SUPORT CURS

coala Postliceal Sanitar Iai Romnia, Iai, str. Nicolae Blcescu, nr. 19 Tel.: 0232.219.516 web: www.scoalasanitara-iasi.ro

Modulul 44 CERCETARE N NURSING

Suport curs realizat dup curriculum aprobat prin OMEdCT nr. 2713/29.11.2007 Domeniul: Sntate i Asisten Pedagogic Nivelul: 3 Avansat Valoare Credite: 1.0 Calificare Profesional: Asistent Medical Generalist

Profesor: Ruxandra Ofelia RADU

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Modulul 44: CERCETARE N NURSING

COMPETENA 1 DESCRIE PRINCIPALELE DOMENII ALE CERCETRII N NURSING CURS 1 Promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor p. 3
Noiuni de baz despre cercetare
Demersul tiinific

Page | 1

p. 3
p. 3

Conceptul de sntate
Definiii ale promovrii sntii prin comunicare Tipuri de comunicare pentru sntate

p. 4
p. 5 p. 6

Prevenirea mbolnvirilor Aspecte generale privind asistena medical preventiv

Metoda screening-ului Cauzele principale de morbiditate pe grupe de vrst Cauzele principale de deces pe grupe de vrst Consiliere cu privire la meninerea strii de sntate Persoane cu risc crescut de mbolnvire Grupele principale de boli cronice ce necesit prevenie Grupele principale de boli acute ce necesit prevenie Probleme de nutriie

p. 6 p. 9
p. 10 p. 10 p. 11 p. 12 p. 12 p. 14 p. 19 p. 20

CURS 2 nelegerea sau acceptarea tratamentului prescris

Definirea tratamentului Relaia terapeutic n actul medical Aderena la tratament i complian Statutul i rolul bolnavului Refuzul tratamentului Eecul aderenei terapeutice Memorarea informaiilor oferite de medic n procesul terapeutic

p . 23 p. 23 p. 23 p. 30 p. 31 p. 32 p. 33 p. 33 p . 35 p. 35
p. 36 p. 36 p. 36 p. 37 p. 37 p. 38 p. 38 p. 38 p. 39 p. 39 p. 41

CURS 3 PROCESUL DE NGRIJIRE

Ce nseamn percepie dismorfic? Cauzele anorexiei Simptomele anorexiei Mecanismul fiziopatogenetic Factorii de risc Consultul de specialitate Medici specialiti recomandai Investigaii Diagnostic precoce Tratament Profilaxia

Procesul de ngrijire la pacienii cu anorexie

Obezitate
Clasificare Diagnostic Cauze Prognoz Tratament Prevenire

p. 42
p. 42 p. 42 p. 43 p. 43 p. 44 p. 44

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Alcoolul a treia problem de sntate public

Cauzele creterii consumului de alcool Aciunea alcoolului Cauze Fazele alcoolismului Consecine Sevraj

p. 45
p. 45 p. 46 p. 46 p. 46 p. 46 p. 46

Page | 2

Stresul
Consecine medicale Stadii clinice Caracteristici Efecte Stresul psihic Tratament

p. 48
p. 48 p. 49 p. 49 p. 49 p. 50 p. 51

Consumul de droguri Dependena

Motive ce duc la consumul de droguri Semne i simptome Sevrajul Clasificarea drogurilor Tratament

p. 52 p. 52
p. 52 p. 52 p. 53 p. 53 p. 54

CURS 4 Grupele de populaie cu risc de mbolnvire

Identificarea factorulor de risc i a substratului cauzal
Factori de risc proprii executantului Factori de risc proprii sarcinii de munc Factori de risc proprii mijloacelor de producie Factori de risc proprii mediului de munc Factori de risc proprii mediului social de munc

p . 55
p. 55 p. 56 p. 57 p. 62 p. 64

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

COMPETENA 1 DESCRIE PRINCIPALELE DOMENII ALE CERCETRII N NURSING

CURS 1 PROMOVAREA SNTII I PREVENIREA MBOLNVIRILOR

NOIUNI DE BAZ DESPRE CERCETARE
Dup Dicionarul Explicativ al Limbii Romne, termenul cercetare se traduce drept un studiu amnunit, efectuat n mod sistematic, cu scopul de a cunoate ceva; investigaie. Exist i o lege care se refer n mod strict la activitatea de cercetare-dezvoltare, i anume Legea nr. 324/2003, privind cercetarea tiinific i dezvoltarea tehnologic, ce cuprinde cercetarea fundamental, cercetarea aplicativ, dezvoltarea tehnologic i inovarea. Depinznd de punctul de vedere din care este privit, cercetarea poate fi descris ca: - o cutare a cunoaterii i n alegerea lucrurilor, - o experien interesant i, cteodat, util, - un proces de calificare, - o carier, un stil de via, - un proces esenial pentru asigurarea succesului comercial, - un mod de mbuntire a calitii vieii, - un impuls de satisfacere a ego-ului, - justificarea alocrii de fonduri pentru un departament i justificarea funcionrii sale1. Cercetarea tiinific ar putea fi definit ca un proces de lrgire a cunotinelor realizat printro atent i obiectiv observare, investigare i experim entare, avnd ca int descoperirea sau interpretarea unor noi informaii.

Page | 3

DEMERSUL TIINIFIC
Const din ansamblul operaiilor care permit omului s cunoasc (s neleag, s-i explice) lumea material i legile ei (fr a recurge la transcendent). Acesta este posibil graie modului de funcionare al creierului uman i organelor de sim. n faza actual de dezvoltare a tiinelor exacte, cunoaterea extrasenzorial este respins, fiind considerat nefundamentat teoretic i experimental. n consecin, demersul tiinific face apel exclusiv la datele senzoriale. Captarea informaiilor de ctre receptori reprezint operaia iniial (senzaia). Ea este imediat urmat de recunoatere (percepia, identificarea). Decizia de recunoate re (sau de nerecunoatere) se face pe baza unor indici (de recunoatere) extrai din stocurile de mesaje pstrate i clasificate n memoria cerebral. Principiile cunoaterii i cunotinelor tiinifice reprezint consistena logic, obiectivitatea i repetabilitatea. Principiul cercetrii tiinifice fundamentale este noul i corectul ntr-un domeniu tiinific constituit istoric i recunoscut ca atare de o comunitate tiinific; noul i corectul se definesc n raport cu metodele, conceptele i normele proprii domeniului. n ansamblul cercetrii tiinifice i dezvoltrii tehnologice, cercetarea tiinific fundamental ocup poziia central. Ea ofer noi metode i concepte cercetrii aplicate i dezvoltrii tehnologice i stabilete noi direcii de cercetare. Cercetarea tiinific aplicat i dezvoltarea tehnologic au ca element necesar cercetarea tiinific fundamental.

Tony Greenfield, Research Methods, Publisher Hodder Arnold, 2002.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

n disciplinele medicale datele obinute prin cercetare tiinific pot fi utilizate pentru: - a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli, - a identifica persoanele predispuse unui anumit risc de mbolnvire, - a determina nevoile unui anumit grup populaional, - a stimula interesul public ntr-o anumit problem de sntate public, - a evalua eficiena unui program de sntate n curs de desfurare, - a evalua acurateea tiinific a unui articol sau comunicri.

Page | 4

(alimentaia, fumatul, sedentarismul, planificarea examinrilor periodice etc.)

PROMOVAREA SNTII I PREVENIREA MBOLNVIRILOR

CONCEPTUL DE SNTATE

Aa cum este el definit de ctre Organizaia Mondial a Sntii, se refera la o bun stare fizic, psihic i social, lrgind astfel sfera noiunii din domeniul biologic n cel social. Sntatea exprim capacitatea adaptativ a individului la mediul natural i social. Munca, ca i modalitate specific uman de adaptare la mediu, este i cel mai elocvent criteriu de apreciere a strii de sntate, condiionnd att starea biologic, ct i cea de integrare social. Exista o relatie birecionala ntre starea de sntate i capacitatea de munc, individul sntos prezentnd o adaptare la munc i o productivitate optim, iar pe de alt parte munca reprezint sursa bunstrii sociale i de asemenea influeneaz starea fizic. Prevenirea mbolnvirilor profesionale i promovarea sntii angajatilor reprezint scopul principal al medicinii muncii, ceea ce n final se traduce i n productivitate i beneficii economice. Promovarea sntii este definit ca fiind tiina i arta de a ajuta oamenii sa ajung la o stare optim de sntate prin creterea contientizrii, adoptarea de schimbari benefice n stilul de via i n mediul de via. Un exemplu simplu i elocvent n ceea ce privete bolile profesionale: una din bolile legate de profesie determinate de expunerea la zgomotul profesional peste limitele legale admise este hipertensiunea arteriala; dar aceasta boala poate trece neobservata n fazele initiale i fr un program de screening la grupele de angajati expusi la zgomot, hipertensiunea arteriala evolueaza i poate conduce la pierderea capacitatii de munca (invaliditate). Printr-o atitudine activ se pot depista precoce anumite boli i se pot lua msuri de contracarare a evoluiei i complicaiilor acestora. Legislaia n vigoare privind prevenirea mbolnvirii i promovarea sntaii presupune cunoaterea Ordonanei de Urgen a Guvernului nr. 107/24.10.2003, pentru modificarea i completarea Legii nr. 346/2002, privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale (Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 747 din 26/10/2003), dar i Legea nr. 307/28.06.2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa, precum i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaselor din Romnia. Este dificil definirea strii de sntate, dar este ndeobte agreat c a fi sntos este mult mai mult dect a nu fi bolnav. Starea de sntate include, de asemenea, i starea de bine i abilitatea persoanei de a-i atinge potenialul. Organizaia Mondial a Sntii definete promovarea sntii ca: procesul care permite unei persoane s i controleze i s i mbunteasc starea de sntate. Sntatea este influenat de mai muli factori, precum stilul de via i comportamentul (ce pot fi controlai de ctre individ), dar i de factori asupra crora oamenii au puin control precum veniturile, condiiile de locuit, reelele de transport sau calitatea aerului. Promovarea sntii ia n considerare i nevoia de a crea mediul favorabil unor alegeri benefice pentru sntate. De asemenea, recunoate i nevoia de a furniza informaii potrivite i la timp pentru a ajuta oamenii s fac alegeri sntoase.
Sntatea nu este o stare pe care o ai n ntregime sau o pierzi n ntregime. Starea de sntate complet este aproape la fel de iluzorie ca i cea a fericirii.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Complexitatea strii de sntate este dat de dimensiunile, componentele i gradele diferite pe care le presupune:

I. Dimensiunile sntii:
biologic (anatomic, fiziologic i biochimic); psihologic (cognitiv, emoional, comportamental); socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii); spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene)

Page | 5

II. Componentele sntii:

absena bolii, disfunciei i dizabilitii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnificaia vieii) asumarea controlului propriei vieii acceptarea de sine relaionare social pozitiv stare subiectiv de bine

III. Grade ale sntii:

sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar

Promovarea sntii este diferit de promovarea unor produse sau servicii comerciale. Sntatea nu este palpabil la fel cum este un produs comercial i beneficiile n a urma ndemnul unui mesaj de sntate nu sunt, n multe cazuri, obinute imediat. n cazul produselor i serviciilor comerciale beneficiile vin imediat dup ce publicului consumator i se cere s acioneze ntr-un anumit fel. O campanie implic furnizarea coordonat de informaii sau o serie de evenimente i activiti. Scopul unei campanii de informare public poate fi oricare dintre urmtoarele, sau o combinaie a lor: o s schimbe credine i atitudini; o s furnizeze noi informaii; o s ncurajeze adoptarea unor practici noi sau o schimbare a stilului de via. Ideal este s comunici un mesaj simplu. Este dificil s schimbi atitudini sau s ncurajezi oamenii s adopte comportamente noi mai ales dac asta implic un efort de renunare la comportamente curente care produc satisfacii i bucurie. Este important, de asemenea de inut minte c un mesaj nu poate fi transmis ctre populaia general. Asta pentru c nici mcar un mesaj simplu nu poate fi transmis eficient i neles de ctre un public att de divers ca vrste, nevoi i interese ca populaia general. Un element cheie al succesului unei campanii de informare public este definirea, ct se poate de restrns, a celor care se dorete s rspund la respectiva campanie.

DEFINIII ALE PROMOVRII SNTII PRIN COMUNICARE

Definiia 1. Procesul de promovare a sntii prin diseminarea de mesaje prin intermediul mass media, canalelor interpersonale sau a evenimentelor. Poate include activiti diverse precum interaciunea clinician-pacient, cursuri, grupuri de suport, transmiterea de materiale prin pot, linii telefonice tip hotline, campanii mass media sau evenimente. Eforturile pot fi direcionate ctre indivizi, reele, grupuri, organizatii, comuniti sau chiar catre naiuni. (Health Communication Unit, Centre for Health Promotion, University of Toronto).

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Definiia 2. Locul unde practicile bune de promovarea a sntii se ntlnesc cu practicile bune de comunicare (Irv Rootman and Larry Hershfield, Health Communication Research: Broadening the Scope, n Health Communication, 6(1), 69-72) Definiia 3. Campaniile cuprinztoare de promovare a sntii sunt: o ncercri cu scop clar de a informa, persuada sau motiva o schimbare de comportament; o n mod ideal orientate ctre individ, reele, organizaii sau societate; Page | 6 o intind o audien larg i bine definit (deci nu reprezint doar persuasiune de la om la om); o duc la beneficii necomerciale pentru individ i/sau societate; o se desfoar pe o perioad dat de timp de la cteva sptmni la mai muli ani; o sunt cele mai eficiente atunci cnd includ o combinaie de activiti media, interpersonale i evenimente; o implic dezvoltarea unui set structurat de activiti de comunicare care s includ minimum producerea i distribuirea de mesaje. (Everett M. Rogers, and J. Douglas Storey, Communication Campaigns, n Charles R. Berger and Steven H. Chaffee (eds.) Handbook of Communication Science, Sage: Newbury Park, CA, 1988)

TIPURI DE COMUNICARE PENTRU SNTATE

1. Comunicare persuasiv sau comportamental. Aceasta include eforturile de a persuada o audien s adopte o idee sau o practic. Include tehnicile de marketing social. 2. Comunicare a riscului. Se refer la ajutarea indivizilor s neleag natura i seriozitatea unor riscuri, astfel nct s ia decizii informate despre cum s trateze acele riscuri. Ideal, comunicarea riscului este un proces interactiv de schimb de informaii ntre indivizi, grupuri i instituii (Canada National Research Council, 1989). 3. Advocacy prin media. Este folosirea strategic a media pentru a promova o iniiativ de politic public (US Department of Health and Human Services, 1989). 4. Educaia prin divertisment edutainment. Implic folosirea produciilor de divertisment precum show-urile TV, radio, benzile desenate, teatrul etc pentru a transmite mesaje persuasive i lecii despre probleme de sntate. 5. Comunicarea interactiv pentru sntate. Este definit ca i interaciunea unui individ consumator, pacient, cadru medical prin intermediul unei tehnologii sau a unui mijloc electronic pentru a accesa sau transmite informaie de sntate sau pentru a primi sfaturi i sprijin ntr-o problem de sntate. 6. Comunicarea participatorie. Aceasta presupune implicarea populaiei int n planificarea i implementarea unei campanii de comunicare.

PREVENIRE MBOLNVIRILOR
Promovarea sntatii i prevenirea bolilor necesita investire de timp, energie i resurse, n speranta determinarii unei imbunatatiri a sntatii, care sa merite aceasta investitie. Din pacate, exista o informare limitata asupra eficacitatii promovarii sntatii i eforturilor pentru prevenirea bolilor. Interventiile care determina o reducere relativa specifica a consecintelor negative are un efect absolut mai mare la populatiile cu risc crescut. De exemplu, aceeasi reducere relativa a valorii colesterolului seric are un effect benefic absolut mai mare la persoanele cu un nivel seric mai mare al colesterolului sau la cei cu alti factori de risc asociati. n general, interventiile pentru modificarea factorilor de risc au un efect mai mic odata cu scaderea actiunii acestora. Atat pacienii, cat i societatea asteapta ca medicul sa aiba un rol de conducere n promovarea sntatii i prevenirea bolilor. Pacienii asteapta i doresc ca medicii lor sa le faca recomandari prind actitatea fizica,dieta i asupra altor probleme ale stilului de ata, iar medicii uita de multe ori aceste probleme. Daca medicii nu se implica, pacienii cauta sfatul n alta parte, existand riscul sa ii influenteze surse eronate. Cand medicii se implica activ n promovarea sntatii, pacienii raspund frecvent i i modifica adecvat comportamentul. De exemplu, incurajarea de catre medic de a intensifica actitatea fizica, n special daca se asociaza cu sugestii clare, va determina probabil modificari ale comportamentului, de aceea timpul

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

consumat de catre medic pare a fi eficient. Sfatuirea de catre medic a unui pacient de a scadea n greutate sau de a intrerupefumatul este incununata cu succes la o mica parte din cazuri, ns este un prim pas excelent prind promovarea sntatii i prevenirea bolilor. Interventiile directe ale medicului asupra dietei reduc de obicei nivelul colesterolului seric cu aproximativ 8%. Tratamentul medicamentos poate fi mai eficient, ns este mai scump. De exemplu, tratamentul cu lovastatin la barbati, pentru prevenirea primara a bolilor coronariene, costa peste Page | 7 50.000 dolari pe an de ata salvata, exceptand persoanele cu risc foarte mare. Strategiile de tratament pentruhipertensiunea arteriala sunt mai eficiente; costul aproximativ al screenin-gului i tratamentului hipertensiunii arteriale, luand n calcul ratele medii de complianta de medicatie i tratarea cu un antagonist beta-adrenergic variaza de la aproximativ 15.000 dolari pe an de viata salvata la un pacient cutensiune arteriala diastolica de 105 mmHg sau mai mare pana la aproximativ 25.000-30.000 de dolari pentru o persoana cu tensiune arteriala diastolica cuprinsa intre 95 i 104 mmHg. Costurile vor fi mai mari prin utilizarea unor medicamente mai scumpe, desi costul este justificat daca o reducere a efectelor adverse detemina o imbunatatire a calitatii eticii. Imunizarea, inclusiv vaccinarea antipneumococica i anti-gripala la varstnici i la pacienii cu risc crescut, este o metoda eficienta de a reduce numarul de imbolnari i cheltuielile pentru ele. Vaccinarile asigura protectia adultilor i copiilor fata de diferite boli. n plus, reduc i transmiterea bolii la alte persoane. Imunizarile au determinat o scadere importanta a frecventei epidemiilor. Imunizarea costa mai putin decat tratamentul bolii fata de care se realizeaza protectia, are foarte putine efecte adverse grave i adesea este necesara la intrarea n scoala sau gradinita. Programul standard de imunizare al copilului include vaccinuri pentru: - difterie, tetanus i pertusis (DTP) - poliomielita (vaccin polio inactivat sau VPI) - rujeola, oreion (vaccin urlian), - rubeola ( ROR/RUR) - varicela - hepatita B (Hep B) - hepatita A (Hep A) - Haemophilus influenzae tip b (Hib) - vaccinul antipneumococic (PCV) pentru copiii mai mici de 5 ani - gripa. Vaccinul antigripal nu este indicat copiilor mai mici de 6 luni. Acesta este recomandat pentru: - toti copiii cu varsta cuprinsa intre 6 -23 luni - copiii n varsta de 24 luni sau mai mari cu diferite afeciuni (ca siastmul, boala cardiaca sau cronic sau cu sistem imun deficitar) - contactii apropiati, incluzand contactii de la domiciliu i n afr casei, supraveghetorii copiilor mai mici de 23 luni i a copiilor mai mari de 24 luni care prezinta un risc crescut pentru complicatii postgripale. Vaccinarile incep de la natere i au un orar stabilit pana ce copilul implineste 18 luni, rapelurile (noile doze) vaccinale sunt administrate intre 4 i 6 ani. Cateva vaccinari sunt necesare dupa varsta de 6 ani mai ales cele care s-au administrat anual (vaccinul antigripal) sau n mod regulat pana la maturitate (vaccinul antitetanic). Toate vaccinarile trebuie sa fie administrate la timp conform programului standard de vaccinari. Vaccinarile suplimentare pot fi necesare n cazul calatoriilor n diferite parti ale lumii.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

ASPECTE GENERALE PRIVIND ASISTENA MEDICAL PREVENTIV

1. 2. Stabilirea unei legaturi intre pacient i medic (cunoasterea reciproca). Evaluarea initiala care include: - o anamnez riguroas (deoarece n medicina de familie ea asigura 80% din diagnostic) care s cuprind: date personale (vrsta, condiii de via i de munc, locuina, starea civil actual, modul de alimentaie, status socio-economic) Page | 8 - motivele prezentrii - antecedente fiziologice personale (date legate de instalarea menstruatiei, menopauzei, numarul de nateri, de avorturi, cum a decurs sarcina, naterea, lauzia i alptarea, iar dac pacientul este copil, ne intereseaz date legate natere, alimentaie, diversificarea alimentaiei, vaccinare etc.) - antecedente heredocolaterale legate mai ales de rudele de gradul nti - antecedente patologice personale: boli avute din copilrie i pn la data prezentarii, intervenii chirurgicale , contacte cu pacieni care au avut sau au: TBC, lues, HIV pozitivi; consumul de alcool, cafea, tutun, droguri, sau alte medicamente i substante, preciznd orarul administrrii i cantitatea. - istoricul prezentarii actuale - examinarea fizic (incluznd examenul fizic obiectiv pe aparate i sisteme) - examene de laborator de rutina i specifice. Evaluarea ulterioar va permite stabilirea unui diagnostic de suspiciune care la nevoie va fi confirmat prin efectuarea testelor screening i de laborator daca este cazul n vederea luarii unei decizii terapeutice. Imunizarile necesare i anumite intervenii necesare pentru a avea certitudinea celor afirmate. Identificarea factorilor de risc i informarea pacientului. Asigurarea unei continuitati a ingrijirii medicale i recomandarea catre alti speciliti dac este cazul.

3.

4. 5. 6.

Desi, preventia poate fi primara, secundara i tertiara, medicina de familie se ocupa mai ales de cea primara i de cea secundara. Deci, serviciile preventive primare i secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici. Preventia tertiara urmareste prevenirea complicatiilor ce pot apare la un individ deja bolnav; n cadrul preventiei tertiare, medicul de familie urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza respectarea tratamentului, urmareste cresterea calitatii vietii pacientului acordind sprijin psihic pacientului i familiei acestuia. n concluzie: Preventia primara urmareste preintimpinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului i individului: de exemplu: - grija pentru calitatea apei potabile, pentru evacuarea gunoiului, pentru poluarea aerului, pentru locuinte corespunzatoare . - consilierea cu privire la incetarea fumatului, cresterea activitatii fizice, dieta adecvata, consumului de alcool i droguri, folosirea centurilor de siguranta. - Instituirea imunizarilor. Preventia secundara consta de fapt n identificarea i tratarea personelor asimptomatice,( utilizind metode clinice i paraclinice inclusiv metoda screeningului), care prezinta factori de risc sau boala n stadiul preclinic i care deci nu a necesitat prezentarea la medic. De exemplu: - Consultul sugarilor n vederea depistarii luxatiei congenitale de sold, anemiei feriprive, a rahitismului( ca exemplu de metode clinice) - Investigatii efectuate n vederea depistarii TBC, examinarile medicale periodice din cadrul intreprinderilor i din cadrul serviciului militar facute n vederea depistarii bolilor de inima, de plamini, diabet zaharat (prin metode paraclinice) - Mamografia i testul Papanicolau pentru depistarea precoce a neoplasmului de san i a celui cervical( ca exemplu de test screening).

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

METODA SCREENINGULUI
Folosita frecvent n cadrul preventiei secundare necesita anumite precizari: - Screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ care nu este inca sub ingrijiri medicale, cu scopul de a depista activ o boala. - Scopul: acest test separa indivizii aparent sntosi n doua grupuri: cu risc crescut sau scazut de a dezvolta o anumita boala pentru care testul a fost utilizat. Page | 9 - Tipurile de boli care pot fi investigate cu aceasta metoda: o boli acute transmisibile (de exemplu rubeola) o boli cronice transmisibile (de exemplu tuberculoza) o boli acute netransmisibile (de exemplu intoxicatii) o boli cronice netransmisibile (de exemplu glaucomul) - Criterii pentru ca un test screening sa fie eficient: o populatia supusa testului ar trebui sa se incadreze n grupa cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul. o boala pentru care se efectueaza screeningul trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi testului. o boala care se urmareste a fi descoperita mai timpuriu este necesar sa aiba mijloace de tratament sau control mai eficiente, decit boala n stadiul simptomatic. o indivizii pentru care testul screening a fost gasit pozitiv vor fi asigurati ca, li se va continua evaluarea. - Caracteristicile testului screening: o testul trebuie sa fie sensibil i specific( sa depisteze indivizii suspecti, i sa-i diferentieze pe acestia de cei bolnavi). o testul trebuie sa fie aplicabil i acceptat de un mare numar de indivizi. o testul trebuie sa fie simplu: astfel incit sa ajunga la finalitate usor i repede. o testul trebuie sa fie inofensiv pentru indivizii testati. o testul trebuie sa fie putin costisitor. i n sfarsit preventia teriar ncearc s impiedice agravarea factorilor care au dus la imbolnavire (practic intervine n prevenirea aparitiei complicatiilor).

