N 015 GuiaAlimentacionNutricionPVVS

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Normativa - 015
GUA DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON VIH Y SIDA
Managua, Noviembre 2008
Alimentacin y Nutricin en la Atencin de Personas con VIH y Sida
CRDITOS
Autoridades del Ministerio de Salud Ministro de Salud Vice Ministra de Salud Secretario General Direccin General de Servicios de Salud Direccin General de Regulacin Sanitaria
Equipo Tcnico: Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, Managua. Hospital Bertha Caldern Roque, Managua. Hospital Roberto Caldern Gutirrez, Managua. Hospital Alemn Nicaragense, Managua. Hospital Fernando Vlez Paiz, Managua Hospital Alfonso Moncada, Nueva Segovia. Hospital Csar Amador Molina, Matagalpa. Hospital Espaa, Chinandega. Hospital Mauricio Abdalah, Chinandega. Hospital Asuncin, Chontales. Hospital San Juan de Dios, Estel. Hospital Jos Niebrowsky, Boaco. Hospital Amistad Japn Nicargua, Granada. Hospital Humberto Alvarado, Masaya. Hospital Gaspar Garca Laviana, Rivas. Asociacin Nicaragense de Nutricionistas y Dietistas Carrera de Nutricin POLISAL UNAN, Managua. UNICEF
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN ................................................................................................... 13 II. OBJETIVOS. .......................................................................................................... 14 III. POBLACIN DIANA Y POBLACIN A APLICAR LA GUA ................................... 15 IV. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD ........................................................................... 15 A. IMPORTANCIA DE UNA BUENA NUTRICIN ............................................... 15 B. SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL.............................................. 15 V. ACTIVIDADES A REALIZAR.................................................................................. 17 A. CONSEJERA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL ............................................ 17 1. Alimentacin saludable ................................................................................... 17 2. Herramientas para la Consejera Nutricional ................................................... 19 B. MANIPULACIN E HIGIENE DE ALIMENTOS. ............................................. 22 C. PAUTAS DE UNA BUENA ALIMENTACIN .................................................. 23 1. PROTEINAS ................................................................................................... 23 2. CARBOHIDRATOS ......................................................................................... 23 3. GRASAS ......................................................................................................... 24 4. VITAMINAS ..................................................................................................... 24 5. MINERALES: .................................................................................................. 25 D. ACTIVIDAD FSICA......................................................................................... 26 VI. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS CON VIH ........... 27 VII. PROCEDIMIENTOS: .............................................................................................. 28 A. MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PRINCIPALES ALTERACIONES VINCULADAS A LA INFECCION Y/O TRATAMIENTO DEL VIH .............................. 28 1. Manejo de las alteraciones del metabolismo de la glucosa............................. 28 2. Manejo de las Alteraciones del metabolismo de los lpidos ............................ 28 B. MANEJO NUTRICIONAL DE CONDICIONES ASOCIADAS A LOS EFECTOS ADVERSOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS O A INFECCIONES OPORTUNISTAS ....................................................................................................... 29 1. Diarrea ............................................................................................................ 29 2. Nuseas y Vmitos ......................................................................................... 30 3. Afeccin de la boca y la faringe ...................................................................... 30 4. Estreimiento .................................................................................................. 31 5. Ingestin inadecuada de alimentos ................................................................. 31 C. ATENCIN NUTRICIONAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.............. 31 1. MANEJO AMBULATORIO .............................................................................. 32 D. ATENCIN NUTRICIONAL EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN ......... 33 1. Objetivos de la nutricin clnica ....................................................................... 33 2. MANEJO EN HOSPITALIZACIN .................................................................. 34 E. MANEJO NUTRICIONAL DE LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA ........ 35 1. Primer nivel de atencin .................................................................................. 36 2. Procedimientos a seguir en el segundo nivel de atencin. .............................. 38 3. Atencin de la embarazada en terapia Anti-retroviral...................................... 40 F. ATENCIN NUTRICIONAL DE LA NIEZ. ........................................................ 41 1. Primer Nivel de atencin. ................................................................................ 42 2. Segundo nivel de atencin con patologa asociada y/o desnutricin severa. .. 49
