CAPTULO 127

Acupuntura na Dor Ps-Operatria

Antonio Vanderlei Ortenzi*

A acupuntura tem sido proposta com vrias finalidades no perodo peri-operatrio: sedao pr-operatria, reduo do uso intra-operatrio de opiides e diminuio da dor ps-operatria1, 2. Preparao pr-operatria Os objetivos so otimizar as condies fisiolgicas e psicolgicas do paciente, reduzir a ansiedade e provocar a liberao de opiides endgenos para intensificar a analgesia1. A intensidade da dor e o consumo de analgsicos no ps-operatrio correlacionam-se com a ansiedade que o paciente experimenta3. Anestesia auxiliada pela acupuntura A reduo do consumo de anestsicos volteis ou opiides clinicamente importante por reduzir a toxicidade anestsica e a durao da recuperao. H evidncias de que uma dor no tratada adequadamente, mesmo durante anestesia geral, ativa vias da dor. A liberao subseqente de mediadores locais agrava a dor ps-operatria6. Na medida em que a acupuntura previne a ativao das vias da dor e prov analgesia, ela pode reduzir a dor ps-operatria e o consumo de opiides. importante salientar que a acupuntura no produz anestesia verdadeira ou inconscincia porque preserva as sensaes normais sensitivas, motoras e de propriocepo. No causa relaxamento muscular nem abole os reflexos autonmicos causados pela dor visceral intra-abdominal mas produz analgesia e sedao4,5.
* Professor Assistente Doutor - Departamento de Anestesiologia - Faculdade de Cincias Mdicas - UNICAMP; Ttulo Superior em Anestesiologia (TSA) SBA-AMB; Instrutor do Ncleo de Via Area Difcil SAESP; Certificado de Atuao na rea de Tratamento da Dor SBA-AMB; Ttulo de Especialista em Acupuntura (TEAC) AMB-Colgio Mdico de Acupuntura; Campinas-SP .

Analisando vrios artigos, entretanto, os dados disponveis indicam que a acupuntura tem pequeno, se algum efeito, nas necessidades de anestsicos1. Controle da dor ps-operatria A acupuntura pode ser importante adjuvante no controle da dor e no alvio dos efeitos adversos dos opiides no perodo ps-operatrio. Entretanto, resultados controversos, diferentes desenhos dos estudos e diferentes modos de estimulao dos pontos de acupuntura (acupontos) dificultam a avaliao da sua importncia clnica. H poucos estudos randomizados e controlados. A interpretao dos resultados complicada pelo fato de que o sucesso da acupuntura depende de vrios fatores: seleo adequada de pacientes, acupuntor e nvel de experincia1. Vrias dificuldades so inerentes ao desenho de estudos vlidos que sejam cegos, randomizados e controlados. A escolha de um placebo apropriado para o grupo controle outro problema. Vrios estudos usam agulhas colocadas em locais incorretos ou no meridianos (acupuntura Sham), uma unidade de estimulao eltrica nervosa transcutnea no funcionante ou nenhum tratamento. Isto muito importante porque 30% dos pacientes pode responder positivamente a alguns placebos2. Christensen e col. observaram que mulheres submetidas a eletroacupuntura antes de e durante histerectomia no tiveram reduo nas necessidades de analgsicos no ps-operatrio ou na dor. As pacientes receberam altas doses de meperidina na induo e no intra-operatrio o que pode ter mascarado um benefcio da acupuntura6. No estudo de Ekblom e col. a acupuntura aumentou o desconforto intra-operatrio, a dor ps-operatria e o consumo de analgsicos aps cirurgia dentria. A anestesia local foi complementada por acupuntura pr ou ps-operatria com estimulao manual. Os pacientes do grupo acupuntura pr-operatria necessitaram de mais anestsico local e apresentaram maior aflio durante a cirurgia. Entretanto, os pacientes de ambos os grupos de acupuntura demonstraram relaxamento mental significante. H vrias explicaes para estes resultados conflitantes: 1) o efeito relaxante da acupuntura pode ter mascarado a ativao de um sistema natural endgeno inibidor da dor; 2) a vasodilatao induzida pela acupuntura pode ter causado uma mais rpida lavagem do anestsico local; 3) os investigadores podem ter utilizado uma seleo sub-tima de pontos e da tcnica de estimulao7. Ao contrrio, num estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo Lao e col. demonstraram a eficcia da acupuntura na reduo da dor e do consumo ps-operatrio de analgsicos aps cirurgia oral semelhante utilizando acupontos e tcnica tambm semelhantes aos do estudo anterior. Entretanto, um acupuntor experiente realizou o procedimento. No incomum que a acupuntura nas pesquisas seja realizada por pessoal com experincia insuficiente8. Os pontos Shu dorsais situam-se bilateralmente a aproximadamente 3 cm da linha mediana posterior e tradicionalmente so usados para tratar patologias dos rgos internos podendo sua estimulao aliviar dor por disfuno visceral1. Kotani e col. inseriram, antes da anestesia, agulhas intradrmicas de 5 mm de comprimento nestes pontos de B18 a 24 (B = Bexiga) para cirurgias de abdome superior (estmago, duodeno, vescula, etc.) e de B20 a 26 para abdome inferior (clon, reto, etc.). Houve reduo de 50% no uso de morfina suplementar e de 20-30% na incidncia de nuseas e vmitos alm de maior nmero de pacientes com bom alvio da dor naqueles submetidos a acupuntura. As concentraes plasmticas de cortisol e de epinefrina, que aumentam com a dor psoperatria, tambm diminuram 30-50% durante a recuperao e no primeiro dia ps-operatrio5. Lin e col. observaram quatro grupos de mulheres submetidas a histerectomia abdominal: I controle; II Sham-eletroacupuntura (insero de agulha mas sem estmulo eltrico); III baixa-

