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OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico y tratamiento Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino apropiado de las complicaciones de la en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios nutricin parenteral. y Bsicos CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino No aplica auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

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Grado de recomendacin A B C D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras clave: NP (nutricin parenteral), CVC (catter venoso central), PICC (Catter central de insercin perifrica). Complicaciones Asociadas a los Catteres venosos Centrales, que pueden ser de varios tipos: complicaciones tcnicas en relacin con la insercin del catter (neumotrax, laceracin de un vaso, arritmias, perforacin cardaca con taponamiento, embolismoareo, lesin de un plexo nervioso o localizacin anmala del catter), rotura o desplazamiento accidental, oclusin, trombosis venosa e infeccin. La oclusin consiste en la obstruccin parcial o completa de un catter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a su travs. Es una complicacin frecuente. Para prevenirla se recomienda infundir suero fisiolgico (3 a 5 ml) despus de la administracin de medicaciones o tras la extraccin de sangre. La actuacin depender de la causa que se sospeche. Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico deber descartarse oclusin no trombtica causada por precipitados de frmacos o minerales, depsitos de lpidos o mal posicin del CVC. En las oclusiones trombticas el cogulo puede formarse como una vaina de fibrina en el extremo distal del catter o como un trombo en la pared externa del CVC o en la pared del vaso en el que se sita el catter. La trombosis de una vena central puede ser asintomtica, manifestarse como dolor o edema local en la extremidad afecta o incluso como un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocardiograma o una ecografa-doppler, un escner torcico o una venografa pueden confirmar el diagnstico. La trombosis aguda puede tratarse con agentes trombolticos pero la forma ms habitual de tratamiento es la anticoagulacin. Las infecciones asociadas a catter son una de las complicaciones ms comunes y potencialmente graves. Las dos principales puertas de infeccin son el punto de insercin en la piel (en los catteres de corta duracin) o el cabezal del catter (en los catteres permanentes). Los grmenes causantes de bacteriemia asociada a catter son, por orden de frecuencia, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
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Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E.faecium) y Candida albicans u otros hongos. Debe sospecharse una infeccin asociada a catter si el paciente presenta fiebre > 38,5, acidosis metablica, trombocitopenia o inestabilidad en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la exploracin. Ante la sospecha de infeccin deben realizarse hemocultivos simultneos de sangre perifrica y central, extrados a travs de cada una de las luces del catter, en el caso de CVC y posteriormente, comenzar antibioticoterapia de amplio espectro de forma emprica de acuerdo con las pautas de cada institucin. Una vez conocido el resultado del hemocultivo y del antibiograma se modificar la pauta antibitica. La duracin del tratamiento depender del germen aislado. El punto clave en la prevencin de las infecciones asociadas a catter es el cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo del catter, incluyendo el lavado de manos y el uso de guantes estriles. Complicaciones metablicas: Derivadas del dficit o del exceso de alguno de los componentes individuales de la solucin de NP o de la presencia de contaminantes. Glucosa: Aumentos excesivos en la glucosa pueden ser responsables del desarrollo de hiperglicemia (Nivel de evidencia A). Aumentos en el suministro de glucosa, incrementa la liplisis y dposito de cidos grasos junto con la subsecuente esteatosis heptica, aumento de VLDL y triglicridos por el hgado. (Nivel de evidencia B, C). El exceso de glucosa causa aumento de la produccin de CO2 y de la frecuencia ventilatoria. (Nivel de evidencia B,C). El exceso de glucosa causa deterioro en el metabolismo proteico. (Nivel de evidencia B, C). Altos valores de glucosa han mostrado en adultos crticos aumento en las infecciones y mortalidad. (Nivel de evidencia B, C) Recomendaciones: Los requerimientos de glucosa para un RNPT son 8 mg/kg por minuto (o de 3 g/kg / da a 11,5 g/kg / da). Nivel de evidencia B. Comenzar infusin de glucs en RNPT a 48 mg/kg por minutos. Nivel de evidencia C. Mxima concentracin de glucosa en RNPT 8.3 mg/kg/ min (12 g/ Kg/ da) luego del nacimiento, primeros das. Nivel de evidencia B, C. La administracin de glucosa en RNT y nios hasta los 2 aos no debe exceder 18 g/K/da (13
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mg/K/min). Nivel de evidencia C.

