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OBJETIVO ALCANCE Dar a conocer las pautas para el diagnstico Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino y manejo de las convulsiones en los en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios neonatos de la unidad y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 90 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves: Palabras clave: Recin nacido pretrmino (RNPT), Recin Nacido a trmino (RNT), Sistema Nervioso Central (SNC), electroencefalograma (EEG). Las convulsiones neonatales son un problema comn en la Unidad de Cuidados Intensivos y se constituyen una urgencia neonatal, debido a que a menudo indican dao en el Sistema Nervioso Central (SNC). La mayora son debidas a lesin hipxico isqumica y hemorragia intracraneal. El apropiado tratamiento depende de la etiologa. Las causas ms frecuentes son revisadas en la (tabla No. 1). El ms comn tipo de convulsin es la clnica focal o multifocal, las mioclnicas y las sutiles. El electroencefalograma (EEG) es de particular valor para detectar convulsiones sutiles (convulsin en EEG sin manifestaciones clnicas) y para distinguir convulsiones sutiles de comportamientos no epilpticos. Definiciones Convulsin: Es un evento clnico sbito que conlleva a un cambio en la funcin neurolgica. Fisiopatolgicamente una convulsin puede o no tener una base epilptica y el EEG se usa para hacer la diferencia. Un evento epilptico es causado por una descarga neuronal hipersincrnica que se ve en el EEG como una convulsin electroencefalogrfica. En el neonato, sin embargo muchos mdicos pueden usar el trmino convulsin neonatal como convulsin epilptica, asumiendo un mecanismo epilptico. La distincin entre evento epilptico y no epilptico no es fcilmente vista en el neonato. El neonato exhibe un amplio repertorio de comportamientos clnicos (eventos) que son denominados convulsiones. Actividad epileptiforme y convulsin electroencefalogrfica: La actividad epileptiforme es definida como ondas de distinta forma (espigas y ondas con punta) recordando lo registrado en la mayora de pacientes que tienen epilepsia. Sin embargo el
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neonato comnmente muestra ondas en punta o menos espigas siendo normal o en encefalopata inespecfica. Una convulsin electroencefalogrfica, una descarga electrogrfica es la manifestacin EEG de una descarga neuronal hipersincrnica que caracteriza el mecanismo epilptico. Una convulsin electrogrfica es definida como un claro evento de al menos 10 segundos de duracin que es caracterizado por ser sbito, repetitivo con ondas estereotipadas y tiene un comienzo, una meseta y una parte final. Clasificacin de las Convulsiones Neonatales: Pueden ser clasificadas por sus signos semiolgicos (signos clnicos) ver (tabla 2), o de acuerdo a su probabilidad de tener una base epilptica. Las convulsiones neonatales pueden tambin ser clasificadas de acuerdo a la combinacin de sus signos clnicos y patrn EEG como clnicas, elctricas (electrogrficas) o ambas (electroclnicas). Etiopatogenia: Encefalopata hipxico isqumica: Causa ms comn de convulsiones en el neonato correspondiendo hasta un 70%. Sus sntomas pueden ser desde letargia alternante con irritabilidad e hiperalerta, temblores, mioclonus. Generalmente se manifiestan en las primeras 24 horas pero pueden presentarse hasta en la primera semana. Son clnicas focales o multifocales Se deben a fenmenos de descarga del cerebro medio. Hasta una tercera parte de los pacientes pueden persisten con epilepsia durante la infancia. Es muy til realizar EEG de amplitud integrada en dichos pacientes. Infecciones: Meningitis: Generalmente las convulsiones se presentan al final de 1 semana. Puede ser causada por Estreptococo grupo B, E. Coli, y otros Gram negativos. Recordar que hasta un 25% de los neonatos con sepsis puede presentar meningitis. Encefalitis: Causada por Virus Herpes Simple, en un 10% puede presentar sntomas el 1 da de vida. Se debe realizar EEG, PCR en LCR cuando se sospecha e iniciar tratamiento aunque no se tengan los resultados si es alta la posibilidad de presentarse. Otras causas menos frecuentes son encefalitis por enterovirus. Infecciones perinatales como CMV, Toxoplasmosis pueden manifestarse con convulsiones y se hace necesaria la realizacin de una tomografa cerebral.
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Hemorragia intracerebral: Subaracnoidea: ms frecuente en (RNAT) al 2 da de vida, son autolimitadas y benignas. Hemorragia intraventricular: Son en su mayora generalizada tnica o fenmenos sutiles. En RNPT menores de 32 semanas. Requieren la toma de ecografa transfontanelar para su diagnstico. Hemorragia Subdural: Asociadas a un antecedente de trauma obsttrico y se manifiestan en las primeras 48 horas Infarto cerebro vascular: Pueden ser de tipo emblico o trombtico, arterial (con territorio bien definido) o venosos. Los arteriales comprometen a la A. Cerebral media. Pueden ocasionar convulsiones clnicas focales y/o hemiparesias. Idealmente se debe realizar estudio de Resonancia Magntica cerebral. Malformaciones cerebrales: Hasta un 50 % de los pacientes con holoprosencefalia 50% presenta convulsiones Lisencefalia: Pueden presentar convulsiones en su etapa neonatal y con un patrn EEG de disritmia rpida mayor. Agenesia cuerpo calloso: Se puede asociar a errores innatos del metabolismo por lo tanto se deben descartar, as como desorden de peroxisomas y oxidacin AG libres. Trastornos metablicos transitorios: Hipoglicemia: Glicemias menores de 40 mg/dl, con episodios convulsivos focales generalmente al 2 da vida Hipocalcemia: Hasta un 3% la presentan al 3 da de vida y en RNPT asociado a falta de va oral. Descartar hiperparatiroidismo materno como causa. Generalmente crisis focales Hipomagnesemia: Puede estar asociado a hipocalcemia Trastornos metablicos persistentes- errores innatos de metabolismo Caractersticas: Convulsiones y encefalopata Secundarios a defectos del ciclo de urea, acidurias orgnicas, aminoacidopatas Generalmente cursan con hiperamonemia y acidosis metablica Tambin asociadas a trastornos en el metabolismo de biotina, cofactor molibdeno o metabolismo de fructosa Enfermedad de orina de jarabe de arce y acidemia propinica. Hiperglicinemia no cettica clsica (encefalopata de glicina) y transitoria (ms benigna). Epilepsia dependiente de piridoxina: Secundaria a sntesis anormal congnita dependiente de piridoxina del Acido Gama Amino Butrico (GABA) Condicin Autonmica Recesiva
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Generalmente refractarias a anticonvulsivantes,y se pueden manifestar in tero Responden a altas dosis de Piridoxina (vitamina B6) y se debe realizar prueba diagnstica y teraputica con 100 mg EV de dosis inicial, tomar EEG y valorar la ausencia de episodios convulsivos. Si hay una respuesta adecuada se debe dar manejo con una dosis de 200 mg/ VO / da. Deficiencia del transportador 1 de la glucosa (glut 1): Se debe a mutacin gen GLUT 1 Se encuentra caractersticamente hipoglucorraquia Asociada a retraso desarrollo psicomotor y desrdenes motores complejos Pueden responder a dieta cetognica

