Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria

MANUAL DE TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDITRICAS [2009] F.
Javier PrezLescure y colaboradores EDITA mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
NDICE
RESPIRATORIO
01. Aspiracin de la va area 02. Oxigenoterapia 03. Intubacin traqueal 04. Mascarilla larngea 05. Monitorizacin transcutnea respiratoria 11 13 14 16 19 20
CIRCULATORIO
06. Monitorizacin cardiopulmonar no invasiva 07. Electrocardiograma 08. Cateterizacin de arterias perifricas (femoral, radial) 09. Cateterizacin y puncin de venas perifricas 10. Cateterizacin de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 11. Puncin intrasea 12. Desfibrilacin y cardioversin elctrica 13. Transporte del nio crticamente enfermo
23 25 27 29 32 34 40 42 44
NEONATOLOGA
14. Cateterizacin de la arteria umbilical (neonato) 15. Cateterizacin de la vena umbilical (neonato) 16. Exanguinotransfusin 17. Fototerapia 18. Test neonatal de la hiperoxia
47 49 51 53 55 57
PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis 20. Puncin lumbar 21. Puncin peritoneal 22. Puncin suprapbica 23. Sistemas de inhalacin 24. Sonda nasogstrica 25. Sondaje vesical 26. Toracocentesis: puncin pleural 27. Toracostoma: colocacin de tubo de drenaje pleural 28. Toracocentesis: drenaje pleural 29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos
59 61 63 66 68 70 75 77 77 80 83 85
OFTALMOLOGA
30. Exploracin oftalmolgica con fluorescena 31. Eversin del prpado superior 32. Extraccin de un cuerpo extrao ocular
91 93 94 95
MANUAL DE TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDITRICAS [2009]
OTROS
33. Extraccin de un cuerpo extrao nasal 34. Extraccin de un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo 35. Taponamiento nasal anterior 36. Reduccin de la pronacin dolorosa 37. Reduccin de la parafimosis 38. Lavado gstrico 39. Carbn activado 40. Extraccin de una cremallera incrustada 41. Tratamiento tpico de las quemaduras 42. Sutura de heridas 43. Enema de limpieza 44. Profilaxis del ttanos en el tratamiento de las heridas
97 99 100 102 104 106 108 109 110 111 113 116 118
PRESENTACIN
PRESENTACIN
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
a: aos. AB: antibitico. AD: aurcula derecha. AESP: actividad elctrica sin pulso. Amp: ampolla. CA: carbn activado. Ca: calcio. CAE: conducto auditivo externo. ClNa: cloruro sdico. Comp: comprimido. D-TGA: transposicin (dextro) de los grandes vasos. EB: exceso de bases. ECM: esternocleidomastoideo. ECG: electrocardiograma. ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea. EEG: electroencefalograma. EG: edad gestacional. EIC: espacio intercostal. ET: endotraqueal. FC: frecuencia cardiaca. FiO2: fraccin de oxgeno inspirada. FR: frecuencia respiratoria. FT: fototerapia. FV: fibrilacin ventricular. g: gramo. GC: gasto cardiaco. h: hora. HCO3: bicarbonato. Hb: hemoglobina. Hg: mercurio. HTA: hipertensin arterial. HTIC: hipertensin intracraneal. Hto: hematocrito. IM: va intramuscular. ITU: infeccin urinaria. IV: va intravenosa. K: potasio. kg: kilogramo. l: litro. LCR: lquido cefalorraqudeo. m: mes/meses. M: molar. Mx: mximo. mcg: microgramo. mEq: miliequivalente. mg: miligramo. Mg: magnesio. ml: mililitro. Min: minuto. Mn: mnimo. mm: milmetro. mOsm: miliosmol. Na: sodio. NB: necesidades basales. O2: oxgeno. P: fsforo. PaCO2: presin parcial arterial de CO2. PaO2: presin parcial arterial de O2. PC: perfusin continua. PCR: parada cardiorrespiratoria. PDF: productos de la degradacin de la fibrina. PGE1: prostaglandina E1. PIC: presin intracraneal. PL: puncin lumbar. PO2: presin parcial de O2. PtcCO2: presin transcutnea de CO2. PtcO2: presin transcutnea de O2. RCP: reanimacin cardiopulmonar. PVC: presin venosa central. Rh: factor Rh. RN: recin nacido. RNPT: recin nacido pretrmino. RNT: recin nacido a trmino. RM: resonancia magntica. rpm: respiraciones por minuto. Rx: radiografa. Sat O2: saturacin de oxgeno. Sc: va subcutnea. SCQ: superficie corporal quemada. Seg: segundo/s. SGS: suero glucosalino. SNC: sistema nervioso central. SNG: sonda nasogstrica. Sol: solucin. SSF: suero salino fisiolgico. Susp: suspensin. T: temperatura. TA: tensin arterial. TAD: tensin arterial diastlica. TAS: tensin arterial sistlica. TC: tomografa computerizada. TCE: traumatismo crneoenceflico. TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada. TV: taquicardia ventricular. UCI: unidad de cuidados intensivos. UI: unidad internacional. VC: vasoconstrictor.
VCS: vena cava superior. VD: vasodilatador. VO: va oral.
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RESPIRATORIO
01. Aspiracin de la va area 02. Oxigenoterapia 03. Intubacin traqueal 04. Mascarilla larngea 05. Monitorizacin transcutnea respiratoria
RESPIRATORIO
01. ASPIRACIN DE LA VA AREA

INDICACIONES
Evitar la obstruccin de la va respiratoria por acmulo de secreciones o material exgeno. Maniobra que forma parte de la reanimacin cardiopulmonar avanzada previa a la intubacin.
CONTRAINDICACIONES
En pacientes conscientes, evitar aspiracin profunda. Atencin cuando se sospeche una lesin farngea, traumatismo del cuello o lesin esofgica.
M AT E R I A L
Fuente de aspiracin. Siempre colocada a la cabecera del enfermo. Sondas de aspiracin traqueal de tamao adecuado: RN y < 6 meses: 6-8 F. 6 meses-1 ao: 8-10 F. 1-2 aos: 8-10 F. 2-5 aos: 10-12 F. 5-8 aos: 12-14 F. Mayores de 8 aos: 12-14 F. Sonda rgida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimenticios.
TCNICA
Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presin nunca mayor de 300 mm Hg. En nios pequeos, no debe superar los 80-120 mm Hg. Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la trquea. Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspiracin a travs de la orofaringe. Aspirar de boca, nariz, faringe y trquea. No aspirar ms de 10 segundos.
COMPLICACIONES
Obstruccin completa de la sonda. Alteraciones cardiovasculares tras la aspiracin de la trquea. Irritacin de la mucosa.
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01
02. OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCIN
Consiste en la administracin de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos a la oxigenoterapia en respiracin espontnea, centrndonos en los dispositivos ms utilizados (gafas nasales y mascarillas). Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min). FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Representa la proporcin de O2 contenido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1 (0,21-1).
INDICACIONES
Hipoxemia (tratamiento o prevencin). Disminuir el trabajo respiratorio. Disminuir el trabajo miocrdico. Hipertensin pulmonar. Paciente grave.
CONTRAINDICACIONES
No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatas congnitas puede empeorar la situacin clnica del nio (por su potente accin vasodilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus). Puede tambin resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crnica (al ser la hipoxia el estmulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de una situacin muy infrecuente en Pediatra.
M AT E R I A L Y T C N I C A
GAFAS NASALES
Tambin denominadas cnulas nasales, constan de un tubo de plstico o silicona con dos pas. Para su colocacin, se introduce una pa en cada orificio nasal, dejando la prolongacin del tubo por encima de ambos pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaos para neonatos, nios y adultos. Relativamente cmodas y bien toleradas, permiten alimentacin por boca y hablar sin dificultad. Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeos que no ocupen totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, descartar obstruccin de las pas. Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 mxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues ms flujo resulta muy incmodo y apenas se logra aumentar el aporte. A modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%; aumentando sta en un 4% por cada l/min que se incremente.
14
RESPIRATORIO
MASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO)

(figura 2) Son dispositivos de plstico flexible y transparente que abarcan cara y nariz. Se fijan con ayuda de una cinta elstica que se pasa por la parte posterior de la cabeza. Hay distintos tamaos para lactantes, nios y adultos. La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a travs de los cuales entra el aire ambiental y sale el exhalado. La mascarilla Venturi dispone adems de un mezclador de aire y oxgeno. La mascarilla con reservorio tiene dos vlvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aire ambiental pero s la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo. Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales, pero son ms incmodas y se toleran peor. Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podra retener el CO2 espirado. En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujo suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente (tambin durante la inspiracin). Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muy similares (30-60% y 24-50%, respectivamente), si bien con la segunda se logra de forma ms precisa y estable. La mascarilla con reservorio puede alcanzar FiO2 de 100%. El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1). Tabla 1. Concentracin de O2 suministrado segn dispositivo y flujo empleados. Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%) Gafas nasales 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 Mascarilla Simple 6-10 30-60 Con reservorio 6-15 40-100 Venturi 6 28 8 35 12 40 15 50
A B
Figura 2.
Mascarillas para oxigenoterapia: simple (A), Venturi (B) y con reservorio (C).
Figura 1.
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02
03. INTUBACIN TRAQUEAL

INDICACIONES
Establecer la permeabilidad de las vas respiratorias. Asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Proteger las vas areas de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus (ausencia de reflejos protectores: tos, deglucin). Ventilacin electiva, como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral.
M A T E R I A L (tabla 2)
Laringoscopio con palas rectas y curvas. Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4 + (edad en aos / 4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior). Aspirador de secreciones. Pinzas de Magill. Bolsa autoinflable (por ejemplo: Amb) y mascarillas. Monitor de ECG, FC, FR. Fuente de oxgeno. Conexiones de tubos de aspiracin y de intubacin. Tabla 2. Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopio Prematuro 00 250 ml 2,5-3 Recta n. 0 RN 0 250 ml 3 Recta n. 0 RN-6 m 0 500 ml 3-3,5 Recta n. 0 6 m-1 a 1 500 ml 3,5-4 Recta o curva n. 1 1-2 a 2 500 ml 4-4,5 Curva n. 1-2 3-4 a 3 500 ml 4,5-5 Curva n. 2 5-6 a 4 500 ml-1,5 litros 5-5,5 Curva n. 2 7-8 a 4 1,5 litros 5,5-6 Curva n. 2-3 9-10 a 4,5-5 1,5 litros 6-6,5 Curva n. 2-3 11-12 a 4,5-5 1,5 litros 6,5-7 Curva n. 2-3 13-14 a 4,5-5 1,5 litros 7-7,5 Curva n. 2-3 Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a. Tubos con baln en > 8 a. Tamao del tubo: [4 + (edad en a/4)].
TCNICA
Comprobar que todo el equipo est disponible: (aspirador, bolsa autoinflable con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada a edad y peso, tubo: tres tamaos [superior, propio e inferior] y fiador). Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%. Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria. Administrar medicacin segn situacin (tablas 3 y 4).
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RESPIRATORIO
Secuencia de medicacin: 1. atropina, 2. sedante y 3. relajante. En la intubacin general: 1. atropina, 2. midazolam y 3. succinilcolina. Tabla 3. Situaciones especiales Asmtico TCE
Intubacin general
Quemado
Atropina Sedante Relajante
S Midazolam Anectine
S Midazolam + ketamina Anectine
S Etomidato* Anectine
S Midazolam + fentanilo Vecuronio
Estatus epilptico, ahogado S Tiopental No
Tabla 4. Dosificacin por va IV Atropina (1 ml= 1 mg) 0,02 mg/kg/dosis Mn: 0,1 mg Mx: 1 mg 0,2 mg/kg/dosis 2 mg/kg/dosis Preparacin Diluir: 1 ml (1 amp) + 9 ml de SSF 1 ml = 0,1 mg No diluir, administrar en bolo Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mg Reconstituir: vial (500 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 50 mg *Precaucin: contiene lecitina de huevo. No en alrgicos al huevo. Diluir: 1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mcg Diluir: 2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF 1 ml = 10 mg Reconstituir: vial (10 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 1 mg Dosis 0,2 ml/kg Mn: 1 ml Mx: 10 ml 0,2 ml/kg 0,4 ml/kg
Midazolam Ketamina
Dormicum (1 ml = 1 mg) Ketolar (1 ml = 50 mg)
Tiopental Etomidato
Pentotal 5 mg/kg/dosis (1 vial = 500 mg) Etomidato Lipuro (1 ml = 2 mg) Fentanest (1 ml = 50 mcg) 0,3 mg/kg/dosis
0,1 ml/kg
0,15 ml/kg
Fentanilo
2 mcg/kg/dosis
0,4 ml/kg
Succinilcolina Anectine (1 ml= 50 mg)

(guardar en nevera)
1-2 mg/kg/dosis
0,1-0,2 cc/kg 0,1-0,2 cc/kg
Vecuronio
Norcuron (1 vial = 10 mg)
0,1-0,2 mg/kg /dosis
Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto. Laringoscopia e intubacin: Alinear al paciente con la cabeza en extensin moderada, menor cuanto ms pequeo es el nio. Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
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03
Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallcula) (figura 3) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epiglotis si se utiliza una pala recta (figura 4). Figura 4.
Figura 3.
Una vez visualizada la epiglotis (figura 5), traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. En algunos casos puede ser til deprimir la trquea desde fuera.
Epiglotis Cuerda vestibular
Pliegue vocal
Pliegue ariepigltico
Figura 5.
Muesca interaritenoidea
Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha (figura 6). La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la frmula siguiente: longitud a introducir (cm) = n. de tubo x 3, o en nios mayores de 2 aos = 12 + (edad/2). Una vez que el paciente est intubado, inflar el manguito si se trata de tubo con baln y comprobar que su posicin es correcta evaluando los siguientes signos: ambos hemitrax se expanden simtricamente durante la ventilacin con presin positiva; auscultacin anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones. Una vez confirmada la posicin correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos anteriores y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.
Figura 6.
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RESPIRATORIO
04. MASCARILLA LARNGEA

INDICACIONES
Intubacin difcil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales, quemaduras en cara o anomalas anatmicas. Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubacin endotraqueal. Ventajas: facilidad y rapidez de colocacin. Inconvenientes: la ventilacin puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la va area; no proporciona un aislamiento completo de la va area, con riesgo de aspiracin pulmonar si se produce un vmito.
TCNICA
Elegir el tamao adecuado (tabla 5). Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar solo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues. Colocar al nio en posicin de olfateo (ligera extensin cervical), igual que para la intubacin, y abrirle bien la boca. Introducir la mascarilla larngea con la apertura orientada hacia delante, deslizando la punta y parte posterior por el paladar, usando el dedo ndice para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7). Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfnter esofgico superior. Hinchar el manguito del baln para sellar la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo encare la glotis. Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla est centrada. Ventilar a su travs con la bolsa de reanimacin. Tabla 5. Tamao mascarilla larngea Peso (kg) Tamao Volumen mximo de hinchado (ml) <5 1 4 5-10 1,5 7 10-20 2 10 20-30 2,5 15 30-70 3 20 > 70 4 30 > 90 5 40
Figura 7.
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04
05. MONITORIZACIN TRANSCUTNEA RESPIRATORIA

INTRODUCCIN
Para monitorizar la funcin respiratoria de forma no invasiva disponemos de las siguientes mediciones transcutneas: saturacin arterial de O2 (SatO2), presin transcutnea de O2 (PtcO2) y presin transcutnea de dixido de carbono (PtcCO2).
INDICACIONES
Estimacin o monitorizacin del intercambio gaseoso y la funcin pulmonar.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
MEDICIN TRANSCUTNEA DE SatO2

INTRODUCCIN
Se denomina pulsioximetra (figura 8) y es el mtodo ms utilizado para evaluar la oxigenacin arterial. Principio de funcionamiento: el pulsioxmetro mide el cociente Hb oxigenada/Hb total. Para ello, consta de un diodo emisor de luz y un detector. La emisin de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infrarroja), y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe ms luz roja y la Hb reducida ms infrarroja, a partir de la medicin por parte del detector, se obtendr el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenada ms la Hb reducida).
TCNICA
Deben disponerse enfrentados entre s los componentes emisor y receptor, siendo la distancia idnea entre ellos unos 5-10 mm. Generalmente, se coloca en los dedos de manos/pies (nios mayores) o en palmas/plantas (neonatos y lactantes), pudiendo tambin emplear el lbulo de la oreja. La medicin no se considera vlida hasta no lograr una adecuada captacin del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca real).
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RESPIRATORIO
O B S E RVAC I O N E S
La frialdad cutnea o cualquier causa que produzca una inadecuada perfusin tisular dificulta o imposibilita la medicin. No es vlida si existen Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente elevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental, esmalte de uas, pigmentacin oscura de la piel o movimientos del nio pueden dificultar su valoracin. Valora la oxigenacin (no la ventilacin). La SatO2 no se altera hasta que la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg.
MEDICIN TRANSCUTNEA DE PO2 (PtcO2)

INTRODUCCIN
Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeos (debido al mayor grosor de la piel en nios mayores y adultos). Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundir a travs de la piel. Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutnea (vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las molculas de O2 que difunden desde los vasos sanguneos.
TCNICA
Se coloca el electrodo sobre la piel de trax o abdomen. Tarda unos 10 minutos en empezar a medir de forma adecuada. El electrodo debe cambiarse de localizacin cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Adems, debe calibrarse cada 4 horas.
Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrn valores inferiores de PtcO2. En general, hay una excelente correlacin entre PtcO2 y PaO2; aunque esta disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusin tisular.
MEDICIN TRANSCUTNEA DE PCO2 (PtcCO2)

