CATEDRA DE ANATOMIA NORMAL GENERAL Y ESPECIAL REGIONES COMUNES (2010)

Parafraseando a un gran anatomista como lo fue L. Testud, que vivi en Francia, entre los siglos XIX y XX, ste en sus clases magistrales les deca a sus discpulos el que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra, y que mejor frase para comenzar el estudio pormenorizado de todas las estructuras anatmicas que componen el territorio de trabajo de nuestro quehacer diario. Es por eso que hasta ahora hemos estado estudiando cada uno de esos componentes anatmicos en forma aislada, pero desde hoy seguiremos estudiando a stos en forma sectorizada o como se dice en anatoma, en forma topogrfica, que no es ms ni menos que la descripcin de una parte o regin anatmica determinada. Para ello comenzamos con una ubicacin general de la cavidad bucal, en el macizo crneofacial, como se divide topogrficamente sta, y las distintas regiones que la componen en su periferia, abordando a cada una de ellas, divididas en primera instancia si son superficiales o profundas, y en segunda instancia arribar el estudio de sus lmites o continente, como as tambin los planos que la constituyen o contenido, y siempre con un orden, en los que estos planos se disponen, o sea desde la superficie hacia la profundidad, en el mismo orden en que se presentan bajo el escalpelo de un cirujano. Es por ello que resulta imprescindible adjuntar a ste material, algn mtodo grfico, para lo cual recomiendo cualquier atlas de anatoma, por la claridad de sus imgenes, como por ejemplo el Atlas de Netter, o dentro de la literatura convencional aquellas obras que posean el apartado de anatoma topogrfica, como es el libro de Anatoma Humana, DescriptivaTopogrfica-Funcional de Rouvire-Delmas u obras ms
I

especficas como el Tratado de Anatoma por Regiones con Aplicaciones Medicoquirrgicas de Testud-Jacob o en su obra posterior el Atlas de Diseccin por Regiones de Testud-JacobBillet. Este desafo de integrar todo lo que hemos visto en forma separada, nos conducir claramente al conocimiento cientfico y posteriormente clnico de uno de los tantos territorios complicados de nuestro cuerpo, y que es el campo de accin inmediato de nuestra profesin, sobrado motivo ste, para motivarlos al estudio de esta simplificada obra.

CAVIDAD BUCAL
Ubicacin en la cabeza sea:
la cavidad bucal se encuentra ubicada en el tercio inferior del macizo crneofacial, en la parte ms anterior y ms inferior de la cara.

Divisin: Dentro de la cavidad bucal, las arcadas dentarias dividen a

la misma en dos zonas: Vestbulo de la boca Cavidad bucal propiamente dicha.

Paredes:

Adelante: Regin Labial Atrs: Regin Orofarngea, Regin Pterigomaxilar y Regin Cigomtica Arriba: Regin Palatina Abajo: Regin Lingual Laterales: Regin Geniana y Regin Maseterina

VES TB ULO DE LA BOCA

II

CAVIDAD B UCAL PROPIAMENTE DICHA

REGIONES SUPERFICIALES
Regin Labial: Lmites:
Arriba: Surco Nasolabial Abajo: Surco Mentolabial Laterales: por arriba surco Nasogeniano y por abajo el surco Labiogeniano

SURCO NASOLAB IAL

SURCO NASOGENIANO

SURCO LAB IOGENIANO SURCO MENTOLAB IAL

III

Contenido: desde la superficie a la profundidad encontramos la piel con todas sus glndulas anexas (glndulas sebceas, folculos pilosos, glndulas sudorparas) y su inervacin sensitiva proveniente del nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior para el labio superior e inferior respectivamente; tejido celular subcutneo; una capa muscular (orbicular de los labios [el ms importante] mirtiforme, canino, elevador propio y comn del labio superior, cigomtico mayor y menor, buccinador, risorio, triangular de los labios; cuadrado del mentn; capa vascular (art. coronarias superior e inferior);el nervio facial (que inerva todos estos msculos); tejido celuloadiposo; glndulas labiales; mucosa.