Epilepsias idiopticas o familiares: Convulsiones neonatales benignas: Se presentan en la primera semana de vida. Hay un antecedente de historia familiar. Se pueden manifestar como episodios de apnea y actividad motora tnica o de inicio focal que luego generalizan. Generalmente desaparecen a los 6 meses de vida. Se deben a mutacin gen KCNQ 2- 3 (canales Potasio). Convulsiones benignas idiopticas: Conocidas como ataques del 5 da de vida. Pueden tener actividad clnica focal, apnea y estatus convulsivo. Su desarrollo neurolgico va a ser normal y su causa es desconocida. Epilepsia de inicio temprano asociado a encefalopatia: Encefalopatia mioclnica temprana Con patrones de estallido- supresin durante el sueo, puede estar asociada a errores innatos del metabolismo o malformaciones cerebrales. S. Ohtahara: Sndrome con espasmos tnicos severos y con encefalopata intratable. Existe reporte de un caso tratado con Vigabatrin a 50 mg/K/ da en neonato con estado convulsivo debido a S. Ohtahara. Factores de riesgo y predisposicin: Encefalopata hipxico isqumica Hemorragia Intracraneal Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Infecciones del SNC Defectos en el desarrollo del SNC Miscelaneas: policitemia, retiro de narcticos en la madre, toxicidad por medicamentos
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Elabor:

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(teofilina), anestsicos local. II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO A. Clnico: Pueden ser difcil de reconocer por inmadurez del SNC fisiolgica, anatmica, relativa inmadurez del sistema lmbico y de las conexiones dienceflicas y en ocasiones la actividad convulsiva se puede situar a nivel subcortical. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Laboratorios: Son tiles los siguientes exmenes bsicos como gua general para evaluar las convulsiones neonatales.

