ARTIGO ORIGINAL

Comparao entre mtodos de Avaliao Subjetiva Global em oncologia

Comparison between Subjective Global Assessment methods in oncology

Gabriela Baisch Peres, Graziela Silva Valim, Vanuska Lima da Silva, Raquel Milani El-Kik

RESUMO Objetivo: Comparar os resultados obtidos atravs da utilizao da avaliao subjetiva global (ASG) e da avaliao subjetiva global produzida pelo paciente (ASG-PPP), a fim de qualificar a assistncia nutricional prestada ao paciente oncolgico. Materiais e Mtodos: Trata-se de um estudo observacional, transversal, com abordagem descritiva e analtica. A coleta de dados foi feita atravs da aplicao da ASG e da ASG-PPP em pacientes a partir de 20 anos de idade, de ambos os sexos, internados na Unidade de Internao de um hospital universitrio, com diagnstico de cncer. Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUCRS. Resultados: Participaram do estudo 68 pacientes. A avaliao descritiva mostrou que houve concordncia entre os mtodos ASG e ASG-PPP na classificao Bem nutrido de 4 pacientes. Dos 57 apontados como Moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrio pela ASG, 96,5% deles apresentaram o mesmo resultado pela ASG-PPP e, em relao aos 7 resultados apontados como Gravemente desnutrido na ASG, 71,4% deles apresentaram o mesmo resultado pela ASG-PPP. Os resultados demonstraram uma diferena no diagnstico nutricional de 4 pacientes, porm, no estatisticamente significativa (p=0,135). O coeficiente Kappa mostra uma concordncia forte entre os mtodos (Kappa=0,793; p=0,001). Concluso: Embora a ASG seja uma ferramenta de avaliao nutricional j utilizada em muitos hospitais, o uso da ASG-PPP tambm pode ser uma alternativa, de acordo com a disponibilidade e adequao de cada local. Palavras-chave: avaliao nutricional; cncer; estado nutricional. ________________________________________________________________________________________________ ABSTRACT Objective: To compare results achieved in using the subjective global assessment (SGA) and the patient generated subjective global assessment (PG-SGA) in order to improve nutritional assistance to cancer patients. Materials and Methods: This is a transversal observational study with an analytical descriptive approach. The data collection was done through the application of SGA and PG-SGA in patients older than 20 years-old, both sexes, in a university hospital, with a cancer diagnosis. The study was approved by the Ethical Research Committee at PUCRS. Results: 68 patients took part of the study. The descriptive evaluation revealed 4 patients assessed as "well-nourished" by both SGA and PG-SGA. 96.5% of the 57 patients assessed by the SGA as "moderately or suspected of being malnourished" presented the same result in the PG-SGA. As regards the 7 patients appointed as "severely malnourished" by the SGA, 71.4% presented the same result in the PG-SGA. Such results disclosed a difference in the nutritional diagnosis of 4 patients, which is not statistically significant (p=0.135). Kappas quotient suggests a strong agreement between both methods (Kappa=0.793; p=0.001). Conclusion: Although the SGA is a common nutritional evaluation tool used in several hospitals, the use of the PG-SGA can also be an alternative, according to the availability and suitability of each place. Key words: nutritional assessment; cancer; nutritional status.
Acadmicas do curso de Nutrio da PUCRS. Nutricionista. Doutora em Cincia dos Alimentos USP. Professora do curso de Nutrio da FAENFI/PUCRS. 3 Nutricionista. Mestre em Gerontologia Biomdica PUCRS. Professora do curso de Nutrio FAENFI/PUCRS.
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INTRODUO O cncer uma doena crnica no transmissvel, constituindo um importante problema de sade coletiva em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. responsvel por mais de seis milhes de bitos a cada ano, e representa cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Embora a maior incidncia de cncer ocorra em pases desenvolvidos, dos 10 milhes de casos novos anuais desta doena, cinco milhes e meio so diagnosticados nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o cncer constitui a segunda causa de morte em mulheres, e a terceira causa de morte em homens, por doenas no pas. Nas ltimas dcadas, os registros brasileiros tm mostrado o aumento de novos casos, ressaltando assim, a importncia da doena e seu impacto social e econmico. Para 2020, estimam-se 15 milhes de novos casos de pacientes oncolgicos, . Os fatores de risco descritos na literatura podem ser de natureza ambiental (estilo de vida, tabagismo, consumo elevado de bebidas alcolicas, hbitos
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acentuada desnutrio observada nesses pacientes. Em face dessas consideraes, torna-se imprescindvel o diagnstico nutricional precoce e a avaliao nutricional, devendo ser realizada periodicamente . O mtodo de avaliao nutricional rotineiro na maioria dos hospitais a chamada Avaliao Subjetiva Global (ASG), proposta por Detsky et al. . um mtodo essencialmente clnico, em forma de questionrio, considerado um mtodo simples, de baixo custo e de grande aceitao na prtica clnica. composto por dados que descrevem a perda de peso nos ltimos seis meses e as alteraes nas ltimas duas semanas, mudana na ingesto alimentar, presena de sintomas gastrintestinais significativos, avaliao da capacidade funcional do paciente, demanda metablica de acordo com o diagnstico e exame fsico (perda de gordura subcutnea, perda de massa magra, edema e ascite) . Essa avaliao foi inicialmente desenvolvida para pacientes amplamente cirrgicos utilizada e, nas
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atualmente, demais

