51

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keperawatan adalah proses aksi dari interaksi, untuk membantu individu, keluarga, dan masyarakat dari berbagai kelompok umur dalam memenuhi kebutuhannya dan menangani status kesehatan mereka pada saat tertentu dalam suatu siklus kehidupan, baik yang sakit maupun sehat. Dalam hal ini proses keperawatan dimaksudkan untuk peningkatan status perkembangan kesehatan masyarakat

(Zaidin, 2002: 40). Jantung merupakan organ yang berfungsi dalam system sirkulasi darah, perkerjaan jantung adalah memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolism pada setiap saat baik istirahat, bekerja maupun menghadapi beban. Hal ini dilakukan dengan baik bila kemampuan otot jantung untuk memompa baik system katup serta pemompa baik bila ditemukan ketidaknormalan pada fungsi jantung maka mempengaruhi efisiensi pemompa dan kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan memompa (Hudak dan Gallo, 2002). Penyakit gagal jantung adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Kegagalan jantung dibagi atas kegagalan jantung akut yang timbulnya secara cepat, sebagai akibat dari serangan infark miokard yang ditandai dengan nyeri dada, dispnea (napas pendek) dengan atau tampa batuk, sinkope atau pusing, edema, palpitasi, syok, henti jantung, dan kematian tiba-tiba. Kegagalan jantung ini dapat terjadi kronis apabila disertai dengan penyakitpenyakit seperti hipertensi, penyakit katup jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. Pada

51

umumnya risiko gagal jantung akan meningkat pada orang lanjut usia karena penurunan fungsi vertikel akibat proses penuaan (Baradero, 2008: 35). Saat ini kurangnya pengetahuan dan pamahaman masyarakat tentang penyakit ini semakin meningkatkan prevalensi angka penderita dan kekambuhan penyakit gagal jantung. Biasanya pasien sering kali kembali ke klinik dan rumah sakit akibat kekambuhan episode gagal jantung. Kebanyakan kekambuhan gagal jantung ini terjadi karena pasien tidak mematuhi terapi yang dianjurkan seperti tidak mampu melaksanakan terapi pengobatan dengan tepat, melanggar pembatasan diet, melakukan aktivitas fisik berlebihan dan tidak dapat mengenali gejala kekambuhan. Oleh karena itu diperlukan pemahaman baik individu maupun masyarakat serta perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan untuk mencegah timbulnya penyakit jantung dan perawatan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung agar tidak mengalami kekambuhan dan komplikasinya seperti edema paru, syok, gagal nafas dan kematian (Smeltzer, 2002: 815). Bardasarkan data pasien rawat inap dengan diagnose medis Decompensasi Cordis di ruang Jantung RSD. Raden Mattaher Jambi Pada setiap tahunnya terjadi peningkatan. Pada tahun 2010 tercatat 29 orang, laki-laki 16 orang, perempuan 13 orang dan meninggal 4 orang. Pada tahun 2011 tercatat 81 orang, laki-laki 49 orang, perempuan 32 orang dan meninggal 6 orang. Sedangkan pada Januari hingga April 2012 tercatat 83 orang, laki-laki 56 orang, perempuan 27 orang dan meninggal 17 orang.

51

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Tn.B yaitu Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan Tn.B dengan Dekompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 b. Mahasiswa mampu melaksanakan Analisa data pada Tn. B dengan Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 c. Mahasiswa mampu melakukan Diagnosa Keperawatan pada Tn.B dengan Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 d. Mahasiswa mampu melakukan Rencana Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 e. Mahasiswa mampu melakukan Implementasi pada Tn.B dengan

Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 f. Mahasiswa mampu melakukan Evaluasi pada Tn.B dengan Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012

51

g. Mahasiswa mampu melakukan Dokumentasi Keperawatan pada Tn.B dengan Decompensasi Cordis di Ruang Jantung Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi Tahun 2012 h. Mahasiswa mampu memberikan Edukasi pada Klien dengan masalah keperawatan Decompensasi Cordis.

51

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar 1. Anatomi Fisiologi Jantung

Aorta
Valvula Semilunari Pulmonari Arteri Pulmonari dekstra Atrium Dekstra Arteri Pulmonari sinistra

Venacava superior

Vena Pulmonari Sinistra Valvula Bikuspidalis

Valvula Trikuspidalis

Tendinea kardium Muskulus Papilari

Venacava Inferior

Ventrikel kiri

Ventrikel Dekstra

Aorta Desenden

Gambar : Anatomi fisiologi Jantung (Syaifuddin, 2009:112)

Jantung adalah organ berongga, berotot yang terletak dipertengahan toraks di antara kedua paru yang disebut sebagai mediastinum. Sebagian besar rongga mediastinum ditempati oleh jantung, yang tergantung dalam kantung fibrosa tipis yang disebut pericardium (Smeltzer, 2002: 720). Ukuran jantung manusia kurang dari sebesar kepalan tangan pemiliknya. Berat jantung berkisar antara 300 sampai 350 gram pada pria dewasa normal dan

51

antara 250 sampai 300 gram pada wanita dewasa normal. Jantung manusia secara anatomi terdiri dari empat ruangan yaitu atrium kiri dan kanan, ventrikel kiri dan kanan. Jantung adalah organ utama sirkulasi darah. B. Decompensasi Cordis 1. Definisi Decompensasi Cordis atau yang dikenal dengan gagal jantung adalah keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian vena dalam keadaan normal (Muttaqin, 2009: 88). Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan structural atau fungsi jantung (Sudoyo, 2006: 1503). Gagal jantung atau sering disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Smeltzer, 2002: 805). Dari beberapa definisi para ahli diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa gagal jantung atau Dekompensasi Cordis adalah suatu keadaan patologis dimana kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung memompakan darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian. Saat ini dikenal istilah gagal jantung kiri, kanan, dan kombinasi atau kongesthif. Pada gagal jantung kiri terdapat bendungan paru, hipotensi, dan vasokontriksi perifer yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Gagal

51

jantung kanan ditandai dengan adanya edema perifer, asites dan peningkatan tekanan vena jugularis. Gagal jantung kongestif adalah gabungan kedua gambaran tersebut. Namun demikian, definisi tersebut tidak terlalu bermanfaat karena baik kelainan fungsi jantung kiri maupun kanan sering terjadi secara bersamaan (walaupun kelainan pada satu sisi mungkin lebih dominan dari sisi lainnya) (Muttaqin, 2009: 88) Tabel 2.1 Klasifikasi Gagal Jantung Menurut New York Heart Associotion (NYHA) Tahun 2003
Kelas I II III IV Definisi Klien dengan kelainan jantung tetapi tanpa pembatasan pada aktivitas fisik Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan sedikit pembatasan Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan banyak pembatasan akktivitas fisik Klien dengan kelainan jantung yang dimanisfestasikan dengan segala bentuk aktivitas fisik akan menyebabkan keluhan Istilah Disfungsi ventrikel yang asimptomatik Gagal jantung ringan Gagal jantung sedang Gagal jantung berat

kiri

2. Etiologi Faktor-faktor yang menggangu pengisian ventrikel seperti stenosis katup atrioventrikularis dapat menyebabkan gagal jantung. Keadaan- keadaan seperti perikarditis konstriktif dan tamponade jantung mengakibatkan gagal jantung melalui gabungan beberapa efek seperti gangguan pada pengisian ventrikel dan ejeksi ventrikel. Dengan demikian jelas sekali bahwa tidak ada satupun mekanisme fisiologi atau gabungan berbagai mekanisme yang bertanggung jawab atas terjadinya gagal jantung, efektifitas jntung sebagai pompa dapat dipengaruhi

