CEFALOSPORINAS 19-07-06 Antimicrobianos betalactmicos Derivan del acido 7 cefalospormico Cuatro generaciones Actividad bactericida Seguros en la mujer embarazada

r embarazada Resistencia; betalactamasas, union a PBP Alergia cruzada con penicilinas 6-8% rea debajo de la curva; es la cantidad de frmaco que esta concentrado en la sangre despus de la administracin. Tiempo de eliminacin; considerar el tiempo en que se elimina el frmaco independientemente de la dosis. Concentracin mxima; es el tiempo en que el frmaco se concentra con mayor cantidad en el suero. B-lactmicos; son dependientes de concentracin, se necesita que exista 20 veces la concentracin mnima inhibitoria de la bacteria que se esta atacando. Factores que deben considerarse en el tratamiento: sitio de la infeccin, agente etiolgico, modo de accin, antibitico.

Caso clnico 1 Tx. Droga: Cefalotina, Cefazolina Meticilina Dicloxacilina Nafcilina Cefalotina IV, 1-2 g IV Masculino 27 aos Alrgico a la penicilina Osteomielitis, tibia derecha Staph. aureus

Dosis:

Va de admn.: Caso clinico 2

Femenina 49 aos Aplicacin de prtesis de rodilla

Profilaxis: Droga:

si Cefalotina Cefazolina

Dosis y esquema: considerando S. epidermidis, saber cuanto tiempo antes de la ciruga debe ponerse el antibx. Va de administracin: Caso clinico 3: Tx. Droga: agente etiolgico mas comn, y que droga penetra bien el LCE. Masculino 2 semanas de edad Anorexia Temp. 35.2C Dx. Meningitis 1 dosis antes de la ciruga, 1 hr antes. IV.

Dosis y esquema:

S. faecalis: no funciona ninguna cefalosporina. Neumococo RR; se trata con cefalosporinas. Meningococo; muy buena efectividad. Cefalosporinas de 3 gen; tx. de anaerobios gramnegativos.

Efectos Adversos: Reaccin tipo disulfiram (metiliotetrazole) (No alcohol) Rubor Taquicardia Dolor de cabeza Sudoracin Hipotensin Visin borrosa Sed, nauseas Vmito

Indicaciones: Primera: cocos gram +: o Cefalotina (Keflin) o Cefalexina (Ceporex, Keflex, Servicef) o Cefazolina o Cefapirin o Cefradina o Cefadroxil 2: cocos gram+, bacilos gram-: o Cefamandol o Cefonicid o Cefuroxima (Zinnat, Novador, Cetoxil, Cefuracet) o Cefamicina o Cefoxitina o Cefotetan o Cefmetazol o Cefaclor (Ceclor, Ceflacid, Serviclor, Teraclox) o Loracarbef 3: bacilos gram-, cocos gram+ y gram-: o Cefotaxima (Benaxima, Biosint, Fotexina, Tirotax, Viken, Claforan) o Ceftizoxima o Ceftriaxona (Rocephin, Cefaxona, Ceftrex, Megion, Amcef, Ceftrianol, ) o Cefoperazona o Ceftazidima (Fortum, Zadolina, Tagal) o Cefixima (Denvar) o Cefpodoxima o Ceftibuten (Cedax) o Cefdinir 4: cocos gram+, y bacilos gram-: o Cefpiroma (Cefrom) o Cefepime (Maxipime)

AMINOGLUCOSIDOS 20-07-06 Altamente hidrosolubles Todos tienen en comn aminoazucares Derivan del Estreptomyces, micromospora o son derivados semisinteticos

Actividad bactericida Se eliminan por filtracin glomerular Potencialmente tienen efectos adversos serios Despus de la aplicacin parenteral (IM) se absorben al 100% Estreptomycin Kanamycin, A-B Tobramycin Neomycin Paramomycin Amikacin Dibekacin Gentamycin Sisomicin Netilmicin Isepamicin Administracin oral no se absorben bien Aplicacin endovenosa 100% Aplicacin muscular absorcin 100% Vias especiales; Intravetricular, intratecal, bao de dilisis peritoneal, nebulizaciones bronquiales, topica ocular, material extrao.

Indicaciones: Estreptomicina; Paromicina; Restantes; Tuberculosis, Brucelosis, Tularemia. Cryptosporidium Infecciones graves BGNA(bacilos gram-, aerobicos), cocos gram positivos.

Los aminoglucosidos son dependientes de concentracin. Los aminoglucosidos nunca se aplican directamente a la vena, tienen que ser diluidos en 30ml, y pasarlo lentamente para evitar reacciones alergicas.

Caso clinico 1 Masculino de 43 aos de edad, operado del colon hace 4 dias, fue operado del colon, reseccion de 30 cm, por sangrado diverticulosos, anastomosis termino terminal. Fiebre de 39.6C, dolor abdominal, distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales. Dx. Sepsis abdominal

Tx. Antimicrobianos; seleccionados en base a las bacterias que posiblemente sean las infectantes, en una sepsis de intestino, pr. Ej. Enterobacterias como bacilos gram- aerobicos y anaerobicos, clostridium, enterococo, bacteroides fragilis (el mas importante). Anaerobios; clindamicina, cloramfenicol, carbapenemos Aerobicos; cefalosporinas de 3 gen, amoxicilina, ampicilina. Enterococos; ampicilina con aminoglucosidos, ceftriaxona cada 24hrs. + amikacina + metronidazol cada 8 horas, gentamicina, clindamicina. Por via endovenosa. Mecanismo de accin multifactorial Interaccin inica Adherencia a la membrana externa electrostticamente Union a LPS Desplazamiento Atrapamiento en el citoplasma Dos fases EDP-1, EDP-2 Dependientes de energa hidrlisis ATP Potencia elctrica transmembrana Sitio blanco en unidad ribosomal 30s de las bacterias. Caso Clinico 2 Femenino de 43 aos, diabtica desde hace 20 aos, neumona bilateral, cultivo de expectoracin y hemocultivos se aislo P. Aeruginosa. Creatinina srica 3.5mg, depuracin de creatinina de 10-30ml/min. Tx. Ureidopenicilina (piperacilina), Union betalactamico y un aminoglucosido. Cefalosporina (ceftazidima) + un aminoglucosido (Amikacina). Dosis: Ceftazidima 1gr bid hrs. Amikacina 1g qd/48 hrs. Caso 3 Fem. 24 aos de edad, 20 sem de embarazo, sufre desde hace 3 das fiebre 39C, sudoracin, cefalea, anorexia, dolor en hipocondrio derecho con irradiacin a el hombro del mismo lado y espalda, hemocultivos 2/3 con aislamiento de kebsiella pneumoniae Tx. Beta lactmicos contra Klebsiella p. Aminoglucsidos Monitoreo de niveles en suero Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina, Dibekacina, Netilmicina 3-5mg/kg/d, tid

No mas de 5-8 microgramos/ml. Pico <12 microgramos, no menor de <2 microgramos. Amikacina 7.5mg/k/d, bid

Mecanismos de resistencia Enzimtico; acetilacion, adenilacion, fosforilacion Transporte Efectos txicos; Renales Octavo par craneal, coclear-vestibular Placa neuromuscular Realizar audiometra antes del tx., en personas de alto riesgo. Efecto post-antibitico: Es la supresin persistente del crecimiento de bacterias, despus de un periodo corto de exposicin del antimicrobiano. QUINOLONAS 21-07-2006

Ncleo original de las quinolonas el ac. nalidixico No son de primera eleccin en nios, pero se pueden utilizar Bacilos gram negativos aerobicos (ac. Nalidixico) Ac. Nalidixico Ac. Oxolinico Ac. Pipemidico Cinoxacina

Fluoroquinolonas: Norfloxacina; primer fluoroquinolona Exantema en personas tratadas con quinolonas con 2 atomos de cloro. No se absorbe muy bien, (adecuada en IVU, inf. Gastrointestinales) Enoxacina; no da buenas concentraciones en el cuerpo, las mismas indicaciones que la anterior. Ciprofloxacina: muy buena absorcion, bacilos gram negativos aerobicos. (pr. Ejem. Neumocococ, estreptococo) Ofloxacina: muy buena absorcion GI, presentacion IV, Oral.