tem

sido

especialidades

alimentares inadequados, entre outros) ou de natureza constitucional (moleculares,

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clnicas de pacientes adultos . Em 1995 foi validada a utilizao de uma ASG adaptada para pacientes oncolgicos: a Avaliao Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP), realizada por Ottery et al. .
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hereditrios

suscetibilidade gentica) . A alta prevalncia de desnutrio calrico-protica em pacientes portadores de cncer frequente e multifatorial, sendo necessria a interveno nutricional, tendo como base do o diagnstico estado a precoce , .
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Consiste

em

um

questionrio auto-aplicativo, dividido em duas partes. Na primeira o paciente responde, descrevendo sua

comprometimento pacientes est

nutricional maiores

destes de

alterao de peso, da ingesto alimentar, sintomas relacionados ao cncer e alteraes da capacidade funcional. Na segunda parte, respondida pelo

associado

ndices

morbidade e mortalidade, infeco, maior tempo de hospitalizao, menor resposta quimioterapia e radioterapia e maior custo hospitalar . A radioterapia e a quimioterapia, modalidades de tratamento utilizadas, so potentes causadores de efeitos colaterais. Alm disso, muitos pacientes
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profissional que aplica o questionrio, as questes so baseadas nos fatores associados ao diagnstico que aumentam a demanda metablica, como, por exemplo: estresse, febre, depresso, fadiga, estadiamento do tumor ou tratamento, e o exame fsico . Visto tratar-se de mtodos subjetivos, torna-se necessrio o treinamento adequado queles que iro aplicar os questionrios, para que assim, possam obter resultados mais precisos, minimizando variaes. O objetivo deste trabalho foi comparar os resultados obtidos atravs da utilizao da ASG e da ASG-PPP em pacientes oncolgicos, a fim de qualificar a assistncia nutricional prestada a estes pacientes.
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apresentam dor e infeces frequentes que interferem potencialmente na ingesto e utilizao de nutrientes e, portanto, na manuteno e/ou recuperao do estado nutricional . Alm da diminuio da ingesto calrico-protica, por diminuio do apetite, alteraes do paladar e comprometimento funcional, diversas alteraes
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metablicas contribuem para o desenvolvimento da

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MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo observacional, transversal, com abordagem descritiva e analtica . Foram includos neste estudo pacientes adultos a partir de 20 anos de idade, de ambos os sexos, internados pelo Sistema nico de Sade na Unidade de Internao de um hospital universitrio, com diagnstico de cncer. O tamanho da amostra foi determinado pelo nmero total de pacientes hospitalizados no perodo de abril a maio de 2009. Foram includos aqueles que aceitaram participar e assinaram o termo de
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RESULTADOS A amostra foi composta por 74 pacientes. Destes, 6 (8,1%) foram excludos, pois no aceitaram participar do estudo ou tinham baixo nvel de conscincia. A anlise foi gerada a partir de 68 casos vlidos, sendo 54,4% do sexo masculino e 45,6% do sexo feminino, em que a mdia de idade foi de 5612,5 anos (Tabela 1). Quanto aos tipos de tumores mais prevalentes encontrados em nosso estudo, predominaram os gastrointestinais, pacientes, presentes dos em 25% (n=17) dos

seguido

tumores

pulmonares,

consentimento livre e esclarecido. Foram excludos todos os pacientes que no concordaram em responder pesquisa proposta e os que estavam com baixo nvel de conscincia. Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUCRS. Para obter o diagnstico nutricional da populao designada na amostragem, foram utilizados mtodos subjetivos de avaliao nutricional (ASG e ASG-PPP). A ASG integra-se rotina na unidade e utilizada como ferramenta para triagem nutricional dos pacientes na internao. A ASG-PPP foi aplicada pelas

16,2%(n=11), ginecolgicos, 8,8% (n=6) e os de mama e leucemia, cada um representando 7,45% (n=5).