CAUZELE PRINCIPALE DE MORBIDITATE PE GRUPE DE VRST

1. Nou nscut i sugar: - prematuritatea - dismaturitatea - anomalii congenitale i traumatisme la natere - asfixia la natere - infeciile de tract respirator - boala diareic - alte infecii - accidente 2. Prescolar i scolar: - infeciile acute de tract respirator inclusiv astmul bronsic - mai nou exist un interes pentru asa numitele: cauze noi de morbiditate, cum ar fi: tulburri emoionale i de comportament, deficit colar. 3. Vrsta 13-18 ani: - afeciuni ORL i de tract respirator superior - infecii virale, bacteriene i parazitare - abuzul sexual - afeciuni ale tractului digestiv - afeciuni ale tractului urinar - accidente mai ales cu interesare osteo-articular i a esuturilor moi.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

4. Vrsta 19-39 ani: - afeciuni ORL i de tract respirator superior - infecii virale, bacteriene i parazitare - afeciuni ale tractului urinar - accidente 5. Virsta 40-64 ani: - boli cardiovasculare - osteoporoza - artrita - afeciuni degenerative la nivelul aparatului osteoarticular - afeciuni ORL i oftalmologice 6. Virsta peste 65 ani: - HTA - osteoporoza - artrita - boli cardiace - incontinena urinar - afeciuni ORL i oftalmologice - accidente la nivelul aparatului osteoarticular i a esuturilor moi

Page | 10

CAUZELE PRINCIPALE DE DECES PE GRUPE DE VRST

1. Nou nscut i sugar: - majoritatea cauzelor de mortalitate neonatal sunt determinate de anomalii de dezvoltare intrauterin, anomalii congenitale i accidente la natere. - infecii de tract respirator inferior: bronit, pneumonie - boala diareic - alte infecii - anomalii congenitale - moartea subit - accidente - prini dezavantajati socioeconomic 2. Prescolari i scolari: - SIDA - anomalii congenitale - cauze oncologice - infecii respiratorii - gastroenterite - accidente 3. Virsta 13-18 ani: - accidente rutiere - sinucideri - omucideri (crima) - leucemie 4. Vrsta 19-39 ani: - accidente rutiere - boli cardiovasculare - omucideri - SIDA - boala vasculara cerebrala - cancer de sn i col uterin

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

5. Vrsta 40-64 ani: - boli cardiovasculare - cancer de sin - cancer pulmonar - cancer colorectal - cancer ovarian - BPOC - boala vasculara cerebrala 6. Vrsta peste 65 ani: - boli cardiovasculare - boli vasculare cerebrale - infecii respiratorii - BPOC - cancer colorectal - cancer de sin - cancer pulmonar - accidente

Page | 11

CONSILIEREA CU PRIVIRE LA MENINEREA STRII DE SNTATE

In cursul evaluarilor periodice pacienii trebuie consiliati cu privire la aspectul preventiv al bolilor n functie de vrsta lor i de prezenta anumitor factori de risc. Obezitatea, abuzul de alcool i fumatul au ntodeauna impact major i pe termen lung asupra sntatii, de aceea pacienii trebuie consiliati cu privire la evitarea acestor situatii i stoparea anumitor practici. Conduita cu aspect pozitiv ca de exemplu exercitiul fizic regulat, nutritia adecvata i mentinerea unei greutati corporale corespunzatoare trebuie incurajata. Cunoasterea problemelor legate de alimentatie, activitate fizica i igiena psiho-social, va ajuta pacienii s se orienteze catre obiceiuri sntoase care vor conduce la prevenirea unui numar esential de boli i n final daca nu la o durata mai lunga de viata atunci sigur la un nivel de trai sntos. n medicina de familie se incepe cu consilierea omului sntos pentru a realiza ceea ce preventia primara ne cere dar, n acelasi timp trebuie consiliate i persoanele cu risc crescut pentru anumite boli astfel incit sa se previna sau sa se intirzie aparitia bolilor respective. S-a constatat c cele mai eficiente metode pentru a scdea gravitatea i incidena cauzelor de boal sunt cele care actioneaza prin modularea comportamentelor individuale care prezinta factori de risc pentru sntate. Voi prezenta mai jos pacienii cu factori de risc pentru aparitia anumitor boli i testele de screening minime ce se pot face pentru aprecierea status-ului acestor pacieni. Desigur ca selectarea acestor teste n cadrul asistentei primare se face de catre medicul de familie n functie de virsta, sexul, particularitatile individuale ale cazului respectiv i nu n ultimul rind de costul testului, medicul fiind responsabil de ceea ce indica a fi facut. Nu trebuie uitat n acest context faptul ca n cadrul activitatii preventive primare un rol major ii revine i pacientului care trebuie sa-si pastreze starea de sntate prin modificarea comportamentului individual.

PERSOANE CU RISC CRESCUT DE MBOLNVIRE

1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea bacteriuriei, eventual proteinuriei i glicozuriei. 2. Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii sau doi), cu obezitate, cu istoric de diabet zaharat gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun. 3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau polipoza colonica i cele cu istoric familial de polipoza familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sunt supuse colonoscopiei. 4. Sugarii, copii, adolescentii i persoanele care traiesc n zone cu ap insuficient fluorinat sunt tratati cu supliment de fluor.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

5. Femeile de vrsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care doresc sarcina peste vrsta de 35 ani precum i cele cu istoric familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sunt supuse unei consilieri genetice. 6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America Latina, Caraibe, Asia, bazinul mediteranean sau Africa, tuturor li se va face hemoglobinemia i electroforeza hemoglobinei. 7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe, indivizii care primesc ca Page | 12 tratament constant transfuzii, contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele cu parteneri sexuali multipli n ultimile 6 luni i persoanelor care folosesc droguri intravenos li se va administra vaccinul anti-hepatita B. 8. Pacienii cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii, batrinii i cei imunosupresati vor primi vaccinarea antigripala. 9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de colesterol, cu istoric familial de boala coronariana la vrsta < de 50 ani sau cu nivel de cholesterol > de 240 mg/dl li se va determina colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia. 10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii n perioada 1975-1989 sau care au facut tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta, care solicita tratament pentru boli cu transmitere sexuala, care au avut contact sexual cu partener HIV+, care au folosit sau folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au venit din zone cu prevalenta crescuta precum i la prostituate. 11. Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm de san diagnosticat n premenopauza la o ruda de gradul I. 12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin, mielom multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici i cirotici. 13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de vrsta reproducatoare fr evidenta a imunitii. 14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita. 15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacienii cu recidive frecvente sau cei cu parteneri sexuali multipli. 16. Dozarea TSH se efectueaza la pacieni cu istoric familial de boala tiroidiana sau la pacieni cu boli autoimune. 17. IDR la tuberculin se face de rutina la copii, la pacieni cu simptomatologie clinica, la cei care traiesc cu persoane cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce traiesc n conditii de promiscuitate, alcoolici i persoane care folosesc droguri intravenos i personalul sanitar care lucreaza n institutii cu risc crescut. 18. Imunizrile facute n perioada de adolescent, adult, batrin: - ncepnd cu vrsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin DT(antidiftero-tetanic). - cei nscuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de regula fcndu-se trivaccinul MMR (antirujeola- parotidita epidemica- rubeola). - femeile de vrsta fertila se vaccineaza contra rubeolei. - vaccinarea antihepatitic B se face la pacienii cu risc crescut. - vaccinarea antigripal se face la pacienii cu risc crescut, iar de la vrsta de 55 ani se face anual. - vaccinarea antipneumococica i antihaemophilus influenzae tip B se face la pacienii cu risc crescut. Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care prezinta factori de risc vor fi expuse mai jos pe grupe de virsta. Ceea ce este i mai important este consilierea n probleme de nutritie, de activitate fizica i mai ales n ceea ce priveste comportamentul sntos al indivizilor asimptomatici, fr probleme medicale actuale i care realizeaza preventia primara.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CE NECESIT PREVENIE

Bolile cronice care necesita preventie sunt acele boli care determina cea mai mare rata a mortalitatii, i sunt reprezentate de: 1. Boala cardiovascular - reprezinta cauza cea mai frecventa de mortalitate. 2. Cancerul - reprezinta a doua cauza. 3. Alte cauze care sunt reprezentate de: Page | 13 boala cerebrovasculara boala pulmonara cronica obstructiva diabetul zaharat i obezitatea suicidul ciroza crima boli renale alte cauze

Boala cardiovascular
Boala arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este cauza principala de moarte n S.U.A. n jur de 4,6 milioane de americani au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii prin CHD la indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult mai afectata decit cea neagra. n ceea ce priveste tratamentul CHD un rol esential pe lng medicatie l are controlul factorilor de risc sau a cauzei care produce CHD. Ereditatea, sexul, i mbtrnirea explic aproximativ 50% din cazurile de moarte prin CHD. Ceilali factori de risc modificabili prin schimbarea stilului de viata sau prin tratament medicamentos justifica restul de moarte prin CHD. FACTORII DE RISC AI CHD - Sexul: barbatii apartinind rasei albe sunt mult mai afectatidecit femeile de aceeasi rasa. Barbatii albi sufera mai curind de infarct miocardic i moarte subita pe cind femeile albe de angina pectorala. - Vrsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD creste. La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste. - Fumatul de igri este cauza majora i bine cunoscuta a unor boli ce pot fi prevenite, de aceea pacienii trebuie incurajati sa renunte la acest prost obicei. Fumatul plaseaza individul n grupa pacienilor cu risc de a dezvolta i ulterior a muri prin CHD. Fumatul omoara aproape tot atit de multi indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer bronhopulmonar. Eficacitatea programelor de stopare a fumatului variaza, i s-a constatat ca 95% dintre fumatori reusesc acesta performanta prin vointa proprie. Pentru a ajuta pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu nicotina. - Valoarea crescuta a colesterolului sanguin i a LDL(low-density lipoprotein) precum i HDL(high- density lipoprotein)< 35 mg/dl sunt strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin la maturitate. Se poate spune ca riscul de aparitie a CHD creste cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a colesterolului. - HTA (TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta valoare i cel putin doua saptamini la rind) este un factor important care contribuie la cresterea riscului de a dezvolta CHD. n S.U.A. exista mai mult de 40 milioane persoane hipertensive cu vrsta cuprinsa intre 1875 ani; incidenta acestei afeciuni creste cu vrsta i depinde de rasa: negrii au un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit albii; HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca congestiva decit la rasa alba. HTA este mai frecvent legata de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este hipertensiva; dupa vrsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei. - Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte prin CHD. - Obezitatea, n special n rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora a aparitiei CHD.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Consumul de contraceptive orale n special n rindul femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este incriminat(desi legatura nu este foarte puternica) n cresterea riscului de aparitie a CHD. Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la menopauza constituie un factor de risc minor. Instalarea prematura a menopauzei (fiziologic sau chirurgical) n absenta terapiei Page | 14 substitutive cu estrogeni. Diabetul zaharat. Istoricul familial de CHD la vrsta tinara este un bine cunoscut factor de risc.( de exemplu: infarct miocardic sau moarte subita inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau inainte de 65 ani la o ruda de gradul intii de sex feminin).

Preventia primara a CHD include: - Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, i la persoanele cu TA>140/90(dar nu mai mare de 160/95-100) se instituie schimbarea stilului de viata+ reevaluare la doua luni. Atunci cind modificare stilului de viata nu este suficienta pentru scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se instituie terapia medicamentoasa+ controlul TA i reevaluare la fiecare 3-6 luni. Cind valorile tensionale nu scad satisfacator, cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ terminal:insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara, sau cind TA are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de specialitate(medic boli interne).Medicul de familie este cel care recomanda schimbarea stilului de viata. - Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute unui pacient hipertensiv pentru a exclude din start HTA secundara (aceasta constituind preventie secundara): o hemograma o examen sumar de urina o creatinina i ionograma serica o colesterol total, HDL, trigliceride o EKG( se face i la persoanele normotensive n anumite circumstante i este considerata n acest caz ca metoda screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult de doi factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta publica ca de exemplu pilotii). - Controlul nivelului de colesterol n singe. Medicul de familie ar trebui sa- i sfatuiasca toti pacienii , urmarirea consumului de grasimi din dieta precum i reducerea consumului de lapte integral, unt, oua, i a grasimilor animale care au ca efect scaderea nivelului de colesterol din singe i deci o protectie eficienta impotriva aparitiei CHD i a aterosclerozei. o determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta mai ales la maturitate i n special daca exista evidenta de CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol obtinute, pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate anumite reguli pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul sau, i anume: Evitarea cofeinei (aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor i deci trebuie evitata cu 12 ore inainte de recoltarea singelui). Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare. Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar Mentinerea fumatului n limitele obisnuite ale pacientului. Consum moderat de apa. Determinarea la un laborator acreditat. - Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea factor de risc al bolii cardiovasculare. - Controlul diabetului zaharat i al obezitatii. Diabetul zaharat constituie al patrulea factor favorizant al bolii cardiovasculare. n mod obisnuit nu exista o preventie primara; n schimb o preventie secundara este posibila n cadrul grupelor cu risc crescut, prin

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este normala se poate face testul oral de toleranta la glucoz (75g) urmatoarelor persoane: o Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat noninsulinodependent. o La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului o La pacieni cu vrsta mai mare de 40 ani o La pacieni care au disfunctii vasculare Page | 15 o La pacieni cu tesut adipos n exces sau cu obezitate o La pacieni cu infecii recurente cutanate, genitale sau ale tractului urinar i n special candidoze. o Pacieni cu semne i simptome clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie i scadere ponderala) o Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie o Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre, afro-americani, hispanoamericani, indieni Pima. Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat i HTA, i de aceea este greu de tratat i are un mare risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale de mare succes. Marea majoritate a obezilor prezinta o obezitate primara prin exces de aport caloric care depaseste necesitatile metabolismului bazal n conditii normale. Rarele cazuri de obezitate secundara trebuie tratate n colaborare cu unul sau mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste cel mai frecvent cu obezitati primare. Obezitatea primara implica ca i cauze atit factori ereditari cit i factori de mediu. Tratamentul obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent de cauza obezitatii, medicul de familie trebuie sa faca preventie primara persoanelor predispuse i atunci cind obezitatea exista va propune: restrictie calorica, exercitiul fizic regulat i sustinut i modificarea comportamentului alimentar(foarte important la indivizii cu tulburari afective). Toate acesta masuri sunt interdependente. Tratamentul farmacologic i chirurgical este abordat de catre specialist eventual n colaborare cu medicul de familie. n ciuda tuturor eforturilor pacienilor regulile de frustrare impuse de tratament exaspereaza pacientul i citeodata i medicul; trebuie retinut ca indiferent de gradul pierderii ponderale pacientul trebuie incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic n scaderea morbiditatii. Estrogenoterapia la femeile aflate n postmenopauza: terapia de substitutie hormonala protejeaza impotriva bolilor cardiovasculare: CHD i AVC( accident vascular cerebralstroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de AVC i IM(infarct miocardic). Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este: o reducerea nivelului sanguin de LDL i cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat final scaderea colesterolului total. o au efecte evidente asupra vaselor sanguine prevenind ateroscleroza: estrogenii au efect antioxidant, minimalizind oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii placii de aterom la nivelul vaslor. o au efect vasodilatator prin actiune directa la nivelul celulelor endoteliale vasculare. o scad coagulabilitate sanguina, efect ce este evident numai la doze mici de estrogeni( 0,625mg estrogeni conjugati); efectul este contrar la doze mari, cade exemplu cele care se gasesc n contraceptivele orale.

Boala cerebrovascular
Factorii de risc sunt reprezentati de: - vrsta avansat este cel mai important factor de risc. - HTA cu valori mari implica riscul de accident vascular cerebral. Se stie ca HTA este una dintre cauzele majore ale aterosclerozei mai ales cind se combina cu hiperlipidemia, i ca este cel mai important factor de risc modificabil astfel incit scaderea valorilor tensionale la limite normale are un rol benefic de preventie a AVC. - Fumatul de igri.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

CHD, fibrilatia atriala, i diabetul zaharat sunt toti, factori independenti demonstrati n cresterea riscului de AVC. - Consumul de contraceptive orale, i n mod special mai ales de catre femeile care fumeaza se asociaza cu risc crescut de AVC. Preventia AVC: - Preventia primara: o modificarea comportamentului: cu privire la dieta, exercitiul fizic, i renuntarea Page | 16 la fumat. o consumul de aspirina s-ar spune ca protejeaza, ns nu a fost demonstrat. - Preventia secundara: o include screeningul pentru HTA care deja a fost prezentat, i care trbuie facut regulat la barbati i femei cu vrsta cuprinsa intre 16-64 de ani. Unii medici recomanda ca la persoanele cu risc crescut sa se faca screening pentru stenoze carotidiene prin examene noninvazive( de exemplu Doppler pe carotide) sau pur i simplu auscultarea carotidelor pentru depistarea de sufluri de stenoza. -

Cancerul
Reprezinta a doua mare cauza de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. Aproximativ 50% din cancere apar la persoane peste 65 de ani i sunt reprezentate de: cancerul de plamini, de sin, de colon i rect, de col uterin, i de prostata. Dintr factorii de risc cei mai importanti pentru dezvoltarea cancerului, indiferent de localizarea acestuia este vrsta avansata. Aceasta se datoraza acumularii n timp a mutatiilor genetice critice, care culmineaza cu transformarea neoplazica. Cele mai frecvente localizari vor fi analizate mai jos: Plamin: Factorii de risc: - Fumatul reprezinta factorul de risc major, i este probabil cel mai cunoscut exemplu de expunere la un agent mutagen asociat cu aparitia cancerului pulmonar. - Expunerea profesionala la azbest, radon, nichel, crom, sau alti agenti industriali mai ales cind aceasta se asociaza cu fumatul. Cresterea riscului depinde i de durata sau tipul de expunere. - Poluarea aerului n zonele urbane a fost propus ca factor de risc, ns nu afost demonstrat cu certitudine din cauza dificultatilor de masurare a poluarii. - Iradierea: expunerea la radiatii a fost considerata agent mutagen exterior care creste riscul aparitiei cancerului, ns aceasta expunere trebuie sa fie semnificativa pentru a fi luata n discutie. Expunerea secundara n urma investigatiilor radiodiagnostice nu este asociata cu un risc crescut de cancer. - Istoricul familial: cele mai recente studii demonstreaza o scazuta asociere intre acest factor de risc pe linie paterna i dezvoltarea cancerului. Preventia primara i screening: - Screeningul pentru cancerul preclinic( asimptomatic) include efectuarea citologiei pulmonare sau radioscopie pulmonara( ori una ori alta, pentru ca acestea sunt costisitoare chiar daca se efectueaza la persoanele cu risc crescut, i n plus efectuarea lor nu micsoraza rata de mortalitate prin acest tip de cancer ci numai ajuta a-l detecta n stadii incipiente). Cancerul de san: Factorii de risc: - Graviditatea: Femeile care ramin gravide pentru prima oara dupa vrsta de 30 de ani au risc crescut pentru dezvoltarea acestui tip de cancer comparativ cu femeile care ramin gravide sub vrsta de 30 de ani. Aceasta este valabil numai n cazul n care sarcina este dusa la termen i femeia nate; sarcinile terminate cu avort nu asigura protectie. - Istoricul familial: de cancer de san, indiferent de natura sa creste riscul global de aparitie a cancerului de san. Totusi, riscul nu creste semnificativ la femeile ale caror mame sau surori au avut cancer de san dupa menopauza.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Dieta: bogata n grasimi i proteine animale. Aceste date sunt inca controversate, nefiind evident daca o dieta bogata n grasimi reprezinta un factor de risc specific. Este cert ns ca, ingestia crescuta de grasimi i proteine animale influenteaza endocrinologic pacienta n sensul unei promovari a cresterii, dezvoltare sexuala, menarha la vrsta mica i cresterea perioadei reproducatoare a femeii care cu cit este mai lunga cu atit riscul de a dezvolta cancer este mai mare. Consumul de alcool poate creste riscul de cancer ns nu exista Page | 17 dovezi concludente. - Deficienta de vitamina C din dieta este corelata cu un risc crescut de neoplazie n general. - Lactatia: nu influenteaza incidenta cancerului de san, dar femeile nulipare i femeile care nu au alaptat decit putin sau deloc au un risc mai mare de a dezvolta cancer de san comparativ cu femeile multipare. - Administrarea de contraceptive orale nu creste riscul de cancer indiferent de durata administrarii acestora. - Tratamentul estrogenic postmenopauzal: utilizarea prelungita a estrogenilor pentru ameliorarea simptomelor legate de menopauza mai mult de 10 ani sau folosirea dozelor mari, zilnice, i pe cale orala(1,25mg estradiol sau mai mult) creste riscul de dezvoltare a cancerului de san. Pentru a contracara acest efect se recomanda utilizarea dozelor relativ mici (0,625mg), bisaptaminal, n produse percutanate i n combinatie cu progesteron ciclic 12-14 zile pe luna. - Radiatiile: expunerea la radiatiile ionizante mai ales n adolescenta creste riscul dezvoltarii cancerului, aceasta depinzind de doza. - Alte cauze: dezvoltarea cancerului de san este de asemeni asociata cu: statusul socioeconomic ridicat, varsta peste 40 de ani, i instalarea timpurie a menarhei. Preventie primara i screening: - Preventia implica controlul factorilor de risc mai sus mentionati. - Mamografia care poate ajuta la diferentierea unei forme benigne de o forma maligna, inainte de a deveni palpabila i care poate fi potential curabila. Totusi 10-20% din cancere nu se vizualizeaza prin mamografie, astfel incit devine necesara autopalparea lunara care se poate dovedi afi de un real folos. Mamografia se efectueaza la 2-3 ani pentru femeile cu vrsta intre 40-50 de ani, anual pentru femeile cu vrsta peste 50 de ani, i mai frecvent daca este nevoie la femeile care se incadreaza n grupa cu risc crescut. - Examinarea fizica prin palpare efectuata de femeie lunar, de regula postmenstrual. Cancerul de col uterin: acest tip de cancer este considerat o afeciune pentru care exista intradevar posibilitatea unei preventii eficiente, deoarece acesta prezinta un stadiu preinvaziv de lunga durata i care poate fi tratat precum i datorita existentei screeningului pentru citologia cervicala. Factorii de risc: - Activitatea sexuala: partenerii sexuali multipli i existenta actuala sau trecuta a bolilor cu transmitere sexuala, ca: herpesul, sifilisul, gonoreea creste riscul pentru neoplazia cervicala. Nu este inca clar daca acesti factori actioneaza separat sau prin acelasi mecnism fiziopatologic. - Contraceptivele orale: exista numai o asociere redusa intre utilizarea OC i cancerul cervical. Ceea ce s-a demonstrat prin studii este, ca marea majoritate a femeilor care au utilizat OC si-au inceput activitatea sexuala la o vrsta mai tinara, i au mai multi parteneri sexuali. Folosirea alternativa de metode de contraceptie de tip bariera reduce riscul de cancer cervical. - vrsta primului contact sexual: Femeile care si-au inceput viata sexuala la o vrsta mai tinara de 20 de ani au un risc de doua pn la trei ori mai mare de a dezvolta cancer cervical decit cele cu debut mai tardiv al vietii sexuale, chiar daca nu au mai avut i alti parteneri sexuali dupa aceea; acest fapt pare legat de expunerea timpurie la papilomavirus uman. - Deficienta de acid folic i vitamina A i C au fost asociate cu dezvoltarea displaziei cervicale.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Fumatul: asocierea intre fumatul tigaretelor i dezvoltarea cancerului cervical este cunoscuta de mult timp, i este cert ca agentii mutageni din fumul de tigara se concentreaza selectiv n mucusul cervical. Aceasta asociere este i mai puternica la grupele de vrsta tinara( 20-29 de ani). - Factori etnici i rasiali: negrii i hispanicii au un risc crescut de a dezvolta acest cancer. - Factori socioeconomici: s-a demonstrat ca acest tip de localizare este n legatura cu igiena sexuala la barbat, i ca femeile casatorite cu barbati carora li s-a practicat circumcizie din Page | 18 motive religioase sau alte motive(de exemplu femeile evreice) dezvolta foarte rar sau deloc neoplasm cervical. - Menarha i menopauza: vrsta de instalare a acestora i caracterul menstrelor nu par a fi un risc. Intervalul intre menarha i primul contact sexual constituie un indicator mai bun al riscului decit vrsta la primul contact( cu cit intervalul este mai mic cu atit mai mare este riscul). Preventie primara i screening: - Preventia consta n masuri de educatie sanitara la adolescenti i mai ales n grupurile cu risc crescut i inlaturarea pe cit posibil a acestor factori de risc. - Screeningul se efectueaza la persoanele cu risc crescut, i este reprezentat de testul Papanicolau (de citologie cervicala) care identifica modificari displazice cervicale. Se recomanda efectuarea testului cind o femeie devine sexual activa, apoi la fiecare 1-3 ani sub vrsta de 35 de ani i n sfirsit la fiecare 5 ani dupa aceasta virsta. Este de la sine inteles ca la persoanele cu risc crescut testul se poate face oricind. Femeile cu risc crescut sunt reprezentate de: Cele cu vrsta cuprinsa ntre 25-60 de ani Statut socioeconomic defavorizat Detinute i prostituate Trecut sau prezent de boli cu transmitere sexuala Contact sexual la vrsta tinara Cu avorturi n antecedente Cu istoric de displazie scuamoasa cervicala Cele cu mame necasatorite GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI ACUTE CARE NECESITA PREVENTIE Difteria, tetanosul i tusea convulsiva se previn prin administrarea de rutina a vaccinului DTP incepind din a doua luna de viata. DTP se face la copii pn la vrsta de 7 ani. La copii mai mari de 7 ani i la persoanele adulte se face vaccinul anti-difteric-tetanic( DT). - Difteria este o boala rara datorita faptului ca imunizarea este obligatorie. Cazurile care apar, sunt datorate lipsei sau a unei inadecvate imunizari. Imunizarea nu elimina prezenta bacilului Corynebacterium diphtheriae din nazofaringe i de pe piele. Analiza serica demonstreaza ca multi adulti nu sunt protejati impotriva difteriei. Difteria poate sa nu induca imunitate deoarece anumite particule care determina boala sunt nontoxicogene. Imunizarea activa trebuie efectuata imediat dupa insntosire. - Tetanosul: Sporii de Clostridium tetani sunt ubicuitari.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

PROBLEME DE NUTRIIE
Pacienii trebuie informati n ceea ce priveste dieta ideala, adecvata virstei i necesitatilor metabolice la modul general i atunci cind exista o afectiune metabolica sau o boala care presupune respectarea unei anumite diete ei trebuie indrumati catre un nutritionist. Regimul alimentar este foarte important pentru sntate; exist o tendin actual mai ales n ara noastra a unui consum bogat n grasimi, colesterol i zahar, i a unei ingestii relativ scazute de fructe i vegetale proaspete consum care se asociaza mai devreme sau mai tirziu cu aparitia uneia din Page | 19 urmatoarele boli: ateroscleroza, boli cardiovasculare, cancer, diabet zaharat, obezitate care reprezinta cauzele actuale de morbiditate i mortalitate. Tendinta actuala este de a consuma de preferinta cereale integrale, vegetale, fructe, pete i carne de pasre (continutul n fibre al dietei protejeaza mai ales impotriva cancerului de colon, fiind recomandat ca dieta medie sa contina 20-30 g de fibre pe zi; alimentele care contin fibre sunt: piinea integrala, vegetalele verzi i galbene, anumite legume, citricele i cerealele). Scderea consumului de carne de porc, miel i vaca, ou i alimente cu continut crescut de colesterol precum i inlocuirea partiala a grasimilor saturate cu grasimi polinesaturate( aportul total de grasimi (consumul de grasimi trebuie redus, i sa reprezinte cel mult 30% din calorii; aportul de acizi grasi saturati sa fie mai mic de 10% din calorii iar aportul de colesterol sa fie mai mic de 300 mg/zi). Evitarea obezitatii.( o metoda sensibila i uzuala de detectare a obezitatii, implica calcularea indicelui masei corporale - BMI care se obtine prin raportarea greutatii corporale la nlimea individului (kg/m2); riscurile sntatii asociate cu obezitatea cresc progresiv cind BMI depaseste 30.; intre 25-30 avem o supraponderabilitate).(BMI normal= 22). Aportul total de calorii trebuie sa fie de aproximativ 40-50 de calorii/kgcorp/zi aceasta fiind valabil pentru un individ normoponderal i care desfasoara o activitate zilnica moderata. Aportul total de grasimi trebuie sa reprezinte aproximativ 30% din totalul caloriilor: - aportul de acizi grasi saturati trebuie sa furnizeze mai putin de 10% din calorii (grsimea saturat este solida la temperatura camerei i este reprezentat mai ales de grsimile animale). - aportul de colesterol trbuie sa fie mai mic de 300 mg/zi. - creterea aportului de acizi grasi polinesaturati (acidul linoleic, linolenic i arahidonic) acestia avind proprietatea de a scadea colesterolul sanguine (acestia sunt reprezentati de grasimile vegetale, se numesc uleiuri i sunt lichide la temperatura camerei). Cele mai valoroase uleiuri sunt cele de masline, de porumb, de floarea soarelui toate presate la rece. - aportul de proteine trebuie mentinut la mai putin de 1,6 g/kg de greutate corporala. Proteinele consumate trebuie sa provina mai ales din peste, icre, fasole, nuci, alune( proaspete i fara adaus de ulei i sare) i carne slaba mai ales de pui ; Se recomanda reducerea la minimum a consumului de alimente conservate prin sarare, saramurare sau afumare(acestea din urma contin adesea substante carcinogene). Scaderea consumului de zahar mai ales de dulciuri concentrate i monozaharide; se prefera sa se consume polizaharide ca de exemplu amidonul care este continut n fasole, cereale(orez, griu, porumb), cartofi, mazare.S-a considerat ca alimentele bogate n amidon ingrasa ns ceea ce este periculos nu este amidonul ci adaosul n exces de smintina, sare, ulei, unt, margarina deci a grasimilor. Cantitatea de glucide trebuie sa fie de aproximativ 50% din totalul caloriilor zilnice. Deci principala recomandare este de a nu consuma glucide simple ci numai glucide complexe. Alimentele cu un continut glucidic mai mare de 50% trebuie evitate. Se recomanda n special alimente cu un continut de glucide 10-50%( piine neagra, cartofi, orez, paste fainoase, fructe proaspete i sucuri de fructe) i care implicit au un continut crescut de fibre. Aportul zilnic de sare trebuie sa fie mai mic sau cel mult egal cu 6 g.(rolul consumului excesiv de sodiu n aparitia HTA este stiut. La toti indivizii se recomanda consum moderat de sare; unii pacieni hipertensivi nu raspund suficient la dieta hiposodata altii raspund foarte bine acestia fiind mai ales reprezentati de virstnici, cei cu antecedente familiale de HTA i pletoricii ei necesitind ajustarea tratamentului hipotensor). Consumarea de bauturi alcoolice cu moderatie sau deloc. (Moderat inseamna: 2 pahare cu bere sau 2 pahare cu vin la masa i n nici un caz dimineata la prima ora).

