UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FISIOLOGIA HUMANA LIQUIDOS Y ELECTROLITROS FACULTAD DE QUIMICA FARMACEUTICA QUIMICA FARMACEUTICA Medelln, octubre 2003 LIQUIDOS

Y ELCTROLITOS El agua es el constituyente ms abundante en los seres vivos. Ella representa en un individuo adulto entre el 5Oy 60% de su peso corporal, el porcentaje restante, entre 40 y 50%, corresponde al tejido adiposo y a los tejidos de sostn. Distribucin de lquidos y slidos por edad y sexo

Hombre Mujer Senil Agua 60 50 55 Tejido adiposo 18 32 30 Tejido de sostn 22 18 1

15 La mayor proporcin de agua con respecto al peso se encuentra en la etapa fetal, en promedio un 90%, con un rango entre 85 y 95%. En el recin nacido, el agua corporal total tiene un valor medio de 75% y su rango oscila entre el 65 y el 85%. Con el crecimiento, debido al incremento del numero de clulas, del tamao de los tejidos y del contenido graso, el contenido de agua corporal total acenta su disminucin, encontrndose al final del tercer mes de vida un valor promedio de 70% entre 65 y 75%. A partir de este momento, y hasta el primer ao de vida, la disminucin del agua corporal total es alrededor de un 10%, alcanzando al final del ao las mismas proporciones del adulto; con pequeas fluctuaciones se mantendr as hasta la adolescencia, cuando por accin predominantemente hormonal aparece la diferencia por sexo en el contenido de agua corporal total, en promedio un 60% (5565%) en el hombre y un valor medio de 50% (45 y 55%) en mujeres. Ahora bien, los cambios inherentes al proceso del envejecimiento, como la desecacin y la atrofia tisular, producen una disminucin adicional del contenido hdrico de aproximadamente un 5% Se ha dado unos rangos muy amplios en el contenido del agua corporal total, que podran hacer pensar que el contenido hdrico de un individuo aislado es variable; pero esto no es correcto, ya que el peso corporal y, por lo tanto, el contenido de agua son constantes de un da a otro en el individuo normal, en equilibrio calrico, a pesar de las fluctuaciones notables en la ingestin lquida Podemos decir que la variacin del agua corporal total en relacin con el peso del cuerpo determinado de un grupo de individuos es, sobre todo, funcin de la cantidad de tejido graso. En sujetos delgados, la proporcin de agua corporal total es alta; en sujetos obesos, por el contrario, es baja. Al parecer, la mayor proporcin de grasa en la mujer es lo que hace que su contenido hdrico sea menor DISTRIBUCIN HIDRICA ADULTO El agua corporal total est distribuida principalmente en dos compartimientos, que difieren en su composicin y se designan como el compartimiento del lquido intracelular y el compartimiento del lquido extracelular. La barrera lmite que separa los dos compartimientos mencionados es la membrana celular. Lquido intracelular En el adulto, su volumen representa del 33 al 40% de su peso corporal o las dos terceras partes del agua corporal total. Para fines prcticos, al volumen del compartimiento intracelular se le asigna un valor promedio de 40%. El lquido intracelular no es una fase continua ni homognea, pues representa la suma del contenido de todas las clulas del cuerpo, no todas con la misma composicin. Los eritrocitos, las clulas musculares, los hepatocitos, contienen evidentemente protenas funcionales muy distintas, por lo cual su composicin hdrica difiere. Sin embargo, los lquidos intracelulares son cualitativamente semejantes. Los cationes principales, como veremos ms adelante, son el potasio y el magnesio, mientras que la concentracin de sodio es relativamente baja. El cloro se encuentra en concentracin menor en el agua intracelular y se cree que falta prcticamente en las clulas musculares. Del mismo modo, el bicarbonato suele hallarse en concentracin mucho ms baja, lo que indica un pH menor intracelular. Los aniones principales son las protenas, los fosfatos y los sulfatos, Aproximadamente el 75% del volumen celular corresponde al agua, pero la proporcin 2

de ella vara de un tejido a otro: es mnimo en la dentina (10%) y mxima en la sustancia gris (85%). Liquido extracelular El volumen de este compartimiento representa aproximadamente del 18,5 al 27% del peso corporal del adulto, o una tercera parte del agua corporal Total; para fines prcticos el valor asignado es de 20%. al compartimiento intracelular pertenecen todas las clulas del cuerpo, a pesar de su localizacin, entre las cuales se incluyen clulas musculares, las clulas viscerales, las clulas sanguneas y la piel. Considera como tejidos extracelulares el esqueleto, el tejido conectivo densovaina, fascia y tendn, el colgeno y el tejido elstico. El compartimiento del liquido extracelular se divide, a su vez, en dos grandes subcompartimientos: el compartimiento del liquido plasmtico y el compartimiento Del lquido intersticial. El compartimiento del lquido plasmtico vara muy poco de un individuo a otro; su valor es de aproximadamente 4,5% del peso corporal. Aunque el valor promedio asignado es del 5%. El principal catin del plasma es el sodio y los aniones ms importantes son el cloro, el bicarbonato y las protenas. A causa de su gran tamao, las protenas ocupan un volumen desproporcionado en relacin con su concentracin molar. En concentraciones normales, el agua slo representa el 93% del volumen total del plasma, mientras que el otro 7% est ocupado por las protenas. La mayora de los iones y de las protenas estn disueltos en la fase acuosa del plasma y sus actividades qumicas estn en funcin de sus concentraciones. Liquido intersticial. Este compartimiento tiene un valor entre el 14 y el 22,5% del peso corporal; con un valor promedio asignado del 15%. El liquido intersticial es un ultrafiltrado del plasma; por lo tanto, su composicin es semejante. Se podra esperar que la concentracin de los solutos difusibles fuese idntica a la del plasma esto es cierto slo para partculas sin carga, pues la distribucin de los iones a travs de las paredes capilares est sujeta a ciertas restricciones como resultado del efecto anterior, la concentracin de cationes es algo menor que la de aniones. Hasta hace poco se consideraba como un fluido libre, pero en la actualidad se sabe que se halla en estado de gel; en consecuencia, el agua se encuentra en pequeos espacios rodeados de proteoglicano y slo el 1% puede circular libremente. Recordemos que un gel se caracteriza por la inversin de las fases del coloide, el agua pasa a constituir la fase dispersa y las sustancias coloidales el medio de dispersin: su consistencia recuerda al estado slido. Aproximadamente el 89% del volumen del lquido intersticial corresponde al agua. Si bien el compartimiento del liquido intersticial ha sido dividido a su vez en varios subcompartimientos, esta divisin es ms funcional que anatmica y est basada, fundamentalmente, en la rapidez de intercambio con el compartimiento plasmtico. Se habla, en consecuencia, de: agua sea (o inaccesible), cuyo intercambio con el compartimiento plasmtico es demasiado lento; agua del tejido conectivo denso y cartilago, la cual presenta un intercambio lento con el plasma; agua intersticial propiamente dicha o efectiva, de rpido intercambio con el pluma y agua linftica (o linfa), constituida por el lquido intersticial que penetra a los vasos linfticos. Lquido transcelular Su volumen representa aproximadamente el 1,5% del peso corporal total. Algunos consideran que el 3

compartimiento del lquido transcelular es una parte especializada del extracelulan otros, en cambio, prefieren designarlo como un tercer compartimiento. Comprende este compartimiento los lquidos: cefalorraqudeo. intraoculares, auditivos, pleural, pericrdico, peritoneal, sinovial y las secreciones digestivas. Lo que distingue al lquido transcelular del extracelular es que sus distintas fracciones discontinuas se encuentran separadas del pluma sanguneo, no slo por el endotelio capilar sino, adems, por una capa de clulas epiteliales que modifican en grado variable la composicin de este lquido con respecto a la del extracelular. NIO La distribucin del agua corporal en los diferentes compartimientos vara fundamentalmente en el nio hasta el cuarto ao de vida, cuando la distri-bucin es ms o menos semejante a la del adulto. En el recin nacido a trmino el agua intracelular representa el 35% y la extracelular el 40%; en esta ltima. El lquido intersticial contribuye con un 35% mientras que el lquido plasmtico slo lo hace con un 5%. Con el crecimiento y desarrollo, la cantidad relativa de agua intracelular aumenta progresivamente. disminuyendo en cambio, la extracelular. Hacia el final del tercer mes de vida, la distribucin de agua corporal total se ha modificado sustancialmente. El agua extracelular ha presentado una rpida cada y slo representa el 30%. mientras que la intracelular el 40%. El cambio se ha debido, fundamentalmente, a la disminucin del lquido intersticial, ya que el volumen del lquido plasmtico no ha experimentado variacin. El lquido intersticial contina progresivamente disminuyendo hasta alcanzar los valores del adulto, esto es. de un 15% Medicin de los compartimientos hdricos En el hombre y en los animales de experimentacin se puede medir el contenido del agua del cuerpo y los volmenes de varios compartimientos lquidos con diversos grados de precisin, utilizando el mtodo de dilucin con un indicador. El principio en que se basa esta medicin es sencillo; sin embargo, en su aplicacin prctica surgen dificultades. Supongamos que se desea medir el volumen que el agua ocupa en un recipiente de forma rara y de dimensiones indeterminadas. Si agregamos al agua una cantidad conocida de un indicador (Q) y se deja transcurrir el tiempo suficiente para que su distribucin sea uniforme, se puede estimar el volumen del agua (1'), determinando la concentracin del indicador (C). y = Q/C La medicin del volumen de un compartimiento, utilizando la tcnica de dilucin de un indicador, slo proporciona la estimacin exacta del volumen de dicho compartimiento si satisface ciertas condiciones: 1. El indicador debe estar distribuido uniformemente en el compartimiento en cuestin y no deber penetrar a ningn otro compartimiento. 2. Si en el intervalo durante el cual se hace la medicin ocurre excrecin o degradacin metablica de la sustancia. Es necesario la estimacin exacta ce este fenmeno con el fin de poder aplicar la correccin adecuada. 3. La sustancia indicadora debe ser de fcil medicin, no txica y no debe alterar la distribucin del agua del cuerpo.

La manera ms cmoda de efectuar la correccin por la prdida eventual del indicador es obtener varias muestras de plasma a intervalos cronometrados. La desaparicin del indicador en el plasma sigue de ordinario una cintica de primer orden esto es, su velocidad de desaparicin es proporcional a la concentracin y, la grfica semilogaritmica de la concentracin en funcin del tiempo se vuelve lineal una vez el indicador se haya dispersado en su volumen de distribucin. La extrapolacin de esta porcin lineal de la curva a un tiempo cero da la concentracin del indicador en el plasma que se hubiera hallado de haber ocurrido mezcla instantnea y uniforme del indicador en su volumen de distribucin, sin excrecin ni destruccin. Agua corporal total Las sustancias que se emplean comnmente para su medicin son la antipirina y sus derivados y las dos clases de agua pesada, el xido de deuterio y el agua tritiada. Se determina la cantidad de xido de deuterio por su efecto sobre la densidad del agua y la del agua tritiada, que es radioactiva, en un contador de centelleo de fase lquida. La antipirina se determina mediante anlisis qumico y. debido a la facilidad de su medicin, es la sustancia de eleccin. Las sustancias anteriormente mencionadas se distribuyen de un modo rpido y uniforme, de ordinario es necesario un lapso de dos horas o menos para lograr el equilibrio que permitir la determinacin razonablemente exacta del agua corporal. El clculo final debe corregirse por la prdida de agua excretada en orina, heces, sudor y respiracin durante el perodo experimental. Volumen plasmtico La sustancia comnmente empleada para la determinacin del volumen plasmtico es la albmina humana marcada con yodo radioactivo o con el colorante azul de Evans. Como la albmina no queda confinada en el espacio intravascular sino que algo de ella pasa al lquido intersticial, el tiempo escogido para el equilibrio debe ser relativamente corto o se debe interpolar a un tiempo cero. Suele utilizarse, igualmente. Glbulos rojos marcados con istopos del fsforo (>32) o con cromo (Cr51). Los indicadores se incorporan rpidamente a la circulacin y se distribuyen unifor-memente por el compartimiento vascular en un intervalo de diez a quince minutos. Cuando se utilizan eritrocitos, ellos se extraen del sujeto problema y posteriormente se exponen a cromo o a fsforo radioactivo para ser luego inyectados y medir as su volumen de distribucin. Como el volumen de sangre circulante es igual al volumen de plasma ms el volumen de eritrocitos, puede estimarse el volumen de sangre utilizando la frmula dada a continuacin: VS = VP 100 0,96 lito Donde VS representa el volumen sanguneo, VP el volumen plasmtico, lito el valor del hematocrito, y 0,96 es el factor de correccin Volumen del liquido extracelular El compartimiento del liquido extracelular se ha definido convencionalmente como el volumen de liquido externo a las clulas con el cual se establece el equilibrio por medio de la difusin. No es de sorprender que su volumen no pueda ser medido con precisin, ya que existe el problema de no encontrar una Sustancia que rena las caractersticas necesarias para poder difundirse por todo el espacio intersticial sin penetrar al intracelular. El volumen medido depende, pues, de la sustancia de referencia empleada y podramos expresamos con ms precisin, aunque con menor significado fisiolgico, si hablramos del volumen de distribucin de un indicador especfico en vez del volumen extracelular per se. Para la estimacin del volumen extracelular se ha utilizado numerosas sustancias, entre ellas: inulina, sacarosa. manitol, sulfato de radio, tiosulfato, tiocianato. Bromuro radioactivo y radiosodio. Las estimaciones del volumen extracelular varan 5

desde el 16% hasta el 27% del peso corporal. Volumen del liquido Intracelular El volumen del liquido intracelular no puede ser medido directamente sino que se calcula como la diferencia entre el agua total del cuerpo y el agua extracelular. Por ello, su estimacin esta limitada por las incertidumbres de ambas mediciones. Liquido intracelular = agua corporal total agua extracelular Volumen del lquido intersticial El liquido intersticial se define como la porcin extravascular del lquido extracelular. Su clculo est sujeto a la misma incertidumbre que la del lquido intracelular. Lquido intersticial = lquido extracelular lquido plasmtico BALANCE HDRICO Balance hdrico en el adulto Ganancia hdrica La ganancia hdrica en condiciones normales proviene por completo de las sustancias que ingresan al organismo a travs del tracto gastrointestinal. Esta ganancia comprende: Agua bebida Son los lquidos acuosos que ingresan como tales, los cuales proporcionan de 500 a 1600 ml/da. Sin embargo, la cantidad de agua bebida vara de un da a otro en una misma persona y es diferente en los individuos. Es mayor durante el ejercicio y se incrementa con el aumento de la temperatura ambiental, es as como en climas templados oscila entre 800 a 2500 ml/da. La absorcin del agua ingerida ocurre en el tracto gastrointestinal, en res-puesta al transpone activo de solutos desde la luz intestinal hacia el plasma. Agua liberada El agua liberada de los alimentos es la cantidad de agua que contienen los alimentos slidos o semislidos, los cuales proporcionan de 750 a 1000 ml/da. Con referencia a lo anterior, anotemos que la carne magra contiene de 50 a 75% de su peso en agua, las legumbres de un 90 a 97% y el pan de 35 a 38%. Agua de oxidacin endgena La oxidacin de nutrientes es la fuente de una cantidad de agua que alcanza de 200 a 350 ml/da. La oxidacin de 100 g de grasa produce 100 ml de agua, la de 1(X) g de carbohidrato produce 60 ml y la oxidacin de 100 g de protena produce 45 ml. Como regla general, la produccin endgena de agua es de 10 ml de agua por cada 100 cal. De estas fuentes de ganancia hdrica slo la ingestin lquida puede ser modificada en respuesta a la sensacin de sed, de acuerdo a las nece-sidades corporales Prdida hdrica