INTRODUCCIN
Principio de funcionamiento y tcnica: ver medicin transcutnea de PO2. El nico cambio es que se emplea un electrodo especfico para medir la PtcCO2.
21
05
En general, hay una excelente correlacin entre PtcCO2 y PaCO2; si bien hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido al calor generado por el electrodo). Como ocurre con la PtcO2, los valores de PtcCO2 sern inferiores en situaciones de hipoperfusin tisular.
A
Figura 8.
Principales modelos de pulsioxmetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en nios mayores (B)
NOTAS
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CIRCULATORIO
06. Monitorizacin cardiopulmonar no invasiva 07. Electrocardiograma 08. Cateterizacin de arterias perifricas (femoral, radial) 09. Cateterizacin y puncin de venas perifricas 10. Cateterizacin de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 11. Puncin intrasea 12. Desfibrilacin y cardioversin elctrica 13. Transporte del nio crticamente enfermo
CIRCULATORIO
06. MONITORIZACIN CARDIOPULMONAR NO INVASIVA

M AT E R I A L
Sistema de tres (estndar) o de cinco cables. Electrodos. Algodn. Gasas. Alcohol.
TCNICA
Limpiar la piel con un algodn empapado en alcohol. Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisin) y frotar con una gasa seca para eliminar las clulas muertas. Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexin. Los electrodos deben ser reemplazados cada 24 horas, pues pierden capacidad adhesiva.
Figura 9.
COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm, brazo derecho: cable rojo) se sita bajo el tercio medio de la clavcula derecha; LA (left arm, brazo izquierdo: cable amarillo) se sita bajo el tercio medio de la clavcula izquierda; LL (left leg, pierna izquierda: cable verde) se sita bajo la ltima costilla palpable, en la lnea medio-clavicular izquierda. Sistema de cinco cables: los electrodos RA, LA y LL se sitan como en el sistema de tres cables. RL (right leg, pierna derecha: cable negro) se sita bajo la ltima costilla palpable, en la lnea medio-clavicular derecha; el electrodo V se sita en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6).
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06
El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I, II y III. El de cinco, las anteriores ms aVR, aVL, aVF y una de las precordiales. Comprobar que est ajustado con la calibracin estndar (25 mm/seg y 10 mm/mV). En general, se suele seleccionar la derivacin II en el monitor, pues es la que mejor refleja la actividad ventricular. La frecuencia cardiaca se mide contabilizando el nmero de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad, pues ondas T altas podran artefactar la medida). Este sistema permite la monitorizacin contnua de frecuencia y ritmo cardiacos. No obstante, para valorar correctamente las arritmias se debe realizar un registro de doce derivaciones. Adems, dos de los electrodos se utilizan de forma simultnea para monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios.
NOTAS
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CIRCULATORIO
07. ELECTROCARDIOGRAMA
M AT E R I A L
Electrocardigrafo. Cables de conexin de los electrodos. Electrodos. Algodn. Gasas. Alcohol.
TCNICA
Limpiar la piel con un algodn empapado en alcohol. Secar bien la piel (frotar con una gasa seca). Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexin. Calibracin estndar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV.
COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

1. Plano horizontal; derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10). V1: 4. espacio intercostal derecho junto al esternn. V2: 4. espacio intercostal izquierdo junto al esternn. V3: entre V2 y V4. V4: 5. espacio intercostal izquierdo en lnea medio-clavicular. V5: 5. espacio intercostal izquierdo en lnea axilar anterior. V6: 5. espacio intercostal izquierdo en lnea axilar media.
Lnea axilar anterior
Lnea medioclavicular o mamilar
Figura 10.
Lnea axilar media
Colocacin de los electrodos de las derivaciones precordiales.
27
07
2. Plano frontal; derivaciones de los miembros (I-III, aVR, aVL, aVF) (figura 11). Se colocarn proximales a muecas y tobillos. Regla nemotcnica: RANA (siguiendo la secuencia brazo derecho-brazo izquierdo-pierna derecha-pierna izquierda, dispondremos los electrodos de color Rojo-Amarillo-Negro-Verde). As, dejamos situado el electrodo rojo (aVR; right, derecha) en la mueca derecha; el electrodo amarillo (aVL; left, izquierda) en la mueca izquierda, el electrodo negro (toma de tierra) en el tobillo derecho y el electrodo verde (aVF; foot, pie) en el tobillo izquierdo.
Rojo Amarillo
Verde Negro Figura 11.

Colocacin de los electrodos de las derivaciones de los miembros.
NOTAS
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CIRCULATORIO
08. CATETERIZACIN DE ARTERIAS PERIFRICAS (FEMORAL, RADIAL)

INDICACIONES
Monitorizacin continua de la tensin arterial. Control frecuente de gasometras arteriales: insuficiencia respiratoria grave. Realizacin de tcnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltracin arteriovenosa continua).
CONTRAINDICACIONES
Infeccin de la zona donde se va a insertar el catter. Coagulopata grave. Relativas: ausencia de circulacin colateral, ciruga previa sobre la zona.
M AT E R I A L
Guantes, bata, mascarilla, gorro. Gasas y paos estriles. Antisptico (clorhexidina o povidona iodada). Anestsico local (lidocana al 1% sin adrenalina). Catter intraarterial de 5 cm de longitud, o angiocatter (catter sobre aguja) del 22 G (lactante y preescolar), del 20 G (nios), o sistema de puncin arterial mediante la tcnica Seldinger (aguja, gua, catter) de igual calibre. Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bistur). Jeringas de 2 y 5 ml. SSF heparinizado (1 UI/ml). Llave de tres pasos con alargadera. Seda. Apsito.
COMPLICACIONES
Infeccin del rea de puncin o sistmica. Hemorragia local. Isquemia distal del territorio irrigado. Lesin de estructuras vecinas. Embolismo areo. Formacin de aneurismas y/o fstulas arteriovenosas.
ARTERIA FEMORAL
Es la va ms utilizada en nios pequeos por su facilidad de acceso. Es la va de eleccin cuando se precisa un flujo sanguneo alto.
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08
TCNICA
Colocar al paciente en decbito supino, con la pierna en ligera abduccin, rotacin externa y semiflexin, de manera que el eje del fmur quede en lnea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la regin lumbosacra para elevar la cadera (figura 12). Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis. Limpiar con antisptico. Infiltrar la piel sobre la zona de puncin con anestsico local. Puncionar 2 cm por debajo del 1 pliegue inguinal en el lugar en que 2 mejor se palpe el pulso, con un 3 ngulo de 30 con la horizontal. 4 Introducir la aguja siguiendo el eje del muslo en direccin al ombligo o al hombro contralateral, profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta que la sangre refluya. Si no se localiza la arteria al introducir la aguja realizar el recorrido inverso, ya que es posible encontrarla durante la retirada. Por su localizacin profunda la canalizacin se suele realizar Figura 12. segn la tcnica Seldinger (ver 1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral; captulo venas centrales).
3, arteria femoral; 4, vena femoral.
ARTERIA RADIAL
Es la arteria de eleccin por ser accesible, tener circulacin colateral, estar en una zona de fcil inmovilizacin y tener el suficiente tamao para medir la presin arterial.
TCNICA
Inmovilizar la mano en flexin dorsal de 60, con un rodete de gasa bajo la mueca (figura 13). Localizar el punto de puncin, 0,5 cm distal al pulso de la arteria radial. Limpiar con antisptico el tercio distal del brazo. Infiltrar la piel sobre la arteria con anestsico local. Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar que oponga resistencia al paso del catter) o abrir la piel 2 mm con la lanceta o punto de bistur. Canalizar la arteria con catter sobre aguja (angiocateter): hay dos mtodos (figura 14).
30
CIRCULATORIO
Figura 13.
Localizacin y posicin correcta para la canalizacin de la arteria radial.
A: introducir lentamente el catter por la puncin previa con el bisel hacia arriba, con un ngulo de 30-45 sobre la piel, avanzando en direccin al recorrido de la arteria (1); cuando fluya sangre pulstil sujetar la aguja y avanzar sobre ella el catter (2); retirar la aguja y comprobar la salida de sangre por el catter (3). B: introducir el catter como en el caso anterior, pero atravesando la arteria (4); retirar la aguja y retroceder lentamente el catter hasta que refluya sangre (5 y 6). Lavar el catter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera. Fijar el catter con puntos plsticos de sutura a la piel vecina, fijar la alargadera con esparadrapo. Cubrir con un apsito transparente.
A
1 2 3
B
4 5 6
Tcnica de canalizacin de arteria radial por puncin directa.
31
08
Figura 14.
09. CATETERIZACIN Y PUNCIN DE VENAS PERIFRICAS

CONTRAINDICACIONES
Piel con signos de infeccin u otras lesiones cutneas. Quemaduras. Hematomas. Brazo con una infusin venosa. Cicatrices.
M AT E R I A L N E C E S A R I O
Material de puncin: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente en nios se utilizan del 18 al 22 G). Jeringa de 3, 5 10 ml o dispositivo de vaco (Vaccutainer). Tubos de muestras. Gasas o algodn y solucin antisptica. Compresor. Guantes.
TCNICA
Lavado de manos. Las localizaciones ms habituales en edad peditrica son la cara anterior de flexura del codo, dorso de manos y pies, cuero cabelludo e incluso vena yugular. Evale el sitio de puncin y site el compresor a 4-5 cm por encima del sitio de puncin. Localice la vena a puncionar por palpacin. Valore el calibre de la vena y colquese guantes de procedimiento. Aplicar el antisptico en la zona de puncin.
Figura 15.
32
CIRCULATORIO
Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ngulo no superior a 45 y verifique que el bisel de la aguja est hacia arriba. Conecte la aguja al dispositivo de vaco (en caso de no disponer de dispositivo de vaco, conectar una jeringa y succionar). Recuerde en esos momentos no movilizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena. Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse. Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuacin dentro de l, para cambiarlo por otro. Una vez llenados todos los tubos, desligue al paciente. Retire la aguja e indique al paciente que presione la zona de puncin con torunda de algodn seca durante unos minutos.
NOTAS
33
09
10. CATETERIZACIN DE VENAS CENTRALES (FEMORAL, SUBCLAVIA, YUGULAR INTERNA)

INDICACIONES
Parada cardiorrespiratoria. Shock. Administracin de grandes volmenes de lquidos y/o hemoderivados. Perfusin de frmacos vasoactivos. Infusin de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad. Nutricin parenteral. Monitorizacin hemodinmica (PVC). Realizacin de tcnicas que requieren recambio sanguneo (hemofiltracin, exanguinotransfusin, hemodilisis, plasmafresis), o vasos de alto flujo (trasplante de mdula sea, ECMO).
CONTRAINDICACIONES
Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral. HTIC: contraindicada la vena yugular interna. Coagulopatas graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibilidad de comprimir la arteria si se pincha por error).
M AT E R I A L
Guantes, bata, mascarilla, gorro. Gasas y paos estriles. Antisptico (clorhexidina o povidona iodada). Anestsico local (lidocana). Jeringas de 5 y 10 ml. SSF heparinizado (1 UI/ml). Catter de 2 3 luces; calibre y longitud segn edad (tabla 6). Aguja o cnula introductora, gua metlica y dilatador (en kit catter). Seda y hoja de bistur. Apsito. Tabla 6. Calibre y longitud del catter. Edad 1 mes 3-6 m 6 m-1 a 1-2 a 2-6 a 6-10 a >10 a Tamao (F) 3 3 3 3-4 4-5 5-6 6-7 Femoral 15-16 17-19 19-21 21-24 28-31 30-40 40-45 Longitud (cm) Subclavia 5 6-6,5 6,5-8 7-8,5 8,5-10,5 10,5-12,5 15-16 Yugular 6 6,5-7 7-8 8-9 9-12 12-14 15-17
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CIRCULATORIO
GENERALIDADES
Canalizar previamente una va venosa perifrica o una va intrasea. En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalizacin se debe intentar la vena femoral. Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia (ver captulo correspondiente). Realizar la tcnica con la mxima asepsia: bata, gorro, mascarilla y guantes estriles y antisptico en la zona de puncin. Se debe mantener monitorizacin cardiorrespiratoria (ECG, FR, Sat O2). Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilacin conectada a una fuente de O2. Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catter previamente purgado. Tener cuidado con la manipulacin de las conexiones entre la aguja, la jeringa y el catter para evitar el riesgo de embolia gaseosa. La punta del catter cuando se introduce por va yugular o subclavia debe quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurcula derecha. Cuando se introduce por va femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda dentro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforacin).
TCNICA DE CANALIZACIN: MTODO SELDINGER

Medir la distancia aproximada desde la zona de puncin hasta la entrada a la AD. Purgar el catter con SSF heparinizado (todas las luces). Conectar la aguja o cnula a una jeringa con suero heparinizado. Introducir lentamente la aguja o cnula y aspirar simultneamente, hasta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una cnula hay que introducirla deslizndola sobre la aguja y retirar la aguja. Retirar cuidadosamente la jeringa. Introducir la gua por su extremo ms blando a travs de la aguja o de la cnula, no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasstoles en el ECG (en este caso retirar la gua unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catter sobre esta. Durante todo el procedimiento debe permanecer agarrada la va. Retirar la aguja o cnula sobre la gua. Realizar una pequea incisin en la piel en el punto de entrada con la hoja de bistur para facilitar la posterior introduccin del catter. Introducir el dilatador a travs de la gua, avanzndolo y rotndolo a la vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutneo. Retirar el dilatador, dejando la gua. Introducir el catter a travs de la gua; atencin a no introducir la punta del catter bajo la piel hasta que el extremo de la gua no salga por el cabo distal del catter. Retirar la gua sobre el catter. Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catter. Hacer Rx de control para comprobar la posicin de la punta. Fijar el catter a la piel con punto de sutura y cubrir con apsito.
35
10
PROBLEMAS TCNICOS EN LA CANALIZACIN

No intentar meter el catter o la gua si no refluye bien la sangre. No intentar forzar la introduccin de la gua o el catter si no entran con facilidad (la gua puede enrollarse en el tejido subcutneo e incluso romperse). En caso de que una vez introducido el catter no refluya: 1. lavar suavemente con suero; 2. movilizar con cuidado el catter un poco hacia fuera y comprobar de nuevo; 3. si no refluye lo ms seguro es que est fuera, por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si refluye en algn momento. Si no refluye una de las dos luces del catter de doble luz: puede que uno de los orificios est tocando con la pared de la vena o la aurcula o tenga un pequeo cogulo. Si no refluye por la va proximal puede que est poco metido y la luz proximal est fuera de la vena. Se debe inicialmente lavar el catter con suero heparinizado y aspirar suavemente, y despus comprobar la posicin del catter con Rx.
VENA FEMORAL
Es la va de acceso ms fcil y con menos complicaciones. Es la va de eleccin en caso de coagulapata.
TCNICA
Colocar al paciente en decbito supino, con la pierna en ligera abduccin, rotacin externa y semiflexin, de manera que el eje del fmur quede en lnea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la regin gltea para elevar ligeramente la cadera. Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en caso de no existir PCR), inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis. La vena femoral se encuentra aproximadamente 0,5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el nio mayor. Limpiar la piel con antisptico e infiltrar la zona de puncin con anestsico local. Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ngulo de 30 con la horizontal, paralelo a la direccin del muslo y hacia el ombligo o al hombro contralateral (figura 16). Ir entrando lentamente sin retirar la aguja, aspirando continuamente hasta que refluya bien sangre venosa. Si no se consigue, se puede cambiar el punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable. Introducir el catter segn la tcnica Seldinger.
COMPLICACIONES
Puncin de la arteria femoral. Trombosis o desgarro de la vena femoral. Puncin de la cpsula de la articulacin de la cadera. Entrada en peritoneo.
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CIRCULATORIO
VENA SUBCLAVIA TCNICA
1 2
Colocar al paciente en dec3 bito supino con la cabeza ligeramente en Trendelemburg y 4 el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Colocar la cabeza mirando al lado contrario del que se va a canalizar. Se debe colocar un rodete en la regin interescapular para hiperextender la espalda. Limpiar la piel con antisptico e infiltrar la zona de puncin con anestsico local. Puncionar perpendicularFigura 16. mente por el borde inferior de 1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral; la clavcula, en su parte media 3, arteria femoral; 4, vena femoral. o en el tercio medial aproximadamente 1 cm, hasta situarse por debajo de la clavcula (figura 17). Cambiar entonces la direccin de la aguja dirigindola hacia el yugulum o la fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavcula (figura 18). Entrar lentamente aspirando a la vez, hasta que refluya sangre con facilidad. Si no se logra canalizar se puede variar el ngulo de entrada sin sacar la aguja y probar en un punto ms medial. Cuanto ms medial se entre, ms perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja. Introducir el catter segn la tcnica Seldinger. Al empezar a introducir la gua girar la cabeza hacia el lado donde se est canalizando, para evitar que el catter se desve a la vena yugular. Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la coloracin del paciente para descartar neumotrax.
COMPLICACIONES
Neumotrax. Hemotrax. Puncin de la arteria subclavia.
Vena yugular interna Cpula pulmonar Clavcula
Msculo esternocleidomastoideo
Vena subclavia
Figura 17.
37
10
Dirigirse hacia la articulacin esternoclavicular
Figura 18.
VENA YUGULAR INTERNA

