AUTORIZACIN DE DOMICILIACION AUTOMATICA DE PAGOS

Fecha: Seores:

Medicredit, C.A.
Presente.-

Yo, ________________________________________ titular(es) de la(s) Cdula(s) de Identidad N ______________________________________________ procediendo en mi (nuestro) carcter de _______________________________y_______________________________________________________________ R.I.F. N__________________________________domiciliada en : _________________________________________ Autorizo(amos) al banco: __________________________________________a debitar de mi o nuestra cuenta Tipo de Cuenta: __________________ N_______________________________________________________________ Las cuotas correspondientes al financiamiento en la fecha establecida para el cobro de las primas. Correo electrnico:_________________________________________________________________________
En caso de Persona Jurdica ( llenar los datos de registro) Nombre del Registro:_____________________ N Registro__________N Tomo___________N Folio__________ Fecha de Registro: ______________________

1 De conformidad con la presente autorizacin, libero al Banco de toda responsabilidad en el caso que no mantenga fondos disponibles suficientes como consecuencia de este cargo automtico en cuenta o cualquier otra responsabilidad en el cumplimiento de esta Orden de Pago. 2 Asimismo, en caso que Medicredit, C.A., no logre debitar la cuenta autorizada por insuficiencia de fondos para cobrar la(s) cuotas(s) como consecuencia de esta Orden de de Pago, autorizo a Medicredit, C.A. a que proceda con lo establecido en el contrato de financiamiento. 3 La presente autorizacin queda sin efecto, en caso que Medicredit, C.A. no reciba el pago de la cuota inicial del referido contrato de financiamiento dentro del plazo establecido. 4 El contratante que decida suspender la domiciliacin de pagos a travs de este sistema, se le realizar un re-clculo del monto del capital adeudado a la fecha y un ajuste correspondiente a las facilidades de pagos. 5 Acepto que la revocatoria de esta Orden de Pago as como cualquier reclamo que surja de los referidos dbitos o cargos sern procesados por instrucciones de Medicredit, C.A 6 Declaro que la informacin y documentos que he suministrado a Medicredit, C.A con motivo de esta autorizacin de domiciliacin automtica de pagos en mi cuenta bancaria son ciertos y autorizo a la empresa a la verificacin de los mismo.

_________________________ Firma _________________________ Firma

___________________________________ Telfonos ___________________________________ Sello de la Empresa (SOLAMENTE PARA SER LLENADO POR MEDICREDIT, C.A.)

Nombre del Analista

Sucursal

Contrato N

N de Cuotas

Fecha de elaboracin

c
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.

Master 0212-2083355. telefax 2083362 inversora@seguros-qualitas.com

www.seguros-qualitas.com

AUTORIZACION DOMICILIACION DE FINANCIAMIENTO A TRAVES DE TARJETA DE CREDITO

Seores: Medicredit, C.A. Presente.-

Yo, ________________________ titular de la C.I. N o R.I.F. N _____________________________. Por el presente solicito afiliacin al servicio de Domiciliacin de Pagos con cargo a Tarjetas de Crdito Correo Electrnico:___________________________________________________________________________________________ Tipo de Tarjeta de Crdito:

Tarjeta N: Banco Emisor de la Tarjeta de Crdito Fecha de vencimiento de la tarjeta

En caso de Persona Jurdica ( llenar los datos del registro de la Empresa) Nombre del Registro:_________________________ N Registro_______N Tomo_________N Folio________ Fecha de Registro: __________________________ 1 De conformidad con la presente autorizacin, libero al banco de toda responsabilidad en el caso de que no tenga fondos disponibles suficientes como consecuencia de este cargo automtico o cualquier otra responsabilidad en el cumplimiento de esta orden de pago.

2 En caso que Medicredit, C.A. no logre efectuar el cargo automtico a la Tarjeta de Crdito dentro del plazo estipulado para cobrar la inicial y/o cuotas; autorizo a Medicredit, C.A. a que proceda con lo establecido en el contrato de financiamiento. 3 La presente autorizacin queda sin efecto, en caso que Medicredit, C.A. no reciba el pago de la cuota inicial del referido contrato de financiamiento dentro del plazo estipulado. 4 El contratante que decida suspender la domiciliacin de pagos a travs de este sistema, se le realizar un re-clculo del monto del capital adeudado a la fecha y un ajuste correspondiente a las facilidades de pagos. 5 Acepto que la revocatoria de esta Orden de Pago as como cualquier reclamo que surja de los referidos cargos sern procesadas por instrucciones de Medicredit, C.A. 6 Declaro que la informacin y documentos que he suministrado a Medicredit, C.A. con motivo de esta autorizacin de domiciliacin automtica de pago con mi Tarjeta de Crdito son ciertos y autorizo a la empresa a la verificacin de los mismos. 7 Se elige la Ciudad de Caracas, y excluyente de cualquier otro, como domicilio especial para efectos de cualquier accin legal. _______________________________ Firma _______________________________ Firma
(SOLAMENTE PARA SER LLENADO POR MEDICREDIT, C.A.) Nombre del Analista Sucursal Contrato N N de Cuotas Fecha de elaboracin