G. ATENCIN NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES CON VIH. ........................ 52 1. Primer nivel de atencin. ................................................................................. 52 2. Segundo Nivel de Atencin ............................................................................. 53 H. ATENCIN NUTRICIONAL DEL ADULTO ..................................................... 55 1. Evaluacin del estado Nutricional en el Primer Nivel de Atencin. ................. 55 2. Evaluacin del estado Nutricional en el 2do Nivel de Atencin. ...................... 59 VIII. COMPLICACIONES. .............................................................................................. 62 A. PRINCIPALES EFECTOS DE LA INFECCION DEL VIH EN LA NUTRICION 62 1. Principales Carencias Nutricionales relacionadas al VIH. ............................... 62 2. Efectos adversos del uso de la Terapia Antirretroviral (TARV), y manejo nutricional ............................................................................................................... 63 3. Interaccin entre drogas y nutrientes .............................................................. 65 IX. TRATAMIENTO. ..................................................................................................... 66 A. DIETAS TERAPUTICAS: .............................................................................. 66 B. SOPORTE NUTRICIONAL: ............................................................................ 66 C. Uso de vitaminas y micronutrientes:................................................................ 66 D. Deshidratacin ................................................................................................ 68 E. EJEMPLOS DE DIETAS SEGN CONDICIN DE SALUD ............................... 69 X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................... 72 XI. ANEXOS ................................................................................................................ 76
GLOSARIO DE TRMINOS. 1. Ablactacin: Es la incorporacin a la dieta del nio(a) de alimentos distintos a la leche materna o frmula. La introduccin de estos alimentos debe hacerse en forma gradual y progresiva y puede ser a partir del cuarto mes de vida del nio; sin que se interrumpa la alimentacin con leche materna o frmula. 2. ADN: Acido desoxirribonucleico, el portador de la informacin gentica, que se encuentra en el ncleo de las clulas. 3. Alimento chatarra: se trata de alimentos que tienen escaso valor nutritivo. Sus componentes pueden causar obesidad y otros problemas si son consumidos con alta frecuencia. Son, adems, alimentos con sabores agradables para las personas, son comercializados ampliamente y por eso estn fcilmente accesibles. 4. Alimento complementario: cualquier alimento, sea fabricado industrialmente o preparado localmente, utilizado como complemento a la leche materna. 5. Alimentacin de sustitucin: Alimentacin de lactantes que no reciben leche materna, con una dieta que provee los nutrientes que los lactantes necesitan durante los primeros meses de vida, despus de los cuales pueden ser alimentados con los alimentos que consume la familia. En los primeros seis meses de vida, la alimentacin de sustitucin debe ser con un sustituto adecuado de la leche materna. Despus de los seis meses el sustituto adecuado de la leche materna debe ser complementado con otros alimentos. 6. Anorexia: disminucin del apetito, lo que puede conducir a una disminucin de la ingesta de alimentos 7. ARN: Acido ribonucleico, sustancia presente en el ncleo de todas las clulas vivientes y en muchos virus. Es una forma intermedia del ADN. Es el medio por el cual las instrucciones genticas del ncleo son transmitidas al resto de la clula. 8. AZT (Azidotimidina, conocida tambin como zidivudina [ZDV]): Medicamento anti-retroviral, que inhibe la replicacin del VIH. Fue el primer medicamento autorizado para tratar la infeccin por el VIH. En la actualidad se usa en combinacin con otros medicamentos anti-retrovirales para tratar la infeccin por el VIH, y de forma aislada o en combinacin, en la prevencin de la transmisin de la madre al nio de la infeccin por VIH. 9. Caquexia o desgaste del sida: Es el desgaste que va ms all de no ingerir alimentos suficientes. Consiste en una prdida de peso progresiva y sin causa aparente, a pesar de comer bien. 10. Carbohidratos: Compuestos qumicos que comprenden el azcar, almidn y celulosa, que constituyen la principal fuente de energa para el organismo. Se clasifican en:
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a. Simples: son los mono y disacridos de sabor dulce y de rpida absorcin intestinal. b. Complejos (Polisacridos): de sabor escasamente dulce y de absorcin intestinal ms lenta. El almidn es el ms abundante. 11. Carga viral: Cantidad de partculas virales de VIH circulantes en la sangre. 12. Carga de ARN viral: Es el resultado de un mtodo de laboratorio, expresado como copias de ARN por mililitros de plasma u otro fluido corporal; refleja la cantidad de virus que se encuentra replicndose activamente en el cuerpo. Inmediatamente despus de contraer la infeccin ocurren niveles altos transitorios de ARN. Luego los niveles se incrementan con el progreso de la enfermedad. Los niveles altos estn asociados a altas tasas de transmisin de la madre al hijo. 13. Clulas CD4+ (Conocidas tambin como T4 o clulas T cooperadoras): los linfocitos CD4+ (un tipo de leucocitos o clulas blancas sanguneas), son clave para ambas respuestas inmunes, la humoral y la mediada por clulas. Son las principales clulas blanco para el VHI. Su nmero disminuye con la progresin de la infeccin por VIH y su nivel es utilizado como un marcador de severidad de la infeccin. 14. Clulas CD8+: Estas clulas tambin son un subtipo de linfocitos T, que tienen una funcin importante en la lucha contra la infeccin. Su nmero puede incrementar con la progresin de la infeccin por VIH. 15. Chips: alimentos de muy bajo valor nutricional, fritos o con alto contenido de grasa, empacados en bolsas plsticas, en formas varias (platanitos, papitas, meneitos, etc.) 16. Dieta: Es el cmo, cunto y qu clase de alimentos se deben tomar diariamente para satisfacer las necesidades nutritivas de nuestro organismo. 17. Estigmatizar: Discriminar, sealar o denigrar a una persona. 18. Glicemia: nivel de glucosa en sangre. 19. Grasas: ver lpidos. 20. Hipermetablico: estado de incremento del metabolismo, con aumento en el consumo de oxigeno. Algunos sntomas son exceso de sudoracin, disminucin de peso, taquicardia, diarrea, etc. 21. Imbalance: desequilibrio. En el texto, se refiere a la ingesta de una dieta que no cumple con las recomendaciones nutricionales. 22. Inocuidad: Es aquella propiedad que garantiza que un alimentoso no va a causar dao al prepararse o ingerirse.