Existe menor incidencia de neumotrax y hemotrax que con la canalizacin de la vena subclavia. Puede dificultar el retorno venoso cerebral en pacientes con HTIC.
TCNICA
Intentar siempre primero el lado derecho, ya que el catter entra ms fcil (va directo a la aurcula derecha). Colocar al paciente en decbito supino, cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado contrario. Colocar un rodete en la regin interescapular. Limpiar la piel con antisptico e infiltrar la zona de puncin con anestsico local. Puncionar en el vrtice superior del tringulo formado por los dos haces del ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavcula, a la altura del cricoides, con un ngulo de 30 con la horizontal, dejando medial la cartida (figura 19). Avanzar en direccin a la mamila ipsilateral. Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa (figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1. ir variando lentamente el ngulo de orientacin y el de inclinacin; 2. sacar la aguja y pinchar un poco ms abajo. Canalizar segn la tcnica Seldinger.
Msculo esternocleidomastoideo Cpula pulmonar Clavcula Vena subclavia Esternn
Vena yugular interna
Primera costilla
Figura 19.
38
CIRCULATORIO
COMPLICACIONES
Neumotrax. Hemotrax. Puncin de la arteria cartida.
Cpula pulmonar Clavcula
Vena subclavia
NOTAS
39
10
Figura 20.
11. PUNCIN INTRASEA

INTRODUCCIN
La puncin intramedular equivale a la canalizacin de una vena perifrica de mediano a pequeo calibre. Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener ms de 12 horas). Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran seno venoso central. Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR.
INDICACIONES
Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora lquidos y/o frmacos, y no se ha logrado canalizar una va venosa tras 90-120 segundos.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S
Fractura sea, infeccin cutnea, celulitis o quemaduras en el lugar de acceso (no contraindican la tcnica, pero se debe seleccionar otro lugar de puncin).
M AT E R I A L
Guantes y gasas estriles. Solucin antisptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). Anestsico local (lidocana 1%). Aguja de puncin intrasea: consta de una aguja, un fiador interno (para evitar la obstruccin por fragmentos seos) y una cnula externa. En < 2 aos se emplean del 18-20 G; en > 2 aos se emplean del 12-16 G. En algunas se puede graduar la profundidad de penetracin. Existen dispositivos automticos (pistolas intraseas) para nios (18 G) y adultos (15 G). Si no se dispone de equipo de puncin intrasea, se puede emplear una aguja de puncin lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina). Sistema de fijacin. Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiolgico.
TCNICA
Lugar de puncin: en < 8 aos: tibia proximal, 1-2 cm por debajo de la protuberancia, en mitad de la cara interna. En > 8 aos: tibia distal, 1-2 cm por encima del malolo interno, en mitad de la cara interna (figura 21). Para
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CIRCULATORIO
Tibia proximal, < 8 aos Tibia distal, > 8 aos
Figura 21.
cualquier edad, sitios alternativos: fmur distal (2-3 cm por encima de la rtula, en Figura 22. zona media), cabeza del hmero. No se recomienda el esternn por elevado riesgo de lesiones cardiacas y/o de grandes vasos, adems de dificultar las eventuales maniobras de RCP. Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solucin antisptica realizando movimientos en crculo desde el centro hacia la periferia, empleando para ello guantes estriles. Ante una PCR obviaremos este paso. Infiltrar piel y tejido celular subcutneo con anestsico local, excepto en nios en coma profundo. Posicin: colocar la pierna en rotacin externa, sobre una superficie dura (para puncionar a nivel tibial proximal o distal). Sujetar la aguja intrasea con la mano dominante, de modo que la empuadura quede situada en la eminencia tenar, pinzando la aguja con los dedos pulgar e ndice (como si fuera un lpiz) a 0,5-1 cm de la punta (figura 22). Insercin: con la aguja perpendicular al hueso, se ejerce una fuerte presin mientras se realiza un movimiento rotatorio, hasta que se perciba una brusca disminucin de la resistencia (indica que se ha atravesado la cortical). La aguja debe quedar firmemente anclada. Retirar el mandril y comprobar la posicin correcta de la aguja. Para ello se aspira con jeringa (nicamente se extrae sangre o mdula sea en el 15% de los casos); o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibir resistencia ni extravasacin en piel o tejido celular subcutneo). Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijacin. Administracin de frmacos: tras cada dosis, infundir bolo de 5-10 ml de SSF para acelerar su llegada a la circulacin sistmica.
COMPLICACIONES
Necrosis, sndrome compartimental (por extravasacin de frmacos y fluidos). Embolia grasa (con excepcional repercusin clnica). Osteomielitis (en < 1% de casos).
41
11
12. DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN ELCTRICA

INTRODUCCIN
Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocrdicas mediante la aplicacin de una corriente elctrica. En la cardioversin elctrica la energa aplicada es menor y se realiza de forma sincronizada (es decir, se aplica la descarga cuando el aparato detecta la onda R del ECG); en la desfibrilacin la energa aplicada es mayor y se realiza de forma no sincronizada.
INDICACIONES
Cardioversin elctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca inestabilidad hemodinmica (mala perfusin, hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca, congestin venosa). Se debe administrar diazepam IV previo al procedimiento (ver sedacin en procedimientos). Desfibrilacin: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilacin ventricular (FV).
CONTRAINDICACIONES
Cardioversin elctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicacin digitlica. Desfibrilacin: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.
M AT E R I A L
Desfibrilador. Existen varios tipos: Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del nio, debiendo el operador seleccionar la energa y accionar el disparador para descargarla. Desfibrilador semiautomtico: registra el ritmo cardiaco y selecciona automticamente la energa a aplicar, debiendo el operador accionar el disparador para descargarla. Desfibrilador automtico: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el choque elctrico sin intervencin del operador. Palas. Hay dos tamaos: peditricas (de 4,5 cm de dimetro) y de adulto (812 cm). Interfase. Para facilitar la transmisin de la corriente elctrica desde las palas hasta la piel del nio, se emplea un medio conductor. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografas) pues se trata de un mal conductor elctrico. En la cardioversin se debe disponer de sistema de aspiracin (por si la descarga induce vmito) de una va intravenosa y monitorizacin de la tensin arterial.
42
CIRCULATORIO
TCNICA
Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque elctrico, siempre se debe confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Para ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionando las palas del desfibrilador sobre la piel del nio. Seleccin de las palas: peditricas para nios < 10 kg o < 1 ao y de adulto para nios > 10 kg o > 1 ao. Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre s. Seleccionar para cardioversin elctrica: modo sincrnico y energa de 0,5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilacin: modo asincrnico y energa de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios). Cargar energa: presionado el botn de carga en el desfibrilador o en ambas palas hasta que una seal sonora nos indique que estn preparadas y aparezca en el monitor la carga. Colocar las palas sobre la piel del nio: se debe ejercer cierta presin para que se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivel infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del trax (apex cardiaco) (figura 23). Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente. Presionar simultneamente el disparador de ambas palas, comprobando que se ha producido la descarga (lnea isoelctrica en el ECG, movimiento musculoesqueltico brusco). Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversin elctrica pretendida, se administrarn choques de energa creciente hasta 2 julios/kg. En el caso de realizar desfibrilacin, la secuencia a seguir ser la de la RCP avanzada.
COMPLICACIONES
Arritmias inducidas por cardioversin inadecuada (si no se selecciona el modo sncrono en la cardioversin, el choque elctrico sobre la onda T o el segmento ST puede inducir arritmias graves). Arritmias posdesfibrilacin (por el dao miocrdico ocasionado, que aumenta de forma proporcional a la energa administrada). Quemaduras superficiales.
Figura 23.
Posicin de las palas para desfibrilacin y cardioversin elctrica.
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12
13. TRANSPORTE DEL NIO CRTICAMENTE ENFERMO

A N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H AY QUE REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS:
Estabilizacin del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabilidad respiratoria, hemodinmica y neurolgica del paciente.
Estabilidad respiratoria
Control clnico: expansin del trax, coloracin y auscultacin de ambos hemitrax, para descartar complicaciones: Acmulo de secreciones: hipoventilacin e hipoxemia. Intubacin en bronquio derecho: hipoventilacin izquierda, hipoxemia. Extubacin: hipoventilacin, hipoxemia, distensin abdominal. Neumotrax: hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia, bradicardia e hipotensin. Monitorizacin: pulsioximetra. Gasometra previa al traslado y Rx trax para comprobar la posicin del tubo endotraqueal. Tratamiento: Intubacin previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importante. No plantear extubacin antes de un traslado. Ventilacin manual (bolsa autoinflable) o mecnica (respirador de transporte).
Estabilidad hemodinmica
Control clnico: coloracin, perfusin perifrica, temperatura, diuresis, pulso central. Monitorizacin: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente cada 15 min. Tratamiento: si perfusin inadecuada, hipotensin. Lquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg. Frmacos: dopamina, adrenalina.
Estabilidad neurolgica
Control clnico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tamao y reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoracin cada hora.
Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizacin durante el traslado. Colocar los sistemas de fijacin necesarios (collarn cervical, frulas). Asegurar la va area: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Aspirar previamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijacin no se debe soltar el tubo, por el elevado riesgo de extubacin o intubacin en bronquio derecho.
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CIRCULATORIO
Asegurar las vas venosas para evitar su extravasacin. Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogstrico (para evitar aspiracin de posible vmito) y sondaje vesical (para medir diuresis). Extraccin analtica inicial: hemograma, ionograma, gasometra venosa, funcin renal y heptica, coagulacin, pruebas cruzadas. Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente. Revisar el material y la medicacin del traslado: hay que asegurarse de que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener preparada medicacin de reserva de RCP y sedacin (midazolam y fentanilo). Tambin hay que revisar los monitores, el respirador y las bombas de infusin. En traslados prolongados es importante asegurar que la duracin de las bateras es suficiente. Es necesario tener disponible material para mantener el calor (mantas, mantas trmicas, incubadoras). Traslado por personal experimentado, que sepa reconocer y tratar los problemas que pueden aparecer durante el traslado: Monitorizacin menos fiable. Va area: riesgo de extubacin, intubacin en bronquio derecho, obstruccin del tubo por sangre o secreciones. Fallo en la administracin de oxgeno y en los sistemas de aspiracin. Prdida de la va venosa. Inestabilizacin hemodinmica secundaria al movimiento, dolor Dolor y agitacin. No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que mantener estricta vigilancia del paciente (auscultacin, coloracin, palpacin de pulso central, SatO2, TA, ECG, FC), mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar peridicamente el funcionamiento de las vas venosas.
NOTAS
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NOTAS
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NEONATOLOGA
14. Cateterizacin de la arteria umbilical (neonato) 15. Cateterizacin de la vena umbilical (neonato) 16. Exanguinotransfusin 17. Fototerapia 18. Test neonatal de la hiperoxia
NEONATOLOGA
14. CATETERIZACIN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)

INDICACIONES
Principal: monitorizacin de la presin arterial de O2 y CO2 y de la TA. Otras: exanguinotransfusin, administracin de frmacos (excepto drogas vasoactivas, prostaglandinas) y lquidos.
CONTRAINDICACIONES
Patologa del cordn: onfalocele, gastrosquisis. Patologa abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
Bistur. Pinza de Iris. Pinzas de diseccin. Pinzas rectas. Porta. Catter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco: Peso < 1.200 g: 3,5 F. Peso > 1.200 g: 4-5 F. Lquido para purgar el catter: suero salino heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIN
Preferible, localizacin alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma. Aceptable, localizacin baja: L3-L5. Por debajo de la salida de la arteria mesentrica y arterias renales. Evitar localizacin intermedia: D10-L2. Localizacin en Rx: recordar que D12 es la ltima vrtebra con costilla.
C L C U L O D E L A D I S TA N C I A A INTRODUCIR
Ver tablas 7 y 8. Se puede estimar tambin por la frmula: Localizacin baja: longitud catter (cm) = Peso (kg) + 7 Localizacin alta: longitud catter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9
49
14
Tabla 7.
28 26 24 Cateter arteria umbilical (cm) 22 20 18 16 14 12 10 8 6 8 10 12 14 16 18 20 Longitud hombro-ombligo (cm) 4
EVITAR ESTA ZONA
Vlvula artica
Tabla 8. Clculo de la distancia a introducir conocido el peso al nacimiento.

30 25
Diafragma
20 15 10 5 15 10 5 0 Vena umbilical 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 Peso al nacimiento (g) Arteria umbilical
Bifurcacin aorta
TCNICA
En ambiente estril colocar un cordonete o seda gruesa en la base para evitar sangrado. Cortar el cordn a 1 cm de la base, evitar el sangrado traccionando del cordonete, buscar la arteria y dilatar con ayuda de las pinzas de Iris (figura 24). Se introduce cerrada y se abre, repetir la operacin varias veces hasta visualizar claramente la luz del vaso. Introducir el catter purgado (figura 25) a la distancia calculada, es frecuente encontrar ligera resistencia a 1 2 cm, traccionar verticalmente del cordn, aspirar y comprobar la columna de sangre. No forzar la introduccin, un stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa va, debe sacarse e intentar de nuevo. Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordn (figura 26). Control radiolgico. Retirada: en cuanto no sea precisa la monitorizacin frecuente de gases o TA, preferiblemente antes del cuarto da. Retirar lentamente. Cuando estemos a 4 cm de la salida esperar 2 minutos para fomentar el vasoespasmo y evitar el sangrado
Arterias umbilicales
Vena umbilical
Figura 24.
Arterias
Vena
Figura 25.
Figura 26.
50
NEONATOLOGA
15. CATETERIZACIN DE LA VENA UMBILICAL (NEONATO)

INDICACIONES
Control de la presin venosa central. Extracciones frecuentes. Exanguinotransfusin. Administracin de frmacos, lquidos y hemoderivados (salvo plaquetas).
CONTRAINDICACIONES
Patologa del cordn: onfalocele, gastrosquisis. Patologa abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
Bistur. Pinza de Iris. Pinzas de diseccin. Pinzas rectas. Porta. Jeringuillas. Suero heparinizado. Apsitos estriles. Catter umbilical con orificio terminal. Catter de doble luz: Luz distal: suero heparinizado, medicacin, hemoderivados. Luz proximal: drogas de perfusin continua. Dimetro catter: Peso < 1.500 g: 3,5 F. Peso 1.500-3.500 g: 5 F. Peso > 3.500 g: 8 F. Suero para purgar el catter: SSF heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIN
En la porcin superior de la vena cava inferior o en la unin de la vena cava inferior con la aurcula derecha. Esta zona se localiza en la radiografa dejando la punta del catter un poco por encima del diafragma. En situacin de emergencia o para la exanguinotransfusin, se introduce lo justo para que refluya (3-5 cm).
C L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R
Ver tabla 9. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendicular de dos lneas paralelas, una que une las clavculas y otra que pasa por el ombligo. Se puede tambin estimar por la frmula: Longitud catter (cm) = (longitud localizacin alta arteria umbilical [cm] x 0,5) + 1.
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15
13 12 Cateter vena umbilical (cm) 11 10 9 8 7 6 5 4 8 9 10
Auricula derecha
Diafragma
11 12 13 14 15 16 Longitud hombro-ombligo (cm)
17
18 Tabla 9.
TCNICA
En ambiente estril, lavar el cordn con solucin antisptica, colocar un cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado mediante una lazada en caso de necesidad. Purgar previamente los catteres con suero heparinizado. Evitar hipotermia. Monitorizacin del paciente. Sujecin de piernas y brazos. Arterias Cortar el ombligo a 1 cm de la piel, umbilicales buscar la vena. En el cordn se viVena umbilical sualizan dos vasos pequeos de paredes gruesas (arterias) y un vaso grande de pared delgada (vena) 1 cm (figura 27). Dilatar la vena con ayuda de las pinzas de Iris, se introduce cerrada y se abre (figura 28). Introducir el catter purgado a la Figura 27. distancia calculada comprobando que no es rechazado y refluye. Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordn (ver fijacin arteria umbilical). Control radiolgico: si el catter est muy introducido, sacar hasta la posicin adecuada. Si el catter no ha llegado al sitio adecuado, sacarlo y repetir todo el procedimiento. Retirar al 3.-5. da. En ocasiones se puede mantener hasta una semana. Figura 28.
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NEONATOLOGA
16. EXANGUINOTRANSFUSIN
INDICACIONES
Hiperbilirrubinemia. No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia. Isoinmunizacin ABO: ver tabla 10 en fototerapia, sumando dos puntos a la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total, no corregida. Isoinmunizacin RH: Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%). Bilirrubina de cordn o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl. Aumento horario > 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia. Aumento horario > 0,5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a pesar de la fototerapia. Bilirrubina > 20 mg/dl. Anemia que progresa muy rpidamente. Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con sntomas o > 70% sin sntomas), intoxicaciones, sepsis, enfermedad por sobrecarga de hierro.
CONTRAINDICACIONES
Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodinmicamente o con enfermedad respiratoria grave.
EQUIPO
Cuna trmica o incubadora. Bandejas de exanguinotransfusin desechables o de un solo uso. Material de canalizacin de vasos umbilicales. Llave de tres pasos.
Sangre para la exanguinotransfusin