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Aportul suplimentar de vitamine i minerale nu trebuie sa depaseasca aportul zilnic recomandat: - K (potasiul) este macroelementul major intracelular, iar carenta produce: slabiciune musculara, hipotonie musculara( contribuie la buna desfasurare a activitatii musculare i nervoase). Se gaseste mai ales n fructe i legume dar i n alimentele de origine animala. Se pierde n cadrul unui tratament intempestiv cu diuretice, diaree, n perioadele de post cu Page | 20 deficit proteic major; se inlocuiesc pierderile cel mai bine cu suc de fructe. - Na i Cl (sodiul i clorul): macroelemente implicate n mentinerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic. Na are i el un important rol n mentinerea normala a activitatii musculare i nervoase. Carenta acestor elemente este foarte rara.Clorura de sodiu(sarea de bucatarie) se poate usor adauga alimentelor cind exista pierderi: caldura excesiva insotita de transpiratie abundenta, utilizare irationala a diureticelor, varsaturi. Clorul participa la formarea acidului clorhidric din sucul gastric. - Mg (magneziul) este un alt macroelement care intervine n metabolismul calciului fiind parte componenta a tesutului osos i avind i rol de cofactor enzimatic. - P (fosforul) macroelement prezent n os i necesar n cele mai multe procese metabolice din organism. - Ca (calciul) reprezinta macroelementul cu cea mai mare pondere n structura organismului fiind prezent n os i deci necesar pentru dezvoltarea osoasa normala; de asemeni este necesar n cadrul unei activitati normale musculare i nervoase intervenind i n coagularea sanguina. Aceste sase minerale se numesc macrominerale i sunt esentiale pentru o nutritie corespunzatoare fiind necesare intr-o cantitate de 100mg/zi. Exista i microminerale care sunt necesare intr-o cantitate de sub 100 mg/zi fiind reprezentate de crom, cobalt, cupru, iod, mangan, molibden, seleniu, zinc, fluor, fier. De regula deficienta acestor minerale este rara i simptomele deficientei nu sunt bine definite (sint nespecifice): de exemplu: anemie, probleme dermatologice, neurologice i sunt greu de distins de la vitamina la vitamina sau intre minerale sau sunt confundate cu alte dezordini metabolice. n cele mai multe tari industrializate deficienta de minerale este foarte rara i chiar de vitamine. Acele deficiente care au fost cel mai bine intelese trebuie prevenite astfel: - Deficienta de fier: carenta de fier determina anemie feripriva. Rezervele de fier ale organismului se constituie n ultimile luni de sarcina astfel incit pina la virsta de 4 luni nu este nevoie sa se suplimenteze cu fier dieta sugarilor cu exceptia prematurilor care se nasc cu rezerve insuficiente de fier. Diversificarea alimentatiei dupa virsta de 4 luni asigura necesarul de fier de 0,5-1mg/zi. Preventia anemiei feriprive se face printr-o alimentatie echilibrata cu alimente care contin fier: carne, ficat, galbenus de ou, legume verzi, fructe i prin fier suplimentar n perioadele de necesitati crescute: sarcina(mai ales sarcini repetate), pubertate , pierderi menstruale abundente, indivizi cu statut socioeconomic defavorizat care dezvolta anemie din cauza saraciei sau ignorantei. Necesarul zilnic de fier este de 15-20mg. - Deficienta de iod: iodul se gaseste n sarea de bucatarie iodata. Dieta inadecvata determina aparitia gusei endemice, iar deficienta cronica determina hipotiroidismul iar la copii cretinismul. - Deficienta de calciu sau ingestia inadecvata cauzeaza la copil rahitismul i la adulti poate contribui la instalarea osteoporozei. De asemeni poate determina o mineralizare defectuasa a dintilor i fenomene de spasmofilie i tetanie. Profilaxia rahitismului este obligatorie i presupune evitarea nasterilor premature i administrarea de vitamina D i calciu femeii gravide n ultimile luni de sarcina. Profilaxia postnatala se face prin administrarea vitaminei D de la virsta de 2 saptamini i prin promovarea alimentatiei la sin obligatoriu cel putin trei luni. Calciul de obicei nu se administreaza de rutina, deoarece consumul unei cantitati suficiente de lapte asigura necesitatile zilnice ale sugarului, el fiind necesar n anumite circumstante: prematuritate, malnutritie, aport de lapte mai putin de 500ml/zi, dupa imobilizare n gips. Daca ns s-a luat decizia de a se administra calciu acesta se va da

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

sub forma de lactat sau gluconat de calciu 40mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural i 140 mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat artificial i evitarea excesului de fainoase. - Deficienta de magneziu se asociaza frecvent cu cea de calciu, femeile fiind afectate cu predominanta. Ca tratament preventiv este o alimentatie bogata in: cereale integrale, fasole, alune, frunze verzi, germeni de griu. Administrarea de magneziu este foarte utila n profilaxia bolii coronariene, la pacienii alcoolici, la pacieni cu spasmofilie sau tetanie tinind cont ca la acestia deficitul este aproape constant. Se administreaza 400-500mg Mg Page | 21 ionic/zi, concomitent cu vitamina B6 care faciliteaza trecerea intracelulara a magneziului( deoarece cele mai multe deficite sunt intracelulare n prezenta unei magneziemii normale); n deficitele mixte de calciu i magneziu se administreaza concomitent 200mg calciu ionic/zi. Aportul de vitamine: - Vitamina A (retinol): RDA (recommended daily allowances- doza zilnica) este de 800-1000 micrograme retinol. Sursele principale sunt reprezentate de: legumele cu frunze verzi i legume galbene i portocalii precum i n ficat, pestele i untura de peste, untul. Deficienta de vitamina necesita suplimentarea zilnica, ns o alimentatie echilibrata asigura deplin necesitatile zilnice. Este esentiala pentru vedere (deficitul producind hemeralopie), n reglarea structurii i functiei membranelor celulare, n procesul de crestere al oaselor i dintilor, precum i n functionarea normala a gonadelor. - Vitamina D (colecalciferol): RDA este de 5 micrograme( 200 UI) pe zi. Este sintetizata n piele sub influenta razelor ultraviolete. Are rol n absorbtia calciului i n metabolismul osos. Deficienta acestei vitamine determina rahitismul la copii, i la adulti osteomalacia. Preventia este obligatorie incepind din saptamina a doua de viata cu 400 UI/zi oral. - Vitamina E (tocoferol): RDA este de 8 micrograme/zi. Se gaseste n vegetale, seminte i simburi, n cereale i n uleiurile lor. Deficienta este foarte rara. Este un antioxidant care protejeaza grasimile polinesaturate de oxidare, i indeparteaza peroxizii care se formeaza din acizii polinesaturati, contribuind astfel la protectia membranelor celulare; deficienta producind hemoliza eritrocitelor data de lipsa de protectie impotriva peroxizilor i cretinurie prin afectare musculara. Este data ca adjuvant n diverse boli, ns cu certitudine nu se stie cit este de eficienta. - Vitamina K: RDA este de 65 micrograme/zi. Are rol n coagularea singelui. Se gaseste n vegetalele verzi i este sintetizata de bacteriile intestinale. Deficienta este extrem de rara i duce la hemoragie mai ales la nou nascuti inainte de maturizarea tractului digestiv( care au tub digestiv steril). - Vitamina B1 (tiamina): RDA este de 1,1-1,5mg/zi. Are rol de cofactor enzimatic n metabolismul glucozei i al acizilor grasi. Se gaseste n carnea de porc, organe, oua, vegetale verzi, cereale integrale, nuci. Dieta inadecvata duce la dezordini n metabolismul carbohidratilor i afectarea activitatii unor enzime n eritrocite i leucocite, iar clinic apar manifestari neurologice( tulburari de somn, depresie, ameteala, dureri de cap, oboseala cronica), i la nivelul aparatului cardiovascular( Beriberi). Alcoolismul cronic asociat cu dieta inadecvata determina sindromul Wernicke- Korsakoff, astfel incit Vitamina B1 se administreaza de rutina la alcoolicii cronici, pentru a preveni acest sindrom. - Vitamina B2 (riboflavina): RDA este de 1,3-1,7mg/zi. Este precursoare a unor coenzime implicate n procesele de oxidoreducere, iar dieta inadecvata( ea se gaseste in: lapte, vegetalele verzi, nuci, alune, carne slaba) determina leziuni ale mucoaselor, ale pielii(dermatita seboreica), la nivelul gurii( cheilita, stomatita angulara, glosita) i leziuni corneene. - Vitamina B6 (piridoxina): RDA este de 1,6-2mg/zi. Are rol de cofactor pentru multe enzime din metabolismul glucozei, i n sinteza proteinelor. Se gaseste in: ficat, peste, nuci, cereale integrale, seminte de floarea soarelui, soia, germeni de

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

griu. Dieta inadecvata determina manifestari clinice: leziuni la nivelul pielii i mucoaselor, anemie sideroblastica, disfunctii neuronale pina la convulsii i modificari de personalitate. Suplimentarea n scop preventiv este necesara n anemii, la alcoolici, i n tratamentul cu izoniazida la pacienii cu tuberculoza pentru consolidarea imunitatii. Vitamina B12 (cobalamina): RDA este de 2 micrograme/zi(necesitatile sunt crescute pe perioada gestatiei). Se gaseste: ficat, rinichi, lapte, deci numai n Page | 22 produse de origine animala. Are rol de cofactor enzimatic,in hematopoeza, n metabolismul acidului folic, i n mentinerea integritatii tecii de mielina. Deficienta de vitamina este foarte rara. Suplimentarea cu scop preventiv de vitamina B12 este necesara numai la persoane strict vegetariene, la cei cu afectiuni ale stomacului i ileonului( sindrom de malabsorbtie, aclorhidrie, gastrectomie), la cei cu boli hepatice, la hipertiroidieni i la alcoolicii cronici. Deficienta de vitamina B12 determina anemie megaloblastica, megaloblastoza n maduva osoasa, neuropatie periferica prin alterarea formarii tecii de mielina( parestezii, ataxie, incetinirea proceselor cognitive, depresie, confuzie i uneori psihoza), leziuni ale suprafetelor mucoase, glosita i eliminarea de acid metilmalonic n urina. Acidul folic (folatul): RDA este de 180-200 micrograme /zi( necesitatile sunt crescute pe perioada graviditatii i lactatei, la cei cu sindroame de malabsorbtie, la alcoolicii cronici). Sursele de acid folic include pe cele secretate de bacteriile intestinale, precum i cele din: ficat, drojdie de bere, vegetale verzi. Intervine ca coenzima n metabolismul aminoacizilor i n sinteza AND-ului. Deficienta include anemie megaloblastica, megaloblastoza n maduva osoasa, i tulburari gastrointestinale. Niacina (acidul nicotinic i nicotinamida): RDA este de 15-19 mg/zi. Sursele sunt reprezentate de: acidul nicotinic deriva din metabolismul triptofanului (10%), restul provine din alimente: drojdie de bere, ficat, legume i carne. Niacina are rol de cofactor enzimatic n numeroase reactii de oxidoreducere. Deficienta produce pelagra. Acidul pantotenic: RDA este de 5-10 mg/zi. Este larg raspindit n alimente. Este un precursor n sinteza CoA. Biotina: este secretata de bacterii intestinale intr-o cantitate suficienta astfel incit chiar n lipsa ingestiei deficienta nu este cunoscuta decit rar. Are rol de coenzima n reactii de carboxilare. Deficienta determina dermatita seboreica, anorexie, greata, i dureri musculare, fiind determinata precum am spus nu numai de o dieta inadecvata dar mai ales de factori favorizanti: tratament antibiotic care distruge flora microbiana producatoare de biotina i ingestia de avidina care se gaseste n albusul crud i care impiedica absorbtia biotinei. Vitamina C (acidul ascorbic): RDA este de 60mg/zi. Sursele de vitamina sunt reprezentate de: citrice, capsuni, pepene galben, coacaze negre, precum i marea majoritate a legumelor crude sau minimum preparate. Pe masura ce legumele se deshidrateaza ele pierd vitamina. De asemenea se recomanda ca legumele conservate prin refrigerare, inainte de a fi folosite pentru gatit sa nu se lase sa se dezghete. Vitamina C este un cofactor n sinteza colagenului, este necesara n sinteza norepinefrinei i epinefrinei, are efect antioxidant protejind celulele impotriva actiunii nocive a radicalilor liberi, i nu n ultimul rind favorizeaza absorbtia fierului. Deficienta produce scorbutul: cu afectarea pielii i intirziere n vindecarea ranilor, impiedica mineralizarea osoasa i dureri la nivelul articulatiilor, fragilitate vasculara pina la diateza hemoragica, anemie. Exista o serie de situatii cind necesarul de vitamina este crescut ns este de retinut ca n orice situatie megadozele sunt nocive: stresul, fumatul, consumul de aspirina, alcoolul, i cei ce se drogheaza. Foarte important: persoanele care au deficienta de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza i cei cu talasemie nu vor primi doze mari de vitamina C.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

COMPETENA 1 DESCRIE PRINCIPALELE DOMENII ALE CERCETRII N NURSING

CURS 2 NELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS

(N FUNCIE DE OBICEIURI, MOTIVAIA PACIENTULUI, VRSTA, SEX, NIVEL EDUCAIONAL ETC.)

Page | 23

DEFINIREA TRATAMENTULUI
n timp ce tiina ofer remedii noi, iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburri, prea muli pacieni pentru care sunt preconizate aceste intervenii se pare ca nu reuesc s beneficieze de aceste eforturi, i nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului. Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic n tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. n Grecia antica, Hipocrate a observat c pacienii i pot mpiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise i, probabil pentru prima oara n istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 21 de secole, problema persista. Noua din zece pacieni nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea i recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti n procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul n care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general - masura n care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).

RELAIA TERAPEUTIC N ACTUL MEDICAL

Actul medical const ntr-o activitate complex care are ca fundament central conservarea strii de sntate a unui individ, grup sau colectivitate, care solicit direct sau indirect instituirea unor intervenii sau msuri reparatorii a prejudiciului fizic, psihic sau social. Dup caz, solicitarea acestui serviciu de sntate poate fi efectuat direct de ctre o persoan, sau indirect de aparintori, cnd beneficiarul potenial al interveniei nu are capacitatea fizic sau psihic s o realizeze (copil, adult n stri critice sau pacient cu risc vital). Activitate medical poate fi analizat din mai multe puncte de vedere: 1. Locaie i dotare Activitatea de asisten medical are locaii diferite de desfurare, dup serviciile care funcioneaz n Romnia: Serviciul de salvare care ofer primul ajutor n locaii extrainstituionale, la domiciliul pacienilor, la locul de munc, n orice alt locaie n care starea de sntate nu permite adresarea direct. n aceste condiii caracteristicile mediului pot fi adesea improprii actului medical (ci de acces, condiii meteo, iluminare, aerisire, aglomeraii umane etc), care sunt surse suplimentare de stres profesional, ceea ce necesit o pregtire profesional cu nalt calificare i ocapaciti psihologice de organizare, evaluare i decizie. Adaptarea practicianului la condiiilene favorabile se datorete faptului c nu pot fi controlate sau modificate configuraiile locaiilor, ci doar reduse sursele care pot periclita calitatea vieii solicitanilor. n aceste condiii locaia n care se desfoar actul medical are cu totul alte caracteristici dect cel standardizat din instituiile medicale, care confer adecvare, utilitate, accesibilitate familiaritate, adresabilitate, atribute care stau la baza organizrii locaiilor din instituiile medicale.Dotarea cu tehnic medical de specialitate pentru efectuarea acestur

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

tipuri de intervenie presupune existena utilitilor minimal necesare pentru eficacitatea interveniei de conservare afunciilor vitale i deplasarea spre cea mai apropiat instituie medical care n termen scurt ieficient s poat asigura desfurtorul interveniei. Serviciul de urgen este prima instan din cadrul serviciilor medicale instituionalizate, care au program de funcionare continuu i care fie preiau cazurile din servicii de salvare, fie ofer consultan primar i, dup caz, chiar intervenie terapeutic cazurilor ce dup evaluare necesit intervenie rapid pentru minimalizarea daunei fizice sau suferinei Page | 24 psihice, care prin amplitudinea ei trebuie s beneficieze de ajutor specializat imediat sau reorientare spre servicii de specialitate. Locaiile serviciilor de urgen au de regul un amplasament care s confere accesibilitate i siguran celor care li se adreseaz. Specificul fiecrui serviciu de urgen sau gradul lui de generalitate va atrage dup sine o locaie adecvat precum i linii tehnice de urgen cu toate reperele de evaluare i intervenie pentru stabilizareafunciilor vitale sau intervenii de prim ordin. Toate celelalte locaii n care se acord asisten medical primar sau specializat tind s aib o arondare a spaiilor care s satisfac principalele obiective: - evidena, selecia i orientarea cazuisticii; - ateptarea succesiunii n vederea evalurii; - evaluarea medical (consult) i explorri pariale; - examinri i evaluri cu grade de complexitate progresiv; - tratamente i intervenii medicale de complexitate progresiv; - dup caz, internarea (linie hotelier cu spaiu de odihn, igien, alimentaie, eliminare, relaxare etc.). Simpla enumerare a obiectivelor medicale, a spaiilor i utilitilor necesare realizrii lor aduc la lumin dou componente importante ale impactului locaiei asupra solicitantului de servicii de sntate: - noutatea spaiilor locaiei cu impact asupra orientrii ctre zonele descrise mai sus cu privire la ci de acces, orientarea spaial, accesibilitatea etc. Accesul dificil, lipsa reperelor, repere contradictorii, igiena spaiilor, umanizarea spaiilor, aspectul fizic al bolnavilor internai, a personalului, solicitudinea personalului medical etc. constituie un prim contact perspectiva locativ a bolii i aspectele enumerate formeaz reprezentri fragmentare cu un tip de impact emoional pozitiv/vegativ care se supraadaug strii de sntate fizic i psihic a bolnavului. Experiena contactului cu serviciile medicale se face n prim instan cu locaia i dotarealocaiei, care comunic bolnavului sau aparintorilor siguran, ncredere, optimism sau contrariile acestora. Pentru multe persoane caracteristicile nefavorabile ale locaiei umbresc sauchiar anihileaz eficacitatea personalului medical care-l deservesc. Managementul instituional se refer att la aspectul formal (locaie, tip de intituie) ct i la cel informal (competene profesionale acionale). - noutatea explorrilor funcionale (sau diversitatea i dificultatea) face parte din elementele unui nou scenariu comportamental. Pentru ca subiectul s poat participa cu succes (activ, cooperant, relaxat) la acest scenariu are nevoie de informaii generale despre procedur (utilitate, adecvare, limite) sau dup caz simptome probabile cu grad general de descriere. Cunoaterea parial a explorrii crete colaborarea i scade anxietatea de explorare prin metodetemhnice, multe din ele cu caracter invaziv (direct sau indirect). Orice explorare funcionl sau alt evaluare de specialitate medical este privit cu variaii de ctre actorii relaiei medicale,fiecare cu un nivel de expectan diferit fa de pacientul supus evalurii. n cercetri de psihologie medical s-au obinut diferene semnificative cu privire la anxietatea preoperatorie ntre pacienii care au fost informai minimal despre locaia operatorie i cei fr informaii. Demitizarea actului de evaluare medical nu reduce prestigiul celui care-l execut ci dincontra crete respectul i colaborarea cu personalul medical. Dreptul de informare al pacientului reprezint un drept dar i o condiie a unei relaii confortabile ntre principalii actori ai actuluimedical. - Cabinetul medical (propriu sau al unui grup) sau fiecare locaie separat este prima instan n care se realizeaz contactul cu principalul actor al actului medical, medicul.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Amplasamentul n cardrul instituiei, aspectul uii, inscripia numelui (profesiei i funciei), programul de lucru, mrimea cabinetului, mobilierul (form, mrime, culoare), cri, tablouri, diplome, dosare, hrtii, ordinea, curenia, cromatica spaiului, distana fa de scaunul clientuluisunt elemente ambientale care comunic pacientului informaii i emoii cu referire poziia irolul actorului medic i al su, n relaie terapeutic. O alt component extern a rolului este echipamentul specific, halat (de regul alb), Page | 25 ecuson i/ sau monogram i anexe specifice(bonet, masc, halat i or chirurgical, mnui chirurgicale), instrumentar (stetoscop), care sunt prescrise rolului i fac parte din elementele ataate rolului de medic.

