Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Morn Estado Carabobo

Prof.: Yoglan Madriz Morfofisiopatologa II Exponentes: Flores Yusselen C.I.: 21531801 Hernndez Carlos C.I.: 24303061 Hernndez Oriana C.I.: 21200043 Pachano Yhorsy C.I.: 17024584

Invepal; mircoles 6 de febrero de 2013

EPIDEMIOLOGIA Se ha demostrado que 1 de cada 10 personas cursan con EAP y de cada 10 pacientes con dolor abdominal, uno es diagnosticado con enfermedad EAP en cualquiera de sus presentaciones. En cuanto a la relacin hombre mujer se han encontrados datos similares que prcticamente esta relacin es de 1 a 1. Se ha podido distinguir una mayor presencia de ulceras duodenales en grupo de edad entre los 25 y 75 aos y ulceras gstricas entre los 55 y 65 aos. Sim embargo se ha relacionado la aparicin de esta con los nuevos estilos de vida. Siendo esta enfermedad la complicacin ms frecuente, ya que <5% de los pacientes durante toda su vida cursan con perforacin u obstruccin.

DEFINICIONES Aclarar y clarificar los diferentes trminos, con el nimo de permitir su adecuado uso y distinguir claramente una patologa de otra, aclarando q es posible la coexistencia de una con otra en el contexto de un paciente. Gastritis: inflamacin de la mucosa gstrica por desbalance. Ulceras: regin con prdida de la barra mucosa y epitelial pudiendo penetrar a capas ms profundas e incluso llegar a la perforacin. Esofagitis: inflamacin de la mucosa esofgica causada por cido gstrico por reflujo de bilis. Dispepsia: dolor abdominal persistente. Dispepsia funcional: presencia de sntomas disppticos por al menos tres meses sin lesin estructural.
Ulceras duodenal: son lesiones de la mucosa que recubren el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado Ulceras gstricas: son lesiones de la mucosa que recubren el estmago, afecta principalmente a personas mayores de 50 aos.

El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de crecimiento celular maligno producido por la proliferacin de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos

HELICOBACTER PYLORI: es una bacteria que infecta el epitelio gstrico. Muchas ulceras y algunos tipos de gastritis se deben a infecciones por H. PIROLY. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llagan a desarrollar ningn tipo de sntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estmago, siendo el nico organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente acido. Es una bacteria espiral puede atornillarse literalmente por s misma para colonizar el epitelio estomacal.

FISIOPATOLOGA Clsicamente se define la EAP como una balanza, la cual, dependiendo de los factores protectores y de los factores agresores, tiende o no a desequilibrarse a favor o en contra del desarrollo de la enfermedad cido pptica. Los factores protectores son de ndole pre-epitelial, epitelial y sub-epitelial: Factores pre-epiteliales: Capa de moco, que sirve para aislar la mucosa gstrica del cido. Bicarbonato. Factores epiteliales: Capa de fosfolpidos de la membrana celular. Rpido recambio celular. Factores sub-epiteliales: Angiognesis que mantiene viable la mucosa gstrica y duodenal. Microcirculacin. Prostaglandinas. Factores de crecimiento.

Los factores promotores son aquellos que facilitan el desequilibrio de la balanza a favor de la enfermedad acido pptica; entre stos se encuentran: Los iones de hidrgeno que son partcipes activos en la formacin de cido clorhdrico (HCl). La pepsina. El etanol, el cigarrillo. La hipoxia, la isquemia y los AINES. Estrs severo (trauma, quemaduras). Reflujo biliar. Radiacin.

