MIOCARDITIS La miocarditis es la inflamacin del miocardio.

Generalmente no suele presentarse aislada, existiendo casi siempre una afectacin ms o menos importante del pericardio. Incluso se puede producir una pancarditis, es decir, la afectacin simultnea del miocardio, pericardio y endocardio. El cuadro clnico depender del grado de afectacin de cada uno de ellos. La incidencia exacta de la miocarditis en la infancia es desconocida por su variable presentacin clnica y debido a que es una de las causas de muerte sbita. Etiologa Infecciosa: Viral: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, influenza, varicela, rubola, VIH, herpes virus, sarampin, parotiditis, EpsteinBarr, CMV. Bacteriana: meningococo, micoplasma, Salmonella, etc. Hongos: cndida, actinomyces, coccidiomicosis, etc. Parsitos: toxoplasma, Trypanosoma cruzi, etc. No infecciosa: Autoinmune o por hipersensibilidad: artritis reumatoide, fiebre

reumtica, colitis ulcerosa, LES, esclerosis, sarcoidosis. Frmacos-txicos: toxina diftrica, sulfamidas, anfotericina B, indometacina, fenitona, etc. Metabolicoendocrinas. Idiopticas. La causa ms frecuente de miocarditis en la infancia es la infecciosa y sobre todo viral. En este caso, en las fases iniciales existe un efecto citoptico directo y posteriormente una fase de destruccin mioctica por mecanismo inmune (la lesin viral expone Ag nuevos generando una respuesta inmune secundaria). Clnica Tiene un amplio espectro de manifestaciones clnicas. La ms frecuente es la ICC (sobre todo en lactantes y RN), pero puede presentarse como una arritmia o incluso ser asintomtica (ms frecuente en nios mayores). En este ltimo caso puede presentarse tiempo despus como una miocardiopata dilatada (de mal pronstico). RN, lactantes Sntomas inespecficos: fiebre, rechazo de tomas, cuadro catarral Inicio brusco Sntomas desproporcionada de ICC: taquicardia (muchas veces

> severidad para el grado de fiebre), disnea, pulsos dbiles, hepatomegalia,

> mortalidad ritmo de galope, palidez-cianosis, soplo sistlico por insuficiencia mitral o tricuspdea, shock, etc. Cuadro tpico: lactante con una sintomatologa viral (cuadro catarral, diarrea, fiebre, exantema, etc.) desde hace varios das y que ltimamente est ms irritable, con dificultad para comer, etc. Nios mayores Arritmia de nueva aparicin: sncope, palpitaciones, etc. Asintomtico Ms gradual Asintomtico < severidad Sntomas de ICC: fatiga, intolerancia al ejercicio, dolor abdominal, dificultad respiratoria Frecuente antecedente de infeccin viral 10-14 das antes Diagnstico Exploracin fsica: hallazgos tpicos de ICC: Auscultacin: taquicardia, ritmo de galope, tonos cardiacos bajos (si hay derrame pericrdico por pericarditis simultnea o por fallo cardiaco), soplo sistlico, crepitantes en campos pulmonares por edema de pulmn, trastornos del ritmo. Hepatomegalia. Pulsos dbiles. Palidez cutnea, sudoracin. Signos de dificultad respiratoria (tiraje, taquipnea, etc.). Exmenes complementarios EKG: casi siempre alterado. El patrn clsico son los complejos

QRS de bajo voltaje (< 5 mm en derivaciones bipolares) con ondas T de bajo voltaje o incluso invertidas con Q pequea o ausente en V5 y V6. Pero pueden hallarse alteraciones de la repolarizacin o cualquier tipo de arritmia (bloqueos, etc.). Estas alteraciones son transitorias y generalmente se resuelven aunque pueden durar meses. Rx trax: cardiomegalia variable dependiendo de la intensidad del cuadro. Tambin puede verse edema pulmonar y derrame pulmonar y pericrdico. Enfermedades y sntomas cardiolgicos 413 RN, lactantes Sntomas inespecficos: fiebre, rechazo de tomas, cuadro catarral Inicio brusco Sntomas desproporcionada de ICC: taquicardia (muchas veces

> severidad para el grado de fiebre), disnea, pulsos dbiles, hepatomegalia, > mortalidad ritmo de galope, palidez-cianosis, soplo sistlico por insuficiencia mitral o tricuspdea, shock, etc. Cuadro tpico: lactante con una sintomatologa viral (cuadro catarral, diarrea, fiebre, exantema, etc.) desde hace varios das y que ltimamente est ms irritable, con dificultad para comer, etc. Nios mayores Arritmia de nueva aparicin: sncope, palpitaciones, etc. Ms gradual Asintomtico