Test en sangre : Glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, gases arteriales En ciertos casos amonio y lactato Estudios para evaluar trombofilia cuando t de trombosis de vena o arteria cerebral Test en Liquido Cefalorraqudeo: Citoqumico, glucosa, protenas, cultivos PCR y cultivos para virus de herpes simple si se sospecha. Lactato y amiocidos si se sospecha error innato en el metabolismo. Test en orina: Tamizaje toxicolgico, estudio metablico. Considerar la infusin de piridoxina si no hay causa clara Otros:

hay

evidencia

Estudio de Infecciones Perinatales, Ttulos sricos en madre e hijo, cultivo en orina para CMV, Adecuada historia clnica, Historia Familia. Exmen en conjuntiva, piel y orofaringe Cultivo para virus herpes simple , si se sospecha encefalitis por Virus herpes simple Se puede tambin realizar exmenes complementarios segn indicacin y como complemento si no se ha podido establecer una causa:

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Exmenes complementarios de segunda linea ( segn sospecha diagnstica) Ensayo teraputico con biotina, tiamina y cido folinico Aminoacidos en plasma , orina y LCR Acidos orgnicos en orina Amonio, lactato y piruvato en sangro EEG de sueo y/O video EEG Serologa TORCH, VIH, VHS-II Tomografa computarizada craneal

Exmenes complemetarios de tercera linea Cobre y ceruloplasmina Pruebas especficas para metabolismo de purinas Acidos grasos de cadena larga Estudio de neurotransmisores ( plasma, orina y LCR) Biopsia muscular, piel, cerebro Estudios moleculares y citogenticos especficos Resonancia magntica Potenciales evocados visuales y auditivos

Electroencefalograma: Se puede presentar convulsin electrogrfica: con o sin evento clnico, actividad epileptiforme interictal, anormalidades de fondo inespecficas. Es ideal realizarlo, aunque es difcil durante la estancia hospitalaria, por lo cual si no se puede realizar en se momento debe solicitarse a su egreso. As mismo no es indispensable para iniciar el manejo. Otra tcnicas de EEG: EEG de 2 canales Frecuencia borde-espectral: RNPT lesiones de sustancia blanca Amplitud integrada: Monitor contino de la funcin cerebral. Consta de un reducido EEG de 1 par de electrodos biparietales o 2 canales. Ms sensible para detectar patrones de estallidosupresin, bajo voltaje e inactividad. Tiene una Sensibilidad del 80% y Especificidad del 100% especialmente en casos de Encefalopatia Hipxico isqumica. El momento de inicio nos puede orientar hacia la etiologa ms frecuente de las convulsiones neonatales:
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Diagnstico diferencial: Evento convulsivo: Mecanismo epilptico, con EEG positivo * Cuando hay correlacin con en el EEG , el trmino convulsin epilptica puede ser usado Evento convulsivo: Mecanismo probable no epilptico, sin EEG positivo * No excluye una foco epilptico profundo * Incluye trastorno en el movimiento: tremor, mioclonus del sueo especficamente neonatal, disquinesia, distona. III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Existe un tratamiento estndar de manejo y uno alternativo o de segunda lnea. Tratamiento estndar (de primera linea): El fenobarbital es considerado el medicamento de eleccin, pudiendo colocar dosis adicionales, slo hasta mximo 40mg / K. Fenitoina: Se inicia si se llega al tope mximo de fenobarbital y persiste la convulsin. Diluir en solucin salina, es incompatible con dextrosas. Luego de dosis inicial se puede repetir dosis de 10 mg / K si persisten convulsiones. Medicamento antiepilptico Fenobarbital Fenitoina Midazolam Lorazepam Diazepam Tratamiento alternativo : Antiepilpticos de uso endovenoso: Altas dosis de Fenobarbital : 2 dosis de 20 mg / K Tiopental: 10 mg/K o infusin 2-4 mg/ K / hora Clonazepam: 0, 1 mg/ K / IV en bolo, seguido por infusin 10 -30 mcg / k / hora si es necesario.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