Lomefloxacina: primer fluoroquinolona con 2 atomos de cloro, no se debe exponer a la luz del sol, causa exantema maculo papular. Fotofobia. Pefloxacina: Fleroxacina Esperfloxacina Tosufloxacina Temafloxacina Cinafloxacina Grepafloxacina Levofloxacina Gatifloxacina: retirada del mercado por hipoglicemia. Amifloxacina: junto con la levofloxacina, absorcion buena, amplio espectro contra gram-, aerobicos y algunas anaerobicas. Con una dosificacion por via IV 400mg, al igual que la via oral, 1 c/24 horas, son dependientes de concentracion. Trovafloxacina: retirada por insuficiencia hepatica.

Funcion de las Topoisomerasas Las topoisomerasas son enzimas esenciales en la reproduccion de la celula bacteriana Topoisomerasa II: mantiene la conformacion helicoidal del ADN, con giros a la izquierda. (ADN girasa). Topoisomerasa IV: separa las cadenas de cromosomas hijas del ADN.

MENINGITIS 24-07-2006 Es la inflamacin de las meninges identificada por un numero anormal de leucocitos en lquido cefalorraqudeo La meningitis bacteriana aguda amenaza la vida, personalidad y capacidad funcional de una persona

Meningitis infecciosa Que tipo de infeccin es? Fisiopatologa mas comn? Rutas de infeccin? Grave, pone en peligro la vida.

Meningitis aspticas o virales; se autolimitan Colonizacin de clulas de la nasofaringe por bacterias a la circulacin, espacio subaracnoideo Hematgena, ciruga, vlvula ventrculo-atrial, o ventrculo-peritoneal.

Etiologa Bacteriana Viral Hongos Espiroquetas Protozoos Helmintos Femenina 2 semanas de edad, rechaza alimento, temperatura 35.5C, vomito. Diagnostico presuntivo? Como confirma el diagnostico? Etiologia mas comun? En nios el estreptococo del grupo B (S. agalactie), en Mexico Klebsiella pneumoniae, y E. coli. Exploracion fisica Estudio de LCR, gram, cultivos (sangre, LCR)

Tratamiento: A los 30 min del diagnostico Estreptococo B: Listeria E. Coli Meningococo Penicilina G, Ampicilina, Cefalosporinas 3 gen Penicilina, Ampicilina TMP-SMZ Cefalosporinas 3 , FQL, TMP-SMZ, Astreonam Penicilina, etc.

Masculino de 4 aos de edad, cefalea, estupor, vomito, anorexia, rigidez de cuello, fiebre 39C. LCR presin elevada Aspecto opalescente Gram (+) CBGN Celulas > 1000/ml cubico 85% PMN probable etiologia? Pleomorfismo? (haemophillus influenzae)

Inicia tratamiento? H. influenzae B Ampicilina i.v. Productor de betalactamasa, descontinuar ampicilina.

Viral Enterovirus Arbovirus Sntomas Cefalea Fiebre Meningismo Sensorio alterado Signo de Kernig Signo de Brudzinski Nausea y vomito Convulsiones Hallazgos focales papiledema LCR 90% 90% 85% 80% >50% >50% -35% -30%

presin inicial clulas neutrfilos protenas glucosa lactato, etc.

Los aminoglucsidos no penetran la barrera hematoenceflica. Criterios para suspender tratamiento 5 dias seguidos sin fiebre normalizacion del nivel de glucosa en LCR normalizacion de proteinas en LCR o cercano reduccion importante de las proteinas. GASTROENTERITIS 25-07-2006 Sndromes de diarrea o vomito que tienden a involucrar una infeccin no inflamatoria del intestino delgado proximal.

2 causa de muerte a nivel mundial principal causa de mortalidad infantil 4,600 000 y 6000 000 nios mueren cada ao en asia, africa y america latina 10, 000 EU anualmente mueren nios a travs del circulo vicioso de mala absorcin y anorexia transitoria, los episodios repetidos de diarrea aguda contribuyen en gran medida a la desnutricin. Clasificacin: Infecciosa; Viral Bacteriana Parasitaria. No infecciosa: Por sobrealimentacin Toxico Antibiticos Hormonas Inflamacin Patogenos asociados a poco crecimiento: Criptosporidium parvum Giardia lamblia E. coli enteroagregante. Isospora belli Campylobacter jejuni

Rotavirus El rotavirus es la causa mas frecuente de diarrea aguda con deshidratacin Se presenta mas a menudo en nios que no fueron alimentados al seno materno en los primeros 6 meses de vida. Se presenta mas frecuente en invierno Rotarix; vacuna contra rotavirus, no causa enterocolitis E. coli: La frecuencia, el tipo y la gravedad de las infecciones estn determinadas por: quien es?, donde esta?, etc. Factores del huesped: Defensas entricas del huesped: Especie, genotipo, edad Higiene personal Acidez gstrica (hidroxido de aluminio, antiacidos) Motilidad intestinal

Microflora entrica normal Factores protectores inespecficos y la leche humana

Dosis infectante de patgenos Shigella 10 a 10(2) Campylobacter jejuni 10(2) a 10(6) Salmonella 10 (3)

E. COLI: Enterotoxignica: Diarrea del viajero, produce dos tipos de exotoxina termoestable y termolbil. Enteropatgena: Enteroinvasora: Invade el citoplasma del enterocito provocando lceras y hemorragias en colon y disentera. Enterohemorrgica: Produce grandes cantidades de exotoxina, idntica a la citotoxina de Shigella. 0 157, relacionada en la que el paciente puede presentar el Sind. Hemoltico urmico. Factores microbianos: Neurotoxinas Enterotoxinas Citotoxinas Neurotoxinas: se ingieren en formas de toxinas preformadas a menudo provocan sntomas entricos. Enterotoxinas: tienen efectos directos sobre la mucosa intestinal e inducen un aumento de la secrecin de lquido. Citotoxina: son responsables de la destruccion de la mucosa que a menudo conduce a una colitis inflamatoria. La disenteria basilar es un proceso destructivo de la mucosa colnica, en el que una citotoxina aislada.... Tipos de infeccin entrica: Tipo I: Mecanismo no inflamatorio Localizacin Intestino Delgado proximal Enfermedad; diarrea lquida Ex. Fecal; ausencia de leucocitos fecales Ejemplos: clera, E. Coli, clostridium perfingens, S. aureus, virus.

Lactoferrina elevada, examen fecal, azul de metileno, para diferenciar entre inflamatoria y diarrea no inflamatoria.

Tipo II: Mecanismo inflamatorio Localizacin en colon Enfermedad; disentera Ex. Fecal; leucocitos PMN, lactoferrina alta Ej.: shigella, salmonella, campylobacter jejuni (ingesta de aves), entamoeba hystolitica, E. coli. Tipo III: Mecanismo penetrante Localizacin en ID distal Fiebre entrica Ex. Fecal; leucocitos MN Ej.: salmonella tiphy, yersinia enterocolitica, campylobacter fetus. Enfoque de Dx. de Diarrea: Edad del paciente Gravedad Tipo y duracin de la enfermedad Tecnologa disponible Examen fsico y examen de muestra fecal Ex. Muestra fecal: Proporciona datos valiosos Evaluacin objetiva de las manifestaciones subjetivas Revela infestaciones intestinales, etc. 1. 2. 3. 4. 5. diarrea, nausea y vomito Tx. Sintomtico evaluar (duracin ,. Gravedad) NO > resolucin si, investigar antecedentes, fiebre, tenesmo, frutos del mar, antibiticos, HIV, inmunosupresin.