Concentracin: dos posibilidades. Sangre total reconstituida, irradiada y fresca con un Hto del 45-50% preparada con concentrado de hemates y plasma fresco congelado con citrato-fosfato-glucosa. Concentrado de hemates. Tipo de sangre: Dependiendo de la causa: Isoinmunizacin RH: O Rh- cruzada con la sangre de la madre y del RN. Isoinmunizacin ABO: O Rh- o Rh compatible con la madre y el RN. Normalmente hemates tipo 0 mezclados con plasma AB para asegurarnos de que la sangre total que se infunde al RN est totalmente libre de anti-A o anti-B). No inmunes: compatible con el RN.
53
16
En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF. Cantidad: Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o de doble volumen. Cuando se usa concentrado de hemates, la cantidad ser de 80-90 ml/kg. En la policitemia segn frmula: Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado - Hto deseado) / Hto observado. Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT. Hto deseado: 55-60%.
TCNICA
Bajo monitorizacin y con equipo de reanimacin disponible. Es conveniente tener canalizada una va perifrica para infusin de glucosa. Profilaxis antibitica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12 horas despus. Canalizacin de la vena umbilical solo lo mnimo para que refluya (3-5 cm); si el catter est en la aurcula puede desencadenar arritmias). En determinadas circunstancias (neonatos hemodinmicamente muy inestables, hidrops o grandes prematuros) se canalizar la arteria umbilical realizando la inyeccin y extraccin de forma simultnea, sacando por la arteria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusin isovolumtrica). Extraccin de sangre seguida de inyeccin con volmenes calculados segn el peso: < 1.500 g: 5 ml. 1.500-2.500 g: 10 ml. 2.500-3.500 g: 15 ml. 3.500 g: 20 ml. Control de la acidosis, de la glucemia y de los iones. La temperatura de la sangre debe ser de 36,7-37 C. Para evitar la hipocalcemia, es conveniente administrar 1 ml de gluconato clcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada.
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NEONATOLOGA
17. FOTOTERAPIA
INTRODUCCIN
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotxicos. Cuando sta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indirecta, se recurre a la exanguinotransfusin.
INDICACIONES
Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de bilirrubina total y la presencia de patologa (tabla 10). Tabla 10. Indicaciones de fototerapia.
Bilirrubina total mg/dL
ET
(1)
27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
17
Retirada Indicacin de la FT de ET(2) >72 h de vida 15 Segn curva >=37 sem y >=2500 g 31>36 sem o 1..500-2.500 g >31 sem o 1.000-1.500 g <1.000 g
12 10 9 (mg/dL)
FT+5 (1) FT+4 FT+3 (mg/dL)
24
48
72 96 Horas de vida
120
144
Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se siten por encima de la lnea correspondiente a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN prematuros (<= 36 semanas), en caso de conflicto entre EG y PN, siempre prevalecer la EG. Si hay patologa: hemlisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH <7,15 ms de 1 hora, PO2 <40 mm Hg ms de 1 hora, T. axilar <35C ms de 1 hora, protenas totales <45 g/L (<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida. (1) Indicacin de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolticas) (2) En ictericias hemolticas ver indicaciones especficas de ET en la pauta correspondiente (3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a los valores de indicacin de ET
Fuente: Institut Clnic de Ginecologa, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clinic. Barcelona.
(reproducido con autorizacin)
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CONTRAINDICACIONES
Neonato con porfiria.
M AT E R I A L
Lmpara de fototerapia. Antifaz (para proteccin ocular).
TCNICA
Proteccin del neonato: se taparn ambos ojos con antifaz, as como el rea genital en RN de sexo masculino. Es preferible posicionar al nio en nido (mejor que en incubadora). Se situar al recin nacido bajo la lmpara, a una distancia de 15-20 cm y con la mxima superficie corporal posible expuesta (se cambiar la postura del nio cada 2-4 horas). Alimentacin: se continuar con la alimentacin que tuviera previo al inicio del tratamiento. Como la fototerapia aumenta las prdidas insensibles de lquidos en un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas, suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hdrico sobre necesidades basales. Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas. Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a fototerapia doble (2 lmparas) e incluso triple (3 lmparas). Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua. Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido hasta niveles normales, teniendo en cuenta que podra darse un fenmeno de rebote durante las primeras 24 horas.
COMPLICACIONES
Sndrome del nio bronceado (por una modificacin fotoinducida de las porfirinas; aparece en nios con colestasis; no parece tener efectos adversos). Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiacin o enfriamiento al estar el nio desnudo). Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia). Deshidratacin (por el aumento de las prdidas insensibles y la aceleracin del trnsito intestinal que puede tambin ocasionar).
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NEONATOLOGA
18. TEST DE LA HIPEROXIA

INTRODUCCIN
Indicado en RN cianticos para orientar la causa de la cianosis (cardiaca vs. pulmonar).
TCNICA
Hacer gasometra arterial preductal (extremidad superior derecha) sin aporte extra de O2 (con FiO2 21%; ambiental). Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegurarse que haya una ventilacin eficaz. Si el nio respira de forma espontnea, administrar el O2 mediante mascarilla). Repetir gasometra arterial preductal.
I N T E R P R E TAC I N
Valoraremos la gasometra arterial preductal tras la administracin de O2 al 100%: PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar. PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopata congnita cianosante. PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no concluyente: cardiopata congnita cianosante, neumopata, insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.
PULSIOXIMETRA
Se puede realizar el test mediante pulsioximetra en la mano derecha, pero es menos preciso y puede conducir a error. Una SatO2 de 100% tras la administracin de O2 orienta a enfermedad pulmonar, una saturacin < 85% a cardiopata cianosante. La administracin de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias en la oxigenacin entre territorios pre- (extremidad superior derecha) y posductal (cualquiera de las extremidades inferiores). Oxigenacin mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta hacia cortocircuito a travs del ductus arteriosus en sentido derechaizquierda. Ello puede deberse a una cardiopata congnita cianosante ductus-dependiente o a hipertensin pulmonar grave. Oxigenacin mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores): orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio.
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18
NOTAS
58
PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis 20. Puncin lumbar 21. Puncin peritoneal 22. Puncin suprapbica 23. Sistemas de inhalacin 24. Sonda nasogstrica
NEONATOLOGA
25. Toracocentesis: puncin pleural 26. Toracostoma: colocacin de tubo de drenaje pleural 27. Toracocentesis: drenaje pleural 28. Sedoanalgesia en procedimientos cortos
PROCEDIMIENTOS
19. PERICARDIOCENTESIS
CONCEPTO
Aspiracin de lquido o gas del saco pericrdico.
INDICACIONES
Diagnstica: pericarditis purulenta o derrame pericrdico crnico. Teraputica: taponamiento pericrdico, derrame pericrdico con repercusin hemodinmica.
CONTRAINDICACIONES
Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemograma y estudio de coagulacin previos y nunca se debe practicar en un paciente inestable. Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se proceder a la puncin independientemente del estado del nio y sin requerir ningn estudio previo.
M AT E R I A L
Equipo estril: bata, guantes, gasas y paos. Gorro y mascarilla. Solucin antisptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). Anestsico local (lidocana 1% sin epinefrina). Cnula intravenosa o angiocatter del 14, 16 18 G (18 G en neonatos y lactantes; 14 16 G en nios mayores). Jeringas de 20 50 ml (dependiendo del tamao del nio). Llave de tres pasos con extensin (para conectar cnula intravenosa con jeringa). Tres tubos estriles para recogida de muestras.
TCNICA
Monitorizacin: se debe mantener control continuo de la funcin cardiorrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En funcin del estado del nio, podra requerir TA invasiva o PVC. Sedacin: realizar el procedimiento bajo sedacin profunda. Se pueden emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o etomidato 0,2-0,3 mg/kg. Posicin: colocar al nio en decbito supino en antitrendelemburg (incorporado 30-45 sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente el lquido pericrdico. Limpiar con solucin antisptica la zona de puncin (regin subxifoidea), realizando movimientos en crculo desde el centro hacia la periferia, abarcando la parte inferior del trax y la superior del abdomen. El mdico debe estar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro.
61
19
Infiltrar la piel y el tejido subcutneo con solucin anestsica local (a nivel subxifoideo, 1 cm a la izquierda de la lnea media; en la unin entre el cartlago costal y el esternn). Cubrir la zona con paos estriles. Puncin (figura 29): se introduce la aguja/angiocatter en regin subxifoidea (donde se infiltr el anestsico local) con una inclinacin de 45 con respecto al trax, dirigida hacia la lnea media clavicular izquierda. Se avanza despacio, aspirando a medida que se introduce la aguja/angiocatter, hasta notar una resistencia (al llegar al saco pericrdico) que desaparece al atravesarlo. A modo orientativo, en nios se debe introducir la aguja unos 5 cm y en adolescentes 6-8 cm. No obstante, se realizar la tcnica bajo visin directa ecogrfica (a menos que no se disponga Figura 29. de ecgrafo y el nio presente taponamiento cardiaco) y con monitorizacin electrocardiogrfica (si se observan extrasstoles ventriculares, alteraciones del complejo QRS o de la repolarizacin, se retirar lentamente la aguja). Cuando se obtenga lquido o gas, no se debe avanzar ms. Si se emplea angiocatter (es preferible, pues disminuye el riesgo de dao miocrdico), se introduce el catter y se retira la aguja. Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catter (se puede conectar una extensin para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa (cuando esta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vaca). Se recogen muestras en tres tubos estriles para estudio (bioqumica, citologa, microbiologa). Una vez extrado el contenido del saco pericrdico, se retira el catter y se cubre la zona con apsito estril. Si se quiere dejar un drenaje continuo, se introducir por el catter un alambre gua en J, se extraer el catter y se introducir un catter Pigtail, conectndolo a un sistema de aspiracin continua con presin negativa.
CUIDADOS TRAS EL PROCEDIMIENTO

Realizar tras el mismo Rx de trax, ecocardiografa; manteniendo monitorizacin cardiorrespiratoria continua.
COMPLICACIONES
Arritmias ventriculares. Parada cardiaca. Puncin miocrdica. Puncin pulmonar (hemo- o neumotrax). Laceracin de las arterias coronarias. Perforacin de vsceras abdominales. Laceracin heptica.
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PROCEDIMIENTOS
20. PUNCIN LUMBAR

CONCEPTO
Es la introduccin de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar.
INDICACIONES
Diagnsticas: sospecha infeccin del SNC, metabolopata, sndrome de Guillain-Barr, infiltracin tumoral, hemorragia subaracnoidea, medicin de la PIC. Teraputicas: administracin de frmacos (quimioterpicos, antibiticos, analgsicos), reduccin de la PIC en el pseudotumor cerebri.
CONTRAINDICACIONES
Sospecha de HTIC (realizar TC craneal previamente). Signos y sntomas de herniacin cerebral. Inestabilidad cardiorrespiratoria. Infeccin cutnea en el lugar de la PL. Coagulopata importante o trombocitopenia (< 20.000 plaquetas/mm3).
M AT E R I A L
Guantes, paos y gasas estriles. Mascarilla. Solucin antisptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). Anestsicos (lidocana 1% sin epinefrina, para infiltrar; crema de EMLA, anestsico tpico). Agujas de puncin lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lactantes; 22 G (de 6,5 cm) para nios; 20 G (de 9 cm) para adolescentes; en prematuros se pueden emplear agujas de venopuncin sin mandril (21 23 G). Tres tubos estriles para recogida de LCR. Manmetro de columna (en caso de precisar medicin de la PIC).
TCNICA
Si el procedimiento se puede demorar, aplicar 1 hora antes crema anestsica EMLA (no en < 3 meses, podra causar metahemoglobinemia) sobre la zona de puncin, y cubrir con un apsito impermeable. Posicin (figura 30) es fundamental posicionar al nio de forma adecuada, as como lograr una buena sujecin durante la prueba. En nios mayores de 2 aos, se recomienda el decbito lateral (columna paralela al plano horizontal de la camilla, evitando su rotacin; flexin mxima de cadera, tronco y rodillas para lograr la mayor apertura posible de los espacios intervertebrales y moderada del cuello para no comprometer la va
63
20
Figura 30. Posicin del nio en puncin lumbar: decbito lateral y sedestacin. area), colocando habitualmente una almohada bajo la cabeza del nio. En neonatos y lactantes se prefiere la sedestacin, pues produce menor compromiso respiratorio. Se mantendr entonces la columna perpendicular al plano horizontal de la camilla, con flexin mxima del tronco y moderada del cuello. Cubrir la zona con paos estriles. Limpiar la zona lumbar con povidona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta ltima, para evitar trastornos tiroideos). Emplear para ello guantes estriles, realizando movimientos en crculo desde el centro hacia la periferia. Localizar el sitio de puncin: la lnea imaginaria que une la parte superior de ambas crestas iliacas posterosuperiores cruza la columna vertebral por L4-L5. En nios mayores se punciona a ese nivel, mientras que en neonatos y lactantes se hace entre L3-L4. En nios mayores y procedimientos que puedan prolongarse (por ej. infusin de frmacos), se puede infiltrar anestsico local (lidocana 1% sin epinefrina) en piel, tejido subcutneo y ligamento interespinal, aspirando frecuentemente para evitar entrar en el espacio intratecal. Introducir la aguja con el mandril en el lugar seleccionado, con el bisel orientado hacia la cabeza del nio. Se introduce justo por encima de la vrtebra inferior del espacio elegido, perpendicular a la piel, y se avanza despacio variando ligeramente la direccin (se angula hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apfisis espinosas) (figura 31).
Figura 31.
Introducir la aguja con el mandril, con el bisel orientado hacia la cabeza del nio, justo por encima de la vrtebra inferior del espacio elegido, perpendicular a la piel y se avanza despacio variando ligeramente la direccin hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apfisis espinosas.
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PROCEDIMIENTOS
Se avanza hasta notar una resistencia al llegar al ligamento amarillo (no se suele percibir en neonatos y lactantes en estos se introduce 1-2 cm), que desaparece cuando se alcanza el espacio subaracnoideo. Se retira entonces el mandril y se inicia la recogida del LCR. Para la recogida del LCR se emplean tres tubos estriles (unas ocho gotas en cada uno). Si el lquido obtenido es sanguinolento, pensaremos en puncin traumtica (si se va aclarando progresivamente) o hemorragia subaracnoidea/puncin de un vaso sanguneo (si la tincin persiste uniforme). Una vez obtenido el LCR, se reintroduce el mandril, se retira la aguja y se cubre la zona con un apsito estril. Habitualmente se deja al nio en reposo en posicin de decbito durante unas 2 horas.
COMPLICACIONES
Cefalea y sndrome pospuncin (transitoria, debida a disminucin de la presin intracraneal por pequeas fugas de LCR). Dolor lumbar o radicular (transitorios). Parestesias (transitorias, por contacto de la aguja con los nervios espinales). Infeccin (si punciones repetidas en nio grave o sin adecuadas medidas de asepsia). Herniacin cerebral.
NOTAS
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04
21. PUNCIN PERITONEAL

CONCEPTO
Introduccin de un catter en la cavidad peritoneal.
INDICACIONES
Diagnsticas: ante ascitis de causa no aclarada. En nios con traumatismo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdominales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (ecografa, TC), la prctica de puncin-lavado peritoneal puede orientar hacia la presencia de lesiones en vsceras huecas y/o slidas. Teraputicas: para evacuar lquido asctico cuando est indicado, bien por la cantidad o por la etiologa; para iniciar dilisis peritoneal (en determinados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metablicos graves).
CONTRAINDICACIONES (relativas)
Infeccin cutnea o celulitis en el lugar de la puncin. Embarazo. Coagulopata. Ciruga abdominal previa, sobre todo mediante laparotoma media. Fractura de pelvis. Fstulas intraperitoneales o intestinales. Distensin de asas intestinales.
M AT E R I A L
Guantes, paos y gasas estriles. Mascarilla. Sondas nasogstrica y vesical. Hoja de bistur. Solucin antisptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). Anestsico local (lidocana 1% sin epinefrina). Equipo de dilisis peritoneal: aguja, gua, catter, dilatador. Jeringas de 10 ml. Llave de tres pasos. Tres tubos estriles para recogida del contenido peritoneal.
TCNICA
Preparacin: descomprimir vejiga y estmago mediante la insercin de sondas, sedoanalgesia adecuada del nio. Posicin: en decbito supino, ligeramente incorporado (30-45).
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PROCEDIMIENTOS
Localizar el sitio de puncin: en la lnea media, unos 2 cm por debajo del ombligo. En lactantes < 4 meses debe evitarse la localizacin anterior por riesgo de perforacin del uraco. En estos, se puncionar a nivel del flanco izquierdo, en la lnea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior (en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos). Cubrir la zona con paos estriles. Limpiar la zona abdominal con polividona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta ltima, para evitar trastornos tiroideos). Emplear para ello guantes estriles, realizando movimientos en crculo desde el centro hacia la periferia. Infiltrar anestsico local (lidocana 1% sin epinefrina) en piel y tejido subcutneo de la zona a puncionar. Se practica una pequea incisin (de unos 5 mm) en la zona seleccionada, con la hoja de bistur. Se sita la aguja (conectada a la jeringa) perpendicular a la piel en la zona de la incisin, avanzndola lentamente hasta alcanzar el espacio peritoneal (generalmente se aspira lquido). Introducirla unos milmetros ms. Avanzar la gua a travs de la aguja, de modo que se introduzca en la cavidad peritoneal. Retirar la aguja. Introducir el dilatador a travs de la gua. Retirar el dilatador. Introducir el catter a travs de la gua, tanto como sea posible en la cavidad peritoneal (sin forzar), dirigindolo hacia el fondo del saco de Douglas. Retirar la gua. Conectar el catter a una llave de tres pasos (se puede emplear una extensin para facilitar la maniobra) y sta a una jeringa de 10 ml. Aspirar lentamente (cuando sta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vaca). Se recogen muestras en tres tubos estriles para el estudio que proceda (bioqumica, citologa, microbiologa). Si se est realizando una puncin-lavado peritoneal, la aspiracin de sangre o contenido intestinal constituye una prueba positiva. Si no es as, se infundir suero salino (15 ml/kg) y se aspirar posteriormente (si se obtiene lquido claro, constituye una prueba negativa; si se aspira contenido sanguinolento, se debe analizar el lquido para determinar el resultado). Una vez finalizada la extraccin del contenido peritoneal (salvo que se vaya a realizar dilisis peritoneal) se retira el catter, se desinfecta la zona y se cubre con un apsito estril.
COMPLICACIONES
Perforacin de vscera hueca. Hemorragia (por puncin de vasos sanguneos iliacos o femorales). Infecciones (de piel, tejido celular subcutneo o cavidad peritoneal).
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21
22. PUNCIN SUPRAPBICA