Dosis inicial via 20 mg/ k

Dosis mantenimiento 3-4 mg/ k/ da/ 2 dosis EV, VO, IM 20 mg/k 3- 7, 5 mg/ k/ da/ 2-3 dosis EV, IM 0,15 mg/ K / 2-4 horas infusin continua 0,01 -. 0,1 mg / k/ h 0,05 0, 1 mg/ k cada 8 a 12 horas IV 0,25 mg / K cada 6 a 8 horas IV

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Lidocaina: 2mg / K / IV en 10 minutos, seguida por mantenimiento en infusin a 6 mg / K / hora. Tiene efectos adversos como arritmias, hipotensin y puede empeorar los episodios convulsivos. No administrar con fenitoina, por lo cual queda muy reservado a ltima opcin. Valproato de Sodio: Puede ser usado pero como terapia de mantenimiento en neonatos. Dosis: 20-25 mg / K / da seguido de 5 -10 mg / K / cada 12 horas. No recomendada por la FDA, si en la escuela Europea. Vigabatrin: Para episodios convulsivos como espasmos infantiles. Dosis de 50 mg / K / da. No recomendada por la FDA, si en Escuela Europea Topiramato: Efecto neuroprotector, para espasmos infantiles refractarios a otro tratamiento. Dosis de 3 mg / K . No recomendada por la FDA, si en escuela Europea. Otros: Piridoxina (ver dosis anotada) Antiepilpticos de uso oral: Primidona: 15 25 mg /K / da en 3 dosis Acido folnico: 2,5 mg/ 2 dosis ,mx. 4 mg/K /da Clonazepam: 0,1 mg / K / en 2 o 3 dosis Topiramato : 3 mg /K / da Carbamazepina: 10 mg / K , hasta 15 a 20 mg/ K/ da en 2 dosis El tratamiento en neonatos es controversial debido a que hay muchos reportes de casos aislados de manejo con distintas terapias, pero con poco nmero de pacientes. Generalmente la terapia farmacolgica de primera linea se considera segura en neonatos, pero idealmente deben monitorizarse los valores de concentracin sricos. Con el uso de Fenobarbital se recomienda monitorizar los niveles plasmticos y se considera normal hasta de 40-50 mcg/ ml. La vida media y tasa de eliminacin es prolongada en RNPT pudiendo llegar hasta 100- 400 Horas. Recordar tener precaucin con el uso de dosis altas en Encefalopata Hipxico Isqumica. El fenobarbital, fenitoina y algunas benzodiacepinas son de metabolismo heptico y eliminacin renal. El uso de Fenobarbital a una dosis de 40 mg/ K para pacientes con encefalopatia hipoxico isquemica, segn revision de Cochrane, no hay datos para confirmar el beneficio de esta dosis en disminuir morbimortalidad. Volpe realiz un seguimiento al porcentaje de resolucin del episodio convulsivo de acuerdo al uso de anticonvulsivante encontrado que un 40% respondieron a una dosis de 20 mg/ K de Fenobarbital, 70% con 40 mg/K/ de Fenobarbital, 85% cuando se adicionaba 20 mg/K de
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fenitoina, y un 95-100% resolvan con 0,05-0,1mg/K de lorazepam. Debe hacerse una evaluacin metablica con laboratorios ms especializados si las convulsiones no ceden. Duracin del tratamiento: Este es considerado otro tema controversial, pero generalmente se acepta un tratamiento de 2 semanas y suspender si se realiza un EEG siendo normal y no hay alteraciones neurolgicas al examen clnico. Mientras permanezca el EEG con alteracin debe recibir la terapia farmacolgica y debe ser valorado en seguimiento con Neurologa Peditrica.

Pronstico y seguimiento: El pronstico se basar en la etiologa de la convulsin y en trazado del EEG. Al egreso es mandatario solicitar EEG si no se ha realizado y control por neuropediatra en consulta externa. Patrn electroencefalogrfico Isoelectrico Estallido- supresin Asincrona marcada Actividad lenta difusa Bajo voltaje indefinido Excesivamente discontinuo Etiologa y pronstico Causa Encefalopata Hipxico Isqumica Hemorragia Intraventricular Hemorragia Subaracnoidea Hipocalcemia: Inicio temprano: Inicio tardo: Hipoglicemia: Meningitis bacteriana
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Porcentaje con resultado favorable 0 5% 0 - 15% 10 20% 15 - 20% 15 - 30% 40 - 50%

Porcentaje de pacientes que tienen desarrollo normal 50% 10% 90% 50% 100 % 50% 50%
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Malformaciones de desarrollo Convulsiones neonatales familiares benignas Convulsiones del 5 da

