Internaes de idosos por condies sensveis ateno primria no Estado do Rio de Janeiro: estudo do impacto da ateno primria na morbidade

e hospitalar de idosos. * Aline Pinto Marques Carla Loureno Tavares de Andrade Dalia Romero Wanessa da Silva **

Palavra chave: Hospitalizaes evitveis, idosos, ateno primria

Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em guas de Lindia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012 Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz ** Laboratrio de Informao em Sade, Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz

INTRODUO A noo de evitabilidade antiga dentro do debate da sade pblica (Lembcke, 1952; Rustein, 1976; Mckeown, 1979; Holland, 1988). H dcadas, discute-se a capacidade dos servios de sade de prevenir agravos sade e at mesmo bitos. Dentre os conceitos propostos para anlise da evitabilidade est o de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP). A lista de diagnsticos considerados sensveis ateno primria foi proposta por Billings e colaboradores na dcada de 1990, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), como medida para avaliar o desempenho dos sistemas pblicos de sade norte-americanos (Billing, 1993). ICSAP podem ser definidas como agravos sade que poderiam ser evitados por meio de uma adequada e oportuna ateno do nvel primrio de sade. Sob essa perspectiva altas taxas de ICSAP podem representar falhas na rede de ateno primria sade(Billing, 1993; Bindman, 1995; Blustein, 1995). Estudos mostram como a ateno mdica pode contribuir para a melhoria da sade de uma populao evitando mortes prematuras e internaes. Grande parte dessas pesquisas tem como foco a mortalidade infantil e as doenas infecciosas e parasitrias ligadas ao ambiente, problemas graves enfrentados nas ltimas dcadas pelos pases em desenvolvimento (Blustein, 1995; Bindman, 2008). A perspectiva atual de envelhecimento populacional, vivenciada por muitos pases em desenvolvimento, como o Brasil, coloca novos desafios aos modelos de assistncia sade. O aumento da prevalncia das doenas crnicas no-transmissveis implica em impactos significativos nos sistema de sade(Achutti, 2004). No contexto brasileiro de transio epidemiolgica e demogrfica, fundamental que os sistemas de sade definam qual conceito de envelhecimento iro basear suas polticas pblicas e quais intervenes sanitrias so mais eficientes. O Brasil, ao aprovar em 1991 os Princpios das Naes Unidas em Favor do Envelhecimento (ONU, 1991) e, posteriormente, em 2002, ao reafirmar sua posio poltica aprovando o Plano Internacional sobre o Envelhecimento(ONU, 2002), toma como conceito de envelhecimento populacional o envelhecimento ativo, que pode ser definido como: Processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida medida que as pessoas ficam velhas.(WHO, 2005) A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNPI), reformulada em 2006, estabelece que o objetivo do Sistema nico de Sade (SUS) com a sade dos idosos deve ser de recuperar, manter e promover a autonomia e a independncia dos indivduos idosos. Sob essa perspectiva de sade e envelhecimento, pertinente a anlise de mortes e agravos sade de idosos atravs do conceito de evitabilidade. Principalmente a utilizao do indicador de ICSAP, na medida em que este indicador pode representar um instrumento de gesto eficiente para avaliao o desempenho da rede de ateno primria em sade, responsvel pelos programas de preveno e manuteno da sade da populao(Giovanella, 2008). Considerando que a ateno primria sade elemento estrutural estratgico para a organizao do SUS, o Ministrio da Sade brasileiro, desde o final dos anos 1990, preocupava-se com ao desempenho do sistema de sade. Em 1999, o Ministrio da Sade formulou o Pacto de Indicadores da Ateno Bsica, no qual estabeleceu um elenco de indicadores para avaliar o desempenho da ateno primria, dentre eles algumas causas de internaes por CSAP, mas ainda de maneira no estruturada.

10

A Secretaria de Ateno Sade, em esforo para a institucionalizao da avaliao da ateno primria no Brasil, definiu na Portaria 221, de 17 de abril de 2008, a lista brasileira de ICSAP e estabeleceu que ela fosse utilizada como instrumento para avaliao da ateno primria. Esta lista procurou refletir as diversidades das condies de sade e doena no territrio nacional. Nesse sentido, o objetivo dessa dissertao analisar a evoluo temporal das internaes de idosos segundo a classificao de internaes por Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP) e identificar sua relao com indicadores de acesso aos servios de ateno primria de sade oferecidos pelo SUS aos idosos de 60 a 74 anos residentes no Estado do Rio de Janeiro.

