DE LOS PEQUEOS ANIMALES

ANATOMA APLICADA

Prof. Jos Luis Morales Lpez

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL ESFAGO

Por RAFAEL ALEJANDRO PREZ CIJA

ANATOMA QUIRRGICA PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGA ESOFGICA ABORDAJES QUIRRGICOS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES DEL ESFAGO ENFERMEDADES ESOFGICAS CON ESCAPE OBSTRUCCIN ESOFGICA ESOFAGOTOMA Y ANASTOMOSIS ESOFGIC REPARACIN DE HERNIA HIATAL ESOFGICA CORRECCIN QUIRRGICA DE ANILLOS VASCULARES ANORMALES COLOCACIN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMA Y USO PARA ALIMENTACIN Y DESCOMPRESIN INGESTIN DE PRODUCTOS CASTICOS CUERPOS EXTRAOS EN ESFAGO CERVICAL CUERPOS EXTRAOS EN ESFAGO TORCICO ESTENOSIS ESOFGICA INGLUVIOTOMA BIBLIOGRAFA

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ANATOMA QUIRRGICA.
El esfago conecta la faringe y el estmago y atraviesa la mayor parte del cuello y todo el trax El esfago se puede dividir en las porciones cervical, torcica y abdominal. La porcin cervical se extiende desde la faringe caudal hasta la entrada torcica y transcurre levemente hacia la izquierda de la lnea media. Cuando ingresa en el mediastino craneal en la entrada torcica regresa hacia una localizacin ms dorsal atravesando el lado izquierdo traqueal a nivel de la tercera vrtebra torcica La porcin torcica se extiende desde la entrada del trax hasta el hiato esofgico del diafragma. En craneal del corazn, el esfago torcico descansa a la izquierda de la trquea dentro del mediastino. A nivel de la carina, el esfago transcurre dorsalmente y hacia la derecha continuando en ventral de los msculos largos del cuello a lo largo de la lnea media y recorre la base del corazn a la derecha de la aorta. Caudal al corazn, el esfago reside centralmente a la aorta, casi a la derecha de la lnea media; el esfago y la aorta divergen caudalmente. Las ramas dorsales de los nervios vagos derecho e izquierdo recorren el esfago dorsolateral y se combinan formando el tronco vagal dorsal aproximadamente a unos 2-4 cm. en craneal del hiato esofgico. El esfago penetra el diafragma en el hiato esofgico y la unin gastroesofgica normalmente se localiza ya en cavidad abdominal La porcin abdominal del esfago es un segmento corto en aposicin ventral con el lbulo caudado del hgado. A nivel histolgico, el esfago se divide en cuatro estratos consistentes en adventicia, muscular, submucosa y mucosa. El esfago torcico tiene una cobertura pleural parcial, el esfago abdominal est cubierto en parte por el peritoneo. La capa muscular del esfago consiste en esencia de dos estratos oblicuos de fibras musculares estriadas. En el esfago caudal las fibras del estrato muscular interno se vuelven ms transversas, mientras que las del estrato muscular externo se vuelven ms longitudinales. El msculo estriado del esfago se va transformando gradualmente en msculo liso estomacal en los caninos. En los felinos, el msculo liso se extiende dentro del esfago torcico por aproximadamente un tercio de su largo y de a poco se fusiona con el msculo estriado. La submucosa es la capa de tejido conectivo entre la mucosa y la muscular que contiene a los vasos sanguneos, nervios y glndulas. Se la considera como la capa de soporte del esfago. La mucosa esofgica est compuesta por epitelio escamoso estratificado con cornificacin superficial. La irrigacin arterial del esfago cervical deriva principalmente de las ramas de las arterias tiroideas craneal y caudal, desprendidas de ambas cartidas comunes derecha e izquierda. Se considera que la arteria broncoesofgica irriga los dos tercios craneales del esfago torcico mediante su rama esofgica, mientras que las ramas esofgicas de la aorta y arterias intercostales dorsales son las responsables de

la perfusin del esfago toracoabdominal remanente. Las ramas esofgicas de la arteria gstrica izquierda riegan la porcin abdominal. El drenaje venoso se realiza mediante las venas yugulares externas en la regin cervical y a travs de la vena cigos en el trax. La inervacin del esfago se realiza mediante los nervios larngeos recurrentes y faringoesofgicos pares as como tambin los troncos vagales dorsal y ventral en caudal. El msculo estriado est regulado por neuronas motoras somticas del vago, mientras que el liso est controlado directamente por el sistema nervioso intrnsecoplexo mientrico- y es regulado por el sistema nervioso autnomo, al igual que el resto del tracto GI. El principal nervio motor del esfago es el vago. La vagotoma impide que se produzca la contraccin peristltica y disminuye la relajacin sincrnica del esfnter esofgico inferior. La regin cervical recibe fibras de los larngeos recurrentes y el resto del esfago de los troncos vagales torcicos. Todos esta inervacin est regulada por el ncleo ambiguo, a excepcin de los 1-2 ltimos cm del esfago abdominal, controlados por el ncleo parasimptico del vago. La inervacin desde el tronco simptico tambin puede estar presente. El plexo mientrico se localiza entre los dos estratos musculares. MOVIMIENTOS DEL ESFAGO. Asociada con la deglucin se produce una onda peristltica que se inicia en la faringe y se transmite por todo el esfago, propulsando el bolo alimenticio hacia el estmago. Es la peristalsis primaria, una contraccin refleja que slo se da por un movimiento de deglucin. Cuando se produce una estimulacin esofgica local, ya sea por detencin del bolo, por acumulacin de alimento en el esfago craneal o por introduccin de un cuerpo extrao en la luz esofgica, se produce otro movimiento peristltico, denominado peristalsis secundaria. La nica diferencia entre ambos tipos es el lugar de inicio. Cuando la onda persitltica primaria no ha evacuado todo el contenido alimenticio presente en el esfago, se generan ondas peristlticas secundarias, siendo casi siempre suficiente con una o dos ondas. El esfnter esofgico inferior est permanentemente cerrado para evitar el reflujo de contenido gstrico al esfago. Sin embargo, se abre pasivamente de forma mecnica, estimulado por la fuerza producida por la llegada del bolo. En el esfago se puede dar peristalsis invertida, que es la responsable del eructo y la regurgitacin de contenidos gstricos en el esfago, as como de la rumia en aquellas especies donde se da. La velocidad de la onda peristltica vara y probablemente est relacionada con la diferente inervacin y proporcin entre msculo liso/estriado en las diferentes especies.

PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGA ESOFGICA.

La ciruga esofgica puede conducir potencialmente a complicaciones quirrgicas o posquirrgicas. La contaminacin es una de las ms importantes y puede ser macro o microscpica. Como medidas de precaucin se recomienda el empleo profilctico de antibiticos y mantener un campo quirrgico estril empleando compresas y gasas para aislar el esfago del sitio quirrgico. Los elementos principales implicados en el riesgo relativamente alto de escape o dehiscencia esofgica incluyen:
FALTA DE UNA CUBIERTA SEROSA COMPLETA AUSENCIA DE EPIPLN POSIBILIDAD DE APORTE SANGUNEO INADECUADO AL ESFAGO TENSIN, MOVIMIENTO Y DISTENSIN DEL SITIO QUIRRGICO PASO DE SALIVA E INGESTA POR EL SITIO QUIRRGICO DEBILITAMIENTO DEL PACIENTE.

Los efectos combinados por falta de serosa y epipln, aunados a un aporte sanguneo muy vulnerable, pueden hacer que el esfago est ms predispuesto a complicaciones en la cicatrizacin de la incisin. Cada uno de estos factores puede disminuirse por aplicacin de tcnicas quirrgicas bsicas, como:
! MANEJO DELICADO DE TEJIDOS ! REDUCCIN DE LA CONTAMINACIN ! SELECCIN Y COLOCACIN ADECUADA DE LOS MATERIALES DE SUTURA ! USO MNIMO DE ELECTROCAUTERIO ! APOSICIN PRECISA DE LOS TEJIDOS.

La tensin y el movimiento son dos factores adicionales que pueden complicar la cicatrizacin del esfago. Si ocurre tensin en el sitio quirrgico, la miotoma circunferencial es la tcnica ms til para reducirla. Es importante que la miotoma incluya slo grosor parcial de la muscular- es decir, incisin de la capa longitudinal externa, pero dejando intacta la capa interna del msculo circular-. Las miotomas se efectan 2 a 3 cm proximal y distales a la anastomosis. El cuidado posquirrgico, en particular relacionado con la alimentacin del paciente, es importante para evitar complicaciones de la ciruga esofgica. Para los procedimientos que no invadan la luz del esfago- p. Ej. Esofagomiotoma- no se requiere un periodo prolongado de ayuno. Se debe evitar agua y alimente durante 24- 48 h, dependiendo de lo extenso del manejo esofgico. Cuando la ciruga requiere reseccin, anastomosis o la colocacin de un injerto en forma de parche, o bien cuando se duda de la integridad del sitio quirrgico debido a tensin, isquemia, infeccin, etc. no se permite administrar nada por va oral, por lo menos durante 7 das tras la intervencin. Seleccin del material y tcnicas de sutura. El cierre en dos capas es el patrn que se recomienda: la primera capa incorpora mucosa y submucosa, la segunda aposicin de la muscular. En caso de anastomosis o cuando ocurre tensin, se emplea un patrn interrumpido simple. Las formas

continuas simples son aceptables para el cierre de una esofagotoma, pero no para anastomosis dado que impiden la dilatacin esofgica. En perros, la submucosa por s sola tiene la misma fuerza tensil que la mucosa y la submucosa juntas, y son mucho ms fuertes que la muscular. Se puede modificar el patrn de sutura y hacer el cierre en una sola capa que incorpore a submucosa y muscular. La tcnica ha de ser atraumtica. Conviene el empleo de suturas delgadas del 3-0 a 4-0 monofilamentosas.