LABORATORIO diarrea con sangre deshidratacin grave fiebre >38C postracin importante duracin de > 3 das Citologa de moco fecal: azul de metileno.

Rotavirus: microscopia electrnica inmunofluorescencia PCR para rotavirus ELISA: 95%, de eleccin, rpida, no cara Aglutinacin en latex; especificidad de 97%. ADENOVIRUS ENTERICOS Valoracin inmunoenzimtica Microscopia electrnica Polimorfonucleares de fragmentos de restriccin PCR CALCIVIRUS Y ASTROVIRUS: Inmunomicroscopa, etc. E. COLI; Enterotoxignica: Es termolabil Enteropatgena: Toxina de Shiga, y sondas de DNA. Enterohemorrgica: Medio de agar McConkey, lactosa positivos Antisueros de O157, sind. Hemolitico uremico. Enteroinvasora: capacidad invasiva de la bacteria prueba de Sereny Celulas HeLa. VIBRIO CHOLERAE Cuando se piensa en cualquier tipo de vibrio se debe transportar en Carrie-Blair y almacenarse a temperatura ambiente El Dx. con microscopio de campo oscuro Aislado con inmunofluorescencia, ELISA, y aglutinacin en latex. Agar tiosulfato-citrato, tincin de gram. para v. cholerae

CLOSTRIDIUM DIFFICILE Aislamiento de la toxina B, tiene sensibilidad de 99% y especificidad 95-99%, es costoso y se requieren de 24 hr para el resultado Enfermedad re emergente

Tincin de gram para C. difficile En hospitalizados por tiempo prolongado, antibx. de amplio espectro, tratados con clindamicina, ampicilina y cefalosporinas. Dolor tipo calambre abdominal, evacuaciones con sangre. Tx. Metronidazol via oral

SHIGELLA 48-72 hrs. crece en agar McConkey, son lactosa negativos CAMPYLOBACTER YERSINIA: ojo de toro en cultivo. GIARDIA LAMBLIA: observar quiste o trofozoito en las heces o en, liquido duodenal, ayuno de 6-8 hrs., aspiracion con sonda. ENTAMOEBA HYSTOLICA quistes. TIPOS DE DIARREA AGUDA: comienza sbitamente CRONICA: CLOSTRIDIUM DIFFICILE Tx. Metronidazol 250mg/c 6 hrs Se pueden administrar liquidos IV rpido SI >20-30ml/kg en las primeras horas. NO> se puede administrar IV > se intenta por osteoclisis. SUBSALICILATO DE BISMUTO; PEPTO BISMOL: ayuda a neutralizar la toxina.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 26-07-2006 FOD Fiebre; por arriba de 38.3C. Pirgenos; es toda sustancia capaz de producir fiebre.

o Endgenos; IL-1, INF, FNT, gp 130, IL-6, IL-11, monocitos, macrfagos o Exgenos; bacterias gram negativas Patrones Febriles Intermitente; regresa a valores normales Remitente; no llega a valores normales Recurrente; se presenta algunos das y se revierte. Continua. FOD: Temperatura > de 38.3C de 3 semanas de duracin en varias ocasiones con ausencia de diagnostico despus de 1 semana de hospitalizacin. FOD CLASICA: Fiebre documentada por arriba de 38.3 en varias ocasiones durante el da con mas de 3 semanas de duracin, la cual su causa no se ha descubierto durante.... Causas: Infecciosas 30-40%: Tuberculosis Abscesos Endocarditis Osteomielitis IVU Vas biliares Neoplasicas 30-20%: Linfoma de Hodgkin No Hodgkin Leucemias Hipernefroma Hepatoma Sarcoma Mixoma atrial Inmunolgicas 10-20%: Lupus Enf. de Still (ARJ) Artritis reumatoide Poliartritis nodosa Fiebre reumtica Polimialgia reumtica Hiperreactivas:

Vasculitis Eritema multiforme Enfermedad del suero Enf. Mixta del tejido conectivo Drogas (halotano, antiretrovirales, antipsicticos)

FOD NOSOCOMIAL Procedimientos quirrgicos Tromboflebitis sptica Embolia pulmonar Colitis (clostridium difficile) Drogas UCI, con sonda nasogastricas o intubacion (sinusitis)

FOD NEUTROPENICOS Hematolgicas Oncolgicas Infecciosas (bacteria), infeccin perianal, aspergilosis, candida. En ellos no se puede esperar mucho tiempo para iniciar tratamiento. 3 das de fiebre y cultivos negativos a las 48 hrs.

FOD ASOCIADO A HIV Fiebre de 38.3 o mayor en varias ocasiones por 3 o mas das en el hospital o mas de 4 semanas como ambulatorio, estudio adecuado y 2 das incubacin de cultivos de negativos.

Causas de FOD asociadas a HIV: infecciosas: micobacterianas (tuberculosis) citomegalovirus leishmaniasis neumonia por p. carinii toxoplasmosis micosis linfoma de Hodgkin drogas Dx.: HC completa

Verificar la presencia de fiebre Fiebre de Pel-Ebstein (recurrente)

FOD Laboratorio: NO invasivas: Hemocultivos Serolgicas Factor reumatoide Ultrasonido TAC BH, QS, EGO, PFH Invasivas: Biopsia de medula sea Biopsia de hgado Endoscopa Colangiografa Endocardiografa Radionclidos FOD EN HIV Cd4 Carga viral Reaccin de Mantoux PPD Coprocultivo PA de trax Bx. de medula sea y cultivo.

TRATAMIENTO EN FOD. Manejo de la fiebre: Primera linea (COX); ASA, acetaminofen Segunda Linea (prostaglandinas); indometacina, ibuprofeno Tercera linea; prednisona Antibioticos: 1 Ceftazidima + aminoglucosido 2 Vancomicina 3 antifungicos (Fluconazol)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO PROTOCOLO DE ESTUDIO patron de temperatura historia clinica laboratorio procedimientos no invasivos procedimientos invasivos etc.

FIEBRE TIFOIDEA 27-07-2006 Fiebre tifoidea: S. enterica y S. bongori 2000 serovariedades de Salmonela las adaptadas a vivir en el humano (S. typhi y S. paratyphi, A, B y C) incidencia anual mundial 3% 16 millones de casos 600,000 muertes Asia y Africa Epidemiologia en Mexico Incidencia 13.6/100,000 Chihuahua, coahuila, jalisco, michoacan, guerrero y oaxaca Paises en vias de desarrollo Brotes epidemicos en tiempos de lluvias verano y otoo Inmunosuprimidos, alteraciones en el tracto biliar y urinarios Desnutricion, pacientes con HIV

Modo de transmision: Ingestion de agua o alimentos contaminados con heces humanas Ingestion de moluscos u ostiones Via anal-oral Empleados de laboratorios, profesionales de la salud Endoscopia Patogenia: Microorganismos 103 pH, sales biliares, pancreaticas intestino delgado (placas de peyer) (cels. M) Ganglios linfaticos regionales infeccion sistemica.

