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REVISTA DEL CUERPO MDICO

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EDITORIAL

LUCES AL ATARDECER

uces al atardecer es el ttulo de una pelcula del cineasta finlands Aki Kaurismki. Se tata de una historia sobre la soledad, sobre las buenas personas y los personajes que llevan todas las de perder. El protagonista busca una rendija por la cual escaparse de este mundo cruel, pero la sociedad se encarga de ultimar una a una sus modestas esperanzas. El escenario local y mundial en que aparece el tercer nmero de ALMENARA es de pesadumbre, de desesperanza, fresco aun el recuerdo de los muertos de Bagua, crmenes escabrosos, conflictos sociales, cambios de gabinete, el avance exponencial del virus de la influenza A H1N1 de la mano de un Ministro de Salud incompetente y que ha sido ratificado sin rubor en un cargo que le queda grande como terno de difunto. Pero no todas son malas noticias, tambin hay de las buenas: El Cuerpo Mdico ha conseguido la personera jurdica despus de ms de cuarenta aos, su inscripcin en registros pblicos luego de una larga cruzada y mltiples acciones legales. Adems ha saneado su situacin tributaria recuperando su RUC y entregando a la directiva que nos releve en Enero del prximo ao una situacin jurdica y tributaria oleada y sacramentada. Otra buena noticia es la publicacin de este nmero de la revista del cuerpo mdico, que trae reveladores artculos mdicos, como el escrito por el Dr. Ricardo Illescas, que nos devuelve la esperanza en los mdicos humanistas a los que mencion en el editorial del primer nmero de ALMENARA. Los Doctores Miguel Surez y Vctor Gmez aportan casos clnicos interesantes, hacemos una evocacin del Dr. Voto Bernales en la pluma del Dr. Luis Deza y publicamos el encendido discurso del Presidente del cuerpo mdico con motivo del

aniversario de nuestro hospital. En la parte cultural, rendimos homenaje a dos poetas notables recientemente fallecidos, el uruguayo Mario Benedetti y nuestra Blanca Valera. El Dossier fotogrfico est dedicado a recordar a nuestros mdicos fundadores en imgenes en blanco y negro. Publicamos un cuento de Samuel Cardich, cuentista y poeta huanuqueo de reconocimiento internacional. A las voces crticas nuestro reconocimiento pues nos estimula a seguir en la brega y a convertir a ALMENARA en una revista a la altura del prestigio de nuestro hospital, prestigio ganado con los grandes logros en el campo de la medicina y los valores culturales de los mdicos humanistas. Ciencia y cultura, antdotos contra la banalidad, la estupidez humana y la corrupcin. El nico camino para recuperar la tica y los valores perdidos y dignificar una profesin que naci de la vocacin y tiene en el paciente su razn de ser y de existir.

Dr. Hernn Cavali

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SETIEMBRE, 2009

N 3, setiembre de 2009

Director Dr. Hernn Cavali Cabrera Consejo Editorial Dr. Luis Deza Bringas Dr. Bernardo Cano Dr. Cristian Miranda Editor Tefilo Gutirrez J. Fotografa Eduardo Cavero-Egsquiza Redaccin Mara G. Cavero-Egsquiza Secretara Pilar Delgado Publicidad Mara G. Cavero-Egsquiza Pilar Delgado Diseo de tapa Alex Sifuentes Diseo de interiores Alicia Santos V. Caricaturas y dibujos Edmer Montes
Es una publicacin del Cuerpo Mdico del Hospital Guillermo Almenara Av. Grau 800 - La Victoria, Lima. Telfono: 3242983 -4008-4009-4135 Hecho el Depsito en la Biblioteca Nacional del Per N 2009-11256 Produccin: Hipocampo Editores - Telf.: 4731946.

CONTENIDO
Editorial / Aniversario/

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discurso por los 68 aos del Hospital almenara

No traicionemos nuestro juramento, trascendamos ms all de lo material, lo fatuo y lo terrenal, seamos como los grandes que forjaron este Hospital. Por ello, hoy quiero rendir tributo a esos hombres que con esfuerzo y amor hicieron de este Hospital el pionero, el referente y el formador de los mejores cuadros de la Medicina Nacional Moderna.

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aniversario

nOS HA TOCADO VIVIR UnA HORA DIFCIL


Dr. Wilfredo Gonzales
Presidente del Cuerpo Mdico del Hospital Almenara

EsTiMADos CoLEGAs:

Hoy se cumple un ao ms de la fundacin de nuestro querido Hospital este sexagsimo octavo aniversario llega en un momento en que se est produciendo grandes cambios en la historia del mismo.
El primer gran cambio que se ha dado es que luego de casi 20 aos tenemos, al fin, nuevos Jefes de Departamento y de Servicio concursados. Este hecho deviene realmente en trascendente porque hoy la conduccin de los Servicios est en manos de los que libremente y aprovechando la oportunidad que se les brind, decidieron concursar por una jefatura y ganaron. Felicitaciones a ellos. Hoy estn frente a una gran responsabilidad; a ellos les corresponder darle el impulso y dinamismo que los Servicios necesitan; les tocar hacer realidad ahora, todo aquello que se han comprometido a realizar, pues al cabo de tres aos o mximo seis, tendrn que rendir cuenta por lo que hicieron o dejaron de hacer, pues la mayora volver al llano a comprobar la bondad de su obra y para bien o para mal sern sealados. El segundo hecho, importantsimo para el futuro de nuestro viejo Almenara, est prximo a darse, es el sueo largamente esperado, la idea y el proyecto largamente madurado muy pronto se har realidad: el crecimiento de la planta fsica del Hospital, que hace un ao, en ceremonia similar a esta, todos coincidamos en la necesidad del mismo. Pronto se iniciar, en lo que considero ser la primera etapa de este crecimiento, la construccin de la nueva Emergencia, sobre lo que es hoy el antiguo edificio de la Gerencia, y adems la construccin de una torre de consultorios externos y salas de procedimientos, sobre lo que hoy es la cochera de Garca Naranjo. Es cierto, demorar ao y medio el levantamiento de las mismas, tal vez algo ms, pero el tiempo pasa volando, y ms pronto que tarde nos veremos trabajando, al fin, cmodamente y lo que es ms importante, atendiendo en las mejores condiciones a nuestra razn de ser: los pacientes.

Pero, el tener jefes concursados, el crecimiento y la transformacin de la infraestructura no sern suficientes para que se produzca una transformacin ms importante, la gran transformacin que en la atencin mdica necesita nuestro Hospital. Porque la medicina seores, y este no slo es un mal del Almenara, est en crisis, ha perdido el encanto de antes, pues de una tica de deberes se pasa a privilegiar una tica de derechos. Necesitamos que la medicina vuelva encantar, que nuevamente tenga la capacidad de transformar el dolor en bienestar, la angustia en serenidad, el temor en confianza. Como alguien dijo: darle sentido a la vida y la muerte, vivir y sentir el amor al hombre y el respeto a su dignidad No son acaso estas tareas de encantamiento las que el mundo espera de nosotros, los mdicos? Que cada quien se responda, pero estoy convencido, que la tarea titnica de impulsar esta gran transformacin, debe ser impulsada por esta nueva casta de jefes, siendo ellos el motor del cambio, predicando con el ejemplo. Porque amigos, como todos sabemos, la vida es cambio y carecer de utopa, del deseo de transformacin, equivale a la quietud de la muerte. Por tanto, el buen jefe deber motivarse con la idea del cambio,

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realizando un trabajo educativo, creativo y de ejemplo coti- indivisible, completo, nico, consistente, perseverante. Mi diano, dejando de lado la rutina; necesitamos generales, no estimada concurrencia: somos as? Si no atiendes al que clama ayuda de ti eres idntico a de escritorio, sino generales que marchen al frente, dispuestu condicin de ser mdico? Si difieres una intervencin tos a resolver no slo problemas administrativos, tambin quirrgica eres idntico a tu condicin de ser cirujano o problemas asistenciales, tambin problemas mdicos, para anestesilogo? Si no resuelves como Jefe un problema y lo que as ganen el ascendiente y el respeto de todos y nazca trasladas para que otro lo resuelva o ignoras su existencia el deseo de marchar hacia el reencantamiento de la medieres idntico a tu concina. Por ello, necesitamos dicin de ser Jefe? Si no no slo jefes, necesitamos cuidas a los enfermos con lderes, como los de antes, Necesitamos que la medicina vuelva diligencia eres idnticomo los que hicieron de encantar, que nuevamente tenga la ca a tu condicin de ser este Hospital un hito en la capacidad de transformar el dolor enfermera? Si no cumples Medicina Peruana. Neceen bienestar, la angustia en serecon tus funciones adminissitamos jefes que piensen nidad, el temor en confianza. Como trativas eres idntico a tu en grande, que piensen que alguien dijo: darle sentido a la condicin de ser admitodo es posible para el que vida y la muerte, vivir y sentir nistrativo? Sino gestionas se atreve, porque slo penel amor al hombre y el respeto a eficientemente eres idntisando as se harn grandes su dignidad. co a tu condicin de ser cosas. gestor? Si como autoridad Y con ellos deber no procuras la paz laboral surgir renovados: mdicos, eres idntico con tu condicin de ser de ser autoridad? Si odontlogos, qumicos farmacuticos, enfermeras, obsteno cumples con la palabra empeada eres idntico a tu trices, tecnlogos, nutricionistas u otros profesionales, tccondicin de ser hombre? Si no cumples con compromenicos, auxiliares, administrativos, como tambin gestores; terte con los que sufren eres idntico a tu condicin de ser todos comprometidos con el ideal del cambio, amando su humano? Meditemos en ello y por amor a lo que crean trabajo, consecuentes con su mandato, consecuentes con cambiemos! su juramento, consecuentes consigo mismos, consecuentes La inconsecuencia sealada, casi siempre se quiere juscon lo consustancial de ser lo que son. tificar porque no sentimos que se nos retribuya, por la labor Rompamos con el relajo, con el conformismo, con lo que se hace, de manera justa. Es cierto, ganamos poco, pero rutinario, con el supeditar el inters del hospital al inteadems como lo dije hace un ao, y debo repetirlo, porque rs personal. Suena duro verdad? Bertolt Brecht, el gran soy mdico, un miembro de la orden y por Dios que lo sufro, dramaturgo y poeta alemn del siglo XX, uno de los ms influyentes de este siglo, en el primer prrafo de su ensayo nos ha tocado vivir una hora difcil e impa. Dije entonCinco dificultades para escribir la verdad, deca: ces: los medios siempre nos cuestionan, las familias nos Quien hoy da quiera combatir la mentira y la ignodemandan, la polica nos investiga, los fiscales nos acusan, rancia y escribir la verdad, debe superar al menos cinco difi- los jueces nos condenan, los polticos nos recriminan y las cultades. Debe tener el valor para escribir la verdad, aunque autoridades nos presionan. Es injusto, porque la mayora se reprima en todas partes; la inteligencia para descubrirla, trabajamos en forma dedicada y diligente, sacrificada y agoaunque en todas partes se oculte; el arte para manejarla tadora. Sin embargo, a pesar de todas las vicisitudes que nos como un arma; el juicio para elegir a aqullos en cuyas maha tocado vivir, la vocacin de servicio nunca, NUNCA! nos sea efectiva; la astucia para difundirla entre stos debemos perderla. A ms cansancio ms entrega. Como Hoy quiero ser astuto. Quiero difundir esta verdad y dice la oracin del mdico: Dios mo dame paciencia, con la verdad no miento ni ofendo. para que siempre este dispuesto al llamado del que sufre y Hace poco haca esta reflexin con mis amigos los solicita mis servicios, obligndome a veces a sacrificar hocirujanos: cuando Moiss dialogaba con Dios en el Monte ras de sueo, descanso o esparcimiento. Haz que pueda Sina, relata la Escritura, dijo Moiss a Dios: He aqu que atender con igual empeo al que carece de recursos y al llego yo a los hijos de Israel, y les digo: El Dios de vuestros que paga mis servicios. En el nombre de Jess, as sea! padres me ha enviado a vosotros. Si ellos me preguntaren: No traicionemos nuestro juramento, trascendamos ms Cul es su nombre?, qu les responder?. Y respondi all de lo material, lo fatuo y lo terrenal, seamos como los Dios a Moiss: !YO SOY EL QUE SOY!. grandes que forjaron este Hospital. Por ello, hoy quiero renYo les pregunto a ustedes: Somos lo que somos? Qu dir tributo a esos hombres que con esfuerzo y amor hiciees ser lo que se es? ron de este Hospital el pionero, el referente y el formador Ser lo que se es, es ser racional, capaz de conocerte a ti de los mejores cuadros de la Medicina Nacional Moderna. mismo, distinto de los dems e idntico a ti mismo, indeSigamos el ejemplo, el de los grandes mdicos y maestros pendiente y libre, dueo de tus actos y responsable de ellos, que ha tenido esta institucin. Revisar la historia del Alme-

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nara, ayer Hospital Obrero de Lima, es encontrarnos con hombres que siempre supieron liderar a los trabajadores de esta Institucin; que siempre supieron enfrentar con decisin los problemas y tomar las decisiones precisas; que siempre pensaron en grande e hicieron grandes cosas. All estn Guillermo Almenara, Oswaldo Hercelles, Francisco Graa, Marcos Nicolini, Carlos Peschiera, Esteban Roca, Aurelio Daz Ufano, Carlos Alberto Segun, Marino Molina, Roger Pinillos, Jaime Scherpella, Flores Goicochea, Alfredo Piazza, Vargas Tizn, Bustamante Camacho, Castro Hoyos, Mario Chiape, Waldo Fernndez, Uldarico Roca, Walter Chanam, Augusto Dextre, Bertha Gonzlez y tantos otros, a veces annimos o pocos conocidos, pero igual hicieron de este Hospital una gran institucin, con su trabajo denodado, su entrega absoluta y gran espritu constructivo. Todos ellos tuvieron una cosa en comn: su amor a la profesin mdica y a la Institucin que los alberg. Salud! Almenara por estos 68 aos, por todo lo que le has dado a la Medicina Nacional, mas entrando a tu tercera edad an tienes mucho que dar, porque tu espritu somos nosotros, porque nosotros seremos tu fortaleza. Salud! por todos aquellos gigantes de la medicina que hicieron de ti el verdadero buque insignia de la seguridad social. Salud! por todos nosotros que te prometemos levantar tus velas al viento y no anclar sino en buen puerto, donde cada quien haga bien lo suyo, nos reconozcamos como hermanos y trabajemos juntos. Que el genio que marca del hombre el camino!, nos de la fortaleza para reconocer y enmendar errores, y reafirme nuestra vocacin de servicio, reconociendo, en el prjimo, en l que est al frente, tener un corazn como el nuestro y le ayudemos a cuidar y recuperar su salud y l nos ayude a crecer como personas, como seres humanos. Que el Genio que marca del hombre el camino!, nos ayude a superar todo prejuicio, a desterrar la idea maniquea de que l es el malo y yo el bueno, que l esta errado y yo tengo la razn, que l es el ignorante y yo el experto, que l es el dbil y yo el fuerte, porque entonces no nos entenderemos y seremos incapaces de ponernos en el lugar del otro y lograr acuerdos, consensos y as mostrarnos como gente civilizada. Que el Genio que marca del hombre el camino!, nos ayude a aprender a resolver conflictos, a disolver enemistades, a construir la paz y a marchar juntos por la calle del xito, para bien de todo aquel que sufre la prdida de lo ms preciado que puede tener el hombre: la salud. Felicidades! Paz y bien para todos! Muchas gracias!