ABORDAJES QUIRRGICOS
ESFAGO CERVICAL. El paciente debe colocarse en decbito dorsal con la cabeza y el cuello extendidos y los miembros anteriores extendidos hacia caudal y asegurados. Una toalla enrollada se coloca dorsal al cuello en la regin quirrgica para acrecentar la exposicin. El paciente debe estar derecho y con cintas que aseguren el trax y la cabeza en su posicin. Se realiza una incisin cutnea sobre la lnea media ventral desde el nivel de la laringe hasta el manubrio y se secciona la fascia subcutnea para exponer el msculo esternohioideo. La lnea media est marcada por el rafe delgado del msculo esternohioideo, el cual se secciona para exponer la zona traqueal ventral. La exposicin aumenta con la retraccin de los vientres musculares pares con separadores. Se colocan paos de laparotoma humedecidos para proteger trquea y tejidos blandos retrados. Las ramas de la prominente vena tiroidea sobre la superficie ventral de la trquea son cauterizadas o ligadas, y se retraen la trquea y vaina carotdea a derecha. Se ha de proteger el larngeo recurrente izquierdo, relacionado con la zona dorsolateral izquierda de la trquea. La colocacin de un tubo dentro del esfago colabora en su identificacin y manipulacin. El abordaje del esfago cervical craneal en los pacientes con acalasia cricofarngea mejora con la colocacin de puntos directores en el cartlago tiroides de la laringe y rotando sta para exponer los msculos cricofarngeo y tirofarngeo. El esfago cervical caudal y torcico craneal pueden ser abordados en la manera descrita, con las siguientes excepciones. El msculo esternoceflico ha de ser elevado desde su insercin sobre el manubrio y retrado hacia lateral. Con puntos directores, se aplica traccin craneal delicada al esfago para incrementar la exposicin en la entrada torcica. Si es necesario, el manubrio y la 2 estrnebra se dividen para aumentar la exposicin del esfago torcico. Si se realiza una extensa diseccin tisular o si hubo perforacin esofgica, un drenaje de Penrose o de aspiracin cerrada ha de colocarse en el rea periesofgica para reducir la acumulacin de lquidos en el postoperatorio. Los msculos esternohioideo y esternoceflico se afrontan con material de sutura absorbible. Si las estrnebras fueron seccionadas, se las afronta con alambre ortopdico o sutura no absorbible.

ESFAGO TORCICO. o Toracotoma en el tercer espacio intercostal izquierdo para esfago torcico craneal. El paciente se coloca en decbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La tricotoma se debe extender desde las lneas medias dorsal y ventral y desde un punto en craneal del hombro hasta la 13 costilla en caudal. Muchos cirujanos prefieren una toracotoma derecha en esta rea, sin embargo, la presencia de la trquea sobre el lado derecho, dificulta mucho ms la exposicin del esfago. La incisin cutnea se realiza en caudal del borde posterior de la escpula. El espacio intercostal correcto se puede identificar tras hacer la diresis del msculo dorsal ancho. La incisin cutnea debe ser extendida desde el ngulo de la costilla en dorsal hasta la unin costocondral en ventral. Los tejidos subcutneos, msculo cutneo del tronco y msculo dorsal ancho se seccionan. En la transeccin del msculo dorsal ancho se encuentran vasos prominentes sangrantes que se deben ligar. Como alternativa, este msculo puede ser retrado. La incisin se contina hacia ventral a travs del msculo escaleno, el cual se inserta sobre la 5 costilla y luego hacia dorsal en paralelo con las fibras del serrato ventral. Los msculos intercostales y pleura parietal se seccionan delicadamente. Para visualizar el esfago, el lbulo pulmonar craneal se arrastra hacia caudal. Si en necesario, un tubo esofgico puede ser colocado para facilitar la identificacin. La arteria subclavia y el vago izquierdo han de ser identificados y retrados ventralmente. El esfago se expone mediante diseccin roma y aguda de la pleura mediastnica. En el mediastino anterior, la vena costocervical atraviesa el esfago y puede ser ligada. Antes del cierre, un tubo de toracostoma se coloca para permitir la evacuacin del aire en el postoperatorio. Las costillas se afrontan, los msculos escaleno y serrato ventral se afrontan, as como el dorsal ancho y cutneo del tronco. El trax ha de ser evacuado y se aplica un vendaje para proteger el tubo torcico. Si es posible, es preferible la administracin de analgesia intrapleural- 1,5 mg/kg bupivacana en 1020 ml de solucin salina, para manejar el malestar postoperatorio. o Toracotoma en el quinto espacio intercostal derecho para esfago mediotorcico. El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo con una toalla entre animal y camilla para elevar el campo quirrgico. La incisin cutnea se centra sobre el 5 espacio intercostal, que se puede palpar tras diresis del msculo dorsal ancho. La incisin cutnea se realiza a unos 5 cm. en caudal del borde posterior escapular y se extiende desde el ngulo de la costilla hasta casi bajo el nivel de la articulacin costocondral. El msculo escaleno se origina a partir de la 5 costilla y se extiende hacia craneal, mientras el oblicuo externo abdominal se origina en la misma pero se extiende caudalmente. El oblicuo externo ha de elevarse desde la costilla para seccionar los

intercostales y pleura parietal. El espacio intercostal se abre con separadores. Los lbulos pulmonares se llevan hacia caudal. El esfago se identifica con la ayuda de un tubo. La vena cigos se identifica y asla donde atraviesa el esfago en la base del corazn. Se la puede retraer hacia craneodorsal o se hace doble ligadura y corta. El esfago se libera de la pleura mediastnica mediante divulsin con el cuidado de no lesionar al vago o vasos vecinos. Un tubo de toracostoma se debe colocar para permitir la evacuacin del aire desde trax en postoperatorio y las costillas se afrontan, as como el msculo dorsal ancho, cutneo del tronco, oblicuo externo- que se sutura a la 5 costilla-,etc. Se aplica un vendaje para proteger el tubo torcico. o Toracotoma en el octavo espacio intercostal izquierdo para el esfago torcico caudal. El paciente se halla en decbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La incisin cutnea se centra sobre el 8 espacio intercostal. Se extiende desde el ngulo de la costilla hasta bajo la articulacin costocondral. Se seccionan tejidos subcutneos, msculo cutneo del tronco, dorsal ancho, msculos intercostales y pleura parietal y se colocan separadores entre las costillas. El lbulo pulmonar caudal izquierdo se lleva hacia craneal. Esta tcnica demanda la transeccin del ligamento pulmonar avascular que une el lbulo a la pleura mediastnica. El esfago se identifica, si es necesario, con la ayuda de su intubacin. Se han de identificar las ramas vagales, las cuales se aslan de forma roma y retraen. Igualmente se coloca un tubo de toracostoma y se suturan todos los planos, colocndose posteriormente un vendaje y dando analgesia. o Abordaje transdiafragmtico postoracotoma- en el 8 EI izquierdopara el esfago torcico caudal Este abordaje permite la extraccin de cuerpos extraos esofgicos distales mediante gastrotoma, con lo cual se evita la esofagotoma pero se visualiza el esfago. El abordaje inicial es idntico al descrito con anterioridad. Si el cirujano determina que el cuerpo extrao se extrae mejor mediante gastrotoma, el diafragma se estabiliza con puntos directores y se realiza una incisin a travs de su porcin tendinosa central. El estmago se identifica y lleva dentro de la incisin diafragmtica con puntos directores adicionales. Se realiza la incisin de gastrotoma cuidando de evitar el derrame de los contenidos estomacales. Desde el estmago se introduce una pinza dentro del esfago distal para remover el objeto extrao. La sntesis gstrica se realiza en dos capas afrontando en primer lugar la mucosa con sutura absorbible y las restantes se suturan con Cushing o Lembert y suturas absorbibles. El diafragma se sutura empleando un patrn continua con material no absorbible. El trax se cierra como ya se describi.

ESFAGO ABDOMINAL- Herniorrafia hiatal-. El paciente se coloca en decbito dorsal y se lo rasura desde craneal a la xifoides hasta el rea inguinal caudalmente. Si se considera la colocacin de un tubo de gastrotoma, la preparacin preoperatoria debe ser extendida ms hacia dorsolateral sobre el lado izquierdo. Un abordaje por la lnea media abdominal se realiza desde la apfisis xifoides hasta caudal al ombligo. Se realiza la exploracin abdominal sistemtica . Para exponer la regin hiatal del esfago, los lbulos medial y lateral izquierdos del hgado se retraen hacia medial. Se hace una incisin pequea en el diafragma para eliminar la presin negativa torcica y as incrementar la movilidad heptica. Se colocan puntos directores en el diafragma para facilitar la retraccin caudal y mejorar la exposicin hiatal. El estmago se retrae hacia caudal y se identifican las ramas ventral y dorsal del vago. Para la exposicin plena del esfago se debe seccionar el ligamento frenicoesofgico. Este procedimiento crea un neumotrax si el mismo ya no est presente, de modo que se requiere ventilacin a presin positiva. El cierre ha de ser minucioso para sellar la cavidad torcica y evacuar el aire torcico. La exposicin del lumen esofgico distal a travs de una gastrotoma se realiza con una incisin similar en la lnea media ventral abdominal. El estmago se estabiliza y se realiza una incisopuncin a travs de todas las capas del estmago en un rea de escasa vascularizacin entre curvatura mayor y menor. Esta incisin se extiende segn se requiera para visualizar el cardias. El estmago se sutura como ya se ha dicho y la pared abdominal con un patrn clsico en tres capas.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
La mayor parte de estos trastornos se tratan mejor con teraputica mdica, aunque en algunos casos la ciruga es benfica como tratamiento directo o auxiliar. - MEGAESFAGO. - ACALASIA CRICOFARNGEA - ACALASIA GASTROESOFGICA. - DIVERTCULOS ESOFGICOS. Un divertculo es una saculacin focal de la pared del esfago. son poco comunes : 1. Divertculo falso por propulsin. Es una saculacin de la mucosa a travs de un defecto o desgarro de la capa muscular suprayacente. 2. Divertculo verdadero por traccin. Comprenden todas las capas de la pared del esfago ( adventicia, muscular, submucosa y mucosa ). MEGAESFAGO. Los pacientes con megaesfago presentan antecedentes de regurgitacin de alimentos sin digerir minutos u horas tras la comida. Los signos clnicos aparecen al 7