Anatomia patologica: placas de peyer: inflamacion, necrosis, ulceracion o perforacion. Higado: hiperplasia de celulas de Kupffer, nodulos tifoidicos (necrosis focal, mononucleares) Son intracelulares. Manifestaciones clinicas: Diarrea y/o estreimiento Fiebre 90% (constante) Dolor abdominal (Fosa iliaca derecha) Bradicardia 50% Anorexia Cefalea Estupor, o coma Ataque al estado general Sintomas psiquiatricos 5-10% Roseola tifoidica 30% (exantema de color rosa tenue, no se ve en personas de piel oscura, se manifiesta en la segunda semana) Hepatoesplenomegalia 50% Tipo de infeccion enterica: Mecanisco penetrante (inflamatoria) organismos Sitio de adherencia, Ileon terminal S. typhi Presentacion clinica Fiebre enterica Diagnostico: Historia clinica Bh, PFH (aminotransferasas) Cultivos Reaccion de Widal, 2-ME Reaccion de fijacion de superficie Hemaglutinacion indirecta fluorescente del antigeno Vi Tecnica de Elisa IgG e IgM (no hay en mexico) PCR Hemocultivo 50-70% (primer semana) Mielocultivo 90-98% (1 semana) Coprocultivo 85% (3 sem) Urocultivo 3-5% (primeros 3 dias) Cultivo de tejido de biopsia de roseola 90% (2 y 3 semana)

4 dias de evolucion:

Tifico O; 1:160 Tifico H: 1:320 Esto no es diagnostico, se necesitan 10 dias para que aparezcan los antigenos. Interpretacion de reacciones febriles: 1 sem 2 sem DST O 1:160 O 1:160 DST H 1:320 H 1:320 Interpretacion No es infeccion No es infeccion

Tratamiento: Cloramfenicol 100 mg/k/dia, 14 dias Ciprofloxacino 500mg, t.i.d , 14 dias. BRUCELOSIS 28-07-2006 Fiebre de Malta Fiebre ondulante Causa de abortos en animales Puede ser trasmitida a los seres humanos 1886, Sir. David Bruce aisla la bacteria cocobacilos 1920 Bang crea el termino

Epidemiologia convivir con animales, vacunos, cabras, y sus productos (carne, leche, etc) mala higiene habitos alimenticios no proteccion contacto directo (comer productos) contacto indirecto (a traves de las vias respiratorias) No hay transmision persona-persona Existe en todo el mundo La incidencia ha disminuido notablemente 4.5-0.5 casos por 100,000 habitantes al ao Mediterraneo Arabia e India Mexico America central Sudamerica Enfermedad cronica- OMS En Mexico: Chihuahua, Coahuila, NL, Guanajuato, Jalisco, Michoacan

Microbiologia: Cocobacilo gram negativo Pequeos No capsulados Aerobios 37C-pH 6.7 periodo de incubacion 30 dias 7 especies: Abortus Melitensis Suis Canis Neotomae, ovis, maris (no afecta a humanos) Fisiopatologia: Ingestion de alimentos Inoculacion directa Inhalacion Sexual ( esta en estudio) Penetracion y multiplicacion (Sist. Linfatico) Incubacion Diseminacion hematogena Localizacion en el Sist. Reticulo endotelial (por esa razon se localiza en MO, porque es el componente mas grande del SRE) CC:

Sintomas por semanas o meses Si persisten por mas de 12 semanas 20-30%; adenopatias difusas bilaterales, esplenomegalia, hepatomegalia. Sintomas poco frecuentes; depresion, perdida de peso, artritis, diarreaestreimiento, vomito, epistaxis. Fiebre 87.8% Artritis 71%

Sist. Afectados: Osteoarticular Sistema nervioso Cardiovascular Vias respiratorias

Manifestaciones cutaneas Osteoarticular (mas afectado) Sacroileitis; frecuente manifestacion. Art. Coxofemorales y rodillas

Hallazgos clinicos: anemia leve neutropenia ocasionalmente trombocitopenia cultivos Dx.: Fiebre ondulante Sudoracion nocturna (fiebre del heno, huele el sudor a heno, hasta cierto punto desagradable) Sintomatologia osteomuscular; dolor bajo de espalda, dolor de articulacion sacroiliaca. MO Hemocultivo 2ME dilucion en tubo (ac. a lipopolisacaridos) titulos por menos de 1:160- infeccion pasada o presente. Aumento o disminucion de 4 veces en 2-4 semanas

Pruebas especiales: Hemocultivos Mielocultivos Cultivos de tejidos PCR Serologia, 2ME Dx. Diferencial: Fiebre tifoidea LES Fiebre de origen desconocido Mononucleosis Fiebre Q hepatitis Respuesta humoral:

Los titulos pueden se menores al ao Tambien pueden mantenerse + por aos o de por vida Titulos elevados muestran infeccion

Falsos positivos: Sensibilidad cruzada con: V. cholerae Yersinia enterocolitica Francisella tularensis Tratamiento: La combinacion es mas efectiva que la monoterapia Tetraciclinas base del tratamiento Doxiciclina + rifampicina Doxiciclina + estreptomicina Rifampicina + gentamicina (buena opcion en sintomas agudos, terapia de choque) Rifampicina + ofloxacina (buen tratamiento) Nios: (cuidado con las tetraciclinas en nios, solo se deben dar en nios mayores, checar la edad correcta para iniciar el tratamiento). rifampicina + gentamicina Doxiciclina + gentamicina TMPZ + gentamicina Duracion del tratamiento: 45 dias, en todos los esquemas, los aminoglucosidos no se pueden dar por mucho tiempo, asi es que se suspende por otro y se completan los 45 dias. 12-18 meses las pruebas deben de estar en rangos aceptables o negativas 6 semana debe negativizarse.

Complicaciones: Tasa de mortalidad es menor del 1% No tratada del 3-5% Anticuerpos- proteccion??? Endocarditis infecciosa 80% de las muertes por DM Prevencion: Vacunacion animal Tratar adecuadamente los productos animales Aislamiento???

Pasteurizacion

ENDOCARDITIS 03-08-2006 Se refiere a la infeccion que afecta las superficies endocardicas del corazon. Los aspectos epidemiologicos estan cambiando en los paises en desarrollo como consecuencia del incremento en la longevidad, etc. Proceso inflamatorio en la superficie endocardica Acumulaciones de fibrina, plaquetas y microorganismos adheridas a las valculas cardiacas Areas adyacentes sujetas a trauma o fuerzas de desgarre debido a flujo sanguinolento turbulento. Defectos septales en el endocardio Circuitos arteriovenosos infectados Circuitos arterio-arteriales infectados Conducto arterioso permeable Coartacion de la aorta

Epidemiologia: 4 de cada 5 por 100,000 personas por ao 1 caso por cada 1000 admisiones en el hospital AHA, 10,000 a 20,000 casos nuevos por ao Incidencia en valvulas nativas en la comunidad; 1.7 a 6.2 por 100,000 por ao Aociada a uso de drogas IV; 150 a 2000 por 100,000 habitantes.

Nosocomial: 7-29% en hospitales de 3er nivel 50% de los casos estan asociados a cateteres intravasculares procedimientos genitourinarios procedimientos gastrointestinales infecciones de heridas quirurgicas Factores predisponentes: uso de drogas IV fistulas de hemodialisis marcapasos o protesis cardiacas procedimientos invasivos cateteres endovenosos en el hospital reparacion quirurgica de defectos congenitos infeccion dental

personas con HIV

Criterios de Duke: Mayores; hemocultivos + con organismos tipicos para E.I. 2/3 ecocardiograma con vegetaciones Menores: antecedentes de cardiopatia o uso de drogas IV fiebre >38C fenomenos articulares, etc. Dx.: dos criterios mayores un criterio mayor y 3 menores o 5 menores.