____________________________________ Telfonos ____________________________________ Sello de la Empresa

Yo, _______________________________, C.I. N _______________________, en mi carcter de _____________________, de la empresa______________________, R.I.F. N___________________________, declaro que acepto la domiciliacin de los pagos a la Tarjeta de Crdito arriba indicada, ordenada a los fines de cancelar la inicial y cuotas del Contrato de Financiamiento de primas nmero______________________ el cual corresponde a la(s) pliza(s) del asegurado_____________________________________

En ___________________ a los ______________________das del mes de __________________________20_________ __________________________________ Firma y Cdula ( Persona Natural ) ___________________________________________ Firma y Sello ( Persona Jurdica)

Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.

Master 0212-2083355. telefax 2083362 inversora@seguros-qualitas.com

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J-31057765-0

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
DATOS DEL CLIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

NUMERO COTIZACION:____________ FECHA SOLICITUD:____/____/____

CEDULA DE IDENTIDAD O R.I.F.

DIRECCION DE COBRO:

CIUDAD:

ESTADO

CODIGO POSTAL

TELEFONOS

INGRESOS ANUALES:

CORREO ELECTRONICO:

DIRECCION DE HABITACION

CIUDAD:

ESTADO

CODIGO POSTAL

TELEFONOS

DATOS DEL INTERMEDIARIO

CODIGO: CODIGO: NOMBRE: TELEFONOS

CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO
MONTO DE PRIMAS A FINANCIAR: NUMERO DE RECIBOS A FINANCIAR:

Fecha de emisin de la Pliza :___________________________________ Nmero de la Pliza:___________________________________________ Porcentaje de inicial: ______________________________________ Cantidad de Recibos a financiar:__________________________________ Gestin de cobro:: Cargo en cuenta N:____________________________________________ Cargo en Tarjeta de Crdito: N:_________________________________ Cantidad de cuotas: _______________________________________

Nmero de Contrato emitido: _______________________________

FAVOR EMITIR CHEQUE DE CUOTA INICIAL A NOMBRE DE MEDICREDIT, C.A. En caso de que la presente solicitud me sea aprobada, Autorizo expresamente a MEDICREDIT, C.A. Para que pague por mi cuenta y orden a SEGUROS QUALITAS,C.A. La cantidad aqu solicita_ Da correspondiente al saldo de la prima de los recibo anexos, y Yo, __________________________________________________________ Intermediario en esta operacin de Seguros y Financiamiento, doy f y me hago responsable de la autencidad de las informaciones, recau_ Dos y firmas que se le ha exigido para el otorgamiento del Presente financiamiento y autorizo a Medicredit, C.A. Para que entregue directa_ Mente a SEGUROS QUALITAS, C.A. La cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud ser eliminada a los 15 das despues De elaborada si no se ha concretado el Financiamiento.
CLIENTE:
FIRMA

HUELLA DACTILAR:

INTERMEDIARIO:
FIRMA

APROBADO:
FIR MA

RECIBOS CON MAS DE TREINTA DIAS DE VENCIDOS DEBEN ESTAR AUTORIZADOS POR EL DPTO. EMISOR

REQUISITOS QUE DEBEN ESTAR ANEXOS:

1 ES IMPRESCINDIBLE FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD O RIF DE LA EMPRESA EN CASO DE PERSONA JURIDICA 2 NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES DE FINANCIAMIENTO CUANDO EL CLIENTE ESTE INSOLVENTE CON MEDICREDIT O HAYA TENI_ ANULACION DE FINANCIAMENTO EN AOS ANTERIORES POR INCUMPLIMIENTO DE PAGOS. 3 LA SOLICITUD DEBERA FIRMARLA EL CLIENTE Y EL INTERMEDIARIO. 4 EN CASO DE SER TOMADOR JURIDICO; ACTA CONSTITUTIVA DE LA EMPRESA.

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE "QUALITAS SALUD" Nueva Modificacin Datos de la Cobertura Hospitalizacin y Ciruga Suma Asegurada a Contratar Bs. Maternidad Bs. Gastos Mdicos Mayores

Sucursal: Vigencia Pliza: Desde: Pliza N:

Hasta:

Deducible Bs. Coberturas Adicionales Servicios Funerarios Bs. Accidentes Personales Bs.

Datos del Tomador Nombre del Tomador Actividad Econmica: Direccin del Tomador: Urbanizacin: Ciudad:
RIF: E-MAIL: CI: PASAPORTE:

Ingresos Anuales: Municipio: Estado: Telfono: Telfono: Datos del Asegurado Titular C.I.: VPASAPORTE: EPeso (KG): Sexo: M F Ingresos:

Apellidos y Nombres del Asegurado Titular: Fecha Nacimiento: Estatura (MT):

Ocupacin: Edo. Civil: Soltero Divorciado Viudo Lugar de Nacimiento: Casado Otro

Ocupacin: Direccin de Cobro Asegurado Titular: E-MAIL: Urbanizacin: Municipio: Telfono: Ciudad: Estado: Celular: Se encuentra amparado por otra Pliza de Seguro de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad? Si No Especifique: Asegurados a Incluir N 1 2 3 4 5 6 7 8 Apellidos y Nombres C.I. Fec. Nac.
Sexo

M/F

Estatura (MT.)