Corte sagital del labio inferior. A-maxilar inferior, B-labio inferior, 1-epitelio de la mucosa labial, 1epitelio de la mucosa gingival, 2-glndulas labiales, 3- arteria coronaria, 4-venas, 5-fascculos del msculo orbicular, 6-fascculos musculares longitudinales (cuadrado del mentn), 7 -pelotones adiposos, 8- pelos con sus glndulas sebceas, 9-glndulas sudorpara, 10-epidermis, 11-periostio alvolodental, 12-diente incisivo inferior, con a: su corona, b: su cuello, c: su raz, 13 -fondo de saco gingivolabial.

IV

Regin labial (a la derecha, el msculo orbicular est en su sitio; a la izquierda, ha sido quitado para que se viese la mucosa bucal) 1-corte de la piel, 2- orb icular de los labios, 3,3-msculos de la comisura, 4-msculos elevadores del labio superior, 5- cuadrado del mentn, 6-mirtiforme, 7-arteria coronaria inferior, 8-arteria coronaria superior, con la arteria del subtabique, 9-ramas de la arteria submental, 10-venas superficiales, 11-ramos nerviosos, 12-mucosa labial con la g landular submucosa.

Topografa de Superficie: los labios presentan una zona adherida (a los surcos correspondientes), y una zona libre que forma la apertura bucal o labios propiamente dicho. El color de estos vara de rojo a rosado, llamado comnmente bermelln de los labios y su color se debe a que es una transicin de la mucosa bucal y la piel. Posee dos bordes, uno libre que permite la oclusin de los mismos y un borde adherente por el cual se integra al resto de la regin. Se unen ambos bermellones al nivel de la comisura o modeolus a ambos lados de la lnea media sagital lo que determinar la longitud de los mismos. En cuanto a la descripcin de accidentes de cada uno de ellos encontramos para el superior una zona medial denominada filtrum, circunscripto por las columnas fltrales delimitando en el borde adherido del bermelln la parte central del arco de cupido; en el inferior encontramos por debajo del bermelln, en la zona medial un rea denominada mosca.

CRESTAS FILTRALES
COMISURA O MODEOLUS

FILTRUM TUBRCULO LABIAL MOSCA

ARCO DE CUPIDO

Regin Geniana:
Regin Labial por abajo

Lmites: Arriba: Regin Orbitaria Adelante: Regin Nasal por arriba y Abajo: Borde Inferior de la

Mandbula Atrs: Regin Maseterina

Regin geni ana (plano superficial) 1-colgajo cutneo, echado hacia atrs, 2-masetero, cubierto por su aponeurosis, 3- cutneo del cuello y risorio, 4,4-cigomt icos mayor y menor, 5-canino, 6-buccinador, 7-orbicular de los labios, 8- orbicu lar de los prpados, 9- elevadores del ala de la nariz y del lab io superior, 10-conducto de Stenon con: 10glndulas molares, 11- vena facial cubierta por el cutneo, 12- arteria facial situada tambin bajo el cutneo, 13- origen de las coronarias o lab iales, 14- arteria dorsal de la nariz, 15- transversal de la cara, 16-anastomosis con la submental, 17- ramos del facial, 18- nasal externa, 19- ramos del nervio infraorb itario, 20- ramos del nervio mentoniana.

VI

Contenido: De la superficie a la profundidad encontramos los siguientes planos: piel (con todas sus glndulas anexas) y los nervios sensitivos pertenecientes al nervio trigmino y que partiendo de una lnea imaginaria que nace en el trago y que termina en la comisura bucal delimita el sector de inervacin de dicho nervio, por encima de esta lnea lo hace el nervio maxilar superior y por debajo de la misma lo hace el nervio maxilar inferior; tejido celular subcutneo; plano vasculonervioso (arteria y vena Facial, art. Transversal de la Cara, nervio facial); el conducto de Stenon o Stensen, que perfora al msc. Buccinador a la altura del segundo molar superior; la capa muscular que est dividido en dos planos: Superficial (msc. Cutneo, risorio de Santorini, cigomtico mayor y menor, canino, elevador propio del labio superior, elevador comn para el ala de la nariz y labio superior, orbicular); y Profundo (msc. Buccinador); encontramos en la parte ms posterior de la regin, separndola de la regin maseterina, a la bola adiposa de Bichat; plano celuloadiposo con glndulas molares (glndulas salivales) y mucosa.

