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CTO MEDICINA

Test 3V

Cardiologa
TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 1 A qu se debe la fase 0 del potencial de accin? 2 Qu determina el potencial de membrana en reposo? 3 despolariza a mayor frecuencia? 4 Ley de Frank Starling
Qu elemento del sistema de conduccin cardaca se A la entrada de sodio a travs de canales rpidos La concentracin intracelular de potasio

El nodo sinusal, seguido por el nodo AV

La contractilidad aumenta de forma proporcional a la precarga (hasta alcanzar un lmite de distensin) Al comienzo de la sstole, hasta que la presin del VI supera la de la aorta S, por ejemplo para la relajacin muscular (disociacin de actina y miosina) Frecuencia cardaca, retorno venoso, volemia, funcin auricular, distensibilidad miocrdica Volumen de sangre que el VI bombea por minuto (Volumen latido x FC) Aumenta la precarga En las clulas del aparato yuxtaglomerular renal El rin El ejercicio isotnico

5 Cundo se produce la contraccin isovolumtrica?


Para qu se utiliza la hidrlisis de ATP (aporte energtico) en

6 la distole del miocardio?

7 Determinantes principales de precarga

8 Dene gasto cardaco 9 Cmo afecta a la precarga la posicin de cuclillas? 10 Dnde se produce la renina? 11 Qu rgano regula la presin arterial a largo plazo? 12 Qu ejercicio tiene efectos cardiovasculares beneciosos? 13 ejercicio?
Qu ocurre con las resistencias perifricas durante el

Aumentan, y cuando se est bien entrenado disminuyen

14 Accin del xido ntrico en el endotelio 15 resistencias perifricas en el shock cardiognico? 16 Causa ms frecuente de sncope TEMA 2. SEMIOLOGA CARDACA 1 VI?
Cmo se encuentra el latido de la punta en la dilatacin del Cmo se encuentran la presin venosa central (PVC) y las

Produce vasodilatacin

Aumentadas

Vasovagal

Desplazado hacia abajo y hacia lateral

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Test 3V
TEMA 2. SEMIOLOGA CARDACA 2 Diferencia entre pulso dicroto y bisferiens

Cardiologa
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En ambos hay dos picos en el pulso, pero en el dcroto uno es en sstole y otro en distole, mientras que en el bisferiens, los dos son en sstole

3 paradjico?

Con qu patologa se asocia de forma fundamental el pulso

Con el taponamiento cardaco

4 Cmo se mide la presin venosa central? 5 Cmo se encuentra la onda a en la FA? 6 En qu situacin aparecen ondas a can irregulares? 7 Por qu se produce el seno x del pulso venoso? 8 Cmo se encuentra el seno x en la insuciencia tricuspdea? 9 La morfologa en w del pulso venoso es caracterstica de... 10 Ruidos cardacos que se auscultan mejor con la campana

En decbito, con el cabecero elevado a 45 No hay onda a (no hay contraccin auricular efectiva) En la disociacin AV (como en el bloqueo AV de 3er grado, o la taquicardia ventricular) Por la relajacin de la aurcula Ausente o invertido La pericarditis constrictiva y la miocardiopata restrictiva Tercer y cuarto tonos, los soplos de estenosis mitral y tricspide

Al cierre de las vlvulas auriculoventriculares el primero y al de 11 A qu corresponden el primer y el segundo ruidos cardacos? la artica y pulmonar el segundo Qu vlvula se abre antes, la artica o la pulmonar? ... Cul se

12 cierra antes? 13 ruido

La artica se abre y se cierra antes que la pulmonar

Circunstancias que aumentan el desdoblamiento del segundo Las que provocan retraso en el cierre de la vlvula pulmonar: bloqueo de rama derecha, TEP, estenosis pulmonar, HT pulmonar Qu maniobras aumentan el soplo de la miocardiopata Las que disminuyen la precarga y las que disminuyen la presin arterial

14 hipertrca?

15 comunicacin interventricular?

En qu parte del ciclo cardaco se produce el soplo de la

Es un soplo holosistlico

TEMA 3. MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA 1 corazn? 2 del ECG?


Qu derivaciones del ECG corresponden a la cara inferior del II, III y aVF

Con qu parte del ciclo cardaco se corresponde la onda p

Con la contraccin auricular

3 Cunto debe medir el intervalo PR del ECG? 4 Cunto debe medir un QRS para considerarse ancho? 5 medir los ujos transvalvulares?
Qu prueba complementaria no invasiva utilizaras para

Entre 120 y 200 milisegundos A partir de 120 milisegundos

Ecocardiograma

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TEMA 4. FRMACOS EN CARDIOLOGA 1 betabloqueantes
Enfermedades que contraindican de forma absoluta el uso de

Cardiologa
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Asma grave, diabetes con frecuentes hipoglucemias

2 concomitante de sildenalo?

Con qu grupo farmacolgico esta contraindicado el uso

Nitratos

3 Betabloqueantes cardioselectivos 4 Efectos secundarios de los IECA 5 anterior no presentan los ARA-II?..... Por qu?
Cul de estos efectos secundarios citados en la pregunta

Atenolol, bisoprolol, metoprolol Deterioro de la funcin renal, hiperpotasemia, tos, angioedema

Tos y angioedema..porque no se acumula bradiquinina

6 Frmacos que favorecen la intoxicacin digitlica 7 Prolonga la supervivencia?


La digoxina en el tratamiento de la insuciencia cardaca,

Quinidina, verapamilo amiodarona, eritromicina, propafenona...

No .

8 Niveles teraputicos de digoxina 9 del grupo Ib?


Sobre qu fase del potencial de accin actan los antiarrtmicos

0.5-1

Sobre la fase 0 del potencial de accin

10 alteraciones tiroideas?