Laboratorio: cultivos (hemocultivos) BH VSG Hipergamaglobulinemis policlonal Hipocomplementacion Valvula mas afectada; Mitral En drogradictos; tricuspide. Complicaciones: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas Insuficiencia renal Cirugia: Es necesaria en 25-30% de los casos agudos. Regurgitacion aortica aguda Ruptura de un aneurisma, etc. HEPATITIS A Y E 04-08-2006 Virus Hepatitis A: Picornavirus (ARN) El Hombre es el unico huesped natural

Estable a un PH bajo Inactivado por termperatura elevada, formalina, cloracion. Masculino de 18 aos inicia en forma subita con fiebre de 38.8C, cefalea, malestar general, dolor abdominal, nausea sin llegar al vomito. 48 hrs despues se queja de perdida del apetito y ha notado que la orina es oscura y se siente muy debil, el dia de hoy al examen fisico revela que la temperatura es de 37.9C, se despierta dolor a la palpalcion en hipocondrio derecho el resto es normal. La madre informa que hace 4 aos recibio la vacuna contra la hepatitis que le puso el IMSS.

Dx. Probable; Hepatitis Aguda Infeccion Viral Que solicitaria para hacer el diagnostico? Ac IgG, IgM (se hace el Dx.) para el HVA, BH y PFH. Comunmente mariscos sin coccion, edad, transmision fecal oral, contacto con personas con los mismos sintomas. Tratamiento; Dieta; normal Reposo; relativo, no se altera la evolucion de la enfermedad con el ejercicio, solamente aumenta el cansancio. Evitar alcohol; Hepatitis A: Hepatitis aguda Hep. Recurrente Hep. Colestasica (dolor, acolia, transaminasas ligeramente elevadas) Hep. Fulminante (progresa cada dia con destruccion de los hepatocitos, insf. Hepatica y trastornos de la coagulacion). Sintomas de Hep. Viral aguda: Fiebre Malestar general Anorexia Nausea Vomito Dolor abdominal Ictericia Orina oscura Sind. Preicterico; Exantema

Artritis Prurito

Factores de riesgo para Hep. A: Desconocido 33.7% Contacto con casos 31.3% Uso de drogas Atencion a pacientes Viajeros internacionales Comida o agua contaminada Caracteristicas: P.I. 15-40 dias Tipo de inicio; agudo Fiebre de >38C, frecuente Incidencia estacional ; aumenta en otoo e invierno Frecuente en personas jovenes Frecuencia de Ictericia: Menores de 6 aos; 6-14 aos Mayores de 14 aos Duracion Recaida

> de 10% 40 a 50% 70-80% 2 a 6 semanas 80% 4% a 20%

*Una vez que el paciente tiene sintomas, solamente 10 dias puede transmitir la enfermedad. Respuesta humoral a los anticuerpos: Anti HVA IgM; 10 meses (desaparecen en su mayoria entre los 4-6 meses, IgM e IgA) Anti-HVA IgA; 10 meses Anti HVA IgG: >14 meses (marcador para toda la vida) Reposo relativo Dieta normal Medidas generales Ribavirina

Vacuna: Virus vivo atenuado (no embarazadas)

Ribavirina; <75kg, 100 mg/kg Vacuna; 2-17 aos (25U) vol. 0.5mL, 2 dosis no debe de administrarse a menores de 2 aos. Adultos: >17 aos, (50U), 1.0 mL, 2 dosis Recomendaciones: gammaglobulina hiperinmune proteccion dentro de las 4 semanas despues de la 1 dosis aplicar al mismo tiempo IG para viajeros < de 4 aos. HEPATITIS E: virus pequeo 30nm de diametro caliciviridae RNA P.I. 6 semanas Agua contaminada En mujeres embarazadas, hepatitis fulminante mortalidad entre 15-20% Cc. Similar a HVA. Inicia relativamente subito Colestasis Anti HEV IgM Anti HEV IgG (memoria) No hay gammaglobulina que lo proteja; porque solamente se localiza en lugares especificos y no hay vacuna.

VIRUS DE HEPATITIS B: Virus ADN pequeo Diferentes subtipos que pueden ser la causa de diferente evolucion de la enfermedad Conserva su infectividad por lo menos un mes a la temperatura ambiente. Genotipos: A: Norte de america, Europa noroccidental, Africa central. Buena respuesta al PINF. B: China, indonesia, vietnam, Taiwan.

C: Este de Asia, Korea, China, Taiwan, Japon, Polynesia, Vietnam. D: Mediterraneo, oriente medio, india. Aociado con la mutacion. E: Nigeria, africa occidental, taiwan. F: Alaska, polynesia G: Norteamerica, Francia. Virus con envoltura, particula de Dann 42nm. Compuesta por 3 partes, en donde se encuentra los ag. de superficie. HBsAg. Region core, HBcA; no se encuentra en la sangre, solamente por biopsia.

Epidemiologia: 200,000-300,000 casos por ao en E.U. prevalencia <2% en E.U., Europa occidental, Australia. 2-7% Sur y este de Europa. 8-20% africa, asia, pacidico occidental Infeccion neonatal, rara en nuestro pais. <2% Causa de cirrosis y hepatitis cronica, carcinoma hepatocelular primario, 2 lugar como carcinogeno. Transmision: Transfusion de sangre o derivados Madre a hijo Agujas y jeringas contaminadas Fluidos corporales (semen, vaginales, etc.) Transplante de organos y tejidos Nio a nio Nio a adulto. Carac. Clinicas: P.I. 6 sem. A 6 meses Prodromos de fiebre, exantema generalizado y artritis hasta en el 20% La ictericia puede persistir por dias o semanas Los sintomas no son especificos. Sind. Preicterico: Fiebre, Exantema, y... Evolucion: 65% evolucion subclinica, 25% Hep. Aguda, 6% Hep. Cronica. Hepatitis aguda; 99% recuperacion. 1% Hepatitis fulminante. Marcadores Serologicos HBsAg + que esta infectado Anti HBs Anti-HBc IgM HBeAg + indica que se esta replicando en cant. Importantes. Anti-HBe Dx.: Hep. B aguda replicativa. Alta infectiividad. HBsAg + tiene HBV

Anti HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Dx.:

IgG se esta replicando + Hep. B cronica.

HBsAg + Anti HBs Anti-HBc IgG HBeAg Anti-HBe + Dx.: Hep. B. inf. Cronica no replicativa HBsAg Anti HBs + Anti-HBc IgG HBeAg Anti-HBe +/Dx: Ya no tiene la infeccion, porque ya no tiene el antig. De sup. Recuperacion. HBsAg Anti HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Dx.: HBsAg Anti HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Dx.: HBsAg Anti HBs Anti-HBc HBeAg + persona que ha recibido la vacuna en 3 dosis + IgM mutacion pre-core, se detecta por PCR. IgM +

Anti-HBe Dx.: mutacion en la superficie del virus, Este de Asia, casos raros en E.U., en Mexico no existe, no responden a la vacuna. Sintomas: el primero en aparecer es el IgM anti HBc. Riesgo de infeccion cronica: A los <5 aos de infeccion es una probabilidad mucho mayor de tener la inf. Despues de los 5 aos. Infeccion cronica; 70-90%; portador cronico aintomatico. Hep. Cronica; 10-30%; cirrosis----> cirrosis inactiva odisplasia.