destete. Es imprescindible distinguir la regurgitacin del vmito y determinar el intervalo de tiempo entra la ingesta de alimento y la regurgitacin. La regurgitacin es el flujo retrgrado pasivo de alimento o agua desde el esfago a la faringe, donde se provoca un reflejo de nuseas y la expulsin del material. Hemos de distinguirla del vmito, disfagia orofarngea y a veces la expectoracin, por medio de un anlisis minucioso de los antecedentes o la observacin de los hechos. En casos de disfagia orofarngea, se producen intentos repetidos de deglucin antes de que el alimento o agua caiga a la boca. La tos precede a la expectoracin. Si no somos capaces de distinguir la regurgitacin del vmito, nos servimos del pH, ya que el vmito, al contener cidos gstricos , tiene un pH cido y eventualmente puede contener bilis. La regurgitacin es por lo contrario, bsica, sobre todo a causa de la saliva. Como sntomas que acompaan caractersticamente a las nuseas, destacar deglucin frecuente, lamido de labios y contracciones abdominales. La frecuencia de la regurgitacin vara desde una vez cada 2-3 das hasta 10-20 veces al da. Si la regurgitacin comienza antes o poco despus del destete, se sospechar megaesfago o un anillo vascular. Si la aparicin es aguda en un paciente previamente normal, es probable que exista un cuerpo extrao. Si la regurgitacin se produce de 5-14 das tras la extraccin de un cuerpo extrao, una anestesia general prolongado o tras un brote de vmitos intenso, se sospechar la formacin de una estenosis esofgica. Se debe examinar a los pacientes buscando alteraciones respiratorias secundarias a la regurgitacin. Los pacientes de ms edad pueden presentar prdida de peso y problemas respiratorios. En perros con debilidad generalizada o inducida por el ejercicio, se tendr en cuenta la posibilidad de megaesfago secundario a miastenia grave o polineuropata. La palpacin de la zona cervical puede causar dolor, lo cual indicara esofagitis o un cuerpo extrao. La inspeccin de la boca puede tener inters para observar erosiones por ingesta de una sustancia muy caliente o castica que cause esofagitis. Las radiografas simples y con contraste del esfago cervical y torcico son de gran ayuda en la evaluacin de la regurgitacin. El esfago no suele observarse salvo que exista en su luz aire, comida o lquido. En caso de megaesfago se observa dilatacin generalizada esofgica. La dilatacin regional indica la presencia de un cuerpo extrao, obstruccin extraluminal o anomala de anillo vascular. Si no se observa directamente el esfago, se sospecha dilatacin ante ensanchamiento del mediastino o desplazamiento de la traquea ventralmente y hacia la derecha.La administracin de alimento enlatado con sulfato de bario permite el diagnstico diferencial con cuerpo extrao esofgico, estenosis esofgica, anomalas del anillo vascular y megaesfago. La cinefluorografa unida a la administracin de bario permite un estudio minucioso del peristaltismo primario y secundario y de la funcin sincrnica o asincrnica del esfnter esofgico inferior- EEI-. Ocasionalmente el megaesfago puede estar causado por una enfermedad primaria del tronco del encfalo. Estas causas se suelen acompaar con disfuncin de algn par craneal. Otras causas de megaesfago son el hipocorticismo- raro-, el hipotiroideismo y la intoxicacin por Plomo. Tambin parasitaciones por Spirocerca lupi, Toxoplasma o Neospora. Los pacientes en los que falta el peristaltismo esofgico normal primario y secundario pero que conservan la presin normal del EEI, lo que se pone de manifiesto mediante un estudio manomtrico, pueden padecer un megaesfago idioptico- cerca del 90% de los megaesfagos diagnosticados- o un megaesfago adquirido. En el

idioptico no se ha identificado la localizacin exacta del defecto. Sin embargo, hay estudios que apuntan hacia el ncleo ambiguo y a anomalas musculares locales. Estos casos se dan normalmente en perros jvenes. La administracin de alimentos en posicin erguida con una dieta de consistencia variable se ha mostrado til en el manejo de estos casos. El megaesfago adquirido se da generalmente en perros de ms edad y puede estar causado por intoxicacin con plomo, hipoadrenocorticismo, miastenia grave, moquillo, polimiositis, neoplasias y lupus eritematoso sistmico. Para obtener el diagnstico definitivo hay que excluir estas enfermedades. En los pacientes con signos de peristaltismo esofgico primario y secundario en los que los estudios manomtricos revelan el cierre asincrnico- espasmo- del EEI, el diagnstico es de acalasia. El procedimiento de Heller modificado- miotoma del EEIpuede ser til en estos pacientes. Se practica una toracotoma en el 8 EI izquierdo, el esfago se asla y se moviliza en direccin craneal, se hace una incisin longitudinal a travs del diafragma en el hiato esofgico para exponer el EEI. Se hace una incisin en las fibras musculares del esfnter en la misma direccin que la realizada en el diafragma. Se contina la incisin a travs de todas las capas del esfago excepto la mucosa. Al alcanzar la profundidad adecuada la mucosa protuir a travs de la incisin de miotoma. La incisin en el diafragma se cierra transversalmente, la incisin de toracotoma se cierra de forma rutinaria. El pronstico de curacin es reservado. Muchos pacientes seguirn necesitando comer en posicin erguida.

REGURGITACIN /MEGAESFAGO ANALIZAR LOS ANTECEDENTES REALIZAR UNA EXPLORACIN FSICA RADIOGRAFA DE TRAX RESULTADOS NEGATIVOS

RESULTADOS POSITIVOS

ESTENOSIS CUERPO EXTRAO ESOFAGITIS MASA SPIROCERCA LUPI HERNIA DE HIATO TRANSTORNO DE MOTILIDAD ESOFGICA OBSTRUCCIN EXTRALUMINAL HERNIA DE HIATO FSTULA BRONCOESOFGICA MEGAESFAGO GENERALIZADO ENFERMEDAD INTRACRANEAL MIASTENIA GRAVE INTOXICACIN PB T4 BAJA POLINEURITIS POLINEUROPATA POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS HIPOCORTICISMO

- CUERPO EXTRAO RADIODENSO - ANILLO VASCULAR - OBSTRUCCIN EXTRALUMINAL - MEGAESFAGO GENERALIZADO - HERNIA DE HIATO - INVAGINACIN GASTROESOFGICA - MASA TMICA - ADENOPATA INTRATORCICA - CARDIOMEGALIA

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. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS PARA TRANSTORNOS NEUROMUSCULARES EN LA DEGLUCIN. Cuando el tratamiento mdico fracasa para evitar la regurgitacin, se puede considerar la teraputica quirrgica. MIOTOMA CRICOFARNGEA. Su objetivo es facilitar la deglucin a perros con disfagia cricofarngea. Debido a que la disfagia farngea puede emperora con esta operacin, es importante diferenciar estos dos transtornos de la deglucin. Se hace una incisin en la lnea media ventral desde un punto craneal a la laringe, ms o menos 4-5 cm caudal a la laringe. Se exponen la laringe y su musculatura extrnseca. Se gira la laringe 180 sobre su eje longitudinal para exponer su superficie dorsal. Se identifica el rafe medio entre los msculos cricofarngeos pares y se hace una incisin a travs de stos hasta la mucosa de la faringe y craneal al esfago, pero sin penetrarlo. Se permite que la laringe regrese a su posicin normal y los msculos esternohioideos se vuelven a adosar sobre la lnea media. ESOFAGOMIOTOMA DISTAL ( Procedimiento modificado de Heller ). Consiste en una miotoma nica a lo largo de la pared ventral o lateral del esfago. la ciruga reduce la obstruccin relativa causada por la falta de relajamiento de la zona del esfnter esofgico bajo. En perros, la operacin es estrictamente paliativa y se reserva para casos con regurgitacin frecuente o intensa no manejables. La ciruga se efecta por toratoma lateral izquierda a travs del noveno espacio intercostal. La esofagomiotoma se realiza haciendo una incisin longitudinal en las capas musculares externa e interna hasta la submucosa. La incisin se contina caudalmente desde un punto 1-2 cm craneal a la unin del ligamento frenicoesofgico, a travs de las fibras oblcuas del msculo, 1-2 cm craneal a la porcin del cardias del estmago. La abdominalizacin de la porcin distal del esfago y del cardias ayuda a evitar el reflujo y puede prevenir la necesidad de otra ciruga para impedir el reflujo. CARDIOPLASTIA. Tiene como objetivo facilitar el paso de ingesta hacia el estmago expandiendo la luz esofgica a travs de la zona del esfnter esofgico bajo y del cardias. TCNICAS DE REFORZAMIENTO DE LA LNEA DE SUTURA E INJERTO EN FORMA DE PARCHE. Se puede transponer un injerto de pedculo de epipln vascularizado a travs del diafragma para dar apoyo al esfago. ESOFAGOTOMA Y DIVERTICULECTOMA. El sitio de la esofagotoma se asla de los tejidos circundantes. Se incide el esfago en forma longitudinal haciendo la incisin el la muscular un poco ms larga que la incisin en la mucosa. Se efecta el cierre empleando una de las tcnicas ya descritas. La reseccin de un divertculo pequeo y nico es relativamente sencilla. La saculacin se reseca hasta el punto que el cierre restaure el dimetro normal de la luz del esfago. en caso de divertculos mltiples o grandes se efecta reseccin esofgica y anastomosis. REEMPLAZO Y RECONSTRUCCIN DEL ESFAGO. Sustitucin en forma de tubo utilizando piel; Sustitucin gstrica. Sustitucin con intestino. 11

ENFERMEDADES ESOFGICAS CON ESCAPE.

-PERFORACIN Y LACERACIN ESOFGICA. Puede venir desde el interior, el exterior o de iatrognico por la utilizacin del endoscopio. Puede dar infeccin de tejidos periesofgicos y mediastinitis, absceso pleural o pulmonar, empiema, etc. -FSTULA ESOFGICA. Comunicacin anormal entre esfago y trquea, bronquio, parnquima pulmonar o incluso piel. Predominan los signos respiratorios. El diagnstico depende de los estudios radiogrficos, utilizando un medio de contraste positivo para demostrar la comunicacin. El tratamiento requiere toracotoma con el fin de exponer al esfago, la fstula y porcin afectada del sistema respiratorio. La anestesia de estos pacientes, como es de suponer, es un desafo para el cirujano. -INTUSUSCEPCIN GASTROESOFGICA