Qu frmaco antiarrtmico produce como efecto secundario

Amiodarona

11 frmacos?: lidocana, procainamida, ecainida, amiodarona 12 Qu betabloqueante prolonga el QT? 13 taquicardias si existe cardiopata estructural?
Qu antiarrtmicos no se deben usar en el tratamiento de las

A qu grupo de antiarrtmicos pertenecen los siguientes

Ib, Ia, Ic, III

El sotalol En general ninguno, salvo betabloqueantes, amiodarona o dofetilide

TEMA 5. INSUFICIENCIA CARDACA 1 Situaciones de IC con gasto cardaco elevado


Enfermedad de Paget, fstulas arteriovenosas, hipertiroidismo, anemia, embarazo, Beri-Beri Sistlica: isquemia miocrdica, miocardiopata dilatada Diastlica: hipertroa ventricular izquierda (HTA, MHO), isquemia miocrdica Disnea Sensacin de disnea que aparece al adoptar el decbito

2 Causas ms frecuentes de IC sistlica y diastlica

3 Sntoma ms frecuente de IC 4 Qu es la ortopnea?


Identica como antergrado o retrgado las siguientes com-

5 plicaciones de la IC: disnea, astenia, oliguria, hepatomegalia,


ictericia, anorexia

Antergrado: astenia, oliguria, anorexia Retrgrado: disnea, hepatomegalia, ictericia

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TEMA 5. INSUFICIENCIA CARDACA 6 diastlica?
Cmo debe encontrarse la fraccin de eyeccin en la IC Conservada ( > 50%)

Cardiologa
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7 cerebral) en la IC. Por qu?

Cmo se encuentran los valores de BNP (pptido natriurtico

Elevados..Se fabrica en las clulas ventriculares en respuesta al estiramiento producido por presiones elevadas durante la distole IECA (o ARA-II), betabloqueantes, inhibidores de la aldosterona (espironolactona, eplerrenona)

8 mental para prevenir el remodelado y la progresin de la IC? 9 contraindicado en la sistlica? 10 edema agudo de pulmn
Qu grupo farmacolgico est indicado en la IC diastlica y

Qu tres grupos farmacolgicos se utilizan de forma funda-

Los antagonistas del calcio

Grupos farmacolgicos fundamentales en el tratamiento del

Diurticos (furosemida) e inotrpicos (dopamina, dobutamina)

Qu frmacos habituales en el tratamiento de la IC crnica

11 por fallo sistlico suspenderas en el tratamiento del edema


agudo de pulmn (IC aguda grave)?

Betabloqueantes

TEMA 6. TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCRDICO SEVERO 1 Cmo se encuentra el baln de contrapulsacin en sstole? 2 contrapulsacin
Situaciones que contraindican la colocacin de baln de Desinado

Insuciencia artica, enfermedades de la aorta

3 Principal indicacin de trasplante cardaco

Insuciencia cardaca secundaria a miocardiopata dilatada (de cualquier origen, incluyendo la isqumica) en fase terminal

TEMA 7. BRADIARRITMIAS 1 Qu es un estudio Holter-ECG? 2 Por qu se realiza?


Registro del ECG durante 24 horas Para detectar arritmias, ya que el ECG en el momento de la consulta puede ser normal

En qu enfermedad pensaras ante un paciente que presenta 3 bradicardia e hipotensin al afeitarse o abrocharse la corbata? Hipersensibilidad del seno carotdeo

4 En qu consiste el fenmeno de Wenckebach del nodo AV? 5 En qu bloqueo AV aparece? 6 Qu caracteriza un bloqueo AV de tercer grado? 7 Frmacos que producen bloqueo AV
En qu situacin valoraremos la implantacin de un

Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce En el bloqueo AV de 2 grado tipo I Que ninguna P se conduce y existe disociacin AV Digoxina, betebloqueantes, diltiazem, verapamil, antiarrtmicos grupo I, amiodarona, adenosina, ATP Cuando la causa del bloqueo es reversible (farmacolgica, por ejemplo) El VVI solo monitoriza y estimula ventrculo, mientras que el DDD lo hace tambin en aurcula

8 marcapasos TRANSITORIO?

9 Diferencia entre un marcapasos VVI y uno DDD

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TEMA 8. TAQUIARRITMIAS 1 Indicacin de cardioversin URGENTE
Qu ocurre en una taquicardia supraventricular por

Cardiologa
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Taquiarritmias mal toleradas hemodinmicamente

2 reentrada intranodal al realizar maniobras vagales o con el


tratamiento con ATP?

Se corta y restablece el ritmo sinusal

3 Y en una brilacin auricular? 4 en las ventriculares?


Cmo es el QRS en las taquicardias supraventriculares? y

Se frena la respuesta ventricular pero no desaparece

Estrecho (salvo bloqueo de rama o preexcitacin)... ancho

5 clnicamente relevante?

Cul es la arritmia ms frecuente? .. Y la ms frecuente

Los extrasstoles. La brilacin auricular

6 caso de necesitar tratamiento

Tratamiento de eleccin de los extrasstoles ventriculares, en

Betabloqueantes

No se corta ni intentamos hacerlo.. No se corta en

7 Diferencia entre FA permanente .persistente.. y paroxstica una semana pero podramos revertirla (cardioversin).
Se corta espontneamente en menos de una semana

8 en FA

Grupos farmacolgicos usados para el control de la frecuencia

Betabloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina

9 Indicaciones de anticoagulacin en FA

Dos o ms factores de riesgo moderado (>75 aos, HTA, FEVI menor 35%, DM. ICC) o al menos uno de riesgo elevado (estenosis mitral, prtesis valvular, antecedente de AIT o ACV)

10

El utter es regular en las aurculas a 300 lpm, con una Cul es la principal diferencia electrocardiogrca entre la FA conduccin AV generalmente 2:1 y por eso suele producir FC y el utter auricular? rtmica a 150 lpm (puede ser irregular si hay conduccin AV variable). La FA es irregular en las aurculas y en los ventrculos

11 Tratamiento de eleccin en la prevencin del utter auricular Ablacin con catter de radiofrecuencia del istmo cavotricuspideo 12 Tratamiento de eleccin del Wolf-Parkinson-White (WPW) 13 Con qu anomala congnita se asocia el WPW? 14 AV en el WPW con FA?
Por qu esta contraindicado el uso de frenadores del nodo Ablacin de va accesoria con catter de radiofrecuencia Anomala de Ebstein Por facilitar la conduccin a travs de la va accesoria, aumentando el riesgo de desarrollo de arritmias ventriculares Acortamiento del PR, empastamiento inicial del QRS (onda delta), que da una imagen de QRS ancho, alteraciones en la repolarizacin Sndrome de Jervell-Lange-Nielsen Antiarrtmicos de la clase Ia y III, antidepresivos tricclicos, neurolpticos, macrlidos, quinolonas

15 ECG caracterstico de sndrome de preexcitacin

16 Qu sndrome de QT largo congnito se asocia a sordera? 17 Frmacos que prolongan el QT


En qu sndrome aparecen TV polimorfas en torsin de las

18 puntas?