2. Actori principali i secundari n relaia terapeutic Principalii actori ai relaiei terapeutice sunt medicul i pacientul. Cei doi actori confer relaiei terapeutice caracter complex i dinamic generat de: Dimensiunile psihologice individuale ale actorilor; Statutul i rolul fiecruia (ateptarea de rol, aptitudinea de rol i comportamentul n rol) care are la baz aspecte sociale i culturale ale actului medical; Modificarea rolurilor pe parcursul relaiei terapeutice. Aspectele enumerate mai sus influieniaz att comportamentul medicului ct i al pacientului. Relaia terapeutic este expresia interaciunilor dintre cei doi actori sau dintre constelaii de actori, care are la baz aciuni complementare, astfel: 2.1. Medicul (terapeutul) ofer ngrijire specializat i este vectorul principal de servicii de sntate. Are o apartenen la un grup profesional conturat social, are un comportament normat prin formare profesional i prin legislaia domeniului medical. n relaia terapeutic are o poziie de ascenden fa de pacient generat de controlul pe care-l deine prin informaie i abiliti asupra bolii i bolnavului; Statutul social al medicului se definete prin poziia de element cheie n domeniul sanitar, recunoscut n interiorul sistemului de acte normative speciale, dar i n exteriorul sistemului (colectivitate). Dac recunoaterea n sistem este marcat de aspecte formale (cod, acte deorganizare, acte juridice etc.), recunoaterea n afara sistemului nu mai are o mormare oficial ciinclude i pe cea informal (eficien, aptitudini relaionale etc). Locul important pecare-l deine medicul n societate provine din valoarea ataat vieii, sntii i mortii, din punctul de vedereal percepiei beneficiarilor de sntate. Dac beneficiarii nu ar valoriza la nalt grad viaa,determinantele cultural-sociale ar diminua statutul medicului, ceea ce dezvlui caracterul profundcultural al statutului n funcie de determinante ale colectivitilor umane. Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Acestea sunt concluziile unui studiu realizat de W. James (1988), n SUA,care plaseaz medicul pe locul I din primele 10 profesii. n Romnia, anul 1993; ntr-o cercetarerealizat pe un eantion de elevi de liceu din clasa a XII-a, profesia de medic ocup poziia III, dup profesor universitar i judector. Datele prezentate mai sus evideniaz percepiamodificrilor sociale ale statutului social, care nu are la baz doar competene i eficien, ci i aspecte legate de modificrile privind recunoaterea social prin prisma compensrii salariale, care este un indicator ce nu poate fi ignorat. Activitatea medical nu mai poate avea strict uncaracter de apostolat, pentru c se desfoar ntr-o societate care are impone medicului ca pentrucompeten s parcurg o pregtire laborioas i costisitoare (informaii, specializri, congrese). G. Saxon (1960) identific cteva elemente care concur la definirea statutului medicului: o Duritatea studiilor i frustrrile conexe; o Responsabilitile crescute fa de viaa, ceea ce induce tensiuni morale (uneori extreme); o Stres profesional suplimentar datorat unor surse specifice ca: programul de lucru, aversiune legat de aspecte maladive ale corpului, organelor, produselor corpului.Rolul medicului const n: evaluare i diagnoz; stabilire, explicarea i aplicarea curei,

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

maximalizarea funcionrii pacientului i minimalizarea durerii i suferinei. Cele patru coordonate ale rolului au la baz determinantele sociale descrise de T. Parson i G. Field, pe baza cercetrilor de psihologie social, astfel: 1. Competen tehnic, care este prioritar n eficiena actului medical, mai ales nsocietatea contemporan n care accentul se deplaseaaz de pe semiologia subiectiv i exploratorie, pe ivaluarea tehnicizat a diferitelor disfuncionaliti. Ceea ce reclam ns societile ajunse la un nalt grad de Page | 26 industrializare a actului medical este tocmai diminuarealaturii umane a relaiei terapeutice, adic a cea component subiectiv care are frecvent o pondere ridicat n eficiena actului medical. Competena tehnic se obine prin studii, examene, concursuri, titluri. Acestea pot conferi bolnavului garania competenei tehnice, dar nu i a celei practice. Bolnavul pornete n relaia sa de la competena tehnic a medicului dublat de sursesubiective suplimentare de informare cu privire la eficiena practic (competene dobndite social) ca i confirmri sociale venite din partea beneficiarilor (reputaie acional). 2. Universalismul este este un principiu al aciunii terapeutice prin care medicul nu poaterefuza ajutorul pe criterii de apartenen la sex, orientare sexual, ras, religie, etnie, etc. Raportulmedic-pacient este reglementat de reguli formale i nu de criterii personale, care pot avea caracter discriminativ n acordarea serviciilor de ngrijire. Refuzul declaar al de a acorda jutor medical estesancionat prin codul medical i este pus n act de Colegiul de disciplin sau dup caz, poate fiacionat n instan. Uneori refuzul nu poate fi definit n termani clari, iar medicul poate prin tipulde relaie, aciune le sau comportamentele sale s lase loc interpretrii de a fi refuzat un pacient. Analiza comportamental a celor doi actori poate a duce la lumin un comportament mascat alrefuzului. 3. Specificitatea funcional este o caracteristic care decurge din caracterul specializatntr-un domeniu strict al activitii medicului i anume boala pacientului. Medicul acioneazdoar asupra bolii acestuia, nu i asupra altor aspecte ale bolnavului ca profesie, afaceri, via privat, chiar dac n relaia terapeutic exist informaii care decurg din datele anamnestice saudin actele medico-legale eliberate. Implicarea n viaa privat a pacientului poate determinadistorsiuni ale actului medical, care prejudiciaz att actul cutativ n sine, ct i statutul i poziiamedicului n sistemul profesional sau n sistemul social al pacientului. 4. Neutralitatea afectiv este o component derivat din specificitatea funcional care se refer la comportamentul obiectiv i nonemoional manifest al medicului fa de pacient. Psihologia omului bolnav cere cldur, empatie, care sunt expresii emoional-comunicaionale pozitive, ca expresie a acceptrii, nelegerii i compasiunii specialistului fa de omul care seaf nu doar n suferin fizic ci i psihic legat de consecinele secundare ale bolii (durere, team, fric, disperare, doliu, anxietate). Accesul nelimitat al medicului la intimitatea corporal i psihic a bolnavului este o surs de control al medicului asupra pacientului, care se afl n situaie de vulnerabilitate datorit pirderii temporare sau definitive a echilibrului homeostatic i aautonomiei funcionale, ceea ce creaz premisele unor tulburri de relaionate ntre cei doi actori, care translateaz relaia pe alte roluri ca: prieten, frate, printe etc, roluri nespecifice actuluiterapeutic. Neutralitatea afectiv se refer la controlul situaiei de ctre m edic, chiar dacatitudinile i comportamentele acestuia pot n diferite momente ale actului terapeutic s capeteespectul rolurilor descrise mai sus, Medicul gliseaz pe roluri dar nu se identific cu ele, ceea ce permite bolnavului s-i modifice i el poziia n procesul terapeutic de la dependen laautonomie funcional i social.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

5. Orientarea spre colectivitate este o cerin a profesiei de medic care se desprinde din raportul de direcii privind mobilul profitului. Dei profesia de medic se nscrie n grupa profesiilor liberale, mobilul profitului material este secundr, mobilul principal fiind bunstarea psiho-somatic a pacientului. n medicin i psihologie direcia bunstrii este ndreptat spre persoan i colectivitate, n timp ce n alte afaceri direcia bunstrii este orientat preponderentspre sine. Aceste considerente decurg din modul n care se Page | 27 poziioneaz medicul fat de pacientulsu, prin baza convepiilor sale despre profesie, lume i valoarea pe care o atribuie vieii i bolii. Principiul este de dorit i se manifest diferit de la medic la medic pe baza reglementrilor oficiale, dar mai ales prin reglementri care provin din concepia personal despre mobilul profitului. 6. Dimensiunea moral (conduit admis i practicat ntr-o societate) a actului medicaldecurge din capacitatea medico-legal de a legitima starea de boal cu consecinele directe asupraindividului i indirecte asupra grupurilor din care bolnavul face parte (familie, grup profesional, alte grupuri sociale). Dimensiunea moral a actului medical se refer la totalitateacomportamentelor medicului fa de pacient i aparintori n diferite momente ale activitii i serefer la trei momente principale: evaluarea bolnavului, colectarea informaiilor, stabilirea diagnosticului i instituireatratamentului asu terapiei, realizate prin mijloace specifice ca: anamnez, explorri funcionale,diagnostic, prognostic, indicaie, tratament, terapie, profilaxie etc. Confidenialitatea rezultatealor etapelor precizate mai sus este o cerin a actului medical care suport delimitri cuprivire ladirecia i coninutul aspectelor care pot avea caracterconfidenial. Acest aspect decurge din criteriile morale standardizate i instituionalizate sau de cele acceptate de o practic socialneoficializat, dar admis prin consensul amjoritii. La nivel individual creterea drepturilor pacienilor la informare i acces la informaiile referitoare la starea de sntate, scade aparent puterea medicului n faa pacientului, care astfel este i antrenat n creterea responsabilitii personale n meninerea strii de sntate. Rezerva i prudena n informarea bolnavului saufamiliei este un proces terapeutic care aduce modificri n relaia lor terapeutic, n sensulvariaiei asertivitii; legitimarea strii de bolnav care decurge din stabilirea diagnorticului i instituirea unui tratament i care se materializez prin acte cu caracter medicolegal: reet medical, recomandare ctre alte servicii, fi de evaluare, protocol medico-chirurgical, certificat medicaletc. Legitimarea strii de bolnav este o dimensiune moral pentru c din aceste proceduri sau acte decurg atitudini ale pacienilor i aparintorilor fa rolul de bolnav i modificri comportamentale care sunt ataate comportamentului tipic sau atipic de bolnav. Moralitatea legitimorii sociale se refer mai ales la efectele secundare ale legitimrii n cazuri opuse bolnavului real, ca tulburare de personalitate de tipul ipohondriei, n care boala are un caracter pronunat imaginar, dar care prin conversie poate genera o simptomatologie cu ele mente similarecelor organice. Diagnosticul diferenial va reduce incidena legalizrii sau substituirii unei boli cualta i instituirea unei conduite terapeutice adecvate; legitimarea strii de bolnav este privit i prin prisma beneficiilor sociale ale bolii carecapt un caracter oficial, exprimat prin: ntreruperea parial activitii (concedii medicale) acordate pentru ngrijirea sntii, reducerea activitii sau schimbarea locului de munc, dacconsecutiv unei boli s-a produs o incapacitate de munc temporar sau definitiv, acordarea unor faciliti sociale cu carcter compensator pentru starea de invaliditate

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

temporaz sau definitiv,ntreruperea activitii prin pensionarea pe caz de boal, obinerea unor drepturi financiare din partea asiguratorilor, dac persoana are asigurare de sntate i profesional n sistem privat.n Romnia, Reglementarea instituional a poziiei sociale a ofertantului de sevicii desntate este precizat prin acte normative care s asigure unitatea nomenclatorului de funcii iarmonizarea lui n vederea integrrii europene. 2.2. Pacientul (bolnavul) cere ngrijire de sntate i este persoana cu care medicul ca Page | 28 ofertant i exercit rolul medical. n relaia terapeutic pacientul are un comportament de rolgenerat de valori despre sntate i boal, credine despre actul medical, reprezentri i atitudini fa de act n ansamblul su sau fa doar de un segment al acestuia (ex: accept evaluarea idiagnosticul, dar rejecteaz tratamentul sau secvene din acesta). Fa de medic, al crui statut irol au un caracter de continuitate, pacientul care se afl n situaia de mbolnvire capt un statut i un rol ataat caracterizat prin discontinuitate. Discontinuitatea are la baz modificri temporarea ale statutului anterior generat de limitri funcionale fizice, psihice i sociale care stla baza unui nou repertoriu comportamental ataat rolului de persoan bolnav. 3. Eficiena relaiei medicale Relaia terapeutic dintre medic i pacient are de regul dou tendine principale: Complementar i conflictual. Aceste tendine au la baz tranzacii i ajustri ale rolurilor dintre actori realizate unilateral sau bilateral care pot avea caracter constant sau variabil dup identitatea actorilor i a situaiilor de boal. Pentru relaia de tip complementar Szasz i Hollender (1956) au identificat trei tipuri de relaii, n analiza crora se poate desprinde modelul analizei tranzacionale propus de E. Berne. Fundamentul acestei analize const n a analiza i identifica ce stadiu al Egoului este utilizat defiecare actor, medic i pacient, n stri de boal n care cererea i oferta de ajutor este diferit, nmomente diferite ale bolii. Principalele tipuri de relaii sunt: o Activitate (maxim pentru medic) pasivitate (maxim pentru pacient), care are la baz un model funcional de tipul printe-copil mic, care este regsit adesea nrniri grave, anestezie, com. Pasivitatea pacientului este generat de prejudiciisevere ale strii de integritate fizic sau ale modificrilor de contien. Acest model funcional are caracter autoritar determinat de caracteriul imperios al interveniei medicale i riscul vital ridicat; o Conducere (medic) cooperare (pacient) este un model funcional derivat din printe-copil n printe-adolescent care se ntlnete n majoritatea afeciunilor curente pentru care se prezint un pacient la medic. Principiul centralal acestei relaii const n faptul c medicul elaboreaz i conduce deciziile pe carele propune pacientului, care poate respecta parial sau integral recomandrile, dupgradul de adecvare i recunoatere a valorilor celor dou roluri. Acest tip de relaie crete autonomia i decizia pacientului i permite responsabilizarea lui progresiv pentru sntatea sa. Rata interaciunilor este mai redus i are un caracter puternicdemocrat, care poate fi utilizat cu succes terapeutic dac ambii actori neleg irespect protocolul relaiei. Medicul pe toat perioada poate beneficia de rolulnormativ (de control) i dup caz s utilizeze modelul autoritar dac condiiile desntate ale pacientului impun modificarea atitudinilor; o Cooperare mutual este o form mai puin frecvent care poate fi considerat expresia unei relaii de tipadult-adult, n care cei doi actori au contacte rare ca n bolile cu caracter cronic, de lung durat, n care cooperarea presupus d uncaracter permisiv relaiei terapeutice n afara spitalizrii. Astfel, medicul are o aciune de conducere de la distan prin stabilirea conduitei terapeutice de ntreinere i supraveghere la etape de timp mai mari, ceea ce crete gradul de acceptarea i responsabilizare a pacientului i de acceptare mutual a planului

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

de susinere i modificri al stilului de via. Carcterul permisiv al relaiei terapeutice poate deveni i factor de risc pentru pacienii care sunt slab autonomisau care ua funcionat un timp destul de lund pe modelul autoritar i care laschimbri brute ale stilului de cooperare medical nu sunt suficient de flexibili n a se adapta la noi relaii cu boala lor. Participarea activ i autoasumat a pacientului este expresia acceptrii bolii ca stare i Page | 29 ndeplinirii contiente a strategiilor pentru meninerea autonomiei funcionale n toate planurile. Relaia cu potenial conflictual sau conflictual are la baz convingerile diferite ale actorilor relaiei terapeutice despre boal care pot fi sistematizate n cinci dimensiuni: 1. identitate: recunoaterea semnelor, simptomelor, denumirii bolii; 2. cauzalitate: factori posibili care au declanat boala i stadiul (acut/cronic); 3. evoluie: percepia duratei bolii; 4. consecine: percepia efectelor bolii n plan fizic, psihologic (emoional), social i economic; 5. curabilitate: percepia gradului n care boala poate fi vindecat i controlat. Perspectivele diferite asupra bolii sunt generate de influene sociale i culturale, care au un caracter tranzitoriu de la o cultur la alta, dar i grade coninuturi diferite generate de cultur profesional a medicului i de gradul de cultur profan a pacientului.Situaia cu potenial conflictual este generat i de factori ce in de tipul de comportamental actorilor n cadrul relaiei terapeutice, astfel c se impune evaluarea tipului de comportamente ale actorilor pentru eficientizarea relaiei n sensul cooperrii i reducerii conflictualitii poteniale sau manifeste. n literatura medical sunt citate situaii particulare n care bolnavul nu solicit ajutor itotui necesit intervenie terapeutic tocmai pentruc nu au discernmntul bolii sau prezint risc vital pentru sine sau colectivitate: intoxicaii etilice cu violen, psihotici suicidari sauheteroagresivi, toxicomani n sevraj, violeni domestici etc. Conflictualitatea este generat deabsena evalurii riscului de ctre pacieni i refuzul de a colabora n cadrul relaiei terapeuticedeterminat de gradul dimunuat de discernmnt i de agresivitatea manifestat (Baron, 1991). Un alt factor frecvent citat ca surs a unei relaii disfuncionale a actului terapeutic estecarcterul imatur al ueni categorii de pacieni care n boal dezvolt comportamente de regresie infantil, care tind s utilizeze boala ca beneficiu secundar, mai ales n plan emoional dar i social, ceea ce-i face s dezvolte un comportament dependent de boal, cu impact conflictogen cumedicul sau medicii curani, prin excesul de investigaii solicitate i meninerea lor n statutul de bolnav permanent. Relaia terapeutic dintre principalii actori, medic i pacient, are la baz boal ca entitatedescriptibil car se cere a fi nlocuit cu starea de sntate anterioar. Se constat deci c cei doi actori vin n relaia terapeutic cu aspectul obiectiv i cel subiectiv al bolii suferina. n cadrulrelaiilor terapeutice suferina este de regul indezirabil i trebuie ndeprtat prin mijloace specifice i nlocuit cu starea de bine i confort. Or, n cadrul activitii medicale este posibil dezvoltarea unei stri particulare denumit iatrogenie. Iatrogenia este o stare psihic reactiv a pacientului determinat de atitudini greite ale medicilor i personalului sanitar, care prin atitudini, aciuni, sugestii sau orice act voluntar sau involuntar pot induce reactiv suferin subiectului. Termenul este de origine greac i este format din particula iatros (medic) i gennan (a nate, a produce) care a dat n limba romn iatrogenie, asociat echivalenei negative e efectelor relaiei celor doi actori ai actului terapeutic. Iatrogenia poate fi prezent n toate domeniile medicale i are la baz dou categorii de factori: ce provin dinspre medic i personalul sanitar i factori care provin dinspre pacient. Cea mai larg categorie de factori iatogeni sunt generai de medic sau personalul sanitar i constau n: tulburri de contact i comunicare cu pacientul (slab cunoatere a tipologiei comportamentale sau ignorarea ei); ermetismul limbajului de specialitate (explorator, diagnostic) cu caracter intenional sau accidental fa de pacient; slabe capaciti empatice, comprehensive; manifestarea dubiilor profesionale (esploratorii, diagnostice, terapeutice);

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

explorri funcionale excesive; medicaii excesive: pacientul este el nsui surs sau teren de receptare i interpretare a actelor sau atitudinilor medicale care conduc la dezvoltarea iatrogeniilor prin: o grad redus sau excesiv de ridicat al informrii despre boal; o frica de investigaii medicale, complexitatea i incisivitatea lor; o particulariti psihologice (sugestibilitate, neuroticism, anxietate); Page | 30 o gradul de experimentare a boliilor (istoria personal) i reprezentarea bolii o diagnosticul cunoscut al unei boli (ex. boala cardiovascular). Interferena factorilor enumerai mai sus cu efect negativ asupra pacientului (sau aviitorului pacient) stau la baza apariiei i manifestrii reaciilor sau bolilor iatrogene, afeciuni care au un mecanism psihosomatic. Efectul psihotraumatizant al atitudinilor iatrogenesupraadugat suferinei primare face ca procesul terapeutic s fie de lung durat, cu tendin decronicizare i de dezvoltare a maladiilor de origine psihosomatic rezistente la tratamentul clasicmedical pentru c aparin domeniului tulburrilor de personalitate sau chiar a dezvoltrilor psihiatrice. Efectul psihotraumatizant este confirmat prin dezvoltarea iatrosomatopatiei, caredesemneaz o tulburare psihosomatic a subiecilor care au fost agresai de prescriri incorecte de tratamente, efectuarea unor experimente nefondate sau recurgerea la unele interveniichirurgicale sau exploratorii incorecte dau inadecvate. De regul sunt citate tipuri de iatrogenii despital, de explorare, chirurgicale, medicamentoase etc. Potenialul iatrogen al relaiei terapeutice se dezvolt prin nerespectarea principiilor deontologice de baz ale actului medical, enunate de de H. Ey (medic psihiatru care a formulat principiul organodinamismului, punte ntre concepia organogenetic i cea psihogenetic a bolilor): a ti, a alege, a trata, arespecta. ADERENA LA TRATAMENT I COMPLIAN Aderena la tratamentul propus de medic i la recomandrile privitoare la modificarea stilului de via al pacientului este produs de concordana dintre recomandrile medicului i comportamentul pacientului. Recuperarea pacientului n boal este o componet important n procesul de recuperare. Cercetrile demonstreaz c non-aderena la tratament este un comportament frecvent al pacienilor care nu prezint o simptomatologie de alarm exprimat prin durere sau reducere semnificativ a mobilitii i autonomiei funcionale. Compliana este msura eficienei relaiei dintre medic i pacient, exprimat prin gradul de conformare a pacientului fa de indicaiile terapeutice privitoare la medicaia prescris i modificarea stilului de via. Termenul este preluat domeniul tehnic i este definit ca mrime care indic gradul de elasticitate al unui sistem mecanic (Dex, 1975). n accepiunea medical termenul de complian const n modificarea cogniiilor, emoiilor i comportamentelor unei persoane la aciunea unui agent medical autorizat, n sensul i direcia dorit de acesta. n mod cert compliana terapeutic nu are un caracter strict tehnic, pentru c fiecare din actorii relaiei suntorganisme vii care manifest grade diferite de elasticizare comportamental pe baza unur factori interni ai fiecrie structuri i a relaiilor dintre ele. Compliana este o caracteristiccomportamental a pacientului ca expresie a relaiei celor doi actori n care particip n ponderesemnificativ reprezentrile cognitive ale pacientului despre boala sa precum i semnificaiileatribuite bolii (Lipowski, 1987, apud Bban, 2002): experien uman normal, inamic, pedeaps,eec, eliberare, strategie, pierdere iremediabil, valoare de dezvoltare. Variaiile complianei unui pacient sunt determinate de factori variai ca surs de producere i iar numeric au fost depistai peste 250 de factori care se pot grupa n: factori ce in de pacient. Vrst (copil, adult, vrstnic), capaciti intelectuale (defecte de memorie, grad de informare i educare), comorbiditate psihiatric asociat bolii de baz (tulburri de personalitate, tulburri afective), reactivitate psihic la boala (anxietate, depresie, pesimism, furie, apatie), convingeri cu privirela sntate i boal (controlabilitate intern/estern), caracteristici sociale (statut economic i financiar, climat social n familie disarmonic, izolare social, singurtate etc.);

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

factori generai de boal: caracterul acut vs. cronic, prezena vs. absena durerii, simptomatologie sonor vs. caracterul asimptomatic, imobilitatea secundar vs.activismul conservat; factori ce in de medic: aspecte tehnice ale actului medical (examinare superficial, grab, atitudini rutinare n prescripii, neglijarea aspectelor psihosociale ale bolii i bolnavului), capaciti structurale ale persoanei n actulmedical (sugestie i persuasiune, capaciti relaionale, Page | 31 optimism vs. pesimism), cogniii despre boal (ncredere n tratament, idei preconcepute, rata succes i eec anterior), limite asumate vs. absena limitelor, prestigiul n comunitatea tiinific etc. Pe baza factorilor prezentai mai sus se organizeaz tipuri de relaii i grade diferite ale complianei pacientului la tratament care poate lua dou direcii de dezvoltate: hipocomplian (pn la non-complia), care const n reducerea adeziunii pacientului la prescripiile medicului, situaie n care pacientul reduce sau ignor total prescripiile medicale, care este puin predictibil pentru nsntoire; hipercomplian (pn la dependen) care const n exces de adeziune a pacientului la prescripiile medicale pe fondul unei relaii de dependen excesiv i grad redus de asumare i autonomie a pacientului. Literatura medical evideniaz rata ridicat a comlianei n bolile acute i mai redus ncele cronice cum este n cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, unde aderena la tratament poate s scad pn la 30% din cazuri. Dup caz, n rndul medicilor se constat o supraestimarea a cooperrii i adeziunii pacientului n telaia terapeutic, iar convingerea c respectarea recomandrilor medicale este n interesul pacientului poate sta la baza unei atitudini de blamare acelor care au atitudini hipocompliante sau non-compliante. Blamarea pacientului este de nedorit pentru c nu construiete puni de legtur i este mai eficace identificarea factorilor care pot produce non-compliana care analizai i modificai s vin n sprijinul relaiei terapeutice. Relaia terapeutic sufer astzi modificri care sunt n legtur cu sporirea participrii pacientului la actul medical, odat cu dezvoltarea reprezentrilor acestuia despre boli. Desacralizarea progresiv a informaiilor profesionale ale medicului i creterea informaiilor tiinifice ale pacientului pun relaia terapeutic ntr-o nou poziie n care relaia cooperativ are o dezvoltare extensiv prin: 1. pacienii au reprezentri mai bogate despre boal i sntate prin intermediul mass-mediei, dar nu n egal msur i competene. Astfel, o categorie de pacieni vor dezvolts uncomportament inadecvat prin autotratament cu origine n cultura profan i cea profesional medical, iar alii vor fi cei care vor deveni mai exigeni dar i mai cooperativi n programul de ngrijire medical; 2. creterea responsabilitii persoanei cu privire la propria sntate se va manifesta prin tendina de a cere informaii despre boal n aspecte privind denumire, cauze, tratamente, manevre intervenii propuse de medic, dar i aciuni de negociere a alternativelor terapeutice, ceea ce se nscrie n drepturile pacienilor la informare despre coninutul actelor medicale, riscuri asumate n procesul terapeutic; 3. modificarea competenelor pacienilor i ale medicului n bolile terminale n raport de opinia pacientului i discutarea legiferrii eutanasiei, ca form final contient i lega dentrerupere a cursului vieii n circumstane pe care le stabilete pacientul i medicul su sub unstric control medico-legal; 4. modificarea rolului medicului din ofertant de servicii medicale n boal n promovator al culturii de sntate, ceea ce crere rolul individului n asumarea culturii modelului proactiv de sntate i reducerea modelului pasiv clasic al bolnavului.

STATUTUL I ROLUL BOLNAVULUI

Are caracter variabil de la un model cultural la altul, generat de valorile pe care societatea le ataeaz bolii i persoanei care o experimenteaz. Istoriografia atitudinilor medicale a fost marcat de variaii ale valorilor ataate bolii. La baza etapelor sociale ale bolii au stat n primul rnd atitudinea

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

grupurilor umane fa de diferenele dintre oameni cu referire la integritate fizic i psihic, starea de bine funcional i de integrare social prin exercitarea unui repertoriu adecvat de roluri cu eficien ridicat i costuri rezonabile. Istoria umanitii a fost marcat de urmtoarele etape: 1. Etapa de abandon i exterminare a avut la baz o atitudine specific n primul rnd regnului animal, care abandoneaz sau extermin membrii diferii de majoritatea comunitii, ce prezint caracteristici nedorite de grupul social (slabi, rnii, btrni). Aceste atitudini s-au manifestat i la oameni, n societile primitive, cu scopul supravieuirii prii valide a Page | 32 comunitii apt pentru activitile specifice epocii. Abandonul i exterminarea (suprimare fizic) a fost o atitudine care a dominat i s-a regsit chiar la greci, romani, eschimoi, nazitii n ziua de azi la comuniti primitive din Australia i Africa Central. Spre sfritul epocii primitive exterminarea avea un caracter ritual i comunitatea se considera purificat i eliberat de actul sacrificiului. 2. Etapa de ridiculizare este marcat de transgresarea atitudinii fa de persoanele diferite (bolnave) de la agresiunea fizic (abandon sau suprimare) la ridiculizarea (rs, batjocur). Coninuturile ridiculizrii sunt expresia agresiunii psihologice i a fost specific societilor prefeudale i feudale al cror scop a fost asigurarea supravieuirii celor diferii. Dezvoltarea mijloacelor de producie, acumularea de bunuri materiale i valori au permis ntreinereafizic a persoanelor bolnave, cu disabiliti sau btrne. Aceast etap este mai tolerant din punct de vedere fizic dect etapa de abandon i exterminare, permite meninerea n via, dar descarc agresiunea efortului de suportare a poverii sociale prin ostilitate psihologic. 3. Etapa instituionalizrii bolii i bolnavului s-a realizat prin segregarea acestora din cmpul social i s-a materializat prin aziluri semicarcerale i instituii rezideniale (leprozerii, aziluri pentru bolnavi psihici, aziluri pentru btni, leagne pentru copii abandonai). Aceste msuri administrative a avut ca scop principal valorizarea autonomiei personale i a productivitii sociale a persoanelor apte de munc i segregarea acelor care aveau dificulti de adaptare sau de performan. Debutul acestei etape se afl n perioada capitalismului timpuriu i care s-a dezvoltat pn n prezent avnd la baz dezvoltarea forelor i relaiilor de producie generatoare de profit, distribuit parial prin acte caritabile sau msuri instituionale ale statului ctre categorii defavorizate. Aceast atitudine a fost considerat totui o msur social sanogen pentru a permite o mai bun ngrijire i ocrotire, pe deoparte precum i dezvoltarea bazei de cercetare pentru stabilirea etiologiei bolilor i eficacitatea unor mijloace terapeutice. 4. Etapa dezinstituionalizrii pariale a bolii prin externalizarea serviciilor de sntate din spaiul clinic n servicii de sntate complementare, cu niveluri de responsabilitate gradual este caracterizat prin atitudini de toleran fizic i psihic fa de bolnav. Caracteristica principal a acestei etape const n creterea rolului bolnavului n procesul de nsntoire i reducerea costurilor umane i materiale din partea sistemului medical. Modificarea raporturilor de fore dintre principalii actori ai relaiei terapeutice, medic i persoan bolnav, atrage dup sine modificri n coninuturile rolurilor i ai relaiei terapeutice.

