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Atecedentes histricos
de la Promocin de la Salud
: Helena E;Restrepo

"Nada ms dil que un comiwzo"
Lord Byron
E
l inters creciente en el rea temtica de la Promocin de la Salud
-PS-, hace indispensable que se revisen los antecedeutes histricos
que dieron origen a la actual disciplina, teniendo como marco histrico el
desarrollo de la salud pblica e I cultura occidental. En la eensa histo
ria de I salud pblica, se selalan los hechos ms relerantes con relacin
a los elementos esmciales de la PS, aceptados en la actualidad. No se hace
referencia particular a la culura oriental por desconocimiento de su ero
lucin, aunque se sabe con certeza que tambin ell, Ia tenido importan
tes infuencias en la teora y prctica de lo que constituye hoy el vasto
campo de la PS.
El ralor dado a la salud en cada sociedad, es fmdamental para compren
der la historia de la salud pblica y de la medicina. Dicho ralor est in
fuenciado a su ez, por las ideologas y corrientes de pensamiento que Ian
dominado e11 el mundo a lo largo del tiempo con relacin a la concepcin
de la salud. En este artculo se reisan en forma muy sucinta, algunas de
estas corrientes y las implicaciones que Ian tenido sobre el desarrollo de
nuems paradigmas, que promulgan acciones positias de carcter ms
integrl para alcanzar un nivel de salud ptimo y mejor calidad de vida de
las poblaciones. Por esta razn, 110 se incluyen muchos hechos y nombres
importantes en la historia de la medicina clnica y la epidemiologa, que
dieron reconocidos triunfos a la humanidad sobre la enfermedad.
'. Creencias primitivas sobre
cmo mantener la salud
etc.-, han existido desde los tiempos ms
primitivos, y persisten an en muchas cul
turas -uso de pulseras magnticas, amu
letos obsequiados por indgenas, semillas
en las muecas de los nios, el uso de colo-
Las creencias y prcticas para evitar enfer
marse -amuletos, talismanes, hechizos,
I
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'
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|
l
res1, etc.-, que son prueba del inters de
siempre por conserv?r la salud cere un
bien preciado, y por lo tanto, este tipo de
intervenciones se pueden asimilar a medi
das promocionales y preventivas.
La Biblia contiene una gran cantidad de
informacin sobre prcticas preventivas
tanto individuales como sociales, en espe
cial el Antiguo Testamento, que est Heno
de alusiones a medidas para proteger la
salud colectiva. Un ejemplo es la siguiente
recomendacin para los soldados: "Y lleva
rs tambin una estaca entre ws annas; y ser
que cuando salgas al/[ fuera, cavars con ella
_v luego re olrers y cubrirs con la tie!Ta tu
ecremento". De igual modo, se puede con
siderar como prctica sabia de la PS la re
glamentacin del da de reposo. "luchas
de estas recomendaciones se tra
'
nsforma
ron en normas religiosas hebreas, que per
miten hoy reconocer a los judos como
precursores de la proteccin de l a salud de
la poblacin.
2. Conceptos de salud
de los griegos
Esculapio (Asklepios) que debi ser huma
no hacia 1250 a. c., era el dios de la salud y
su culto persisti por mucho tiempo. Tuvo
dos hijas, Panacea conocida como la diosa
de la curacin e Hygea, de la ''salud", quin
di origen a la palabra "Higiene". En los
tiempos de los griegos la higiene tena una
connotacin ms amplia, a Hygea se le re
conoca como diosa del arte de estar sano,
' entendido ste, como la moderacin en e[
vivir, "el orden natural de las cosas"; Pa
nacea por el contrario, era la diosa de las
1 medicinas y de los procedimientos terapu
ticos. Ambas estn reconocidas en la obra
Corpus Hippocraticur de Hipcrates (Gu
thrie 1947, pp 63-66).
El balance entre Panacea e Hygea se ha
roto en los tiempos modernos con la exa
gerada supremaca de lo curativo, y el gran
desarrollo de la biotecnologa, que a su vez
est convirtindose en un determinante de
in equidades en salud, al hacer la atencin
mdica cada vez ms costosa e i nalcanza
ble. Para los fines de la PS, "lo importante
p:1ra el furo es restablecer el equilibrio en
tre Hrgea y Panacea" (Renaud 1996, pp.
347-366).
En los tiempos de Homero se peda a
los dioses una larga vida y si era posible una
muerte sin dolor, es decir un envejecimien
to sano. En los siglos VI y V a. c. (Siglo de
Oro), abundaron los valores dados a l a sa
lud y a estar "saludable". Los filsofos grie
gos consideraron que ser saludable era un
altsimo don de los dioses. Platn decb que
era mejor tener poco dinero y estar sano
que estar enfermo y ser rico. Hipcrates fue
el representante mximo del pensamiento
griego sobre la vida sana como fuente de
riqueza, hoy fundamental en la concepcin
de PS. Los seguidores de Pitgoras fueron,
ms que mdicos, una orden religiosa que
recomendaba una vida pura, adquirida a
travs de dietas y prcticas especiales dan
do un gran valor a la msica como terapia
para restaurar el equilibrio. Dentro del
rescate de los aspectos que influyen en el
bienestar, no se puede desconocer al fil
sofo Epicuro, defensor de todas aquellas
cosas que proporcionan el verdadero gozo
por la vida.
De otra parte, los griegos fueron elitis
tas en sus prcticas de salud porque las re
comendaciones de vida sana eran posibles
slo para los aristcratas ricos que se po
dan dedicar al cultivo del cuerpo y al pla
cer, pero no para los que t enan que
trabajar y conseguir con su sudor el susten
to; los esclavos no reciban la informacin
--omo sucede hoy tambin-que les ase-
El color rojo por ejemplo, en la cultura china se asocia con \ida, desde la anti"edad v hasta nuestros das
Deuteronomio, X'III, 13.
C -
3 xodo, XX.XV 2.
-:-.-e--.ococ-.c.,-,_
eurara una vida saludable (Diocles de Ka
;
istos, Siglo IV a. c., En: Sigerist 1941).
A parecer, adems de ser la "higiene"
p:ua una minora, los griegos exageraron
JJs recomendaciones para tener una vida
sana, lo que ocasion mltiples crticas en
tre ellas la de Platn, quien incluso lleg a
calificar de "enfennedad" o enfermiza esta
preocupacin, afirmando que "el cuidado
pe1pewo de la salud parece otra erzfemzedad"
(Sigerist 1941). Esta crtica se encuentra
tambin hoy en los que St refieren a los
promotores de la salud" como "fascistas de
la salud" (Do\vnie, Tannahill y Tannahill
1996, pp. 144-145).
3. La salud
en el Imperio Romano
Con los romanos se tuvo una visin ms rea
lista de la salud, menos contemplativa, pero
e conservaron principios higinicos toma
os de los griegos y egipcios. Mdicos como
:Jlutarco exaltaban el tr:bajo como fuente
de salud, "el hombre erz buena salud no pue
de tener wz objeto mejor qoe dedicarse a las
numerosas actividades humanas ... La pere
za 110 es saludable . .. y no es verdad que la
gente inactiva es ms sana.
,
(Sigerist 1941 ).
Para los romanos el excesivo cuidado del
cuerpo era intil y "afeminado" y apareci
una concepcin ms amplia de salud qLie
incorpora l a mente, consagrada en el cle
bre aforismo "mente sana en cuetpo sano".
El filsofo Ateneo consagr en un her
moso pasaje lo que sera el ideal de desa
rrollo de los nios, integrando el
desarrollo fsico, mental y socia!: "A los
niFws pequeos que han sufido falta de ali
mentos, debe pennit{rseles vivir confortable
mente)' jugm: .. deben dejarlos en paz ...
darles alimento en moderada cantidad . . . y
a los seis o siete aJ!os de edad, nlos v ni
'''u
deben encargarse a maestros gentiles y
humanos" (Sigerist 19-H).
Galeno, el ms famoso de los mdicos
romanos fue ei primero que habi de ios
"pre-requisitos" para la salud, "libertad de
pasin e independencia econmica" fueron
los principales; considerados ms importan
tes que la buena constitucin fsica, por
que "no es posible llegar a una vida saludable
sin independencia completa" (Sigerist 1941).
Es muv desafortunado que este prerequi
sito ha,a sido tan desatendido en la histo
ria del mundo, posteriormente.
La gran contribucin del imperio roma
no es sin duda, el sistema sanitario y las con
ducciones de agua, no igualados en la
historia de la salud pblica. Desde el siglo
III se empez la construccin de los famo
sos acueductos que incorporaron caudal de
agua
'
ef
tes lejanas diferentes al Tiber,
nica fuente que tena Roma. Las casas ro
manas fueron construidas con caeras y
desages y magnficos baos pblicos con
cuartos para vestirse, roperos, agua calien
te y fra, y piscinas de natacin. Se conside
ra este aporte pertinente a la PS, por la
importancia que tiene el contar con agua
para que una comunidad sea saludable.
Otra contribucin de los romanos, no
menos importante para las polticas pbli
cas en salud, fue ! institucionalizacin de
hospitales y clnicas dentro del sector p
blico (Guthrie 1947, pp. 99-100). Pese a
todo lo bueno, el imperio romano cay por
la corrupcin moral y poltica, problemas
que siguen atentando contra la equidad hoy
en da.
4. Del Cristianismo
g los rabes
Durante el cristianismo se reaccion con
tra el cuidado del cuerpo, y se exalt al es
pritu como principal elemento de la salud;
"la higiene pagana no puede preservar la sa
btd" y no son necesarias dietas ni ejerci
cios, sino bautismos. Pero el cuerpo era el
El subrayado es de la aurora para resaltar la especificacin dt gnero de los romanos.
_jIORDCIOD DB O O'UD` Cmo construir vida S<ludabl
e_

