Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Iztapalapa Divisin de Ciencias Bsicas e Ingeniera Departamento de Ingeniera Elctrica

Unidad de Electrociruga

Tesis que presenta el alumno FLIX ANDRS ESCALANTE LPEZ Matricula 96319061

LICENCIATURA EN INGENIERA BIOMDICA rea de concentracin: INSTRUMENTACIN MDICA ELECTRNICA Asesor: Ing. DONACIANO JIMNEZ
Noviembre 2003

CONTENIDO

CONTENIDO Capitulo 1. INTRODUCCIN ................................................................................. 3 Capitulo 2. ANTECEDENTES ................................................................................ 4 Informacin general......................................................................... 4 Limitaciones de equipo y precauciones ..................................... 4 Capitulo 3. OBJETIVOS ......................................................................................... 5 Capitulo 4. MARCO TERICO .............................................................................. 6 Sistema bsico y Principio .............................................................. 6 A. Cuerpo principal.................................................................. 6 B. Soporte de electrodo y el cable......................................... 10 C. Electrodos......................................................................... 11 D. Interruptor de pie .............................................................. 12 E. Otros ................................................................................. 12 Capitulo 5. MATERIAL ......................................................................................... 13 Capitulo 6. OPERACIN DE CONTROLES E INDICADORES ........................... 16 Seleccin del modo de corte ......................................................... 17 Establezca el nivel de corte........................................................... 17 Establezca el nivel de coagulacin ............................................... 17 Capitulo 7. PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA......................... 18 Electrociruga de Corte.................................................................. 18 Electrociruga De Coagulacin desecacin................................. 19 Electrociruga De Coagulacin fulguracin ................................. 21 Cortando Con Coagulacin Mezclada........................................... 21 Capitulo 8. DESCRIPCIN FUNCIONAL DEL EQUIPO...................................... 22 DESCRIPCIN DIAGRAMA DE BLOQUE ................................... 22 Control de corte............................................................................. 22 Salida y aislamiento ...................................................................... 22 Capitulo 9. DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICA TCNICAS. 24 DESCRIPCIN ESQUEMTICA .................................................. 24 Generacin de potencia de coagulacin................................. 24 Generacin de potencia de corte ............................................. 24 Circuitera de control lgica ..................................................... 26 Corte simple............................................................................. 26 Coagulacin............................................................................. 26 Mezcla ..................................................................................... 26 Control de tirado manual interruptor de aislamiento ............. 26 Alarma del cable de la plancha de dispersin.......................... 27 Capitulo 10. DIAGRAMA ESQUEMTICO........................................................... 28 Capitulo 11. RESULTADOS................................................................................. 32 Conexin de equipo ...................................................................... 32 Formas de onda ............................................................................ 33 Capitulo 12. DISCUSIN ..................................................................................... 37 Capitulo 13. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS............................................. 38 Capitulo 14. BIBLIOGRAFA ................................................................................ 39

INTRODUCCIN

1. INTRODUCCIN Los bisturs elctricos no son equipos muy recientes, aparecen alrededor de 1925, pero los avances tecnolgicos de lo que va de siglo, han provocado unas mejoras sustanciales, que confieren a las nuevas generaciones de equipos, unas prestaciones y una seguridad impecables. Hemos pasado as a disponer de potencias ms amplias, con tamaos ms reducidos gracias a la inclusin de tecnologa de semiconductores. Por otra parte los materiales y los aislamientos han alcanzado unos ndices de seguridad y fiabilidad impresionantes. El perfeccionamiento de los accesorios, su variedad y versatilidad, han hecho posible que el electrobistur sea uno de los equipos de ciruga ms prcticos y tiles, en gran nmero de intervenciones quirrgicas. A pesar de no ser equipos tan recientes y de ser aparatos muy habituales tanto en la medicina ambulatoria como en la hospitalaria, en odontologa, no se prodiga su uso tanto como cabra esperar. La causa de la infrautilizacin de estos equipos hay que buscarla en el "respeto" que este tipo de instrumentos sigue despertando en muchos especialistas. Esta acusada prudencia en su utilizacin, es fruto de la inseguridad que provoca el desconocimiento del bistur elctrico. Este desconocimiento es ms tcnico que mdico, ya que el electrobistur se emplea en los mismos casos que el bistur manual y casi del mismo modo, salvo las diferencias, algunas muy obvias, que se detallarn. Es un hecho que el especialista que se interesa por la electrociruga y su prctica, suele convertir esta herramienta en algo habitual, y muchas veces, imprescindible, en sus intervenciones quirrgicas. Por ser el electrobistur un equipo, de base y origen, puramente tecnolgico, se manejan conceptos fsicos, como parmetros diferenciadores, profusamente. Estos abusos del lenguaje tcnico, pueden hacer indigerible la comprensin de estos instrumentos en las primeras lecturas, desanimando a los futuros usuarios a realizar segundas lecturas ms pausadas. As nos encontramos que se habla de "ondas filtradas", "ondas parcialmente rectificadas" o "totalmente rectificadas". Se habla de "ondas de baja o alta frecuencia" y, recientemente hasta de "radiociruga". Con el fin de aclarar en lo posible estos trminos y su traduccin o relacin con los fenmenos de "electroseccin", "electrocoagulacin" o "electrodesecacin", que son los que interesan al especialista en ltima instancia, iremos exponiendo una serie de conceptos fsicos que considero necesarios para la comprensin de los mismos.

ANTECEDENTES

2. ANTECEDENTES Informacin general La unidad de electrociruga Birtcher modelo 771 es un instrumento generador de radio frecuencia (RF) a .5 megaciclos. Los controles para seleccionar los modos de salida y seleccionando el tipo de salida y niveles de potencia estn disponibles al operador en el tablero delantero de la unidad. La salida de coagulacin es una clsica seal de RF amortiguada a la salida que es acompaada por un tono del audio y un color de luz iluminada en el tablero. La salida de cortado es una seal de RF continua acompaado por un tono de audio que es ms bajo que el tono de coagulacin. La salida de corte tiene una luz del tablero colorida (amarillo). Tres modos adicionales de corte tienen la salida amortiguada de coagulacin que mezcla consecutivamente dentro de la seal de cortado para cortar con hemostasis adicional. Los modos de mezclado son designados bajo, medio y alto. La salida se asla y una falta de cable del plato paciente y la indicacin el sistema desactiva el instrumento en caso de una desconexin del cable. La salida del modelo 771 puede ser activada por el interruptor de pie o interruptor manual. Limitaciones de equipo y precauciones Precaucin del operador El uso seguro y eficaz de la unidad de electrociruga es dependiente, a una parte grande, en factores que estn bajo el mando del operador y no completamente controlable por la unidad. Deben entenderse instrucciones y personalmente haber experimentado antes del uso procesal para reforzar seguridad y efectividad. Ciclo de trabajo El funcionamiento normal y el ciclo de trabajo de poder lleno es 50% (10 sec encendido; 10 sec apagado). El funcionamiento anormal de ninguna carga y el poder lleno es 10% (10 sec encendido; 50 sec apagado) y no es una prueba recomendada.

