CISESVI

[MANUAL DE TCNICAS QUIRRGICAS BSICAS Y ATENCIN DE PARTO]

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Rector Dr. Jos Narro Robles

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Directora Dra. Patricia Dolores Dvila Aranda

Carrera de Mdico Cirujano

Jefe de la Carrera Dr. Adolfo Ren Mndez Cruz

Centro Internacional de Simulacin y Entrenamiento en Soporte Vital Iztacala

CISESVI UNAM Coordinador Mtro. Mario Alberto Jurez Milln

MANUAL DE TCNICAS QUIRRGICAS BSICAS Y ATENCIN DE PARTO

Autores: Mtro. Jurez Milln Mario Alberto MPSS Gamboa Jimnez Tania Islem MPSS Garca Castro Ariadna Evelyne MPSS Hernndez Amador Jos Fernando MPSS Lpez Reyes Susana MPSS Mercado Garca Erick MPSS Moreno Delgadillo Carmen Lyzbeth

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reas Del Quirfano

Quirfano

rea especfica del hospital donde se realizan procedimientos quirrgicos, con los mximos cuidados de asepsia. Se divide en varias reas con diferentes funciones:

ZONA NEGRA
Es la primera zona de restriccin funciona como zona amortiguadora de proteccin; incluye oficinas, admisin quirrgica, baos y vestidores.En esta zona se permite el acceso con bata clnica es donde el personal se coloca el atuendo quirrgico.

ZONA GRIS
Se requiere portar el uniforme completo (pijama de algodn, gorro, cubre boca y botas)

Secciones: area de lavado quirurgico. Sala de recuperacion

ZONA BLANCA
Es el rea de mayor restriccincomprende la sala de operaciones, local donde se lleva a cabo la intervencin quirrgica

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Lavado Quirrgico

El lavado quirrgico se lleva a cabo antes de colocarse la bata y guantes para tomar parte en la intervencin quirrgica

ayuda inhibiendo a la proliferacin de agentes...

Es el proceso de eliminar el mayor nmero de microorganismos patgenos de las manos y brazos por medio de lavado mecnico y desinfeccin con productos qumicos antes de practicar una intervencin quirrgica

Reduce el peligro de una contaminacin en la herida quirrgica,.

La finalidad que se persigue es eliminar la suciedad, residuos, grasas naturales de la piel, cremas para las manos y microorganismos de los miembros que integran el personal quirrgico.

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FINALIDAD
Disminuir el nmero de microorganismos en la piel a un nmero irreducible. Conservar la poblacin de microorganismos patgenos al mnimo durante la intervencin quirrgica, inhibiendo su proliferacin. Reducir el peligro de una contaminacin microbiana en la herida quirrgica, causada por las bacterias de la flora cutnea.

LAVADO
Es necesario contar con instalaciones adecuadas para que todo el personal de la sala de operaciones pueda restregarse y lavarse manos y antebrazos. El cuarto de lavado quirrgico se encuentra junto al quirfano, por razones de seguridad y comodidad. Es preferible usar lavabos individuales con llaves que puedan operarse con la rodilla, para eliminar el peligro de contaminarse las manos despus de haberlas lavado. El lavabo debe ser amplio y tener una profundidad adecuada para no salpicar el agua y contaminar otros objetos. Nunca se pondr una bata estril sobre la ropa de quirfano hmeda,

EQUIPO
Se emplean cepillos que puedan esterilizarse en un expedidor metlico o torundas desechables. Algunos contienen agentes antispticos y detergentes. Los cepillos desechables vienen empacados individualmente. Cuando uno toma alguno de los cepillos no desechables del expedidor metlico donde se esterilizan, debe extraerlo, sin contaminar a los dems. Se aplica la solucin antisptica sobre el cepillo o torunda, al presionar con el pie el pedal del recipiente unido o adyacente al lavabo.

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Agentes Antispticos

Se emplean diferentes detergentes antimicrobianos. El agente antisptico debe: 1. 2. 3. 4. Ser un agente antimicrobiano de amplio espectro. Actuar con rapidez y ser eficaz. No causar irritaciones y sensibilidad. Tener una accin prolongada, para inhibir temporalmente la proliferacin de los microrganismos patgenos.

La accin del agente antisptico es fundamental en relacin a su eficacia, pero la friccin y el esfuerzo mecnico que se hace al restregarse y lavarse las manos y antebrazos es igualmente importante.

Preparacin para el Lavado Quirrgico

Preparaciones generales 1. Las uas de los dedos quedaran al borde de la yema de los mismos, para evitar una perforacin en el guante. 2. La piel y las uas debern estar limpias y en buen estado, sin cortarse la cutcula. 3. Cada hospital determina sus normas para permitir o no el uso de esmalte sobre las uas. El esmalte se desportilla y descarapela con gran facilidad, formndose un albergue para los microrganismos en las fisuras, por lo cual es preferible no usarlo.

Preparaciones antes del lavado quirrgico 1. Revise las manos para ver si no hay cortaduras o erosiones en la piel. 2. Qutese los anillos. Todos los artculos de joyera albergan microorganismos patgenos, adems de que constituyen una fuente potencial de contaminacin para la herida quirrgica abierta. 3. Se cubrir todo el cabello con el gorro. 4. Ajuste el cubrebocas desechable cubriendo la nariz y boca. 5. Fije los anteojos en relacin al cubrebocas. 6. Regule el agua a una temperatura agradable.