Peso (Kg.)

Parentesco

Complete la siguiente declaracin de Salud en todas sus partes 1.- Por favor indique si usted o alguno de los familiares a incluir padecen, han padecido o estn bajo tratamiento de alguna de las siguientes afecciones o enfermedades: a) Asma, enfisema, bronquitis, sinusitis u otra afeccin del sistema respiratorio. b) Tensin arterial alta, angina de pecho, vrices, infarto del miocardio u otras afecciones del corazn o del sistema circulatorio. c) Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parlisis u otra afeccin del cerebro o del sistema nervioso. d) Afecciones del estmago, intestinos, hgado, vescula, apndice u otras de las vas digestivas. Trastornos de la sangre, tumores, cncer, hemorroides. e) Trastornos endocrinos o tiroideos o de las glndulas mamarias; diabetes; sida. f) Albmina o sangre en la orina u otra afeccin de las vas urinarias (riones, vejiga, prstata). Alteraciones menstruales u otras afecciones ginecolgicas. g) Afecciones de los msculos, huesos o articulaciones, torceduras, dislocacin, fractura, artritis, gota, hernias. h) Defectos fsicos, mutilacin, invalidez fsica o trastornos del desarrollo psquico y somtico. i) Afecciones de la piel, ojos, odos, nariz y garganta. j) Cualquier otra enfermedad, lesin, operacin o deformidad. 2.- Para la mujer: Esta usted embarazada? N de Cesreas _____ N de Abortos: _____
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas. Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 118 Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 010860 de fecha 26 de Diciembre de 2.005

SI

NO

3.- Adicionalmente a las enfermedades mencionadas anteriormente, alguna de las personas indicadas en esta solicitud, en los ltimos cinco aos: a) Ha recibido algn tratamiento mdico o quirrgico por alguna enfermedad Si No b) Ha padecido alguna enfermedad por la cual no haya recibido atencin medica Si No c) Ha sido examinado por un mdico Si No d) Le han recomendado practicarse alguna intervencin que est pendiente de ejecutarse Si No Si No e) Le han practicado exmenes especiales de diagnostico, radiografas, electrocardiogramas o anlisis de laboratorio 4.- Se encuentran en buen estado de salud? De detalles en caso de respuesta negativa: 5,- Alguna de las personas a asegurar fuma o dej el hbito de fumar?En caso que su respuesta sea afirmativa indique cantidad diaria y/o tiempo transcurrido desde que dej el hbito de fumar. En caso de respuesta positiva a una o mas preguntas, por favor dar detalles completos.
N del Asegurado N de la pregunta Diagnstico Tratamiento o Intervencin Practicada Fecha Resultado Mdicos

Beneficiarios en caso de Muerte Accidental del Asegurado Titular:

Cdula de Identidad/Rif:

Yo, el Solicitante: Declaro que la informacin proporcionada en la presente Solicitud, que formar parte integrante de la Pliza, es enteramente conforme a la verdad y que no he hecho omisiones ni ocultado intencionalmente informacin necesaria para la correcta apreciacin d Autorizo a todos los Mdicos tratantes y a las Clnicas que me (nos) han atendido clnicamente para dar informacin acerca de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer, estado fsico o historias clnica, y a la vez mediante este a Yo, El Tomador, doy fe que el dinero a utilizar para el pago de la prima de la pliza aqu solicitada proviene de una fuente lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de las actividades ilci

Firma del Solicitante Nombre del Intermediario Cdigo N Lugar y Fecha

Firma del Tomador

Firma del Intermediario

Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas. Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 118 Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 010860 de fecha 26 de Diciembre de 2.005

DECLARACIN DE SALUD AMPLIADA Identificacin del Tomador Propuesto: Nombres: C.I. Fecha de Nacimiento

Apellidos : Da Mes: Ao:

1. Ha recibido Ud. tratamiento para: a)Cualquier defecto o enfermedad de ojos, odos, nariz o garganta. b)Mareos, desmayos, convulsiones, dolor de cabeza, parlisis, defectos al hablar, trastornos nerviosos o mentales c)Falta de aire, ronquera o tos persistente, esputos con sangre, bronquitis, pulmona, pleuresa, asma, enfisema, tuberculosis o trastornos respiratorios crnicos d) Dolores en el pecho, palpitaciones, hipertensin, fiebre reumtica, soplos cardacos, infarto o cualquier otro trastorno del corazn o aparato circulatorio e)Ictericia, hemorragia intestinal, ulcera gstrica o duodenal, hernias, apendicitis, colitis, divertculos, esofagitis, hemorroides o cualquier otro trastorno del esfago, estmago, intestino, pncreas, hgado o vescula f) Glucosa, albmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venrea, clculos, infecciones u otros trastornos de riones, vejiga, prstata u rganos reproductivos g) Diabetes, enfermedades de la tiroides u alguna otra glndula h) Neuritis, citica, lumbago, reumatismo, artritis, gota, cojera, deformidad, amputacin o cualquier trastorno de msculos, huesos o articulaciones incluyendo columna o espalda i)Desrdenes de la piel, glndulas linfticas, quistes, tumor, cncer j) Alergias, anemias o cualquier otro trastorno de la sangre 2.- Recibe Ud. algn tratamiento? 3.- Ha cambiado de peso corporal en el ltimo ao? 4.- Aparte de lo anterior Ha tenido en los ltimos cinco aos: a) Algn trastorno fsico o mental no mencionado anteriormente? b) Algn chequeo, consulta, enfermedad, lesin o ciruga? c) Ha estado Ud. internado en alguna clnica, hospital, sanatorio o institucin mdica? d) Se le practic alguna exploracin diagnstica, ECG, Radiografa? e) Se le indic alguna exploracin diagnstica, Radiografa, ECG, hospitalizacin o ciruga que no haya sido realizada? 5.- Historia familiar de tuberculosis, diabetes, cncer, hipertensin, enfermedades del corazn o riones, enfermedades mentales o neurolgicas, suicidio o intento? Edad si vive Padre Madre Hermanos(as) Vivos Muertos 6.- Ha sido Ud. rechazado pospuesto o despedido de las fuerzas armadas por algn trastorno fsico o mental? 7.- Ha solicitado o recibido una pensin, beneficio o pago lesin, enfermedad o incapacidad? 8.- Mujeres solamente: a) Est Ud. embarazada actualmente? b) Ha tenido algn desorden en su menstruacin, embarazos, rganos femeninos o senos? Causa de la muerte

Si No Si No Si No Si No

Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si Si Si Si

No No No No

Si No

Si No Edad al morir

Si No Si No

Si No Si No

DETALLES: use el espacio a continuacin para detallar de manera legible los datos completos en caso de que cualquier pregunta haya sido contestada SI. Especifique cada enfermedad o lesin, dando la fecha, duracin, exploraciones, resultados, estado actual, nombre y direccin de mdicos y clnicas, hospitales, etc

Nombre de su Mdico Personal:____________________________________________________________________________ Direccin:______________________________________________________________________Telfonos____________ Certifico que las respuestas y declaraciones dadas son ciertas y completas a mi saber y entender y han sido correctamente anotadas. Nombre : _______________________________________

_______________________________________ Fecha: _____________________________

SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE

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Tabla de Beneficios:

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASISTENCIA INTERNACIONAL Cobertura Pases Schengen por Enfermedad/Accidente Gastos Mdicos por Enfermedad Gastos Mdicos por Accidente Gastos Odontolgicos por Urgencia Gastos Farmaceuticos Consulta y/o Asesoramiento a Distancia Repatriacin en caso de Enfermedad y/o Accidente Repatriacin en caso de Fallecimiento/Entierro Local Transporte o Repatriacin de los Asegurados Acompaantes Desplazamiento y Estancia de un Familiar Asegurado

Equivalente a USD 30,000.00 USD 10,000.00 USD 10,000.00 USD 500.00 USD 500.00 USD 10,000.00 USD 10,000.00 USD 10,000.00 Ilimitado USD 400.00

N 1 2 3 4 5 6 7

ASISTENCIA NACIONAL Asistencia Mdica por Enfermedad Asistencia Mdica por Accidente Transporte o Repatriacin en caso de Accidente o Enfermedad Transporte o Repatriacin en caso de Fallecimiento/Entierro Local Bsqueda y Transporte de Equipaje Extravo de Equipaje en Vuelo Regular Comercial Nacional Referencia Mdica

Equivalente a USD 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 Ilimitado 200.00 Ilimitado

SERVICIOS ODONTOLOGICOS PLAN EXTRA PLUS: Diagnstico y Prevencin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Consulta odontolgica de diagnstico Profilaxis y Tartrectomia Radiografas Coronales Aplicacin en flor gel Sellante de fosas y fisuras Educacin para la salud bucal y tcnicas del cepillado

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Ciruga 1. Extracciones Simples 2. Extracciones de los 3eros Molares (erupcionados o no) 3. Extraccin quirrgicas de dientes permanentes

Restauracin 1. Restauracin de resinas en dientes anteriores 2. Restauracin de resinas o amalgamas en dientes posteriores en todas las caras 3. Vidrios Ionmeros clase V

Emergencias 1. Eliminacin del dolor y molestias bucales de toda ndole 2. Emergencias por traumatismos en dientes anteriores en accidentes propios y/o causados a terceros por el asegurado Endodoncias: 1. Tratamientos de conductos mono y multiradicular. Otros: Si el paciente requiriera tratamientos cuya alcance no ste en el Plan Extra Plus y solicitara los servicios o coberturas que presta la Red de Odontlogos, los mismos podrn ser presupuestados y facturados directamente por el Odontlogo tratante, con una aplicacin descuento entre un veinte por ciento (20%) y un cincuenta por ciento (50%) de los precios del mercado para un tipo de tratamiento igual, debiendo el paciente pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos no amparados.