51

oleh berbagai gangguan patofisiologi sebagai berikut :

Kelainan Mekanis 1. Peningkatan beban tekanan Dari sentral (stenosis aorta) Dari perifer (hipertensi sistemik) 2. Peningkatan beban volume Regurgitasi katup Meningkatnya beban awal 3. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel Stenosis mitra atau trikuspid 4. Tamponade perikardium 5. Restriksi endokardium dan miokardium 6. Aneurisma ventrikel 7. Dis-sinergi ventrikel Kelainan Miokardial Primer Kardiomiopati Gangguan neuromuskular miokarditis Metabolik (Diabetes mellitus) Keracunan (alcohol, kobalt, dll Sekunder Iskemia (penyakit jantung koroner) Gangguan metabolik Inflamasi Penyakit infiltratif (Restritive Cardiomiopati) Penyakit sistemik Penyakit paru obstruktif kronik Obat-obatan yang mendepresi miokardium Gangguan Irama Jantung 1. Henti jantung 2. Ventrikular fibrilasi 3. Takikardia atau bradikardia yang ekstrim 4. Asinkroni listik dan gangguan konduksi

3. Patofisiologi Bila terjadi gangguan kontraktilitas miokard primer atau beban hemodinamika berlebihan diberikan pada ventrikel normal, jantung akan mengadakan sejumlah mekanisme adaptasi untuk mempertahankan curah jantung dan tekanan darah (Leatham, 2005: 82). Jantung seperti juga otot lainnya, akan membesarkan dan letih bila bekerja dibawah tekanan yang meningkat. Akan lebih sulit mempertahankan sirkulasi jika pembuluh darah yang menyempit karena aterosklerosis meningkatkan tahanan aliran darah dan jika ada kerusakan berat pada organ-organ vital seperti hati dan limpa. Otot jantung mungkin juga sudah rusak dan melemah karena infark

51

miokardia. Sehingga jantung harus memompa lebih berat untuk mempertahankan aliran darah internal Dalam hal ini pada awalnya jantung membesar (hipertrofi) dan berusaha memenuhi (kompensasi) beban kerja yang bertambah. Tetapi biasanya jantung akan mencapai satu titik dimana jantung tidak dapat lagi mengkompensasi, sehingga terjadi gagal jantung. Bentuk penyakit jantung ini dikenal sebagai gagal jantung kongestif atau dekompensasi kordis (Barbara, 2003: 511).

51

WOC Gagal Jantung

Iskemia Miokardium Infark Miokard Pengkajian Malfungsi katup disfungsi otot papilaris, detek septum ventrikel, tromboembolisme, perikarditis Hipertensi Nekrosis sel otot jantung Hipertrofi ventrikel P vol sekuncup Disfungsi diastolik dan sistolik, iskemia miokardium dan aritmia Kardiomiopati Ejeksi ventrikel kiri terganggu Statis darah dalam ventrikel dan artirum P beban awal dan akhir

Fungsi ventrikel kiri dan gg kontraktilitas: - Daya kontraksi - Perubahan daya kembang dan gerakan dinding ventrikel - Curah sekuncup

Waktu pengisian diastolik

M beban ventrikel

P beban awal

Tekanan ventrikel kiri

Anemia ventrikuler

Tercetusnya aktivasi (after potensial) otomatis meningkat dan re-entry

Gagal Jantung

Kongesti Pulmonalis >> Tekanan Hidrostatik >> tekanan osmotik Perembesan cairan ke alveoli

Kematian mendadak

Curah jantung menurun

Peningkatan aktivitas adrenergik simpatik

Vasokonstriksi sistemis

Aktivasi system reninangiotensin-aldosteron

Hipertrofi ventrikel

3. Kerusakan pertukaran gas

Edama Paru

Angiotensi ACE II

Pemendekan miokard

Me GFR netron

Vasokonstriksi ginjal

Pengeluaran aldosteron

Pengisian LV (LVEDP ) Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak

Pengembangan tidak optimal

Me ekskresi Na dan HO dalam urine Urine output Volume plasma Tekanan hidrostatik

Me reabsorbsi Na dan HO oleh tubulus

MK: Risiko pola nafas tidak efektif MK: Resti kelebihan

MK:Resti
terjadinya gagal ginjal akut Penurunan suplai O ke miokardium

MK: Resti
gangguan perfusi jaringan

MK: Resti
tingkat kesadaran MK:Resti penurunan curah jantung

volume cairan Kelemahan Fisik

MK: Resti kelebihan

volume cairan Perubahan metabolisme miokardium

Pe hipoksia jaringan miokardium

MK:gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari

MK: Resti trauma MK:Resti infeksi

Syok kardiogenik

51

MK:Nyeri dada

Iskemia miokardium

Kematian Kondisi & prognosis penyakit MK: Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur

MK: Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Infark miokardium

MK:Resti konstipasi

4. Manifestasi Klinis
Sumber : Muttaqin, 2009: 93

MK: kecemasan

MK: Kurang pengetahuan

MK:Koping individu tidak efektif

MK:. Resti ketidakpatuhan pengobatan

Pada

awalnya

mekanisme

kompensasi

bekerja

efektif

dalam

mempertahankan curah jantung dan gejala gagal jantung hanya timbul saat aktivitas. Kemudian gejala timbul saat istirahat seiring dengan perburukan kondisi (Leatham, 2005: 84-85) Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri atau vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru, yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema perifer umum dan penambahan berat badan (Smeltzer, 2002: 806). Gagal jantung atau Dekompensasi Cordis dapat mempengaruhi jantung kiri, jantung kanan, atau keduanya (biventrikel), namun dalam prakteknya jantung kiri sering terkena. Gagal jantung kanan terisolasi dapat terjadi karena embolisme paru mayor, hipertensi paru atau stenosis pulmonal. Dengan adanya septum interventrikel, disfungsi salah satu ventrikel potensial dapat mempengaruhi fungsi yang lain. Pasien sering datang dengan campuran gejala dan tanda yang berkaitan dengan kedua ventrikel, namun untuk memudahkan dapat dianggap terjadi secara terpisah (Leatham, 2005: 84).