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Duracin del Lavado Quirrgico

El tiempo que dura el lavado quirrgico vara de un hospital a otro, as como el procedimiento a seguir. En un estudio efectuado, los resultados obtenidos indicaron que el nmero de microorganismos patgenos disminuyo hasta un 50 por ciento por cada seis minutos de lavado. Sin embargo, otros estudios demostraron que un lavado quirrgico enrgico de cinco minutos usando un agente adecuado es tan eficaz como el lavado quirrgico de 10 minutos. La duracin puede ser variable, segn la frecuencia con que este se lleve a cabo y el antisptico empleado. El mdico y enfermera se lavaran las manos y antebrazos segn las normas de cada hospital y las recomendaciones del fabricante. Procedimiento para el lavado quirrgico El procedimiento para el lavado quirrgico difiere de un hospital a otro, pero los mtodos recomendados consisten en aplicar los principios de la tcnica asptica

Mtodo de Cepillado

El nmero determinado de golpes con el cepillo o la torunda se usa en cada superficie de los dedos, manos y brazos. Un lavado pre quirrgico breve desprende los residuos superficiales y microorganismos transitorios. Al lavarse con el cepillo torunda se elimina la flora residente. 1. Mojarse las manos y brazos 2. Lavarse las manos y brazo con sumo cuidado hasta cinco centmetros por arriba del codo empleando una solucin antisptica. 3. Limpiarse las uas bajo agua corriente usando una lima metlica o de plstico desechable. Deseche la lima despus de usarla. 4. Enjuguese las manos y brazos bajo agua corriente manteniendo las manos hacia arriba para que el agua escurra desde los codos. 5. Tome un cepillo-torunda estril del paquete o del expedidor metlico. Aplique la solucin antisptica sobre el cepillo o la torunda si ste no est impregnado. 6. Lvese las uas de la mano con 50 golpes, todos los lados de cada dedo con 40 golpes; la parte dorsal de la mano con 10 golpes; la Manual Tcnicas Quirrgicas Bsicas y Atencin de Parto 6

palma con 10 golpes; los brazos, cada tercio, con 40 golpes, hasta 5 cm arriba del codo. 7. Repita el paso anterior para la mano derecha. 8. Enjuguese las manos y brazos cuidadosamente.

Colocacin de Bata y Guantes

La bata quirrgica se coloca inmediatamente despus del lavado quirrgico; los guantes, despus de haberse colocado la bata. Finalidades Se usa la bata y guantes estriles para eliminar a la piel como posible agente contaminante y, crear una barrera entre las reas aspticas y spticas. |Mtodo para secado de manos y brazos Despus de lavarse, las manos y brazos se secaran perfectamente antes de colocarse la bata estril para evitar contaminarla al rozarla, con los microrganismos de la piel y ropa de quirfano. El paquete para el instrumentista contiene una bata estril que ha sido doblada antes de esterilizarse, dejando la parte interior hacia afuera para no contaminar con las manos la parte exterior de la misma. Se colocaran adems, lienzos pequeos para secarse las manos en la parte superior de la bata, al empacarla. Las manos se secan de la siguiente manera: 1. Introduzca la mano en el paquete estril abierto y tome el lienzo para manos. Tenga cuidado de no gotear agua sobre el paquete. 2. Extienda el lienzo por completo y tome uno de sus extremos. Sujtelos para que no roce con la ropa no estril. 3. Squese ambas manos en forma independiente y perfecta. Para secarse uno de los brazos, sostenga el lienzo con la mano opuesta y con el movimiento oscilante del brazo, leve el lienzo hacia el codo. 4. Voltee el lienzo con cuidado sujetndolo lejos del cuerpo y squese el brazo opuesto con el borde del lienzo sin usar.

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Tcnicas de Colocacin de Bata y Guantes

Los guantes estriles pueden colocarse en dos diferentes maneras: por medio de la tcnica cerrada o abierta. Se prefiere casi siempre, usar el mtodo cerrado excepto cuando es necesario cambiarse los guantes durante la operacin o al efectuar procedimientos en los cuales no se necesita usar una bata estril. Si se lleva a cabo correctamente, el mtodo cerrado elimina la posibilidad de contaminacin cuando la persona se coloca por si misma los guantes, y asi no queda ninguna zona de piel expuesta durante el proceso. El mtodo mediante el cual se colocan los guantes, determina la forma en que debe colocarse la bata.

Colocacin de la Bata Estril Por la Tcnica Cerrada

1. Introduzca la mano en el paquete estril y levante la bata doblada directamente hacia arriba. 2. Aljese de la mesa hacia un rea libre para obtener un margen de seguridad mayor, al vestirse. 3. Sostenga la bata doblada y con sumo cuidado tome el borde del cuello. 4. Con ambas manos tome la parte interior de la bata debajo del borde del cuello y desdblela suavemente, conservado la parte interna de la misma hacia el cuerpo. No toque con las manos la parte exterior de la bata. 5. Con las manos al nivel de los hombros, deslice simultneamente ambos brazos dentro de las mangas. 6. La enfermera circulante tira de la bata para colocarla sobre los hombros al introducir las manos en el interior hasta la costura de las mangas y brazos dejando las manos, dentro de los puos elsticos. Despus la anuda o sujeta al nivel del cuello y la cintura tocando nicamente la parte exterior de la misma, donde estn colocadas las cintas.