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23. Infeccin oportunista: Infeccin por un microorganismo que de ordinario no produce enfermedad pero que se vuelve patgeno en determinadas circunstancias, como cuando hay una alteracin en la respeta inmunitaria. 24. Inmunoglobulinas: Los cinco tipos de anticuerpos presentes en el suero y secreciones externas del cuerpo (IgA, IgD, IgE, IgG, e IgM). 25. Lactante: Nio o nia de 0 a 12 meses de edad. 26. Lactante: Nio o nia desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. 27. Lamivudana, o 3TC: medicamento antirretroviral comnmente utilizado en combinacin con zidovudina (AZT). 28. Leche artificial o comercial: Un sustituto de la leche materna formulado industrialmente de acuerdo con los estndares aplicables del Codex Alimentarius, para satisfacer los requerimientos nutricionales de los lactantes durante los primeros meses de vida hasta la introduccin de la alimentacin complementaria. 29. Linfocitos T CD4: Sub poblacin de linfocitos de importancia primordial en la inmunidad humoral y celular; esta sub poblacin induce a las clulas efectoras a realizar a realizar sus funciones inmunolgicas, las cuales incluyen produccin de anticuerpos e inmunidad mediada por clulas. La prdida de estas clulas en el VIH se correlaciona con la disminucin de la respuesta a antgenos e incrementa la susceptibilidad a infecciones oportunistas y ciertos tipos de neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma, etc.). 30. Lpidos: conjunto muy heterogneo de biomolculas, cuya caracterstica distintiva aunque no exclusiva ni general es la insolubilidad en agua, siendo por el contrario, solubles en disolventes orgnicos. Estn constituidas bsicamente por carbono, hidrgeno y oxgeno; en menor grado aparecen tambin en ellos nitrgeno (N), fsforo (P) y azufre (S). 31. Lipodistrofia: Trastorno del metabolismo de las grasas que entraa la prdida de la capa delgada de la grasa, lo que hace que las venas sobresalgan; se caracteriza por la emaciacin del rostro y de las extremidades y por acumulacin de grasa en la regin abdominal, en los pechos de las mujeres, en la parte delantera o trasera del cuello y los omoplatos. 32. Nevirapina (NVP): un medicamento anti-retroviral, comnmente utilizado para tratar la infeccin por el VIH o como profilaxis, sola o en combinacin con otros medicamentos, para prevenir la transmisin de la madre al hijo. 33. Nodriza (madre de leche): Mujer que amamanta a un nio o nia, sin ser la madre. 34. Odinofagia: Sensacin de dolor detrs del esternn cuando se deglute comida o lquido; generalmente aparece en las esofagitis por monilias o herpticas; tambin
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en las lceras esofgicas de Barret, en carcinomas con extensin peri esofgica, lesiones por ingesta de custicos y en la perforacin esofgica. 35. PCR: Reaccin en cadena de polimerasas, mtodo cuantitativo o cualitativo de laboratorio en el cual el material gentico (ADN o ARN) del virus es detectado y amplificado. 36. Persona con VIH: Persona a la cual se le ha diagnosticado VIH. 37. Protenico-energtica: referente a protenas y energa. Se aplica a la deficiencia nutricional de ambos nutrientes, a la suplementacin con protenas y energa, al contenido diettica de estos nutrientes, etc. 38. Sarcoma de Kaposi: Proliferacin vascular neoplsica maligna que se caracteriza por el desarrollo de ndulos cutneos de color rojo prpura, por lo general en la superficie de la piel o las cavidades orales. 39. SIDA (Sndrome de inmunodeficiencia adquirida): Etapa avanzada del VIH; infeccin por VIH junto con una cuenta de linfocitos CD4 de 200 o menos (menos de 14%); o bien, demencia, sndrome de emaciacin o enfermedades malignas o infecciones oportunistas. 40. Sndrome de lipodistrofia: Consiste en ciertos cambios que se producen en la distribucin de la grasa corporal y en el (procesamiento) metabolismo de las grasas y azcares en el cuerpo. Estos cambios no ocurren necesariamente el mismo tiempo. 41. Sucedneo de la leche materna: Cualquier alimento vendido o procesado como reemplazo parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para este propsito. 42. Sustituto de la leche materna: Cualquier alimento vendido o procesado como reemplazo parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para este propsito. 43. TARGA: Terapia anti-retroviral de gran actividad (HAART en ingls), combinacin de tres o ms medicamentos anti-retrovirales utilizados en el tratamiento de personas infectadas por el VIH para reducir la carga viral. 44. TARV (Terapia anti-retroviral): Farmacoterapia para reducir las concentraciones virales en la sangre. 45. VHI (Virus de Inmunodeficiencia Humana): retrovirus que usa enzimas para copiar el ARN en ADN, estando el ARN en su estado gentico natural. Es la causa del sida.