MATERIAL E MTODOS A populao de idosos estudada est na faixa etria de 60 a 74 anos, residente no estado do Rio do Janeiro, no perodo de 2000 a 2010. O limite de idade at 74 anos deve-se a alta prevalncia de co-morbidade na populao acima desta idade, dificultando assim a identificao de casos de internao potencialmente evitveis(Jackson e Tobias, 2011). As fontes de informaes utilizadas foram: o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e as estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) de 2000 a 2010. Todas as informaes foram obtidas no site do Departamento de Informao em Sade do SUS (DATASUS) . Utilizaram-se do SIH/SUS variveis relacionadas internao dos idosos e do SIAB, informaes sobre o acesso dos pacientes rede primria de ateno. As ICSAP, como definido por Billing (1993), so o conjunto de causas de internao que poderiam ser evitadas por uma oportuna e adequada ateno primria sade. Nesse trabalho, utilizou-se a lista de diagnsticos estabelecida pelo Ministrio da Sade na Portaria n. 221, de 17 de abril de 2008, que identifica as ICSAP para o Brasil. Na primeira etapa do trabalho, analisou-se a distribuio das internaes na populao idosa do estado do Rio de Janeiro, pelas principais causas de internaes consideradas sensveis ateno primria, para o perodo de 2000 a 2010. Para a verificao da evoluo temporal das ICSAP, as taxas de internao dos idosos por causas sensveis foram apresentadas segundo sexo e faixa etria. Foram calculadas a proporo e as taxas de internao segundo causas desagregadas dos principais grupos de ICSAP em idosos, bem como foi analisada a desigualdade de sexo, que a razo entre a taxa de internao masculina e a taxa de internao feminina por determinada causa, calculada de seguinte maneira:

Desigualdade sexo =

taxa ICSAP idosos sexo masculino taxa ICSAP idosos sexo fe minino

Para quantificar as mudanas ocorridas no tempo, foi utilizado o indicador de Variao Relativa Percentual (VRP) das taxas de internao por condies sensveis, calculado da seguinte forma:

Ministrio da Sade. Informaes de sade [homepage na Internet] [acessado durante o ano de 2011]. Disponvel em http://www.datasus.gov.br.

11

VRPx =

Taxa ICSAP ano X Taxa ICSAP ano 2000 1000, x = 2001,, 2010 Taxa ICSAP ano 2000

Por fim, foram feitos testes de correlao entre a taxa de ICSAP e indicadores de acesso aos servios de ateno primria (cobertura da populao idosa pela ESF e nmero de consultas mdicas realizadas por habitantes idosos). A dependncia linear entre estes fatores foi medida atravs do Coeficiente de Correlao de Pearson (Santos, 2007). O coeficiente foi calculado por meio do programa estatstico SPSS.

RESULTADOS No estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2000 a 2010, ocorreram cerca de 1.106.658 milhes de internaes de idosos de 60 a 74 anos, sendo 451.607 destas por alguma causa considerada sensvel ateno primria. Observa-se reduo no nmero de internaes de idosos no perodo. Em 2010, ocorreram 19.690 internaes de idosos a menos que em 2000, o que corresponde a uma reduo de 16,8% e esta diminuio se deve principalmente pelas internaes por condies sensveis ateno primria (Grfico 1). Grfico 1: Nmero de ICSAP e no ICSAP de idosos de 60 a 74 anos. Estado do Rio de Janeiro, 2000-2010.
140.000 120.000
N de internaes de idosos

100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano 2006 2007 2008 2009 2010

ICSAP
Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

No ICSAP

A diminuio do risco de ICSAP foi mais acentuada a partir de 2006, e esta tendncia observa para ambos os sexos, durante todo o perodo analisado, contudo, existe desigualdade de sexo, sendo maior o risco para a populao masculina (Figura 1).

Apesar de apresentarem as maiores taxas de ICSAP em todo o perodo, a populao de idosos na faixa etria de 70 a 74 anos mostrou uma maior reduo do risco de internao, ocasionando a diminuio da desigualdade entre as faixas etrias (Figura 1).