Sndrome de QT largo

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TEMA 8. TAQUIARRITMIAS 19 Cmo es el QRS en las taquicardias ventriculares? 20 jvenes
Causa ms frecuente de muerte sbita en el adulto ...y en

Cardiologa
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Ancho (mide ms de 120 milisegundos)

Isquemia coronaria.. la miocardiopata hipertrca

21 de las muertes sbitas?

Qu alteracin del ritmo cardaco est presente en la mayora

Fibrilacin ventricular

TEMA 9. CARDIOPATA ISQUMICA. GENERALIDADES 1 isqumica


Valores ptimos de LDL en pacientes con cardiopata Hasta 100 mg/dl

2 presente para que aparezca isquemia en reposo? 3 izquierdo?

Qu porcentaje de estenosis coronaria tiene que estar

80-90%

Qu arteria irriga la pared anterior y lateral del ventrculo

Arteria descendente anterior

4 dido? ...y cmo est la contractilidad en estas situaciones?

Existe necrosis en el miocardio hibernado? ... Y en el contun- No existe necrosis ni en el hibernado ni el contundido. La contractilidad en ambos est disminuida-abolida El miocardio hibernado aparece en situaciones de isquemia crnica, mientras que el contundido se produce de forma aguda en el SCA, cuando el miocardio sufre isquemia aguda y posterior reperfusin

Entonces, cul es la diferencia entre miocardio hibernado y contundido?

TEMA 10. CARDIOPATA ISQUMICA. ANGINA DE PECHO 1 dolor al subir un pisos de escaleras? 2 angina de Prinzmetal?
En qu grado de angina situaras a un paciente que presenta Angina grado I

Cundo se produce el dolor de forma caracterstica en la

Por las noches, en reposo

3 En qu se basa el diagnstico de angina? 4 para considerarla concluyente 5 despus de un IAM?


Frecuencia cardaca que se debe alcanzar en la ergometra

En la clnica (dolor) El 85% de la frecuencia cardaca mxima (esta se calcula: 220- edad

Cuntos das se debe esperar para realizar ergometra

De 4 a 5 das

6 el ecocardiograma de estrs

Frmacos que se utilizan para provocar isquemia en

Dipiridamol, adenosina, dobutamina

7 en ejercicio en isquemia sin necrosis?

Cmo es el defecto de perfusin gammagrco en reposo y

Aparece en ejercicio pero desaparece en reposo (a diferencia del del IAM) Antagonistas del calcio

8 Tratamiento de eleccin en angina de Prinzmetal

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TEMA 10. CARDIOPATA ISQUMICA. ANGINA DE PECHO 9 coronario?
Qu vasos son de eleccin para realizar la ciruga de by pass

Cardiologa
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Arteria mamaria interna (eleccin) y la vena safena

10 vasos .. Y en afectacin de tronco coronario izquierdo? 11 Caractersticas del ECG de alto riesgo en el SCA

Tratamiento revascularizador de eleccin en enfermedad de 3

by pass coronario en ambos casos

Alteraciones del segmento ST

TEMA 11. INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO 1 Cmo es dolor torcico tpico del infarto de miocardio?
Opresivo, retroesternal, irradiado a brazo y antebrazo izquierdo, cuello y mandbula, prolongado (ms de 20 minutos) y acompaado de cortejo vegetativo

2 qu corresponde el grado IV?

En la clasicacin Killip de compromiso hemodinmico, a

Shock cardiognico

Qu alteracin traduce la aparicin en el ECG de ondas T

3 negativas?..... Y de descenso del ST?......


Y las ondas Q patolgicas? Dnde localizaras un IAM con cambios elctricos en las

Isquemia subepicrdica..Lesin subendocrdica.. Necrosis

4 derivaciones V5-V6, I Y A VL?..... Y en II, II y aVF? 5 Marcador de dao miocrdico ms especco 6 Otras causas de elevacin de CPK

IAM lateral ... Inferior

Troponinas T e I cardacas Miopericarditis, rabdomiolisis, enfermedades musculares, neoplasias, hipotiroidismo, ictus, Cuanto antes mejor ..... en las primeras 6 horas

7 Cundo se produce el mayor benecio de la trombolisis? 8 brinolisis con TNK o rTPA?


Qu medida farmacolgica debemos tomar si realizamos

Tratamiento concomitante con anticoagulacin

9 Principales contraindicaciones de la trombolisis


Para estraticar el riesgo postIAM, adems de ecocardiogra-

Hemorragia activa, antecedente de hemorragia intracraneal, lesin cerebral estructural, diseccin artica

10 ma, qu otra prueba deberamos realizar, si se trata de un


paciente de bajo riesgo?..... Y de alto riesgo?

Ergometra .. Coronariografa

TEMA 12. COMPLICACIONES DEL INFARTO 1 Cmo afectan al pronstico?


Cundo se consideran primarias la arritmias en el IAM?..... En las primeras 24 - 48 horas No implican mal pronstico a largo plazo Ritmo idioventricular acelerad; es un signo de reperfusin y no implica mal pronstico

2 Qu es el RIVA?....Qu signica?
Causa ms frecuente de mortalidad extrahospitalaria en el

3 IAM

Fibrilacin ventricular

4 Y de mortalidad intrahospitalaria?

Shock cardiognico

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TEMA 12. COMPLICACIONES DEL INFARTO 5 del IAM
Prueba fundamental para el diagnstico de complicaciones Ecocardiograma

Cardiologa
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6 oximtrico?

De qu complicacin del IAM es caracterstico el salto

De la ruptura del tabique interventricular (se produce comunicacin interventricular)

7 msculo papilar provocando IM aguda 8 miocardio?

