Volumen II, No.

01 04/01/13

SEGURIDAD OPERACIONAL Y EFICIENCIA

Boletn de Seguridad Operacional

Puntos de inters especial: HFACS

Inseguridad: Aeronave o Ser Humano?

P
2 2

CONTENIDO:
Actos Inseguros en el HFACS Precondiciones de Actos Inseguros en el HFACS Supervisin Insegura en el HFACS Influencias de la Organizacin en el HFACS Informe de Gestin Anual de Seguridad Operacional

or desgracia, los anales del historial de la aviacin estn plagados de accidentes y trgicas prdidas. Sin embargo, desde finales de la dcada de los 50, el mpetu por reducir el ndice de accidentes ha permitido llegar a un punto en el cual ahora resulta ms seguro volar en un avin de aerolnea comercial que conducir un auto o incluso pasar por una concurrida calle de cualquier metrpoli. A pesar de todas las innovaciones y mejoras

realizadas en las ltimas dcadas, una cuestin fundamental sigue sin resolver: Por qu se estrellan las aeronaves?

En los albores de la aviacin, las aeronaves eran intrnsecamente implacables y, con respecto a sus pares modernos, mecnicamente inseguras. Ahora, parece para algunos que los propios tripulantes son ms letales que las aeronaves que vuelan

(Mason, 1993; citado en Murray, 1997). Los estimados indican que entre el 70% y 80% de los accidentes de aviacin pueden ser atribudos al error humano (Shappell & Wiegmann, 1996). Por ello, en esta edicin, h a r e mo s una descripcin del Sistema de Anlisis y Clasificacin de Accidentes desde la Perspectiva de Factores Humanos (HFACS), como herramienta taxonmica para entender mejor las causas probables de un accidente.

Modelo de Queso Gruyere de James Reason

4

Reason seala que es posible rastrear la mayora de accidentes hasta llegar a uno o ms de los cuatro niveles de falla: Influencias de la Organizacin, Supervisin Insegura, Precondiciones de Actos Inseguros, y los propios Actos Inseguros. En este modelo, las defensas de una organiza-

cin contra la falla se grafican como una serie de barreras, representadas por tajadas de queso gruyere. Los agujeros de las tajadas representan las debilidades individuales en cada una de las partes del sistema, y varan constantemente en proporcin y posicin en todas las tajadas. El siste-

ma como un todo produce fallas cuando se alinean todos los agujeros en cada una de las tajadas, de suerte que un peligro traspase todos los agujeros en todas las defensas, lo cual origina una falla.

PGINA 2

BOLETN DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Actos Inseguros en el HFACS

Tomando como base el concepto de fallas latentes y activas de Reason (1990), el HFACS describe cuatro niveles de falla: 1) Actos Inseguros, 2) Precondiciones de Actos Inseguros, 3) Supervisin Insegura e 4) Influencias de la Organizacin. Los actos inseguros de la tripulacin tcnica pueden ser clasificados en dos categoras: errores y violaciones (Reason, 1990). Por lo general, los errores representan las actividades mentales o fsicas de los individuos que no logran su resultado deseado. Las violaciones, por otra parte, se refieren a la indiferencia voluntaria ante las normas y reglamentos que rigen la seguridad operacional del vuelo. No obstante, distinguir entre errores y violaciones no produce el nivel de granularidad que exige la mayora de investigaciones de accidentes. Por ello, las categoras de errores y violaciones fueron expandidas en el HFACS, por lo que se incluye tres tipos de error bsicos (de destrezas, decisin y de percepcin) y dos formas de violaciones (rutinarias y excepcionales). Errores de Destreza (Ejm) Uso imprevisto de controles de vuelo; Elemento omitido de lista de verificacin; Sobrecontrol de la aeronave. Errores de Decisin (Ejm) Procedimiento incorrecto;

Maniobra inapropiada; Decisin deficiente. Errores de Percepcin (Ejm) Desorientacin espacial; Ilusin Visual Violaciones (Ejm) No se ci al briefing; No uso radioaltmetro; No se prepar bien para el vuelo.

Precondiciones de Actos Inseguros en el HFACS

Condiciones Subestndares de los Operadores aquellas condiciones mdicas o fisiolgicas que impiden las operaciones seguras. De particular importancia para la aviacin son condiciones tales como ilusiones visuales y desorientacin espacial as como fatiga fsica y la gama de anomalas farmacolgicas y mdicas que se sabe afectan el desempeo. res de los Operadores

Mala Gestin de Recursos de Tripulacin. En

Estados Mentales Adversos. Estar preparado

Los errores representan las actividades () de los individuos que no logran su resultado deseado.

mentalmente es decisivo en casi toda actividad, pero tal vez mucho ms en la aviacin. Entre otras, puede mencionarse prdida de conciencia situacional, fijacin de tareas, distraccin y fatiga mental debido a insomnio u otros estresores. Esta categora tambin se compone de rasgos de personalidad y actitudes perniciosas tales como confianza en exceso, complacencia y motivacin mal enfocada.