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El Profesionalismo En La Medicina
Dr. Ricardo Illescas

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Unidad de Infectologa y Medicina Geogrfica Servicio de Medicina Interna N 1 Hospital Guillermo Almenara La palabra Profesin proviene del latn professo, -nis, e implica profesar algo 3, interpretado como ejercer o practicar una ciencia, arte u oficio con una inclinacin voluntaria, altruista, honesta y perseverante. En la antigedad haba solo tres profesiones: Teologa (Divinidad), Medicina y Leyes. La vida profesional comenzaba siempre con un juramento (el juramento Hipocrtico para el caso de los mdicos). Este dictaba una estricta adherencia a estndares ticos que incluan, en el caso de los mdicos de entonces como ahora, el bienestar del paciente por encima de todo, la confidencialidad con el cliente, sinceridad absoluta en el ejercicio de la profesin, la enseanza desinteresada a los discpulos y el esfuerzo permanente por ser el experto que la sociedad o el individuo necesita. Para los mdicos ser profesional tena la connotacin de cumplir un ideal. El Contrato Social en este caso es implcito y dinmico, es decir, se renegocia constantemente y los trminos se resumen en la tabla 1.1 NACiMiENTo DE LAs ProfEsioNEs: DE LA EDAD MEDiA AL siGLo XiX El origen y evolucin en el tiempo de la Profesin Mdica tiene races profundas. En general, los gremios comenzaron a formarse en la Edad Media y eran confraternidades de artesanos del mismo oficio. Estas asociaciones cumplan dos objetivos principales. El primero garantizar una destreza adecuada y homognea entre los miembros para mantener un prestigio ante la sociedad gracias a la calidad de los productos. Esta calidad les daba preeminencia en el mercado y, por ende, solvencia econmica. Por otro lado, el gremio se nutra de aprendices que tenan prolongados perodos formativos donde los ms diestros podan llegar al grado de maestros. El gremio restringa el nmero de aprendices que podan iniciar-

EL CoNTrATo soCiAL

l Contrato Social, dentro de las teoras de la Filosofa Poltica, consiste en una convencin real o hipottica de los seres humanos, en la cual estos ceden voluntariamente algunos de sus derechos o libertades naturales en favor del Estado o de la Sociedad con el objeto de mantener el orden social y poltico. El Contrato Social es una hiptesis explicativa de la autoridad poltica y del orden social; sustenta el origen y propsito del Estado y de los Derechos Humanos. Solo el consentimiento de los gobernados da legitimidad a la autoridad del Estado. Los contratos son acuerdos que crean obligaciones.1 De este modo, si nosotros vemos a la sociedad como si se organizara sobre la base de un contrato entre el ciudadano y el poder formal, este contrato sustenta la naturaleza de las obligaciones de cada uno con el otro.2

El rol de la Profesin Mdica en la sociedad tambin est sujeto a este contrato. El profesionalismo es la base de la relacin entre nosotros los mdicos y la sociedad. Es la base del Contrato Social entre la Medicina y la Sociedad.

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artculo original
se en el oficio y de ellos slo un reducido nmero alcanzaba la maestra. De este modo controlaban adems el tamao de la fuerza laboral especializada que era la otra forma de influir en el mercado. La maestra en el trabajo y la buena calidad del producto beneficiaba al pblico y a los agremiados. Con el tiempo, adems de la preferencia del pblico pudiente, es decir de aquellos que estaban dispuestos a pagar el sobreprecio de los maestros, se sum el apoyo de los gobiernos locales que garantizaba el monopolio de los gremios en sus actividades a cambio de un impuesto sobre sus ganancias. Los aprendices que no alcanzaban la maestra quedaban en el nivel de oficiales, no podan ejercer el oficio y dependan de los maestros para conseguir trabajo. El pblico que no poda pagar los altos precios de los maestros estaba dispuesto a apoyar el resentimiento de ese grupo. Con la edad moderna lleg el capitalismo que decidi romper el monopolio de los gremios para abrir el mercado apoyando a los oficiales en el ejercicio del oficio y posteriormente consiguiendo la disolucin de los gremios de artesanos pagando ms dinero a los gobiernos locales que lo que los gremios podan aportar para sobrevivir. De este modo los gremios de artesanos desaparecieron.4 Las profesiones primigenias no amenazaban los intereses econmicos del capitalismo ni al mercado y, por eso, no encontraron resistencia para su desarrollo. El profesorado universitario, como grupo profesional, tuvo incluso apoyo econmico de casi cualquier gobierno. Los abogados y los mdicos (que para entonces slo eran sanadores) formaron sus gremios inciales tardamente en la Edad Media y al inicio del Renacimiento. Ambos gremios mejoraron su prestigio en las lites sociales, ms los abogados que los sanadores, por su estrecha relacin con la educacin y el profesorado universitarios y porque sus actividades no chocaban con las fuerzas econmicas del capitalismo. La Profesin Mdica, concebida como una vocacin desarrollada sobre la base una educacin altamente especializada y con un cdigo moral y tico slidos y que incluye una responsabilidad en la formacin cuidadosa de los discpulos, existe desde hace ms de dos mil aos dentro de la historia de la medicina rabe-occidental y se puede colegir fcilmente del texto del Juramento Hipocrtico (siglo V a.C.). Como parte de este control de la formacin de discpulos, poco a poco se fueron creando las escuelas de medicina en Europa. La ms antigua fue la de Salerno en Italia que funcion desde el siglo X. Hasta el siglo XV La enseanza de la Medicina en Espaa era parte de los Estudios Metonces ya perciban que la asociacin (despus llamada colegiacin) iba a darles status e influencia y se estableci la necesidad de tener una licencia que demostrara la competencia y autorizara el ejercicio de la profesin. Sin embargo, solo cuando el desarrollo de la ciencia ampli el conocimiento mdico los sanadores de este gremio pudieron diferenciarse de otros sanadores alternativos o naturales. Con este impulso las asociaciones o colegios mdicos comienzan a ganar prestigio e influencia. Al mismo tiempo la Revolucin Industrial gener ms ingresos y la poblacin pudo acceder ms a los mdicos de la lite. La Medicina comienza a tener el soporte social que nace de la autoridad cientfica y tcnica recientemente adquiridas y que se objetiva con claridad con los progresos continuos en la salud pblica y el cuidado de la salud individual. El Gremio Mdico tiene ahora la unidad, la estabilidad y la autoridad para mejorar su propio estndar para el ejercicio de la profesin. Un estndar alto, un gremio fuerte y control de la educacin mdica a travs del otorgamiento de las licencias crean una medicina de mejor calidad y el Estado y la Sociedad lo reconocen y estn dispuestos a otorgarle los privilegios que permitan sostener el nuevo monopolio en el cuidado de la salud que incluyen adems la autonoma profesional y la autorregulacin. El mdico tiene entonces dos roles, de sanador y el profesional. Van juntos y son inseparables.4 Sin duda este exitoso camino no fue parejo en los diferentes pases de occidente. En el Per, el Colegio Mdico se fund recin en 1969, el de Chile en 1948, el de Brasil en 1951 y el de Argentina en 1958. El status privilegiado de la Profesin Mdica en el mundo occidental ha durado desde el siglo XIX hasta la segunda mitad del Siglo XX para luego comenzar a declinar debido a diversos factores siendo el principal que ahora la Medicina s se enfrenta a las fuerzas del libre mercado.4 El Colegio Mdico del Per surge, al igual que en otros pases latinoamericanos, cuando ya comienza a decaer el prestigio e influencia de la Profesin Mdica en la Sociedad Occi-

nores al igual que otras disciplinas como la alquimia, la astrologa o la botnica. El rey Enrique III de Castilla cre en junio de 1404 la Ctedra de Medicina de Valladolid. El paso de la Medicina de los Estudios Menores a los Estudios Mayores la igual con otras materias universitarias de entonces: teologa y leyes. La primera escuela en Amrica se abri en el siglo XVI en Mxico. En 1634 se instituyeron en Lima las Ctedras de Prima y de Vsperas de Medicina y en 1660 la de Mtodo Galnico o Arte Curativo que se dictaban en la Real Universidad de San Marcos. En Norteamrica la primera Escuela de Medicina se funda recin en 1765 en Filadelfia. 4,5,6 Los mdicos de estas escuelas se convirtieron en los sanadores de las clases altas. Paralelamente existi siempre una gama de sanadores alternativos o naturales que sobrevivan de ofrecer sus servicios a los sectores sociales menos pudientes. En un principio para la sociedad no haba ninguna diferencia entre los diversos tipos de sanadores. La ciencia estaba poco desarrollada, los mdicos o sanadores profesionales tenan poca capacidad diagnstica y los recursos teraputicos eran muy limitados. Los sanadores naturales y los profesionales eran vistos como iguales. Adems, el acceso de la poblacin a un sanador profesional era muy limitado.4 Los mdicos no comienzan a organizarse como gremios de manera clara hasta mediados del siglo XIX. Para en-

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han tenido algunas caractersticas particulares. El altruismo original de la medicina, uno de sus pilares ticos y esencia de la profesin, era posible gracias al prestigio social y solvencia econmica. Bajo las nuevas condiciones de ejercicio profesional, los mdicos ya no tienen la libertad ni los recursos para cumplir con este compromiso. A pesar de eso, cada vez que hay un reclamo gremial lo primero que el Estado y la Sociedad le espetan al gremio es la falta de altruismo y el EL ProfEsioNALispoco compromiso con los Necesitamos El rol de la Profesin Mo A fiNALEs DEL siprincipios ticos originales Mdica en la sociedad tambin est GLo XX de la medicina. El comprosujeto a este contrato. El profey EN EL siGLo XXi miso con mantener la comsionalismo es la base de la relapetencia tambin est mecin entre nosotros los mdicos y La Profesin Mdica llado. La educacin mdica la sociedad. Es la base del Contrato tiene compromisos adquiricontinua demanda tiempo Social entre la Medicina y la Sociedos que cumplir dentro del y recursos econmicos que dad. contrato social, sin embarson difciles de conseguir, y go, los cambios polticos y hecho el esfuerzo por acceeconmicos de las ltimas der a la capacitacin no se cinco dcadas han cambiado obtiene la compensacin o el escenario y amenazan con cambiar el contrato social en de- el reconocimiento correspondiente. Otro rol perturbador juetrimento de la Profesin Mdica y de la sociedad. El prestigio gan algunos representantes de la industria farmacutica que al social y la solvencia econmica han sido mellados seriamente. encontrar un gremio menoscabado en su rol y prestigio soSe cuestiona la autonoma y la autorregulacin. La economa ciales pueden influir sobre algunos de sus miembros, proclives liberal optimiza rendimientos y aplican una lgica contable a manejar de manera impropia los conflictos de intereses, con al evaluar la responsabilidad y el trabajo de los mdicos. Esto incentivos de diversa ndole. se traduce en exigir produccin, rendimiento y cuentas claras. En este contexto se abre una brecha de confianza entre la En dicha lgica la calidad del servicio es difcil de evaluar y sociedad y la Profesin Mdica. Una sociedad ms informada sustentar en la auditora contable que se le exige a la profe- y con ms acceso a diferentes fuentes de datos reclama ms sin. La reduccin de costos es una prioridad que no admite transparencia, responsabilidad y mejores estndares a la Medicuestionamientos. Para el libre mercado la salud es un produc- cina. Por su parte la profesin tiene ahora una autonoma muy to ms cuyo precio debe responder a la oferta y la demanda. restringida por los presupuestos, la burocracia, la existencia Por otro lado, los mdicos estn perdiendo la autonoma y la de Guas Teraputicas impuestas y permanentes auditoras. independencia para ejercer la profesin. Cada vez ms ejercen El monopolio sobre la salud se ha perdido y con eso es muy como empleados asalariados donde el empleador se apropia difcil cumplir con todos los compromisos y principios que de muchas de las decisiones mdicas e impone estndares de la medicina incorpor en su cdigo de tica desde tiempos trabajo que ya no se ajustan a los principios y compromisos remotos. Como contraparte, las instituciones empleadoras no originales de los mdicos. Las instituciones empleadoras pri- tienen confianza plena en la competencia de los mdicos o vadas presionan por mejorar las ganancias a costa de los prin- temen el dispendio de los recursos. Por esta razn les imponen cipios profesionales y de los ingresos de los mdicos; y las en- o exigen Guas de Terapia y auditoras mdicas. En los pases tidades estatales presionan por recortar costos y restringir las desarrollados estas herramientas estn dirigidas a mejorar la funciones propias de la profesin presionados por la estrechez calidad de atencin y establecer el estado del arte cada tpico. presupuestal. Nuevos actores han entrado al mercado. Aho- En nuestro medio su utilidad principal es tratar de racionalizar ra existen numerosas empresas aseguradoras que imponen su el uso de recursos escasos a costa de limitar la libertad y autopropia tica y visin comerciales que en general son hostiles a noma de los mdicos. la conducta profesional del mdico y atentan contra la calidad La sociedad asume que el mdico va a anteponer siempre de la atencin.1, 8,9 el bienestar pblico sobre sus propios intereses. Eso es lo que Todos estos cambios han sucedido en la gran mayora de siempre han esperado de la profesin y ahora perciben que pases, incluyendo el nuestro, y la Profesin Mdica tiene que sta falla en sus compromisos y demandan una explicacin y enfrentarlos y buscar una solucin. En el Per estos cambios una accin correctiva. La identificacin de casos de incompe-

dental. El Estado que tanto apoy el surgimiento de una Profesin Mdica fuerte, autnoma y autorregulada es ahora uno de los principales opositores. A lo largo del desarrollo de la Profesin Mdica se fue perfilando el cdigo de tica que forma parte de su esencia y que es el aporte que pone la Profesin en el Contrato Social. Este cdigo sienta las bases del profesionalismo de la Medicina (Tabla 2).7,8