vehculo para llegar al alma, as que en la

Edad ivfedia, hubo espacio para la higiene
colectiva; el bao jug un papel importan
te, era necesario en la conmemoracin de
la Resurreccin y en los monasterios exis
tan baos de vapor (turcos) para los pere
grinos. Se aceptaron las ideas de Galeno
porque crea que el alma era ms importan
te y duradera que el cuerpo y fueron aban
donados los principios Hipocrticos; no
obstante en la Edad Media, se difundieron
tanto los principios de Hipcrates como las
ideas de Galeno, en pequeos tratados que
resuman cmo deba vivirse y qu reglas
haba que guardar.
Las condiciones cambiaron en el siglo
XII, con las traducciones de los, antiguos
tratados de medicina y de higiene de los
rabes. Un ejemplo es el tratado escrito
por Juan de Toledo, judo converso y
presentado en rabe como una< carta de
Aristteles a Alejandro 1'lagno. El ms
popular de estos tratados fue el llamado
"Regimen Sanitatis Salemita!!lm" escrito
probablemente en el siglo XIII por la Es
cuela de Salerno, dirigido a personas de
alto rango aunque, siendo bueno para re
yes, lo era tambin para los de abajo; pre
sentado en verso como un manual de
medicina domstica donde el rgimen ali
menticio ocupaba un lugar prominente, y
exaltaba el valor de la leche, los quesos y
las nueces; posteriormente le fueron aa
diendo nuevos versos en las distintas edi
ciones, la ltima de las cuales data del siglo
XIX, 1880 (Sigerist 1941).
La contribucin de los rabes fue muy im
portante para la medicina y hubo nombres
famosos de mdicos cirujanos y terapeutas
J con gran conocimiento sobre medicamen
tos. Con relacin a la PS, es digno de men
cin el filsofo judo Maimnides, nacido
en Crdoba Espaa, quien escribi una gua
de la salud personal llamada Libro del Con
sejo, que exalta la importancia del carcter
sobre las viles riquezas, y en su obra -So
bre las causas y nawraleza de la Enfenne
dad-, hace nfasis en la prescripcin del
aire libre para conserar la salud y en la re-
!acin entre la salud fsica y mental. De los
musulmanes tambin es digno mencionar,
la concepcin de sus hospitales, que conta
ban con bibliotecas, jardines, patios para la
lectura, narradores de cuentos para distrae
cin de los enfermos, y por la noche "se to
caban suaves msicas para adom1ecer a los
que suftan de insomnios"; pero lo ms rele
vante desde el punto de vista de la PS fue la
poltica de subsidios a los enfermos hospi
talizados, a quienes se daba una cantidad
de dinero suficiente para sostenerse hasta
que estuvieran listos a reanudar su trabajo
(Guthrie 1947, pp. 104-133).
De la Edad Media se puede decir que
fueron muy pocos los avances en higiene
y salud pblica. Durante este perodo ocu
rri la gran epidemia de la "Peste o Muerte
Negra" que devast al mundo en el siglo
XIV y de la que surgi el concepto de cua
rentena, nica medida vlida de protec
cin de la salud comunitaria, que se aplic
y se sigue aplicando hasta nuestros das,
para evitar la expansin de epidemias por
los viajeros.
5. El Renacimiento
El Renacimiento contrario a lo esperado, no
se caracteriz por grandes avances en la con
ceptualizacin de la salud, ni por innovacio
nes en salud pblica. Los siglos XV y XI
se caracterizaron por la lenta aplicacin de
los principios acumulados desde la antigua
Grecia, con pocas excepciones. Sin embar
go, para efectos de la PS, es muy positivo el
movimiento renovador en el arte y la litera
tura y la reaccin contra los dogmatismos
de la Edad Media, sobretodo, Ja actitud
abierta hacia todo lo creativo que se apode
r de la humanidad. El cuerpo humano con
Leonardo da Vinci dej de ser solamente
un "instmmento de pecado". En Medicina se
destaca el humanismo de Paracelso. En la
historia de la salud pblica se registra un
nombre importante, Fracastoro, onsidera
do como el primer epidemilogo por su in
ters en las enfermedades epidmicas y los
.. C_D_ D ODDC1 DP , BUD j
mecanismos de transmisin de ellas, en su
cbra -De Contagione-publicada en 1546
',Guthrie 1947, pp. 192-195).
La expansin del mundo con el descu
brimiento de Amrica produce el choque
entre los conocimientos y prcticas de las
culturas del nuevo mundo y los de los e u
ropeos, que tuvo grandes repercusiones
para la salud. Seguramente, no slo inter
cambiaron enfermedades sino medidas de
orevencin y promocin, pero es lamenta
h!e la escasa infom1acin que se tiene al res
;;ecto. Parece que algunas culturas indgenas
estaban bastante ms adelantadas que los
espafoles en la concepcin de la salud y la
enfermedad. Es importante anotar, que uno
de los hechos ms negativos en la historia
de la salud pblica y de la PS, despus de la
conquista de Amrica, es sin duda, el gus
to que despert el tabaco y el aumento
enorme de su consumo hasta nuestros das.
o. Siglos XVII g XVIII