Caractersticas del IAM que suele producir ruptura del

IAM pequeo, con contractilidad global conservada

Cmo afecta al pronstico diferir la ciruga en el infarto de

Mejora el pronstico (siempre que sea posible clnicamente)

9 ECG del aneurisma ventricular 10 Clnica del IAM del ventrculo derecho 11 El IAM de VD es una complicacin frecuente del IAM 12 Qu tratamiento instauraras ante un infarto de VD? 13 En qu consiste el sndrome de Dressler? 14 Tratamiento del sndrome de Dressler

Elevacin persistente del ST Signos de IC retrgada derecha, ms hipotensin + PCP normal (no congestin pulmonar) Inferoposterior Volumen (lquidos), ninotropos, repercusin .... no utilizar diurticos ni nitratos Pericarditis/poliserosistis postIAM Antiinamatorios no esteroideos. Estn contraindicados los anticoagulantes

TEMA 13. FIEBRE REUMTICA 1 Etiologa de la ebre reumtica 2 Cmo se diagnostica la ebre reumtica?
Faringitis estreptoccica por S. pyogenes Por la clnica. Segn los Criterios de Jones, junto con datos de infeccin estreptoccica reciente Poliartritis, eritema marginado, ndulos subcutneos, carditis, corea minor Artritis Soplo de Carey-Coombs.Es un soplo de regurgitacin mitral (ms frecuente) o artica Anticuerpos antiestreptolisina O. Marcadores de infeccin estreptoccica. Estn elevados hasta en el 80% en la ebre reumtica AAS y penicilina (eritromicina si alergia) Inyecciones mensuales de penicilina benzatina. Durante 5 aos siguientes al diagnstico en adultos y hasta los 21 aos de edad en nios

3 Son criterios mayores de Jones 4 Sntoma ms frecuente de la ebre reumtica 5 ebre reumtica?..... Qu tipo de soplo es?
Cmo se llama el soplo que aparece en la endocarditis de la

6 Qu son los ASLO?

7 Tratamiento de eleccin de la ebre reumtica


En qu consiste la prolaxis secundaria en la ebre reumtica

8 y en qu momento se debe realizar?

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TEMA 14. VALVULOPATAS. GENERALIDADES 1 Prueba diagnstica de eleccin en valvulopatas 2 antes o despus de la clnica?
En las insuciencias valvulares, el fallo ventricular, aparece Ecocardiograma

Cardiologa
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Depende, pero puede aparecer antes (por eso se operan casos asintomticos)

3 De qu depende fundamentalmente la clnica de las valvulopatas? De la velocidad de instauracin y la severidad 4 Valvulopata ms frecuente en Occidente 5 antibitica ante procedimientos invasivos
Valvulopata en la que no es necesario realizar prolaxis Estenosis artica

Prolapso mitral sin insuciencia mitral asociada

TEMA 15. ESTENOSIS MITRAL 1 Causa ms frecuente de estenosis mitral (EM) 2 Se considera severa una estenosis mitral cuando... 3 taquicardia en un paciente con EM?
Fiebre reumtica rea valvular <1 cm

Por qu se toleran mal las situaciones en las que aparece una Porque se acorta la distole, necesaria para un llenado ventricular que ya est comprometido Por la dilatacin auricular y la mayor incidencia de arritmias auriculares (FA) Soplo diastlico, chasquido de apertura, refuerzo presistlico (en ritmo sinusal)

4 Por qu aumenta la incidencia de tromboembolismos?

5 Auscultacin caracterstica de la EM
Qu implica una mayor proximidad del chasquido de

6 apertura al segundo ruido cardaco?

Mayor severidad

Actitud ante un varn de 55 aos, con disnea de mnimos

7 esfuerzos, rea valvular mitral de 0,8 cm, con insuciencia


mitral asociada

Sustitucin valvular protsica

8 Tratamiento mdico de la EM 9 Contraindicaciones de la valvuloplastia mitral

Diurticos, control de la FC, anticoagulacin Insuciencia mitral asociada, calcicacin importante del aparato valvular y trombo intracavitario

TEMA 16. INSUFICIENCIA MITRAL 1 Causa ms frecuente de insuciencia mitral (IM) 2 Y de IM aislada? 3 Clnica de la IM crnica frente a la aguda 4 Auscultacin en la IM 5 Qu signica la presencia de 3er ruido en la IM?
La ebre reumtica (doble lesin mitral) Prolapso valvular mitral Sntomas de reduccin del gasto cariaco en la crnica, disnea y ortopnea, incluso edema agudo de pulmn, en la aguda Soplo holosistlico, disminucin del primer ruido Signo de IM signicativa con elevado volumen regurgitante

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TEMA 16. INSUFICIENCIA MITRAL 6 Tratamiento mdico en la IM

Cardiologa
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Vasodilatadores, especialmente los IECA Presencia de sntomas o casos asntomticos con disfuncin ventricular y/o diltacin ventricular. Tambin los casos de IM aguda Asintomtico. El sntoma ms frecuente es el dolor torcico atpico

7 Indicaciones de tratamiento quirrgico de la IM

8 Clnica ms frecuente en el prolapso mitral


Qu maniobras utilizaras para aumentar el soplo

9 del prolapso mitral?

Las que disminuyan la precarga (Valsalva, ponerse de pie)

10 Tratamiento mdico del prolapso mitral

Betabloqueantes

TEMA 17. ESTENOSIS ARTICA 1 entre los 30-70 ... y en >70 aos
Causa ms frecuente de estenosis artica (EAo) en <30 aos ... Vlvula artica congnita unicspide ... Vlvula artica bicspide ... Vlvula ortica degenerativa senil 1 angina, 2 sncope, 3 disnea (por este orden de aparicin Parvus et tardus Casi ninguno, pero especialmente los Vasodilatadores Soplo sistlico rudo eyectivo en foco artico, irradiado a cartidas, clic de apertura (en nios) Agravamiento por acortamiento del tiempo diastlico, apareciendo sntomas (dolor precordial)

2 Sntomas ms frecuentes de la EAo 3 Cmo es el pulso en la EAo? 4 Qu grupo farmacolgico no es bien tolerado en la EAo? 5 Auscultacin caracterstica de la EAo

6 Qu ocurre en la EAo durante el ejercicio?


Varn de 1 ao, asintomtico, con gradiente transvalvular

7 75mmHg. Actitud

Valvuloplastia con catter baln

Nios con gradiente transvalvular elevado y adultos

8 Qu pacientes con EAo se operan asintomticos? ... Por qu? con disfuncin sistlica ventricular..
Dado su mayor riesgo de sufrir muerte sbita Varn de 80 aos, con EAo sintomtica. Actitud que