Regin geni ana (plano profundo) 1-mucosa de la mejilla, 2- maxilar inferior, 3- maxilar superior (fosa canina), 4- buccinador, 5- conducto de stenon, 6- cutneo, 7- arteria facial, 8- vena facial, 9- vasos y nervios infraorbitarios saliendo del agujero del mis mo nombre, 10- masetero, 11- bola g rasa de Bichat, 12- cigo mtico mayor, 13- canino, 14- cigomt ico menor, 15- elevador del ala de la nariz y del labio superior, 16- orb icular de los prpados, 17- arteria angular.

VII

Regin Maseterina:

Lmites: Arriba: Arco Cigomtico Abajo: borde Inferior de la Mandbula Adelante: Regin Geniana Atrs: Regin Parotdea

Regin maseterina (pl anos supraaponeurtico) 1- colgajo cutneo, erinado hacia atrs, con el panculo adiposo subcutneo en su cara profunda, 2seccin de la piel, 3-tejido celular subcutneo, 4- msculo cigomt ico, 5- cutneo del cuello, 6-partida con su prolongacin anterior, 7- conducto de stenon con su red vascular, 8-ramas del nervio facial, 9arteria t ransversal de la cara, 10- aponeurosis maseterina, 11- arteria facial, 12- vena facial.

Contenido: De la superficie a la profundidad encontramos: piel (con todas sus glndulas anexas ), sus nervios sensitivos que lo comparte entre el nervio maxilar inferior y el plexo cervical superficial;, tejido celular subcutneo; a un centmetro del arco cigomtico y paralelo a l encontramos la art. Transversal de la Cara y por debajo de sta, a un centmetro, el conducto de Stenon o Stensen, la prolongacin anterior de la glndula partida, las ramas del nervio facial, la fibras ms posteriores del msc. cutneo y risorio de Santorini, la entrada en la zona de la art. y vena facial, la aponeurosis maseterina, el msc. masetero (que posee dos haces, uno superficial u oblicuo y el profundo o vertical), le sigue el plano peristico y por ltimo el plano seo dado por la rama vertical de la mandbula, en la cual se alcanza a divisar el paquete maseterino entrando por la escotadura sigmoidea.

VIII

Regin maseterina, (plano subaponeurtico) 1- colgajo cutneo, echado hacia atrs, 2- aponeurosis maseterina, echada igualmente hacia atrs, con, sobre su cara externa, los vasos y nervios superficiales (ver fig.N7), 3- tejido subcutneo, 4- glndula partida, vuelta atrs con la aponeurosis, 5- conducto de Stenon, seccionado y separado, 6- cigomt ico, 7masetero, 8- borde posterior del maxilar, 9- ligamento lateral externo a la articulacin tmporo maxilar, 10- arteria y vena faciales, 11- dos ramas maseterinas de la facial, 12- ramo subamaseterino de la transversal de la cara, 13- ramas del nervio facial.

Regin maseterina (pl ano es queltico) 1- masetero, incidido transversalmente y fuertemente separado hacia arriba y abajo, 2 - prolongacin anterior de la part ida echada hacia atrs al mimo tiempo que la aponeurosis maseterina, 4,4- conducto de Stenon, 5- rama del maxilar in ferior, con 5 superficie donde las inserciones del masetero han sido desgarradas (el punteado rojo indica el trayecto, sobre la cara interna del hueso, de la maxilar interna y de sus ramas, el punteado negro, la situacin del orificio superior del conducto dental y la espina de Spix), 6apfisis coronoides, 7- ligamento lateral, externo de la articulacin tmporo maxilar, 8- vasos y nervios maseterinos atravesando la escotadura sigmoidea, 9- aponeurosis maseterina insertndose en el borde anterior de la rama del maxilar, 10- bola grasa de Bichat, situada por debajo de la aponeurosis y vista por transparencia, 11- arteria y vena faciales, 12- nervio facial, 13- msculo cigomt ico mayor, 14- piel y tejido celu lar subcutneo.