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tencia, negligencia, fraude, inmoralidad por parte de algunos profesionales, y que son siempre muy publicitados, exacerba los nimos y la presin sobre el gremio. La Medicina en general y la Medicina Peruana en particular tienen que desarrollar nuevos enfoques para enfrentar las nuevas demandas de la sociedad. Por un lado, hay que amoldarse a las exigencias del mercado, no hay alternativa. Se ha impuesto la economa liberal y la Profesin, a travs de sus cuerpos mdicos, sociedades cientficas y el Colegio Mdico, debe evaluar y encontrar las maneras de adaptarse y recuperar el terreno perdido. La sociedad debe percatarse que la Medicina sigue siendo una profesin digna y que su rol siempre ser servirla. Pero tambin debe darse cuenta que si le recorta sus libertades y atribuciones la Medicina estar invlida y poco podr aportar para el mejoramiento de la salud en el pas y ser incompetente para afrontar los retos del futuro. Por otro lado, es una prioridad trabajar en Guas de Profesionalismo Mdico para que la situacin actual no siga deteriorando los principios y compromisos de la profesin. Esto tambin es responsabilidad de los mdicos a travs del Colegio Profesional y las diversas agrupaciones gremiales e institucionales. Hechos recientes en nuestra institucin son ejemplo de serias fallas en el concepto de profesionalismo en la medicina. El proponer incrementos salariales para quienes incrementen el nmero de las altas o acorten los tiempos de estada sin plantear ningn tipo de requisitos de calidad en el proceso viola los principios fundamentales de la profesin. Pero observar que numerosos mdicos celebran la propuesta y la aceptan con entusiasmo demuestra que hay que trabajar mucho en la renovacin de los compromisos ticos y morales de los mdicos en el Per. En el nuevo contrato social todos tenemos que mejorar.

TABLA 1 1
EL CONTRATO SOCIAL EXPECTATIVAS DE LA SOCIEDAD RESPECTO A LA MEDICINA * * * * * * * * * Cumplir el rol de sanador Garantizar competencia Servicio altruista Moralidad, integridad, honestidad Responsabilidad Responsabilidad (rendicin de cuentas) Transparencia Fuente de consejos objetivos Promocin del bienestar pblico

REfEREnCIAs
1.- Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism and medicines social contract. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:1189-94. 2.- Oxford Dictionary of Philosophy. Oxford University Press. 2005 3.- Diccionario de la Real Academia Espaola. Consultado en http://www. rae.es/rae.html 4.- Sox, HC. The Ethical Foundations of

Professionalism: A Sociologic History. Chest 2007; 131(5): 1532-1540 5.- Obtenido de http://en.wikipedia.org/ wiki/History_(medicine) 6.- Salaverry, O. Las efemrides de San Fernando. An. Fac. Med. (Per) 2001; 62(3):247-252. 7.- American Board of Internal Medicine Foundation, American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine Foundation, European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002; 136(3):243246. 8- Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287(2):226235 9.- Wynia MK, Latham SR, Kao AC, et al. Medical professionalism in society. N Engl J Med 1999; 341: 1612-1616

EXPECTATIVAS DE LA MEDICINA RESPECTO A LA SOCIEDAD * * * * * * * * Confianza Autonoma Autorregulacin Sistema de saluda De tipo valorativo Bien financiado Presencia en la poltica pblica Monopolio Recompensas no econmicas Respeto Status Recompensa financiera

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TABLA 27 LAs BAsEs DEL PRofEsIonALIsMo


PrinciPios Fundamentales Principio de la primaca del bienestar del paciente: Este principio enfatiza la dedicacin para servir los intereses del paciente. El altruismo contribuye a la confianza necesaria para toda relacin mdicopaciente. Las fuerzas del mercado, las presiones sociales y las exigencias administrativas no deben poner en peligro este principio Principio de autonoma del paciente: Los mdicos deben respetar la autonoma del paciente. Los mdicos deben ser honestos con sus pacientes y darles el poder para que tomen las decisiones bien informados respecto a su tratamiento. Las decisiones del paciente son de suma importancia y deben tomarse en cuenta siempre y cuando no tengan cuestionamientos ticos y no conduzcan a un cuidado inapropiado de la salud. Principio de justicia social: La Profesin Mdica debe promover la justicia en el sistema de atencin de la salud, incluyendo una distribucin justa de los recursos. Los mdicos deben trabajar activamente en eliminar la discriminacin en el sistema de salud en cualquiera de sus formas. resPonsabilidades ProFesionales Compromiso con la competencia profesional: Debe haber un esfuerzo individual y colectivo por mejorar permanentemente la competencia Compromiso con la honestidad con el paciente: Los mdicos deben garantizar que los pacientes tengan una informacin completa y honesta antes que ellos den su consentimiento para algn tratamiento y despus que ste haya tenido lugar Compromiso con la confidencialidad del paciente: Este principio bsico est en riesgo por la implementacin actual de registros mdicos electrnicos y por lidiar con enfermedades que pueden ser un riesgo para el resto de la poblacin. Compromiso con el mantenimiento de una relacin apropiada con el paciente: Los mdicos no debern sacar nunca una ventaja de los pacientes, sea esta personal, financiera, sexual o de otra ndole. Compromiso con el mejoramiento de la calidad de atencin: Manteniendo una competencia profesional ptima y participando activamente en los esfuerzos colectivos de mejoramiento de la calidad los mdicos cumplen con su responsabilidad de mejorar continuamente la calidad de atencin Compromiso con el mejoramiento del acceso al cuidado de la salud: Los mdicos deben actuar individual y colectivamente para reducir las barreras para un acceso a la salud equitativo. compromiso con una distribucin justa de los recursos finitos: Para la satisfaccin de las necesidades de cada uno de los pacientes los mdicos estn obligados a proporcionar una atencin que se base en un manejo sabio y costo-efectivo de los recursos clnicos limitados. La provisin de servicios innecesarios no slo expone a los pacientes a daos y gastos injustificados, sino tambin disminuye los recursos disponibles para otros Compromiso con el conocimiento cientfico: El contacto de la Profesin Mdica con la sociedad se basa en el compromiso para usar el conocimiento cientfico y la tecnologa de forma apropiada y garantizar su crecimiento y aplicacin. Compromiso de mantener la confianza mediante el manejo apropiado de los conflictos de intereses: Los mdicos tienen la obligacin de reconocer, revelar al pblico general, y hacer frente a los conflictos de intereses que surjan en el curso de sus deberes y actividades profesionales. Compromiso con las responsabilidades profesionales: En calidad de miembros de una profesin, se espera que los mdicos trabajen en colaboracin para aumentar al mximo la calidad de atencin de los pacientes. Deben ser respetuosos unos con otros y participar en los procesos de autorregulacin, incluyendo la intervencin correctiva y la disciplina para los miembros que han fracasado en cumplir con los estndares profesionales

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Blanca Varela

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Ventana literaria

una poesa, un signo, un conjuro

a universalidad y grandeza de la poetisa Blanca Varela queda demostrada no solo al ganar premios como el Octavio Paz en el 2001, el Federico Garca Lorca en el 2006 y en el 2,007 el Reina Sofa de poesa iberoamericana, sino porque su poesa expresa el talento y la sensibilidad de una peruana que tuvo el goce de la sabidura expresado en el arte. La muerte de la clebre Blanca Varela a sus 82 aos en marzo de este ao es una prdida que deja un vaco silencioso ante los sollozos de la palabra. Sin duda los peruanos pierden a la mujer ms representativa del siglo XX y XXI Es una poetisa que no se complace en sus hallazgos ni se embriaga con su canto. Con el instinto del verdadero poeta sabe callarse a tiempo. Su poesa no explica ni razona. Tampoco es una confidencia. Es un signo, un conjuro frente, contra y hacia el mundo, una piedra negra tatuada por el fuego y la sal, el tiempo, la soledad, y, tambin, una exploracin de la propia conciencia se expres as Octavio Paz . Varela estaba considerada como una de las voces poticas ms importantes de la actualidad en Amrica Latina. Nacida en el seno de una familia de escritores y artistas, biznieta de Manuela Antonia Mrquez, nieta de Delia Castro e hija de Serafina Quinteras. Se inici en la poesa en la Universidad San Marcos donde ingres en 1943 para estudiar letras y educacin. All tuvo la oportunidad de hacer amigos como Sebastin Salazar Bondy, Javier Sologuren, Jorge Eduardo Eielson, Francisco Bendez y de quien sera su esposo, el pintor Fernando de Szyslo, as mismo comienza a asistir a la tertulia de pea Pancho Fierro, dirigido por Alicia y Celia Bustamante. A partir de 1947 colabora con la revista Las Moradas que diriga Westphalen; en 1949 lleg a Pars, donde estara en contacto con la vida artstica

y literaria del momento, de la mano de Octavio Paz, quien fue una figura determinante para su carrera literaria y que la conect con el crculo de intelectuales latinoamericanos y espaoles radicados en Francia. A partir de esta etapa de su vida nace la amistad con Sartre, Simone de Beauvoir, Henri Michaux, Alberto Giacometti, Lger, Tamayo y Carlos Martnez. Despus de Paris Varela vivi en Florencia y luego en Washington, ciudades en las que se dedic a hacer traducciones y trabajos periodsticos. En 1957 Salazar Bondy y Alejandro Romualdo la incluyen en su Antologa General de la Poesa Peruana. En 1962 regres a Lima para establecerse definitivamente. De 1977 a 1979 es secretaria general del Centro Peruano del PEN Club Internacional y en calidad de tal acude a los Congresos de Hamburgo, Estocolmo y Rio de Janeiro. De 1974 a 1997 represent en el Per a la editorial mexicana Fondo de Cultura Econmica. Adems colabor en numerosas revistas del Per y del extranjero. Entre sus publicaciones se encuentra: Ese Puerto Existe (1959), Luz del Da ( 1963), Valses y otras falsas confesiones ( 1972), Canto villano (1978), Camino a Babel Antologa (1986), Canto Villano Poesa reunida (1986), Poesa escogida 1949-1991 (1993), Del orden de la cosas ( 1993), Ejercicios materiales (1993), El libro de barro (1993), Canto Villano 1949- 1994, Como Dios en la nada (Antologa 1949-1998), Concierto animal ( 1999) Sus obras tuvieron amplio reconocimiento fuera de las fronteras de su pas natal, prueba de ello es que algunas de ellas fueron traducidas al alemn, francs, ingls, italiano, portugus y ruso. Fue condecorada con la Medalla de Honor por el Instituto Nacional de Cultura del Per.
Mara G. Cavero-Egsquiza

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Casa de cuervos
porque te aliment con esta realidad mal cocida por tantas y tan pobres flores del mal por este absurdo vuelo a ras de pantano ego te absolvo de m laberinto hijo mo no es tuya la culpa ni ma pobre pequeo mo del que hice este impecable retrato forzando la oscuridad del da prpados de miel y la mejilla constelada cerrada a cualquier roce y la hermossima distancia de tu cuerpo tu nusea es ma la heredaste como heredan los peces la asfixia y el color de tus ojos es tambin el color de mi ceguera bajo el que sombras tejen sombras y tentaciones y es ma tambin la huella de tu taln estrecho de arcngel apenas pasado en la entreabierta ventana y nuestra para siempre la msica extranjera de los cielos batientes ahora leoncillo encarnacin de mi amor juegas con mis huesos y te ocultas entre tu belleza ciego sordo irredento casi saciado y libre con tu sangre que ya no deja lugar para nada ni nadie aqu me tienes como siempre dispuesta a la sorpresa de tus pasos a todas las primaveras que inventas y destruyes a tenderme nada infinita sobre el mundo hierba ceniza peste fuego a lo que quieras por una mirada tuya que ilumine mis restos porque as es este amor

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que nada comprende y nada puede bebes el filtro y te duermes en ese abismo lleno de ti msica que no ves colores dichos largamente explicados al silencio mezclados como se mezclan los sueos hasta ese torpe gris que es despertar en la gran palma de dios calva vaca sin extremos y all te encuentras sola y perdida en tu alma sin ms obstculo que tu cuerpo sin ms puerta que tu cuerpo as este amor uno solo y el mismo con tantos nombres que a ninguno responde y t mirndome como si no me conocieras marchndote como se va la luz del mundo sin promesas y otra vez este prado este prado de negro fuego abandonado otra vez esta casa vaca que es mi cuerpo a donde no has de volver (1980)

A lo mejor eres t mismo el tren que pita y se mete bajo...