REFUZUL TRATAMENTULUI
Nu exista inca o definitie general acceptata n ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacieni omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome. O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate, ca 40-50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate i ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice. Experienta cu pacieni suferind de DZ (diabet zaharat), insuficienta renala, TBC i HTA arata ca aderenta la tratament e n jurul a 40-60% iar nivelul compliantei complianta inseamna - adeziune a bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii sale de sntate), nu este legat direct de severitatea afeciunii. Cel putin 50% dintre pacieni pleaca din cabinetul medical i nu i amintesc ce li s-a spus i ce trebuie sa faca. Intre pacienii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

fundamental n succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu i suficienta) pentru succesul terapeutic. Refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematura i nu n ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) i riscuri substantiale ale tratamentului. Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament i de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele Page | 33 secundare ale tratamentului i tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.

EECUL ADERENEI TERAPEUTICE

Poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintenionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor) i intenionali (se simte mai bine i crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori n literatura de specialitate exist ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului. Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sntate i bunastare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea n necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci i cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacienilor le e jena sa intrebe. Exista mai multe situatii n care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare i n acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa i ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred n eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici n aceasta privinta (prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului i motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta. Un studiu controlat nu a observat ns diferente semnificative intre pacienii cu tulburari somatice i cei cu tulburari psihiatrice. Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afeciuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacieni, numarul pilulelor i regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor i acesti pacieni pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur i simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate n memorarea sarcinilor i dificultati de concentrare. Insatisfactia pacienilor i avea originea n diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale i a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.). Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar i a regimului de tratament i a proceselor implicate n acest tratament.

MEMORAREA INFORMAIILOR OFERITE DE MEDIC N PROCESUL TERAPEUTIC

Chiar daca pacienii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie i o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacieni nu i amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta i frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem n principal primul lucru care ni se spune). Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente i impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei Page | 34 de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresu din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui i ceilalti nu i vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea n cazul unor pacieni nonaderenti i o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata de pacient i particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sntate i efectele secundare. Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice. Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare i pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive. Chesney (1997) i Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacieni decat de utilizarea drogului n sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar i influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

COMPETENA 1 DESCRIE PRINCIPALELE DOMENII ALE CERCETRII N NURSING

CURS 3 PROCESUL DE NGRIJIRE (NURSING)

(PENTRU PACIENII CU ANOREXIE, CONSUM DE DROGURI, ALTERAREA STIMEI DE SINE ETC.)

Page | 35

PROCESUL DE NGRIJIRE LA PACIENII CU ANOREXIE

Anorexia este o tulburare a conduitei alimentare caracterizat printr-un refuz mai mult sau mai putin sistematic de a se hrni, intervenind ca mod de rspuns la anumite conflicte psihice. Anorexia este o boal care i face simit prezena mai ales n randul adolescenilor i al femeilor triste i singure. Definit sub forma unor tulburri de alimentaie din punctul de vedere al medicinei generale, sau a unor tulburri dismorfice din punctul de vedere al unui psiholog, aceast boal necesit o mare voin din partea bolnavului dornic s se vindece. Anorexia implic ntotdeauna refuzul individului de a menine o greutate corporal rezonabil. Sunt descrise dou subtipuri de anorexie: anorexia n care aportul alimentar este restrictionat i anorexia caracterizata prin episoade recurente de alimentare necontrolata i evacuarea coninutului intestinal prin purgative. Sistemele afectate de anorexie sunt: - cardiovascular, - endocrin/metabolic, - gastrointestinal, - nervos - reproducator. Vrsta predominant la care se manifesta anorexia este adolescena. Anorexia debuteaza insidios. Printre primele semne de anorexie se numara: amenoreea, pacientul neaga existenta problemei i se considera supraponderal chiar n prezenta starii de emaciere, preocuparea excesiva pentru dimensiunile corpului i controlul greutatii. Se poate observa un ritual al alimentarii, pregatirea alimentelor n mod elaborat. Pot aparea fracturi cauzate de efortul fizic prelungit, pierderea interesului sexual, izolare sociala, tegumente deshidratate, cu fisuri i rarirea parului la nivelul scalpului. Se opreste cresterea, scade sensibilitatea la durere, apare hipotensiunea i bradicardia, pacientul poate avea stari de hipotermie i intoleranta la frig. Sunt frecvente edemele periferice, de tip casectic, alterarea cognitiva i constipatia. Ingrijirea adecvata a pacienilor suferinzi de anorexie implica spitalizare daca greutatea este sub 75% din valoarea normala corespunzatoare varstei i inaltimii, daca exista hipotensiune ortostatica marcata, bradicardie cu mai putin de 40 de batai pe minut, temperatura centrala sub 370 C sau daca pacientul are tendinta la suicid. Scopul initial este restabilirea greutatii corpului. Conditii asociate cu anorexia: depresie majora sau distimie, fobie sociala, tulburare obsesivcompulsiva, abuzuri de substante, personalitate evitanta. Anorexicii de obicei necesita continuarea tratamentului pentru luni sau ani i efectuarea de controale repetate la medic pentru o evaluare psihiatrica i pentru verificarea greutatii. Suplimentar acesti pacieni trebuie sa invete sa-si cunoasca boala, sa evite recurenta simptomele i sa gaseasca diferite modalitati de a controla stresul. Anorexia este o boala de termen lung (cronic). Aproximativ 40% se vindeca, 30 % i imbunatesc starea de sntate i 30 % vor avea probleme legate de anorexie de-a lungul intregii vieti. Persoanele anorexice tinere care incep tratamenutul precoce au o evolutie buna de obicei. Aproximativ jumtate din cei cu anorexie vor dezvolta comportamente de culpabilitate - dezvinovire

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

asociate bulimiei nervoase. Pacienii care prezinta i alte afeciuni psihice asociate anorexiei, ca de exemplu depresia sau tulburarea obsesiv compulsiva, de obicei necesita un tratament mai indelungat decat persoanele care sufera doar de anorexie.

CE NSEAMN PERCEPIE DISMORFIC?

Dismorfic nseamn c te vezi altfel dect eti. Morfos nseamn form i dis nseamn n neregul, complicat, dificil, altfel dect e normal. n general, tulburarile dismorfice presupun o Page | 36 preocupare excesiv pentru propriile aparene, consumarea unui timp excesiv pentru acest lucru, un continuu distres psihologic i o nrutire a relaiilor sociale, ocupationale sau alte arii de functionare. Acea persoana se vede altfel decat o vad ceilalti i sufera un stres uneori insuportabil, dat de faptul ca nu se poate accepta asa cum se percepe. Anorexicele, de exemplu, i percep foarte diferit propriul corp, ca fiind mai gras, mai deformat decat n realitate. n cazul n care o anorexica este pusa sa se deseneze pe o coala de hartie, de obicei imaginea schitata arata cu totul altfel fata de cum arata respectiva persoana n realitate.

CAUZELE ANOREXIEI
Nu sunt pe deplin intelese. Se poate dezvolta printr-o combinatie de factori declansatori: biologici, psihologici i sociali. Chiar daca nu s-a demonstrat, persoanele cu anorexie prezinta un nivel crescut de serotonina, un neurotransmitator, care poate duce la aparitia unor manifestari comportamentele anorexice ca i retragerea sociala i reducerea apetitului alimentar. Nu este clar daca cel mai mare nivel al serotoninei este prezent inainte sau dupa debutul infometarii. Studii recente au demonstrat ca prezinta un risc crescut de a dezvolta anorexie persoanele care au n familie un membru cu aceasta afeciune (parinte, sora sau fratele). Totusi, implicatia genetica reprezinta doar o mica pondere a cauzei. Alti factori includ cateva trasaturi de personalitate precum i presiunile sociale i culturale. Evenimentele stresante din viata ca i mutatul, divortul, decesul unei persoane dragi, pot declansa anorexia.

SIMPTOMELE ANOREXIEI
Simptomele frecvente i actiunile corelate cu anorexia includ: - frica intensa de a castiga n greutate - restrictia consumului de alimente sau al unor anumite tipuri de alimente care contin orice fel de grasime - greutate mai mica decat 85% din greutatea standard corespunzatoare inaltimii, (la un copil sau adolescent, pierderea sau necastigarea n greutate n timpul perioadei de crestere reprezinta un motiv de ingrijorare) - aprecierea propriului corp ca i supraponderal, n ciuda faptului ca pacientul are o greutate sub limita standard (aceasta tulburare poarta denumirea de imagine distorsionata a corpului) - un program de exercitii istovitor - ascunderea alimentelor i eviarea abordarii subiectelor legate de tulburarile de alimentatie sau pierdere n greutate - unele persoane anorexice i provoaca voma sau utilizeaza laxative sau diuretice pentru a pierde n greutate. - distrugerea smaltului dentar este cel mai frecvent simptom care se dezvolta ca urmare a episoadelor repetate de voma. Semnele obisnuite ale malnutritiei cuprind: - greutate mica a corpului - constipatia si golirea incetinita a stomacului - par fragil, piele uscata i unghii friabile - sani micsorati - oprirea menstruatiei sau perioade lungi de amenoree - senzatia de frig, cu o temperatura a corpului mai scazuta decat n mod normal - presiune sanguina scazuta

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

bradicardie, mai putin decat 60 de batai pe minut diminuarea sensibilitatii nociceptive (perceptiei durerii) colorarea violacee a pielii de la nivelul extremitatilor (bratelor i picioarelor) datorita circulatiei ineficiente - edeme la nivelul mainilor i picioarelor - piele de culoare galben-portocalie, n special la nivelul palmelor i mainilor. Persoanele cu anorexie adesea dezvolta adevarate ritualuri asociate cu alimentarea care pot include: Page | 37 - alegerea de modalitati speciale de a manca alimentele, de a acumula alimentele, de a colecta recipientele i de a prepara mancaruri elaborate pentru alte persoane fr a manca din preparatele gatite - petrecerea unei perioade lungi de timp pentru a taia i rearanja mancarea pe platouri pentru a creea impresia ca s-a mancat deja - aceste persoane pot ascunde mancarea sau sa se scape de ea pe ascuns n timpul mesei.

MECANISM FIZIOPATOGENETIC
Anorexia adesea debuteaza cu inceperea unei diete normale n scopul de a pierde cateva kilograme dar aceasta dieta este depasita cand persoana devine obsedata de dieta i i limiteaza aportul de alimente mai mult decat este sntos. Cu timpul, persoana i restrictioneaza cantitatea i tipurile de alimente. Restrictia de alimente nu se limiteaza de obicei numai la dieta ci i la nevoia de a controla ceva n viata; aceste persoane gasind un sens al puterii cand i controleaza setea i foamea. Anorexicii devin retrasi social i i perd interesul pentru lumea din exterior. Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari comportamentale irationale, ca si: - impunerea de reguli alimentare de exemplu, eliminarea produselor de consum zilnic sau carnea, deoarece acestea contin multe calorii - creearea de ritualuri alimentare mestecarea alimentelor de cateva ori - dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare teama de a castiga n greutate daca alimentul se consuma n intregime - pierderea senzatiei de foame - efectuarea de exercitii n mod excesiv, pana n momentul producerii de leziuni - administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei datorita fricii de a castiga n greutate - infometarea si malnutritia asociate anorexiei n mod obisnuit cauzeaza complicatii ca i osteoporoza sau aritmiile cardiace. Deseori, alte afeciuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu depresia, ingreunand tratamentul. Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai bun prognostic de recuperare. Cu cat o persoana prezinta un comportament alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o perspectiva sntoasa a nutritiei. Din moment ce exista o negare puternica a problemei i deseori este observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima persoana care apeleaza la tratament de specialitate pentru persoana anorexica. Persoana care sufera de anorexie este de obicei examinata de medic pentru alte simpome corelate cu anorexia. Acestea pot include: - fatigabilitatea i apatia (lipsa de energie) - dureri abdominale i cateodata constipatie - amenoree - episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca i le provoaca) - simptome ale depresiei - dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate excesiv sau dezechilibrul hidroelectrolitic).

FACTORI DE RISC
O persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta: - istoric de tulburari alimentare n randul rudelor de gradul I ca i mama, sora i n mod special n cazul gemenilor - diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul i parerea proasta despre sine - diferite presiuni culturale i sociale, n mod particular conflictele n familie

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

antecedent de abuz sexual sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor dezvolta tulburari de alimentare). Parintele poate avea motive de ingrijorare daca: - copilul i exprima preocuparea legata de greutate la o varsta frageda - o adolescenta care este supraponderala primeste complimente pe masura ce incepe sa piarda n greutate.

Page | 38

CONSULTUL DE SPECIALITATE
Se recomanda consultul medical de specialitate daca o persoana draga: - prezinta semne de anorexie ca de exemplu pierderea rapida n greutate, refuzul de a se alimenta, canalizarea atentiei pe mentinerea greutatii, provocarea de varsaturi sau abuzul de laxative sau diuretice. Perceptia distorsionata a imaginii proprii ca fiind supraponderal i continuarea dietei n ciuda atingerii unei greutati mult sub limita normala - pierderea mare n greutate i continuarea pierderii n greutate - instalarea amenoreei - program de exercitii intensive care determina aparitia de leziuni i cu toate acestea persoana anorexica nu sisteaza efectuarea exercitiilor - frica intensa fata chiar i de un castig mic n greutate, aceasta interferand cu consumarea de preparate alimentare sntoase - a fost diagnosticata cu anorexie i prezinta ameteli, tulburari de somn sau simptome ale depresiei sau anxietatii - sa se apeleze la un tratament de specialitate daca o persoana este tratata de anorexie i prezinta un ritm cardiac neregulat sau palpitatii, lipotimii (lesinuri) sau dureri severe n orice portiune a corpului, ca de exemplu la nivelul articulatiilor.

MEDICI SPECIALITI RECOMANDAI

Urmatorii medici pot diagnostica sau trata tulburarile de alimentare: - medicul generalist - psihiatrul sau psihologul - dietiticianul. Spitalizarea sau internarea pentru tratamentul unei tulburari de alimentatie este uneori necesara pentru a controla anorexia. n aceasta situatie o echipa de cadre medicale specializate vor acorda ingrijri pana ce pacientul se reface suficient pentru a fi ingrijit la domiciliu.

INVESTIGAII
Nu exista teste specifice pentru diagnosticul anorexiei. O anamneza detailata, un examen obiectiv complet, intrebari specifice de screening pot ajuta n identificarea tulburarilor de alimentare. Stabilirea statusului mental poate fi necesar pentru diagnosticul anorexiei sau al altor afeciuni asociate, ca de exemplu depresia. Indicele de masa corporala trebuie stabilit pentru a determina daca o persoana prezinta o greutate mai mica decat greutatea standard. n general este considerata prezenta anorexia daca IMC (indicele de masa corporala) este egal sau mai mic de 17.5 la adulti. Analizele sanguine ar trebui efectuate de asemenea pentru a stabili gradul de nutritie. Se recomanda realizarea de radiografii pentru a determina daca exista o reducere a masei osoase cauzata de osteoporoza, care deseori apare ca i rezultat al anorexiei. Alte teste pot fi efectuate daca afectarea cardiaca sau renala datorata malnutritiei este suspectata. Diagnosticul anorexiei poate fi dificil, n special daca persoana care prezinta afeciunea incearca sa ascunda problema. Este de preferat ca o persoana apropiata sa insoteasca pacientul anorexic la medic, fiind astfel disponibila sa raspunda la intrebarile legate de comportamentul alimentar al persoanei n cauza. Negarea problemei i disimularea alimentarii sunt cele mai frecvente caracteristici ale anorexiei.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

DIAGNOSTIC PRECOCE
Depistarea i tratamentul precoce al anorexiei sunt importante pentru recuperarea i prevenirea evolutiei progresive a bolii spre o forma mai grava. Cu cat are o durata mai mare anorexia, cu atat este mai dificil de a corecta comportamentul alimentar inadecvat. Deoarece majoritatea cazurilor de anorexie debuteaza n adolescenta, membrii familiei ar trebui sa fie primii care sa recunoasca simptomele afeciunii. Chiar daca adolescentul poate refuza tratamentul de specialitate, este important pentru familie consultul unui medic daca apar motive de Page | 39 ingrijorare n momentul n care copilul prezinta cateva simptome de anorexie. Cu cat tratamentul este instituit mai precoce, cu atat este mai probabila recuperarea completa dupa aceasta afeciune cronica. Din nefericire, nu exista screening de rutina pentru tulburarile de alimentare. Persoanele cu anorexie, de obicei nu cer ajutor specializat. Cel mai des, o persoana apropiata suspecteaza ca exista o problema i apeleaza i incurajeaza pacientul sa ceara ingrijiri de specialitate. Totusi, simptomele pot fi evidente doar dupa ce anorexia a fost prezenta pentru o lunga perioada de timp.

TRATAMENT INIIAL
Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a restabili o greutate normala i un comportament alimentar adecvat i de a trata afeciunile somatice i psihice asociate cu malnutritia, ca de exemplu osteoporoza sau depresia.Corectarea perceptiilor, atitudinilor i comportamentelor anormale corelate cu tulburarile de alimentare reprezinta o parte a tratamentului extins. Ideal, tratamentul este furnizat de catre o echipa care cuprinde psihiatrul, medicul de familie i nutritionistul. n functie de gravitatea bolii, tratamentul de initiere cuprinde n mod obisnuit: - restabilirea greutatii normale. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sau elimina tulburarile de alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentul obsesiv compulsiv (tulburare anxioasa caracterizata prin repetarea gandurilor i imaginilor n mintea pacientului cu comportamente repetitive ulterioare) - acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o problema i sa-si imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor, de obicei prin terapie individuala sau de familie - acordarea de sfaturi de catre nutritionist, pentru a ajuta n stabilirea unor principii alimentare sntoase i pentru o mai buna intelegere a conceptului de alimentatie echilibrata - tratamentul altor afeciuni care frecvent apar asociate cu anorexia ca de exemplu depresia sau afeciunile cardiace. Prezenta i a altor afeciuni concomitent cu anorexia complica tratamentul putand extinde durata i intensitatea tratamentului aplicat. In cazul formelor grave sau amenintoare de deces, tratamentul de initiere n spital cuprinde: - tratarea infometarii. Aceasta implica tratarea afeciunilor medicale determinate de anorexie, ca deshidratarea, dezechilibrul hidroelectrolitic sau afeciunile cardiace. Uneori, fluidele i alimentele sunt administrate printr-un tub plasat n stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos) - refacerea statusului nutritional obiectivul tratamentului este de a castiga n greutate cu grija i treptat, cunoscand cand este prezenta senzatia de foame sau satietate i invatand cum sa se alimenteze sntos - ingrijirea afectiva i dezvoltarea increderii n medic reprezinta o parte importanta a recuperarii care poate include: invatarea de noi comportamente alimentare invatarea controlului afectiv dezvoltarea increderii n persoanele care acorda ajutor.

TRATAMENT N CAZUL AGRAVRII BOLII

Unele persoane cu anorexie nervoasa pot necesita spitalizare sau internare pentru a li se acorda ingrijiri specializate de urgenta pana n momentul n care pacientul se recupereaza suficient ca sa urmeze un tratament ambulator. n general se recomanda ca persoanele a caror greutate este cu 20% mai mica decat greutatea standard corespunzatoare inaltimii sa fie tratate n spital. Nu este neobisnuit pentru o persoana care a pierdut n greutate mai mult decat 30 % din greutatea standard sa necesite 2-6

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

luni de tratament de specialitate n spital. Persoanele cu o greutate mai mica de 85% din greutatea standard i recupereaza greu greutatea daca nu sunt inclusi intr-un program foarte bine structurat pentru persoanele cu tulburari de alimentare. O greutate mult sub limita normalului poate cauza deshidratare, infometare i dezechilibru electrolitic, toate acestea putand duce la deces. Acoperirea asigurarilor pentru tratamentul n spital al tulburarilor de alimentatie variaza. Tratamentul anorexiei va fi mai dificil cu cat o persoana a prezentat afeciunea i nu a fost capabila sa- Page | 40 si remedieze relatiile n cadrul familiei sau prezinta o tulburare de personalitate (ca de exemplu personalitatea obsesiv-compulsiva), abuzeaza de laxative sau diuretice sau i provoaca varsaturi.

TRATAMENT AMBULATORIU
Continuarea unei bune ingrijiri la domiciliu ajuta n recuperarea pacienilor anorexici. Obiectivele tratamentului individual vor fi stabilite de catre medicul de familie, psihiatru i nutritionist. Cateva dintre obiective cuprind: - invatarea de comportamente alimentare noi - propriul control emotional - dezvoltarea increderii n persoanele care incearca sa le acorde ajutor - membrii familiei vor trebui de asemenea sa sustina obiectivele psihice i somatice pentru a facilita vindecarea. Informarea despre boala va fi folositoare pentru membrii familei la fel de mult ca i pentru persoanele care prezinta afeciunea - acordarea de sprijin persoanei apropiate care sufera de anorexie nervoasa - suport oferit de catre familie persoanei anorexice.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antidepresivele (ca i fluoxetine) pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera i de depresie sau alta tulburare de anxietate, ca i tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca inhibitorul selectiv al serotoninei fluoxetine (de exemplu, Prozac) poate reduce incidenta recidivelor anorexiei. Persoanele cu anorexie care utilizeaza i alte medicamente pentru alte afeciuni necesita o monitorizare stricta i sa fie examinate n mod periodic de catre medic. Aceste persoane necesita verificarea ritmului cardiac, temperaturii i presiunii sanguine. Trebuie efectuate acestor persoane i teste sanguine pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia i greutatea foarte mica pot modifica eficienta medicamentelor. Este foarte importanta avizarea pacienilor, familiei i persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa supravegheze indeaproape adultii i copiii care utilizeaza antidepresive din cauza posibilitatii de suicid. Acest lucru este n mod special important la inceputul tratamentului sau cand sunt modificate dozele. Pacienii trebuie de asemenea supravegheati pentru a observa daca se accentueaza anxietatea, atacurile de panica, agitatia, iritabilitatea, insomnia, impulsivitatea, ostilitatea i mania. Este foarte important de supravegheat aceste comportamente n randul copiilor care sunt mai putin capabili sa-si controleze impulsivitatea la fel de mult ca i adultii i cateodata prezinta risc mai mare de a fi expusi impulsurilor suicidale. Nu se recomanda oprirea administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a persoanelor care utilizeaza acest tip de medicamente i daca apar motive de ingrijorare sa se apeleze la medic.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Nu exista tratament chirurgical pentru anorexie.

ALTE TRATAMENT
Consilierea profesionala reprezinta o parte importanta a programului de recuperare a persoanelor anorexice. Consilierea individuala este frecvent necesara pana la un an i poate dura pana la 5-6 ani pentru a asigura o indreptare completa a trasaturilor psihologice ale afeciunii. Consilierea nu este inceputa n mod normal decat dupa ce persoana a depasit criza nutritioanala chiar daca pacientul este lipsit temporar de motivatie sau intelegere.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Tipuri de consiliere care sunt eficiente n tratamentul anorexiei cuprind: - consilierea psihologica. Terapia cognitiv-comportamentala poate fi folosita n tratamentul anorexiei. Acest tip de terapia invata pacienii cum sa-si schimbe atitudinea i comportamentele fata de alimentatie. Chiar daca s-a demonstrat eficienta n tratamentul altor tulburari alimentare (ca de exemplu bulimia nervoasa), cercetarile continua pentru a confirma eficienta acestei terapii i n tratarea anorexiei. n mod obisnuit tratamentul cognitiv-comportamental consta n 20 de sedinte de terapie de-a lungul a catorva luni, cu Page | 41 toate ca n cazul anorexiei, necesitatea tratamentului poate continua pentru cativa ani, mai repede decat pentru cateva zile; - terapia de grup programul de tratament impreuna cu alte persoane poate fi foarte folositoare. Persoanele cu aceste afeciuni i pot impartasi succesele i esecurile, sa se incurajeze, sa i acorde sfaturi utile. Totusi, este important pentru pacient sa continue sedintele de terapie individuala suplimentar intalnirilor de grup; - terapia de familie cateodata membrii familiei interfera n necunostinta de cauza cu programul de recuperare a anorexiei. Prin terapia de familie se educa intreaga familie despre anorexie i acest lucru fiind foarte eficient n tratarea acestei afeciuni. Initial, se poate ajuta persoana sa recupereze n greutate. Pe de alta parte, terapia de familie se concentreaza i se confrunta cu alte probleme familiale; - sfatul nutritionistului este foarte important pentru persoanele anorexice sa primeasca sfatul nutrionistului. Un dietitician ajuta n alcatuirea unei diete. Dietiticianul incearca sa schimbe focalizarea pacientului de pe numararea caloriilor alimentelor pe consumarea mancarii preferate intr-un mediu relaxant i placut. Persoanele care prezinta aceasta afeciune trebuie sa castige n greutate saptamanal pana ce ajung la greutatea standard corespunzatoare inaltimii. Dupa aceea se recomanda mentinerea greutatii. Pentru a facilita castigul n greutate suplimentele nutritionalelichide ca i Ensure i Sustacal pot fi folosite; - terapia suplimentara un studiu recent sugereaza ca zincul poate fi adaugat pentru a recupera n greutate n cazul persoanelor care sunt tratate n spital. Totusi, sunt necesare mai multe cercetari pentru a confirma orice beneficiu. PROFILAXIA Nu exista nici o metoda pentru a preveni anorexia. Tratamentul precoce poate reprezenta cea mai buna modalitate de a preveni progresia bolii. Cunoscand simptomele de debut i apelarea imediata la un tratament de specialitate poate ajuta n prevenirea complicatiilor anorexiei nervoase. Cercetarile recente indica medicamentul fluoxetine (ca de exemplu Prozac) care este util n reducerea recidivelor acestei boli. Apelarea la un diagnostic i tratament precoce poate juca un rol important n prevenirea progresiei bolii spre o forma mai grava. Chiar daca nu exista metode de a preveni anorexia, exista multe metode prin care adultii pot ajuta copiii i adolescentii sa-si dezvolte o parere corespunzatoare despre ei insasi i sa invete sa abordeze alimentatia i exercitiile cu o atitudine pozitiva. Realizand aceasta se poate preveni n randul copiilor i adolescentilor dezvolarea anorexiei.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Obezitate este o stare patologic - din grupul bolilor de nutriie - sau fiziologic cu potenial patologic, care se refer la persoanele suprapoderale (greutatea corporal raportat la nlime). Domeniul medical care se ocup de obezitate se numete bariatrie. n secolul 21 se vorbete tot mai des despre obezitate ca despre o epidemie a civilizaiei moderne. Statisticile internaionale indic, pentru prima dat, c obezitatea face mai multe victime Page | 42 dect fumatul. Obezitatea reprezint o problem cu care copiii se confrunt din ce n ce mai des. n ultima vreme, pe lng eforturile educaionale ale prinilor de a-i nva pe acetia cum s mnnce sntos i s fac micare n mod regulat, copiii au nceput s fie tratai de obezitate ca i adulii. Aceste tratamente includ medicamente ce controleaz greutatea, dar i chirurgia de tip bypass gastric. Ca i adulilor, nici copiilor nu le este deloc uor sau comod s scad n greutate i astfel mare parte din copiii obezi se transform n aduli obezi. Obezitatea este una dintre cele mai grave probleme de sntate cu care se confrunt umanitatea, n unele dintre ri ea fiind chiar a doua cauz a mortalitii. Conform studiilor recente, n Romnia rata obezitaii este de 25%, iar 50% dintre romni sunt supraponderali. Obezitatea este o boala cronic ce are la baz numeroi factori, ea nsi reprezentnd un factor de risc major pentru sntate, producnd boli de inim, creterea presiunii sngelui, diabetul i cancerul. Obezitatea reprezint a doua cauz de mortalitate dup consumul de tutun. Un element important al strategiei de prevenie a guvernului britanic l constituie reducerea deceselor prin mbuntirea dietei i nutriiei. n Anglia s-a introdus un nou program: 5 a day target= 5 pieces of vegetables or fruits.

