Anotadas do 4 Ano 2007/08 Disciplina: Cirurgia Vascular

Data: 09/01/08 Prof.: Dr. Lus Mendes Pedro

Tema da Aula: Isqumia Aguda dos membros Autores: Marta Soares Equipa Revisora: Miguel Menezes e Catarina Santos

Temas da Aula
Isqumia Aguda dos Membros: 1. Introduo 2. Etiologia 3. Consequncias 4. Quadro clnico 5. Diagnstico 6. Tratamento 7. Sndrome de revascularizaao sistmico 8. Sndrome de revascularizaao local 9. Anexo

Bibliografia
Anotada do ano anterior Cirurgia - Patologia e Clnica, C. Alves Pereira

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1. INTRODUO
O fenmeno de Isqumia diz respeito s perturbaes clnicas ou clnico-patolgicas provocadas por um desequilbrio entre as necessidades de um tecido/rgo/membro e a sua perfuso. Na aula ser abordada a Isqumia Aguda, que se refere ao conjunto de fenmenos que ocorrem pela interrupo sbita da circulao arterial, num determinado territrio vascular, e que at a era perfundido. O que caracteriza os doentes que sofrem um episdio de isqumia aguda e os diferencia dos que sofrem de isqumia crnica, que nos primeiros a alterao imediata enquanto que nos segundos as alteraes vo-se estabelecendo progressivamente.

2. ETIOLOGIA
Sendo este um fenmeno sbito e imediato, as suas causas so alteraes que levam a um bloqueio total da circulao repentinamente. 1. Embolias: so as causas mais frequentes de isqumia aguda e podem ter diferentes origens: - Cardaca: fibrilhao auricular (mais frequente), anomalias da parede, ps enfarte com fenmenos de hipocinsia, discinsias, endocardite, valvulopatias H formao de cogulos que se soltam na circulao e podem atingir diferentes reas. - Vascular: aneurismas, ateroembolismo com formao do mbolo a partir de aneurisma ou de placas de ateroma friveis - Projctil: uma bala (situao muito rara)
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2. Trombose arterial aguda: a principal causa dentro destas o ateroembolismo (os mbolos so formados a partir de uma artria). - a capa fibrosa da placa de ateroma rompe e, atravs de um processo de trombognese, forma um cogulo que pode provocar: a) obstruo completa da artria isqumia aguda b) aumento da estenose mas sem isqumia aguda agravamento da isqumia crnica c) embolia provocando assim o ateroembolismo NOTA: importante ter em conta que um doente com histria de isqumia crnica ter desenvolvido mecanismos compensatrios, como circulao colateral, que minimizam as consequncias de um fenmeno de isqumia aguda.

3. Trombose de aneurismas: o que acontece que o sangue dentro do aneurisma, devido diminuio da velocidade circulatria, coagula. O local onde acontece mais frequentemente na artria popliteia.

4. Traumatismos vasculares: este tipo de traumatismo acontece frequentemente nos politraumatizados. Neste tipo de doente necessrio ter especial ateno pois, uma vez que frequentemente no se queixam, quando nos apercebemos de que havia isqumia os danos j so irreversveis.

5. Disseco artica

6.

Iatrogenia:

pode

acontecer

aquando

da

realizao

de

intervenes

endovasculares diagnsticas e teraputicas que venham a provocar trombose aguda ou falso aneurisma.

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7. Injeces intra arteriais: podem ocorrer por engano, picando-se a artria em vez da veia e levando a leso da microcirculao pelos frmacos administrados. Os toxicodependentes constituem um grupo de elevado risco.

3. CONSEQUNCIAS

Uma interrupo total do fluxo sanguneo de uma zona leva hipoxia das clulas da mesma e, atravs do desencadeamento de trs mecanismos diferentes, resulta na morte celular. So estes: 1. Inibio da fosforilaao oxidativa: A escassez de oxignio leva activao da gliclise anaerbia com produo de cido lctico; 2. Leso de bombas dependente de ATP (Na+/K+ e bombas de clcio): H entrada de clcio e gua para a clula e sada de potssio para o meio extracelular; 3. Leso da membrana: leva sada de enzimas proteolticas.

Estes mecanismos culminam ento com a morte celular. Devido ao aumento de K+ e de lactato no tecido isqumico h risco de, aquando da reperfuso, haver acidose.

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importante tambm ter em ateno que nem todos os tecidos so igualmente susceptveis a esta leso. O grau de sensibilidade isqumia diferente nos tecidos, sendo assim varivel o tempo a que tm que estar sujeitos hipxia para que haja leso irreversvel:

Tecido muscular 4-6 horas Tecido nervoso > 24 horas

Pele Osso

Assim, os tecidos mais sensveis a isqumia so o muscular e o nervoso, enquanto que a pele e o osso so mais resistentes ( necessrio estarem expostos a maior tempo de hipxia para que haja leso irreversvel).