51

Adapun manifestasi klinis untuk gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan secara spesifik, antara lain: a. Gagal jantung kiri gejalanya berupa penurunan kapasitas aktivitas, dispnea (mengi, ortopnea, PND), batuk (hemoptisis), letargi dan kelelahan, penurunan nafsa makan dan berat badan dan tandanya berupa kulit lembab, tekanan darah (tinggi, rendah, atau normal), denyut nadi (volume normal atau rendah), (alterans/takikardia/aritmia), pergeseran apeks, regurgitasi mitral fungsional, krepitasi paru, ( efusi pleura). b. Gagal jantung kanan gejalanya berupa pembengkakan pergelangan kaki, dispnea (namun bukan ortopnea atau PND), penurunan kapasitas aktivitas, nyeri dada dan tandanya dapat berupa denyut nadi (aritmia, takikardia), peningkatan JVP ( TR), edema, hepatomegali, dan asites, gerakan bergelombang parasternal, S3 atau S4 RV, efusi pleura (Leathan, 2005: 85). 5. Komplikasi Menurut Greenberg (2008: 189), komplikasi gagal jantung adalah sebagai berikut : a. Edema paru b. Gagal nafas c. Hipoperfusi end-organ d. Syok, dan e. Kematian 6. Pemeriksaan Diagnosis Menurut Rubenstein (2007: 313), untuk semua pasien yang baru didiagnosis gagal jantung memerlukan pemeriksaan sebagai berikut :

51

a. Hitung darah lengkap untuk menyingkirkan anemia b. Ureum dan elektrolit untuk melihat bukti gangguan fungsi ginjal sebagai penyebab retensi cairan atau akibat menurunnya perfusi ginjal c. Rontgen dada (toraks) untuk melihat bukti kardiomegali, hipertensi vena atau edema paru. d. EkG untuk meliaht bukti iskemia : memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri 7. Penatalaksanaan Menurut Muttaqin (2009: 103), Tujuan penatalaksanaan pada gagal jantung adalah sebagai berikut : a. Menurunkan kerja jantung b. Meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokardium c. Menurunkan retensi garam dan cairan Sedangkan untuk penatalaksanaan Terapi pada gagal jantung adalah sebagai berikut : a. Terapi Diuretik Selain tirah baring, klien dengan gagal jantung perlu pembatasan garam dan air serta pemberian diuretik baik oral atau parenteral. Tujuan agar menurunkan preload (beban awal) dan kerja jantung, diuretik memiliki efek anthihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan volume cairan dan menurunkan tekanan darah, jika garam natrium ditahan, air juga akan bertahan dan tekanan darah akan meningkat. Banyak jenis diuretik yang menyebabkan pelepasan elektrolit lainnya, yaitu kalium, magnesium, klorida, dan bikarbonat. Diuretik yang meningkatkan ekskesi

51

kalium digolongkan sebagai diuretik yang menahan kalium disebut diuretik hemat kalium b. Terapi Digitalis Digitalis, salah satu dari obat-obatan tertua, dipakai sejak tahun 1200, dan hingga saat ini diuretik masih terus digunakan dalam bentuk yang telah dimurnikan. Digitalis dihasilkan dari tumbuhan foxglove ungu dan putih dan dapat bersifat racun,. Pada tahun 1785, William Withering dari Inggris menggunakan digitalis untuk menyembuhkan sakit bengkak, yaitu edema pada ekstremitas akibat insufisiensi ginjal dan jantung. Di masa itu, Withering tidak menyadari bahwa sakit bengkak tersebut merupakan akibat dari gagal jantung. Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Digitalis bila diberikan dalam dosis yang sangat besar dan diberikan secara berulang dengan cepat, kadang-kadang menyebabkan klien mengalami mabuk, muntah, pandangan kacau, objek yang terlihat tampak hijau atau kuning, klien melakukan gerakan yang sering dan kadang-kadang tidak mampu untuk menahannya. Digitalis juga menyebabkan sekresi urine meningka, nadi lambat hingga 35 denyut dalam satu menit, keringat dingin, kekacauan mental, sinkope, dan kematian. Digitalis juga bersifat laksatif. Pada kegagalan jantung, digitalis diberikan dengan tujuan memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi serta meningkatkan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan yang melewati ginjal akan meningkat untuk filtrasi dan dieksresi, sehingga volume intravaskuler menurun. c. Terapi Sedatif

51

Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedatif dapat mengurangi kegelisahan. Obat-obatan sedatif yang sering digunakan adalah Phenobarbital 1530 mg empat kali sehari dengan tujuan untuk mengistirahatkan klien dan menberi relaksasi pada klien

Tabel 2.1. Penatalaksanaan Gagal Jantung

Penyebab Hormonal Hipertensi Respon Hipertiroidisme Akromegali Keganasan Esensial Ginjal Penatalaksanaan Terapi bedah, farmakologi dan radioterapi Terapi bedah atau farmakologi Terapi farmakologi Terapi farmakologi Abnormalitas vaskuler dikoreksi, pencegahan pielonefritis ulang, mengangkat ginjal yang rusak atau transplantasi ginjal dan terapi farmakologi Hormonal Terapi bedah untuk mengakat tumor pada kelenjar adrenal atau kelenjar hipofisis Koartasio aorta Koreksi pembedahan Aldosteronoma Terapi bedah untuk mengakat tumor Kehilangan darah Transfusi ganti darah dengan packed red mendadak ells, mencari dan mengontrol sumber perdarahan atau disebabkan suatu hemolisis vaskuler (DIC) Perdarahan kronis Cari penyebab dan koreksi secara spesifik penyebab sesuai klien, pemberian transfusi bila koreksi penyebab tidak membantu Demam rematik akut Pemeberian kontikosteroid dan salisilat Endokarditis subkut Terapi antibiotic Keracunan Cari faktor penyebab dan atasi sesuai indikasi Efusi pericardium Pericardial parasentesis Perikarditis konstriktif Terapi pembedahan Tuberculosis akut Obat anti tuberculosis Flebitis Terapi antikoagulan, pembedahan untuk menghilangkan emboli pada arteri pulmonal Infakardiak Terapi antikoagulan, pembedahan untuk menghilangkan emboli pada atrium kanan Kekurangan vitamin, Pemberian vitamin terutama B1 Pecandu alcohol Terapi kelompok dalam mengurangi kecanduan

Anemia

Karditis

Penyakit Perikardial Emboli paru

Nutrisi

51

A-V fistula Aritmia

Traumatik atau congenital Atrial fibrilasi atrial flutter Blok jantung dengan penurunan denyut ventrikuler Bradikardia sinus

Terapi pembedahan Terapi farmakologi, terapi listrik (DC shock) Pacu jantung buatan (pacemaker) dan terapi farmakologi

Penyakit arteri koroner Penyakit katup Defek kongenital kehamilan

Infeksi

Pacu jantung buatan (pacemaker) dan terapi farmakologi Aneurisma ventrikel Koreksi dengan terapi farmakologi ruptur septum ventrikel ruptur otot papilaris Stenosis atau Koreksi dengan terapi farmakologi insufisiensi katup mitral dan aorta VSD,PS,PDA,IASD, Koreksi dengan terapi farmakologi lainnya Kelebihan cairan pada Perawatan kehamilan secara intesif trimester III Kelebihan cairan pada Dipertimbangkan untuk terapi aborsi trimester I Terutama ginjal dan Terapi farmakologi spesifik paru