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Colocacin de la Guantes Estril Por la Tcnica Cerrada

1. Con la mano izquierda, mantenindola dentro del puo de la manga, tome el guante derecho de la envoltura interna del paquete, con el puo del guante doblado. 2. Extienda el antebrazo derecho con la cara palmar hacia arriba. Coloque la cara palmar del guante frente a la cara palmar de la mano derecha, tome con ste el borde superior del puo sobre la cara palmar. En posicin correcta, los dedos del guante apuntan hacia a usted quedando el pulgar hacia la derecha y la cara del mismo hacia abajo. 3. Tome la parte posterior del puo con la mano izquierda desdoblndolo sobre la parte inferior de la manga y mano derecha. El puo del guante esta ahora colocado sobre el puo elstico, mientras la mano est an dentro de la misma. 4. Tome la parte superior del guante derecho y manga subyacente, con la mano izquierda cubierta. Tire el guante sobre los dedos hasta que ste cubra por completo el puo elstico. 5. Colquese el guante en la mano izquierda de la misma forma, usando la mano enguantada para tirar del guante izquierdo.

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Tcnica de Asepsia, Antisepsia y Colocacin de Campos Esteriles

AGENTES PARA LA PREPARACION QUIRURGICA DE LA PIEL La preparacin quirrgica de la piel se realiza inmediatamente antes del comienzo de la ciruga y generalmente despus de que el paciente ha sido anestesiado y ubicado en su posicin. Para la preparacin de la piel solo pueden usarse agentes aprobados. Si bien los desinfectantes reducen o eliminan los microorganismos superficiales, no estn aprobados para su uso en tejidos corporales. Dentro de las principales preparaciones utilizadas en la preparacin quirrgica de la piel, se encuentran: alcohol, gluconato de clorhexidina y yodforos. La solucin de alcohol a una concentracin de 70% es eficaz contra el 95% de las bacterias gramnegativas y grampositivas, micobacterias, hongos y virus. El alcohol destruye a los microorganismos por desecacin de las protenas celulares, motivo por el cual nunca debe usarse sobre las mucosas, ojos o heridas abiertas. El gluconato de clorhexidina es un antisptico de amplio espectro con accin microbicida superior a la de la yodopovidona. Tiene actividad residual, lo que significa que sigue destruyendo microorganismos despus de su aplicacin. Tambin debe evitarse en la preparacin de ojo, heridas abiertas y extensas como las producidas por quemaduras. El yodo es irritante para los tejidos, pero cuando se combina con povidona se convierte en el yodforo de uso habitual como solucin para la preparacin quirrgica. Es eficaz contra bacterias grampositivas pero su accin es menor frente a las gramnegativas, micobacterias, hongos y virus. Tiene accin residual, despus de utilizarse se debe eliminar de la piel ya que pueden producirse quemaduras si se usan tcnicas inadecuadas o el paciente es sensible al yodo.

TCNICA DE PREPARACIN DE REA VAGINAL La preparacin vaginal se realiza con la paciente en posicin de litotoma, pudiendo estar anestesiada o despierta en ese momento. Si se encuentra despierta, las soluciones usadas debern estar a temperatura ambiente. Antes de iniciar la preparacin coloque el cubo para desechar la s gasas al pie de la mesa quirrgica y una bolsa de material impermeable bajo la cadera para evitar que la solucin se deslice entre el coxis y la camilla, ya que este es un lugar frecuente de quemaduras qumicas en esta posicin. La preparacin vaginal se realiza en dos etapas. La pelvis, los labios, el perin, el ano y los muslos de preparan en una primera etapa, en tanto que la cavidad vaginal se prepara en una etapa independiente.

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1. Colquese guantes estriles. 2. Comience la preparacin en el pubis, usando movimientos de lado a lado. Esta rea se prepara hasta el nivel de las crestas iliacas. 3. Aplique la solucin de preparacin en las zonas de los labios mayores con movimientos hacia abajo nicamente y que incluyan el perin y el ano. NO regresar a la zona preparada. 4. Con gasas limpias prepare la cara interna de los muslos. Comience desde los labios mayores y desplcese en forma lateral, con movimientos de ida y vuelta. Desechando las gasas una vez que alcance la periferia, con la precaucin de no retornar la misma gasa a zonas ya preparadas. 5. Prepare la cavidad vaginal en ltimo trmino. Use gasas montadas en pinzas, con suficiente solucin para ingresar a los pliegues vaginales y genitales externos. Desechando las gasas y repitiendo el procedimiento. 6. Use una gasa seca, montada en una pinza para retirar el exceso de solucin de la cavidad. 7. Si est indicado, en este momento se deber colocar la sonda vesical.

PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES El procedimiento (tcnica y orden) de colocacin de los campos, depender del lugar especfico del cuerpo del paciente que se manipulara durante el acto quirrgico. En el paciente en posicin de litotoma se seguir el siguiente orden: 1. Al comenzar el procedimiento se coloca un campo bajo la cadera. Teniendo cuidado de no contaminar su bata o mangas con las piernas del paciente, en el momento que pone sus manos bajo el borde del campo. 2. La parte inferior de este campo deber caer sobre el cubo para desechar gasas. Tambin puede usarse un campo en forma de bolsa para recoger la sangre y lquidos. Manual Tcnicas Quirrgicas Bsicas y Atencin de Parto 11

3. Los cubre piernas se usan para cubrir las piernas sobre los estribos. Mientras se colocan debe mantenerse un pliegue amplio sobre las manos. Si el paciente est en posicin de litotoma alta tenga cuidado de no contaminar su bata cuando coloca los cubre piernas desde la punta de los pies. 4. Se coloca un campo corporal y se extiende desde el pubis, sobre el abdomen y la parte superior del cuerpo.

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Mecanismo Del Trabajo de Parto

El parto es la cadena de eventos fisiolgicos que permiten que un feto lleve a cabo su viaje desde el tero hasta el exterior. El mecanismo de parto se refiere a las distintas adaptaciones que debe experimentar el polo fetal que se presente, a los diferentes dimetros de la pelvis materna para poder salir al exterior La duracin media de un embarazo nico es de 40,0 semanas, se considera embarazo a trmino entre las 37,0 y las 42,0 semanas.

Triple Gradiente Descendente

Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el crvix y empujar el feto a travs del canal del parto. Sin embargo, la habilidad del feto para llevar a cabo su paso a travs de la pelvis depende de la interaccin de tres variables:
LAS FUERZAS

Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la contraccin. Generalmente, se considera que cuanto mayor sean estas fuerzas mayores sern las probabilidades de un resultado exitoso. La fuerza de las contracciones depende de la fase del parto. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de intensidad que oscila entre +25 y +30 mmHg, y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en el segundo estadio del parto. La actividad uterina puede determinarse cualitativamente por la simple palpacin de fondo uterino a travs del abdomen o mediante tocodinamometra externa. Las unidades Montevideo constituyen el mtodo ms utilizado para medir la fuerza de las contracciones uterina. El tero siempre tiene una actividad uterina an en reposo, llamada tono uterino, que es la menor presin que se registra en el intervalo de las contracciones. El valor normal fluctaentre 8 y 12 mmHg. Se ha considerado que una dinmica adecuada y efectiva de contracciones uterinas aparece con la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada perodo de 10 minutos de entre 200 y 250 unidades montevideo, se dice que estas condiciones son las que produce el 95% de los partos espontneos a trmino (fig.1).

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Fig. 1. Contracciones uterinas

EL FETO

Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la expulsin: Tamao fetal. Situacin. Hace referencia a la relacin entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal del tero; la situacin puede ser longitudinal, transversa u oblicua (fig.2).

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Presentacin. La presentacin fetal hace referencia a la parte del feto que contacta con el estrecho superior de la pelvis. (Fig. 3.0, 3.1, 3.2 y 3.3)

Fig. 3.0. Variedades de presentacin ceflica. A: vrtice. B: cara. C: bregma. D: frente

Fig. 3.1. Variedades de presentacin podlica. A: franca. B: completa. C: incompleta modo pie. D: incompleta modo rodilla.

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Fig. 3.2. A: presentacin fnica. B: presentacin compuesta

Fig. 3.3 Presentacin de hombros en la variedad acromio-ilaca izquierda-anterior.

Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal en relacin con su columna vertebral. (fig.4).

Fig. 4. Actitud fetal

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 Posicin. Es la relacin que guarda el punto toconomico de la presentacin, con la mitad derecha o izquierda de la madre, clnicamente sealado por el dorso del producto.

EL CANAL DE PARTO

Est constituido por la pelvis sea y las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico). La pelvis sea est constituida por los dos huesos iliacos, los cuales se unen en el sacro, que a su vez une al cccix. La pelvis se puede dividir en pelvis menor o verdadera y pelvis mayor o falsa. El lmite entre las dos es la lnea innominada (ileopectnea). Durante el trabajo de parto, toma importancia la pelvis menor porque para poder pasar a travs de ello al feto debe realizar una serie de movimientos complejos. Tiene la forma de un cono truncado y en ellas se describen tres estrechos o planos plvicos: ESTRECHO PLVICO SUPERIOR: (Fig.5B) Limitado atrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la lnea innominada y adelante por la ramas horizontales del pubis y la parte superior de la snfisis. ESTRECHO PLVICO MEDIO: (Fig. 5A) Pasa por las espinas citicas y el borde inferior de la snfisis. Es la porcin ms difcil para el paso del feto. ESTRECHO PLVICO INFERIOR: (Fig. 5C) Est formado por la snfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiticas, el ligamento sacracitico mayor y el cccix. Clsicamente, se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide (Fig. 6 ).

Fig. 5. A. Estrecho plvico medio: Dimetro antero-posterior y transverso B. Estrecho plvico superior: Dimetro transverso, oblicuo y conjugado diagonal C. Estrecho plvico inferior: Dimetro transverso y anteroposterior.