< severidad Sntomas de ICC: fatiga, intolerancia al ejercicio, dolor abdominal, dificultad respiratoria Frecuente antecedente de infeccin viral 10-14 das antes Ecocardiografa: fundamental para el diagnstico y pronstico. Valora la funcionalidad del ventrculo y la presencia de derrame pericrdico y si causa taponamiento cardiaco. Pruebas de laboratorio: hemograma completo, PCR, VSG, iones, urea, creatinina, transaminasas (pueden estar elevadas por la propia afectacin viral), CPK con fraccin MB. Cultivos de virus; hemocultivo; serologas (CMV, VEB, parotiditis, echovirus, etc.). Pruebas de laboratorio para descartar enfermedades del colgeno, metablicas, hereditarias, endocrinas, etc. Se valorar de forma individual. Pruebas ms especficas para detectar el infiltrado inflamatorio en el miocardio: biopsia endomiocrdica, gammagrafa isotpica Ga 67, etc., en controversia. Actitud Todo nio con sospecha o diagnstico confirmado de miocarditis debe ingresar en el hospital. El tratamiento ser fundamentalmente de soporte: Medidas sintomticas: reposo (el ejercicio intensifica la lesin miocrdica),

antitrmicos y oxgeno si precisa. Monitorizacin probables continua electrocardiogrfica, para descubrir

arritmias y administrar el tratamiento adecuado. Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 20-30 mg/kg/da). El uso de corticoides est discutido porque puede aumentar la necrosis miocrdica en las miocarditis vricas. Antibiticos: no indicados salvo si se sospecha etiologa bacteriana. Valoracin por cardilogo infantil. Si hay signos de fallo cardiaco, ingresar en la UCIP. Inotropos si hay bajo gasto cardiaco y mala perfusin: dopamina, dobutamina, digoxina (con cuidado, ya que el miocardio es ms sensible y puede haber intoxicacin digitlica con las dosis habituales, por lo que habr que administrar dosis menores, hasta un 50% menor). Antiarrtmicos: lidocana si taquicardia ventricular o extrasstoles ventriculares frecuentes. Dosis lidocana: choque, 1 mg/kg IV o ET 414 Enfermedades y sntomas cardiolgicos c/5-10 min (dosis total mx. 5 mg/kg); mantenimiento, 20-50 g/kg/min (mx. 4 mg/min). Si taquicardia supraventricular, adenosina o cardioversin (si inestable) (ver captulo Taquicardia supraventricular).

 Si bloqueo completo, atropina, isoproterenol, marcapasos (ver captulo de RCP). Soporte respiratorio que precise desde O2 en mascarilla hasta intubacin y ventilacin mecnica. Diurticos: tiles si existe un edema agudo de pulmn. Furosemida (dosis: oral 0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-12 horas; IV 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-12 horas). En los casos refractarios: ECMO, trasplante cardiaco. Otra parte del tratamiento, actualmente en desarrollo es el uso de antivirales e inmunomoduladores (corticoides, inmunosupresores, Ig) para frenar la cascada inmunolgica. BIBLIOGRAFA 1. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr 2001;13(3):2349. 2. Bernstein D. Miocarditis viral. En: Nelson. Tratado de Pediatra. McGrawHill-interamericana Edicin 15; vol II:1691-1693. 3. Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Pediatric Drugs 2002;4(3):171-181. 4. Dancea AB. Myocarditis in infants and children: a review for the peadiatrician.

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 Virus: coxsackie, echovirus, influenza, Epstein-Barr, etc. Dentro de las infecciosas la viral es la ms frecuente. Suelen producir afectacin miocrdica (miocarditis) simultnea. Bacterias: estreptococos, estafilococos, meningococo, micoplasma. Tuberculosis.

ANTIMICROBIANOS ORALES PARA TRATAR A ENFERMOS | AMBULATORIOS, CON NEUMONA DE ORIGEN COMUNITARIO A g e n t e Dosis y p o s o l o g ia D o x i c i c l i na E r i t r o m i c i na C l a r i t r o m i c i na Azitromicina L e v o f l o x a c i na M o x i f l o x a c i na Gemifloxacina 100 mg d o s v e c e s al da 500 mg c u a t r o v e c e s a l da 500 mg d o s v e c e s al da 500 m g / d a 500 m g / d a 400 m g / d a 320 m g / d a

Nota: el tratamiento de neumona corroborada por M. pneumoniae suele continuarse 14 a 21 dias