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Los requerimientos de glucosa deben usualmente cubrir 60-75% de las caloras no proteicas. Nivel de evidencia C.

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Realizar evaluacin clnica del paciente en el cual se evidencia peso, talla, permetro ceflico de manera diaria , describir coloracin de piel y mucosas y grado de hidratacin Realizar perfil nutricional srico cada semana , evaluando: Trigliceridos, colesterol, creatinina, BUN, electrolitos, bilirrubinas, SGOT, SGPT, hemograma . Fosfatasa alcalina mensual . EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFAS, TOMOGRAFA: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA ) Ciclaje de la NP: El trmino cclica se refiere a la suspensin de la infusin de la NP de forma regular y suministrando lquidos endovenosos intermitentemente. La mayora de reportes son de adultos. Se ha documentado que los nios la pueden tolerar bien. Sin embargo la NP cclica puede producir alteracin en los valores de glicemia como aumento del riesgo de hipoglicemia durante la suspensin. En la prctica clnica est reservada para casos muy seleccionados si el estado clnico del paciente lo permite. Se recomienda una disminucin juiciosa de la tasa de infusin, ms que la suspensin para evitar la hipoglicemia. Manejo de hiperglicemia: Se recomienda la infusin de Insulina en RNPT de muy bajo peso si desarrollan hiperglicemia, sin suspender ni modificar la infusin de NP. Nivel de evidencia D. Elevacin de Triglicridos:

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- Se debe monitorizar perfil nutricional y triglicridos de forma semanal. La reduccin de las dosis de emulsiones Lipdicas debe ser considerada si la concentracin de triglicridos en plasma supera los 250 mg/dl en recin nacidos. Nivel de evidencia D. - El uso de emulsiones Lipdicas comerciales con LCT ( aceite de soya/ aceite de oliva) o mixtas con MCT y LCT son consideradas seguras en pacientes neonatales. Nivel de evidencia A. - Las emulsiones Lipdicas no deben contener mayor relacin fosfolpidos/ triglicridos que la estndar 20% para disminuir el riesgo de hiperlipidemia. Nivel de evidencia B. - Las emulsiones Lipdicas deben comenzarse no ms all del 3 da de vida y pueden comenzarse desde el 1 da de vida. Nivel de evidencia B. Este inicio temprano no aumenta el riesgo ni incidencia de enfermedad pulmonar crnica o muerte en RNPT cuando se compara con la administracin tarda de lpidos IV. Nivel de evidencia A. Sin embargo , se debe tener especial cuidado en paciente RNPT extremos con menos de 800 gr de peso al nacer. Nivel de evidencia B. Enfermedad metablica sea (osteoporosis, osteomalacia). Ocurre en pacientes con nutricin parenteral de muy larga duracin. El origen es multifactorial. Alteraciones hepticas. La disfuncin heptica fue asociada con la intolerancia a lpidos en RN que recibe cidos grasos intravenosos. Nivel de evidencia C. Entre otros factores, los lpidos tambin son considerados que aumentan el riesgo de colestasis asociada a NP. Nivel de evidencia C. La elevacin de las enzimas hepticas (sobre todo SGOT) y bilirrubina es frecuente en pacientes con NP de duracin superior a 15 das. El origen es desconocido y, en su aparicin, pueden influir distintos factores como la disminucin del circuito enteroheptico, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y las infecciones. Tras el inicio de la alimentacin enteral y la retirada de la NP su correccin es parte del manejo. Slo excepcionalmente obligarn a modificar la composicin de la solucin de NP. Son especialmente importantes en la NP de larga duracin. En cuanto al uso del Acido ursodesoxiclico (AUDC), se realiz un estudio en Espaa , en donde se concluye: Los pacientes que recibieron AUDC experimentaron un descenso ms rpido de los marcadores bioqumicos de colestasis, pero no de los de citotoxicidad en la enfermedad hepatobiliar asociada a NP prolongada. Sin embargo, el estudio tiene limitaciones derivadas de
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su diseo retrospectivo y, por tanto, es deseable realizar un estudio aleatorizado con potencia estadstica adecuada para evaluar la utilidad tanto profilctica como teraputica del AUDC en las complicaciones hepticas de la NP prolongada.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Realizar valoracin del examen fsico diario, con toma de medidas como peso, talla, permetro ceflico, estado de la piel y colocacin de mucosas Colocacion de la nutricin parenteral de manera aseptica con todas las medidas de precaucion para evitar su contaminacin ( guantes, tapabocas , etc). Suministro de medicamentos en caso necesario V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Realizar evaluacin clnica del paciente en el cual se evidencia peso, talla, permetro ceflico de manera diaria , describir coloracin de piel y mucosas y grado de hidratacin Realizar perfil nutricional srico cada semana , evaluando: Trigliceridos, colesterol, creatinina, BUN, electrolitos, bilirrubinas, albumina , SGOT, SGPT, hemograma . Fosfatasa alcalina mensual . Realizar ajuste necesario de acuerdo a los valores obtenidos del perfil nutricional. VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No aplica VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

