Historia Clnica Integral

OBJETIVO GENERAL
Evaluar la Historia Clnica Integral como instrumento

clnico.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Distinguir la estructura de la Historia Clnica Integral Determinar la importancia de indagar cada una de las

reas de la historia
Identificar los elementos de la anamnesis Especificar los antecedentes personales y familiares que

son relevantes en la historia clnica integral

Describir

los

exmenes

complementarios

indicados

frecuentemente dentro de la historia psiquitrica.

Integrar los hallazgos positivos para un diagnstico y

tratamiento adecuado
Relacionar

la

historia

clnica

integral

con

el

enfoque

biopsicosocial del paciente

INTRODUCCIN: La Historia Clnica es un instrumento esencial en la medicina que permite recolectar y almacenar los datos cuya valoracin permite establecer el diagnstico, as como facilita la orientacin al tratamiento y el seguimiento del caso. La elaboracin de una buena historia clnica integral es requisito fundamental para todo mdico, quien debe saber seleccionar el material relevante que permita reflejar en el documento, mediante el uso de la terminologa adecuada, los datos concisos que ofrezcan una informacin completa, ordenada y veraz de la situacin real del paciente. HISTORIA CLINICA INTEGRAL: La HC se define como un documento que recopila la informacin acerca de la enfermedad de un individuo. En ella se describen hallazgos, observaciones, resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma. La HC es un documento que tiene utilidad mdica, jurdica, docente y administrativa y sirve de base para las actividades de investigacin, estudios epidemiolgicos y comunicaciones cientficas. Es un documento de carcter legal, por lo que debe ser legible, escrita con correccin y atencin a la terminologa mdica. La HC documenta todas las acciones mdicas realizadas con cada paciente: exploraciones clnicas y paraclnicos, interconsultas, diagnstico, pronstico y todos los procedimientos teraputicos curativos, preventivos y de rehabilitacin. Las anotaciones deben hacerse con precisin y detalle, para que pueda hacerse un correcto seguimiento a la evolucin del
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Historia Clnica Integral

paciente, recordando que los datos registrados son de naturaleza ntima y personal, por lo que la historia debe ser bien resguardada. La historia clnica integral toma en consideracin los datos que se corresponden con los aspectos psquicos y sociales del paciente, que al ser integrados con los datos fsicos en forma dinmica, ofrecen la visin completa del cuadro. A travs de la HC el mdico puede ubicar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente, pues el documento recoge la informacin necesaria para insertar la problemtica dentro de un contexto biogrfico que abarca no solo el historial mdico personal y familiar, sino que incluye los acontecimientos significativos y la situacin vital del paciente en lo familiar, laboral y econmico y social junto a los factores fsicos, psquicos y ambientales que puedan incidir en la aparicin o en el mantenimiento de la enfermedad. Tambin contiene el proceso evolutivo del cuadro y el tratamiento, sus respuestas al mismo y su seguimiento. La informacin registrada no se limita solo a datos objetivos, sino que incluye datos sobre lo que impresiona subjetivamente al mdico respecto al paciente. Es importante precisar la confiabilidad de los datos proporcionados por el paciente. Bien sea por la misma situacin de enfermedad que perturba al paciente o por causas atribuibles a su propia personalidad, es un hecho que el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informacin, negar u omitir eventos relevantes o alterar la cronologa de los mismos. Por ello es necesario contrastar la informacin con los familiares del paciente, de modo que el mdico pueda fundamentar sus decisiones diagnsticas o teraputicas en atencin a la realidad. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA INTEGRAL La historia clnica tiene varios apartados, ninguno de los cuales puede ser omitido dado que cumplen objetivos especficos.

1. DATOS DE IDENTIFICACIN: El objetivo de este apartado es lograr la identificacin correcta del paciente con fines administrativos y mdico-legales. Ac se incluye:
Nombre Sexo Edad Lugar y fecha de

completo

Raza Religin Direccin habitual Informante Direccin o telfono del

nacimiento

informante

Procedencia Estado civil Con quien vive Nivel

Parentesco Grado

de confiabilidad del informante

de

instruccin habitual

Referido por: Fecha:

Ocupacin

2.

