DENGUE: ORIENTAES PARA PROFISSIONAIS DE SADE

por: Adriano Bab Tubota Servio de Pediatria, Hospital Geral Estadual do Graja, Instituto de Responsabilidade Social Srio Libans Fontes: Ministrio da Sade, Protiped

1- ETIOLOGIA 2- FISIOPATOLOGIA 3- FATORES AGRAVANTES 4- QUADRO CLINICO e CLASSIFICAO 5- CONFIRMAO LABORATORIAL 6- CHOQUE 7- HEMORRAGIAS 8- DISFUNES ATPICAS DA DENGUE 9- TRATAMENTO 1- ETIOLOGIA: RNA vrus do gnero flavivrus e famlia Flaviridae. H quatro sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4, sendo que o ser humano desenvolve imunidade de longa durao a cada tipo do vrus.

TRANSMISSO: Ciclo humanomosquito-humano, sendo o humano o hospedeito amplificador e responsvel pela grande disseminao geogrfica e o mosquito Aedes o transmissor. Tambm transmitida por transfuso e transplantes. uma doena de notificao obrigatria, mesmo nas formas leves para que autoridades possam estabeler estratgias de controle de epidemias. 2- FISIOPATOLOGIA: Picada do mosquito -> Vrus livre na circulao sangunea, principalmente no interior de moncitos e macrfagos -> Replicao nas clulas -> VIREMIA -> Linfcitos T liberam citocinas, interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral (TNF). -> Febre, mal-estar e leucopenia -> Anticorpos IgM, linfcitos T helper e citotxicos destroem os vrus e as clulas infectadas. A forma grave se diferencia pelo aumento da permeabilidade vascular. Na reinfeco por vrus de sorotipo diferente da primeira infeco, os anticorpos preexistentes no neutralizam os vrus novos, pelo contrrio, amplificam a infeco ao facilitar a penetrao dos vrus nos macrfagos, aumentando a viremia. Os macrfagos liberam tromboplastina, iniciando fenmeno da coagulao e proteases ativadoras de complemento causam lise celular e choque. H grande liberao de TNF contribuindo para aumento da permeabilidade vascular e trombocitopenia e liberao de fatores inflamatrios. Os anticorpos IgM especficos so detectados a partir do quarto dia da doena, atingindo o pico em 8 dias, passando a indetectvel em poucos meses. Os anticorpos IgG especficos elevam-se gradualmente e so detectveis por vrios anos, conferindo imunidade aosorotipo infectante. 3- FATORES AGRAVANTES:

- INFECO SECUNDRIA (POR SOROTIPO DIFERENTE DA INFECO PRIMRIA) - CRIANAS BEM NUTRIDAS CHOCAM COM MENOR PERDA PLASMTICA (AS DESNUTRIDAS TEM MENOR RESPOSTA IMUNOLGICA CELULAR, SENDO UM FATOR PROTETOR PARA VASCULOPATIAS) E FILHOS DE MES EXPOSTAS AO VRUS - DOENAS CRNICAS (ASMA, ANEMIA FALCIFORME E DIABETES MELITO) 4- QUADRO CLINICO e CLASSIFICAO A doena pode se manifestar de vrias formas clnicas, com evoluo imprevisvel. A maioria dos infectados apresentam quadro febril autolimitado, uma minoria ir progredir para extravasamento plasmtico (choque). Manifestaes hemorrgicas graves ocorrem tardiamente, associada ao choque prolongado e refratrio, levando disfuno orgnica mltipla e coagulao intravascular disseminada. Classificao segundo a OMS: dengue com ou sem sinais de alerta; dengue grave. 1) Fase febril (2 a 7 dias): febre alta e abrupta, cefalia, exantema eritematoso difuso, mialgia, artralgia, anorexia, nuseas e vmitos. A prova do lao demonstra fragilidade capilar o que pode ajudar no diagnstico. OBS: O ACHADO LABORATORIAL MAIS PRECOCE LEUCOPENIA PROGRESSIVA. Sinais de alerta para fase crtica: DOR ABDOMINAL INTENSA VMITOS PERSISTENTES SANGRAMENTO DE MUCOSAS LETARGIA , TORPOR COMA, CONVULSES, ESPLENOMEGALIA, EDEMAS AUMENTO DO HEMATCRITO > 20% PLAQUETOPENIA < 100.000 2) Fase crtica: A leucopenia progride e h uma rpida diminuio do nmero de plaquetas, precedendo ao aumento da permeabilidade capilar. O extravasamento plasmtico evidenciado pela aumento do hematcrito (devido a hemoconcentrao) lento e autolimitado , durando de 24 a 48 horas e ocorrendo de forma intermitente, sendo assim o paciente um momento pode estar bem e derrepente apresentar sinais de hipovolemia e hemoconcentrao. O grau da perda plasmtica varivel e fator determinante para a gravidade do paciente, podendo levar a choque hipovolmico. frequente a bradicardia sem diminuio do dbito cardaco durante a fase crtica. Complicaes: hipoalbuminemia, derrame pleural (desconforto respiratrio), ascite, hipotenso arterial, acidose metablica, disfuno orgnica mltipla, coagulao intravascular disseminada e hemorragia grave, aumento de TGO e TGP > 1000, miocardite, alterao do nvel de conscincia. 3) Fase de recuperao: ocorre lenta absoro do lquido intersticial, durante 48 a 72 horas, com melhora clnica. A bradicardia pode permanecer, pode haver prurido intenso, dbito urinrio aumentado, o hematcrito cai, leuccitos e plaquetas sobem. A reposio volmica deve ser interrrompida imediatamente nesta fase, devido ao risco para sobrecarga de volume. 5- CONFIRMAO LABORATORIAL Isolamento do vrus no estgio febril (at o 7 dia da doena), por cultura ou reao em PCR, para fins epidemiolgicos e identificar o sorotipo do vrus. Sorologia a partir do 6 dia da doena e 14 dias depois, pesquisa de IgM. Sorologia teste rpido a partir do 5 dia da doena, pesquisa de IgM . 6- CHOQUE

Sinais de choque: extremidades frias e mal-perfundidas, preenchimento capilar perifrico lentificado, pulsos centrais e perifricos de amplitude diminuda, alterao do sensrio e oligoanria. No incio o choque frio (vasoconstrio), com resistncia vascular perifrica aumentada, evidenciado pelo aumento da PA diastlica e presso de pulso (PA sistlica - PA diastlica) diminuda (15-30 mmHg, normal 40 mmHg. No incio a PA mdia pode estar normal ou elevada devido ao aumento da presso vascular perifrica, a queda da PAM um evento mais tardio, o correndo como consequncia do choque prolongado. Disfuno cardaca: Os vrus e a reao inflamatria podem causar leso cardaca, levando a disfuno cardaca e queda precoce da PAM, prolongando o choque e gerando sinais de sobrecarga hdrica,, em casos mais graves falncia cardiovascular, choque refratrio e arritmias cardacas. Geralmente dura poucos dias, com recuperao completa da funo cardaca.Quando indicado, utilizam-se aminas vasoativas, diurticos e ventilao mecnica. 7- HEMORRAGIAS Grandes hemorragias so raras na dengue grave, sangramentos graves s so observados na fase terminal da doena com alto risco de morte. Pode ocorrer com frequncia hematemese, melena e hematria. 8- DISFUNES ATPICAS DA DENGUE Insuficincia heptica aguda: por leso direta do vrus , sobre o hepatcito, levando a hepatite ou necrose focal com insuficincia haptica fulminante. Encefalopatia: por baixa perfuso cerebral em decorrncia do choque, melhorando com a normalizao da perfuso cerebral ou por coinfeco do sistema nervoso (meningoencefalite bacteriana, viral ou malria). Meningoencefalite: pelo prprio vrus da dengue e durante e fase de recuperao, devido a intensa reabsoro de lquidos do interstcio, pode haver sobrecarga hdrica levando a edema cerebral. Outras: Sndrome hemoltico-urmica, linfo-histiocitose hemofagoctica e coinfeco bacteriana ou fngica. 9- TRATAMENTO Determinar fase da doena: febril, crtica ou de recuperao, reconhecer sinais de alerta e reconhecer as formas graves da dengue. - corrigir o dficit de lquido no extravasamento plasmtico - reconhecer e tratar precocemente os sangramentos - evitar e tratar a sobrecarga hdrica Expanso volmica: a perda plasmtica para o interstcio lenta, com perodos intermitentes de maiores perdas e que perdura por 24 a 48 horas, por isto no se deve fazer reposies volmicas agressivas e rpidas pois pode levar a sobrecarga hdrica com instabilidade hemodinmica, edema pulmonar, anasarca, derrame pleural e ascite. Objetivos: normalizao do sensrio, pulsos e perfuso prerifricos normais, diminuio do hematcrito de entrada em 20% , dbito urinrio de 1ml/kg/h, presso de pulso maior que 30mmHg, normalizao da PVC. Reposio volmica: No paciente com choque sem hipotenso, expandir precocemente com soluo fisiolgica ou ringer lactato 10 ml/kg em 1 hora. No choque com hipotenso 20 ml/kg em 15 a 20 minutos, repetir se necessrio 2 a 3 vezes. Se aps 40ml/kg de cristalide ainda houver sinais de choque, usar colide sinttico 10 ml/kg. O colide teve ser usado precocemente nos casos mais graves e tambm para reduzir a sobrecarga hdrica no choque grave. As perdas intermitentes devem ser repostas, principalmente nas primeiras 48 horas. Evitar a hiper-hidratao pois eleva o risco