Complicaciones: Hep. Fulminante Cirrosis Carcinoma hepatocelular Muerte Tratamiento de Hep. B cronica: Cuando considerar: Infeccion cronica HBV (HBsAg+) Evidencia de replicacion viral activa (HBcAg+/HBV-DNA+/carga viral) Enf. Hepatica activa; (ALT elevadas/cambio histologicos) Int. Alfa 2a2b Niveles de ALT, 2 veces arriba de los limites normales. Y marcadores serologicos positivos. 27-35 MU de INF-alfa. Metas: Supresion de la replicacion Mejoria enfermedad hepatica Erradicacion del HBV Pr. Ejem. Interferon alfa, 2a 2 b Famciclovir Lamivudina Adefovir; puede causar Insuf. Renal, dosis recom. 10 mg. Para evaluar la respuesta al tratamiento; respuesta virologica sostenida, eliminacion del virus 6 meses a 1 ao despues. Desaparece el HBeAg, HBsAg, IgM anti HBc y las transaminasas.

Lamivudina: Oral

Low side effect profile Development ressistance (YMDD variant)

Entecavir; buena respuesta en Mexico Vacuna HBV; HBsAg recombinante. Vacuna Leatherhead, UK.; S, Pre-S1, Pre-S2. Anticuerpos protectores mayores de 10 MU/DL; significa que la persona esta protegida.

Hepatitis Delta (HDV) Zonas endemicas: Sur de Europa Africa central Medio Oriente America del Sur Factores de riesgo: Similares a hep. B. Formas de presentacion clinica: Coinfeccion: Hep. B aguda +, Hep. D. aguda SUperinfeccion: Dx. Tx. INF-a2a; HDAg hepatico IgM inmunoperoxidasa estandar de oro

HEPATITIS C Y G. 08-08-2006 HEPATITIS C:

Descubierto en 1989 Agente etiologico>prevalencia de enfermedad en E:U: y Europa > de 4 millones en EU causa principal de transplante de higado distintos genotipos, especies y quasiespecies del virus.

Caracteristicas: 6 genotipos RNA, genoma sujeto a variabilidad 1, 2 y 3 se hallan dispersos mundialmente 4 se encuentra en Africa 5 principalmente en Africa del sur 6 es comun en Asia 100 subtipos diferentes Aprox. 20 quasiespecies, cuando no se replican correctamente las particulas virales, comportamiento distinto en las personas. Caso: Anticuerpos para el HVC + Solicitar PFH, ALT 234, AST 312, BT 3.4, BD 2.7 Conducta a seguir: ?? solicitar Carga Viral (CV), genotipo, biopsia de higado 375,000 copias ARN-HVC genotipo 1b I P 3, N P 3, Fibrosis 2. Concucta:?? INF pegilado + ribavirina, por 1 ao 27% 43-58% 4-10% 17% 10% 4-8% 8-10% 1.5%

Vias de infeccion: Sangre o derivados previo a 1990 Drogadiccion endovenosa Cocaina intranasal(compartir el tubo nasal) Promiscuidad sexual Aretes, tatuajes Materno-fetal Pinchadura con aguja Trabajadores de la salud

Hepatitis C aguda: 15-20% presentan sintomas tipicos 20-30% tienen curacion espontanea entre 30-120 dias la gran mayoria en las primeras 12 semanas 70-80% sufren infeccion cronica cronicidad relacionada a debil respuesta inmune a los antigenos virales

Factores asociados a progresion rapida: consumo de alcohol mayor de 40 aos de edad masculino elevacion persistente de aminotransferasas depositos de hierro elevados en el higado coinfeccion con HIV Evolucion de Hepatitis C: curso lento e insidioso en promedio despues de 10 aos Fibrosis hepatica; ALT elevadas, a los 20 aos Consumo de alcohol; CD4 bajas en menos de 10 aos Hepatitis C cronica: Diabetes Crioglobulinemia mixta Liquen plano Poliarteritis Urticaria Etc. Dx. Tx. Interferon 5 MU diario X 4 semanas Continuar con 5 MU tres veces a las semanas X 20 semanas Erradicacion en 98% del HBV. Monoterapia Interferon Interferon alfa 2 alfa 2b+ Ribavirina Interferon + Ribavirina + Amantadina Interferon pegilado + Ribavirina Genotipo 2 y 6, 48 semanas de tratamiento Gen 2 y 3, asociacion IFN + ribavirina Gen 2 y 3, asociacion IFN pegilado + Ribavirina(vidaramine, nuevo) Anticuerpos ELISA, 1 2 3 Biopsia de higado por el sistema de Knobel Modificado (0-4)

Diferencias entre IFN 2alfa-2b y el pegilado; se elimina rapido, la farmacocinetica y las dosis, el pegilado se elimina lentamente.

Ribavirina; anemia hemolitica. IFN; 74% sindrome gripal, con dolor de cabeza, malestar general, incremento de la caidad de cabello, perdida de apetito y de peso, nausea y depresion.

HEPATITIS G: HGA>95% del genoma similar al HCV HGB>98% del genoma similar al HCV Transmision por transfusiones multiples Infeccion subclinica >90% Datos parecidos a cualquier hepatitis >90%, infeccion cronica detecccion de Ac IgM-HGV detecccion del RNA-HGV Tx. IFN alfa-2 + Ribavirina (6 meses9 IFN 3 MU, t.i.w Ribavirina 1000mg-1200mg t.i.d

TOXOPLASMOSIS 09-08-2006 Etiologia: Es un parasito intracelular obligado Cepas I y II Ciclo sexual Ciclo extraintestinal 3 formas de vida: Ooquistes: o Forma ovalada o Mide 10um a 12 um micras de diametro o Solo los gatos lo excretan o Son excretados durante 7-20 dias o 10,000 millones de quistes por dia o Requiere esporulacion para que sea infeccioso Trofozoito: o Tiene forma de media luna o Mide 2-4um de ancho y 4-8 um de largo o Se encuentran en la infeccion primaria

o Invaden todas las celulas Quiste: o Forma mas comun de infeccion o Se desarrolla en las celulas del huesped o Producen bradizoitos o Se tiem con acido peroyodico de Shiff o Se destruyen por el calentamiento a >60C y congelamiento a <20C

Masculino de 12 aos de edad, dolor en ojo derecho, lagrimeo, fotofobia. En el examen fisico se documenta disminucion de la agudeza visual. Que se debe hacer? Realizar fondo de ojo: mancha blanca cerca de la macula con borde eritematoso con infiltrado de celulas inflamatorias. Que se debe hacer? Solicitar anticuerpos IgM-IgG para toxoplasmosis: resultando ambos positivos. Dx: Toxoplasmosis activa reciente.

Epidemiologia: La incidencia aumenta con la edad No tiene predominio en sexo En regiones frias disminuye la incidencia Comun en tablajeros Los pacientes con HIV tienen una seropositividad del 10 al 45% en E.U. en Europa del 50-78% Primer trimestre en el embarazo incidencia 17% Segundo trimestre 30% Tercer trimestre 65% Formas de Transmision: Ingestion de carne cruda o mal cocida Via transplacentaria Transfusion sanguinea Transplante de organos (rion y corazon) Accidentes de laboratorio Patologia: Necrosis de los tejidos Encefalitis, abcesos, edema, vasculitis, hemorragia e infartos cerebrales Linfadenitis; hiperplasia folicular, racimos irregulares de histiocitos y distension focal (celulas gigantes de Langhans, granulomas) Corioretinitis; inflamacion severa, necrosis y granulomas.