El sigi? XVj egistra importantes avances
en la J\fedicina, no as en la salud pblica,
siendo quizs el descubrimiento ms tras
cendental el del microscopio y con ste, el
reconocimiento de seres vivos como ca u
san tes de las enfermedades. En este pe ro
do se cimientan las bases de la bacteriologa
y !a microbiologa que dominaron por mu
cho tiempoJo.s
.
enfoques de la medicina.
El sigli
.
XVIII or el contrario, s marc
grandes En primer lugar, porque
se-\'ONia-realZar la importancia tanto de
la salud fsica como de la mental, para el in
dividuo y la sociedad. En segundo lugar,
porque este reconocimiento determin el
que se hicieran grandes esfuerzos para pro
mo\'erlas; pero los movimientos que se die
:0n fueron muy diferentes, de un lado, se
impuso una corriente absolutista, autorita
riJ, que consideraba que la proteccin de la
salud deba ser hecha por el Estado auto
crticamente, por medio de leyes y regula
ciones policacas. Un exponente de este
movimiento es Johann Peter Frank en Ale
mania, a l se le deben excelentes aportes a
la salud pblica, "trat pacientes, reorganiz
hospitales, enseri a estudiantes, e instn1y a
monarcas en cmo proteger la salud de sus
sbditos"; denunci que la pobreza en Pavia
era la principal causa de enfermedades y
aunque fue un defensor del autoritarismo
del Estado, en materia de salud pblica sus
enfoques son amplios y sociales; escribi una
obra en seis volmenes (Systern einer volls
tandingen medicinischerz Polize -Sistemas de
una Poltica de la medicina integral-), en ella
discuti con erudicin las causas sociales de
la enfermedad, incluso la influencia del "tea
tro" en la salud del pueblo5
Otra corriente totalmente diferente de
este siglo XVIII, se inspir en la filosofa de
la Iluminacin propia de este perodo y cen
trada en el individuo: el hombre es bueno,
racional y es el nico que puede cambiar su
situacin pero es ignorante porque no se le
da el conocimiento necesario; en cambio el
Estado es "comlpto", instrumento de tira
na y opresin; Jean Jacques Rousseau fue
su inspirador. La educacin era entonces la
panacea y uno de sus mejores e:nentes en
el campo de la salud pblica fue John Locke,
quien fomlUl un programa de salud fsica y
mental a travs de la educacin. El nio tuvo
el mayor inters coro objeto para las accio
nes de salud en esta poca, debido al nfasis
que se le di a la educacin.
Entre las obras ms destacadas y repre
sentativas de esta poca se encuentra el Ca
tecismo de la Salud, joya histrica6 publicada
en 179-, escrita por Bernhard Christoph
Faust, mdico general de un pueblo peque
fo alemn, quien dedic su vida a oromover
la salud v el bienestar eeieral de su pueblo'.
El Catecismo fue escrito para maestros, pa
dres y nios. Sus mensajes son de una sim-
Se puede considerar ste como ltn antec<dente dd USD de la comunicacin y de lo' mdios en salud
1i.' la oportunidad d kerl'l compkto n la Biblioteca de a Universidad de North Carolina, Chape! Hill
Subr::ado por b autora.
'
'
I
_j remocin de la Salud: Cmo construir vida saludable
pieza y claridad sobresalientes tan aplicables
en su tiempo como en la actualidad, resal
tando aspectos de la PS y del bienestar; al
gunos ejemplos son:
"P 9. iPueden Ud. nlos estar contentos, rer
y bromear y estar listos para comer, to
mar y donnir, cuando estn enfemws?
R. No. Solamente podemos hacerlo cuan
do tenemos buena salud.
P l5. iEs sufciente preoc11pamos por nuestra
propia salud?.
R. No. Es nuestro deber tambin preocupar
nos por la vida y la salud de otras criatu
ras semejantes".
P26. iQu epteto se aplica a un hombre que
sufre solamente a intervalos inconve
niencias y enfermedades coitas?.
R. El epteto es saludable. '
P4-L iPor qu medios particulares puede un
cuerpo fuete y saludable ser afectado
o deteriorado?.
R. Por una mala educacin; por una co
rrupta forma de vida; por intemperan
cia en el comer y beber; por alimentos
nocivos, y licores espirituosos; por res
pirar aire daino; por molestias ocasio
nadas por excesivo ejercicio o por
inactividad; por calores y fros excesi
vos; por at1iccin, penas, sufrimientos
y miseria, y por muchas otras condicio
nes el cuerpo puede ser daado y car
garse de e_ nfermedad.
Junto a Faust hubo otros humanistas e idea
listas en materia de salud, a los cuales se
les critic que sus mensajes fueran slo para
los de las clases que podfan leer. En aquel
entonces como ahora, los mensajes saluda
bles no llegaban a los analfabetos y por con
J
siguiente, a los sectores ms pobres.
7. Siglo 77t la medicina social
El siglo XIX fue de una gran riqueza en
adelantos cientficos tanto en medicina clf
nica como en microbiologa, patologa, fi-
siologa, y medicina preventiva; son muchos
los nombres ilustres de esta poca como
Bernard, Pasteur, Jenner, Finlay, Snow,
etc.; aqu se mencionarn solamente aque
llos que contribuyeron ms al campo de la
PS, es decir a las relaciones entre salud y
condiciones de vida determinantes de en
f.rmedad. En este perodo se relaciona la
filosofa con la salud, a travs de los pen
samientos del estudiante de leyes Jeremy
Bentham (1748-1832), quien con su doc
trina de "la mayor felicidad par el mayor
nmero", enfatiz la necesidad de la exis
tencia de una legislacin sanitaria (Gu
thrie 1947, p. 472).
Es a mediados de este siglo cuando sur
gen con fuerza los conceptos de medicina
social y la toma de conciencia sobre las rela
ciones entre el estado de salud de una po
blacin y sus condiciones de vida. La
revolucin industrial de Inglaterra puso en
evidencia las terribles condiciones de vida
de los trabajadores incluyendo mujeres y
nios, que trajo como consecuencia una gran
morralidad prematura y por consiguiente
prdidas grandes en capital humano.
Varios nombres ilustres de esta poca fi
guran en la historia del tema que se viene
tratando. Entre ellos, Edv,tin Chadwick, que
jug un papel preponderante en la revisin
de las Lees de Pobres y se coloc entre los
pioneros de la salud pblica inglesa. La pu-
'
blicacin que ms se le conoce es el Infor-

me de las Condiciones SaOitarias de la

Clase Trabajadora "Report on the Sanitary
,.
Condition of Labouring Class-"(Chadwick
,i
l8!2).Hoy en di1 se le considera tambin
como un visionario de las ciudades saluda
bles por su enorme contribucin al me jo-
1
ramiento de las condiciones sanitarias de
1
las ciudades (1shton 1993).
Del mismo perodo es el francs Louis
Ren Villarm, autor tambin de denun
cias sobre la salud de obreros de la industria
textil de Francia. Otro nombre citado me
nos en la literatura especializada, es el de
Federico Engels, quien no siend del rea
Trduccin libre por la <lUtora. d. Ls citas dd Cat.:cismo.