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Fig. 6 Variedades de pelvis femenina

Las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico) tambin ofrecen una resistencia a la progresin del parto, y por ello son variables importantes que condicionan el xito del parto vaginal. Durante varias semanas antes del parto, el tejido conjuntivo del crvix presenta cambios bioqumicos, provocando modificaciones de las propiedades fsicas de elasticidad, plasticidad y resistencia a la tensin.

Estadios Del Trabajo De Parto

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico.

PRIMER ESTADIO O PERIODO DE DILATACION

El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatacin completa. Se ha subdividido en tres fases, de acuerdo con los grados de dilatacin cervical: 1. Fase latente. Se caracteriza por una dilatacin lenta .

2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresin ms rpida de la dilatacin, y empieza generalmente a los 4 cm de dilatacin y termina con el borramiento y la dilatacin completa.
SEGUNDO ESTADIO O PERIODO EXPULSIVO El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna, y culmina con la expulsin del feto.

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Curva de descenso fetal

Curva de dilatacin cervical

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TERCER ESTADIO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del beb hasta la separacin y expulsin de la placenta y las membranas fetales. El desprendimiento de la placenta, puede ocurrir de forma normal en dos maneras: Tipo Schultze: (Fig. 7) La cual ms frecuente y ocurre en el 80% de los casos. El hematoma retroplacentario central hace presin sobre la placenta y la expulsa presentando la cara fetal. - Tipo Duncan: (Fig. 8) Es un desprendimiento tipo lateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es ms abundante y la placenta sale presentando la cara materna.

Posterior a su expulsin, se debe realizar revisin de la placenta. Se inspecciona primero la cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados por surcos intercotiledneos. Despus se hace la inspeccin de la cara fetal en la cual se observa distribucin de los vasos y finalmente se realiza el examen del cordn umbilical, en relacin con el sitio de insercin y el nmero de vasos.

Fig. 7. Tipo Shultze

Fig. 8 Tipo Duncan

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Mecanismo Del Trabajo De Parto

Hacen referencia a los cambios en la posicin de la cabeza fetal durante su paso a travs del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para su descenso por la pelvis, dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis sea materna. Encajamiento: (fig. 9) El encajamiento significa el paso del mayor dimetro de la presentacin fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis. Las causas que desencadenan este movimiento son: la presin hidrosttica intrauterina, presin del cuerpo uterino sobre el segmento inferior del feto y la presin de las contracciones uterinas.

Fig. 9.Encajamiento

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 Descenso. El descenso hace referencia a la progresin descendente de la presentacin a travs de la pelvis. Flexin. La flexin de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que sta desciende, debido a la forma de la pelvis sea y a la resistencia de las partes blandas del suelo pelviano. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta su dimetro suboccpito- bregmtico, que permite el paso ptimo a travs de la pelvis. (fig. 10)

Fig. 10. Flexin

Rotacin interna. La rotacin interna es la que realiza la presentacin desde su posicin original a una posicin anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis, este cambio, da lugar a que el occipucio rote hacia la snfisis pbica a medida que desciende, lo que conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje pelviano. (Fig. 11)

Fig.11. Rotacin interna

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 Extensin. La extensin se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior de la snfisis pbica. La cabeza fetal se desprende por extensin, apoyndose en la base de la snfisis pbica. (fig.12).

Fig. 12. Extensin

Rotacin externa. Despus de que la cabeza fetal deflexione, realiza una rotacin a la posicin correcta anatmica en relacin con el dorso fetal, hacia la derecha o hacia la izquierda, segn la orientacin del feto. (fig. 13)

Fig. 13. Rotacin externa

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 Expulsin. Despus de la rotacin externa, el hombro anterior se coloca en contacto con el borde inferior de la snfisis del pubis, el hombro posterior distiende el perin y es el que sale primero; posteriormente se desliza el hombro anterior por debajo del pubis y nace enseguida. El cuerpo sale con gran rapidez, realizando discreto movimiento de flexin lateral para la expulsin del dimetro bitrocantereo y dar paso a la expulsin de los miembros inferiores. (fig. 14)

Fig. 14. Expulsin

Maniobra de proteccin del perin (Ritgen modificada): Durante la expulsin de la cabeza fetal se colocan sobre el perin los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presin suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsin.

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NACIMIENTO DE LOS HOMBROS Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin i ndica que el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis. Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace de manera espontnea. Si se retrasa, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la p resencia de circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torcico y producir una parlisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del lqui do amnitico a menudo teido con sangre.

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Intervenciones Ampliadoras Del Canal De Parto

La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica que se realiza con ms frecuencia. Tambin denominada colpoperineotoma es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto. Es un gesto quirrgico simple, pero no por ello es un acto menor. Aunque su empleo es muy frecuente en la asistencia al parto, puede considerarse como una de las operaciones obsttricas ms controvertidas en relacin a su empleo e indicacin. En la actualidad su empleo es prcticamente sistemtico en la asistencia al parto. El objetivo de la episiotoma es, por un lado abreviar la duracin del periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal; en segundo lugar evitar los desgarros del piso plvico y vulvo-vaginoperineales y por ultimo prevenir el prolapso genital y la incontinencia urinaria.