INDICACIONES
Obtencin de una muestra de orina estril en neonatos y lactantes.
M AT E R I A L
Agua y jabn. Guantes desechables. Guantes estriles. Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%. Gasas estriles. Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G. Jeringa. Contenedor estril. Paos estriles.
TCNICA
Colocar al nio en decbito supino, sobre una superficie plana, con las piernas flexionadas y caderas en abduccin (posicin de rana). Limpieza de la zona suprapbica con antisptico, colocando a continuacin un pao estril fenestrado. Se realizar la puncin, con la aguja unida a una jeringa, en la lnea media, 1 a 2 cm por encima de la snfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10-20 de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiracin suave a medida que se va introduciendo la aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga. No introducir la aguja ms de 2,5 cm (figura 32).
Aguja 10-20 direccin caudal sobre perpendicular
Vejiga Utero Recto
Snfisis pbica
Figura 32.
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PROCEDIMIENTOS
Evitar el uso de soluciones iodadas como antisptico en < 6 meses. Hay que asegurarse que la vejiga est llena, bien con ecografa si se puede, o comprobando que el nio lleva al menos una hora sin orinar. Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tpica crema EMLA (mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minutos antes del procedimiento. En recin nacidos y < 3 meses, aplicar 1 g de crema en una zona de piel intacta, de 3 a 11 meses, 2 g de crema.
CONTRAINDICACIONES
Vejiga vaca, signos clnicos de deshidratacin, distensin abdominal, visceromegalias, trastornos hemorrgicos y anomalas congnitas del tracto intestinal y/o genitourinarias graves.
COMPLICACIONES
Puede aparecer hematuria transitoria. Otras complicaciones descritas son perforacin intestinal, hematomas vesicales e infeccin local.
NOTAS
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23. SISTEMAS DE INHALACIN

INHALADORES DOSIFICADORES PRESURIZADOS O MDI
Constan de un dispositivo cilndrico de metal o cartucho que contiene la medicacin con un gas propelente a presin en su interior y una vlvula dosificadora (figura 33). Requiere coordinar la pulsacin con la inspiracin. Solo un 10% del frmaco llega al rbol bronquial, quedndose el resto a nivel orofarngeo. En nios pequeos se recomienda su uso con una cmara espaciadora. Inhalador
Adaptador Figura 33.

Inhalador dosificador presurizado o MDI.
TCNICA
Paciente incorporado o semiincorporado. Agitar el inhalador. Efectuar una espiracin lenta y profunda e inmediatamente despus colocar la boquilla del cartucho entre los labios, cerrndolos a su alrededor. Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente despus presionar una sola vez el cartucho (pulsacin o puff), para activar el inhalador. Seguir inspirando de forma lenta y profunda durante un mximo de 10 segundos hasta llenar totalmente los pulmones. Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mnimo de 30 segundos. Enjuagarse la boca sistemticamente despus de la utilizacin de cualquier aerosol.
MDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIN (AUTOHALER, RIBUJET, OLFEX BUCAL)

Tienen la ventaja de no necesitar coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin, ya que se disparan automticamente al efectuar la inspiracin. Adems se activan con flujos inspiratorios entre 18-30 l/min, lo cual permite su uso en nios mayores colaboradores.
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PROCEDIMIENTOS
CMARAS ESPACIADORAS O DE INHALACIN

Mejoran el rendimiento de los inhaladores presurizados. No precisan ninguna coordinacin entre pulsacin e inspiracin. Reducen la impactacin orofarngea, aumentan el depsito del frmaco en la va respiratoria inferior. Existen distintos tipos de cmaras con/sin mascarilla (figura 34). Conviene prescribir aquella compatible con el inhalador dosificador (tabla 11). Recomendaciones: Nios < 4 aos: cmaras pequeas (100-250 ml) con mascarilla facial (Aerochamber, Nebuchamber, Optichamber, Prochamber). Nios > 4 aos: cmaras grandes (500-1.000 ml), con boquilla. Prescindir de la mascarilla, cuando el nio sea capaz de inhalar correctamente a travs de la pieza bucal. Las cmaras espaciadoras se han de limpiar frecuentemente para eliminar el frmaco que se deposita en las paredes, y as evitar que el sistema pierda eficacia (en el caso de cmaras de plstico, no en las metlicas).
Cmaras con mascarilla
Aeroscopic
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Nebuchamber Babyhaler Cmaras con boquilla Aerochamber Nebuhaler Sistema en polvo Volumatic Turbuhaler Accuhaler
Figura 34. Sistemas de inhalacin ms frecuentes en la infancia. 71
Tabla 11. Cmaras espaciadoras ms usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.
Cmara (volumen) AEROCHAMBER 145 ml (Palex Med) MDI Todos Caractersticas Modelo de neonato (naranja), infantil (amarilla) y de adulto (azul) Una vlvula unidireccional de baja resistencia No financiada Plegable Frgil, desmontable Financiada No financiada Dos vlvulas unidireccionales de baja resistencia Metlica Boquilla con vlvula para inspiracin y espiracin. No financiada Vlvula sonora Acopla mascarilla Prochamber No financiada Financiada
AEROSCOPIC (Boehringer) Cmara con mascarilla BABYHALER 350 ml (GSK) NEBUCHAMBER 250 ml (AstraZneca) OPTICHAMBER 218 ml (Keylab Med) PROCHAMBER 145 ml (Keylab Med) VOLUMATIC (GSK)
Todos
Como Volumatic
Como Nebuhaler
Todos
Todos
NEBUHALER (AstraZneca)
Ventolin, Pulmictan, Budesonida Aldo-Unin, Serevent, Atrovent, Flusonal, Flixotide, Flixonase Seretide, Beglan, Foradil, Inaspir Ventolin, Atrovent, Terbasmin, Pulmicort, Pulmictan, Cetimil, Brionil, Cromoasma
Cmara con boquilla
Financiada
Acopla mascarilla Chicco-Artsana Financiada
INDICACIONES
Pacientes con mala coordinacin entre la pulsacin y la inhalacin. Nios. Pacientes que precisan dosis elevadas.
TCNICA
El paciente debe estar incorporado o semincorporado. Agitar el inhalador. Insertar el MDI en la cmara. Colocar la cmara en posicin horizontal. Ajustar la mascarilla sobre la boca y nariz del nio o introducir la pieza bucal en la boca. Tras una espiracin suave, pulsar el MDI en el interior de la cmara. Inmediatamente despus realizar una inspiracin lenta y profunda durante 10 segundos y despus expulsar el aire. Los nios pequeos incapaces de controlar su respiracin deben respirar a travs de la cmara a volumen corriente aproximadamente 5-7 veces o dejar que pasen 20 segundos (deberan respirar tantas veces como resulta dividir el volumen de la cmara entre el volumen tidal del nio, 10 ml/kg).
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PROCEDIMIENTOS
Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados.
INHALADORES DE POLVO SECO

Son de fcil uso, no precisando coordinacin entre pulsacin e inspiracin. Su eficacia clnica es igual o superior a la obtenida con el MDI adaptado a la cmara espaciadora. No utilizan gases propelentes contaminantes. Precisan flujos inspiratorios elevados para su funcionamiento (30-60 l/min), por lo que se recomienda su uso en nios > 5-6 aos o antes si adquieren destreza en el manejo. El impacto orofarngeo y los efectos secundarios locales son mayores que con la cmara de inhalacin. Existen dos tipos de dispositivo: Monodosis: el frmaco se presenta en el interior de cpsulas individuales que se colocan, una por toma, en el dispensador y, tras perforarse, se inhalan. Corresponde a los sistemas Spinhaler, Aerolizer o Rotahaler. Multidosis: el frmaco se encuentra contenido en un nico dispositivo que tiene que ser cargado con cada toma. Son los ms utilizados. Corresponde a los sistemas Turbuhaler, Accuhaler o Easyhaler.
TCNICA
Quitar o abrir la tapa del dispositivo. Cargar la dosis de acuerdo a las instrucciones especficas de cada inhalador. Realizar una lenta y relajada espiracin fuera del dispositivo. Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor. Inspirar rpida y profundamente del dispositivo. Aguantar la respiracin durante 10 segundos o tanto como sea posible. Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados.
NEBULIZADORES
Existen dos tipos: Nebulizadores ultrasnicos: aerosolizan por ultrasonidos. Nebulizadores neumticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire.
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TCNICA
Colocar la medicacin a utilizar en un reservorio, diluida generalmente con SSF hasta un volumen total de 4 ml. Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del nio mientras se nebuliza la solucin.
V E N TA J A S
Indicados en pacientes con poca colaboracin para efectuar correctamente las maniobras de inhalacin con otros sistemas. Los nebulizadores ultrasnicos precisan menos colaboracin por parte del paciente y fluidifican las secreciones. Facilidad para la administracin de dosis altas de frmacos asociados con otros medicamentos. Pueden conectarse a circuitos de ventilacin mecnica.
INCONVENIENTES
Precisan ms tiempo para administrar la medicacin (5-20 minutos). Puede existir escaso control de la dosis del frmaco inhalado, con el riesgo de infra- o sobredosificacin.
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LOS SISTEMAS DE INHALACIN

Aunque hay que individualizar en cada caso, las recomendaciones del tipo de sistema ms conveniente en relacin a la edad del nio se muestran en la tabla 12. Tabla 12. Dispositivo de inhalacin segn la edad Edad < 3-4 aos 4-5 aos > 6-7 aos Dispositivo recomendado MDI acoplado a cmara + mascarilla o nebulizador MDI acoplado a cmara + boquilla MDI acoplado a cmara + boquilla o inhalador de polvo seco
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PROCEDIMIENTOS
24. SONDA NASOGSTRICA

INDICACIONES
Hemorragia digestiva, lavado gstrico. Drenaje gstrico con o sin aspiracin. Alimentacin enteral. Paciente intubado si no existe contraindicacin. Grandes quemados.
CONTRAINDICACIONES
Disminucin de conciencia (1. asegurar va area). Cuerpo extrao en esfago. Obstruccin nasal. Epistaxis. Traumatismos craneofaciales. Riesgo de paso a cavidad craneal.
M AT E R I A L
Sondas nasogstricas de calibre adecuado: Grueso: 24 a 36 F en nios pequeos y 48 F en adolescentes. Fina: 6 y 8 F en nios pequeos y 12 F en adolescentes. Para alimentacin enteral se utilizan sondas de calibre pequeo, ms flexibles, con fiador. Guantes desechables. Lubricante hidrosoluble. Jeringa de 50 ml, SSF. Pinzas. Sistema de vaco, recipiente colector.
TCNICA
Posicin: semisentado en nios mayores y en decbito supino los pequeos. Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja, y desde esta hasta el apndice xifoides en su porcin distal (figura 35). Introducir la sonda paralela al techo paladar y, si se puede, animar al paciente a que trague. En el paso por nasofaringe pueden aparecer nuseas y vmitos; pausar y continuar con discreta rotacin. Introducir hasta la distancia medida. ComproFigura 35. Medicin de la longitud bar su localizacin en el
de sonda nasogstrica a introducir.
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estmago aspirando, auscultando o sumergiendo el extremo proximal de la sonda en un lquido; si aparecen burbujas se encuentra en vas respiratorias. Si se mantiene el sondaje, verificar que no est tensa, ni presiona sobre mucosa nasal. Fijar con esparadrapo a nariz y mejilla. Rotar lugares de apoyo. Intentar que el contenido salga por accin de la gravedad. Para su retirada se pinza la sonda y se tracciona de manera continua y suave, indicando al nio si puede, que inspire profundamente.
COMPLICACIONES
Paso a va area: tos, disnea; parar y retirar. Evitar aspiraciones repetidas, por riesgo de lesiones gstricas. Si se advierte resistencia, no forzar. Retirar unos centmetros e intentarlo de nuevo, rotando la sonda.
NOTAS
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PROCEDIMIENTOS
25. SONDAJE VESICAL

INDICACIONES
Teraputicas: vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria aguda o crnica debidas a obstruccin infravesical o vejiga neurgena; realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicacin; mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes; permitir la cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga. Diagnsticas: recoger muestra de orina estril; medir diuresis en pacientes graves (deshidratados, intubados, politraumatizados, etc.) o durante procedimientos quirrgicos; valorar la permeabilidad uretral, determinar orina residual despus de una miccin espontnea; realizar procedimientos tcnicos: cistografa, urodinamia.
CONTRAINDICACIONES
Lesiones uretrales (estenosis, fstulas). Traumatismos uretrales (doble va). Infeccin uretral o prosttica aguda.
M AT E R I A L
Gasas, paos y guantes estriles. Solucin antisptica: clorhexidina acuosa 2%. Lubricante hidrosoluble. Jeringa de 5 ml. Agua destilada y/o SSF. Recipiente estril. Esparadrapo o sistema de fijacin. Bolsa recolectora o contenedor de orina si el sondaje es permanente. Sonda vesical adecuada: vara dependiendo de la duracin del sondaje, del material y del calibre (medido en unidades francesas (French o CH; 1 CH equivale a 0,33 mm de circunferencia externa). En la prctica habitual se utilizan: Para sondaje nico o intermitente sondas rgidas de cloruro de polivinilo (PVC) y de una sola luz, sin baln. Para el sondaje temporal y permanente se utilizan sondas de ltex recubiertas de silicona o de silicona pura, tipo Foley, con dos o tres vas en su interior (la segunda va correspondera al baln que servira para fijarla rellenndola de suero y/o agua destilada) y las de tres vas, tienen una entrada adicional para la irrigacin de la vejiga de forma continua. Sondaje intermitente: Nios: Neonato: SNG 4-6F. Lactante: catter French 8-10 o SNG de 6F. 1-3 aos: catter Fr 10-12. > 3 aos: catter Fr 12-14.
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Nias:
>7 aos: Sondaje permanente: Neonatos: Lactantes: Nios pequeos: Nios mayores: Adolescentes y adultos:
Neonato: SNG 4-6 F. Lactante: catter French 5-8 o SNG de 6-8F. 1-3 aos: catter Fr 8-10. 3-7 aos: catter Fr 10-12. catter Fr 12-14. Foley de 6F con globo de 1,5 ml. Foley de 8F con globo de 3 ml. Foley de 10F con globo de 3 ml. Foley de 12F con globo de 5 ml. Foley de 14-18F con globo de 10 ml.
TECNICA
1. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables. 2. Colocar al nio en decbito supino y a la nia en decbito supino con piernas separadas y flexionadas (piernas en rana). 3. Realizar con agua y jabn un lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en las nias separando los labios mayores y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua estril. Secar los genitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera. 4. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocacin de guantes estriles. Disponer el campo estril. 5. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estriles y solucin antisptica. 6. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. En aquellas con globo comprobar la integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes de usarla. 7. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. 8. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estril. 9. Introducir la sonda: En el nio: Coger el pene colocndolo en posicin vertical para alinear la va uretral (figura 36). Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar. Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis. Al llegar la sonda al perin puede ser til colocar el pene en posicin ms vertical. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resistencia. No introducir de manera repetida, sino mantener la sonda e introducirla de manera suave hasta que se relaje el esfnter. En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe salida de orina. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estril, se retirar la sonda suavemente. Si la sonda colocada es la Foley, entonces introducir al menos otros 2,5 cm o hasta el sitio donde se divide en dos. Posteriormente inflar el baln con la jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda, hasta
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PROCEDIMIENTOS
que se note una sensacin de tope, lo que nos indica que el baln descansa en el trgono. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conectarla a la bolsa colectora. En la nia: Separar bien los labios externos, visualizando el meato. Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el nio. En las nias es improbable que la sonda que se haya introducido totalmente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina
COMPLICACIONES
Infecciones urinaria ascendente, la ms comn e importante. Creacin de una falsa va. Estenosis uretral traumtica. Hematuria. Cateterizacin vaginal. Obstruccin de la sonda. Espasmo vesical (hiperreflexia vesical).
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Figura 36. Sondaje vesical en el nio.
26. TORACOCENTESIS: PUNCIN PLEURAL