OBJETIVOS

3. OBJETIVOS Con ayuda del manual de la unidad de electrociruga Birtcher modelo 771 desarrollar las siguientes etapas del diseo de este equipo: Control lgico Seleccin del corte Control de amplitud del corte Control del ngulo Control de amplitud de coagulacin Audio de corte Audio de coagulacin

Obtener las seales especificas en cada uno de los puntos de prueba de estas etapas como lo seala este manual.

MARCO TERICO

4. MARCO TERICO Sistema bsico y Principio Este equipo sirve para cortar organismos del cuerpo y coagular sangre en operacin con energa de calor por corriente de alta frecuencia. Tiene un cuerpo principal que genera la salida de alta frecuencia, un Electrodo hembra que se aplica a un paciente para dichas operaciones, un Electrodo inactivo de plato, en que circula la corriente de alta frecuencia desde el paciente hasta el cuerpo principal, etc. Como se muestra en la Figura 4.1.

Figura 4.1. Sistema de electrociruga A. Cuerpo principal Se genera la salida hasta aprox. 500W en frecuencia 0.35MHz, tiene un circuito para generar alta frecuencia, un circuito de control, un circuito de salida, un circuito de fuente de energa, un circuito para seguridad, aparato de los indicadores, etc. a. Circuito para generar alta frecuencia 1) Tipo de distancia disruptiva Se aplica alto voltaje en el espacio estrecho entre dos electrodos, y oscila a alta frecuencia por la distancia disruptiva, que se ha generado por los dos electrodos. Este sistema es muy sencillo y puede generar alta salida, es conveniente para coagulacin, pero tiene ruido de frecuencia alta. As se tiene dificultad en el control leve de la salida. 2) Tipo de tubo electrnico Es un sistema de circuito de oscilacin con trodo, y se genera onda sinusoidal que es adecuada para el modo de cortadura. 6

MARCO TERICO

3) Tipo de semiconductor Se genera la frecuencia alta por circuito de oscilacin con unos transistores o IC (Circuito Integrado), la salida de energa es como 300W, es decir que no es muy alta la energa pero la salida est estabilizada y el equipo puede ser ms pequeo. b. Circuito de control Es para ajustar amplitud de la salida de alta frecuencia y cambiar el modo de la onda. En los modelos antiguos se utilizan control mecnico como interruptor mecnico o resistencia variable, en los modelos recin se utiliza control de interruptor lgico con IC. 1) Modo de cortadura Se genera el voltaje instantneo entre 25kV en sinusoidal continuo. La salida sealada con la palabra "corte" proporciona una onda continua de bajo voltaje y de alta frecuencia, generando un calor intenso cuando se aplica a travs de un contacto de rea pequea como es el electrodo en forma de aguja. El resultado de esta alta densidad de energa aplicada al tejido es trasformar el agua de los tejidos en vapor y literalmente vaporiza las clulas. Figura 4.2. 2) Modo de coagulacin En el tipo de la disruptiva el voltaje de la salida tiene forma disminuida discontinua, en el tipo de semiconductor tiene la forma de irrupcin sinusoidal de 10s en la frecuencia de 2050kHz. La funcin denominada "coagulacin" est diseada exclusivamente para realizar fulguracin. Produce una onda interrumpida, amortiguada de voltaje alto Figura 4.2. En condiciones habituales s detecta corriente solo en un 10% del tiempo, lo que se denomina ciclo activo o de trabajo. Durante el perodo de no paso de corriente el calor generado por los picos de electricidad se disipa por conduccin en el tejido produciendo coagulacin o carbonizacin superficial que caracterizan la fulguracin. 3) Modo bipolar Este modo es mixto en relacin con los dos modos anteriores, se aplica la coagulacin cortando en la operacin. La forma de la onda es que la parte sinusoidal continua sale discontinuamente. La corriente fluye nicamente en 50% a 80% del tiempo, es til para cortar grandes masas de tejido vascular como el msculo. Figura 4.2. Una corriente no modulada de corte utiliza voltajes picos de 1200 voltios, una corriente mixta puede tener voltajes picos de 2000 voltios. Las corrientes para coagulacin

MARCO TERICO

son moduladas con voltajes pico de 5000 voltios. La coagulacin ms precisa se logra utilizando corriente de corte a voltajes de menos de 500 voltios.

Figura 4.2. Corrientes clnicas c. Efectos de la Corriente Cuando se aplica a una clula la corriente alterna, tanto sus cationes como sus aniones oscilan rpidamente en el interior del citoplasma y elevan la temperatura de la clula. Si la temperatura alcanza unos 70-80 grados centgrados se produce la desnaturalizacin de las protenas inicindose el proceso de coagulacin (Figura 4.3).

MARCO TERICO

Figura 4.3. coagulacin, desecacin, fulguracin, cauterio Si la temperatura alcanza 90 grados centgrados, las clulas pierden su contenido de agua, pero conservan su arquitectura, el proceso se llama desecacin. Cuando la temperatura alcanza o sobrepasa los 100 grados centgrados se produce la vaporizacin explosiva de la clula. Finalmente si la temperatura alcanza los 200 grados se produce el proceso de carbonizacin. Figura 4.3 d. Circuito de salida La clasificacin por mtodo de salida de alta frecuencia, se presenta en la Figura 4.4. 1) Tipo inflotado El circuito del electrodo inactivo del plato est conectado con la tierra fsica, es decir que la frecuencia baja est aislada, sino en la frecuencia alta el potencial elctrico y la tierra fsica estn casi iguales. Si el cuerpo del paciente est tocado con la parte metlica de la mesa de operaciones y los electrodos de registro, el potencial elctrico de estas partes est igual que el del electrodo inactivo del plato, as es posible que tenga quemadura en la piel del paciente por corriente dividida de la frecuencia alta. 2) Tipo flotado El circuito de la salida no est conectado con la tierra fsica directamente, as se tiene seguridad contra quemadura por corriente dividida. Pero, no se puede evitar otra corriente dividida como fuga del transformador de salida al lado de fuente de energa, que la corriente dividida por induccin magntica.

