Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC Stagiul de pediatrie Programul de studiu: Medicin anul IV

Realizat: ef lucrari.dr.Oana Falup Pecurariu

Student: Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului att cel sntos ct i a celui bolnav. Totodat aceasta disciplin se ocup de imunizarea copiilor de diferite vrste. Acest caiet este conceput pentru a uura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine corect i coerent asupra principalelor manovre de ngrijire care se acord copiilor ncepnd de la natere i pn la vrsta de 18 ani atunci cnd sunt preluai de medicina adultului.

Principalele capitole abordate n acest caiet sunt reprezentate de: 1. elemente de ngrijirea copiilor 2. resuscitarea la nou nscut 3. oxigenoterapia 4. fototerapia 5. examenul clinice corect n pediatrie 6. noiuni de nutriie pediatric 7. alimentaia natural 8. alimentaia artificial i noiuni de diversificare 9. alimentaia prin gavaj 10. aspiraia de corp strin 11. aerosolizarea 12. tehnica efecturii injeciilor 13. tehnica transfuziilor 14. puncia lombar 15. puncia pleural 16. cistografia micional 17. urografia 18. tehnici de hipotermizare 19. EEG i EKG 20. spltura gastric

ngrijirea copiilor Pediatriilor le revin cteva roluri importante n afara asigurrii sntii copiilor. Advocaii copiilor: s-a dovedit faptul c pediatriilor le revine rolul de a fii avocaii binelui copiilor, mai ales al celor cu handicapuri neuropshiomotorii severe. Consilierea: este una dintre cele mai importante pri ale activitii zilnice a pediatriilor. n afara discutrii diferitelor aspecte ale afeciuniilor, evoluiei sau prognosticului lor ei trebuie s discute aspecte de cretere i dezvoltare i s puncteze aspecte importante ale dietei copiilor. Adaptarea la boal este un element major al ngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli cronice care necesit spitalizare ndelungat. Spitalul i manevrele pe care le practicm n spital sunt adesea destul de neplcute, de aceea trebuie s avem discuii att cu prinii ct i cu copilul ( atunci cnd acesta este suficient de mare ct s neleag) asupra diferitelor tipuri de proceduri. Prinii, dei adesea extrem de bine intenionai, pot s ntrerup sau chiar s descurajeze unele proceduri considerate de ei ca potenial primejdioase, dar de medici corecte, cum ar fi vaccinrile din afara schemei de vaccinare naionale, punciile lombare, IDR-ul la tuberculin. Trebuie s nvm s dicutm cu prinii, s nu considerm atitudinea lor ca i un afront ci doar ca o grij permanent pentru copilul lor. Trebuie s le vorbim ntr-un mod empatic s le rspundem corect i onest la toate ntrebrile pe care ei le pot avea. Propria noastr judecat clinic ne permite s anticipm cel mai oprotun moment pentru a avea aceste discuii cu ei. Trebuie s nelegem faptul c scopul nostru final este binele copilului. Trebuie deasemenea s nelegem c va trebui s urmrim evoluia copiilor care se afl n ngrijirea noastr i s stabilim metode de meninere a legturii cu pacientul i dup ce acesta s-a externat. Exist mai multe medii unde examinm copilul. Copilul poate fi examinat ambulator, la o clinic privat, la un cabinet al unui medic de familie, sau cabinet de pediatrie privat. Deasemenea el se poate prezenta la camerele de urgen, sau poate fi vizitat la domiciliu, poate fii chiar internat n spital atunic cnd se consider necesar aceest lucru.

Resuscitarea la nou nscut n Statele Unite se nasc anual 4 milioane de copii n aproximativ 5000 de spitale. 30000 de nou nscui sunt prematuri cu greutatea sub 1500 gr, iar cei cu greutate peste 1500gr pot avea diferite probleme de sntate. De aceea 10% din totalul naterilor vor avea nevoie de resuscitare neonatal. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate lucru care va crete calitatea muncii noastre dar va permite i organizarea echipei care va lua parte la aceasta. Exist un echipament standard care este utilizat i anume: 1. incubator nclzit 2. stetoscoape 3. surs de oxigen cu cldur i umidifiere 4. tuburi nasogastrice 5. ventilaie pe masc i balon 6. laringoscop 7. tuburi endotraheale 8. soluii de administrare intravenoas, ser fiziologic, glucoz 5% i 10%, albumin uman, plasm, chiar mas eritrocitar 9. medicamente: adrenalin, bicarbonat de sodiu 10. seringi cu ace adecvate 11. echipament pentru cateterizarea ombilical 12. ASTRUP 13. pturi nclzite 14. monitoare Principalul element care ne ajut la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este scorul APGAR care se evalueaz la 1, 5 i la 10 minute. Acesta ofer o imagine destul de apropiat de realitate despre nevoia de resuscitare dar i despre rspunsul nou nscutului la aceasta. Vom evalua alura ventricular cu ajutorul monitorului, pulsoximetria cu ajutorul pulsoximetrului, culoarea tegumentelor dar i ritmul respirator. Principalii pai sunt airway, breathing, circulation ( A B C). La nou nscut se va face o poziionare corect a nou nscutului care este obligatorie, nclzirea acestuia precum i stimularea lui blnd aspiraie corect a foselor nazale pentru

eliminarea persistenei secreiilor la acel nivel, administrarea oxigenului, toate sunt elemente care constituie un ntreg. Toi nou nscuii pot fi ventilai mecanic dac avem mstile de dimensiuni corespunztoare care s permit administrarea de cantitate optim de oxigen. Intubaia endotraheal trebuie realizat numai dac celelalte metode eueaz. n ceea ce privete resuscitarea cardiac dac alura ventricular este sub 60 de bti / minut la 30 secunde postnatal se va iniia compresia cardiac. Compresia se va realiza la nivelul sternului chiar sub linia imaginar care unete cele dou mameloane n vreme ce minile nconjoar torsul i susin spatele. Sternul se va comprima la o adncime de 1.3-1.9 cm cu o rat de 90 compresii/minut n timp ce copilul se ventileaz cu 30 respiraii/ minut. Considerm nou nscut decedat cu un Apgar de 0 care nu prezint ritm cardiac i nu rspunde la manevrele de resuscitare cu ventilaie i oxigenoterapie. Principalele modaliti de administrare a medicamentelor sunt tubul endotraheal, vena ombilical, sau abordul venos periferic. Oxigenoterapia Oxigenul a fost pentru prima dat descris n 1744 de ctre Priestley i utilizat n scopuri terapeutice n 1798 de ctre Beddoes. Oxigenul este elementul fundamental al vieii pe pmnt. Aerul pe care l respirm conine aproximativ 21% oxigen msurat la nivelul mrii. Copiii care sufer de broniolite cu insuficien respiratorie, cei cu pneumonie i bronhopneumonie au nevoie de oxigenoterapie. Principalele indicaii ale oxigenoterapiei n afara celor enumerate sunt: 1. peri i post stop cardiorespirator 2. saturaiile oxigenului sub 92% 3.semne i simptome de oc. 4. acidoza metabolic cu valoarea HCO3 18mmol/l. 5. n condiii de hipoxie i hipercarbie Cea mai simpl metod de evaluare a cantitii de oxigen necesar este pulsoximetria dar se mai poate folosi i metoda ASTRUP care d valoarea oxigenului n sngele arterial. Msurarea saturaiei n oxigen se poate face att n somn ct i n timpul efortului fizic dar ideal este meninerea lui peste valoarea de 90%. 4

Se folosesc canule nazale pentru a face administrarea oxigenului ct mai comod pentru copil. Deasemenea pentru unii copii este necesar utilizarea mai ndelungat a mtii de oxigen. La acetia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorit utilizrii mtii se va administra cantitatea cea mai mic de oxigen la care se ating saturaiile de 90%. Pe toat perioada de administrare a oxigenoterapiei trebuie s urmrim copilul, dac se odihnete bine, dac sufer de greuri, ameeli sau se trezete obosit sau dac apare cianoza periferic. Tipurile de oxigenoterapie utilizate: 1. terapia cu concentraii nalte de oxigen scade cu pn la 60% riscul de hipoventilaie i retenia de dioxid de carbon. Este ns grevat de anumite riscuri mai ales atunci cnd este utilizat timp ndelungat: displazia fibrolental la prematur care poate determina cecitate permanent. 2. terapia cu concentraie sczut de oxigen care este utilizat pentru tratamentul hipoxemiei. 3. terapia pe termen lung cu oxigen copiii care sufer de boli pulmonare cronice au nevoie de o suplimentare cu oxigen pentru a aduce nivelele de oxigen ct mai aproape de normal. Principalii candidai pentru oxigenoterapie sunt copiii care sufer de displazie bronhopulmonar, precum i cei care au fibroz chistic, broniolita obliterant, apneea obstructiv din timpul somnului. Selectarea celei mai potrivite forme de terapie este dificl ntruct trebuie s ia n considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar i de prinii acestuia. Terapia cu concentraii nalte de oxigen se administreaz de obicei n condiii de spital n incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii: traheostomie, canulele nazale, mtile,oxigen umidifiat.

Fototerapia Fototerapia a fost descris n 1960 de ctre o asistent care a observat c poziia nou nscutului fa de lumin influena gradul de icter al acestuia. Nou nscuii care stteau n lumin aveau icter mai puin intens dect aceea care stteau la ntuneric. Nou nscutul este pus la fototerapie, cu o anumit lungime de und, despre care se tie c scindeaz molecula de bilirubin. Molecula toxic a bilirubinei cu structur lipidic i care poate traversa bariera hemato encefalic este convertit ntr-o molecul apoas care nu este toxic i care poate fii excretat prin urin dar i prin materiile fecale. Se obinuia ca edinele de fototerapie s se desfoare n spital ns la ora actual exist numeroase dispozitive care fac ca aceast tehnic s fie simplu de utilizat i la domiciliu. Bilirubina absoarbe lumina mai ales n spectru albastru avnd o lungime de und de 460nm iar regiunea unde penetreaz lumina esuturile crete cu lungimea de und aplicat. Lmpile de fototerapie utilizate la copii trebuie s aib o lungime de und optim cuprins ntre 460-490 nm pentru a fii eficiente. Exist numeroase studii clinice care atest valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde scade dramatic necesitatea utilizrii exsangvinotransfuziei. Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau n considerare nu nuami valoarea bilirubinei dar i vrsta gestaional a nou nscutului la care aceasta se aplic prezena sau absena unor factori de risc precum sunt asfixia la natere, hipoxia, deficitul de glucozo 6 fosfat dehidrogenaz. Poziionnd aparatul de fototerapie la 20 cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere spectral de 8 pn la 10 W/cm 2/nm la o lungime de und a luminii de 430 pn la 490nm n timp ce lmpile cu lumin albastr dau 30-40 W/cm 2/nm. n mod obinuit acest lucru se obine utiliznd dou surse de lumin una deasupra una dedesubtul nou nscutului. Cele mai utilizate aparate de fototerapie funcioneaz pe baz de lumina zilei, lumin alb i lumin albastr.