CC:

Clasificacion: Adquirida en el paciente inmunocomprometido Adquirida en el paciente inmunocompetente Paciente con SIDA

Paciente inmunocompetente: Linfadenopatia cervical 3-7% Fiebre, sudores nocturnos, mialgias, rash maculopapular Hepatomegalia Linfocitos atipicos <10% Corioretinitis Paciente inmunocomprometido: Enfermedad del SNC 76% Enf. Miocardica 38% Enf. Pulmonar 23% Pacientes con SIDA: Encefalitis Pneumonitis Corioretinitis Trast. Hemodinamicos Ocular: Retinitis 25% Corioretinitis Etc. Congenita: Asintomatico 85% Adquirida durante la gestacion LES y Tx corticosteroides Espiramicina disminuye la incidencia hasta un 60% Virus herpes simple, CMV, rubeola, sifilis. Corioretinitis bilateral Estrabismo, ceguera Epilepsia, retraso mental y psicomotriz Anemia, ictericia, trombocitopenia Microcefalia, hidrocefalia, hipotermia Abortos espontaneos o partos prematuros Dx:

 Aislamiento de IgG e IgM para toxoplasma Diagnostico histologico PCR Demostracion de Ag. de toxoplasma IgA e IgE (ELISA) Encefalitis: Metodos radiologicos (TC o MRI) LCE Tx: Pacientes inmunocompetentes: Dosis de carga pirimetamina 100mg/dia DU (dalaprim) 25mg/dia de mantenimiento sulfadiazina 100mg/kg/dia qid 2-4 sem alternativo clindamicina 300mg qid. (cuatro veces al dia) HIV: medir Ac. anti-toxoplasma cargas virales profilaxis si +, relizar TC o MRI.

Encefalitis: pirimetamina 200mg/dia DU pirimetamina 25 a 75mg/dia sulfadizina 75mg/kg Ocular: pirimetamina 100mg dia Embarazo: IgG e IgM IgG; prevencion primaria IgM; infeccion aguda. Espiramicina, PCR, ultrasonido Feto no infectado; espiramicina Feto infectado; descontinuar espiramicina, Tx. combinado (pirimetamina+clindamicina) Embarazo: Espiramicina 3gr/dia Inhibe la transmision materna hasta 68% No cruza la barrera placentaria

Congenita: Sulfadiazina 50mg kg bid Pirimetamina 2mg kg dia por 2 dias

PIOARTRITIS, o ARTRITIS SEPTICA 09-08-2006 Infeccion aguda bacteriana de una articulacion que indica la presencia de un microrganismo articular y no asociado a lesion osea. Mas frecuente en nios Mas comun en varones que en mujeres 2:1 Mas comun en el miembro inferior Comunmente afecta caderas y rodillas. En nios mas comunmente las rodillas.

Factores predisponentes: Traumatismos Cirugias Hemopatias Infecciones Pacientes con padecimientos especiales Liquido articular; se rompen las barreras naturales, piel, tej. celular subcutaneo, musculo, capsulas sinoviales... Etiologia: S. aureus N. gonorrea En menores de 2 aos Heamophilus En menores de 2 aos Gram (-) S. pneumoniae Fisiopatologia: Diseminacion hematogena Inoculacion directa Contiguidad Sinovitis Aumento de liquido articular Flegmon capsular, capsula articular distendida, con PMN, exudado purulento, etc. compromiso oseo Dx: HC

 CC:

Exp. Fisica Sintomas generales; fiebre, escalofrio, astenia, adinamia. Son mu variadas dependiendo del germen, asi como de la edad del paciente. Lactantes: eventualmente sintomas generales, limitacion funcional, actitud antalgica. Lactante + Inf. Gonococcica; fiebre, irritabilidad, rechazo de la alimentacion.

Infeccion gonococcica: Poliartralgias migratorias Tenosinovitis Fiebre Lesiones cutaneas. Cuadros Atipicos: (brucella, DM, Sacroileitis piogena Asociada a otro cuadro infeccioso Ex. Fisico: Aumento de volumen Calor, rubor, edema Limitacion funcional Examen de liquido sinovial: Ante la sospecha de pioartritis Es positivo en el 90% de los casos No siempre todos los liquidos turbios son de pioartritis (pr. Ejem. Hiperuricemia) Gram: es importante porque un 30% de los cultivos es negativo. Llega a ser positivo en el 50% de los casos. (S. aureus o S. dorado) Cultivos especiales: o Agar sangre o Agar chocolate o Sabouraud o Micobacterias Celularidad: o Mas de 100,000 PMN (75-90%) o En etapas iniciales 50,000 PMN (apenas esta iniciando) Glucosa: o Suele estar disminuida <50% de la serica o Proteinas aumentadas (normal 30%) Cultivos Micobacterias: o Solidos (lowenstein jensen)

Otros estudios: Bh VSG PCR Radiologia: Rx simples Ultrasonidos Med. Nuclear TC MRI Rx. Simple: normal hasta los 5-7 dias, o hasta cuando hay cambios avanzados Medicina Nuclear: o examen valioso o muy sensible pero poco especifico TC y MRI: o Se utilizan especialmente para diagnosticos dificiles como la sacroileitis piogena o Complicaciones

Dx. Diferencial: Osteomielitis Artritis viral Por hongos, etc. Tx.: Antibx Drenaje de la articulacion, abierta o cerrada Rehabilitar al paciente RN <7 dias: o Cloxacilina, 120mg/kg/dia (x4) o Cefotaxima, 100mg/kg/dia (x2) RN 7-28 dias: o 120mg/kg/dia (x3) o 150 mg/kg dia (x2) RN > 28 dias: o 100 mg kg o 120 mg kg

Adultos: cocos gram +:

o cloxacilina pseudomona: o ceftazidima + aminoglucosidos

Duracion; minimo 4 semanas idealmente 2 IV y 2 p.o.. VSG Drenaje articular: Existen varias formas de hacerlo El objetivo es el mismo Tecnicas y opciones variadas Artrotomia de Urgencia: En la cadera y hombro por la gravedad, se debe evaluar la cirugia inicialmente Rehabilitacion: Movilizacion precoz para evitar contracturas Evolucion: Pronostico depende del tiempo de evolucion Complicaciones: Osteomielitis Enf. Articular degenerativa Deformidades Riesgo de muerte

OSTEOMIELITIS 10-08-2006 Proceso infeccioso que afecta al hueso, entendiendo al hueso como un organo. Deben diferenciarse de este cuadro varios terminos asociados a procesos inflamatorios oseos. Osteitis, (hueso cortical) Mielitis y medulitis,(hueso esponjoso) Periostitis(nios principalmente, en huesos largos)

Epidemiologia: mas frecuente en varones menores de 5 aos 50% en menores de aos afectan principalmente MsIs femur y parte proximal de la tibia

humero, pelvis y columna vertebral

Fisiopatologia: proceso inflamatorio supurativo, que causa trombos en pequeos vasos, lo que conduce a necrosis osea y permiten la colonizacion de la bacteria. Clasificacion: Osteoliemielitis hematogena aguda: o Pacientes anteriormente sanos o Anemia drepanocitica o Drogadictos (columna vertebral, pelvis) Osteomielitis no hematogena(o por contiguidad): o Ulceras de decubito o Isquemia vascular o Post-quirurgica o Fracturas abiertas o Mordeduras Osteomielitis cronica: o Evolucion natural de la osteomielitis no tratada, sea cual sea el germen causante.