TABELA 1 - Caracterizao da amostra

Variveis Sexo* Feminino Masculino Idade (anos) Mdia desvio padro Mediana (Q1 Q3) Mnimo Mximo Tipo de tumor Gastrointestinal Pulmonar Epidermide Cabea e pescoo Mama Prstata Renal Leucemia Neurolgico Ginecolgico Linfoma clulas do manto Outros 17 (25,0) 11 (16,2) 5 (7,4) 1 (1,5) 5 (7,4) 1 (1,5) 3 (4,4) 5 (7,4) 3 (4,4) 6 (8,8) 2 (2,9) 9 (13,2) 55,5 12,5 57 (48 64) 25 80 31 (45,6) 37 (54,4) n=64

pesquisadoras nas primeiras 72 horas de internao, de forma aleatria e em dias diferentes. Em ambos os critrios de avaliao, o estado nutricional dos pacientes foi classificado da seguinte maneira: A Bem nutrido, B Moderadamente desnutrido ou suspeito de

desnutrio e C Gravemente desnutrido. Os resultados foram apresentados atravs de tabelas de contingncia com a distribuio das

frequncias simples e relativa, sendo que, em relao idade foram utilizados a mediana e os quartis e a normalidade foi testada atravs do teste de KolmogorovSmirnov. Para avaliar a concordncia entre as duas avaliaes nutricionais, foi utilizado o coeficiente Kappa. Para a anlise estatstica das discordncias observadas entre os mtodos ASG e ASG-PPP, utilizou-se o teste de simetria de Bowker. Os clculos foram elaborados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) e o nvel de significncia de 5% para critrios de deciso.

*Valores apresentados da forma n(%); : Q1 concentra 25% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q1: = mediana: concentra 50% da amostra com valores inferiores ou iguais aos definidos por Q2; Q3: concentra 75% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por Q3; : tumores axilar, bexiga, coluna, ombro, membro inferior e de klatskin.

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DISCUSSO O paciente com cncer est exposto desnutrio e,

Gravemente desnutrido Avaliaes 7,4 10,3

em virtude disso, necessita ter a correta identificao do seu estado nutricional, para que seja possvel qualificar
83,8 83,8

Moderadamente desnutrido 8,8 Bem nutrido 5,9 0 20 40 60 80

a assistncia prestada a este paciente. A desnutrio considerada a complicao mais frequente, sendo encontrada em aproximadamente 75% no momento do diagnstico. Alm disso, ela se associa de forma

ASG-PPP ASG

100

significativa

com

aumento

da

morbidade

% de pacientes

mortalidade, com a diminuio em resposta e tolerncia ao tratamento, maiores custos, reduo de sobrevida e

FIGURA 1 - Distribuio relativa dos totais observados para cada classificao segundo o mtodo.

piora da qualidade de vida. A sua importncia est no fato de que 20% dos bitos dos pacientes com cncer

Em nosso estudo foi encontrado maior prevalncia de pacientes moderadamente desnutridos, seguido daqueles gravemente desnutridos e dos bem nutridos, conforme Figura 1. Na anlise comparativa entre os resultados apontados pelo mtodo ASG em relao ao mtodo ASG-PPP, a avaliao descritiva apontou que, dos 4 resultados apontados pelo mtodo ASG como Bem nutrido, os mesmos tambm foram apontados como Bem nutrido pelo mtodo ASG-PPP. Dos 57 resultados apontados na ASG como Moderadamente desnutrido ou com suspeita de

ocorrem devido a complicaes conseqentes da desnutrio e no da doena propriamente dita