truct dozele mari de lumin mai ales albastr,afecteaz retina dar i organele genitale acestea vor fii protejate pe toat durata edinei de fototerapie iar dup aceasta se va avea n vedere buna hidratare a nou nscutului. Efectele secundare ale fototerapiei dei rare ele pot apare. Cel mai adesea apare sindromul copilului bronzat la cei la care se face fototerapie i ai au procese de colestaz. Rar pot apare erupii purpurice i buloase. Porfiria congenital este una dintre afeciunile care contraindic fototerapia. Un studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numrul de nevi melanociatri care ai aprut la vrsta colar. Eficiena fototerapiei este de necontesta, ns ne rmn cteva ntrebri i anume care sunt fotoisomerii care totui se menin n organism post fototerapie i dac acetia sunt n continuare toxici. Faptul c aceast metod este eficient ne o dovedete scderea dramatic a numrului de exsangvinotransfuzii la nou nscuii la care s-a efectuat fototerapie conform protocoalelor n vigoare. Examenul fizic general n pediatrie Examenul clinic n pediatrie este mai mult o art dect o procedur pur tiinific. Ce ne dorim de la acest examen clinic? Ne dorim ca el s fie ct mai productiv i mai laes ct mai puin traumatic. Pentru a minimaliza frica copiii trebuie s stea n braele prinilor s vorbim ct se poate de blnd i calm s asigurm un mediu prietenos pentru consultaie. Micrile pe care le facem s le efectum cu blndee i s vorbim calm dr ferm. Trebuie s pstrm contactul vizual permanent cu pacienii notri. ntotdeauna trebuie s examinm ariile cele mai sensibile cu copilul linitit. Ultima pe care o examinm este cavitatea bucal. Consideraii speciale Statusul mental Statusul mental este un element fundamental al examenului clinic. Copilul se joac sau zmbete, interacioneaz cu prinii sau nu, este obosit, somnolent, iritabil, sau de neconsolat toate reprezint chei de diagnostic extrem de importante. Statutul de hidratare

Examenele fizice care descoper i grade de deshidratre includ tahicardia, scderea tensiunii arteriale, fontanela deprimat, mucoase uscate, pliul cutanat abdominal len sau chiar persitent, creterea timpului de recolorare capilar. Semnele vitale Temperatura Temperatura este un parametru extrem de labil la copii ea poate crete cu uurin mai ales n cursul dup amiezii sau dup activitate fizic susinut, anxietate, sau chiar mas de sear. Temperatura este similar cu cea a adultului dar cea intrarectal este cu un grad mai mare. Cel mai adesea temperatura se msoar cu termometre rectale, sublinguale, axilare i ntruct rezultatele sunt neconcludente extrem de rar cu termometre timpanice. Cele mai uzuale rmn ns termometrele intrarectale. Se numete febr o temperatur de peste 38 de grade Celsius msurat intrarectal. Nou nscutul este o categorie aparte de pacient, care tinde s nu fac temperatur sau chiar s aib hipotermie n condiii de boal, acest fapt datorndu-se particularitilor funcionale ale vrstei. Pulsul Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei brahiale. Pe msur ce copilul crete pulsul se va lua la fel ca i la adult. La nou nscut pulsul este cuprins ntre 120160 bti pe minut iar el se modific pe msur ce copilul crete, un adolesecnt sntos avnd un puls constant de 70-80 bti pe minut. Deasemenea la nou nscut se msoar i pulsul la femurale pentru a face diagnosticul de coarctaie de aort ct mai precoce posibil. Ritmul respirator Cel mai corect se msoar ritmul respirator la un copil n somn. Ritmul respirator pe grupe de vrst sub forma numrului de respiraii/ minut. Nou nscut 30-50 Sugar 20-40 colar 15-25 Adolescent 12

Valorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vrst Nou nscut 24 pH PaCO2 BE HCO3 ore 7.370.06 336 -63 203 Sugar copil mic 1-24 de luni 7.400.06 348 -33 204 Copil 7-9 ani 7.390.02 373 -22 222 Adult 7.400.03 395 02 254

Tensiunea arterial Pentru a obine o valoare corect a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul s fie relaxat. Este important de reinut c fiecare vrst are nevoie de un tensiometru cu manon adecvat vrstei respective. Dac exist suspiciunea unei afeciuni cardiace tensiunea se va msura la toate cele patru membre. Greutatea i lungimea Se cntrete copilul complet dezbrcat, iar n rile dezvoltate exist tabele standardizate adaptate ri respective, pentru curbele de greutate i de lungime. Evaluarea nutriional este extrem de important la copil. Malnutriia va determina tulburare de cretere iar n timp va duce la afectare multisistemic. Statusul ntriional va reflecta balana ntre aportul energetic i consum. Exist dou aspecte ale acestei probleme primul anamnestic i cel de al doilea antropometric. Anamneza nutriional va trebui s acopere urmtoarele ntrebri: Sugarl primete alimentaie natural ( sn) sau artificial. Pentru sugarul alimentat natural: ct de des primete acesta sn i ct ine alimentaia la sn i-a fost oferit vreodat completare ce tip de formul primete fiecare mas este pregtit proaspt cte mese primete per 24 de ore la ce interval de timp primete masa la 2,3,4 ore care este volumul meselor, ct mnnc efectiv ct timp mnnc se mai adaug ceva n sticl cte mese principale i cte secundare are copilul ct mnnc copilul unde mnnc copilul sunt mese cu ntreaga familie sunt momente vesele i fericite ct lapte bea pe zi cte sucuri bea ntr-o zi 9

Pentru sugarii alimentai artificial ( cu formule de lapte praf)

Pentru copilul mai mare chestionarul este uor diferit:

cte snack-uri primete

Acurateea msurrii lungimii i greutii va face diferena ntre malnutriie i starea normal. Se va cntri copilul sub 2 ani complet dezbrcat Copilul mai mare se va cntri n chiloei i maieu sau bluze uoare Pentru msurarea lungimii se va utiliza pediometrul i o persoan va ine capul drept iar cealalt picioarele aceasta n cazul n care avem un copil sub 2 ani iar peste 2 ani un stadiometru. Copilul peste 2 ani se va msura desclat. Perimetru cranian se va msura cu un metru care nu este stretch, peste proeminena occipital i deasupra urechilor. Grosimea mijlocului umrului se va lua tot cu ajutorul unui metru. Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor examinatorului care ridic tegumentul de la nivel abdominal dac este elastic va reveni imediat la loc dac nu va fi considerat pliu cutanat lene sau chiar persistent semn de deshidratare. Modelul de apreciere al creterii curbei ponderale. Sugarul sub 1 an va crete primele 4 luni 750gr/lun, urmtoarele 4 luni 500 gr/lun, ultimele 4 luni pn la 1 an 250gr/lun.

10

Grafic de urmrire al creterii n lungime i greutate standardizat pentru biei de la natere la 36 luni. ( www.about. pediatrics.com)

11

Grafic standardizat de urmrire al greutii i lungimii la fete de la natere la 36 luni (www.about. pediatrics.com) Lungimea va crete cu 25cm n primul an, 12 cm n al doilea an de via iar la 2 ani jumtate va avea cam jumtate din nlimea final, cea de adult. Perimetru cranian va crete cu 1cm/lun n primul an de via, i cu 2cm n tot cel de al doilea an de via. Va fi 80% din cel al adultului la vrsta de 2 ani.

12

Capul Se vor examina circumferina sa pentru depistarea micro dar i a macrocefaliei, fontanelele anterioar dar i cea posterioar i n cazuri extrem de rare lateral, precum i forma capului. Mai rar efectuate acum manevrele de percuie a cutiei craniene pot releva semnul lui Macewen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioar nchis dar care este sugestiv pentru presiunea intracranian crescut sau semnul cvostek contracia muchiului facial la percuia osului zigomatic care se regsete la cei cu tetanie dar i la nou nscui. Auscultaia se utilizeaz rar i mai ales pentru existena de tumori, malformaii arteriovenoase, anevrisme. La nivelul prului i scalpului ne intereseaz consistena firului de pr dar i dac exist scuame, leziuni sau diferite feluri de alopecii, prezena pduchilor. Ochii Examinarea globilor oculari dar i a micrilor lor este extrem de important. Astfel se vor depista strabismul, esotropia, sau exotropia. Pentru strabism sunt utilizate dou teste i nume reflecia cornean la lumin i testul acoperirii i descoperirii ochilor. Distana interpupilar demonstreaz hipertelorismul sau hipotelorismul care nsoette adesea holoprosencefalia. Hipertelorismul nsoete sindromul Apert, DiGeorge, Noonan. Ochii n apus de soare apar n hidrocefalie sau tumori intracraniene, iar nistagmusul apare n pierderea timpurie a vederii, labirintite, scleroz multipl. Trebuie notat deasemenea aspectul ochilor cu existena eventual a epicantusului. Reacia la lumin i dimensiunea pupilar, starea genelor i a sprncenelor, corneele ngroate conjunctivele inflmate i pline de secreii dar i excesul de lacrimi. Toi sugarii i copiii trebuie examinai de rutin pentru depistarea unor eventuale meodificri sau probleme. Urechile Urechea extern trebuie examinat pentru existena de erupii sau dermatit seboreic, rujeol dau de rubeol. Durerea la apsarea pretragian sugereaz o otit. Examenul otoscopic se va face numai n condiiile n care copilul este bine mobilizat i poate s fie exminat. Membrana timpanic va fi examinat pentru continuitate, se vor nota culoarea dar i gradul de luminiscen al ei, se vor nota deasemenea bombarea timpanic, vizibilitatea dar i mobilitatea membranei timpanice. Vom nota deasemenea acuitatea auzului. Nasul Mucoasele nazale palide cu o secreie abundent dar apoas sunt sugestive pentru alergii iar cele cu secreii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecii. La copiii trebuie 13

sublinat c exits multiple situaii de corpi strini intranazali. De remarcat c avem i deviaii de sept, dar i ulceraii polipi, sau chiar hemoragii intranazale. Cavitatea bucal Limba i mucoasa bucal se vor examina pentru eventaulele asimetrii, fisuri, leziuni i culoare. Cianoza perioral reflect o afeciune cardiac. Ne interezeaz gradul de hidratare al mucoasei bucale infeciile eventuale cu candidasau mirosurile particulare. Examenul limbii care aduce relaii supllimentare despre cuoare, mrime, eventuale deshidratri. Limba zmeurie este descris n scarlatin dar i n boala Kawasaki. Vom examina numrul dinilor, palatul, amigdalele precum i faringele posterior. Torticolisul este congenital i dobndit. Torticolisul dobndit esze semn de reflux gastroesofagian, boli ale mduvei, tumori de fos posterioar,infecii. Micarea Examenul trebuie s cuprind punerea brbiei n piept, micri sus jos, dreapta stnga ale capului, sau aplecarea capului pe ureche. ntotdeauna vom examina copilul pentru redoarea de ceaf, l vom pune s urmreasc cu privirea obiectele, vom observa felul n care rspunde la zgomote. Trebuie s reamintim importana palprii glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni, n ceea ce privete consistena, mrimea, simetria, precum i caracteristicile suprafeei lor. n tireotoxicoz apare un suflu la nivelul tiroidian. Examenul gtului trebuie s fie complet i s evalueze toate formaiunile care ni se par patologice. Sistemul nervos central Dezvoltarea neurologic a sugarului i a copilului mic are nite elemente importante de diagnostic precum i nite repere fa de care evalum pacientul Reflexele arhaice: 1. Reflexul Moro prezent de la natere pn la 4-6 luni 2. Reflexul asimetric tonic al gtului prezent de la natere pn la 4 luni 3. Reflexul Babinski prezent de la natere pn la 18 luni 4. Reflexul de apucare palmar prezent de la natere pn la 4 luni 5. Reflexul de supt prezent de la natere pn la 4 luni 6. Reflexul parautei prezent pn la 6-7 luni. Examenul sensibilitii va evalua rspunsul la atingerile blnde. Evaluarea coordonrii La copil se va evalua felul n care ine n mini o jucrie, face pensa, cum se trte. Vom observa ntotdeauna micrile anormale 14