La prdida, eliminacin o excrecin de agua en condiciones normales ocurre a travs del tracto respiratorio, la piel, el tracto digestivo y los riones. Eliminacin hdrica por el tracto respiratorio (va bucal, nasal y pulmonar) Es un fenmeno fsico, debido a la diferencia de tensin de vapor de agua entre el aire inspirado y cl espirado, dado que el aire inspirado a temperatura y humedad del ambiente, pasa a travs de las vas de conduccin saturandose en su recorrido de vapor de agua. Como se deduce claramente, esta prdida se modifica fundamentalmente por factores ambientales como la temperatura y la humedad; depende de la temperatura corporal y de la frecuencia respiratoria y es de 400 ml/da en condiciones normales. Es importante anotar que la prdida es exclusivamente de agua sin electrlitos. Eliminacin hdrica por la piel Vara fundamentalmente con la temperatura ambiental. A temperaturas por debajo de 30C, una pequea cantidad de agua se desplaza pasivamente a travs de la epidermis hacia la superficie cutnea, donde es evaporada. Esta prdida es casi imperceptible, por lo cual se le denomina perspiracin insensible o difusin transcutanea; se registran cambios con la temperatura y la humedad ambientales. La velocidad de evaporacin est en funcin de la superficie cutnea. A temperaturas por encima de 30W ocurre un aumento lineal en la perspiracin e igualmente se estimula la sudoracin, transpiracin visible que, a diferencia de la perspiracin insensible, es un proceso activo gracias al cual se elimina agua y algo de electrlitos a travs de la superficie cutnea. Dicha eliminacin es efectuada por las glndulas sudorparas exocrinas especializadas, cuya actividad es estimulada por va nerviosa simptica. El ritmo de secrecin del sudor vara segn los individuos y se encuentra modificado, al igual que la perspiracin, por la temperatura y la humedad ambientales. Adems, la actividad muscular que se est efectuando afecta el ritmo de secrecin del sudor. Las diferencias en la cantidad de sudor entre las diversas razas es de tipo ambiental. En pocas fras, la prdida de agua en forma de sudor es baja cuando el sujeto descansa tranquilo y slo ocurre en sitios de aposicin de la piel como en las axilas, las ingles y los pliegues mamarios. La composicin del sudor es cualitativamente parecida a la del lquido extracelular, con sodio y cloro como componentes inicos predominantes, pero casi siempre hipotnica con relacin al plasma. Sin embargo, su com-posicin puede ser muy variable, ya que las concentraciones relativas de sodio y potasio estn bajo el control hormonal de la aldosterona. Las prdidas hdricas por la piel varan de 400 a 800 ml/da. Las prdidas hdricas por la piel y los pulmones reciben el nombre de prdidas insensibles. Su funcin principal es disipar cl calor, con el objeto de mantener constante la temperatura corporal. Composicin electroltica del sudor Intervalo 1077 49 565 26 612 Promedio 48 6 40 4 7

Sodio Potasio Obro Amoniaco Urea

La evaporacin acuosa consume aproximadamente el 25% de la produccin calrica total del organismo.

Las prdidas insensibles pueden aumentarse en estados febriles las prdidas de agua en el adulto aumentan de 100 a 150 ml/da por cada grado centgrado que aumente la temperatura corporal, con el ejercicio violento, o bajo condiciones ambientales extremas. Eliminacin hdrica por tracto gastrointestinal Es otra va a travs de la cual se elimina agua. Los intercambios diarios de agua y electrlitos entre el compartimiento extracelular y el conducto gastrointestinal son bastante grandes. Normalmente la mayor parte del liquido es absorbido y la prdida neta es pequea o casi nula, en adultos con una dieta promedio es de unos 50 a 200 ml/da. Una dieta rica en vegetales aumenta esta prdida, la constipacin por desecacin de las fecales la disminuye. Evidentemente. el conducto gastrointestinal puede convenirse en una importante va de eliminacin de agua y electrlitos si disminuye su absorcin. Es obvio que las copiosas eliminaciones que suelen ocurrir en el vmito, en la diarrea, etc., en una fstula intestinal, conducen rpidamente a una profunda disminucin del lquido extracelular, adems de una distorsin considerable en su composicin electroltica. Exceptuando la saliva que es hipotnica, la concentracin total de solutos en la mayora de las secreciones gastrointestinales es muy similar a la del lquido extracelular, su prdida, en consecuencia, ocasiona deficiencias isotnicas. No obstante, la concentracin de cada uno de los electrlitos en las diversas secreciones del conducto gastrointestinal es variable. As por ejemplo, la secrecin gstrica contiene menos sodio y cloro que el plasma, pero es ms rica en potasio e hidrogeniones que l. El jugo pan-cretico es rico en bicarbonato, tiene la misma concentracin plasmtica de sodio y potasio pero su contenido de cloro es ms bajo. Las secreciones ileal y cecal contienen abundante potasio. Con respecto a la primera podemos anotar que su contenido de cloro est un poco por debajo del contenido plasmtico de este ion, el de sodio, por el contrario, est muy por debajo Por lo expuesto anteriormente, podemos damos cuenta que los transtornos electrolticos especficos dependen del lquido que se elimine. Adems del trastorno hidroelectrolitico que se presenta, suelen ocurrir concomitantemente alteraciones del equilibrio cidobsico: la clase de trastorno depende igualmente del liquido que se elimine. Volumen y composicin de las secreciones gastrointestinaler Volumen 1,5 2,5 2 1 1 1 9 Nt 20 60 105 115 145 140 585 I 15 10 5 5 5 5 45 a 15 90 100 105 100 80 490

Saliva Gstrica Duodenoyeyuno lleon Jugo biliar Jugo pancretico Total

Eliminacin hdrica por riones Puede considerarse, en trminos amplios, como la verdadera regulacin hidrica corporal, ya que las prdidas hdricas diarias por el conducto gastrointestinal y por evaporacin son, como hemos visto, en su mayor parte inevitables y de difcil control. La excrecin acuosa renal representa bsicamente la diferencia entre la cantidad ingerida y las prdidas por heces, piel y pulmones. 8

El rin es el rgano efector del mecanismo homeosttico encargado de la regulacin hdrica, gracias al cual la constancia del medio interno se mantiene. En circunstancias fisiolgicas, el volumen de orina puede variar ampliamente y la velocidad de excrecin de solutos puede regularse de manera independiente, en respuesta a los requerimientos del balance hidroelectroltico Prdida hdrica diaria en adultos Obligatario 60200 400 600 400Bco 14502000 14503600 Faculta Uva

Tracto digestivo Tracto respiratorio Tracto urinario Piel Subtotal Limite de prdida Balance hdrico en el nio

10001600 10001600

Como acabamos de ver, en el adulto normal la ganancia hdrica diaria (1450a 3600 ml) slo representa del 2 al 4% de su peso corporal total. Como veremos ms adelante, en los nios dicha ganancia hdrica corresponde entre un 10 a un 15% de dicho peso. En condiciones normales, el calor producido por la actividad celular requiere de vados mecanismos para su disipacin: evaporacin de agua (calentamiento y humectacin del aire inspirado. (perspiracin y transpiracin) mediante la cual se disipa el 30% del calor, radiacin, la cual es responsable del 50% de la disipacin del calor, mientras que la conveccin contribuye aproximadamente con un 15%. Finalmente, la conduccin contribuye a la prdida del calor con un 3%. El 2% restante es disipado concomitantemente con la excrecin de heces y orina. Por cada 100 caloras metabolizadas por un organismo normal la demanda de agua es de 110 a 150 ml. La posibilidad de ser una u otra cantidad est dada por el funcionamiento renal. Si el rin concentra la orina a una densidad aproximada de 1020. slo necesitar 40 ml de agua por cada 100 caloras para poder eliminar la carga osmolar que ellas significan. Si por el contrario, el rin concentra a una densidad de 1010, necesitar el doble (80 ml) para excretar la misma carga osmolar. Ahora bien, en nios la mejor manera de expresar sus necesidades hdricas es relacionndolas con el consumo calrico. Requerimientos hdricos por cada cien caloras metabolizadas Agua 8 14 4080 48 10150

Tracto digestivo Tracto respiratorio Tracto urinario Piel Requerimientos Ganancia hdrica

Si bien las necesidades calricas pueden calcularse a partir de la superficie corporal, mejor que por la edad o por el peso, el conjunto final de las necesidades depende del ritmo de crecimiento, de la sensacin de bienestar y de saciedad. Se ha calculado una necesidad calrica diaria de 100 a 120 cal/kg de peso para el primer ao de vida. Esta cifra disminuye durante el perodo de crecimiento y desarrollo en 10 cal cada tres aos, con excepcin del perodo de la pubertad, cuando ocurre un incremento de estas necesidades Es conveniente agregar que durante el ayuno el consumo calrico se hace a expensas de las grasas y las protenas, por lo cual la carga osmolar renal es mayor, productos nitrogenados de desecho, los requerimientos hdricos aumentan proporcionalmente. Ahora es posible entender porqu el nio necesita proporcionalmente mas agua que el adulto: su metabolismo celular y por ende el consumo calrico es mayor, al igual que su superficie corporal, lo que incrementa la prdida hdrica a travs de la piel. Aproximadamente del 0,5 al 3% del liquido ingerido diariamente es retenido, lo cual significa que el nio en condiciones normales presenta un Consumo de balance hdrico positivo, que en ningn momento se acompaa de las manifestaciones clnicas de la sobrehidratacin. La magnitud de esta retencin hdrica est dada por la velocidad de crecimiento. Necesidad diaria de caloras y agua en finos Calrico 110 100 90 80 70 80 Agua mL/'kg 150 125 100 75 75 50

Lactante aos 13 46 79 1012 1315 Prdida hdrica

La prdida, eliminacin o excrecin de agua en nios se efecta a travs de las mismas vas que en el adulto, pero con algunas diferencias que revisten importancia, dado que en nios las prdidas insensibles son proporcionalmente mayores. La prdida hdrica diaria es alrededor de 600 mlJm2 de superficie corporal hasta los dos aos de edad, en nios mayores es de 500 ml/m Por peso corporal, la prdida es de 75 a 300 ml/da en nios con 2 a 10 kg de peso y de 300 a 600 ml/da en nios con un peso mayor a 10 kg. En trminos generales, podemos decir que la prdida hdrica por la piel es del 40 al 50%, por el tracto gastrointestinal la prdida es del 310% y por el rin es cl 4050% restante. Como habamos mencionado, la velocidad de evaporacin esta en funcin de la superficie cutnea y por ello las prdidas insensibles son mucho mayores en los nios lactantes y en los pequeos, en los cuales la relacin entre superficie corporal y peso es mucho mayor que en el adulto. Este es un factor importante en el desarrollo de la deshidratacin, mucho ms rpida y grave cuando se produce en lactantes y nios a los cuales se les ha restringido la ingesta hdrica. 10

La cantidad de agua que se pierde por heces es un poco menor que en el adulto. En nios de 2 a 10 kg de peso se pierde, en promedio, de 25 a 40 ml/da, en nios con un peso corporal entre 10 y 40 kg la prdida es de 40110 ml/da. Finalmente, la eliminacin urinaria en nios con un peso corporal menor de 10 kg vara entre 200 a 500 ml/da, en nios de 10 a 40 kg la prdida va de 500 a 800 ml/da MEMBRANAS CORPORALES L as propiedades de los componentes de una membrana biolgica deben ser tenidas en cuenta al intentar una descripcin de la organizacin de ellos en la membrana plasmtica. Las teoras sobre la estructura molecular de la membrana plasmtica, sustentadas con anterioridad a su aislamiento, estaban generalmente basadas en evidencias indirectas. Las primeras indicaciones de que los lpidos podran ser un componente importante de la membrana aparecieron en los ltimos aos del siglo XIX. Overton, en 1895, public un informe sobre las propiedades de permeabilidad de varias membranas donde observ cun fcilmente eran penetradas por sustancias solubles en lpidos, en comparacin con su relativa impermeabilidad a las sustancias solubles en agua. Sobre la base de que lo similar disuelve lo similar, Overton lleg a la conclu-sin de que la barrera externa de permeabilidad de las clulas deba ser profundamente lipidica como tal, slo sera fcilmente penetrada por sustancias solubles en lpidos como el ter, la acetona, el etanol, el cloroformo. Membrana celular La teora de membranas internas, por lo cual todos los lpidos extrados, se supona, provenan de la membrana externa. Goter y Grendel, utilizando la balanza de Lamgmuir, encontraron una superficie total de la capa lipidica de 200 micrones cuadrados por clula, aproximadamente el doble de la superficie estimada del eritrocito; en consecuencia, llegaron a la conclusin de que habla en cada clula lpidos suficientes como para cubrirla dos veces; por lo tanto, esos lpidos estaban asociados a una doble capa. Ahora bien, la propuesta de la doble capa por s sola no explicaba todos los hechos conocidos; por ejemplo, los eritrocitos no siempre se comportan como si tuviesen un exterior lipfdico; su tensin superficial, que es una medida de la tenacidad con que las molculas de la superficie se adhieren a otras de su mismo tipo, era demasiado baja. Si bien las grasas y los aceites en medios acuosos tienen tensiones superficiales altas a causa de sus uniones hidroflicas. no ocurre as con los lpidos extrados de los eritrocitos. En 1935 Danielli y Davson, sugirieron que la tensin superficial anormalmente baja de los lpidos de los eritrocitos se deba a la contaminacin con protenas, las cuales, como es natural, buscaran la superficie de una gota de lpidos y cambiaran, en consecuencia, su carcter. En este modelo, los fosfolpidos se hallaban orientados en dos capas moleculares con sus colas hidrofbicas hacia el interior de la estructura y sus fosfatos hidrofilicos en la superficie, en contacto con las capas de protena. Los fundamentos de esta estructura son aceptados aun hoy aunque con algunas modificaciones importantes En 1950, Robertson encontr una forma de clarificar los rasgos fundamentales del modelo de Danielli utilizando el microscopio electrnico. Dise tcnicas de tincin que permitieron observar las membranas como dos lneas distinguibles en la fotomicrografa. puesto que hasta ese momento tanto los microscopios pticos como los electrnicos haban mostrado slo lneas simples. El modelo original de Robertson tena capas de protenas bastante finas en ambas superficies, lo cual era ms compatible con una estructura expandida de las protenas que con las protenas globulares compactas sugeridas por Danielli. Ms an, el modelo de Robertson no es necesariamente simtrico, puesto que la superficie interior del modelo est cubierta por protenas, la exterior puede estar revestida por glucoprotenas. Estas caractersticas, junto con una doble capa lipdica de aproximadamente unos 0.4 a 6,4 nm de grosor, identifican el modelo de unidad de membrana, nombre que implica una homogeneidad de la estructuras 11