OBEZITATEA

CLASIFICAREA
Obezitatea poate fi: - simpl - prin ingerare caloric excesiv i o activitate normal sau slab deteriorat (obezitatea sumo); - morbid - limiteaz activitatea normal, respiraia, circulaia sangvin i impune pacientului perioade ndelungate de odihn n urma unor exerciii uoare (sindromul Pickwick); - hipotalamic.

DIAGNOSTIC
Exist diferite criterii de apreciere i determinare a obezitii: Indexul Broca Acesta este un raport dintre nlimea persoanei exprimat n centimetri minus 100 de centimetri i greutatea n kilograme. n a doua jumtate a secolului XX se considera indicele ideal - pentru brbai - 0,9 i - pentru femei - 0,8 Indexul Corp-Greutate (englez Body-Mass Index, BMI) Se calculeaz dup formula de mai jos, inndu-se cont de vrst m= greutate n kg; l= nlime n metri subponderal normal predispoziie obezitate de gradul I obezitate de gradul II obezitate de gradul III . BMI 4-17.9 1824.9 2529.9 3034.9 3539.9 > 40

Aceast metod fiind controversat, considerndu-se c trebuie inut cont i de locul geografic.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Raportul talie/old (englez Waist-Hip-Ratio, WHR). Ignor nlimea i greutatea corporal, azi este luat n considerare dar numai corelat cu ali indici. Perimetrul abdominal. Aceast metod exprim raportul perimetrului abdominal fa de nlime, ignornd greutatea corporal.

Diagnosticul diferenial

Page | 43 n diagnosticarea obezitii trebuesc eliminate: - Graviditatea. - S/P (status post) tratament cu corticoizi. - Boli de excreie (insuficien renal). - Boli cardio-limfo-vasculare (ascita). - Boli parazitare (Elefantiasis - bilharzia/schistosomiasis, chisturi hidatice). - Boli endocrine. - Sindromul Cushing. - Creteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc. - Sindromul Pickwick - o form de obezitate care este asociat i cu o anumit stare de retardare intelectual.

CAUZELE PRINCIPALE ALE OBEZITII

Obezitatea este o stare care se auto-ntreine i se auto-augmenteaz, perpetund i agravnd cauzele: - Defectele de educaie: prinii supraponderali vor crete copii supraponderali. - Starea bulimic se auto-augmenteaz prin creterea permanent a masei esutului adipos. - Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grsimi, duce la o dependen psihologic de respectivele alimente. Cauzele principale ale obezitii pot fi: - Diet neechilibrat, bogat n carbohidrate (dulciuri i grsimi), n disproporie cu necesitile energetice ale organismului: o ca urmare a unei educaii defectuoase, o a sistrii brute a unei activiti fizice intensive i prelungite n timp, o n sportul japonez sumo, unde supraponderea avantajeaz sportivii, care se ngra n mod intenionat. - Lipsa de micare, de efort fizic comparativ - n timp - cu potenialul energetic al hranei. - Tulburri de nutriie, ca rezultat al unor psihopatologii (depresiune psihic, tulburri de comportament) ca de exemplu, patima sau mania de a mnca (bulimia. - Disfuncii hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.). - Factori genetici (ereditari - s-a descoperit genul de obezitate la obolani). - Tulburri metabolice (sindromul metabolic, care este adesea un rezultat i nu o cauz a obezitii).

PROGNOZ
Obezitatea nu este o patologie, ci o stare cu un nalt potenial patologic. Persoanele obeze prezint o predispoziie la o serie de patologii: o boli cardiovasculare - hipertensiune, ischemie cardiac, ateroame; o hernii; o varice; o osteoartrite - ale sistemului ortostatic i locomotor, ale articulaiilor, ale coloanei vertebrale suprasolicitate; o endocrine - diabet tip II (non-insulin-dependent); o litiaz urinar; o frecvente complicaii postoperatorii. Efecte indirecte: Consumul excesiv de carne i grsimi determin creterea incidenei cancerului intestinal. Obezitatea mai poate determina sterilitate, impoten sexual. Una din urmrile frecvente a obezitii pot s fie tulburrile de personalitate persoana obez simindu-se marginalizat n societate.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

TRATAMENT
O slbire drastic streseaz organismul, handicapeaz i provoac metabolismul i are anse minime de reuit n timp. Deoarece factorul psihologic este dominant, tratamentul obezului - i nu a obezitii! - trebuie ales i coordonat, mpreun cu pacientul, de un grup de trei specialiti - medic curant, psiholog i nutriionist - care vor lua n consideraie: 1) Determinarea corect a cauzelor. Un tratament fixat pe alterarea echilibrului caloric Page | 44 i care oculteaz cauzele este sortit eecului. 2) Reeducarea pacientului spre o nutriie corect i o activitate consumatoare de energie (micare, sport) 3) Diete hipocalorice. 4) Intervenii invazive - care dau rezultate imediate, spectaculare dar cu periclitate nalt: - Chirurgie dentar - fixarea mandibulei de maxil prin ligaturi la nivelul dinilor care permit alimentarea exclusiv cu lichide i semilichide. - Chirurgie gastro-intestinal - limitarea capacitii gastrice prin inelare sau ligaturi la nivelul stomacului i/sau scurtri intestinale (jejun). - Reducerea chirurgical a depozitelor adipoase (absorbirea de grsime"). Dietele hipocalorice preluate de pacient din literatur, fr controlul, pregtirea i asistena specialitilor, cu toate eforturile depuse, duc la rezultate nedorite, dezamgiri, evoluii n acordeon, un lan descurajant de scderi i creteri alternative n greutate. n anul 1973 profesorul dr. Ezra Zohar, directorul Institutului de Fiziologie al Centrului Medical Tel-Hashomer al facultii de medicin a Universitii Tel-Aviv a publicat o carte - best seller n care descria o serie de femei i brbai sntoi, cu grade diferite de obezitate, care au pierdut n ase luni de tratament intensiv circa 1/3 (n medie) din greutatea iniial. Zece ani mai trziu el publica rezultatele unui control de urmrire (englez follow-up) a grupei respective: toii au revenit sau au depit greutatea iniial, cu excepia a trei cazuri, dintre care doi (cam 5%) s-au meninut - cu permanente sacrificii - la greuti normale i un decedat din cauze independente de subiect.

PREVENIRE
Obinuirea cu o alimentaie echilibrat i sntoas completat cu activarea organismului (sport) ncepnd cu primul an de via. Consumul de dulciuri i de alcool sunt obiceiuri proaste i nu necesiti ale organismului. Este interzis s educm copiii c bomboana, ciocolata, prjitura sunt o compensaie, un premiu de bun purtare sau de cumprare a simpatiei unui copil - cu timpul, el va continua s se auto compenseze cu dulciuri i/sau cu paharul fa de succesele sau insuccesele vieii. Educaia spre o nutriie corect, sntoas, completat cu o activitate fizic moderat la toate vrstele. Depistarea din timp i tratarea cauzelor tratabile ale obezitii (hipotiroidismul etc.)

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Alcoolul este substana de abuz cea mai larg disponibil i cea mai acceptabil din punct de vedere cultural. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), n Europa alcoolul ocup locul trei n ierarhia celor mai importani factori de risc pentru decesele premature i mbolnviri evitabile (dup fumat i hipertensiune arterial). Un ghid OMS din 1986 privind dependena de droguri i alcool, clasifica alcoolul n categoria droguri sedative, alturi de hipnotice i tranchilizante. Page | 45 Problemele legate de alcool apar la aproximativ 30% din butori. Cel mai bine "merge" alcoolul. Este stupefiantul nr. 1 n Germania i are o istorie multimilenar. Denumirea de "alcool" provine din limba arab i nseamn "cel mai nobil". Efectele sale nu sunt ns tocmai nobile: 2,5 milioane de dependeni n Republica Federal Germania, 40.000 de mori anual, din care aproape 1.500 decedai n traficul rutier. Buturile alcoolice sunt considerate "mijloace ce ofer plcere". Alcoolul este un factor de risc mai important dect nivelul crescut al colesterolului i obezitate, de trei ori important dect diabetul i de cinci ori mai important dect astmul. Una din 10 mbolnviri i decese premature din Europa este cauzat de alcool. Se estimeaz c produsele pe baz de alcool sunt rspunztoare pentru aproximativ 9% din totalul de boli. Consumul de alcool duce la accidente i violen i este responsabil pentru reducerea speranei de via. Consumul de alcool a crescut n ultimul timp ca volum i frecvent, iar vrsta debutului pentru but a sczut. Dei n ultimii ani s-au mbuntit semnificativ informaiile referitoare la consumul de alcool i efectele asupra sntii publice, totui mai sunt multe de aflat n acest domeniu. n multe ri din Europa, decidenii politici se plng de lipsa informaiilor despre consumul real de alcool, despre obiceiurile consumului de alcool n funcie de sex, vrst i alte caracteristici populaionale relevante, ca i de efectele negative ale consumului, n diversele sale forme. Dei media consumului de alcool, ca i incidena cirozei, continu s fie indicatori importani pentru situaia actual a consumului de alcool, acestea nu sunt suficiente pentru a estima realitatea i a elabora politici sociale adaptate realitii. De aceea este nevoie de un program de aciune pentru prevenirea i reducerea consumului abuziv de alcool.

ALCOOLUL A TREIA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

CAUZELE CRETERII CONSUMULUI DE ALCOOL

creterea produciei i diversitatea buturilor alcoolice disponibilitatea i accesibilitatea larg percepia cultural de ingredient festiv a alcoolului; creterea nivelului de trai, a venitului pe cap de locuitor; promovarea sa drept scop recreaional, detensionant, de cretere a bunei-dispoziii, de liant social, pentru umplerea timpului liber sau din plictiseal, lipsa de ocupaie, pasivitate; - modelele (prini, profesori, staruri de muzic sau cinema, sportivi etc.) ce ofer aceast imagine/atitudine; - tradiia consumului (bere n Danemarca, vin n Romania). Studiile efectuate de OMS arat c obiceiul consumului de alcool ncepe din adolescent i la debutul vrstei adulte, dar consecinele patologice nu apar dect dup mai muli ani. Adolescenii sunt rareori consumatori cronici de alcool; mai degrab au tendina de a ceda ocazional tentaiei unui consum excesiv de alcool. Dependena de alcool se instaleaz dup mai 30 ani. n numeroase ri, consumul de alcool de ctre tineri este considerat drept o consolidare a imaginii masculine de virilitate i maturitate. Pentru a mbuntii calitatea vieii, este necesar reducerea efectelor negative ale consumului de alcool, aciune care trebuie privit ca o important problem de sntate public. Ca i n cazul altor politici publice, aciunile pentru prevenirea i reducerea consumului de alcool trebuiesc fondate pe informaii reale. -

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

ACIUNEA ALCOOLULUI
Alcoolul acioneaz predominant pe sistemul nervos al omului, mai ales pe centrii ce coordoneaz funciile cerebrale complexe cum ar fi contiena i emoiile, i mai puin pe funciile inferioare, vegetative. Ct de tare este i ct de mult ine acest efect, depinde de concentraia de alcool din organism, ce se determin din snge (alcoolemia) i se msoar n grame de alcool la litrul de snge. Cele mai multe decese survenite n urma unei intoxicaii etanolice au evideniat o alcoolemie cuprins ntre 1,8 i 6,7 grame/l. Concentraiile letale sunt cuprinse ntre 5,0 i 8,0 g/l; 90% dintre Page | 46 persoanele ce prezint aceste valori decedeaz.smittel)

Mahmureala
Consecinele unei nopi lungi de petrecere sunt cu siguran cunoscute de toat lumea: o mahmureal puternic. Aceasta se caracterizeaz prin senzaia de presiune la nivelul creierului, cefalee intens, nervozitate i iritabilitate crescut, sensibilitate la stimuli externi, oboseal precoce n cazul efortului fizic, precum i transpiraia profuz i o stare general de epuizare, ca dup o rceal zdravn.

FAZELE ALCOOLISMULUI
1. Faza prealcoolic: obiceiul de a se relaxa cu butura, cu tendina de a crete cantitatea ingerat; 2. Faza prodromal: consumul, n secret, de alcool, gndire orientetat mereu spre consum, apariia sentimentelor de vinovie, "rupturi ale filmului"; 3. Consumul prin constrngere: pierderea controlului! Deraierea total n relaiile sociale, accese de furie, gelozie, mil fa de propria persoan, preocupare pentru asigurarea unor cantiti suficiente, butul de diminea; 4. Faza cronic: decderea personalitii, tulburri cognitive. Individul bea mpreun cu persoane din medii sociale inferioare. Pierderea toleranei la alcool, tremurturi, stri de anxietate, stri de colaps

CONSECINE fizice/biologice
gastrit, ulcer gastric, tulburri de absorbie a vitaminei B12 ficat de staz (ficat gras), ciroz hepatic cu varice esofagiene impoten, polineuropatie (afectarea tuturor nervilor periferici) leziuni cerebrale toxice (modificri de caracter, scderea performanelor intelectuale)

SEVREAJUL i NTRERUPEREA CONSUMULUI DE ALCOOL

Nu este niciodata usoara, cu precadere daca este vorba despre cantitati mari i perioade lungi de timp. Astfel, tinand cont de faptul ca organismul necesita administrarea acestei bauturi pentru a functiona n parametrii normali, primele saptamani ale perioadei de sevraj sunt decisive pentru recuperarea pacientului. Dependenta de alcool se manifesta dupa consumul unei cantitati tot mai mari de alcool pentru o perioada indelungata de timp. n asemenea cazuri organismul necesita doza zilnica de alcool pentru ca functiile sale sa poata fi desfasurate n conditii normale. n caz contrar persoana n cauza poate experimenta stari de irascibilitate, depresii, nervozitate, tremuratul mainilor sau dureri de cap, toate acestea fiind specifice perioadei de sevraj.

Fenomene de sevraj
Hipertensiunea arterial, transpiraia profuz, tremurturi, dureri la nivelul ntregului corp (la nivelul trunchiului), anxietate, predelir, tulburri de somn. Un sindrom acut de sevraj reprezint ntotdeuana o indicaie pentru internarea n spital. Aici, se urmeaz un tratament cu medicamente psihotrope anxiolitice, hipotensoare i perfuzii pentru corectarea pierderii de lichide. Simptomele perioadei de sevraj Simptomele perioadei de sevraj pot fi moderate sau severe n functie de durata dependentei de alcool, precum i de gradul de afectare al sistemului imunitar i a altor functii ale organismului.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

2. Simptome moderate ale perioadei de sevraj includ: o stare de nervozitate i agitatie; o anxietate; irascibilitate; o stare de oboseala; o episoade de depresie; o transpiratie abundenta i cresterea ritmului cardiac; o stare de greata i varsaturi; o tremuratul mainilor; o miscari rapide ale globilor oculari; insomnii; o scaderea poftei de mancare; o confuzie i incapacitate de concentrare; o paloare la nivelul fetei i al pielii. 3. Simptomele severe ale perioadei de sevraj includ: o delirium tremens, caracterizat de prezenta halucinatiilor, cosmarurilor i a starii de confuzie; o agresivitate, convulsii i agitatie; o febra mare; o pierderi de memorie, cu precadere n ceea ce priveste perioadele n care pacientul a consumat alcool. Durata perioadei de sevraj Durata perioadei de sevraj este acea perioada de timp n care simptomatologia specifica sevrajului afecteaza organismul pacientului, n momentul n care acesta a inceput programul de reabilitare. n mod normal, sevrajul se manifesta timp de 2-3 zile de la consumul ultimului pahar cu bauturi alcoolice. n cazul persoanelor cu forme blande ale dependentei de alcool, durata perioadei de sevraj poate fi chiar mai mica. Cazurile severe de alcoolism necesita admiterea intr-un centru specializat astfel incat pacientul sa poata fi tinut sub observatie medicala. Astfel, n aceste centre fiecare pacient trebuie sa fie tratat cu blandete i compasiune, precum i sa fie incurajat sa participe la sedinte de terapie, individuala sau de grup. n acelasi timp, suportul familiei i al persoanelor apropiate joaca un rol extrem de important n procesul de recuperare al pacientului. Desi perioada medie a sevrajului a fost stabilita (confrom datelor oferite de pacieni) pentru 2-3 zile, durata acesteia variaza n functie de severitatea dependentei, precum i de particularitatile fiecarui organism. n anii 90, n rile europene, n baza a trei acorduri s-au stabilit aciunile menite s reduc i s previn consumul de alcool. Aceste acorduri sunt: Sntate pentru toi (Health for All), Politica European n privina alcoolului (European Alcohol Action Plan), Acordul European referitor la alcool (European Charter on Alcohol). n 2001 a fost adoptat de rile membre ale UE, Declaraia: tinerii i alcoolul. (Declaration on young people and alcohol). Ele subliniaz faptul c problemele cauzate de consumul de alcool, la nivel internaional, reprezint o problem de sntate public. De asemenea stabilesc principalele strategii de combatere a efectelor negative produse de consumul de alcool. Acordul Sntate pentru toi (Health for All) Acest acord a fost iniiat n 1979 de ctre OMS. La baza acestui acord era o politic global de sntate care inteniona s produc schimbri substaniale n sntate n deceniile trecute. n 1998, acest acord a fost ntrit de o nou declaraie a OMS, cu o nou politic de sntate: Sntate pentru toi n secolul 21. Acest declaraie identific 21 de obiective pentru secolul 21; obiectivul 12 al acestei declaraii se refer la reducerea efectelor nocive ale alcoolului, drogurilor i tutunului: Pn n anul 2015, trebuie reduse semnificativ, n toate statele membre ale UE, efectele negative ale consumului de substane adictive cum ar fi tutunul, alcoolul i alte droguri psihoactive. (sesiunea din septembrie1998 a WHO - comitetul regional pentru Europa).

Page | 47

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Stres sau stress, reprezint sindromul de adaptare pe care individul l realizeaz n urma agresiunilor mediului; ansamblu care cuprinde ncordare, tensiune, constrngere, for, solicitare, mobbing. Pornind de la conceptul de stres, menionm c termenul aparine lui Hans Hugo Bruno Selye care consider c stresul se leag de sindromul de adaptare reacia la stress pe care individul l Page | 48 realizeaz n urma agresiunilor mediului. Hans Selye definete stresul ca ansamblu de reacii al organismului uman fa de aciunea extern a unor ageni cauzali (fizici, chimici, biologici i psihici) constnd n modificri morfo-funcionale, cel mai adesea endocrine. n cazul n care agentul stresor are o aciune de durat vorbim de sindromul general de adaptare care presupune o evoluie stadial. Stresul a fost denumit "boala secolului XX". n 1998, OMS a realizat un raport prin care arat c stresul profesional i cel din viaa personal sunt factorii determinani ai unei snti ubrede. Acest raport concluziona c stresul profesional mrete riscul mbolnvirilor. Acesta nu depinde numai de caracteristicile psihologice ale individului, ci i de mediul n care muncete. Un studiu celebru "Whitehall Study" (citat n Burrow, 2000), care pe parcursul a 15 ani a urmrit starea sntii a peste 10000 de englezi, a confirmat faptul c starea sntii se afl n legtur cu poziia noastr n cadrul societii. Cei din executiv sunt mai puin afectai dect cei din managementul de mijloc, iar acetia sufer mai puin dect simpli muncitori. Cu ct ptrundem mai jos n ierarhie cu att crete numrul problemelor de sntate. Studiul a msurat efectele caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinele slujbei i sprijinul social de la locul de munc i a descoperit c munca inegal duce la rezultate inegale asupra sntii. Aceasta este independent de ceilali factori de risc.

STRESUL

CONSECINELE MEDICALE
Cnd ne simim ameninai sau cnd ne confruntm cu anumite cerine externe sau stresori, corpul, automat, d un rspuns fizic i biochimic. Adrenalina i ali hormoni, colesterolul i acizii grai sunt lansai n sange, inima bate mai repede, transpirm mai mult, muchii se tensioneaz i respirm accelerat i superficial. Stresul ntins pe o perioad mai lung afecteaz sntatea. Stresul cronic duce la o acumulare n artere a colesterolului i grsimilor, ceea ce reprezint un risc crescut pentru boli cardiovasculare. Incapacitatea de a ne manifesta frustrarea i furia, neputina de a schimba situaia stresant sau de a o prsi este un indicator al apariiei problemelor cardiace. Stresul cronic este cel care duneaza cel mai mult sntii, fiind tipic pentru locurile de munc n care angajaii nu au control asupra diferitelor situaii, au cerine copleitoare i nu ntreved nici un semn de uurare. Efectele asupra strii fizice includ: tensiune mare, transpiraie, dificulti de respiraie, tensiune muscular i tulburri gastrointestinale. Stresul conduce la boli coronariene, dureri de spate, migrene, dureri de abdominale i o varietate de probleme psihice. Este dificil de precizat n ce masura stresul influeneaz sntatea, dar foarte multe mbolnviri sunt legate de stres. mbolnvirile din cauza stresului reprezint o povar pentru oameni i organizaii, costurile fiind mai evidente la nivelul indivizilor dect la nivelul organizaiilor. Stresul profesional acioneaz i asupra sistemului imunitar. Sheldon Cohen de Universitatea Carnegie Mellon USA (citat n Burrow, 2000) a artat c angajaii care sufer de stres cronic sunt de la trei pn la cinci ori mai predispui la infecii virale respiratorii dect ceilali. Acelai studiu a descoperit c cei care se confrunt doar cu un singur eveniment stresant pe parcursul unui an nu sunt vulnerabili. Principalele probleme de sntate identificate ca fiind datorate n mare msura stresului profesional sunt urmtoarele: astmul, psoriasis, ulcer gastro-duodenal, tulburri digestive i sindromul colonului iritabil, probleme sexuale, depresii, consum de alcool, de droguri sau abuz de medicamente.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

STADII CLINICE
Primul stadiul este cel al reaciilor de alarm i are dou subetape: faza de oc, cnd pot aprea hipertensiune i hipotermie. faza de contraoc, cnd organismul individului realizeaz o contracarare a simptomelor din faza de oc i are la baz rspunsuri de tip endocrin. Acest stadiu este caracteristic perioadei copilriei cnd rezistena biologic este foarte sczut. Page | 49 Stadiul al doilea este cel de rezisten specific (revenire), cnd dup primul contact cu agentul stresor organismul se adapteaz, comportamentul individului fiind aparent normal, persistnd modificri specifice stadiului anterior, n special de la faza de contraoc. n plan ontogenetic, acest stadiu corespunde maturitii, cnd individul are o rezisten bun, fiind posibil adaptarea la aproape orice tip de stres din mediu. Stadiul al treilea este cel de epuizare (aparine btrneii) cnd scad aproape toate resursele adaptative ale organismului. Adaptarea nu se mai menine din cauza scderii reaciilor de tip vegetativ. Apar vdit consecinele negative ale aciunii ndelungate a acestor mecanisme neurovegetative.

CARACTERISTICILE STRESULUI
Orice tip de stres apare pe fondul adaptrii permanente a organismului la mediu cnd se poate produce un dezechilibru marcant ntre solicitrile mediului i posibilitile de rspuns reale ale individului. Adaptarea presupune pstrarea integritii organismului care este n permanen ameninat de agenii stresori de toate tipurile. n plus adaptarea presupune realizarea unui echilibru dinamic cu mediul. Stresul apare n momentul cnd acest echilibru al adaptrii se perturb. Aceast perturbare este reversibil. Stresul reprezint, dup Landy, un dezechilibru intens perceput subiectiv de ctre individ ntre cerinele organismului i ale mediului i posibilitile de rspuns individuale. n funcie de natura agentului stresor, stresul poate fi psihic, fizic, chimic i biologic. n funcie de numrul persoanelor afectate, stresul poate fi individual sau colectiv.

EFECTELE
Pe termen lung expunerea prelungit la stres genereaz o serie de probleme serioase de sntate cum ar fi: diabetul zaharat, boli cardiovasculare, incidena crescut pentru cancerul mamar la femei; slbirea sistemului imunitar. Putem identifica cteva dintre costurile unei organizaii legate de consecinele stresului profesional: asigurrile de sntate, pierderea unor zile de lucru i accidentele. Atunci cnd nivelul stresului este foarte mare i numrul accidentelor este mare. Aceasta se ntmpl din dou motive: condiiile de munc care cauzeaz stres pot cauza i accidente i cel de-al doilea motiv este acela c atunci cnd muncim prea mult, cnd sunte presai de timp sau terorizai de efi suntem mai vulnerabili la accidente. Se produc mai multe accidente atunci cnd angajaii lucreaz n condiii periculoase, cnd ei folosesc echipamente sofisticate, cnd manipuleaz obiecte grele, cnd rmn pentru mai mult timp ntr-o poziie static sau neconfortabil, cnd au sarcini plictisitoare sau care se repet la nesfrit i cnd trebuie s fie permanent vigileni. Cercetrile (Hellriegel, 1992) au relevat faptul c atunci cnd angajaii se tem de pierderea slujbei, ei au mai multe accidente, se mbolnvesc mai des. Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt cauzate de incapacitatea de a face fa problemelor emoionale provocate de stres. Se estimeaz c fiecare angajat care sufer de vreo boal cauzat de stres absenteaz aproximativ 16 zile lucrtoare pe an. Angajatorul va trebui sa gseasc deci un echilibru ntre stresul indus salariailor i performanele organizaiei. Conform Federaiei Mondiale de Sntate Mental, "faa ntunecat a economiei globale" a determinat o criz n sntatea mental. Depresiile i bolile cardiovasculare au devenit o problem de sntate major. Amndou sunt generate de stresul profesional. Atunci cnd ne aflm n situaii stresante i nu putem nici lupta, nici fugi, o reacie comun este s ne reprimm sentimentele i s continum. Astfel, stresul produce efecte comportamentale, biochimice i psihologice.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Efectele asupra psihicului duc la probleme de concentrare, ncredere i motivaie, ori ne fac sa ne simim frustrai, neajutorai sau furioi. Ca urmare furia, anxietatea, depresia, stima de sine sczut, intelectul slbit, problemele de concentrare i de luare a deciziilor, nervozitatea, iritabilitatea, insatisfacia n munca sunt cteva din efectele pe care stresul le rsfrnge asupra strii emoionale a oamenilor. Aceste efecte duc la o deteriorare a sntii psihice. n cazuri extreme, stresul profesional i determin pe unii angajai sa se sinucid, mai ales atunci cnd acetia sunt terorizai. Efectele asupra comportamentului includ: performana n scdere, absenteism, creterea Page | 50 numrului accidentelor, creterea abuzului de alcool sau medicamente, impulsivitate, crete numrul abandonurilor i de asemenea apar dificulti n comunicare. Stresul are impact i asupra vieii personale i sociale. Cu ct suntem mai stresai la serviciu, cu att impactul este mai mare n viaa personal i personale i perturb implicarea n viaa cultural i social. Este greu s menii un echilibru ntre munca i familie pentru c stresul profesional creeaz un cerc vicios. A fi afectat de stresul profesional nu este o slbiciune personal pentru c oamenii au tolerane diferite fa de situaiile stresante. Nivelul de stres pe care cineva l poate tolera nainte de apariia stresului reprezint pragul stresului. Unii oameni la cea mai mic schimbare sau urgen reacioneaz imediat. Alii sunt calmi, stpni pe sine, pe situaie deoarece au ncredere n capacitatea lor de adaptare. Ei simt un stres foarte mic, acesta devenind mai mare dac stresul este major sau prelungit.