12

Figura 1: Taxa de Internao por Condies Sensveis a Ateno Primria segundo sexo e faixa etria. Estado do Rio de Janeiro, 2000-2010.

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Os resultados da Tabela 1 permitem analisar com maior detalhamento a estrutura e o risco de internao dos idosos pelos principais diagnsticos considerados sensveis ateno primria, para cada sexo. Em 2010, observou-se que as internaes por doenas crnicas foram responsveis por mais da metade das ICSAP, concentrando-se entre seis principais causas: insuficincia cardaca, doenas cerebrovasculares, doenas pulmonares, diabetes mellitus, hipertenso e angina. Estas seis causas juntas representaram 25% de todas as internaes de idosos no Rio de Janeiro do ano de 2010 (Tabela 1). A populao idosa masculina tem maior risco de ICSAP. A desigualdade de sexo para o ano 2000 foi de 1,5, e para o ano 2010 de 1,6, significando um sobrerrisco masculino de internao. As doenas obstrutivas crnicas apresentaram um risco masculino quase duas vezes maior (Tabela 1).

13

Tabela 1: Proporo e taxa de internao por condies sensveis ateno primria (ICSAP) segundo grupo de causas de idosos de 60 a 74 anos de idade. Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2010.
2000 Captulo e causa da CID Proporo de ICSAP Homens XI. Aparelho circulatrio Insuficincia cardaca (I50) Doenas cerebrovasculares (I63-69, G45 a G46) Angina (I20) Hipertenso (I10-I15) X. Aparelho respiratrio Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (J20-21, J40-44 E J47) Pneumonia (J13-J15 e J18.1) Asma (J45 e J46) IV. Endcrinas, nutricionais e metablicas Diabetes mellitus (E10-14) Deficincias nutricionais (E40-46, E50-E64) Anemia (D50) Outras ICSAP Total de ICSAP 21,5 11,9 7,1 1,8 2,8 8,6 Mulheres 21,1 11,5 6,6 1,7 3,6 6,6 Tota l 21,3 11,7 6,9 1,7 3,2 7,6 2010 Proporo de ICSAP Homens 16,2 7,7 5,9 2,3 1,8 4,6 Mulheres 14,8 7,2 5,0 1,9 2,2 3,8 Total 11,5 7,5 5,5 2,2 2,0 4,4 2000 Taxa de ICSAP Homens 26,4 14,6 8,7 2,2 3,5 10,6 Mulheres 17,8 9,6 5,5 1,4 3,0 5,5 Total 21,5 11,8 6,9 1,8 3,2 7,7 2010 Taxa de ICSAP Homens 12,8 6,1 4,7 1,9 1,4 3,7 Mulheres 7,9 3,8 2,7 1,0 1,2 2,0 Total 10,0 4,8 3,5 1,4 1,3 2,7 Desigualdade de sexo 2000 1,5 1,5 1,6 1,5 1,1 1,9 2010 1,6 1,6 1,7 1,8 1,2 1,8