4. QUADRO CLNICO
1. Dor 2. Palidez 3. Parestesias/Paralisias 4. Diminuio da temperatura 5. Ausncia de pulsos 1. Dor: instalao sbita de carcter grave e constante. exacerbada pelos movimentos e a sua localizao no membro est dependente do local onde se verificou a ocluso arterial.

2. Palidez: traduz a isqumia na medida em que a ausncia do fluxo sanguneo que promove a
Fig.1: palidez nos dedos das mos

colorao esbranquiada da pele. Esta palidez pode evoluir para cianose, em fases mais tardias, que traduz estase com sangue pobre em oxignio. Quanto cianose, h a considerar dois tipos: no fixa e fixa.

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Para avaliarmos, faz-se presso sobre o membro em isqumia. Se cianose desaparece e a regio pressionada fica branca, e depois retoma a cianose designa-se por cianose no fixa. Se por outro lado, mesmo sob presso, a regio continua cianosada, temos cianose fixa, sendo esta um critrio de

irreversibilidade pela morte celular. As zonas da pele em que h cianose fixa so designadas de livores (tpico nos cadveres), e so sinal de morte celular e, portanto de leso irreversvel.

Palidez

Cianose

No fixa: membro cianosado empalidece quando pressionado, voltando depois a cianosar Fixa: membro cianosado no empalidece quando pressionado (critrio de leso celular irreversivel)

Livores

3. Arrefecimento: A temperatura deve ser pesquisada com a face dorsal da mo e comparando-se com o lado oposto. Nota: utiliza-se a face dorsal porque, para alm da pele ser mais seca, tem maior nmero de terminaes termo-sensitivas.

4. Alteraes parestesias

neurolgicas: traduzidas por

sensitivas sensao

motoras. de picadas

doente

refere e

de

alfinetes

entorpecimento dos membros. Diminuio da sensibilidade tctil superficial dos dedos comum tambm numa fase inicial e, com o tempo, as alteraes sensitivas evoluem para anestesia. As alteraes motoras caracterizam-se por impotncia funcional e, mais tarde porparalisia.

5. Ausncia de pulsos: no membro em isqumia, os pulsos no so palpveis abaixo do local da ocluso arterial (se existirem dvidas na presena ou ausncia dos pulsos, deve-se proceder a um exame Doppler).

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O quadro clnico pode dar-nos uma ideia sobre a causa da isqumia, assim:

- Embolia: dor com inicio abrupto e mais intensa, sem antecedentes de claudicao, usualmente com doena cardaca (j explicado anteriormente) e presena de pulsos no membro contralateral - Trombose: dor de incio mais insidiosa e menos intensa e, em regra, o doente refere antecedentes de claudicao intermitente tradutores de arteriopatia crnica prvia. No esquecer que em caso de trombose por aterosclerose provvel que esta seja bilateral, mesmo que assimtrica. Ou seja. provvel que o membro que no est isqumico apresente algum grau de aterosclerose podendo haver diminuio ou at ausncia de pulsos neste membro.

5. DIAGNSTICO
5.1.CLNICA
O diagnstico de isqumia aguda principalmente clnico, com base na histria clnica. A localizao da ocluso feita pela linha de demarcao das alteraes de cor e temperatura do membro, por exemplo, na ocluso da bifurcao femoral (que a mais frequente) a partir do tero distal da coxa. Quanto gravidade, depende do envolvimento sensitivo motor, ou seja, do grau de isqumia neurolgica.
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A partir da historia clnica, deve colher-se vrias informaes: Doena cardaca (resposta ventricular controlada ou rpida, tratamento com anticoagulantes, enfarte, acinesias,) Factores de risco cardiovascular Claudicaao intermitente prvia Presena de sopros. Esta avaliaoi tem que ser feita do membro no isqumico (em que ainda h perfuso). A existncia de sopro pode sugerir estenose por placa de ateroma. Se esta existir no membro colateral h uma grande probabilidade de tambm existir no membro em isqumia. Deteco de aneurismas

A clnica permite assim, na grande maioria dos casos, fazer o diagnstico de: 1. isqumia aguda dos membros inferiores 2. causa dessa isqumia aguda 3. localizao da ocluso 4. gravidade da isqumia.

5.2. DIAGNSTICO IMAGIOLGICO

Este diagnstico no s confirma o diagnstico clnico, como pode identificar possveis fontes embolgenas.(ex: aneurismas)

1. Eco-Doppler 2. Arteriografia 3. TAC 4. ECG (eventualmente para estudar a funo cardaca e poder mesmo surgir a necessidade de um ecocardiograma)

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6. TRATAMENTO
1. Heparina: Anticoagulante oral (neste grupo incluem-se a heparina, a heparina de baixo peso molecular menos efeitos adversos- e a varfarina) que inibe indirectamente a trombina por ligao antitrombina, aumentando o seu efeito anti-coagulante. Impede deste modo a formao de novos trombos e a evoluo do existente. Tem tambm um efeito fibrinoltico indirecto uma vez que, ao inibir os factores anti-coagulantes, desiquilibram a balana da coagulao a favor dos factores fibrinolticos. Como na isqumia aguda no existe geralmente circulao colateral, o sangue estagna e coagula. Assim, medida que o tempo avana a obstruo ao fluxo aumenta, criando condies favorveis para que o trombo se estenda a outros territrios vasculares. Desta forma a heparina deve ser administrada rapidamente aos doentes, porque baixa o risco do quadro se agravar. De salientar que nos politraumatizados contra-indicada a administrao por poder alastrar uma hemorragia existente. De referir ainda que a administrao da varfarina incorrecta em casos agudos pois, devido ao seu mecanismo de aco (inibio da carboxilao vitamina K dependente de vrios factores da coagulao) demora 8 a 12 horas a exercer algum efeito, e dias a exercer o seu efeito mximo.