OBSTRUCCIN ESOFGICA.
Las obstrucciones pueden ser parciales o completal. Las obstrucciones parciales pueden provocar signos clnicos ligeros o intermitentes, aunque en ocasiones son asintomticas. Lo ms caracterstico de la obstruccin esofgica es la regurgitacin, que hemos de diferenciar del vmito, el cual se acompaa de movimiento activo del contenido gstrico en direccin oral y contracciones abdominales. La regurgitacin es ms pasiva, pero en ocasiones los animales se muestran ansiosos y hacen esfuerzos para expulsar el contenido esofgico. En general, cuanto ms alta sea la obstruccin, ms rpidamente ocurre la regurgitacin. Otro signo comn de la obstruccin es la salivacin. Como secuela importante de una obstruccin parcial crnica est la dilatacin- megaesfago- proximal a la lesin. Conforme el esfago empieza a dilatarse, la capacidad de los msculos para contraerse se afecta y as sucesivamente. OBSTRUCCIN INTRALUMINAL. CUERPOS EXTRAOS EN EL ESFAGO. El esfago normal tiene tres estrechamientos anatmicos caractersticos en los que hay gran probabilidad de que se atoren los cuerpos extraos ingeridos; - Constriccin cervical. A nivel del esfnter cricofarngeo - Constriccin broncoartica. Sobre la base del corazn, por detrs de la bifurcacin de la trquea, en donde el tronco bronquial izquierdo y el arco artico tienden a comprimir el esfago - Constriccin diafragmtica. En el hiato, sitio en el que el esfago penetra al diafragma. - Entrada del pecho An cuando el cuerpo extrao slo provoque obstruccin parcial, si permanece durante largo tiempo da complicaciones como lceras, esofagitis, perforacin esofgica, mediastinitis, pleuritis, empiema y fstula traqueoesofgica. Por ello la obstruccin por cuerpo extrao ha de considerarse como una urgencia. En muchos casos de cuerpos extraos esofgicos se considera que el tratamiento no quirrgico es el de eleccin. Hemos de estar preparados para la ciruga ya sea porque 12

no es posible la manipulacin endoscpica o bien porque se requiera gastronoma para quitar el material extrao que se ha empujado hacia el estmago. El tratamiento quirrgico de los cuerpos extraos en esfago est indicado cuando han fracasado medidas ms conservadoras o no se dispone de stas. El objetivo del cirujano es evitar abrir el esfago, sobre todo en el trax, pero no debe dudar en hacerlo si es el nico medio. Debido a la localizacin y contaminacin potencial, la esofagotoma torcica implica ms riegos que la cervical. Si el cuerpo extrao es un hueso que se puede empujar hacia el estmago pero no extraerse por va oral, muchas veces no se necesita eliminarlo por medio de gastronoma. La mayor parte de los huesos, aunque estn cubiertos con cartlago, se digieren pronto en los cidos gstricos y se excretan en las heces en un periodo de 7 a10 das. Se pueden obtener radiografas durante varios das para asegurar que no se desarrollan complicaciones. OBSTRUCCIN MURAL Y EXTRAMURAL. ESTENOSIS CICATRIZAL. Las estenosis esofgicas adquiridas pueden ser resultado de cualquier lesin en la pared que produzca dao a las capas submucosa y muscular. La atencin quirgica de las estenosis esofgicas es problemtica. La longitud del segmento estenosado puede ser extensa y con frecuencia es mayor de lo que se aprecia en las radiografas. Los mejores tratamientos implican dilatacin mecnicaTCNICA DE BOUGIENAGE o uso de CATTERES CON GLOBO y empleo de agentes farmacolgicos que reduzcan la fibroplasia y el acumulo de colgeno. MASAS PERIESOFGICAS. El esfago puede presentar obstruccin mecnica secundaria a lesin de los tejidos circundantes. En ocasiones estas lesiones infiltran al esfago. la obstruccin completa es poco probable, pero puede haber signos relacionados con obstruccin esofgica parcial, as como problemas de deglucin.

ESOFAGOTOMA Y ANASTOMOSIS ESOFGICA.

INDICACIONES PARA LA ESOFAGOTOMA O RESECCIN Y ANASTOMOSIS. Las indicaciones para la esofagotoma o reseccin y anastomosis esofgica incluyen la presencia de objetos extraos, perforaciones, fstulas, divertculos y neoplasias esofgicas. El cuerpo extrao esofgico es un problema habitual en los perros y puede ser riesgoso para la vida. Cuatro regiones del esfago entn predispuestas al alojamiento de cuerpos extraos debido a su estrechez : esfago farngeo, entrada torcica, base del corazn e hiato diafragmtico. El hiato diafragmtico es el sitio ms comn de los cuerpos extraos. Los objetos extraos ingeridos con mayor regularidad en los perros son los huesos. La perforacin esofgica resultante posterior puede ocurrir como resultado directo de la ingestin de un objeto puntiagudo o la necrosis isqumica debido a la presin sobre la pared esofgica. Por tal razn, los cuerpos extraos esofgicos han de ser extrados tan pronto sea posible. Debido a la significativa morbilidad asociada con la ciruga esofgica, la extraccin con un endoscopio o proctoscopio rgido se puede intentar antes de la operacin si hay disponibilidad. Si la extraccin es infructuosa, se pupede empujar el cuerpo extrao desde esfago torcico distal hacia estmago, para su posterior 13

remocin mediante gastrotoma, con llo cual se evita la toracotoma. En algunos casos el objeto extrao puede ser conducido a travs del cardias desde el esfago distal mediante gastrotoma. Estas tcnicas de extraccin han de ser realizadas con prudencia si el cuerpo extrao ha estado presente ms de 36-48 h, debido a riego de perforacin por el tejido desvitalizado. La perforacin esofgica puede estar causada por un cuerpo extrao, como se mencionara, o ser secundaria a la ingesta de sustancias custicas, trauma externo penetrante como mordeduras, dehiscencia incisional, endoscopia traumtica, dilatacin de estenosis intraluminales o neoplasias del esfago. .los signos clnicos prolongados de esofagopata y la evidencia de un nmero aumentado de neutrfilos inmaduros en el hemograma puede indicar una perforacin esofgica y la necesidad de solicitar estudios adicionales. La esofagografa y esofagoscopia son los mtodos complemetarios de mayor utilidad en el diagnstico de la perforacin esofgica; sin embargo, con ambos estudios pueden obtenerse resultados negativos falsos. Dependiendo del curso de la perforacin, puede haber enfisema subcutneo, neumomediastino, celulitis, abscedacin mediastinal, pleuritis y piotrax. La perforacin esofgica sin tratar puede evolucionar hacia una fstula. Las fstulas esofgicas son congnitas o adquiridas y pueden establecer comunicacin con la trquea, bronquio o parnquima pulmonar. Las fstulas congnitas probablemente se deban a falla en la separacin de las bvas gastrointestinales y respiratorias durante la embriognesis. Las fstulas esofgicas adquirridas por lo comn se asocian con la ingesta de cuerpos extrao y se ubican entre el esfago y el lbulo pulmonar caudal derecho en los caninos y entre el esfago y los lbulos accesorio y caudal izquierdo en los felinos. Los divertculos esofgicos son defectos congnitos que provienen de la debilidad intrnseca en la pared esofgica o separacin incompleta de las vas respiratorias y gastrointestinales en la embriognesis. Se clasifican en divertculos por pulsin o traccin. Un divertculo por pulsin se define como una evaginacin de la mucosa y submucosa dentro de las musculares debido a fuerzas intraluminales. Un divertculo por traccin es la evaginacin de todas las capas esofgicas en asociacin con fuerzas extraluminales. Ambos tipos son raros en pequeos. Una redundancia esofgica del desarrollo normal se puede reconocer en las razas braquiceflicas y Shar Pei y no se la debe confundir con un divertculo congnito. La neoplasia esofgica es rara. Las neoplasias esofgicas metastsicas ms corrientes son el carcinoma tiroideo y tumores pulmonar5es. Las neoplasias esofcias primarias en pequeos comprenden carcinoma de clulas escamosas, carcinoma indiferenciado y escirroso, leiomioma, osteosarcoma y fibrosarcoma. La formacin de sarcomas puede ser ms corriente en las regiones donde se encuentre la Spirocerca lupi. SIGNOS CLNCICOS. Las manifestaciones clnicas frecuentes de las enfermedades esofgicas comprenden disfagia, regurgitacin, tialismo e intentos deglutorios repetidos. Dependiendo de la enfermedad y su duracin, el paciente puede parecer sano en otros aspectos. Si hay perforacin o formacinj de fstulas el paciente puede estar letrgico y febril. La tos es comn, si hay neumona por aspiracin, perforacin esofgica o fstula broncoesofgica. PLAN DIAGNSTICO. Si la enfermedad esofgica se sugiere por los anteceddedntes y examen fsico, la radiologa torcica resulta esencial. Como la mayor parte de los objetos extraos en perros son los huesos, las radiografas

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simples son adecuadas para establecer el diagnstico. Otros patrones roentgenogrficos asociados con la enfermedad esofgica incluyen neumomediastino, neumona por aspiracin, dilatacin gaseosa del esfago y una masa mediastinal. Si la radiologa torcica es inespecfica, se indica el esofagograma de contraste positivo o esofagoscopia. El agente de contraste de mayor utilizacin es el bario en lquido o pasta. Si se sospecha la perforacin y se realiza el esofagograma de contraste positivo, un medio de contraste yodado orgnico debe de ser empleado en lugar del bario hasta poder descartar la perforacin. El esfago canino normal tiene estriaciones lineales en todo el recorrrido de la mucosa mientras el felino distal suele presentar piegues circulares de la mucosa que forman un patrn en espinas de pescado con el contraste positivo. La esofagoscopia posee la ventaja de visualizar la superficie mucosa y evaluar sus daos. Un cuerpo extrao puede ser tomado con pinza y extrido con el endoscopio. Si hay una masa, la endoscopia se puede emplear para obtener biopsia sin la necesidad de ciruga. Las complicaciones de la esofagoscopia incluyen perforacin de un esfago debilitado e incapacidad para evaluar las estructuras que rodeal al esfago por evidencias de perforaciones no visibles desde la superficie mucosa. TCNICA QUIRRGICA: I. Principios generales. El esfago tiene varias caractersticas intrnsecas que lo predisponen a las complicaciones posoperatorias como la dehiscencia. Estas caractersticas incluyen su irrigacin segmentaria, carencia de una cobertura serosa y la falta de omento para suministrar un sello inicial en la cavidad torcica. el esfago tambin est en mocvimie to constante y expuesto a la irritacin y distensin luminal por la ingesta y saliva. Si se extrae una seccin del esfago, la tensin sobre la lnea de sutura puede llevar a su ruptura. Por estas razones, los tejidos han de manipularse con cautela y en forma atraumtica. Se ha de evitar las tensiones a lo largo de la lnea de sutura. II. Esofagotoma. Se inmoviliza atraumticamente el esfago y se asla el segmento afectado del resto del trax con paos de lapartotoma humedecidos. Un tubo estomacal u estetoscopio esofgico puede facilitar la identificacin del esfago y colaborar en su soporte mientras se hace la diresis. El esfago ha de aislarse de los tejidos circundantes. La incisin se practica en sentido longitudinal en una porcin sana del tejido. Si hay un cuerpo extrao, el esfago se secciona casi en distal del mismo y el objeto se toma con instrumental y se extrae con traccin y manipulacin delicada. Los tejidos se inspeccionan por dao y viabilidad. El cirujano ha de explorar el mediastino y trax circundante por lesiones o cuerpos extraos adicionales. Si hay sospecha de un tejido no viable, se deben considerar las diversas tcnicas de injertacin o de reseccin y anastomosis. La herida se lava por completo antes de la sntesis. El cierre del esfago se realiza mejor con un patrn de sutura interrumpida simple en dos capas. Este patrn redunda en la mxima resistencia inmediata de la herida y la mejor aposicin y cicatrizacin tisular frente a la sutura monocapa. La primera capa incorpora mucosa y submucosa, con los nudos en el lumen del esfago. La segunda capa ha de incorporar la muscular y adventicia, con los nudos sobre el lado externo. Las suturas han de