MARCO TERICO

La corriente dividida del tipo flotado es menos que el tipo inflotado, pero por tiempo se aumenta la corriente dividida en el tipo flotado, por lo que hay que tener especial atencin. 3) Tipo semiflotado Este tipo tiene una impedancia de unos 100ohmios entre el circuito de salida y la tierra fsica. Por esta impedancia la corriente tiende a correr en otro sentido.

Figura 4.4. Clasificacin de onda de frecuencia alta. e. Circuito para seguridad Este circuito tiene unas alarmas o unas lmparas que funcionan cuando el equipo tiene anormalidad. 1) Frecuencia alta Un monitor del Electrodo inactivo, detecta rechazo de contacto o alambre roto del Electrodo inactivo de plato, y una Alarma de la corriente de fuga detecta corriente de fuga del circuito de salida. 2) Frecuencia comercial Un monitor de tierra fsica, detecta rechazo de la tierra fsica por ejemplo por un alambre roto y un flipn es utilizado para que se corte la fuente de energa por sobrecorriente y corriente inversa. f. Aparato indicador Las lmparas y los interruptores con lmpara tienen color. Normalmente el verde significa equipo encendido, el amarillo cortadura, el azul coagulacin, y el rojo con sonido varias alarmas. El indicador de salida, si es digital se puede leer ms fcilmente que uno anlogo, pero hay que tener atencin en el valor indicado en un indicador digital, ya que no marca exactamente la energa real de salida. B. Soporte de electrodo y el cable El cable tiene un contacto para conector al cuerpo principal, y un soporte de electrodo de cuchillo, hay dos tipos: monopolar y bipolar.

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MARCO TERICO

Figura 4.5. Sistema del electrodo hembra. a. Tipo monopolar Hay varios modelos que slo tienen un alambre, tienen interruptor de cambio de cortadura y coagulacin, o tambin tienen volumen de energa de salida como se muestra en la Figura 4.5. Los modelos que tienen varias funciones, tienen un sistema ms complicado, as el cable y el conector debe tener varias espigas. Por esta razn, para utilidad de esterilizacin y mantenimiento el tipo desechable es popular. Los interruptores del soporte, tienen color y estn colocados por la norma IEC (E.E.U.U.). El amarillo est colocado en el lado de cuchillo es para cortadura, el azul est colocado en el lado del cable que es para coagulacin. b. Tipo bipolar Es del tipo de dos espigas. C. Electrodos a. Electrodo de cuchillo Se aplica al organismo del paciente y hace la funcin de electrociruga. 1) Electrodo monopolar Hay varios tipos por forma: Forma de cuchillo para ciruga general, forma de paleta, forma de pelota, forma de aguja, forma de bucle, etc. Depende de la operacin, se utiliza una forma adecuada establecida por el mdico. Generalmente, el tipo de forma fina y el material inoxidable que tiene baja conductibilidad trmica, son adecuados para cortadura por densidad de corriente, y el tipo de forma de pelota y el material de aluminio que tiene alta conductibilidad trmica, son adecuados para coagulacin 2) Electrodo bipolar Se aplica la corriente en las dos terminales del electrodo de pinza y se coagula en el organismo slo la parte entre los dos terminales de la pinza. En este tipo el Electrodo inactivo no es necesario, es decir que se puede provenir el afecto del nervio central por la corriente de alta frecuencia aunque se aplica

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MARCO TERICO

cerca del cordn espinal o tallo del cerebro. Hay varias formas de la pinza: larga, de ngulo recto, de terminal fino, se seleccione por el mdico. 3) Electrodo especial El electrodo de coagulacin de spray, que se coagula indirectamente a la superficie del organismo, y el electrodo para ABC (Argon Beam Coaguration: coagulacin de haz de luz de argn), que aplica gas de argn desde su terminal, de esa forma se quita sangre de la superficie del organismo y coagula por salto de arco que est en la haz de luz de gas, son adecuados para aplicar en corte de parnquima de algn rgano. 4) Electrodo inactivo de plato Este electrodo que se aplica en la superficie del cuerpo del paciente, recibe la corriente de alta frecuencia sin peligro, que se sale desde el electrodo monopolar. Para que disminuya la densidad de corriente, el electrodo inactivo tiene que ser grande, y tiene que estar bien pegado con el cuerpo. El electrodo para un infante es ms pequeo, es decir que la energa de salida tiene que disminuir menos que 1.5W/1cm2. Si el material del electrodo es de plomo o acero inoxidable, es necesario aplicar la pasta conductiva. En cambio, si el material es de aluminio se usa sin la pasta, o del tipo desechable que ya tiene la pasta conductiva, no es necesario. En cualquier tipo, es necesario tener cuidado para que el electrodo se pegue con homogeneidad en el cuerpo. D. Interruptor de pie Hay unos equipos que se encienden y se apagan con el interruptor de pie, y el cambio de modo de cortadura o coagulacin se hace en el panel del cuerpo principal. Pero recientemente el interruptor de pie tiene dos interruptores: el izquierdo es para cortadura y el derecho es para coagulacin. E. Otros a. Carrito para el equipo La mayora de equipo tiene carrito para transportar el equipo. Hay del tipo que se puede colocar dos equipos, para el uso de este tipo, se debe tener especial atencin.