SERVICIO DE ASISTENCIA AL HOGAR

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Tabla de Beneficios:
Plomera: Atencin en caso de rotura, fuga de agua o avera que imposibilite el suministro o evacuacin de las aguas.

Electricidad: Falla de energa elctrica, total o parcial (corto circuito), siempre que el origen de la avera se situ en el interior del hogar. Cerrajera: Cualquier contingencia que impida el acceso al hogar. Rotura de Vidrios: de las ventanas de la fachada exterior, que den a la calle y supongan un riesgo en la seguridad de la misma y/o de sus ocupantes.

Conexin con Profesionales: Envo de especialista al hogar para cualquier trabajo de mantenimiento ampliacin, o remodelacin que este requiera fuera de cualquier situacin de emergencia.

reparacin,

Seguridad: En caso de que el hogar del Asegurado sufra un incendio, explosin robo o hurto, Seguros Qualitas, C.A. enviar el servicio de vigilancia hasta que tenga los niveles de proteccin anteriores al evento.

COBERTURAS BASICAS

LIMITE DE RESPONSABILIDAD MAXIMO POR EVENTO

NUMERO DE EVENTOS AL AO POLIZA

Plomera Electricidad Cerrajera Reemplazo de Vidrio Conexin con Profesionales Seguridad

Bs 750.00 Bs 750.00 Bs 500.00 Bs 1,500.00 Ilimitados Bs 1,200.00

3 3 2 1 Ilimitados (1) un evento al ao

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS PLAN ULTRA 20/20

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Diagnstico y/o Consulta: 1. Diagnstico o primera consulta 2. Historia clnica 3. Estudio de agudeza visual 4. Refraccin pre y post ciclopejia (Examen de refraccin con frmacos especiales) 5. Balance Oculo- Motor 6. Discriminacin de Colores 7. Toma de Presin Intraocular 8. Biomicroscopa (Examen con lmpara de hendidura) 9. Gonioscopia 10. Examen de fondo de ojo

Exmenes Especiales 1. Examen Campo Visual

Emergencias 1. Emergencias Oftalmolgicas (Ambulatorios) 2. Emergencias Oftalmolgicas con procedimientos (Ambulatorio - Extraccin de cuerpos extraos) 2. Emergencias causadas a terceros por el asegurado

Lentes Correctivos Del costo total del lente correctivo se realizar un copago anualmente hasta un monto tope de Bs 1,000,00 siempre y cuando sea evaluado previamente por un oftalmlogo afiliado a la red de Clnicas Oftalmolgicas

Otros: Si el paciente requiriera de exmenes oftalmolgicos especiales de tratamientos adicionales cuyo alcance no este amparado por el plan, los mismos podrn ser presupuestados y facturados directamente por el oftalmlogo tratante, con una aplicacin de descuento (del 20%) de los precios del mercado para un tipo de examen oftalmolgico especial procedimiento igual, debiendo el paciente pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos servicios oftalmolgicos no amparados.

SERVICIOS DERMATOLOGICOS Diagnstico y Prevencin:

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1. Consulta dermatolgica de diagnstico 2. Evaluacin integral de piel (Molusco Contagioso, Dermatitis Atpica, Alergia a alimentos, Onicomicosis y Micosis en general). 3. Despistaje del cncer de piel. 4. Evaluacin de acn y cada de cabello. 5. Uso lmpara de Woods. 6. Orientacin de salud dermatolgica. 7. Orientacin nutricional. 8. Consulta Dermatolgica de Sucesiva. Tcnica Especial 1. Electrocoagulacin / Curetaje. 2. Crioterapia.

Ciruga Menor 1. Ciruga de Quistes 2. Ciruga de Nevus

Biopsia 1. 2. 3. 2. Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia de Piel de Cara (Punch) de Cuerpo (Punch) Mucosa (Punch) Avulsin de ua

Otros: Si el paciente requiriera tratamientos cuya alcance no ste en el Plan y solicitara los servicios o coberturas que presta la Red de dermatolgos, los mismos podrn ser presupuestados y facturados directamente por el dermatolgo tratante, con una aplicacin de descuento.