Antecedentes histricos de la Promocin de la Salud j

ce ia salud, escribi varias obras sobre ias
enfermedades y sufrimientos de los trJba
jadores; Engels describi las enfermedJdes
ocupacionales, las enfermedades infeccio-
53s. la tuberculosis, los efectos de las toxi
naS ambientales, el alcoholismo, l os
accidentes, y en fin, las races de la enfer
medad y la muerte prematura de los traba
jadores en Inglaterra. Tambin analiz la
mala distribucin del personal mdico y
efectu un estudio epidemiolgico sobre
mort:liidad y clase social. Es emocionante
descubrir por un reciente libro (Osario y
Jararnillo 1997) que Flora Tristn (france
sa-peruana) considerada como una de las
precursoras del movimiento de reivindica
cin de la mujer, escribi la obra base para
el libro de Engels -Paseos en Londres
(Promenades dans Londres) escrito en 18-0
y que describe la extrema pobreza del pro
letariado ingls. aunque el mismo Engels
\- Marx. critican posteriormente a Tristn
Por su socialismo utpico". (Eidelberg
1997. pp. 160-173)
Pero el ms grande representJnte de esta
poca. considerado el padre de la medici
na socio! y que no es posible desconocer en
la historia de la PS, es Rudolf Virchow, pa
tlogo alemn muy conocido por sus ha
llazgos cientficos sobre l os cambios
patolgicos en las clulas humanas, y que
p:ra asombro de muchos, se convirti en
uno de los ms clebres "salubristas-politi
cos" de la historia. Por esos fascinantes aza
res de la vida, fue Yirchov. el elegido por el
gobierno de Prusia para estudiar la terrible
epidemia de tifo que azotaba la provincia
de Silesia en el invierno de 18471848, cu
yos resultados son clsicos en la historia
de la salud pblica. El estudio, contena
"los hallazgos ms finos clnicos y patolgi
cos inmersos en wz anlisis asombrosamente
competente "antropolgico", sociolgico y
epidemiolgico" (Ackerknecht 1953). Las re
comcndaciones de dicho informe se dirigie
ron a proponer que medio milln de
pauprrimos de la Silesia Alta, tuvieran
"completa e ilimitada democracia. o educa
citL libenad, y prosperidad". Exactas reco-
mendaciones se pueden hacer hoy para al
canzar la equidad, dentro de una verdade
ra PS.
En trminos prcticos lo que Yirchow re
comendaba era lo que la PS reconoce hoy
como pre-requisitos para ser saludables:
que la gente oprimida de Silesia tuviera de
recho a comunicarse en su propia lengua
polac<. a tener un gobierno autnomo ele
gido por ellos, adems de la separacin
Iglesia.'Estado, que los impuestos se tras
ladaran de los pobres a los ricos, que se
mejorara la agricultura y las vas de acce
so, y que se crearan asociaciones (coope
rativas): es decir que se "empoderaran" esos
grupos de excluidos, para usar los trmi
nos de hoy. La importancia de este trabajo
radica en que Virchmv se atrevi a decla
rar abiertamente que las causas o determi
nantes de las enfermedades y epidemias se
encontraban en las condiciones_de vida in
adecuadas de la gente pobre.
Posteriormente, este prestigioso mdico,
poltico, antroplogo y sanitarista, se en
volvi en un movimiento de reforma de la
ltedicina criticando duramente la prctica
mdica inhumana basada en el "amor por
el dinero". Por esta causa, desarroll un ac
tivismo poltico y fund un peridico !la
mado "Refonna /Idica" en el que se
debatan tos temas de una necesaria refor
ma de la medicina, y la necesidad de una
verdadera s:dud pblica ejercida por el Es
tado para garantizar la correccin de las
condiciones que afectaban la salud de los
ms desfavorecidos. Su movimiento fraca
s y tuvo que retirarse de la polftica y vol
ver amargado a la vida acadmica. Sigerist
hace una anotacin muv interesante sobre
las razones del fracaso del movimiento de
Virchow y de otros de sus seguidores en
Alemania; dice que se debi al hecho de
ser un mov1miento proyectado desde los
mdicos para la gente, pero sin la gente
como su protagonista ms importante.
No puede faltar en este breve recuento
de la revolucin que se inici en la salud
pblica del siglo XIX, un nombre que hizo
una trascendental contribucin a los enfo-
j 'romoun d l SclucL Crno construir Vida saludable _
ques ms integrales e intersectoriales, que
se
'
btt<m-hoy-en propuestas de ciudades y
municipios saludables, y es el de William
a Duncan, primer jefe local de salud de
Liverpool, considerado el verdadeto pre
cursor de los proyectos de ciudades sanas
en Europa (Ashton y Seymour 1988)" Duo
can lider un movimiento de mejora de
estndares de vida, centrado en un cambio
abiental en su sentido ms amplio.
B.Antecedentes
de la Promocin de la Salud
en el siglo pasado
La historia ms reciente que antecedi a l a
renovacin de principios y l a coristruccin
terico-prctica de l a PS, se inici
a
precisa
mente con Henry Sigerist, uno de los ms
brillantes salubristas de todos los tiempos
y que concibi las cuatro funcio. nes de l a
medicina as:
la promocin de l a salud,
la prevencin de l a enfermedad,
la restauracin del enfermo, y
la rehabilitacin.
Fue el primero en usar el trmino de PS
para referirse a las acciones basadas en la
educacin sanitaria, por un lado, y a las ac
ciones del Estado para mejorar las condi
ciones de vida, por el otro. El Programa de
Salud propuesto por Sigerist consiste en:
l. Educacin libre para toda la poblacin,
incluyendo educacin en salud.
2. lfejores condiciones posibles de traba
jo y de vida para l a gente.
3. Mejores medios de -recreacin y des
canso.
J 4. Un sistema de instituciones de salud y
de personal mdico accesible para todo
el mundo, responsable por l a salud de
la poblacin, listo y capaz de aconsejar
y ayudar a mantener la salud y a su res
tauracin, cuando l a prevencin ha fa
llado"
5. Centros mdicos de investigacin y ca
pacitacin.
A Sigerist se le puede considerar t ambin
coro el precursor de las "Escuelas Saluda
bles" cuando dice: "la escuela es una de las
instituciones ms importantes de salud p
blica". Su influencia se mantiene an en los
crculos ms prestigiosos de formacin y
discusin de l a salud pblica.
Otro nombre importante de este siglo es
el de Thomas McKeown, quien documen
t cientficamente los hechos que prueban
que la reduccin de la mortalidad en In
glaterra despus de 1840, se debi en mu
cho mayor proporcin al desarrol l o
econmico, a una mejor nutricin y a los
cambios favorables en el nivel de vida de
los ingleses y no, a las intervenciones de tipo
mdico. En sus propias palabras: _"El pro
greso de la salud en los tres ltimos siglos se
debi esencialmente al suministro de alimen
tos, la proteccin contra los accidentes y la
limitacin del nmero de individuos; la cien
cia mdica y los sericios aportaron una im
portante contribucin al control de los n"esgos,
pero wz control limitado, por medio de la
inmunizacin y el tratamiento ... para reco
nocer que la mejora de la salud probable
mente lleue en el futuro, como en el pasado,
de la modificacin de las condiciones que lle
van a la enfermedad ms que de la inteTen
cin en el mecanismo de la enfermedad
despus que se ha presentado" (?1cKeown
!982)"
Los argumentos de l1cKeown se consi
deran fundamentales en el marco terico
de la PS que centra sus interven'ciones en
los determinantes de l a salud (Evans, Ba
rer y Marmor 1996, pp" 237-253). En Am
rica Latina, son dignas de mencin las
corrientes de medicina social y de "epide
miologa social" en las dcadas 60 y 70, que
hicieron importantes cuestionamientos
crticos a la t eora y prctica de la salud
pblica, y que contaron con grandes pen
sadores de la salud pblica, especialmen
te en Ecuador, Mxico y Brasil (Nunes
1983)"
Lo que ha surgido despus, pertenece a
la construccin del marco de referencia de
l a nueva disciplina de la PS en las ltimas
!
!
!

de la Promocin de la Salud j
.
dos dcadas. En dicho marco, se destacan
diversos documentos con pl a

lteamientos,
cclaraciones, informes de conferencias in
ternacionales, etc., de los que se tomaron
los principios, estrategias y mecanismos que
han hecho posible pasar de l a retrica a la
accin en la nueva salud pblica, como se
conoce a la PS, y que quedaron en gran par
te incluidos en l a Carta de Ottawa de 1986"
Eibliografa
Este documento de la PS se considera como
el de mxima excelencia tanto en l o con
ceptual como en lo instrumental. Ms ade
lante en este libro, se hace referencia a los
contenidos y aportes de algunos de los do
-
cumentos mencionados, que forman parte
del marco de referencia de la PS, y que tam
bin forman parte de l a historia de l a pro
mocin y de la salud pblica moderna.
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reproducido E. . Journal of Pub he Hcalth Policy. Vol. 17, No. 2, 1996.
2 Lonccptos y dclnconcs
h88h8. 8Mr8p0
1
n este artculo se piesenta el ln!.t!f_ua/ de referencia de la
Promocin de la Salud -PS-, y se discuten _mws aspectos que an
son objeto de controrersia en el campo de la salud pblica. La literatura
disponible permite efectuar una reconstruccin muy enriquecedora de la
CI'Olucin de la teora y prctica de la PS en las ltimas tres dcadas, asi
como plantear inquietudes sobre la necesidad de continuar con la cons
truccin de esta nueva rea de trabajo, que se perfla como la ms desa
fiante para el momento histrico actual, en el campo de la salud pblica.
Introduccin
Como prcambulo dc la dcscripcin sobrc
lasconlribucioncsmasnolablcsalanucva
lcoradclaP5,csIundamcnlalscnalarquc
sudcsarrollosciniciacon un cambiolras-
c:E_tal dcl co