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I.
INTRODUCCIN
La importancia de la educacin para mantener un buen estado nutricional, permite que una persona tenga un peso corporal adecuado y por ende, un buen estado general de salud. La infeccin por VIH y el sida es un claro ejemplo en el que la nutricin debe formar parte integral del tratamiento de la misma, demostrando ser un pilar bsico en la respuesta a la enfermedad y a los efectos secundarios de la TARV. Muchas de las condiciones patolgicas relacionadas con el VIH/sida repercuten en la ingesta alimentaria, en la digestin y la absorcin de los nutrientes, mientras que otras influyen en las funciones del organismo. Muchos de los sntomas de este estado (por ejemplo, diarrea, prdida de peso, lesiones en la boca, dolor de garganta, nuseas y vmitos), pueden mejorar con una nutricin apropiada. En las personas con VIH, una buena nutricin contribuye a mantener y/o mejorar su estado nutricional, y a demorar el efecto no deseado de las reacciones adversas de la terapia anti-retroviral (TARV), y el trnsito a las enfermedades relacionadas con el sida, mejorando de esta manera, su calidad de vida. Para las personas que viven con VIH o con enfermedades relacionadas con el sida, el tema es tan relevante, que debe ser tratado con la misma atencin que los anlisis de laboratorio, por la caracterstica hiper-metablica de la infeccin por VIH, y los efectos adversos de los medicamentos.
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II.
OBJETIVOS.
Objetivo general: Fortalecer las competencias del personal de salud del primero y segundo nivel Involucrados en la atencin de las personas viviendo con VIH, mediante la informacin cientfico-tcnica relacionada a la evaluacin del estado nutricional, consejera alimentaria y nutricional. Objetivos especficos: 1. Reforzar los conocimientos y habilidades del personal de salud, en la evaluacin alimentaria y nutricional de las personas con VIH y sida en los diferentes niveles de atencin. 2. Facilitar el abordaje dieto-teraputico de los diferentes grupos poblacionales con VIH/ sida. 3. Unificar criterios en el personal tcnico de las diferentes instituciones del sector salud, que permitan el abordaje integral de las personas con VIH y sida. 4. Proporcionar las herramientas tcnicas necesarias para un adecuado monitoreo y evaluacin de la terapia nutricional en cada uno de los diferentes niveles de atencin.
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III. POBLACIN DIANA Y POBLACIN A APLICAR LA GUA

Est dirigido a la atencin de todos y todas las personas (nios, nias, adolescentes, embarazadas, adultos) que viven con VIH o con enfermedad relacionada con el sida en Nicaragua. Adems est dirigida al personal de salud del primero y segundo nivel de la red de establecimientos pblicos y privados que brindan o estn involucrados en la atencin de las personas viviendo con VIH.
IV. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD

A. IMPORTANCIA DE UNA BUENA NUTRICIN Una alimentacin saludable debe basarse en prcticas alimenticias que expresen la identidad social y cultural de los alimentos como fundamento conceptual. La alimentacin tiene significado y sentido en funcin del consumo de alimentos (y no de nutrientes): los alimentos tienen gusto, color, forma, aroma y textura, y todos estos componentes deben ser considerados en el abordaje y en el cuidado nutricional. Los alimentos tienen significados culturales y afectivos particulares, que nunca deben ser despreciados. Esa comprensin implica considerar al alimento como fuente de placer, un abordaje necesario para la promocin de la salud. Es fundamental rescatar las prcticas y valores alimentarios culturalmente aceptados, as como estimular la produccin y el consumo de alimentos regionales saludables (como legumbres, verduras y frutas), siempre considerando los aspectos sociales, culturales, de comportamiento y afectivos, relacionados a las prcticas alimentarias. B. SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL La seguridad alimentaria y nutricional es definida como el estado de disponibilidad y estabilidad en el suministro de alimentos (culturalmente aceptables), de tal forma que todas las personas todos los das de manera oportuna, gocen del acceso y puedan consumir los mismos en cantidad y calidad, libre de contaminantes y con acceso a otros servicios (saneamiento, salud y educacin), que aseguren el bienestar nutricional y le permita hacer una buena utilizacin biolgica de los alimentos para alcanzar su desarrollo, sin que ello signifique un deterioro del ecosistema.* Los pilares de la seguridad alimentaria y nutricional son: disponibilidad, acceso, consumo y utilizacin biolgica de los alimentos. Los alimentos, de adecuada calidad, deberan estar disponibles siempre y en cantidades suficientes para toda la poblacin.