2. Procedimentos cirrgicos de revascularizao:

- Embolectomia: til na isqumia de causa emblica. Utiliza-se um cateter de Fogarty, que um cateter com um balo insuflvel numa das extremidades. O cateter introduzido com o balo no insuflado e depois insufla-se com a quantidade adequada de soro fisiolgico e retira-se com suavidade; ao ser retirado o balo arrasta o trombo atrs.

- Bypass: tcnica cirgica muito eficaz, frequentemente melhor que a embolectomia. Quando a ocluso ocorre na artria ilaca frequente um bypass aorto-liaco com prtese (no h veias com calibre suficiente para fazer enxerto).

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Quando ocorre mais distalmente (geralmente nas ocluses femoro-popliteias) frequente fazer-se um bypass anastomosando a artria femoral ao territrio distal ocluso usando como enxerto a veia safena interna. Nos casos de baixa gravidade, que ocorram por exemplo em doentes aterosclerticos em que seja de esperar uma circulao colateral muito desenvolvida deve, ser realizada uma arteriografia prvia para avaliar se h necessidade de bypass.

3. Fibrinlise local: utiliza-se um cateter com orifcios laterais por onde so administrados frmacos fibrinolticos. Este procedimento particularmente importante nas artrias de grande calibre dos membros, pois uma administrao sistmica do frmaco no teria concentrao suficiente para dissolver o trombo. Porm, no se deve usar em casos de urgncia em que o membro est em risco, uma vez que o frmaco tem uma libertao prolongada e demora horas a surtir o efeito. A maioria dos doentes no tolera a espera e tem que se partir para a cirurgia.

4. Fasciotomia: insciso do tecido cutneo e subcutneo, at a aponevrose, expondo o musculo, permitindo o aumento de volume do e do compartimento espao de

osteo-aponevrtico, expanso muscular1.

Fig.2 Fasciotomia

7. SNDROME DE REVASCULARIZAO SISTMICO

Resulta da entrada em circulao de produtos provenientes da degradao celular do membro, aquando da revascularizao dos doentes. O membro recupera, mas em contrapartida desenvolvem-se nas horas seguintes quadros sistmicos preocupantes.

Ver frente

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Aparecem em circulao produtos da gliclise anaerbia e de morte celular, so produzidos radicais livres de oxignio, que levam por sua vez a alteraes metablicas, como hipercalimia, acidose metablica, aumento de CK e TGO (transaminase glutmica oxalactica), tambm devida morte dos micitos. Esta morte celular do msculo leva tambm formao de mioglobina e

consequentemente a insuficincia renal.

8. SNDROME DE REVASCULARIZAO LOCAL OU SNDROME

COMPARTIMENTAL

Resulta da sensibilidade do msculo isqumia. Apesar do msculo parecer estar a recuperar e a pele se encontrar quente e bem perfundida, o tecido muscular e o tecido nervoso podem no estar viveis (importante lembrar que estes so menos resistentes a isqumia).
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Exemplificando com o membro inferior, na perna existem trs compartimentos separados por fascia, membrana superficial, ossos e septos de tecido fibroso. Estes compartimentos so inextensveis. No msculo em isqumia, h como resposta vasodilatao. Aps teraputica cirrgica, embora a perfuso seja recuperada, a vasodilatao mantm-se por mais algum tempo. Como resultado ocorre edema num compartimento que inextensvel, levando ao aumento da presso dentro deste, o que condiciona uma diminuio da perfuso, tanto dos nervos como do msculo em si. Estas sequelas ocorrem normalmente em casos de isqumia grave, de grandes massas musculares, revascularizadas tardiamente, levando a necrose muscular num membro em que a pele pode estar vivel, mas no qual os msculos esto em sofrimento isqumico. Nestas situaes de isqumia referidas deve fazer-se uma fasciotomia para permitir que o msculo edemacie e no haja um aumento da presso intracompartimental. Se no entanto j tiver ocorrido necrose muscular, os tecidos necrticos tero que ser removidos cirurgicamente durante a prpria fasciotomia.

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9. ANEXO
O professor fez referncia a estas categorias porm disse que era a ttulo de curiosidade. Achei importante referir uma vez que estes parmetros permitem especular a gravidade e possvel recuperao dos danos causados por isqumia.

Bom Estudo!!!

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