Limitaciones Fsicas/Mentales. Esta con-

Estados Fisiolgicos Adversos. La segunda

categora se refiere a

dicin subestndar implica limitaciones fsicas/mentales del individuo. De manera especfica, esta categora se refiere a aquellos casos en los cuales las exigencias de la operacin superan las capacidades del individuo en los controles. Prcticas Subestnda-

esta categora, debe tenerse en cuenta las ocurrencias de coordinacin deficiente entre el personal. Aptitud Fsica. En la aviacin o, en cualquier entorno ocupacional, se espera que los individuos se presenten al trabajo listos para desempearse a niveles ptimos.

VOLUMEN II, NO. 01

PGINA 3

Supervisin Insegura en el HFACS

Supervisin Inadecuada. El
rol de cualquier supervisor consiste en brindar la oportunidad de surgir. Para lograr esto, el supervisor, sin importar en qu nivel de operacin se encuentre, debe proporcionar orientacin, oportunidades de entrenamiento, liderazgo y motivacin as como el modelo de roles correcto que se debe emular. Lamentablemente, esto no suele ocurrir. nalmente, el ritmo operacional y/o la programacin de tripulantes es tal que se pone a los individuos en riesgo inaceptable, se pone en riesgo el descanso de la tripulacin y, finalmente, se afecta de manera negativa el desempeo. Dichas operaciones, no obstante ser posiblemente inevitables durante las emergencias, son inaceptables durante las operaciones normales. ello, permite que stas sigan creciendo.

Violaciones de la Supervisin. Por otra parte, stas se

refieren a aquellos casos en los cuales las normas y reglamentos existentes son desodos deliberadamente por los jefes o supervisores.

No Corregir Un Problema Conocido. Esta categora se

Operaciones Planeadas de Manera Incorrecta. Ocasio-

refiere a aquellas instancias en las cuales el supervisor conoce las deficiencias entre individuos, equipos, entrenamiento u otras reas relacionadas con seguridad operacional y, a pesar de

Influencias de la Organizacin en el HFACS

Gestin de Recursos. Esta responsabilidad, canales de formales para mantener checategora comprende el terreno de la toma de decisiones a nivel corporativo con respecto a la distribucin y mantenimiento de activos de la organizacin tales como recursos humanos (personal), activos monetarios y equipos/instalaciones. Clima Organizacional. En este aspecto, se hace referencia a una extensa clase de variables organizacionales que ejercen influencia sobre el desempeo del trabajador. Por lo general, se puede ver el clima organizacional como la atmsfera laboral dentro de la organizacin. Un signo inequvoco del clima de una organizacin es su estructura, que se refleja en la cadena de mando, delegacin de autoridad y comunicacin y responsa- queos bilidad formal de las acciones. y balances

Proceso Organizacional. Esta

categora se refiere a las decisiones corporativas y a las normas que rigen las actividades cotidianas dentro de una organizacin, dentro de las cuales se incluye el estableci- (supervisin) entre la fuerza miento y uso de procedi- laboral y la gerencia. mientos de operacin estandarizados y mtodos

Heliflight Per S.A.C.

Av. Jos Pardo No. 223 7mo. Piso Lima 18 PER

Telfono: 652-5619 Correo: sromero@heliflightperu.pe

http://www.heliflightperu.pe

Seguridad Operacional y Eficiencia!

Informe de Gestin Anual de Seguridad Operacional

A efectos de conocer aspectos puntuales de nuestra gestin, segn lo planificado, la Gerencia de Seguridad Operacional elabor el Informe de Gestin Anual. Dicho documento presenta los siguientes contenidos: 1) Introduccin. Antecedentes Alcance Objetivo 2) Planeamiento del SMS. Objetivos/Metas de Seguridad Operacional Anlisis de carencias Plan de implementacin Responsabilidad y Compromiso de la organizacin Designacin del personal clave de seguridad operacional Coordinacin del Plan de Respuesta de Emergencia Documentacin del SMS 3) Funcionamiento del SMS. Asignacin de recursos Cumplimiento de Objetivos/Metas de Seguridad Operacional Identificacin de Peligros Garanta de Seguridad Operacional Mejora Contnua Conclusiones Recomendaciones El informe fue presentado ante el Directivo Responsable del Sistema de Gestin de Seguridad Operacional de Heliflight Per S.A.C., con fecha 26 de diciembre del 2012.