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Poltica nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Gobierno de Nicaragua. 2001
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Para ciertos grupos, la inseguridad alimentaria y nutricional est determinada por la baja disponibilidad de alimentos de adecuada calidad. En otros grupos, esos alimentos pueden estar disponibles pero no accesibles a todos, por limitaciones econmicas, de comercializacin y otras. Adems, hay factores culturales, sociales, educativos y biolgicos que afectan la aceptabilidad, consumo y utilizacin de los alimentos. Considerando la ntima relacin de dependencia entre los eslabones de la cadena alimentaria nutricional (disponibilidad, acceso, consumo y utilizacin biolgica de los alimentos), concluimos que todos son necesarios, pero insuficientes individualmente para garantizar la adecuacin nutricional de individuos y comunidades. Se requiere promover acciones de integracin en cada uno de los pilares, para lograr de manera sostenible la Seguridad Alimentaria y Nutricional; en pases en desarrollo como el nuestro, vale adems, el aseguramiento de condiciones ambientales adecuadas. En el contexto de la epidemia de VIH, el tema seguridad alimentaria y nutricional es fundamental. Es uno de los aspectos a considerar por los profesionales que brindan atencin a las personas viviendo con VIH, con la perspectiva de ampliar la percepcin del conjunto de vulnerabilidades a que puedan estar expuestas estas poblaciones, y as planificar la intervencin nutricional de forma individualizada, tomando en consideracin la disponibilidad, acceso, consumo, y utilizacin biolgica de los alimentos. Por otra parte, el derecho a la vida pasa por la garanta del derecho humano, que consiste en tener una alimentacin adecuada que respete la cultura y preserve la dignidad. Esto significa alcanzar y satisfacer, ms all de la dimensin orgnica, la intelectual, la psicolgica y la espiritual del ser humano. Diversos estudios documentan la relacin entre la malnutricin protenico-energtica y la deficiencia de micronutrientes (Expresin de la inseguridad alimentaria y nutricional), con manifestaciones de morbilidad vinculadas al crecimiento fsico y desarrollo intelectual, los cambios patolgicos de peso, las enfermedades infecto-contagiosas y crnicas no transmisibles, el rendimiento escolar, la salud reproductiva y la productividad del adulto, y la mortalidad. En todas ellas, se ha confirmado una relacin causa-efecto. Existe suficiente documentacin que evidencia los efectos adversos de las manifestaciones de la malnutricin en el desarrollo humano, establecindose un verdadero crculo vicioso entre malnutricin y subdesarrollo humano. La demanda de atencin en los servicios de salud por enfermedades vinculadas a desnutricin, es alta en Nicaragua. Pero tambin los adultos demandan los servicios de salud, a causa de la desnutricin. Por una parte, por deficiencias nutricionales expresadas por morbilidad atribuible a estas deficiencias: bocio y otros trastornos causados por la deficiencia de yodo, anemia por deficiencia de hierro, y disminucin de la resistencia a las infecciones y las manifestaciones clnicas atribuidas a la deficiencia de vitamina A (xeroftalmia, xerosis conjuntival, manchas de Bitot), entre otras. Pero, adems del problema de deficiencias, cada da aumenta la demanda por los excesos e imbalances alimentario-nutricionales, expresados por sobrepeso, obesidad, y enfermedades crnicas no transmisibles. El consumo excesivo de grasas saturadas, azucares simples, alcohol y sal, entre otros, se asocia a una mayor tasa de
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enfermedades cardiovasculares, hipertensin, obesidad, diabetes y algunos tipos de cncer. A esto se suma el cambio en el estilo de vida, de una vida activa, al sedentarismo.
V.
ACTIVIDADES A REALIZAR.
A. CONSEJERA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 1. Alimentacin saludable
Es una alimentacin que contiene todos los alimentos que necesitamos; debe respetar las preferencias individuales y valorizar los aspectos culturales, econmicos y regionales. Asimismo, es importante que sea sabrosa, colorida y equilibrada. Debe ser adecuada, en cantidad y calidad, ajustada a las necesidades de cada individuo o grupos poblacionales (nios, jvenes, adultos, mujeres embarazadas, y adulto mayor), con la premisa de que ningn alimento especfico o grupo de ellos, es suficiente para atender a todos los nutrientes requeridos para un buen estado de salud y nutricin. La alimentacin saludable debe favorecer el desplazamiento del consumo de alimentos de bajo valor nutricional (alimentos chatarra), hacia alimentos saludables, nutritivos e inocuos, respetando la identidad cultural alimentaria de las poblaciones o comunidades. Una alimentacin saludable, adecuada a las necesidades nutricionales individuales, aumenta los niveles de linfocitos T CD4, mejora la capacidad de absorcin intestinal, disminuye la frecuencia de la diarrea, prdida de masa muscular, sndrome de lipodistrofia y de otros sntomas que de una u otra manera, pueden ser minimizados o revertidos por medio de una alimentacin balanceada. Desde el momento del diagnstico, la intervencin temprana en nutricin, con una adecuada evaluacin del estado nutricional y la prescripcin de una alimentacin saludable, mejora la calidad de vida de la persona con VIH. Para obtener una alimentacin saludable, todas las personas debemos ingerir al menos un alimento de cada grupo bsico diariamente. La alimentacin saludable debe proveer los cuatro grupos de alimentos: bsicos, protectores, formadores y de energa concentrada. En el siguiente cuadro, se muestra los cuatro grupos de alimentos que forman el Cuadrado de los alimentos, as como sus funciones en la salud y nutricin humana.