INDICACIONES
Diagnsticas: Obtencin de una muestra de un derrame pleural. Derrames paraneumnicos para filiar el agente etiolgico y distinguir los complicados de los no complicados. Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografa de trax realizada en decbito lateral). Teraputicas: Neumotrax a tensin. Neumotrax y/o hemotrax de gran tamao (ocupacin de ms del 20% del volumen del hemitrax o a efectos prcticos cualquiera que sea sintomtico). Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria. RN con neumotrax sintomtico y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilacin mecnica con presin positiva ni fstula o fuga de aire continua).
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: no existen si se realiza correctamente. Relativas: tratamiento anticoagulante. Ditesis hemorrgica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas). Insuficiencia cardiaca conocida. Ventilacin mecnica. Derrames de pequeo volumen. Lesiones cutneas en zona de puncin (herpes, pioderma). Empiema tuberculoso.
M AT E R I A L
Campo, paos, gasas, guantes, gorro y mascarilla estriles. Apsitos. Antisptico: povidona iodada 10%. Anestsico: lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%, ambas sin adrenalina. Aguja del 23 G en nios, 25 G en RN y lactantes pequeos y jeringa de 2-5 ml para infiltracin anestsico local. Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatter (catter sobre aguja) del 25 a 14 G. Jeringa de 10-20-50 ml. Llave de tres pasos. Alargadera. Sello de agua (bote con agua estril). Vlvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotrax. Pinzas hemostticas curvas y esparadrapo para fijacin.
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PROCEDIMIENTOS
Jeringa para gasometra y tubos estriles para recogida de muestras (citologa, bioqumica, microbiologa). Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxmetro y esfingomanmetro para medir TA.
TCNICA
1. Monitorizacin continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA. 2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado. 3. Analgesia y sedacin: ver captulo correspondiente. 4. Abordaje y lugar de puncin: Anterior: paciente en decbito supino, cabecera de la cama elevada 30 y elevacin del brazo por encima de A la cabeza. Zonas de puncin: 2 EIC en lnea media clavicular o 4 EIC en lnea media axilar. Indicado en neumotrax, neumotrax a tensin, cualquier drenaje en nio pequeo, poco colaborador o enfermo grave (figura 37). Posterior: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y brazos apoyados sobre una mesa. Punto de puncin: 5-7 EIC, en lnea axilar posterior o lnea media escaB pular. Indicado en evacuacin de derrame pleural, nio mayor y/o Figura 37. Abordaje anterior. 2 EIC lnea media clavicular (A). colaborador (figura 38). 4 EIC lnea media axilar (B). 5. Infiltracin de anestsico local por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos y pleura). Aspirar a la vez que se infiltra, para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire. 6. Por el mismo punto, introducir aguja o catter sobre aguja del calibre correspondiente, unida a jeringa con 2 ml de SSF con un ngulo de 60, por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso intercostal), hasta alcanzar el espacio intercostal. Rectificar la inclinacin a 90 y avanzar cuidadosamente hasta notar una disminucin de resistencia (o bien burbujeo o retroceso del mbolo) (figura 39). 7. Avanzar el catter, retirar la aguja, y conectar el catter a la llave de tres Figura 38. Abordaje posterior. pasos. Aplicar la pinza hemosttica a 5-7 EIC lnea axilar posterior. nivel de la piel, para mantener cons-
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tante la profundidad de la insercin mientras se realiza la aspiracin. 8. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa. Se colocar en el caso de hemotrax la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del Figura 39. Tcnica de puncin. exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torcico). 9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de lquido y valorar el estado clnico del paciente antes de continuar la aspiracin. Recoger muestra en tubos estriles para cultivo, bioqumica, citologa, pH. 10. Extraer la aguja o el angiocatter y realizar radiografa de trax de control para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.
COMPLICACIONES
Mayores: Hemotrax (lesin vasos intercostales). Neumotrax. Puncin accidental pulmn, hgado, bazo o rin. Infeccin cavidad pleural (< 2%). Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensin grave tras evacuacin de derrames masivos o tras una reexpansin rpida del pulmn colapsado. Menores: Reflejo vasovagal. Dolor en la zona de puncin.
NEUMOTRAX A TENSIN
Requiere evacuacin inmediata. El abordaje es anterior y el lugar de puncin preferente es el 2 EIC, lnea medio clavicular. Se infiltrar anestsico local, excepto en los casos de shock instaurado. Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatter de 16-14 G, conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF. Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ngulo de 60, hasta espacio intercostal. Redireccionar 90 y avanzar hasta vencer resistencia, notar burbujeo o desplazamiento del mbolo. Avanzar el catter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmn o la pleura visceral. Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estril, abierto, con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumotrax a tensin se ha transformado en un neumotrax simple. Cuando el paciente est estable sustituir por vlvula de Heimlich si va a ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.
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PROCEDIMIENTOS
27. TORACOSTOMA: COLOCACIN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL

INDICACIONES
Neumotrax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en pacientes con ventilacin con presin positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado. Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas paraneumnicos complicados (en lquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl, tincin de Gram +), tabicados que precisen tratamiento especfico a travs del tubo, quilotrax. Hemotrax: sobre todo en politraumatizados. Neumotrax o derrames con lesiones graves asociadas. Posciruga: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parnquima pulmonar.
CONTRAINDICACIONES
Las mismas que en toracocentesis.
M AT E R I A L
El mismo que para la toracocentesis y adems: Mango y hoja de bistur del Figura 40. Catter a travs de aguja Pleurocath. n. 10-11. Pinzas hemostticas (mosquito) recta y curva. Tubo de drenaje pleural: existen distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y tamaos segn el peso del nio y el tipo de coleccin a drenar (tabla 13): Catter a travs de aguja: Pleurocath. Figura 41. Catter sobre Catter sobre aguja tipo Joly o aguja tipo Joly o catter trocar. catter trocar. Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French). Peso (kg) < 3 kg 3-8 9-15 16-40 Neumotrax 8-10 10-12 12-16 16-20 20-24 Trasudado (DP) 8-10 10-12 12-16 16-20 24-28 Exudado (DP) 10-12 12-16 16-20 20-28 28-36
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Catter tipo Fuhrman (tcnica de Seldinger): Pigtail. Sistema de aspiracin: Pleurevac (ver sistemas de drenaje torcico). Material para sutura de la piel, portaagujas y tijeras. Material para el apsito (gasas vaselinadas y esparadrapo).
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Figura 42. Catter tipo Fuhrman: Pigtail. 1.

Aguja de puncin; 2. Gua; 3. Dilatador; 4. Catter Pigtail; 5. Conector.
TCNICA
Existen varias tcnicas dependiendo del tubo torcico elegido:
Catter a travs de aguja: Pleurocath

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo). 6. Incisin pequea en la piel con la hoja de bistur. 7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catter, de forma perpendicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con una presin controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos ndice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal. 8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y posterior si se drena lquido, para guiar al catter. 9. Deslizar el catter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural, midiendo previamente la cantidad a introducir. 10. Retirar la aguja. 11. Conectar el catter a un sistema de drenaje (Pleura-evac). 12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con apsito estril.
Catter sobre aguja tipo Joly o catter trocar

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo). 6. Incisin lineal en la piel de unos 2 cm y diseccin roma con pinza hemosttica recta lo ms prxima al borde superior de la costilla, creando un tnel subcutneo hasta llegar a la pleura parietal. La introduccin de un dedo por la incisin para determinar el trayecto puede ser til. 7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras: Puncin directa con el trocar: introduccin de la punta del catter en el espacio intercostal 1-3 cm con presin firme hasta perforar la pleura parietal. La colocacin se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas manos, la derecha debe realizar una presin firme y la izquierda fija a poca distancia de la punta, sirviendo de gua y tope para la colocacin. En el caso de hemotrax se utilizar un tubo torcico del calibre ms grueso posible. Con la pinza hemosttica cerrada, deslizndola sobre el borde superior de la costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presin firme. No introducir ms de 1 cm en el espacio pleural. Despus abrir la pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de gua introducir el tubo ayudndose de una pinza hemosttica curva (figura 43). 8. Introducir el tubo de drenaje dirigindolo hacia arriba y anterior si se drena aire, y hacia abajo y posterior si se drena lquido. A la vez, se reti-
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PROCEDIMIENTOS
ra progresivamente el trocar cuando se observa salida de lquido o empaarse el tubo (signos de que el drenaje est en cavidad pleural). 9. Antes de retirar el trocar totalmente pinzar el tubo, entonces retirar el trocar por completo y dejar el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema de Figura 43. Insercin de catter tipo trocar. aspiracin. Hay que asegurarse de que todos los orificios del tubo queden dentro del espacio pleural. 10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac a un nivel por debajo del paciente. 11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con apsito estril.
R5
Catter tipo Fuhrman: Pigtail

Se coloca mediante la tcnica de Seldinger (aguja, gua, dilatador y catter). Es una tcnica ms lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones: 1-7. Introducir una aguja o catter sobre aguja del calibre adecuado conectada a una jeringa y aspirar obteniendo aire o lquido, comprobando que est en cavidad pleural (ver toracocentesis). 8. Retirar la jeringa e introducir una gua a travs del catter o de la aguja. 9. Retirar la aguja o el catter dejando solo la gua. 10. Realizar una pequea incisin en la piel en el punto de entrada con la hoja de bistur. 11. Introducir el dilatador a travs de la gua, avanzndolo y rotndolo a la vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutneo. 12. Retirar el dilatador, dejando la gua. 13. Introducir el tubo de drenaje a travs de la gua. 14. Retirar la gua dejando el tubo torcico pinzado hasta que se conecte a un sistema de aspiracin. 15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apsito.
COMPLICACIONES
Adems de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse: Obstruccin del tubo por cogulos o fibrina, desconexin, acodamiento. Enfisema subcutneo. Lesin del nervio intercostal. Infeccin del punto de insercin. Edema pulmonar o hipotensin grave tras reexpansin rpida del pulmn colapsado o extraccin de grandes volmenes.
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28. TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL

VLVULA DE HEIMLICH
Es un sistema de drenaje basado en una vlvula mecnica de caucho, compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solo permite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la coleccin drenada (figura 44). Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a una cmara colectora.
INDICACIONES
Neumotrax puro de corta duracin. Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.
TCNICA
No necesita preparacin previa. Solamente es preciso comprobar que el catter colocado al paciente se adapta hermticamente a la conexin de la vlvula de Heimlich (fijarla con esparadrapo). Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo distal de dicha vlvula. El catter no debe acodarse. Debe evitarse la retencin de cogulos y lquidos a la entrada de la vlvula, aspirndolos cuidadosamente.
Conexin al paciente
Figura 44.
Vlvula de Heimlich.
Conexin para cmara colectora (optativa)
PLEUR-EVAC
Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello hidrulico, de fcil manejo, seguro y fcil de transportar. Consta de tres cmaras (figura 45): 1. Cmara recolectora: recoge aire o lquido aspirado, graduada, con capacidad de hasta 2.500 ml. 2. Cmara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos cmaras. Debe llenarse hasta la lnea marcada (2 cm). Permite a la
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PROCEDIMIENTOS
fuente de succin extraer contenido del trax a travs de la cmara de coleccin, impide la reentrada de aire, permite la visualizacin de la salida de aire mediante el burbujeo en la cmara. Lleva dos vlvulas: vlvula de alta presin negativa, protege al paciente de la aspiracin de aire ambiente hacia la cavidad torcica; vlvula de escape de presin positiva, evita la produccin de neumotrax a tensin si hay aumento brusco de presin en el trax (tos, acodamiento del tubo...). 3. Cmara de control de succin. El nivel de agua al que se llena indica la presin de aspiracin deseada en el espacio pleural. La cantidad debe superar la presin intrapleural, que vara entre -5 y -15 cm H2O en la inspiracin. Para incrementar la efectividad de la aspiracin hay que aadir ms agua a la cmara, ya que el aumento de aspiracin en la fuente de vaco solo aumenta el burbujeo en ella. El sistema tiene dos conexiones externas: 1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cmara de control de succin a fuente de vaco (extremo superior derecho). 2. Mediante tubo de goma de ltex de 150 cm, conecta cmara de recoleccin a tubo torcico del paciente.
Tubo del paciente
A la succin
20 cm
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2 cm
Figura 45. Sistema

de drenaje Pleur-evac.
Cmara control succin
Cmara sello agua
Cmara recolectora
CUIDADOS
Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que: El sello de agua est intacto y flucte con la respiracin. En la cmara de control de la aspiracin exista burbujeo continuo al nivel adecuado. No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estn aseguradas.
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29. SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS CORTOS

PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS INDICACIONES
Pruebas de imagen (TC, RM, eco, etc.), gastroscopia.
OPCIONES
Sedacin no farmacolgica: explicacin, tcnicas de distraccin o relajacin. Sedacin farmacolgica (tabla 14): Midazolam oral/IV/intranasal. Propofol IV. Alternativa en nios < 3 aos: hidrato de cloral oral/rectal. Tabla 14. Frmacos sedantes.
Presentacin Midazolam (Dormicum) - Amp. 5 mg/5 ml (1 ml = 1 mg) - Amp. 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg) Dosis Inicio Duracin 15-30 minutos Efectos secundarios - 0,2 mg/kg (mx. - Depresin 5 mg) + SSF respiratoria (hasta 10 ml) (antdoto - Administrar 5 flumazenilo) ml en 3 minutos - Dosis sucesivas: la mitad de la anterior, hasta un mx. de 10 ml - Administrar - Depresin puro respiratoria y - Dosis inicial: cardiovascular 1 mg/kg - Contraindicado - Dosis en alrgicos sucesivas: al huevo 0,5-1 mg/kg - Se puede repetir - Depresin SNC, la dosis inicial respiratoria, en 30 minutos cardiovascular - A veces descoordinacin motora 1 da Preparacin
V: 0,1-0,2 mg/kg 2-3 minutos (mx. total 5 mg) Oral: 0,2-0,4 30 minutos mg/kg IN: 0,2-0,5 mg/kg 15 minutos
Propofol
- 1%: amp 20 ml (1 1-2 mg/kg ml = 10 mg) - 2%: amp 20 ml (1 ml = 20 mg)
30 segundos
5-10 minutos
Hidrato de cloral
Frmula magistral
Oral, rectal: 50-100 mg/kg (mx. 2 g total)
30-60 minutos
60-120 minutos
PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MENORES INDICACIONES

Venopuncin, puncin lumbar, puncin articular, puncin suprapbica, retirada de cuerpos extraos, drenaje de pequeos abscesos, sutura de heridas.
88
PROCEDIMIENTOS
OPCIONES
1) Analgesia: anestsicos tpicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre, pudiendo asociar 2) o 3): Suturas profundas o extensas: lidocana 1% con/sin adrenalina. Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1%, tetracana 0,5%). Tabla 15. Anestsicos locales.
Lidocana 1% Indicacin Suturas, bloqueos nerviosos Tcnica - Asociar adrenalina en zonas muy vascularizadas; no en zonas distales (dedos, pene, pabelln auricular - Tamponar con bicarbonato 1 M para disminuir el dolor (1 ml bicarbonato + 9 ml lidocana) - Infiltrar con aguja de insulina (25 G) - Infiltrar a travs de los bordes desvitalizados de la herida - Aplicar sobre los bordes de la herida y tapar con una gasa Dosis Inicio - Con adrenalina: 2-4 5-10 mg/kg, mx. 8 (0,2-0,4 minutos ml/kg) - Sin adrenalina: 1-2 mg/kg, mx. 5 (0,1-0,2 ml/kg) Duracin 2 horas
29
Gel LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1%, tetracana 0,5% Crema de lidocana 2,5% + prilocana 2,5% (EMLA)
Suturas superficiales, no muy extensas
3 ml
20 minutos 2 horas
Piel intacta (venopuncin, - Aplicar una capa y tapar en puncin lumbar, cura oclusiva suprapbica, articular) - Puede producir metahemoglobinemia: no utilizar si dficit de G6PD, precaucin en < 3 meses (capa fina)
40-60 minutos
1 hora
Tabla 16. xido nitroso. Propiedades - Gas inhalado con efecto analgsico, ansioltico y amnsico - Se utiliza al 50%, mezclado con O2 (Kalinox) Indicaciones - Procedimientos menores dolorosos, en pacientes colaboradores (> 3 aos) - Asociado siempre a anestsicos tpicos/locales Efectos 2.os - Hipoxia (no con la concentracin al 50%) - Nuseas y vmitos Contraindicaciones - Pacientes que requieran oxigenoterapia - Pacientes con acmulo de aire extrapulmonar o intestinal - Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocacin de la mascarilla - No deben estar presentes mujeres embarazadas Tcnica - Habitacin con ventilacin adecuada - Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 l/minuto - Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento - El paciente debe responder a rdenes verbales o estmulo tctil - Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal - No administrar ms de 60 minutos - Administrar oxgeno en mascarilla al finalizar, durante 3-5 minutos (opcional) - Monitorizacin clnica y con pulsioximetra
89
Puncin lumbar: crema de lidocana 2,5% + prilocana 2,5%. Puncin articular, drenaje de abscesos, puncin suprapbica: crema de lidocana 2,5% + prilocana 2,5%. 2) Sedacin/ansiolisis: midazolam oral/IV/intranasal. 3) Analgesia y sedacin: xido nitroso (tabla 16).