INDICACIONES PARA EPISIOTOMIA MATERNAS: Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, importante en determinadas patologas maternas (Enfermedad hipertensiva, Hipertensin Endocraneana y Patologas Vasculares del S.N.C, Hipertensin Ocular, Cardiopatas y Neumopatas. Parto Vaginal Instrumentado (Utilizacin de frceps o esptulas). FETALES: Macrosoma. Prematurez. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto. Presentaciones ceflicas en variedades deflexionadas

CONTRAINDICACIONES PARA EPISIOTOMA Relajacin y flaccidez del piso plvico. Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento. Enfermedades granulomatosas activas. Condilomatosis con extenso compromiso vulvoperineal.

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TIPOS DE EPISIOTOMIA En la actualidad se suelen practicar la Media lateral (Fig., 15) (Derecha o Izquierda) y la media (Fig. 16). La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial corta el raf medio extendindose normalmente hasta las fibras ms externas del esfnter del ano; pudindose prolongar, incidiendo las mismas en el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo. La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisin en ngulo de 45 en relacin con el raf medio, extendindose su lmite inferior hasta la interseccin formada con una lnea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. Para ambas, el vrtice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta ms o menos 3 o 4 cm por detrs del himen. La nica y verdadera razn de no hacer una episiotoma mediana es el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfnter externo y el ano. En la Episiotoma mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cua perineal con sangrado escaso, por ello su reparacin es ms fcil y ms anatmica, consiguindose mejores resultados estticos-funcionales y menor fibrosis con mucho menos dolor postquirrgico y postcoital. En la Episiotoma medio lateral, en cambio, hay mayor prdida de sangre y el corte es oblicuo a las fibras musculares de la cua perineal, es ms difcil de reparar, el dolor postoperatorio es ms intenso y ms frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados anatmicos son desfavorables en ms o menos un 10% de los casos.

Fig. 15. Media lateral

Fig. 16. Media

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Episiorrafia

Se conoce como episiorrafia, a la reparacin por planos de la episiotoma. Se inicia habitualmente suturando la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo distal con catgut cromado 00 0 con puntos continuos o separados; se sigue la reconstruccin perineal de tejido muscular, conjuntivo y celular subcutneo, con puntos separados, y por ltimo la piel a puntos separados o con sutura subdrmica, que puede resultar menos dolorosa en el puerperio. Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los distintos planos msculo aponeurticos, la vagina y la piel, adems de tener en cuenta la obtencin de una buena hemostasia, evitar los espacios entre tejidos o vacos y la necrosis por traccin excesiva de los puntos para lograr una evolucin satisfactoria en el puerperio mediato.

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Pinzamiento de Cordn

Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal. Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro, disminuyendo la frecuencia de anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. Por lo anterior, es importante resaltar que el recin nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho ms con respeto al abdomen materno en la cesrea. La ligadura tarda del cordn umbilical, no se recomienda en los siguientes casos: Madre Rh negativa sensibilizada, circular de cordn apretada a cuello, sufrimiento fetal agudo y RN pretrmino.

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Circulacin del Cordn

Despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o ms asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si est fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.

Alumbramiento

Una vez terminado el perodo de expulsin, debe asistirse con especial atencin al alumbramiento. Se observarn los signos clnicos del desprendimiento placentario: 1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin hacia la derecha; esto se puede observar a travs de las cubiertas abdominales. 2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso del cordn umbilical al colocar nuestra mano por encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero hacia arriba, lo que significa que la placenta an est adherida al tero. En caso de que la placenta se haya desprendido, el cordn no se mover. 3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el cordn al nivel de la vulva. El desprendimiento placentario por lo general ocurre espontneamente en los 10 min siguientes a la expulsin del recin nacido, pero se debe esperar hasta 30 min antes de actuar. Una vez desprendida la placenta puede quedar retenida en la vagina; en este caso se tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente que puje para facilitar la expulsin. Tambin se puede hacer expresin del fondo uterino con el mismo objetivo, pero siempre que se haya desprendido la placenta (maniobra de Cred). Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la placenta (maniobra de Dublin), de manera que las membranas se hagan ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo lentamente, pero ntegras. Despus de extrada la placenta se procede a su revisin. Se observa su cara materna y si falta algn cotiledn, se har revisin manual de la cavidad uterina. Tambin se revisa la integridad de las membranas y se da por terminado el alumbramiento.

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Revisin Del Canal Blando Del Parto

El mdico nunca dar por concluida la atencin del parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal blando del parto. En algunas ocasiones es necesaria la revisin manual de la cavidad uterina, para lo cual se cambiar el campo estril y se realizar asepsia vulvoperineal de nuevo. El mdico se cambiar de guantes y en estas condiciones apoyar una mano en el abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraer hacia abajo; mientras con la mano introducida a travs de la vagina explora primero t oda la cavidad del cuerpo uterino, despus rechaza el tero hacia arriba con la mano que palpa el abdomen y explora el segmento inferior que es fino, suave y flccido. Posteriormente se realiza revisin de la vagina y el cuello uterino. Este ltimo debe revisarse con pinzas de anillo colocando una al lado de la otra y rotndolas en sentido de las manecillas del reloj por ambos lados o tambin pinzando los labios anterior y posterior. Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las paredes vaginales, el in troito y el vestbulo vulvar se encuentra algn desgarro, ste se sutura al igual que la episiotoma si fue realizada. Antes de pasar la paciente a su cama, debe observarse si el tero est bien contrado, en la lnea media y por debajo del ombligo, si la vejiga est vaca, si no sangra o si se ha formado hematoma en el perineo.