CONSTITUYENTES Los componentes ms importantes de las membranas biolgicas son los lpidos, las protenas y los glcidos. Las membranas plasmticas, es decir, aqullas que aislan el citoplasma del medio, contienen, en general, de un 20 a un 70% de su peso en protena, del 30 al 70% de lpidos y el resto del peso corresponde a glcidos (7%) y a otros componentes menos importantes. Lpidos Aparte de pequeas cantidades de triglicridos (grasas neutras), las membranas biolgicas contienen colesterol y diversas clases de fosfolipidos y glucolipidos. Los fosfolipidos presentes en las membranas celulares pueden ser neutros o cidos. Los fosfolipidos neutros son aquellos que no tienen carga a un pH neutro, como por ejemplo la fosfatidilcolina clasificada como una lecitina; la fosfatidiletanolamina perteneciente al grupo de las cefalinas; y la esfingomielina perteneciente al grupo de los esfingolipidos. Los fosfolipidos cidos, por el contrario, poseen una carga elctrica negativa: ejemplo de ellos los tenemos en el fosfatidilinositol clasificado en el grupo de los lipositoles; la fosfatidilserina perteneciente al grupo de las cefalinas; el fosfatidilglicerol. Todos estos compuestos tienen bajo peso molecular y son antipticos, es decir, su molcula posee un extremo polar hidroflico y un extremo no polar bidrofbico. Dado que las dos partes de una molcula lipidica tienen solubilidades incompatibles, los lpidos en solucin se organizan espontneamente, en forma de un doble nivel o una doble capa; de este modo la porcin hidrofbica de la molcula est protegida del agua. mientras que las porciones hidroflicas estn inmersas en ella. Por lo tanto, una doble capa laminar es la configuracin de mnima energa para una suspensin de lpidos. En el nico punto en que las colas no polares deben interactuar con el agua es en el borde de la lmina; incluso este contacto desfavorable puede evitarse mediante un simple plegamiento de la doble capa para formar una vescula cerrada que no presente bordes. De la descripcin anterior podramos deducir que una doble capa de lpidos se parece a una hoja de papel, en cuyos bordes las cadenas alifticas de los lpidos estn expuestas al agua: esta ordenacin origina una inestabilidad de la doble capa que tiende a evitar, cerrndose sobre s misma para formar vesculas. De esta manera son ms estables ya que su superficie est completamente cerrada La estabilidad de la doble capa lipdica proviene de la energa de interaccin hidrofbica y de tipo Van der Waals entre las cadenas alifticas. de las fuerzas electrostticas y de las uniones de tipo hidrgeno entre la cabeza polar de los fosfolpidos, el agua y sus solutos. Estas interacciones. todas ellas no covalentes, dan origen a lo que podra clasificarse como soluciones bidimensionales de lpido en lpido, puesto que todos los componentes de la disolucin estn confinados en un plano de doble capa. Un hecho que merece ser considerado se refiere al estado fsico, slido o lquido, en que puede presentarse la doble capa lipidica. Como es obvio, el paso de uno a otro se produce cuando la temperatura se incrementa por encima del punto de fusin de los lpidos, que es prcticamente el mismo de sus cadenas alifticas. La energa trmica necesaria para alcanzarla ser por lo menos igual a la energa de las interacciones hidrofbicas entre cadenas. Este tipo de interaccin requiere la separacin de las cadenas alifticas de los lpidos a distancias similares a las interatmicas. La energa de Gibbs asociada es aproximadamente de dos kilocaloras Joules por mol de radical CH2. Es fcil deducir entonces que, por razones estrictamente geomtricas, la cohesin y el orden sern mayores en una doble capa de lpidos con cidos grasos saturados de cadenas alifticas largas y rectas, que en una doble capa con cidos grasos insaturados, cuyas cadenas hidrocarburadas se quebrarn a la altura de los dobles enlaces cis, disminuyendo as el efecto hidrofbico. 12

En resumen, los cidos grasos de cadena corta e insaturados disminuyen el punto de fusin y aumentan la fluidez de la doble capa lipidica. Si se agrega colesterol a una doble capa de fosfolpidos, el esteroide se acomoda con el grupo alcohlico orientado hacia la cabeza polar del fosfolpido y los anillos en contacto con las zonas de las cadenas alifticas ms cercanas a la cabeza polar, inmovilizandolas De esta manera, el colesterol agrega orden a la doble capa sin solidificarla, pues deja muy flexibles las zonas de las cadenas alifticas cercanas al extremo no polar. En consecuencia, es de esperar que una doble capa que contenga colesterol sea ms fluida en el interior que en las zonas cercanas al disolvente. En condiciones fisiolgicas la doble capa lipdica de la membrana celular se mantiene en estado lquido; este estado es necesario para que no se interrumpa la funcin celular. La viscosidad de la doble capa es del orden de los 100 centipoises, es decir, posee una fluidez similar al del aceite de oliva. Las clulas pueden regular la fluidez de la membrana plasmtica, y la manera de conseguirlo parece ser la introduccin de los dobles enlaces en los restos de cidos grasos. La doble capa no permanece esttica; las molculas lipdicas se difunden lateralmente, cambiando de posicin un milln de veces por segundo. En la tercera dimensin la movilidad est severamente restringida. Para que una molcula de lpidos salte de un nivel a otro FlipFlop, la cabeza polar debe pasar a travs de la parte central hidrofbica de la membrana en la cual es insoluble: la tasa de FlipFlop es baja: no ms de uno al mes. Finalmente, es de anotar que la composicin de la doble capa lipdica ha resultado ser asimtrica en todas las membranas biolgicas estudiadas. Esta distribucin asimtrica de los lpidos implica una diferencia significativa de carga dada por la cabeza polar entre las capas de una membrana citoplasmtica y, en consecuencia, diferente potenciales transmembrnicos. Protenas El estudio de las protenas constitutivas de las membranas avanz considerablemente en el decenio de 1970, aunque es poco an lo que se sabe en referencia a la composicin y estructura de ellas. Basndose en sus propiedades generales y en la naturaleza de asociacin en la membrana, puede distinguirse dos clases de protenas: perifricas o extrnsecas e inte-grales constitutivas o transmembrnicas. Las primeras se caracterizan porque: 1) se solubilizan en condiciones suaves, 2) son solubles en disoluciones acuosas a pH neutro y 3) solucin estn libres de lpidos luego de su extraccin. Las protenas integrales, en cambio, se caracterizan porque: 1) se pueden extraer de la membrana pero con tratamientos relativamente drsticos, como el uso de detergentes o disolventes etnicos; 2) son hidrofbicas y, en consecuencia, coagulan rpidamente; 3) permanecen asociadas a algunas molculas de lpidos aun despus de su aislamiento. Estas propiedades permiten hacer una clara distincin de la naturaleza que estabiliza la unin de las diferentes protenas con la membrana. En las protenas perifricas las fuerzas que las mantienen unidas a la matriz lipdica de la membrana son de naturaleza colmbica, mientras que en las protenas integrales son las fuerzas de interaccin hidrofbicas las que en mayor grado dan estabilidad a la unin de las protenas con los lpidos. Las protenas constitutivas, o integrales, tienen una porcin molecular incluida en la doble capa lipidica. Se ha encontrado que todas las protenas constitutivas estudiadas detalladamente abarcan la anchura de la doble capa y poseen, as mismo, regiones que sobresalen a ambos lados de la membrana. Las protenas perifricas, por el contrario, no se encuentran insertadas en la doble capa y todas ellas se sitan en una u otra superficie. Generalmente, cada protena perifrica suele estar ligada a una protena constitutiva. Todas las protenas constitutivas se hallan insertadas asimtricamente, de modo que cada molcula de las de un determinado tipo de protena tiene una orientacin idntica en la doble capa lipdica; ya vimos que la doble capa lipldica es, a su vez, asimtrica. Las protenas perifricas suelen ubicarse preferentemente en la cara citoplasmtica.

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En las protenas las interacciones de los grupos qumicos hidroflicos e hidrofbicos no son menos importantes que en los lpidos. Las protenas, recordemos, son polmeros, formados por aminocidos unidos en una secuencia lineal. De los veinte aminocidos especificados por el cdigo gentico, seis son fuertemente hidrofbicos: alanina, isoleucina. leucina, metionina, fenilalanina y prolina, y dos dbilmente hidrofbicos: triptfano y valina. El resto son hidroflicos: arginina. tirosina. treonina, serina, Usina. glicina. histidina. glutamina y cistefna. Si consideramos la protena como una mera cadena lineal de aminocidos costar distinguir entre las unidades hidrofbicas e hidroflicas de la secuencia. Sin embargo, la configuracin inicial de la molcula proteica no es la de una simple cadena, sino la de una estructura densamente plegada. De este modo. las protenas solubles en el citoplasma celular poseen abundantes unidades hidroflicas; en cambio, su zona interna excede en unidades hidrofbicas. Glucidos En las clulas de mamferos, los glcidos rara vez representan ms del 10% de la masa de una membrana plasmtica. Casi todos son oligosacridos, la mayora estn asociados a protenas, formando glucoprotenas, y el resto a lpidos, formando los glucolpidos: glucoesflngolpidos. ganglisidos y cerebrsidos Estos compuestos se encuentran, invariablemente en la superficie externa de la membrana plasmtica y son, en su mayor parte glucosa, galactosa, manosa, fucosa, glucosamina y el cido cilico, o neuramnico. El cido cilico es. casi siempre, terminal y es la causa de la carga superficial negativa que en medios neutros caracteriza la mayora de las clulas de mamferos. Los carbohidratos desempean un pape] importante en la estabilidad de la estructura proteica y en la orientacin de las glucoprotenas. Al parecer intervienen en los procesos de reconocimiento celular, aunque poco se sabe de esta funcin. PROPIEDADES Como acabamos de ver, la membrana que rodea una clula es algo ms que una envoltura o un simple receptculo. No slo define la extensin de la clula sino que acta manteniendo una diferencia entre el interior y el exterior. Algunos iones son bombeados hacia el interior de la clula mediante grandes molculas incrustadas en la membrana, mientras que otros sufren el efecto contrario: son bombeados hacia afuera. La clula toma los nutrientes y los concentra en el interior, gracias a la accin de los componentes de la misma. Para que una membrana pueda mantener tales gradientes de concentracin, se precisa como exigencia absoluta que forme una vescula cerrada. Todas las membranas biolgicas conocidas forman compartimientos cerrados. Vimos como esa propiedad de formar vesculas es debida, fundamentalmente, al componente lipidico de la membrana plasmtica. La doble capa lipdica se cierra sobre s misma, con el objeto de adquirir de esta manera la mayor estabilidad, esto es, la mnima energa para una suspensin de lpidos. Vemos, entonces, que cualquier orificio en ella es poco probable. Otra propiedad esencial intrnseca de la membrana celular es su estabilidad, la cual depende fundamentalmente del componente lipdico. Las fuerzas electrostticas y de unin por puentes hidrgeno entre la cabeza polar y el disolvente que lo rodea, al igual que la energa de interaccin hidrofbica y de tipo Van der Waals de las cadenas alifticas, conlleva a esta estabilidad. Otra propiedad de la membrana estriba en su Lateralidad La superficie interior, en contacto con el citoplasma, y la superficie exterior, en contacto con el lquido extracelular, deben cumplir funciones distintas. Si no fuera as, una molcula bombeada hacia el interior en un punto, podra ser impulsada hacia afuera en otro, con el derroche energtico correspondiente.