9 tomaras

Sustitucin valvular protsica

TEMA 18. INSUFICIENCIA ARTICA 1 crnica


Causa ms frecuente de insuciencia artica (IAo) aguda ... Endocarditis infecciosa (aguda) y ebre reumtica (crnica)

2 Cmo se encuentra la tensin arterial en la IAo?


Por qu se produce dilatacin del ventrculo Izquierdo en la

La TA sistlica aumentada y la diastlica disminuida. Por lo tanto estar aumentada la presin de pulso Para evitar que se eleven las presiones telediastlicas (recuerda la ley de Laplace) La disnea

3 IAo?

4 Sntoma ms importante de la IAo

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TEMA 18. INSUFICIENCIA ARTICA 5 Cmo es el pulso en la IAo? 6 Auscultacin en la IAo 7 caractersticos. Dene signo de Corrigan y signo de Duroziez
En la exploracin fsica en la IAo, aparecen varios signos

Cardiologa
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Magnus, celer et altus. A veces bisferiens Soplo holodiastlico, disminucin del 2R Danza carotdea y soplo sistlico y diastlico al comprimir la femoral Soplo de estenosis mitral provocado por el cierre funcional de la vlvula mitral a consecuencia del jet retrgado de sangre de la IAo Vasodilatadores Sintomticos y asintomticos con disfuncin ventricular o dilatacin ventricular severas). Tambin la IAo aguda

8 Por qu se produce el soplo de Austin Flint?

9 En qu consiste el tratamiento mdico en la IAo? 10 Indicaciones de tratamiento quirrgico de la IAo

TEMA 19. VALVULOPATA TRICUSPDEA 1 Causa ms frecuente de insuciencia tricuspdea orgnica


Endocarditis (ADVP)

2 Ante una insuciencia tricuspdea qu debemos sospechar? Patologa valvular izquierda 3 Pulso venoso yugular en insuciencia tricuspdea 4 Y en estenosis tricuspdea? 5 Cundo debemos sospechar estenosis tricuspdea?
Desaparicin del seno x, onda v prominente Elevacin de onda a Ante signos de insuciencia cardaca derecha sin congestin pulmonar El aumento de los soplos con la inspiracin profunda. Se da en las valvulopatas derechas Porque, durante la inspiracin, la presin intratorcica es negativa y se aspira sangre que pasa a la circulacin pulmonar (a travs de cavidades derechas) Diurticos Valvulopata mitral concomitante

6 Qu es el signo de Rivero-Carballo?

7 Por qu se produce?

8 Tratamiento mdico de valvulopata tricspide 9 Indicacin ms frecuente de ciruga en estenosis tricspides

TEMA 20. VALVULOPATA PULMONAR 1 Etiologa ms frecuente de la estenosis pulmonar 2 pulmonar


Tcnica de eleccin en el tratamiento de la estenosis Congnita

Valvuloplastia percutnea con baln

3 Cmo se llama el soplo de Insuciencia pulmonar? 4 Causa principal de insuciencia pulmonar

Soplo de Graham-Steele Hipertensin pulmonar

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TEMA 21. CIRUGA DE LA ENDOCARDITIS Y PRTESIS VALVULARES 1 Indicaciones de ciruga en las endocarditis

Cardiologa
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Insuciencia cardaca (por obstruccin o rotura de la valva), embolismos de repeticin, aneurismas micticos, bloqueo AV, fracaso del tratamiento mdico Bidisco Contraindicacin de la anticoagulacin, riesgo de hemorragia, mayores de 70-80 aos (esperanza de vida <10 aos)

2 La prtesis metlica de eleccin en la actualidad suele ser... 3 Indicaciones de bioprtesis


Prtesis de eleccin en una mujer en edad frtil con deseo

4 gensico marcado

Prtesis biolgica

5 Cundo se produce la endocarditis protsica PRECOZ? 6 Cul es el microorganismo responsable ms frecuente? 7 protesis valvular mecnica
Objetivo del tratamiento anticoagulante en portadores de

En los primeros 60 das tras la ciruga (para algunos autores en el primer ao S. Epidermidis

Mantener INR entre 2,5-3,5 para evitar tromboembolias

TEMA 22. MIOCARDIOPATAS. CONCEPTO 1 miocardiopatas?


Cmo est la presin de llenado de los ventrculos en las Aumentadas, tanto en el fallo sistlico como en el diastlico

TEMA 23. MIOCARDIOPATA DILATADA 1 (MD)


Etiologa ms frecuente de la miocardiopata dilatada primaria Idioptica

2 Ante qu debemos sospechar miocadiopata dilatada?

Semiologa de insuciencia cardaca junto con cardiomegalia

3 Prueba diagnstica fundamental de la miocardiopata dilatada Ecocardiograma 4 Pronstico de la MD primaria sin tratamiento 5 supervivencia?
Qu frmacos mejoran los sntomas de la MD, pero no la Mortalidad a los 5 aos del 50%

Diurticos, digoxina u otros inotropos

6 Se debe anticoagular a los pacientes con MD? 7 Forma ms frecuente de MD secundaria 8 Esta es reversible?

Solo si coexiste FA, trombos en el ECO o embolias previos Alcohlica S, si cesa el consumo de alcohol puede ser reversible

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Test 3V
TEMA 23. MIOCARDIOPATA DILATADA 9 Caractersticas de la MD del periparto

Cardiologa
CTO MEDICINA

Se produce en el ltimo mes de embarazo, la mortalidad es elevada. Se desaconseja nuevos embarazos Lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, sarcoidosis (tambin produce derrame pericrdico)

10 Conectivopatas que ms frecuentemente producen MD

TEMA 24. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA


Movimiento sistlico anterior de la valva anterior de la mitral. La contraccin del miocardio hipertroado arrastra la valva anterior de la vlvula mitral, obstruyendo el tracto de salida del ventrculo izquierdo

1 Qu es el SAM y por qu se produce?

2 del VI en la miocardiopata hipertrca (MH)?

Con qu frecuencia aparece obstruccin al tracto de salida

En un 25%

3 Dnde es ms frecuente la hipertroa en la MH? 4 Etiologa ms frecuente de miocardiopata hipertrca 5 Sntomas caractersticos 6 Sospecharas como causa de la misma...
Varn de 25 aos, asintomtico, que sufre muerte sbita.