A lo mejor eres t mismo el tren que pita y se mete bajo tierra rumbo al infierno o la estrella de chatarra que te lleva frente a otro muro lleno de espejos y de gestos, endiablados gestos sin dueo y t tras ellos, solo, feliz propietario de una boca escarlata que muge. Pega el odo a la tierra que insiste en levantarse y respirar. Acarciala como si fuera carne, piel humana capaz de conmoverte, capaz de rechazarte. Acepta la espera que no siempre hay lugar en el caos. Acepta la puerta cerrada, el muro cada vez ms alto, el saltito, la imagen que te saca la lengua. No te trepes sobre los hombros de los fantasmas que es ridculo caerse de trasero with music in your soul.

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Lectura de la poesa americana


UN CUENTO DE SAMUEL CARDICH

asillo de un hospital. Las dos en punto de una tarde calurosa. Tres personas que hacen espera en la puerta de un consultorio medico. Un hombre y dos mujeres, una de ellas joven. Los tres estn sentados en una banca sin respaldar, con la espalda apoyada en la pared del pasillo. La mujer joven lee un libro de ensayos. Con curiosidad, el hombre de lentes mira por encima del hombro de la muchacha para saber de que trata el libro y descubre en las pginas abiertas la trascripcin de un poema. Un libro de ensayo sobre poesa, se dice, ese arte intil, agrega y vuelve a su posicin inicial. Pero la muchacha, que estuvo leyendo indiferente al ambiente que lo rodea, ha sentido la presin de la mirada del hombre cuando se puso a repasar algunas lneas del libro. Entonces alza los ojos, vuelve la cara hacia l y le sonre el silencio, tmidamente. Cmo puedes sonrerle a un desconocido?, le pregunta la mujer mas de edad, pero sin decirle nada, tan solo con una mirada de interrogacin. Sin embargo, ella sigue sonriendo, ahora al libro, pues el impacto le dura, y adems se le prendi la sospecha que el hombre sentado a su lado es un intelectual. Un sector social bastante reducido, pero que ella aprecia especialmente. Por la sonrisa tmida, se deduce que debe ser una muchacha igualmente tmida. Aunque puede ser una trampa gestual bien urdida para hacer caer a los incautos, o, quizs, tambin, una falsa impresin. El hombre disimula o trata de restarle inters a la gentileza (o coquetera?) inexplicable de la muchacha, pues en realidad mas que las paginas del libro abierto, lo que ah mirado con mayor inters ha sido el nacimiento de los senos de ella. Una mirada que le ech de izquierda a derecha (dos veces), y luego hacia abajo (una vez, pero por mas tiempo), para penetrar con los ojos en el pecho de ella, con cautela al comienzo y luego con atrevimiento, aunque al sesgo, y de ese modo apreciar bien el cuerpo redondo de sus senos blancos y de pezones erguidos,

muy visibles por delante de la blusa de color guinda, con escote en vertical ovalado t cerrado arriba con unas tirillas que le abrazan el cuello: largo, bello, de cisne. Tuvo que bajar un poco la cabeza (porque el hombre de lentes es alto) para sumergir los ojos dentro del pecho imponente de la muchacha, en el vaci que se abre entre uno y otro seno. Y aunque ese le hace ahora relamerse de gusto, a la legua se ve que ella es muy joven para l. De modo que no debera albergar ninguna esperanza. Fcilmente podra ser contemporneo de la madre que la cuida como una chaperona, y que, al parecer, cree que la mejor forma de hacerlo es desviar la atencin del macho hacia ella. Le vio echarle dos ojeadas exploradoras a su hija y despus pasarse la lengua por el labio inferior en forma disimulada pero lasciva. Y le vio a ella corresponder esa reaccin con una sonrisa. Doble mala seal. Hay que redoblar la vigilancia, se dice inquieta, pues acaba de sentir que se ah prendido en su interior una luz roja de alarma. Lastima noms que ella se halle enfundada en una sudadera con capucha y todo, que no la deja exhibir los encantos finales que la madurez le preserva an como premio de consuelo, ante el avance imparable de la edad. Entonces se le viene a la cabeza la idea de entrar de una vez en contacto con l. Teniendo a la hija como una barrera que los divide, piensa establecer una conversacin cruzada a ver qu sale de ah. Hace demasiado bochorno, dice al desconocido dando inicio a su estrategia. El hombre mira su reloj de pulsera: dos y media. Hora de mayor calor. Acepta la impresin con un leve movimiento de la cabeza, pero no dice una palabra. Ni gira el rostro hacia ella. La madre se siente contrariada por la mala educacin del extrao. Incurri un error al hacer ese comentario? Ahora mira con detenimiento al hombre puesto de perfil: no recuerda haberlo visto en su vida. Es moreno, alto y de porte atltico. Le mira otra vez, y ahora ya no tiene duda: le gusta. Y de pronto siente envidia, siente que el gu-

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sano peludo y urticante de la envidia comienza a escocerle el amor por ella esta a buen recaudo, para reconciliarse con su alma. Le vio echarle a Susan una mirada larga por encima del conciencia que le dejo en venganza un spero resquemor hombro, para desnudarla de medio cuerpo con sus ojos las- despus de la discusin que tuvieron, mira con ternura macivos. Un hecho que no debi ocurrir, si no hubiese sido por ternal a la hija que en ese momento esta leyendo el estudio la terquedad de ella en ponerse esa prenda escotada y que le que el autor le dedica a n poema de Hart Crane. Aunque ella cie tanto el busto. No estoy a la caza de ningn hombre, no esta muy interesada en al poesa, ama la lectura y no hace pero creo que debo vestirme tal cual soy, una chica de veinte distingo entre libros. Solo los lee. Antes de salir con la maaos. Eso fue lo que dijo como explicacin. Sin embargo, dre, cogi una obra al azar de la biblioteca del hermano malo que en verdad molesta a la yor, y sali el que ahora usa mujer es que el desconocido parar llenar la tediosa espera Y aunque ese le hace ahora reno haya reparado en ella. que se da en la antesala de un lamerse de gusto, a la legua se Bien esta mal ubicada en el ve que ella es muy joven para l. consultorio medico. Si no fueotro extremo del asiento, en De modo que no debera albergar ra por la presencia de la madre, ninguna esperanza. Fcilmente pouna posicin claramente desen lugar de leer la gustara mas ventajosa, no se dign ni si- dra ser contemporneo de la madre entablar una charla con el quiera en echarle una mirada que la cuida como una chaperona, y hombre que esta a su lado, casi que, al parecer, cree que la meque podra llamarse de corte- jor forma de hacerlo es desviar la rosando su hermoso brazo sa. Y eso la molesta, un fasti- atencin del macho hacia ella. desnudo. Hay algo en el que la dio que se agrava por la sospeatrae. Has visto que es hombre cha que tiene ahora de verse mayor; bueno pues y que? . horrible dentro de esa indumentaria que se puso para el exa- Un hombre es un hombre, se dice. Con tal que no sea un men medico de rigor, cerrada hasta el cuello y que la tiene vejete de esos o un pobre diablo o un indio cetrino o un guardada como dentro de un saco. Sin ningn atractivo que negro bien negro: todos los dems pueden venir sin recelo. mostrar en forma visible. Oye!, de pronto le grita su con- Racista de mierda, se reprocha de inmediato, y luego sonre ciencia al sorprenderla hundida en esa reflexin Estas con- divertida. La madre ve la sonrisa y cree que coquetea otra tendiendo con Susan, o me equivoco? , se lanza sin previsin vez con el hombre de al lado. Y de nuevo vuelve a inquietaresa pregunta. Y ella, conturbada, despus de meditar bien su se por su futuro incierto de mujer seductora. De pronto, la respuesta, dice: solo opino que debi ponerse una blusa ms joven levanta la cabeza y con disimulo husmea el aire, intrisuelta y con menos escote. Esta segura de eso?, le cuestiona gada. Aunque no sea evidente, hay un clima ertico muy con sorna su conciencia, no, ser que deseas ese hombre fuerte que ha creado el efluvio invisible que exudan sus cuerpara ti? Por supuesto que no, replica con una mentira, sigo pos. Poro no llega a sentirse efluvio, que un animal de monpensando que debi vestirse como una muchacha formal, te hubiera fcilmente descubierto a medio kilometro de disagrega, entablando a partir de ah un serio intercambio de tancia. Hace varios miles de aos que ellas perdieron su lado palabras con su conciencia. Y a pesar de no tener argumen- montaraz, as que ahora no puede. Entonces baja la cabeza y tos muy slidos para salir airosa, al final derrota a su con- vuelve a su libro. Vino para acompaar a la madre, a quien ciencia, y la hace callar. Como siempre, la carne resulta sien- le van a sacar un prueba de resistencia cardiaca, hacindola do ms fuerte que el espritu. Y todo a causa de la presencia correr cada vez mas rpida por una faja sin fin, hasta que se accidental del hombre moreno, que sin haber dicho una pa- le corte el aliento. Adolece de un mal coronario desde que el labra esta alterando seriamente la vida de ambas mujeres. marido le dejo para irse a un saludable cambio de vida a solo Por lo pronto, ya despert la invidia de la mujer por los en- ocho puertas de distancia de la casa de ellas. Una puta de la cantos de la hija, y que su naturaleza de madre no puede calle, segn la opinin de la madre, un mal nacida. La mira dominar porque ella tambin es mujer. Y adems tiene una por el robillo del ojo y ve que esta meditando: en realidad, es buena pero inconfesable disculpa para reaccionar de modo: una mujer a quien la vida se le va en pensar. Desde que se le esta en abstinencia carnal desde hace cinco aos largos,; en ocurri dar su opinin sobre el bochorno que hacia en el realidad cinco aos y dos meses para ser mas precisos desde ambiente, hay un silencio muy denso que se ha ido agravanque el marido se fue para siempre, y no a los brazos de la do hasta convertirse en un silencio agresivo, que ofende. Enmuerte, sino a los suaves y envolventes brazos de otra mujer. tonces piensa que es su obligacin romper el aislamiento Mas atractiva y joven que ella, claro esta, casi como la hija que causo ella misma y tiene a cada uno como encerrado que la acompaaba y se encuentra en flor de su edad. Aun- dentro de una campana de cristal que no les permite tocarse que nunca se le ocurri pensarlo, ahora cae en la cuenta que y hablarse. Es menos tmida que la hija, pero siempre tiene se tiene veinte aos solo una vez. Quiere a Susan, y si bien su dificultades para entablar dialogo con un desconocido. Y si

