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Esta publicacin contiene directrices simples y prcticas que tienen en cuenta la limitacin de recursos de muchos hospitales y centros sanitarios de pases en desarrollo para tratar ecazmente a estos nios. Es una referencia para mdicos, enfermeras, dietistas y otros tcnicos sanitarios que se ocupan de la atencin mdica y alimentaria de nios muy malnutridos, y tambin para sus instructores y supervisores. Son orientaciones autorizadas que han permitido reducir considerablemente la mortalidad en los hospitales, de un 30-50% a un 5-15%. Las instrucciones son claras, concisas y fciles de observar, basadas en informacin que sigue la lnea de otras publicaciones de la OMS. El objetivo es contribuir a mejorar la calidad de la atencin de enfermos ingresados para evitar una mortalidad excesiva. Estas directrices se podrn utilizar como un instrumento prctico de tratamiento en diez pasos o como material complementario en los cursos de la OMS sobre el tratamiento de la malnutricin grave.
* Dra Sultana Khanum, Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, OMS, Ginebra Profesora Ann Ashworth y Sra. Claire Schoeld, London School of Hygiene and Tropical Medicine Profesor Alan Jackson, Universidad de Southampton
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS Ashworth, Ann. Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave / Ann Ashworth [et al.] 1.Trastornos de la nutricin del nio prevencin y control 2. Trastornos de la nutricin del nio terapia 3.Inanicin terapia 4.Pautas prcticas I.Ttulo ISBN 92 4 354609 0 (Clasicacin NLM: WS 115)
Organizacin Mundial de la Salud 2004 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Comercializacin y Difusin, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para la distribucin sin nes comerciales deben dirigirse a la Ocina de Publicaciones, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin contenida en la presente publicacin sea completa y exacta. La Organizacin no podr ser considerada responsable de los daos que pudiere ocasionar la utilizacin de los datos. Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la responsabilidad exclusiva de sus autores. Impreso en Francia
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Prefacio Agradecimientos Introduccin A. Principios generales del tratamiento sistemtico (los diez pasos) Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave 1. Estado de choque en nios con malnutricin grave 2. Anemia grave en nios malnutridos C. Tratamiento de las afecciones asociadas 1. Carencia de vitamina A 2. Dermatosis 3. Parsitos intestinales 4. Diarrea persistente 5. Tuberculosis D. Ausencia de respuesta al tratamiento 1. Alta mortalidad 2. Escaso aumento de peso durante la fase de rehabilitacin E. Alta antes de la recuperacin completa Apndice 1. Valores de referencia del peso para la talla Apndice 2. Fichas de vigilancia Apndice 3. Composicin de la solucin ReSoMal y de la solucin de electrolitos/minerales Apndice 4. Cuadro de referencia de antibiticos Apndice 5. Composicin de los regmenes inicial y de recuperacin Apndice 6. Volumen de F-75 que se debe administrar en funcin del peso del nio Apndice 7. Volumen de F-75 que se debe administrar a los nios con edema grave (+++) Apndice 8. Intervalo de volmenes de la alimentacin libre con F-100 Apndice 9. Modelo de grca de registro del peso Apndice 10. Actividades ldicas estructuradas Apndice 11. Formulario de alta 5 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 22 23 24 24 24 25 25 26 27 27 27 30 32 34 35 37 40 42 43 44 45 46 49
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Prefacio
Las carencias alimentarias afectan gravemente el desarrollo personal, social y nacional. El problema es ms evidente entre la poblacin pobre y desfavorecida y su consecuencia es que hay millones de nios con malnutricin grave en todo el mundo. Se calcula que la malnutricin afecta a 50,6 millones de nios de menos de cinco aos en los pases en desarrollo. Algunos padecen malnutricin grave y son ingresados, pero, lamentablemente, la tasa de mortalidad durante el tratamiento puede llegar al 30-50% en algunos hospitales. El tratamiento apropiado descrito en estas directrices permite reducir esta tasa de mortalidad inaceptable a menos del 5%. La prevencin y el tratamiento ecaces se fundamentan en datos cientcos indiscutibles, pero no se ponen en prctica. Los datos de 67 estudios realizados en todo el mundo revelan que la tasa de letalidad mediana no ha cambiado durante los cinco ltimos decenios y que en los aos noventa uno de cada cuatro nios con malnutricin grave falleca durante el tratamiento. No obstante, en todos los decenios considerados ha habido centros que han obtenido buenos resultados (mortalidad < 5%), y otros que no (mortalidad de aproximadamente un 50%). Esta diferencia no reeja una reparticin desigual del nmero de casos de malnutricin grave, sino la calidad del tratamiento. Los centros con baja mortalidad han aplicado una serie de principios bsicos. Los centros donde la malnutricin grave no se trata por fases y no se reconoce la importancia de tratar los problemas en un determinado orden presentan altas tasas de letalidad y no consiguen que los nios aumenten de peso satisfactoriamente: en primer lugar, la malnutricin grave es una emergencia mdica que requiere tratamiento urgente de la hipotermia, la hipoglucemia y las infecciones silentes; por otra parte, la maquinaria celular no funciona correctamente. Para restablecer la funcin de los tejidos es indispensable reparar muchas deciencias especcas, posiblemente ocultas y a menudo provocadas por mltiples infecciones silentes; adems, es evidente que los tejidos padecen deciencias y que la composicin corporal es anormal, pero para que esta situacin se pueda corregir de forma segura antes es necesario reparar la maquinaria celular. La rehidratacin con lquidos intravenosos y la manipulacin de las alteraciones bioqumicas sanguneas pueden aumentar la mortalidad. Tambin es peligroso tratar de obtener