Etiologia: Estadisticamnete 90% de los casos son Stafilococo dorado S. aureus Streptococo B hemolitico del grupo A Salmonella Gonococo Haemophilus Hongos Dx: Manifestaciones clinicas Hallazgos radiologicos Estudios de laboratorio CC: Dolor constante Aumento local de la temperatura Edema de los tejidos blandos Fiebre Sintomas generales Neonatos:

o o o o

Irritabilidad Alteraciones funcionales Seudoparalisis 50% se pueden presentar afebriles

Nios pequeos: o Dolor o Alteracion de la marcha o Localizacion del dolor Adultos: o Dolor muy localizado o Menos incapacidad funcional o Mas comun en la columna vertebral Dx. diferencial: o Artritis septica o Celulitis o Fiebre reumatica o Infarto oseo (drepanocitosis) o Neoplasias o Hisitocitosis X o Enfermemdad Legg-calve-perthes (necrosis avascular aseptica)

Ante la menor sospecha la conducta es hospitalizar de urgencia. Lab: BH VSG PCR Hemocultivos Cultivos especiales

Imagen: RX (poco sensibles) TC (secuestros y abscesos) Medicina nuclear; MRI (cambios tempranos que indiquen la isquemia como el desarrollo del proceso infeccioso) Tx: Diagnosticar oportunamente La mayoria de las osteomielitis hematogenas en nios curan con tratamiento conservador.

Internamiento y antibioticoterapia En adultos se requieren procedimientos qx. Se utilizan asociaciones antibioticas para mejorar los resultados, pr. Ejem. Por lo menos 6 semanas Nios: (hasta 5 aos) cloxacilina 150-200mg kg dia Adultos: cefalosporina de 1 generacion, asociada a un aminoglucosido. Hematogena; gentamicina. Vertebral; ceftrixona o cefotaxima. Drogadictos; ceftazidima y/o aminoglucosidos. Otras opciones: Vancomicina. (bacterias resistentes) Biopsia de hueso para cultivo. Inmovilizacion; de gran utilidad para minimizar los riesgos y observar la evolucion y respuesta al tratamiento medico. Qx. o Signos radiologicos de coleccion purulenta o No respuesta a tratamiento medico Anestesia general Ventana cortical Curetaje del foco Sonda de drenaje Inmovilizacion Antibioticoterapia

Osteomielitis cronica: Secuela de una infeccion aguda Secuela de una causada por via directa (fractura expuesta o cirugia infectada) Secuestro: o Segmento oseo necrotico aislado en el interior del hueso. Involucro: o Cavidad dentro del hueso que guarda en su interior el secuestro Factores agudizantes: o Traumatizantes o Estado nutricional o Frio y humedad o Alcoholismo o Diabetes o Inmunodepresion

Osteomielitis cronica: Debe ser considerada como una enfermedad sin curacion definitiva Por lo anterior el tratamiento es muy complejo, individual y especializado.

SEPSIS 16-08-2006 Putrefaccion y Podredumbe Presencia de microorganismos patogenos o sus productos activos de manera biologica en el huesped. Los principales agentes causales son Bacterias gram (-). La sepsis grave es la causa mas importante de muerte en unidades de terapia intensiva Mas del 30% lo hacen en los primeros 30 dias que se hizo el dx. Cosntituye la primer causa de mortalidad

Epidemiologia: Personas transplantados, ancianos, cancer, HIV Uso indebido de antibioticos Sondas urinarias, cateteres intravenosos (central, cambia 10-12 dias), uso de aparatos protesicos. Infeccion; presencia de microorganismos en un sitio normalmente esteril, no siempre se acompaa de una respuesta inflamatoria del huesped. Bacteriemia; bacterias presentes en la sangre confirmadas por cultivo. Septicemia; igual anterior pero mayor gravedad. Sepsis; evidencia clinica de infeccion, mas datos de SIRS. SRIS; taquicardia, fiebre o hipotermia, taquipnea o hiperventilacion, leucocitos o leucopenia, neutropenia, bandas. Sidrome septico; sepsis evidencia de organos alterada hipoxemia, lactato elevado, oliguria, conciencia alterada. Hipotension; sistolica menor 90mmHg o disminucion >40mmHg apartir de valores normales basales en ausencia de otras causas de hipotension.

Definiciones: Microorganismo penetra al espacio vascular, se activan mecanismos celulares y humorales que dan SRIS. LPS (lipopolisacarido), es el causante de iniciar una cascada que resulta en liberacion de citocinas (IL, interferones, factores de crecimiento). Niveles de accion LPS (macrofago, linfos B, PMN, celulas endoteliales y activacion del complemento via clasica y alterna) El eje central de la respuesta inflamatoria sistemica se basa en la produccion de citocinas (FNT alfa, e IL-1) En bacterias gram negativas se activa la cascada de la sepsis por medio de lipopolisacaridos. En bacterias gram positivas se activa la cascada por medio del acido teicoico. Citocinas: son moleculas producidas por macrofagos y otras celulas inflamatorias

Libera fosfolipidos, desencadena via Ac. araquidonico, PAF y leucotrirno B4 Inicia quimiotaxis plaquetaria genera FNT. Pro-inflamatorias: FNT alfa, PAF, IL-1,6,2,8,12. A nivel del endotelio se produce oxido nitrico encargado de la vasodilatacion y TA mayores de 90. Inhibitorias: IL-4, 10 y 13 Factores de crecimiento; IL-3, 6, 5, 7, G-CSF, M-CSF (factor estimulador de colonia, de Macrofagoa y Granulocitos) La IL-6 es la encargada de la sepsis neonatal La IL-3 diferencia a los megacariocitos. Efectos de la citocina pro inflamatoria FNT-alfa o Inflamacion o Cardiovascular; filtracion glomerular, alteraciones endoteliales, taquicardia o SNC, somnolencia o Metabolicos hormonales; acidosis, resorcion osea, caquexia, estres o Hematicos; anemia o Renales; necrosis cortical renal Signos y sintomas que sugieren infeccion bacteriana sistemica como causa de sind. Septico. o Primarios: o Fiebre o Escalofrios o Hiperventilacion o Hipotermia o Lesiones cutaneas o Cambios en el edo. Mental o o o o o o Complicaciones: CID Hipotension Hemorragia Leucopenia, plaquetopenia Insuficiencia organica; pulmon, rion, higado, corazon.

Pseudomona aeruginosa y eritema gangrenoso; iniciar tratamiento inmediatamente. Datos clinicos y diagnostico: o Los datos de SRIS, pueden deberse a la fisiopatologia o a la infeccion que esta causando el sindrome o Infecciones que pueden producir el Sx. Sepsis en persona normal, neumonia, meningitis, IVU altas, celulitis, problemas abdominales.

o EF: signos vitales, presencia de linea IV, sondas urinarias, aparatos y sistemas. o Lab.: BHC, EGO, pruebas de coagulacion, QS, ES, PFH, EKG. Rx de torax, gases arteriales, LCR, TC de torax, abdomen, craneo, cultivos. o Cateter de Swan Ganz (GC, resistencia vascular sistemica, presion capilar en cua) Quemaduras; S. aureus, P. aeruginosa. Diabetes: E.coli, pseudomona, mucormicosis SIDA: P. carinni, MAC (mycobacterium avium intracelular), CMV, pseudomona IVU: E. coli, enterobacterias Recien nacido; E. coli, H. influenzae, L. monocytogenes Post. Operados; S. aureus, BG IH, enterobacterias Ancianos; S. pneumoniae, H. influenzae

Tx. de pacientes con sepsis: 1. Instalar medidas de apoyo o sosten UTI, encaminadas a normalizar oxigenacion, TA, perfusion tisular 2. Eliminacion del agente infeccioso 3. Terapias para interrumpir mediadores inflamatorios

Reposicion de volumen con sol. Cristaloides, albumina. Dopamina 1-15ug/kg/min Dobutamina igual Isoproterenol

Terapias para interrumpir mediadores inflamatorios: Glucocorticoides ACS monoterapias antiendotoxinas Antagonistas del receptor de IL-1, PAF Antiinflamatorios no esteroideos ACS anti FNT Inmunoglobulina IG IV.