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MATERIAL

5. MATERIAL Para el desarrollo de este proyecto se hizo uso de las instalaciones del Laboratorio de Ingeniera Biomdica. En la Tabla 5.1 se describe el material utilizado para el desarrollo de las etapas del la unidad de electrociruga mostrando sus caractersticas as como la referencia designada para cada uno de los componentes. tem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Resistencia Nombre Protoboard Diodo Diodo Diodo Diodo Diodo Diodo Diodo Resistencia IN4148 75 V CR1-24, 26-31, 3347, 49-51, 54, 59, 60, 62, 63, 65, 67 VR1 VR2 VR4 VR5 CR56, 57 CR25 R139, 141 R121, 175 R27, 37, 109, 120, 138 R3, 8, 31, 96, 174 R26 R58, 167 R34 R47, 60, 73, 106, 137, 169 R122, 168 R1, 6, 35, 44, 45, 59, 72, 105, 148, 149 R61, 156 R2, 7, 20, 21, 24, 25, 28, 41, 42, 46, 52, 57, 68, 70, 75, 79, 118, 119, 136, 158, 159, 172 R63 Valor Caractersticas Referencia Designada Cantidad 4 67 1 1 1 1 2 1 2 2 5 5 1 2 1 6 2 10 2

IN5236B 7.5 V 5% Zener IN5240B 10 V Zener IN5251B 22 V 5% Zener IN5231B 5.1 V 5% Zener MR752 200 V IN4937 600 V 1A 3.3 5% W 47 100 220 330 470 680 1 K 1.5 K 2.2 K 3.3 K 5% W

Resistencia

5% W

20

4.7 K

22

21

6.8 K

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MATERIAL

Item

Nombre

Valor

Caractersticas

22

10 K

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Resistencia

22 K 47 K 82 K 100 K 150 K 220 K 470 K 100 220 470 1 K 1 K 10 K 33 K 47 K 1 K 2.2 K 10 3 K 47 pF 100 pF 220 pF 470 pF 1000 pF .01 F .47 F .1 F .22 F 1 F 10 F 5% 500 V 5% 100 V 5% W

Resistencia

5% W 5% W

Resistencia

5% W 5% 1 W

5% 1 W 5% 2 W 5% 8 W 5% 20 W 5% 500 V

Resistencia

Capacitor

Capacitor

Capacitor

5% 100 V 10% 35 V

Referencia Cantidad Designada R12, 13, 22, 29, 38, 40, 53-55, 64, 65, 69, 71, 74, 82, 84, 25 86, 113, 114, 123, 125, 126, 131, 147, 160 R11, 92, 97-99, 155 6 R36, 93, 101, 104, 5 166 R116 1 R5, 30, 48, 50, 67, 8 91, 95, 100 R181 1 R127 1 R4, 9, 14 3 R115 1 R15 1 R49, 157 2 R78, 81 2 R110 1 R43 1 R33 1 R76 1 R102 1 R107, 108, 11 3 R151 1 R94 1 C5, 17, 22 3 C11, 14, 15, 21, 52, 6 59 C4, 12, 16, 29 4 C7, 8, 18 3 C13, 27 2 C6 1 C28 1 C2, 3, 9, 20 4 C23, 25, 37 3 C1, 36 2 C10, 24, 26, 53, 54, 6 62

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MATERIAL

tem 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Nombre Circuito integrado

Valor LM306N LM307N LM311N

Caractersticas Amplificador comparador Amplificador Amplificador comparador

Referencia Designada A3, 4 A1 A2, 5-8 Z1, 2 Z3 Q2, 17, 18 Q1, 3, 19 R32 /SW3 R62 R140 R16, 17, 18, 19, 39, 176 R66, 77, 173 Y1

Cantidad 2 1 5 2 1 3 3 1 1 1 6 3 1 7 9 1

CD4001BF NOR quadruple X CD4060BF Osc/counter X Transistor 2N3906 PNP 2N3904 NPN Potencimetro 1K + SW + SW 10 K 1 K 1 K 10 K 1 MHz Trimmer

Cristal 0.1 % LED Difuso Switch Doble Switch sencillo Alambre #22 Tabla 5.1. Descripcin de material utilizado para etapas de la unidad de electrociruga

Para el funcionamiento del circuito se utilizara un generador de funciones Tectronix CFG253 y dos fuentes de alimentacin de DC Tectronix PS280. Adems se utilizara un osciloscopio Tectronix para visualizar las seales entregadas en las diferentes etapas o puntos de prueba del circuito.

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OPERACIN DE CONTROLES E INDICADORES

6. OPERACIN DE CONTROLES E INDICADORES Descripcin de operacin de controles e indicadores. ndice Nombre 1 Potencia de corte 2 3 Potencia de coagulacin Corte simple -mezcla cuatro posiciones del interruptor Indicador (amarillo) de corte Descripcin Permite seleccionar el nivel de potencia de corte de 0-300 Watts o un indicador de 1-10 con posicin de apagado Permite seleccionar el nivel de potencia de coagulacin de 1-120 Watts o un indicador de 1-10 Con la seleccin de corte simple, bajo, medio o mezclado alto, el led correspondiente se ilumina (la coagulacin se agrega a la forma de la onda de corte) Se ilumina cuando el modo de corte o el corte mezclado es activado, acompaado por un bajo tono de audio Se ilumina que cuando el modo de coagulacin se activa, acompaado por un tono de audio alto Dos interruptores para el control de la potencia de entrada a la unidad Se ilumina cuando no esta conectado el cable de la plancha del paciente. La unidad simultneamente se deshabilita. Active el interruptor de reset para habilitar el funcionamiento normal Para la conexin del cable de la plancha del paciente. Provee el camino del retorno de la corriente de salida activa Control del nivel de audio de los mandos de corte, coagulacin y modos del mezclado de corte

4 5 6 7

Indicador de coagulacin (rojo) Switch de encendido on/off Indicador de falta de cable (rojo)

8 9

Paciente Volumen

Esta seccin da al ingeniero biomdico la informacin completa para realizar alguna prueba. Vea deber ciclo limitacin seccin 1 pgina 2. OPERACIN INICIAL 1. Active el switch de encendido 2. Seleccione el modo de corte y establezca el nivel de corte 3. Establezca el nivel de coagulacin

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OPERACIN DE CONTROLES E INDICADORES

Encendido Desplace el interruptor de encendido. El corte y coagulacin enciende y la luz de falta de cable radia indicando que la unidad se ha encendido. Arranque cable del plato paciente para verificar para el funcionamiento apropiado de la luz de falta de cable. Reinserte cable del plato paciente y active el interruptor de reset para habilitar funcionamiento de la unidad. Seleccin del modo de corte El modo del corte se comprende de corte simple, mezclado bajo, mezclado medio y mezclado alto. El modo del corte es seleccionado recorriendo los interruptores del modo de corte deseado. Cuando el modo se selecciona se encender un led indicando el modo de corte. Establezca el nivel de corte Seleccione el nivel de corte al mnimo para la prueba inicial. Establezca el nivel de coagulacin Establezca el nivel de coagulacin al mnimo para la prueba inicial. CUIDADO GENERAL LA UNIDAD DE ELECTROCIRUGA Una inspeccin cuidadosa de alambres, potencimetros y conexiones de los alambres asegurar un mejor funcionamiento del circuito.