un aumento rpido del peso desde el principio del tratamiento. La dieta hiperproteica prescrita frecuentemente a los nios con kwashiorkor puede ser mortal, al igual que la tambin frecuente prescripcin de diurticos en caso de edema. La administracin de hierro contra la anemia aumenta las muertes en la primera fase del tratamiento. Se ha conseguido reducir considerablemente las tasas de mortalidad administrando un tratamiento adaptado a las modicaciones siolgicas y metablicas de la malnutricin grave. En el Centro Internacional de Investigaciones sobre las Enfermedades Diarreicas (Bangladesh) se consigui reducir la tasa de letalidad de un 17% a un 9%, y despus a un 3,9%, mediante la adopcin de un protocolo normalizado, basado en las directrices de la OMS. En Sudfrica la tasa de mortalidad ha disminuido del 30-40% a menos de un 15%. Las organizaciones de socorro en emergencias utilizan con xito estas directrices para tratar la malnutricin grave en campamentos. Por consiguiente, las directrices teraputicas descritas en este documento pueden aplicarse no slo en los hospitales, sino tambin en centros de alimentacin teraputica en situaciones de emergencia y en centros de nutricin para rehabilitacin tras el tratamiento inicial en un hospital. Sultana Khanum Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo Organizacin Mundial de la Salud
Agradecimientos
Los autores agradecen las contribuciones y sugerencias de los Drs. Graeme Clugston, Djamil Benbouzid y Olivier Fontaine (OMS, Ginebra), as como del Profesor Michael Golden (Universidad de Aberdeen). Agradecen igualmente a la Profesora Sally Grantham-McGregor (Institute of Child Health) por su contribucin al tema de las actividades ldicas, y a los Profesores John Waterlow y Joe Millward, al Dr. Harry Campbell y a Ann Burgess y Patricia Whitesell por su asesoramiento y estmulo. Adems, la OMS agradece el apoyo econmico del Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) y del Departamento para el Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido a la publicacin de este documento.
Introduccin
Cada ao mueren aproximadamente 10,6 millones de nios menores de cinco aos. Siete de cada diez de estas muertes se deben a diarrea, neumona, sarampin, paludismo o malnutricin. El objetivo del manual de la OMS Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores y de estas directrices conexas es mejorar el tratamiento hospitalario de la malnutricin grave. La estrategia OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) tambin tiene por objetivo la reduccin de estas muertes a travs de un mejor tratamiento. El tratamiento de la malnutricin infantil necesita unas directrices especiales que tengan en cuenta las profundas modificaciones siolgicas y metablicas que afectan a todas las clulas, rganos y sistemas. Los nios malnutridos sufren un proceso de adaptacin reductiva, no responden al tratamiento mdico como los nios bien alimentados y tienen muchas ms probabilidades de morir, con o sin complicaciones. Con un tratamiento apropiado en un hospital y un seguimiento ulterior pueden salvarse muchos nios. En estas directrices se dan instrucciones simples y concretas para el tratamiento de los nios con malnutricin grave. Su objetivo consiste en proporcionar ayuda prctica a los responsables de la atencin mdica y alimentaria de estos nios. Las consecuencias de una atencin inadecuada son diarrea, falta de apetito, recuperacin ms lenta y elevada mortalidad. La observancia de algunos principios bsicos permite superar estos problemas. En estas directrices se entiende por malnutricin grave la presencia de emaciacin grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies. (En el apndice 1 se dan los valores de referencia del peso para la talla.) Estas directrices estn divididas en cinco apartados: A. Principios generales del tratamiento sistemtico (los diez pasos) B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave C. Tratamiento de las afecciones asociadas D. Ausencia de respuesta al tratamiento E. Alta antes de la recuperacin completa
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Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente.
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No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas). El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
Nota: si no dispone de un termmetro para bajas temperaturas y la temperatura corporal es inferior al mnimo de un termmetro ordinario, parta del principio de que el nio tiene hipotermia.
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Control del progreso de la rehidratacin: Observe los siguientes signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12 horas siguientes: Frecuencia del pulso. Frecuencia respiratoria. Frecuencia de la miccin. Frecuencia de la defecacin/vmito. Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados. La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido (sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus. Prevencin: Para prevenir la deshidratacin en un nio con diarrea acuosa continua: Mantenga la alimentacin con el rgimen F-75 (vase el paso 7). Administre una cantidad de ReSoMal aproximadamente igual al volumen de las heces. Como regla general, administre 50100 ml cada vez que defeque heces acuosas. (Nota: los nios malnutridos defecan muchas veces pequeas cantidades de heces poco consistentes, situacin que no hay que confundir con las heces acuosas abundantes y que no requiere administracin de lquidos). Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos. Administre: Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da. Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio (por ejemplo, ReSoMal). Prepare los alimentos sin sal. Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente al alimento. En el apndice 3 se indica cmo preparar una solucin combinada de electrolitos/minerales. Es suciente aadir 20 ml de esta solucin a un litro de alimento para suministrar el potasio y el magnesio necesarios. La solucin tambin puede aadirse a la solucin ReSoMal.