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ahora probara suerte con el tema de la salud, tan caro a todos los mortales?. Podra preguntarle, por ejemplo, disculpe y cual es la dolencia que le aqueja en el actual momento?, con ese estilo rebuscado y de mal gusto que ella usa en sus coloquios. Vine a conocer el resultado de una prueba que el cardilogo me tomo en la semana anterior, seria la respuesta. Pero el hombre que esta sentado en la banca simplemente no se lo va a decir porque no sabes lo que piensa y quiere saber la mujer que se encuentra en el lado opuesto. Tuvo un episodio de arritmia mientras iba corriendo detrs del rebao de estudiantes, a quienes dirige en el curso de gimnasia del colegio privado donde labora. Odiosa mujer, dice para si, mirndola de soslayo. Luego mejora su impresin: entrometida y odiosa mujer, y la deja ah porque le parece que ya la caracterizo bien. De no ser por ella, hace rato hubiera emprendido una platica con la muchacha. Y si bien no se encuentra en medio de ellos, dividiendo en dos partes sus vidas, sino sentada en el otro extremo de la banca, interfiere, le hace un corto circuito al inicio de un dialogo que podra girar sobre el tema que parece interesar a la muchacha. Veo que le gusta la poesa, podra decirle. O y que opina de la obra de nuestro gran poeta Vallejo?, pero piensa que seria mejor no hacer pregunta sobre autores de escritura compleja. y de la poesa del modernista Chocano?, eso mas bien podra decirle, considerando que algo sabe de la escuela literaria a la que perteneci el autor, de quien conoce a dems un poema aprendido en sus aos de colegial: En el bosque de aromas y de msicas lleno, la magnolia florece delicada y ligera, etctera. Solo una bobada linda como esa, y nada ms. En realidad, la muchacha se equivoco de medio a medio al hacer un clculo sobre l. No es un intelectual, sino tan solo un afectado por la miopa, sin competencia apara sostener un dialogo de corte literario. Entonces se arrepiente, pesndose en el alma no haber llegado a tener mas cultura. Pero, Cmo iba adivinar que la poesa le iba a ser til en un momento como este? Ahora solo queda esperar que el azar arregle las cosas a su favor. Mira su reloj: cinco para la tres. Faltan solo unos minutos para que la mujer entre al consultorio medico, usando su derecho al primer turno debido a que llego antes que el. Entonces la hija quedara enteradamente a su merced. Esa certidumbre hace que su corazn empiece a palpitar apresuradamente, luego a latir ms lento, para galopar otra vez como un caballo desbocado. Al comienzo se asusta, de nuevo la arritmia, piensa, pero se sosiega y recuerda: el amor es una gimnasia del corazn, una frase que ley en el libro de cuentos de un amigo escritor. Y ahora que esa frase se le venia a la memoria, ella podra muy bien ayudarle en el futuro a modular su ritmo cardiaco y a decirle adis a la arritmia. Cuando esta meditando en esa posibilidad, se abre la puerta del consultorio, aparece la asistente d enfermera y dice: Seora Gmez? La mujer se levanta y entra sola al consultorio, como era de preverse. Por fin me llego la oportunidad se dice. La muchacha siente tambin un respingo interior que le hace ponerse muy tensa, a la expectativa de lo que pueda ocurrir. El desconocido carraspea de introduccin y saludo, pero en ese instante la atencin de ambos es atrada por la presencia de dos nios gemelos que son conducidos por una mujer en avanzado estado de preez que los va empujando suavemente de los hombros para que apuren la marcha. Los siguen con la mirada hasta el final del pasillo, y ni bien desaparecen en una esquina, vuelve a encenderse en ellos la llama del deseo. Cuenta: unos, dos, pero antes que llegue a tres y se atreva a decirlo algo a al muchacha, que se ha retirado con fingido recato treinta centmetros mas all de el, escucha el sonido de escndalo que hace la sirena de una ambulancia que acaba de entrar a la explanada del hospital haciendo funcionar la circulina del vehculo, Dios, que paso?, se preguntan mirndose a los ojos pero sin decirse una sola palabra, cuyo rayo de luz de color rojo intenso entra al pasillo estrecho y penumbroso por una ventaja que da al exterior, echando un soplo sangriento que aparece y desaparece, una y otra vez. Ambos han quedado anonadados por el sonido estruendoso de la sirena y la visin intermitente de ese rayo rojo que indica sangre, mucha o poca, pero sangre en un accidente recin acabado de acontecer y que les impide reaccionar de inmediato. Dejan pasar un largo minuto de silencio en homenaje al hombre o mujer acaba de caer en desgracia, hasta que el sosiego les vuelve lentamente al nima. Entonces olvidan la tragedia ajena, y se alistan para atender el asunto erotice que dejaron pendiente. El vuelve el rostro hacia ella, y sonre. Pero en eso escucha el sonido de algo que cae de golpe sobre una superficie dura, seguido de un ruido confuso de voces y pasos que se trasladan con apuro en el interior del gabinete medico. A los pocos segundos, aparece la asistenta de enfermera, pregunta a la joven si es la hija de la seora Gmez, y cuando ella le dice que si, le invoca: pase por favor! sobresaltada, la joven se levanta, pone el libro en el asiento y corre el metro y medio que la separa del consultorio, cuya puerta la asistente ha dejado abierta para que entre deprisa a ver el hecho ocurrido. El hombre, que se ha quedado solo en el asiento, mira el libro que el joven dejo abandonado a su suerte, lo levanta y repasa la informacin de la caratula: Serge Fauchereau Lectura de la poesa americana. Luego lo hojea con parsimonia, se detiene en el pie de la pgina de un artculo del autor sobre e.e. Cummings, el poeta de Cambridge, y lee. Scat: en el jazz, estilo vocal en el que las palabras son sustituidas por silabas y onomatopeyas sin significacin. Voltea la hoja buscando el dato que complementa el informe del investigador francs, y lee al final: Dee-dut-dee-doo, dee-doo-dee-doo-dut sheep-skam, skip-bo-dee-dah-dee-dat, doop-dum-dee

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(mi) mario benedetti


Roger Santivaez*
ORRIA el ao de 1975, haca poco que yo haba llegado a Lima desde mi Piura natal, cuando una tarde especialmente fra y solitaria del invierno, se me ocurri ir a un recital en el INC, que entonces funcionaba en el jirn Ancash del Cercado. Era una lectura de despedida de Mario Bendetti, quien se haba pasado una temporada viviendo la Revolucin Peruana de Velasco y ya se dispona a abandonar Lima. As fue como v al poeta, muy simptico leyendo sus textos. Recuerdo que casi al final ley uno sobre los burgueses. Muy irnico y la audiencia lo celebraba a carcajadas. Era poesa para ser escuchada. Cuando me regresaba a mi casa en un micro blanquinegro de la lnea Rmac-Lince, record sus famosos Poemas de la oficina (1953) cuyo estilo coloquial y su crtica a la alienacin contempornea de la burocracia y -en el fondo- de la maquinaria capitalista, colocara a Mario Bendetti como la estrella uruguaya de la gran constelacin conversacional de la poesa hispanoamericana, junto a Enrique Lihn, Ernesto Cardenal, Jos Emilio Pacheco o Antonio Cisneros, cuyo punto de mximo esplendor se producir en los 60s. Y al ritmo de la Revolucin Cubana. Sern los poetas comunicantes como los denomin Benedetti en su libro sobre el tema. Estando en San Marcos, hacia fines de la dcada de 1970, un joven poeta amigo mio Ricardo Gonzlez (talento injusta y lamentablemente -como muchos- absorbido en el trfago de la lucha por la vida) me habl de la calidad crtica de Benedetti y me prest el libro Letras del continente mestizo que me gust mucho, no slo por sus apuntes sobre Vallejo sino porque descubri -para m- nuevos poetas como por ejemplo Gonzalo Rojas. Desde entonces respet la figura beneditiana en su rol de crtico literario y segua sus trabajos en la legendaria Revista de Crtica Literaria Latinoamericana del grande e inolvidable maestro

Antonio Cornejo Polar, para cuyo comit fundador cont con el apoyo entusiasta de Mario Bendetti. Aqu me toca recordar que Cornejo Polar era admirador preclaro de su obra creadora .En aquellas brillantes clases sanmarquinas Antonio poda pasarse una hora explicndonos las calidades de El cumpleaos de Juan Angel excelente pieza narrativa sobre un muchacho de la alta burguesa montevideana que justamente el da de su onomstico, es posedo por una especie de revelacin, mediante la cual el joven pituco -en medio de la fiesta y el vaco que siente- decide enrolarse en la guerrilla revolucionaria marxista. Para nuestro querido maestro, se trataba de un texto heterogneo ya que siendo un cuento largo o novela corta estaba escrito desde una perspectiva potica. Una especie de poema sui-generis. En relacin a este tema guerrillero, he tenido la oportunidad de trabajar con mis alumnos de espaol avanzado aqu en USA, un magnfico cuento de Mario Benedetti titulado La coleccin cuyo tema central es el impacto de la lucha armada guevarista en los 60s/70s entre la juventud latinoamericana de distinta extraccin social. La Revolucin fue pues, uno de los grandes temas de Mario Benedetti, en la cuall crey con la honestidad plena de su corazn utpico, el mismo que le permta escribir hermosos poemas de amor, algunos tan populares como una cancin que va de boca en boca, cumpliendo as la maxima vallejiana: Todo acto o voz genial viene del pueblo y va hacia l. Ahora que Mario Benedetti ya no est con nosotros, una enorme tristeza nos envuelve. Porque cuando muere un poeta, la humanidad siente que ha perdido la resonancia de un espritu que habla por ella. Pero nos queda su obra cuya eterna presencia se levantar siempre como una columna de fuego en el bosque ms helado.
*Poeta piurano, Ph. D. Saint Josephs University. Filadelfia, agosto 2009. Reside en USA.

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iMAGEN A TrAVs DEL TiEMPo: El Hospital Almenara inici sus actividades el 10 de febrero de 1941, su creacin est intimamente ligada a la historia gremial de la poca que no cej en su lucha hasta conseguir las ocho horas de trabajo como derecho fundamental del obrero peruano. Era presidente del Per Jos Pardo y Barreda. El impulsor de este histrico proyecto fue el Dr. Edgardo rebagliati Martins que asesor al General oscar r. Benavides, quien propuso y obtuvo del Congreso de entonces la Ley que cre la Caja Nacional del seguro social obrero y con ella consagr a la salud como un Derecho Humano inalienable en nuestra patria.
(Tomado de Historia del Hospital Almenara, Dr. Alejandro Bazn Gonzales).

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En primer plano, Dr. Edgardo Rebagliati Martins. A la derecha, la primera promocin de la Escuela de Enfermera en la Capilla del Hospital, 29 de julio de 1941. Abajo, Salvador Allende, cuando era Ministro de Salubridad de Chile, durante su discurso en la ceremonia de entrega del hospital el 8 de diciembre de 1941.

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1. Antiguo Hospital Mixto y Policlnico de Lima y luego Hospital Obrero, hoy Almenara. 2. El general Fulgencio Batista (quinto de derecha a izquierda), ex presidente de Cuba en visita al hospital el 2 de noviembre de 1944. 3. Enfermeras de la primera poca del hospital. 4. Dr. Guillermo Almenara Irigoyen (de blanco), acompaado de altos funcionarios del gobierno de esos das. 5. Visita al hospital de Eduardo Santos (al centro con sombrero en la mano), ex presidente colombiano, el 2 de noviembre de 1944. 6. Concurrido cumpleaos del Dr. Guillermo Almenara, 23 de enero de 1942.

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11 8. El Mando Supremo de Jos Pardo hace entrega de la Caja Nacional de Seguro Social para poner en prctica la poltica gubernativa de bienestar, seguridad y proteccin de los trabajadores peruanos, como reza la leyenda de esta vieja fotografa. 9. Dres. Guillermo Almenara I., Francisco Valega, Jorge Hanker Fort, Jos Vlez y J. Voto Bernales. 10. El Dr. Edgardo Rebagliati Martins, con O. Stein, jefe de Seguros Sociales de la Oficina Internacional del Trabajo y J.M. Clark de la Oficina de Coordinacin Panamericana. 1 de julio de 1942. 11. Visita del Ministro de Aeronatica del Brasil al Hospital Obrero el 27 de junio de 1944. 12. Dres. Ernesto Bancalari, J. Voto Bernales y Jaime Soerpella.

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13. Manuel Prado en ceremonia inaugural de servicios el 8 de diciembre de 1940. 14. Dres. Alfredo Piazza y Jorge Voto Bernales (de izquierda a derecha) y el Sr. Teodoro Noel, en primer plano. 15. Dr. Fernndez Stoll pronunciando su discurso durante la ceremonia del primer aniversario del hospital el 10 de febrero de 1942. 16. Comida anual de camaradera en el Country Club. De izquierda a derecha: Dres. Jess Morn, J. Almandoz Vliz, J. Voto Bernales, J. Hanker Fort, Sr. T. Noel, Dres. C. Valdivia y David Lujn Reynaga. 17 de octubre de 1957. 17. Fiesta deportiva en el Hospital Obrero, 24 de febrero de 1944, en honor al Dr. Guillermo Almenara. 17

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SETIEMBRE, 2009

Reporte de Caso Carcinoma Adenoideo Qustico Traqueobronquial Hospital Nacional Guillermo Almenara Yrigoyen Essalud, Lima Peru
Dra. Elizabeth Zrate s. Dr. Vctor Gmez P.

Fig. 1

Fig. 2

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agosto, 2009 a lmenara


REVISTA DEL CUERPO MDICO

l Carcinoma Adenoideo Qustico, conocido antiguamente como Cilindroma, fue descrito por primera vez en 1859 por Billroth, es una variante del adenocarcinoma que se presenta comnmente en las glndulas salivales, y raramente en la mama, piel, cerviz, tracto gastrointestinal, va area superior y pulmn. Su carcter maligno se hace evidente en la histopatologa por la invasin local de la submucosa, y no guarda relacin con el hbito de fumar.

investigacin

Dr. Vctor Gmez

Clnicamente, el carcinoma adenoideo qustico traqueobronquial se caracteriza por disnea, estridor, tos, expectoracin y a veces hemoptisis. Es de larga evolucin, por lo que debe hacerse diagnstico diferencial con Asma y Bronquitis Crnica. Su localizacin ms frecuente es el tercio medio traqueal. El tratamiento quirrgico del carcinoma adenoideo qustico traqueobronquial primario fue concebido con una tcnica quirrgica nueva y una adaptacin de los principios de oncologa, siendo de eleccin en la mayora de los casos. Las metstasis a los ganglios regionales son poco frecuentes (< 10%), y mucho mas raras a distancia, predominando en pulmn. Por lo general son asintomticos y de evolucin lenta. Su baja incidencia hace difcil los estudios prospectivos y la evaluacin comparativa de las terapias. CAso CLNiCo

Torcica (Fig.1) se aprecia engrosamiento del tercio distal de la trquea, por lo que es transferido al Servicio de Ciruga de Trax. Se le realiza broncofibroscopa que pone de manifiesto una estenosis crtica, con oclusin del 80% de la luz traqueal de aspecto inflamatorio anular. fig. 1. CiruGA Se realiza toracotoma posterolateral derecha, liberando la trquea desde el cartlago crioides hasta tercio proximal de ambos bronquios troncos. Se encuentra un tumor en el tercio distal de trquea que estenosa la luz en un 90%, de aspecto inflamatorio comprometiendo hasta el tercio proximal de bronquio tronco izquierdo. Ganglios Grupo IV (a-b) adheridos firmemente a pared traqueal que miden en promedio un centmetro en dimetro mayor. En pulmn se observ mltiples ndulos de similares dimensiones. Se secciona la trquea por debajo de la lesin hasta medio centmetro por encima de la Carina principal. Colocacin de TET intracampo. Se procede a la reseccin del tumor dejando los bordes macroscpicamente libres, tallando sobre el bronquio tronco izquierdo. Colocacin de puntos separados en trquea. Se interpone parche PTFE entre la sutura y el Cayado Artico. Se enva un ndulo pulmonar a biopsia por congelacin, informan Tumor Adenoideo Qustico Metasttico Traqueal; pieza operatoria extrada se enva para su estudio anatomopatolgico en parafina. Paciente sale extubado de sala de operaciones. TAC Torcica (Fig.2) de control muestra parche de PTFE in situ, con hematoma peritraqueal y tejido inflamatorio circundante. Fig. 2.