.gMo
cnlollimoscuarcnla anos. Il concplo
biomcdicohizocrisis, yschagcncraIizado
J unnucvoparadi_maqucconsidcraala sa-
ludcomounconccploholslicopositivoquc
inlcgra lodus las caraclcrslicas dcl "|ien
esrar humano", y quc adcmas concilia dos
pcclos1undmal la saliinO
las llamadas "necesidade
S
|...-.,c
d

ch lr-+:;ocs'' quc tocr

humanoygrupodc:caposccr;csdccir,quc
adcmas dc lcncr dondc vivir, quc comcr,
dondc acudir si sc csla cnIcrmo y conlar
conlrabajorcmuncrado,lambicnncccsita
acccdcr a olroscomponcnlcs dc la salud,
lalcscomo.losdcrcchoshumanos, la paz,
la juslicia; las opcioncs dc vida digna, Ia
calidaddccsavida; laposibilidaddccrcar,
dcinnovar,dcscnlirplaccr;Uc lcncraccc-
soalartc y la cullura y cn Iin,dc llcgar a
una vcjcz sin discapacidadcs y con plcna
caacidad para conlinuardisIrutando la
vidahaslaquccl ciclovilalsclcrminc
os
_

|
ccc sp

arcstcnucvoconccp-
lotsaluddc la_}_s_quecaae---p;\clica
m
.'.
p

r
_
li
-

'
a
'cidad s y
a,piracioncs c_e_ la gcnlc,y clo cs c|crta-
mcnlc,unobjclivoccnlraI dclaP5. 5alud
yunocsslodiponcrdc alcnciha|acn-
Icrmcdad, sino quc implca muchas olras
cosas,por lolanto,lacobcrlura y acccsoa
los scrvictosdc saludno pucdc scr mas Ia
|
meta" dclasaludpblica.]ainlcrrclacin
la P5con lacquidad social csta dclcr-
ninada a su vc, por cl nucvo paradigma
cc saud, y licnc hoy grandcs implicacio-
ncscnlosproccsosdcrcIormadclossislc-
mas dc sa!ud. 5c suponc quc dichas
rcIormas buscan cIrcspclo y salvaguardia
dclosprincipiosdccquidadsocialy,noso-
lamcnlc, laiguaIdadcncllipodcalcncin
medica para lodas Ias pcrsonas, lo quc sc
lratara cnolrosarlculosdc cslc libro.
1. Antecedentes cercanos a la
Conferencia Internacional
de Promocin de la Salud
g la Carta de Ottawa
nclarlculoanlcriordccslclibroscprc-
scnt un rccucnlo hislrico dc laP5, por
loquccncslc solo scabordanlosanlccc-
.lnlcs mas ccrcanos a la ConIcrcncia !n-
:nacional dc Promocin dc Ia 5alud
cc|cbrada cn Cllawa,Canada y dc su dc-
c|aracin,LaCarladcCllawa.Inlrccllos,
csjustorcIcrirscalalcoradcAnlonovsky
para quicn la basc dc la salud, cs lo quc
l|am"Sentido de la Coherencia", dcIinido
como "una on"etztacin general que expresa
la magnitud del profundo sentimiento de con
fianza constante pero dinmico, de que los
entomos intero y extero de cada uno, son
ptlccibles y de que hay grandes proba|ili-
dades de que todo va.va tan bien como es ra
zonable esperar"1; cslc conccplo implica la
imporlanciadclascondicioncssocialcsquc
rodcan lavida dclosindividuos, paracon-
dicionarsucapacidaddcacluardcnlrodcl
conlinuum
c lo salulogenico a Io palo-
_cnico~ quc cl mismo autor panlca, y cn
c| quc sc mucvcn lanlo clindividuo como
los gruossociales. Antonovs}yvinculadc
esta Iormaclcsladodc salud, lanlo indivi-
dual como colcclivo, a lodos los Iaclorcs
socioculluralcschislricosqucpcrmitcno.
haccnposiblccldcsarroIlodclaconIianza
paraacluarcn Iorma"salmognica o pato
gnica"' (Anlonovsl 1979, 1987).
Ctrodclosmas isinsmospara
la Cq i acional dc LItavadc
986, hasidoetnformeLalonde (1974), dcI
poIilicoyMinistro0c5cddcCanada,quc
conlicnc un cucslionamicnlo dc Ias polili-
casdcsaluddcsupas,motivadoporquclos
rccursoscnclrcadclasaludscdcdicaban
Iundamcnlalmcntcalaorganizacinyman-
lcnimicnlodclosscrviciosasislcncialcsaIa
cnIcrmcdad,ymuypocoparaincidircnlos
condicionanlcs dc Ias cnIcrmcdadcs mas
prcvalcnlcsyrcsponsablcsdclamayormor-
lalidad dc los canadicnscs (cnIcicdadcs
crnicasnolrasmistblcslalcscomocardio-
vascularcs, canccr, diabclcs, accidcnlcs,
clc.).ParaIalondc. losprincipalcsIaclorcs
condicionanlcs dc cslascnIcrmcdadcs,los
ambicnlcs y los compoilamicntos o cslilos
dc vida,no lcnan la misma prioridad quc
sc lc daba a los scrviciosasislcncialcs, aun
cuando cran rcsponsablcs cn su conjunlo,
dc mas dcl80% dc la causalidad dcdichas
cnIcrmcdadcs. !slc inIormc ampliamcntc
diIundido, sin duda luvo rcpcrcusioncs cn
cl nacicntc movimicnlo dc la P5.5in cm-
bargo para algunos crlicos,Iomul pocas
rccomcndacioncs quc obligaran al gobicr-
no canadicnsca modi!icarlos dctcrminan-
lcsmavorcsdclasiluacinprccariadcsalud
dcalgnosgruposdcpoblacin(uck1985).
Ctra in!ucncia posiliva para la cons-
truccindc la P5,sonIoscsludios cpidc-
miolgicos dcintcrvcncinsobrc Iaclorcs
dc ricsgo para cnIcrmcdad coronaria dc
Carcliadcl^ortc,Iinlandia,cuyocx:oIuc
ampliamcnlcdiIundidocnlosanos70 y80.
IslcIamosoproycclo, scbasacnuncnIo-
quc poblacional para inucnciar los com-
Tru.:.in tomada dd libro Promo..:in de la Salud: Una Antolog:t. OPS/OMS Publicacin Cientfica No.
557. P. 6.
.\1 re<p.cto de las teoras d. Antom,vsky. Buck (J9Sj) comenta qu<: en nuestra so.iedad pucd<:n identificarse
ta.corcs no salutognkos dd entorno que son gramk obst:culos

