FACTOR UTERINO Y FACTOR TUBO-PERITONEAL EN INFERTILIDAD

Instituto de Maternidad y Ginecologa Nuestra Seora de las Mercedes

Dr. Jos Daro Quinteros Noviembre de 2012

FACTOR UTERINO

INTRODUCCIN

Mltiples y trascendentes funciones en Reproduccin

Humana
Alteraciones infertilidad 5-10% (Ojo!: PGR)
50% casos asociacion a alt de otros factores

Intentar establecer el pronstico para la fertilidad, de una

alteracin uterina y su patologa asociada, antes de efectuar un tratamiento quirrgico definitivo de la misma

ANATOMA Y EMBRIOLOGA
GENITALES INTERNOS:
Hasta 8 SEG etapa bisexual cond. Wolff (mesonf.) +

Mller (paramesonf.)
Tendencia feminizacin
Si cromosoma Y testculos cls Sertoli: MIS + cls

Leydig: T
No cromosoma Y regresin cond Wolff + Ovarios + cond

Mller fusin y canalizacin (22 SEG)

ANATOMA Y EMBRIOLOGA

FISIOLOGA
FUNCIONES DEL TERO EN REPRODUCCIN HUMANA:
Ayudar en el transporte de los espermatozoides a los

oviductos
- Almacenamiento en criptas cervicales
- En oviductos: 5 min post-inseminacin cervical - Papel facilitador de las contracciones uterinas (PGs lquido

seminal)

Proporcionar un endometrio adecuado para la

implantacin
Efectuar mltiples cambios adaptativos ante un producto

en crecimiento

ALTERACIONES ANATMICAS CONGNITAS

Fusin anormal de los conductos mllerianos 1-2 mujeres frtiles N; 2-6% (HSC); 10-15% (PGR) " incidencia x > disponibilidad de tcnicas dx" Urograma excretor! malformaciones urinarias?

ALTERACIONES ANATMICAS CONGNITAS

CLASIFICACIN:

1) Simtricas: a) Con divisin ext del tero: 2 cavidades distintas U. arcuato, bicorne y didelfo b) Sin division ext del tero: separacin de sus cavidades U. septados 2) Asimtricas: duplicacin uterina desigual; desarrollo N de un cond Mller; otro hipoplsico. No comunicacin hematometra y/ hematoslpinx

ALTERACIONES ANATMICAS CONGNITAS

tero Normal

tero Arcuato

tero Bicorne

tero Didelfo

ALTERACIONES ANATMICAS CONGNITAS

tero Septado

tero Unicorne

ALTERACIONES ANATMICAS CONGNITAS

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
I) INFECCIONES: INFECCIONES AGUDAS:
- Post- instrumentacion, manipulacin uterina

relaciones sexuales, con endometrios susceptibles

- Dolor abdominal, fiebre y leucorrea - Grmenes: B. fragilis, estreptococos, peptoestreptoco-

cos, E. coli, S. aureus, N. gonorrhoeae, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydias

*Actinomyces DIU

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
I) INFECCIONES: INFECCIONES CRNICAS:
- Sntomas inespecficos Dx confirma x AP

- Cultivos: mayora (-)

- Dato patognomnico: cls plasmticas en estroma;

linfocitos, histiocitos, granulomas

- Ms importantes: a) ENDOMETRITIS TUBERCULOSA b) ENDOMETRITIS POR CHLAMYDIA

TRASTORNOS ENDOMETRIALES

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
II) ALTERACIONES TRFICAS: ATROFIA:
- Deficiencia ausencia de produccin hormonal con

estmulo inadecuado al endometrio (falla ovrica prematura, Sndrome Sheehan, disgenesias gonadales, etc.)
- Legrados exagerados
- Medicamentos progestacionales con fuerte efecto

atrofiante del endometrio (19-nortestosterona)

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
II) ALTERACIONES TRFICAS: HIPERTROFIA E HIPERPLASIA:
- X accin estrognica sostenida, sin oposicin de la P

- Clasificacin (SIPG-OMS): simple y compleja; con sin

atipa
- Plipos endometriales: infertilidad PGR

TRASTORNOS ENDOMETRIALES

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
III) SINEQUIAS Y ADHERENCIAS INTRAUTERINAS:
Fritsch (1894) y Asherman (1948) Sndrome Amenorrea 2ria post-instrumentacin manipulacin

uterina; dismenorrea
2/3 por LIU x abo sptico provocado, abo fallido Clasificacin: leves, moderadas y severas

TRASTORNOS ENDOMETRIALES

TRASTORNOS ENDOMETRIALES
IV) ADENOMIOSIS:
"Endometriosis interna" Glndulas y estroma

endometriales en espesor del miometro, con hiperplasia e hipertrofia del msculo liso
Forma microscpica ndulos

y/ tumoraciones (dx diferencial con leiomiomas)

Incidencia tpica: 40 a 50 aos

no sera problema de infertilidad.