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PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA

7. PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA En la electrociruga se hace uso de energa de radio frecuencia (RF) para lograr varios efectos de la ciruga. El tipo de energa; es decir, RF continua, onda amortiguada intermitente de RF o una combinacin de la anterior logra resultados diferentes. El control y tcnica son tambin importantes. Dos controles de la salida estn incorporados en el diseo; el corte y coagulacin. Tres efectos de electrociruga son controlados de la aplicacin de estas dos potencias de salida de RF. Electrociruga de corte Electrociruga de coagulacin -tipo desecacin Electrociruga de coagulacin -tipo fulguracin Electrociruga de Corte Por la electrociruga de corte, la RF continua induce calor en forma de onda y explotan las clulas del tejido inmediatamente delante de la hoja guiada. El calor es el resultado de la corriente a travs del tejido y la propia chispa qu puede contribuir la mayor parte del calor total.

Figura 7.1. Acercamiento correcto para usar la hoja de electrociruga La electrociruga se puede utilizar para vaporizar o coagular tejidos. Si la vaporizacin se extiende en forma lineal se produce el fenmeno de corte. Los efectos tisulares dependen de diversos factores como potencia, resistencia tisular, tipo de onda, forma y tamao del electrodo su proximidad a los tejidos. Corte. La vaporizacin del tejido se logra mediante una corriente continua no modulada, unipolar y de bajo voltaje, empleando un electrodo puntiforme que se mantiene en la proximidad de los tejidos sin entrar en contacto con ellos Figura 7.2. El generador se activa, permitiendo que la energa se condense en la punta. La corriente produce un arco sobre el tejido, elevando rpidamente la temperatura intracelular local, hasta producir la vaporizacin.

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PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA

La profundidad real de la lesin cuando se utiliza electrodos para cortar depende de la forma y tamao de estos, forma de la onda, voltaje mximo, velocidad de desplazamiento del electrodo y habilidad del cirujano. Se describe que la profundidad de la lesin trmica en corte es igual o inferior a 100 micras7 estudios sobre lesiones peritoneales sugieren que el lmite se sita en menos de 200 micras8 para corte puro y 3008 micras para mixtas. El operador puede experimentar cortando grasa y otros tipos de tejido, usando ms potencia para grasa. La grasa es el tejido ms difcil para cortar debido al hecho que no conduce la corriente elctrica rpidamente. Sin embargo, los cortes gruesos son mas sencillos de hacer en tejido vivo que en tejido muerto. El operador debe experimentar entonces con otra forma de bistur. Aqu tambin el operador debe experimentar usando slo una porcin de la hoja al principio y debe aprender gradualmente entonces a enterrar la mayora de ella en el tejido. Igualmente, el golpe vertical debe emplearse primero. Cortando en un campo hmedo requiere ms potencia de electrociruga que en un campo seco.

Figura 7.2. Efectos tisulares de la corriente elctrica Electrociruga De Coagulacin desecacin El trmino de coagulacin describe varios procesos interrelacionados en los que la clula se deshidrata y las protenas son desnaturalizadas sin ser destruidas por la energa trmica. Cuando el electrodo se pone en contacto con el tejido la energa se convierte en calor Figura 7.2.

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PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA

La definicin de desecacin viene del latn desiccare que significa secar. El proceso del desecacin es causado por el incremento de calor del tejido al contacto de la superficie del electrodo activo debido a la concentracin de corriente de RF actual y que fluye a travs de resistencia del tejido. La desecacin continua con incrementos en la intensidad que producir destruccin del tejido y carbonizacin. Los electrodos para producir coagulacin son relativamente grandes, lo que reduce la densidad de potencia, impidiendo que la elevacin de la temperatura intracelular alcance los 100 oC, haciendo que el agua intracelular se evapore produciendo desecacin, coagulacin o ambas cosas. Se denomina desecacin al proceso mediante el cual la temperatura alcanza 90 grados centgrados, lo que produce deshidratacin celular sin desnaturalizacin proteica. Dado en que la prctica resulta difcil distinguir clnicamente entre estos dos procesos, nos referiremos a ambos empleando l trmino de coagulacin. Para realizar la coagulacin tisular se puede emplear cualquier tipo de onda, las corrientes de corte y mixtas son preferibles al denominado modo de "coagulacin". Esto tiene varias explicaciones. En primer lugar, la naturaleza discontinua de la corriente de "coagulacin" o fulguracin puede originar la formacin de una cantidad desigual de enlaces proteicos, impidiendo la oclusin de un vaso sanguneo. Adems, esta corriente puede coagular rpidamente las capas superficiales de los tejidos, aumentando la resistencia e impidiendo con ello la transmisin de la corriente a las capas ms profundas. El efecto de fulguracin que tiene lugar en la proximidad del electrodo provoca un calentamiento rpido y una adherencia del tejido, lo que facilita el desprendimiento de la escara al retirar el electrodo, lo que con frecuencia provoca recurrencia de la hemorragia. Debido a las consideraciones anteriores, la coagulacin debe realizarse con un electrodo de superficie relativamente grande, empleando las ondas denominadas de "corte" o "mixta" 8 En ciruga el electrodo activo o el pequeo punto de la aguja realmente puede insertarse en el tejido. Coagulacin Alrededor Del Punto De Pelota Cuando una corriente elctrica fluye a travs de cualquier sustancia que ofrece resistencia a su paso, se genera calor. En electrocoagulacin la corriente fluye entre el electrodo activo y el plato de paciente. No se genera calor en el plato de paciente debido al rea grande de su superficie. Este mismo volumen de corriente se concentra alrededor del rea de la superficie muy pequea de la aguja activa o

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PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROCIRUGA

punto de pelota, la resistencia del tejido inmediatamente adyacente es suficiente para crear calor adecuado para cocer el tejido.