En el tabique interventricular (hipertroa asimtrica) Enfermedad gentica, de herencia autosmica dominante En primer lugar disnea, luego angina o sncope

Una miocardiopata hipertrca

7 Hallazgo caracterstico en la ventriculografa de la MH 8 en un paciente con MH? 9 Por qu?


Qu debemos sospechar ante un deterioro hemodinmico

En las formas apicales, ventrculo en as de picas

Aparicin de FA

Porque desaparece la contribucin auricular al llenado ventricular (ya de base disminuido) Betabloqueantes o calcioantagonistas tipo verapamil/diltiacem. No son tiles los antagonistas del calcio dihidropiridnicos, la digoxina y otros inotropos positivos En aquellos con riesgo elevado de muerte sbita: <30 aos al diagnstico, antecedentes personales o familiares de muerte sbita, historia de sncope o arritmias ventriculares, respuesta anormal de la PA con el ejercicio, septo > 30 mm, genotipos desfavorables

10 Tratamiento mdico de eleccin de la MH

11 desbrilador automtico implantable (DAI)?

En qu pacientes est indicada la implantacin de un

TEMA 25. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA 1 restrictiva (MR)?


Qu tipo de disfuncin se produce en la miocardiopata Disfuncin diastlica. La FE suele estar conservada

2 Dene signo de Kussmaul 3 Cmo es el pulso venoso en la miocardiopata restrictiva?

Aumento de la presin venosa con la inspiracin porfunda Morfologa en w

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Test 3V
4 a la pericarditis constrictiva
Diferencia en la exploracin fsica de la MR respecto

Cardiologa
CTO MEDICINA

En la MR se palpa el impulso apical

TEMA 25. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA


Hallazgos en la Rx de trax, ecocardiograma y cateterismo en la MR Ausencia de calcicaciones en silueta cardaca, cardiomegalia a expensas de dilatacin auricular secundaria al fallo sistlico, FEVI conservada, morfologa en raz cuadrada de la presin venosa Amiloidosis, hemocromatosis, endocarditis eosinoflica de Loeer Miocardiopata restrictiva, miocardiopata dilatada, arritmias Miocardio con aspecto moteado

6 Causas secundarias de MR 7 Afectacin cardaca en la amiloidosis 8 Hallazgo ecocardiogrco en MR secundaria a amiloidosis

TEMA 26. MIOCARDITIS 1 Cundo se debe sospechar miocarditis vrica?


Ante clnica de insuciencia cardaca o de pericarditis, con antecedente de infeccin de vas respiratorias Generalmente benigno porque suele ser autolimitada. Pero puede progresar a miocardiopata dilatada Miocarditis que causa insuciencia cardaca por fallo sistlico, arritmias y bloqueos AV

2 Pronstico de la miocarditis vrica

3 Afectacin cardaca en enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi. Amrica Central y del Sur (atencin a los 4 Etiologa de enfermedad de Chagas y distribucin geogrca ujos migratorios)

TEMA 27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 1 Caractersticas del dolor de la pericarditis


Dolor retroesternal que aumenta con la inspiracin y la tos, mientras que disminuye al inclinarse hacia delante

2 Signo caracterstico en la exploracin en la pericarditis aguda Roce pericrdico 3 ECG tpico de la pericarditis
Causas ms frecuentes de pericarditis aguda idioptica/vrica Elevacin cncava hacia arriba del ST difusa, descenso del PR, negativizacin de la T (cuando se normaliza ST)

4 (especialmente CoxsackieB)

Idioptica y viral (especialmente Coxsackie B)

5 Tratamiento de pericarditis aguda 6 Cundo aparece el sndrome de Dressler? 7 clnico nos podra ayudar a distinguirla del IAM?
En la pericarditis se puede elevar la troponina. Qu signo

AINE (aspirina). Evitar anticoagulantes orales En las primeras semanas post-IAM

La presencia de ebre en la pericarditis aguda desde el inicio

8 Menciona las principales causas de elevacin del ST

IAM, pericarditis aguda, aneurisma ventricular, sndrome de Brugada (con una morfologa tpica), repolarizacin precoz

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Test 3V
9 Causas de pericarditis secundaria 10 Rx de trax tpica en derrame pericrdico TEMA 27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 11 pericrdico.
Prueba diagnstica de eleccin para valorar el derrame Ecocardiograma

Cardiologa
CTO MEDICINA

Conectivopatas, tuberculosis, urmica, post-radiacin Corazn en tienda de campaa

12 pericrdico?

De qu depende fundamentalmente la clnica del derrame

De la velocidad de instauracin

13 un derrame serosanguinolento? 14 Y de qu es caracterstico?

Qu debemos sospechar fundamentalmente ante

Tuberculosis, neoplasia

En qu consiste el pulso paradjico? ...

Disminucin de la presin arterial con la inspiracin > de 10mmHg ... Aparece en el taponamiento cardaco Con la inspiracin se produce un aumento de la entrada de sangre al ventrculo derecho, el cual, al no poder distenderse comprime el VI (abomba el septo interventricular) impidiendo su llenado Pericarditis idioptica

15 Por qu se produce?

16 Causa ms frecuente de taponamiento cardaco 17 taponamiento cardaco


Derrame pericrdico que ms frecuentemente evoluciona a

Derrame pericrdico neoplsico

18 ECG en taponamiento cardaco 19 Tratamiento inmediato del taponamiento cardaco

Alternancia elctrica, disminucin de voltajes Volumen. NO dar diurticos!!! (lo mismo que el del IAM del ventrculo derecho) Pericardiocentesis (en algunos casos es necesaria crear ventana pericrdica quirrgica) y tratamiento etiolgico

20 Tratamiento denitivo del taponamiento cardaco


Varn 55 aos, al que se ausculta un knock pericrdico y

21 disminucin de ruidos y del impulso apical. Esta exploracin


fsica es tpica de...