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eletroacupuntura (baixa freqncia - 2 Hz de estimulao); IV - alta-eletroacupuntura (alta freqncia - 100 Hz). Os grupos eletroacupuntura receberam insero de agulha com ou sem estimulao eltrica por 20 minutos antes da anestesia sendo ento as agulhas removidas. Todas as pacientes receberam analgesia controlada pela paciente com morfina. Os tempos para a primeira solicitao de analgsico foram, respectivamente, de 10, 18, 28 e 28 minutos nos grupos I, II, II e IV. Nas primeiras 24 horas diminuram: 1) a quantidade total de morfina 21, 43 e 61% nos grupos II, II e IV; 2) a incidncia de nuseas e sonolncia tanto no grupo baixa como no alta freqncia. A Shameletroacupuntura teve um efeito benfico no alvio da dor mas no dos efeitos colaterais. Isto no surpresa porque a acupuntura Sham parece ter um efeito analgsico em 40-50% dos pacientes comparado com 60-70% para acupuntura real e 30-35% para placebo (controle)9. Chen e col. compararam o efeito da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) aplicada a vrios locais no consumo ps-operatrio de analgsico opiide em cirurgia abdominal baixa (histerectomia ou miomectomia) sob anestesia geral. A TENS, alm de no necessitar de agulha, foi igualmente efetiva quando aplicada no ponto E36 (E = Estmago) ou em dermtomos no nvel da inciso. Houve diminuio aproximada de 35-39% no consumo de hidromorfona comparado com grupos controle e Sham, menor incidncia de nuseas e vmitos e menor sedao10. Gilbertson e col. estudaram acupuntura real comparada com a Sham em pacientes submetidos a acromioplastia artroscpica. O tratamento foi iniciado trs a oito dias aps a cirurgia, trs vezes por semana durante um ms. O grupo acupuntura real teve melhor desempenho na escala UCLA de ombro e no ngulo de abduo, menor intensidade de dor e menor uso de analgsicos11. Usichenko e col. utilizaram auriculoacupuntura real (pontos pulmo, Shenmen, tlamo e pontos do quadril) ou Sham (quatro pontos auriculares no acupuntura) com agulhas permanentes mantidas por trs dias aps a cirurgia de artroplastia total de quadril. A dor ps-operatria foi tratada com piritramida (agonista de receptor opiide com potncia analgsica 0,7 comparada morfina) em bomba de analgesia controlada pelo paciente. As necessidades de piritramida nas primeiras 36 horas ps-operatrias foram menores no grupo auriculoacupuntura real (3718 versus 5421 mg; mdiadesvio padro; P=0,004). A intensidade da dor e a incidncia de efeitos colaterais da analgesia foi semelhante em ambos os grupos12. Bjordal e col. concluem, em meta-anlise recente (2003), pela evidncia de que a TENS reduz a dor ps-operatria atravs de menor demanda analgsica nos trs primeiros dias aps a cirurgia. H tambm alguma evidncia sugerindo uma reduo nos efeitos colaterais como nuseas e vmitos pelos analgsicos opiides. O efeito dose-dependente e requer uma forte sensao da corrente. A freqncia mdia de estimulao foi de 85 Hz para a TENS convencional13. Yamamoto idealizou uma tcnica de craniopuntura (Yamamoto New Scalp Acupuncture YNSA) na qual os chamados pontos bsicos (A, B, C, D e E) so indicados para tratamento da dor ps-operatria14. Aung recomenda que nos pacientes com antecedente de inconscincia (por trauma, anestesia geral) seja feito o alinhamento vital: abrir os portes com os pontos TA5 e PC6 bilateral (TA = Triplo Aquecedor; PC = Pericrdio)15. Nuseas e vmitos ps-operatrios So o pequeno grande problema16. Freqentemente complicam tanto anestesia geral como bloqueios espinais e retardam a recuperao da cirurgia. Embora tcnicas anestsicas melhores e uma nova gerao de anestsicos e anti-emticos tenham reduzido sua incidncia, at 70% dos pacientes de alto risco so afetados. A