Nota: adems de los antibiticos de amplio espectro, algunos expertos administran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) de forma sistemtica para acelerar la reparacin de la mucosa intestinal y reducir los riesgos de lesin oxidativa e infeccin sistmica asociados al sobrecrecimiento de bacterias anaerbicas en el intestino delgado. Eleccin de los antibiticos de amplio espectro: (vanse las dosis en el apndice 4): a) Si el nio no presenta complicaciones aparentes, administre: 5 ml de suspensin peditrica de cotrimoxazol por va oral dos veces al da durante 5 das (2,5 ml si el peso es < 6 kg). (5 ml son equivalentes a 40 mg de trimetoprim + 200 mg de sulfametoxazol).
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O b) Si el nio est grave (apata, letargo) o presenta complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, piel agrietada, infeccin respiratoria o urinaria), administre: 50 mg/kg de ampicilina por va intramuscular (IM) o IV cada 6 horas durante 2 das, y despus 15 mg/kg de amoxicilina cada 8 horas durante 5 das, por va oral; si no dispone de amoxicilina, siga administrando ampicilina, pero a dosis de 50 mg/kg cada 6 horas por va oral. Y 7,5 mg/kg de gentamicina, por va IM o IV, una vez al da durante 7 das. Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA: 25 mg/kg de cloranfenicol, por va IM o IV, cada 8 horas durante 5 das. Si se identican infecciones especcas, AADA: Antibiticos especcos, si corresponde. Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el frotis de sangre. Si la anorexia persiste tras 5 das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento hasta 10 das. Si aun as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das: Suplementos multivitamnicos. 1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da). 2 mg/kg/da de cinc. 0,3 mg/kg/da de cobre. 3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso. En el apndice 3 se indica cmo preparar una solucin combinada de electrolitos/minerales. Es suciente aadir 20 ml de esta solucin a un litro de alimento para suministrar el cinc, el cobre, el potasio y el magnesio necesarios. La solucin tambin puede aadirse a la solucin ReSoMal. Nota: est comercializada para la malnutricin grave una solucin combinada de electrolitos, minerales y vitaminas que puede reemplazar a la solucin de electrolitos/minerales y a los suplementos multivitamnicos y de cido flico indicados en los pasos 4 y 6, pero si se utiliza sigue siendo necesario administrar el primer da la dosis ms alta de vitamina A y el cido flico, adems de la dosis diaria de hierro cuando el nio empiece a aumentar de peso.
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Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades siolgicas.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos (vase ms adelante) estn diseados para cumplir estos requisitos. Los regmenes a base de leche, como el rgimen F-75, que contiene 75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios (vase su composicin en el apndice 5). Alimente al nio con una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un cuentagotas o una jeringuilla. Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia: Das 1-2 Frecuencia Cada 2 horas Vol/kg/toma 11 ml Vol/kg/da 130 ml
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Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema deben perder peso. Vase el apartado C4 (diarrea persistente) si la diarrea persiste o se agrava considerablemente a pesar de una realimentacin cautelosa.
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Despus de la transicin administre: Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin. 150-220 kcal/kg/da. 4-6 g de protenas/kg/da. Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados. (Nota: la leche materna no contiene cantidades sucientes de caloras y protenas para proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento). En el apndice 8 se indica el volumen para la alimentacin libre con el rgimen F-100. Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso: Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una grca (vase un ejemplo en el apndice 9). Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/ da).2 Si el aumento de peso es: Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio (vase el apartado D). Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son sucientes y asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin. Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
Cmo calcular el aumento de peso: El ejemplo se reere a un aumento semanal, pero el procedimiento es el mismo para cualquier periodo: * restar al peso actual el peso registrado una semana antes (en gramos) * dividir la diferencia por siete para obtener el aumento diario medio (en g/da) * dividir por el peso medio del nio (en kg) para obtener el aumento en g/kg/da.
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Un entorno alegre y estimulante. Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da (vanse los ejemplos del apndice 10). Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio. Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y juegue con el nio).
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B. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE 1. Estado de choque en nios con malnutricin grave
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin. Para empezar el tratamiento: Administre oxgeno. Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV. Administre 15 ml/kg de lquido IV durante una hora. Utilice lactato de Ringer con dextrosa al 5%, solucin salina a la mitad de la concentracin normal con dextrosa al 5%, o solucin de Darrow a la mitad de la concentracin con dextrosa al 5%. Si no dispone de ninguna de estas preparaciones, utilice lactato de Ringer. Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos. Administre antibiticos (vase el paso 5). Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria): Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora. Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de ReSoMal por va oral o sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente). Administre la solucin ReSoMal alternndola por horas con el rgimen F-75. Despus siga alimentando con el rgimen F-75. Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque sptico. En tal caso: Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre. Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante 3 horas) de 10 ml/kg de sangre fresca entera. Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75 (paso 7).
