Fisiologa de la respiracin

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lndice
Introduccin
1. Anatoma rrrr...rrrrrrr.,.r,rrrrr..rr'rrr.rrrrrr..

pgina
pgina

4 5

Neumotrax
Rgsumen

Los rganos Las vas respiratorias superiores Las vas respiratorias inferiores Mcanica de la respiracin
r..
rr,..,.r r...r,rrrrrr,rr.rr.rrrrrrr,..,r

respiratorios

Pglna 6 pgina 8 pgina 10 pgina 14 pgina 18 pgina 22

2.

Fisiofoga
Respiracin Vgntilacin rrrrrr.rrr.

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pgina2l
pgina pgina pgina pgina pgina pgina pgina
24 26 38 40 48 50 52

r,.,.r.,rrrrrrrrrrr..rrrrrrr,,r,rrrrrrrrrrrr,.rrr'rrrr..,r....

Paso a travs de la membrana Gi rcu lacin -perfusin

alveolar

...rrr.rrr.r

.r...rrrr.r Respiracin celular rrr..rr....r Resumen del intercambio y transporte de gases Efecto de diferentes formas de ventilacin .rr..r.....r

Glosario

aa

I r

rI

pgina 53

Introduccin
Este cuaderno de estudio no pretende cubrir todo el campo de la fisiologa respiratoria. Sin embargo creemos que puede constituir una valiosa ayuda para aquellos que trabajen en cuidados respiratorios. Este manual se divide en dos partes principales; una exposicin sencilla de la anatoma respiratoria y una descripcin algo ms detallada de la fisiologa resoiratoria.

Si Ud. no domina la termino-

Ioga
Los trminos tcnicos que precisan explicacin se imprimen en media negrilla. Estos mismos trminos los encontrar en una lista separada situada en la misma pgina con aclaraciones resumidas. Estas expresiones tambin se hallan listadas alfinal de este cuaderno en las pginas 53-56.

Si Ud. desea aprender ms

En eltexto se intercala ms informacin detallada para aquellos que deseen profundizar sus conocimientos en la materia de que se trate. Estos apartados se insertan en cuadros de color gris.

S Ud.

desea asocar conocmientos tericos con e equtpo

aoaratos del sistema Servo Ventilator se presentan enmarcadas en recuadros especiales.
Breves referencias sobre aspectos de la anatoma y fisiologa que puedan tener relacin con

Si Ud. desea contnuar sus

estudios
Nunn : Applied Respiratory Physiology, 2nd Edition. Butterworths 1977. Burton, Gee, Hodgkin: Respiratory Care, A Guide to Clinical Practice. J. B. Lippincott Company 1977 ' Goldsmith, Karotkin: Assisted Ventilation of the Neonate. W B. Saunders Company 1981. Alder, Jenny: Intensivpflege fr den Schwestern und Pfleger. Gustav Fischer Verlag 1977 . West : Pulmonary Pathophysiology - the essentials.

Blackwell Scientific Publications 1977.

Primera parte
'

Anatoma
Los rganos respiratorios Las vas respiratorias superiores
La cavidad nasal La faringe

Las vas respiratorias

inferiores
La epiglotis La trquea El rbol bronquial

Los pulmones

Mecnica de la respiracin
Respiracin espontnea El trabajo respiratorio Gambios de presin durante la respiracin espontnea y Ia ventilacin controlada Volmenes pulmonares estticos Volumen minuto respiratorio

Neumotrax
Neumotrax cerrado Neumotrax a tensin Neumotorax abierto

Los organos respiratorios

Alveolos

Los rganos respiratorios pueden dividirse en vas

resp ratorias su periores, vas respiratorias i nferiores
i

Notas

y pulmones. La misin primordial del sistema respiratorio consiste en proporcionar al cuerpo oxgeno ("comburente")y en eliminar el dixido de carbono.("gas de desecho"). Estos gases respiratorios se conducen atravs de las vas respiratorias superiores e inferiores a los pulmones y desde los mismos, donde tiene lugar el intercambio gaseoso. La misin ms importante de los pulmones es el intercambio de gases: el oxgeno pasa desde el aire inspirado a la sangre venosa desoxigenada y el dixido de carbono circula en direccin opuesta desde la sangre venosa al aire en el interior de los pulmones. Este movimiento se lleva a cabo por la denominada difusin pasiva, por la que el oxgeno atraviesa oasivamente una membrana desde una concentracin alta en los pulmones a una concentracin ms baja que es la existente en la sangre venosa. El dixido de carbono cruzala membrana en direccin contraria por el mismo principio.

Para que de este modo el cuerpo pueda absorber oxgeno suficiente (= 200 ml/minuto en reposo) la membrana ha de ser extraordinariamente delgada (= 0,2 p)y por el contrario su superficie muy grande (: 50-100 m'?). Esta enorme rea membranosa se encuentra alojada en el pecho en forma de un gran nmero de pequeas unidades denominadas "alveolos" (: 300 milliones de alveolos en cada pulmn).

Las vas respiratorias superiores

La funcin de la nariz

* i,f #

li'li ,-ffi
Respiracin Deglucin
Velo del paladar

llCiJ I

g.

Epiglotis

Las vas respiratorias superiores comprenden la cavidad nasal y la faringe.

El sistema Seruo Ventilator

Servo Humidifier
1521

La cavidad nasal
Adems de poseer la funcin de rgano delolfato, lanariz tiene las importantes funciones de limpiar, calentar y humedecerel aire inhalado. El lado interno de la nariz situado inmediatamente detrs de las ventanas nasales est provisto de pelos que limpian al aire de las partculas ms grandes. En la cavidad nasal existe un gran nmero de vasos sanguneos de paredes delgadas y situados muy prximos a la superficie que irradian calory por consiguiente calientan el aire inhalado. La cavidad nasal se mantiene hmeda por ciertas secreciones glandulares que tambin humedecen el aire. El aire inspirado que atraviesa la nariz se humidifica de esta manera totalmentey alcanza una temperatura de 32'C, independientemente de la temperatura reinante en el exterior. Sielaire inhalado no pasaatravs de lanariz,por ejemplo, cuando se respira por la boca, se secan parcialmente las membranas mucosas de las vas respiratorias inferiores hacindose ms propensas a las infecciones. Si un paciente se somete a tratamiento con un respirador, hay que tener en cuenta la importancia que reviste una correcta humidificacin y calentamiento del aire inspirado, ya que ste no atraviesa lanarizsino que se dirige atravs de un tubo endotraqueal.

153

Durante la aplicacin de la respiracin artificial por medio de un respirador han de calentarse y humedecerse los gases inspirados. Se consiguen resultados ptimos imitando el funcionamiento de las vas respiratorias superiores. El Servo Humidifier, un intercambiador de calor y humedad higroscpico y provisto de autorregulacin, en la mayora de las ocasiones constituye una alternativa ms satisfactoria que los humidificadores convencionales. ElServo Humidifier posee las mismas propiedades humidificadoras que las vas respiratorias superiores, lo que en la prctica elimina el riesgo de sequedad de los gases o de una humidificacin excesiva.

Glosario
Tubo endotraqueal, tubo que a travs de la boca o lanarizse introduce en latrquea porentre las cuerdas vocales.

Notas

lataringe
como una va de transporte del aire y de los alimentos. Al efectuar el acto de la deglucin se evita que los alimentos penetren en la cavidad nasal al cerrarse sta por el movimiento hacia arriba del velo del paladar hasta eltecho de la boca.
La faringe puede considerarse

Las vas respiratorias inferiores

10

Las vas respiratorias inferiores comprenden la laringe, la trquea y el rbol bronquial. El rbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los oulmones. los cuales se dividen en lbulos.

Glosario
Extubacin, extraccin del tubo endotraqueal.