IX

REGIONES PROFUNDAS
Regin Palatina: Es el techo de la Cavidad Bucal y est compuesta
principalmente por dos partes, una dura (paladar duro) y una blanda (paladar blando). Lmites: Adelante y lateralmente: se encuentran las apfisis alveolodentarias. Atrs: Regin Farngea. No nos olvidemos que sta regin est separando el tercio medio del tercio inferior de la cara, y que de un lado de la regin pertenece a la Cavidad Bucal y la otra pertenece a la Cavidad Nasal.

Regin pal atina. La mucosa palatina ha sido seccionada en la lnea med ia y separada a derecha e izquierda en dos colgajos. Tan slo se ha conservado el del lado izquierdo; el del lado derecho ha sido resecado. En este ltimo lado se ha extirpado tambin la capa granular para descubrir b ien el p lano profundo con los vasos y nervios. 1- mucosa vuelta hacia fuera, 3- capa glandular, 3- bveda palatina, 4- gancho de la apfisis pterigoides, 5- msculo glosoestafilino, 6- amgdala palatina, 7- vula, 8- velo del paladar, 9- arteria palatina superior, 10- nervio palatino superior, 11- agujero palatino anterior, por donde sale la parte terminal de los vasos y nervios esfenopalatinos para ir a anastomizarse y adosarse con los vasos y nervios palatinos superiores, 12- palat ina ascendente, 13- mejilla, 14- masetero, 15- lengua.

Contenido: Describiremos aqu los componentes de ambas estructuras que componen esta regin, comenzando por el paladar duro que de la superficie a la profundidad nos encontramos con la mucosa que es bastante densa y fibrosa, en la cual podemos evidenciar en la superficie de sta, una zona rugosa [rugas palatinas], una lnea divisoria que se encuentra en el centro de la regin, con una direccin de adelante hacia atrs, denominada rafe medio, y que tiene un origen en una papila que se encuentra por detrs de los incisivos superiores [papila interincisiva] que es la desembocadura del orificio palatino anterior, le sigue la capa glandular [glndulas salivales palatinas] y a sta la capa vasculonerviosa (por el agujero palatino anterior el paquete vasculonervioso nasopalatino o esfenopalatino interno, y por el agujero palatino posterior el nervio palatino anterior, y la arteria y vena palatina descendente), luego nos topamos con el plano seo compuesto por las apfisis palatinas del Maxilar superior y la parte horizontal del hueso Palatino. Un apartado nos merece explicar en la parte ms posterior de esta regin, ya que nos encontramos con un plano mucomusculoaponeutica que forman el velo del paladar [paladar blando], donde nos encontramos desde la superficie a la profundidad una capa mucosa, continuidad de la mucosa del paladar duro, una capa glandular, cinco msculos entremezclados entre s y con una aponeurosis muy difcil de evidenciar, estos msculos son: 1) msc. palatogloso que es el msculo que formar el pilar anterior del velo; 2) msc. palatofarngeo que estar constituyendo el pilar posterior del velo; 3) msc. periestafilino interno o elevador del velo del paladar; 4) msc. periestafilino externo o tensor del velo del paladar; 5) msc. uvular o palatoestafilino que es el msculo que se encuentra en la vula o comnmente denominada campanilla; A esta capa muscular posteriormente le sigue una nueva capa glandular y nuevamente una mucosa, sta ya con caractersticas de la mucosa nasal y que es una continuidad de la mucosa que recubre las fosas nasales.

XI

Los msculos del velo, vista posterior. Se ha practicado un corte de la faringe; luego se ha incidido longitudinalmente la pared posterior de la faringe, reclinando a izquierda y a derecha los dos colgajos. Hecho esto, la mucosa que cubra la cara posterior del velo del paladar ha sido disecada y separada a los lados para poner al descubierto la capa muscular superficial. Esta tan slo es visible en la mitad izquierda de la preparacin: ha sido en parte incidida y reclinada en la mitad derecha con objeto de demostrar la capa profun da representada por el msculo periestafilino externo. 1- faringoestafilino, con 1 sus dos fascculos accesorios (palatofarngeo y salpingofarngeo), 2periestafilino interno,3- palatoestafilino o cigos de la vula, 4-periestafilino externo, con 4- aponeurosis del velo del paladar, 5- apfisis basilar del occipital, 6- mucosa de la faringe, y 6- mucosa de la cara posterior del velo, 7- aponeurosis de la faringe constituyendo ella sola, en tal sitio , la pared farngea, 8pterigoideo interno y espacio maxilofarngeo, vistos a travs de una ventana practicada en la aponeurosis farngea, 9- trompa de Eustaquio, 10- cornete inferior, 11- cornete medio, 12- amgdala palatina, 13vula, 14- base de la lengua, 15- eminencia que forma el asta mayor de hueso hioides, a travs de la pared farngea reclinada hacia fuera, 16- epig lotis, 17- arteria palat ina ascendente, 18- constrictor superior de la faringe, 19- gancho del ala interna de la apfisis pterigoides.