Paciente Varn de 28 aos de edad, ocupacin conductor de taxi, no fumador y con diagnostico de Asma hace 5 aos. Desde esa fecha presenta hospitalizaciones por cuadros neumnicos. En marzo 02, es ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos, requiriendo Ventilacin Mecnica, es traqueostomizado por Criterios de Intubacin Prolongada, permanece con la cnula durante 7 meses. En control con broncofibroscopa se evidencia granuloma a 0,5 cm del extremo de la cnula, que ocluye el 15-20% de la luz traqueal. Posterior a retiro de cnula, evoluciona presentando disnea y estridor leve, asociado a tos productiva y sibilantes, lo que causa mltiples ingresos al Servicio de Neumologa. En TAC

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informe Anatoma Patolgica:


MUESTRA: TRQUEA

Carcinoma adenoideo qustico. Invasin Perineural (++) Bordes quirrgicos: Compromiso neoplsico Ganglios Regionales: 2/4.

MUESTRA: NDULO PULMONAR.

Carcinoma adenoideo qustico metastsico Evaluado por el Servicio de Oncologa con diagnstico de Carcinoma Adenoideo Qustico (EC: IV), se recomienda iniciar radioterapia. DisCusiN Se puede apreciar que el diagnstico temprano, no fue posible, por la similitud clnica del caso que lleva a diagnstico errado de asma, tratado con broncodilatadores inhalatorios los que producen una aparente mejora clnica. En control posterior se encuentra un granuloma sin mayor compromiso de la luz traqueal, por tratarse de un paciente traqueostomizado y que tuvo un periodo largo de intubacin orotraqueal, no se relaciona con un probable diagnstico de neoplasia. Por la progresin de la sintomatologa y ante la evidencia broncofibroscpica de Estenosis Traqueal Crtica, se decide intervenir quirrgicamente al paciente, encontrando un proceso neoformativo informado por anatoma patolgica como Carcinoma Adenoide Qustico, con ndulos pulmonares positivos a dicha neoplasia. En setiembre de 1996 en Ontario (Canad), se reportaban e intervenan casos de carcinomas adenoideo qusticos de las vas superiores respiratorias, con 32 aos de experiencia del equipo de cirujanos del Departamento de Ciruga y Patologa de Trax del Hospital Docente de la Universidad de Toronto. Entre 1927 y 1997 se evaluaban casos semejantes en la Asociacin de Cirujanos de Trax de Norteamrica. Lo mismo ocurre en la Universidad de Keio en Tokio (Japn), quienes reportan en 1998 que una vez intervenidos quirrgicamente los pacientes son sometidos a una serie de estudios histopatolgicos e inmunohistoqumicos, tratando de descubrir sus orgenes para disear una posible inmunoterapia o el perfeccionamiento del acto quirrgico. En Italia, un equipo de cirujanos reportan resultados exitosos en la intervencin de carcinomas traqueobronquiales en 86 varones y 77 damas con este cuadro clnico durante 11 aos de experiencias entre enero de 1990 y abril del 2002. En San Diego California, se reporta la intervencin exitosa de 14 casos de carcinomas traqueobronquiales, publicando los resultados de los estudios anatomopatolgicos, describiendo en forma sucinta el contenido patolgico de los carcinomas estudiados, que en su mayora reportan hallazgo de tumores con clulas neoplsicas tipo I, II y III en los diferentes casos, en su mayora presentaron metstasis.

En el Hospital Nacional General de Veteranos de la Universidad Nacional de Yang Ming de Taipei (Taiwn), tambin reportan haber intervenido con xito en junio de 2002 carcinomas de trquea y bronquios, a los cuales se les hizo un estudio post operatorio de las piezas extradas para determinar su expresin oncognica mediante anlisis de citometra y DNA. Como se deduce de todos estos autores, el manejo del Carcinoma Adenoideo Qustico es inicialmente quirrgico, los beneficios de la ciruga son menos claros cuando los bordes quirrgicos no quedan libres de enfermedad, sin embargo; estos pacientes se benefician de la Radioterapia Adyuvante Postoperatoria, al igual que los pacientes portadores de tumores irresecables.
BiBLioGrAfA:
1. Al Toole and H. Stern: Carcinoid and adenoid cystic carcinom of the bronchia. Sum. Thorax. Surg.. Jul, 1972, 13: 63-81. 2. F. G. Pearson, D. W. Thompzon, D. Weisssberg, W. J. Simpson y F. G. Kergins: Adenoid Cystic Carcinoms of the Trachea. Experiencie with 16 patients walaged by tracheal resection. Sum. Thorax. Srurg.. Jul. 1974; 18:16-29. 3. A.A. Conlan, W. S. Payne, L. B. Woolner and D. R. Sanderson: Adenoid cercinoma (cylindroma) and mucoepidermoid carcinoma of the bronchus. Factors Affecting survival. J. Thorasic and Cadiovascular Surg.1978, Vol 76, 369-377. 4. C Munsch, S Westaby and Sturridge: Urgent treatment for nonresectable, asphyxianting tracheal Cylindroma. Ann. Thorac. Surg. 1987. Vol 43, 633-664. 5. H. Nomori, S. Kaseda, K. Kobayashi, T. Ishihara, N, Yanai and C. Torikata: Adenioid cystic carcinoma of the trachea and main-stem bronchus. A clinical, histopathologic, and inmunohistochemical study. J. of Thorasic and Cadriovasc. Surg. 1988.Vol. 96; 271-277. 6. D. E. Maziak, T. R. J. Todd, Sh. H. Keshavjee, T. L. Winton, P. Van Nostrand and G. Griffith Pearson: Adenoid cystic carcinoma of the airway: Thirty-two-year experience. J. Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112: 1522-1532. 7. J.J Rivas, M.M De La Torre, S. Blanco, M. Crdova, C. Migulez, F. Sobrido: Tumores Traqueales Poco Frecuentes: Carcinoma Adeniodeo-qustico y Adenoma de Glndulas Mucosas. Ciruga Espaola 2000. Vol 67 (4), 391-393. 8. Chih-Ming Lin, A. Fen-Yau Li, Li-Hwa Wu, Yu-Chung Wu, F Cheau-Feng Ling and Liang-Shun Wang: Adenoid cystic carcinoma of the trachea and bronchus- a clinicopatholigic study with DNA flow cytometric analysis and oncogene expression. J. Cardiotorac Surg. 2002; 22: 621-625. 9. E. Fuentes, S B Corona: Tumores Primarios Malignos de Trquea Y bronquios Principales. Rev. Cubana Cir. 2002. Vol 41 (3), 176-184. 10. G. Cardillo, F. Sera, M. Di Martino, P. Graciano, R. Giunti, L. Carbone, F. Facciolo and M. Martelli: Bronchial Carcinoid Tumors: Nodal Status and Long-Term Survival After Resection. Ann Thorc Surg 2004.Vol 77, 1781-1785 11. H. A. Gaissert, H. C Grillo, M. Behgam Shadmerg, C. D. Wright, M. Gokhale, J. C. Wain and D. J. Mathisen. Long-Term Survival After Resection of Primary Adenoid Cystic and Squamous Cell Carcinoma of the Trachea and Carina. Ann Thorac Surg 2004. Vol 78, 1889-1897. 12. E. Albers, T. Laucrie, J. H. Harrel and E. S. Yi: Tracheobronchial Adenoid Cystic Carcinoma: A Clinicopathologic Study of 14 Cases. CHEST 2004. Vol 125, 1160-1165.

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investigacin

Posicin prona en la nefrolitotoma percutnea con acceso nico


Dr. Miguel surez Prez
JusTifiCACiN:

pesar del desarrollo de la litotricia extracorprea por ondas de choque, la nefrolitotoma percutnea ha mantenido su utilidad en el tratamiento de la litiasis renal. El desarrollo de nuevos instrumentos quirrgicos y radiolgicos han hecho a la ciruga renal percutnea (cp) ms segura, efectiva y fcil de realizar.
La nefrolitotoma percutnea, como la conocemos hoy, ha tenido una serie de modificaciones desde la descripcin de la pielolitotoma percutnea realizada por Fernstrm y Johansson1-6. Tradicionalmente, se ha llevado a cabo en decbito ventral o prono6, sin embargo, desde su descripcin inicial al momento actual se le han atribuido algunas desventajas que provienen de la posicin en s misma y del cambio de posicin que se necesita una vez que el paciente est anestesiado. Este riesgo aumenta an ms cuando el paciente es obeso7. En 1987, Valdivia Ura public sus resultados realizando la nefrolitotoma percutnea con el paciente en decbitodorsal17-20. Esta tcnica fue la utilizada en nuestra institucin para el manejo percutneo de la litiasis renal, contado con un considerable nmero de pacientes abordados con esta tcnica, sin embargo el abordaje con el paciente en decbito prono conlleva algunas ventajas con respecto al momento de la puncin, sobre todo por la posibilidad de usar las imgenes fluoroscpicas en direccin antero posterior y tangencial, permitiendo punciones ms precisas, transpapilares, con menor sangrado y tasas libres de clculo mayores y consecuentemente menor cantidad de cirugas percutneas posteriores o procedimientos complementarios. Presentamos nuestra experiencia con los primeros 50 pacientes tratados con nefrolitotoma percutnea con el paciente en decbito prono con acceso percutneo nico.

Tipo de invesTigacin:
Observacional, descriptivo y abierto. Investigadores: Investigador Principal: Miguel Surez Prez: Mdico Asistente del Servicio de Urologa del HNGAI.

coauTores: Digenes Valderrama Guillen: Mdico Asistente del Servicio de Urologa del HNGAI. Rosa Retegui Rengifo: Mdico Asistente del Servicio de Urologa del HNGAI. Christian Safra Maurtua: Mdico Residente del tercer ao en Urologa del HNGAI.

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Dr. Miguel surez Prez


MArCo TEriCo Despus de la descripcin de acceso renal percutneo en un paciente en posicin prona por Goodwin et al [1], Fernstrom y Johansson [2] reportaron el primer caso de extraccin de un clculo a travs de un tracto de nefrostoma en 1976. Fue unos aos despus que Alken y colab.[3] publicaron su serie de manejo litisico percutneo usando un litotriptor ultrasnico usado originalmente para la remocin del clculos vesicales. Desde entonces, la nefrolitotoma percutnea ha sido ampliamente aceptada y sus indicaciones definidas. [4]. La posicin prona es adoptada generalmente debido a que se supone evita el trauma de vsceras abdominales, provee un amplio campo para la puncin del rin, no hay limites para la excursin del instrumental y fcil ejecucin de mltiples accesos. Sin embargo, la posicin prona puede tener algunas limitaciones; por ejemplo, esta contraindicada en pacientes con obesidad mrbida e individuos con ciertas enfermedades respiratorias [5]. Adems, la anestesia general y la cateterizacin ureteral se llevan a cabo usualmente en la posicin supina, y solo despus de este paso, el paciente es colocado en la posicin prona para la manipulacin renal, no obstante es un paso que no consume mucho tiempo y permite sacar ventaja de los beneficios de la nefrolitotoma percutnea en posicin prona. En el presente estudio presentamos nuestra experiencia inicial de nefrolitotoma percutnea con el paciente en posicin prona, describimos tiempo operatorio, seguridad, efectividad y complicaciones. PLANTEAMiENTo DEL ProBLEMA Es la posicin decbito prono una opcin factible, segura, eficaz y con complicaciones aceptables para llevar a cabo la nefrolitotoma percutnea? JusTifiCACiN oBJETiVos:

Determinar la tasa libre de clculos de los pacientes so-

metidos a nefrolitotoma percutnea con el paciente en posicin decbito prono. Determinar el tipo y cantidad de procedimientos complementarios a la nefrolitotoma percutnea con posicin decbito prono necesarios para completar el tratamiento Determinar el tiempo operatorio promedio necesario para completar la nefrolitotoma percutnea.

experiencia de los 50 primeros casos tratados en el Hospital nacional Guillermo almenara iriGoyen

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investigacin

Determinar las principales complicaciones asociadas a la nefrolitotoma percutnea en decbito DEFINICIN DE LAS VARIABLES prono. Determinar los tipos principales de DEPENDiENTEs iNDEPENDiENTEs clculos sometidos a NLP en decbito prono. Variable Escala Variable Escala Litotriptor neumtico Nominal Tipo de clculos Intervalo

DisEo Observacional, descriptivo y abierto. MATEriALEs y MToDos Universo de estudio Se estudiaron 50 pacientes con diagnstico de litiasis renal, sometidos a nefrolitotoma percutnea con el paciente en decbito prono, durante Abril 2008 a Mayo del 2009. Tamao de la muestra 50 pacientes.

Arco en C o fluorscopio

Nominal

Unidades Hounsfield (UH) Longitud infundbulo Anomalas de rotacin Nmero de punciones Procedimientos complementarios

Intervalo

Intervalo Nominal Intervalo Nominal

CriTErios DE sELECCiN
CriTErios DE iNCLusiN

Pacientes con diagnstico de Litiasis renal con indicacin de ciruga percutnea: Pacientes con clculos pilicos mayores de 2 Cm. Pacientes con litiasis en cliz inferior mayor a 1 Cm. Pacientes con litiasis renal cuyo dimetro es menor que los antes mencionados pero con densidad tomogrfica de > 1000 unidades hunsfield (UH). Pacientes con uropata obstructiva que impida el tratamiento a travs de LEOCH. Litiasis en divertculo calicial. Fracaso de otras modalidades de tratamiento

CriTErios DE EXCLusiN

Pacientes con acceso percutneo previo. Pacientes con obesidad mrbida. Pacientes con coagulopata. Pacientes con riesgo neumolgico alto.

fueron sometidos a nefrolitotoma percutnea, todos los pacientes fueron sometidos al mismo procedimiento. Luego de la evaluacin inicial y monitorizacin, los pacientes fueron recibieron anestesia general, en la posicin decbito dorsal, se realiza cistoscopia rgida con cateterizacin del meato ureteral con catter ureteral de 6 FR de dimetro hasta la pelvis renal. Posteriormente se cambia la posicin del paciente a decbito prono, se realiza pielografa ascendente y bajo gua fluoroscpica se escoge el cliz renal a punzar: inferior o medio y posterior, se procede a su puncin con aguja de puncin renal N 18 se coloca gua hidroflica, dilatacin con dilatadores aponeurticos y con dilatadores de Amplatz hasta el nmero 28FR , procedindose luego a la nefrolitotoma percutnea, terminado el procedimiento se coloc sonda de nefrostoma tipo Foley N 18 Fr por un promedio de 24 a 48 horas, retirndose dicha sonda despus de su clampaje por 8 a 12 horas. Posteriormente segn la efectividad del tratamiento algunos pacientes requirieron procedimientos complementarios con litotripsia extracorprea a las 2 semanas.
CALENDArio

DEsCriPCiN DE ProCEDiMiENTos Todos los pacientes seleccionados para el estudio, son aquellos que cumplen los criterios de inclusin y que

La recoleccin de datos, el anlisis y discusin de los mismos se realiz los meses de Marzo y abril del 2009.