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MAYORES INDICACIONES

Biopsias percutneas (mdula sea, heptica, renal), reduccin de fracturas, toracocentesis, canalizacin de va venosa central, reparacin de heridas complicadas, drenaje de abscesos, cura de quemaduras, colonoscopia.
OPCIONES
Sedacin (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local con lidocana 1%: Propofol + fentanilo IV. Midazolam + fentanilo IV. Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.
M AT E R I A L
Pulsioxmetro. Gafas nasales. Tabla 17. Frmacos analgsicos.
Presentacin Ketamina (Ketolar) analgsico y sedante Vial 10 ml (1 ml=50 mg) Dosis IV: 1-1,5 mg/kg (mx. 50 mg) IM: 4-5 mg/kg (mx. 100 mg) Inicio 1 minuto Duracin Preparacin Efectos secundarios - Sialorrea: asociar atropina - Alucinaciones: se puede asociar midazolam (0,05-0,1 mg/kg) - Depresin respiratoria a dosis altas - HTIC - Contraindicada en < 3 meses - Depresin respiratoria y cardiovascular. - Rigidez torcica - Antdoto: naloxona
5 minutos
15 minutos - 1 ml + 9 ml SSF (hasta la (1 ml = 5 mg) recuperacin - Primera dosis: 1 60-120 minutos) mg/kg en 2 15-30 minutos minutos Admi(hasta la nistrar antes recuperacin atropina (0,01 100-140 minutos) mg/kg) - Dosis sucesivas 0,5-1 mg/kg
Fentanilo (Fentanest)
Amp. 0,15 mg/3 ml (1 ml = 50 mcg)
1-2 mcg/kg
30 segundos
30-60 minutos -
- 1 ml + 9 ml SSF (1 ml=5 mcg) - Primera dosis: 1-2 mcg/kg en 2 minutos - Dosis sucesivas: la mitad de la anterior
90
PROCEDIMIENTOS
Mascarilla facial. Cnula de Guedel. Bolsa autoinflable. Sondas de aspiracin. Carro de parada.
P R E PA R AC I N
Anamnesis: Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18). Antecedentes, alergias, ayuno. Exploracin fsica. Consentimiento informado. Ayuno: respetarlo siempre que sea posible: Lquidos claros: 2 horas. Leche materna: 4 horas. Leche no materna: 6 horas. Slidos: 8 horas.
MONITORIZACIN
Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19). Respiracin: observacin, auscultacin. Oxigenacin: pulsioxmetro. Tabla 18. Clasificacin de la ASA. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Paciente normal y saludable Paciente con enfermedad sistmica leve que no limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistmica que limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistmica que es una constante amenaza para la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin intervencin
Tabla 19. Escala de Ramsay y Miller. Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Agitado, ansioso, intranquilo Tranquilo, cooperador y despierto, orientado Letrgico, abre los ojos con el ruido ambiental Dormido, abre los ojos si se le llama Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos Dormido, no abre los ojos pero reacciona ante estmulos dolorosos Inconsciente y sin respuesta Ausencia de sedacin: nivel 0; sedacin consciente: nivel 1-3 Sedacin profunda: nivel 4-5; anestesia general: nivel 6
91
29
TA cada 5-10 minutos. ECG: en sedacin profunda.
PREPARACIN PERFUSIN IV CONTINUA PARA SEDOANALGESIA en el paciente intubado MIDAZOLAM

Dosis: 0,1-0,3 mg/kg/hora. Preparacin: peso en kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF. As, 1 ml/h = 0,1 mg/kg/hora.
F E N TA N I L O
Dosis: 1-3 mcg/kg/hora. Preparacin: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF. As, 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora. Por ejemplo: nio de 15 kg de peso. Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0,1 mg/kg/h). Fentanilo: (0,15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1 mcg/kg/h). Tabla 20. Antdotos. FLUMAZENILO (Anexate) Indicado en la intoxicacin por midazolan (Dormicum) NALOXONA Indicado en la intoxicacin por fentanilo (Fentanest) Presentacin Amp 0,5 mg/5 ml Dosis - 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg), mx 0,2 mg - Se puede repetir cada minuto, hasta dosis total mx de 1-3 mg - Reversin parcial: 0,01 mg/kg (0,025 ml/kg) Reversin completa: 0,1 g/kg (0,25 ml/kg) - Se puede repetir cada 2-3 minutos - Mx 2 mg (5 ml)
Amp 0,4 mg/ml
92
OFTALMOLOGA
29. Exploracin oftalmolgica con fluorescena 30. Eversin del prpado superior 31. Extraccin de un cuerpo extrao ocular
OFTALMOLOGA
30. EXPLORACIN OFTALMOLGICA CON FLUORESCENA

INDICACIONES
Valorar la existencia de lesiones cornales o conjuntivales. Medicin de la presin ocular mediante aparato de tonometra.
TCNICA
Aunque existen colirios de fluorescena (solos o asociados a anestsicos), habitualmente se suelen utilizar ms las tiras secas de fluorescena. Si el paciente est dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirio anestsico. En el caso de utilizar el colirio de fluorescena, aplicar como cualquier otro colirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46). Si optamos por las tiras de fluorescena hay dos formas de aplicarlas: Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba, retraer el prpado inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que las lgrimas vayan disolviendo el colorante. Depositar una o dos gotas de suero fisiolgico sobre la tira de fluorescena (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ngulo del extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival inferior como si fuera un colirio. Esta tcnica en preferible en nios porque es menos molesta y ms rpida. Tras la tincin, lavar el ojo con suero fisiolgico y posteriormente proceder a la valoracin ocular con luz azul cobalto y una lupa.
Un error bastante comn es introducir la tira de fluorescena en el ojo y cerrar ste hasta que el colorante se vaya diluyendo. Con frecuencia la tira se queda adherida a la crnea, realizando una tincin por contacto de esta, que no desaparece al realizar el lavado posterior con suero fisiolgico y que nos puede llevar a errores diagnsticos.
30
Figura 46.
95
31. EVERSIN DEL PRPADO SUPERIOR

INDICACIONES
Valoracin de alteraciones conjuntivales. Descubrir posibles cuerpos extraos en la conjuntiva tarsal superior. Valorar la inflamacin de glndulas palpebrales.
Guantes desechables. Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpieza tica. Colirio anestsico (si vamos a proceder a una extraccin de un cuerpo extrao).
TCNICA
Hacer mirar al paciente hacia abajo. Con una mano sujetar por las pestaas del prpado superior y hacer una ligera traccin hacia abajo. Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde superior de la placa tarsal (figura 47). Invertir el prpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los dedos sobre la regin infraciliar (figura 48). Para volver a la posicin normal, indicar al paciente que vuelva a mirar hacia abajo mientras realizamos una ligera traccin de las pestaas.
Figura 47.
Figura 48.
96
OFTALMOLOGA
32. EXTRACCIN DE UN CUERPO EXTRAO OCULAR

M AT E R I A L
Colirio anestsico, ciclopljico y fluorescena. Pomada epitelizante o antibitica. Hemosteta (o similar) o aguja de insulina. Lupa. Jeringa de 10 ml y suero fisiolgico. Guantes desechables.
TCNICA
Inspeccin ocular bajo anestesia con colirio y localizar el cuerpo extrao, as como sus caractersticas. Si es una partcula metlica, se puede intentar extraer con un imn. Intentar su extraccin en primer lugar mediante lavado a presin con suero Figura 49. fisiolgico, dirigido de dentro a fuera (figura 49). Si no lo conseguimos porque est enclavado, intentar desFigura 50. incrustarlo con una hemosteta (figura 50), punta de gasa estril, bastoncillo de los utilizados para recoger exudados, lazada de seda hecha con hilo de sutura y el porta (figura 51). En el caso de que no lo consigamos, podemos utilizar una aguja de insulina, para ello: El paciente tiene que ser colaborador. No en nios pequeos. Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extrao quede en la parte ms superior (si el paciente est tumbado) o ms anterior (si est sentado) (figura 52). Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuerpo extrao (nunca utilizar la punta de la aguja). El tratamiento tras la extraccin consiste en volver a lavar con suero fisiolgico, colirio ciclopljico, pomada antibitica y oclusin semicompresiva durante 24 horas, en las que volver a ser revaluado.
Figura 51.
32
Figura 52.
97
NOTAS
98
OTROS
32. Extraccin de un cuerpo extrao nasal 33. Extraccin de un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo 34. Taponamiento nasal anterior 35. Reduccin de la pronacin dolorosa 36. Reduccin de la parafimosis 37. Lavado gstrico 38. Carbn activado 39. Extraccin de una cremallera incrustada 40. Tratamiento tpico de las quemaduras 41. Sutura de heridas 42. Enema de limpieza 43. Profilaxis del ttanos en el tratamiento de las heridas
OTROS
33. EXTRACCIN DE UN CUERPO EXTRAO NASAL

TCNICA
1. Extraccin por presin positiva Con nio colaborador: decirle que se suene taponando la fosa nasal libre y cerrando la boca. 2. Extraccin directa Con instrumental rgido: gancho con punta curvada y roma (cureta figura 53, sonda de aspiracin figura 54, clip desdoblado) que se introduce por encima del cuerpo extrao y que una vez sobrepasado se inclina hacia abajo para ir arrastrndolo hacia la narina. Con instrumental flexible: sonda con baln inflable. Se introduce la sonda por encima del objeto, y una vez superado se infla ligeramente el baln distal y se va arrastrando el cuerpo extrao hacia la narina. Con pinzas: no recomendado por el peligro de introducir ms el cuerpo extrao. S puede intentarse en aquellos objetos que estn situados muy externos y que sean de consistencia blanda: esponja, algodn
33
Figura 53.
Figura 54.
101
34. EXTRACCIN DE UN CUERPO EXTRAO EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

TCNICAS
1. Extraccin mediante lavado tico Material: Agua templada (a temperatura corporal). Jeringa grande. Bateas. Otoscopio. El nio ha de estar sentado, si es pequeo en brazos de sus padres. Traccionar con una mano del pabelln auricular hacia atrs (atrs y arriba en adolescentes) para rectificar la curvatura del CAE (figura 55). Colocar la jeringa en el meato auditivo, apoyada contra el suelo del CAE con una direccin posterior y con un ngulo hacia arriba de aproximadamente 45 (nunca dirigir el chorro directamente contra el tmpano). Antes de propulsar el agua se debe purgar el aire de la jeringa. Un ayudante sostendr una batea debajo del pabelln auricular para recoger el agua. Contraindicado si: perforacin timpnica, extraccin de semillas (estas pueden hincharse) o pilas (efecto corrosivo).
Figura 55.
102
OTROS
2. Extraccin con instrumental Se utilizan ganchitos acodados en su extremo y de bordes romos denominados curetas (figuras 56 y 57), que se introducen entre el CAE y el cuerpo extrao y que una vez sobrepasado este se gira y se va arrastrando hacia el exterior suavemente. Salvo que el cuerpo extrao est muy externo, esta maniobra se realiza a travs del otoscopio. Las maniobras deben ser suaves para evitar lesionar las paredes del CAE. No se deben utilizar pinzas (salvo las conocidas como pico-pato) por el riesgo de introducir ms el cuerpo extrao.
34
Figura 56.
Figura 57.
PRECAUCIONES
Se intentar la extraccin si disponemos del material necesario, el paciente es colaborador, el cuerpo extrao es pequeo y est situado en los 2/3 externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas). En el resto de los casos es preferible derivar al ORL. Si se ha producido alguna lesin en CAE o en tmpano como consecuencia de las maniobras de extraccin, se pautan antibiticos tpicos con o sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio.
NOTAS
103
35. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

El episodio de epistaxis suele ceder tras la introduccin de un algodn empapado en agua oxigenada en la fosa nasal sangrante. Acto seguido se ejercer compresin de dicha fosa comprimiendo ambas alas de la nariz durante unos minutos. En aquellos casos en que no se controle, o bien recidive la hemorragia a pesar de la compresin, se pueden utilizar otros procedimientos. El tradicional taponamiento con tira de gasa lubricada introducida con pinzas de bayoneta es difcil en los nios por la escasa colaboracin, pudiendo ocasionar ms dao que beneficio, por lo que siempre que sea posible haremos el taponamiento con esponjas prensadas autoexpandibles como el Merocel.
TA P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L
Hemos de intentar que el nio est lo ms tranquilo posible, por eso lo mejor es sentarlo en el regazo de un familiar. Mientras ste le inmoviliza la cabeza poniendo una de sus manos en la frente, otra persona ha de ayudarnos sujetndole los brazos. Una vez inspeccionadas las Figura 58. fosas nasales, consideraremos cul es el tamao ideal del Merocel a utilizar (existen tres tamaos, cualquiera de ellos se puede recortar, tanto a lo ancho como en su longitud. Cuidar de que no queden las esquinas en ngulo, si no redondearlas). Lubricamos la esponja autoexpandible con vaselina o pomada antibitica. Figura 59. Introducimos la esponja por la ventana nasal correspondiente (figura 58) y en cuanto penetramos en el vestbulo nasal hacemos el giro necesario para introducirla paralela al paladar (figura 59) suavemente. La esponja suele avanzar con facilidad, por lo que si tenemos que realizar fuerza nos indica que el tamao es grande o que no la estamos introduciendo con el ngulo adecuado. Una vez colocada, hay que humedecerla con suero salino para su autoexpansin.
104
OTROS
Todo taponamiento que vaya a permanecer ms de 48 horas requiere de cobertura antibitica por va oral. En general, los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas, excepcin hecha de los taponamientos realizados a pacientes en los que la epistaxis no cesa con el taponamiento inicial o en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo, los pacientes anticoagulados o con alteracin de la hemostasia sangunea, en quienes podremos mantenerlo durante 3-5 das. Despus de todo taponamiento hay que explorar de nuevo la orofaringe a fin de descartar la existencia de hemorragia posterior, lo que pondra de manifiesto un taponamiento insuficiente. Figura 60. Antes de retirar el taponamiento hemos de volver a humedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61).
35
Exponja extendida
Figura 61.
105
36. REDUCCIN DE LA PRONACIN DOLOROSA

DEFINICIN
Subluxacin de la cabeza del radio fuera del ligamento anular que ocurre en nios hasta los 5 aos como consecuencia de una traccin axial sobre el miembro superior. El nio presenta una actitud (figura 62) con el codo en semiflexin con el antebrazo en pronacin y pegado al cuerpo, en ocasiones agarrndoselo al nivel de la mueca con el otro brazo.
Figura 62.
TCNICA DE REDUCCIN
1. Con una mano estabilizar el codo abarcndolo desde atrs, a la vez que hacemos una ligera presin sobre la cabeza del radio con nuestro dedo pulgar (figura 63). 2. Coger la mueca del nio con la otra mano y simultneamente realizar flexin del codo y supinacin firme del antebrazo (figura 64). 3. Esta accin suele producir una sensacin de bloqueo mecnico, seguido de un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo, y que indica que la cabeza del radio ha vuelto a su posicin original.
Figura 63.
106
OTROS
4. Si no percibimos dicho clic, y estando el brazo en la posicin final anterior (flexionado y supinado), podemos realizar movimientos de pronosupinacin repetitivos y forzados hasta percibir dicho clic. 5. Hemos de dudar de la reduccin si pasados 5-10 minutos el nio contina sin movilidad activa del brazo.
36
Figura 64.
NOTAS
107
37. REDUCCIN DE LA PARAFIMOSIS

DEFINICIN
Estrangulacin del glande a nivel del surco coronal por un anillo prepucial tumefacto (anillo parafimtico), como consecuencia de la retraccin de un prepucio con una apertura insuficiente para volver a regresar a la posicin normal (figura 65).
Figura 65.
Guantes desechables. Lubricante urolgico. Hielo.
REDUCCIN
Si el edema prepucial es intenso, lo primero ser disminuir el edema para que disminuya la compresin y facilitar el retorno del prepucio a su situacin original. Esto lo intentamos aplicando fro local durante unos minutos, con bolsas de fro o con hielo y agua introducidos en un guante de ltex. Tambin podemos conseguirlo mediante compresin manual (figura 66). Aplicacin de lubricante urolgico.
Figura 66.
108
OTROS
Sujecin del pene por detrs del prepucio edematoso entre los dedos 2. y 3. de ambas manos, a la vez que realizamos ligera traccin hacia arriba. Mientras realizamos lo anterior, hacemos lentamente compresin firme y continua del glande con uno o ambos pulgares hasta vencer la resistencia del anillo (figura 67). Una vez reducido, colocar el pene en posicin dorsal para facilitar la regresin del edema residual.
37
Figura 67.
COMPLICACIONES
En caso de imposibilidad de la reduccin puede ser necesaria intervencin urolgica (incisin quirrgica del anillo prepucial).
NOTAS
109
38. LAVADO GSTRICO