La laringe
Despus de circular por la cavidad nasal y la faringe, el aire inhalado llega a la laringe. Esta ltima est parcialmente cubierta por la epiglotis, que cierra completamente la abertura superior de la laringe durante la deglucin. Las cuerdas vocales tambin cierran al deglutir. Las vas respiratorias extrapulmonares tienen su punto ms estrecho en las cuerdas vocales, donde cualquier estrechamiento adicional puede dar lugar a un perjuicio considerable de la respiracin, por ejemplo, durante o despus de una intubacin las cuerdas vocales pueden inflamarse, provocando obstruccin respiratoria o ronquera (despus de la

Notas

extubacin).

La trquea
Despus de haber pasado las cuerdas vocales, la corriente de aire penetra en la trquea, que en los adultos tiene de 10-12 cm de longitud y de 20-25 mm de dimetro. La trquea se mantiene abierta por medio de anillos cartilaginosos en forma de herradura (con la abertura hacia atrs). La mucosa de la trquea est revestida de un epitelio pestaoso y vibrtil (cilios). Estas pestaas transportan el moco y los cuerpos extraos inhalados continuamente hacia arriba en direccin a la abertura larngea, donde son expelidos por la tos o tragados al pasar alesfago, situado detrs de la trouea.

11

Lbulo inferior

La cavidad pleural

12

El rbol bronquial:

bronquios Notas

principales, troncos principales bronquiales, bronquios lobulares y bronquiolos.

En la caja torcica la trquea se divide en dos bronquios principales, uno se dirige al pulmn derecho y el otro al izquierdo. El bronquio principal derecho es ms vertical que el izquierdo y, por consiguiente, cualquier cuerpo extrao inhalado accidentalmente se introduce con mayor probabilidad en el oulmn derecho. Los bronquios primarios se ramifican en bronquios cada vez ms pequeos (bronquios lobulares, bronquios segmentales, bronquiolos) hasta que despus de 20-30 ramificaciones terminan en los alveolos. Los bronquios y los bronquiolos, igual que la trquea, estn cubiertos de pestaas vibrtiles. Alcontrario que en los bronquios mayores, los bronquiolos carecen de placas cartilaginosas en las paredes y porello se pueden cerrar bajo ciertas circunstancias. Cuando el aire llega a los alveolos, cede su oxgeno a los glbulos rojos de la sangre en los vasos capilares cercanos y al mismo tiempo recoge el dixido de carbono (intercambio de gases).

Los pulmones
Los pulmones se dividen en lbulos; el pulmn izquierdo tiene dos y el derecho tres. Los lbulos se subdividen a su vez en segmentos, y los segmentos en lobulillos. Los lobulillos son las unidades ms pequeas de los pulmones y, por su tamao, corresponden al tejido pulmonar alimentado por un bronquroro.

Cada pulmn est envuelto por sus membranas pleurales, una interior y la otra exterior, muy prximas entre s. La membrana interior se adhiere estrechamente a la superficie pulmonar, mientras que la membrana exterior tapiza el lado interno de la caja torcica y el gran msculo respiratorio, el diafragma. En elespacio existente entre las lminas de las pleuras, llamado cavidad pleural, impera una presin negativa constante que da lugar a una expansin de los pulmones en la inspiracin cuando se dilata la caja torcica. De esta forma se "aspira" aire a los pulmones.

13

Mecnica de la respiracin
Inspiracin

Msculos
i

ntercostales eliternos

".,,

t'

'

Espiracin

1A

Respiracin espontnea
Inspiracin
La inspiracin es un movimiento activo,lo que se traduce en que ha de vencerse la elasticidad de los pulmones y de la pared torcica. El msculo respiratorio ms importante es el diafragma, que constituve una lmina fina v curva de msculo adosada a la costillas inferiore. En la inspiracin el diafragma se mueve hacia abajo y se aplana. En una respiracin normal este movimiento es de aproximadamente 1 cm, aunque ouede alcanzar hasta 10 cm. Los msculos intercostales externos son otros msculos que, discurriendo oor el exterior entre las costillas, contribuyen a la inspiracin elevando la caja torcica y ampliando la capacidad deltrax.

El trabajo respiratorio
En estado de reposo normalmente es muy pequeo eltrabajo necesario para respirar, pero bajo condiciones patolgicas puede requerir una parte considerable de las necesidades de oxgeno del cuerpo. En la ventilacin controlada este trabajo se lleva a cabo por el ventilador.

Notas

Espiracin
La espiracin es normalmente un movimiento pasivopor el que el aire es expulsado de los pulmones por la elasticidad de los pulmones y de la caja torcica cuando stos vuelven a su posicin primitiva despus de la inspiracin. Si la espiracin se ve impedida, por ejemplo, por una obstruccin de las vas respiratorias, los msculos abdominales y los msculos intercostales internos (que se extienden a lo largo del lado interno de las costillas) ayudan a comprimir la caja torcica y a expele6 por consiguiente, elaire.

tc

Respiracin espontnea

Tiempo
S

Ventilacin controlada

Presin intrapulmonar

Presin intrapleural

Volmenes pulmonares estticos

Tiempo
16

Cambios de presin durante Volumen minuto respiratorio La magnitud del volumen minuto (V' : insp., VE : la respiracin espontnea y esp.) se determina por elvolumen peridico (V1)y la la ventilacin controlada frecuencia respiratoria (f).
Respi racin espontnea
En la respiracin espontnea la diferencia entre las presiones intrapulmonar e intrapleural es normalmente de 0,8 kPa (B cm HrO) en estado de reposo.

Ve:Vrxf,obienVr:+

Glosario
Intrapleural, entre las membranas pleurales Intrapulmonar, dentro de los pulmones

Ventilacin controlada
Con ayuda de un ventilador o por ventilacin controlada manualmente, el aire o la mezcla gaseosa se administran al paciente a sobrepresin. La presin existente en los pulmones durante la inspiracin es mayor que la presin atmosfrica y tanto la presin intrapulmonar como la intrapleural son,.como promedio, ms elevadas que durante la

Notas

resprracron espontanea.

Volmenes pulmonares estticos

Se acepta la terminologa siguiente sobre los dife-

Vr : IRV :
VC :

rentes volmenes pulmonares

lC : RV :
FRC ERV

: : :

volumen.corriente(peridico)(volumende una respiracin normal) volumen de reserva inspiratorio (volumen que an se es capaz de inspirar por encima deVt) capacidad vital(volumen de una respiracin mxima) capacidad inspiratoria (lRV + Vr) volumen residual(volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima) capacidad residual funcional (vase f igura, ERV+ RV) volumen de reserva espiratorio (volumen mximo que puede espirarse a partir
de FRC)

TLC

capacidad pulmonartotal(volumen de una respiracin mximaVC + RV)

17

Neumotrax

Neumotrax cerrado
Ventilacin espontnea y controlada

Neumotrax a tenson
Ventilacin espontnea y controlada

Neumotrax cerrado
Si el pulmn est lesionado de forma que puede penetrar aire en la cavidad pleural, el pulmn se contrae a causa de su propia elasticidad y por ello se reduce su volumen. Este estado se denomina neumotrax cerrado, ya que la caja torcica permanece intacta. El pulmn todava sigue funcionando aunque no tan bien como en estado normal, puesto que queda restringida su capacidad de expansin.

Glosario
Mediastino, rganos situados en elcentro del pecho entre los pulmones: el corazn,los grandes
vasos y el esfago.

Notas

Neumotoraxa tensin
Si durante la inspiracin se escapa aire y permanece en dicho lugar durante la espiracin, aumentar la presin en la cavidad pleural. Eltejido pulmo-

nar puede funcionar entonces como una vlvula. Este estado se denomina neumotrax sofocante, valvular o a tensin. El incremento de presin impide laventilacin pulmonar no solamente en el lado afectado sino oue tambin puede verse reducida la ventilacin en el pulmn sano, debido a que el mediastino es presionado hacia el lado sano. Para mantener la ventilacin se reouieren en tal caso mayores gradientes de presin, incrementndose asen cada nueva respiracin la presin existente en la cavidad pleural, lo que si no es tratado convenientemente, puede desembocar en un paro

circulatorio.