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Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto): Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
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1. Carencia de vitamina A
Si el nio presenta alguno de los signos oculares de carencia, debe administrar por va oral: Vitamina A los das 1, 2 y 14 (200 000 UI para los nios mayores de 12 meses; 100 000 UI para los de 6 a 12 meses, y 50 000 UI para los de 0 a 5 meses). Si el nio recibi una primera dosis en el centro que lo remite, administre nicamente las dosis de los das 1 y 14. Si presenta opacidad o ulceracin corneal, administre un tratamiento oftalmolgico adicional para evitar la extrusin del cristalino: Instile gotas oftlmicas de cloranfenicol o tetraciclina (1%) en el ojo afectado cada 2 3 horas, segn el caso, durante 7-10 das. Instile gotas oftlmicas de atropina (1%), una gota tres veces al da durante 3-5 das. Cubra con compresas oculares empapadas en solucin salina y una venda. Nota: es probable que los nios con carencia de vitamina A padezcan fotofobia y tengan los ojos cerrados. Hay que ser muy cuidadoso al examinar los ojos para evitar la rotura.
2. Dermatosis
Signos: Hipopigmentacin o hiperpigmentacin. Descamacin. Ulceraciones (en las extremidades, muslos, genitales, ingles y detrs de las orejas). Lesiones exudativas (similares a quemaduras graves), frecuentemente con infeccin secundaria, que puede ser por Candida.
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Muchos de estos nios tienen carencia de cinc, y las afecciones cutneas mejoran rpidamente tras la administracin de suplementos de este metal (vase el paso 6). Adems: Aplique una crema protectora (pomada de cinc y aceite de ricino, vaselina o apsitos de gasa de parana) sobre la zona afectada. No utilice paales para que el perin pueda secar.
3. Parsitos intestinales
Administre 100 mg de mebendazol por va oral dos veces al da durante 3 das.
4. Diarrea persistente
La diarrea es frecuente en la malnutricin, pero debera remitir durante la primera semana de tratamiento con alimentacin adecuada. La presencia de heces sueltas, sin consistencia, durante la fase de rehabilitacin no es preocupante, siempre que el nio aumente de peso satisfactoriamente. Las lesiones de las mucosas y la giardiasis son causas frecuentes de diarrea persistente. Conviene examinar las heces al microscopio, si es posible, y administrar: Metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) si no se ha administrado antes. Intolerancia a la lactosa. La diarrea raramente se debe a intolerancia a la lactosa, que slo debe tratarse si la diarrea persistente impide la mejora general. El rgimen inicial F-75 es pobre en lactosa. En casos excepcionales: Sustituya los alimentos a base de leche por yogur o por una preparacin infantil sin lactosa. Introduzca gradualmente alimentos a base de leche durante la fase de rehabilitacin.
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Podra tratarse de una diarrea osmtica si se agrava notablemente con el rgimen inicial F-75 hiperosmolar y cesa al reducir el contenido de azcar y la osmolaridad a menos de 300 mOsmol/l. En estos casos: Utilice el rgimen F-75 isotnico o el rgimen F-75 de baja osmolaridad preparado con cereales (vase la composicin en el apndice 5). Introduzca gradualmente el rgimen F-100.
5. Tuberculosis
Si hay una fuerte sospecha de tuberculosis (contacto con adultos enfermos de tuberculosis, desarrollo insuciente aunque come bien, tos crnica, infeccin torcica que no responde a los antibiticos): Haga la prueba de Mantoux (son frecuentes los falsos negativos). Haga una radiografa del trax si es posible. Si la prueba es positiva o hay una fuerte sospecha de tuberculosis, siga las directrices nacionales para el tratamiento de esta enfermedad.
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1. Alta mortalidad
La tasa de letalidad puede variar mucho: ms de un 20% debe considerarse inaceptable; 11-20%, mala; 5-10%, moderada, y menos del 5%, buena. Si la mortalidad es > 5%, compruebe si la mayora de las defunciones ocurren: Durante las primeras 24 horas: las causas probables son la ausencia o retraso del tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia, septicemia y anemia grave o la rehidratacin con un lquido o un volumen incorrectos. Durante las primeras 72 horas: compruebe si el volumen de alimento es excesivo o se utiliza un rgimen inadecuado. Durante la noche: probablemente por hipotermia (nio mal abrigado) o falta de alimentacin durante la noche. Al pasar al rgimen de recuperacin F-100: probablemente por una transicin demasiado rpida.
Si el aumento de peso es < 5 g/kg/da, compruebe: Si ocurre en todos los nios (ser necesaria una importante revisin de la conducta clnica). Si slo ocurre en algunos (examine otra vez al nio como si se tratara de un nuevo ingreso).
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Las posibles causas de un aumento de peso insuciente son: a) Alimentacin insuciente Compruebe: Si los nios son alimentados durante la noche. Si reciben las cantidades indicadas de caloras y protenas: Se registra correctamente la ingesta (comida servida menos las sobras)? Se est adaptando la cantidad de alimento al aumento de peso del nio? Hay vmito o rumiacin? La tcnica de alimentacin: Recibe alimento frecuentemente y sin limitacin? La calidad de la atencin: Est el personal motivado y trabaja de forma solcita, afectuosa y paciente? Todos los aspectos de la preparacin de las comidas: balanzas, medicin de ingredientes, mezcla, sabor, conservacin higinica, agitacin suciente si los ingredientes se separan. En caso de que se administre comida casera, si se modica correctamente para proporcionar ms de 100 kcal/100g (si no es as, vuelva a modicarla). Si hay pocos recursos para modicar las comidas o si los nios no estn ingresados, puede compensarlo sustituyendo el rgimen F-100 por el rgimen de recuperacin F-135, que contiene 135 kcal/100ml (vase su composicin en el apndice 5). b) Carencias de determinados nutrientes Compruebe: Si la composicin y el tiempo de conservacin de las multivitaminas son apropiados. La preparacin de la solucin de electrolitos/minerales y si se prescribe y administra correctamente. En zonas donde haya bocio, debe aadir yoduro de potasio (KI) a la solucin de electrolitos/ minerales (12 mg/2500 ml), o administrar yodo de Lugol (5-10 gotas/da) a todos los nios. Cuando el nio recibe una parte importante de comida casera modicada en lugar del rgimen F-100, si se aade la solucin de electrolitos/minerales a esta comida (20 ml/da). c) Infeccin no tratada Si la alimentacin es suciente y no hay malabsorcin, es posible que haya una infeccin oculta. Las infecciones urinarias, la otitis media, la tuberculosis y la giardiasis pasan fcilmente inadvertidas.