Sin embargo, hoy en da, se ha virado la mirada y el enfoque de la EAP hacia el papel preponderante de la infeccin por Helicobacter pylori como desencadenante y perpetuante de la enfermedad. An ms, se ha llegado a considerar la presencia de infeccin por este patgeno como el sine qua non de la enfermedad cido pptica. Sin embargo, ninguno de estos factores se ha podido relacionar como uni causales sino que, en definitiva, son el conjunto de agentes causales reunidos en determinado paciente los que permiten el desarrollo de la EAP. Dentro de la fisiopatogenia de los factores promotores, tres puntos especficos requieren de mencin especial, ya que permiten el entendimiento de la EAP y el enfoque teraputico de la misma: Produccin de cido: En el estmago hay tres tipos de glndulas: las oxnticas que poseen clulas parietales, las pilricas que tienen clulas productoras de gastrina (clulas G) y las mucosas, productoras del moco gstrico. Las oxnticas ocupan el 80 % y las pilricas el 20% restante. La produccin de cido depende de la clula parietal en respuesta a mltiples mecanismos inhibitorios y promotores; sin embargo, el ms potente estimulo de secrecin acida gstrica proviene de las comidas, especialmente de las protenas en ellas contenidas. Estas activan en forma inmediata, aun desde la fase ceflica de la digestin, la bomba de protones (K+H+) ubicada en la clula parietal hacia la luz canalicular. Esta bomba intercambia iones de potasio desde la luz canalicular a expensas de transportar hidrogeniones hacia la luz canalicular donde estos ltimos se unen al cloro formando el cido clorhdrico. Este se constituye en el principal facilitador de la digestin y de la patognesis de la EAP. Interaccin celular: La clula parietal se ve influenciada por mltiples factores que llevan a la produccin de cido o a inhibir este proceso. Los factores que promueven la formacin de cido son la histamina, la acetilcolina y la gastrina, cada una proveniente del mastocito, clula colinrgica y de la clula pilrica, respectivamente. Las prostaglandinas y la somatostatina producidas igualmente en las clulas del ploro, inhiben la produccin del cido por la clula parietal. Las primeras, en forma directa sobre receptores parietales y la segunda, inhibiendo los mastocitos, impidiendo la secrecin de histamina y actuando sobre receptores especficos de la clula parietal oxntica. En ulterior instancia todos estos procesos son controlados tanto por las neuronas adrenrgicas y las clulas colinrgicas. Infeccin por Helicobacter pylori: Hoy en da se ha comprobado claramente la relacin causal entre el H. pylori, la EAP (lcera) y el carcinoma, tanto que se puede afirmar que La infeccin por H.pylori asociada a otros cofactores, genera un amplio

espectro de desenlaces como son: gastritis simple sin secuelas letales (afortunadamente en la mayora de los que infecta), lcera duodenal, lcera gstrica, maltoma y cncer gstrico Tan clara se constituye esta relacin, que se ha podido demostrar la prevalencia de positividad para infeccin por H. pylori en el 93% de gastritis y en el 90% de lceras gstricas. Esta entidad como mecanismo fisiopatolgico, a grandes rasgos, conduce a la perpetuacin de cambios inflamatorios crnicos sobre el epitelio generando la EAP. Los ms importantes mecanismos protectores se alojan en las clulas de la mucosa gstrica, en sus 2 fases tanto sol como gel. Este constituye la barrera ms eficaz de proteccin gstrica contra la accin del cido. Igualmente importante es la produccin del ion bicarbonato en la clula mucosa y su paso a la luz gstrica, all, ste entra en contacto con los hidrogeniones producidos por la clula parietal, formando agua e hidrxido de carbono impidiendo que stos (el H+), al unirse con el cloro, formen mayor cantidad de cido clorhdrico. El flujo sanguneo se constituye en un importante mecanismo protector de la noxa cida, ya que transporta la sangre rica en oxgeno y las sustancias, como las prostaglandinas, que impiden la perpetuacin de la secrecin cida. Igualmente, impiden la hipoxia local que podra favorecer el mal funcionamiento de mecanismos defensores locales como, por ejemplo, la renovacin celular.

DATOS CLNICOS

El cuadro clnico tpico lo constituye dolor abdominal urente , de localizacin epigstrica, con o sin reflejo a hipocondrio derecho o izquierdo e irradiacin a regin dorsal en la mayora de oportunidades. Durante el examen fsico suele encontrarse un dolor epigstrico tolerable por el paciente evocado por la palpacin, usualmente hay presencia de peristaltismo.

Sntomas ms Comunes: Pirosis. Epigastralgia. Dispepsia. Distensin abdominal. Sensacin de pesantez Presencia de gases.

 Dispepsia, es la manifestacin fundamental, pero no se toma como criterio dx. Se puede producir nusea y anorexia. .. El vmito y la prdida de peso son poco comunes, y pueden sugerir obstruccin pilrica o malignidad gstrica. El dolor, no es intenso, se describe como penetrante, sordo, sensacin de hambre . Se refiere alivio a la ingesta de alimentos o anticidos, y una recurrencia del dolor de 2-4 hrs despus. La mayora causa dolor nocturno que despierta al px. Un cambio de una molestia rtmica tpica, a un dolor constante o irradiante puede reflejar penetracin o perforacin de la ulcera. La mayora tiene periodos asintomticos que duran hasta varias semanas o meses.

