LAPORAN KASUS

PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN

Oleh : Rifaatul Mahmudah, S.Ked J500080018

PEMBIMBING: dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2012

LAPORAN KASUS

PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN

Yang Diajukan Oleh :

Rifaatul Mahmudah, S.Ked J500080018

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari...... tanggal..........2012

Pembimbing : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)

Dipresentasikan di hadapan : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)

Disahkan Ketua Program Profesi : dr. Yuni Prasetyo, M.MKes (...................................)

LAPORAN KASUS PPOK

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenia Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Pemeriksaan No. RM : Tn. S : 73 th : Laki-Laki : Sidodadi 34/9 Masaran Sragen : Pensiunan : Menikah : Islam : Jawa : 22 Juni 2012 : 0260xx

II.

ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Sesak nafas B. Riwayat Penyakit Sekarang SMRS : Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk sejak 5

tahun yang lalu. Sesak dan batuk kambuh-kambuhan . Pasien sudah pernah berobat ke BBKPM Surakarta 5 tahun yang lalu dengan keluhan sesak napas disertai batuk, nyeri dada, demam, dan perut perih. HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan

yang berlangsung

bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat. Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna putih dan tidak disertai darah. Pasien tidak merasa pusing,

demam, keringat dingin, mual, maupun muntah, nafsu makan sedikit menurun, berat badan tidak turun, BAB dan BAK normal. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal

Riwayat Alergi Obat : disangkal Riwayat OAT : disangkal

D. Riwayat Pribadi : bekas perokok 12 batang perhari, selama 8 tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (45 tahun yang lalu). E. Riwayat Keluarga Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal

Riwayat Alergi Obat : disangkal Riwayat OAT : disangkal

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan beras sudah 15 tahun. Tinggal di rumah dengan ventilasi udara yang cukup.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Vital Signs Tekanan Darah : 130/60 mmHg Nadi Respirasi Rate Suhu : 80 x/menit : 24 x/menit : 36,2oC

B. Pemeriksaan Fisik BB : 43 kg TB : 153 cm IMT : 18,37

Kepala

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas Cuping hidung -/-

Leher

: Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-), peningkatan JVP -/-, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax

Paru-Paru Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak tidak ada, retraksi intercostae tidak ditemukan,

bentuk dada barrel chest. Palpasi : Ketinggalan Gerak Depan Belakang -

Fremitus Depan N N N N N N Belakang N N N N N N

Perkusi : Depan S S S S S S Belakang S S S S S S

Auskultasi : (SDV +/+)

Depan N N N N N N

Belakang N N N N N N

Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Jantung: Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak ditemukan Abdomen : Inspeksi: tidak ditemukan distended Auskultasi: peristaltik normal Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan Perkusi: timpani

Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen (30-06-2011) : Cor : - CTR <0,5 - tampak gambaran emfisematous Pulmo : infiltrat (-), sudut costofrenikus tajam

Spirometri (31-05-2012) : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pemeriksaan Kapasitas Vital %KV (KV/KV Prediksi) Kapasitas Vital Paksa (KVP) %KVP (KVP/KVP prediksi) VEP1 %VEP1 (VEP1/prediksi) VEP1 % (VEP1/KVP) Hasil 2030 ml 66% 2290 ml 75% 1770 ml 72% 77% 96% 2458 ml 80% 75% 3030 ml 80% Prediksi Normal 3030 ml 80%

Hasil : Restriksi ringan, obstruksi ringan

V.

RESUME/DAFTAR MASALAH A. Anamnesis Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk yang berlangsung sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan

bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat. Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna putih dan tidak disertai darah. Nafsu makan sedikit menurunl. Pasien seorang bekas perokok (12 batang perhari), selama 8 tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (45 tahun yang lalu). Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan beras sudah 15 tahun.

B. Diagnosis Fisik Vital Sign : RR : 24x/menit Thorak : Bentuk dada barrel chest

C. Pemeriksaan Penunjang Spirometri : Restriksi ringan

KV

: 66 %

KVP : 75 %

VI.

DIAGNOSIS KERJA PPOK Ringan (Derajat II)

VII. Ass 1. PPOK

POMR (Problem Oriented Medical Record) Planning Planning Terapi diagnosa -Tes Faal Paru 1. Edukasi Berhenti merokok, menghindari -Ro Thorak faktor pencetus, penyesuaian aktivitas, PA&Lateral nutrisi. -Darah rutin 2. Oksigenasi 3. Pengobatan reguler -EKG dengan bronkodilator Agonis beta 2 Salbutamol 3x1 Ambroxsol 3x1 Ranitidin 2x1 4. Exercise terapi dan latihan pernafasan 1. Edukasi 2. Berhenti merokok, hindari paparan faktor-faktor iritan 3. Rehabilitasi medik 4. Terapi oksigen 5. Bronkodilator 6. Antibioik : ampicillin 500mg 3x1 Planning Monitoring
- Monitoring gejala klinis - Monitoring fungsi paru

Eksaserb asi Akut Ringan

(spirometri ulang)

2. Bronchitis -Tes Faal Paru kronis -Ro Thorak -EKG -Analisis Gas Darah

Monitoring gejala klinis Monitoring fungsi paru (spirometri ulang)

PEMBAHASAN

Penyakit paru obstruksi kronis merupakan penyakit paru kronik yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK biasanya adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya. Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan respirasi ini harus diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai gejala yang biasa terjadi pada proses penuaan. Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan. Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus menerus tanpa disertai batuk. Sesak nafas, terutama pada saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan. Diagnosis 1. Gejala Klinis : batuk, produksi sputum, sesak nafas dan aktivitas terbatas 2. Pemeriksaan Fisik a) Normal b) Kelainan : - inspeksi : bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga - palapasi : fremitus melemah, sela iga melebar - perkusi : hipersonor - auskultasi : suara vesikuler melemah atau normal, memanjang, mengi ekspirasi

3. Foto Thorak a) Normal b) Kelainan : - hiperinflasi - hiperlusen - diafragma mendatar -corakan bronkovesikuler - bulla - jantung pendulum

4. Spirometri : 30%<VEP1<80% prediksi, VEP1/KVP <75% Klasifikasi : Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan

Perkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagai berikut : 1. PPOK Ringan Gejala klinis: Dengan atau tanpa batuk Dengan atau tanpa produksi sputum Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1 Spirometri: VEP1<80% prediksi (normal spirometri) atau VEP1 / KVP < 70% 2. PPOK Sedang Gejala klinis: Dengan atau tanpa batuk Dengan atau tanpa produksi sputum Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas). Spirometri: VEP1 / KVP < 70% atau 50% < VEP1 < 80% prediksi 3. PPOK Berat Gejala klinis: Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik

 Eksaserbasi lebih sering terjadi Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan. Spirometri: VEP1 / KVP < 70%, VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 > 30% dengan gagal napas kronik Gagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah, dengan kriteria: Hipoksemia dengan normokapnia atau Hipoksemia dengan hiperkapnia Diagnosis Banding : Asma Gagal jantung kongestif Bronkiektasis Tuberkulosis

Prognosis - Indikator: umur dan keparahan - Jika ada hipoksia dan cor pulmonale : prognosis jelek - Dyspnea, obstruksi berat saluran nafas, FEV1 <0.75 L (20%) angka kematian meningkat, 50% pasien berisiko meninggal dalam waktu 5 tahu