19

Neumotrax abierto
Respiracin espontnea

Neumotrax abierto
Ventilacin controlada

Neumotrax abierto
Si la caja torcica se abre para una intervencin quirrgica o como resultado de un accidente, se dice que el paciente sufre un neumotrax abierto.

Notas

Respiracin espontnea
Durante la inspiracin no hay presin negativa en la cavidad pleuralen el lado del pulmn colapsado. La presin negativa existente en la trquea (producida por el pulmn sano) da lugar a que el aire se desplace desde el pulmn daado al sano durante la inspiracin (aire oscilante ineficaz). (En la espiracin ocurre lo contrario).

Ventilacin controlada
Por medio deltratamiento con ventilacin controlada a presin positiva se puede lograr una ventilacin adecuada incluso en el pulmn colapsado.

21

Resumen
Los rganos respiratorios pueden dividirse en vas respi ralorias superiores, vas respi ratorias inferiores y pulmones.
Las vas respiratorias superiores comprenden la cavidad nasaly la faringe. Las vas respiratorias inferiores estn foi'madas-por la laringe, la trquea y el rbolbronquial.

Notas

Los pulmones se dividen en lbulos' (El pulmn izquierdo tiene 2 y el derecho 3). El intercambio gabeoso tiene lugar en las unidades ms pequeas de los pulmones, los alveolos.
La inspiracin es un movimiento activo y la espiracin normalmente un movimiento pasivo en la respiracin espontnea. El diafragma es el msculo respiratorio ms importante.

Generalmente existe una presin negativa en la cavidad pleural. Si penetra aire en la cavidad pleural se pertuiban las condiciones normales de presin.y el iulmn se deshincha debido a su propia elasticidad (neumotrax).

22

Segunda parte

Fisiologa
Respiracin Ventilacin
La regulacin de la respiracin
La distribucin delaire inspirado

Oclusin de las vas respiratorias Compliance Resistencia Enfermedades pul monares restrictivas y obstructivas

Paso a travs de la

membrana alveolar Girculacin - perfusin

Ventilacin - perfusin Hipoxia Curva de disociacin de la oxihemoglobina Equilibrio cido-base

Respiracin celular Resumen del intercambio y transporte de gases

En los capilares En los capilares del cuerpo En la clula En los capilares del cuerpo En los capilares

pulmonares de los tejidos de los tejidos pulmonares

Efecto de diferentes formas de ventilacin

PEEP

Otras formas de ventilacin

23

Respiracin

eo,
D "o,

'4I.4:,E-<. -i

i
"J'

24

Se entiende por respiracin la captacin por el cuerpo de oxgeno y la eliminacin de dixido de

Glosario
GO2, dixido de carbono

carbono.
La respiracin puede dividirse en:

Ventilacin
Transporte de aire a los alveolos y desde los mismos:

Conveccin, movimiento de masas de gas Difusin, movimiento de una sustancia a travs de un lquido o gas desde un espacio de alta concentracin de dicha sustancia a otro de baia concentracin. 02, oxgeno Perfusin, flujo de lquido atravs de vasos sanguneos

a)conveccin b)difusin de gas en gas

Paso a travs de la membrana alveolar

Intercambio gaseoso de 02 y COz entre el aire y la sangre (difusin de gas en eltejido).

Notas

Circulacin

- perfusin

Transporte de 02 desde los capilares pulmonares a los tejidos del cuerpo.

Respiracin celular
Transporte de 02 a la clula individualy de CO2 desde sta (difusin de gas en eltejido).

25

Ventilacin

Centro respiratorio y receDtores centrales

Receptores perifricos

Regulacin normal de la respiracin

Actividad muscular
Sangre

:;::it
Hipoventilacin

Regulacin de la respiracin en un paciente con enfermedad pulmonar crnica

Sangre

P"Oz

;:;i,:ffi.i,t
i#fr,,ir

@ffi
Actividad muscular
Hipoventilacin

P"O, alta

26

'

1"+lil;,1+

La regulacin de la ngsprracron
El volumen y la frecuencia de la respiracin se determinan por impulsos procedentes del centro respiratorio situado en la mdula oblongada. Estos impulsos son gobernados por la informacin recibida de diferentes receptores del cuerpo: los receptores centrales localizados en la proximidad del centro respiratorio y los receptores perifricos ubicados en las arterias cartidas.

Glosario
P"CO2, presin del dixido de carbono en la sangre arterial P"Or, presin del oxgeno en la sangre arterial pH, es una medida de la concentracin de los iones hidrgeno H* en una solucin, expresando su acidez o alcalinidad. Una sustancia que puede donar iones hidrgeno es un cido. Una sustancia que puede aceptar iones hidrgeno es un lcali (base). La concentracin de iones hidrgeno es por consiguiente una medida de la acidez de una solucin y se expresa como pH. ElpH es el logaritmo negativo de laconcentracin de iones hidrgeno. Acidosis significa que existe un pH bajo. Alcalosis supone la existencia de un valor de pH alto. Receptor, nervio terminal sensorial que reacciona a estmulos de diversas clases.

Notas

Los impulsos de los receptores centrales dependen principalmente del nivel del dixido de carbono existente en la sangre expresado en forma de P"CO2 (presin parcial del dixido de carbono). La P.CO2 influye sobre el nivel de dixido de carbono y por lo tanto sobre el valor del pH del lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal (lquido cere-

brospinal). El valor del pH del lquido cerebrospinal ejerce una accin directa sobre el centro respiratorio en el sentido de que un pH bajo (alto nivel de CO2) estimula la respiracin y un pH alto (bajo nivelde CO2) disminuye la respiracin. Tambin los receptores perifricos son afectados por el valor del pH de la sangre, de manera que un pH bajo estimula la respiracin.

En pacientes con enfermedades pulmonares crnicas se reduce con eltiempo la sensibilidad del centro respiratorio para un valor elevado de P"CO2 (bajo pH en el lquido cefalorraqudeo). En tal caso los impulsos son gobernados en lugar de lo expuesto anteriormente por el nivel de oxgeno existente en la sangre expresado en forma de P"O2 Presin parcial de Oj a travs de los receptores perifricos. Cuando laPuO2desciende a unos B kPa, es estimulado el centro respiratorio. 27

Espacio muerto fisiolgico

Espacio muerto anatmico

Espacio muerto alveolar

28

Distribucin del aire inspirado

Ventilacin alveolar
Una forma de describir la eficacia de la ventilacin es dividirla tericamente en dos partes en funcin de la P"CO2 y de la concentracin del CO2 espirado: una paite es el volumen en el que ha tenido lugar un intercambio perfecto de gases (ventilacin alveolaf y la otra es el volumen en el cual no ha tenido lugar

de la ventilacin alveolar. Esto se produce debido al efecto indeseable de una presin intratorcica aumentada (desequilibrio de la ventilacin-perfusin). Los anestsicos y enfermedades pulmonares anteriores oueden incrementar an ms este efecto. Un gran espacio muerto alveolar puede verse en DlC, enfisemas y embolias pulmonares.

El sistema Seruo Ventilator

CO, Analyzer 930
Por medio delCO2 Analyzer 930 incluido en el sistema del Servo Ventilator pueden controlarse los factores siguientes que dependen del anlisis del CO2: PROD. PERIOD. CO2, que es un exponente de la eficacia de la ventilacin. CONC. CO2 PERIOD. FINAL, sta refleja la P.CO2 bajo condiciones respiratorias y circulatorias normales y por lo tanto puede reducir la necesidad de efectuar anlisis de gases en sangre. Uno de los signos de embolia pulmonar es uha cada rpida de la concentracin de CO2 peridica al final de la espiracin. VENTIL. EFIC. es una medida de la ventilacin
alveolar.

ningn intercambio de gases (espacio muerto fisiolgico).