Pericarditis constrictiva (PC)

22 Rx de trax en pericarditis constrictiva 23 constrictiva ... Por qu se produce?


Morfologa de presin en el cateterismo en la pericarditis

Calcicaciones pericrdicas hasta en el 50% Morfologa en raz cuadrada. El llenado diastlico se ve comprometido de forma sbita por la coraza pericrdica Pericardiectoma Un menor tiempo de evolucin. Hay menor grado de atroa miocrdica y disminucin de la inltracin clcica

25 Tratamiento denitivo de la pericarditis constrictiva 26 Qu mejora el pronstico de la PC?

TEMA 28. TUMORES CARDACOS 1 Tumor cardaco ms frecuente 2 Tumor con mayor tendencia a metastatizar a corazn
Metstasis de neoplasias primarias de mama y pulmn Melanoma

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Test 3V
3 Tumor primario cardaco ms frecuente 4 Localizacin ms frecuente de este
Mixoma auricular

Cardiologa
CTO MEDICINA

Tabique interauricular hacia aurcula izquierda

5 Auscultacin caracterstica del mixoma auricular

Soplo de EM, que se modica con la postura, y plop mitral

TEMA 29. CARDIOPATAS CONGNITAS 1 Prevalencia de cardiopatas congnitas


Con qu cardiopatas congnitas se relacionan el sndrome 1% de los recin nacidos vivos

2 de Turner ... el sndrome de Down ... y el sndrome de


Di George?

Con la coartacin de aorta .. el canal AV comn . y el tronco arterioso

3 Cardiopata congnita ms frecuente

Comunicacin interventricular (exceptuando la vlvula artica bicspide)

4 Cardiopata congnita cianosante ms frecuente al nacimiento Transposicin de grandes vasos 5 del ao de vida
Cardiopata congnita cianosante ms frecuente al partir Tetraloga de Fallot

6 Cardiopatas congnitas que cursan con hiperaujo pulmonar CIA y CIV, ductus arterioso persistente, canal AV comn 7 Cul es su clnica caracterstica?
Grado histolgico ms avanzado de la lesin por HT pulmonar Insuciencia cardaca, infecciones respiratorias, hipertensin pulmonar

8 mantenida

Lesiones plexiformes

9 En qu consiste el sndrome de Eisenmenger?

Inversin del shunt en cardiopatas congnitas no cianosantes, causada por hipertensin pulmonar y apareciendo cianosis Cuando aparece contraindica la ciruga correctora. Por ello, la situacin de Eisenmenger puede ser indicacin de trasplante cardiaco o pulmonar Hipoxia y poliglobulia Tipos: ostium primum, ostium secundum y seno venoso ... El tipo ostium secundum Desdoblamiento jo del 2 ruido, soplo sistlico por hiperaujo pulmonar Ecocardiograma transesofgico Salto oximtrico: mayor saturacin de oxigeno en AD frente a venas cavas (paso de sangre oxigenada desde AI) Sintomtico y asintomtico si el shunt es signicativo (ujo pulmonar >1,5-2 veces el ujo sistmico)

10 Qu implica?

11 Clnica de las cardiopatas con hipoaujo pulmonar 12 frecuente?


Tipos de comunicacin interauricular (CIA).. Cul es la ms

13 Auscultacin caracterstica de CIA 14 Prueba diagnstica de eleccin en CIA 15 Hallazgo caracterstico en el cateterismo en la CIA

16 Indicacin de tratamiento quirrgico en CIA

17 que tomaras ...

Nio de 12 meses diagnosticado de CIV, asintomtico. Actitud Seguimiento. La mayora se cierran solas antes de los 2 aos. Se operan a los 3 a 6 aos si aparece shunt signicativo

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Test 3V
18 en la primera infancia? 19 inferiores)?
Qu cardiopata congnita debemos sospechar ante un IAM Y ante una cianosis diferencial (cianosis de miembros

Cardiologa
CTO MEDICINA

Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda

Ductus arterioso persistente (DAP)

20 la presencia de DAP?

Con qu infeccin durante la gestacin se relaciona

Rubola en el primer trimestre de gestacin

21 Auscultacin en DAP 22 Qu ductus se deben cerrar y cundo?


Qu medicacin se utiliza para cerrar el ductus? ... y para

Soplo continuo (en maquinaria o de Gibson) Todos (riesgo de endarteritis). Si la clnica lo permite, esperar a los 2 aos de edad

23 mantenerlo abierto?

Indometacina (xito del 90%) ... prostaglandinas

24 Tipos de coartacin de aorta y su pronstico

Preductal, da sntomas desde el principio (aparece en neonatos) Postductal, sntomas a los 20-30 aos Disminucin y retraso de los pulsos en EEII respecto a los pulsos en EESS, signos de insuciencia arterial (frialdad, claudicacin), diferencia de TA > 10-20 mmHg entre EESS y EEII Existe una estenosis arterial que disminuye el ujo sanguneo a los MMII Rx de trax: muescas costales y morfologa de 3 de la aorta; morfologa en E en el esofagograma De los 3 a los 6 aos (con la edad aumenta la incidencia de HTA residual) Mantener el ductus abierto (PGs) y correccin quirrgica Correccin anatmica (operacin de Jatene)

25 Exploracin fsica de coartacin de aorta

26 Por qu se producen todos estos signos?


Hallazgos caractersticos de la coartacin artica en las

27 pruebas de imagen

28 Edad en la que se debe operar la coartacin de aorta 29 Actitud ante transposicin de grandes vasos 30 Tcnica quirrgica de eleccin 31 hipoxmicas?
Qu cardiopata congnita cursa en forma de crisis

Tetraloga de Fallot

32 Componentes de la Tetraloga de Fallot


Situaciones que favorecen el shunt en Tetraloga de Fallot (y

CIV, acabalgamiento de la aorta sobre el defecto septal, obstruccin al tracto de salida del VD, hipertroa del VD

33 por tanto, provocan hipoxia)

Espasmo infundibular: ejercicio, llanto, dolor, catecolaminas...

TEMA 30. HIPERTENSIN ARTERIAL 1 Cundo consideramos que existe HTA? 2 Qu dene la HTA maligna? 3 Cundo hablamos de emergencia hipertensiva?
PA Sistlica >140 mmHg y/o PA Diastlica >90 mmHg El edema de papila Crisis hipertensiva que amenaza la vida a corto plazo y requiere disminucin inmediata de las cifras de PA

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Test 3V
TEMA 30. HIPERTENSIN ARTERIAL 4 Y una urgencia hipertensiva? 6 Cmo se debe realizar el diagnstico de HTA? 7 Qu es el signo de Osler y qu signica? 8 Cundo debemos sospechar HTA secundaria? 9 Causa ms frecuente de HTA secundaria 10 Causas endocrinas de HTA secundaria

Cardiologa
CTO MEDICINA

Una crisis HTA que hay que controlar en 24 horas Varias mediciones de TA, no consecutivas, en 2-3 semanas Palpacin de la arteria braquial tras inar el manguito. Signo de arteriosclerosis Cuando aparece antes de los 30 aos o despus de los 50 aos Patologa renal Anticonceptivos orales, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismos, feocromocitoma, acromegalia Hipertroa ventricular y fallo predominantemente diastlico. Arritmias (FA). En fases avanzadas fallo sistlico

11 Qu repercusin cardaca tiene la HTA?


Cundo debemos iniciar el tratamiento de la TA en pacientes

12 de riesgo cardiovascular (diabticos, por ejemplo)? 13 en el tratamiento de la HTA 14 Y los IECA?