TUMORES BENIGNOS: LEIOMIOMAS

Leiomiomas (miomas, fibromas, fibroleiomiomas; fibroids) Se originan en el tejido muscular liso del tero 20-25% entre 30 y 40 aos

Ms fctes en estrogenismo sostenido [ ] estrgenos

(anovulacin, obesidad, embarazo)

> [ ] receptores E que en miometrio N

Otros factores: EGF, IGF, protooncogen bcl-2

Clasificacin: subserosos (* pediculados), intramurales y

submucosos (* intracavitarios)
Causan > PGR que infertilidad

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TUMORES BENIGNOS: LEIOMIOMAS

Mecanismos propuestos para explicar infertilidad: Obstruccin tubaria cervical Distorsin de la cavidad endometrial

Alterar la vascularizacin del endometrio que est

sobre el tumor y afectar la implantacin Comprimir el endometrio de la pared opuesta y causar necrosis Agrandar la distancia N que el espermatozoide tiene que recorrer para llegar a los oviductos Causar sangrado x necrosis trauma y crear un medio adverso para el espermatozoide

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
1) TOMAN MATERIAL DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL: A) BIOPSIA ENDOMETRIAL Y LIU
En fase proliferativa (das 8 a 10 ) para dx de

procesos infecciosos, hiperplasia y plipos endometriales En fase secretoria (das 20 a 22) para establecer y fechar cambios de secrecin endometrial (fase ltea adecuada no) Muy limitada en el estudio de la mujer infrtil B) ASPIRACIN Y CEPILLADO C) CULTIVOS ENDOMETRIALES

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: A) HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
Estudio bsico y rutinario en la mujer infrtil Examen Rx cavidad uterina y los conductos

tubricos, opacificados por la inyeccin de una sustancia de contraste (hidrosoluble, osm) Hallazgos N: - Cavidad uterina forma triangular, contornos lisos y bien definidos - Tamao variable; capacidad 5 ml - Relacin entre cav. uterina y canal cervical: 3:4

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: A) HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
En estudio del FU brinda informacin sobre: -

Miomas submucosos Hiperplasias y plipos endometriales Sinequias y/ adherencias intrauterinas Presencia de cuerpos extraos Anomalas congnitas del desarrollo uterino

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: B) ECOGRAFA (TV):
En factor uterino, especial utilidad en casos de: -

Defectos de desarrollo de conductos de Mller Miomatosis uterina Patologa cervical y plipos endometriales Evaluacin endometrial

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: C) HISTEROSONOGRAFA:
Tcnica complementaria a la anterior; presencia de

lquido en la cavidad uterina mejora imagen En posmenstruo inmediato Mayor utilidad en: - Plipos y miomas intrauterinos - Tabiques - Anomalas del desarrollo - No tanto en sinequias intrauterinas

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Miomas submucosos

Mioma submucoso y Plipos endometriales

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Calcificacin endouterina

Endometrio irregular

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC):
No es rutinaria para estudiar el tero

D) RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN):

Precisin diagnstica insuperable

Puede detectar hasta focos endometrisicos

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3) ENDOSCPICOS: A) HISTEROSCOPA (HSC):
En pacientes infrtiles cuyos estudios Rx Eco

previos revelan se sospecha alt. intracavitaria En pacientes seleccionadas que van a ser sometidas a una transferencia embrionaria. En factor uterino es til para: - Malformaciones uterinas congnitas - Adherencias intrauterinas - Plipos endometriales y miomas submucosos - Cuerpos extraos retenidos

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PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3) ENDOSCPICOS: B) LAPAROSCOPA:
Complementa a HSP, Eco TV, histerosonografa e

HSC Muy til para factor uterino Puede efectuarse en un mismo tiempo quirrgico con HSC y/ salpingoscopa

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
1) CIRUGA DE MALFORMACIONES ANATMICAS CONGNITAS:
A) METROPLASTIAS
TRANSABDOMINALES:

De eleccin: Strassman Slo indicadas en U.

bicornes y didelfos

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
1) CIRUGA DE MALFORMACIONES ANATMICAS CONGNITAS:
B) HSC OPERATORIA: METROPLASTIA TRANSHISTEROSCPICA
En U. septados tabicados Con sin control laparoscpico

RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE LA

METROPLASTIA HISTEROSCPICA

Recopilacin de 16 autores

Antes Pacientes Embarazos

Despus

658
1062 933 (88%)

658
491 67 (14%)

Abortos
P. Prematuros P. Trmino

95 (9%)
34 (3%)

29 (6%)
395 (80%)
Hommer MB. Fert Steril 2000

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
2) PROCESOS INFECCIOSOS: Endometritis
Uso adecuado de ATB especficos Segn estudio bacteriolgico (cultivos)

3) ALTERACIONES TRFICAS:
Intentar corregir factor causal

Frmacos a emplear: Estrgenos VO, Progestgenos,

asociacin E/P; estimulacin ovrica con dosis progresivas de hMG, FSH de origen urinario altamente purificada (FSH-u) de origen recombinante (FSH-r). Plipos endometriales: reseccin transhisteroscpica

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
4) SINEQUIAS INTRAUTERINAS
Reseccin trans-HSC Riesgo de perforacin CTL concomitante

Tto coadyuvante posterior: prtesis IU (DIU, catteres,

etc.) + terapia hormonal para inducir proliferacin endometrial Resultados: - 90%: menstruaciones N - 75% logra embarazo - 60%: nio en casa

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
5) LEIOMIOMAS
"La extirpacin Qx se justifica cuando se determina

que el tamao localizacin es la causa de infertilidad PGR" Clasificacin de la SEH para miomas submucosos:
- Tipo 0: protruye totalmente en la cavidad endom.

- Tipo 1: al menos 50% endocavitario; el resto en

la pared miometrial - Tipo 2: < 50% endocavitario; ncleo mayor en miometrio

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
5) LEIOMIOMAS
Leiomiomas submucosos tipo 0 y 1 reseccin HSC Leiomiomas submucosos tipo 2 e intramurales

subserosos ciruga convencional CTL (Miomectoma)

(*) MIOMAS, CIRUGA Y RESULTADOS: La eficacia de la miomectoma en paciente con ESCA es aproximadamente del 60% de embarazos al ao de la ciruga.
Metaanlisis de 23 artculos publicados sobre miomectomia y embarazo

FACTOR TUBO-PERITONEAL

INTRODUCCIN
Alteraciones del FTP son causa de infertilidad en aprox.

25%; puede a 40% segn la poblacin

Anomalas intrnsecas: destruccin de endoslpinx, con

sin oclusin
Anomalas extratubarias: adherencias peritubarias y

periovricas
80% de trastornos tubarios obstruccin distal
"Permeabilidad tubaria no es sinnimo de funcionalidad; la

restauracin de la misma no asegura el logro de un embarazo"

ANATOMA
(*)Embriologa: porcin sup. Cond. Mller

FISIOLOGA TUBARIA
1) CONTRACCIONES TUBARIAS
Regulan y retrasan llegada de huevo cavidad uterina Peristlticas: en pequeas porciones de la trompa y

duran poco Segmentarias: abarcan porciones >; duran ms Reptantes: en toda la trompa; > act. durante ovulacin Funciones: facilitan mezcla de contenido tubario, ayudan a descubrir al vulo de sus cubiertas protectoras, promueven la fertilizacin, modulan el transporte del huevo

FISIOLOGA TUBARIA
2) FUNCIN CILIAR TUBARIA
> Cantidad en fimbria infundbulo; < hacia istmo > Ciliacin periovulatoria ( E)

Inflamaciones deciliacin

FISIOLOGA TUBARIA
3) LQUIDO TUBARIO
Trasudado srico selectivo

(secreciones de oviductos) + poco de lq folicular, peritoneal y uterino Contenido: globulinas , , ; Na+, P+, Mg++, etc. Corriente desde ampolla hacia cavidad peritoneal (no fecundacin) hacia cavidad uterina (huevo)

FISIOLOGA TUBARIA
4) FUNCIONES DEL OVIDUCTO
Transporte, mantenimiento y capacitacin de los

espermatozoides Recepcin de los vulos recin liberados y su transporte al sitio de la fertilizacin Proporcionar un medio adecuado para la fertilizacin Traslado y mantenimiento del huevo Regulacin de su paso a la cavidad uterina mientras desarrolla la capacidad de implantacin

ALTERACIONES DEL FTP

1) CONGNITAS
Agenesias totales segmentarias, estenosis;

torsiones; atresias; duplicaciones; divertculos; orificios accesorios 2) INFECCIONES