SERVICIOS FUNERARIOS Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos ms adelante hasta un monto mximo de: Bs. XXXXXXXX Regresar a la Plantilla SERVICIOS INCLUIDOS: SERVICIOS FUNERARIOS: * Atad * Servicio de Capilla Lujo (Mximo 24 horas). * Servicio Cafetn. * Una (1) habitacin de descanso para los familiares. * Carroza fnebre para el traslado al sitio de velacin. * Carroza fnebre para el sepelio. * Dos (2) vehculos de acompaamiento para los familiares. * Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, va terrestre o area. * Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria. * Preparacin y arreglo normal de fallecido. * Oficios religiosos. * Una (1) cruz de flores naturales. * Aviso de prensa 2x8. * Realizacin de las diligencias de ley: * Certificado de Defuncin. * Permiso de Prefectura. * Permiso de Sanidad. * Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad. SERVICIOS DE CREMACION * Bsqueda y traslado del fallecido. * Colocacin en bolsos especiales. * Preparacin normal del fallecido (en caso necesario). * Colocacin de las cenizas en cofre de madera. * Bendicin de las cenizas en la capilla. * Trmites de Jefatura. * Impuesto Municipal.

SERVICIOS FUNERARIOS Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos ms adelante hasta un monto mximo de: Bs 25,000.00 SERVICIOS INCLUIDOS: SERVICIOS FUNERARIOS: * Atad * Servicio de Capilla Lujo (Mximo 24 horas). * Servicio Cafetn. * Una (1) habitacin de descanso para los familiares. * Carroza fnebre para el traslado al sitio de velacin. * Carroza fnebre para el sepelio. * Dos (2) vehculos de acompaamiento para los familiares. * Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, va terrestre o area. * Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria. * Preparacin y arreglo normal de fallecido. * Oficios religiosos. * Una (1) cruz de flores naturales. * Aviso de prensa 2x8. * Realizacin de las diligencias de ley: * Certificado de Defuncin. * Permiso de Prefectura. * Permiso de Sanidad. * Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad. SERVICIOS DE CREMACION * Bsqueda y traslado del fallecido. * Colocacin en bolsos especiales. * Preparacin normal del fallecido (en caso necesario). * Colocacin de las cenizas en cofre de madera. * Bendicin de las cenizas en la capilla. * Trmites de Jefatura. * Impuesto Municipal.

SERVICIOS FUNERARIOS Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos ms adelante hasta un monto mximo de: Bs 15,000.00 SERVICIOS INCLUIDOS: SERVICIOS FUNERARIOS: * Atad * Servicio de Capilla Lujo (Mximo 24 horas). * Servicio Cafetn. * Una (1) habitacin de descanso para los familiares. * Carroza fnebre para el traslado al sitio de velacin. * Carroza fnebre para el sepelio. * Dos (2) vehculos de acompaamiento para los familiares. * Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, va terrestre o area. * Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria. * Preparacin y arreglo normal de fallecido. * Oficios religiosos. * Una (1) cruz de flores naturales. * Aviso de prensa 2x8. * Realizacin de las diligencias de ley: * Certificado de Defuncin. * Permiso de Prefectura. * Permiso de Sanidad. * Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad. SERVICIOS DE CREMACION * Bsqueda y traslado del fallecido. * Colocacin en bolsos especiales. * Preparacin normal del fallecido (en caso necesario). * Colocacin de las cenizas en cofre de madera. * Bendicin de las cenizas en la capilla. * Trmites de Jefatura. * Impuesto Municipal.

SERVICIOS FUNERARIOS Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos ms adelante hasta un monto mximo de: Bs 10,000.00 SERVICIOS INCLUIDOS: SERVICIOS FUNERARIOS: * Atad * Servicio de Capilla Lujo (Mximo 24 horas). * Servicio Cafetn. * Una (1) habitacin de descanso para los familiares. * Carroza fnebre para el traslado al sitio de velacin. * Carroza fnebre para el sepelio. * Dos (2) vehculos de acompaamiento para los familiares. * Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, va terrestre o area. * Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria. * Preparacin y arreglo normal de fallecido. * Oficios religiosos. * Una (1) cruz de flores naturales. * Aviso de prensa 2x8. * Realizacin de las diligencias de ley: * Certificado de Defuncin. * Permiso de Prefectura. * Permiso de Sanidad. * Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad. SERVICIOS DE CREMACION * Bsqueda y traslado del fallecido. * Colocacin en bolsos especiales. * Preparacin normal del fallecido (en caso necesario). * Colocacin de las cenizas en cofre de madera. * Bendicin de las cenizas en la capilla. * Trmites de Jefatura. * Impuesto Municipal.

1. Titular hasta los 69 aos (debe ser mayor de edad). 2. Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 69 aos. 4. Asegurados mayores de 65 aos deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 aos de edad. 5. Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 25 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad. 6. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada. 7. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

3. Padres hasta los 70 aos, cobertura mxima para mayores de 69 aos es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs

Gold y Platinum 1. Titular hasta los 65 aos (debe ser mayor de edad). 2. Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 aos. 3. Padres hasta los 65 aos

4. Padres hasta los 70 aos, cobertura mxima para mayores de 69 aos es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs 5. Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 25 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad. 6. Asegurados mayores de 65 aos deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 aos de edad. 7. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada. 8. Padres y Cnyuges De 66 hasta los 69 aos, cobertura mxima Bs. 70.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00 9. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

Exceso hasta Bs. 70,000 1. Titular hasta los 69 aos (debe ser mayor de edad). 2. Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 69 aos. 3. Padres hasta los 69 aos. 4. Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 25 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad. 5. Padres mayores de 69 aos cobertura mxima de Bs. 40.000,00 6. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada. 7. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

