UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk Rumah Sakit Nomer CM : : : : : : : :

ANAMNESIS TANGGAL: (diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga) KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RIWAYAT GIZI

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

PEMERIKSAAN I. STATUS PRESENS B.B T.B Suhu Kg cm C : : : : : : : II. STATUS NEUROLOGIK Kesadaran Kwantitatif Kwalitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Baru Lama : : GCS : Tingkah laku : : : : : Perasaan hati Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan :kanan :kanan : kiri kiri

Keadaan Umum KGB Status Gizi Paru-paru Jantung Hati Limpa

Daya ingat kejadian

Kemampuan bicara :

Sikap tubuh Cara berjalan Kepala Bentuk Simetri Ukuran Pulsasi Nyeri tekan Bising Sikap

: : :

Gerakan abnormal :

Leher :

Gerakan Kaku kuduk Bentuk vertebra Nyeri tekan vertebra Pulsasi Bising karotis Bising subklavia Tes lhermitte Tes nafsiger Tes brudzinski Tes valsava Saraf Otak : / kanan : : : : : : : : kiri (kanan) (kanan) (kiri) (kiri)

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: N.II (OPTIKUS) : Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Fundus okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan

N.III (OKULOMOTORIUS) Ptosis Grk. Mata ke (medial) (atas) (bawah) Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya konsensuil Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia N.IV (TROKHLEARIS)

: : : : : : :

kanan

kiri

Kanan : : : : : kanan : : : kanan : : : : : : : : : : kanan : :

kiri

kiri

Gerak, mata kelateral bawah Strabismus konvergen Diplopia N. V (TRIGEMINUS) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas (atas) (tengah) (bawah) Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus N. VI (ABDUSEN) Kerakan mata ke lateral : Strabismus konvergen Diplopia

kiri

kiri

N. VII (FASIALIS) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda myerson Tanda chyostek Bersiul N. VIII (AKUSTIKUS) Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach N. IX (GLOSOFARINGEUS) Arkus farings Daya keap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak : : : : : : : : : : : : : : : : : :

kanan

kiri

Kanan : : : : : : : : : kanan

kiri

kiri

kanan

kiri

N. X (VAGUS) Denyut nadi/menit Arkus farings Bersuara Menelan N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu : : : : : : : :

kanan

kiri

kanan

kiri

N. XII (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot bahu Fasikulasi lidah BADAN Trofi otot punggung Trofi otot dada Nyeri membungkuk badan Palpasi dinding perut Kolumna vertabralis; bentuk Gerakan Nyeri tekan : : : : : : : : : : : : : :

kanan

kiri

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar) Kanan Reflek dinding perut Reflek kremaster Alat kelamin : : : kiri

ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi; drop hand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi (sebut kelainannya)
Lengan atas Kanan kiri

kanan : : : : : :
Lengan bawah kanan kiri

kiri

Tangan kanan kiri

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Nyeri Termis Taktil Posisi Vibrasi

: : : : : : : : :
Biseps Kanan kiri Triseps kanan kiri radius kanan kiri kanan Ulna kiri

Sensibilitas :

Diskriminasi :

Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik

: : : : kanan Kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH Inspeksi drop foot Palpasi; udema Kontraktur Warna : : : :

kanan

kiri

Tungkai atas Kanan kiri

Tungkai bawah kanan kiri kanan

Kaki kiri

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi

: : : :
Tungkai atas Kanan kiri Tungkai bawah kanan kiri kanan Kaki kiri

Sensibilitas :

Nyeri Termis Taktil Posisi Vibrasi

: : : : : Patela Kanan kiri kanan Akhiles kiri

Diskriminasi :

Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik Babinski Chaddock Oppenheim Gardon Schaeffer Gonda Bing Rossolimo

: : : : Kanan : : : : : : : : Kanan kiri kanan kiri kiri kanan kiri

Mendel bechterew : Tes Lasegue Tes OConnel Tes Patrik : : :

Kontra Patrik Tes Gaenslen Tes Homan Tes Brudzinski II Tes Guillain Tes Kernig Klonus paha Klonus kaki

: : : : : : : :

Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes telunjuk hidung Tes hidung-telunjuk-hidung Gerakan abnormal Tremor Khorea Mioklanik Atetose Ballismus Fungsi vegetatip Miksi Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Retensio alvi Ereksi : : : : : : : Inkontinensia urine: : : : : : : : : : : : : : :

Inkontinensia alvi :

Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

GAMBAR

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Diagnosis/Diagnosis banding Topik

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal

Terapi

Prognosis :

Ususl pemeriksaan tambahan