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Por consiguiente: Vuelva a realizar un examen exhaustivo. Repita el anlisis de orina en busca de leucocituria. Examine las heces. Si es posible, haga una radiografa de trax. No modique el rgimen de antibiticos (paso 5), a no ser que detecte una infeccin especca. d) VIH/SIDA Los nios con VIH/SIDA pueden recuperarse de la malnutricin, pero el tratamiento puede tomar ms tiempo y muchas veces no es ecaz. En los casos graves de diarrea crnica por VIH hay intolerancia a la lactosa. Estos nios deben recibir el mismo tratamiento que los nios VIH negativos. e) Problemas psicolgicos Compruebe: Si el comportamiento es anormal: por ejemplo, movimientos estereotipados (balanceo), rumiacin (autoestimulacin por regurgitacin) y bsqueda de atencin. El tratamiento consiste en mostrar al nio mayor atencin, afecto e inters. En caso de rumiacin, podra obtener resultados con mayor rmeza, pero siempre con afecto y sin amenazas.
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(al menos 4 g/kg/da). Para ello debe darle como mnimo cinco comidas al da, con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y 2-3 g de protenas por 100 g. La comida casera habitual puede modicarse fcilmente, y en casa se pueden seguir administrando los suplementos de vitaminas, hierro y electrolitos/minerales. El cuidador debe aprender a: Dar al nio comidas apropiadas como mnimo cinco veces al da. Darle otros alimentos entre las comidas (por ejemplo leche, pltanos, pan, galletas, manteca de cacahuete). Ayudar y alentar al nio a terminar todas las comidas. Administrar suplementos de electrolitos y micronutrientes. Debe dar al nio 20 ml (cuatro cucharaditas) de la solucin de electrolitos/minerales todos los das. Como esta solucin sabe mal, probablemente tendr que incorporarla en una papilla o en la leche (una cucharadita por 200 ml de lquido). Amamantar con la frecuencia que el nio lo reclame.
Bibliografa complementaria: Organizacin Mundial de la Salud, Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999. World Health Organization, Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the st-referral level in developing countries. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2000 (OMS/FCH/CAH/00.1)
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a Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm. b DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana aproximados que corresponden a 1 y 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
32
9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,4 13,6 13,8 14,1 14,4 14,6 14,9 15,2 15,5 15,8 16,1 16,4 16,7 17,0 17,4 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,4 19,8 20,1
10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,0 13,2 13,4 13,7 13,9 14,2 14,4 14,7 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,2 17,5 17,9 18,2 18,5 18,9 19,2 19,6 20,0 20,4 20,7 21,1 21,5 21,9 22,3
11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,4 13,7 13,9 14,1 14,4 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 15,9 16,2 16,5 16,8 17,1 17,4 17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,3 19,6 20,0 20,4 20,7 21,1 21,5 21,9 22,3 22,8 23,2 23,6 24,1 24,5
12,8 13,0 13,3 13,5 13,7 14,0 14,2 14,5 14,7 15,0 15,2 15,5 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,1 17,4 17,7 18,0 18,3 18,7 19,0 19,3 19,6 20,0 20,3 20,7 21,1 21,4 21,8 22,2 22,6 23,0 23,4 23,9 24,3 24,8 25,2 25,7 26,2 26,8
Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm. b DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana aproximados que corresponden a 1 y 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
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Apndice 2
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Composicin de la solucin de electrolitos/minerales utilizada para preparar la solucin ReSoMal y los alimentos a base de leche
Pese los siguientes ingredientes y prepare 2500 ml. Aada 20 ml de la solucin de electrolitos/minerales a 1000 ml de alimento a base de leche. Cantidad (g) Contenido molar de 20 ml Cloruro potsico: KCl 224 24 mmol Citrato tripotsico: C6H5K3O7.H2O 81 2 mmol 76 3 mmol Cloruro de magnesio: MgCl2.6H2O Acetato de cinc: Zn(CH3COO)2.2H2O 8,2 300 mol Sulfato de cobre: CuSO4.5H2O 1,4 45 mol Agua: hasta completar 2500 ml Nota: si es posible, aada selenio (0,028 g de selenato de sodio, NaSeO4.10H2O) y yodo (0,012 g de yoduro potsico, KI) al volumen de 2500 ml.
* 3,5 g de cloruro sdico, 2,9 g de citrato trisdico dihidratado, 1,5 g de cloruro potsico, 20 g de glucosa.