DIAGNOSTICO:

Clnico: Se establece con base en una buena historia clnica y el examen fsico, en la cual se debe enfatizar en la bsqueda de los signos de alarma tales como prdida de peso, anemia, anorexia, sangrado gastrointestinal, disfagia o sntomas progresivos de reciente inicio los cuales sugieren una enfermedad orgnica de base. sin embargo puede ser necesario realizar diversas pruebas como exmenes de sangre, sangre oculta en heces, estudios para detectar la bacteria Helicobacter pylori, una serie esfago-gastroduodenal e, inclusive, una panendoscopa Esfagogastroduodenoscopia: es un examen que permite la visualizacin directa y la biopsia de la mucosa gastrointestinal superior,para definir el diagnstico y manejo de pacientes con enfermedad cidopptica conocida o sospechada. Este procedimiento es frecuentemente utilizado, consume gran cantidad de recursos y es realizado con diferentes costos a travs de las mltiples reas geogrficas del mundo, y lo que es an ms importante: en nuestro medio no slo lo realizan los mdicos entrenados para ello. Su seguridad es mucho mayor que la de los estudios radiolgicos con bario, es un procedimiento costoso con complicaciones que pueden llegar a ser clnicamente importantes. Las indicaciones apropiadas para su realizacin son esenciales para la racional utilizacin de los recursos. Diferentes guas han sido publicadas para establecer el uso de la endoscopia, y la mayora de las indicaciones son claras y han tenido poca controversia; por ejemplo, ms del 90% de los mdicos consideran que los 22 pacientes con anorexia, saciedad temprana o prdida de peso, pacientes con dispepsia en quienes falla la terapia

mdica, pacientes con disfagia progresiva y pacientes con hemorragia, requieren endoscopia, mientras que un porcentaje menor del 10% cree que la endoscopia es necesaria en pacientes con hernia hiatal asintomtica diagnosticada por estudio con bario, en pacientes jvenes con un nico episodio de dispepsia que desaparece espontneamente, o en pacientes con pirosis no complicada que responde al tratamiento. Sin embargo, la gran mayora de pacientes remitidos para endoscopia no entran dentro de estos grupos; usualmente son pacientes con dispepsia crnica. Las diferentes guas desarrolladas para el uso adecuado de la endoscopia han sido evaluadas por varios grupos: un estudio britnico mostr que el 31% de las endoscopias fueron inapropiadas de acuerdo a los criterios de RAND, pero el panel de expertos que analiz dicho estudio slo encontr un porcentaje de 11% inapropiadas. Un grupo suizo, utilizando los criterios de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), encontr que la endoscopia fue inapropiada en un 44% de los pacientes, cifras que hablan en general de las diferencias que podramos tener nosotros con la poblacin europea.

AYUDAS DIAGNOSTICAS Para diagnosticar una lcera, el mdico ordenar uno de los siguientes exmenes: Una esofagogastroduodenoscopia (EGD o endoscopia de vas digestivas altas) es un examen especial llevado a cabo por un gastroenterlogo, en el cual se introduce un tubo delgado con una cmara en su extremo a travs de la boca hasta el tracto gastrointestinal para mirar el estmago y el intestino delgado. El trnsito esofagogastroduodenal consiste en una serie de radiografas que se toman despus de que uno ingiere una sustancia espesa llamada bario. Una endoscopia de vas digestivas altas Es la prueba de eleccin para el diagnostico. Esta permite la visualizacin de la mucosa de las vas digestivas superiores y la toma de biopsias en caso de ser necesario para definir el diagnstico y manejo del paciente. Se indica principalmente en pacientes con anorexia, saciedad temprana, prdida de peso, falla de terapia, disfagia progresiva y pacientes con hemorragia de tracto gastrointestinal o con sntomas disppticos crnicos. El 3-5% de las lceras gstricas de aspecto benigno demuestran malignidad, por lo que se deben practicar cepillados citolgicos y biopsias del margen; tambin se hace en personas que estn en alto riesgo de cncer en el estmago. Los factores de riesgo son entre otros ser mayor de 45 aos o tener sntomas como: Anemia Dificultad para deglutir Sangrado gastrointestinal Prdida de peso inexplicable

Tambin se necesitan exmenes para H. pylori:

Hay varios mtodos diferentes para analizar la infeccin por H. pylori. -Prueba del aliento (llamada prueba del aliento con urea (PAU) marcada con un istopo de carbono): Hasta dos semanas antes del examen, el paciente debe dejar de tomar cualquier antibitico, medicamentos que contengan bismuto, tales como Pepto-Bismol e inhibidores de la bomba de protones (IBP). El paciente se traga una sustancia especial que contiene urea (un producto de desecho que el cuerpo produce a medida que descompone la protena) que ha sido convertida en radiactiva pero inocua. Si la H. pylori est presente, las bacterias convierten la urea en dixido de carbono, el cual se detecta y se registra en la respiracin exhalada del paciente despus de 10 minutos. Este examen puede identificar a casi todas las personas que tienen H. pylori y confirmar si la infeccin por dicha bacteria se cur por completo con el tratamiento. -Exmenes de sangre: Los exmenes de sangre se usan para medir los anticuerpos contra H. pylori y los resultados se informan en minutos. Este examen realmente no es tan exacto como los otros. Estos exmenes de sangre se pueden emplear para diagnosticar si una infeccin por H. pylori est presente. Sin embargo, el examen no puede determinar si usted tiene una infeccin en el momento de la prueba o por cunto tiempo la ha tenido, debido a que el examen sigue siendo positivo durante aos aun cuando la infeccin se cure. Como resultado, no se puede usar para ver si la infeccin se erradic. Examen de hemoglobina en la sangre para verificar si hay anemia. -Examen coprolgico: Un examen para detectar los rastros genticos de la H. pylori en las heces parece ser tan exacto como la prueba del aliento para detectar las bacterias inicialmente y para detectar recurrencias despus de la terapia antibitica. Este examen tambin se puede emplear para diagnosticar la infeccin y confirmar que la infeccin por H. pylori se erradic. Examen de sangre oculta en heces para verificar si hay sangre en las heces.