INCAP: SAN un enfoque integral. Sntesis de los desafos y experiencias en CA. 2004
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CUADRADO DE LOS ALIMENTOS

ALIMENTOS BASICOS: Arroz, maz, avena, cebada, papa, pltano, yuca, quequisque, fruta de pan, tortilla, malanga, pastas alimenticias, galletas, frijoles, rosquillas ALIMENTOS PROTECTORES: Frutas: ALIMENTOS FORMADORES: Gallo pinto, queso, huevo, carne de res, pescado, pollo, vsceras, garrobo, soya, frijoles (rojos, gandul), semilla de jcaro, leche, semilla de maran. ALIMENTOS DE ENERGIA CONCENTRADA:
Mantequilla, margarina, crema, manteca, aceite, azcar, aguacate, man, coco, cacao, Papaya, mango, meln, sandia, naranja, dulce de rapadura, chocolate, jalea, limn, maran, pejibaye, pina, banano, mermeladas, miel, alfeiques, postres. mandarina, zapote, nspero, mamey Verduras: Ayote, zanahoria, pipin, tomate, repollo, apio, pepino, chayote, chiltoma, remolacha, cebolla, brcoli, coliflor, lechuga, hojas verdes.
ALIMENTOS BASICOS: Nos proporcionan carbohidratos, energa inmediata de rpida utilizacin para correr caminar y pensar. Los alimentos bsicos tambin proporcionan protenas, vitaminas y minerales en pequeas cantidades ALIMENTOS FORMADORES: Proporcionan protenas (de origen vegetal y animal). Aqu se incluye alimentos necesarios para crecer bien, construir msculos sanos, desarrollar el cerebro, y muchas partes del cuerpo. Con ellos, los nios y adolescentes crecen normalmente, y un adulto puede reponer las partes del cuerpo que desgasta diariamente. Este grupo es fuente principal de protenas; est integrado por tanto por todos los alimentos proteicos ALIMENTOS PROTECTORES: Proveen principalmente de vitaminas y minerales. El cuerpo necesita de vitaminas y minerales para la formacin de la sangre, los huesos y los dientes. De igual forma, se necesitan para que los diferentes sistemas funcionen bien; si no se ingiere alimentos ricos en vitaminas y minerales, el cuerpo se debilita. ALIMENTOS DE ENERGIA CONCENTRADA: Aportan energa, la concentran en grandes cantidades, y completan la energa que no ha sido aportada por los alimentos bsicos. Este grupo de alimentos incluye: 18
Grasas puras: aceite, mantequilla, margarina, etc. Alimentos ricos en grasa: man, coco, tocino, aguacate, etc. Azcares: Azcar, miel de abeja, caa de azcar, etc.
Con la combinacin del frjol, maz y arroz (alimentos bsicos y formadores), y con el aceite, azcar, la crema o el aguacate (alimentos de energa concentrada), se obtendr una dieta balanceada. Se puede intercambiar un alimento por otro del mismo grupo, de manera que siempre estn presentes alimentos de los cuatro grupos en nuestro plato. Para obtener una alimentacin de calidad se debe consumir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para que sta sea equilibrada y balanceada. De esta forma aseguramos la ingesta de todos los nutrientes, a fin de evitar el deterioro del estado nutricional Otros nutrientes importantes para incluir en una alimentacin saludable son: Agua: Esencial para la regulacin de las funciones vitales del organismo, como la digestin, la eliminacin de metabolitos, el funcionamiento de los riones e intestinos, control de la temperatura corporal, etc. Debe ingerirse como mnimo, de 2 a 3 litros por da. Fibra alimentaria Generalmente compuesta de carbohidratos no digeribles por el organismo humano, teniendo no obstante, una funcin reguladora, ya que aumentan el volumen de las heces, reducen el tiempo de trnsito intestinal, y actan favorablemente sobre la microflora intestinal. Se clasifican por su solubilidad en agua, en: insolubles y solubles. El consumo adecuado de fibra en la alimentacin diaria, ha sido asociado a la prevencin y/o tratamiento de enfermedades como cncer de colon, diverticulitis, obesidad, diabetes, estreimiento y dislipidemias. Los alimentos fuente de fibra son: avena en hojuelas, frutas frescas enteras, vegetales, pan y harina integral, papa con cscara, semilla de linaza y chilla. La recomendacin de fibra alimentaria por persona es aproximadamente de 30 gr. /da, obtenida a travs de los alimentos. En el anexo 2, se presenta un listado de alimentos ricos en fibra. Adems, debe asegurarse el aporte de micronutrientes, a fin de evitar deficiencias nutricionales (Anexo 4). 2. Herramientas para la Consejera Nutricional
El hbito alimentario es algo muy complejo, pudiendo sufrir influencias de valores de orden personal, psicolgico, cultural, social, familiar y religioso. Por lo tanto, se debe estar atento a ellos, y ser los ms amplio y escuchando a la persona con sensibilidad, y brindando con claridad las orientaciones dietticas necesarias.