1.Fasciculaiile care aparin de mai multe grupe musculare 2.Tremorul tremurturi repetate care parin extremitilor 3.Corea micri neregulate, spastice, involuntare 4.Atetoza micri constante ncete care n general apar la copiii cu paralizie cerebral 5.Spasmus nutans cltinarea repetat a capului, asociat uneori cu refluxul gastroesofagian, cu scderea coeficientului de inteligen sau cu diferite afeciuni neurologice. Partea de o importan major este de a evalua corect neurologic copilul, iar acest lucru se va obine ajutndu-l s se joace cu o jucrie care s i capteze atenia i s se simt n siguran n cabinetul de consultaie. Toracele i plmnii Malformaii ale sternului apar la copiii cu astm ,dar i la cei cu fibroz chistic, pectus excavatum apare datorit unor malformaii congenitale ale sternului dar i ale cartilajelor costale. Pectus carinatum se caracterizeaz prin protruzia sternului i a cartilajelor costale. El este uneori determinat de ctre rahitism. Tulburrile de ventilaie sunt adesea subtile i se vor evalua mereu cu pacientul linitit. Btaia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficiene respiratorii. Tirajul intercostal i subcostal apar deasemenea n condiiile unei detrese respiratorii. Hipersonoritatea apare la percuie la copilul astmtic. Auscultaia se v face pe ambii cmpi pulmonari, iar stetoscopul se va nclzi nainte de face auscultaia. Raluirle crepitante sunt fine i se auscult numai n inspir reflect prezena de fluid sau de exudat la nivelul alveolelor. Ronhusurile se aud precum aerul suflat prin pai ntrun pahar cu ap, sunt determinate de secreiile din cile respiratorii superioare. Ralurile subcrepitante le auzim n inspir dar i n expir. Ralurile sibilante sunt raluri fine care le auzim n expir sunt apanajul obstruciilor de ci respiratorii inferioare. Estimarea severitii gradului de detres respiratorie Semne Stridor Retracii Respiraii Culoare Contien 0 Nici unul Nici una normal Normal Normal 1 La agitaie Uoar Uor modificate Normal Agitaie 2 Mic n repaus moderat Moderat Normal Agitaie la manevre Gradele de severitate care vor determina iniierea terapiei Scor 4 afectare uoar 3 Sever n repaus Sever Marcat Cianoz Letargie n repaus

15

Scor 5-6 uor spre moderat Scor 7-8 moderat necesit internare Scor 9 internare n secie de Terapie Intensiv Sistemul circulator Exist multe semne n examenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiac. Falimentul creterii, ntrziere n dezvoltare, cianoza, tahipneea, tahicardia, edemele periferice. Se compar i intensitatea pulsului la radial comparativ cu femural dar i ntre ele membrele. Examenul aparatului circulator va impune examinarea cutiei torcice cu observarea eventualelor deformri ale acesteia precum i poziia ocului apexian. La copiii sub 7 ani ocul apexian se gsete la nivelul spaiului intercostal 4 iar dup vrsta de 7 ani n spaiul cinci sau chiar ase intercostal stng. Examenul corect al inimii se va face cu copilul n poziie eznd dar i n picioare. Inima se va ausculta n toate focarele ei de auscultaie, la nivelul aortei, valvei tricuspide, ariei arterei pulmonare. Asculatai cu atenie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului S2 audibil cel mai bine n ari pulmonarei n cursul inspiraiei. Dac vei auzi un astfel de zgomot trebuie s v gndii mereu la un DSA. ntrebri la care trebuie s v rspundei 1. Se aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugereaz pericardita 2. Se aude un al treilea zgomot cardiac. Dac rspunsul este da atunci el este sugestiv pentru DSA sau prolaps de valv mitral 3. Avei ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficien cardiac Aritmia sinusal se regsete frecvent la copil i este mai adesea ntlnit la adolesceni. Descrierea suflurilor cardiace trebuie s cuprind: gradul de la I la VI, poziia n cadrul ciclului cardiac n sistol sau n diastol, sunt nalte sau joase, calitatea lor muzicale, aspre, localizarea, iradierea. Suflurile inocente Cel mai adesea ncadrat ca i suflu inocent este suflul Still care apare ntre 2 ani i adolescen. El este descris ca i un suflu muzical, vibrator, de tonalitate nalt, aprnd timpuriu n sistol, de grad I sau maxim II. Cel mai important lucru n evaluarea suflurilor este nelegerea faptului c suflurile inocente sunt mereu de grad mic iar cele patologice se nsoesc i de manifestri cardiovasculare. Examinarea abdomenului Cea mai bun examinare este cu pacientul aflat n repaus n poziie culcat. nainte de a ncepe examinarea ne vom asigura c avem minile i stetoscopul calde. 16

Examinai conturul abdomenului dac este plat, meterorizat, scafoid, sau destins Examinai micrile peretelui abdominal iar absena acestora se poate datora peritonitei, paraliziei diafragmatice, sau prezenei de aer sau fluide n cavitatea abdominal. Auscultaia zgomotele normale sunt scurte i metalice i apar la fiecare 10+30 de secunde, zgomotele excesiv de nalte arat peritonit, gastroenterit, obstrucie intestinal. Absena zgomotelor intestinale pentru mai mult de 3 minute apare n ileusul paralitic sau n peritonit. Obstrucia vascular se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale. Percuia este important mai ales n ceea ce privete organomegaliile. Ea trebuie efectuat n toate cele patru cadrane. Palparea se va face n inspir dar i n expirul forat. Cauze de sensibilitate abdominal Localizarea sensibilitii Cadranul drept superior Cadranul stng superior Abdomen linie median Cadran drept inferior Cadran stng inferior Linie suprapubian Abdomen inferior n general Nesistematizat Cauze posibile Hepatomegalie acut, hepatit, invaginaie Invaginaie, splenomegalie, ruptur splenic BDA, ulcer gastric sau duodenal Apendicit, abces Constipaie Cistit BDA, tumori, diverticul Meckel, torsiune de ovar sau de testicul Pneumonie, adenit mezenteric, peritonit.

Ficatul poate fii palpat la 1-2 cm sub rebordul costal drept. La nou nscut pot fii palpai i rinichii foarte blnd permind medicului examinarea pentru prezena unor mase. Organele genitale La copiii prima examinare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea sexual. La adolescent vom examina mereu cu atenie fa de pudoarea acestuia. La examen vom observa existena hipospadiasului, micropenis sau a balanitei, a epispadiasului, dac a fost circumcis dac exist mase scrotale. La fete vom observa labiile mici i pe cele mari, vom examina mai ales clitorisul vom observa orice semne de leziuni iar examenul ecografic pelvin se va face de rutin la toate adolescentele active sexual. Rectul i anusul vor fii examinate pentru prolaps rectal iar la nou nscut pentru prezena imperforaiei anale.

17

Se verific tonusul, sensibilitatea sau prezena oricror mase tumorale. Tegumentele Observai cu atenie culoarea tegumentelor. Eritemul gneralizat demonstreaz przena febrei, a expunerii la soare, toxicitatea atropinic. Paloarea se va regsi la cei cu oc, anemie, circulaie periferic srac. Cianoz periferic se regsete la stressul la frig, obstrucie venoas, sau n oc. Pigmentarea tegumentelor. Leziunile de hipopigmentaie sunt datorate: tinea versicolor, vitiligo, scleroza tuberoas sau albinismului. Nevii vasculari i gsim adesea la copii. Arsurile sunt clasificate n trei grade de gradul I numai eritem, de gradul II eritem i pustule i de gradul III implicnd esutul celular subcutanat. Edemele se asocoiiaz cu boala cardiac, renal dr i cea hepatic. Deformitile pot s fie dobndite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul polidactiliei sau sindctiliei. La nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei. Articulaiile trebuie s fie exminate pentru gradul de rotaie, semne celsiene, prezena unei cantiti de lichid la nivelul lor. Muchii se vor observa pentru gradul de paralizie. Coloana vertebral se va inspecta pentru toate deformitile pentu prezena unor semne particulare a coloraiilor, chistelor sau a diferitelor mase. Postura se va observa prezena cifozelor, a lordozelor, sau a oricror modificri, precum i a prezenei la nou nscut i la sugarul mic a luxaiei congenitale de old. Alimentaia natural Alimentaia natural reprezint alimentaia optim pentru nou nscut i sugar. De aceea ea este recomandat de ctre OMS ca fiind idealul de alimentaie cel puin pentru primele 6 luni de via, iar de dorit dac este posibil s se prelungeasc pn la 12 luni. Laptele de mam are un coninut caloric de 670kcal/l aproape similar cu laptele de vac n timp de ce muli dintre constituienii si cum ar fii proteine, sodiu, potasiu, magneziu i zinc sunt prezeni n cantitate de o treime fa de laptele de vac. Factorii de care depinde producia de lapte de mam sunt cei hormonali adic prolactina i ocitocina. Odat cu stabilirea secreiei lactate intervin mecanisme de control autocrin, sau determinate de golirea snilor