> Frecuencia: EPI etiologa polimicrobiana > Compromiso distal

Infertilidad post-EPI: 1 episodio 12%; 2 episodios

35%; 3 episodios 75% Papel importante: Chlamydia trachomatis (50% EPI)

ALTERACIONES DEL FTP

ALTERACIONES DEL FTP

3) ENDOMETRIOSIS
Causa muy frecuente de adherencias peritubarias Comnmente inicia en la adolescencia y se vuelve

incapacitante e invasiva con el tiempo

4) ADHERENCIAS
Post-inflamatorias y post-Quirrgico (x emb ectpicos,

quistes ovricos, intervenciones uterinas y tubarias, esterilizaciones tubarias, etc.

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ALTERACIONES DEL FTP

5) TUMORALES
T benignos de trompas extensiones de uterinos

(adenomatoide, leiomioma, teratoma, linfangioma, etc.) T malignos rarsimos (0,06-1%) de todos los Ca del TG; > incidencia entre 40 y 60 aos

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
1) ECOGRAFA (para Dx de masas) 2) HSG 3) SALPINGOSCOPA 4) CTL 5) HSC + CTL

(*) Los estudios dx ms comunes para evaluar oviductos son la HSG y la CTL.
Se complementan para demostrar permeabilidad, motilidad, apariencia y alt. del FTP

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
Oviductos: permeabilidad, posicin, situacin,

movilidad fijeza, luz y pliegues mucosos Cavidad pelviana: situacin y posicin del tero y trompas, diseminacin acumulacin del material radiopaco

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSALPINGOGRAFIA NORMAL PATOLGICA Patologa No descarta patologa

Cavitaria
Sinequias Plipos Miomas

Tubrica

Peritoneal

Obstruccin Proximal Medial Distal

Prueba de Cotte alterada

HIDROSLPINX
Ocasionan Infertilidad Paciente sometidas a RA < tasa de implantacion y

embarazos Reflujo de lq tubario a la cavidad uterina, liberacion de citoquinas, PGs, leucotrienos, etc.; afectan el endometrio 2 alternativas de tratamiento: CTL para extirpar trompa afectada conservar trompa (aspiracin, oclusin de porcin distal trompa para evitar reflujo, etc.)

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
LAPAROSCOPA (CTL):
Diagnstico por excelencia Da pronstico

Permite en casi el 50 % de los casos la recuperacin

de la fertilidad En operadores de 1 categora hay menos pacientes candidatas a FIV Permite indicar RA como teraputica

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
LAPAROSCOPA (CTL) NORMAL PATOLGICA Patologa Descarta Patologa?

Ovrica
Quistes EDTomas Adherencias

Tubrica

Peritoneal

Obstruccin Adherencias - Firmes Proximal - Laxas Medial Distal

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
SALPINGOSCOPA:
Observacin directa por va endoscpica de la mucosa

tubaria con el propsito de evaluar la integridad funcional de la trompa Es una tcnica fcil, aunque su aporte es parcial. Habitualmente si la trompa se evala por Laparoscopia y es mala; la evaluacin por salpingoscopia es igual. Utilidad limitada a los 2/3 externos de la trompa.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSCOPA + LAPAROSCOPA (HSC + CTL)
La tcnica combinada la utilidad dx y teraputica que

ambos procedimientos poseen por separado. Resolucin de gran cantidad de patologas que de otra manera se categorizaran como ESCA. Si debemos hablar de un FACTOR TERO-TUBOPERITONEAL, la mejor forma de evaluarlo es con la conjuncin de HSC + CTL

CIRUGA TUBARIA REP. ASIST. (RA)?

RA surgi como tratamiento especifico para FTP

irreversible; ahora se extendi a mltiples factores Resultados acumulativos a 2 aos con ciruga tubaria Hay paciente que, por su edad, no pueden darse la oportunidad de dejar transcurrir 2 aos para ver si se embarazan no La ciruga ofrece para un slo procedimiento la oportunidad de varios embarazos No existen estudios comparativos de tasas de embarazo acumuladas con RA ciruga tubaria

CONCLUSIONES
Estar atento a los criterios preventivos, ETS, IVE.

Las operaciones sobre anexos deben hacerse con

tcnicas depuradas para evitar la mayor cantidad de dao tisular. Debemos apuntar al diagnstico temprano de EDT para evitar sus secuelas. No olvidemos que la biologa (RA) trat de reemplazar el factor tubo-peritoneal y slo lo logr en un 30% (FIV e ICSI).

GRACIAS