Con cifras de TA > de 130/80 mmHg

Situaciones en las que los betabloqueantes son de eleccin

Taquiarritmias, cardiopata isqumica, insuciencia cardaca

Diabticos, HTA renovascular, cardiopata isqumica, insuciencia cardaca

15 e HBP?

Qu grupo farmacolgico usaras en paciente con HTA

Alfabloqueantes

16 Frmacos en el tratamiento de la emergencia hipertensiva

Nitroprusiato, furosemida, urapidilo, nitroglicerina, labetalol

TEMA 31. ENFERMEDADES DE LA AORTA 1 Etiologa ms frecuente de aneurismas de aorta 2 Localizacin ms frecuente de los aneurismas de aorta 3 Incrementa el riesgo de rotura de un aneurisma artico...
Aterosclerosis Aorta abdominal infrarrenal Mayor dimetro, HTA, EPOC Dimetro >5cm Sintomtico Crecimiento Ecocardiografa

5 Indicaciones de ciruga en aneurisma de aorta abdominal

6 Tcnica til en el diagnstico y seguimiento 7 Si diagnosticaras uno qu actitud tomaras? 8 Clnica en el aneurisma de aorta torcica
Aneurisma perifrico ms frecuente...

Poplteo... ciruga siempre por complicaciones tromboemblicas

Sntomas compresivos (disfagia, sindrome de vena cava superior), insuciencia artica

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Test 3V
9 Indicaciones de ciruga de un aneurisma de aorta torcica

Cardiologa
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>de 5,5 cm (5 cmsi aortica bicspide, 4,5 cm en sndrome de Marfan) Sintomticos Interescapular, de gran intensidad, con mucho cortejo vegetativo y que va migrando segn progresa la diseccin IAM, derrame pericrdico (puede llegar a taponamiento),IAo aguda grave Ecocardiograma transesofgico o TAC La A afecta a aorta ascendente (puede o no afectar a aorta torcica descendente). La B NO afecta a aorta ascendente Tipo I: aorta ascendente y descendente Tipo II aorta ascendente Tipo III aorta descendente Disminuir la PA (nitroprusiato), y betabloqueantes. Estn contraindicados los anticoagulantes Ciruga urgente siempre en la A. Tratamiento mdico de entrada en la B, y si complicaciones, ciruga

10 Dolor tpico de la diseccin artica

11 Complicaciones cardacas de la diseccin artica 12 Prueba de eleccin en el diagnstico de la misma 13 Diferencia entre diseccin artica tipo A o tipo B

14 Clasicacin de De Bakey de la diseccin artica

15 Tratamiento mdico de la diseccin artica

16 Manejo de la diseccin artica tipo A y tipo B

TEMA 32. ENFERMEDADES ARTERIALES 1 Principales sntomas de claudicacin intermitente


Localizacin ms frecuente de lesin arterial obstructiva Dolor, calambres, entumecimiento que aparece con el ejercicio y desaparece en reposo

2 crnica

Obliteracin femoropopltea

3 Dene sndrome de Leriche


Indicacin de ciruga de revascularizacin en obstruccin

Obliteracin de la bifurcacin aortoiliaca, afectando a ambos miembros inferiores

4 arterial crnica

Estadios IIb, III y IV de la clasicacin de Fontaine

Claudicacin intermitente en menos de 150 m (IIb), dolor en 5 Qu representan estos estadios de la Clasicacin de Fontaine? reposo (III), lesiones trcas (IV) En qu pacientes optaras por injertos vasculares En aquellos de alto riesgo o cuando las tcnicas habituales estn dicultadas Vena safena autloga

6 extraanatmicos?

7 Injerto de eleccin en by pass femoropoplteo 8 migratoria, qu enfermedad sospechas?


Varn, fumador, con fenmeno de Raynaud y tromboebitis

Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

9 Qu medida mejora ms el pronstico en esta enfermedad? 10 Causa ms frecuente de isquemia arterial aguda 11 Clnica de obstruccin arterial aguda

Abandonar el habito tabquico Embolia (secundaria a FA en un 50% de los casos) Regla de las 5 p: dolor (pain), parestesias, palidez, ausencia de pulso (pulseless), parlisis

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Test 3V
Qu debemos sospechar ante la aparicin de signos de 12 isquemia arterial aguda tras procedimientos intervencionistas? Ateroembolia

Cardiologa
CTO MEDICINA

TEMA 32. ENFERMEDADES ARTERIALES


Ante una disminucin unilateral del pulso junto a signos de

13 insuciencia vertebrobasilar (vrtigo, ataxia) hay que


sospechar...

Sndrome de robo de la subclavia

TEMA 33. ENFERMEDADES DE LAS VENAS 1 Cundo debemos sospechar una TVP? 2 Prueba a solicitar para descartar TVP 3 venas safenas?
Es tpico el TEP como complicacin de la trombosis de las Aparicin de forma aguda o subaguda de edema unilateral, junto con enrojecimiento y aumento de la temperatura local Eco-doppler de miembro inferior No. El TEP es una complicacin de las venas profundas, no de las superciales Colocacin de ltro de vena cava. Ligadura de vena cava inferior si tromboebitis sptica de venas plvicas

4 Tratamiento de TVP si est contraindicada la anticoagulacin


En qu entidad debemos sospechar ante paciente que

5 presenta TVP y tiene antecedente de abortos de repeticin? 6 Localizacin de las lceras de insuciencia venosa crnica 7 Causa ms frecuente de sndrome de vena cava superior

Sndrome antifosfolpido

En el maleolo interno Tumoral (Ca de pulmn)

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