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colocarse con cuidado y con una separacin aproximada de 2 mm. El estrato de soporte del esfago demostr ser la submucosa, en consecuencia, la primera capa es la ms importante. La anastomosis se inicia adosando los dos extremos cortados, lo cual se logra por colocacin de suturas de fijacin de grosor completo en la porcin dorsal y ventral de cada extremo. La primera capa de la anastomosis suturada aproxima la mucosa y submucosa. La sutura interrumpida simple se inicia en el lado alejado del esfago, en un punto medio entre las suturas de fijacin dorsal y ventral. Las suturas siguientes se colocan de manera alternante dorsal y ventral al punto medio, de manera que el cierre progrese de manera uniforme alrededor de la circunferencia hasta que se encuentre en el lado cercano. Para verificar que no haya fuga, se ocluye el esfago craneal y caudalmente y se inyecta solucin salina en la luz hasta que se distienda la zona intervenida. Si se observa escape, se colocan suturas interrumpidas simples adicionales. En la segunda capa de anastomosis se adosa la muscular con suturas simples interrumpidas. III. Reseccin y anastomosis esofgica. Debido a las complicaciones asociadas con la cicatrizacin y tensin excesiva en el esfago, la reseccin se debe considerar slo si es necesaria. Las perforaciones diminutas han de desbridarse y cerrarse primariamente en dos capas si es factible. La tensin se ha detectado cuando se extraen apenas 2 cm del esfago. si se requiere la remocin de un segmento ms largo, se puede intentar una tcnica de reconstruccin esofgica. El segmento a resecar se asla como se describi y se lo sotiene. El lmen esofgico se ocluye con clamps intenstinales atraumticos y el segmento de tejido se reseca a lo largo del borde externo de aquellos. El lmen esofgico se cierra con un patrn interrumpido en dos capas. Para amortiguar la tensin en el sitio anastomtico se han intentado varios procedimientos. La inmovilizacin esofgica mediante diseccin desde las estructuras circundantes ofrece un mnimo avance y tiene el riego de lesionar la irrigacin segmentaria. La miotoma circular de la capa muscular externa del esfago mientras se preserva la muscular interna puede aliviar las tensiones en algunos casos. Esto se puede realizar en un sitio proximal y distal de la anastomosis. Despus del cierre del esfago intratorcio, una seccin del omento puede ser arrastrada hacia la incisin en el diafragma o tnel subcutneo y colocada sobre la incisin esofgica como sello y potenciador de la irrigacin local. IV. Atencin y complicaciones posoperatorias. El cuidado postoperatorio se orineta a reducir el trauma mecnico en la incisin esofgica mientras se implementa el soporte nutricional al paciente. Los tubos de alimentacin se recomiendan para reducir el trauma mecnico ocasionado por la comida y actividad peristltica. Los tubos de gastrotoma son superiores a los de faringostoma porque la presencia fsica de estos sobre la incisin esofgica puede retardar la cicatrizacin. Si el tubo de alimentacin no se coloca durante la ciruga, se ha de ofrecer alimento blando durante una semana comenzando al da siguiente de la operacin. El estrechamiento esofgico se ha comunicado luego de la ciruga y se puede deber al dao tisular por un cuerpo extao, excesivo trauma operatorio o esofagitis por reflujo. La inflamacin del esfago puede disminuir la eficacia de la actividad peristltica y deprimir el tono del esfnter esofgico inferior con el resultante

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de reflujo gastroesofgico persistente y esofagitis. Los agentes bloqueantes de los receptores H2, como la cimetidina o ranitidina, deben ser empleados para controlar la esofagitis al reducir el reflujo de cido gstrico dentro del esfago. las heridas esofgicas tambin estn predispuestas a la infeccin, en consecuencia, se indican los antibiticos perioperatorios y posoperatorios.

REPARACIN DE LA HERNIA HIATAL ESOFGICA

Una hernia hiatal esofgica se define como la protusin de contenidos abdominales a travs del hiato esofgico del diafragma dentro del trax. De los dos tipos de herniacin hiatal reconocidos en pequeos animales, la hernia hiatal deslizante, en la cual la parte abdominal de esfago y parte del estmago se desplazan hacia craneal a travs del hiato esofgico, es la ms corriente Una hernia hiatal paraesofgica en la cual la parte abdominal del esfago y esfnter esofgico inferior permanecen en posicin fija pero una parte del estmago se hernia dentro del mediastino al lado del esfago torcico tambin fue comunicada Las hernias hiatales esofgicas tambin se clasifican en congnitas o adquiridas. La congnita se debera a la debilidad intrnseca del aparato suspensorio frenoesofgico. Las hernias hiatales adquiridas por lo usual se asocian con antecedentes de traumatismo abdominal romo o incremento repentino del la presin intraabdominal y debilidad degenerativa o traumtica de las estructuras diagragmticas que forman el hiato esofgico. Normalmente la hernia es congnita y aparece en animales menores al ao de edad. Una raza muy sensible es el Shar Pei. DIAGNSTICO. Las alteraciones clnicas varan desde anorexia, disfagia, hipersalivacin, regurgitacin, vmito, hematemesis y disnea. El paro cardaco puede aparecer cuando la hernia afecte al sistema cardiopulmonar.En general suelen ser asintomticas o dbilmente perceptibles. La mayora de los casos se diagnostican por radiologa. Aparece una opacidad de tejido blando intratorcico gaseoso caudodorsal y grados variables de megaesfago ( es necesario diferenciarla de una neumona por aspiracin ). En los pacientes con hernia hiatal deslizante, en la cual el esfago y estmago se desplazan de manera intermitente, la presin positiva aplicada al abdomen puede ser necesaria para inducir el desplazamiento craneal del esfago distal y estmago. Para un diagnstico ms definitivo se requieren esofagogramas baritados repetidos. Cuando los estudios contrastados se realizan bajo fluoroscopia, los resultados pueden ser empleados para valorar la motilidad y dimetros esofgos. El examen endoscpico puede ofrecer evidencias de una hernia hiatal deslizante. La esofagitis por reflujo distal y un esfnter esofgico inferior abierto se pueden observar. PATOGENIA. En ausencia de factores causales conocidos, la debilidad intrnseca del aparato suspensorio frenoesofgico sera responsable del desarrollo de la hernia. La mayor importancia de estas hernias es que provocan reflujo gastroesofgico, esofagitis y megaesfago con hipomotilidad esofgica secundarios. Sin embargo, determinados estudios sugieren que este reflujo podra llegar a ser normal en el perro, sobre todo en cachorros con esfnter esofgico inferior inmaduro y en determinadas razas como el Shar Pei. As, la hernia hiatal esofgica estara implicada en la llamada ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFGICO. El esfnter esofgico 17

inferior y los pilares diafragmticos operan juntos formando un esfnter en el cual el msculo esfineriano se coordina con el msculo estriado del diafragma protegiendo el esfago contra el reflujo. Alterando esta relacin anatmica, una hernia hiatal podra contribuir a la incompetencia de la unin gastroesofgica. TRATAMIENTO MDICO. Neutralizacin o supresin de la secrecin de cido gstrico con anticidos o antagonistal de los receptore H2.P.ej metoclopramida, sucralfato,etc. Una dieta lquida hipograsa acrecienta el vaciamiento estomacal y reduce la esofagitis. Los pacientes sintomticol con hernia hiatal congnita no suelen responder al tratamiento. TCNICAS QUIRRGICAS: 1. HERNIA HIATAL ESOFGICA DESLIZANTE. Se pretende recolocar el cardias y esfago terminal por debajo del diafragma, estrechar el hiato si est agrandado y fijar el estmago y esfnter esofgico inferior en caudal al diafragma. El paciente se coloca en decbito dorsal con la camilla inclinada de forma que la cabeza y cuello se hallen elevados en relacin al abdmen. Se realiza una celiotoma por la lnea media ventral desde el xifoides al ombligo. el ligamento hepatogstrico se transecta y los lbulos lateral y medial izquierdos del hgado se retraen hacia medial para exponer el hiato esofgico.se realiza una incisin circunferencial de 180 grados ventral al ligamento frenoesofgico- consistente en peritoneo parietal y fascia transversa- con cautela para no daar al tronco vagal ventral. Esto permite que los 2-3 cm caudales del esfago distal, que contienen al esfnter esofgico inferior, sean retrados dentro del abdmen. Los pilares derecho e izquierdo del diafragma de identifican y aproximan para reducir el hiato hasta un dimetro de 1-2 cm. Se colocan 4 o 5 puntos con patrn interrumpido simple y se ancla el esfago abdominal en el abdomen con 2-4 puntos interrumpidos a travs del diafragma circundantes y dentro de la tnica muscular del esfago donde pasa por el hiato # ESOFAGOPEXIA. Mas tarde se realiza una gastropexia y se puede evacuar el aire de cavidad pleural hasta establecer presin negativa. 2. HERNIA HIATAL PARAESOFGICA. Reduccin de los contenidos herniados, plicatura de los pilares diafragmticos, esofagopexia y gastropexia. 3. PROCEDIMIENTOS ANTIRREFLUJO. Indicados cuando la incompetencia primaria del esfnter esofgico inferior porduce la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Consisten en crear una zona de elevada presin intraabdominal. Bsicamente se utiliza la tcnica de Nissen. FUNDOPLICATURA DE NISSEN. El esfago por debajo del diafragma, se lleva hacia caudal dentro del abdmen con un drenaje de Penrose. Se pasa la pared craneal del fondo por debajo del esfago hacia el lado derecho. El fondo estomacal se sutura con puntos interrumpidos simples y con cada sutura se incorpora la tnica muscular del esfago. el fondo estomacal debe forma una manga cmoda alrededor de los ltimos 3-4 cm del esfago sin tensiones excesivas sobre la pared gstrica.

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ATENCIN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. Se utilizan antibiticos, anticidos y agentes procinticos. El paciente ha de ser seguido minuciosamente hasta comprobar el retorno en la motilidad esofgica. Los pacientes con esofagitis pronunciada no han de recibir alimento oral. Las complicaciones posoperatorias ms comunes son la neumona por aspiracin, vmito y regurgitacin persistente. Secundariamente a la tcnica de Nissen puede aparecer timpanismo. El neumotrax puede aparecer por una no buena sutura del diafragma.