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El consejero deber aceptar a la persona con VIH, considerando sus sentimientos, dudas, potencialidades y limitaciones, antes de proponer variaciones en su comportamiento alimentario.
Esta etapa inicial es fundamental para el xito de la consejera, ya que favorece la confianza y la aceptacin del paciente, cuando es necesario promover un cambio de hbitos. Hay que concentrarse en un pequeo nmero de informaciones, para facilitar una mejor comprensin y adherencia al tratamiento diettico
Las personas en general, responden mejor a sus motivadores internos: autoestima, realizacin en el trabajo y calidad de vida, y se resisten cuando sienten una imposicin por parte del profesional de salud. El juicio del consejero, con ideas preconcebidas y la falta de empata, constituyen obstculos para la progresin de la relacin de ayuda. La inclusin de la familia o de otros cuidadores durante el proceso de consejera nutricional puede, eventualmente, ser un facilitador de la adherencia al tratamiento. Los sentimientos y los intervalos de silencio presentes en la conversacin, pueden ser utilizados para reorganizar los pensamientos y expresarlos cuidadosamente, de forma de no intimidar al paciente. Debe establecerse conjuntamente con el paciente las metas a seguir, ya sean puntuales o de largo plazo, comenzando por una entrevista planificada. Debe escuchar el tono de voz y la expresin de las ideas, que revelan la claridad o no de la comprensin a la propuesta. Es fundamental observar, preguntar, or las preocupaciones del individuo, proponer ideas que faciliten la reflexin y la superacin de las dificultades, proveer informacin, apoyo emocional y auxiliar en la toma de decisin para adoptar medidas en la bsqueda de una mejor calidad de vida. Las toxi-infecciones alimentarias pueden comprometer la respuesta inmunitaria de todas las personas en general; por lo tanto, debemos adquirir conciencia sobre la necesidad de cuidar la eleccin, higiene, preparacin y conservacin adecuada de los alimentos, y de seguir un men equilibrado, para prevenir enfermedades infecciosas transmitidas por agentes patgenos presentes en el alimento o en el medio ambiente. La no observancia de estas recomendaciones, puede comprometer y/o agravar la prdida de peso, y la inmunidad.
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Se debe observar la posibilidad de que surjan efectos adversos provenientes del uso de la terapia anti-retroviral (deplecin de la masa corporal, lipodistrofia, obesidad) que pueden aumentar el nivel de ansiedad, de la baja autoestima o la depresin, perjudicando todava ms, la adherencia al tratamiento. La persona con VIH necesita ser estimulada a ver la necesidad de alimentarse y realizar ejercicios, las ventajas de una nutricin saludable, la importancia de mantener los horarios y de la regularidad como un promotor de comportamiento. Debe ser estimulado para mantener hbitos regulares en su alimentacin: al percibir la importancia del alimento para mantener la salud, el paciente adaptar sus hbitos a sus necesidades alimentarias. Es frecuente encontrar personas con VIH usando TARV que se niegan a comer en las primeras horas del da, debido al malestar asociado al medicamento. El ayuno por periodos prolongados, agrava la sensacin de malestar, inhibe la sensacin de hambre, aumentando con esto el hbito del ayuno. Eso compromete la salud de la persona, siendo necesario motivarlo a alimentarse. Pequeos cambios en el hbito alimentario, como un mayor fraccionamiento de las comidas (5 tiempos o ms, segn necesidades individuales), pueden estimular el apetito, necesario para alimentarse con regularidad. Ver anexo 11. Algunas actitudes que el profesional de salud puede adoptar a nivel ambulatorio, apuntando a estimular el cambio de hbitos: Mostrar al paciente cmo una alimentacin adecuada puede ayudar a cambiar su cuadro actual, utilizando material educativo y haciendo demostraciones, citando ejemplos relacionados con las prcticas habituales del individuo, para ilustrar y facilitar su comprensin. Esos materiales pueden ser afiches, fotos y dibujos sobre los grupos de alimentos y su composicin en nutrientes, adecuando individualmente la necesidad de cada usuario. Estimular la adherencia al cambio de hbitos alimentarios, celebrando sus xitos, usando siempre palabras de incentivo que valoricen el esfuerzo de la persona Estimular la ingestin, promoviendo un aumento gradual del aporte calrico, cuando fuese necesario, sin esperar que la persona consiga aumentar su ingestin calrica rpidamente, pues necesita de un tiempo de adaptacin. Estimular pequeas ingestas varias veces al da. Lo ideal es hacer 3 comidas principales y 3 pequeos refrigerios intermedios al da. Inculcarle que la hora de la alimentacin debe ser sentida como un momento de placer y no de sufrimiento. No forzar a la persona para que se alimente; al contrario, debe ser estimulada con gestos y palabras solidarias. Recomendar a los familiares que eviten peleas, discusiones o asuntos ms tensos durante las comidas.