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave 35
Preparacin: disuelva los ingredientes en agua hervida que se ha dejado enfriar. Conserve la solucin en botellas esterilizadas, y gurdelas en la nevera para retardar su deterioro. Deseche la solucin cuando se enturbie y prepare una nueva solucin cada mes. Si no puede preparar esta solucin de electrolitos/minerales ni tiene bolsitas de mezcla preparada (vase el paso 4), administre K, Mg y Zn separadamente. Potasio: Prepare una solucin de reserva de cloruro potsico al 10% (100 g KCl en un litro de agua): Para la solucin de rehidratacin oral, utilice 45 ml de solucin de reserva de KCl en vez de 40 ml de solucin de electrolitos/ minerales. Para los alimentos a base de leche, aada 22,5 ml de solucin de reserva de KCl en vez de 20 ml de solucin de electrolitos/ minerales. Si no tiene KCl, administre potasio de liberacin prolongada (medio comprimido triturado/kg/da). Magnesio: Administre sulfato de magnesio al 50% por va IM una vez (0,3 ml/kg hasta un mximo de 2 ml). Cinc: Prepare una solucin de acetato de cinc al 1,5% (15 g de acetato de cinc en un litro de agua). Administre la solucin de acetato de cinc al 1,5% por va oral (1 ml/kg/da).
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SI:
ADMINISTRE:
NO HAY COMPLICACIONES Cotrimoxazol oral (25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprim/kg) cada 12 horas durante 5 das HAY COMPLICACIONES (choque, hipoglucemia, hipotermia, dermatosis con excoriaciones/suras, infeccin respiratoria o urinaria, aspecto letrgico o enfermizo) Si el nio no mejora en 48 horas, AADA: Gentamicina1 IV o IM (7,5 mg/kg) una vez al da durante 7 das y tambin: Ampicilina IV o IM Seguida de amoxicilina2 (50 mg/kg) cada oral (15 mg/kg) cada 6 horas durante 2 das 8 hors durante 5 das
Cloranfenicol IV o IM (25 mg/kg) cada 8 horas durante 5 das (cada 6 horas si hay sospecha de meningitis) El antibitico especco tal como se indica en las pginas 32-36 del manual Tratamiento de la malnutricin grave
Si el nio no orina, la acumulacin de gentamicina en el organismo puede causar sordera. No administre la segunda dosis hasta que el nio haya orinado. 2 Si no tiene amoxicilina, administre ampicilina (50 mg/kg) por va oral cada 6 horas durante 5 das.
1
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Amoxicilina
1/4 comprimido 1/2 comprimido 1/2 comprimido 2,5 ml 1,5 ml 1 comprimido 5 ml 2 ml 5 ml 2,5 ml
Oral: 25 mg SMX Comprimidos, + 5 mg TMP/kg 100 mg SMX + 20 mg TMP cada 12 horas durante 5 das Jarabe, 200 mg SMX + 40 mg TMP/5 ml 200 mg/5ml
Comprimidos, 250 mg
IV o IM: 50 000 IV: vial de 600 mg mezclado 2 ml con 9,6 ml unidades/kg de agua estril cada 6 horas (concentracin de 1 milln de durante 5 das unidades/10 ml) IM: vial de 600 mg mezclado 0,4 ml con 1,6 ml de agua estril (concentracin de 1 milln de unidades/2 ml)
3,5 ml
4,5 ml
0,7 ml
0,9 ml
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ANTIBITICO
Cloranfenicol
IV o IM: 25 mg/kg cada 8 horas (o cada 6 horas si hay sospecha de meningits) durante 5 das IV o IM: 7,5 mg/kg una vez al da durante 7 das
Gentamicina
IV: vial de 1 g mezclado con 9,2 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 ml de agua estril (concentracin de 1g/10 ml) IM: vial de 1 g mezclado con 3,2 ml 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 de agua estril (concentracin de 1 g/4 ml) IV/IM: vial de 20 mg (2 ml a una 2,25 3 3,75 4,5 5,25 6 6,75 7,5 8,25 concentracin de 10 mg/ml) no diluido IV/IM: vial de 80 mg (2 ml a una 2,25 3 3,75 4,5 5,25 6 6,75 7,5 concentracin de 40 mg/ml) mezclado con 6 ml de agua estril (concentracin de 80 mg/8 ml) IV/IM: vial de 80 mg (2 ml a una 0,5 0,75 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 concentracin de 40 mg/ml) no diluido
1,2
8,25
2,25
3 - 6 kg 6 - 10 kg 10 - 15 kg
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Leche desnatada en polvo (g)* Azcar (g) Aceite vegetal (g) Solucin de electrolitos/ minerales (ml) Agua: preparar Contenido por 100 ml Caloras (kcal) Protenas (g) Lactosa (g) Potasio (mmol) Sodio (mmol) Magnesio (mmol) Cinc (mg) Cobre (mg) % de caloras de origen protenico % de caloras de origen graso Osmolaridad (mOsmol/l)
Preparacin: Con batidora elctrica: vierta un poco de agua hervida todava caliente en la batidora, aada la leche en polvo, el azcar, el aceite y la solucin de electrolitos/minerales. Prepare 1000 ml y haga la mezcla a alta velocidad. Si no tiene batidora elctrica: mezcle primero la leche, el azcar, el aceite y la solucin de electrolitos/minerales hasta formar una pasta, y despus aada lentamente el resto de agua hervida, todava caliente, y mzclelo enrgicamente con un batidor. Si es posible, conserve la preparacin en la nevera.