Exceso suma aseg 100,000 y 200,000 1. Titular hasta los 65 aos (debe ser mayor de edad). 2. Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 aos. 3. Padres hasta los 65 aos. 4. Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 25 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad. 5. Padres mayores de 69 aos cobertura mxima de Bs. 40.000,00 6. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada. 7. Padres y Cnyuges De 66 hasta los 69 aos, cobertura mxima Bs. 70.000,00 8. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

Seguros Qualitas C.A / Medicredit C.A - Informacin Aceptar

Las plizas pueden ser canceladas mediante depsitos, Cheques Conformables, Cheques de Gerencia, Tarjeta de Crdito y Debito o Transferencia Electrnica. Las cuentas bancarias son:
PAGOS DE CONTADO - A NOMBRE DE: SEGUROS QUALITAS C.A R.I.F. J-30668450-6 CUENTA CORRIENTE BANCO MERCANTIL: 0105-0699-91-1699059861 CUENTA CORRIENTE BANCO PROVINCIAL: 0108-0911-81-0100003212

PAGOS FINANCIADOS - A NOMBRE DE: MEDICREDIT C.A R.I.F. J-31057765-0 CUENTA CORRIENTE BANCO MERCANTIL: 0105-0114-81-1114122602 CUENTA CORRIENTE BANCO PROVINCIAL: 0108-0911-87-0100003352

Seguros Qualitas C.A - Nuestras Oficinas

OFICINA PRINCIPAL OFICINA PRINCIPAL Av. Francisco de Miranda con 4ta Av. Los Palos Grandes Torre Seguros Qualitas Mster: (0212) 208.30.11 SUCURSAL MARACAY SUCURSAL MARACAY Av. Las Delicias, Cruce con Calle Jos Mara Vargas, Torre las Delicias, Mezzanina , Local N 11 y 12 y 12 Telfono: (0243) 242.02.77 SUCURSAL VALENCIA Urb. El Vi edo, Av. Carlos Sanda . Edif. Torre H Piso 7, Ofic. 7 -2 y 7-3 Piso 7, Ofic. 7 -2 y 7-3 Telfono: (0241) 416.39.42 AGENCIA PUERTO CABELLO Centro Empresaria puerto azul, piso 2 Ofic. 2 Telfono: (0242) 361.98.80

SUCURSAL MA SUCURSAL MA Sector Bella Vista Av. 3Y C.C. Los Pirineos Telfono: (0261

SUCURSAL PUER SUCURSAL PUER Av. Principal de lecher a Nivel Comercial, Telfono: (0281 Telfono: (0281

SUCURSAL PUER Calle Caura , Urb. Alta Vist Calle Caura , Urb. Alta Vist Piso 5, Ofic Telfono: (0286

-04

SUCURSAL SAN C.C. Tama , Piso 1 Urb. Los P Telfono: (0276 Telfono: (0276

SUCURSAL BARQUISIMETO SUCURSAL BARQUISIMETO Av. Concordia, Esquina Carrera 24 Detr s del C.C. Sambil Telfono: (0251) 252.68.42 Telfono: (0251) 252.68.42 SUCURSAL ACARIGUA Av. 13 junio con Av. 36 C.C. Rupica , Nivel PB, Av. 13 junio con Av. 36 C.C. Rupica , Nivel PB, Local N11 Telfono: (0255) 935.71.23

SUCURSAL M SUCURSAL M Av. La Paz, Edif. Co Nivel 1 Ofic. N1 Telfono: (0276 Telfono: (0276

SUCURSAL M AV. Gonzalo Picn Cruce c AV. Gonzalo Picn Cruce c Empresarial la Colmena Telfono: (0274

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SUCURSAL MARACAIBO SUCURSAL MARACAIBO Sector Bella Vista Av. 3Y San Martin con 82B C.C. Los Pirineos, Local N 6 Telfono: (0261) 792.09.50 SUCURSAL PUERTO LA CRUZ SUCURSAL PUERTO LA CRUZ Av. Principal de lecher a, C.C. Aventura Plaza Nivel Comercial, Local C1 -19 Telfono: (0281) 282.54.49 Telfono: (0281) 282.54.49

SUCURSAL PUERTO ORDAZ Calle Caura , Urb. Alta Vista Norte, Torre Col n Calle Caura , Urb. Alta Vista Norte, Torre Col n Piso 5, Ofic. N 3 Telfono: (0286) 961.29.74 SUCURSAL SAN CRISTOBAL C.C. Tama , Piso 1 Local 43 y 44 Urb. Los Pirineos Telfono: (0276) 356.91.79 Telfono: (0276) 356.91.79 SUCURSAL MATURIN SUCURSAL MATURIN Av. La Paz, Edif. Comercial Tione Nivel 1 Ofic. N1 -1 y N1 -2 Telfono: (0276) 356.91.79 Telfono: (0276) 356.91.79 SUCURSAL MERIDA AV. Gonzalo Picn Cruce con Av. Miranda Centro AV. Gonzalo Picn Cruce con Av. Miranda Centro Empresarial la Colmena piso 2 Local 203 Telfono: (0274) 263.08.31