Regin

Comprende parte del espacio Maxilofarngeo (algunos autores clsicos la denominan como fosa pterigomaxilar, como parte integrante de la fosa infratemporal) y tiene una forma de pirmide cuadrangular de base superior y vrtice inferior. Lmites: Base: es un plano que pasa por el arco Cigomtico por fuera y por dentro la porcin pterigoidea u horizontal del ala mayor del esfenoides por atrs, junto con la comunicacin con la cavidad orbitaria a travs de la hendidura esfenomaxilar por adelante. Entre el arco cigomtico y los lmites internos hay una amplia comunicacin con la fosa temporal. Vrtice: Gonion

Cigomtica:

XII

Afuera: Rama ascendente de la Mandbula. Adentro: De arriba hacia abajo encontramos la cara externa del ala externa de la apfisis pterigoides, la entrada a la regin Ptrigomaxilar y la Faringe. Adelante: Tuberosidad del Maxilar Superior y el msc. Buccinador. Atrs: Regin Parotdea.

Regin Cigomtica. Corte horizontal de la fosa cigomtica: lado derecho, segmento inferi or del corte (semiesquemtica) 1- rama del maxilar inferior, 2- masetero, 3- tendn del temporal, 4- apfisis pterigoides, con, sobre sus cara posterior, 5- el pterigoideo interno, 6- el periestafilino externo, 7- pared lateral de la faringe, 8- fosa pterigomaxilar, 9- maxilar superior, con 9- su seno, 10- hueso malar, 11- partida, 12- cartida externa, 13- yugular externa, 14- fosa cigomt ica, con a- pared externa, b- pared interna, c - pared anterior, dpared posterior.

Contenido: Los dos msc. Pterigoideos, la art. Maxilar interna (con sus primeras once ramas colaterales [arterias timpnica, menngea media y menor, temporal profunda anterior y media, dentaria inferior, maseterina, bucal, pterigoideas, palatina descendente y alveolar]), el plexo venoso pterigoideo y la totalidad del nervio Mandibular y su ganglio tico.

XIII

Regin cigomtica, vista por su cara externa, des pus de la reseccin de la rama del maxi lar inferior. El arco cigo mtico ha sido resecado en la mayor parte de su extensin; la rama del maxilar inferior, igualmente, ha sido resecada en su parte media; no quedan de ella ms que: 1- la parte inferior (en la cual se insertan el masetero y el pterigoideo interno); 2- el cndilo (para conservar la insercin del pterigoideo externo; 3- la apfisis coronoides (para conservar la insercin del temporal). a- hueso malar, b- apfisis cigomtica del temporal, c- rama del maxilar inferior, 4- cuello del cndilo, con el ligamento lateral externo de la art iculacin tmporo maxilar, e- apfisis coronoides, levantada con el temporal, f- tuberosidad del maxilar, g- cresta esfenotemporal. 1- masetero, 2- temporal, 3- pterigoideo interno, 4- pterigoideo externo, 5- buccinador, 6- partida (fuertemente reclinada hacia atrs junto con su aponeurosis profunda), con 6- su prolongacin anterior rechazada hacia fuera con el colgajo cutneo) 7- conducto de Stenon, 8- glndulas mo lares, 9- arteria maxilar interna con sus ramas colaterales, 10-arteria y vena faciales, 11- arteria transversal de la cara, 12nervio lingual, 13- nerv io dental inferior, con 13- nerv io milohio ideo (una lnea punteada semicircular indica la situacin del agujero dental), 14- nervio temporal profundo medio, 15- nerv io bucal, con 15nervio temporal profundo anterior, 16- nervio maseterino, con 16- nervio temporal profundo posterior, 17- nerv ios dentales posteriores.