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Este carcter de lateralidad se presenta, igualmente, los receptores de hormonas y de otros agentes qumicos. los cuales actan como marcadores que identifican las clulas ante sus vecinos. Estos elementos de comunicacin intercelular deben ser accesibles en la superficie externa, en el interior serian intiles. Hace ya algunos aos qued establecido que la asimetra funcional de que la membrana refleja una asimetra estructural subyacente. Ya vimos que no slo en la doble capa lipdica sino tambin en la parte proteica existe esa asimetra. Las molculas proteicas incrustadas en la membrana, o ligadas a ella, ofrecen una orientacin fija: unas se presentan sobre la superficie interior, otras sobre la superficie exterior, otras, por fin, se extienden por el espesor de la membrana, pero todas se encuentran, invariablemente, en una orientacin fija y asimtrica. Las protenas de un mismo tipo se orientan en una misma direccin. Se ha encontrado que las molculas de fosfolipidos ms pequeas, que constituyen la matriz es-tructural de las membranas, presentan tambin una distribucin asimtrica, si bien en stas la asimetra es parcial y no absoluta. La permeabilidad de la doble capa lipdica a iones y partculas elctricamente cargadas es muy baja; ocurre lo contrario si las molculas son solubles en disolventes no polares. De lo anterior se infiere que la perrneabilidad a los solutos cargados o hidrosolubles, que poseen normalmente las membranas biolgicas, debe atribuirse en su totalidad a sus componentes no lipdicos, esto es, a las protenas. El transporte de sustancias a travs de la membrana celular es posible gracias a la presencia en ella de molculas proteicas especiales, las cuales, actuando de diferentes maneras, permiten el paso de sustancias a lo largo de la doble capa lipdica. Dichas molculas proteicas, denominadas genricamente protenas transportadoras, son las responsables del transporte de un soluto especial a travs de la membrana; muchas de ellas actan ya sea como enzimas, con sitios de unin especficos con la sustancia a transportar, o como simples catalizadores, facilitando de esta manera el transporte. Por otra parte, otras protenas, luego de sufrir cambios conformacionales secundarios a la hidrlisis del ATP o a la ligadura inica, actan como bombas, permitiendo el paso de sustancias en contra de gradientes. Finalmente, un tipo diferente de protenas puede servir como canales. a travs de los cuales molculas pequeas atraviesan la membrana. DISTRIBUCIN INICA EN LOS COMPARTIMIENTOS Y GRADIENTES ELCTRICOS Y DE CONCENTRACIN. Se considera que una molcula o un tomo se halla distribuido en n compartimientos cuando forma parte de especies qumicas diferentes. COMPARTIMENTOS FISICOS: ncleo, citoplasma y mitocondrias. COMPARTIMENTOS QUMICOS: incorporacin a especies qumicas diferentes. Los electrolitos en solucin se disocian en mayor o menor grado en sus iones, la forma no disociada y cada uno de los iones tiene distinta capacidad para atravesar la membrana celular; la membrana tiene grupos cargados que crean campos elctricos y esto influye sobre la permeabilidad inica; esta influencia establecer una gamma de movilidades de iones en el seno de la membrana que provocan aparicin de potenciales elctricos, los cuales influyen a la vez en la permeabilidad. El origen de los potenciales elctricos en las membranas biolgicas son: Potenciales de tipo Donnan, provocadas por distribucin particular de iones mviles debido a la existencia de sustancias de movilidad restringida y distribucin asimtrica. Normalmente sustancias como sales disocian y los iones tienden a distribuir se uniformemente entre los compartimientos, sistema en equilibrio; pero si por alguna razn las especies inicas no alcanzan distribucin 15

homognea y queda restringida a una parte del sistema se alcanzaran tipos diferentes de equilibrio : equilibrio Donan. Las razones por las que una especie queda restringida a una parte del sistema puede ser Tratarse de una macromoleculas que no pueda atravesar la membrana quedando limitada a un compartimiento; estas sustancias provocan una redistribucin de los iones mviles que dan origen, a potenciales elctricos : Potenciales Donan. La existencia de una poblacin de una poblacin de cargas que no pueden distribuirse homogneamente en el sistema porque estn fijos a una membrana, ( porque estn fijas a una partcula no permeable, etc ) hacen que los electrolitos difusibles se distribuyan asimtricamente. Esta desigualdad de las concentraciones a ambos lados de la membrana origina una diferencia de potencial. Como las membranas celulares tienen cargas elctricas fijas, existir entre ellas y cada una de las dos soluciones en contacto con sus caras un equilibrio de tipo Donan ; la existencia de ms cargas elctricas fijas de un lado que de otro de la membrana origina una diferencia de potencial y como el protoplasma celular no tiene la misma composicin que el medio que varia las celulas, el potencial en la interfase membranaprotoplasma, no es de la misma magnitud que el de la interfase membrana medio, en este caso existe una diferencia de potencial entre ambos lados de la membrana. De esta manera en las membranas celulares hay varias causas capaces de producir asimetra en la distribucin de iones difusibles, y por lo tanto potenciales Donan: La presencia de aniones no difusibles en el protoplasma celular. La existencia de cargas elctricas fijas en el seno de la membrana. La distribucin asimtrica de iones difusibles puede ser tambien originada por un proceso de transporte activo. POTENCIALES DE DIFUSIN Si los compartimientos separados por membranas permeables, contienen solucin de diferentes concentraciones de electrolitos, los iones difunden de la solucin mas concentrada a la mas diluida hasta que tengan las mismas composiciones. Pero si la movilidad de los iones en la membrana es distinta se producir una diferencia de potencial elctrico entre los compartimientos; este potencial generado por difusin de iones de distinta movilidad se llama : potencial de difusin y dura lo que duran los gradientes de concentracin, esta situacin es muy comn en membranas biolgicas. Cuanto mayor sea la diferencia entre la movilidad de los iones tanto ser mayor la diferencia de potencial elctrico. La diferencia de potencial de una membrana entre dos soluciones de iones que difunden con distinta movilidad, es funcin de las movilidades y concentraciones de los iones presentes. Los iones que tiene una particin preponderante en la gnesis de los potenciales de difusin son : K+, Na+, Cl. Una de las propiedades mas interesantes de las membranas semipermeables es la de producir retencion selectiva a la movilidad de los iones de acuerdo con el signo y fuerza del cambio elctrico desarrollado. PRINCIPALES IONES: Sodio (Na) Distribucin E 16

Es el catin ms abundante de los lquidos extracelulares. En el plasma tiene una concentracin de 140 mEq/l (5), mientras que en el citoplasma su concentracin es slo de 10 mEq/l. Aproximadamente un 50% del sodio corporal total se encuentra en huesos y dientes. Un 45% se distribuye en los lquidos extracelulares y el 5% restante se localiza en lquidos intracelulares. Aproximadamente el 70% del sodio corporal total es intercambiable, la mayor parte de l proviene del lquido extracelular (60%). Metabolismo En el adulto existen alrededor de 40 a 80 meq/kg, en promedio 60 meq/kg. Su ingestin diaria, aunque variable, es de aproximadamente unos 100 a 170 meq (entre 7 y 10 g). Dicha ingesta excede los requerimientos diarios, los cuales son bsicamente compensados por una prdida de 80 a 100 meq/dia. El sodio ingerido es absorbido principalmente en el yeyuno, all el sodio penetra al interior de la clula a favor de un gradiente electroquimico acoplado al transporte de glucosa o aminocidos. El sodio se transporta activamente fuera de la clula intestinal por bombas inicas localizadas en las paredes basolaterales del leon, yeyuno y colon, all el transporte es facilitado por la aldosterona. Ocurren prdidas de sodio por heces, sudor y orina. Las prdidas por sudor son mnimas, de slo 20 meq/da. Importancia fisiolgica Su importancia fisiolgica radica en que concomitantemente con el cloro, es el responsable directo de la osmolalidad plasmtica. Ahora bien, como la concentracin de sales de sodio en el lquido extracelular da cuenta de ms del 90% del soluto osmticamente activo, el sodio es el factor determinante de la fuerza osmtica a este nivel: por lo anterior, resulta claro que es tambin el responsable del volumen de dicho compartimiento. Es igualmente indispensable en el mantenimiento de la actividad elctrica celular y en la respuesta del sistema cardiovascular a los agentes presores endgenos. HOMEOSTASIS La concentracin plasmtica del sodio est en funcin de dos sistemas interrelacionados: los equilibrios interno y externo del mismo. Slo cuando uno u otro sistema se altera se producen cambios notables en la concentracin plasmtica de este ion. El trmino de equilibrio interno de un electrlito hace referencia a su distribucin en los compartimientos del lquido intracelular y extracelular numerosos factores modifican dicha distribucin sin alterar el equilibrio externo del mismo, esto es, el contenido corporal total dado por el balance entre la ingestin y la excrecin del ion. Equilibrio interno La distribucin del sodio en los lquidos de los dos grandes compartimientos corporales es afectada por muy pocos factores. La salida de sodio y la entrada de potasio a la clula estn entrelazadas y dependen bsicamente de la energa proporcionada por el desdoblamiento del ATP generado por el metabolismo celular. Por lo tanto, la interferencia de estos procesos por la hipoxemia. los txicos metablicos, el cido yodoactico, el flour. el dinitrofenol y los glucsidos cardiotnicos. Perturba el transporte inico. Equilibrio externo El balance neto de sodio en condiciones normales es cero, esto es, diariamente la ingestin es igual a la 17

excrecin. Dado que las prdidas por heces y sudor son de poca magnitud, la excrecin renal del sodio es el factor primordial en el equilibrio externo de este ion. En condiciones normales el rin filtra diariamente una cantidad de sodio cien veces mayor que la ingerida y cinco veces mayor que el contenido sdico total; sin embargo, la cantidad excretada es menor del 1% de la cantidad filtrada ya que se reabsorbe el 99%. La capacidad del rin para excretar sodio varia dentro de grandes lmites, de manera que la cantidad excretada de sodio se ajusta a la cantidad ingerida en un amplio margen de ingestin diettica. As, la excrecin urinaria de sodio va de menos de 1 meq/da con una dieta baja en sal, hasta 400 meq/da o ms cuando la ingestin de ella es alta. Esta variacin en la excrecin sdica es secundaria a los cambios en las cantidades reabsorbidas tanto a nivel proximal como distal. Cuando la carga tubular de sodio disminuye, secundariamente a una baja en la rata de filtracin glomerular, la cantidad total reabsorbida en el tbulo contorneado proximal aumenta; de manera contraria, cuando la carga tubular de sodio aumenta, la cantidad total reabsorbida en el tibulo proximal disminuye, dado que l tiende a reabsorber una fraccin constante de la cantidad filtrada (fraccin de filtracin F1Na~). Los mecanismos renales involucrados en lo que se ha denominado balance glomrulotubular, no han sido identificados todava, pero parecen intervenir la presin onctica e hidrosttica de los capilares peritubulares. la tasa de secrecin de los hidrogeniones y la hormona natriurtica. La reabsorcin de sodio en los tubulos contorneado distal y colector est en funcin de las necesidades corporales, en respuesta a la presencia hormonal de la aldosterona. Potasio (K) Distribucin El potasio es el catin ms abundante de los lquidos intracelulares, con una concentracin en ellos de 150 meq/l (6). En contraste, slo tiene una concentracin plasmtica de 4,5 meq/I (1). Aproximadamente el 98% del potasio corporal total es intracelular y slo el 2% restante se localiza es extracelular. El 90% del potasio corporal total es intercambiable, dicha cantidad es menor en mujeres y en ambos sexos declina ligeramente con la edad. Metabolismo En el adulto existen entre 40 y 60 meq/kg, en promedio 50 meq/kg. La ingestin diaria de este ion es de 50 a 150 meq. la cual es superior a los requerimientos que son slo de 40 a 60 meq. Las prdidas diarias en promedio son de 40 a 60 meq. El potasio ingerido es absorbido en el intestino. El movimiento neto de potasio es proporcional a la diferencia de potencial entre la sangre y la luz intestinal. En el yeyuno, dicha diferencia es de 5 mV, en el lleon es de 25 mV y de aproximadamente 50 mV en el colon. Por lo anteriormente expuesto el yeyuno, el leon y el colon son rganos netamente secretores de potasio. Perdemos potasio por heces (8 a 15 meq/da), sudor (5 a 15 meq/l) y orina. Estas prdidas estn influenciadas por la aldosterona. Importancia fisiologica Dado que en las clulas las sales de potasio representan ms del 90% del soluto osmticamente activo. el 18

potasio es el responsable directo de su osmolalidad y de su volumen. Igualmente, el potasio es el responsable del potencial de reposo de la membrana celular. Desempea papel importante en la transmisin del impulso nervioso y en la respuesta contrctil, al igual que en la glucogenognesis y en la anabolia proteica. Se requieren 0,3 meq de potasio por cada gramo de glucgeno formado y 3 meq de este ion por cada gramo de nitrgeno sintetizado. HOMEOSTASIS Equilibrio interno Se conocen diversos factores que tienen efectos directos sobre el equilibrio interno del potasio: la insulina, los mineralocorticoides, las catecolaminas, al igual que el equilibrio cidobsico y la tonicidad de los lquidos corporales. La insulina estimula la captacin neta de potasio por el msculo esqueltico y las clulas hepticas: las Catecolaminas tambin incrementan esta captacin. Recordemos que la captacin de glucosa se acomoda al flujo intracelular de potasio. La aldosterona hace ms receptiva la clula a la captacin de potasio, subsecuentemente a una carga ayuda de este ion. La prdida de protenas celulares durante la inanicin, las infecciones o los traumatismos, va asociada a la liberacin intracelular de potasio. Los cambios cidobsicos pueden influir en la concentracin plasmtica del potasio, independientemente de las alteraciones del equilibrio externo. El efecto de la acidosis metablica crnica depende de la naturaleza del cido causante de la acidosis y de la duracin del trastorno. Es as como los cidos minerales cido clorhdrico producen hiperpotasemias mayores que los cidos orgnicos lctico. Finalmente, la concentracin plasmtica del potasio vara de 0,3 a 1,3 meq/l por cada cambio de 0,1 en el pH. Los efectos de la alcalosis metablica sobre el equilibrio interno del potasio parecen ser el reflejo de las alteraciones en el equilibrio externo del ion. Los trastornos cidobsicos respiratorios tienen efectos insignificantes sobre la concentracin plasmtica del potasio. La hipertonicidad parece tener un efecto directo sobre el equilibrio interno del potasio. La hiperpotasemia es independiente de los cambios acompaantes del pH y de la naturaleza del soluto que produce la hipertonicidad. Los mecanismos involucrados no se han dilucidado; posiblemente la deshidratacin celular, secundaria a la hipertonicidad, incrementa la concentracin intracelular del potasio y en consecuencia su gradiente, lo cual favorecera la salida neta de este ion. Equilibrio externo Como la ingestin diettica suele ser relativamente constante y dado que las prdidas intestinales son relativamente pequeas (15 meq/dia), la excrecin renal de potasio es el factor dominante del cual depende el equilibrio externo del mismo. Como sucede con el sodio, la capacidad del rin para excretar potasio vara dentro de grandes lmites. La mayor parte del potasio plasmtico se filtra libremente en el glomrulo. Casi todo el potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal y en el asa de Henle, de una manera obligatoria e independientemente de las necesidades corporales, de modo que slo un 10 a un 15% de la carga filtrada ingresa al tbulo contorneado distal; as pues, la cantidad de potasio que llega a este ultimo es relativamente constante a pesar de las variaciones en la ingestin diaria. Cuando se requiere, la reabsorcin contina en la nefrona distal, ocurre por el contrario secrecin. En la actualidad se acepta que todo el potasio urinario proviene de la secrecin.

