HISTORIAL MDICO

Nombre del paciente______________________________ Fecha de nacimiento_________________ Aunque el personal dental trata el rea por dentro y alrededor de la boca, tu boca es una parte de tu cuerpo entero. Problemas de salud que puede tener, o medicamentos que puedan estar tomando, podran tener una importante interrelacin con el tratamiento que recibir. Gracias por contester las siguientes preguntas. Est bajo cuidado de un mdico? O Si O No Ha usted alguna vez sido hospitalizado? O Si O No Ha usted tenido una operacion grave? O Si O No Ha tenido una lesin grave de cabeza o cuello? O Si O No Est tomando medicamentos, pastillas, o drogas? O Si O No Toma o ha tomado Phen-Fen o Redux? Por favor de explicar:__________________________________ Por favor de explicar:__________________________________ Por favor de explicar:__________________________________ Por favor de explicar:__________________________________ Por favor de explicar:__________________________________ O Si O No

________________________________________________
Ha tomado Fosamax, Boniva, Actonel, o cualquier otros madicamentos que contengen bisfosfonantes? O Si O No_____________________ Est usted en una dieta especial? O Si O No ________________________________________________ Utiliza tabaco? O Si O No Utiliza sustancias controladas? O Si O No Mujeres: sta Embarazada o intentanto quedar embarazada? Eres alrgico a cualquier de los siguientes?

O Si O No

Tomando anticonceptivos orales?

O Si O No

Dando pecho?

O Si O No

Aspirina Penicilina Codena Acrlico Metal Ltex Anestsicos locales Otros, por favor de explicar:________________________________________________________________________________________________
Tiene o ha tenido cualquier de los siguientes? Sida/HIV positive O Si O No Enfermedad de alzeimer O Si O No Anafilaxia O Si O No O No Anemia O Si O No O No Angina de pecho O Si O No Artritis y gota O Si O No O No Vlvula cardaca artificial O Si O No Articulacin artificial O Si O No Asma O Si O No O No Enfermedad de la sangreO Si O No Trasfusion de sangre O Si O No Problemas respiratorios O Si O No Moretones fcilmente O Si O No Cncer O Si O No O No Quimioterapia O Si O No O No Dolores en el pecho O Si O No Ampolloas de fiebre O Si O No lceras brucales O Si O No Tonsilitis O Si O No O No Convulsiones Medicina cortisone Diabetes

O Si O No Prolapso de la vlvula mitral O Si O No O Si O No Epilepsia o convulsions O Si O No O Si O No Enfermedad de paratiroides O Si O Si O No

Atencin psiquitrica

Adiccin a drogas Facilmente heridos Enfisema

O Si O Si O No O Si

O Si O No Tratamientos de radiacin O Si O No Prdida de peso reciente

Problemas de sinus O Si O No Dilisis renal O Si O No Sangrado excesivo O Si O No Fiebre reumtica O Si O No Sed excesiva O Si O No Enfermedad cardaca congenital O Si Escarlatina O Si O No Desmayos o mareos Tos frequente O Si O No Enfermedad de cllulas falciformes Herpes zoster O Si O No Presin arterial pulmonar Glaucoma O Si O No Frequentes Dolores de cabeza Fiebre de heno O Si O No Marcapasos del corazn Infarto

O Si O No O Si O No O Si O No O Si O No O Si O Si

O Si O No

Enfermedad estomacal/intestinal

Soplo de corazn O Si O No Derrame cerebral Reumatismo O Si O No Hinchazn de extremidades Colesterol alto O Si O No Enfermedad de la tioides Espina bifida O Si O No Enfermedad heptica

O Si O No O Si O No O Si O No O Si

Hemofilia O No Hepatits A O No Hepatits B o C O No Herpes O No Presin arterial alta Icterica amarilla

O Si O No O Si O No O Si O No O Si O No O Si O No O Si O No

Urticaria o erupcin Hipoglucemia Latido irregular Problemas de rion Leucemia Osteoporosis

O Si O No O Si O No O Si O No O Si O No

Tuberculosis Tumores o crecimientos lceras Enfermedad venreas

O Si O Si O Si O Si

O Si O No O Si O No

Dolor en las articulaciones de la mandbula O Si O No

Ha tenido alguna enfermedad grave no enumerada anterior? Comments:

O Si O No Por favor de explicar:________________________________________

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