de morte, a infuso de lquidos deve ser realizada somente para estabilizar a circulao sangunea durante os perodos de extravasamento plasmtico e interrompida quando houver melhora da presso arterial, pulso, perfuso perifrica, diurese e queda do hematcrito. Ateno para hipoglicemia, hipocalcemia e hipopotassemia, repetir controles a cada 6 horas. Uma diurese maior que 1,5ml/kg/h, sugere reduo da infuso de lquidos. Reposio de hemoderivados: H sinal de hemorragia quando hematcrito estiver baixo em presena de choque, fazer concentrado de hemcias (10 ml/kg) para manter hematcrito acima de 30, repetir controle de hematcrito a cada 2 horas, nas primeiras 6 horas. Fazer concentrado de plaquetas se menor que 50.000 na presena de sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos como intubao orotraqueal. Nos casos de CIVD ou sangramento ativo, infundir crioprecepitado (1U/ 10kg) ou plasma fresco (10 ml/kg). Outras drogas: fator VII ativado recombinante(100 mcg/kg), imunoglobulina humana intravenosa (400 mg/kg) e imunoglobulina anti-D IV (250UI/kg). Drogas vasoativas: No incio pode utilizar acesso perifrico, mas depois optar pelo acesso profundo. Entrar com drogas vasoativas no choque refratrio reposio volmica, no esperar por exames complementares, o exame fsico suficiente. Dar preferncia por dobutamina, inotrpicos com ao vasodilatadora (5 a 15 mcg/kg/min), se houver aumento da resistncia vascular perifrica, associar milrinona, vasodilatador mais eficaz, com ao inotrpica e potencializador da ao Beta2 (0,3 a 0,75 mcg/kg/min). Outras drogas: nitroprussiato de sdio (0,3 a 4 mcg/kg/min), levosimendam (dose de ataque 6 a 12 mcg/kg em 10 min, manuteno 0,05 a 1 mcg/kg/min por 24 a 48 horas). Usar noradrenalina (0,1 a 2 mcg/kg/min) associado dobutamina se houver hipotenso diastlica, se no houver resposta trocar para adrenalina (dose inicial de 0,1 mcg/kg/min) e no caso de hipotenso refratria a adrenalina, usar vasopressina (dose inicial 0,0003U/kg/min). Ventilao no invasiva: utilizar no choque grave, no paciente com alterao do sensrio, disfuno cardaca ou hipoxemia, intubar se em quadro de insuficincia respiratria aguda. Antibiticoterapia: Uso obrigatrio e imediato de antibitico de amplo espectro nas formas graves devido a dificuldade de diferenciao do Choque Sptico e alta incidncia de coinfeco por bactrias.