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Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los ndulos tiroideos representan un problema clnico comn, al que, debido a la creciente utilizacin de la ecografa tiroidea y otras tcnicas de imagen, cada vez es ms frecuente enfrentarse. Aunque se trata de una patologa eminentemente benigna, la importancia del estudio de los ndulos tiroideos radica en la necesidad de excluir la malignidad de la lesin.
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TABLA 1
Evaluacin diagnstica
Evaluacin clnica
Ante el hallazgo de un ndulo tiroideo, en primer lugar se debe realizar una historia clnica completa que incluya un interrogatorio dirigido para descartar factores de riesgo de malignidad, as como una exploracin fsica centrada en la glndula tiroidea y cadenas linfticas cervicales (tabla 1).
Evaluacin bioqumica
Para la evaluacin inicial del ndulo tiroideo la medicin de tirotropina (TSH) srica es la prueba de laboratorio ms til debido a la alta sensibilidad de los ensayos para detectar disfuncin tiroidea. Se deben utilizar anlisis quimioluminomtricos de tercera generacin. Las hormonas tiroideas perifricas libres y los anticuerpos antitiroideos se determinarn en el caso de haberse detectado una TSH alterada.
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No se recomienda medir niveles de tiroglobulina srica de rutina para la evaluacin de un ndulo tiroideo, ya que no es un paHipoecogenicidad rmetro til para predecir maligMicrocalcificaciones nidad. Ausencia de halo perifrico Los niveles de calcitonina sBordes irregulares rica como marcador de cncer meHipervascularizacin intranodular dular de tiroides (CMT) son muy Linfadenopata regional inespecficos y slo estaran recomendados en aquellos pacientes con historia familar de CMT o puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) diagnstica de CMT.
Datos ecogrficos sospechosos de malignidad del ndulo tiroideo
TABLA 2
Podemos obtener cuatro resultados citolgicos: la citologa puede ser negativa (lesin benigna), positiva (lesin maligna), intermedia (lesin sospechosa de malignidad: proliferacin folicular, sospechosa de tumor de clulas de Hrthle o de tumor papilar atpico), o no diagnstica. Una muestra se define como no diagnstica cuando no contiene un nmero de clulas suficientes para poder establecer un diagnstico, lo que puede ocurrir por una tcnica inadecuada o porque se trate de lesiones hemorrgicas o qusticas.
Evaluacin radiolgica
La ecografa tiroidea es esencial para la evaluacin del ndulo tiroideo nico y del bocio multinodular (BMN). Es la tcnica de imagen ms sensible y que mejor caracteriza las lesiones tiroideas; no estn recomendadas de rutina otras tcnicas de imagen. En una ecografa deben quedar descritos: posicin, forma, tamao, mrgenes, contenido, ecogenicidad, y si es posible el patrn vascular del ndulo. De esta manera, se pueden identificar los ndulos con mayor riesgo de malignidad (tabla 2) para decidir sobre qu lesin realizar la PAAF.
Evaluacin gammagrfica
La gammagrafa tiroidea est indicada en caso de ndulo nico o BMN si los niveles de TSH se encuentran por debajo del lmite de la normalidad. Los ndulos tiroideos que se confirmen hiperfuncionantes no requerirn estudio citolgico posterior, ya que, en este caso, la probabilidad de malignidad es escasa4.
Evaluacin citolgica
La PAAF es la tcnica diagnstica de eleccin para la evaluacin de un ndulo tiroideo4. Tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%, con una tasa de falsos negativos y de falsos positivos del 5%2. Est indicada en ndulos mayores de 1 cm y/o con caractersticas radiolgicas de malignidad, en pacientes con antecedentes de irradiacin del cuello o historia familiar de CMT o neoplasia endocrina mltiple (MEN) II, y en caso de datos sugestivos de crecimiento extracapsular o de metstasis linfticas independientemente del tamao de la lesin. Las indicaciones para realizar una PAAF guiada por ecografa son: PAAF guiada por palpacin no diagnstica, ndulo no palpable, ndulo menor de 1 cm y presencia de adenopata cervical. En el caso de BMN, la PAAF debe realizarse sobre aquel o aquellos ndulos con caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad, siendo el tamao de la lesin menos importante.
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Incidentalomas
Los ndulos tiroideos hallados de forma incidental menores de 1 cm y sin caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad deben seguirse mediante ecografa a los 6 y 12 meses del diagnstico y posteriormente de forma regular; se debe realizar PAAF en caso de evidenciarse crecimiento de la lesin o aparecer hallazgos ecogrficos sospechosos. En el resto de las lesiones la estrategia diagnstica y teraputica ser la misma que para un ndulo palpable (figs. 1 y 2).
Nodulo tiroideo
TSH y ecografa
TSH baja
Gammagrafa tiroidea
Fro
Caliente
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I o seguimiento
PAAF
Ndulo benigno
Proliferacin folicular
Gammagrafa tiroidea
Caliente
Fro
Ciruga
Seguimiento
Fig. 1.
*Crecimiento medido ecogrficamente de al menos 2 mm en dos o ms dimensiones. PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; TSH: tirotropina.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Hegeds L. Clinical 2004;351:1764-71. practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.
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TSH
Normal alta
Baja
Gammagrafa tiroidea
Fro
Caliente
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico para la evaluacin del ndulo tiroideo hallado de forma incidental.
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