Causas de una ventilacin alveolar insu-

ficiente o Depresin del centro respiratorio o Parlisis de los msculos respiratorios:

. .

enfermedad m uscular, relaiantes musculares Gran espacio muerto: por ejemplo DlC, enfisema, embolia pulmonar Respirador mal ajustado

Espacio muerto
Espacio muerto fisiolgico
Elespacio muerto fisiolgico es la suma del espacio muerto anatmico + el espacio muerto alveolar. El espacio muerto fisiolgico supone aproximadamente 2 ml/kg de peso corporal 80 ml/m'de superficie corporal. (En un paciente intubado equivale a unos 50 ml/kg de peso del cuerpo).
El espacio muerto fisiolgico puede calcularse

VENTIL. lNEF|C. es una medida del espacio muerto fisiolgico. PROD. CO2 MINUTO es un indicador del

metabolismo.

Por la frmula:Vo

Vr

"

(1

-F#

Glosario
DlC, coagulacin intravascular diseminada. Enfisema, incremento patolgico deltamao de los alveolos en toda la extensin de los pulmones motivado por la destruccin de las paredes de los alveolos. flambin se emplea este trmino para describir la presencia patolgica de aire en los tejidos, por ejemplo, aire subcutneo proveniente de las vas respiratorias.) Presin intratorcica, presin existente en el interior de la caja torcica. PgCO2, presin parcial media del dixido de carbono en el aire espirado. Embolia pulmona6 oclusin de las arterias dirigidas a los pulmones, generalmente por trombos sanguneos, aunque tambin por aire, bacterias o cueipos extraos transportados por la corriente de la sangre Traqueotoma, apertura quirrgica de la trquea. Vo, espacio muerto.

Espacio muerto anatmico

Una parte del volumen respirado no participa en absoluto en el intercambio gaseoso (espacio muerto anatmico o espacio muerto de las vas respiratorias). El espacio muerto anatmico depende de: la estatura y el peso de la persona o posicin corporal r edad o volumen pulmonar volumen oeridico o corriente o intubacin/traqueotoma (reduce el espacio muerto anatmico)

Espacio muerto alveolar

alcanza los alveolos mal perfundidos o sencillamente no oerfundidos. El espacio muerto alveolar es mnimo en sujetos sanos que respiren espontneamente. En la ventilacin con presin positiva el espacio muerto alveolar se incrementa notablemente (incluso en personas sanas) y puede ascender a 1/4
El espacio muerto alveolar es el volumen de gas que

Notas
29

a+uuei+

*li

",*r

* t q- i+

Espiracin con las vas respiratorias abiertas

t-

Oclusin de las vas respiratorias durante la espiracin

30

,!

Oclusin de las vas

respira- Glosario
PEEB presin espiratoria final positiva.

torias
En un pulmn completamente hinchado todas las vas respiratorias estn abiertas. Al reducirse el volumen del pulmn se alcanza un punto en el que empiezan a cerrarse algunas de las vas respiratorias ms pequeas. Este volumen se llama volumen de oclusin. La oclusin de las vas respiratorias es un fenmeno que ocurre normalmente y que tiende a incrementarse con la edad: En los recin nacidos la oclusin de las vas respiratorias se presenta dentro de los volmenes pulmonares de respiraciones normales. En personas jvenes sanas normales cabe esperar que todas las vas respiratorias estn abiertas durante la respiracin normal. Hacia los 45 aos la oclusin de las vas respiratorias tiene lugar en personas normales que se encuentren en posicin de decbito supino. La razn.de esto es que elvolumen de oclusin es mayor que el volumen pulmonar en reposo (FRC). En individuos de mayor edad la oclusin de las vas respiratorias aparece en el marco de las respiraciones normales. La oclusin de las vas respiratorias se presenta en primer lugar en las partes ms importantes de los pulmones. Como consecuencia de la oclusin de las vas respiratorias ciertas zonas de los pulmones se ventilan insuficientemente pero puede mantenerse laoxigenacin de la sangre por medio de una elevada concentracin de oxgeno en el gas inspirado. Si una parte de los pulmones est continuamente bloqueada, la sangre allexistente no puede saturarse de oxgeno (shunt). Sin embargo ciertos mecanismos reflejos pueden conducir elflujo sanguneo desde regiones no ventiladas a las ventiladas (vasoconstriccin hipxica). Este mecanismo reflejo est a menudo mermado durante la anestesia. En la anestesia tiene lugar una disminucin del volumen pulmonaren reposo, lo que puede desembocar en el cierre de algunas vas respiratorias pequeas durante la inspiracin y la espiracin. La oclusin de las vas respiratorias puede inhibirse incrementando elvolumen pulmonar, por ejemplo, mediante ventilacin con PEEP, o utilizando grandes volmenes peridicos.

Notas

31

Gompliance alta

Pleura parietal
Pared torcica

32

Gompliance
Definicin
los pulmones y de la pared torcica. El valor de la compliance expresa elcambio de volumen (AV) producido por una unidad de variacin de la presin (A p). La compliance (C)se mide en ml/cm HrO o en ml/kPa. cambio de volumen (mli Compliance : cambio de presin (kFa)
I

Valores normales
Co,r,n20 ml/kPa

La comoliance es una medida dela elasticidad de

3X+ J3[ ltrlciente con purmones sanos

nterpretacin

cl n

ica

sometido a anestesia o a cuidados intensivos (bajo tratamiento con un respirador) es de unos 5 ml/kPa debido al hecho de que se encuentra alterado el tono muscular de la pared torcica. El valor de la compliance permanece invariable con el volumen pulmonar en reposo normal (FRC) pero disminuye al o aumentar los volmenes pulmo-

l?!5S]*"

Un valor alto de la compliance significa resistencia pocoelstica en la inspiracin y dbilfuerzade expulsin durante la espiracin. Se puede hallar un valor reducido de la compliance en pacientes con pulmones "rgidos" (por ejemplo, en fibrosis pulmona6 edema pulmonar o contusin pulmonar) ytambin en caso de lesiones que invadan espacio en la caja torcica, tales como el neumotrax, hemotrax o leo con aumento de la presin intraabdominal.

El sistema Seruo Ventilator

Lung Mechanics Calculator 940
El sistema del Servo Ventilator incluye el Lung

Medicin de la compliance
cambio de presin (Ap)producido al insuflar los pulmones con un volumen conocido de aire (AV: Vr) en un paciente sin actividad respiratoria espontnea.
La compliance puede medirse registrando el

Mechanics Calculator 940, el cual utilizando informacin obtenida del Servo Ventilator calcula la compliance y otros parmetros. Los parmetros utilizados para el clculo de la compliance son: volumen corriente esp., presin meseta v PRESION PULMONAR ESP. FINAL : presin esp. final + (resistencia esp. x flujo esp. final)1. La compliance se calcula por la frmula:

COMPLIANCE:
volumen corriente esp.

o compliance pulmonar (Co,-) se calcula a La o compliance de la pared torcica (C,nJ se La

intrapleural)y el lado interior del pulmn.

partir de la variacin de la diferencia de presin entre el lado exterior del pulmn (presin

Glosario
Hemotrax, sangre en la cavidad pleural lleo, obstruccin intestinal Contusin pulmona6 pulmn lesionado por aplastamiento del pecho Edema pulmona6 lquido excesivo en los pulmones

o compliance total (Gor) se calcula a travs L

de la compliance tiene por expresin:

calcula por la diferencia de presin existente entre la cavidad pleural y el lado exterior (presin atmosfrica).

de los cambios de presin pulmonar (con relacin a la presin atmosfrica). La relacin entre estos diferentes valores

Fibrosis pulmonar; tejido pulmonar transformado

en tejido conjuntivo.