6,9 0,9 0,7 5,6 3,1 2,2 0,1 10,0 44,1

4,9 0,8 0,8 7,1 5,3 1,5 0,1 13,1 44,0

6,0 0,9 0,8 6,3 4,1 1,9 0,1 7,3 44,5

2,9 1,0 0,7 5,4 3,3 1,9 0,2 6,6 33,8

2,0 1,0 0,7 5,6 4,2 1,2 0,2 6,9 32,0

2,5 1,0 0,7 5,9 3,7 1,6 0,2 6,7 33,4

8,5 1,1 0,9 6,8 3,8 2,7 0,1 8,4 54,6

4,1 0,7 0,7 5,9 4,4 1,3 0,1 6,6 37,5

6,0 0,9 0,8 6,3 4,2 1,9 0,1 7,4 44,9

2,3 0,8 0,5 4,3 2,6 1,5 0,1 5,2 27,1

1,1 0,5 0,4 3,0 2,2 0,6 0,1 3,7 17,4

1,6 0,6 0,5 3,6 2,4 1,0 0,1 4,4 21,6

2,1 1,6 1,3 1,2 0,9 2,1 1,3 1,3 1,5

2,1 1,5 1,3 1,4 1,2 2,4 1,4 1,4 1,6

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Observou-se uma acentuada reduo das internaes das ICSAP, em que a taxa de ICSAP global diminui mais de 50%, no sendo, no entanto, homognea entre todas as causas que compem a lista de ICSAP. O indicador de Variao Relativa Percentual (VRP) mostra que a maior reduo das ICSAP entre 2000 e 2010 deve-se s doenas pulmonares obstrutivas crnicas (VRP de 73,0%), seguidas pela hipertenso e pela insuficincia cardaca com VRP de 60,0%. Nota-se que, embora a hipertenso e a angina tenham apresentado reduo no perodo estudado, entre 2003 e 2005 houve ligeiro aumento e a partir de 2006, diminuram de forma acentuada (Grfico 2). Grfico 2: Variao relativa percentual das taxas de internao por condies sensveis ateno primria (ICSAP) de 60 a 74 anos: total e seis principais causas. Estado do Rio de Janeiro, 2000-2010.
20 Doena pulmonar obstrutiva crnica Hipertenso Angina pectoris -20 Insuficincia cardaca -40 Doenas cerebrovasculares Diabetes mellitus T otal -60

Variao Relativa (%)

-80 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano 2006 2007 2008 2009 2010

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

Verificou-se que existe relao entre as taxas de ICSAP e o acesso da ateno primria sade dos idosos do Rio de Janeiro. Melhoras na cobertura da populao pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e o aumento no nmero de consultas mdicas realizadas pelos idosos na rede de servios de ateno bsica mostraram-se relacionadas com a diminuio das taxas de ICSAP. O diagrama de disperso mostrou correlao negativa entre a taxa de ICSAP e as variveis de acesso, com Coeficiente de Correlao de Pearson de -0,95 para a cobertura de ESF e de -0,66 para o nmero de consultas mdicas realizadas na ESF, confirmando assim, a forte relao linear negativa existente entre elas, principalmente entre a taxa de ICSAP e a cobertura da ESF (Figura 2).

Figura 2: Diagrama disperso entre indicadores de acesso aos servios de ateno primria* e as taxa de internao por condies sensveis ateno primria de idosos de 60 a 74 anos. Estado do Rio de Janeiro, 2000-2010.

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Cobertura de ESF e Nmero de consultas mdicas na faixa etria 60 anos e mais

CONCLUSO Neste estudo observou-se que no Rio de Janeiro, entre 2000 e 2010, as causas de internao consideradas sensveis ateno primria foram as responsveis pela reduo da taxa de internao hospitalar de idosos de 60 a 74 anos. A anlise da evoluo temporal das internaes mostrou reduo de cerca de 20 mil internaes e que quase a totalidade delas constavam nos grupos das causas contempladas na lista das ICSAP. Com a anlise de correlao mostrou-se que essa tendncia de diminuio est altamente associada com as melhorias do acesso aos servios da rede primria de sade, o que foi demonstrado neste trabalho quando se relacionou a taxa de ICSAP com a cobertura da Estratgia de Sade da Famlia e o nmero de consultas mdicas na ateno primria. O apontado anteriormente pode ser um fator que explique o acrscimo de um ano na expectativa de vida aos 60 anos dos idosos residentes no Rio de Janeiro, entre 2000 e 2009 (passando de 18,4 a 19,3 anos, respectivamente)55, o que em termos relativos, equivalente ao ganho obtido na expectativa de vida ao nascer no mesmo perodo. Evitar, com devida ateno primria, agravos e complicaes de doenas, tais como hipertenso e doenas pulmonares, na faixa etria de 60 a 74 anos contribui para estender o tempo de vida com sade e aproximar cada vez mais as complicaes da sade morte, em idades mais avanadas. Estes achados demonstram que o estudo das ICSAP , definitivamente, pertinente para o monitoramento da efetividade do sistema de sade no que se refere melhoria da qualidade de vida dos idosos brasileiros. A reviso da literatura nacional e internacional sobre o tema mostrou que os resultados encontrados so condizentes com os observados em outras populaes idosas. O maior risco masculino de ICSAP e o maior nmero de internaes por insuficincia cardaca e doenas obstrutivas crnicas, so importantes achados que podem orientar as aes da ateno primria com relao populao idosa. O controle e a preveno do agravamento dessas causas, assim como, uma maior ateno sade dos homens idosos, podem representar uma reduo ainda maior destas internaes. Algumas limitaes devem ser ressaltadas neste estudo. A primeira refere-se ao limite de idade estabelecido de 74 anos. No h consenso sobre at que idade pode-se evitar internaes, so variadas as faixas etrias encontradas na literatura internacional (Caminal,2001; Jackson e Tobias, 2001; Valenzuela, 2007). Neste trabalho optou-se que utilizar 74 anos, tendo em vista a alta prevalncia de co-morbidades nas idades superiores a 74 anos.( Jackson e Tobias, 2001) A segunda limitao refere-se s caractersticas do Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS). Este sistema apenas registra episdios de internao em estabelecimentos conveniados ao SUS, no sendo possvel, assim, identificar re-internaes do mesmo indivduo. O sistema no contempla, ainda, as internaes no pagas pelo SUS, o que no estado do Rio de Janeiro, segundo dados da ltima Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), representam cerca de 37% das internaes de idosos, em 2008. Por fim, a qualidade das informaes do SIH/SUS fundamental, pois o uso das ICSAP como instrumento de monitoramento da ateno primria requer que os dados sobre altas hospitalares sejam completos e que os diagnsticos registrados sejam confiveis. A reduo acentuada das internaes por insuficincia cardaca, por exemplo, pode estar afetada pela baixa preciso do diagnstico. No entanto, se o vis existente nos dados for constante no tempo, as