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AnEXos HoJA DE CAPTURA DE DATos

Nombre: Edad: Sexo: Signos y Sntomas al diagnstico Dolor lumbar Hematuria ITU recurrente Sepsis foco urinario IRC Uropata obstructiva Hidronefrosis

DENsiDAD

< 500 UH 500 a 1000 UH 1000 a 1200 UH > 1200 UH


CoMPLiCACioNEs

Relacionadas a la creacin del acceso percutneo Trauma de vscera hueca Fstula arteriovenosa Fstulas colono o duodeno renales

EVALuACiN rADioLGiCA

Relacionadas con la dilatacin del trayecto Desgarro parnquima renal Desgarro del sistema colector Hemorragia venosa Hemorragia arterial Relacionadas a la extraccin de los clculos I II III IV Hemorragia Extravasacin al retroperitoneo Absorcin masiva al sistema circulatorio Complicaciones post operatorias Fiebre

Rx. Simple U. Excretoria Eco. Renal. Tomografa Tipo de clculo Radiopaco Radiolcido

TIPO DE CLCULO

ITU I II III IV Abscesos peri renales Pionefrosis Sepsis Shock Sptico

Radiopaco Radiolcido

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investigacin
rEsuLTADos

En el perodo sealado se realizaron 50 cirugas en el Hospital Nacional Guillermo almenara Irigoyen. La edad promedio fue 45,2 aos (rango 34-70). La tcnica se utiliz en 28 hombres (56%) y 22 mujeres (44%). La indicacin de ciruga percutnea fue: Litiasis renal en 50 pacientes (100%). El tamao promedio de los clculos fue de 32 mm (r 22- 52 mm). El cliz ms utilizado para el acceso fue el inferior 74,5%, medio 18,6% y superior en 6,9%. En 4 pacientes se realiz ms de un acceso: cliz inferior ms cliz medio y cliz inferior ms cliz superior. Hubo un hematoma peri renal que fue manejado en forma conservadora. Se registr una complicacin hemorrgica a los 9 das post ciruga, que se manejo conservadoramente. Hubo 2 casos de sepsis post operatoria, sin llegar al shock sptico, mejoraron con antibacterianos. No hubo punciones frustras o que comprometieran asa de intestino o pleura. El tiempo operatorio promedio fue de 125 minuCoNCLusioNEs tos (r 80-240). La posicin prona es adoptada generalmente debido a que se supone El tiempo promedio de La tasa libre de clevita el trauma de vsceras abuso de la nefrostoma fue de culos de los pacientes sodominales, provee un amplio cam2,1 das (r 1-15). metidos a nefrolitotoma po para la puncin del rin, no La tasa de pacientes percutnea con el pacienhay limites para la excursin del libres de clculos en la te en posicin decbito instrumental y fcil ejecucin de primera intervencin fue de prono en la primera mltiples accesos. 70% (35 pacientes), llegando intervencin fue de 70% a un 95% con una segunda (35 pacientes), llegando a exploracin y tratamientos un 95% con una segunda complementarios tipo litoexploracin tripsia extracorprea con ondas de choque. El tipo y cantidad de procedimientos complementarios luego de la nefrolitotoma percutnea con posicin DisCusiN decbito prono necesarios para completar el tratamiento fue La litotripsia extracorprea con ondas de choque que En la actualidad el decbito ventral es la posicin ms se realiz en 6 pacientes, 3 de ellos luego de una primera difundida para la realizacin de la nefrostoma y la nefrosesin de cp y 2 luego de 2 sesiones de cp. litotoma, a pesar de que muchos centros han adoptado el El tiempo operatorio promedio necesario para comdecbito dorsal como una forma efectiva y segura17-22. pletar la nefrolitotoma percutnea fue de 125 minutos, con Est demostrado que en la posicin prona no se atraviesa rango entre 80 y 240 minutos. el peritoneo y colon17, 18, siendo mnimo el riesgo de per Tuvimos un paciente con hematoma peri renal, una foracin visceral18. Estudios con tomografa axial compuhematuria severa y 2 pacientes con infeccin urinaria tada, en decbito ventral, muestran que el colon queda por como complicaciones asociadas a la nefrolitotoma perabajo del trayecto que sigue la aguja hacia el cliz renal20, cutnea en decbito prono, el primero fue manejado con 21. En nuestra experiencia no hemos tenido perforacin de manejo conservador controlado por tomografa resuelto a colon como complicacin. los 40 das, el segundo manejo conservador y las infeccioConsiderando los buenos resultados obtenidos (100% nes urinarias se manejo con manejo antibitico. de punciones exitosas) creemos que esta tcnica es al Los tipos de clculos sometidos a NLP en decbito tamente eficaz para la prctica urolgica. Segn nuestro prono fueron todos coraliformes, 47 radiopacos y 3 radioparecer tiene las siguientes ventajas: lcidos.

1. En esta posicin y bajo la gua fluoroscpica en 2 posiciones (anteroposterior y lateral) el cliz posteroinferior se proyecta en la bisectriz de ambos ejes y permite una puncin transpapilar con mayor seguridad. 2. El posicionamiento del paciente resulta mucho ms fcil el rea a punzar y mayor movilidad del fluoroscopio durante el procedimiento. Por otro lado, el tiempo que requiere colocar en posicin al paciente luego de la cateterizacin ureteral no es significativo. 3. Esta tcnica es fcilmente reproducible. Los urlogos que se han interesado en esta posicin no han tenido ninguna dificultad en aprenderla, quedando en algunos centros como la posicin habitual para la ciruga percutnea. La incidencia de complicaciones en la etapa de dilatacin del trayecto y la remocin de los clculos, as como el sangrado masivo, fue similar a la observada en otros trabajos publicados. En resumen, sta es una tcnica segura y fcil de realizar, que incluso aporta algunas ventajas respecto de la posicin en decbito dorsal, cuando se necesita recurrir a la ciruga percutnea.

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BiBLioGrAfA
1. Dykstra SS, Sidi AA. Treatment of detrusor sphincter dyssynergia with botulinum a toxin: a double blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71:246. 2. Stohrer M, Schurch B, Kramer G, Schmid D, Gaul D, Hauri D. Botulinum A toxin in the treatment of detrusor hyperreflexia in spinal cord injury. A new alternative to medical and surgical procedures? Neurourol Urodyn 1999; 18:4012. 3. Smith CP, Somogyi GT, Boone TB. Botulinum toxin in urology: evaluation using an evidence-based approach. Nat Clin Pract Urol 2004; 1:317. 4. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity. Eur. Urol 2006; 49:64450. 5. Chapple C, Patel A. Botulinum toxinnew mechanisms, new therapeutic directions? Eur. Urol 2006; 49:6068. 6. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000; 164:6927. 7. Reitz A, Stohrer M, Kramer G, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45:5105. 8. Popat R, Apostolidis A, Fowler C, Dasgupta P. Botulinum toxin works as well in the short term in idiopathic detrusor overactivity (IDO) as in neurogenic detrusor overactivity (NDO). Joint meeting of the International Continence Society (ICS) and the International Uro-Gynaecological Association (IUGA), Paris, France, Aug. 2527, 2004 (abstract no. 175). 9. Popat R, Apostolidis A, Kalsi V, et al. A comparison between the response of patients with idiopathic detrusor overactivity and neurogenic detrusor overactivity to the first intradetrusor injection of botulinum-A toxin. J Urol 2005; 174:9849. 10. Chancellor MB, OLeary M, Erickson J, et al. Successful use of bladder botulinum toxin injection to treat refractory overactive bladder. J Urol 2003; 169:351 (abstract no. DP50). 11. Sweeney D, OLeary M, Erickson J, Marx S, Chancellor MB. Safety and efficacy with bladder botulinum toxin in elderly patients. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 453). 12. Sahai A, Khan M, Smith K, Dasgupta P. Botulinum toxin-A for patients with idiopathic detrusor overactivity: early results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 428). 13. Werner M, Schmid DM, Schussler B. Efficacy of botulinum-A toxin in the treatment of detrusor overactivity incontinence: a prospective onrandomized study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:173540. 14. Kuo HC. Clinical effects of suburothelial injection of botulinum A toxin on patients with nonneurogenic detrusor overactivity refractory to anticholinergics. Urology 2005; 66:948. 15. Schulte-Baukloh H, Weiss C, Stolze T, Sturzebecher B, Knispel HH. Botulinum-A toxin for treatment of overactive bladder without detrusor overactivity: urodynamic outcome and patient satisfaction. Urology 2005; 66:827. 16. Hoebeke P, Decaestecker K, Verleyen P, et al. Extended experience with the use of botulinum toxin A in children with non neurogenic voiding dysfunction. ESPU-AAP Joint Conference 2005. Uppsala, Sweden, June 1518, 2005 (abstract no. 109).

17. PeerenF, Everaert K, Hoebeke P, DecaesteckerK.Successive injections of botulinum a toxin (Botox) in pediatric population. International continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 270). 18. Leippold T, Reitz A, Schurch B. Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disorders: current state of the art. Eur Urol 2003; 44:16574. 19. Silberstein SD, Aoki KR. Botulinum toxin type A: myths, facts, and current research headache. J Head Face Pain 2003; 43:s1. 20. Reitz A, Schurch B. Botulinum toxin type B injection for management of type resistant neurogenic detrusor overactivity. J Urol 2004; 171:8045. 21. Truzzi JC, Bruschini H, Simonetti R, Miguel S. What is the best dose for intravesical botulinum-A toxin injection in overactive bladder treatment? A prospective randomised preliminary study. Joint Meeting of the International Continence Society (ICS) and the International Uro-Gynaecological Association (IUGA), Paris, France, Aug. 2527, 2004 (abstract no. 520). 22. Karsenty G, Boy S, Reitz A, et al. Botulinum toxin-A (BTA) in the treatment of neurogenic detrusor overactivity incontinence (NDOI)a prospective randomized study to compare 30 vs. 10 injection sites. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 93). 23. Zermann DH, Ishigooka M, Schmidt RA. Trigonum and bladder base injection of botulinum toxin A (BTX) in patients with severe urgency-frequency syndrome refractory to conservative medical treatment and electrical stimulation. Neurourol Urodyn 2001; 20:4123 (abstract no. 27). 24. Kennelly MJ, Kang J. Botulinum-A toxin injections as a treatment for refractory detrusor hyperreflexia. Top Spinal Cond Inj Rehabil 003; 8:4653. 25. Wyndaele JJ, Van Dromme SA. Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity. Spinal Cord 2002; 40:599600. 26. Schulte-Baukloh H, Weiss C, Stolze T, et al. Botulinum-A toxin detrusor and sphincter injection in treatment of overactive bladder syndrome: objective outcome and patient satisfaction. Eur Urol 2005; 48:98490. 27. Karsenty G, Lindemann G, Reitz A, et al. The effect of repeated injections of botulinum toxin type A on the efficacy of the treatment of neurogenic overactive bladder and the urinary bladder. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 242) 28. Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum a toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology 2004; 63:86872. 29. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor veractivity and incontinence. Eur Urol 2005; 47:6539. 30. Karsenty G, Lindemann G, Reitz A, et al. The effect of repeated injections of botulinum toxin type A on the efficacy of the treatment of neurogenic overactive bladder and the urinary bladder. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 242). 31. Sahai A, Khan M, Smith K, Dasgupta P. Botulinum toxin-A for patients with idiopathic detrusor overactivity: early results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31Sep. 2, 2005 (abstract no. 428). 32. Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum a toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anti

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homenaje

IN MEMRIAM: JORGE Alejandro VOTO BERNALES CORPANCHO (1911-2008)

Dr. Luis Deza Bringas

A
los hombres fuera de lo comun, tienen dos modos de ser ejemplares. lo son mientras viven, con el espectculo directo de su accin. pero lo son de otra manera despues de dejar este mundo, cuando se les ve desde lejos, cuando su gesto se ha extinguido y queda solo la estela deshumanizada de su obra

l enterarme, del reciente fallecimiento del Dr. Jorge Alejandro Voto Bernales Corpancho, record las palabras de don Gregorio Maran, sobre los seres ejemplares, las cuales he trascrito para encabezar esta nota in memriam, por considerarlas, cabalmente, aplicables a nuestro querido amigo y maestro, desaparecido el 19 de agosto del 2008. Mi vinculacin personal con el Doctor Voto Bernales empez en 1975, cuando ingres a trabajar como Especialista, en el Servicio de Neurologa del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, llamado entonces Hospital Central N 1 del Seguro Social peruano. Quedaba su oficina en el segundo piso, B Este, del edificio, en el corredor de lo que corresponda en esa poca, al sector de hospitalizacin de los pacientes neurolgicos. El mobiliario del local era visiblemente escaso y de sencilla apariencia. En cierto modo, el modesto aspecto de la habitacin, resaltaba por contraste, la irreprochable presencia de su ocupante. En efecto, el doctor Voto Bernales, era un mdico que siempre lucia impecablemente presentado. Tena talla alta, comparado con el promedio nacional. Era delgado. Usaba ternos bien confeccionados, mayormente de color oscuro, asociados a sobrias camisas y corbatas de buen gusto. Sus modales tenan un refinamiento

