Gua de Prctica Clnica para el manejo de la sepsis neonatal temprana

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

AUTORES Dra. Claudia B. CORRALES MAYORGA. Pediatra Neonatloga Jefa de Neonatologa. EMP Hospital Carlos Roberto Huembes. Managua Dra. Isaida GARCA BLANCO. Pediatra Intensivista Directora de la UTEM. INSS. Managua Dr. Constantino LPEZ ROSALES. Pediatra UTEM. INSS. Managua Dra. Gladys B. MACHADO ZERPA. Pediatra Neonatloga Intensivista Jefa de Neonatologa. EMP SUMEDICO. Managua Dra. Elsa Mara MENDOZA GUTIRREZ. Pediatra Perinatologa UTEM. INSS. Managua Dra. Araceli NAVAS MORALES. Pediatra Perinatloga Jefa del Servicio de Pediatra. EMP Hospital Bautista. Managua Dr. Orlando RIZO ESPINOZA. Pediatra Jefe de Pediatra. EMP PAME. Managua Dr. Barney ZAVALA PANTOJA. Pediatra Neonatlogo Jefe de Neonatologa. EMP Hospital Salud Integral. Managua COORDINACION DEL GRUPO DE TRABAJO: Dr. Orlando RIZO ESPINOZA La relacin alfabtica de las siglas utilizadas en esta Gua se encuentra en la pgina final del documento.
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Fecha de bsqueda de informacin: noviembre 2005. Fecha de elaboracin: noviembre 2005. Antes de su publicacin, esta GPC fue revisada por expertos externos. As mismo, tres grupo evaluadores revisaron con la metodologa AGREE la calidad del documento. Todos ellos (ANEXO 1) enriquecieron el contenido final con sus aportes y sugerencias. Fecha de actualizacin: ser revisada cada dos aos si existiera nueva evidencia cientfica disponible. Cualquier modificacin durante este perodo de tiempo quedar reflejada en el formato electrnico consultable en las respectivas pginas web. La revisin estar a cargo del equipo de la UTEM en coordinacin con el grupo redactor, quienes decidirn la incorporacin o rechazo de las nuevas sugerencias. Mtodos de bsqueda de la evidencia cientfica El procedimiento de bsqueda se realiz mediante la estrategia de preguntas clnicas estructuradas. La estrategia consisti en ingresar a bases prefiltradas a travs del Trip Database y precisar en primera intencin informacin procedente de revisiones sistemticas o metanlisis, o directamente a travs de Clinical Queries del PUB Med para deteccin de revisiones sistemticas o ensayos clnicos controlados entre 1993 y 2005 y otros estudios observacionales y de confiabilidad de prueba diagnstica. Se realiz bsqueda de GPC mediante comparaciones de calidad en el National Guidelines Clearinghouse. Se realiz bsqueda tambin en CMA Infobase de Canad, SIGN de Escocia. Cuando no se encontr informacin en bases prefiltradas se busc en MEDLINE, EMBASE previa evaluacin de la calidad de la informacin encontrada. Se incluy tambin informacin nacional sobre factores epidemiolgicos y agentes etiolgicos, as como resistencia bacteriana de grmenes encontrados ms frecuentemente en la Sepsis Neonatal. El grado de recomendacin se acord considerando en primer lugar el nivel de evidencia y tomando en cuenta las posibilidades econmicas, legales y ticas de la aplicacin de una medida diagnstica o de una intervencin teraputica en nuestro pas. Considerando lo antes sealado se acord aplicar el grado de recomendacin por consenso del grupo que elabor esta gua.
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Criterios de seleccin del nivel de evidencia (NE) y grado de recomendacin (GR) Para la asignacin de grados de evidencia y grados de recomendacin se emple como referencia la Escala del Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford para Estudios sobre diagnstico, tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones. GR NE 1a 1b 1c A 2a 2b B 2c 3a 3b 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrecho) Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos Revisin sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de caso-control individuales Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad Opinin de expertos sin validacin crtica explcita.