Figura 7.3. Coagulacin alrededor del punto de pelota. Electrociruga De Coagulacin fulguracin La definicin de fulguracin viene del latn fulgar que significa relmpago, se denomina tambin coagulacin diseminada o en "spray", en este proceso el tejido es superficialmente carbonizado por arcos electro quirrgicos repetidos y de alto voltaje, que elevan rpidamente la temperatura hasta alcanzar o superar los 200 C. Para lograr esto, el electrodo debe encontrarse a unos milmetros por encima del tejido, para que la descarga atraviese dicha solucin de continuidad Figura 7.2. El electrodo activo se ofrece ligeramente de contacto (lmm a 3mm) con la superficie a tratarse. La naturaleza rpida y superficial de este tipo de coagulacin aumenta la resistencia tisular, impidiendo que la corriente siga calentando las capas tisulares ms profundas. El arco formado a la superficie es utilizado para la coagulacin de una hemorragia grande y carbonizacin del tejido. Cortando Con Coagulacin Mezclada La funcin de corte incluye cuatro modos. Corte puro y mezcla; bajo, medio y alto. Los modos de la mezcla son potencias de corte continuas de RF con la mezcla de la seal de coagulacin amortiguada con una razn de repeticin. La razn de repeticin de la seal de coagulacin vara con el modo seleccionado y a la mezcla alta la seal es similar a un modo de coagulacin normal. La mezcla ms alta de procedimientos de coagulacin incrementan la hemostasis durante el corte.

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DESCRIPCIN FUNCIONAL DEL EQUIPO

8. DESCRIPCIN FUNCIONAL DEL EQUIPO DESCRIPCIN DIAGRAMA DE BLOQUE El diagrama de bloques trazado corresponde al mismo esquema como el diagrama esquemtico. Las flechas en lneas muestran flujo del circuito (Figura 8.1). Control lgico. El control lgico recibe una seal de encendido del interruptor de pie o l interruptor del bistur (interruptor del circuito de aislamiento). La lgica habilitada de corte o coagulacin necesita ser cambiada por el operador. La lgica proporciona la tasa de repeticin apropiada y enciende cronometrando y mezclando. La alarma de dispersin (plancha paciente) detiene toda la lgica cuando el circuito de dispersin de la plancha del paciente no est completo. Control de corte El control de corte est compuesto de los dos circuitos principales, el control de amplitud de corte y el control del ngulo que controla el manejador. La amplitud de corte es fijada por el operador y la salida retroalimentada de RF del circuito es parte del control de la amplitud de corte. Esto funciona en conjunto con la circuitera de control de ngulo para la clase C manejador tipo salida. Manejador Ambas seales de corte y coagulacin se envan al mismo manejador. El manejador entonces maneja la etapa de salida a una RF de potencia de salida continua para corte o coagulacin amortiguadas de RF impulsan la potencia. En el modo de mezclado las seales son consecutivamente mixtas. La salida de corte es acompaada por un tono de audio y una luz indicadora amarilla. La salida de coagulacin es acompaada por un tono de audio ms alto que el de corte y una luz indicadora roja. Salida y aislamiento La salida de los transistores manejan un pulso de RF a la salida del transformador de aislamiento. El contacto de interruptor de mano y la plancha de dispersin del paciente se conectan a esta salida aislada. stos circuitos aislados permiten el funcionamiento elctrico ser referenciado a tierra sin afectar el aislamiento de la salida.

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DESCRIPCIN FUNCIONAL DEL EQUIPO

Electrnica de potencia

Figura 8.1. Diagrama de bloques de la unidad de electrociruga.

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DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICAS TCNICAS

9. DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICA TCNICAS DESCRIPCIN ESQUEMTICA La unidad de electrociruga est compuesta de las secciones de circuitos siguientes. Cada una se explica en funcionamientos de detalle de circuito. 1. 2. 3. 4. 5. Generacin de la potencia de coagulacin. Generacin de la potencia de corte. Control lgico del corte, coagulacin, mezcla. Interruptor de aislamiento. Alarma del cable de la plancha de dispersin

Generacin de potencia de coagulacin La potencia de coagulacin es generada por el funcionamiento de tres secciones bsicas del circuito. 1. A4 amplificador comparador de control 2. Q4 por Q11 manejador de la potencia de salida 3. Transistores de potencia de salida Q12 por Q16 A4 se activa por el pulso de repeticin de coagulacin. Esto est dado por el control lgico de TP2, esto es explicado en control lgico. La salida de A4 swicheada con tierra, Q4 se apagan y Q11 se enciende manejando la salida de los transistores Q12 por Q16 adelante. Se incrementa la corriente en la salida del transformador de inductancia T3. Al mismo tiempo Q1 se apaga cargando C18 por R76. Este voltaje es retroalimentado al pin 3 en el comparador A4. Cuando este voltaje es igual al voltaje en la entrada del pin 4 de A4, dado por el control de potencia de coagulacin por R62, que resetea A4. La salida de A4 es positiva. Q4 por Q10 encienden regresando la salida de los transistores a aproximadamente -5 voltios. La salida de los transistores se apaga. El transformador de salida tiene un rendimiento de forma de onda amortiguada debido a su misma-inductancia del transformador y el capacitor C40. Causando un circuito resonante paralelo. Esta energa oscila y es una salida de onda amortiguada en la carga de salida. Diferentes niveles de potencia son cumplidos por el voltaje seleccionado por el control de potencia de coagulacin. Los niveles diferentes de energa guardada llevan a cabo control de la potencia de salida. Generacin de potencia de corte La potencia de corte es una continua onda de radio frecuencia RF a la salida. La generacin de la potencia de salida puede generalmente describirse como generador de potencia RF clase C. Sin embargo, esto no es completamente 24

DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICAS TCNICAS

descriptivo. Aspectos de amplificacin de clase D y clase E est presente en una configuracin que puede tolerar circuito abierto y corto circuito y opera a eficacias cargadas altas. Durante una parte del ciclo, el transistor de salida conduce. El resto del ciclo est mismo-resonante en la frecuencia natural del transformador de salida y sus capacitores. La circuitera de corte es habilitada por el control lgico (vea circuitera de control) y, cuando es habilitada, la lgica de corte est en alto en TP3. La salida de corte funcionar como sigue: 1. La salida A2 va de negativa a positiva porque A2 esta cambiando por s mismo durante este primer ciclo (como un mismo oscilador) CR31, R52, R50 y C11 son los componentes que controlan esta accin del multivibrador. 2. El balance negativo de A2 acoplado por CR34, C12, CR36 a A3 pin 3 causando que la salida del amplificador comparador A3 cambie a tierra. 3. Q4 por Q10 se apagan y Q11 es encendido manejando la salida del transistor por la corriente por R151 hasta que la salida de A3 regresa a un estado alto. Este tiempo (ngulo de la fase tiempo de conduccin de salida) es controlado por el voltaje de salida de A1. Este voltaje fija y amarra un voltaje en C13 en la retroalimentacin de A3 CR38, R58 y C13 a la entrada inversora de A3 pin 4. Este nivel de voltaje regula , la salida enciende el tiempo de conduccin. La salida de A1 es la seal de control para regular el nivel de amplitud corte. Este es fijado por el control de amplitud de corte y es el regulador de la retroalimentacin de amplitud de corte. La retroalimentacin de la salida de A1 es de T3 la salida del transformador por C7, R35, CR26 al pin 2 A1. La entrada no-inversora del control de nivel de corte y el amplificador de censado de la amplitud de la salida RF a la entrada del inversor diferencial hace una medicin diferencial de los dos y ajusta la salida A1 para controlar la amplitud de salida RF. 4. A3 regresa al estado alto por su propia retroalimentacin, R58 descarga a C13. (Esto en, fuera de tiempo, es el ngulo de la fase tiempo de conduccin de salida.) 5. A3 regresa al estado alto, apaga los manejadores y transistores de salida. La salida tanque T3, C40 oscila positivo y regresa negativo (el primer ciclo de RF de la onda continua). 6. Esta forma de onda de la salida de T3, C40 RF salida est retroalimentada a la circuitera de control en dos puntos. La conduccin () ngulo de control comparador A2 y el control de amplitud de corte del amplificador diferencial A1. 7. La seal de RF positiva que RF va por C59, R43, R44, CR30 carga a C11 positivo. Cuando la seal de salida oscila negativa el pin 2 de A2 swichea la salida negativa y A3 es pulsado negativo continuando el ciclo RF CW como es explicado en paso 2. 8. El amplificador A1 mide la diferencia entre el nivel fijado de la amplitud de corte y la actual cresta de RF de la cresta de salida. El nivel fijo est en el pin 3, y el nivel de RF medido esta en el pin 2. Pico a pico por CR26 se guarda a C8. Voltaje bajo aqu con respecto al pin 3 nivel del voltaje fijo, causa que la salida de A1 se ponga en alto con un incremento voltaje almacenado en C13. Esto 25

DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICAS TCNICAS

aumenta el ngulo de la fase a tiempo de A3 y la conduccin cronometrada de la fase de salida. El resultado es una salida ms alta de RF voltaje pico. Si la RF de salida se descarga y se pone ms alto, ocurre lo contrario. La regulacin de la salida se lleva a cabo con la salida del transistor conduccin tiempo de control. Circuitera de control lgica El control lgico es el cronometrado y control. Tiene cuatro funciones bsicas. 1. Permite producir la lnea de corte para iniciar la salida de RF de corte 2. Permite producir la lnea de coagulacin que inicia la salida de potencia de coagulacin. 3. Cronometrado para la razn de repeticin de la salida de coagulacin. 4. Cronometrado y control para mezclar las seales de corte y coagulacin para los tres modos de mezclado de operacin. Corte simple Con el interruptor de corte simple habilitado, la compuerta R20, R8, CR10 en TP3 es alto siempre que la entrada a Z1 (5 - 6) es bajo. Eso es cuando footswitch de corte o la entrada del interruptor de aislamiento manual esta activo (bajo), la lnea de corte habilitada en TP3 esta en alto y la circuitera de RF de corte se habilita. El esquema muestra que el corte es activado por el corte simple, y por la salida de la compuerta CR13 que es el tiempo de corte del modo mezclado. Coagulacin Activando el interruptor de pie o el circuito aislado manual causa que la entrada de la compuerta Z1 (9) se ponga en bajo y Z1 (10), la salida de esta compuerta se pone en alto y Z2 (11) produce una onda cuadrada y una salida negativa. Esta seal se acopla por C16, CR43 swicheando A4 a negativo, empezando la generacin de la seal de coagulacin (vea generacin de potencia de coagulacin). La salida de la compuerta Z1 (10) R62, el control de nivel es encendido en este momento. Mezcla Mezcla (fuerte) es una seal de coagulacin a la proporcin normal con seal de RF de corte entre la alta energa senosoidal amortiguada de coagulacin. (La proporcin baja de la repeticin de coagulacin se usa en regular y bajo modos mezclados.) En el modo mezclado, el nivel de corte del tablero controla el nivel de potencia y la compuerta de corte Z1 (11) controla el inicio. La salida de la compuerta Z2 (11) y CR12 por CR13 inicializa corte y coagulacin para cada modo mezclado. Esta salida maneja Z2 (11) y la salida de la compuerta CR12, CR13 para una mezcla de corte habilitada o Z2 (4) para una mezcla de coagulacin habilitada. Control de tirado manual interruptor de aislamiento Esta circuitera proporciona aislamiento elctrico y permite controlar corte o coagulacin desde un electro bistur manual. 26

DESCRIPCIN ESQUEMTICA Y CARACTERSTICAS TCNICAS

A5 es un multivibrador que maneja el aislamiento de frecuencia alta del transformador T2. Cuando el botn de corte o coagulacin no son encendidos, los pulsos positivos de T2 (P6-1) y T2 (P6-3) produce seales de DC en C2 y C3, respectivamente y estas compuertas Z1 (4) y Z1 (10) de corte y coagulacin no se activan. Cuando el botn de corte o el botn de coagulacin se empuja o corta, CR68 o CR69 cortan que polaridad del pulso es manejado como es indicado por la polaridad del diodo y la ausencia de un pulso positivo a C1 o C2 activa la compuerta de corte o coagulacin, Z1-4 o Z1-10 van positivos. Alarma del cable de la plancha de dispersin A6 es un multivibrador que maneja el aislamiento de frecuencia alta del transformador T2. Si cualquiera lnea en el cable de dispersin es abierto, pulsos positivos al punto de prueba TP9 por CR54 cierran Z1 (4) Z1 (3) y enciende la luz roja, desactive el control lgico en Z1 (5) y Z1 (8). Cuando la conexin del cable del la plancha est completado este pulso positivo es cortado por accin del transformador por CR70.