61or-

1_ 1, cr*- c*.
1

Notas

compliance volumen pulmonar (la compliance dividida por elvolumen pulmonar)es con frecuencia una medida ms significativa delestado deltejido pulmonar (compliance especfica).
La Traccron

33

Flujo laminar

Causas de aumento de la resistencia

Broncospasmo
Edema oulmonar, mucosa inflamada

Secrecin excesiva

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3?+

FTi

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i

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qi.'

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.45

r@+ t'.'

6
g=

g,i

Cuerpos extraos

Enfisema

-'1

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,/lr,'
,/

,? 1 <-14
._,,..
:,
_,,,,1

"

.\ I

/ n//

. o; 511 Tr.
34

Resistencia
Definicin
Para transportar los gases a travs de las vas respiratorias hasta llegar a los alveolos se precisa cierta presin. Las vas respiratorias presentan cierta resistencia alflujo que se expresa como la presin dividida por elflujo de gas. La resistencia se mide en kPall/s.

El sistema Seruo Ventilator

Lung Mechanics Galculator 940
Utilizando informacin procedente del Servo Ventilator el Lung Mechanics Calculator 940 tambin puede calcular la resistencia inspiratoria y espiratoria. Los prametros usados para el clculo de la resistencia son: presin pico, presin meseta, flujo insp. final, presin esp. inicial y flujo esp. inicial. La resistencia se calcula segn las frmulas siguientes:
RESISTENCIA INSP presin pico

presin impulsora (kPa) flujo del gas (l/s) La resistencia de las vas respiratorias viene determinada por las propiedades de las vas respiratorias, tales como: o longitud o dimetro o estructura de las ramificaciones y superficies tipo de flujo (vanse las figuras): a) Flujo laminar: las molculas de gas circulan linealmente a lo largo de las vas respiratorias, con lo que la resistencia es baja. b) Flujoturbulento: se producen torbellinos originados por velocidades de flujo elevadas, estructura irregular de las paredes y ramificaciones (mayor resistencia que en elflujo laminar). La resistencia depende en gran medida del flujo, aumentando cuando se incrementa elflujo. Aproximadamente el 90% de la presin requerida para impulsar el gas a los pulmones y desde ellos se emplea para vencer la resistencia de los bronquios mayores. Solamente el 1oo/o de dicha presin se necesita para conducir el gas a travs de los bronquiolos. Larazn de ello estriba en que la superficie de la seccin transversal total es mucho mayor al nrvel de los bronquiolos que en la zona central. Resistencia
I

presin meseta

flujo insp. final

RESISTENCIA

presin meseta

presin esp. inicial

flujo esp. inicial

Notas

nterpretacin clnica

Se puede hallar una resistencia superior, por ejemclo, en el broncospasmo (asma), edema pulmonar, enf isema, cuerpos extraos introducidos en las vas respiratorias y ante un exceso de secreciones.

35

Capacidad de ventilacin normal

Hiperventilacin

Inspiracin y espiracin mximas

Enfermedad pulmonar restrictiva

2
1

Enfermedad pulmonar obstructiva

,Volumen

Tiempo

36

Enfermedades pulmonares restrictivas y obstructivas

en dos tipos principales: restrictivas y obstructivas. Las enfermedades pulmonares restrictivas a

Glosario
Asma, ataques episdicos reversibles de obstruccin d'e las Vas rspiratorias (por diversas causas)' Bronquitis, inflamacin de los bronquios. Silicosis, enfermedad pulmonar restrictiva causada por la exiosicin crnica al polvo de rocas silceas.

Las enfermedades respiratorias pueden dividirse

menudo tambin tienen una componente obstructi-

va.

Enfermedades pulmonares restrictivas

restringe de alguna forma la expansin de los pulmones durante la inspiracin y esto da lugar a una reduccin de la capacidad pulmonar total. El paciente restringido en muchas ocasiones tiene una frecuencia respiratoria superior a la normal (taquipnea)ya que las respiraciones cortas en estas condiciones exigen menos trabajo para respiI

Notas

En las enfermedades pulmonares restrictivas se

ot.

Cond iciones respiratorias restrictivas se p ueden hallar a causa de pulmones "rgidos" (silicosis' tuberculosis), presencia de aire o lquido en la caviCad pleural, rigidez de la caja torcica u obesidad ique motiva ua restriccin de los movimientos del diafragma).

Enfermedades pul monares obstructivas

ratorias ms pequeas se reduce motivando un ncremento de la resistencia alfluio del aire. La resis:encia al flujo es mayor en la espiracin que en la rspiracin (menor capacidad para poder espirar
En las enfermedades pulmonares obstructivas la suoerf icie transversal de la seccin de las vas respi-

'acidamente). El paciente que sufre obstruccin tiene a menudo ,a frecuencia respiratoria baja, ya que las espira: cnes prolongadas con un flujo reducido requieren * enos trabajo respiratorio. En los pacientes con enfermedades pulmonares ::structivas se presenta generalmente cierto grado :: sobrellenado de los pulmones debido al denomi-aCo "air trapping". Esto significa que el paciente :,, a a cabo una inspiracin ms profunda de lo nor-a y despus respira con los pulmones ms llenos : -e de ordinario. (Los dimetros de las vas respira:-r:as menores dependen delvolumen pulmonar. -ento los bronquiolos como los alveolos se dilatan rirante la inspiracin. Aparecen obstrucciones de :s vas respiratorias durante la espiracin cuando = caciente ejecuta respiraciones ms profundas :-: las normales. Al respirar con pulmones que =::an llenos de ms aire, el paciente consigue incre-:rtar el dimetro de las vas respiratorias y reducir := esta forma la resistencia.) lausas de las condiciones obstructivas de los : - -ones pueden ser, por ejemplo, el asma, la bnonquitis crnica o el enfisema.
37

Paso a travs de Ia membrana alveolar

Oxgeno
Aire inspirado

Pot
kPa

,a

l:

I
I

Sangre venosa5,3

Tejido

La sangre venosa con oalo POz (unos 5,3 kPa) se oxigena

en los alveolos.

Dixido de carbono

Tejido

6,7 Sangre venosa 6,1 Sangre arterial 5,3

Aire espirado 3,3

Tiempo
La sangre venosa con alto PCO2 (unos 6,0 kPa) cede CO, a los alveolos.
S

38

:i iil'i;i '+,;i* #*

i':; i,"'t+j*f ',t"'t;pr,#gT+*,;*Eag+r'r;*fu1=r"

El oxqeno pasa por difusin a travs de la membranalvedlar dsde el aire alveolar a la sangre en los capilares pulmonares. Aunque el xgeno tiene una capacidad de difusin reltivamente mala, tiene lugar una difusin adecuada debido a la presin parcial notablemente elevada del oxgeno en el aire. El dixido de-carbono, que se desplaza en direccin opuesta, se difunde fcilmente. y prcticamente no hay diferencia en las presiones parciales del dixido de carbono en la sangre capilar y en el

Notas

aire alveolar.

En caso de lesiones en la membrana alveolar ouede verse dificultada la difusin del oxgeno (por ejemplo, tras estados de shock, edema pulmonar o ebema causado por la inhalacin de gases irritantes), mientras es poco afectada la difusin del dixido de carbono. En el enfisema se reduce el rea disponible para la difusin (a causa de la destruccin de alveolos). Dicha zonatambin disminuye cuando se produce una obstruccin delflujo sanguneo a los pulmones (por ejemplo, por embolia pulmonar).

39

Girculacin
Equilibrio normal de ventilacin - perfusin

- perfusin

Ventilacin deficiente
La ventilacin insuficiente de un alveolo tiene por consecuencia

una oxigenacin incompleta, Shunt fisiolgico.

Variaciones compensatorias en la perfusin en caso de ventilacin deficiente

La ventilacin deficiente se compensa por medio de una reduccin del flujo sanguneo dirigido al alveolo mal ventilado, lo que revierie en una mejor oxigenacin de Ia sangre arterial.