18

Calitatea proteinelor este maxim mai ales pentru prematur datorit amestecului optim de amino acizi. Digestia i absorbia sunt optime pentru laptele de mam. Laptele de mam prin coninutul su de imunoglobuline confer protecie mpotriva infeciilor acute de ci respiratorii superioare dar i gastrointestinale. Acest lucru este vizibil n rile n curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentai artificial este mai mare fa de cei alimentai natural. n rile dezvoltate sugarii alimentai natural au un risc mai sczut de a face doli diareice acute. Lipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mam, cantitatea lor crescnd treptat de la nceputul suptului pn la sfritul acestuia i interesant este variabil de la femeie la femeie, variind i n decursul aceleai zile. Alimentaia natural promoveaz o mai bun legtur ntre mam i copil. Laptele de mam are o osmolaritate renal mai sczut prevenind astfel crcarea renal. Alimentaia natural previne apariia enterocolitei acute necrozante. Pentru mam previne apariia cancerului mamar i ovarian. Scade incidena diabetului zaharat de tip 1 i 2 Scade incidena leucemiei, limfomului i a bolii Hodgkin. Pare a crete coeficientul de inteligen Laptele de mam conine acid linoleic i linolenic care au roluri importante n dezvoltarea vederii i prevenia leziunilor neurologice. Component Proteine cu coninut de cazein Grsimi Lactoz Minerale Energie Compoziia laptelui de mam Laptele de mam cunoate trei forme colostru,lapte de tranziie i laptele matur. Colostru se secret n primele zile postnatl i este bogat n proteine cu un coninut mai mic de latoz, grsimi i vitamine hidrosolubile dar un coninut mai mare n imunoglobuline i n vitamine liposolubile. Laptele de traziie apare n ziua 4-6 i cunoate o modificare permanent Laptele matur se definitiveaz ca i compoziie ntre ziua 10-30. Lapte de mam 1g/100g cu 0.4/100 g 3.8g/100g 7g/100g 0.2g/100g 66kcal/ 100g Lapte de vac 3.4g/100g cu 2.8g/100g 3.7g/100g 4.6g/100g 0.8g/100g 65Kcal/100g

19

Proteinele lactoserului. 1. lactoferina rol n absorbia fierului i bacteriostatic, fixeaz 2 atomi de fier trivalent din laptele de mam 2. Imunoglobulinele IgA secretor, IgM, IgG, IgE. Ig A secretor are rol n prevenirea colonizrii tractului digestiv cu E.coli dar i cu ali patogeni. 3. Albumine serice 4. Enzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid, lipaze cu rol n digestia trigliceridelor, alfa amilaza dar i alte enzime cum ar fii proteazele. Vitaminele; Vitamina A 1000u/l asigur protecia antiinfecioas Vitamina D1 hidrosolubil n cantitate de 850UI/l. Vitamina K este n cantitate mic ceea ce impune administrarea ei pe cale parenteral Alte substane din laptele de mam: hormoni, prostaglandine E2 i F2 dar i substane exogene secretate prin lapte. Contraindicaii ale alimentaiei naturale TBC activ la mam Infecii virale i bacteriene-HIV contraindicaie relativ ntruct exist date din 2010 care susin c exist un efect protector al laptelui de mam la cei nscui din mame HIV + care provin din ri n curs de dezvoltare. Medicamente chimioterapeutice Malformaiile ale cavitii bucale Nou nscut cu retard de cretere intrauterin <1500gr. Galactozemia Abuzul de narcotice cocain i stimulante Iniiativa stimulrii alimentaiei naturale n cadrul spitalelor 1. Protocol scris de stimulare al alimentaiei naturale 2. Personalul s fie nvat n scopul implementrii alimentaiei naturale 3. Toate mamele gravide s fie informate asupra beneficiilor alimentaiei naturale 4. Mamele s fie ajutate i sftuite asupra alimentaiei naturale 5. Alimentaia nou nscutului s fie alimentaie natura fr alte produse 6. Practica rooming in 7. Alimentaia s fie la cerere 8. Nu dm suzete 9. Creearea unor grupe de coala mamei n care alimentaia natural s fie ncurajat. Tehnica alimentaiei naturale 20

Din prima zi de via nou nscutul va fi pus la sn i se va alimenta cte 5 minute la fiecare sn. Snii vor fii n prealabil splai, cu ap i spun, la fel i minile mamei.Durata alimentaiei se va crete treptat n fiecare zi.pn la 20-30 de minute. Mama va sta ntr-o poziie ct mai comod n pat sau n poziie seznd tinnd nou nscutul n brae sau aezat n decubitlateral pe partea snului cu care l alpteaz. Pe msur ce starea mamei i va permite alptarea se va facen poziie seznd pe un scunel cu picioarele sprijinite. Dup fiecare supt sugarul va fii inut ridicat astfel nct s fie favorizate eructaiile. Durata alimentaiei naturale. Alimentaia natural este obligatorie n primele trei luni de via i ideal ar fii ca cel puin n primele 6 luni de via sugarul fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie recomand alimentaie natural pn la 2 ani cu respectarea vrstei de diversificare la sugarii alimentai natural. Ablactarea treptat este bine suportat de ctre mam i sugar dar cea brusc este mai puin bine suportat.Aceasta din urm se realizeaz cu estrogeni de sintez Ciclodiene 1 cpsx3/ zi timp de 4 zile sau antaoniti de prolactin bromocriptin 2cps/zi timp de 10-15 zile. Urmrirea alimentaiei naturale 1. durata i frecvena alptatului 2. Semnele de stabilitate a lactaiei 3. diureza normal a nou nscutului de 5-6 ori pe zi 4. numrul normal de scaune 3-4 scaune mai moi pn la 10 / zi n primele sptmni 5. rspunsul nou nscutului la alimentaie somn linitit i sugar vesel Factorii cei mai frecvent asociai cu sporul ponderal nesatisfctor: 1. Tehnic ineficient de alimentaie natural 2. Alimentaii prea scurte sau inadecvate 3. Suplimentarea cu ap 4. Probleme materne care inhib lactaia. Alimentaia artificial. Alimentaia artificial este rezervat acelor sugari ale cror mame nu pot s alimeteze anatural, nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personal. Formulele de lapte praf se bazeaz pe laptele de vac sau al altor specii de animale. O compoziie grosier a laptelui praf nu l indic ca fiind adecvat pentru alimentaie. Compoziia optim ar trebui apreciat pe o comparare a efectelor psihologice, biochimice, funcionale la 21

cei alimentai cu acea formul comparativ cu cei alimentai natural. Prin urmare formulelele de lapte praf ar trebui s conin componeni n anumite cantiti care s fie benefice pentru cretere i dezvoltare. Cartea lui Koletzko pag 92 de scanat. Compoziia laptelui de vac este de 3 ori mai bogat n proteine dect laptele de mam ducnd la o solicitare crescut hepatic. Laptele de vac conine cazein n cantitate mai mare fa de laptele de mam ceea ce duce la o evacuare gastric mai nceat. Predominant dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fraciune puternic antigenic implicat n patogenia alergiilor respiratorii la sugari, a eczemei, colicilor abdominale. Lactoferina pe de alt parte este n cantitate mic ducnd la apariia anemiei feriprive a sugarului. Glucidele sunt n cantitate mic n laptele de vac de aceea acesta trebuie zaharat. Lipidele dei n cantiti similare nu au fraciuni bune de acizi grai saturai i sunt iritante pentru mucoasa intestinal. Srurile minerale se gsesc n cantitate de 2-3 ori mai mare n laptele de vac determinnd o cretere a osmolaritii acestuia. Exist un raport inadecvat de Ca/P ceea ce face ca absorbia Ca s fie deficitar ducnd la apariia rahitismului. Formulele de lapte praf dei obiunte din lapte de vac sufer importante transformri. Formulele de nceput sunt destinat sugarilor de la 0-4 luni Uniunea European a admis i definit ca i formule de continuare acele formule care se vor administra odat cu diversificarea dietei sugarului i care sunt corespunztoare vrstei acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vrsta de sub 6 luni. Formulele sunt sub form de pudre i de aceea ele se reconstituie pentru fiecare mas, iar fiecare companie productoare va avea scris metoda de preparare per mas. Exist i formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu coninut sczut de lactoz sau chiar frr lactoz, preparate din soia destinate sugarilor cu intoleran la proteinele laptelui de vac sau lactoz, formule hipoalergenice dar i diete elementale. Odat cu creterea numrului de prematuri s-a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf ct mai apropiate de nevoile prematurilor PreNan, Prematil, Humana 0, Preaptamil. Tehnica alimentaiei artificiale 1. Noul aliment se introduce n plin stare de sntate 2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv 3. Nu vom introduce niciodat 2 sau mai multe alimente noi

22

n prima lun de via sugarul aliment mixt sau artificial va primi 6-7 mese, mai apoi pn la greutatea de 5 Kg 6 mese i dup 3-4 luni va primi 5 mese/zi. Necesarul de lichide va fi pentru trimestrul I 150-180ml/kg/zi i de 140-150ml/kg/zi pentru trimestrul II fr s depim 1000ml/zi. Alimentaia mixt adic lapte de mam i alimentaie cu lapte praf o vom utiliza cnd sugarul nu crete corespunztor adic va crete sub 150gr/ sptmn. Diversificarea alimentaiei Diversificarea alimentaiei 1. Diversificarea alimentaiei se va face cu sugarul n perfect stare de sntate 2. Introducerea unui aliment nou se va face progresiv 3. Alimentul nou introdus se va administra cu linguria 4. Nu insistm dac l refuz ci facem o pauz de cteva zile dup care rencercm Alimentele folosite la diversificare 1. la 8 sptmni se va administra suc de fructe mere, morcov 2. la 3 luni piureu de fructe 3. la 4 luni piureul de fructe poate fii mbogit cu un finos 4. la 4 luni supa de morcovi mai nti dup care se vor aduga toate zarzavaturile i carnea de pui. 5. cerealele se vor administra de la vrsta de 4 luni 6. la 6 luni se poate da ficat de pasre 7. la 9 luni perioare 8. la 5 luni se poate ncepe a se da brnza de vaci 9. la 9 luni mmligu Prinicipiile generale ale diversificrii 1. diversificarea se va face individualizat 2. diversificare ine de obiceiurile alimentare ale rii 3. diversificarea depinde de mai muli factori dintre care factorul socio economic este unul foarte important. Consideraii speciale pentru prematur Prematurul sntoas va crete bine cu o diet care s i asigure 130kcal/kg/ zi. Prematurul care are complicaii de exemplu bronhodisplazie,insuficien cardiac va necesita o diet care s i asigure 180 Kcal/kg/zi . Avem trei variante pentru a crete coninutul caloric i anume cretem volumul alimentaiilor, cretem densitatea caloric, sau vm crete ambele. 23

La prematurii extrem de mici este necesar suplimentarea laptelui de mam cu fortifiani ai acestuia pentru a stimula creterea pe termen lung. Fortifianii vor crete caloriile, proteinele, minerale dar i vitaminele. Formulele de lapte praf se vor administra la toi prematurii cu greutatea sub 2000g care nu sunt alimentai natural pn cnd acesta va atinge vrsta de 40 de sptmni postconcepional. Diversificarea se va face similar ca i pentru cel eutrofic adminnd ca toate elementele de dezvoltare sunt normale. Criterii de malnutriie Obez nlimea pt vrst % Greutatea >120 pt. nl % IMC > 30 > 25 110-120 90-100 80-90 70-80 < 70 Supraponderal Normal MPE gr.I 90-95 MPE gr.II 85-90 MPE gr.III <85