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DIAGRAMA ESQUEMTICO

10. DIAGRAMA ESQUEMTICO

ELECTRNICA DE POTENCIA

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DIAGRAMA ESQUEMTICO

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DIAGRAMA ESQUEMTICO

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ELECTRNICA DE POTENCIA

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RESULTADOS

11. RESULTADOS Conexin de equipo Una vez obtenido el diagrama esquemtico se armaron las diferentes etapas del equipo sobre los protoboards, verificando las conexiones de cada etapa (ver Figura 11.1).

Figura 11.1. Vista superior del circuito terminado Una vez terminado el circuito para verificar su funcionamiento se utilizo un generador de funciones Tectronix CFG253 y dos fuentes de alimentacin de DC Tectronix PS280 con las cuales se alimento al circuito con los diferentes voltajes requeridos. Adems se utilizo un osciloscopio Tectronix para visualizar las seales entregadas en las diferentes etapas o puntos de prueba del circuito (ver Figura 11.2). Las imgenes que se presentan en esta seccin se tomaron con una cmara digital Sony DSC-P52 Ciber-Shot conectada al puerto USB de una PC, adems se utilizo el editor de imgenes Corel Photopaint.

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RESULTADOS

La seal entregada por el generador de funciones corresponde a una onda senoidal de 1 MHz, y los voltajes de alimentacin son de 15 V, 24V y 7 V.

Figura 11.2. Equipo conectado correctamente Formas de onda Ya que se conecto todo el equipo se revisaron los puntos de prueba del circuito. Como se menciono anteriormente en cada punto de prueba se verifica el funcionamiento correcto para cada una de las etapas del sistema y estos puntos estn etiquetados con TP#.

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RESULTADOS

El primer punto de prueba es el TP1 donde se verifica el funcionamiento del oscilador (Figura 11.3).

Figura 11.3. Punto de prueba TP1. Pulso cuadrado a 128 s. El punto de prueba TP2 corresponde a la frecuencia de repeticin de coagulacin del control lgico que maneja el control de amplitud de coagulacin del amplificador A4 (Figura 11.4).

Figura 11.4. Punto de prueba TP2. Frecuencia de repeticin de coagulacin. Pulso cuadrado a 32 s.

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RESULTADOS

El punto de prueba TP3 debe estar habilitado para el corte (Figura 11.5).

Figura 11.5. Punto de prueba TP3. Habilitado para el corte. El punto de prueba TP4 corresponde al control de pulso para corte. Oscilando a 2s (Figura 11.6).

Figura 11.6. Punto de prueba TP4. Control de pulso para el corte.

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RESULTADOS

En la etapa del audio de coagulacin se obtiene la onda de la Figura 11.7 cuando se selecciona el modo de coagulacin.

Figura 11.7. Onda generada en la etapa de audio de coagulacin En la etapa del audio de corte se obtiene la onda de la Figura 11.8 cuando se selecciona el modo de corte.

Figura 11.8. Onda generada en la etapa de audio de corte.

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DISCUSIN

12. DISCUSIN A lo largo del desarrollo de este trabajo se enfrentaron diversas situaciones relacionadas tanto con el diagrama del circuito como con el armado del diseo. Se observaron grandes dificultades al armar el circuito ya que por sus dimensiones era fcil errar en las conexiones. Adems de que las tablillas de experimentacin (protoboard) en ocasiones presentan cortocircuitadas algunas de sus pistas o hacen falso contacto con los componentes electrnicos. De acuerdo a los resultados obtenidos al probar el circuito en los diferentes puntos de prueba se puede decir que las etapas se desarrollaron exitosamente, ya que los resultados de la prueba fueron favorables y con relacin a los resultados esperados. Adems de que en el circuito armado se etiquetaron todos los puntos de conexin importantes para facilitar su localizacin y poder identificar cada parte del circuito. La importancia de ese trabajo esta basada en la potencialidad del diseo, ya que este puede ser extendido aadiendo la etapa de electrnica potencia y la etapa de aislamiento o mejorar este equipo al cambiar la etapa de potencia.

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CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

13. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS De los objetivos que se plantearon al inicio de este trabajo, podemos concluir que se cumplieron satisfactoriamente ya que por una parte se pudieron desarrollar las diferentes etapas de la unidad de electrociruga, adems de comprobar el funcionamiento correcto del circuito en los diferentes puntos de prueba. Otro punto importante es que se desarrollo el circuito de manera que fuera fcil identificar cada etapa del circuito y su accesibilidad para acoplar otras etapas al circuito. A pesar de los resultados favorables obtenidos, se proponen como perspectivas algunos puntos mencionados a continuacin: Trabajar con el circuito en general, con la finalidad de incorporarle las etapas de potencia y de aislamiento as como sustituir los protoboard por tarjetas impresas para evitar los falsos contactos. Actualmente como continuacin de este proyecto, alumnos de seminario de proyectos de Ingeniera Biomdica se encuentran desarrollando la etapa de electrnica de potencia la cual ser acoplada con el circuito presentado en este proyecto con la finalidad de completar el diseo de la unidad de electrocirugia.

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BIBLIOGRAFA

14. BIBLIOGRAFA Operating & Service Manual Electrosurgery Unit, Birtcher. Model 771. June 1983. USA. Clark W: Oscillatory dessication in the treatment of accessible malignant growths and minor surgical conditions. J Adv Thr. 1911; 29: 169_174. Kelly HA, Ward G: Electrosurgery. WB Saunders, Philadelphia. 1931.

Paginas consultadas http://www.mspas.gob.gt/finanzas/dam/equipo/e/electrocirugia.htm http://lumac.webmaster-robot.com/bist.html http://www.encolombia.com/obstetricia51200electricidad2.htm

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