Perfusin deficiente
La ventilacin normal de alveolos escasamente irrigados tiene como resultado un gran espacio muerto.

40

Ventilacin

- peffusin

La circulacin pulmonar es un sistema de baja pre-

sion. Elflujo sanguneo es normalmente mximo en las paries de los pulmones situadas ms bajas debido al efecto de la gravedad. En la posicin de decbito ateral, elflujo sanguneo es por consiguiente mayor en el pulmn inferior que en el superior. En posicin erguida el flujo sanguneo es mayor en las bases de cs pulmones que en los vrtices. Los vasos pulmonares tienen una gran capacidad :e dilatacin. Si se corta elflujo sanguneo a un pul-ln, en el otro se duplicar elflujo normal pero la :resin en la arteria pulmonar sio experimenta un :ve ascenso.

Variaciones com pensatorias en la perfusin en caso de ventilacin deficiente

Un valor bajo de PnOz y alto de PACO2 da lugar a una constriccin de los vasos sanguneos, con lo que disminuye elflujo sanguneo a los alveolos mal ventilados y en su lugar se dirige a los alveolos bien ventilados.

Perfusin deficiente
Una buena ventilacin de regiones mal irrigadas del tejido pulmona por ejemplo, en la embolia pulmonar, produce un gran espacio muerto. Elvolumen gasto cardaco se distribuye entonces irregularmente en el interior de los pulmones sin variacin correspondiente de
la ventilacin.

Equilibrio normal de ventilacin - perfusin

La relacin entre elvolumen de ventilacin iventilacin alveolar y el flujo sanguneg en los pulmones (volurnen minuto cardaco Q) :,ene generalmente un valor de 0,8. j Co unayventilacin alveolar norrnal de de rminuto un volumen minuto cardaco 5 l,,minuto e obtiene una relacin VZ Oe +S

Normalmente afluye un pequeo volumen de sangre insaturada del corazn y los pulmones a la aurcula izquierda (shunt anatmico). Se presenta un shunt importante en ciertos defectos del corazn, como por ejemplo en la tetraloga de Fallot.

= 0.8.

:
=

==irye
=Coz.

Si Ia relacin V/ es alta, aumenta PuO2 y sminuye P"CO2. Si dicha relacin es baja-, se notablemente PuO2 y aumenta algo

Hipoxia
La hipoxia (PuO, baja) puede ser provocada por diferentes causas entre las que se encuentran: defectos en la difusin, shunt fisiolgico, shunt anatmico, hipoventilacin debida a una reducida ventilacin por mrnuto o a un pequeo valor de PO, en el aire ambiental (por ejemplo, al encontrarse a una gran altitud).

Normalmente existen ciertas diferencias en

as distintas regiones de los pulmones: en posi-

:'on erquida la relacin en los vrtices oulmo^ares e elevada. Un valor tpico de V/ en di:hos vrtices es en tal caso de 3,3 y en las sases de los pulmones de 0,6, Mayores desviaciones en la relacin ventila: on - perfusin darn lugar a que la sangre se .-ulTa* o*geno con una variacin mayor q ue
a normat.

Glosario
PoOr, presin parcial del oxgeno en los alveolos.

Venti iacin

deficiente

: rn baja PuOr) no puede ser adecuadamente ::<igenada. Por este motivo cierta cantidad de n g re nsuf icientemente saturada de ox geno -r a :asa a la circulacin arterialv de este modo se '31uce PuO, (shunt fisiolgio). En caso de haber una gran perfusin en sec: ones pulmonares malventiladas aumenta la :'erenia entre PO2 y P"Oz (gran diferencia = .-. or).
i

-3 sangre que alimenta alveolos mal ventilados

Notas

41

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

Desplazamiento a la derecha
Por ejemplo, acidosis, fiebre, mavores niveles de 2,3 DPG

Po2

22

kPa

Desplazamiento a la izquierda
Por ejemplo, alcalosis, hipotermia, niveles reducidos de 2,3 DPG

SO,
o/o

100

PlO2

10,6

kt%

i';

',

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

La saturacin de oxgeno (SOz) indica el contenido de oxgeno en la sangre expresado en porcentae del cotenido que tedra a plena saturacin. La capacidad de la hemoglobina para combinar oxgeho depende principalmente de la presin el parci del oxgeno en la sangre, aunque tambin puede ser influida por otros factores. La facultad de la hemoglobina de ceder oxgeno es ms elevada cuando l curva de disociacin se desplaza hacia la derecha e inversamente es menor cuahdo la curva se desva a la izquierda.

Glosario
Acidosis, bajo valor del pH, exceso de cido. Alcalosis, pH elevado, exceso de lcali (base)' Anemia, escasez de glbulos rojos. Eritrocito, glbulo rojo, hemate. Hemoglobina, sustancia roja de los hemates, se combia fcilmente con el oxgeno y el dixido de carbono. Hipotermia, baja temperatura del cuerpo. SO2, saturacin de oxgeno.

'

Notas
Desplazamiento a la derecha
La absorcin del oxgeno se ve afectada por elvalor del pH. Bajo condicibnes normales el pH es ms bajo en la proximidad de las clulas que trabajan f ura en los tejidos, lo que lleva a un desplazamiento de la curva hacia la derecha (acidosis). Esto hace que el oxgeno se ceda ms fcilmente a las clulas. Una temperatura alta produce el mismo efecto. Otro factor que influye sobre la posicin de la curva de disociacin es el 2,3 DPG (difosfoglicerato) que se encuentra en los hemates (eritrocitos). El 2,3 DPG puede combinarse con la hemoglobina, lo que aumenta la capacidad de transporte de oxgeno por parte de la hemoglobina. Un aumento de lbs niveles de 2,3 DPG se observa, por ejemplo, en la anemia, permaneciendo a una gran altitud y en ciertos trastornos cardiovasculares.

Desplazamiento a la izquierda
La alcalosis conduce a una desviacin de la curva hacia la izquierda (la hemoglobina tiene dificultad en ceder oxgeno). La hipotermia ejerce el mismo efecto. Se pede ver un contenido bajo de 2,3 DPG, por ejemplo, despus de una transfusin de sangre

vieja tomada de un banco. La intoxicacin por monxido de carbono produce una desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin.

43

Equilibrio cido-base

7.35

7.40

7,45

Acidosis respiratoria

7,40

7,45

Alcalosis respiratoria

44

Equilibrio

- cido-base

Valores normales
pH de la sangre arterial

tante por medio de tres mecanismos: 1. Sistematampn. Se denominan sustancias reguladoras o tampn aquellas combinaciones qumicas que mantienen muy constante el pH de soluciones acuosas al aadir cidos o bases. Eltampn ms importante es el sistema cido carbn ico-bicarbonato CO, + H2O: H2CO3: HCOg t H. 2. Respiracin Por medio de la hipo/hiperventilacin se modifica el valor de P.CO, y por lo tanto tambin el del pH. 3. Riones. El CO2 es una sustancia de carcter cido producida en la respiracin, que puede ser eliminada por los pulmones. Los cidos no respiratorios tambin pueden excretarse a travs de los riones.
:

El valor del pH de la sangre se mantiene casi cons-

7,35-7,45

11-13 kPa P"Oz 5,0-5,6 kPa P"CO2 St HCO3 (concentracin de bicarbonato estndar en la sangre arterial) BE (exceso de base)

Soz

21-27 mmoles/l entre + 3y-3 mmoles/l 95-97 o/o

Glosario
Atelectasia, parte de pulmn que ha quedado sin
aire (cerrada).

Trastornos del equilibrio cidobase

-as variaciones del equilibrio cido-base se reflejan en el pH de la sangre arterial. Resulta importante leterminar larazn por la que se ha operado tal

Notas

lamoto.
,.n relacin con la produccin de COr del cuerpo

:e

En las alteraciones respiratorias, la eliminacin

CO2 por los pulmones es demasiado baja o alta

iripo o hiperventilacin alveolar).