* En la pgina 41 se mencionan otras preparaciones con leche entera en polvo o leche de vaca lquida.
40 Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave
Apndice 6 Volumen de F-75 que se debe administrar en funcin del peso del nio
[vase el apndice 7 para el caso de nios con edema grave (+++)]
Volumen de F-75 por toma (ml)a Peso del nio Cada 2 horasb Cada 3 horasc Cada 4 horas (kg) (6 tomas) (12 tomas) (8 tomas) 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0
a
Total diario (130 ml/kg) 260 286 312 338 364 390 416 442 468 494 520 546 572 598 624 650 676 702 728 754 780 806 832 858 884 910 936 962 988 1014 1040 1066 1092 1118 1144 1170 1196 1222 1248 1274 1300
80% del total diarioa (mnimo) 210 230 250 265 290 310 335 355 375 395 415 435 460 480 500 520 540 560 580 605 625 645 665 685 705 730 750 770 790 810 830 855 875 895 915 935 960 980 1000 1020 1040
30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120 120 125 130 130 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160
45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220
Los volmenes que guran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml. Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las comidas cada 3 horas. c Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
b
42
Apndice 7 Volumen de F-75 que se debe administrar a los nios con edema grave (+++)
Volumen de F-75 por toma (ml)a Peso del nio con Cada 2 horasb Cada 3 horasc Cada 4 horas endema +++ (kg) (12 tomas) (6 tomas) (8 tomas) 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0
a b
Total diario (100 ml/kg) 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 720 740 760 780 800 820 840 860 880 900 920 940 960 980 1000 1020 1040 1060 1080 1100 1120 1140 1160 1180 1200
80% del total diarioa (mnimo) 240 255 270 290 305 320 335 350 370 385 400 415 430 450 465 480 495 510 530 545 560 575 590 610 625 640 655 670 690 705 720 735 750 770 785 800 815 830 850 865 880 895 910 930 945 960
25 25 30 30 30 35 35 35 40 40 40 45 45 45 50 50 50 55 55 55 60 60 60 65 65 65 70 70 70 75 75 75 80 80 80 85 85 85 90 90 90 95 95 95 100 100
40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 80 80 85 85 90 90 95 95 100 100 105 105 110 110 115 115 120 120 125 125 130 130 135 135 140 140 145 145 150 150
50 55 60 60 65 65 70 75 75 80 85 85 90 95 95 100 105 105 110 115 115 120 125 125 130 135 135 140 145 145 150 155 155 160 165 165 170 175 175 180 185 185 190 195 195 200
Los volmenes que guran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml. Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las comidas cada 3 horas. c Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave 43
Intervalo de volmenes diarios de F-100 Mnimo (150 ml/kg/da) 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600 630 660 690 720 750 780 810 840 870 900 930 960 990 1020 1050 1080 1110 1140 1170 1200 1230 1260 1290 1320 1350 1380 1410 1440 1470 1500 Mximo (220 ml/kg/da) 440 484 528 572 616 660 704 748 792 836 880 924 968 1012 1056 1100 1144 1188 1232 1276 1320 1364 1408 1452 1496 1540 1588 1628 1672 1716 1760 1804 1848 1892 1936 1980 2024 2068 2112 2156 2200
Mximo (ml) a 75 80 90 95 105 110 115 125 130 140 145 155 160 170 175 185 190 200 205 215 220 230 235 240 250 255 265 270 280 285 295 300 310 315 325 330 335 345 350 360 365
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250
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Peso (kg)
RGIMEN DE RECUPERACIN
Das
45
46
Siente al nio en su regazo y tenga la cuerda con el aro colgando al nivel del suelo; ensele a recogerlo tirando de la cuerda verticalmente. Ensele tambin a balancear el aro.
Sonajero y tambor Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a hacerlo sonar dicindole al mismo tiempo mueve. Anime al nio a hacer sonar el juguete dicindole mueve, pero sin ensear el movimiento. Ensee al nio a golpear el tambor, dicindole golpea. Aleje el tambor y anime al nio a gatear tras l, dicindole toma. Anime al nio a repetir golpea a medida que golpea el tambor. Juguete con bloques de meter y sacar Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los bloques dentro del recipiente y sacdalo. Luego ensee al nio a sacarlos uno por uno, dicindole cada vez toma y dame. Ensee al nio a sacar los bloques dando la vuelta al recipiente. Ensee al nio a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno contra otro. Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y sacarlos de nuevo, dicindole cada vez dentro y fuera. Tape los bloques con el recipiente y diga Dnde estn? Estn debajo. Deje que el nio los descubra. Luego escndalos bajo dos o tres capas de algo, por ejemplo telas. Ponga el recipiente boca abajo y ensee al nio a poner los bloques encima. Ensee al nio a apilar los bloques: primero dos y luego ms. Ensele el signicado de las palabras levantar cuando apile los bloques, y tirar al derribarlos. Hgalo como un juego. Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero dos y luego ms. Ensele a empujarlos, haciendo el ruido de un tren o un coche. Si la edad del nio lo permite, ensele el signicado de las palabras parar, avanzar, rpido, lento y junto a. Despus ensele a reunir los bloques por colores,
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primero dos y luego ms. Ensele a distinguir entre un montn alto y otro bajo. Invntese juegos. Botella Introduzca un objeto en la botella y agtela. Ensee al nio a dar la vuelta a la botella para sacarlo, preguntndole Puedes tomarlo?. Luego enselo a introducir el objeto en la botella y sacarlo. Haga lo mismo despus con varios objetos. Apilar tapones de botellas Deje que el nio juegue con dos tapones de botellas y despus enselo a apilarlos, dicindole voy a poner uno encima de otro. Despus ponga ms tapones. Los nios un poco mayores pueden agrupar los tapones por colores y aprender el signicado de conceptos como alto o bajo. Libros Siente al nio en su regazo para que pase las hojas, toque las ilustraciones y vocalice. Despus l deber sealar las ilustraciones que usted nombre. Describa las ilustraciones, presntele representaciones de objetos, personas y animales familiares. Si la edad del nio lo permite, pdale que nombre y describa cada representacin. Mueca Ensee al nio la palabra beb. Deje que abrace la mueca y se ocupe de ella. Cante una cancin cuando est acunando al nio. Ensele a identicar las partes de su propio cuerpo y de la mueca al nombrarlas. Despus l mismo nio deber nombrarlas. Ponga la mueca en una caja como si fuera la cama, ensele las palabras cama y dormir, y describa los juegos que est haciendo.