Clasificarea Wellcome a malnutriiei Marasm Marasm kwashiorkor Kwashiorkor Subponderal < 60% din greutate fr edem < 60% din greutate cu edeme < 60-80% din greutate corespunztoare vrstei cu edeme prezente < 60-80% din greutate corespunztoare vrstei fr edeme Cele mai solicitate examinri paraclinice pentru valuarea nutriional la copil sunt urmtoarele: Albumina 37-55g/l cea mai abundent protein seric atenie la creterea reactanilor de faz acut disfuncia hepatic, deshidratare Fosfataza alcalin 100-320 U/l se gsete n ficat, oase, bil, epiteliu, intestin scderea ei marcare de deficit de zinc Ca seric 2.3-2,8 mmol/l schelet, cofactor de coagulare

24

Ceruloplasmina 40-160 mg/l poart 90% din cupru seric Creatinina 26.5-61,9 mol/l produs de metabolism muscular Prezena grsimilor n scaun semn de malabsorbie Feritina seric 200-600 g/l stocheaz fierul, marker timpuriu i sensibil al anemiei Fier seric 7.2-17.9 mol/lte din hem i din proteinele citocromului Timp de protrombin 10.5-15.5 sec demonstreaz prezena vitaminei K prelungit n disfuncii hepatice, sindroame de malabsorbie, antibioterapia prelungit. Urea seric 2.8-6 mmol/l produs din degradarea proteic scade n condiii de aport sczut proteic crete n dietele abundente proteice sau n disfuncia renal. Se mai utilizeaz i valorile serice ale vitaminei A, B1, B2, B6, B12, C i D pentru evaluarea malnutriiei. Alimentaia prin gavaj Alimentaia prin gavaj este utilizat atunci cnd avem diverse patologii care nu ne permit o alimentaie normal, patologii care ns cer o bun stare de nutriie. Trebuie s nelegem c acest tip de alimentaie poate s fie pe termen lung dar i pe termen scurt funcie de patologia subjacent. Cele mai frecvente forme de boal la care utilizm gavajul sunt: probleme nutriionale cum ar fii malnutriia sever, deshidratarea sever, hipoxia, miastenia gravis forma neonatal, risc nalt de pneumonie de aspiraie, malformaii de cavitate bucal pn la momentul coreciei chirurgicale. Principalul avantaj al acestei tehnici este fapul c ea nu necesit chirurgie. Se utilizeaz sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al sugarului iar distana este cea nas, tragus, apendice xifoid. Se introduce cu atenie ntr-una dintre nri i se va fixa cu leucoplast la nivelul obrazului. ntotdeauna cnd avem de a face cu alimentaia prin gavaj vom lua n considerare vrsta pacientului, vscozitatea formulei utilizate eventuala necesitate a utilizrii unei pompe. Dimensiunile sondei sunt de 8 french iar un french are 0.33mm. Cele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puin flexibile. Principalele dezavantaje sunt discomfortul i iritaia local, alturi de un numr crescut de episoade de otit medie, necesitatea de a schimba sonda odat la trei zile, iritaia esofagioan. Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scdere a reflexului de supt n urma aplicrii acestei metode de alimentaie. Tipurile de alimentaia sunt prin bolus tehnic prin care sugarul este alimentat la fiecare 3-4 ore timp de 15-20 minute, tehnica alimentaiei continue este timp de 18 ore continuu de a lungul unei zile. 25

Exust cteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavai. Hiperextensia gtului mai ales la cei alimentai prin gavaj timp mai ndelungat. Tulburri respiratorii care sunt observate destul de frecvent i se datoreaz unei incoordonri ntre deglutiie i respiraie. Supt dezordonat, rspunsuri la stimuli de tip hipersensibilitat mai ales oral, rspuns defensiv oral, reflux gastroesofagian, evacuare gastric ntrziat, averisune fa de diversificare dar i alimentaie n general i falimentul creterii sunt ntlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului. Aspiraia de corp strin la copil

Aspiraia de corp strin reprezint o urgen n pediatrie ( imagine radiologic de spiraie de corp strin radioopac) Trebuie s o suspectm mereu atunci cnd copilul se prezint cu tuse, stridor i cianoz survenite brusc n plin sntate aparent. Cel mai adesea copilul s-a jucat nesupravegheat cu obiecte mici. Semne generale care sunt alarmante: nu poate vorbi, tuse dureroas, respiraie dificil,cianoza, scderea rapid a strii de contien. Semne generale care ne permit examenul clinic: tuete tare, plnge viguros, rspunde la stimulii verbali. Dac copilul respir bine se va aplica oxigen i nu ncercm s mutm imediat corpul strin. Dac ns el nu respir se vor practica urmtoarele manevre.

26

La sugar acesta este poziionat peste braul medicului sau asistentei cu capul mai jos de trunchi. n timp ce se susine capul sunt aplicate 5 lovituri ntre umerii victimei. Dac persist obstrucia sugarul este ntors n poziie de supinaie i se aplic 5 lovituri la nivelul pieptului. La copilul mai mare se va aplica manevra Heimlich stnd n spatele victimei nconjurndu-l cu braele. Medicul i va unii minile i le va plasa la nivelul furculiei sternale prsnd de 5 ori abdomenul victimei cu o micare rapid de nainte i napoi. Manvrele se pot repeta de 5 ori fiecare. Dup fiecare este necesar consultul i reevaluarea clinic.

Manevra Heimlich la un copil mare.

Manevra Heimlich la un sugar.

Dac copilul este inconient el va fii plasat n poziie de supinaie. Principalele efecte secundare ale manevrei Heimlich sunt lezarea organelor interne dar i fractura unor oase. La copii mai ales sugari manevra nu se va face fr a verifica n prealabil dac cavitatea bucal este liber la fel ca i cile aeriene superioare. 27

Dup manevra heimlich poate s apar disfagia precum i edemul pulmonar. Radiografii care demonstreaz prezena de corp strin aspirat.

Imagine bronhoscopic care demonstreaz prezena de coaj de nuc la nivelul corzilor vocale. Corp strin radioopac avnd localizare n trahee.

28

Explorarea funciei respiratorii Msurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor. Spirometria msoar: 1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o expiraie maxim care urmeaz o inspiraie maxim. 2. debitele ventilatorii maxime 3. proprietile mecanice ale plmnilor. Spirometria este o metod rapid i complet nedureroas, care utilizeaz un aparat numit spirometru pentru a msura volumul de aer dar i fluxul de aer n cursul unei respiraii. Este o testare care se poate face ncepnd cu vrsta de 5 ani. Spirometrul este constituit dintr-o pies bucal i un tub conectat la un aparat care nregistreaz i red rezultatele.

29

Spirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare n afeciuni precum astmul, fibroza chistic, sau dispneea, tusea, evaluarea funciei pulmonare nainte de intervenii chirurgicale. nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume medicamente, cafein, buturi carbogazoase sau s fie expus la fum de igar. Dac copilul ia nite medicamente este posibil ca naintea spirometriei medicul s recomande ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme. Unii copii sunt nvai s exerseze nainte de spirometrie s sufle n lumnri sau ntr-o moric de vnt. De reinut este ca n ziua testului copilul s fie mbrcat ct mai comod posibil. Cooperarea ntre personalul medical i pacient este extrem de important pentru obinerea unor rezultate ct mai apropiate de realitate. Adeseori copilul este rugat s stea n picioare n timpul testului. Dac se opteaz pentru poziia eznd atunci copilul va fi rugat s stea pe scaun drept i nu tolnit. n mod curent copilu este rugat s inspire adnc s i pun piesa bucal n cavitatea bucal cu buzele de jur mprejurul piesei bucale i mai apoi s expire ct se poate de tare i de repede pentru o perioad ct de lung de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea rezultatelor. Rezultatele se nregistreaz n timpul efecturii testului. Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate ca s apar o dispnee uoar. Spirometria nu se realizeaz cnd exist istoric de durere precordial, chirurgie abdominal sau ocular recent sau o boal cardiac sever. Pulsoximetria la copil De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizat de ctre pediatrii din toat lumea. n urm cu un deceniu pulsoximetrele se gseau n slile de operaie i la terapie intensiv. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate n toate seciile de rutin. Pulsoximetrul a fost creat pentru a msura saturaia n oxigen a sngelui alturi de alura ventricular. El funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i care este citit de ctre un senzor. La copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm, boal obstructiv pulmonar, displazie bronhopulmonar

30

Cel mai adesea sunt utilizate la nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care dintre acetia au boal congenital de cord chiar n absena suflurilor patologice cci nivelul saturaiei de O2 va fii constant sub 90%. Piloii le utilizeaz pentru a-i monitoriza valoarea saturaiei n oxigen i mai ales prezena hipoxiei. Pentru atleii i alpiniti pulsoximetrele ajut la mbuntirea performanelor. Exist la ora actual pulsoximetre de deget, de mn i de ncheietur precum i pulsoximetre de 20mm cu senzor ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu greutate extrem de mic. Modul de utilizare: 1. Deschidei aparatul 2. Aplicai-l pe deget sau unori se mai poate folosi i lobul urechii 3. Calibrai aparatul 4. Aplicai-l cu finee pe locul ales 5. Ateptai cteva secunde dup care citii valorile nscrise pe display. Translucena i curgerea sngelui la momentul i locul msurrii saturaiei cu pulsoximetrul pot afecta valorile date de acesta. Monoxidul de carbon se poate ata de moleculele de hemoglobin iar pulsoximetrul nu poate s citeasc acest lucru. Anemia poate afecta determinrile citite de pulsoximetru. Alte elemente care pot determina modificri ale valorilor nregistrate de pulsoximetre sunt: minile reci, oja i lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburrile de ritm cardiac. Cnd putem msura cu pulsoximetrul: n condiii de repaus, n timpul exerciiilor fizice, n slile de operaie, la camera de urgen sau chiar n timpul somnului. Terapia cu aerosoli Terapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru afeciunile pulmonare. Ea asigur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor administrate cu cele mai mici efecte sistemice. Aerosolii sunt utilizai de zeci de ani n terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive pulmonare, dar i pn fibroza chistic. Pentru nou nscuii cu greutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate terapia cu aerosoli nceput la momentul potrivit va da prognosticul evoluiei afeciunii.