C D

Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadstica significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se derive es una D. Conflicto de intereses: Los autores y colaboradores no declararon conflictos de intereses. La presente GPC fue financiada en su totalidad por el INSS-BID-FOMIN y con la colaboracin de las EMPs participantes.
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JUSTIFICACIN La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo fallecen casi 5,000,000 de recin nacidos al ao, siendo las principales causas de muerte las infecciones, asfixia y prematurez. El 98% de estas muertes ocurre en pases en desarrollo y el 30 a 40% estn relacionadas con las infecciones.1 La incidencia de sepsis neonatal a nivel internacional se reporta entre 5 y 6 por 1000 nacidos vivos; de ellos, la meningitis representa el 0.7 por 1000 recin nacido vivos.1 En Nicaragua, reportes del MINSA en el 2003, revelan que el 70% de la mortalidad infantil corresponde a la mortalidad neonatal2 y entre un 10 a un 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia neonatal3. En el ao 2000 se reportaron 212 defunciones por sepsis neonatal, correspondiendo al 60.3% a sepsis neonatal temprana.4 La presente gua surge como una necesidad ante la importancia que ocupa la sepsis neonatal en la morbimortalidad en nuestro pas tras observar divergencias tanto en aspectos diagnsticos como teraputicos en el abordaje de los pacientes con este problema de salud, sobre diagnosticando sepsis neonatal, lo que conlleva al riesgo de uso irracional de antibiticos as como a la aparicin de cepas multirresistentes, y el aumento innecesario del costo en la atencin. En Nicaragua fueron publicadas en 1984 y revisadas en 1990 las primeras Normas de Neonatologa que incluan un captulo sobre Sepsis Neonatal Temprana. Es necesario actualizar aspectos diagnsticos y teraputicos de este importante problema de salud.

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OBJETIVO GENERAL Y ALCANCE La presente Gua tiene por objeto contribuir a la identificacin de neonatos con alto riesgo de Sepsis Neonatal Temprana para su diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Esta Gua se dirigir a determinar aspectos clnicos y de laboratorio que permitan realizar un diagnstico temprano de la Sepsis Neonatal, sustentar decisiones y manejo antimicrobiano, basados en evidencias cientficas y aplicables a la realidad de los Servicios de Neonatologa de las Unidades de Salud Previsionales de nuestro pas. La poblacin diana son los recin nacidos menores de 72 horas, independiente de la edad gestacional y peso, con factores de riesgo y/o manifestaciones sugestivas de sepsis. Esta Gua no aborda aspectos preventivos, ni aspectos relacionados con la Sepsis Neonatal Tarda. Los usuarios diana son los Pediatras y Neonatlogos que atienden a recin nacidos en las Unidades de Atencin Secundaria de las Clnicas Previsionales del INSS de la Repblica de Nicaragua. RECOMENDACIONES CLAVES 1. Realizar una buena historia clnica materna, con nfasis en la identificacin de los factores de riesgo que se relacionan con sepsis neonatal para el diagnstico temprano de sepsis. B La observacin cuidadosa de los sntomas en las primeras 48 horas de vida es un factor clave en la estrategia diagnstica para sepsis neonatal temprana. B La mayora de los nios con sepsis tienen ndices de recuento de leucocitos y PCR progresivamente anormales. A En RN con sntomas de sepsis se debe iniciar tratamiento emprico con Ampicilina o Penicilina Cristalina y Aminoglucsido. B Determinar la duracin del tratamiento antibitico de acuerdo con resultado del hemocultivo, los antecedentes perinatales, el cuadro clnico y los resultados del BHC y PCR. B
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3. 4. 5.