ara la salud...
Promocin de la Salud: Cmo construir vida saludable
.==--------
portamientos y en el impulso a polticas p
blicas saludables, tales como produccin de
alimentos, educacin en las escuelas y con
trol del tabaquismo, entre otras (Puska
1995). Lamentablemente, muchos de los
que desarrollaron proyectos semejantes,
dieron mayor importancia a las interen
ciones para cambios de comportamiento
individual y menos a su estrategia po!tica
poblacionaP.
No hay duda de la intluencia de la estra
tegia de la OMS sobre la Atencin Prima
ria de Salud en Alma Ata (1977) y de la
filosofa de "Salud para Todos en el Aiio
2000", que fueron inspiradoras de muchas
iniciativas en todos los palses del mundo,
para mejorar las condiciones de salud de
los ms postergados. De estos pla(teamien
tos se han derivado mltiples doCumentos,
que sera muy largo enumerar y que con
tribuyeron, en todos los pases, a mejorar
la atencin de la salud. Por razones de ex
tensin, se deja aqu esta enumeracin.
2. La Carta de Ottawa
La Conferencia Internacional de Promo
cin de la Salud de Ottawa, Canad 1986,
organizada por la OMS, la Asociacin Ca
nadiense de Salud Pblica y el Ministerio
de Salud y Bienestar Social de Canad, re
uni 200 delegados de 38 pases y aprob
la muy conocida Carta de Ottawa, que se
considera como el documento ms impor
tante para el marco de referencia de la PS,
porque no slo sent sus bases doctrina
rias, sino que abri el camino para pasar
de la retrica a la accin. En la organiza
cin de dicha Conferencia, pes la necesi
dad de reactivar el compromiso de los
pases miembros de la OMS para alcanzar
la Meta de "Salud para Todos en el Aiio
2000", que no avanzaba como se esperaba,
"el desarollo de la Promocin es una reac
cin al fracaso anterior. .. es reconocer que la
salud de la gente es uno de los recursos ms
productivos y positivos"' (Mahler 1986). La
PS surge entonces, como una nueva forma
de reactivar los procesos de accin inter
sectorial y las interenciones en el terreno
poltico, para lograr mejores condiciones de
salud en el mundo.
La Carta se acoge al nuevo concepto de
salud discutido que abarca las necesidades
humanas en forma integral y amplia, pero .
tambin insiste, en que se necesitan estra
tegias definidas como la "abogada" o "ca
bildeo", la participacin y la accin poltica,
para lograr que las necesidades de salud
sean conocidas y promocionadas; da un
valor a los procesos de empoderamiento de
los grupos y las personas, para que puedan
desarrollar su mximo potencial de salud,
y a la mediacin, para que intereses anta
gnicos se concilien y los actores de gobier
no y ciudadana, puedan modificar las
condiciones que se oponen al bienestar. La
agenda para impulsar las acciones se con
vierte en parte fundamental del documen
to y constituye la herramienta que ha hecho
posible concretar las acciones propias de
la PS; contempla cinco grandes reas es
tratgicas a saber:
l. Construir Polticas Pblicas Saludables.
2. Crear los entOrnos favorables (ambien
tes fsicos, sociales;econmicos, pol
ticos, culturales).
3. Fortalecer la accin comunitaria.
4. Desarrollar aptitudes personales ( esti
los de vida).
S. Reorientar los servicios de salud.
El investigador principal de Cardia del Norte, Peka Puska, fue politlogo antes que epidemilogo y utiliz
todos los enfoques plticos para el diseo de las intervenciones, aunque este hecho no se encuentra claramente
expuesto en los artculos cientficos de las revistas especializadas en las que se ha publicado copiosamente sobre
este Proyecto (Nota basada en la observacin directa del proyecto de Carelia dd Norte en 1987 por la autora).
La frustracin del Director de la OMS, H. Mahler, en 1986 era evidente, y la expres en su discuro de ese ao
de la Asamblea Mundial de la Salud, al que pertenece la cita.
t!s adelante se discutirn las implicacio
nes prcticas de estas cinco reas de accin.
, Otras declaraciones g

documentos que siguieron a
la Carta de Ottawa

A [a Conferencia de Ottawa siguieron otras

Conferencias Internacionales que produje

ron declaraciones y planteamientos-impar

tan tes, entre las que se destacan:

, Conferencia de Adela ida-Australia, 1988.

Tema: Polticas Pblicas Saludables. La
. . >
Declaracin de esta Conferencia, defi
ni la poltica pblica saludable como
"la que se dirige a crear un arnbiente fa-
. .
vorable para que la gente pueda disfm
tar de ww vida saludable" y llam la
atencin, sobre la necesidad de pedir
cuentas a los que formulan las polti
cas pblicas sobre su impacto en [a sa
lud.
Grupo de Trabajo de la OlJS, 1989.
Tema: Promocin de la Salud en pa
ses en desarrollo. Di origen al docu
mento "Un Llamado para la Accin",
en el que se recomendaron estrategias
de accin social como el abogar por
causas de salud pblica, el fortaleci
miento del soporte social a las comu
nidades pobres, y e[ empoderamient9
de los grupos ms postergados y mar
ginados; todo ello, para que se pudie
ran reactivar los procesos de desarrollo
en los pases ms pobres, afectados por
la crisis econmica de los 80s.

Conferencia de Sundsml-Suecia, 1991.

Tema: Ambientes Favorables para la

Salud. En sus conclusiones, destac la
interdependencia entre la salud y el
ambiente en sus diferentes dimensio
nes: fsicas, culturales, econmicas y
polticas.
Conferencia y Declaracin de Santa Fe
de Bogot-Colombia 1992, con l parti
cipacin de todos los pases de Amri
Gl LatinJ. Tema: Promocin de la Salud
y Equidad. Revfirr los principios ele
Conceptos Y. definiciones
la PS de la Carta de Ottawa y enfatiz
sobre la importancia de la solidaridad
y la equidad como condiciones indis
pensables para la salud y el desarrollo
de esta regin.
Conferencia y Carta de Trinidad y Toba
go, 1993. Tem:: Promocin de la Salud
dl Caribe de habla inglesa. Tambin
reafirm los principios y compromisos
con la PS en esta subregin.
Conferencia y Declaracin de ]akarta,
1997. Considerada como la segunda
gran conferencia internacional sobre la
PS despus de Ottawa. Plante la ne
cesidad de avanzar en la lucha contra
la pobreza y otros determinantes de la
salud en pases en desarrollo. De igual
modo, enfatiz sobre la movilizacin de
sectores privados y la conformacin de
alianzas estratgicas.
V Conferencia lJumlial de Promocin de
la Salud, 1Hxico, 2000.1Cma: Hacia una
mayor equidad. Mxico, junio 6 - 9 de
2000 (en preparacin).
Estos documentos y numerosos artculos y
libros, constituyen el bagaje con que cuen
ta la salud pblica actual para jugar un pa
pel ms comprometido con los principios
ticos de la vida en comunidad. No obstan
te, su desarrollo conceptual y metodolgi
co ha sido un proceso de construccin difcil
en los ltimos aos, y como dice Kickbush
(1994), es todava "un ni/io del cual nos sen
timos 01gullosos".
4. Controversias sobre
la Promocin de la Salud,
definiciones g conceptos
En las llimas dcadas la PS ha tenido un
gran auge CD la implantacin de proyec
tos y programas que persiguen mejorar no
slo la cantidad sino la calidad de vida de
la gente, pero ha trado tambin grandes
confusiones para definir cul es realmen
te su campo de accin y ubicacin dentro
de la salud pblica. Terris (!vv?) afirma:
j -.cco-de !a Salud: LOHO CCO3IUII vIOd SdUOdDP
`
'"Existe una gran confusin ton relacin al
concepto de Promocin de la Salud. Este es
Wl concepto amplio, y la tendencia ha sido,
para diferentes gntpos limitarse a wwu otro
aspecto de la fomwlacin completa'\ y se
refiere en particular a l a confusin que i n
trodujo l a publicacin del documento del
Cirujano General de los Estados Unidos
en 1979, titulado "Gente Saludable: Infor
me del Cirujano General sobre Promocin
de l a Salud y la Prevencin de la Enfer
medad" (Healthy People: The Surgeon
General's Report on Health Promotion and
Disease Prevention) que defini la prime
ra en trminos de estilos de vida y, la pre
venci n de la enfermedad, como l a
proteccin de l a poblacin de los riesgos
ambi entales. Segn Terris, este enfoque
condujo a una variedad de interpretacio
nes sobre el papel de la PS y a su limita
cin de cambios en estilos de vida, que en
nuestro concepto, han ocasionado muchos
problemas para la definicin del campo de
accin de la PS en el mbito de las institu
ciones de salud.
Otro problema presentado fue el surgi
miento de dos corrientes, cada una de las
cuales privilegia una dimensin de la PS;
una de ellas, especialmente fuerte en Es
tados Unidos, prioriza los cambios de com
portamientos o estilos de vida mediante
intervenciones ms individuales; l a otra,
defiende la accin socio-poltica que in
volucra ms actores y trasciende al sector
de la salud; en esta corriente se han ubi
cado ms los canadienses y los europeos,
con el desarrollo de experiencias ms in
tegradas y mul tisectoriales como las de
ciudades saludables.
En ltimo trmino, la falta de claridad
sobre los fines ltimos de l a PS, que se di
rigen a conseguir sociedades ms saluda
bl es en el senti do ms hol sti co, y de
entender que se implanta con modelos so
cio-ecolgicos para obtener respuestas a los
Traduccin d. l a ;utor;l.
problemas de tipo socio-poltico, ha dificul-
"
tado el desarrollo y aplicacin de la PS en
nuestros pases.
Concretamente en los pases de Amri
ca Latina y el Caribe, la incorporacin de
l a PS como una de las estrategias para el
logro de la equidad, no ocurri tan rpido
despus de la Conferencia de Ottawa en