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etiologia multifatorial sendo importantes preditores o sexo feminino, antecedente de cinetose, condio de no fumante e uso ps-operatrio de opiides1. A eficincia dos anti-emticos limitada e seu uso no isento de efeitos colaterais. O ondansetron associado com cefalia, dor abdominal e aumento de enzimas hepticos; os antagonistas da dopamina podem causar manifestaes extra-piramidais, sndrome neurolptica e hipotenso17. Da o interesse em mtodos alternativos para seu tratamento1. O uso da acupuntura no tratamento de nuseas e vmitos uma das suas aplicaes mais bem estudadas em anestesia. Vrios mtodos de estimulao tm sido estudados: estimulao manual da agulha; acupuntura com estimulao eltrica; acupuntura mais acupresso; injeo de salina; acupresso somente; acupresso mais estmulo eltrico (Relief Band); TENS; estimulao com laser; aplicao de capsaicina. O mtodo timo de estimulao ainda no foi determinado1. Lee & Done (1999) em meta-anlise encontraram NNT (numberneeded-to-treat = nmero de pacientes necessrio tratar, comparado com um controle, antes que um paciente tenha resposta efetiva) de 4 (3 6; intervalo de confiana de 95%) para preveno de nuseas e de 5 (4 8; intervalo de confiana de 95%) para preveno de vmitos precoces18. Gan e col. compararam, em cirurgias maiores de mama, eletro-estimulao bilateral de PC6 com 4 mg de ondansetron ou placebo. A estimulao foi aplicada entre 30 e 60 minutos antes da induo da anestesia e mantida at o final da cirurgia. A injeo de ondansetron ou soluo salina foi feita na induo. Concluram que a acupuntura ou o ondansetron foram mais efetivos que o placebo mas PC6 parece mais efetivo para controlar nuseas alm de ter demonstrado um efeito analgsico17. White e col. utilizaram o dispositivo Relief Band (Woodside Biomedical Systems, Inc., Carlsbad, CA), que exerce acupresso mais estimulao eltrica, antes, durante ou depois de cirurgia plstica maior (abdominoplastia, reduo de mamas, procedimentos cosmticos faciais) sob anestesia geral. Todos pacientes receberam ondansetron 4mg por via venosa no final da cirurgia. Concluram que o uso do dispositivo aps cirurgia plstica parece acentuar a eficcia antiemtica do ondansetron mas menos efetivo quando aplicado apenas no pr-operatrio16. Lee & Done (2006) em reviso sistemtica da Cochrane sustentam a estimulao de PC6 em pacientes sem profilaxia anti-emtica reduzindo o risco de nusea ps-operatria mas no de vmito19. Ho e col. compararam, em gestantes durante raquianestesia com bupivacana para cesareana, a acupresso bilateral em PC6 com o dispositivo Sea Band (Sea-Band Ltd., Leicestershire, UK) ou com um dispositivo placebo colocado pelo menos 30 minutos antes da anestesia. A incidncia de nuseas e vmitos no perodo intra-operatrio foi ligeiramente menor no grupo acupresso mas a diferena no foi significante20. A maioria dos estudos clnicos sobre os efeitos da acupuntura nas nuseas e nos vmitos ps-operatrios utilizou um tratamento padro envolvendo a estimulao do ponto PC6 (Neiguan). Esta simplificao pode no ser sempre adequada e ser a razo da falha de vrios estudos. A abordagem clssica da acupuntura tratar a doena ou sndrome de vrios modos, dependendo de caractersticas complexas dos pacientes e seus sintomas. Na realidade, mais de 30 pontos dos meridianos clssicos so descritos como efetivos para nuseas e vmitos1. Assim, Chu e col., em pacientes submetidos a cirurgia para correo de estrabismo, conseguiram diminuir a incidncia de nuseas e vmitos de 64% nos pacientes do grupo placebo para 24% nos pacientes que receberam acupresso nos pontos B10, B11 e VB34 (VB = Vescula Biliar), localizados em meridianos conectados com os olhos. Levantaram a hiptese de que esta seleo de pontos diminuiu a estimulao parassimptica pela trao cirrgica dos msculos oculares21. Ao contrrio, PC6 no diminuiu nuseas e vmitos aps esta mesma cirurgia1.