INFORMACIN MDICA: El objetivo es reunir todos los elementos clnicos que orienten el caso a

un diagnstico preciso. Consta de la anamnesis (informacin proporcionada por el propio paciente); las exploraciones clnicas y paraclnicas, diagnstico presuntivo y el pronstico.
MOTIVO DE CONSULTA: Sntomas, quejas o problemas

el

reportados por el paciente y registradas con sus propias palabras, en lo posible. En caso de mltiples quejas, se seleccionan las ms resaltantes.
ENFERMEDAD ACTUAL: Descripcin detallada en orden cronolgico

de: Inicio y desarrollo de los sntomas en orden de aparicin, intensidad, duracin, fluctuaciones y evolucin Secuencia de eventos desde el inicio hasta la bsqueda de ayuda

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Historia Clnica Integral

Factores precipitantes: Acontecimientos vitales que intervienen o coinciden con la aparicin del cuadro Repercusin en las actividades cotidianas, vida familiar, laboral, social: cualquier cambio en el estilo de vida y costumbres y en el entorno sociofamiliar

Es un primer episodio o hay recurrencia Medicamentos respuesta) recibidos para aliviar el cuadro (tipo, dosis,

EXAMEN

FSICO:

Realizacin de un minucioso examen fsico,

incluyendo un examen neurolgico completo. En psiquiatra importa especialmente el examen fsico dado que muchos trastornos mentales son de etiologa orgnica mientras que otros son reacciones secundarias a trastornos somticos o presentan quejas somticas que hay que descartar.
EXAMEN

MENTAL: pero rea flexible

Examen de

de

signos siguientes

sntomas reas de rea

psicopatolgicos que exige una sistematizacin y evaluacin ordenada afectiva, las funcionamiento mental: Apariencia general y conducta, rea cognitiva, rea senso-perceptiva, psicomotriz y rea fisiolgica
ANTECEDENTES PERSONALES:

PRE-NATALES Y POST-NATALES:

Historia del Embarazo y Parto: Embarazo deseado o no, planificado o no. Situacin vital de la madre. Presencia o ausencia de dificultades preparto (fsica y/o psicolgicas). Complicaciones durante el parto.

Periodo Neonatal: Indagar complicaciones en este perodo

(ictericia,

meningitis,

anemias,

transfusiones,

infecciones,

hipoglucemias, convulsiones). Actitud de la madre o cuidadores (rechazo, ambivalencia, etc.). NIEZ:

Desarrollo psicomotor: Detencin o retraso en la adquisicin de funciones motoras o lenguaje. Control de esfnteres.

Enfermedades de la niez: Infecciosas, genticas, metablicas, traumatismos crneo-enceflicos, convulsiones

Inmunizaciones: completas o no Alimentacin (incluyendo Lactacin). Juegos: juego solitario o en equipo, juegos inapropiados para sexo o edad

Descripcin del nio: agresivo, retrado, tmido, juguetn, obediente, rebelde, caprichoso, ansioso.

Sntomas

conductas terrores

predominantes: nocturnos,

Tics, del

enuresis, pulgar,

sonambulismo,

succin

berrinches, insomnio, hipersomnia, enuresis, tics, hiperquinesis, desobediencia, masturbacin, robo, crueldad con animales, peleas, sobreadaptacin, rituales, fugas del hogar, fobias, ansiedad Relaciones con los cuidadores: negligencia, abandono,

ambivalencia, rechazo, violencia, sobreproteccin, dorma con el cuidador, etc. Acontecimientos vitales durante la niez: abuso, maltrato, etc ESCOLARIDAD:

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Edad de inicio de escolaridad formal. Adaptacin a normas del colegio: Presencia de conductas disfuncionales como robo, fugas de clases, mentiras, peleas, fobia escolar o social

Relacin con compaeros y maestros: desafo a la autoridad, acoso escolar

Problemas de aprendizaje: dislexia, acalculia, etc. Rendimiento acadmico: repeticin de grados, nivel alcanzado.

ADOLESCENCIA: Relaciones familiares y sociales Problemas de conducta y/o emocionales Identidad sexual Primeras experiencias sexuales Dificultades escolares Adaptacin a los cambios

ADULTEZ: Acontecimientos vitales Salida del grupo familiar primario Vida de pareja: noviazgos, matrimonio, divorcio. Relacin con los hijos (si los hay) y parientes Relaciones con amigos, colegas y superiores Actividades de ocio: hobbies e intereses

Adaptacin a situaciones

VEJEZ:

Capacidad de autocuidado Relaciones familiares y sociales Situacin econmica (dependencia, autonoma,

autosostenimiento) Cambios en personalidad o conducta HBITOS:

Tabquicos Cafeicos Alcohol Drogas Abuso de medicamentos Juego patolgico HISTORIA MDICA: medicamentos quirrgicas, recibidos, hospitalizaciones, trastornos

Trastornos somticos importantes de forma cronolgica, alergias, intervenciones traumatismos,

neurolgicos, cardiovasculares, endocrinos metablicos con implicaciones psicolgicas. Historia mentales psiquitrica: o Episodios previos de trastornos alteraciones conductuales, hospitalizaciones

previas, diagnsticos y tratamientos recibidos, intentos de suicidio, adicciones.

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HISTORIA en el trabajo

LABORAL:

Nmero de

empleos,

duracin,

estabilidad, problemas laborales, relaciones interpersonales

PERSONALIDAD PREVIA: Rasgos de personalidad antes de enfermar. Investigar relaciones interpersonales, nivel de energa y nimo predominantes, actividad intelectual, extroversin, introversin, etc.