1986, lo que motiv l a realizacin de las
5
Conferencias de Santa Fe de Bogot (Co
lombia) y de Puerto Espaa (Trinidad y
Tabago ). Por esto, es importante insistir en
la discusin sobre- algunos de los <1spectos
controversiales,- como nica forma para
avanzar y conseguir mayor comprensin de
\os31cances de la Ps:y _logr ms uni for- , .
midad, claridad y coherencia concept-Ual, y
mejores resultados en la bsqueda dc la
equidad y el mejoramiento-de la cilidad de 1
vida de las poblaciones.
Para muchos no es claro si la PS es una
ciencia una discipliha una poltica, o un
programa. La mejor -concepcin sobre la
PS, en 'o"pinin de Bunton y Macdonald
( 1 992), es que se acerca ms al concepto
de una "dis<iplina acadi!ig Q!?1f./Qr_q_n a
un conjunto 'TSCt}deVarias disciplinqLcca
d!7uis", es decir, que LPS icorpora una
serie de disciplinas dentro de su marco te
rico-prctico, entre las cuales se identifican
las siguientes: Poltica Social, Educacin,
Sociologa, Psicloga; EJidriiOgla, Co- .
municacin, Mercadeo Social, Filosofa y
Economa. Lo interesante es que esta mez
cla no resulta en una "colcha de retazos",
sino que con elementos de todas esas dis
ciplinas, crea un nuevo "vestido" qu ti_ene
identidad propia y aplica tcnicaS y metO
d_ologas que requieren un alto. ir_ado de
experticia, creando as una fuerza multidis
Ciplin!!i_par_a producir ''bienes soCiE{ts" en
la forma ms efectiva, tica y equitqtiva po
sible.
Una pregunta muy pertinente que surge
es: Qu papel juega la medicina en esta
concepcin de la PS'?. Es claro que l a me
dicina, en lo que toca con lo social (medi
cina social), tiene mucho que ver con la PS,
pero es la salud pblica la que prcticamen
te se confunde con la PS. Por ello, la llama
da "nueva salud pblica'' (Ashton y
Seymour 1988, Kickbush 1994), se basa en
los nuevos conceptos, estrategias y mto
dos de la PS y como tal. ofrece las _mejores
potencialidades para fortalecer y apoyar un
movimiento social, que busque un mejor
nivel de salud y de calidad de vida de los
Jiversos grtlf?OS de pobl,acin en los dife
rentes territorios. Se le reconoce por ello,
el carcter uni ficador que rene diversos
campos de estudio para lograr mltiples ac
-ciones; sto es, lo que le da el carcter de
poltica, por cunto envuelve aspiraciones
iLIC implican transformaciones profundas
en los ambientes, los individuos y los gru
pos, para cambiar las condiciones negati
vas a su pleno desarrollo.
Por desgracia la prctica de la salud p
h!lca. Ji parecer no ha evolucionado al mis
mo ritmo en que ha evolucionado la PS,
trascendiendo la exclusividad del accionar
mdico, a la expansin a otros campos de
terminantes de ganancias en bienestar de
las poblaciones humanas. El trabajo de sa
lud pblica/PS, no se puede continuar cir
cUnscri bitldo a tos- despachos de ros
funcionarios de salud, sino que se tiene
qth realizar" en los espacios y gabinetes de
gtLrn<ntes loca!Cs, lderes polticos, ge
rentes de otros sectores, organizaciones
comunit;trias de diversa ndole, empresas
privadas, organizacioes no-gubernamen
tales, etc. Esta nueva forma de actuar pra
conseguir el ms <ito compromiso de lo
grar una sociedad no slo ms producti
va, sino ms justa y equitativa, c9nstituye
la sencia de lo que persigue la PS, y j)Or
ende la salud pblica.
-
Existen vari<s definiciones de PS, entre
las cuJles se citJn las siguientes:




cc-.-;.y e--.cc-c. [
Carta de Ottawa (1986): "La PS con
siste en proporcionar a la gente los me
dios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la mis
ma". Ms que una definicin, es una
propuesta para volver a la gente como
la 1que puede llegar a alcanzar el
poder de transformar su realidad y de
tomar las decisiones para ello.
OPS/OMS (1990): "La PS es concebi
da, cada tez en mayor grado, como la
suma de las acciones de la poblacin,
los sovicios de salud, las autoridades
sanitarias y otrossectores sociales y pro
ductilos, encaminados al desano!lo de
mejores condiciones de salud individual
y colectiva". Esta definicin fue apro
bada por los Ministros de Salud de los
pa.ses miembros de la OPS/OMS en
1990, l o que revela que debieron pa
sar cuatro afws desde Ottawa, antes
que en esta regin se hicieran los com
promisos gubernamentales para i n
cl ui r la PS como un componente de las
polticas nacionales de salud.
Hancock' (1994): "La PS es la buena
salud pblica que reconoce las relacio
nes entre la salud, la poltica y el poder".
"Puede decirse que la PS es acerca del
poder a dos niveles: el primero, como el
que se etiende a los individuos y gn1pos
para que sean capaces de tomar ms
control sobre sus vidas y su salud en el
nivel personal y comunitario, y el segun
do, en el que la salud se establece como
ww parte vital de la agenda poltica".
Este experto, enfatiza la interrelacin
ntima entre la salud y el poder, o la
capaCidad de los grupos para infuir en
polticas pblicas que mejoren sus con
diciones de vida y para tomar decisio
nes que ataen a su propia sal ud y
calidad Je vida.
Nutbeam (1986): "La PS es el proceso
mediante el cual los individuos y las eo-
Ddinicin de 1\Jiitica plame;JJ. por lk!tr:m L. R. En Politie;s de Comunicacin en SaluJ, en la Conf:rencia
\ohrc p,)lit GI N;ICi(ln;Jk d< Cnnwnicaci<ln s,,j;] en Salud. Ouitn. [ll91.
"'-'nlil.lrin Lictado on l; Di1 i\ilil tk f'rulll<Ki,in y l'n>t,u(Hl lk L1 S.llud de 0!': C.!S. \\';;liingt<>n. D. C. 199-
_j IOHOCD OB B BUO. LOHO CODSIUlf vlOS $S|UOSOlC
munidades estn en condiciones de ejer*
cer un mayor control sobre los detenni
nantes de la salud y, de ese modo,
mejorar su estado de salud. Se ha con
vertido en un concepto unifcador para
todos aquellos que admiten que, para
poder fomentar la salud, es necesario
cambiar tanto las condiciones de vida
como la fonna de vivir". Es una descrip
cin ms completa para facilitar la com
prensin de la PS y su carcter
unificador.
Kickbusch (1994): "PS no es el trabajo
social de la medicina, por el cual pue
den conseguirse unos pocos dlares ex
tras. Realmente trata acerca de una
nueva salud pblica, un nue.vo tipo de
politica pblica basada en loS detemli
nantes de la salud". Esta autora consi
dera que la PS ofrece espacios socials
legtimos, para asumir el desafo del
cambio de una agenda centrada en el
consumo de servicios de atencin m
dica, hacia la produccin social de la
salud con democracia y participacin,
en la que la PS est profundamente
comprometida.
Se puede continuar con una larga lista de
citas sobre conceptos y definiciones, pero
la muestra anterior es suficiente para per
cibir las diversas interpretaciones sobre
los alcances de la PS. Sin embargo, es
coincidente el concepto de que la PS, se
dirige a modificar fundamentalmente los
determinantes de la salud, entendida
sta, como el bienestar y la ptima cali
dad de vida.
Un aspecto que vale la pena considerar
J
en detalle sobre los conceptos y definicio
nes de la PS, es el de las dos dimensiones
en que se implantan las interenciones: la
individual y la poblacional o colectiva, aun
que como se ha visto, para muchos exper
tos la PS se refiere siempre a la dimensin
poblacional. Sin embargo, se acepta que
-~~
hay algunas interenciones promocionales
en el mbito personal, dirigidas a lograr
cambios conductuales que genricamente
se conocen como los "estilos de vida". El
mbito ms social, ms "estrctural", es
donde se plantean las acciones para modi
ficar los ambientes fsicos, sociales, cultn
rales y polticos, para infuir en las causas
ltimas o determinantes de las condiciones
de vida/salud. Lo importante, es que am
bos niveles estn conectados, porque no se
pueden concebir actividades educativas di
rigidas al individuo para que carrtbie su
comportamiento, separadas del marco de
polticas pblicas saludables y de procesos
participativos de empoderamiento.
5. ArgumentuS cuntra
la Prumucun de la alud
Desde los griegos como se vio anterior
mente, la PS ha sido a veces cuestionada,
hoy existen opositores a la PS que se va
. len de diferentes argumentos para tratar
de descalificarla. Estudiantes de medici
na, en un ejercicio de la Ctedra de Pro
mocin de la Salud en la Facultad de
Salud de la Universidad del Valle, expre
saron todos estos argumentos3 en contra
de la PS: ."es una utopia, intil e irelevan
te para el mdico que debe atender cosas
ms importantes como tratar el trauma y
las enfermedades; es una carga adicional y
dificil para los mdicos porque ellos no
pueden hacer que la gente asuma su res
ponsabilidad por su salud; es imposible de
implantar en sociedades capitalistas; con
traviene la bsqueda de la felicidad y el pla
cer por las prohibiciones sobre comer cosas
ricas, fumar un buen cigarrillo, y contra=
\viene la bsqueda de la felicidad". Estas
opinion
:
s de futuros mdicos, reflejan las
endenctas de la formacin mdica hacia
o asistencial en trminos de curacin
amo su nico papel, pero tambin refle-