Sumber : Ira Lioyd Rubin dkk, 1996

C. Konsep Dasar Keperawatan Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/pasien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Asuhan keperawatan dilaksanakan dengan menggunakan metode proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawabnya (Kusnanto, 2004: 59). Adapun langkah-langkah pada proses keperawatan tersebut antara lain : 1. Pengkajian Menurut Doenges (2000: 52), pengkajian pada pasien gagal jantung kongestif adalah:

51

a. Aktivitas/Istirahat Gejala : keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari Insomnia Nyeri dada dengan aktivitas Dispnea pada istirahat atau aktivitas Tanda : Gelisah, perubahan status mental Tanda vital berubah pada aktivitas b. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik Tanda : Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan), takikardia (gagal jantung kiri), disritmia, pitting edema khususnya pada ekstremitas, hear pembesaran/ dapat teraba. c. Integritas Ego Gejala : Ansietas, stres yang berhubungan dengan penyakit Tanda : Marah, ketakutan, mudah tersinggung d. Eliminasi Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap Berkemih dimalam hari (nokturia), diare/konstipasi e. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah Penambahan berat badan signifikan Pembengkakan pada ekstremitas bawah Diet rendah garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula

51

Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) edema f. Nyeri/kenyaman Gejala : Nyeri dada, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot Tanda : Tidak tenang gelisah g. Pernafasan Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan/ tampa sputum, riwayat penyakit paru kronis, penggunaan bantuan pernafasan (oksigen) Tanda : Takipnea, nafas dangkal, batuk, warna kulit pucat 2. Diagnosa Keperawatan Doenges (2000: 55), berpendapat bahwa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien gagal jantung kongestif adalah : a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik ditandai dengan takikardia urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingin, kusam, edema, ortopnea, nyeri dada b. Intoleransi aktivitas berhubunga dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum ditandai dengan kelemahan perubahan tanda-tanda vital, dispnea, pucat, berkeringat c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air) ditandai dengan ortopnea, oliguria, edema, peningkatan barat badan, hipertensi, distress pernafasan d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-alveolus

51

e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit ditandai dengan pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah 3. Perencanaan Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang member arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal

(Asmadi, 2008: 175). Menurut Doengoes rencana/intervensi untuk diagnose diatas adalah sebagai berikut : a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik ditandai dengan takikardia disritmia,

hipotensi/hipertensi, penurunan haluaran urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingin, kusan, edema, ortopnea, nyeri dada. Tujuan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung Kriteria Hasil 1) Klien melaporkan penurunan episode dispnea, angina 2) Klien ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung Intervensi :

51

1) Kaji frekuensi, irama jantung 2) Catat bunyi jantung 3) Palpasi nadi perifer 4) Pantau tekanan darah 5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis 6) Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine 7) Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang 8) Kaji perubahan pada sensori,misal letargi, cemas 9) Kolaboras: berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker dan obat sesuai indikasi. Rasionalisasi : 1) Biasanya terjadi takikardia(meskipun pada saat istirahat) untuk

mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler. 2) S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi. 3) Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi. 4) Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat 5) Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. 6) Haluaran urine biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari.

51

7) Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung 8) Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung. 9) Meningkatnya sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/ iskemia. b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum, ditandai dengan kelemahan, perubahan Tanda-tanda vital, dispnea, pucat, berkeringat. Tujuan: Klien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan Kriteria hasil: 1) Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2) Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur Intervensi: 1) Periksa tanda vital sebelum dan segara setelah aktivitas. 2) Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat. 3) Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat. 4) Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas. 5) Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi Rasionalisasi : 1) Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat.

51

2) Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. 3) Kelemahan adalah efek samping beberapa obat. 4) Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada

kelebihan aktivitas. 5) Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air) ditandai dengan ortopnea, oliguria, edema, peningkatan berat badan, hipertensi,distress pernapasan. Tujuan : klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran

Kriteria hasil : 1) Menyatakan pemahaman tentang/pembatasan cairan invidual. 2) Status cairan seimbang Intervensi : 1) Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. 2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukkan dan pengeluaran selama 24 jam. 3) Timbang berat badan setiap hari 4) Kaji distensi leher dan edema 5) Ubah posisi dengan sering 6) Catat adanya dispnea, takipnea, ortopnea

51

7) Pantau tekanan darah 8) Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut. 9) kolaborasi: pemberian diuretik , seperti furosemid (lasix) Rasionalisasi : 1) Pengeluaran urine sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal 2) Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba meskipun edema 3) Catat perubahan ada/hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi. 4) Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema 5) Pembentukan edema, gangguan pemasukan nutrisi dan tirah baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit. 6) Kelebihan volume ciran sering menimbulkan kongesti paru 7) Hipertensi menunjukkan kelebihan volume cairan 8) Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga diuresis 9) Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorbsi natrium pada ginjal. d. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus. Tujuan :Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh GDA dalam rentang normal Kriteria hasil :

51

1) Klien mampu berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/ situasi. Intervensi : 1) Auskultasi bunyi nafas 2) Anjurkan klien batuk efektif dan napas dalm. 3) Dorong perubahan posisi sering 4) Pertahankan tirah baring/semi fowler 5) Kolaborasi: berikan oksigen tambahan dan obat sesuai dengan indikasi Rasionalisasi : 1) Menyatakan adanya kongesti paru; 2) Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. 3) Membantu mencegah pnemonia. 4) Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal. 5) Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar yang dapat memperbaiki / menurunkan hipoksemia jaringan, dan meningkatkan pertukaran gas. e. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d tirah baring lama, edema,penurunan perfusi jaringan. Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil : Klien dapat mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakaan kulit. Intervensi : 1) Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema; 2) Pijat area kemerahan atau yang memutih; 3) Ubah posisi sering ditempat tidur / kursi bantu latihan gerak pasif.

51

4) Berikan perawatan kulit sering meminimalkan dengan kelembapan/ ekresi. Rasionalisasi : 1) Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi. 2) Meningkatkan aliran darah. 3) Memperbaiki sirkulasi waktu satu strea yang mengganggu aliran darah. 4) Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan. f. Kurang kebutuhan belajar, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit d/d pertanyaan masalah/ kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat di cegah. Tujuan: Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi Kritera hasil : 1) Menyatakan tanda/gejala yang memerlukan intervensi cepat 2) Mengidentifikasi stres pribadi/ faktor risiko 3) Melakukan perubahan pola hidup/ prilaku yang perlu Intervensi : 1) Diskusikan fungsi jantung normal. 2) Kuatkan rasional pengobatan. 3) Diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan , dan istirahat diantara aktivitas 4) Diskusikan obat, tujuan dan efek samping 5) Anjurkan makanan diet pada pagi hari. Rasionalisasi :

51

1) Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. 2) Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala 3) Aktivitas fisik berlebih dapat berlanjut menjadi melemahkan jantung, eksaserbasi kegagalan 4) Pemahaman kebutuhan teraupeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat. 5) Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/ membatasi menghentikan tidur.

4. Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun. Semua tindakan yang telah dilakukan hendaknya di dokumentasikan ke dalam catatan keperawatan. Tujuan utama mencakup mencegah nyeri, mengurangi penurunan curah jantung, meningkatkan perawatan diri, mengurangi cemas, menghindari salah pemahaman terhadap sifat dasar penyakit dan perawatan yang diberikan, mematuhi program perawatan dan mencegah komplikasi (Arif, 2009:230). 5. Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan

51

secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya (Asmadi,2008:179). Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan yaitu : a. Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditentukan. b. Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada sebagian criteria yang telah ditetapkan. c. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.

51

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Unit : Rawat Inap Tgl Masuk :28-8-2012 Tgl Pengkajian : 3-9-2012

Ruang/Kamar :Jantung/ Kls 2 I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN 1. Klien Nama Klien Umur Jenis Kelamin Status Marital Agama Suku Bangsa Bahasa yang digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah 2. Penanggung Jawab Nama Alamat Rumah Hubungan dengan Klien :Ibu N : Tn.. B : 35 Tahun : Laki-laki : Menikah : Islam :Jawa

: Indonesia, Jawa : SMA : Dagang : Rt 09 Solok Sipin

:Rt 09 Solok Sipin :Istri

B. DATA MEDIK Diagnosa Medik

51

Saat masuk Saat pengkajian

: Decompensasi Cordis ec MiMs + Edema Paru : Decompensasi Cordis ec MiMs + Edema Paru

C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, sesak bertambah saat tidur terlentang, ringan bila setengah duduk, 1 minggu kaki bengkak kanan dan kiri, perut membengkak, skrotum membengkak

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN Pada saat pengkajian klien mengeluh nafas terasa sesak, dada terasa berat dan berdebar-debar, kaki bengkak kanan dan kiri, perut bengkak, kembung dan terasa penuh, tidak nafsu makan dan mual. D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (PQRST) Klien mengeluh nafas terasa sesak, RR:35 x/mnt,TD:150/60 mmHg,N:106x/mnt, kualitas nafas cepat dan dangkal, nafas bertambah sesak bila terlentang dada terasa berat dan berdebar-debar dan sesak berkurang bila duduk. Sesak timbul terutama pada malam hari, perut kembung dan terasa penuh, tidak nafsu makan dan mual, klien juga mengeluh batuk-batuk dan berdahak. Klien tidak bisa melakukan aktivitas, bila beraktivitas dada terasa sesak klien tampak lemah.edema ekstremitas bawah kanan dan kiri, pitting edema + 4

51

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Klien pernah dirawat dengan diagnosa penyakit jantung pada saat masih SMA ( 15 Tahun yang lalu), klien sudah sering sakit dan berobat ke dokter 6 bulan dan mengkonsumsi obat-obatan jantung yang diberikan oleh dokter F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut keterangan dari klien dan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien. Genogram 3 generasi :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien dengan gagal jantung

: Laki-laki meninggal : Tinggal dalam satu rumah : Perempuan meninggal

Perempuan

51

G. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi Cairan a. Keadaan sebelum sakit Nafsu makan ada, frekuensi 2x sehari terkadang juga timbul mual, tidak ada pantangan makanan. Minum air putih cukup banyak 1500 cc/24 jam b.Setelah Sakit Makan sedikit, perut tidak nyaman dan terasa mual, makanan yang dihidangkan hanya setengah dihabiskan, minum air putih dibatasi hanya 4 gelas (1000cc) /24 jam. 2. Eliminasi a. Keadaan sebelum sakit eliminasi BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan, BAB 1x/hr dan BAK 4-5 x/hr\ b. Keadaan sejak sakit BAB biasa, konsistensi lunak, warna dan buk khas BAK terpasang kateter, warna kuning pekat, bau khas Volume tgl 2/9/2012 520cc/24 jam Tgl 3/9/2012 100cc/6 jam 3. Aktivitas Latihan c. Keadaan sebelum sakit Tidur dan istirahat dari jam 22.00 s/d 05.00 wib d. Keadaan sejak sejak Klien tidak bisa terbaring atau tidur terlentang karena sesak, klien tidur dengan posisi duduk dan kepala terlungkup, tidur siang pukul 15.30 s/d 16.30, tidur malam pukul 22.00 s/d 05.00 wib

51

Malam klien terbangun karena sesak nafas yang hebat dan nafas terasa pendek (DNP : Dispnea Nokturnal Paroksimal).

H. DATA PSIKOLOGIS Klien tampak tenang dan dapat menerima kondisinya saat ini, klien berharap agar pemulihan kesehatan tidak terlalu lama, keluarga berharap klien dapat beraktifitas lagi.

I. DATA SOSIAL Klien cukup kooperatif dengan perawat, hubungan dengan keluarga dan sesama pasien di ruangan baik tampak istri menunggu klien.

J. DATA SPIRITUAL Selama sakit klien menjalankan sholat ditempat tidur klien selalu berdoa untuk kesembuhannya

K. Pemeriksaan Fisisk 1. Keadaan sakit : klien tampak sakit berat Alasan : klien tidak bisa beraktifitas karena sesak, semua kebutuhan dipenuhi oleh keluarga dan perawat 2. Tanda tanda Vital TD : 150/60 mmHg Nadi : 106 x/mnt RR : 35 x/mnt Suhu : 37%

51

3. Antropometri TB : 165 cm BB : 73 kg IMT : 73/(1,65) = 27 4. Kepala Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan tidak terdapat lesi maupun hematom, warna rambut hitam, kulit kepala bersih. 5. Mata/ Penglihatan Bentuk mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflek pupil kiri dan kanan terhadap cahaya normal, kornea bening, konjungtiva tidak anemis, sklera mata tidak ikterik kiri dan kanan. 6. Penciuman/ Hidung Bentuk simetris, fungsi penciuman baik tidak ada peradangan dan tidak ada polip 7. Telinga/ Pendengaran Bentuk simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen atau cairan telinga, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran 8. Mulut/ Pengecapan Bibir tampak kering, tidak ada kelainan dengan alat pengecapan, bisa membedakan rasa asin, pahit, manis, gigi masih lengkap 9. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, leher baik seperti fleksi ekstensi dan rotasi, JVP 5cm

51

10. Dada/ Pernafasan Inspeksi :Bentuk dada simetris, pergerakkan dada sama sama, klien tampak sesak dan cepat dan bengkak, dan menggunakan otot bantu pernafasan, ortopnoe, terpasang O 4 L/mnt dengan BC Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler RR 35x/mnt, ronkhi +/+, whizing -/11. Kardiovaskuler/ Sirkulasi Inpeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat Ictus Cordis : CRT 4 detik, Nadi 110 x/mnt : Pekak

Auskultasi : BJ S1, S2 Reguler, mur-mur (+) positif, gallop (-)negatif 12. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Abdomen Acites : shifting Dullness : Pekak

Auskultasi : Terdengar bising usus 5x/mnt 13. Musculoskletal Terdapat edema pada kedua extremitas bawah, pitting edema (+) 4, ada keterbatasan gerak pada kaki karena terpasang infus, ada kelemahan dalam beraktivitas (bila beraktivitas terasa sesak) dan klien tampak lemah, terdapat penurunan masa otot, kekuatan otot 4444 4444 4444 4444 14. Genitourinaria Pembesaran pada Scrotum