-Biopsia: La manera ms exacta de identificar la presencia de H. pylori es tomando una biopsia del tejido del revestimiento del estmago. La nica manera de hacer esto es con endoscopia, un procedimiento agreviso pero seguro. Se tomar una biopsia si se necesitara la endoscopia por otras razones. Esto incluye diagnosticar la lcera, tratar cualquier sangrado o cerciorarse de que el cncer no est presente. Por otra parte, muchos pacientes reciben tratamiento para H. pylori con base en uno de los tres exmenes no invasivos de la lista de arriba.

TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento Cuando iniciamos el manejo de un paciente con lcera pptica (UP) tenemos como objetivo inicial el alivio de los sntomas, que en general se puede obtener con cas todas las alternativas farmacolgicas disponibles, sin embargo el manejo sintomtico no es suficiene, y cuando hablamos de un tratamiento adecuado de la UP est implcito seleccionar un rgimen teraputico que asegure la cicatrizacin de la lcera y una prevencin de la recidivas, por lo que un tratamiento integral de la enfermedad debe incluir estrategias como la erradicacin de la infeccin por H. pylori, o menos frecuentemente una terapia de mantenimiento. Opciones teraputicas Consideraremos inicialmente cada una de las alternativas teraputicas, incluyendo algunas propiedades farmacolgicas y clnicas bsicas, para finalmente establecer las recomendaciones teraputicas basadas en la evidencia y adaptndolas a las condiciones de nuestro medio, que es lo que determinar su real efectividad (flujograma 4). Educacin Existen factores de riesgo modificables, que contribuyen al desequilibrio entre factores agresores y de defensa de la mucosa, como son el consumo de AINES , alcohol y el tabaquismo; stos se pueden intentar suspender como parte del manejo integral del paciente con UP. Dieta Hace algunos aos las modificaciones en la dieta eran pilar fundamental del tratamiento del paciente con UP. Actualmente disponemos de un arsenal teraputico amplio y eficaz que nos permite obviar el uso de dietas restrictivas. No hay ningn alimento que claramente sea deletreo para la mucosa gastroduodenal, e incluso algunas sustancias tradicionalmente consideradas como irritantes gstricos podran tener un efecto benfico en la respuesta adaptativa citoprotectora. La ingesta de lcteos no se debe estimular como se haca

anteriormente, porque aunque tiene una relativa accin neutralizante, tiene tambin un efecto estimulante de la secrecin cida. En resumen, el paciente con UP debe llevar una dieta corriente con tres comidas diarias y con un horario regular, evitando restricciones que no ofrecen beneficios y s dificultan la adherencia al tratamiento global (Recomendacin Grado D). Neutralizantes cidos Fueron la piedra angular del manejo de pacientes con UP, y usados en esquemas de horario y dosificacin adecuados, tienen un efecto que se puede comparar con el de los bloqueadores de los receptores H2. Estos buenos resultados observados en experimentos clnicos no siempre se reproducen en la prctica diaria, dada la baja adhesin al tratamiento debida a la dificultad en la dosificacin y el porcentaje significativo de efectos indeseables. Actualmente no se recomiendan como esquema de monoterapia pero se pueden usar para el manejo de sntomas iniciales o que se presentan durante el tratamiento antisecretor (Recomendacin Grado B). Existen algunas publicaciones recientes que demuestran un efecto teraputico benfico cuando se usan a dosis bajas (120 a 200 mmol/da); estas dosis son mejor toleradas por los pacientes y aunque tienen un pobre efecto neutralizante, parece que tienen un efecto citoprotector. A pesar de esta informacin, hasta el momento no hay evidencia que sea estadstica ni clnicamente significativa que apoye el uso de neutralizantes cidos como monoterapia o como complemento de otros esquemas teraputicos (Recomendacin Grado B).