INDICACIONES
Ingesta de un txico: antes de transcurrir una hora de la ingesta del txico, puede recuperar del 42-90% de la sustancia ingerida. Si pasa ms de una hora, valorar su realizacin si no es efectivo el carbn activado o son txicos que retrasan el vaciamiento gstrico, por ej. antidepresivos tricclicos.
CONTRAINDICACIONES
Alteracin del estado de conciencia: proteger va area. Hidrocarburos, por su posibilidad de aspiracin. Agentes corrosivos. Ditesis hemorrgica. Ingestin de comprimidos grandes y de alcohol. Patologa esofgica. Coingestin de objetos cortantes.
EQUIPO
Sonda orogstrica: 18-20 F en nios pequeos, 36-40 F en mayores y adolescentes. SSF. Equipo de aspiracin.
TCNICA
Paciente en decbito lateral izquierdo. Cabeza hacia abajo. Introduccin de sonda orogstrica. Comprobar posicin correcta en estmago: inyectamos aire y auscultamos el burbujeo. Instilacin de 10 a 15 ml/kg de SSF, aspirando hasta salir lquido claro. La primera extraccin para anlisis toxicolgico.
COMPLICACIONES
Aspiracin de contenido gstrico. Riesgo de hipoxia, arritmias, intubacin inadvertida. Complicaciones traumticas en: nasofaringe, esfago, laringe, pulmones y estmago.
110
OTROS
39
39. CARBN ACTIVADO

INDICACIONES
Sustancias absorbibles por el carbn activado. Administrar despus de la emesis y/o del lavado gstrico. Mxima eficacia entre 1-3 horas tras la ingestin.
CONTRAINDICACIONES
Custicos. Vmitos. Valorar uso de antiemticos previos a la administracin del carbn activado. Disminucin del nivel de consciencia. Va area no protegida, si existe riesgo de aspiracin. Otros problemas digestivos: leo, hemorragia digestiva, riesgo de perforacin gstrica. Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas), H (hidrocarburos), A (cidos, lcalis, alcohol), I (hierro), L (litio), S (solventes). No aadir catrticos en dosis repetidas de carbn activado, por el riesgo de presentar alteraciones metablicas graves.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Menores de 1 ao: 0,5-1 g/kg (mx.: 10-25 g). Nios de 1 a 14 aos: 0,5-1 g/kg (mx.: 25-50 g). Adolescentes: 25-100 g. Dosis repetidas de carbn activado: 0,25-0,5 g/kg cada 2-6 horas indicadas si: persiste la clnica, son sustancias de liberacin retardada (carbamacepina, quinina), son enlentecedores del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), recirculacin enteroheptica (antidepresivos tricclicos, A. phalloides, indometacina), son adheridos de los capilares intestinales (fenobarbital, digoxina, teofilina).
P R E PA R AC I N
Disolver en cuatro partes de algn lquido (al 25%) y administrar por SNG. Si es por va oral, dar solo o mezclado con zumo, evitar su administracin con lcteos y bebidas carbonatadas. Puede repetirse la dosis si se vomita.
111
40. EXTRACCIN DE UNA CREMALLERA INCRUSTADA

Guantes desechables. Cizalla o cortador de alambre o hueso. Lidocana al 1%. Solucin antisptica. Aceite mineral.
TCNICA
1. Limpieza de la zona con solucin antisptica. 2. Infiltracin con anestsico (lidocana al 1% sin vasoconstrictor) de la piel enganchada. 3. Aplicar unas gotas de aceite mineral sobre la presilla de la cremallera y dejar actuar unos minutos. 4. En ocasiones es suficiente una traccin sbita pero delicada de la cremallera hacia abajo para que la piel se libere (figura 68). 5. Si lo anterior no es resolutivo, intenFigura 68. tar cortar con una cizalla o similar la barra central de la presilla de la cremallera (figura 69). 6. Si no es posible romper la barra central, introducir unas pinzas a ambos lados de la presilla. Sujetar firmemente y girar las muecas en direcciones contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera.
Figura 69.
112
OTROS
CLASIFICACIN
Segn la etiologa: trmicas, qumicas, elctricas, por radiacin, por fro. Segn la profundidad: 1.er grado: se afecta la epidermis. Eritema y dolor. Curan entre 3-7 das espontneamente. No dejan cicatriz. Atencin a la edad y la extensin (en nios, orienta la valoracin de superficie quemada: SCQ. Para calcular la superficie, se considera la superficie de la palma de la mano sin dedos como un 1% de superficie corporal (figura 70). 2. grado superficial (II-a): s afectan a la epidermis y parte de la dermis. Ampollas y exudacin. Aspecto hmedo. Muy dolorosas. Curan espontneamente en 2 semanas, sin o con escasas cicatrices.
Cabeza 9%
41
41. TRATAMIENTO TPICO DE QUEMADURAS
Espalda 18%
Brazo 9% Cabeza 18% Cara anterior del tronco 18% Espalda 18% Brazo 9%
Perin 1%
Pierna 18%
Perin 1% Pierna 13,5%
Figura 70.
ADULTO
NIO
2. grado profunda (II-b): menor nmero de ampollas y menos dolor. Aspecto moteado o plido con ligero punteado eritematoso. Escara firme y gruesa con cicatrizacin enlentecida. Cura en 3-4 semanas o se profundiza. er 3 grado: destruccin completa de la piel. Color creo, negruzco o rojo oscuro. No son dolorosas. No se curan espontneamente y hay riesgo de cicatrices graves. 4. grado: destruccin de tejidos ms profundos. Asociadas a quemaduras elctricas de alto voltaje. Aspecto carbonizado.
113
C R I T E R I O S D E D E R I VAC I N A U N I DA D DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) O UNIDAD DE QUEMADOS

Menores de un ao de edad. 1.er grado moderada: ms del 50-70% de SCQ. 2. grado: UCI: 10-20%; Unidad de Quemados: ms del 20%. 3.er grado: UCI: 2-10%; Unidad de Quemados: ms del 10%. Afectacin de zonas crticas: manos, pies, cara, perineo, articulaciones. Elctricas graves, qumicas. Afectacin de vas respiratorias. Politraumatismos con lesiones asociadas. Enfermedad de base grave. Quemaduras circulares en extremidades y trax.
T R ATA M I E N T O T P I C O
Manejo adecuado del dolor. Quemaduras qumicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. Si hay neutralizante, aplicar ste sobre gasas estriles empapadas: 5 minutos. Quemaduras elctricas: no infravalorar: RCP, monitorizacin. Riesgo de sobreinfeccin. 1.er grado: hidratacin local. Crema hidratante. Analgesia. 2. grado: hidratacin local. Limpieza con agua y jabn suave. Crema antibacteriana (Flammazine cerio, Furacn, Flammazine), cada 24 horas, sobre apsito de Linitul. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Si no epiteliza en 7-12 das, derivar a ciruga plstica. Lesiones ampollosas: Rotas: desbridar. ntegras: - Pequeas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posteriormente desbridar. - Grandes: desbridar, salvo en palmas y plantas, donde se drenan inicialmente y posteriormente desbridar. Valorar la extensin y gravedad de la quemadura, ya que pueden cambiar en los primeros das de evolucin. Comprobar inmunizacin antitetnica.
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OTROS
42
42. SUTURA DE HERIDAS

Con fines prcticos conviene considerar clasificar las heridas en: Limpias: < 6 horas de evolucin o superior segn localizacin, sin signos de infeccin o contaminacin, en ausencia de necrosis o tejidos desvitalizados. Sucias. Recurriendo a: Cierre primario: en heridas de < 6 horas, pero tambin < 24 horas en heridas no contaminadas en cara o <12 horas en otras partes del cuerpo. Cierre por segunda intencin: heridas ulceradas, con mucho tiempo de evolucin o infectadas y algunas mordeduras. Cierre diferido: en heridas con dao extenso o contaminadas con mal pronstico esttico, tras desbridar y antibioticoterapia entre 3-5 das.
M AT E R I A L
Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en cara y parpados. Los materiales se dividen entre: Material Reabsorbibles No reabsorbibles Orgnicos Catgut (no se utiliza) Seda Sintticos Vycril, Dexon Prolene, Ethilon, Dacron
Grapas (fciles de utilizar, ms frecuente en cuero cabelludo). Pegamento sinttico (en heridas superficiales, lineales y sin tensin). Anestesia local. Campo estril y guantes. Portaagujas y pinza. Bistur. Gasas y antisptico, SSF. Esparadrapos tipo Steri-strip o apsitos.
ANESTESIA
Se pueden utilizar: Anestsicos tpicos: gel LAT (lidocana, adrenalina, tetracana). Es eficaz para reducir el dolor de la sutura, sobre todo en cara y zonas bien vascularizadas. Es el anestsico de eleccin hoy en da en heridas no complicadas en pacientes peditricos cuando est disponible. Anestsicos locales: la ms usada es la mepivacana 1-2%. Se administra en infiltracin subcutnea.
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PROCEDIMIENTO
1. Preparacin del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedimiento, contar con su colaboracin puede ser muy til para tranquilizar al paciente, proponiendo temas agradables para l. 2. Irrigacin, hemostasia y antisepsia de la herida. Desbridamiento si fuese necesario. 3. Anestesia de la herida y sedacin si precisa. 4. Preparacin y colocacin del campo quirrgico.
TCNICA
Antes de iniciar la sutura conviene, sobre todo en heridas largas o con melladuras, esquinas, etc., considerar las lneas de tensin de la piel o lneas de Langer, ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas lneas (figura 71). Tabla 21. Tipos de sutura Sutura simple Intentar la simetra en ambos extremos de la herida (entre 0,5-1 cm del borde). Se recomienda anotar el primer punto en el centro y seguir con los extremos resultantes.
Sutura continua Indicaciones: Heridas largas rectilneas. Zonas no sometidas a tensin. Suturas intradrmicas en heridas con compromiso esttico. Contraindicada: Heridas sucias o sobreinfectadas. Zonas de alta tensin. Punto colchonero Indicaciones: Heridas profundas con tendencia a invaginarse. Zonas de mucha tensin. Contraindicada: Heridas sucias, con signos de infeccin o necrosis.
116
OTROS
Sutura intradrmica Indicaciones: Heridas profundas que precisan de la sutura de la hipodermis y tejidos profundos. De este modo se evitan invaginaciones, hematomas y colecciones serosas en espacios muertos. Contraindicaciones: Heridas sucias o con mucha tensin. Colocacin de grapas Indicaciones: Especialmente en cuero cabelludo. Heridas poco profundas en tronco y extremidades con tensin. Contraindicaciones: Zonas con importancia esttica.
42
Figura 71.
CUIDADOS POSTERIORES
La antibioticoterapia no ser necesaria en la mayor parte de las heridas, siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos fundamentales que determinan el riesgo de infeccin. No olvidar confirmar el estado vacunal antitetnico del paciente y actuar en consecuencia. El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde est la herida: Cuero cabelludo: 8-10 das. Cuello-cara: 4-6 das. Tronco, extremidades: 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur.
117
43. ENEMA DE LIMPIEZA

INDICACIONES
Tratamiento del estreimiento sintomtico, principalmente al inicio y en casos de impactacin fecal. Previo a una exploracin radiolgica del colon, rectosigmoidoscopia y colonoscopia. Preoperatorio.
CONTRAINDICACIONES
Sospecha de obstruccin intestinal o en malformaciones como megacolon, estenosis anorrectal, ilestoma. Apendicitis aguda o hemorragia intestinal. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos (Enemas Casen).
Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipiente de plstico deformable acoplado a una cnula rectal. No obstante, se puede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador, un tubo acoplador, una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French en nios). El volumen vara segn la edad, a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250 ml en lactantes, 250-350 ml en preescolares, 300-500 ml en adultos). Gasas, lubricante hidrosoluble, guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
Colocar el paciente en decbito lateral izquierdo (favorece la irrigacin por gravedad del recto, sigma y colon descendente). Comprobar temperatura del enema (ptima a 37 C). Colocar lubricante en la cnula: elevar la nalga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal en direccin al ombligo del paciente. La profundidad es variable dependiendo de la edad (2,5-3,5 cm en el lactante, 5-7,5 cm en el nio). Presionar para infundir lentamente la solucin. En caso de sensacin de plenitud, calambres, dolor o reaccin vagal, disminuir o suspender la infusin. Cuando haya pasado toda la solucin, recomendar al paciente retener el enema durante unos minutos, lo cual suele favorecerse con la posicin decbito.
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OTROS
43
Tabla 22.
Nombre comercial Verolax (Farma-lepori) Composicin Glicerol Presentacin Microenemas: nios 2,5 ml, adultos 7,5 ml Enemas: 4 ml Citrato trisdico+lau- Emulsin rectal: rilsulfato sdico ace- 5 ml tato Dosis Nios 2-12 a: 2,5 ml/da Nios > 12 a: 7,5 ml/da Nios 2-12 a: 4 ml/ da Nios > 12 a: 5 ml/ da Nios < 12 a: consultar Observaciones No utilizar ms de una semana. Si aparece sangre en heces, irritacin o dolor o no hay mejora en hbitos intestinales, interrumpir Contraindicaciones: crisis hemorroidal aguda. Colitis hemorrgica. Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes Al no tener efecto farmacolgico alguno, no son de esperar efectos adversos Evitar si sospecha de obstruccin, malformaciones colnicas, problemas renales, cardiolgicos Paidolax (Casen-Fleet) Micralax (Pfizer)
FisioEnema (Casen-Fleet)
Suero fisiolgico 0,9 g/100 ml
Enemas: 66 y 250 ml
< 2 a: 66 ml/ da 2-15 a: 66 ml/1-2 veces al da > 15 a: 250 ml/da 4 ml/kg/12-24 h o < 2 a: contraindicado 2-14 a: 80-140 ml/ da segn peso > 14 a: 140-250 ml/da
Enema Casen Sales de fosfato sdico (Casen-Fleet)
Enemas: 80,140 y 250 ml
NOTAS
119
44. PROFILAXIS DEL TTANOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS (segn el riesgo de infeccin por Clostridium tetani)
Antecedentes Tiempo transcurrido Profundidad Bordes Origen Contaminada Tejidos Bajo riesgo < 6 horas < 1 cm Lineal, regular No de alto riesgo No Sin destruccin Alto riesgo > 6 horas > 1 cm Irregulares, erosiones Explosin, congelacin, mordedura, arma de fuego Tierra, saliva, heces, polvo, cuerpo extrao Con destruccin
PROFILAXIS ANTITETNICA
Historia vacunal No vacunado o desconocida Incompleta (1 2 dosis) Completa (> 3 dosis), ltima hace ms de 10 aos Completa (> 3 dosis), ltima entre 5 a 10 aos Completa (> 3 dosis), ltima hace menos de 5 aos Herida bajo riesgo 3 dosis de vacunaa: 0, 2 y 6-12 meses Completarc Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada Nada Herida alto riesgo 3 dosis de vacunaa (0, 2 y 6-12 meses) + IGTb Completarc+ IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad + IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada
a Primovacunacin con DTPa en < 7 aos, y Td o dTpa en > 7 aos (va IM). b IGT: gammaglobulina antitetnica: 250 UI en nios, 500 UI en adultos (va IM). En inmunode-
primidos se debe administrar IGT en heridas de alto riesgo independientemente de situacin previa de inmunizacin antitetnica. Vacuna e IGT se deben administrar en lugares anatmicos distintos. c Ante pautas de vacunas interrumpidas: no es necesario iniciar la primovacunacin. Se completar la serie de primovacunacin sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la administracin de la ltima dosis. d dTpa: vacuna de recuerdo (cada 10 aos) frente a ttanos, difteria (adultos) y tosferina acelular para adolescentes y adultos. Dosis 0,5 ml IM en deltoides.
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Javier PrezLescure y colaboradores EDITA mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm

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VCS: vena cava superior. VD: vasodilatador. VO: va oral.

01. ASPIRACIN DE LA VA AREA

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MASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO)

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03. INTUBACIN TRAQUEAL

Atropina Sedante Relajante

S Midazolam + ketamina Anectine

S Midazolam + fentanilo Vecuronio

Estatus epilptico, ahogado S Tiopental No

Dormicum (1 ml = 1 mg) Ketolar (1 ml = 50 mg)

Succinilcolina Anectine (1 ml= 50 mg)

0,1-0,2 cc/kg 0,1-0,2 cc/kg

Norcuron (1 vial = 10 mg)

0,1-0,2 mg/kg /dosis

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Epiglotis Cuerda vestibular

04. MASCARILLA LARNGEA

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05. MONITORIZACIN TRANSCUTNEA RESPIRATORIA

MEDICIN TRANSCUTNEA DE SatO2

MEDICIN TRANSCUTNEA DE PO2 (PtcO2)

MEDICIN TRANSCUTNEA DE PCO2 (PtcCO2)

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06. MONITORIZACIN CARDIOPULMONAR NO INVASIVA

COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

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COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

Lnea axilar anterior

Lnea medioclavicular o mamilar

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Verde Negro Figura 11.

08. CATETERIZACIN DE ARTERIAS PERIFRICAS (FEMORAL, RADIAL)

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Tcnica de canalizacin de arteria radial por puncin directa.

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09. CATETERIZACIN Y PUNCIN DE VENAS PERIFRICAS

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10. CATETERIZACIN DE VENAS CENTRALES (FEMORAL, SUBCLAVIA, YUGULAR INTERNA)

TCNICA DE CANALIZACIN: MTODO SELDINGER

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PROBLEMAS TCNICOS EN LA CANALIZACIN

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11. PUNCIN INTRASEA

Tibia proximal, < 8 aos Tibia distal, > 8 aos

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12. DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN ELCTRICA

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13. TRANSPORTE DEL NIO CRTICAMENTE ENFERMO

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14. CATETERIZACIN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)