Parent ### ###

Fecha:

2/8/2013 ### ### ###

--Selec

COTIZACIN DE SEGURO DE HOSPITALIZACIN Y CIRUGA INDIVIDUAL "QUALITAS SALUD"

(INCLUYE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ODONTOLGICO, AMBULANCIA, OFTALMOLGICO, DERMATOLOGICO, ASISTENCIA AL HOGAR Y ASISTENCIA EN VIAJES)

### ### ###

Versin 11.6.11(V)
Datos del Solicitante
Solicitante: Intermediario: JOSE ARELLANO MAGALIS QUIONEZ Cedula de Identidad: Codigo: 13,587,927

### ###
9,100,000.00 1,500.00

Datos del Plan de Cobertura

Tipo de Plan Suma Asegurada Hospitalizacin y Ciruga (Bs.) Indemnizacin por Hospitalizacin (Bs.) Suma Asegurada A.P (Muerte e Invalidez) (Bs.) Qualitas_Platinum 200,000.00 250.00 30,000.00 Servicio Funerario (Bs.) 25,000.00 Gastos Mdicos Mayores Vitalicio (Bs.) Deducible (Bs.)

Qualita

Qualita
Antigedad (Aos)

Calculo Nombres y Apellidos Datos del Grupo Familiar Parentesco Sexo Edad Suma Asegurada Prima Anual

A A A A

NOTIFICAR NOTIFICAR NOTIFICAR NOTIFICAR

Titular Conyuge Hijos Hijos

M F F M

40 28 0 6

Bs 200,000.00 Bs 200,000.00 Bs 200,000.00 Bs 200,000.00

Bs 5,270.87 Bs 3,439.67 Bs 2,337.27 Bs 2,106.07

Prima Anual Total por Hospitalizacin y Ciruga

Bs 13,153.88 Maternidad --Seleccione S. Aseg-Bs 0.00 Bs 13,153.88

Condiciones de Financiamiento Monto

Cobertura Opcional
Prima Anual Total a Cancelar

Tomador: Persona Natural Tomador: Persona Jurdica

Inicial N Giros Condiciones de Suscripcin

40% 6

Bs 6,313.86 ACCIDENTES PERSO Bs 1,416.92 ### ### ### ### ### ### ###

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Titular hasta los 65 aos (debe ser mayor de edad). Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 aos. Padres hasta los 65 aos Padres hasta los 70 aos, cobertura mxima para mayores de 69 aos es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00 Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 25 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad. Asegurados mayores de 65 aos deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 aos de edad.

7. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada. 8. Padres y Cnyuges De 66 hasta los 69 aos, cobertura mxima Bs. 70.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00 9. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

### Notas: * Esta Cotizacin tendr una validez de quince (15) das continuos, contados a partir de la presente fecha. * Las Tasas de inters y las condiciones de financiamiento podrn variar sin previo aviso. *Sus domiciliaciones de pago puede realizarlas a travs de: Sus Tarjetas de Crdito Visa, Master Card y cuentas bancarias de los siguientes bancos: Mercantil, Banesco,Provincial, Venezuela, Corp Banca y BOD * Aplican las Condiciones de la Pliza. * Esta Cotizacin no implica la aceptacin del riesgo por parte de la compaa, se deber llenar la solicitud para la evaluacin y la misma quedar sujeto a nuestras polticas de suscripcin. ### ### ### ### ### ### ### ###

** Sern vlidas nicamente aquellas cotizaciones donde la Prima Anual a Cancelar este totalizada**
_____________________ Firma Autorizada

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RU

15:10:45

Regresar a la Plantilla 2/8/2013

COTIZACION DE FINANCIAMIENTO SEGURO DE HOSPITALIZACION Y CIRUGIA INDIVIDUAL Solicitante: Intermediario:

LUIS FERREIRA

Versin 11.6.11

Tipo de Financiamiento

Tomador: Persona Natural Tomador: Persona Jurdica

Datos del Financiamiento Tipo de Plan de Hospitalizacin Prima Anual Total % de Inicial N de Giros Condiciones del Financiamiento Monto a Financiar Monto de la Inicial Monto de los Giros

Basica Bs 3,500.00 40% 5 Bs 2,100.00 Bs 1,680.00 Bs 447.69

Notas: * Las Tasas de inters y las condiciones de financiamiento podrn variar sin previo aviso. * Aplican las Condiciones de la Pliza. * Favor emitir cheque No Endosable a nombre de Medicredit C.A *Sus domiciliaciones de pago puede realizarlas a travs de: Sus Tarjetas de Crdito Visa y Master Card y cuentas bancarias de los siguientes bancos: Mercantil, Banesco, Provincial, Venezuela, Corp Banca y Banco Occidental de Descuento.

Firma Autorizada

RU