Sucralfato Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que se desdobla en pH cido, aunque se ha demostrado que tiene efecto farmacolgico aun con pH neutro (152). Tiene una accin citoprotectora dada por la formacin de complejos adherentes con las protenas en la base de la lcera; adems forma complejos con la pepsina y estimula la sntesis de protaglandinas endgenas. Usado a una dosis de 4 gramos da divididos en dos o cuatro tomas tiene un efecto teraputico comparable con las dosis estndar de anti H2 que se aproxima al 80% de cicatrizacin a las cuatro semanas. Los efectos adversos son infrecuentes dada su pobre absorcin, aunque se han descrito nuseas y estreimiento. Es una alternativa til en el manejo de lesiones ulcerosas ppticas no severas y no asociadas con infeccin por H. pylori (Recomendacin GradoB).

Antagonistas de receptores H2 Durante mucho tiempo fueron los frmacos ms usados en el tratamiento de la lcera pptica. El primero en el mercado fue la cimetidina y posteriormente aparecieron nuevas generaciones como la ranitidina, nizatidina y famotidina, que son ms potentes que la cimetidina; sin embargo, a pesar de esta diferencia en la potencia de los distintos anti H2, cuando se administran a dosis equivalentes, los porcentajes de eficacia en la cicatrizacin de la UP son similares. Sus concentraciones plasmticas pueden disminuir cuando se administran simultneamente con las comidas o con drogas como la metoclopramida, sucralfato y los neutralizantes cidos. La dosificacin recomendada para tratamientos de seis semanas es: cimetidina, 800 mg da; ranitidina, 300 mg da; famotidina, 40 mg da y nizatidina, 300 mg da. Estas dosis pueden ser repartidas en dos tomas diarias y a pesar de su vida media corta, su prescripcin en una dosis nica total en la noche no disminuye los porcentajes de cicatrizacin que son de 70 a 80% de los casos despus de seis semanas de tratamiento. La principal consideracin que se tiene para la seleccin de uno u otro antiH2 es la frecuencia de efectos secundarios e interacciones medicamentosas, que son mayores con la cimetidina, con la que se pueden presentar manifestaciones antiandrognicas, e interaccin con el sistema microsomal P450, lo que dificulta su uso concomitante con otras drogas metabolizadas por este sistema, como es el caso de la warfarina, teofilina y fenitona, entre las mas importantes. Aunque los efectos adversos hematolgicos, como leucopenia y trombocitopenia, son raros, se pueden presentar mas frecuentemente con la ranitidina que con la famotidina y nizatidina. No tienen efecto significativo sobre el H. pylori por lo que actualmente su uso est limitado al manejo de pacientes con UP sin criterios de severidad y no asociada con infeccin por H. pylori, o como parte del manejo de UP asociada con H. pylori pero combinada con un esquema triple de erradicacin de ste (Recomendacin Grado B). Se han realizado estudios que demuestran porcentajes mayores de cicatrizacin con el uso de antiH2 a dosis mayores, especficamente 600 a 1200 mg da de ranitidina; sin embargo, la utilidad de estas posologas desde el punto de vista costo beneficio no son superiores cuando se comparan con otros antisecretores ms potentes, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (Recomendacin Grado B). Inhibidores de la bomba de protones Inhiben en forma irreversible la accin de la H K ATPasa, lo que significa que su efecto slo revierte cuando se sintetiza nuevamente la bomba. Es una prodroga que necesita de un pH cido para transformarse en sulfenamida, que es su metabolito activo, esta transformacin slo debe hacerse a nivel de los canalculos de la clula parietal, por lo que para garantizar su absorcin en forma intacta debe administrarse con una cubierta entrica que garantice su estabilidad al paso por la luz gstrica.

Los porcentajes de cicatrizacin encontrados despus de cuatro semanas de tratamiento con omeprazol varan entre 85 -95% y las variaciones parecen obedecer a diferencias en la posloga que puede ir entre 20 y 80mg da. Los porcentaje de cicatrizacin observados con otros IBP, como lanzoprazol y pantoprazol son similares a los encontrados con omeprazol (165,166) y aunque hay algunas diferencias farmacodinmicas entre los diferentes IBP, estas variaciones no son clnicamente significativas, por lo que cualquiera de estos medicamentos a las dosis adecuadas son en la actualidad los ms potentes medicamentos antisecretores y por lo tanto las drogas de primera eleccin en cuadros severos de UP. Inducen hipergastrinemias severas, y en animales de experimentacin se observ un efecto trfico sobre clulas enterocromafines, que puede llevar a la produccin de tumor carcinoide. En humanos, aunque producen hipergastrinemia, no se ha descrito la presencia de esta complicacin ni siquiera en pacientes que han recibido la droga durante varios aos, por lo que se considera que el riesgo de desarrollo de tumor carcinoide asociado con su uso prolongado es cas inexistente. Tiene efecto sobre la erradicacin del H. pylori por lo que combinados con antibiticos son drogas de eleccin en el tratamiento de la UP asociada con infeccin por dicho germen (Recomendacin Grado B). Terapia de erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori El consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos reuni la mayora de la informacin disponible acerca de la importancia de erradicar el Helicobacter pylori para modificar la historia natural de la UP al disminuir las recidivas de esta entidad; los resultados de este consenso han servido como gua para el desarrollo de protocolos de investigacin y manejo de la UP en la mayora de los pases del mundo. Las principales conclusiones del consenso son: a) Los pacientes con UP infectados por Helicobacter pylori requieren tratamiento de erradicacin. El principal beneficio de esta maniobra teraputica est en una significativa disminucin en la frecuencia de las recidivas en el primer ao que cae a un 10%. b) La erradicacin del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa sigue siendo controvertido y no hay estudios que uniformemente demuestren resultados clnicamente significativos que justifiquen el tratamiento en estos pacientes. c) Parece haber una interesante relacin que podra ser causal entre la infeccin con Helicobacter pylori y el desarrollo de carcinoma gstrico, pero an se requiere mayor investigacin para establecer recomendaciones. Dado que la erradicacin del Helicobacter pylori disminuye la recurrencia de la lcera y parece facilitar la cicatrizacin, el tratamiento con antibiticos definitivamente est indicado en todos los pacientes infectados con lcera pptica (Recomendacin GradoA). La dificultad entonces no est en decidir si se erradica el Helicobacter pylori sino en determinar cual es el mejor rgimen de erradicacin.