Cmo se describe antes de enfermar? Cmo era antes? Indagar sobre acciones antisociales: fugas, rias, robos y actos inmorales, actitud para con su entorno.

Incluir adaptacin global antes de enfermar, durante el ao previo a la enfermedad ANTECEDENTES FAMILIARES (Fsicos y Mentales):

Edad de los padres, ocupacin, salud, relaciones entre ellos, personalidad de ambos Si han fallecido los padres, reportar la causa Nmero de integrantes de la familia nuclear, hermanos, edades de ellos, caractersticas importantes, relaciones familiares. Nivel socioeconmico de la familia Actitud de la familia frente a los cambios Actitud de la familia frente a la enfermedad del paciente Historial de enfermedades fsicas o mentales como epilepsia, suicidios, homicidios, epilepsias, TBC, sfilis, alcoholismo, drogas
DINMICA FAMILIAR: En esta seccin se analiza la

relacin del paciente bien sea con su familia nuclear o con la familia que ha formado, repercusin de la

enfermedad en la familia, expectativas. Debe incluir las reas de conflicto (manejo del dinero, problemas de vivienda, educacin de los hijos, relaciones interpersonales, unidad y armona familiar).
ENTREVISTA FAMILIAR: Es importante la entrevista

familiar

para

contrastar

obtener

informacin,

orientarles acerca del manejo de la situacin y para involucrarles en el tratamiento, mientras ms grave es la situacin del paciente ms necesario es que el entrevistador hable con los miembros de la familia.
EXAMENES

COMPLEMENTARIOS: pruebas diagnsticas y

El

uso

de

diferentes

evaluaciones

complementarias es importante para detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que pueda explicar la sintomatologa presente. Se incluyen exmenes de rutina como la hematologa completa y la bioqumica sangunea, radiografa de trax, EKG, EEG, VDRL, VIH, anlisis de orina, pruebas de funcionalismo heptico y renal, perfil lipdico, pruebas endocrinas, estudios de neuroimgenes. Segn la sintomatologa se especifican otras pruebas requeridas. La evaluacin psicolgica, con su batera de test para psicodiagnstico tambin se incluye ac
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS: De acuerdo a los

hallazgos positivos se debe realizar el diagnstico clnico probable, es conveniente anotar al final los hallazgos obtenidos a travs de la anamnesis y exploraciones de tal forma que sea mucho ms fcil

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Historia Clnica Integral

mostrar

en

forma

sistematizada

la

presuncin

diagnstica.
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL: con

Debe otras

realizarse

el

diagnstico

diferencial

enfermedades

psiquitricas y mdicas, es un ejercicio muy interesante que permite actualizar y correlacionar.

PRONSTICO: Se realizar mediante el anlisis de

toda

la

informacin

recogida

considerando

la

circunstancia del paciente a mediano plazo. 3. PLAN DE TRATAMIENTO: El objetivo de este apartado es lograr la remisin o alivio de sntomas, prevencin y rehabilitacin Incluye tratamiento farmacolgico, psicoteraputico, intervenciones familiares, sociales, educativas y de rehabilitacin; decidir si es necesario el ingreso del paciente o realizar un seguimiento ambulatorio. Es importante establecer desde el principio los objetivos del tratamiento. 4. EVOLUCIONES: En este apartado, el objetivo es realizar el seguimiento del cuadro y los ajustes necesarios del plan teraputico. Se registran los cambios objetivos y subjetivos del paciente, los cambios de medicacin, de diagnstico y de pronstico fundamentado en los hallazgos clnicos, para dejar constancia del curso de la enfermedad. 5. EPICRISIS: El objetivo es llegar a una conclusin final del caso, mediante el anlisis de posibles errores, la confirmacin o no del diagnstico y pronstico, la eficacia de las intervenciones teraputicas. Al egresar el paciente se realiza

una evaluacin general del caso desde el inicio, pasando por el curso y la evolucin, hasta el momento del egreso. As el prximo mdico que consulte la historia tendr una informacin general y objetiva del paciente. BIBLIOGRAFIA
Barcia D. Acerca del reencuentro entre la neurologa y la psiquiatra (2007): Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra. Rev Neurol 45: 744-52. Hales S, Yudosfsky R, Talbott J (1996). Tratado de Psiquiatra. Barcelona Kaplan H, Sadock, B (1997): Compendio de Psiquiatra. 2da edicin. Espaa, 1997 Lopez-Ibor JJ, Ortiz T, Lopez-Ibor M (1996): Lecciones de Psicologia Mdica Masson S.A. Barcelona. Toro R, Yepez L (2004): Fundamentos de Medicina: Psiquiatra. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 4 ed. Medellin, Colombia Vallejo Ruiloba J (2006): Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 6 Ed. Masson S.A. Barcelona Vidal Alarcn R (1996): Psiquiatra. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires.

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