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CONCEPTO Y ETIOLOGIA La Sepsis Neonatal es un sndrome clnico de infeccin hematgena con respuesta sistmica a una posible infeccin, con o sin localizacin en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras cuatro semanas de vida.5 Sin embargo la Sepsis Neonatal Temprana (o precoz) objeto de esta GPC es la Infeccin bacteriana sistmica adquirida en el tero o alrededor del parto, usualmente evidente dentro de los tres primeros das de vida. 6,7 Para fines diagnstico y teraputico es de importancia diferenciar los recin nacidos con riesgo de sepsis neonatal, que se refiere al recin nacido asintomtico para la posible infeccin pero con factores de riesgo presentes7 y a aquellos con sospecha de Sepsis Neonatal que es el recin nacido sintomtico con o sin factores de riesgo maternos.8 La microbiologa de las infecciones durante el perodo neonatal abarca un espectro nico de microorganismos que ocurren debido a la exposicin perinatal, a flora rectovaginal materna durante el trabajo de parto (infeccin ascendente), paso trasplacentario ocasional de bacterias desde bacteriemia materna y la interaccin de bacterias con el sistema inmune neonatal inmaduro. Segn la literatura internacional, los grmenes ms frecuente son Streptococcus -hemoltico, E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus. 10 En Nicaragua existe baja incidencia tanto para el Streptocccus -hemoltico, como para Listeria monocitogenas como agente etiolgico de sepsis neonatal temprana, siendo los Gram (-). los grmenes mas frecuentes. 11, 12 DIAGNSTICO DE SEPSIS NEONATAL TEMPRANA La identificacin temprana de Sepsis Neonatal es difcil antes de que se evidencien los sntomas o que ocurra el deterioro clnico. El diagnstico de sepsis neonatal temprana es un reto mdico que debe apoyarse en cuatro pilares bsicos: 6, 13, 14 1.- La anamnesis para investigar los factores de riesgo infecciosos 2.- La evolucin clnica 3.- Exmenes de laboratorio 4.- Datos bacteriolgicos
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1. Factores de riesgo (FR) Se considerar FR (+) en los casos que exista el antecedente en la historia clnica perinatal de un FR mayor (FRM) o dos FR menores (FR m)11, 15, tal como queda reflejado en la siguiente tabla: FACTORES DE RIESGO M A T E R N O S
FRM Infeccin materna (vas urinarias, cervicitis y vaginosis, predisponen a ruptura prematura de membranas y Corioamnionitis) RPM > de 18 h Fiebre materna intraparto > de 38 C Corioamnionitis: si se encuentra al menos uno de los siguientes datos fiebre materna intraparto > 38C, FCF > 160/minuto sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secrecin vaginal ftida, leucocitosis materna > 20.000/ mm3) RPM antes del trabajo de parto >12h Leucocitosis materna > 15.000x mm3 Fiebre materna intraparto > 37.5 C Instrumentacin Obsttrica Parto atendido en medio sptico Estado socioeconmico bajo Adiccin a drogas (alcohol, cocana, herona) Loquios ftidos Colonizacin materna por Estreptococos del grupo B Procedimientos invasivos durante el embarazo o trabajo de parto (amnio-centesis, tactos vaginales repetidos, punciones del cuero cabelludo fetal) Prematuridad (< 35 sem.) Prematuridad > 35 semanas Muy bajo peso al nacer (Peso < 1500 g) Asfixia al nacer o perinatal (Apgar <5 al primer minuto o <7 a los 5 minutos Sexo masculino Primer gemelo Reanimacin neonatal Cateterismo Nacimiento traumtico 7

FRM

FR m

R N

FR m

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2. Clnica La observacin cuidadosa de los sntomas en las primeras 48 horas de vida es un factor clave en la estrategia diagnstica para sepsis neonatal temprana. 13, 16,17, 18 2b, B Alrededor del 85% de los neonatos spticos presentan los sntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24-48 horas y el resto los presenta despus de las 48 horas. 6 Los signos de sepsis neonatal son inespecficos en la mayora de los casos, no obstante incluyen: 1. Dificultad respiratoria: quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea. El pulmn es el sitio ms comn de infeccin en el neonato. Cardiovascular: mala perfusin, taquicardia, hipotensin, choque. Alteraciones en la termorregulacin: fiebre infrecuente, o hipotermia (frecuente en neonatos pretrminos) Gastrointestinal: pobre alimentacin, mala tolerancia al alimentar, distensin abdominal, regurgitacin, vmitos, leo. Neurolgico: convulsiones, letargia, hipotona, hipoactividad, irritabilidad, fontanela abombada. Piel: petequias, prpuras, palidez, cianosis, ictericia. Metablico: hipo/hiperglucemia, acidosis metablica. General: Mal aspecto general.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

3. Exmenes de laboratorio La sepsis neonatal es una enfermedad de baja incidencia y alta severidad por lo que se requieren exmenes complementarios que no fallen en ningn caso (alta sensibilidad) y descarten la sepsis cuando la enfermedad no est presente (alto valor predictivo negativo). 6

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Qu exmenes enviar ante sospecha o riesgo de Sepsis? Los exmenes no especficos que indican probabilidad de infeccin17, son entre otros: Biometra Hemtica Completa
6, 18,19 20, 21, 22