CORRECCIN QUIRRGICA DE ANILLOS VASCULARES ANORMALES

ANILLOS VASCULARES ANORMALES. Estn entre las causas ms comunes de obstruccin esofgica extraluminal, dando una obstruccin parcial crnica. Las complicaciones tpicas incluyen dilatacin proximal, prdida de motilidad en el segmento dilatado- megaesfago regional-, esofagitis ulcerativa, caquexia y neumona por aspiracin. Los anillos vasculares anmalos se deben al desarollo anormal de estructuras vasculares definitivas, derivadas de arcos articos emberionarios. Los signos clnicos son ocasionados por el atropamiento parcial o completo del esfago y a veces de la trquea, entre la base del corazn y los vasos anormales. El anillo vascular no slo produce obstruccin mecnica, sino que tambin se desarrolla fibrosis de la pared esofgica asubyacente. Por ello, el tratamiento no slo se enfoca a corregir la malformacin vascular, sino tambin a liberar el esfago estenosado. Se citan varios tipos de anormalidades relacionadas con los anillos vasculares como la persistencia del arco artico derecho y del ligamento o conducato arterioso izquierdo, subclavia izquierda aberrante, doble arco artico, subclavia derecha aberrante, persistencia del ligamento o conducto arteriosso acompaada de aorta izquierda normal e intercostales aberrantes. De estas, en general slo el doble arco artico produce estenosis traqueal significativa y signos relacionados, como tos, estridor o disnea. La anomala del anillo vascular ms comn en perros y gatos se debe a persistencia del cuarto arco artico derecho como la aorta definitiva- en vez del cuarto arco artico izquierdo-. El arco artico derecho persistente es causa del 95 % de todas las anormalidades de anillos vasculares. . Es la cuarta malformacin cardiovascular ms comn en el perro. Los ejemplares de razas puras son ms susceptibles y parece ser hereditario en el Pastor de Alsacia y el Setter Irlands. En el gato se desconoce la incidencia por ser menos comn De los perros con arco artico derecho persistente, el 92 % pesan 15 kg. O menos. Es probable que los anillos vasculares anormales en general sean problemas familiares y hereditarios, por lo que los animales que los sufren no se habran de usar como reproductores. El tratamiento de los anillos vasculares anormales requiere seccin de la porcin apropiada del anillo para liberar la estenosis esofgica. Para esto es necesario identificar el vaso menos importante que contribuye a la formacin del anillo. En casos de persistencia del arco artico derecho, esto implica seccin del ligamento arterioso sobre el lado izquierdo..

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La vena cava craneal izquierda persistente se presenta junto con esta malformacin en casi el 40% de los casos. Esta anomala carece de importancia clnica, porque se vaca dentro del atrio derecho y no opera como un anillo vascular compresor. De cualquier manera, su presencia puede dificultar la diseccin quirrgica porque transcurre sobre la arteria pulmonar y oblitera parcialmente la visin del ligamento arterioso. Esta afeccin suele diagnosticarse hacia los 6 meses de edad, si bien algunas son asintomticas, la mayora dan regurgitacin por compresin esofgica. DIAGNSTICO. Los signos clnicos se relacionan con la gravedad de la estenosis esofgica. Por lo general los animales son normales hasta el destete. Los lquidos se desvan de la obstruccin sin dificultad. Cuando el animal ingiere alimentos slidos ocurre regurgitacin postprandial que ya puede ocurrir desde las 4-8 semanas de vida. El apetito famlico es tpico y hace que el crecimiento sea escaso en comparacin con los hermanos. El alimento regurgitado suele ser indigerido y cubierto con moco y con pH neutro, si bien si se retrasa la regurgitacin puede aparecer fermentacin y olor ftido. Muchas veces se acompaa con neumona por aspiracin. El diagnstico depende de la resea, historia clnica, examen fsico, radiografas y endoscopia. A menudo el megaesfago puede apreciarse al examen fsico por observacin y palpacin de una prominencia en la zona ventral del cuello y entrada del trax tras la deglucin. La auscultacin cardaca es normal, al igual que la pulmonar- a no ser que haya neumona por aspiracin-. El alimento retenido en el esfago puede originar ruidos de gorgoteo y a veces si el alimento se extiende hacia el esfago central, puede palparse una deformacin posprandial a la entrada del trax. En radiologa se observa desplazamiento traqueal ventral, ensanchamiento mediastinal y en ocasiones una sombra artica descendente derecha. El desplazamiento traqueal est causado por la dilatacin esofgica. A los rayos X se puede observar la porcin ms craneal del esfago torcico llena de aire o ingesta, se ha de buscar con cuidado signos de neumona por aspiracin en los pulmones El esofagograma debe ser ralizado para confirmar el diagnstico. Se observa dilatacin esofgica torcica craneal sola o dilatacin del esofago torcico craneal y caudal asociado con estrechamiento abrupto del mismo sobre la base cardaca en la cuarta costilla. La endoscopia tambin puede ser un mtodo provechoso para evaluar la magnitud de la dilatacin esofgica y demostrar la constriccin del esfago intratorcico sobre la base del corazn. El examen endoscpico puede confirmar el problema si se observan las pulsaciones articas sobre el lado derecho y la indentacin de la pared esofgica dorsal izquierda causada por el ligamento arterioso. Cuando el endoscopio se pasa ms all del rea estenosada, se puede examinar el resto del esfago y descubrir signos de esofagitis por reflujo o dilatacin CONSIDERACIONES PREQUIRRGICA. El tratamiento definitivo comprende la ligadura y transeccin quirrgica del ligamento arterioso. El manejo diettico solo por lo usual es infructuoso. En preoperatorio hemos de considerar que muchos de estos animales muestran cuadros de caquexia, deshidratacin, desequilibrios hidroelectrolticos, neumona por aspiracin,etc.

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TCNICA QUIRRGUCA. La persistencia del arco artico derecho causa atropamiento del esfago entre la base del corazn, la aorta a la derecha y el ligamento arterioso que cruza de la arteria pulmonar en el lado izquierdo a la aorta. Los objetivos de la ciruga consisten en cortar el ligamento y asegurar que el esfago no est restringido por bandas de tejido fibroso. La ligadura quirrgica del ligamento arterioso se logra mejor a travs de una toracotoma en el cuarto espacio intercostal izquierdo. Los lbulos pulmonares craneal y medio se cubren con paos de cmapo humedecidos y son reflejados hacia caudal. Se identifican el esfago, aorta, arteria pulmonar y vago izquierdo. La pleura mediastnica se transecta en forma longitudinal y el vago se refleja hacia dorsal. El ligamento arterioso por lo regular es ms largo que el normal y a menudo de visualizacin difcil dentro del aillo fibroso. Se lo localiza con mayor facilidad en craneal del nervio larngeo recurrente. Si est presente una vena cava craneal izquierda persistente, puede tener una rama hemicigosa que tapa al ligamento arterioso. Esta estructura puede ligarse y reflejarse hacia ventral. Si una arteria subclavia izquierda o derecha aberrante tambin estn comprimiendo al esfago, se la debe elevar y dividir entre las ligaduras. La circulacin colateral adecuada se suministra por las arterias vertebrales. La diseccin roma del ligamento arterioso se realiza en direccin caudal a craneal con un frceps de ngulo recto. El ligamento se eleva del esfago desde su zona lateral izquierda. Se debe tener cautela durante la diseccin cercana a la arteria pulmonar, porque este vaso se desgarra con facilidad. Cuando el ligamento se libera, se colocan dos ligaduras lo ms cercanas a la aorta y arteria pulmonar que sea posible. El ligamento arterioso luego se divide entre las ligaduras. Se aplica traccin sobre las ligaduras y el esfago se diseca de las bandas fibrosas residuales entre la aorta y arteria pulmonar ( cuidado porque se puede daar el esfago). Cuando se corta el ligamento, se libera el esfago del anillo vascular, pero la estenosis del esfago no se reexpande de inmediato .La formacin secundaria de bandas fibrticas puede obstruir el esfago. Estas bandas restrictivas deben disecarse. Si podemos utilizar una sonda Foley va oral, la pasamos hasta la zona estenosada, inflamos el manguito y la movemos hacia atrs y delante de la estenosis. Esto permite observar si hay tejido fibroso remanente. Generalmente si la dilatacin esofgica craneal no es muy crnica se resuelve tras la ciruga. El trax se cierra de forma metdica y se utiliza una antibioterapia agresiva para evitar complicaciones. ATENCIN POSOPERATORIA. Restablecimiento de una dieta adecuada junto con medidas para prevenir una mayor regurgitacin. El alimento se da desde un sitio elevado y se procura que coma muchas veces al da pocos volmenes. Es mejor una dieta a base de pequeos slidos que una lquida para prevenir la regurgitacin. PRONSTICO. La morbilidad y mortalidad asociadas a esta afeccin se presentan ms normalmente en el perodo perioperatorio y se suelen relacionar con la neumona por aspiracin. Un esofagograma contrastado realizado a las 24-72 horas tras la ciruga sirve como base para ver la evolucin de la constriccin. La dilatacin esofgica por lo usual disminuye con el tiempo, pero no es reversible. Igualmente la peristalsis esofgica no retoma una normalidad total. De forma general, el tratamiento quirrgico y una dieta adecuada en postoperatorio mejoran la calidad de vida de estos animales.

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COLOCACIN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMA Y USO PARA ALIMENTACIN Y DESCOMPRESIN

Los tubos de esofagostoma ofrecen un medio simple y efectivo para la administracin de lquidos y soporte nutricional en pequeos animales. Los tubos tambin pueden ser aprovechados para la descompresin esofgica o gstrica. La intubacin se puede hacer con reapidez, en general en 5 minutos, y requiern un mnimo equipamiento quirrgico un bistur, un par de pinzas curvas y material de sutura no reabsobible. No se observan casos de estrechamiento ni fstula esofagocutnea permanente. INDICACIONES. Los tubos de esofagostoma estn indicados siempre que se requiera soporte nutricional y el estmago sea funcional pero el paciente no desea o es incapaz de ingerir slidos o lquidos. Tambin se los puede utilizar para mantener la descomp0resin estomacal y esofgica, porque la aspiracin de estos tubos ayuda a prevenir la acumulacin de aire o lquidos. Esto puede ser de utilidad en el manejo de los pacientes con megaesfago o de aquellos que experimentaron la correccin quirrgica de una dilatacin-vlvulo estomacal. Por lo general la colocacin del tubo est indicada en : - Pacientes sometidos a ciruga reciente con desnutricin protico-calrica y que requieren nutricin suplementaria - Trauma - Ciruga por sepsis - Ciruga orofacial - Colectoma subtotal - Ciruga urinaria mayor Los tubos de esofagostoma son una opcin interesante frente a los de faringostoma. En la faringostoma, una porcin del tubo puede interferir con la funcin larngea. El abordaje quirrgico para la esofagostoma es ms sencillo y con menos probabilidades de lesionar estructuras vasculares y neurolgicas fundamentales. La gastrostoma percutnea requiere tubos especiales y debido a la penetracin del estmago y cavidad peritoneal, siempre existe riesgo de derrame y peritonitis. Por ello y siempre que sea posible, la esofagostoma es de eleccin frente a la gastrostoma percutnea CONTRAINDICACIONES. No se debe emplear para la limentacin o descompresin si el paciente tiene una de las siguientes caracterstica : - Vmito - Enfermedad esofgica cervical o torcica que se exacerbar con la intubacin del rea afectada - Proceso infeccioso en la regin cervical cercana al punto de salida del tubo - Riesgo anestsico elevado- la esofagostoma requiere anestesia general-. - Dilatacin esofgica leve hara ms aconsejable la gastrostoma. SELECCIN DEL TUBO. El tipo y largo del tubo seleccionado depende de su funcin. Para la alimentacin o descompresin- manejo crnico de megaesfago- el tubo habra de finalizar en el esfago torcico distal. El tubo que atraviese el esfnter esofgico inferior incrementa el riego de reflujo gastroesofgico. Si hemos de evitar el esfago, se procura que la punta se site en la regin fndica media del estmago. Un 22