Para seleccionar este esquema hay que tener en cuenta varios factores: a) El porcentaje de erradicacin obtenido con el esquema debe ser superior al 90% (167). Los estudios han demostrado que la tasa de reinfeccin no es mayor de 1-2% por ao por lo que despus de una adecuada erradicacin un buen porcentaje de pacientes estarn libre de infeccin por varios aos. Los resultados que se encuentran en algunas series sobre contaminacin despus del tratamiento obedecen ms a una inadecuada erradicacin que a una reinfeccin. El costo del tratamiento de las recidivas es el factor que ms influye en la efectividad de un tratamiento de erradicacin, por lo que los esquemas con mejores porcentajes de erradicacin se convierten en las mejores alternativas, aunque el costo inicial del tratamiento sea aparentemente mayor. b) El esquema de tratamiento debe ser bien tolerado. La no adhesin al tratamiento es la razn para que en ocasones esquemas que en los ensayos clnicos muestran porcentajes buenos de erradicacin, resulten similares o incluso inferiores a otros esquemas menos eficaces pero mejor tolerados. Dentro de los factores que determinan la adherencia al tratamiento hay que incluir no slo los efectos secundarios, sino los costos del mismo. Esquemas triples Las preparaciones de bismuto (subcitrato o subsalicilato) combinado con metronidazol y tetraciclina (BMT) tienen porcentajes de erradicacin que oscilan entre 85-94% (169). Estos porcentajes disminuyen significativamente cuando hay resistencia al metronidazol, y en pases con resistencias mayores del 30% este esquema deja de ser costo efectivo. Los esquemas triples tiene una menor aceptacin que los esquemas dobles, dado que el paciente tiene que recibir en promedio 11-18 tabletas al da y padecer efectos adversos, como mareo, cefalea, nuseas y diarrea, los cuales los principales se presentan hasta en un 30% de los casos. Si la adherencia al tratamiento es menor del 54%, el esquema triple deja de ser costo efectivo comparado con los esquemas dobles Esquemas dobles Las combinaciones de un inhibidor de la bomba de protones con un antibitico, como claritromicina o amoxacilina, han sido usados ampliamente y son esquemas bien tolerados, aunque con porcentajes de erradicacin bajos (especialmente con amoxacilina) que en promedio estn entre 70-75%, por lo que actualmente su uso es menos recomendado y en general cuando se escoge un inhibidor de la bomba de protones, ste debe ir acompaado de dos antibiticos. La combinacin mas usada es claritromicina con metronidazol o amoxacilina, con lo que se logra un porcentaje de erradicacin de 85-90% en una semana de tratamiento. No hay hasta el momento suficiente informacin sobre si prolongar este esquema por dos semanas incrementa significativamente el porcentaje de erradicacin.