31

Principalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii: recunoaterea afeciunii, cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol, vrsta i compliana pacientului la aceast form de terapie. Pacientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este maxim. Pacientul precolar se va opune i va plnge iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz. Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea n plmni a medicaiei este modest comparativ cu inhalarea via per os. Nebulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. Ele au cteva avantaje i dezavantaje majore. Printre dezavantaje se numr timpul de utilizare, diferitele forme i tipuri, cooperarea cu pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i sigure n terapia fibrozei chistice. Cantitatea de substan bronhodilatatoare care ajunge la plmni la copil este ntre 0,5-12% aa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de 3m pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare, silenioase, s poat fii inute n mn.

A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucal), B- traheea, C- cile aeriene mici bronhii, bronhiole, alveole Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli Dimensiunea Densitatea ncrctura electric Higroscopia Forma Velocitatea Factori care in de gazd

32

Volumul inspirat Timpul inspirului Curgerea inspiratorie Ct timp i poate ine respiraia Timpul de administrarae de aerosloi n timpul respiraiei. Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare i aparate obinuite de aerosoli. Pentru acestea din urm, utilizate cu precdere n spitale se vor respecta urmtorii pai: Splarea pe mini nainte de utilizare Se va pune n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana Aplicarea mtii pe faa pacientului nceperea aerosolizrii.

Aparat de aerosoli pentru sugari i copii.

Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

33

Precolar care efectueaz o edin de aerosolizare.

Sugar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc HOOD.

34

Transfuzia de mas eritrocitar. Se estimeaz c numai n SUA exist un numr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care 20% doneaz pentru prima dat. 40000 de uniti de snge sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i n serviciile de urgen. Cele mai frecvente grupe de snge sunt: O Rh pozitiv 39% O Rh negativ 9% A Rh pozitiv 31% A Rh negativ 6% B Rh pozitiv 9% B Rh negativ 2% AB Rh pozitiv 3% AB Rh negativ 1%. Transfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este n oc hemoragic sau atunci cnd valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl. Dei toate produsele de snge pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu trebuie s ne fac s ne rzgndim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu snge proaspt, mas eritrocitar, plasm, crioprecipitat, granulocite. La ora actual produsele de snge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri. Cine NU are voie s doneze snge Cine utilizeaz droguri intravenoase Cine a avut contacte sexuale cu brbai pn n 1977 Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare Cine are teste HIV pozitive Cine a fcut sex pentru bani att cu brbai ct i cu femei Cine are boal Chagas Cine a luat Tegison pentru psoriazis Cine are risc pentru afeciunea Creutzfeld Jacobs Cine a primit transfuzie de snge n Frana sau Marea Britanie din 1980 pn n prezent Sngele proaspt Sngele proaspt conine hematii, trombocite i factori de coagulare. Dac este verificat i este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din pcate se gsete mai puin la ora actual sub aceast form. 35

Masa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un hematocrit ntre 50 i 70%. n acesta nu exist trombocite i cantitile de Factori V i VIII sunt foarte mici. Pentru a le prelungi viaa sunt conservate n soluii chelatoare de calciu. Nivelele de potasiu pot fi mai crescute. Testele curent efectuate pentru produsele de snge sunt urmtoarele: Antigenul de suprafa al virusului hepatitic B Anti-HBc Anti-HCV Anticorpii HIV-1 i HIV-2 Anticorpii HTLV-1 i HTLV-2 Teste serologice pentru sifilis NAT pentru virusul West Nile NAT pentru HIV-1 i HTLV-1 Anticorpii pentru boala Chagas. Volumul intravascular sangvin pe grupe de vrst Vrsta Prematur Nou nscut la termen Copil Adult Volum sangvin 100ml/kg 90ml/kg 80ml/kg 60-70ml/kg

n mod uzual se administreaz toate produsele de snge prin filtre de 170 microni pentru a ndeprta plachetele i agregatele de fibrin. ntruct produsele de snge sunt inute la frigider ele trebuie nclzite nainte de a fi administrate. Administrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce aritmii cardiace. Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare de via. Reaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului organismului gazd fa de produele din transfuzie. Cea mai dramatic dintre toate este reacia hemolitic acut care se datoreaz unei neconcordane ntre grupa de snge a donatorului i pacientului. Semnele clinice sunt reprezentate de febr, tahicardie, dispnee, durere precordial. Urina se poate colora n rou sau devine de culoare ntunecat, deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii.

36

Decesul poate surveni n cazuri extrem de rare 1:633000. Mult mai uoar este o reacie febril nonhemolitic care poate s apar ca i rezultat al unei transfuzii. Ea se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr posttransfuzional. O alt reacie secundar este cea alergic care se manifest ca i strnut, wheezing, angioedem. Acestea apar atunci cnd pacientul este alergic la unele dintre proteinele donatorului. Deasemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de urgen. O alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar posttransfuzional care necesit suport ventilator i steroizi. Aceasta poate fi uneori fatal. Exist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de exemplu: suprancrcarea volemic, rare cazuri de coagulare intravscular diseminat, hemosideroza mai ales la cei care primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 100 uniti. Trebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor. Principalul agent patogen este citomegalovirusul alturi de virusul hepatitic B i C. La ora actual riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul datorit rigurozitii controalelor acestor produi.

Primele transfuzii de snge directe 1679 efectuate de la persoan la persoan.

Donarea de snge la ora actual 37

Donare de snge. snge.

Aspectul unei artere la microscopia electronic dup transfuzie de

Puncia lombar Puncia lombar este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un manon, fa de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase. Lichidul cefalorahidian conine n mod obinuit leucocite, glucoz i proteine. Puncia lombar este utilizat la copil, n principal pentru diagnosticul meningitelor, al encefalitelor, al diferitelor maligniti, dar i pentru chimioterapie. Puncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 ntruct pn la L2 mai exist filete nervoase existnd astfel riscul lezrii acestora. Puncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmologic i neurologic ntruct poate s existe riscul angajrii. Puncia lombar se va efectua n spital dup o pregtire prealabil care necesit ntre 15-30 minute. Ce trebuie s avem pregtit pentru o puncie lombar: ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, cmpuri sterile, mnui , soluie antiseptic, betadin, pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat. Poziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un spaiu mai larg ntre vertebre n care s ptrund cu acul.

38

Poziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se practic aceast manevr diagnostic. Doctorul va ptrunde cu acul n spaiul dintre vertebre i esuturile subjacente pn va apare un lichid clar care este lichidul cefalorahidian.

Extragerea de lichid cefalorahidian n timpul punciei lombare. Cea mai uzual poziie pentru pacient este s stea ntins pe o parte cu brbia n piept, picioarele strnse astfel nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi puncionat. La sugar i nou nscut trebuie ca medicul s fie ajutat de ctre o asistent care s in sugarul n poziia descris mai sus. Dup efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn n continuare ntins complet relaxat s ncerce s se odihneasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Zona puncionat trebuie bandajat i toaletat corect i steril. Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcie de patologie i va permite stabilirea unui diagnostic. Pacient Copil Nou nscut Prematur Meningita Leucocite <5 <32 < 15 > 1000 Celularitate Glucoz Monocite > 60% PMN PMN PMN PMN seric >50% > 50% sczut normal Proteine <40mg/dl < 60 mg/dl < 130mg/dl Normalcrescut normal Culturi negative negative negative pozitive negative Presiune <180mmH2O <180mmH2O <180mmH2O Crescut Normal 39

bacterian Meningita < 1000

viral Encefalita Abces cerebral

5-1000 5-500

PMN variabil

normal normal

Normalcrescut Normalcrescut

negative negative

Normal Normalcrescut

Principalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie extrem de deranjant de sine stttoare, sau poate s fie nsoit de o stare de ru i de vrsturi. 10-20% dintre aduli pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot prezenta i ei aceste stri. Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele: Existena de mase cerebrale Pierderea fosei cerebelare superioare Contraindicaii relative: Creterea presiunii intracraniene Coagulopatii Abcese cerebrale. Puncia pleural la copii Principalele afeciuni care se nsoesc de transudat sunt: insuficiena cardiac congestiv, unt stnga dreapta, hipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia acut, ciroza cu ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase. Exudatul apare n urmtoarele afeciuni: infecii bacteriene, neoplazii, ruptura esofagian, abces intrahepatic, embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene. Lichidul pleural se formeaz n mod continuu i tot aa este reabsorbit. Lichidul pleural se gsete ntre cele dou foie pleurale n mod obinuit. Balana este reprezentat de faptul c o cantitate mic de lichid rmne n spaiul pleural n condiii normale. Puncia pleural este indicat atunci cnd diagnosticul este neclar sau atunci cnd pacientul este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml. Micrile toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat, exist matitate la percuie, absena ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori cnd cantitatea de lichid este mare. Puncia pleural reprezint extragerea unei cantiti de lichid existent ntre foiele pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea

40

contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse, cianoz marcat. Contraindicaiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afeciuni tegumentare sau ventilaia mecanic. Complicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sngerare, emfizem, pneumotorax iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre punciile pleurale dar are nevoie de tratament propriu zis la mai puin de 5% dintre acestea. Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent al pacientului, dup ce se gsete zona de matitate cea mai clar i totodat cu ajutorul radiografiilor de fa i de profil corect efectuate. Pacientul este transportat n sala de operaie i sub sedare uoar se va practica puncia propriu zis. Pacientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncia se va efectua iniial cu un ac de 22 gauge dup care dac este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte dimensiuni. Pe ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncionat n poziie eznd pentru c dac el va sta lungit lichidul se va mobiliza i i va modifica poziia. Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe masc pentru a mbunti ventilaia i pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax. Pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai degrab dect ace obinuite. Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen n cantitate de 4-6lmin, iar cantitatea de lichid extras va fii moderat niciodat nu se va extrage tot lichidul. Durata medie a unei puncii pleurale este de 15-20 minute. Dup efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore n mod regulat valoarea tensiunii arteriale, a pulsului precum i a valorilor puls oximetriei. Pentru a realiza un control al eficienei procedurii se vor efectua radiografii de control. Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pH ului, a lactat dehidrogenazei, precum i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice. Criteriile Light care fac distincia ntre exudat i transudat sunt urmtoarele: Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5 LDH din lichid pleural> 200UI/l Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6. Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. 41

Mai exist i alte examene paraclinice care fac diferena ntre un exudat i un transudat i anume: 1. Leucocite limfocitele predomin n procesele neoplazice, tuberculoz, chilotorax, sau infecii fungice 2. PMN predomin n procesele infecioase, pancreatite, afeciuni ale esutului conjunctiv 3. Eozinofilele cresc n infeciile bacteriene, boli ale esutului conjunctiv dar i n unele afeciuni neoplazice 4. Hematiile cu valori > 100000/mm3 trebuie avut n vedere neoplazia, traumatismul, infarctul pulmonar 5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice 6. Citologia 7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA 8. Amilazele sunt crescute n pancreatite 9. Trigliceridele sunt crescute mai ales n tuberculoz 10. Colesterolul crescut n tuberculoz dar i n artrita reumatoid. Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezint factori de predicie pentru drenajul pleural. Societatea Toracic Britanic recomand drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile biochimice

Cum se realizeaz puncia pleural.