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La secrecin de potasio en el tbulo contorneado distal y la magnitud de dicha secrecin vara de acuerdo a la cantidad ingerida de este ion, a la intensidad del flujo tubular distal. a la presencia de la aldosterona, al estado cidobsico y a la carga tubular de sodio. No se ha aclarado el mecanismo mediante el cual la acidemia aguda disminuye la secrecin de este ion mientras que se encuentra aumentada en la alcalemia. Cloro (Cl) Distribucin El cloro es el anin ms abundante de los lquidos extracelulares con una concentracin en plasma de 104 meq/l (8) y una concentracin intracelular variable, en promedio de 25 meq/l. aproximadamente el 88% del cloro corporal total se encuentra en los lquidos extracclulares y slo el 12% restante es intracelular. Algunas clulas, como las testiculares, las de la mucosa gstrica y los eritrocitos, poseen un alto contenido de este ion; por el contrario, las clulas musculares al parecer carecen de L Slo el 40% del cloro extracelular es intercambiable. Metabolismo El cloro corporal total es en promedio unos 30 meq/dia. La ingestin diaria, semejante a la del sodio, es de 100 a 170 meq. Los requerimientos que compensan las prdidas son de 50 a 150 meq/dia. La absorcin se realiza primordialmente en el ileon y el colon mediante un fenmeno activo de tipo intercambio en el cual ocurre secrecin de bicarbonato, lo que tiende a volver ms alcalino el contenido intestinal. En otros segmentos del intestino la absorcin de cloro parece ser pasiva, secundaria a la absorcin del sodio. Se pierde cloro por las heces, el sudor y la orina. La cantidad perdida por el sudor es similar a la del sodio. Importancia fisiolgica Siendo el cloro el anin ms abundante de los lquidos extracelulares, sera el responsable de la osmolalidad plasmtica. Ahora bien, dado que las membranas celulares poseen una mayor permeabilidad para el cloro que para el sodio, su poder osmtico es menor y por ende su papel en el mantenimiento del volumen del compartimiento extracelular no es muy marcado. El cloro desempea un papel importante en la produccin de la secrecin gstrica, y en el mantenimiento de la neutralidad elctrica a travs de las membranas celulares. Es el responsable del PH intracelular. Homestasis Equilibrio interno La concentracin normal de cloro en el compartimiento del lquido extracelular, y especialmente en el plasmtico, es afectada primordialmente por la concentracin del ion bicarbonato (HCO3). El aumento en la concentracin eritroctica del ion bicarbonato favorece su difusin hacia el plasma. De esta manera, un 70% del bicarbonato formado en el eritrocito pasa finalmente al plasma. Con el fin de mantener la neutralidad electroqumica, se requiere que el eritrocito pierda cargas positivas o gane cargas negativas. Puesto que los aniones proteicos no atraviesan la membrana celular y dado que la bomba sodiopotasio evita la difusin libre de estos dos iones, por cada ion bicarbonato que sale penetra al eritrocito un ion cloro.

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Como consecuencia de lo anterior, la concentracin plasmtica del cloro disminuye en la alcalosis alcalosis hipoclormica y aumenta en la acidosis acidosis hiperclormica. Equilibrio externo Al igual que con el sodio y el potasio, la excrecin renal del cloro es el factor primordial en el equilibrio externo de este ion y gracias a ella, la cantidad excretada es igual a la cantidad ingerida. Los iones de cloro son reabsorbidos en forma pasiva, tanto en el tbulo proximal como en el distal y siempre secundariamente a la reabsorcin de sodio. Esta reabsorcin pasiva puede explicar los movimientos de cloro en la mayora de las situaciones. Ella parece disminuir cuando aumenta la reabsorcin del bicarbonato. Por otro lado existe, al parecer, un transporte activo de cloro en la rama ascendente del asa de Henle. el cual es inhibido por la furosemida. Calcio (Ca) Distribucin La concentracin del calcio en los subcompartimientos del liquido extracelular es diferente. Su concentracin plasmtica es de 5 meq/l o 10mg% y en el intersticial es slo de 2,5 meq/l (5 mg%), lo anterior como resultado del equilibrio de GibbsDonnan. La concentracin intracelular del calcio inico es menor de 0,001 mg. El 99% del calcio corporal total se encuentra en los huesos y los dientes, slo el 1% restante se localiza en los lquidos corporales donde aproximadamente del 40 al 45% del calcio se encuentra unido a la albmina y a las globulinas; entre el 5 y el 15% se presenta en forma de complejo inico con el citrato, el bicarbonato y el fosfato; dicho calcio es difusible pero no ionizado. Finalmente, entre el45 y el 50% del calcio restante se encuentra en forma libre, ionizada (Ca) y por lo tanto difusible. Metabolismo El calcio corporal total es de aproximadamente 20 g/kg. Su ingestin diaria es variable. Los requerimientos en adultos son de aproximadamente 1 g/da. Los nios en crecimiento incrementan sus requerimientos a 2 g/da. Las prdidas diarias son de 1 g/da, y ocurren a travs de las heces, el sudor y la orina. El calcio de los alimentos es absorbido mediante un fenmeno activo, en el cual interviene una ATPasa dependiente del calcio y localizada en el borde velloso de las clulas intestinales del duodeno y del yeyuno. Dicha absorcin es modificada por numerosos factores: aumentar la absorcin el 1,25 dihidroxicolecalciferol, la acidez gstrica, hormona del crecimiento y la parathormona. esta ltima de manera indirecta. Por el contrario, ella disminuye cuando la absorcin o la digestin de las grasas se altera o, cuando existe un exceso de citratos, fosfatos y oxalatos en la alimentacin. Importancia fisiologica Slo posee importancia fisiolgica la fraccin inica, la cual desempea papel importante en la coagulacin sangunea, donde acta como cofactor de varias reacciones enzimticas. Es tambin un elemento indispensable en la agregacin plaquetaria. La fuerza de la contraccin muscular depende de la concentracin intracelular de los iones de calcio y la 21

rapidez de dicha contraccin depende de la velocidad con que ellos desaparezcan del citoplasma El calcio interviene, adems, en la transmisin sinptica y en la excitabilidad de las membranas. Su disminucin ocasiona hiperexcitabilidad neuromuscular, su aumento tiene efecto opuesto. Numerosos procesos secretorios son calcio dependientes. En la glucogenlisis, el calcio es necesario para la transformacin de la fosforilasa a en fosforilasa E,. En los ltimos aos se han acumulado pruebas experimentales que sealan al calcio como un elemento indispensable en la activacin de numerosas vas metablicas, asignandolee el papel de un segundo mensajero. Homestasis Equilibrio interno Algunos factores se encuentran implicados en la distribucin clnicamente importante del calcio a travs de la membrana celular. La hipoalbuminemia produce una disminucin del calcio srico total, pero no altera la fraccin ionizada. La alcalosis incrementa la fijacin del calcio a las protenas y reduce, en consecuencia, la concentracin del calcio ionizado. El paciente manifiesta signos y sntomas de hipocalcemia a pesar de tener una concentracin srica normal: en la acidosis ocurre lo contrario. La hipomagnesemia severa disminuye la secrecin de hormona paratiroidea y parece interferir con la respuesta sea a la presencia hormonal; por lo tanto, la hipomagnesemia se asocia a hipocalcemia. Los trastornos de la vitamina D y de sus metabolitos en las enfermedades gastrointestinales, en las hepatopatas o en las nefropatas originan hipocalcemias. Equilibrio externo El rin es el rgano encargado de compensar los cambios secundarios a las alteraciones en la ingestin de este ion. La excrecin urinaria del calcio esta en funcin de su concentracin srica y de su reabsorcin tubular. En condiciones normales, el 99% de la carga filtrada de calcio se reabsorbe en la nefrona. La reabsorcin en el tbulo contorneado proximal es de aproximadamente un 60% y, en la rama ascendente del asa de Henle, parece estar relacionada con el transporte de sodio y, por lo tanto, los factores que alteran la reabsorcin de sodio tambin modifican la de calcio. En el bulbo contorneado distal la reabsorcin del calcio es incrementada, en funcin de las necesidades corporales, por la hormona paratiroidea y por el 1,25 de dihidroxicolecalciferol; es disminuida por la calcitonina. Fosfatos (P043) Distribucin La concentracin extracelular de los fosfatos inorgnicos es de 3,0 a 4.0 mg% mientras que la concentracin, a este mismo nivel. del fosfato total orgnico e inorgnico es de 12 mg%. El contenido intracelular de fosfatos, tanto orgnico como inorgnico, es mayor. Hay aproximadamente de 80 a 110 meq/1 de fosfato inorgnico. Del 85 al 90% del fosfato corporal total se encuentra en huesos y dientes, slo del 10 al 15% se halla en los lquidos corporales: aproximadamente dos tercios se encuentran formando compuestos orgnicos fosfolpidos, 22

steres fosfricos, fosfato de cidos nucleicos. El tercio restante se encuentra como fsforo inorgnico PO3, HPO42, H2PO4 Metabolismo El contenido corporal total de fosfato es de aproximadamente unos 500 a 800 g. Bajo ingestin diettica normal, de 900 mg al da, aproximadamente un tercio (300 mg) sufre excrecin fecal, los dos tercios restantes (600 mg) son excretados por el rin. De la carga ingerida se absorbe entre un 60 y un 90% en el intestino delgado. La absorcin es incrementada por el 1,25 dehidroxicolecalciferoll y la parathormona y disminuida por la calcitonina y los agentes quelantes. Prcticamente se desconoce la deficiencia de fosfatos, pues casi todos los alimentos son ricos en l. Importancia fisiolgica Los fosfatos son un elemento importantsimo en el organismo, pues son los componentes estructurales de muchos sistemas metablicos de intercambio de alta energa difosfato y monofosfato de adenosina, fosfocreatina, glucosa 6 fosfato, difosfoglicerato, etc.. En el plasma, parte del sistema amortiguador corresponde al conjunto fosfato monobsico y fosfato dibsico (HPO4 ). Los fosfatos son componentes estructurales de clulas y tejidos, ellos se encuentran en las membranas celulares, en las vainas de mielina, etc. En el hueso, las sales de fosfato de calcio, bajo la forma de cristales de hidroxiapatita, representan casi el 12% del peso seco del hueso. No olvidemos que en el plasma ellos se encuentran unidos a las protenas y a los lpidos. Los fosfatos orgnicos y en menor grado los inorgnicos fijan la hemoglobina y reducen su afinidad por el oxgeno. Homestasis Equilibrio interno La concentracin del fosfato inorgnico extracelular es un factor determinante en la concentracin de este electrlito en el interior de la clula; ste, a su vez, es utilizado pan la sntesis de compuestos macrorgicos, fosfolipidos. etc. Bajo la influencia de infusiones de glucosa, de insulina, de catecolaminas o durante la alcalosis se presenta una estimulacin de la va metablica de Embden Meyerhof: en consecuencia, la concentracin de fosfatos orgnicos aumenta a expensa de los fosfatos inorgnicos extracelulares y la hipofosfatemia se hace manifiesta. La concentracin plasmtica del fosfato inorgnico es tambin modificada por la parathormona que lo deposita o lo liberan del hueso. En consecuencia, todos los factores que afecten la concentracin hormonal alteran, a su vez, el equilibrio interno del fosfato. Equilibrio externo Al igual que con los otros electrlitos, el rin es el rgano encargado de compensar las alteraciones del contenido del fosfato. La regulacin renal del fosfato es muy precisa. Normalmente se produce una reabsorcin del 90%. La mayor parte de ella ocurre en el tubulo contorneado proximal (6070%), mediante un mecanismo activo con capacidad limitada. La hormona del crecimiento y la vitamina D aumentan la reabsorcin proximal. En presencia de la parathormona, la reabsorcin se reduce en un 10%. Al parecer, la calcitonina aumenta la excrecin urinaria del fosfato ejerciendo su efecto en el lobulo contorneado proximal. 23

Magnesio (Mg) Distribucin La concentracin del magnesio en los lquidos intracelulares es de 26 meq/l. Su concentracin plasmtica es slo de 2 meq/l (1). Aproximadamente el 50% del magnesio corporal total se encuentra en los huesos, el 50% restante se encuentra en los lquidos corporales, localizndose preferentemente en el interior de la clula. El 20% del magnesio se halla unido a las protenas, un 25% se encuentra formando complejos difusibles pero no ionizados y un 55% se encuentra en forma libre, ionizada. Del magnesio corporal total aproximadamente un 45% es intercambiable (20% seo, 25% intracelular). Metabolismo El magnesio corporal total lo constituyen 30 mEq/kg. Su ingestin diaria promedio es de aproximadamente 300 mg, un 40% de esta cantidad es absorbida mediante un fenmeno pasivo, al parecer a todo lo largo del intestino delgado, esta absorcin es incrementada por la vitamina D y la parathormona; disminuye en cambio por accin del calcio y el fsforo. El 60% restante (aproximadamente 180 mg) es excretado en las heces. La excrecin urinaria diaria es de 120 mg. Los requerimientos diarios del magnesio se han fijado entre 300 y 350 mg. Importancia fisiologica Su importancia fisiolgica radica en que activa los sistemas enzimticos para la transferencia de radicales fosfato, al igual que los sistemas enzimticos de la piruvato oxidasa. Acta como cofactor en la sntesis de protenas ribosmicas. La contractibilidad del msculo esqueltico y cardiaco depende del equilibrio entre los iones de calcio y magnesio. El magnesio es curarizante, niveles altos de magnesio deprimen el sistema nervioso y la contraccin muscular, pues interfiere con la liberacin presinptica del neurotransmisor. Es antagonizado por el calcio y el potasio; es potencializado, en cambio, por la prostigmina y la neostigmina. HOMEOSTASIS Equilibrio interno Se conocen algunos factores que tienen efectos sobre el equilibrio interno del magnesio, esto es, modifican su distribucin en los lquidos corporales. La insulina, por ejemplo, favorece el transpone del magnesio a travs de la membrana celular. En la alcalosis metablica, la concentracin plasmtica del magnesio disminuye; en ocasiones, la hipomagnesemia puede ser sintomtica, ella semeja el cuadro clnico de la tetania hipocalcmica. La concentracin plasmtica del magnesio no se ve afectada durante la alcalosis respiratoria. En la acidosis, independientemente de la causa, aparece hipermagnesenlia leve. Equilibrio externo Las alteraciones del magnesio debidas a la ingestin son poco frecuentes dado que los vegetales son ricos en l.

