ANATOMI

Anatomi Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yang menutupi tulang tengkorak yaitu: 1. Skin atau kulit 2. Connective Tissue atau jaringan penyambung. 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak. 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. 5. Perikranium. Gambar 1. Anatomi Scalp normal

Anatomi Tulang Tengkorak Tulang tengkorak atau kranium terdiri dari atap atau kalvarium dan basis atau dasar kranium. Kalvaria dibagian Temporal adalah tipis namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranium berbentuk tidak rata dan tidak teratur sehingga ini berperan dalam cedera otak saat otak bergerak terhadap tulang tengkorak saat terjadi akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu: fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Secara sederhana fossa

anterior ditempati oleh lobus frontalis, fossa media oleh lobus temporalis dan fossa posterior ditempati oleh batang otak bagian bawah dan serebelum. Gambar 2. Tulang Kranium

Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu: dura mater, araknoid dan piamater. Dura mater adalah selaput yang keras terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium. Karena dura mater tidak melekat dengan selaput araknoid yang berada dibawahnya, maka terdapat ruangan/rongga yang potensial diantaranya yang disebut ruang subdural dimana perdarahan dapat terjadi dan berkumpul disana yang dinamakan perdarahan subdural. Pada cedera kepala, pembuluh-pembuluh darah vena yang berjalan pada permukaan otak yang menuju ke sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan sehingga menyebabkan perdarahan subdural. Pada beberapa tempat tertentu dura mater terbelah menjadi 2 lapis membentuk sinus-sinus venosa yang besar yang mengalirkan sebagian besar darah vena dari otak. Sinus Sagitalis Superior di garis tengah mengalirkan darah vena ke Sinus Transversus dan Sinus Sigmoideus. Sinus Sigmoideus sisi kanan umumnya lebih dominan. Robekan atau laserasi sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak diantara dura mater dengan tabula interna tengkorak, yaitu terletak pada ruang epidural. Patah tulang tengkorak didaerah dimana ada arteri tersebut dapat menyebabkan robekan pada arterinya sehingga menyebabkan Perdarahan Epidural. Pembulah

darah meningea yang sering tercederai adalah Arteri Meningea Media yang berlokasi di fossa temporal (fossa media). Dibawah dura mater terdapat lapisan meningen kedua yaitu selaput araknoid yang tipis dan transparan.Lapisan ketiga meningen adalah pia mater yang melekat erat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara selaput araknoid dan pia mater dalam ruang subaraknoid. Perdarahan ke rongga ini disebut Perdarahan Subaraknoid yang sering disebabkan oleh cedera kepala. Gambar 3. Meningen

Otak Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan dura mater yang berada dibawah sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada 85% orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontalis berperan dalam fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi yang dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietalis berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporalis mengatur fungsi memori tertentu. Pada orang-orang yang bekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporalis kirinyamengandung area-area yang bertanggung jawab untuk pusat penerimaan dan integrasi bicara. Lobus oksipitalis berfungsi dalam penglihatan. Batang otak terdiri dari Mesensefalon (midbrain), Pons dan Medula Oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistim aktivasi retikuler yang berbertanggung jawab atas kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata berada pusat vital kardiorespiratorik

yang selanjutnya memanjang menjadi Medula Spinalis. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat. Namun demikian lesi-lesi di batang otak sering tidak tampak jelas pada CT Scan kepala. Serebelum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa posterior, serta berhubungan dengan medula spinalis, batang otak dan akhirnya dengan kedua hemisfer serebri. Cairan Serebrospinalis Cairan serebro spinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus (yang berlokasi di atap-atap Ventrikel) dengan kecepatan produksi kira-kira 20 ml/jam. Caoran serebrospinalis ini mengalir dari dalam ventrikel lateralis baik kanan maupun kiri melalui Foramen Monro ke dalam Ventrikel III dan selanjutnya ke dalam Ventrikel IV melalui Akuaduktus Sylvii. Kemudian mengalir dari sistim ventrikel ini ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis lalu akan diserap ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio araknoid yang bermuara ke sinus sagitalis superior. Adanya perdarahan ke cairan serebrospinalis dapat menyumbat granulasio araknoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan selanjutnya menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial (hidrosefalus komunikans paska trauma). Gambar 4. Cairan serebrospinalis

Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dengan pons dan medula oblongata yang keberadaannya melalui suatu celah lebar tentorium serebeli yang disebut Insisura Tentorial. Nervus okulomotorius (saraf otak ke III) berjalan di sepanjang tepi tentorium, dan saraf ini dapat tertekan bila terjadi herniasi lobus temporalis yang umumnya diakibatkan oleh adanya masa supratentorial ataupun edema otak. Serabut-serabut parasimpatik yang berperan untuk melakukan konstriksi pupil mata berada pada permukaan nervus okulomotorius ini. Paralisis serabut-serabut parasimpatis tersebut yang disebabkan oleh penekanan tadi akan mengakibatkan dilatasi pupil karena aktivitas serabut simpatik tidak terhambat. Bagian otak besar yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah bagian medial lobus temporalis yang disebut Girus Unkus. Herniasi Unkus juga menyebabkan penekanan terhadap traktus piramidalis di Mesensefalon. Traktus piramidalis atau traktus motorik ini menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan di level foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini di level mesensefalon akan menghasilkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral (hemiplegia kontralateral). Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkal. Kadang-kadang lesi massa ini dapat mendorong bagian dari mesensefalon sisi kontralateral dari lesi massa tersebut, ke tepi tentorial serebelli sehingga menimbulkan Hemiplegia Ipsilateral dan Pupil Dilatasi Ipsilateral yang dikenal sebagai Sindrom Kernohans Notch.