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natural, lo recuerdo como un conversador ameno y prudente, escuchaba con atencin y se expresaba con correccin y mesura. El tema tratado, no alteraba su actitud, ya fueran tocados aspectos cientficos, sociales, culturales, ticos o gremiales, pero notoriamente se deleitaba dialogando sobre enfermedades neurolgicas y acerca de los apasionantes enigmas de la neurofisiologa. Por la vecindad de su oficina con el Servicio de Neurologa, tuve entonces, la excepcional circunstancia de estar cerca del doctor Voto Bernales, a veces compartiendo las vicisitudes docentes durante el dictado de las clases de neurologa clnica, para los alumnos de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, otras examinando y discutiendo los problemas de los pacientes con alguna patologa neurolgica y asimismo participando, ocasionalmente, en actividades acadmicas extra hospitalarias, como ocurri, cuando en 1979, le cupo organizar y dirigir el notable Simposio Maduracin, involucin y Regeneracin del Sistema Nervioso . Pero, adems el doctor Voto Bernales tuvo la gentileza de invitarme, en muchas ocasiones, a su hogar. Gracias a tal deferencia, conoc y disfrut de la amistad de su esposa, la seora Paulina Gatica Boissier y la de sus 5 hijos: Jorge, Leonie, Paulina, Andrs y Gonzalo. Por todas estas variadas circunstancias, estuve desde entonces vinculado espiritualmente a su persona y como consecuencia de ello, encontr natural, nombrar en adelante al doctor Voto Bernales, con el respetuoso tratamiento de don Jorge, como reconocimiento tcito a sus singulares y elevadas cualidades personales y profesionales. Y por cierto, no fue menos el aprecio que me suscit como maestro. Al respecto, creo oportuno, citar a don Miguel de Unamuno, quien reflexionando acerca del trmino, dijo acertadamente: la importancia de un maestro no se relaciona tanto a la cantidad de conocimientos que pueda trasmitir, sino fundamentalmente a las inquietudes que suscita y los intereses que genera entre quienes son sus discpulos. Don Jorge, realiz sus estudios profesionales en la Facultad de Medicina de San Fernando de la Universidad Mayor de San Marcos, gradundose como Bachiller en 1938, con la Tesis titulada: Contribucin al estudio de la regulacin nerviosa de la sangre. Recin graduado y habiendo ya elegido el camino neurolgico, que sera para siempre su pasin intelectual, en 1939 viaj a Francia para iniciar su entrenamiento en la especialidad, a nivel de post grado. All estuvo bajo la tutela acadmica del afamado mdico Profesor Jean LHermitte, quien ejerca y dispensaba su talento en el hospital La Salpetrire de Paris. El citado nosocomio, en esos aos, era uno de los centros mdicos ms famosos del mundo, tanto en la asistencia como en la investigacin neurolgica. Lamentablemente, a los pocos meses del arribo de don Jorge, los luctuosos acontecimientos que dieron inicio a la II guerra mundial en septiembre de 1939, a los que rpidamente se sum la sorpresiva invasin de Francia por las tropas alemanas, en junio de 1940, cortaron de modo abrupto, la continuidad de su capacitacin en Europa. Como consecuencia, luego de pasar no pocos sobresaltos, explicables por el caos blico en desarrollo, se vio forzado a realizar un largo y penoso recorrido en bicicleta hasta Marsella, desde donde, finalmente se embarc hacia Estados Unidos de Amrica. En el gran pas del norte, permaneci algunos meses

visitando y aprendiendo neurologa en varios centros especializados de primer nivel, siendo su mayor estada en el Instituto Neurolgico de Nueva York. Posiblemente, en tal recorrido, Don Jorge capt la novedosa orientacin de la neurologa americana, hacia la Medicina Interna, privilegiando el enfoque clnico y la interpretacin fisiopatolgica de los sntomas, como paso previo al diagnstico y finalmente a la terapia, la cual es racionalmente sustentada en la correccin de la funcin alterada. Este diferente enfoque de la medicina clnica, alejado del paradigma de las correlaciones antomopatolgicas, que todava segua vigente en Europa desde el ltimo tercio del siglo XIX, fue iniciado exitosamente en el Hospital Obrero de Lima por el Doctor Voto Bernales y se mantiene en pleno desarrollo hasta la actualidad. De retorno a Lima, en 1942, el doctor Voto Bernales ingres a la Facultad de Medicina de San Marcos, como profesor de neurologa. La ctedra se llamaba neuropatologa y su Jefe era el eminente Profesor J.O. Trelles, formado acadmica y espiritualmente en Francia. Don Jorge permaneci en la docencia de san Fernando hasta el ao 1961, en que se retir, para continuar su labor docente en la recin fundada Facultad de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia, en donde se jubilara muchos aos despus. En esta larga etapa de su vida profesional, public importantes artculos de la especialidad, la mayora de ellos en la Revista peruana de Neuro-Psiquiatra. Es memorable, por su importancia, uno de ellos sobre la tuberculosis del sistema nervioso central. Se trat de un prolijo y documentado estudio monogrfico sobre el tema, el cual fue enriquecido con la descripcin clnica y la investigacin antomo patolgica de 22 pacientes, observados por el autor, en el Hospital Guillermo Almenara (Jorge Voto Bernales: Rev. Neuro-Psiq. 1942; 5: 165-277). Esta, como otras publicaciones del doctor Voto Bernales est redactada cuidadosamente y con la rigurosidad caracterstica de las buenas ediciones cientficas. La actividad societaria de don Jorge fue mltiple y eficiente. Ejerci con acierto y fervor la Presidencia de la Sociedad Peruana de Neuro-Psiquiatra y Medicina Legal (actual Sociedad de Neurologa) los aos 1950 y 1951. Pero, obviamente puso la mayor dosis de su talento y dedicacin a la obra de la Academia Peruana de Medicina. Es posible que a esa entraable entrega, haya contribuido el hecho de haber sido su padre, el doctor Juan Voto Bernales Rodrguez, dos veces Presidente de la Academia (1939-1940 y 1941-1942). Lo cierto es que la consagracin de don Jorge a la causa de la misma institucin, lo llev a ocupar, en diferentes aos, casi todos los cargos directivos de la Academia, antes de ser elegido Presidente, al igual que su antecesor, durante dos perodos (1973-1974 y 1981-1982). A lo mencionado, debe agregarse su desempeo, durante 21 aos, como Secretario Alterno de la Asociacin Latino Americana de Academias Nacionales de Medicina. De otro lado, el doctor Jorge Voto Bernales, form parte del Comit de redaccin de la Revista de Neuro-Psiquiatra, durante 70 aos, es decir desde que apareci el primer volumen en 1938 hasta el nmero 70, correspondiente al 2008, prximo a ser publicado. La revista en mencin, es un excepcional ejemplo de que en el Per es posible perseverar en empeos editoriales loables, no obstante las frustrantes dificul-

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tades y la indiferencia de no pocos. Ella fue promovida e iniciada en 1938, como rgano oficial de las ctedras de Psiquiatra y Neurologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, cuyos titulares eran el doctor Honorio Delgado y el doctor Oscar Trelles, respectivamente. Ambos profesores por consiguiente, asumieron la direccin de la revista. La publicacin tuvo muchos aos de continuidad y periodicidad ejemplar, debido a la hbil conduccin de sus directores y asimismo al slido sustento econmico brindado por la Universidad de San Marcos. En lo formal, la impresin exhiba una presentacin seria y agradable. El contenido era de alta calidad cientfica, la mayora de los autores eran peruanos, aunque no pocas veces se incluan sendos artculos, enviados por especialistas de diferentes pases extranjeros. Lamentablemente, cuando en 1961 se produjo la ruidosa renuncia colectiva de la mayora de docentes de San Fernando, la Revista de Neuro-Psiquiatra qued transitoriamente acfala. Debe advertirse, que la Revista, empez a editarse el mismo ao que se fund la Sociedad Peruana de Neuro-Psiquiatra, pero desde su aparicin, ella tuvo nicamente el carcter de rgano amical u oficioso de la Sociedad, ya que su objetivo acadmico estaba vinculado a las ctedras de San Fernando referidas. Poco despus de la mencionada dimisin de profesores, los directores de la Revista, Delgado y Trelles, determinaron constituir una sociedad privada, con el fin de mantener la continuidad de la publicacin. Esto ocurri en efecto, y por ello los siguientes volmenes prosiguieron con la misma continuidad y periodicidad anterior, cuando menos hasta 1970. Posteriormente, aunque la continuidad de la Revista se mantiene hasta hoy, la periodicidad se ha tornado cada vez ms inestable. Justo es recordar, que luego del fallecimiento de Honorio Delgado en 1969 y J.O. Trelles en 1990, la Revista ha subsistido, fundamentalmente, gracias a la capacidad intelectual, el esfuerzo editorial y el tesn indesmallable del doctor Javier Maritegui, cuya deplorable defuncin hace pocos meses, ha generado entre otras necesidades, el enorme reto que debemos asumir los neurlogos, psiquiatras y neurocirujanos peruanos, a fin de preservar la vigencia de la antigua y valiosa revista. Esta digresin sobre la Revista de Neuro-Psiquiatra, que puede parecer fuera de lugar, en relacin a las actividades societarias de Jorge Voto Bernales, no es tal de acuerdo al relato precedente y adems, como ya fue advertido, don Jorge Voto Bernales, form parte del Comit de Redaccin desde 1938 hasta su fallecimiento, debiendo agregarse que por tal circunstancia, ha desaparecido otro de los ltimos histricos redactores que iniciaron la revista: Honorio Delgado, J.O. Trelles (adems directores), Carlos Gutirrez Noriega (jefe de redaccin) y Pablo Anglas, Len Meja, Jorge Voto Bernales (secretarios de redaccin). Don Jorge Voto Bernales tuvo merecidos reconocimientos, que abarcaron variadas y lucidas formas de expresin: homenajes, distinciones, premios, nombramientos de honor, condecoraciones etc. adems de dar su nombre a uno de los nuevos hospitales del Seguro Social peruano. No obstante, me parece que su aporte mas trascendente para la medicina nacional y acaso el menos premiado, fue el haber creado el Servicio de Neurologa del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Recordemos que desde 1935 el Profesor Trelles trabajaba con mucha paciencia y mayor inteligencia, en la difcil tarea de convertir al antiguo Refugio de pacientes incurables en el Hospital Neurolgico de Santo Toribio y gracias a ello, tan solo unos aos despus, el empeo germinal empez a fructificar en el nosocomio de los Barrios Altos. De otro lado, el Hospital Almenara que haba empezado funcionar el 10 de febrero de 1941, con el nombre de Hospital Obrero, no contaba con un sector de hospitalizacin independiente, para atender a los pacientes asegurados, con enfermedades neurolgicas. De modo que cuando en 1942, don Jorge se incorpor al grupo mdico del Obrero, deba realizar su labor asistencial en todos los ambientes del sector de hospitalizacin, en donde requeran su intervencin como especialista. Pero apenas dos o tres aos despus, don Jorge haba reunido en torno suyo a varios jvenes colegas, decididos a convertirse bajo su orientacin. en neurlogos clnicos. Con ellos, pudo en poco tiempo, fundar el primer Servicio de Neurologa en un hospital general del pas, con lo cual, acertadamente, aproxim a los enfermos con problemas neurolgicos, al ventajoso mbito de la medicina clnica integral. Evocando esos aos, deca don Jorge, que el Servicio de Neurologa no tuvo partida de nacimiento y ms bien fue generado, casi espontneamente, por la creciente demanda asistencial, de los pacientes, urgiendo la solucin de diversos problemas neurolgicos. El recuerdo de tales hechos, fue puesto en palabras, cuando mucho despus, le pedimos al doctor Voto Bernales, que escribiera unas lneas en la primera pgina de nuestro llamado Libro de visitantes distinguidos que inauguramos en 1987. Puso entonces, entre otras elocuentes declaraciones: el Servicio de Neurologa de nuestro hospital tuvo un principio a lo griego, en gora abierta y sin dogmatismos. Con Jorge Voto Bernales, desaparece una persona sencilla, directa y sin afectacin. Tena la virtud de la afabilidad. Conversaba en forma inteligente y amena sobre diferentes tpicos, debido a su amplia cultura y mantena el dilogo con su gesto risueo de hombre bondadoso. Fue afectuoso en el trato y estrictamente respetuoso de la cortesa. Valoraba la amistad como pocos. Era un excelente orador, expona con voz claramente audible, acompaada de cuidadosa diccin y sobre todo, su pensamiento discurra con ideas claras. Lo admir tambin en mas de una oportunidad como agudo y firme polemista, tanto en el podio acadmico como en la trinchera gremial (no sin razn, fue elegido Presidente del Cuerpo Mdico del hospital Almenara, 1954-1955). Recibi muchos justificados homenajes, aunque posiblemente menos de los que mereca, por su poco entusiasmo para postular a ellos. Nunca le pregunt, cul era el motivo que lo mantuvo siempre alejado de la posibilidad de obtener, alguna significativa cuota de poder poltico y acceder a travs de ella, a los llamados puestos de confianza de la administracin pblica, tan apetecibles para algunas personas en nuestro medio. Estoy seguro que su respuesta hubiera sido una sonora y significativa carcajada. Los mdicos y los amigos que estuvimos cerca de don Jorge, sentimos que con su muerte, hemos perdido no slo un buen mdico, sino tambin un mdico bueno. Descanse en paz querido maestro.

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