10

tendncias das internaes so vlidas e expressam a realidade da morbidade dos idosos no estado do Rio de Janeiro. Os resultados deste trabalho apontam para a importncia da ateno primria para a manuteno da sade e melhoria da qualidade de vida dos idosos, na medida em que esta apresenta grande potencial de reduo do agravamento e das complicaes provocadas principalmente pelas doenas crnicas que acometem a populao idosa. REFERNCIAS

Achutti A, Azambuja M. Doenas crnicas no-transmissveis no brasil: repercusses do modelo de ateno sade sobre a seguridade social. Cincia e Sade Coletiva 2004;9:833-840. Billings J, Zeitel L, Lukomnik J et al. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Aff (Millwood) 1993;12:162-173. Bindman A, Chattopadhyay A, Auerback G. Medicaid re-enrollment policies and children's risk of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. Medical Care 2008;46:10491054. Bindman A, Grumbach K, Osmond D et al. Preventable hospitalizations and access to health care. JAMA 1995;274:305-311. Blustein J, Hanson K, Shea S. Preventable hospitalizations and socioeconomic status. Health Aff (Millwood).1998 Mar-Apr;17(2):177-89. 1998 Caminal J, Starfield B, Snchez Ruiz E, Hemosilla Prez E, Martin Mateo M. La Atencin Primaria de Salud y las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions en Catalua. Revista Clnica Espaola 2001;201:501-507. Giovanella L, Mendona M. Ateno Primria Sade. Polticas e Sistemas de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008:575-625. Holland W. European Community Atlas of Avoidable Death. Commission of the European Communities Health Services Research Series. 1988. Jackson G, Tobias M. Potentially avoidable hospitalisations in New Zealand, 1989-98. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2001.212-221. Lembcke P. Measuring the quality of medical care trough vital statistcs based on hospital; service areas: comparative study of appendicectomy rates. America Journal Public Heath 1952 Mckeown T. The role of medicine: dream, mirage or nemesis? Oxford: Blackwell; 1979. ONU. Plano de Accin Internacional sobre el envejecimento. Madrid, Espanha. 2002. 11

ONU. Princpios das Naes Unidas em Favor das Pessoas de Idosa. 1991. Rustein D, Berenberg W, Chalmers T et al. Measuring the quality of medical care: a clinical method. The New England Journal of Medicine 1976;294:582-588. Santos C. Estatstica Descritiva - Manual de Auto-aprendizagem. Lisboa: Edues Sladbo; 2007. Valenzuela Lpeza M, Moratab J, Jimneza M, Aurora Bueno Cavanillasc A. Intervenciones sanitarias en atencin primaria que disminuyen la hospitalizacin por Ambulatory Care Sensitive Conditions en mayores de 65 aos. Ateno Primaria. 2007;39:525-534 World Health Organization. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade . Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2005.

12