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Bsicamente el equilibrio externo del magnesio es regulado primordialmente por el rin. En condiciones normales se reabsorbe el 95% del magnesio filtrado. Cuando los niveles plasmticos del magnesio aumentan, su reabsorcin disminuye. Ocurre reabsorcin de magnesio en el tbulo contorneado proximal. al parecer, por transporte pasivo, secundario a la resorcin de sodio. La hormona paratiroidca y la calcitonina aumentan su reabsorcin; la aldosterona. por el contrario, la disminuye. En el asa de Henle existe posiblemente un transpone competitivo entre el calcio y el magnesio, la importancia fisiolgica de este hecho no se ha dilucidado an. Sulfatos En el organismo se forma sulfato durante el metabolismo de los cidos aminados que contienen azufre. Dicho sulfato puede entrar a formar parte del cartlago, como sulfato de condroitina. o puede servir para la sntesis de cistina, homocistena y metionina; tambin puede participar en la formacin de algunos cerebrsidos. Los steres sulfricos orgnicos formados en el hgado participan en las reacciones de destoxificacin. Su concentracin plasmtica es de 0,5 a 1.5 meq/l (50 a 150 um/I). El sulfato es reabsorbido en el rion mediante un mecanismo activo con capacidad limitada. Su reabsorcin disminuye al aumentar la del fosfato y la de la glucosa. En condiciones normales, se reabsorbe sulfato y se secreta en cambio tiosulfato. IONOGRAMA: El estudio del ionograma informa rpidamente de la existencia de hipoelectrolitemia o hiperelectrolitemia, osea, hipoosmolaridad o hiperosmolaridad; de si existe acidocis o alcalosis, esto es si hay predominio de los aniones sobre los cationes, y de si existe hipoproteinemia o hiperproteinemia. La concentracin de los diferentes electrolitos suele expresarse en miligramos por cien centmetros cbicos de liquido (mg/100cc), o en miliequivalentes por litro (meq/l): en la actualidad se acepta mas esta valorizacin. INDICE SERICO DE LOS ELECTROLITOS MS IMPORTANTES EN LA CLINICA LIMITES NORMALES Mg/100 315350 1822 911.5 1.83.6 350370 3.04.5 0.32.0 2529 7000

CATIONES SODIO POTASIO CALCIO MAGNESIO ANIONES CLORO FOSFATOS SULFATOS BICARBONATO ESTNDAR PROTEINAS ACIDOS ORGANICOS

Meq/l 135153 45.8 4.55.5 1.53.0 98108 1.82.3 0.21.3 25 1419.4 6

MOVIMIENTO DE SOLVENTE Y DE SOLUTOS ENTRE LOS COMPARTIMENTOS OSMOLALIDAD

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Expresa la concentracin de los solutos, o sea la tonicidad o relacin entre los solutos y el agua de los lquidos extracelular e intracelular. La osmolalidad se refiere por tanto al numero de osmoles de soluto por kilogramo de agua o de solvente. La osmolalidad corporal depende de la osmolalidad del plasma, la cual a su vez depende de la concentracin de Na+. El Na+ es un indicador de volumen de agua corporal. Los principales solutos que establecen la osmolalidad son : Na+, glucosa, urea. Una solucin molal determinada no varia con la temperatura a diferencia de la solucin molar y por lo tanto es un ndice ms preciso en cualquier calculo de soluciones. Regulacin de la osmolalidad plasmtica: En el hombre normal la osmolalidad, esto es. la concentracin corporal de solutos osmticamente activos, se mantiene constante a pesar de las grandes variaciones en la ingesta y en la excrecin de agua y solutos. Cada kilogramo de agua corporal contiene, en promedio, 300 mosa de solutos, formados en su mayor parte por sales de sodio que se encuentran en el espacio extracelular y por sales de potasio que se encuentran en el espacio intracelular. La identidad de la osmolalidad entre los espacios intracelular y extracelular se mantiene gracias al paso del agua a travs de las membranas celulares, siguiendo nicamente los imperativos de la presin osmtica (x). La nica excepcin de este movimiento libre de las molculas de agua se halla en el control de la permeabilidad que ejerce la hormona antidiurtica de los mamferos en la porin distal de la nefrona. En la prctica clnica diaria la osmolaridad plasmtica puede ser cal-culada a partir de las concentraciones plasmticas del sodio, la glucosa y el nitrgeno ureico: mOsm/kg = 2 [Na] + [glucosa]/18 + [BUN]/2,8 Los valores oscilan entre 275 y 290 mOsm/l. Ya hemos mencionado que la osmolaridad plasmtica puede medirse directamente por determinacin del descenso crioscpico del plasma. El mecanismo de regulacin de la osmolalidad comprende: 1. Osmorreceptores, situados en el hipotalmico y la cartida que responden a cambios en la osmolalidad tan pequeos como del 1%. 2. Receptores de volumen o de estiramiento, localizados en las aurculas, los ventrculos, los vasos pulmonares, la desembocadura de las gran-des venas, el seno carotdeo y el arco artico; ellos responden a cambios en el volumen sanguneo o en la presin arterial. 3. Un mecanismo integrador, situado en el eje hipotlamohipfisis 4. Un mecanismo neurosecretor que libera hormona antidiurtica, en cantidades que dependen de la necesidad de la conservacin hdrica. 5. Un rgano efector situado en el rin, que se encarga de dicha conservacin hdrica. 26

PRESION OSMOTICA: La precio necesaria para evitar la migracin de solvente de la solucin. Esta presin depende del numero de partculas en una solucin y no del tipo de las mismas, es decir se trata de una propiedad coligativa fundamental de las soluciones. PRESION COLOIDOOSMOTICA~PRESION ONCOTICA La estructura de la estructura de la pared capilar vara de un lecho capilar a otro, sin embargo en el msculo esqueltico, el agua y relativamente pocos solutos son las nicas sustancias que cruzan esta pared con facilidad. Las aperturas en la pared son demasiado pequeas para permitir que las protenas plasmaticas y otros coloides importantes las atraviesen en cantidades importantes. Los coloides tienen peso molecular grande, pero estn presentes en cantidades importantes. Cantidades escasas cruzan la pared capilar por transporte vesicular, pero sus efectos son leves. Por esa razn, la pared capilar se comporta como una membrana impermeable a los coloides, que ejercen una presin osmotica de alrededor de 25mm de Hg. La presin coloido osmotica debida a los coloides plasmatico recibe el nombre de presin oncotica. La filtracin a travs de la membrana de los capilares, como resultado de la presin hidrosttica que existe en el sistema vascular, se opone a la presin oncotica. OLIGOELEMENTOS COBALTO: La unica funcin conocida del cobalto en los animales es su papel como componente de la cobalamina, Vit B12 El cobalto debe suministrarse a los mamferos en forma de vit B12, aunque tericamente el cobalto elemental de la dieta podra convertirse en cobalamina por la accin de las bacterias intestinales. El cobalto elemental es bien absorbido en el intestino y al parecer comparte un mecanismo de transporte con el hierro. La absorcin del cobalto, al igual que la del Hierro, esta aumentada en forma significativa en los elementos con insuficiencia heptica (sobrecarga de Hierro y hemocromatosis idiopatica). El cobalto se excreta primariamente en la orina y tiene un orden bajo de toxicidad en todas las especies estudiadas. COBRE: El cuerpo del adulto contiene aproximadamente 100mg de cobre; las concentraciones mas altas se encuentran en hgado, cerebro, rin y corazn. La absorcin de cobre en el aparato digestivo requiere un mecanismo especifico, a causa de la naturaleza fuertemente insoluble de los iones cpricos (Cu2+) para mantenerlo soluble en el pH del liquido intestinal. En las clulas mucosas del intestino es posible que el cobre se asocie a una protena fijadora de metales, de peso molecular bajo, llamada matalotioneina. El cobre entra al plasma, donde se une a aminocidos, en particular a la histidina, y ala albumina serica en un solo sitio de union fuerte. En menos de una hora, el cobre recientemente absorbido es eliminado de la circulacin por el hgado. El hgado procesa al cobre a travs de dos rutas. El cobre es excretado en la bilis al aparato digestivo, desde el cual no es reabsorbido. De hecho la homeostasis del cobre es mantenida en forma exclusiva por medio de la excrecin biliar,; mientras mayor sea la dosis de cobre, mayor cantidad se excreta en las heces. En condiciones normales, la orina humana solo contiene huellas de cobre. La segunda ruta del metabolismo del cobre en el hgado es su incorporacin como parte integral de la ceruloplasmina, una glucoproteina sintetizada de manera exclusiva por el hgado. La ceruloplasmina es una fenoxidasa dependiente del cobre. da cuenta del 95% del cobre total en el plasma humano. La ceruloplasmina no es una protena transportadora de cobre, puesto que el cobre de este compuesto no es intercambiado con el ion cobre o con el cobre unido a otras moleculas. 27

 HIERRO: Este es uno de los elementos mas abundantes en la corteza terrestre, pero el organismo de un adulto normal que pese 70Kg contiene nicamente entre 3 y 4g de hierro. El hierro se utiliza principalmente en el transporte de oxigeno por la hemoglobina. Ambos iones, el ferroso y el frrico, son solubles a pH neutro y por lo tanto se requieren sistemas especiales para su transporte y para insertar estos iones en los sitios donde actan. El hierro de la alimentacin se encuentra de manera predominante como ion frrico fuertemente unido a molculas orgnicas. En el estomago donde el pH es 4 el Fe3+ puede disociarse y reaccionar con sustancias de peso molecular bajo como fructuosa, cido ascorbico, cido ctrico y aminocidos para formar complejos que permitirn al Fe3+ permanecer soluble a pH neutro del liquido intestinal. El hierro no se desprende del hem en el estomago sino que es llevado como tal al intestino. Normalmente, la perdida de hierro procedente de un organismo de un hombre se limita a 1mg/dia como resultado de la descamacin del intestino y de otras clulas que contienen hierro. Las mujeres pierden hierro durante la menstruacin. En consecuencia, el solo mecanismo por el cual las reserva corporales totales de hierro pueden ser reguladas es a nivel de la absorcin d este ion, En la alimentacin ordinaria, se ingieren entre el 10 y 20mg de hierro cada ida, pero de esta cantidad se absorbe menos del 10%. As en condiciones normales, muy poco del hierro diettico es absorbido, las cantidades excretadas en la orina son mnimas y una porcin elevada del hierro total del organismo es redistribuida de manera continua de diversos circuitos metablicos. La necesidad mayor de hierro ocurre en la infancia y la adolescencia; los nios en estas etapas del desarrollo absorben un porcentaje mas alto del hierro de los alimentos que los adultos. La deficiencia de hierro en nios, adolescentes, mujeres que menstran puede atribuirse a una alimentacin inadecuada. La deficiencia en el hombre adulto puede atribuirse, por lo general a un sangrado sustancial. El Hierro del hem es absorbido por la clula mucosa intestinal intacta y a continuacin el hem es desintegrado y el hierro se libera dentro de l clula. El hierro que no procede del hem es absorbido en el estado ferroso. El fe2+ se absorbe en la clula mucosa del duodeno y del yeyuno proximal y es oxidado rpidamente a Fe3+ . El ion frrico es fijado por una molcula intracelular transportadora. Dentro de la clula,, la molcula transportadora libera Fe3+ a las mitocondrias y entonces, dependiendo del metabolismo del individuo, se distribuye el hierro Fe3+ en proporciones especificas a la apoferretina o a la apotransferrina. En el adulto bajo condiciones normales, cuando la absorcin diaria de hierro es de 1mg aprox., el transportador intracelular de este ion en la clula mucosa casi esta saturado. Transfiere cantidades significativas de hierro a la apoferrina para formar ferritina y transfiere la cantidad habitual de hierro a las mitocondrias. El resto es transportado a travs de la superficie serosa de los vasos de la apotransferrina. En los estados con deficiencia de Hierro, la capacidad del transportador intracelular de hierro se expande y se absorber mas de el si esta disponible en la alimentacin. Aunque las mitocondrias reciben el suministro usual de hierro, en la clula no se forma ferritina y la mayor parte de este es transportado al compartimiento expandido de la apotransferina en el plasma. En el caso de sobrecarga de hierro, el transportador esta sencillamente disminuido en capacidad y se satura. MOLIBDENO: Aunque se desconocen los requerimientos humanos de molibdeno, es evidente que este metal es necesario para la funcin de las metaboenzimas Xantina oxidasa, aldehido oxidasa y sulfito oxidasa. En condiciones normales no ha sido observada la deficiencia de molibdeno ni en el hombre, ni en cualquier otra especie. Esencialmente no se conoce el metabolismo de este metal. Excepto que las formas hexavalentes solubles en agua se absorben a travs del intestino. La orina es la principal va de excrecin del molibdeno. Existe cierta evidencia que el molibdeno interfiere con el metabolismo del cobre mediante la disminucin de la eficiencia en la utilizacin de este elemento y tal vez aun por la movilizacin del cobre de los tejidos. 28