0% 100% 100%

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Observar en el neonato, signos como letargia, cianosis, hipotermia, diaforesis, apnea, irritabilidad. Evaluar reflejos del neonato Vigilar el estado termorregulador del neonato Administrar los medicamentos en el tiempo adecuado (DAD 10%, DAD 5%), medicamento adecuado, y verificar que el medicamento este pasndole al nio. Control de lquidos administrados y eliminados por el neonato Vigilar estado de hidratacin del neonato Dar alimentacin preferiblemente leche materna Observar signos y sntomas de convulsiones: desvo ocular horizontal, fijacin ocular, guios, temblores palpebrales, succin, salivacin excesiva, movimientos de masticacin, movimientos de las extremidades, apnea, extensin tnica de los miembros superiores o inferiores Manejo del neonato con precaucin y delicadeza Trasladar al neonato en incubadoras con delicadeza Monitorizar ventilacin asistida y oximetra. Realizar examen fsico diario en forma cfalo caudal, evaluando muy bien fontanelas y reflejos. Vigilar si hay apnea Observar si hay extensin tnica de los miembros superiores o inferiores por varios minutos Hacer examen fsico y neurolgico diariamente Anotar hora, duracin, tipo de movimiento y repercusiones en el estado general del neonato Administrar medicamento anticonvulsivantes Tener disponible todo el material para reanimacin neonatal o Mantener vas areas libres de secreciones o Mantener oxigenacin inicial cuando termine el evento Hacer examen fsico y neurolgico diariamente o Medir permetro ceflico cada 24h si hay sospecha de HIV y si no cada semana V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Si el paciente lo requiere colocacin de oxigeno o sistema de ventilacin Realizar nutricin parenteral de manera oportuna en caso de que el especialista lo ordene

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Vigilar tolerancia a la nutricin oral cuando se reinicie.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatria. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz examen clnico neurolgico en pacientes con factor de riesgo para presentar episodios convulsivos Se tomaron paraclnicos bsicos iniciales para establecer la etiologa del episodio convulsivo y segn requerimiento para aclarar el diagnstico se realizaron los exmenes complementarios. Se instaur tratamiento de forma oportuna endovenosa con medicamentos anticonvulsivantes de primera linea: fenobarbital, fenitoina y midazolam de forma escalonada segn respuesta clnica del paciente. El medicamento utilizado se formul con las dosis anteriormente expuestas. Se utiliz tratamiento alternativo cuando no se logr mejora clnica del paciente con tiopental y / o clonazepam. Se intent realizar EEG, o se solicit al egreso del paciente al igual que el seguimiento con neuropediatra. X. ANEXOS TABLA No. 1 ETIOLOGIA Y TIEMPO DE INICIO LAS CONVULSIONES NEONATALES

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Momento de incio de las crisis Etiologa Encefalopata hipxico isqumica Infeccin del SNC Hemorragia intracraneal Hipoglicemia Hipocalcemia Metabolopatas congnitas Malformacin cerebral Alteracin de migracin neuronal Txicos y deprivacin S. Epilpticos neonatales benignos Encefalopata epilpticas neonatales Epilepsias idiopticas 0 - 72 horas 3 - 7 das + + + + + + + + + + + + + > 7 das

+ +

+ + + +

TABLA No. 2 ETIOLOGIA Y SUBCATEGORIAS DE LAS CONVULSIONES Etiologa III. Encefalopata Hipxico Isqumica V. Hemorragia Intracraneal VI. Infarto Cerebral IV. Subcategoria Prenatal, perinatal, postnatal

Intraparenquimatosa, subaracnoidea

intraventricular,

VIII.

Traumtico

VII. Distribucin arterial, venoso por trombosis De seno venoso IX. Hemorragia subdural y subaracnoidea Desorden de migracin, disgenesia de inicio temprano, desrdenes neurocutneos XII. Hipoglicemia e hipocalcemia Errores innatos del metabolismo Dependencia de pridoxina Deficiencia del transportador 1 de glucosa de

X. Malformaciones cerebrales XI. Desrdenes metablicos

XIII. Sndromes abstinencia

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XIV.

Gentico o familiar

Convulsiones familiares

neonatales

benignas

XV.

Idioptico

XVI. S. convulsivo idioptico benigno neonatal

XI.

BIBLIOGRAFA

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