tubo esofagoentrico tambin puede ser colocado en el momento de una ciruga abdominal si es necesario eludir el estmago. El extremo proximal del tubo se acorta y se deja slo lo suficiente para acoplar una jeringa para alimentacin odescompresin. Los tubos han de ser flexibles y en general con el mayor calibre posible, para reducir la posibilidad de retorcimiento y oclusin. En los comercios se encuentras tubos con diferentes grosores y de diferentes material- el material ha de aguantar el endurecimiento por la accin de los jugos gstricos-. TCNICA QUIRRGICA. Se utiliza sondaje traqueal para proteger las vas respiratorias toda la regin cervical lateral desde lnea media ventral hasta cerca de la dorsal se rasura y se practica asepsia. Por lo usual se opta por el lado izquierdo, pero se pueden utilizar ambos lados. Una pinza curva se iinserta dentro de la faringe y luego en el esfago cervical proximal. Para los gtos y perros pequeos se recomienda la pinza de Kelly curva, en perros mayores se utilizan pinzas mayores. Las puntas de la pinza son giradas hacia lateral y se aplica presin en direccin externa, con lo cual se puede observar y palpar la deformacin de los tejidos. Se efecta una incisin del tamao del tubo sobre la zona. El tubo seleccionado es premedido y marcado. Los tubos de esofagostoma se miden hasta el nivel del xifoides o noveno espacio intercostal. Los tubos de esofagogastrostoma se miden hasta la decimotercera costilla. La punta del tubo se toma con la pinza y se tracciona dentro del esfago y hacia fuera a travs de la boca. La punta aboral del tubo se gira y redirige hacia el esfago. luego el tubo es conducido hacia el esfago con la ayuda de la pinza. Con la retraccin del extremo externo del tubo, el mismo se endereza, haciendo ms fcil su introduccin. Luego el tubo se pasa hasta la marca premedida. La localizacin del tubo en esfago se comprueba con radiologa o bien se pasa al estmago, se llena de aire y se ausculta el burbujeo sobre la regin estomacal. Cuando se reconocen las burbujas, el tubo es retrado hasta localizar la punta en el esfago distal. El tubo se asegura al periostio del ala del atlas o fascia profunda utilizando material de sutura no absorbible. La sutura se asegura al tubo dndole varias vueltas a su alrededor. El tubo tambin ha de asegurarse a la piel. TUBO DE ESOFAGOSTOMA PERCUTNEA. Estga es una tcnica alternativa para los tubos de esofagostoma ms pequeos que slo se utilizan para la administracin de agua y otros lquidos. VENDAJE Y ATENCIN DEL TUBO. Los tubos de alimentacin comerciales se expenden con tapones. Si no es as se utiliza una aguja como tapn. En cuanto a la atencin del tubo se realiza una trampa en el vendaje para facilitar la inspeccin, higiene y cambios de los apsitos de gasa. El sitio de la salida ha de inspeccionarse a diario durante al menos medio mes. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES Y LQUIDOS. Las soluciones y dietas lquidas pueden ser infundidas a un ritmo constante utilizando una bomba, una jeringa lentamente, etc. El tubo de esofagostoma ha de irrigarse con agua despus de cada bolo de alimentacin

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Tambin podemos administrar por la sonda productos slidos finamente batidos, teniendo cuidado para que no se obstruya e irrigando despus de cada bolo. Si el paciente aparente nauseas o hipersalivacin hemos de parar la administracin. PROCEDIMIENTO PARA DESCOMPRESIN. Los tubos de esofagostoma que finalizan en el esfago puede ser empleados para mantener la descompresin en el paciente con escasa motilidad esofgica. Los paciente con megaesfago crnico, arco artico derecho persistente o megaesfago agudo tienen mayor riesgo de aspiracin pulmonar y pueden beneficiarse con la descompresin esofgica. La descompresin se realiza aspirando el tubo de forma peridica hasta que sea eliminado todo el aire, lquido y otros materiales retenidos. Tambin as podemos evitar la recurrencia de la dilatacin gstrica. Si los materiales aspirados son viscosos, se ha de infundir por la sonda solucin salina para evitar obstrucciones. COMPLICACIONES. La mayora se relacionan con irritacin e inflamacin cutnea, problemas que se pueden prevenir asegurando que las suturas cutneas no estn muy ajustadas. Otra complicacin infrecuente es la laceracin de la yugular externa.

INGESTIN DE PRODUCTOS CASTICOS

Una informacin precisa sobre el tipo y cantidad de txico ingerido y el tiempo transcurrido desde la ingesta ayuda a un tratamiento especfico temprano. El examen fsico minucioso de la cavidad oral, buscando eritema, erosiones y lceras proporciona alguna idea acerca de la naturaleza castica de la sustancia ingerida. La obstruccin de las vas respiratorias altas secundaria a inflamacin y edema ha de detectarse y tratarse con intubacin o traqueotoma. Debe instaurarse un tratamiento de apoyo temprano con antibioterapia, fluidoterapia y AINES pero nada por va oral. El exmen de la mucosa esofgica por esofagografa o endoscopia permite la evaluacin crtica de la extensin del dao en la mucosa. Los pacientes con signos de erosiones o ulceraciones graves de la mucosa, especialmente si estn afectados 360 grados de la mucosa, deben recibir un tratamiento enrgico para disminuir la probabilidad de estenosis. El tratamiento ms racional es la administracin de cimetidina y anticidos para reducir la formacin de cido gstrico y evitar la esofagitis por reflujo, restriccin de la dieta poara reducir la irritacin mecnica, antibiticos para proteger al paciente frente a infecciones secundarias y la posible formacin de abscesos, esteroides para disminuir la sntesis de fibroprotenas y lidocana viscosa para aliviar el dolor. El tratamiento se ha de alargar de 10-14 das. En pacientes muy caqucticos puede utilizarse un tubo de gastrostoma para la alimentacin. Los tubos de faringostoma estn contraindicados por la irritacin mecnica aadida que provocan. Dos o tras semanas tras el tratamiento se hace una esofagografa para evaluar el grado de estenosis esofgica. Si la estenosis es tan grave que da lugar a regurgitacin, deben considerarse la dilatacin de esfago mediante sondas dilatadoras o la reconstruccin esofgica.

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Se introducen sondas dilatadoras, aumentando gradualmente su dimetro, hasta que se obtiene la dilatacin esofgica apropiada. Un tratamiento simultneo con esteroides puede aumentar la eficacia a largo plazo de este mtodo. Cuando fracasa la dilatacin esofgica es necesario un mtodo de reconstruccin esofgica. Una incisin longitudinal con cierre transversal, una incisin longitudinal con un injerto pediculado vascularizado de msculo que sirva como parche esternotiroideo para el esfago cervical, diafragma para el distal- o la reseccinh y anastomosis son algunas tcnicas disponibles.

INGESTA DE PRODUCTOS CAUSTICOS EXAMEN ENDOSCOPIA / RX ESFAGO NORMAL EROSIN Y/O LCERA SIN PERFORACIN TRATAMIENTO ESOFAGOGRAFA 2-3 SEMANAS ESFAGO ANORMAL

PERFORACIN

REPARACIN QUIRRGICA

NORMAL

ESTENOSIS ESOFGICA DILATACIN ESOFGICA CON SONDAS DILATADORAS Y ESTEROIDES

XITO RESECCIN Y ANASTOMOSIS

INCISIN LONGITUDINAL Y CIERRE TRANSVERSAL

INJERTO EN PARCHE

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CUERPOS EXTRAOS EN EL ESFAGO CERVICAL

Los pacientes con cuerpos extraos en el esfago pueden presentar cierta variedad de sntomas dependiendo de la duracin del proceso. Inicialmente los sntomas ms comunes son sialorrea, nuseas, arcadas y regurgitacin. Algunos pacientes pueden presentar disfagia, ansiedad o deglucin lenta y continuada. Ms tarde estos sntomas pueden desarparecer y el paciente puede presentar sntomas inespecficos como depresin, anorexia y prdida de peso. La mayora de los cuerpos extraos esofgicos son objetos de consistencia slida- hueso, madera, cartlago- fcilmente palpables cuando se encuentran alojados en el esfago cervical. En caso de cuerpos extraos no palpables, stos pueden ser detectados mediante radiografas simples o con contraste de bario. Aproximadamente el 90% de los cuerpos extraos esofgicos pueden extraerse sin intervencin quirrgica. El mtodo de eleccin es la visualizacin y extraccin usando un endoscopio rgido o flexible. Para extraer cuerpos extraos blandos y romos, se ha desarrollado una tcnica que utiliza dos catteres Foley. Uno se introduce en el esfago hasta justo por debajo del cuerpo extrao y el otro hasta yn poco por encima, se insuflan los bulbos de los catteres Foley dilatndose el esfago y separndose las paredes de ste del cuerpo extrao. Despus se tira cuidadosamente de los catteres hacia fuera, el cuerpo extrao es as extrado junto con los catteres. Puede accederse a los cuerpos extraos en el esfago cervical a travs de una incisin en la lnea media del cuello. Primero se intenta la extraccin por va oral manipulando y empujando cuidadosamente el cuerpo extrao. Si esto falla se practica una esofagotoma en el tejido sano generalmente aboral y el cuerpo extrao se extrae. La incisin se cierra en dos capas. La mucosa con un patrn simple interrumpido con los nudos hacia la luz del esfago y la muscular con una sutura de colchonero interrumpida horizontal. Despus de la extraccin del cuerpo extrao debe introducirse un endoscopio para examinar la mucosa buscando signos de esofagitis, erosin, ulceracin o perforacin. Tambin puede hacerse radiografa con contraste para evaluar el estado del esfago. debe tratarse enrgicamente la esofagitis para prevenir la estenosis esofgica sercundaria a la extraccin. Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotoma sufran roturas o fugas es alta, pueden parchearse con msculos esternotiroideo. El msculo se diseca, separndolo de sus uniones con el tejido que lo rodea y se traslada al sitio de la esofagotoma. Debe colocarse un tubo de gastrostoma para alimentar al paciente durante los primeros 7-10 das de postoperatorio. Se coloca un catter Foley de calibre grueso en el fundus del estmago mediante un acceso paracostal izquierdo. Antes de retirar el tubo de gastrostoma se hace una esofagografa para comprobar la cicatrizacin del esfago.