Aunque la mayora de los estudios en los que se incluye un inhibidor de la bomba de protones han sido realizados con omeprazol la evidencia muestra que los resultados con otros inhibidores son similares. Otros esquemas Algunos esquemas que combinan antiH2 con dos antibiticos, as como la combinacin de ranitidina con bismuto y un antibitico, han sido aprobados por la FDA, pero an no hay informacin suficiente para establecer los reales porcentajes de erradicacin. Existen trabajos que muestran la eficacia de otros de antibiticos en la erradicacin del Helicobacter pylori Dresner y cols. informan un 76% de erradicacin con la combinacin de omeprazol, bismuto y ciprofloxacina; igualmente, otros antibiticos como la azitromicina estn siendo estudiados como estrategias para obtener mejores porcentajes de erradicacin o como drogas alternativas en caso de resistencia antibitica. Con la informacin disponible hasta el momento, se puede decir que la combinacin de IBP con metronidazol y claritromicina (IBP-M-C) y los esquemas de bismuto, metronidazol, tetraciclina (BMT), ms un antisecretor que puede ser anti H2 o IBP, son los esquemas ms eficaces de erradicacin (Recomendacin Grado B). Porcentaje de erradicacin de HELICOBACTER PYLORI con los esquemas usados Dado que ambos esquemas tienen porcentajes similares de erradicacin, en la seleccin de uno u otro puede mediar el costo del tratamiento inicial y la tolerancia que depende especialmente de los efectos secundarios. Es importante dar una buena explicacin al paciente, insistindole sobre el beneficio de adherirse a la terapia y advertirlo sobre posibles efectos secundarios que en general no son severos y que no deben conducir a una suspensin del tratamiento. Las dosis recomendadas de cada uno de los medicamentos disponibles para la erradicacin del Helicobacter pylori estn sealadas en la tabla 2. Resumen de la recomendacin actual de tratamiento de la lcera pptica, basada en la Evidencia: 1. Si la lcera pptica se encuentra asociada con infeccin por Helicobacter pylori se debe iniciar tratamiento de erradicacin (Recomendacin GradoA) 2. Si el esquema de erradicacin elegido incluye un IBP, ste se debe continuar hasta completar cuatro semanas de tratamiento en la lcera duodenal y seis semanas en la lcera gstrica (Recomendacin Grado B). 3. Si el esquema de erradicacin no incluye un IBP, se debe adicionar terapia convencional para lograr un alivio sintomtico y asegurar la cicatrizacin (Recomendacin Grado B).

4. Dentro de la terapia convencional las primeras alternativas, dadas su seguridad, tolerancia y eficacia, son los antiH2 por seis semanas y los IBP por cuatro semanas (Recomendacin Grado B). 5. son Se preferir un IBP si existen criterios de severidad de la enfermedad ulcerosa, como (Recomendacin Grado B): a) Complicaciones de la lcera como primera manifestacin. b) Antecedente de lcera refractaria. c) Ulceraciones mltiples. d) Enfermedades concomitantes, que puedan ser descompensadas por una complicacin de la lcera pptica. e) Necesidad de cicatrizacin rpida, como es el caso de pacientes que van a ser sometidos a anticoagulacin. 6. Si no existen criterios de severidad, el uso de antiH2 o sucralfato representa un tratamiento adecuado.

Manejo de la lcera refractaria La proporcin de lceras que no cicatrizan es inversamente proporcional a la intensidad de la terapia antisecretora y a la duracin del tratamiento. As despus de cuatro semanas de tratamiento con antiH2, un 20% de los pacientes no tienen cicatrizacin, pero si se prolonga el tratamiento hasta ocho semanas, este porcentaje disminuye a 5-10%. La respuesta teraputica en la lcera gstrica es mas lenta que en la duodenal. Por esta razn slo clasficaremos como lcera refractaria al paciente en el que no se logra la cicatrizacin despus de ocho semanas de tratamiento en la lcera duodenal y 12 semanas en la lcera gstrica. Cuando nos enfrentamos a un paciente con lcera refractaria debemos evaluar los siguientes aspectos, que pueden contribuir a la refractariedad: No adherencia al tratamiento. No erradicacin del Helicobacter pylori. No supresin de AINES. Tabaquismo. Alcoholismo. Lesin especfica, como:

 Carcinoma Sndrome de Zollinger Ellison Enfermedad de Crohn. Las alternativas teraputicas en estos casos incluyen (Recomendacin GradoB): a) Insistir sobre la supresin de factores como consumo de AINES, alcohol y tabaco. b) Si existe infeccin por Helicobacter pylori a pesar de un tratamiento inicial de erradicacin, se debe considerar un esquema diferente (mnimo triple) y considerar la resistencia a metronidazol y claritromicina para elegir medicamentos diferentes. c) Se aumentar la potencia del tratamiento antisecretor as: si se us antiH2 se remplazar por un IBP y si se us un IBP se aumentar la dosis.