En los trastornos cido-base metablicos existe Jna alteracin delequilibrio entre la produccin y la

rminacin de cidos no resoiratorios.

Acidosis respiratora
==COz

).,lede aparecer una acidosis respiratoria (pH bajo,

alta)como consecuencia de una hipoventilaen bronquitis crnica, atelectasia extensa, inconsciencia profunda, respi'acin espontnea durante anestesia, en paro respi'atorio o hipoventilacin bajo respiracin artificial.

: cn; esto surge, por ejemplo,

Ejemplo: pH

P"COz . st Hco3 BE ,......

Al

7,20
9,0 kPa 22 mmoles/l

-2,6mmoles/l

calosis respratora

:resenta como resultado de una hiperventilacin :ebida, por ejemplo, a dolores, histeria o hiperventiacin a travs de un respirador.

-a alcalosis respiratoria (pH elevado, P"CO2 baja)se

Ejemplo: pH ............ P"COz -

7,55 2,BKPA
24 mmoles/l

sr Hco3

^q

#$ g.*e* t*q:$+tffi

*,*n,

p*ras***'e

Acidosis metablica

IF

7,35

7,40

7,45

,.

7,35 7,40

7,45

Alcalosis metablica

Compensacin de los trastornos del equilibrio cido-base

40

Acidosis metablica
se origina por una escasa eliminacin o elevadapro-

Valores normales
pH de la sangre arterial

La acidosis metablica (pH bajo, dficit de bases)

7,35-7,45

duccin de cidos, aunque tambin por la prdida de bases a travs de fstulas intestinales o diarrea, alto nivel de cido lctico a consecuencia de lafalta de oxgeno en las clulas (por ejemplo, en.paro cardaco,-hipoxia, escasa circulacin sangunea) o insuficiencia renal. Ejemplo: pH

'11-13 kPa 5,0-5,6 kPa

......

base) so, ...............

BE (exceso de

arterial)

21-27 mmoles entre + 3 Y -3 mmoles/l

95-97%

ir"co,

..................

.......................

7,24

..2,8kPa(este

ffiffii:"J"11,"j

Variaciones de los gases en sangre en diferentes trastornos de la funcin pulmonar

isft'"';J,?g
:"1'3":'l',
St
o sea,

alveolar

Hipoventil.Trastorno Difusin Shunt de vent.- deficiente

Perf.
(o

BE

HCO3

..................

mmoles/l -17 mmoles/l

11,5

#itsa;

PuO, reducida reducida reducida

invaria-

reducida

ble)

Alcalosis metablica
-a alcalosis metablica (pH alto, exceso de bases) por == produce en caso de prdidas de cidos, : :-plo, al vomitar repetidamente, que acarrea pr: :as del jugo gstrico con su elevada proporcin := acido clorhdrico.
Ejemplo:

P"CO2 aumentada invariable invariable invari(o redu- (o aumen- able (o cidaJau- tada) reducida/aumentada) mentada)

Glosario
Fstula, abertura estrecha anormal, congnita
bien adquirida por enfermedad u operacin.

pH
BE

..,.....
.,

st Hcos

P"CO2

;3n'"

30mmoles/l * 5 mmoles/l

Notas

Compensacin de los trastornos del equilibrio cido-base :- los trastornos metablicos del equilibrio cido:,ando el centro respiratorio ante una acidosis -,.tablica (por ejemplo, en el coma diabtico) :-sca compensar este trastorno por hiperventila- l1.
-":
r

: ase el cuerpo intenta compensar estos desajustes = :"avs de la respiracin. Un ejemplo de ello se da

De la misma forma el cuerpo tambin procura cog r metablicamente los trastornos respiratorios.

47

Respiracin celular
Oxgeno
Aire inspirado

Po.
kPa

'o

l-

I
I

Aire

alveolar 1 3,3

Sangre arterial 1O

Sangre venosa 5,3

-fejido 2,7

Tiempo

a) Lasangrevenosacon
PO2 baja (unos 5,3

b)

La sangre arterial con

PO2 elevada (unos 10

kPa) se oxigena en

los alveolos.

kPa) cede 02 a las clulas tisulares.

Dixido de carbono

Tejido 6,7 Sangrevenosa 6,1

Sangre arterial 5,3 Aire espirado 3,3

a) Lasangrevenosacon
PCO, elevada (unos 6,0 kPa) cede CO, a los alveolos.

b)

La sangre arterial con

PCO, baja (unos 5,3

kPa) toma el CO2 de las clulas del tejido.

48

La clula obtiene su energa por oxidacin (combustin) de sustancias nutritivas, o sea por la respiracin celular. La produccin de la energa en primer trmino es un proceso aerbico (con consumo de oxgeno). La oxidacin tiene lugar en varios pasos en los que se consume 02 y se produce CO2.

Notas

Sustancias nutritivas + cl2qx!!!eq(lll> energa +

CO2

+ H2O

Mecanismos de transporte : '1. Transporte por circulacin de lquido, por ejemplo, mediante eltransporte de glbulos rojos saturados de oxgeno. 2. Difusin, por ejemplo, si el 02 se desplaza desde capilares con elevada PO2aclulas con reducida Poz.

49

Resumen del intercambio y transporte de gases

,a=

Capilares pulmonares

!..
+.-":l

Alveolos

Arteria

,ii

Capilares tisulares

v
I

o",ou",un

Clula

Vena

Alveolos

...
Gapilares pulmonares

6n

En los capilares
El 02 se

pulmonares Glosario
com-

difunde desde los alveolos (PaO2 elevada)a Plasma, parte de la.sangre en la que se transportan los glbulos sanguneos. los capilares pulmonares (P"O, baja). El 02 se bina con la hemoglobina en los hemates, la cual es transportada a los capilares del tejido:

02 + Hb

HbO2

En los caplares de los

->

Notas

teiidos
El O, es liberado por la hemoglobina:

Hbo2

Ei O, se

Hb + 02 difunde desde los capilares -> clulas.

(Pu

O, alta) a las

En la clula
El O, y las sustancias nutritivas se transforman en energa que puede ser utilizada por la clula:

Sustancia nutritiva + Orglldaqsn >energa + 30, + HrO Oomo resultado se obtiene agua y una elevada

En los caplares de los

tejidos
= el CO, se combinan en los eritrocitos, donde se ,
CO2 se difunde a la sangre (P"CO2 baja). El agua

socian en iones hidrgeno e iones bicarbonato:

HzO

lC2 +

H2CO3

HCO3-

+ H.

-os iones de hidrgeno se combinan con la hemo-t cbina. Los iones de bicarbonato se difunden en el prasma:

Hb_>HHb
tct,

= C02 setransportatambin combinado a la prote^a en la hemoglobina y fsicamente disuelto en el

* cJ|

En los caplares pulmonares

-a hemoglobina libera iones hidrgeno que se

funden en el plasma:

:r agua y CO2: -r + HCO3

H. + Hb -cs iones hidrgeno se combinan con los iones : carbonato en el plasma y se desdoblan despus

-.1b

_>

H2cO3 H2O + CO2 )esde el plasma (con elevada P"CO,)se difunde el )Ora los alveolos (PCO, baja).
51

Efecto de diferentes formas de ventilacin

PEEP (presin espiratoria

Notas

final positiva)
Cuando se utiliza una presin espiratoria final positiva se pueden observar ciertos efectos positivos: a) Un incremento de la capacidad residualfuncional, que puede reducir o evitar una oclusin de las vas respiratorias. b) Reexpansin deltejido pulmonar colapsado (atelectasia) c) Desalojamiento de lquido en los pulmones, por ejemplo, en eledema pulmonar
Sin embargo la respiracin artificialcon PEEP puede tambin tener efectos negativos sobre la circulacin como resultado de un incremento de la presin intratorcica. Esta alta presin se transmite a la aurcula derecha y de este modo dificulta el retorno venoso al corazn. Como consecuencia, esto puede dar lugar a una reduccin del gasto cardaco y a un descenso de la presin sangunea. Este efecto puede observarse sobre todo en pacientes con un pequeo volumen de sangre. El efecto total de PEEP puede resultar difcil de predecir en algn paciente concreto cuando intervienen varios factores decisivos. En cada caso se ha de procurar, por lo tanto, hallar el nivel de PEEP

ptimo.