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CUERPOS EXTRAOS EN ESFAGO TORCICO.

El mejor modo de obtener el diagnstico definitivo y la localizacin de un cuerpo extrao en el esfago torcico es hacer un estudio radiogrfico inicial. Aproximadamente el 50% de los cuerpos extraos son radiopacos. La presencia de cuerpos extraos no radiopacos se confirma con contraste de bario o mediante endoscopia. La extraccin cerrada se ha de llevar a cabo como ya se describin conforme a los cuerpos extraos en esfago cervical. Cuando fracasan los intentos de extraccin incruenta cerrada de un cuerpo extrao esofgico en la entrada de la cavidad torcica se precisa un abordaje cervical ventral. Si el esfago no puede exponerse adecuadamente se practica un esternotoma mediana. Cuando fracasan los intentos de extraccin cerrada de un cuerpo extrao esofgico en la base del corazn, es necesaria una toracotoma intercostal izquierda en el quinto o sexto espacio intercostal. El espacio intercostal adecuado se determina mediante la localizacin del cuerpo extrao en una radiografa lateral del trax. Cuando fracasan los intentos de extraccin cerrada de un cuerpo extrao esofgico en el hiato esofgico, se precisa una toracotoma intercostal izquierda en el octavo espacio intercostal. Si los intentos de extraccin mediante masaje no tienen xito, puede emplearse un abordaje transdiafragmtico. Se hace una incisin en la cpula diafragmtica, se localiza el estmago, se practica una gastrotoma y el cuerpo extrao se extrae a travs del estmago. Si esta tcnica falla se realiza una esofagotoma. Si el cuerpo extrao se encuentra distal al hiato esofgico, una laparotoma ventral por la lnea media y gastrotoma pueden resultar exitosa para la extraccin del mismo. La desventaja de la laparotoma y gastrotoma es la imposibilidad de visualizar y masajear el esfago distal para facilitar la extraccin del cuerpo extrao. El fracaso de este abordaje har necesaria una toracotoma intercostal izquierda. Si despus de la extraccin cerrada exitosa de un cuerpo extrao esofgico quedan perforaciones menores de 2 mm de longitud en el esfago, deber hacerse un tratamiento conservador con antibiticos, nada por la boca y radiografas de seguimiento frecuentes diariamente durante 3-5 das. Las perforaciones mayores han de desbridarse quirrgicamente y suturarse primariamente como se describe en el cierre de esofagotoma. Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotoma distal sufran roturas o fugas es elevada, estas pueden parchearse con un pedculo muscular vascularizado procedente del diafragma. Se diseca un pedculo, con cuidado para preservar su vascularizacin y se sutura con un patrn simple continuo.

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ESTENOSIS ESOFGICA
Los pacientes con estenosis esofgica adquirida presentan disfagia y regurgitacin frecuentes que se manifiestan por una existencia de antecedentes de anestesia reciente, exposicin a productos custicos, cuerpos extraos esofgicos o ciruga esofgica, es un factor que puede conducir al diagnstico de estenosis esofgica. El examen fsico tiene a menudo poco valor. Es de gran ayuda para el diagnstico dar de comer a pacientes alimentos slidos y observar entonces si se producen disfagia y regurgitacin. El diagnstico definitivo y la localizacin de la estenosis se obtienen mediante radiografas esofgicas con contraste positivo. La administracin de papilla de bario revela estrechamientos segmentarios de la luz esofgica e indica la longitud del rea estenosada. El examen endoscpico permite el diagnstico de estenosis y la evaluacin del aspecto y la flexibilidad de la pared esofgica. La dilatacin del rea estenosada del esfago se lleva a cabo mediante la introduccin de sondas dilatadoras. Los dilatadores esofgicos son idneos para ello. Se anestesia al paciente. La estenosis se localiza por esofagoscopia y se introduce el dilatador. En gatos y perros de pequeo tamao se recomiendas sondas dilatadoras de dimetro mnimo de 1 cm. Los perros de talla mediana o grande necesitan dimetros mayores. La introduccin de la sonda se repite semanal o bisemanalmente durante 3 meses. Se administrarn 0,5 mg/kg de prednisolona diariamente durante 1-2 semanas, despus se reduce la dosis a 0,2 mg/kg y se contina la administracin durante 2-4 semanas. Los pacientes se mantendrn con una dieta permanente de alimentos triturados o blandos. Puede esperarse el xito en aproximadamente el 73% de los casos. Para facilitar el cierre en los pacientes en los que se efecta la correccin quirrgica de la estenosis esofgica, se usan injertos en parche de msculos esternotiroideo o de diafragma, en la estenosis cervical o distal respectivamente. La esofagostoma longitudinal con cierre transversal puede ser efectiva en estenosis de menos de 1 cm de largo. La incisin de esofagotoma se cierra en dos capas como ya se ha explicado. Otra opcin es la reseccin del rea estenosada y posterior anastomosis. Se localizan los lmites craneal y caudal de la estenosis y se reseca la porcin necesaria de esfago. La anastomosis se efecta de forma similar al cierre de esofagotoma. El mayor peligro intraoperatorio es la tensin en la anastomosis, que predispone a complicaciones postoperatorias importantes. Para aliviar la tensin se efectan tcnicas como el bloqueo o seccin del nervio frnico, una sutura de traccin desde 1 cm caudal a la anastomosis a la fascia paravertebral, la miotoma circular de la capa muscular longitudinal externa o injertos en parche. Se recomienda la colocacin de un tubo de gastrostoma para la alimentacin en las siguientes 1-2 semanas Se han descrito tcnicas sofisticadas para la sustitucin esofgica utilizando segmentos pediculados de tubo digestivo- estmago, colon, yeyuno- , segmentos de piel invertida y distintas tcnicas de injerto y parcheado. Sin embargo estas tcnicas son bastante complejas.

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HISTORIA EXAMEN FISICO RADIOLOGA

CONFIRMACIN DE ESTENOSIS ESOFGICA

DILATACIN CON SONDAS DILATADORAS Y ESTEROIDES XITO

SIN XITO RECONSTRUCCIN ESOFGICA

INJERTO EN PARCHE

ESOFAGOTOMA

SUSTITUCIN ESOFGICA

INJERTO DE MSCULO ESTERNOTIROIDEO INJERTO DE MSCULO DIAFRAGMA

RESECCIN Y ANASTOMOSIS

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INGLUVIOTOMA.
La funcin primaria del buche o ingluvies es el almacenamiento del alimento. El buche permite al ave ingerir una gran cantidad de comida con rapidez pero mantener una presentacin ms continua del alimento a la porcin digestiva del canal gastrointestinal. La ingluviotoma est indicada para la remocin de cuerpos extraos, biopsias de espesor completo para el diagnstico de posibles ganglioneuritis mientricas o enfermedad por dilatacin proventricular, colocacin de un tubo de alimentacin entrica y como abordaje para la endoscopia proventricular. Los neonatos son especialmente proclives a la ingesta de cuerpos extraos como material de cams, juguetes, tubos de alimentacin y semillas sin pelar. Los cuerpos extraos pueden originar ingluvitis, generando estasis del buche, regurgitacin y obstruccin. Algunos materiales extraos pueden ser extrados manualmente mediante manipulacin digital dentro de la orofaringe donde los objetos pueden ser tomados con los dedos o pinzas hemostticas. La extensin de la cabeza del paciente facilita la manipulacin. Como alternariva, especialmente en aves pequeas, una pinza hemosttica puede ser introducida directamente dentro del buche, para tomar y extraer el objeto. Para reducir el riesgo de lesin iatrognica en la pared esofgica o del buche utilizar un lubricante a base de agua. Las quemaduras de buche son el resultado de la ingesta especialmente alimentacin con tubo o forzada- de materiales sobrecalentado s. la consecuencia puede ser la necrosis del buche y en muchos casos la formacin de fstulas. La reparacin de las quemaduras y fstulas del buche consisten en el desbridamiento del tejido necrtico o del margen fistuloso y sntesis como en el caso de una ingluviotoma. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO. La ingluviotoma puede ser necesaria para la extraccin de cualquier cuerpo extrao, de manera particular objetos grandes o mltiples. El paciente se anestesia, intuba y coloca en decbito dorsal sobre una tabla de sujecin con la cabeza y hombros ligeramente elevados. Una gasa hmeda se coloca en la faringe para evitar que los lquidos ingresantes en la cavidad oral sean aspirados durante la manipulacin del ingluvies. Un rea sobre el buche y a la izquierda de la lnea media se despluma y se prepara aspticamente. La incisin cutnea se realiza con una unidad electroquirrgica. Se debe tener cautela con el electrodo de alambre fino para evitar penetrar el ingluvies mientras se efecta la incisin cutnea. Tras la incisin, la piel se diseca con delicadeza desde la pared del buche . la incisin dentro del buche se realiza con el electrodo. En los casos de quemadura cuando se pierda cantidades significativas de la pared y la capacidad de sntesis es preocupante, la electrociruga se evita porque la necrosis lateral asociada puede menoscabar la cicatrizacin. La incisin se realiza a la izquierda del buche, para evitar los grandes vasos y porque est sujeta a menos tensiones cuando el buche se llena. La incisin ser la mitad de lo necesaria, gracias a que esta se alarga ms tarde por la elasticidad del buche. Se sutura con material absorbible monofilamento sinttico con una aguja atraumtica. Se evala la presencia de fugas en la incisin con aire o solucin salina. MANEJO POSTOPERATORIO. Las complicaciones son mnimas. Las aves se alimentan a mano con raciones pequeas y frecuentes los 3-5 das de postoperatorio para evitar el hiperestiramiento de la pared del buche.

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BIBLIOGRAFA $ ANATOMA CLNICA DEL PERRO Y GATO-

Jos L. Morales $ DIAGNSTICOS FRECUENTES EN PEQUEOS ANIMALES- Charlotte Davies & Linda Shell $ FISIOLOGA VETERINARIA- A. Garca Sacristn, F. Castejn, etc. $ APUNTES DE ANATOMA VETERINARIA- J.Vivo, A. Martinez, etc. $ TOMA DE DECISIONES EN CIRUGA DE TEJIDOS BLANDOS EN PEQUEOS ANIMALES- Binnington & Cockshutt $ TCNICAS ACTUALES EN CIRUGA DE PEQUEOS ANIMALES- M. Joseph Bojrab

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