Hemorragia Obsttrica

La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atona uterina (80% de los casos). Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la perdida sangunea de origen obsttrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: Perdida del 25% de volemia, cada del 10% del hematocrito, presencia de cambios hemodinmicos o perdida sangunea mayor de 150ml/min.

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En el postparto inmediato, la presencia de sangrado transvaginal abund ante, rojo rutilante, constante y la presencia de flacidez uterina con poca o nula respuesta a la estimulacin manual, son datos caractersticos de atona uterina. Si el diagnstico es una atona uterina, se deben mantener las maniobras compresivas, como el masaje uterino bimanual, comenzando con una adecuada evaluacin tanto del tono uterino como del canal de parto. Para ello, se vaciar la vejiga con sonda vesical y se proceder al examen bimanual del canal, incluyendo la exploracin digital de la cavidad uterina buscando desgarros y restos placentarios y evaluando el tono uterino. Mediante la palpacin uterina, se valorar el tono. En caso de atona se proceder al masaje bimanual y a la eliminacin de cogulos retenidos en la cavidad uterina, simu ltneamente con la administracin de tero-retractores por va endovenosa.

Fig. Masaje uterino bimanual

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Los agentes utero-tonicos, deben ser la primera lnea en el tratamiento de la hemorragia postparto secundaria a atona uterina. Dentro de los frmacos de mayor utilidad y beneficio, se encuentran los siguientes:

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Atencin Del Recin Nacido

El nacimiento implica para el neonato una abrupta transicin del medio intrauterino al extrauterino ya que requiere sustituir la placenta por los pulmones para el intercambio gaseoso y el paso de la circulacin fetal a la neonatal.

Fisiologa Fisiologa Bsica

Bsica

Circulacin Fetal: Durante la gestacin, ya con el sistema pulmonar formado, la va por la cual se hace la oxigenacin sangunea y control acido bsico difiere de lo que sucede en la vida extrauterina, durante la circulacin fetal, el aporte de oxigeno materno pasa hacia el producto por medio de la membrana placentaria, siendo solo una pequea porcin del volumen circulante la que pasa por los pulmones, los cuales, aun al estar expandidos se encuentran con alveolos llenos de lquido aunado a vasoconstriccin arteriolar pulmonar dada una baja PO, hecho que condiciona limitacin hacia a circulacin por las cavidades derechas, produciendo shunt fisiolgico de derecha a izquierda, es decir de la arteria pulmonar hacia la aorta por medio del conducto arterioso.

FIGURA 1. CIRCULACIN FETAL

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Con la transicin hacia la vida extrauterina surge la circulacin extrauterina, en la cual el producto no se encontrar conectado a la placenta por lo que sucedern 3 mecanismos bsicos de adaptacin al medio externo: 1. El llanto y las primeras respiraciones producen que el lquido que normalmente se encontraba dentro del alveola ser reabsorbido hacia el tejido pulmonar, permitiendo por lo tanto, el llenado con aire ambiental, el cual tiene una concentracin al nivel del mar de 21%, lo cual es suficiente para mantener la homeostasis

FIGURA 2 VENTILACION ALVEOLAR

2. Los vasos umbilicales son pinzados, suspendiendo el sistema de baja presin placentario, por lo que la tensin arterial sistmicas.

3. Al completarse los anteriores pasos se produce como consecuencia una relajacin del los vasos pulmonares + aumento en la tensin arterial sistmica = flujo sanguneo pulmonar aumentado, lo que corrige el shunt derecha a izquierda, permitiendo que el ciclo circulatorio termine con el regreso de sangre oxigenada hacia las cavidades izquierdas del corazn. A medida que el oxgeno se incorpora a la sangre, la piel se torna gris/azulada a rosada

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Lo anterior normalmente ocurre en los primeros minutos de vida, aunque puede completarse, en horas incluso das, obteniendo una SAO mayor del 90% hasta pasados 10 minutos, el conducto arterioso se cierra fisiolgicamente hasta 12- 24 horas despus, y la dilatacin de las venas pulmonares ocurre hasta pasados varios meses.

FIGURA3. CIRCULACIN EXTRAUTERINA

Atencin Inmediata

La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin. Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo RN. Manual Tcnicas Quirrgicas Bsicas y Atencin de Parto 37

El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo.

La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina. Descartar malformaciones mayores. Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional. La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN.

FIGURA 4. TEST DE APGAR

Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido: Transicin habitual junto a su madre. Cuidado de transicin con una orientacin especfica. Hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso

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Los aspectos ms importantes son:

Recepcin del RN en la sala de parto Aspiracin de secreciones Ligadura y seccin del cordn Secado del nio y cuidado de la termorregulacin Identificacin del RN Antropometra Paso de sonda nasogstrica Administracin de vitamina K Profilaxis ocular Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.