51

15. Keadaan Neurologi Kesadaran Compos Mentis, GCS E4 M6 V5, dapat berkoordinasi dengan baik, dan mampu berorentasi dengan lingkungan dapat mengingat orang terdekat, tidak ada tremor, dan tidak ada kejang 16. Sensasi terhadap rangsangan Klien dapat merasakan dan membedakan rangsangan suhu panas dan dingin, merasakan tusukan dan rabaan, klien dapat merasakan ketika diberi rangsangan nyeri 17. Intergumen/ Kulit Tidak ada lesi, warna kulit pucat, edema pada ekstremitas bawah, pitting edema pada kedua tungkai derajat kedalaman (+) 4, turgor kulit jelek 18. Catatan khusus a. Pasien mengerti dengan penyakitnya b. Hubungan dengan keluarga harmonis c. Orang paling dekat adalah istri dan anak- anaknya

L. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Darah : Pemeriksaan pada tgl 28-8-2012 WBC RBC HGB HCT PLT PCT : 10,3 : 5,56 : 15,0 : 48,6 : 262 : 191 10/mm (3,5 10) 10/mm (3,80 5,80) g/dl (11 16,9) L% (35 50) H 10/mm (150-450) % (100 500) u/l (5 40) u/l (5 - 41) (15 39) (0,9 1,3) mg/dl (< 200) gr% (6,1 8,2)

SGOT : 31 SGPT : 14 Urium : 20,6 Kreatinin : 1,0 Cholesterol : 196 Protein total : 6,3

51

Albumin : 3,4 Globulin : 2,9 Elektrolit Na : 139,9 K : 3,8 Cl : 103,4 HbsAg : (-) Anti HbsAg : (-)

gr% (3,8 5,0) gr% (2,3 - 3,2)

mmol/L (135 -145) mmol/L (3,5 5,0) mmol/L (94 111) (Negative) (Negative)

Pada tgl 1-9-2012 Protein total : 6,6 gr% (6,1 8,2) Albumin : 3,2 gr% (3,8 5,0) Globulin : 3,4 gr% (2,3 - 3,2) Tgl 8-9-2012 Bil tot : 3,7 Prot tot : 6,6 Albumin : 3,6 Globulin : 3,0 SGOT : 2,7 SGPT : 11 Ureum : 29,8 Kreatinin : 1,0 As. Urat : 5,5 Cholesterol : 137 Tg : 143 HDL : 33 LDL : 75 Elektrolit Na : 126,29 K : 3,29 Cl : 96,66 mg% (0,2 1) gr% (6,1 8,2) gr% (3,8 5,0) gr% (2,3 - 3,2) u/l (5 40) u/l (5 - 41) mg/dl (15 40) mg/dl (0,5 1,5) mg/dl (2,4 5,7) mg/dl (< 200) mg/dl (<150) mg/dl (>65) mg/dl (<150)

2. Radiologi R Thorax : Cardiomegali + LVH + Edema paru USG : Cardiac Liver

M. PROGRAM TERAPI Tgl 3/9/2012

51

O : 3 4 l/mnt IVFD : RL + 4 amp furosemide 10 tts/mnt Inj Ranitine 2x1 amp Oral : V. Blrek 3,25 mg 1x1 Digoxin 0,25 mg 1x Spironolakton 2x25mg Alprazolame 0,5mg 1x1 Aspilet 80 mg 1x1 Captopril 6,25 2x1 Allopurinol 2x100mg Diet : BBRG 1800 kkal

51

ANALISA DATA
NO DATA 1 DS: Klien mengatakan nafas sesak terus menerus Klien mengatakan sesak bila berbaring DO : Klien tampak sesak Pernafasan cepat dan dangkal Menggunakan otot bantu pernafasan Ortopnea CRT 4 detik TD : 150/60 mmHg Nadi : 110 x/mnt RR : 35x/mnt JVP : 5cm Edema ekstrenitas bawah ka/ki pitting edema +4 Urin out put (tgl 3/9/2012. Pukul 14.0020.00) 100cc : diuresis < 1cc/kg BB/ jam Hasil foto thorax Cardiomegali + LVH + edema paru DS : Klien mengatakan nafas terasa sesak sekali Klien mengatakan nafas terasa sesak dan berat terus menerus Klien mengatakan batuk-batuk Klien mengatakan sering keluar cairan dari mulutnya DO : Klien tampak sesak dan gelisah RR 35x/mnt TD : 150/60 mmHg Nadi 110 x/mnt Pada auskultasi terdengar ronkhi basah pada paru kiri dan kanan Pada foto thorax terlihat adanya edema paru DS : Klien mengatakan nafas sesak Klien mengatakan sesak bila berbaring Klien mengatakan perut terasa penuh dan bengkak ETIOLOGI Perubahan kontraktilitas miokard MASALAH Penurunan curah jantung

Perembesan/ akumulasi cairan dalam alveolus

Gangguan pertukaran gas

Perembesan cairan intertestial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung

Kelebihan volume cairan

51

Klien mengatakan kedua kaki bengkak DO : BB : 73 kg Ortopnoe Edema pada kaki ka/ki Pitting edema +4 (tgl 3/9/2012) Intake 250 cc /6 jam Out put 100 cc/ 6 jam Balance : CM-CK : +150 cc tampak acites Scrotum membesar DS : Klien mengatakan dada terasa sesak Sesak bertambah bila beraktivitas Klien mengatakan sangat lelah DO : Klien tampak lelah bila beraktivitas Klien tampak lemah Kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat RR 35 x/mnt

Ketidak seimbangan suplai oksigen

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktivitas miokard 2. Gangguan pertukaran gas b/d perembesan/ akumulasi cairan dalam alveolus 3. Kelebihan volume cairan b/d perembesan cairan intertestial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung 4. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplai O dengan kebutuhan

51

CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Bp. B Usia

No 1

: 35 tahun
Hari/Tgl Selasa 4/9/2012 DX. Kep Dx. 1 IMPLEMENTASI Pukul 14.30 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan gambaran EKG H : TD : 150/60 mmHg Nadi : 110 x/mnt RR : 25x/mnt T : 37C Gambaran EKG : Sinus tachikardi 2. Mengobservasi dan menberikan O 4L H : Klien terpasang O 4 l/mnt dengan BC 3. Mengatur posisi fowler H: Klien nyaman tidur dengan posisi duduk dengan kepala telungkup di atas bantal 4. Mengatur tetesan infus H: Infus RL + 4 amp Furosemide 10 tts/mnt EVALUASI SOAP Pukul 19.00 wib S : klien mengatakan nafas masih sesak O : Pu. Tampak sakit berat D: 150/60 mmHg Nadi: 35 x/mnt T: 37C Intake 320 cc Output (urine) : 100cc IWL :274cc/6 jam B: -54cc Diuresis <1 cc/kgBB Ortopnoe (+) A : Penurunan curah jantung belum teratasi P : Intervensi 1-6 di teruskan

Selasa 4/9/2012

Dx. II

Pukul 20.30 wib. 5. Menghitung intake dan output H: CM : 320 cc (minum dan infus) CK : 100 cc IWL : 274 cc/6 jam B : (-) 54cc 6. Mengobservasi output urine jumlah dan kepekatan H : Warna pekat O : 100cc Pukul 15.00 wib Pukul 19.00 wib 1. Mengkaji pernafasan, frekuensi, S : Klien mengatakan nafas irama dan bunyi nafas masih sesak dan berat H; Pernafasan cepat dan dangkal O : Klien tampak msih sesak menggunakan otot bantu nafas berat, RR : 24x/mnt Suara pernafasan vesikuler, Ronkhi +/+, Retraksi frek 35x/mnt dada +, pernafasan cepat dan dangkal 2. Memberikan O 4l/mnt dengan

51

3. 4. 5. 6.