STRESUL PSIHIC
Paul Frasse definete stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-i gsesc soluia pe moment. Mihai Golu definete stresul psihic ca stare de tensiune, ncordare sau disconfort, determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, stare de frustrare (reprimare) a unor trebuine, dorine sau aspiraii. Stresul psihic are un dublu caracter: primar i secundar. Caracterul primar vorbete despre stres ca rezultat al unei agresiuni recepionat direct n plan psihic. Caracterul secundar vorbete despre stres ca reacie de contientizare n plan psihic a unui stres fizic, cruia individul i acord o semnificaie de realipula.

Caracteristicile stresului psihic

Agenii stresori psihici sunt: stimulii verbali (inclusiv cei care aparin limbajului interior) care sunt vehiculai pe ci nervoase la cortex. Acetia se difereniaz total de celelalte categorii de ageni stresori din cauza semnificaiei lor, pentru individ ei avnd caracter potenial de a produce stres psihic. Acest caracter potenial este validat de semnificaia cu care l investete individul. Unul i acelai agent stresor psihic, n afar de faptul c nu produce stres psihic la toi indivizii, nu produce stres psihic de fiecare dat la acelai individ. Acest lucru este condiionat de dispoziiile de moment ale individului i de semnificaia pe care o acord n acel moment individul. Apariia i amploarea stresului psihic depind mult de caracterele genetice ale individului (caractere cognitive, voliionale, motivaionale i afective). Vulnerabilitatea psihic la stres este constituional sau dobndit. Vulnerabilitatea psihic este o trstur proprie doar anumitor persoane i se manifest prin reacionare uoar, prin stare de stres psihic, la o gam larg de ageni stresori. Situaii generatoare de stres psihic: existena unor circumstane neobinuite pentru individ care l surprind pe acesta nepregtit pentru a le face fa. semnificaia unui eveniment. angajarea individului ntr-o aciune sau relaie exagerat. particularitile contextului social. lipsa condiiilor interne. modul subiectiv de a percepe solicitrile mediului. subsolicitare / suprasolicitare. situaiile conflictuale existente n familie, profesie sau la nivel intelectual. criza de timp.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

izolarea. apariia unui obstacol fizic sau psihic n calea unui scop care duce la frustrare. situaii perturbatoare cauzate de ageni fizici (zgomote, vibraii, fluctuaii de temperatur).

Exist dou forme speciale de stres (Selye): distress i eustress. Distress-ul implic toate tipurile de stres enumerate (stresul obinuit). Eustress-ul este starea de stres special care este validat Page | 51 prin anumite reacii endocrine specifice. Se difereniaz de distress prin: natura agenilor stresori (eustress stimuli plcui ai ambianei, tririle plcute ale individului). consecinele aciunii agenilor stresori care de cele mai multe ori sunt plcute. n plus fa de distress, eustress-ul are implic i stres fizic. Agenii stresori ai stresului psihic au urmtoarele caracteristici: caracter potenial stresant (genereaz stres psihic doar n anumite condiii), caracter de ameninare permanent pentru individ i caracter negativ al consecinelor agenilor stresori. Exist dou categorii de ageni stresori: unii care acioneaz pe calea celui de-al doilea sistem de semnalizare (agenii psihogeni) i stimulii senzoriali externi, care devin ageni stresori psihici veritabili atunci cnd bombardeaz repetat scoara cerebral i cnd au intensitate peste medie. Parametrii de aciune ai unui agent stresor: intensitate, durat, repetabilitate, noutate i bruschee. Asupra individului acioneaz constelaii de ageni stresani. Clasificarea agenilor stresori: n funcie de numrul lor, ei sunt: unici i multiplii. n funcie de asociere, ei sunt: conglomerai i configurai. n funcie de dominana aciunii, ei sunt: principali i secundari. n funcie de numrul indivizilor afectai, ei sunt: ageni stresori cu semnificaie strict individual, colectiv i general. n funcie de natura lor, ei sunt: fizici (sonori, luminoi etc), chimici, biologici, psihologici.

TRATAMENT
Tratamentul este uneori limitat la decoperirea simptomului fizic particular implicat, de exemplu, hipertensiunea poate fi controlata medicamentos. Terapiile ce implica meditaia, yoga i alte metode de relaxare pot ajuta o persoana sa descopere sursa stresului sau sa invete sa-i faca fata mai eficient. Combinatiile de exercitii fizice i terapie psihica sunt uneori recomandate, dar tot mai des permanentele schimbari n stilul de viata sau n stilul de lucru, sau a schimbarilor temporare, cum ar fi vacantele, pot fi folositoare n alinarea stresului.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

CONSUMUL DE DROGURI
Astazi n toata lumea sunt n jurul 190 milioane utilizatori de drogurilor.Utilizarea drogurilor sporeste n rndul tinerilor din lume. Majoritatea utilizatorilor au vrsta sub 30 de ani. n 1999, numarul tarilor care raporteaza utilizarea drogurilor prin injectare a fost de 136, numarul fiind de 80 n 1992. Dintre acestea, 93 de tari de asemenea identifica HIV printre injectatorii de droguri. Cannabis este cel mai utilizat drog n toate partile lumii. Costul economic total al abuzului de Page | 52 droguri n Statele Unite se estimeaza aproximativ la 70 miliarde dolari anual. Abuzul de cocaina printre somerii din Columbia este de 10 ori mai mare dect printre persoanele angajate. Industria drogurilor clandestina se estimeaza la 400 miliarde dolari pe an. Abuzul de droguri inseamna orice utilizare excesiva, continua ori sporadica, incompatibila sau n relatie cu practica medicala, a unui drog. Consumul poate fi exceptional, n scopul de a ncerca odata sau de mai multe ori un drog, fr a continua nsa; ocazional, sub forma intermitenta, fr a ajunge la dependenta; episodic, ntr-o circumstanta determinata; sistematic, caracterizndu-se prin dependenta.

DEPENDENA
Dependenta se defineste ca fiind starea fizica sau psihica ce rezulta din interactiunea unui organism cu o substanta, caracterizata prin modificari de comportament i alte reactii, nsotite ntotdeauna de nevoia de a lua substanta n mod continuu sau periodic, pentru a-i resimti efectele psihice i pentru a evita suferintele.

MOTIVE CARE DUC LA CONSUMUL DE DROGURI

Curiozitatea Nu nseamna ca devenii dependent doar pentru ca ai ncercat, dar nu continua utilizarea sistematica duce la dependenta, iar n cazul drogurilor puternice, prima doza poate fi fatala (heroina, cocaina, LSD, Extasy, amfetamine, fenciclidina) Teribilismul Consumul de droguri poate fi vazut ca excitant i provocatori. Unii sunt tentati sa nfrunte riscurile implicate, departe de a fi mpiedicati de vorbe precum pericol. Poti sa iesi n evidenta i n mod pozitiv, fr sa consumi droguri! Cauta alternative! Presiunea grupului Este important sa stii sa spui "NU" asta dovedeste ca ai o personalitate puternica. ncearca sa fii tu nsuti, chiar daca cei din jurul tau au alta opinie . Probleme (n familie, scoala, prieteni) Unii tineri pot folosi droguri pentru a acoperi problemele existente (divortul prinilor, abuz sau neglijenta din partea prinilor sau a scolii). Trebuie nteles sa folosirea drogurilor rezolva doar aparent i temporar problema, ea continund sa existe i sa se agraveze.

SEMNELE I SIMPTOMELE CONSUMULUI DE DROGURI

Semne fizice: - pierderea/creterea poftei de mncare, o inexplicabil scderea sau creterea n greutate, orice schimbare a obiceiurile alimentare. - schimarea ritmului mersului, o ncetinire sau o nepenire a mersului, o slab coordonare a mmicrilor - insomnie, trezirea la ore neobinuite, o lene neobinuit - ochii roii i nlcrimai, pupile mai mari sau mai mici dect de obicei, blank stare - palme umede i reci, mini tremurtoare - fa roie sau palid - miros de substane la expiraie, din corp sau de pe haine - foarte activ, excesiv de vorbre - secreii nazale ca la rceal, extremiti reci - urme de nepturi pe antebrae sau picioare - mereu mucos, greuri i vome frecvente, sau transpiraii excesive - tremurturi ale minilor, picioarelor sau capului - puls neregulat

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Semne comportamentale: - schimbare n atitudine, comportament sau personalitate fr o cauz aparent - schimbarea prietenilor sau evitarea celor vechi, nu vrea s vorbeasc despre prietenii cei noi sau acetia sunt cunoscui ca i consumatori de droguri. - schimbare n activiti, hoby-uri sau interese - scderea performanelor colare, sau la munc, nttzieri la coal, absentri nemotivate sau Page | 53 abandon colar - schimbarea comportamentului acas, pierderea interesului pentru familie i activitile de familie - dificulti de concentrare, distrat, uituc - o lips de motivaie n general, pierderea energiei, a stimei de sine, o atitudine de nepsare - frecvent hipersensibil, i pierde repede cumptul, sau are resentimente puternice - stri de iritabilitate sau mnie - stare de prostraie sau dezorientare - comportament excesiv de secretos - accidente de main - necinste cronic - o nevoie inexplicabil de bani, fur bani sau obiecte pentru a fi vndute - paranoia - scimbri ale obiceiurilor de toalet Dei este greu de crezut, pe langa toate drogurile care sunt i ilegale,tot n aceasta categorie (a drogurilor) putem include i tutunul, Coca-Cola, ceaiul i cafeaua. Diferenta dintre ele este ca aceatea sunt legale i nu produc dependenta care sa duca la stari ca atunci cand am fi consumat droguri precum heroina, cocaina etc. Nicotina din tutun este un drog consumat pe scara larga n societate.Fumatul frunzelor este din punct de vedere fizic foarte nociv,Fumatul poate provoca unele forme de cancer,cum ar fii cel de la plamani i gat i poate de asemenea unele boli la nivelul inimii i vaselor sangvine. Consumatorii de tutun pot devenii dependenti din punct de vedere psihologic,chiar daca sunt constienti de riscurile la care se expun,nu se pot lasa de fumat.

SEVRAJUL
Acest termen se refera la simptomele fizice i psihice care apar atunci cnd un individ este privat de un drog de care el a devenit dependent. Terminologie: - Abuz de droguri - Expresia desemneaza auto-administrarea repetata de droguri, n scopuri medicale. - Euforia - Este senzatia de buna dispozitie obtinuta artificial, euforia este o stare n care individul nu simte nici o anxietate i scapa de influentele exterioare. - Halucinatiile - Sunt perceptii provocate de halucinogene, care nu corespund realitatii obiective. Individul care are halucinatii "vede imagini" i "aude sunete" care nu exista n realitate.

CLASIFICAREA DROGURILOR
Dupa efectul produs asupra sistemului nervos central: - Produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricele, benzodiazepinele, hipnoticele, tranchilizantele, metaqualona etc.) - Produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) - Produse perturbatoare sau halucinogene (cannabis-ul, LSD-ul, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.). Dup originea produsului: - Produse naturale - Produse de semi-sinteza - Produse de sinteza

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Dupa regimul juridic al substantelor: - Substante a caror fabricare/administrare sunt supuse controlului (morfina, barbiturice etc.) - Substante total interzise (LSD, heroina, crack) Dupa dependenta generata: - Droguri care creeaza dependenta fizica - Droguri care creeaza dependenta psihica - Droguri care creeaza dependenta mixta Dup efectele provocate organismului: Droguri care inhiba centrii nervosi: - cannabis - opiacee : - opiu - morfina - derivatii de morfina - heroina, metadona, petidina - codeina - barbiturice - tranchilizante Droguri care stimuleaza centrii nervosi: - cocaina, amfetamine, crack-ul Droguri halucinogene: - LSD - ecstasy - phenciclidina - peyote - psilocybina i psilocyna Inhalanii: - solventi organici - lacuri, vopsele (Aurolac) - gaz - adezivi - benzine usoare

Page | 54

TRATAMENT
Prima etapa a tratamentului etapa terapiei de dezintoxicare i de fortifiere generala include prescrierea de substante medicamentoase n doze terapeutice, cum ar fi: tranchilizante, neuroleptice, preparate detoxifiante, vitamine, medicatie simptomatica (analgetice s.a.). Daca este cazul, se poate efectua piroterapie, hemosorbtie. n fazele ulterioare se prescrie fizioterapie. Actiunea medicamentoasa este insotita de psihoterapie rationala (explicativa). Etapa terapiei medicamentoase trebuie sa fie realizata n conditii spitalicesti (mai rar n ambulatoriu) de specialisti psihiatri-narcologi. Etapa actiunii orientate asupra personalitatii narcomanului este alcatuita din: psihoterapia tulburarilor de granita: anxietatea, depresia, irascibilitatea, tensiunea interioara, insomnia s.a.; insotirea psihoterapeutica a remisiunii; psihoterapia de familie; analiza circumstantelor care pot provoca recaderea i cautarea n comun a cailor de invingere a acesteia; scoaterea la lumina a trasaturilor pozitive ale personalitatii celui ce sufera de narcomanie i sprijinirea pe ele n cursul procesului recuperator; diagnosticarea psihologica i elaborarea unui complex de recomandari potrivite cu tipul psihologic de personalitate al suferindului. Una dintre cele mai importante sarcini ale psihoterapiei ortodoxe este ajutarea omului (pacientului) sa constientizeze mecanismele psihologice patimase ale bolii ori situatiei conflictuale; formarea la cei ce sufera de narcomanie a unei atitudini care priveste narcomania ca pe o boala ce tine de pacat; examinarea problemelor privitoare la sensul vietii, la conceptele de pacat i patima, convorbiri despre virtutile crestinesti; pregatirea duhovnicesc-psihologica pentru Taina Spovedaniei; conlucrarea la imbisericirea bolnavului.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

COMPETENA 1 DESCRIE PRINCIPALELE DOMENII ALE CERCETRII N NURSING

Page | 55

CURS 4

GRUPELE DE POPULAIE CU RISC DE MBOLNVIRE

(DATORIT STILULUI DE VIA, CONDIIILOR DE MEDIU, OBINUINELOR FAMILIALE ETC.) Indiferent c se aplic sau nu un management tiinific al securitii i sntii n munc, dou operaii sunt strict necesare n activitatea preventiv: identificarea i evaluarea riscurilor. Importana lor este relevat i de faptul c sunt statuate ca obligatorii prin Normele generale de protecie a muncii, iar rspunderea realizrii lor este atribuit att conducerii firmei, ct i personalului din cadrul compartimentelor de protecie a muncii.

Identificarea factorilor de risc i a substratului lor cauzal este o aciune complex, care necesit mbinarea mai multor procedee, adaptate de fiecare dat condiiilor respectivei firme. n principiu, se procedeaz astfel: - se analizeaz vizual, prin studiu de caz, simulare etc., pentru fiecare loc de munc, pe rnd, toate elementele sistemului de munc aferent i se stabilesc, pe aceast baz, ce deficiene, abateri, caracteristici .a. ar putea conduce la accidente sau mbolnviri profesionale; - se efectueaz determinri cu ajutorul metodelor i mijloacelor specifice, n cazul factorilor comensurabili sub aspectul nivelului sau concentraiei sau pentru care se pot realiza analize ale naturii elementelor componente; - se analizeaz starea de morbiditate sau diversele simptome care ar putea indica prezena unei afeciuni datorate condiiilor de munc; - se identific elementele depistate n listele prestabilite de factori de risc i factori de substrat cauzal. Ordinea de executare a acestor operaii nu este predeterminat, dar trebuie parcurse toate pentru a se obine un rezultat corect. n continuare vom ncerca s prezentm fiecare grup de factori de risc, cu modalitile concrete de manifestare i efectele aciunii lor asupra executantului, iar acolo unde s-a impus s-au dat explicaii suplimentare pentru factorii de substrat cauzal, ca suport pentru analizele pe care le au de efectuat proiectanii sistemului de MSSM.

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC I A SUBSTRATULUI CAUZAL

Factorii de risc proprii executantului

Studiile i analizele efectuate privind fenomenul de accidentare i mbolnvire profesional au relevat incidena major a factorilor de risc proprii executantului. n raport cu factorii de risc obiectivi, cu excepia unor cazuri reduse ca numr (calamiti naturale), factorii subiectivi proprii executantului se situeaz i la originea acestora, deoarece omul este elaboratorul i totodat cel care verific i poate interveni asupra celorlalte elemente ale sistemului de munc: mijloacele de producie, mediul i sarcina de munc. Indiferent de repartiia sarcinilor ntre om i main, activitatea de munc pe care o desfoar executantul cuprinde patru secvene principale: - recepionarea i constituirea informaiei; - elaborarea i adoptarea deciziilor; - execuia; - autoreglarea.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Ponderea acestor secvene n structura diferitelor posturi de munc sau a unuia i aceluiai post, n perioade de timp diferite, poate varia , dar prezena tuturor este obligatorie. Modul cum executantul realizeaz aceste secvene definete comportamentul su de munc totalitatea faptelor, actelor, reaciilor (motorii, verbale, afective) prin care o persoan rspunde solicitrilor sarcinii de munc. Din punctul de vedere al securitii muncii distingem un comportament normal, care nu conduce la periclitarea sntii sau integritii anatomo-funcionale a executantului i un comportament inadecvat, care poate favoriza sau declana un accident sau o mbolnvire profesional. Page | 56 Comportamentul normal presupune dou componente: - evitarea riscurilor prin respectarea prescripiilor tehnice i a reglementrilor privind securitatea i sntatea n munc referitoare la modul n care trebuie ndeplinit sarcina; - neutralizarea situaiilor de risc create, ceea ce implic sesizarea rapid a acestora (chiar anticiparea lor), a elementelor critice, prelucrarea rapid a informaiilor, decizia i execuia ei prompte i rapide. Comportamentul inadecvat sub aspectul securitii i sntii n munc se manifest prin conduite nesigure sau necorespunztoare situaiilor obinuite sau neobinuite de munc. Altfel spus, el reprezint abaterea executantului de la modul ideal de ndeplinire a celor patru secvene ale activitii prin care se realizeaz sarcina de munc, abatere care poate consta ntr-o omisiune sau o aciune greit. n consecin, factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional proprii executantului se pot subsuma unei erori la nivelul verigilor de baz ale activitii de munc: - erori de recepie, prelucrare i interpretare a informaiei; - erori de decizie; - erori de execuie; - erori de autoreglaj. Deosebit de important pentru stabilirea msurilor de prevenire este cunoaterea substratului cauzal al comportamentului inadecvat din punctul de vedere al securitii i sntii n munc. La modul general, comportamentul n munc reprezint concretizarea capacitii de munc a individului i reflect relaia dintre nivelul exigenelor adresate executantului (sub forma sarcinii de munc) i capacitatea sa de a le rspunde.

Factorii de risc proprii sarcinii de munc

Sarcina de munc se ncadreaz printre noiunile cu ajutorul crora se definete orice activitate de munc: funcii, sarcini, activitate, operaii, procese, comportament, cerine etc. Dintre acestea, funciile care constituie uniti majore ale muncii, pot cuprinde una sau mai multe sarcini i sunt foarte variate, corespunztor scopului proceselor de munc. Funcia implic responsabilitatea n raport cu scopurile sistemului, are o anumit frecven n ciclul de munc, include sarcini i operaii care cer cunotine, deprinderi specifice, realizeaz unul sau mai multe scopuri prin folosirea unor metode, procedee, strategii i, chiar n cadrul unor cerine de vitez, precizie, cantitate, calitate etc. Un executant poate ndeplini o funcie singur sau mpreun cu maina. Aceeai funcie poate fi ndeplinit de executani aflai n posturi diferite, pe linii diferite sau n cadrul aceleiai instalaii. Sarcina este eprezentat de un grup de aciuni legate temporar i realizate cu aceleai elemente informaionale i mijloace de munc; este o unitate subordonat funciei, are o anumit frecven, un scop (subordonat scopului funciei), necesit anumite cunotine i deprinderi i trebuie s se ncadreze unor cerine restrictive: vitez, precizie etc. Operaia este cea mai mic unitate a muncii i este subordonat sarcinii; se poate caracteriza n raport cu: - coninutul obiecte, reguli, procedee, obiective; - structura modul de organizare a elementelor componente; - cerine impuse ansamblul condiiilor care trebuiesc respectate de operator pentru a atinge obiectivele muncii (parametrii aciunii: vitez, precizie, adecvare la reguli).

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Metoda de munc reflect modul n care se realizeaz sarcina i operaiile n condiiile tehnologice concrete i de nzestrare tehnic cuprinde, n general, ordinea de succesiune eficace a elementelor operaiei, alctuirea raional a mnuirilor i micrilor n condiii tehnico-organizatorice precizate. n raport cu aceste noiuni definitorii ale activitii de munc, se desprind factorii de accidentare i mbolnvire profesional proprii sarcinii de munc, coninut sau structur necorespunztoare a sarcinii de munc n raport cu scopul sistemului de munc sau cu cerinele Page | 57 impuse de situaiile de risc, respectiv: - operaii, reguli, procedee greite; - absena unor operaii; - metode de munc necorespunztoare (succesiune greit a operaiilor, mnuirilor, micrilor); - cerine sub/supradimensionate impuse executantului, respectiv necorespunztoare posibilitilor acestuia. Prima categorie de factori are la baz o insuficient cunoatere a tehnologiilor i metodelor prin care se poate ajunge la realizarea scopului procesului de munc. Modul n care pot conduce la accidentare i/sau mbolnviri profesionale este evident, deoarece determin eroarea la nivelul executantului. A doua grup de factori provine din neluarea n considerare a variabilei umane, respectiv din stabilirea neraional a parametrilor aciunilor umane. n consecin, dificultatea i complexitatea sarcinii fie se situeaz sub posibilitile executantului, fie le depete, provocnd sub sau suprasolicitarea organismului su. n ambele situaii are loc scderea capacitii de munc, datorat oboselii , ntr-un interval mai mic dect cel normal, cu efecte uor de bnuit.

Factorii de risc proprii mijloacelor de producie

Dup natura aciunii lor, factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional proprii mijloacelor de producie se pot mpri n trei categorii: de natur fizic, chimic i biologic.

Factori de risc de natur fizic - n aceast categorie sunt inclui factorii de natur
mecanic i cei de natur termic.