La relacin inmaduros (bandas) / neutrfilos totales (I/T) >0.2 es el parmetro de mayor sensibilidad y especificidad. Cuando se utilizan los parmetros de nmero total de PMN, nmero absoluto de neutrfilos y la relacin I/T la posibilidad de detectar un neonato sptico es del 94 al 100%. 1c, A En el recuento de plaquetas, se debe considerar, como elemento que sugiere infeccin, la presencia de trombocitopenia < 100.000, aunque es un cambio tardo que suele aparecer despus de las 72 horas de vida 21. 1c, A Existen factores clnicos distintos a infeccin que pueden alterar los ndices de recuento leucocitario, como la Hipertensin materna y la asfixia perinatal que pueden causar neutropenia. Aunque la hipertensin materna no altera el cociente I/T, otras situaciones de estrs no especficas, tales como asfixia, fiebre materna trabajo de parto agotador pueden elevar el cociente I/T. 6 El recuento total de leucocitos puede ser ms alto en muestras capilares que en las arteriales o venosas. 6 Protena C reactiva Este examen es til en la confirmacin diagnstica. 2b, B La PCR elevada es til como indicativo de infeccin neonatal, cuando se determina en forma seriada cada 12-24 horas. Se consideran valores normales < 10mg/l (que equivale a 1mg/dl). Dos niveles de PCR < de 10 mg/l obtenidos con 24 horas de diferencia sugieren que la Sepsis es improbable. 6, 7
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La normalizacin de PCR es un buen indicador de la resolucin de la infeccin con el tratamiento y puede ser usada para determinar la duracin de la antibioticoterapia. 6, 7, 11, 22 3. Datos bacteriolgicos Los exmenes bacteriolgicos son especficos y definitivos, ya que confirman la presencia del patgeno. Hemocultivo, aunque es el estndar de oro para identificar el agente etiolgico responsable de la infeccin, presenta una sensibilidad slo del 50-80 %.6, 13, 18, 19, 21 Puncin lumbar, se recomienda realizar a los neonatos con sntomas de meningitis (letargo, hipo hipertona, convulsiones, apnea, irritabilidad excesiva, fontanela abultada shock sptico) y en nios sintomticos en los que la sepsis es el diagnstico principal. Otra indicacin es en nios con un hemocultivo positivo.6, 19 ABORDAJE DE SEPSIS Lo fundamental en el abordaje de Sepsis es determinar si el nio est infectado desde antes del inicio de la sintomatologa, con el fin de disminuir las secuelas y mejorar el diagnstico 13 Los factores de riesgos alertan a la sospecha de sepsis temprana, sin embargo su ausencia no descarta la enfermedad. Por tal razn, todo RN con factores de riesgo, independientemente de presentar sintomatologa, debe ser motivo de observacin minuciosa. 1c, A Ningn examen tiene suficiente valor predictivo positivo como para confirmar o descartar sepsis por s solo. Se recomienda el uso de la BHC y PCR, seriado cada 12 a 24 horas, debido a que la mayora de los nios con sepsis tienen ndices de recuento de leucocitos y PCR progresivamente anormales. 6,19 Efectuar dichos controles en dependencia de la evolucin clnica y/o valores reportados. 22
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Esta estrategia nos permitir identificar y tratar a todos los neonatos spticos, limitar la duracin del tratamiento para nios no infectados, reducir efectos adversos, estancia hospitalaria y reduccin de costo. 7 Pruebas de Laboratorio para apoyo diagnstico de sepsis (anormal si es = 2 puntos) Recuento absoluto neutrfilos < 1750/mm3 Recuento total leucocitos < 7500/mm3 > 40,000/mm Relacin neutrfilos inmaduros/totales = 0.20 Relacin neutrfilos inmaduros/totales = 0.40 PCR + ( = 10 mg/l) = (1 mg / dl) PCR + ( = 50 mg/l)
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Puntaje 1 punto 1 punto 1 punto 2 puntos 1 punto 2 puntos

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Abordaje del Recin Nacido Sintomtico o con FR de Corioamnionitis La evaluacin temprana del neonato con signos sospechosos de sepsis obliga a efectuar exmenes de laboratorio iniciales: Recuento de leucocitos, PCR, Hemocultivos (antes de aplicar antibiticos), Rx trax si hay dificultad respiratoria, Puncin lumbar si hay sntomas relacionados con meningitis si la sepsis sintomtica es el diagnstico principal. Al mismo tiempo se inicia antibitico terapia. 1c, A Los recuentos seriados de leucocitos, I/T y PCR, desde las primeras 12 horas de vida, orientan para decidir la continuacin o suspensin del tratamiento antimicrobiano. 6 2b, B

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Recin nacido asintomtico con factores de riesgo (Riesgo de Sepsis Temprana) Dada la dificultad para determinar tempranamente si el RN asintomtico con factores de riesgos cursa con proceso infeccioso, se recomienda observacin estrecha y realizar exmenes de laboratorio recuento leucocitario y PCR a las 12 y 24 h. 2b, B