Otras formas de ventilacin

Un tiempo de inspiracin prolongado, una pausa inspiratoria dilatada y una replecin rpida de los pulmones contribuyen a la consecucin de una distribucin ms equilibrada de la ventilacin pulmonar. En lo que respecta a la circulacin, esta forma de ventilacin proporciona un aumento de la presin intratorcica media y el efecto es anlogo al observado en PEEP. Altratar ciertas enfermedades pulmonares o tambin por motivos tcnicos puede ser necesario elegir otros modelos de ventilacin, como por ejemplo, en las enfermedades obstructivas pulmonares en las que un tiempo de inspiracin corto y una pausa inspiratoria breve permiten que se disponga de tiempo para una espiracin prolongada. Unaelevada presin en latrqueay en los pulmones puede ser neutralizada por medio de una ventilacin con menores volmenes corrientes y frecuencias superiores. Las fugas de aire en eltubo endotraqueal, que se observa generalmente en la respiracin artificial de nios pqueos, pueden superarse produciendo una presin intratorcica media elevada (efecto simiiar al obtenido con PEEP) por medio de una ventilacin con presin controlada y tiempos inspiratorios del50-80%.

Glosario
Goz

Acidosis
bajo valor del pH, exceso de cido

dixido de carbono

Compliance
medida de la elasticidad de los pulmones y de la caja torcica. La compliance expresa el cambio de voiumen experimentado por cada unidad de variacin de la presin

Alcalosis
pH elevado, exceso de lcali (base)

Alveolo
espacio de aire terminal de los bronquios

Gontusin pulmonar
pulmn lesionado por aplastamiento del pecho

Anemia
escasez de glbulos rojos

Conveccin
movimiento de masa de gas
Gputm

Asma
ataques episdicos reversibles de obstruccin de las vas respiratorias (por diversas causas)

compliance de los pulmones

Atelectasia
oarte de pulmn que ha quedado sin aire, cerrada

c,nt
compliance de la caja deltrax

cror
compliance total

CSF
lquido cerebrospinal o cefalorraqudeo

BE
3xceso de base

Broncospasmo
:cida por espasmo de la musculatura bronquial
:cntraccin de las vas respiratorias pequeas pro-

Bronquiolos
:rios y los alveolos
as vas respiratorias ms pequeas, entre los

bron-

D
Dtc
coagulacin intravascular diseminada

Bronquitis
rflamacin de los bronquios

Difusin
movimiento de una sustancia a travs de un lquido o gas desde un espacio de alta concentracin de dicha sustancia a otro de baia concentracin

Cilios
:estaas microscpicas que cubren las clulas que ":,iisten las vas respiratorias, capaces de transpor:r una pelcula de moco
53

Froz

Edema pulmonar
louido excesivo en los pulmones

proporcin de oxgeno en el aire inspirado. Si la mitad (50%) es oxgeno, FO2 es 0,5

Embolia pulmonar
oclusin de las arterias dirigidas a los pulmones, generalmente por trombos sanguneos, aunque iambin por aire, bacterias o cuerpos extraos transportados por la corriente de la sangre

Fstula
abertura estrecha anormal, congnita o bien adquirida por enfermedad u operacin

FRC
caoacidad residual funcional

Enfisema
en toda la eitensih de los pulmones motivado por la destruccin de las paredes de los alveolos. flambin se emplea este trmino para describir la presencia patdtgica de aire en los tejidos, por ejem.plo, aire subcutno proveniente de las vas respiratorias.)

incremento patolgico deltamao de los alveolos

Enfisema subcutneo
aire bajo la piel procedente de las vas respiratorias

Epiglotis
cartlago situado en la base de la lengua que se deprime l deglutir para cubrir la glotis

sustancia roja de los hemates, se combina fcilmente con el oxgeno y el dixido de carbono

Hemoglobina Hemotrax

Eritrocito
glbulo rojo de la sangre

sangre en la cavidad Pleural

Hipotermia
baja temperatura del cuerPo

ERV
volumen de reserva espiratorio

Hipoxia
bajo nivel de 02 en la sangre

Esfago
conducto para el paso de los alimentos desde la faringe alestmago
volumen de cada respiracin que no participa en el intercambio gaseoso

I I

Espacio muerto

tc
capacidad insPiratoria

lleo
obstruccin intestinal

Extubacin
extraccin del tubo endotraqueal

Intrapleural
entre las membranas Pleurales

Intrapulmonar
dentro de los Pulmones

lntratorcico
en el interior del Pecho

IRV

Faringe
conducto entre la boca
Y

volumen de reserva insPiratorio

el esfago

Fibrosis pulmonar
tejido pulmonar transformado en tejido conjuntivo
54
r

L
Lq uido cerebrospinal
lqui do que rodea el cerebro y la mdula espinal

PGO2 presin parcial media del dixido de carbono en el aire espirado

PEEP
presin espiratoria f inal positiva

Perfusin
flujo de lquido a travs de vasos sanguneos

pH
medida de la concentracin de los iones hidrgeno en una solucin, expresando su acidez o alcalinidad. Una sustancia que pueda donar iones hidrqeno (H*)es un cido. Una sustancia que pueda ceptr ibnes hidrgeno es un lcali (base). La concentracin de iones hidrgeno es por consiguiente una medida de la acidez de una solucin y se expresa como pH. El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de iones hidrgeno. Acidosis significa que existe un pH bajo. Alcalosis supone la existencia de un valor de pH alto.

Mediastino
rqanos situados en el centro del pecho entre los pu'mones: el corazn,los grandes vasos y el estaoo

Plasma
parte de la sangre en la que se transportan los glbulos sanguneos

Neumotrax
aire en la cavidad pleural

Pleura
membrana que envuelve los pulmones

Pulmonar

o
o2
: x: genO

relativo a los pulmones

^CO2 :':sin parcialdel dixido de carbono en la sangre

: --|lt

o
abreviatura de pref usin, flujo de la sangre. Volumen/unidad de tiempo

PAC02

:'es n oarcial del dixido de carbono en los

'

"

eolos n parcialdel oxgeno en la sangre arterial en los alveolos

55

F=O,

:":s

Foot :':s n parcialdeloxgeno

Tubo endotraqueal

Receptor
nervio terminal sensorial que reacciona a estmulos de diversas clases

tubo que a travs de la boca o la nariz se introduce en la trquea por entre las cuerdas vocales

RV
Volumen residual

Shunt
mezcla de la sangre venosa con la arteria

smbolo de ventilacin, volumen/unidad de tiempo espacio muerto

Silicosis
SO,

enfermedad pulmonar restrictiva causada por la exposicin crnica al polvo de rocas silceas
saturacin de oxgeno, medida del contenido de oxqeno en la sanqre expresado en porcentaje del conienOo que ten-dra a'plena saturacin (S saturacin)

VD

vE volumen minuto esPirado

r'r Yl

volumen minuto insPirado

VT

volumen corriente o Peridico

VC
capacidad vital

Tetraloga de Fallot
malformacin congnita del corazn, con comunicacin entre los ventrculos izquierdo y derecho y un estrechamiento de la arteria pulmonar que da lugar a que circule sangre venosa desde el ventrculo derecho al izquierdo y a la aorta

Trquea
conducto de aire principal desde la laringe a los bronouios

Traqueotoma
apertura quirrgica de la trquea

TLC
capacidad pulmonar total
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