BC A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi H: klien terpasang O 4l/mnt P : Intervensi 1-6 diteruskan Mengatur posisi fowler Klien tidur posisi duduk Melatih batuk efektif Mengobservasi tetesan infus H : Infus Rl 10 tts/mnt Mengobservasi pemberian drip furosemide H : Infus jalan lancar 30cc/jam Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas sesak dan kaki bengkak O: Edema extremitas ka/ki, pitting edema +, derajat 4, tampak acites, intake :320cc, output: 100cc, IWL: 274cc, B : - 54cc, RR: 34x/mnt A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: Intervensi 1-9 dilanjutkan

Selasa 4/9/2012

Dx. III

Pukul 16.00 wib 1. Mengkaji edema extremitas H: Edema pada kedua extremitas bawah, pitting edema (+), derajat 4 2. Memantau haluaran urine H: Urine output 100cc/7jam (diuresis 0,1cc/kgBB) 3. Menimbang BB dan LP H: BB :73kg, LP: 103cm 4. Mengkaji distensi vena jogularis H : Hasil JVP +5 cm Pukul 19.00 wib 5. Menghitung intake dan output H: Intake 320cc, output: 100cc, IWL: 274cc, B: -54cc 6. Mengobservasi pemberian diuretik H: Rl 50cc+4 amp furosemide 10tts/mnt, jalan lanjar 7. Memantau hasil lab K H: K: 3,8 8. Memantau hasil foto thorax H: Cardiomegali + LVH + edema paru 9. Memberi diet BBRG Pukul 17.00 wib 1. Mencatat frekuensi jantung, warna, dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas H: Klien belum bisa beraktivitas nafas masih sesak 2. Menganjurkan klien untuk menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan saat BAB

Selasa 4/9/2012

Dx.IV

Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas masih sesak bertambah sesak bila beraktivitas O: Klien tampak masih sesak, semua kebutuhan dibantu oleh keluargag dan perawat, klien tampak bertambah

51

Rabu 5/9/2012

Dx. I

H: Klien mengerti 3. Manganjurkan pada klien agar tetap tirah baring sementara sakit akut H: Klien tetap tirah baring 4. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas H: Klien sesak terus menerus bila beraktivitas Pukul 14.30 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan gambaran EKG H : TD : 130/40 mmHg Nadi : 105 x/mnt RR : 30x/mnt 2. Mengobservasi pemberian O 4L H : Klien terpasang O 4 l/mnt dengan BC 3. Mengatur posisi fowler H: Klien nyaman tidur dengan posisi duduk dengan kepala telungkup di atas bantal 4. Mengatur tetesan infus H: Infus RL + 4 amp Furosemide 10 tts/mnt 5. Menghitung intake dan output H: CM : 430 cc CK : 450 cc IWL : 274 cc B : (-) 294cc 6. Mengobservasi output urine jumlah dan kepekatan H: Warna masih pekat, vol :450cc 7. Menganjurkan klien tetap tirah baring Pukul 15.00 wib 1. Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama dan bunyi nafas H; Pernafasan cepat dan dangkal menggunakan otot bantu nafas Suara pernafasan vesikuler, frek 30x/mnt 2. Memberikan O 4l/mnt dengan BC H: klien terpasang O 4l/mnt

sesak setelah diajak beriteraksi/ komunikasi A; Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

Pukul 19.00 wib S : klien mengatakan nafas masih sesak O : TD: 130/40 mmHg nadi: 105 x/mnt, RR: 32x/mnt Intake 430 cc, output (urine) : 450cc, IWL :274cc, B : -294cc Diuresis 0,8cc/kgBB Ortopnoe (+) A : Penurunan curah jantung belum teratasi P : Intervensi 1-7 di teruskan

Rabu 5/9/2012

Dx. II

Pukul 19.00 wib S : Klien mengatakan nafas masih sesak O : Klien tampak msih sesak berat, RR : 32x/mnt Ronkhi +/+, Retraksi dada +, pernafasan cepat dan dangkal A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

51

Rabu 5/9/2012

Dx.III

Rabu 5/9/2012

Dx IV

3. Mengatur posisi fowler Klien tidur posisi duduk 4. Mengobservasi tetesan infus H : Infus Rl 10 tts/mnt 5. Mengobservasi pemberian drip furosemide H : Infus jalan lancar 30cc/jam Pukul 16.00 wib 1. Mengkaji edema extremitas H: Edema pada kedua extremitas bawah, pitting edema (+), derajat 4 2. Memantau haluaran urine H: Urine output 450cc/7jam 3. Menimbang BB dan LP H: BB :73kg, LP: 103cm 4. Mengkaji distensi vena jogularis H : Hasil JVP +5 cm 5. Menghitung intake dan output H: Intake 320cc, output: 100cc, IWL: 274cc, B:-294cc 6. Mengobservasi pemberian diuretik H: Rl 50cc+4 amp furosemide 10tts/mnt, jalan lanjar 7. Memberi diet BBRG Pukul 17.00 wib 1. Mencatat frekuensi jantung, warna, dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas H: Nadi: 120x/mnt TD: 150/50 mmHg setelah bergeser posisi duduk Klien belum bisa beraktivitas nafas masih sesak 2. Menganjurkan klien untuk menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan saat BAB H: Klien mengerti 3. Manganjurkan pada klien agar tetap tirah baring sementara sakit akut H: Klien tetap tirah baring 4. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas H: Klien sesak bila beraktivitas

P : Intervensi 1-6 diteruskan

Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas sesak dan kaki bengkak O: Edema extremitas ka/ki, pitting edema +, derajat 4, tampak acites, Intake :430cc Output: 450cc IWL:274cc, B : -294cc A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: Intervensi 1-7 dilanjutkan

Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas masih sesak bertambah sesak bila beraktivitas O: Klien tampak masih sesak, semua kebutuhan dibantu oleh keluargag dan perawat. Klien tampak bertambah sesak setelah diajak beriteraksi/ komunikasi A; Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