 SELENIO: Es un componente integral de la glutation peroxidasa, una enzima con un papel intracelular de antioxidante muy semejante a la funcin relacionada de la vit E o alfatocoferol. No se han reportado casos de deficiencia en los seres humanos, pero esta xiste en animales como el ganado. Puede ocurrir intoxicacin por selenio en animales y en el hombre, aunque su mecanismo no se comprende. MANGANESO: Existe en cantidades elevadas en la mitocondria y funciona como un factor necesario para la activacin de las glucosiltransferasas que se ocupan de la sintesis de oligosacaridos, glucoproteinas y proteoglucanos. El manganeso es bien absorbido en todo el intestino delgado por un mecanismo semejante al que se describi para el hierro, con intervencin de una transferencia a travs de las clulas de la mucosa hacia la sangre del sistema portal. De hecho la absorcin de Mn2+ esta aumentada en la deficiencia de hierro y puede ser inhibida por este. La presencia de etanol en el intestino puede incrementar de modo importante la absorcin de Mn2+. Los iones de Mn2+ son entregados al hgado procedentes de la circulacin portal y ah se equilibran rpidamente con el Mn2+ de las mitocondrias hepticas. Al parecer, la deficiencia de manganeso reduce profundamente la sntesis de oligosacaridos y la formacin de glucoproteinas y de proteoglucanos. Adems resultan afectadas varias metaloenzimas que poseen Mn2+ como hidrolasas, cinasas, descarboxidasas y transferasas. CINC: Existen tal vez dos docenas de metaloenzimas que contienen cinc, incluyendo la anhidrasa carbonica, la superoxido dismutasa y la timidincinasa. As, no es de sorprender que una deficiencia de cinc vaya acompaada de una disfuncin multigeneralizada. En el lumen intestinal hay un factor fijador de cinc, que al parecer es secretado por el pncreas, que promueve la absorcin del metal. El cinc, al igual que el Hierro, puede ser secuestrado en la clula por protenas fijadoras de cinc especificas. En forma subsecuente es transferido a la molcula de albmina, en el lado seroso de la membrana de la clula mucosa. El cobre puede interferir en la absorcin de cinc por competir con este por los sitios de unin de la molcula de albmina dentro del espacio intravascular. Cifras elevadas de fosfato y de calcio agravan la deficiencia de cinc. Este ion es secretado en el jugo pancretico y en pequea proporcin en la bilis, y por lo tanto las heces son la va principal de excrecin. No obstante, se pueden tener cantidades importantes de cinc en el sudor. El cinc, de la misma manera que el cobre, puede fijarse por la metalotioneina heptica cuando la ingestion del metal aumenta. La deficiencia de cinc puede aumentar como transtorno primario de su absorcin en la acrodermatitis enteropatica, una rara enfermedad autosomica recesiva caracterizada por signos dermatologicos, oftalmicos, gastrointestinales y neuropsiquiatricos, junto con retardo del crecimiento e hipogonodismo. La deficiencia secundaria de cinc puede presentarse en la malaabsorcin de cualquier origen o por aumento en su excresion urinaria. CROMO: Se piensa que interviene en la regulacin del metabolismo de la glucosa, tal vez como un componente del factor de tolerancia a la glucosa. La forma trivalente del cromo puede mejorar la tolerancia a la glucosa en individuos que sufren de desnutricin caloricoproteica. Se ha sugerido que el cromo es importante para el metabolismo de protenas y lpidos, en particular el colesterol. El cromo se absorbe en el intestino delgado por una va que parece compartir con el cinc. Es transportado a los tejidos unido a la transferrina y aparece en las mitocondrias, microsomas y citosol del hepatocito. El cromo se excreta principalmente en la orina. El cromo hexavalente es mucho mas txico que el trivalente. REGULACIN DE LA OSMOLALIDAD

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OSMORRECEPTORES Los osmorreceptores hipotalmicos. situados en la vecindad del ncleo supraptico y paraventricular. son estimulados por cambios pequeos de la osmolalidad plasmtica. Su estimulacin aumenta la sntesis y liberacin de la hormona, dando como resultado una mayor reabsorcin de agua en la nefrona distal; la ganancia corporal de agua aumenta el volumen extracelular, el cual. concomitantemente, disminuye su osmolalidad. Por el contrario, como la eliminacin urinaria de solutos permanece constante y el volumen urinario ha disminuido se observa un aumento de la osmolaridad urinaria. El mecanismo contrario ocurre cuando disminuye la sntesis y la liberacin de la hormona antidiurtica. Mecanismo de la sed La sed es la impresin sensorial subjetiva que activa el deseo de ingerir agua; el mecanismo de la sed es complejo y todava no se ha aclarado por completo. La sed puede ser inducida por muchos factores pero aparece como fenmeno general la disminucin de la secrecin salival, por lo que resulta evidente que la sequedad en la boca y en la garganta es causa directa de la sensacin de sed. La sed guarda relacin con la concentracin de solutos en los lquidos corporales; el aumento de la osmolalidad efectiva de los lquidos extracelulares conduce a la deshidratacin celular lo que produce la sensacin de sed. Se podra especular que la deshidratacin de los receptores de la sed es el factor determinante de su estimulacin. Sin embargo, tambin puede producirse sed sin que exista la deshidratacin celular. La reduccin del volumen vascular puede ir acompaada de sed intensa, aunque no se presenten cambios en la osmolalidad efectiva. Este efecto parece estar mediado por el sistema reninaangiotensina. La angiotensina 11 acta sobre el rgano subtrigonal, produciendo la estimulacin de las reas hipotalmicas posteriores relacionadas con la sed; la aparicin de la sensacin de sed induce un aumento en la ingesta lquida. Estimulacin e inhibicin de la sed El mayor estimulo fisiolgico de la sed es un descenso entre el 1 y el 2% del agua corporal total con un aumento proporcional en la osmolaridad de los lquidos corporales. El incremento del volumen y de la osmolalidad tambin aumentar significativamente la sensacin de sed. Por otra parte. la disminucin del volumen extracelular sin cambio en la osmolalidad es tambin un estmulo para esta sensacin. De manera paradjica, la sed puede suscitarse a pesar de presentarse un aumento masivo en el agua corporal total, aun cuando haya hipoosmolalidad, en aquellas circunstancias en las cuales hay un descenso en el volumen efectivo de sangre circulante, como por ejemplo, un descenso en la presin arterial o en el gasto cardiaco. REGULACION DEL VOLUMEN: Receptores de volumen o de estiramiento Hay dos grupos de receptores de volumen o de estiramiento que alteran la sntesis y liberacin de la hormona antidiurtica. El primer grupo est localizado en las aurculas, los ventrculos, los vasos pulmonares y en la desembocadura de las grandes venas y son estimulados por el volumen sanguneo de retorno, por lo cual han sido llamados receptores de baja presin. Ahora bien, existen dos tipos de mecanorreceptores. El tipo A, localizado preferentemente en la entrada de las 30

grandes venas se descarga principalmente durante la sstole auricular y por lo tanto la actividad de este receptor no es afectada por los cambios de volumen de las aurculas. Los receptores tipo B se descargan tardamente en la distole, respondiendo primariamente a la distensin de las paredes auriculares. La distensin auricular derecha disminuye la concentracin plasmtica de renina y no modifica la concentracin plasmtica de la hormona antidiurtica; mientras que, la distensin auricular izquierda suprime la liberacin de hormona antidiurtica y no afecta la secrecin de renina. El segundo grupo tiene dos localizaciones, unos se encuentran en el seno carotdeo y los otros en el arco artico. A los receptores de este segundo grupo se les denomina receptores de alta presin. Son estimulados por un aumento en la presin arterial sistmica. Receptores de baja presin Un aumento del volumen sanguneo, independientemente de los cambios concomitantes de la osmolalidad o de la presin, incrementa la presin venosa sistmica y secundariamente la presin en la aurcula izquierda; los receptores de volumen son, entonces, estimulados y los impulsos que en ellos se originan viajan va vagal; una vez integrados stos en el hipotalamo, originan una inhibicin tnica de la descarga neuronal, la cual finalmente disminuye la liberacin de hormona antidiurtica. Se reduce, en consecuencia, la concentracin plasmtica de la hormona, lo cual conlleva a una disminucin en la reabsorcin distal de agua, aumentando, por ende, la eliminacin urinaria y disminuyendo el volumen extracelular. El mecanismo contrario se observa cuando disminuye el volumen sanguneo. Los cambios posturales y de temperatura ambiental, que permiten una redistribucin del volumen sanguneo central, activan de esta manen los receptores de volumen. As, por ejemplo, un cambio de la posicin reclinada a la sentada decrece momentaneamente la presin en la aurcula izquierda, como consecuencia de la disminucin del retomo venoso; esto incrementa, por va vagal. la liberacin hipotalmica de la hormona antidiurtica. Al cambiar a la posicin erecta, la disminucin del retomo venoso es mayor y la concentracin plasmtica de la hormona antidiurtica se incrementa. La redistribucin del volumen sanguneo secundaria a la vasoconstriccin perifrica, en respuesta a una baja temperatura ambiental, origina un aumento de la presin venosa sistmica lo que disminuye la liberacin de la hormona antidiurtica. El mecanismo contrario se observa cuando hay un aumento de la temperatura ambiental. Receptores de alta presin o barorreceptores del arco artico y del seno carotdeo Un aumento de la presin arterial sistmica es el estmulo para los receptores all localizados. Los impulsos aferentes va glosofarngeo y vago son integrados en el centro vasomotor, donde la inhibicin de los ncleos simpticos centro cardioacelerador y vasoconstrictor da como resultado una vasodilatacin perifrica y una disminucin en la presin arterial. La estimulacin secundaria del ncleo parasimptico centro cardioinhibidor, contribuye a la disminucin de la presin arterial ya que ocasiona bradicardia. La integracin de los impulsos en los ncleos suprapticos del hipotlamo determina, concomitantemente, una disminucin de la liberacin de la hormona antidiurtica. Esta disminucin trata de compensar el aumento del volumen vascular, pues reduce la reabsorcin del agua y aumenta, en cambio, su excrecin urinaria. El mecanismo contrario se observa cuando ocurre una disminucin de la presin arterial sistmica. Regulacin del volumen plasmtico

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Siendo el potasio el catin intracelular ms abundante y el sodio el ms abundante a nivel extracelular, la presin osmtica por ellos ejercida determina bsicamente el flujo del agua a travs de estos dos compartimientos y, por ende, el volumen de cada compartimiento. Como mencionamos anteriormente, slo las prdidas renales de agua y electrlitos estn bajo control hormonal. En condiciones normales, este rgano es el encargado de los ajustes homeostticos del volumen y de la osmolalidad corporal. Dado que la homestasis hdrica es esencial para mantener la estabilldad circulatoria, no es de extraar que los receptores implicados sean numerosos y de amplia distribucin. El mecanismo de regulacin del volumen comprende: 1. Osmoreceptores, localizados en la regin de la mcula densa y en el hgado, los cuales son sensibles a los cambios de concentracin sdica. 2. Receptores de volumen, localizados principalmente en la pared media de la arteriola aferente del corpsculo renal, los cuales responden a los cambios de la presin arterial y los receptores de volumen, localizados en la aurcula derecha, los cuales desempean un papel importante en el control de la secrecin de renina. 3. Un mecanismo secretor, que liben aldosterona en cantidades que dependen de las necesidades corporales de sodio. 4. Un rgano efector, localizado en el rin que se encarga de dicha regulacin. Osmorreceptores Receptores de la mcula densa Una disminucin de sodio en el fluido tubular que perfunde las clulas de la mcula densa, localizadas al inicio de la parte contorneada del tbulo distal, constituye el estmulo para que las clulas receptoras tubulares, mediante un mecanismo desconocido, estimulen la liberacin de renina por las clulas granulares, localizadas en la pared media de la arteriola aferente. Un incremento de la concentracin de sodio en el fluido tubular determina el mecanismo opuesto. Receptores hepticos La evidencia actual parece demostrar que el hgado desempea un papel importante en la regulacin de la concentracin plasmtica del cloruro de sodio. Dichos receptores parecen estar localizados en la vena porta y sus estmulos parecen ser transmitidos por va vagal. Su efecto fisiolgico, al parecer, es modificar la excrecin urinaria de sodio. La vagotoma anula esta respuesta natiuretica. Receptor vascular intrarrenal Cualquier factor que disminuya la presin de perfusin renal por debajo de 60 mg. con la disminucin subsiguiente de la tensin transmural de la arteriola aferente del corpsculo renal, se constituye en la seal de estmulo para el receptor vascular. Se estimulan, entonces, las clulas granulares las cuales aumentan la liberacin de renina. La renina secretada acta sobre el sustrato plasmtico angiotensingeno con la subsiguiente formacin de la angiotensina 1; ella es convenida en angiotensina II, que adems de ser el agente vasoconstrictor ms potente 32

conocido, constituye el principal estmulo para la liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal. En el tubulo contorneado distal y en el tubulo colector, la aldosterona aumenta la reabsorcin renal de sodio al igual que la secrecin de potasio. Entre los muchos factores que alteran la tensin de la arteriola aferente, causando modificaciones en la rata de secrecin de la renina estn: los cambios en la actividad simptica, los factores miognicos, los cambios en la elasticidad de la pared arterial y los cambios en la presin transmural. En trminos generales. la liberacin de renina por las clulas granulares est inversamente relacionada con el grado de estiramiento de la pared del vaso. Los trabajos experimentales demuestran que el sistema nervioso simptico desempea un papel importante. aunque no esencial, en la liberacin de renina. Este efecto es mediado posiblemente por los beta receptores. Pero, el papel ejercido por el sistema nervioso simptico es dual. Por un lado controla el grado de constriccin arteriolar y por lo tanto la presin efectiva de filtracin; por otro, regula el tono vasomotor de la arteriola tanto de la aferente como de la eferente, determinando de esta manera la rata de filtracin glomerular, lo cual, a su vez, determina la carga sdica. Receptores de baja presin Ya hemos mencionado que los receptores de baja presin y especficamente aqullos localizados en la aurcula derecha modifican, por vi a an no esta-blecida. la secrecin de renina. Ahora bien, otros receptores de presin tambin de localizacin auricular, pero an no identificados plenamente, parecen estar implicados en la excrecin urinaria de sodio, y por ende, en la disminucin del volumen. Durante varios aos, numerosas observaciones experimentales apoyaron la existencia de un factor natiuretico que promova la excrecin urinaria de sodio en respuesta a la expansin del volumen. Estudios recientes han permitido la caracterizacin de un pptido peso molecular de 5000 daltones procedente de homogenizados auriculares, que disminuye la reabsorcin proximal de sodio y cuya accin dura 20 mm aproximadamente. Los receptores implicados en su secrecin responden al estiramiento y se encuentran localizados en las aurculas. En la actualidad se denomina factor natriurtico auricular. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIOHIDROELECTROLITICO Deshidratacin La deshidratacin puede definirse como el estado corporal que resulta de la prdida excesiva de lquidos. Es importante recordar que la deshidratacin significa invariablemente prdida de agua y electrlitos. De manera anloga, es evidente que no puede corregirse exclusivamente por la reposicin de agua, deben tambin reponerse los electrlitos. El trastorno de una o ms vas por las cuales se ingieren o se pierden lquidos suele conducir a la deshidratacin. Causas 1. Ingreso hdrico insuficiente: falta de agua 2. Absorcin insuficiente: diarrea 33