Factorii de natur mecanic sunt reprezentai de:

Micrile periculoase. Statisticile arat c cele mai multe accidente de munc avnd cauze de natur obiectiv se datoreaz organelor n micare ale mainilor. n funcie de rolul lor n cadrul procesului de munc, micrile mainilor, ale mecanismelor, organelor de maini, pieselor etc. pot fi: o funcionale: normale n intervalul de timp de funcionare, fr restricii n legtur cu declanarea, ntreruperea, dozarea vitezei; cu pericolul autodeclanrii contraindicate (autopornire prin auto-aprindere, contact electric etc., prin acionarea involuntar sau din greeal); cu pericolul ntreruperii imprevizibile; cu momente de pericol n cazul n care nu pot fi sau nu sunt controlate n sensul declanrii, ntreruperii sau dozrii vitezei; o nefuncionale: devieri de la traiectoriile normale; recul; balans; ocuri la pornire sau oprire; desprinderea i proiectarea de corpuri, particule; ruperea unui element de legtur, desprinderea, desfacerea unei legturi. Toate aceste categorii de micri constituie surse poteniale de accidentare, putnd produce vtmri sub form de striviri, tieturi, contuzii, strpungeri etc. Prin urmare, riscurile

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

mecanice sunt reprezentate, n general, de purttorii de energie cinetic ai unui echipament tehnic, respectiv de elementele aflate n micare ale acestuia, numite elemente periculoase. Accidentarea se produce prin contactul executantului cu un element periculos. Spaiul situat n interiorul sau mprejurul unui echipament tehnic n care prezena oricrei persoane o expune pe aceasta riscului de accidentare mecanic este numit zon de risc mecanic sau zon de pericol mecanic. Zonele de pericol mecanic pot avea configuraiile cele mai diverse. Micrile (elementelor mobile) desfurate n zonele de pericol mecanic au fost Page | 58 denumite micri periculoase. Ele se manifest n cazul micrii de rotaie ale unui singur element, ale mai multor elemente, al micrilor de translaie i al celor combinate. Dintre parametrii care pot determina caracterul periculos menionm: - valorile ridicate ale turaiilor sau vitezelor de translaie ale elementelor n micare; - masele mari ale elementelor aflate n micare; - valorile momentelor de torsiune; - valorile forelor de acionare ale elementelor n micare; - amplitudinea micrilor; - forma i rugozitatea suprafeelor elementelor aflate n micare; - modul de fixare a pieselor aflate n rotaie; - distana ntre partea rotitoare i partea fix; - distana minim dintre partea mobil i partea fix; - jocul componentelor; - dimensiunile deschiderilor etc. Caracteristicile enumerate, precum i altele asemntoare, trebuie considerate, analizate i apreciate, de la caz la caz, pentru fiecare element mobil al echipamentului tehnic, precum i pentru zonele de pericol mecanic. Suprafeele sau contururile periculoase. Prin natura i forma lor acestea pot fi neptoare, tioase, alunecoase, abrazive, adezive. Prin contactul dintre executant i diversele pri ale mijloacelor de producie sau obiectelor muncii care prezint asemenea caracteristici se pot produce vtmri cauzate de alunecare i cdere (fracturi , luxaii), tiere, nepare etc. Utilajele sub presiune sau vid. Acestea pot genera n cazul supra-presiunii explozii, iar n cazul lucrului n vid implozii. Principalele utilaje i instalaii care lucreaz sub presiune sunt compresoarele, autoclavele i recipientele butelie de gaze comprimate. Pericolul de explozie, n cazul recipientelor butelie sub presiune , este deosebit de mare la temperaturi ridicate ( n cazul amplasrii acestora n apropierea unor surse de cldur). De asemenea, dac n recipientele sub presiune se depoziteaz substane puternic corosive , exist riscul producerii unor neetaneiti care pot conduce la explozii. Principalele cauze poteniale ale accidentelor la utilajele sub presiune sunt: - dimensionarea necorespunztoare a utilajelor, n raport cu condiiile de lucru; - umplerea necorespunztoare a autoclavelor i recipientelor butelie ( lipsa unui spaiu de siguran suficient de mare, necesar n cazul dilatrii coninutului, ca urmare a unor creteri necontrolate ale temperaturii); - lipsa aparatelor de msur i control ale presiunii i temperaturii (manometre, termometre); - lipsa dispozitivelor de siguran (discuri de explozie, supape de siguran, membrane de siguran, capace de protecie etc.); - manevrarea necorespunztoare a recipientelor, lovirea unuia de cellalt sau de obiecte tari, rsturnarea, supunerea lor la trepidaii; - pstrarea buteliilor la soar , n apropierea surselor de cldur sau n locuri cu substane corosive; - depozitarea n aceeai incpere a recipientelor butelie care conin substane incompatibile (oxigen i hidrogen, oxigen i amoniac, amoniac i clor, clor i hidrogen, clor i oxigen etc.); - deschiderea brusc a ventilului buteliilor i recipientelor;

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

introducerea gazelor comprimate n recipiente butelie, n vase de sticl sau alte recipiente care funcioneaz la presiuni mai reduse; - defeciuni ale reductoarelor de presiune ; - ungerea ventilelor i a manometrelor de la recipientele care conin oxigen cu uleiuri sau grsimi. Instalaiile, utilajele i aparatura care lucreaz sub vid pot, de asemenea, s constituie surse generatoare de factori de risc de accidentare. Riscurile de implozie apar cel mai frecvent n Page | 59 urmtoarele cazuri: - defecte ale materialului (tensiuni remanente sau neregulariti struc-turale); - neetaneiti ale instalaiilor, n special cnd se lucreaz cu produse care, n contact cu aerul, formeaz amestecuri explozive; - lipsa unor paravane de protecie sau couri de protecie n caz de implozie; - reducerea brusc a presiunii n instalaie; - vibraia puternic a recipientelor sub presiune redus; - variaii brute de temperatur i presiune n instalaii; - nclzirea cu flacr a aparatelor de distilare n vid. Att n cazul exploziilor ct i al imploziilor, vtmrile produse constau, n general, n mutilri pariale sau totale ale victimei. Vibraiile excesive ale sculelor, utilajelor, instalaiilor, cldirilor etc. Un sistem material scos din poziia de echilibru , prin aplicarea sau suprimarea unei fore, ncepe s se mite. Dac micarea sistemului fa de starea de referin este alternativ, aceasta se numete vibraie sau oscilaie. Vibraiile ntlnite n tehnic sunt variate i pot fi clasificate astfel: Dup forele care acioneaz n timpul micrii sistemului material: - vibraii neamortizate fora rezistent este nul ; - vibraii amortizate fora rezistent este negativ ; - vibraii autontreinute fora rezistent este pozitiv ; - vibraii libere fora perturbatoare este nul ; - vibraii forate fora perturbatoare este diferit de zero. Dup numrul gradelor de libertate ale sistemului: vibraii cu un grad de libertate, cu dou sau mai multe grade de libertate. Dup felul micrii: vibraii de translaie, de rotaie, de torsiune. Dup evoluia n timp: vibraii periodice, aperiodice i aleatorii. -

Factorii de risc de natur termic. n numeroase ramuri industriale exist locuri

de munc unde, prin natura sarcinii de munc, executantul poate intra n contact cu obiecte sau suprafee cu temperaturi excesive: ridicate sau coborte.

Factorii de risc de natur electric. Majoritatea instalaiilor, utila-jelor i mainilor

sunt acionate electric. Curentul electric poate constitui factor de risc de accidentare n munc n dou situaii: - realizarea contactului dintre organismul uman i prile componente ale mijloacelor de munc aflate sub tensiune factor de risc direct (final); - creterea brusc a energiei termice radiate datorit rezistenei conductorului factor indirect (intermediar). Prima situaie apare n cazul: - atingerilor directe, respectiv prin contactul cu elemente conductive ale instalaiei electrice care se afl normal sub tensiune, este scoas de sub tensiune, dar a rmas ncrcat cu sarcini electrice datorit capacitii, prin omiterea descrcrii acestora dup deconectare; a fost scoas de sub tensiune, dar se afl sub o tensiune indus pe cale electromagnetic de alte instalaii, prin omiterea legrii la pmnt a elementelor deconectate; - atingerilor indirecte, produse prin contactul cu un element conductiv care n mod normal nu este sub tensiune, dar care a intrat accidental sub tensiune (deteriorarea izolaiei,

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

contacte electrice cu alte elemente aflate sub tensiune etc.), prin el trecnd cureni de defect (cureni care circul pe alte ci dect cele destinate trecerii curentului electric); - tensiunii de pas, respectiv la atingerea simultan a dou puncte de pe sol (considerate la o distan de 0,8 m) aflate la poteniale diferite ca urmare a scurgerii prin pmnt a unui curent electric; tensiunile de pas pot s apar n apropierea unui conductor czut la pmnt, a unei linii aflate sub tensiune sau n apropierea unei prize de pmnt de exploatare sau de Page | 60 protecie prin care trece un curent electric. A doua situaie se produce atunci cnd rezistena conductorului nu este corespunztoare intensitii curentului care-l parcurge, fie din construcie, fie din cauza unei variaii ntmpltoare a intensitii curentului (cureni suplimentari indui) sau creterii rezistenei datorate degradrii conductorului. n toate cazurile are loc o cretere a radiaiei calorice, suficient de mare pentru a provoca aprinderea mbrcmintei exterioare a conductorului. n funcie de celelalte condiii de munc (mai ales dac sunt prezente n cantitate mare substane inflamabile sau explozive) se produc incendii i / sau explozii. Curentul electric, n calitate de factor de accidentare n munc, poate provoca dou tipuri de leziuni: - electrotraumatismul, care const n arsuri i metalizri ale pielii datorate cldurii dezvoltate de arcul electric format la punctele de contact sau la trecerea curentului electric; - electrocutarea, respectiv trecerea curentului electric prin organism. n funcie de proprietile chimice datorit crora diverse substane utilizate n procesul de munc devin surse generatoare de accidente i mbolnviri profesionale, distingem n principal substanele toxice, caustice, inflamabile, explozive, cancerigene. Substanele toxice. Acestea sunt cele care, ptrunznd n organism, au o aciune duntoare, perturbnd funciile acestuia i provocnd intoxicaii acute sau cronice. Intoxicaia acut are loc atunci cnd substana toxic ptrunde n organism n cantitate mare i ntr-un interval scurt de timp , genernd tulburri intense i imediate; n situaia contrar cantiti mici n interval mare de timp apare intoxicaia cronic. Substanele toxice pot ptrunde n organism pe cale respiratorie (inhalare), prin piele (cutanat) sau prin tubul digestiv (ingerare). Ptrunderea toxicelor pe cale respiratorie este cazul cel mai frecvent n industrie (circa 90 % din intoxicaii) i are consecinele cele mai grave, deoarece absorbirea acestora la nivel celular i molecular se face mai rapid. Ca stare de agregare fizic, asemenea substane se regsesc sub form de gaze, vapori, fum, cea, aerosoli sau praf. Ptrunderea toxicelor prin piele are loc, n special, n cazul substanelor toxice lichide (benzin, toluen, xilen, derivai halogenai ai metanului i benzenului etc.). Ingerarea substanelor toxice este mai rar ntlnit , fiind posibil numai din neglijen. Riscul specific de accidentare i mbolnvire profesional n cazul mijloacelor de producie este de ptrundere a toxicelor prin piele. Aciunea toxicelor asupra organismului poate fi local, numai asupra anumitor organe (de exemplu, benzenul acioneaz asupra sistemului nervos central) sau general, cnd afecteaz toate esuturile i organele (de exemplu, acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat). Nu se poate face ns o delimitare precis dup criteriul tipului de aciune, deoarece majoritatea substanelor toxice au, n acelai timp, i o aciune general i una local asupra organismului. Aciunea toxic a substanelor din aceeai clas variaz n funcie de compoziia lor chimic. De exemplu, toxicitatea hidrocarburilor crete o dat cu numrul de atomi de carbon din molecul. Dac n molecula unei substane toxice se nlocuiete hidrogenul cu oxigen, sulf sau gruparea hidroxil (OH), toxicitatea crete brusc; acelai efect l are introducerea grupei amino sau nitro ntr-un nucleu aromatic. De asemenea, toxicitatea crete o dat cu gradul de nesaturare: etanul este mai puin toxic dect etilena, iar aceasta, la rndul ei, este mai puin toxic dect acetilena; oxidul de carbon este toxic, n timp ce bioxidul de carbon nu prezint o astfel de caracteristic etc. Substanele caustice. Acestea sunt substane care, n contact cu organis-mul, provoac arsuri. Arsurile chimice constituie accidente i se caracterizeaz prin leziuni organice de intensitate diferit, n funcie de natur, concentraia i durata contactului cu substana caustic.

Factorii de risc de natur chimic.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Substanele inflamabile. Inflamarea este o ardere de scurt durat a amestecului de vapori ai unui lichid combustibil cu oxigenul din aer i se produce n urma creterii locale a temperaturii datorit unei surse externe de cldur. Noiunea de inflamare este legat, deci, numai de lichidele combustibile, spre deosebire de aprindere, care este comun tuturor substanelor combustibile, indiferent de starea de agregare. Caracteristic fenomenului de inflamare este faptul c arderea se produce i nceteaz brusc, deoarece cldura degajat nu este suficient pentru nclzirea ntregii cantiti de lichid care s asigure Page | 61 n continuare formarea vaporilor. Punctul de inflamabilitate (Pi) este reprezentat de temperatura minim la care vaporii unei substane formeaz cu aerul un amestec inflamabil. n funcie de punctul de inflamabilitate, lichidele pot fi grupate n urmtoarele categorii: - lichide inflamabile: Pi < 28 C (benzen, eter etilic, sulfur de carbon, acetat de butil, aceton, alcool metilic etc.); - lichide uor inflamabile : 28 C Pi 45 C (petrol lampant, gazolin, terebentin, benzin nafta, brom-pentan, ciclohexilamin etc.); - lichide combustibile: Pi > 45 C (fenol, anilin, pcur, motorin, uleiuri, acizi grai etc.). Pe lng pericolul de incendiu datorat substanelor inflamabile, n industrie se pot produce incendii ca urmare a autoaprinderilor produse de acumulri de cldur provenite din procese chimice sau biochimice care au loc n nsi masa substanelor. Fenomenul de autoaprindere se manifest att la substanele inflamabile, ct i la cele combustibile. Autoaprinderea de natur chimic are la baz fenomenul de oxidare i se poate produce n cazul substanelor care au o capacitate intens de combinare cu oxigenul din aer. Pentru ca n timpul reaciei chimice de oxidare s se ating temperatura de auto-aprindere, este necesar ca substana combustibil s aib o suprafa mare de contact, iar mediul ambiant s prezinte o temperatur ridicat. Autoaprinderea de natur biochimic se datoreaz acumulrii de cldur n interiorul masei de substan, ca urmare a activitii biologice a microorganismelor. n desfurarea acestui proces se deosebesc urmtoarele faze: - faza biologic sau nceputul de fermentaie , cnd temperatura crete pn la 55 C; - faza nceputului de carbonizare , cnd temperatura se situeaz n intervalul 55-100 C ; - faza de nnegrire a produilor mai puin stabili, cnd temperatura ajunge la 140-150 C; - faza de carbonizare, cnd se ajunge la temperatura de autoaprindere a substanei date. Substane explozive. Exploziile de natur chimic sunt rezultatul unei reacii chimice foarte rapide, cnd ntr-un timp foarte scurt rezult produi noi, cu degajare de cldur. Explozia, n sensul cel mai restrns al cuvntului, este un fenomen chimic (un proces de transformare chimic a materiei) care se desfoar rapid, nsoit de o degajare tot att de rapid a unor cantiti apreciabile de cldur i gaze sau vapori puternic nclzii, care produc un lucru mecanic de deplasare sau distrugere. Substanele explozive se descompun sub aciunea temperaturii, cu formare de cantiti mari de gaze. Numeroase substane, n contact cu aerul, formeaz amestecuri explozive. Amestecurile explozive sunt caracterizate de limite de explozie superioare i inferioare care reprezint cantitatea maxim, respectiv minim, de substan, exprimat n procente, care formeaz cu aerul un amestec exploziv. Substanele cancerigene sunt cele care genereaz tumori maligne, caracterizate printr-o nmulire excesiv a esuturilor unor organe. n numeroase legislaii naionale se interzice complet utilizarea industrial a unor astfel de substane, al cror efect este sigur cancerigen.

Factori de risc de natur biologic. n mod deosebit n industria farmaceutic, n

laboratoarele de analize medicale, ca i n cercetarea medical obiectul muncii l constituie culturi sau preparate cu microorganisme generatoare de maladii infecioase: bacterii, virusuri, spirochete, ciuperci, protozoare. De asemenea, exist procese de munc unde se lucreaz cu plante periculoase (de exemplu, ciuperci otrvitoare), precum i cu animale periculoase (erpi veninoi etc.), care pot provoca accidente i/sau intoxicaii acute profesionale, decese, rniri, nepturi etc.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Factorii de risc proprii mediului de munc

Mediul de munc este cea de a patra component a sistemului de munc i include, pe de o parte, mediul fizic ambiant (condiiile de microclimat, iluminat, zgomot, vibraii, radiaii, noxe chimice, presiunea mediului, factori biologici etc.), iar pe de alt parte, mediul social (relaiile, atitudinile, interaciunile, modurile de comportament etc.). Influena condiiilor de mediu asupra celorlalte elemente poate s fie considerabil; mai ales asupra executantului pot produce att efecte Page | 62 fiziologice, ct i psihologice, sub form de vtmri sau stri patologice.

Factorii de risc proprii mediului fizic de munc se clasific astfel:

Factori de risc de natur fizic. Aceast prim grup de factori include mai multe subgrupe. Microclimatul locului de munc cuprinde: temperatura excesiv a aerului (ridicat / sczut); umiditatea necorespunztoare a aerului (ridicat / sczut); viteza mare a curenilor de aer. Factorii de microclimat acioneaz asupra mijloacelor de producie, caz n care ndeplinesc rolul de factori de risc indireci i asupra executantului ca factori direci. n calitate de factori indireci, influena lor se concretizeaz n ansamblul transformrilor termochimice care se produc la nivelul mijloacelor de producie, transformri care perturb funcionarea normal a acestora i pot genera accidente sau boli profesionale. Influena asupra executantului se traduce ntr-o serie de transformri fiziologice. Temperatura mediului ambiant determin fenomenul de termoreglare a organismului, care are drept rol meninerea strii de echilibru termic al acestuia. Umiditatea relativ a aerului poate afecta direct organismul uman. Scderea acesteia sub 30% produce uscarea mucoaselor oculare i respiratorii. Munca n aer uscat sporete riscul de mbolnvire, din cauza scderii capacitii de aprare a organismului fa de flora microbian din aer. Creterea umiditii relative peste 70% devine duntoare prin mpiedicarea eliminrii normale a transpiraiei, perturbnd procesul de termoreglare. Viteza curenilor de aer are o influen deosebit asupra strii de confort termic; la aceeai temperatur, n funcie de viteza lor, curenii de aer pot provoca disconfort, iar la depirea anumitor limite perturb termoreglarea. Presiunea excesiv a aerului (ridicat / sczut), precum i supra-presiunea n adncimea apelor. n condiii normale, presiunea atmosferic exercitat asupra organismului uman este echilibrat de contrapresiunea din interior (a plasmei sanguine, a esuturilor, cavitilor organismului etc.) i de ea depind schimburile de gaze dintre organism i atmosfer. La creterea sau scderea presiunii atmosferice, proporia gazelor din aer nu se modific, n schimb variaz numrul moleculelor pe unitatea de volum (crete la presiuni ridicate i scade la presiuni reduse). Aceste modificri au consecine asupra solubilitii gazelor n esuturile organismului, genernd tulburri specifice. Zgomotul excesiv: ultrasunetele. Din punct de vedere al perceperii lor de ctre organul auditiv, oscilaiile acustice se clasific n: infrasunete, cu frecvena sub 20 Hz, sunete, cu frecvene ntre 20 i 20.000 Hz i ultrasunete, cu frecvena peste 20.000 Hz. n mediul industrial, infrasunetele, sunetele i ultrasunetele se supra-pun att n ceea ce privete componena spectrului oscilaiilor generate de maini i utilaje, ct i n privina aciunii lor asupra organismului executanilor. Numai n mod excepional se ntlnesc exclusiv oscilaii cu frecvena sub 20 Hz sau peste 500 Hz, frecven care reprezint limita superioar de percepere a analizorului acustic. Zgomotul este definit, cel mai des, ca un sunet nedorit. Sunetul este senzaia auditiv provocat de vibraia acustic (deci n domeniul audibil) a particulelor unui mediu elastic n jurul unei poziii de echilibru. El apare ca urmare a vibraiilor unui corp, aa nct sursele sonore pot fi grupate n raport cu natura forelor care produc aceste vibraii, surse productoare de zgomot prin aciune aerodinamic, n aceast grup fiind cuprinse curgerile laminare de fluid prin orificii sau curgerile turbulente, surse productoare de zgomot prin aciune electromagnetic, surse productoare de zgomot prin aciune termic. Iluminatul necorespunztor. Cercetrile experimentale au demonstrat c 80% din solicitarea nervoas uman se poate atribui excitaiilor optice. Cantitatea cea mai mare de informaii primite de ctre om n procesul muncii o formeaz semnalele luminoase recepionate de analizorul optic. ntruct

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

purttorul de mesaj n transmiterea i recepionarea semnalelor optice l constituie semnalele luminoase, calitatea transmisiei i recepiei informaiilor este condiionat de calitatea iluminatului. Radiaiile neionizante care intereseaz n mod deosebit din punctul de vedere al securitii i sntii n munc sunt: undele radiometrice de nalt frecven, microundele, radiaiile infraroii, ultraviolete i laser. Radiaiile de nalt frecven reprezint partea din spectrul radiaiilor electromagnetice care corespunde undelor radio de la civa kilometri la 50 cm. Microundele au lungimi de und cuprinse ntre 0,04 cm i 50 cm. Orice obiect care se gsete Page | 63 n cmpul electromagnetic care se formeaz n jurul instalaiilor de nalt frecven absoarbe o parte din energia acestuia. Energia absorbit de organismul uman depinde de caracteristicile cmpului electromagnetic (intensitate, frecven), de durata de expunere, de distana fa de sursa de energie, de microclimat (temperatura, umiditatea i viteza aerului) i de particularitile organismului (regiunea iradiat, rezistena electric). Aciunea undelor de nalt frecven i a microundelor asupra organismului este cu att mai puternic cu ct intensitatea i frecvena acestora sunt mai mari , respectiv cu ct lungimea de und este mai mic. Durata de expunere are o importan deosebit deoarece efectul microundelor este cumulativ. Radiaiile infraroii sunt radiaii electromagnetice cu lungimi de und cuprinse ntre 0,76 i 425 . Ele sunt emise de obiectele calde, motiv pentru care se mai numesc i radiaii termice sau calorice. n funcie de aciunea lor biologic, radiaiile infraroii pot fi mprite n dou categorii: radiaii de und scurt (0,76 1,4 ), care ptrund adnc n organism i radiaii de und lung (1,4 25 ), care sunt absorbite de straturile superficiale ale epidermei. Radiaiile infraroii cu lungimea de und peste 25 sunt nepericuloase pentru organism, avnd o intensitate mic i fiind practic absorbite de aer. Aciunea biologic a radiaiilor infraroii se manifest prin efecte locale asupra epidermei i mucoaselor expuse, precum i prin efecte generale asupra ntregului organism. Radiaiile ultraviolete aciunea cea mai puternic asupra organismului o prezint radiaiile cu lungimi de und scurte (2000 2800 ). Radiaiile cu lungimi de und ntre 2800 i 3150 influeneaz tegumentele, iar peste 3150 aciunea biologic este foarte slab. n cazul unor expuneri masive, radiaiile ultraviolete pot s produc arsuri la nivelul pielii i mucoaselor mergnd pn la gradul II, iar la doze foarte mari de ultraviolete are loc o degenerescen a esuturilor. La nivelul ochilor, expunerea excesiv la radiaii ultraviolete conduce la apariia unor leziuni acute ale conjunctivelor sau corneei, cunoscute sub denumirea de electro-sau fotooftalmie. Radiaiiile laser laserul (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) este o surs de lumin coerent , ale crei unde sunt n acord de faz ntre ele. Lungimea de und a razelor este n general cuprins ntre 0,30 i 0,60 n regiunea spectrului de unde electromagnetice, cuprinznd dome-niul vizibil (0,4 - 0,75 ), ultraviolet (sub 0,4 ) i infrarou (peste 0,75 ). Concentraia de energie i focalizarea excepional a razelor laser constituie pericolul principal pe care acesta l prezint pentru organismele vii, n general i pentru om, n special. Radiaiile ionizante sunt radiaii corpusculare sau necorpusculare care au proprietatea de a crea, prin interactiunea lor direct sau indirect cu materia, atomi sau molecule ncrcate electric (ioni). Potenialul electrostatic. Fenomenul de ncrcare a corpurilor cu sarcini electrice este explicat n prezent prin dou teorii. Teoria energetic a ncrcrii arat c transferul electronilor de la un corp la altul se poate efectua la simplul contact al celor dou corpuri. Dac aceste corpuri, n contact, sunt separate brusc, electronii ( sarcinile electrice care au migrat) nu mai au timp suficient pentru a reveni pe corpul iniial i astfel nu se mai realizeaz compensarea, straturile superficiale rmnnd neegale. Unul dintre corpuri va avea exces de electroni (deci este ncrcat negativ), iar cellalt rmne n deficit de electroni (deci ncrcat pozitiv). Teoria bazat pe stratul dublu electric, a lui Helmholtz, implic existena la suprafaa corpurilor a unui potenial electric diferit de cel din interior, rezultnd un cmp electric cu potenial de suprafa. Calamitile naturale. Acestea formeaz ultima categorie n grupa factorilor de risc de natur fizic. Sub aceast denumire sunt cuprinse: trsnetul, inundaiile, vntul puternic, grindina, viscolul, alunecrile, surprile i prbuirile de teren sau copaci, avalanele, seismul etc. Toate pot aciona n calitate de cauze directe ale unor accidente, n majoritatea situaiilor mortale.

Ruxandra RADU

Suport curs Cercetare n Nursing

Factori de risc de natur chimic.

n categoria factorilor de munc de natur

chimic proprii mediului de munc sunt incluse: - gazele, vaporii, aerosolii toxici; - aerosolii caustici; - pulberile n suspensie n aer, gazele sau vaporii inflamabili/explozivi; - pulberile pneumoconiogene. Page | 64 Aciunea primelor patru grupe asupra organismului uman poate fi regsit la prezentarea fcut la categoria factorilor de risc de natur chimic proprii mijloacelor de producie. Pulberile pneumoconiogene. Atmosfera de la locurile de munc are ntotdeauna un coninut de pulberi, dintre care cele mai periculoase sunt cele invizibile, cu diametrul mai mic de 5 microni. Sa constatat c o parte dintre ele pot provoca transformri pulmonare, numite generic pneumoconioze. Pulberile generatoare de pneumoconioze sunt numeroase, att de natur mineral, ct i vegetal: pulberi cu coninut de bioxid de siliciu, azbest, silicai naturali, crbune, unele metale (beriliu, aluminiu, crburile metalelor dure), fibrele de ln, de bumbac etc.

Factori de risc de natur biologic. n cazul n care n procesul de munc se utilizeaz microorganisme, acestea pot s ajung n suspensie n aer, provocnd afeciuni pulmonare: infecii, alergii etc., generate de bacterii, virusuri, richeii, spirochete, ciuperci, protozoare. Caracterul special al mediului. n ultima categorie de factori de risc proprii mediului fizic de munc se ncadreaz caracterul special al acestuia n anumite procese de munc: subteran, acvatic, subacvatic, mltinos, aerian, cosmic. Reprezentnd un mediu care nu este propriu existenei omului, va produce suprasolicitarea psihic a executantului , tradus prin oboseal excesiv, manifestri depresive etc., mergnd pn la psihoze de claustrofobie , fotofobie .a.
reprezint o alt component a mediului de munc. ntre executant i colectivitatea n cadrul creia i desfoar activitatea se creeaz legturi, dependene i interferene care variaz n funcie de nivelul integrrii n colectiv i care exercit o influen determinant asupra comportamentului su. Concepiile i obiceiurile din cadrul unei colectiviti , precum i modul cum apreciaz grupul respectiv riscul, determin ntr-o msur foarte mare comportamentul sub aspectul securitii i sntii n munc. Relaiile care se stabilesc ntre membrii implicai n realizarea unui proces de producie, att pe orizontal ct i pe vertical, alctuiesc mediul social sau ambiana social de munc. Factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional proprii mediului social de munc sunt de natura relaiilor interumane. Climatul social neadecvat sub raportul securitii i sntii n munc este caracterizat de: relaii primare i competene necorespunztoare nivelurilor de responsabilitate, structur comunicaional defectuoas , neconcordane ntre relaiile formale i informale etc. Relaiile primare necorespunztoare se manifest prin perturbri i ntreruperi de relaii ntre membrii colectivitii, formal asimilate, ceea ce are drept consecin faptul c echipa de munc, n calitate de formaie social, nu mai funcioneaz n conformitate cu scopul su. Dintre motivele perturbrilor de acest gen putem enumera: - adaptarea insuficient a unei persoane; - lipsa de asimilare ntr-un grup de munc; - izolarea noului venit; - dezacordul dintre structurile de grup; - tensiuni ntre categoriile de vrst; - relaii insuficient consolidate ntre membrii colectivitii. Relaiile cu colegii de munc (relaii pe orizontal) sunt mai semnificative i mai importante n ceea ce privete producerea accidentelor dect relaiile cu superiorii (relaii pe vertical), deoarece contactul social este de durat mai mare n primul caz. Deficienele din sistemul de comunicare conduc la perturbarea activitii, la disfuncii cu repercusiuni directe n planul securitii muncii. Lipsa de satisfacie n munc constituie o important cauz de accidentare.

Factorii de risc proprii mediului social de munc