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TRATAMIENTO 9,23,24,25,26,27,28,29 Medidas Generales Control de temperatura corporal, hidratacin, equilibrio hidroelectroltico y cido bsico, ventilacin y oxigenacin, perfusin, volumen y gasto cardaco, nutricin, etc. Eleccin de antibiticos La combinacin de ampicilina o penicilina ms aminoglucsido es altamente efectiva para los patgenos perinatales comunes. 2b, B Debe utilizarse cefotaxima para meningitis por gram negativos o si el RN evoluciona trpidamente en 48-72 horas. 2b, B ANTIBIOTICOS EMPRICO EN SEPSIS NEONATAL TEMPRANA Sepsis Temprana Sin foco evidente Primera eleccin ampicilina + gentamicina penicilina cristalina + gentamicina Con meningitis ampicilina + amikacina Segunda eleccin cefotaxime + amikacina cefotaxime + amikacina o meropenen + amikacina Considerar metronidazol meropenen + amikacina (ver dosis en ANEXO 2)
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Con enterocolitis necrotizante Con sospecha de infeccin nosocomial

Agregar al esquema inicial clindamicina ceftazidima + cmikacina

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Duracin del tratamiento

Hemocultivos negativos a las 48-72 horas: 2b, B Antecedentes perinatales + BHC y PCR no concluyente, sin clnica 3 das Antecedentes perinatales + BHC y PCR sugerente, sin clnica 5 das Con o sin antecedentes + BHC y PCR sugerente, con clnica 7 das Compromiso meningeo: 15-21 das Hemocultivos positivos a las 48-72 horas: 2b, B Sin clnica + normalizacin de exmenes (BHC y PCR) 7 das Con clnica + normalizacin de exmenes (BHC y PCR) 10 das Compromiso menngeo + normalizacin exmenes (BHC y PCR) 15-21 das

Medidas Especficas 11 Tratamiento del estado del choque: Uso de aminas presoras (dopamina, dobutamina, epinefrina), corregir trastornos de la coagulacin (vitamina K, plasma fresco congelado o crioprecipitado si fuera necesario). CRITERIOS DE ALTA 11
Neonato asintomtico con HBC y PCR normal Alimentndose exitosamente al seno materno Madre con conocimiento de signos de alarma y con accesibilidad a la unidad de salud de seguimiento.

Indicador
(Nmero de RN con Dx de SNT en las primeras 48 horas entre el nmero de RN egresados con Dx de SNT) por 100 (Nmero de RN con Tratamiento antimicrobiano emprico segn GPC en las primeras 48 hs entre el nmero de RN con Dx SNT al egreso) por 100 (Nmero de RN con BHC y PCR alterados en las primeras 48 hs entre el nmero de RN con Dx de egreso de SNT) por 100 (Nmero de RN fallecidos por SNT entre el nmero de RN egresados con Dx SNT) por 1000 Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

Standar

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Grupos evaluadores que aplicaron el mtodo AGREE a esta Gua Grupo 1 Dr. Dvila Jose Dra. Molina Saavedra Dr. Narvez Delgado Dr. Saavedra Daz Dr. Saboro Bermdez Grupo 2 Dr. Almendrez Martnez Dr. Caldern Boniche Dra. Fonseca Tern Dra. Guerrero Avendaa Dra. Hernndez Espinoza Dr. Quiroz Briceo Dra. Sols Rub Grupo 3 Dr. Espinoza Gonzlez Dr. Fornos Mrquez Dra. Gaitn Navarrete Dra. Garca Romano Dr. Urzar Trigueros Revisores externos de la Gua Dra. Gioconda Castro Martnez Dr. Csar Gutirrez Quant Neonatloga. Hospital Bertha Caldern Neonatlogo. Hospital Metropolitano Vivian Pellas

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Semanas de Edad Gestacional

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BHC Exs FCF FRM FR m GPC GR MBE NE PCR PL PMN RN RPM Rx SNT

Biometra Hemtica Completa Exmenes Frecuencia Cardiaca Fetal Factor riesgo mayor Factor Riesgo Menor Gua de Prctica Clnica Grado de Recomendacin Medicina Basada en evidencia Nivel de Evidencia Proteica C Reactiva Puncin Lumbar Polimorfonucleares Recin Nacido Ruptura Prematura de Membrana Rayos x Sepsis Neonatal Temprana

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