13 1,12

Segundo estudo de DeWys e cols. , at pequenas quantidades de perda de peso (inferiores a 5% do peso corpreo) antes da terapia foram associadas ao mau prognstico, reforando a importncia da avaliao nutricional precoce e da interveno como uma medida preventiva. Deve ser feita a seleo do risco de problemas nutricionais, no momento do diagnstico, devendo-se continuar a monitorao nutricional durante o tratamento . Diversos mtodos tm sido utilizados para a avaliao nutricional, dentre eles, encontram-se as subjetivas, que foram utilizadas para esse estudo (ASG e ASG-PPP) . Em um estudo recente, Silva e cols. , compararam a ASG com a ASG-PPP em pacientes oncolgicos no momento do primeiro ciclo de quimioterapia. Segundo
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desnutrio, 96,5% (n=55) deles apresentaram este mesmo resultado no mtodo ASG-PPP. Em relao aos sete resultados apontados como Gravemente

desnutrido na ASG, 71,4% (n=5) deles apresentaram este mesmo resultado na avaliao ASG-PPP (Tabela 2). Considerando o nvel de concordncia entre a ASG e ASG-PPP, atravs do coeficiente kappa de Cohen, verificou-se que o ndice calculado foi de 0,793 (IC95%: 0,5980,987), podendo ser classificada como uma concordncia forte. Tambm vale salientar que a concordncia global foi de 94,1%. Os resultados obtidos demonstraram uma diferena no diagnstico nutricional de quatro pacientes, porm no houve diferena estatstica significativa (p=0,135). No que diz respeito s discordncias observadas entre os dois mtodos, verificou-se, pelo teste de McNemar Bowker, que as discrepncias no se mostraram significativas (p>0,100).

eles, a utilizao da ASG-PPP deve ser usada preferencialmente em pacientes com cncer, por ser mais objetiva que a ASG e levar em considerao as caractersticas peculiares desta populao, apesar de mostrar concordncia de ambos os mtodos na identificao dos pacientes em maior risco nutricional. Conforme estudo de Ulsenheimer et al. , em que diferentes mtodos de avaliao nutricional foram analisados para qualificar o atendimento do paciente oncolgico, constatou-se que 50% dos avaliados apresentaram estado de desnutrio. Outro estudo, realizado por Rezende e cols. ,
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em

pacientes

hospitalizados, encontrou uma taxa de 63,11% de

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TABELA 2 - Distribuio absoluta e relativa dos resultados do mtodo ASG segundo os resultados pelo mtodo ASG-PPP e coeficiente de concordncia.
ASG ASG-PPP Total Bem nutrido 4 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (100,0) Moderadamente desnutrido 2 (3,5) 55 (96,5) 0 (0,0) 57 (100,0) Gravemente desnutrido 0 (0,0) 2 (28,6) 5 (71,4) (0,598; 0,987) 68 (100,0)
** p<0,001.

Kappa (IC95%)

Bem nutrido Moderadamente desnutrido Gravemente desnutrido Total

6 (8,8) 57 (83,8) 5 (7,4)

0,793 **

7 (100,0)

desnutrio. Da mesma forma, Yamauti e cols. , ao comparar o mtodo de ASG com a avaliao

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dificuldades para responder as questes relacionadas perda de peso nos ltimos meses, assim como para especificar a ingesto alimentar durante o ltimo ms, o que pode alterar, em alguns casos, a classificao do estado nutricional. Embora a ASG seja uma ferramenta de avaliao nutricional utilizada em muitos hospitais, como um mtodo rotineiro, por oferecer um diagnstico adequado para estes pacientes, o uso da ASG-PPP tambm pode ser uma alternativa, de acordo com a disponibilidade e adequao de cada local.

antropomtrica, identificaram que a prevalncia de desnutrio pela ASG foi 9,4% maior que pela avaliao antropomtrica (51,9% dos pacientes). No presente estudo foi encontrada uma maior percentagem de pacientes com esse diagnstico (92%), fato que corrobora a importncia de um diagnstico precoce, uma vez que a persistncia da desnutrio

considerada um problema altamente prevalente no mbito hospitalar, e que a ASG possibilita a

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elevado

de

medicamentos que afetam o apetite, ingesto ou absoro de alimentos, entre outros . A ASG-PPP apresenta alta sensibilidade e

especificidade na identificao de pacientes desnutridos com diagnstico de cncer, pois, por meio deste instrumento, possvel identificar sintomas especficos da doena que podem diminuir com orientao diettica e terapia medicamentosa . Entretanto, pode haver limitao do mtodo, como a encontrada no presente estudo, em que alguns pacientes encontraram
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Endereo para correspondncia: Gabriela Baisch Peres Rua Anita Garibaldi 1160/502 Porto Alegre - RS - CEP: 90450-000 Telefone: +55 51 98389405 E-mail: gabibperes@hotmail.com

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