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Plan de manejo a) Indicacin adecuada

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El soporte nutricional parenteral est claramente indicado para el paciente. b) Va de administracin - Catter epicutneo - Catter umbilical - Catter perifrico c) Oportunidad en la prescripcin del soporte nutricional parenteral - Diligenciamiento de la orden para la central de mezclas correctamente - Registro en la historia clnica d) Pertinencia Los macro y micronutrientes estn acorde con las necesidades metablicas y nutricionales. e) Adecuada toma de decisiones - Cuando iniciar nutricin enteral trfica - Cuando suspender la nutricin parenteral - Ajustes de acuerdo a evolucin 2. Ayudas diagnsticas a) Anlisis de pruebas bioqumicas y de imagenologa - Se hacen ajustes de macro y micronutrientes de acuerdo al grupo de edad correspondiente - Se realizan las reposiciones de electrolitos correspondientes - Se ordenan pruebas bioqumicas de acuerdo al protocolo b) Funcionamiento gastrointestinal 3. Requerimientos nutricionales - El suministro de caloras y nutrientes se realiza de acuerdo al grupo de edad - Prescripcin del soporte nutricional adecuado luego de la extubacin. X. ANEXOS

Complicaciones Metablicas

Causa Posible Complicacin

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Sntomas

Tratamiento

Prevencin

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Estrs, sepsis, shock, quemaduras, altas ratas de infusin, terapia esteroidea concurrente. Glicemia 150mg/dl Osmolaridad Glucosuria Deshidratacin Dextrosa en la NP Administrar insulina exgena

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Hiperglicemia

No sobrealimentar Mantener la infusin de dextrosa en los valores recomendados

Hipoglicemia

Suspensin abrupta de la NP o disminucin de la tasa de infusin de glucosa Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Desnutricin Administracin de insulina Medicamentos consumidores de potasio Prdidas renales o gastrointestinales Sndrome de realimentacin Hipomagnesemia Infusin alta de DAD Acidosis metablica Acidosis respiratoria Administracin excesiva Insuficiencia renal

Glicemia < 50 mg/dl. Letargia convulsiones, coma

Debilidad muscular, Parlisis Ileo paraltico Arritmias cardiacas Balance negativo de nitrgeno

0.25 0.5 gr/kg de dextrosa al 10 o al 25%. Incrementar flujo metablico en la NPT. Aumentar potasio en solucin de nutricin parenteral hasta 40 mEq / Lt

Disminuir progresivamente la tasa de nutricin parenteral hasta suspenderla Controlar a menudo el potasio srico

Hipokalemia

Arritmia cardiaca Paro cardiaco Ondas T picudas

Hiperkalemia

No colocar potasio en la NP Si es necesario dar resinas de intercambio inico

Hipofosfatemia

Aumento de captacin por el hgado y msculos Fsforo insuficiente en la nutricin parenteral. Prdidas renales y Gastrointestinales excesivas. Sndrome de realimentacin

Letargia , Debilidad muscular Insuficiencia respiratoria Anomalas cardiacas del sistema nervioso central

Aumento de fsforo en la solucin de la nutricin parenteral

Reponer reserva de potasio lentamente Controlar a menudo el potasio srico Controlar fuentes de potasio diferentes a la nutricin parenteral. Control srico de niveles

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Complicacin
Hiperfosfatemia

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Causa Posible
Insuficiencia renal Administracin excesiva

Sntomas

Tratamiento
Disminuir concentracin, pero no omitirlo (buscar otras fuentes) Aumentar concentracin de cal-cio en la NP, vigilando la compatibilidad Aumentar concentracin de sodio en la NP.