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No es capaz de beber o mamar. Tiene diarrea ms de un da Deja de comer o hay sangre en las heces
FORMULARIO DE ALTA
Para nios en recuperacin de una malnutricion grave Nombre del hospital
Nombre del nio: Direccin: Fecha: Peso (kg) Talla/longitud (cm) % peso para la talla Ingreso Alta Varon/Hembra Fecha de nacimiento:
Tiene convulsiones
Presentarse a las consultas de seguimiento programadas Instrucciones para la alimentacin en casa Qu debe comer? (incluir receta si es necesario)
% peso para la talla Peso
Medicamentos y suplementos
Inmunizaciones administradas
Siguiente inmunizacin
Dar (preparado multivitamnico) con la comida una vez al da. gotas Dar un comprimido de acido folico das. Dar un comprimido de cido flico una vez al da durante Dar Otras indicaciones: de hierro dos veces al da durante un mes.
Fecha
49
Sarampin
La cantidad diaria ha de ser suciente y el rgimen debe incluir alimentos ricos en energa (por ejemplo, papilla de cereales con aceite incorporado), carne, pescado, huevos o legumbres, frutas y verduras.
50
Amamantar las veces que el nio lo reclame. Amamantar las veces que el nio lo reclame.
Dle tres comidas caseras todos los das. Complete con alimentos nutritivos entre comidas, dos veces al da, por ejemplo:
Amamantar las veces que el nio lo reclame, da y noche, como mnimo 8 veces en 24 horas.
- 3 veces al da si amamanta - 5 veces al da si no amamanta - aada otros alimentos nutritivos.
Amamantar cuando el nio presente signos de hambre: empiece a agitarse, a chuparse los dedos o a mover los labios.
Comida casera 5 veces al da.*
No debe darle complementos alimentarios (vase de 6 a 12 meses), excepto si el nio: parece quedar con hambre despus de amamantarlo, o si no aumenta de peso satisfactoriamente. Entonces dle esos alimentos una o dos veces al da despus de amamantar.
Dle alimentos para masticar y comer con los dedos. Deje que intente comer solo, pero aydele. Siga ayudndolo a comer.
Presntele diversos alimentos. Si rechaza un nuevo alimento, dselo a probar varias veces y demustrele que a usted le gusta.
Hasta los 4 meses Juegos: invntese actividades para que el nio vea, oiga, sienta y se mueva. Juegos: acerque al nio objetos domsticos limpios y seguros que pueda coger, golpear y dejar caer.
De 4 a 6 meses Juegos: acerque objetos grandes y Ilamativos para que el nio los tome, y hgale ver cosas nuevas.
Juegos: proporcione al nio objetos que pueda apilar, meter en un recipiente y sacarlos.
Juegos: ayude al nio a contar, nombrar y comparar cosas. Hgale juguetes sencillos.
Comunicacin: mire al nio a los ojos y sonrale, por ejemplo cuando le da el pecho.
Comunicacin: responda a los sonidos y a los intereses del nio. Dgale los nombres de las cosas y las personas.
Comunicacin: hgale preguntas sencillas. Cuando el nio intenta hablarle, contstele. Represente situaciones, por ejemplo jugar a despedirse.
Comunicacin: anime al nio a hablar y conteste sus preguntas. Ensele cuentos, canciones y juegos.
Recomendaciones para la alimentacin de nios con DIARREA PERSISTENTE Si an lo est amamantando, djelo lactar con mayor frecuencia y durante ms tiempo, da y noche.
** Consulte a un profesional sanitario para decidir cundo exactamente puede empezar la alimentacin complementaria, segn el crecimiento del nio y sus necesidades de desarrollo.
Si le da otra leche: sustityala por mayor lactancia natural, O sustityala por productos lcteos fermentados, como el yogur, O sustituya la mitad de esa leche por alimentos semislidos ricos en nutrientes. Para otros alimentos, siga las recomendaciones correspondientes a la edad del nio.
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