FISIOLOGI
Tekanan Intrakranial (TIK) Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan menganggu perfusi otak dan akan memacu terjadinya Iskemia. Tekanan intrakranial normal pada saat istrahat adalah 10 mmHg. Tekanan intrakranial yang lebih dari 20 mmHg khususnya bila berkepanjangan dan sulit diturunkan akan menyebabkan hasil autkam yang buruk terhadap penderita. Doktrin Monro-Kellie Adalah suatu konsep sederhana namun penting sekali dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume total intrakranial harus selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar atau membesar. (Lihat Gambar 5, Doktrin Monro-Kellie dan Gambar 6, kurva volume-tekanan). Oleh karena itu segera setelah cedera kepala, suatu massa perdarahan dapat membesar sementara tekanan intrakranial masih tetap normal. Namun bila batas penggeseran cairan serebrospinal dan darah intravaskuler terlampaui maka tekanan intrakranial akan mendadak meningkat dengan cepat. Gambar 5. doktrin monro-kellie kompensasi intrakranial terhadap massa yang berkembang

Doktrin Monro-Kellie : Kompensasi Intrakranial terhadap masa yang berkembang. Volume isi intrakranial akan selalu konstan. Bila terdapat penambahan masa seperti adanya hematoma akan menyebabkan tergesernya CSS dan darah vena keluar dari ruang intrakranial dengan volume

yang sama, TIK akan tetap normal. Namun bila mekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan jumlah masa yang sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam, seperti tampak Gambar 6, Kurva Volume-Tekanan. Gambar 6. Kurva volume-tekanan pada

Kurva Volume-Tekanan: Isi intrakranial dapat mengkompensasi sejumlah masa baru intrakranial, seperti perdarahan subdural atau epidural sampai pada titik tertentu. Bila volume masa perdarahan ini telah mencapai 100 150 ml, akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang sangat cepat dan akan menyebabkan penghentian aliran darah otak. Aliran Darah ke Otak (ADO) Pada orang dewasa ADO kira-kira 50 55 mL/100 gr jaringan otak per menit. Pada anakanak ADO lebih tinggi tergantung usianya. Pada umur 1 tahun menyerupai orang dewasa, tetapi pada usia 5 tahun aliran darah otaknya normal 90 ml/100 gr jaringan otak/ menit yang kemudian secara bertahap turun ke level seperti orang dewasa pada usia pertengahan atau akhir remaja. Suatu cedera otak yang cukup adekuat dapat menyebabkan koma, dapat menyebabkan penurunan 50 % aliran darah otak pada 6 12 jam pertama paska trauma.Biasanya akan meningkat pada 2 3 hari berikutnya, namun pada pasien-pasien yang tetap koma biasanya aliran darah otaknya tetap dibawah normal untuk beberapa hari bahkan beberapa minggu paska trauma. Sekarang semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa tingkatan aliran darah otak

yang begitu rendah tidak akan mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah cedera sehingga Iskemia serebri yang regional bahkan global sering terjadi. Sebagai tambahan, untuk mempertahankan ADO yang konstan, pembuluh-pembuluh darah otak Prekapiler normal mempunyai kemampuan untuk berkonstriksi dan berdilatasi sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah Sistolik rata-rata antara 50 s/d 160 mmHg (Autorgulasi Tekanan). Pembuluh-pembuluh darah ini juga secara normal berkonstriksi dan dilatasi sebagai respon terhadap perubahan PO2 dan PCo2 darah (Autoregulasi Kimiawi). Cedera kepala yang berat dapat merusak kedua sistim autoregulasi ini. Sebagai konsekuensinya parenkim otak yang tercederai sangat rentan terhadap iskemia dan infark sebagai akibat penurunan hebat aliran darah otak sebagai akibat lesi cedera otak itu sendiri. Timbulnya iskemia awal ini sangat dipermudah oleh adanya Hipotensi, Hipoksia atau Hipokapnu/Hipokarbia, yang sangat mungkin terjadi secara Iatrogenik sebagai akibat Hiperventilasi berlebihan yang kita lakukan. Oleh karena itu semua upaya pertolongan harus ditujukan kepada perbaikan perfusi serebral dan perbaikan aliran darah otak dengan cara menurunkan tekanan intrakranial yang meningkat, mempertahankan volume intravaskuler normal, memelihara Tekanan darah Arteri Rata-rata (TAR) atau MAP (Mean Arterial Blood Pessure) yang normal dan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan Normokapnu(Normokarbia). Memelihara Tekanan Perfusi Otak (TPO) atau CPP (Cerbral Perfusion Pressure) = MAP (Mean Arteral Pressure Intra Cranial Pressure/ICP), pada level 60-70 mmHg sangat dianjurkan untuk memperbaiki aliran darah otak. Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja serta terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang eksponensial maka perfusi otak akan sangat buruk terutama pada pasien-pasien yang mengalami hipotensi. Oleh sebab itu bila ada perdarahan intrakranial harus segera dievakuasi dan tekanan darah sistemik yang adekuat harus dipertahankan.

Anatomi Gambaran CT Scan Tengkorak Kepala

Axial Head ( Potongan Axial dari Kepala )

Coronal Head ( Potongan Coronal dari Kepala )

Sagital Head ( Potongan Sagital dari Kepala )