XIV

Regin cigomtica. La pared i nterna de la cel da. 1- partida, 2- conducto de Stenon, 3- arteria maxilar interna, 4- msculo temporal, 5- arco cigomt ico, 6techo de la fosa cigomtica, 7- tronco del nervio maxilar inferior, 8- ganglio tico: la lnea de puntos que va oblicuamente desde este ganglio al borde del ala de la ap fisis pterigoides representa la situacin del borde inferior de la tro mpa de Eustaquio, 9- nervio aurculotemporal, 10- pterigoideo interno, 11- cartida externa, 12- apfisis estiloides, 13- msculo estiloideo, 14- aleta farngea recubriendo el constrictor superior de la faringe, 15- masetero, 16- periestafilino externo, 17- inserciones del pterigoideo externo, 18- tuberosidad del maxilar superior, 19- hueso malar, 20- cpsula de la articulacin tmporo maxilar, 21maxilar inferior. La lnea (++++++) indica la situacin de los grandes vasos que caminan por detrs de los msculos estiloideos y de la aleta farngea.

XV

Regin cigomtica (plano del nervi o maxilar inferior) La mis ma p reparacin que en la fig. N13; adems, el msculo pterigoideo externo ha sid o resecado en parte para descubrir el nerv io maxilar in ferior, al que normalmente cubre. 1- arco cigomt ico, 2- cuello de la mandbula, 3- pterigoideo externo, 4- pterigoideo interno, 5- msculo temporal, 6- nervio maxilar inferio r a su salida del agujero oval, 7- arteria maxilar interna, 8- nerv io dental inferior y su arteria, 9- nervio lingual, 10- tronco comn al nervio maseterino y al nervio temporal profundo posterior, 11-nervio temporal profundo medio, 12- nervio temporal profundo anterior, 13nervio bucal y su arteria, 14- arteria temporal profundo med ia, 15- arteria menngea media, 16-arteria men ngea menor, 17- techo de la fosa cigomtica, 18- escama del temporal.

Regin Pteriogomaxilar:

Esta fosa tambin se la denomina fosa pterigopalatina o trasfondo de la fosa pterigomaxilar [vase fosa cigomtica], denominada as por algunos autores clsicos. Con una forma de pirmide cuadrangular de base superior y vrtice inferior, que se comunica con varias regiones (Cigomtica, Orbitaria, Nasal, Fosa Craneal Media y Palatina). Lmites: Arriba: Porcin horizontal del ala mayor del Esfenoides y su comunicacin con la fosa orbitaria a travs de la hendidura esfenomaxilar. Abajo: Unin de los huesos Palatino, Maxilar Superior y Apfisis Pterigoides. Adelante: Tuberosidad del Maxilar Superior. Atrs: Cara anterior de la Apfisis Pterigoides. Adentro: Lmina vertical del Palatino. Afuera: Fosa Cigomtica.

XVI

Regin pterigomaxilar (la fosa pterigomaxilar vista del lado derecho vista oblicuamente de fuera a dentro y de abajo arri ba. 1- tuberosidad del maxilar, 2- apfisis pterigomaxilar, con 2- gancho terminal de su ala interna, 3hendidura esfenomaxilar, 4- nervio maxilar superior saliendo por el agujero redondo mayor y atravesando la parte ms elevada de la fosa para penetrar en la rbita, 5- ganglio esfenopalatino con sus ramas aferentes y varias de sus ramas eferentes, 6- nervios dentales posteriores, 7- ramo orbitario, 8arteria maxilar interna introducindose en la fosa pterigomaxilar y terminndose par la arteria esfenopalatina, 9- arteria in fraorbitaria, 10- dental posterior, 11- alveolar, 12- los dos ltimos molares, 13- msculo pterigoideo interno.

Contenido: Nervio Maxilar Superior con su ganglio Esfenopalatino o de Meckel, art. Maxilar Interna (con sus tres ltimas ramas colaterales [arterias suborbitaria, vidiana y pterigopalatina] y su rama terminal la arteria esfenopalatina) y el plexo venoso pterigoideo.

Dr. Pablo Anit

XVII