3. Prdidas por el aparato gastrointestinal: vmito, fstula, etc. 4. Excrecin renal excesiva: alteraciones en la reabsorcin tubular 5. Sudoracin excesiva 6. Prdidas por heridas, y quemaduras Grados La prdida de agua corporal total, independientemente de la causa, ocasiona una prdida de peso. Esta disminucin del peso corporal se toma como base para la clasificacin del estado de la deshidratacin. Se considera que una prdida de peso hasta de un 5% se origina por una deshidratacin leve o grado 1, una prdida de peso del 10% es causada por una deshidratacin moderada o grado II y una deshidratacin grave o grado III se origina por una prdida de peso hasta del 15%. Se pueden tolerar prdidas entre el 1O y el 15% del peso en agua, pero prdidas mayores conducen a la muerte. De acuerdo con el tiempo que tarde el proceso patolgico subyacente en desencadenar el cuadro clnico de la deshidratacin, sta suele clasificarse en aguda o crnica: aunque no hay una definicin precisa de la una o de la otra, una deshidratacin aguda es aquella que se establece en un lapso no mayor de 72 horas. En una deshidratacin aguda, el 85% del volumen perdido pertenece al lquido extracelular y slo el 15% proviene del compartimiento intracelular, la correccin del dficit requiere un lapso aproximado de veinticuatro horas. Por el contrario, en una deshidratacin crnica el 65% del volumen perdido es extracelular y el 35% restante es intracelular; en consecuencia, la correccin del dficit requiere ms tiempo, aproximadamente cinco das. Clases La deshidratacin puede clasificarse en tres tipos generales, a saber: Deshidratacin hipertnica. Estados en los cuales la deficiencia de agua excede a la de sal, sobresalen la falta de ingreso, la sudoracin excesiva, y la diabetes inspida. Deshidratacin hipotnica. Estados en los cuales la deficiencia de sal excede a la del agua; ocasionados por la deficiencia corticosuprarrenal, las enfermedades renales con prdida de sal, y las enfermedades cerebrales con prdida de sal. 3. Deshidratacin isotnica. Estados en los cuales la deficiencia de agua y sal ocurre en proporcin balanceada; ocasionados por los trastornos gastrointestinales la hemorragia, y la prdida de plasma. Deshidratacin hipertnica Es ocasionada por una prdida hidroelectrolitica en la cual la deficiencia hdrica predomina. Cuando un individuo previamente normal, esto es, en balance hdrico, se ve privado de agua por cualquier motivo sufre una deficiencia acuosa a causa de que las prdidas constantes por pulmones. piel y heces continan. Esto ocasiona inicialmente una disminucin del liquido intracelular lo que conlleva a una prdida de la turgencia de la piel, a la sequedad de las mucosas y a una prdida de peso corporal signos clnicos de la deshidratacin 34

La prdida de agua extracelular aumenta la osmolalidad y por ende la presin osmtica, lo cual implica: Paso de agua del compartimiento intracelular al extracelular con el fin de Igualar la concentracin osmo1r de los dos compartimientos. Una vez establecido el equilibrio osmtico, el volumen intracelular ha disminuido y los dos tercios del volumen total perdido proceden de este compartimiento; el tercio restante proviene del extracelular. Estimulacin de los osmorreceptores hipotalmicos y en consecuencia aumento de la secrecin neurohipofisiaria de la hormona antidiurtica; la eliminacin urinaria de agua disminuye y la de solutos contina, aparece otro signo clnico de la deshidratacin, la oliguria. Estimulacin del centro hipotalamico de la sed, lo que lleva al individuo a aumentar la ingestin de agua; si a pesar de ello la deficiencia hdrica persiste, la osmolalidad creciente del liquido extracelular ocasiona la deshidratacin celular, la sed se hace intensa, la secrecin de la hormona antidiurtica es mxima y la eliminacin urinaria disminuye an ms o se suspende anuria. La disminucin del volumen extracelular, es moderada, de slo un tercio, inusual puede reducir elgasto cardiaco y. la presin arterial. Sin embargo es necesario anotar que en la deshidratacin hipertnica el colapso vascular es extremadamente raro. Ahora bien, la desnutricin en la presin de perfusin en la arteriola aferente del corpsculo renal aumenta la liberacin de renina, con la consiguiente formacin de angiotensina II, la cual estimula la liberacin adrenocortical de aldosterona. Se reabsorbe, en consecuencia, agua y sodio en un intento por reponer el volumen sanguneo, contribuyendo, de esta manera, a la hiperosmolalidad. La hipernaremia creciente agrava la deshidratacin celular y es la responsable de la aparicin del delirio. Deshidratacin hipotnica Es ocasionada por una prdida hidroelectrolltica en la cual la deficiencia de sal prodomina. La disminucin de la concentracin de sodio en los liquidos extracelulares ocasiona la prdida de la osmolalidad. lo anterior determina el desplazamiento de dicho lquido hacia el interior de la clula, lo que disminuye ms an el volumen extracelular, mientras que el volumen intracelular aumenta La prdida inicial del volumen extracelular ocasiona los signos ya mencionados de prdida de la textura de la piel, sequedad de mucosas y prdida de peso corporal. La hipovolemia, por su parte, agrega otros signos: la taquicardia, la hipotensin franca o postural. la frialdad y la palidez por vasoconstriccin. La hipovolemia estimula la liberacin de la hormona antidiurtica, lo que aumenta la reabsorcin de agua con el fin de conservar el volumen extracelular pero sacrifica, aun ms, la osmolalidad. La hiponatremia estimula la secrecin de aldosterona y aumenta, en consecuencia, la reabsorcin de sodio y agua en un intento por reponer el volumen extracelular. Si la deficiencia sdica contina, el colapso circulatorio suele ser notable, hay disminucin del gasto cardiaco, la presin arterial cae y el pulso se vuelve rpido y dbil. La secrecin de aldosterona y de hormona antidiurtica es mxima y por ende la excrecin hidrosalina se reduce an ms. Si la deficiencia sdica contina sobreviene la muerte. Deshidratacin isotnica La prdida de agua y electrlitos en cantidades osmticamente equivalentes es la causa ms frecuente de la deshidratacin. La alteracin fundamental en este tipo de deshidratacin es la disminucin del volumen, puesto que la osmolalidad en ambos compartimientos corporales se conserva. Inicialmente, la prdida del volumen extracelular origina los signos clnicos de la deshidratacin: prdida de la textura de la piel, sequedad de mucosas y prdida del peso corporal. Con el objeto de corregir el dficit, varios 35

mecanismos homeostticos son puestos en ejecucin: Estimulacin del centro hipotalmico de la sed, que obliga al individuo a aumentar la ingestin de lquidos. Liberacin neurohipofisiaria de hormona antidiurtica, la cual disminuye la excrecin hdrica aparece, entonces, otro signo clnico de la deshidratacin, como es la oliguria o la anuria intentando de esta manera aumentar el volumen extracelular con el fin de corregir el dficit inicial. Liberacin de la renina por las clulas mioepiteliales del aparato yuxtaglomerular y la secrecin subsiguiente de aldosterona por la corteza suprarrenal. Como consecuencia de ello, se disminuye la excrecin hidrosalina con el fin de aumentar el volumen del compartimiento extracelular. Si el balance hidrosalino contina siendo negativo, la disminucin del volumen plasmtico es la causa de la reduccin del gasto cardiaco. de la caida de la presin arterial, de la aparicin de un pulso rpido y filiforme. de la palidez y de la frialdad. Durante este estadio, los mecanismos homeostticos antes mencionados son estimulados al mximo con el fin de llevar el volumen hdrico al rango de normalidad. Sobrehidratacin Puede definirse como el estado corporal que resulta de la ganancia excesiva de lquidos o electrlitos, secundaria a un aumento en los ingresos o a una disminucin en las prdidas, lo que conlleva, segn hemos visto, a un balance hdrico positivo. Causas 1. Ingestin compulsiva de agua 2. Ingreso aumentado: iatrugnico o accidental 3. Excrecin renal disminuida: trabajo de parto, posoperatorio, etc. Clases Al igual que la deshidratacin, puede clasificarse en tres tipos generales, a saber: Sobrehidratacitin hipotnica. Estados en los cuales la ganancia de agua excede a la de sal ocasionada por una ingestin compulsiva de agua, una aplicacin parenteral de soluciones hipotnicas, una hipersecrecin de hormona antidiurtica, una deficiencia de potasio y desnutricin. Sobrehidratacin hipertnica. Estados en los cuales la ganancia de sal excede a la de agua ocasionada por una ingestin de sal o aplicacin parenteral de solucin salina hipertnica. Sobrehidratacin isotnica. Estados en los cuales la ganancia de agua y sal ocurre en proporcin balanceada secundada a una ingestin o aplicacin de soluciones isotnicas. Intoxicacin acuosa o ganancia hdrica La ingestin oral de agua, la inyeccin parenteral de la misma o la disminucin en la excrecin, representa una ganancia neta para el volumen acuoso total y ms especficamente para el lquido intravascular a donde ella ingresa. Como consecuencia inmediata se presenta: Un aumento del volumen plasmtico, lo cual eleva la presin hidrosttica capilar y ocurre, en consecuencia, salida del lquido al espacio intersticial, favoreciendo la presentacin del edema. Una disminucin concomitante en la osmolalidad que aumenta an mas la salida hdrica del espacio 36

vascular al intersticial y de ah al intracelular; las clulas aumentan de volumen y concomitantemente disminuye su osmolalidad. El establecimiento del equilibrio osmtico determina, finalmente, una disminucin en la osmolalidad corporal total y un aumento proporcional en el volumen de ambos compartimientos. La reduccin de la osmolalidad inhibe los osmorreceptores hipotalmicos, lo cual determina una disminucin en la liberacin neurohipofisiaria de la antidiurtica; en consecuencia, la reabsorcin de agua disminuye y el exceso se exacta con la orina. Se trata, de esta manera, de reestablecer la osmolalidad plasmtica. Por su parte, el aumento del volumen del compartimiento vascular es un estmulo que refuerza la disminucin de la liberacin neurohipofisiaria de la hormona antidiurtica. La excrecin de agua comienza aproximadamente a los 30 mm despus de su ingreso, es mxima a los 60 mm y dura un lapso aproximado de tres horas. Intoxicacin salina o ganancia sdica La ingestin oral de grandes cantidades de sal o la inyeccin parenteral de solucin salina hipertnica (al 5%). determina, ademas del aumento del volumen plasmtico, un aumento de su osmolalidad; esto ltimo causa la salida hdrica del espacio intracelular, el cual disminuye su volumen, al vascular que aumenta an ms. Una vez establecido el equilibrio osmtico, se encontrar una hiperosmolalidad en ambos compartimientos y un volumen extracelular aumentado a expensas de la disminucin del intracelular. La hipervolemia y el aumento concomitante de la presin arterial disminuyen al mximo la secrecin de minina, por lo cual la excrecin renal de sodio aumenta y con ella la excrecin hdrica. La diuresis acuosa es reforzada por la disminucin de la secrecin de la hormona antidiurtica, en respuesta al aumento del volumen. Es necesario anotar que los disturbios homeostaticos ocasionados por la sobrehjdratacin sdica originan seales antagnicas con respecto a la secrecin de hormona antidiurtica. CLASES DE SOLUCIONES UTILIZADAS EN TRATAMIENTO DE HIDRATACIN: TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN. En casos de diarrea escasa con deposiciones semilquidas y sin vomito, basta la dilucin de la forma Lctea usual, pero es recomendable la suspensin de sopas, alimentos slidos, y jugos las primeras 48 a 72 horas del tratamiento. Si la diarrea es demasiado liquida y no existe vmito se suprime alimentacin oral de 8 a 12 horas y durante este tiempo se administra preparaciones electrolticas. En presencia de diarrea profusa y vmito pertinaz se suprime la alimentacin oral y se administra la preparacin hidroelctrica adecuada. La cantidad de suero que se administra es 100 a 150 ml / Kg. de peso. PREPARACIONES ELECTROLITICAS PREPARACIN Sal..................................................1 cucharada cafetera ( 2.5 g) Azcar............................................3 cucharadas soperas ( 4550 g) Zanahoria.......................................2 cucharaditas rayadas 37

 Agua...............................................1 Litro La mezcla se deber hervir durante 10 minutos, luego se cuela y se completamente hasta el litro nuevamente con agua hervida para reparar la perdida por ebullicin. La zanahoria tiene por objeto suministrar K+. PREPARACIN Cloruro de: Na ( NaCl)..........................2.5 g Cloruro de: K+ ( KCl).............................1.5 g Cloruro de : Ca ( CaCl2)........................0.25 g Glucosa.................................................50.0 g Agua......................................................1 Litro PREPARACIN SUERO CASERO DISPONIBLE EN EL COMERCIO Sodio....................................8.6 mEq Potasio..................................8.9 mEq Cloro.....................................17.6 mEq Calcio....................................0.3 mEq Para lactantes de hasta 3 Kg. de peso 3 tabletas por litro de agua, para nios mayores 4 tabletas por litro agregando 3 cucharadas soperas de azcar. PREPARACIN Lytren, preparado comercial en polvo. ( medidas para un litro de agua. Suministra 280 caloras. Sodio..................................25mEq Potasio...............................25 mEq Calcio.................................4 mEq Magnesio...........................4 mEq Cloruro ..............................30 mEq Citrato................................15 mEq Fosfato...............................5 mEq Lactato...............................4 mEq Sulfato................................4 mEq HIDRATACIN POR VIA PARENTERAL Los lquidos y electrolitos necesarios para la correccin de los dficit preexistentes se calculan mejor con base al peso corporal y al grado de deshidratacin. En reemplazo de perdidas segn el grado de deshidratacin isotnica es: POR GRADO I GRADO II Kg. AGUA 40cc 80cc DE SODIO 3 mEq 6 mEq PESO POTASIO 2 mEq 4 mEq

Deshidratacin hipertnica

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GRADO III

120cc

9 mEq

6 mEq

En presencia de shock hipovolmico, la primera medida ser la aplicacin de 30cc de AGUA por kilogramo de peso con una composicin electroltica semejante a la del plasma sanguneo ( 30cc de dextrosa 41.5 %; 1.5 % mEq de NaCl y 0.75 mEq de Bicarbonato de sodio por Kg. de peso ). BIBLIOGRAFIA JARAMILLO L Hilda Norha, DIAZ H. Diana patricia, CALDERON V, Juan Camilo. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Fisiologa yBioquimica

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