Terapia de mantenimiento Dadas las altas tasas de recidiva de la lcera pptica que se aproxima a 80% en el primer ao, se hace necesario usar opciones teraputicas que disminuyan estas recidivas. Hoy se reconoce que la erradicacin del Erradicacin del Helicobacter pylori es la estrategia mas efectiva para disminuir las recidivas a cifras que se aproximan al 5-10%. En pacientes en los que no se alcance la erradicacin del Helicobacter pylori o no se logren suspender otros factores, como el uso de AINES, se hace indispensable el uso de terapia de mantenimiento, con lo que se logra disminuir las recidivas a 20-25% (180,181,182) (Recomendacin Grado A). Los antiH2 y el sucralfato usados a un 50% de la dosis estndar en la noche, son efectivos como terapia de mantenimiento (Recomendacin Grado B). En pacientes con cuadros severos iniciales, especialmente si hubo refractariedad al tratamiento con antiH2, se recomienda usar un IBP como terapia de mantenimiento a un 50% de la dosis que se necesit para lograr la cicatrizacin (Recomendacin Grado B). No hay un acuerdo sobre la duracin de la terapia de mantenimiento. Si despus de un ao de mantenimiento la terapia se suspende, las recadas nuevamente son superiores al 50%. Sin embargo, se sugiere que en pacientes que tuvieron una complicacin de la lcera como forma inicial de presentacin, o tienen factores de riesgo adicionales que condicionan recidivas como tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades concomitantes y farmacoterapia mltiple, la terapia debe prolongarse por lo menos durante tres aos y probablemente por un ao, si estas caractersticas no estn presentes (Recomendacin Grado C). MANEJO MDICO AMBULATORIO Esta es la rea de intervencin ms precoz y donde la prctica mdica debe focalizarse. El mdico general debe realizar el manejo de la patologa en el 90% de casos por el servicio de consulta externa. Se deben promover estilos de vida saludables para evitar los factores promotores de la enfermedad como la prevencin del consumo de alcohol, AINES y de

cigarrillo, as como una dieta corriente con tres comidas diarias y con horario regular. La ingesta de lcteos no se debe estimular como se haca anteriormente, porque aunque tiene una relativa accin neutralizante, tiene tambin un efecto estimulante de la secrecin cida. El manejo farmacolgico se fundamenta en la disminucin en la produccin de cido y la erradicacin de factores asociados como el H. pylori. Neutralizantes cidos: (gel hidrxido de Al o Mg) no se recomiendan como monoterapia, pero se pueden usar para el manejo de los sntomas iniciales. Sucralfato: Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que tiene accin citoprotectora dada por la formacin de complejos adherentes con las protenas en la base de la lcera, estimula la sntesis de prostaglandinas endgenas. Se usa en dosis de 4 gr al da , dividido en 4 tomas con una tasa de cicatrizacin del 80 % en 4 semanas. Antagonistas de receptores H2: El primero en aparecer fue la cimetidina, pero aparecieron otros ms potentes como la ranitidina y la famotidina. Tienen un porcentaje de cicatrizacin a las cuatro semanas del 80%. La dosificacin recomendada por seis semanas es: cimetidina 800 mg da,ranitidina 300mg da, famotidina 40 mg da. No tienen efecto sobre el H. pylori, por lo que su uso se restringe al manejo de EAP no relacionada con H. pylori Inhibidores de la bomba de protones Inhiben de forma irreversible la bomba H K ATPasa,por lo que su efecto slo se revierte cuando se sintetiza nuevamente la bomba. El porcentaje de cicatrizacin en cuatro semanas es del 85-95%, y no hay variaciones clnicamente significativas con los diferentes representantes de ste grupo de frmacos. Son en la actualidad los ms potentes antisecretores y por tanto, los medicamentos de eleccin en el manejo de la EAP, y en combinacin con antibiticos, en el manejo del H. Pylori. Tratamiento anti H. pylori Mucho se ha escrito y se ha propuesto en torno al manejo de la infeccin por H. pylori, an ms, cada da aparecen nuevas propuestas teraputicas eficaces en el tratamiento de la infeccin. Existen diferentes corrientes teraputicas fundamentales entre las cuales se destacan las propuestas norteamericanas del tratamiento por 2 semanas y las propuestas europeas que sugieren la erradicacin con el tratamiento por 1 semana. Esta discusin es amplia y depende de susceptibilidades locales de la bacteria e inherentes a cada grupo poblacional de ah, que no exista un tratamiento efectivo en el 100% de casos; ms bien, se proponen tratamientos efectivos en otras latitudes aconsejables a nuestro entorno. En los regimenes de tratamiento para H. pylori, todos los estudios llevan a recomendar el siguiente esquema, con tasa de erradicacin del 86-95%,es : - Omeprazol 20 mg cada 12 hrs por 2 semanas. - Claritromicina 500 mg cada 8 hrs por 2 semanas.

- Amoxacilina 1 gr cada 12 hrs por 2 semanas. Las indicaciones aceptadas para el manejo del H. Pylori son: - Ulcera gstrica o duodenal, activa o no. - Linfoma MALT. - Gastritis atrfica. - Reseccin reciente de cncer gstrico. - Gastritis folicular. - Paciente con Helicobacter positivo y familiar en primer grado de consanguinidad con Carcinoma gstrico. - Paciente con helicobacter sin las indicaciones anteriores, que desea ser tratado.