51

Kamis 6/9/2012

Dx. I

Pukul 14.30 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan gambaran EKG H : TD : 140/70 mmHg Nadi : 96 x/mnt RR : 28 x/mnt 2. Mengobservasi pemberian O 4L H : Klien terpasang O 4 l/mnt dengan BC 3. Mengatur posisi fowler H: Klien nyaman tidur dengan posisi duduk dengan kepala telungkup di atas bantal 4. Menganjurkan klien untuk menghindari manuvel dinamik seperti berjongkok H: Klien mengerti 5. Mengatur tetesan infus H: Infus jalan lancar 10 tts/mnt 6. Menghitung intake dan output H: CM : 460 cc CK : 600 cc IWL : 274 cc B : - 374cc Pukul 15.00 wib 1. Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama dan bunyi nafas H; Pernafasan cepat dan dangkal menggunakan otot bantu nafas Suara pernafasan vesikuler, frek 28x/mnt 2. Memberikan O 3 l/mnt H: klien terpasang O 4l/mnt 3. Mengatur posisi fowler Klien tidur posisi duduk 4. Mengobservasi tetesan infus H : Infus Rl 10 tts/mnt 5. Mengobservasi pemberian drip furosemide H : Infus jalan lancar 30cc/jam

Pukul 19.00 wib S : klien mengatakan sesak berkurang dibanding kemarin O : TD: 140/70 mmHg nadi: 98 x/mnt RR: 28x/mnt Klien masih tampak sesak Retraksi dada(-) Ortopnoe (+) A : Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1-7 dipertahankan

Kamis 6/9/2012

Dx. II

Pukul 19.00 wib S : Klien mengatakan nafas masih sesak O : Klien tampak msih sesak berat, RR : 32x/mnt Ronkhi +/+, Retraksi dada +, pernafasan cepat dan dangkal A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi P : Intervensi 1-6 diteruskan

Kamis 6/9/2012

Dx III

Pukul 16.00 wib Pukul 19.30 wib 1. Mengkaji edema extremitas S: Klien mengatakan nafas H: Edema pada kedua extremitas sesak mulai berkurang, bawah, pitting edema (+), kaki bengkak tetapi

51

derajat 3 berkurang, perut bengkak 2. Memantau haluaran urine mulai berkurang H: Urine output 600cc/7jam 3. Menimbang BB dan LP O: Klien tampak masih sesak H: BB :71,5kg, LP: 96cm RR : 28x/mnt 4. Mengkaji distensi vena jogularis Suara nafas vesikuler H : Hasil JVP 3 cm Ronkhi +/+ 5. Menghitung intake dan output Edema extremitas ka/ki, H: Intake 460cc pitting edema +, derajat 3 Output: 600cc Intake :460cc IWL: 274cc Output: 600cc B: -374cc IWL: 274cc, 6. Mengobservasi pemberian diuretik B : -374cc H: Rl 50cc+4 amp furosemide 10tts/mnt, jalan lanjar A: Kelebihan volume cairan 7. Memberi diet BBRG teratasi sebagian P:Intervensi 1-7 dipertahankan Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas masih sesak setelah beraktivitas O: Klien tampak masih sesak RR sebelum aktivitas 28x/mnt setelah beraktivitas 30 x/mnt A; Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

Senin 10/9/2012

Dx. I

Pukul 17.00 wib 1. Mencatat frekuensi jantung, warna, dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas H: Sebelum aktivitas Nadi: 96x/mnt TD: 130/70 mmHg RR : 28x/mnt Setelah aktivitas Nadi : 110 x/mnt TD : 130/70 mmHg RR : 30 x/mnt Klien kekamar mandi 2. Menganjurkan klien untuk menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan saat BAB H: Klien mengerti 3. Manganjurkan pada klien agar tetap tirah baring sementara sakit akut H: Klien tetap tirah baring 4. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas H: Klien sesak bila beraktivitas Pukul 14.30 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan gambaran EKG

Pukul 19.00 wib S : klien mengatakan nafas masih sesak

51

H : TD : 100/70 mmHg O : TD: 100/70 mmHg Nadi : 100 x/mnt nadi: 100 x/mnt RR : 30 x/mnt RR: 30x/mnt T : 37C Balance cairan Gambaran EKG: ST CM ; 400cc CK : 200cc 2. Mengobservasi pemberian O 4L IWL : 274cc H : Klien terpasang O 4 l/mnt B : -74cc dengan BC Klien masih tampak sesak 3. Mengatur posisi fowler Retraksi dada(-) H: Klien nyaman tidur dengan Ortopnoe (+) posisi duduk dengan kepala A : Penurunan curah jantung telungkup di atas bantal teratasi sebagian 4. Menganjurkan klien untuk menghindari manuvel dinamik P:Intervensi 1-7 dipertahankan seperti berjongkok H: Klien mengerti 5. Mengatur tetesan infus H: Infus jalan lancar 10 tts/mnt 6. Menghitung intake dan output H: CM : 400 cc CK : 200 cc IWL : 274 cc B : -74cc 2 Senin 10/9/2012 Dx. II Pukul 15.00 wib 1. Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama dan bunyi nafas H; Pernafasan cepat dan dangkal menggunakan otot bantu nafas Suara pernafasan vesikuler, frek 30x/mnt 2. Memberikan O 3 l/mnt H: klien terpasang O 4l/mnt 3. Mengatur posisi fowler Klien tidur posisi duduk 4. Mengobservasi tetesan infus H : Infus Rl 10 tts/mnt 5. Mengobservasi pemberian drip furosemide H : Infus jalan lancar 30cc/jam Pukul 16.00 wib 1. Mengkaji edema extremitas H: Edema pada kedua extremitas bawah, pitting edema (+), derajat 4 2. Memantau haluaran urine Pukul 19.00 wib S : Klien mengatakan nafas masih sesak O : Klien tampak msih sesak RR : 30 x/mnt Ronkhi +/+ Retraksi dada + Pernafasan cepat dan dangkal A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi P : Intervensi 1-6 diteruskan

Senin 10/9/2012

Dx. II

Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas sesak, kaki bengkak, perut masih bengkak O: Klien tampak masih sesak

51

Senin 10/9/2012

Dx IV

H: Urine output 200cc/7jam 3. Menimbang BB dan LP H: Klien tidak bisa berdiri 4. Mengkaji distensi vena jogularis H : Hasil JVP 3 cm 5. Menghitung intake dan output H: Intake 400cc Output: 200cc IWL: 274cc B: -74cc 6. Mengobservasi pemberian diuretik H: Rl 50cc + 25mg KCL 24tts/mnt, jalan lanjar 7. Memantau hasil Lab. K H: K : 3,29 Pukul 17.00 wib 1. Mencatat frekuensi jantung, warna, dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas H: Sebelum aktivitas Nadi: 100x/mnt TD: 100/70 mmHg RR : 30x/mnt Setelah aktivitas Nadi : 105 x/mnt TD : 100/70 mmHg RR : 35 x/mnt Klien berdiri 2. Menganjurkan klien untuk menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan saat BAB H: Klien mengerti 3. Manganjurkan pada klien agar tetap tirah baring sementara sakit akut H: Klien tetap tirah baring 4. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas H: Klien sesak bila beraktivitas

Edema extremitas ka/ki, pitting edema +, derajat 3 Intake :400cc Output: 200cc IWL: 274cc, B : -74cc A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P:Intervensi 1-7 dipertahankan

Pukul 19.30 wib S: Klien mengatakan nafas masih sesak setelah beraktivitas O: Klien tampak masih sesak RR sebelum aktivitas 30x/mnt setelah beraktivitas 35 x/mnt A; Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

51