Los recin nacidos que no ameritan reanimacin se pueden identificar rpidamente de acuerdo a las 3 siguientes caractersticas: 1. es un producto a trmino? 2. llora o respira? 3. tiene buen tono muscular? Si la respuesta a todas las anteriores es si, el producto no necesita reanimacin y no deber ser separado de la madre, procediendo nicamente a ser secado, cubierto con una manta y puesto en contacto piel con piel a la madre. De igual manera se deber continuar la observacin de la respiracin, actividad, coloracin de tegumentos. Si la respuesta a cualquiera de estas situaciones es no, se deber realizar alguna de las 4 secuencias de accin siguientes: A. Pasos iniciales en estabilizacin (proveer calor, despejar va area si es necesario, posicionar, secar, estimular) (30 segundos) B. Ventilacin C. Compresiones torcicas D. Administracin de epinefrina y/o expansin de volumen Idealmente se cuenta con 60 segundos (el minuto dorado) para completar los pasos iniciales, revaluar e iniciar ventilacin si se requiere. Dos fracciones de 30 segundos cada una. Posteriormente se debe decidir si se progresa en las maniobras dependiendo de los siguiente: 1. Respiraciones (apnea, quejido, dificultad respiratoria) y 2. Frecuencia cardiaca (si es mayor o menor de 100 lpm). * Para la determinacin de la frecuencia cardiaca se deber realizar por auscultacin precordial, de ser este identificable, se podr optar por determinacin por palpacin en el cordn umbilical

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* La oximetra de pulso puede ser opcin, a favor tiene: una vez activo, no interrumpe las maniobras; en contra: amerita tiempo para su colocacin, no es confiable si hay gasto cardiaco muy bajo o baja perfusin. Es indicado una vez que se utiliza ventilacin con presin positiva o con oxgeno suplementario.

El principal factor identificador de respuesta es la frecuencia cardiaca. Los puntos crticos para una reanimacin neonatal exitosa con la anticipacin, preparacin adecuada, evaluacin acertada, inicio de soporte temprano. En cada nacimiento debe existir al menos 1 persona de dar reanimacin incluyendo ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas y alguna otra persona capaz de realizar intubacin endotraqueal y administrar medicamentos. Diversos estudios han demostrado que un paciente de 37-39 SDG obtenido por cesrea bajo anestesia regional sin factores antenatales de riesgo no conlleva mayor riesgo de intubacin endotraqueal comparado contra parto. Aunque existen algunas consideraciones, la mayora de los recin nacidos que requerirn de reanimacin pueden ser identificados antes del nacimiento, para lo cual se debe de preparar el equipo fsico as como el personal. Ajustadas al tipo de nacimiento, por ejemplo parto prematuro.

Pasos iniciales: 1. Control temperatura Es prioridad para todos los grupos en especial aquellos con muy bajo peso al nacer (1500g) para los que se cuenta con salas precalentadas a 26c, o envolturas plsticas de grado mdico, en general basta con tener una fuente externa de calor radiante, con monitorizacin continua de temperatura para evitar hipertermia, puesto que esta se asocia a progresin del dao cerebral en casos como la isquemia; acciones como precalentar las mantas, el contacto piel con piel pueden ser tiles pero no se han estudiado con precisin. Cabe aclara que todos los procedimientos de reanimacin pueden realizarse mientras estoy medios de control de temperatura estn activos

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2. Despejar la va area A. Cuando el lquido amnitico es claro: Colocar en posicin de olfateo, la succin inmediata debe ser reservada para productos que tienen obstruccin obvia a la respiracin espontnea ya que disminuyen la resistencia respiratoria, en los que requieran ventilacin con presin positiva. Se ha encontrado que la succin de la nasofaringe puede producir bradicardia y que la succin traqueal en pacientes intubados se asocia con deterior del compliance pulmonar, de la oxigenacin y de la velocidad del flujo cerebral si se aplica sin obstruccin alguna

B. Cuando hay presencia de meconio: Hasta el momento solo se cuenta con evidencia para realizar succin endotraqueal a productos no vigorosos con lquido amnitico teido de meconio. Puesto que no se ha encontrado mejora en el pronstico de pacientes vigorosos sometidos a succin endotraqueal, o succin de orofaringe antes de la salida de los hombros ha sido efectiva en la prevencin del sndrome de aspiracin meconial

3. Necesidad de aplicacin de O y su administracin. La evidencia muestra que los niveles de O en sangre alcanzan valores normales hasta pasados 10 minutos del nacimiento, por lo que es normal encontrar valores de SAO de 70-80% en los primeros minutos. Siendo igualmente daina la exposicin a saturaciones bajas o altas as sean breves periodos de tiempo. La oximetra de pulso est indicada cuando se anticipa la reanimacin neonatal, cuando se administre presin positiva, cuando haya cianosis o administracin de oxigeno suplementario, y normalmente se coloca en la mueca en la palma. *la ventilacin es la accin ms importante. Manual Tcnicas Quirrgicas Bsicas y Atencin de Parto 41