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A acupuntura pode reduzir nuseas e vmitos atravs de liberao de -endorfinas no lquido cfalo-raquidiano ou mudana na transmisso de serotonina por ativao de fibras serotoninrgicas e noradrenrgicas. O mecanismo exato ainda precisa ser estabelecido1. Princpios gerais da analgesia pela acupuntura A prtica da acupuntura requer um grau de habilidade, experincia e conhecimento terico do acupuntor. A acupuntura em geral e a analgesia por acupuntura, em particular, so mais eficientes em adultos jovens que nos idosos. As crianas no so bons candidatos para acupuntura com agulhas. Melhores resultados so obtidos nos pacientes que entendam o que a acupuntura, tenham boa atitude em relao a ela e acreditem no mtodo. Estes pacientes so altamente susceptveis a vis e efeito placebo o que complica a pesquisa. O agulhamento prvio de um ou dois pontos ajuda bastante na deciso por esta tcnica. Assim, pode-se observar se o paciente responde com uma boa sensao de Te-Chi que um bom preditor da subseqente eficcia. Se o Te-Chi no for obtido, ser menos provvel a liberao de endorfinas. Cerca de 10% da populao no-respondente. Algumas regras geralmente so aplicadas na seleo de pontos. Os meridianos apropriados devem ser selecionados e nestes os pontos tambm apropriados. Os meridianos que passem pela rea cirrgica ou prximo dela geralmente so escolhidos. Pelo conceito de rgos da Medicina Tradicional Chinesa o Pulmo rege a pele e assim a estimulao de pontos do meridiano do Pulmo pode prover analgesia para a inciso cirrgica. Similarmente, o Fgado rege os olhos tornando o meridiano do Fgado ideal para cirurgia oftlmica. Pontos que produzem uma sensao forte de Te-Chi devem prover melhor analgesia tais como E36, BP6 (BP = Bao-Pncreas), IG4 (IG = Intestino Grosso) e PC6. Na escolha dos pontos deve-se considerar a sua convenincia e o conforto do paciente. Os pontos abaixo dos cotovelos e dos joelhos so geralmente usados durante cirurgia. Pontos localizados na orelha so freqentemente selecionados no perodo peri-operatrio. Shenmen, simptico, subcrtex e outros tm acentuado efeito tranqilizante e analgsico1. Referncias Bibliogrficas
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