Trus complet pentru realizarea punciei pleurale.

42

Poziia acului de toracocentez fa de clavicul

Injecia intramuscular la copii

Imagini care demonstreaz poziia corect a acului pentru injecia intramuscular la copii.

43

Injecia intramuscular este nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente n mod special antibiotice. Ea reprezint administrarea direct n muchi a substanei medicamentoase care de cele mai multe ori nu este n cantitate mare. Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muchiul distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. Principalii muchi n care se fac injeciile intramusculare sunt muchiul gluteu mare, deltoid i vastus lateralis. Trebuie ca pacientul s se gseasc ntr-o poziie confortabil naintea injeciei, tegumentele s fie sterilizate iar dimensiunea muchiului s permit administrarea substanei medicamentoase. Pentru a realiza o injecie intramuscular este necesar s avem seringi de unic folosin, ace de unic folosin, mnui pentru personal, soluie dezinfectant pentru tegumente, medicamentul de administrat n concentraia corespunztoare i s nu uitm de regulile asepsiei i antispepsiei. Dup injecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 15 minute i se vor nota sngerarea, roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective. Deasemenea trebuie s avem grij la pacientul cu diferite grade de malnutriie, la pacienii care au tulburri de coagulare la care administrarea de injecii intramusculare este grevat de supraveghere strict alturi de alte msuri terapeutice, la pecienii cu edeme masive cum se ntmpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac, precum i la pacienii obezi.

Injecia intravenoas Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul branulei ntr- o ven. Aceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori. Aceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu sugari sau copii deshidratai la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei.

44

Poziia corect a acului pentru abordul venos. Abordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de fluide sau medicamente. Sistemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de abord. Tehnica corect a abordului intravenos: Prepararea corect a sooluiilor de administrat Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atent alii vor palpa sistemul venos superficial ntotdeauna vom injecta n sensul curgerii sngelui Se va cura zona pentru injecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie dezinfectant Se va verifica dac ne gsim n ven prin extragerea unie mici cantiti de snge venos care este ntunecat ca i culoare. Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie ntr-un timp determinat. Dac trebuie ndeprtat acul respectiv fluturaul ndeprtarea acestuia se va face astfel nct s nu se colabeze vasul. La sfritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina orice risc de infecie. Pot s apar efecte nedorite ale injeciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare frecvent, tehnic incorect, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substane care sunt incompatibile cu manevra propriu zis. ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva reguli: splarea pe mini corect nainte i dup efectuatea injeciei, introducerea i scoaterea acelor cu blndee, injectarea nceat a medicaiei, alterarea utilizrii diferitelor zone ale braelor, utilizarea de echipament steril corespunztor.

45

Dei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de ppreferat s l evitm ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel, se sparg cu uurin,, iar riscul de apariie al celulitei este mai mare. Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel ndeprtat segment al corpului iar curgerea sngelui se va face antigravitaional, acest lucru avnd efecte i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu-se mult mai lent. Riscul de infecie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai nceat, iar mobilitatea poate fii afectat. Poate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fungic este mai frecvent prin aceest tip de abord. Dac nu extist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea substanelor se va face extrem de ncet. Exist segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume: snii, penisul, axila, gtul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la nivelul acestor zone. Injecia subcutanat Injecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosit cu predilecie n secolul XIX i a fost grefat de numeroase accidente i infecii. Principalele dezavantaje ale acestei injecii sunt: 1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii 2. risc mare de infecii 3. substanele iritante sunt la locul injeciei mai mult vreme. Principalele zone de injecie subcutanat

46

Imagine reliefnd felul n care se administreaz injecia subcutanat

Ce nelegem prin injecii nesigure? Injeciile nesigure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni, datorate unei meri varieti de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, parazii sau chiar specii de fungi.Aceste tipuri de injecii pot determina local apariia de abcese sau reacii toxice. Transmiterea de infecii prin contaminarea injeciilor a fost certificat n cazul hhepatitei B, hepatitei C dar i a virusului HIV. O estimare global n urm cu 10 ani arta astfel: 21 milioane de persoanee cu infecie cu hepatit B dintre care 32% nou infectai 2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectai 260000 HIV dintre care 5% nou infectai. 47

Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat n mod corespunztor cifrele arat astfel: 23-62% nou infectai cu virusul hepatitic B, 0-7% expui la virusul hepatitic C. Transmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate, medicaie, echipamente medicale neadecvate. Implementarea unor tehnici corecte i sigure este cheia rezolvrii acestor probleme. Exist nite condiii care cresc riscul n cazul administrrii injeciilor sau a efecturii de analize de snge. Din punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme: analize care nu sunt imperios necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena minilor necorespunztoare, tehnica propriu zis de injecie necorespunztoare. Din punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element: utilizarea ambelor mini la decaparea acelor, manipularea acelor, poziionarea greit a pacientului, tehnica necorespunztoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunztor al sngelui. Comunitatea are i ea un rol n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate, amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja. Organizaia Mondial a Sntii a elaborat ghiduri practice de practic sigur. Igiena minilor Igiena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor, utilizarea de produse antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Pn la aceast or este cea mai sigur metod de prevenie care este la ndemna tuturora. Igiena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac minile par a fii curate. Cnd ne splm pe mini nainte? nainte de a face o injecie Cnd venim n contact cu pacienii la consultaie sau nainte de orice procedur medical nainte de a ne pune mnuile sterile. Cnd ne splm pe mini dup? Dup o injecie de orice fel ar fi aceasta Dup contactul cu pacientul Dup ce ne scoatem mnuile Este posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini ntre injecii depinznnd mai ales de volumul i locul de munc pe care l avem.

48

Ar trebui s ne ferim s administrm injecii dac exist leziuni tegumentare datorate unor affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatologice cum ar fi dermatita de contact. Exist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd vorbim despre igiena minilor i anume: 1. ne asigurm c minile sunt perfect uscate nainte de orice activitate 2. NU se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar 3. NU utilizm soluii alcoolice dac tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci vom utiliza soluii antibacteriene, sau apa cu spunul. 4. NU ne tergem pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le aruncm dup aceea. Cnd utilizm mnuile? Ideal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem n care lucrm cu produse biologice. Mnuile sunt folosite pe msura celui care le poart, sunt de unic folosin, cel mai adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patologice cum ar fii snge, urin, puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau n slile de operaie. Deasemenea le utilizm n cazurile n care nu avem tegumentele indemne i anume avem escoriaii, dermatit de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri. Ghid de administrare al medicamentelor Cnd administrm medicaia: Nu vom utiliza o sering la mai muli pacieni Nu aruncm acul dar utilizm seringa Nu folosim mai multe medicamente ntr-o singur sering Nu utilizm nimic din ceea ce ne-am hotrt s aruncm. Prepararea injeciilor La prepararea injeciilor vm ine cont de cteva recomandri 1.Vom prepara injeciile pe suprafee care pot fi sterilizate 2.Se cur suprafaa nainte de a prepara injecia 3.Se vor utiliza numai seringi de unic folosin 4.Se va reconstitui preparatul n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect 5.Utilizm tampoane de vat 6.Utilizm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poart marcaje pe ele. 7. Pentru fiecare sering n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost preparat. 49

Recoltarea de snge sau flebotomia Recoltarea de snge este poate cea mai uzual examinare care se face n mod obinuit bolnavului. Dei o realizm foarte des este grevat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune la locul injeciei, sincop n timpul efecturii flebotomiei, leziunea nervului aflat n vecintate dar mai poate determina i apariie de hematoame. Dac cantitatea de snge nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i anume informaii greite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta procedura. Igiena deficitar poate determina apariia de infecii. Att pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi infectat cu urmtorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria. Exist cteva elemente care asigur un control al calitii flebotomiei: Educaia Educaia include cunoaterea anatomiei, a riscurilor poteniale precum i consecinele Respectarea procedurilor standard Identificarea corect a pacienilor Felul probei Transportul Sistem de raportare a evenimentelor adverse nerespectrii normelor Trebuie cunoscute i aplicate de ctre toat lumea Este imperios necesar pentru donatori dar i la cei crora le facem analize Este elementul care asigur calitatea Trebuie s se realizeze n deplin siguran Este necesar pe secii, spital dar i la nivel regional.

Exist cteva avantaje ale utilizrii de vacum containere i anume sunt extrem de sigure, se pot recolta cantiti mai mari de snge, dar necesit un antrenament al celui care o efectueaz i sunt destul de costisitoare. Managementul riscului n profesia medical datorit patogenilor ce se transmit prin snge Prevenirea transmiterii oricror infecii pe cale sangvin este un element cheie al siguranei injeciilor.

50

Principalele intervenii care ne sunt la ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt imunizarea ntregului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate, prevenirea leziunilor prin nepturi cu ace nesterile, managementul expunerii. Imunizarea mpotriva hepatitei B OMS-ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare. Acest lucru se realizeaz prin vaccinarea nc de la natere, iar mai apoi vaccinarea celor aflai la risc crescut de expunere respectiv ntreg personalul medical. Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau de dorit chiar n timpul practicii. Vaccinurile care se gsesc sunt nalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime. Testarea serologic prevaccinare nu este necesar, numeroase scheme sunt n practica curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la 0,1, 6 luni cu o doz de 1.0ml/ vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramuscular. Testarea serologic la 2-6 luni postvaccinare demonstreaz titruri nalte de protecie. Testarea pentru hepatita B, C i HIV Toi cei care lucreaz n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea mpotriva hepatitei B, C i HIV. n cazul expunerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz imunologic la care s ne raportm. Toate aceste teste vor respecta sigurana drepturilor personalului medical. Prevenirea leziunilor prin ace i a expunerii la produsele sangvine utiliznd o ierarhizare Exist o prioritizarte i ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului. Eliminarea hazardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de hazard 1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate 2. eliminarea injeciilor inutile 3. eliminarea oricror obiecte ascuite 4. existena unor containere speciale 5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de munc 6. plan de expunere 7. nlturarea tuturor obiectelor nenecesare 8. echipament personal de protecie Paii care se fac: 1. Se acord imediat primul ajutor 2. Se va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii 51

3. Evaluarea medical urgent 4. Documentarea corect i complet a expunerii. Evaluarea riscului: 1. Tipul de fluid snge, alte lichide cu potenial infecios 2. Tipul de expunere 3. Evaluarea riscului la toi agenii potenial patogeni utiliznd toate informaiile locale disponibile 4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectat Managementul expunerii la virusul hepatitic B Pentru ca profilaxia s fie nalt protectoare vaccinarea antihepatit B trebuie efectuat ct mai repede posibil post expunere Sursa de expunere Necunoscut sau hepatit B + Nevaccinat sau incomplet Vaccinat complet

vaccinat Iniierea schemei complete de Nimic vaccinare dac este posibil administrare de imunglobuline Vaccinare schem complet