Recogidos por c Dr. Gustavo de Roux con propsitos didcticos. Septiembre de 1996.
''" "' '""""'o "" ""'' "'" ""' ""'""
de la PS, muy individualista y si n proyec-
cin social, nicamente orientada a lograr
que la persona cambie comportamientos
nocivos para la salud.
Este tipo de argumentos qt1e se esgri
men para debilitar a la PS, son "estnda
res" segn algunos aut ores (Downie,
Tannahill y Tannahill 1996), y los clasifi
can en varias categoras que vale la p'ena
considerar:

La PS asume una posicin de "superio

ridad moral", como la que define lo po
sitivo en salud, en oposicin a la
medicina clnica y desprecia al modelo
biomdico. Este argumento se comba
te aclarando la importancia de ambas
materias, el espacio para cada una de
ellas y la necesidad de ampliar los mo
delos "mdicos" en el quehacer de la
salud.
La PS propone interenciones "gratui
tas" sin suficiente comprobacin cien
tfica. Este argumento tiene validez y
debe entonces impulsarse la investiga
cin evaluativa, y dar a las acciones una
base slida demostrativa.
La PS asume un papel "fascista" al im
poner ciertos estilos de vida. sta crti
ca tambin ti ene base verdadera
cuando el trabajo de PS se limita a pro
mover cambios de estilos de vida,_sln
un enfoque_ ampJi_Qolticas pbli
cas, _! trs t Q r ia lid a d_y_par u+iU n
comunitaria.
La PS ;e-COnvierte en el "imperialismo
de la salud" cuando se apodera de todo
lo positivo de la vida, es decir del "bien
estar" como su producto. E necesario
tener una posici<n ms flexible y me
nos protagnica cuando se trata de re
conocer otras contribuciones a ese
bienestar; pero tambin, argumentar
que esta crtica es un sofisma, porque
justamente lo que reconoce la PS es que
el bienestar se consigue con la accin
de todos.
La OMS ha declarado que la PS es un
recurso para la vida; sto puede in ter-
___.
_[
O
___@
QeOt.CDCS



pretarse como "auto-sufciencia" (sclf
absorption); lo relevante segn Downie
y 'L1nnahill Tannahill (1996), es que la
"salud es un valor, pero no el valor su
prerno". Este argumento de auto-sufi
ciencia es fcil de refutar, teniendo
claro que la PS trata de lo "saludable"
y, como todo el mundo acepta, sto
implica muchos otros campos de accin
y de produccin de bieues sociales.
La PS es vista como la "comercializa
cin de la salud". Este argumento, es
vlido si al trabajar en promocin, no
se tiene muy claro su valor tico y se
disfrazan programas "seudo-educati
vos" como de PS. La educacin para la
salud tiene bases metodolgicas serias,
que implican incrementar la concien
cia social y empoderar a los grupos para
que puedan hacer los cambios en sus
comportamientos. Reducir la PS al uso
de "gimnasios" que venden "salud"
como una mercanca, se opone total
mente a la filosofJ de la verdadera pro
mocin (Milio 1988).
En el contexto actual de reformas en
el Sector SJlud, un argumento nuevo
que puede atentar contra la PS es el de
la "competencia por recursos fnancie
ros". En este sentido, los defensores de
las polticas de salud circunscritas al de
sarrollo y mantenimiento de "buenos
senicio. de salud", temen que un nfa
sis en PS lleve a la distraccin de re
cursos a ot ros sectores y actores
sociales, mientras que los servicios de
atencin a l a enfermedad se debilitan
y sufren- la escasez de recursos del Es
tJdo. Esto ltimo puede ser posible, a
juzgar por lo que se obsera -al me
nos en Colombia-, pero no se debe a
la asignacin de recursos a otras ins
t;:cias fuera del sector salud, sino a
otras CJUSJS complejas de organizacin
del nuevo sistemJ.
Un <rgumento similar que puede ser
interpretado como "anti-promocin",
es esgrimido por Lamata (1994), quien
se refiere al Informe Lalonde, ya co-
@_roHocOD O0 lS SUO. Cmo construir vida
C
s
0
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ie
51

0nes mentado, y al modelo de Dever (1976),

~an

s
;c
c
`l De las diferentes consideraciones concep-

tema sanitaro sobre la salud y enfenne- tuales que se han discutido, se concluye
dad"; y discute los efectos favorables cuatro puntos:
para la produccin de salud, de "una l. La PS se nutre de muchas disciplinas y
politica pblica responsable de produ- crea una innovadora teora y prctica
cir buenos servicios de prevencin, de de salud pblica que permite cumplir
diagnstico y de tratamiento a un coste con metas y objetivos sociales, coro
razonable". Se cree que este tipo de conseguir comunidades e individuos
servicios es el que busca l a PS, y estn que acten ms "salutognicamente",
muy claras las acciones de reorienta- alcanzando mayor bienestar con equi-
cin de los servicios de salud en l a Car- dad social.
ta de Ottawa, y el nfasis de mltiples 2. La unin de los esfuerzos de todos los
trabajos no es de reducir recursos ni actores sociales y productivos para lo-
reconocimientos a l a atencin de la en- grar producir m{s salud, no implica el
fermedad, sino admitir qu hay m u- desconocimiento de las responsabilida-
chos ot ros protagoni stas cuyas des de la persona en su nivel individual
acciones son necesarias para mejorar para con su salud y la de los dems, .
la salud, y que el sector debe activar pero prima el trabajo con las comuni-
todas esas fuerzas 3 travs de estrate- dades mediante iluevos modelos y es- _
gias diferentes a las intervenciones tra- cenarios de accin.
J
dicionales de la medicina. Tampoco es 3. La discusin sobre las bases conceptua- '
posible negar -como lo sugiere La- les y los argumentos que se esgrimen l
mata-, que la atencin mdica y su en su contra, es til y necesaria para
tecnologa, cuando crecen en forma continuar la construccin terica y
alarmante arrastrando altsimos cos- prctica de la PS, y para apropiarse de
tos, se convierten en un determinante conceptos, estrategias y mtodos que
de las condiciones de salud y que "una permitan mejores acciones de la nueva 1
sociedad que gasta en asistencia sani- salud pblica.
taa tanto como para no poder, o 110 4. La PS no se opone al mejoramiento de
querer gastar lo adecuado en otrs acti- los servicios de salud para la atencin
vidades de mejora de la salud, podra de riesgos y enfermedades, pero sea-
realmente estar reduciendo la salud de la l a necesidad de reorientados para
su poblacin" (Evans y Stoddart 1994, que cumpbn un mejor papel en el me-
pp. 29-73). joramiento de la salud colectiva.
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