Prevencin
Control srico de niveles

Hipocalcemia

Sndrome de realimentacin. Bajos aportes

Monitoreo srico de niveles

Hiponatremia

Hipomagnesemia

Hipercapnia

Prdidas gastrointestinales o renales Aporte de sodio inadecuado en la NP Cambio en lquido intracelular Mg insuficiente en NPT. Prdidas renales o gastrointestinales. S. de realimentacin Sepsis Disfuncin respiratoria Infusin de dextrosa en exceso

Monitoreo srico de niveles

Debilidad muscular Hipotensin, apata nuseas, vmito Irritabilidad

Aumentar magnesio en la solucin de NPT

Administrar mEq/kg/da

0.5 por

gramo de N Monitoreo frecuente de magnesio srico. Monitorear a menudo CO sanguneo

2

Aumento en frecuencia respiratoria Dificultad en retirar la ventilacin mecnica

Disminuir dextrosa en la NP. Proporcionar una parte de kilo caloras en forma de lpidos Proveer hidratacin adecuada Disminuir concentracin de aminocidos en la NPT Aumentar caloras no proteicas Disminuir caloras totales. Disminuir infusin de NPT.

Azoemia Prerrenal

Infusin excesiva con kcal no protecas inadecuadas Hidratacin inadecuada

Aumento de nitrgeno ureico srico Deshidratacin Letargia progresiva Coma

Incluir lpidos como fuentes de caloras No sobrealimentar Valorar estado de hidratacin Manejo conservador necesidad de protenas Establecer una relacin KNP: N apropiada

Disfuncin Heptica

Infusin de carbohidratos en exceso para la capacidad de oxidacin heptica

Aumento enzimas hepticas Aumento fosfatasa alcalina.

Utilizar soluciones sustratos mezclados

de

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Sobrealimentacin, particularmente por caloras de glucosa. Alteracin en la relacin glucagnvenoso portal/insulina. Alteracin en patrones gastrointestinales de hormonas. Falta de estimulacin. Nutrientes intraluminales. Excesivo crecimiento bacteriano aerobio en el intestino Esteatosis /colestasis heptica. Aumento en la bilirrubina directa Administrar NPT Cclica. Administrar cole cistoquinina. Administrar NET si es posible.

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Evitar sobrealimentacin. Utilizar concomitantemente pequeas cantidades de NET 1- 2 cc/h

Disfuncin Heptica

XI.

BIBLIOGRAFA

1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR) *Berthold Koletzko, Olivier Goulet, *Joanne Hunt, *Kathrin Krohn, and Raanan et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41:S1S4 _ November 2005 ESPGHAN. 2. Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews 2008; 9; e102-e108John M. Lorenz NeoReviews 2008;9;e102-e108. 3. High Rates of Mortality and Morbidity Occur in Infants With Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 32 originally published online 8 July 2009 4. Theresa C. Willis, Beth A. Carter, Stefanie P. Rogers, Keli M. Hawthorne, Penni D. Hicks and Steven A. Abrams 5. Colestasis asociada a la nutricin parenteral prolongada en el perodo neonatal:posible eficacia del cidoursodesoxiclico L. Garzn a, A.Ledob, E.Cubellsa, P.Senzb y M.Vento . An Pediatr(Barc).2009;70(6):547552 6. Adamkin D, Nutrition Management of the Very Low birthweight Infant. TPN and Minimal Enteral Nutrition. NeoReviews. Vol 7, No. 12 December 2006, e 602 606. 7. Tercer Consenso Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa (SIBEN) , Nutricin enteral del Recin Nacido, Noviembre 2010.

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