Negativ

Nimic

Managementul expunerii la virusul hepatitic C Nu exist recomandri n ceea ce privete expunerea la virusul hepatitic C. Imunoglobulinele i agenii antivirali nu sunt recomandai ca atare. Trebuie evaluat clinico biologic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. Nu exist protocoale n ceea ce privete taratmentul hepatitei C. Oricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei antivirale atunci cnd aceasta este administrat chiar la debutul afeciunii. Testarea la anti-HCV se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 sptmni postexepunere Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA. Dac persoana va prezenta seroconversie se va ncepe tratamentul imediat. Managementul expunerii la virusul HIV Riscul de a contracta virusul HIV dup o expunere cutanat este de 0.3%. Profilaxia recomandat Expunere n ultimele 72 de ore Profilaxia nerecomandata Timp de peste 72 de la expunere 52

Expunere la o persoan care nu este cunoscut cu HIV Expunere la o persoan cu statut HIV necunoscut Expunere la urmtaorele snge, esut, virus, LCR, lichid sinovial, lichid pleural Expunere prin penetrare cu sngerare spontan Expunere prelungit cu substan la risc cu tegumente lezate

Persoana expus este HIV pozitiv Expunere la fluide corporale de la o persoan HIV negativ Expunere la materii fecale, saliv, urin, transpiraii Tegumente intacte au fost expuse Persoana expus este HIV pozitiv

Urografia intravenoas la copil Urografia intravenoas este o procedur radiologic necesar pentru a studia rinichiul, ureterele, uretra precum i vezica urinar. mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care ns nu poate fi vizualizat prin radiografie simpl. n cadrul procedurii de urografie substana de contrast se va administra intravenoas i va permite vizualizarea tractului urinar. Cnd utilizm urografia la copil 1. suspiciune de litiaz renal 2. infecii de tract urinar recurente 3. hematurie macroscopic 4. suspiciunea de formaiune tumoral 5. patologia malformativ la sugar i copilul mic. Principalele elemente pregtitoare pentru urografie sunt: 1. analize biochimice care atest funcionalitatea renal ntruct pe un rinichi cu insuficien renal nu se poate efectua urografie. 2. se va ateniona personalul medical asupra existenei oricror forme de alergie 3. pacientul va fi la repaus digestiv cu cteva ore nainte de procedur 4. unele clinici i spital obinuiesc s administreze naintea procedurii, la copiii mai mari, laxative.

53

Cum se realizeaz procedura propriu zis 1. pacientul este rugat s stea ntins 2. se administreaz substana de contrast intravenos 3. aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza 4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate 5. nainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinar Principalele complicaii care pot s apar n cadrul acestei proceduri 1. gust metalic n gur n timpul i dup injectarea substanei de contrast 2. senzaie de mncrime, cldur sau disconfort 3. reacii alergice extrem de rar 4. insuficien renal acut excepional. Ca i procedur diagnostic urografia a nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei i intrrii n practica curent a rezonanei magnetice nucleare, computer tomografiei. Cistografia micional Cistografia micional este o procedur radiologic care permite vizualizarea vezicii urinare. Acest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii urinare. Este indicat mai ales la sugarii care au infecii de tract urinar repetate, dar i la cei pe care i bnuim a avea diferite grade de reflux. Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale sugarului avnd o inciden n literatura de specialitate ntre 25-52%. Ceea ce s-a constat n cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de reflux vezico ureterale, de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale. Principalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele: 1. la sugarii care au avut n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de reflux 2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim s i urmrim n timp 3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare att endoscopic ct i chirurgie tradiional

54

4. la copiii/prinii crora dorim s le pferim screening avnd n vedere n antecedente istoricul de reflux vezico ureteral. Nu exist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii. nainte de procedur sugarul poate s primeasc alimentaia oobinuit, iar dac se gsete sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar. Procedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute vizualiza felul n care se golete vezica urinar. Principalele precauii care se vor lua sunt legate de asepsia i antisepsia procedurii, precum i explicarea procedurii n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i pacientului. Prezena unui rinichi ectopic poate pune n dificultate procedura datorit strnsei sale legturi cu vezica urinar, iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie, iar rradiografiile trebuie citite de ctre un specialist. De obicei procedura se realizeaz n serviciul de radiologie sub direct supraveghere medical. Nu exist nici un risc pentru copil, n afara disconfortului introducerii cateterului, care disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea ateniei. Deasemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina. Pacientul va sta ntins n pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate radiografii. Procedura este complet n aproximativ 30 de minute. Dup terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.

55

Imaginea de mai sus reprezint cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil.

Imagine de cistografie micional la copil ( www.radiologyinfo.org). Electroencefalografia la copil Electroencefalografia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la copil ct i la adult. Procedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale. Ea utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.

56

Cel mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la copil, precum i uneori modificrile undelor cerebrale n cursul somnului. Mai este utilizat pentru diagnosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru copiii care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene. n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib urme de ampon sau de alte substane precum sunt gelurile de pr, fixative. De cele mai multe ori procedura se va desfura n cabinetul medicului n ambulatoriu. Dac dorim s vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul s priveasc o anumit lumin sau s respire ntr-un anumit fel. Exist un timp mediu al procedurii care este de aproximativ o or. Dac ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca procedura s dureze mai mult vreme. Toate aceste elemente trebuie s le explicm copilului nainte de procedur cci aceasta poate s fie uneori neplcut. Procedura n sine nu comport nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat att pacientului ct i prinilor. Dac se dorete reconstitu irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai acestei crize.

Imaginea arat poziia electrozilor i a copilului n timpul efecturii unei electroencefalograme.

57

Citirea unei electroencefalograme se va face de ctre un medic specialist neurolog, care va putea s dea relaii despre tipuul, localizarea, consistena, dar i despre simetria undelor cerebrale. Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare difereniate dup frecvena lor.

Electrocardiografia la copil Electrocardiografia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace la copil. Este utilizat cu precdere n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil. Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogram este important pentru diagnostic. Cnd facem electrocardiogram la copil: 1. cardiomiopatii 2. boal coronarian 3. aritmii cardiace 4. malformaii congenitale de cord 5. pericardit 6. traumatism toracic 7. afectare valvular Undele P ne arat activitatea atrial, complexul QRS ne arat activitatea ventricular, segementul ST ne arat pe Numrul de unde pe minut este alura ventricular. Distana ntre dou unde este ritmul cardiac Forma undelor arat starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar. rioad de recuperare ventricular iar unda T perioada de recuperare ventricular. 58

Citirea electrocardiogramei urmeaz un anumit algoritm: alura ventricular, unda P, ritm cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea i durata undei P, amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST i unda T. Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza n condiii de ambulator dar se mai poate face deasemenea n spital. Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi i firele de legtura precum i de gel pentru a asigura o mai bun conducere. n mare procedura dureaz aproximativ 10 minute incluznd conectarea dar i deconectarea electrozilor. EKG-ul este o procedur non invaziv, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor, se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistic medical.

Imagine care arat poziia copilului n timpul EKG-ului i prezena electrozilor.

Imagine a unui EKG. ( arhiva personal). Hipertermia

59

Hipertermia este o urgen medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete 40 de grade msurate intrarectal. La copil hipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile. Exist n afara patologiei curente de infecii virale care pot determina hipertermie i cteva condiii particulare care sunt llistate n urmtorul tabel.

Tulburare tegumentar de reglare a temperaturii Fibroza chistic Sclerodermia form sever Ihtioz Displazie ectodermal Medicamente: anticolinergice

Reglare central a temperaturii anormal

Tumori Traumatism cranian Meningit/encefalit AVC Hemoragie intracranian Boli degenerative ale SNC

Evaluarea clinic a copilului la camera de gard cu msurarea temperaturii intrarectale care este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius. Prodrom cefalee, confuzie, ameeal, tegumentele sunt uscate i calde. Anomalii care pot apare la hipertermie: Laborator Leucocite Profil coagulare Biochimie Examen urin EKG ASTRUP Terapia hipertermiei Copilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur. Se parctic metode fizice i chimice de combatere a febrei. Manevrele fizice sunt reprezentate de mpachetri hipotermizante cu ap avnd un grad mai mic dect temperatura copilului, duuri hipotermizante, hidratre corect Anomalie trombocitele, leucocitele PT, PTT BUN, creatinina transaminazele, glicemia Proteinurie Tahicardie sinusal, aritmii sinusale pH, pCO2, bicarbonatul

60

Metode chimice spltura gastric su soluie salin, antitermice Paracetamol supozitoare sau suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu oxigen. Se mai dministreaz Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doz se poate repeta de 3 ori la interval de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg n doz de ncrcare, sau lorazepam 0.1mg/kg. n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie venoas.

NCP site pentru educaia continu a asistentelor medicale: copil febril.

Hipertermia malign imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD Anestezie 61

Spltura gastric
Spltura gastric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de ipeca de decontaminnare gastric. Este o metod mecanic i este o metod de elecie pentru serviciile de urgen pediatric. Exist cteva ntrebri la care trebuie s rspundem nainte de a practica spltura gastric: -Gradul de toxicitate al agentului ingerat -Formula i absorbia kinetic a toxicului -Timpul scurs de la ingestie -Doza ingerat -Semne clinice -Istoricul pacientului -Tipuri particulare de toxic: agenii caustici, inhibitorii MAO Este nevoie de tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7.8-9.3 mm. Pacientul va fi aezat n poziie Trendelenburg, n decubit lateral stng. Se va msura distana pn la stomac. Se utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul. Se aspir coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu zise de spltur gastric. Spltura gastric se va face cu soluie salin 10-20ml/kg. Manevra se repet pn cnd lichidul va deveni clar. Dac exist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta. Nu se va practica spltura gastric la copiii n com, avnd convulsii, care au ingerat substane coorozive, hidrocarburi sau alte substane. Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea mecanic, tulburrile echilibrului acido bazic. Bibliografie: 1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996.

62

2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008. 3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition in practice Karger 2008. 4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed. McGraw-Hill 2003. 5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005. 6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007. 7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007. 8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007. 9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical Books/ McGraw-Hill 2004. 10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle, L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2009. 11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis and other bloodborne pathogens from research to practice. AsianPacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12. 12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http:// www.who.int/injection_safety/en 13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003, 81:491-500. 14. Aide memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization, 2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf 15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607. 16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html 17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40 63

18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/ 19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008). "Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the American Thoracic Society 5 (4): 5138. 20. Schultz A, Le Souf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souf PN. Aerosol inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15 21. www.medscape.com 22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html 23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53. 24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com 25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300 26. http://www.childrensdayton.org 27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia 28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html 29. http://www.epilepsy.org.uk 30. http://www.lpch.org 31. http://www.childrenshospital.org

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ; Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr. POSDRU/22/2.1/G/36443. Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

64