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Estimular a la familia y amigos a integrarse a la dieta de la persona. Reforzar la importancia de la reinsercin social como un co-protagonista en el tratamiento. Desestimular a la persona de que se alimente viendo TV o haciendo cualquier actividad que lo distraiga de la comida. La alimentacin debe hacerse buscando el placer de alimentarse, y sintiendo el sabor de los alimentos. Promover la ejecucin de un programa regular de actividad fsica, acorde a sus necesidades particulares. Escuchar a la persona. Muchas veces la dificultad de alimentarse esconde otros problemas que deben ser abordados por el profesional de salud. Finalmente, para obtener xito en la Consejera Nutricional, la estrategia adoptada por el profesional de salud debe enfatizar la motivacin constante, animando y elogiando cada pequeo progreso hecho. Luego que termina la consulta, deber registrarse los principales aspectos abordados, con el propsito de transmitir al equipo multidisciplinario los puntos-clave desarrollados. En el anexo 3, se describe los diferentes tipos de nutrientes, sus funciones y los alimentos que los contienen. B. MANIPULACIN E HIGIENE DE ALIMENTOS. Los alimentos contienen nutrientes, esenciales para conservar la vida y la salud, pero la falta de higiene en su manejo y preparacin, los pueden convertir en medio para transmitir enfermedades. Existen numerosas enfermedades causadas por organismos que entran al cuerpo por medio de los alimentos y el agua contaminados, produciendo toxinas. Entre estas enfermedades, la ms comn es la diarrea. Los organismos patgenos presentes en los alimentos, pueden incrementar la incidencia de toxi-infecciones alimentarias; por lo tanto, es importante ensear las tcnicas de manipulacin sana e higinica de los alimentos en el hogar, para disminuir estas complicaciones. Los microbios llegan a los alimentos de la siguiente manera: Cuando los alimentos se preparan con las manos sucias Cuando los insectos, roedores y animales domsticos los contaminan. Cuando los alimentos se sirven en recipientes sucios. Para evitar que los alimentos se contaminen se debe considerar lo siguiente: El manejo higinico de los alimentos incluye lavado, coccin, conservacin y almacenamiento.
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Seleccionar alimentos limpios y de buena calidad Mantener la higiene personal (bao diario, uas cortas y limpias, uso de ropa limpia) Utilizar platos, vasos, tazas y utensilios limpios Mantener limpia el ambiente donde se preparan y consumen (la cocina y el comedor) En el anexo 5, se puede revisar las pautas de higiene e inocuidad de alimentos. C. PAUTAS DE UNA BUENA ALIMENTACIN Una dieta saludable debe ser balanceada, variada en sus combinaciones, que cubra las necesidades de cada persona, de un costo adecuado y de muy buena presentacin. 1. PROTEINAS:
Son esenciales para la vida y estn formadas por aminocidos, algunos de estos elaborados por el propio cuerpo, y otros deben ser proporcionados por los alimentos. Fuentes de protenas: productos animales como carne de pescado, pollo, res, cordero, las vsceras (hgado, bazo, bofe, etc.) los mariscos, huevos, leche, queso, yogurt y los frijoles, lentejas, soya, etc. Se recomienda consumir la carne de pescado y de pollo cocida. Las carnes rojas contienen adems grasas del tipo colesterol y algunas toxinas, por lo que deben consumirse en menor cantidad. El consumo excesivo de una dieta vegetariana no proporciona algunas protenas esenciales. Es por esto que debemos complementar nuestra dieta con otros productos de origen animal (huevo, leche, yogurt) y frijoles, soya, lenteja. Las recomendaciones de consumo de protenas para sero-positivos asintomticos es de 1 a 1.5 gramos por kilo de peso corporal. En el caso de personas sintomticas, su consumo debera ser de 2.5 gramos por kilo corporal de peso. 2. CARBOHIDRATOS:
Son una importante fuente de energa; participan en la funcin digestiva a nivel de los intestinos, favoreciendo la formacin de la flora intestinal. Alimentos ricos en carbohidratos son los cereales o granos y sus derivados como: arroz, pan, etc. Los tubrculos y races como papa, camote, yuca, etc. Verduras como espinaca, repollo, acelga, betarraga; algunas frutas como durazno, manzana, papaya, banano.
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3.
GRASAS:
Son tambin buena fuente de energa. Una de las grasas es el colesterol, necesario para el organismo pero cuyo exceso puede ser muy perjudicial, pues puede causar serios problemas circulatorios. Se recomienda consumir azcares como: miel, jalea, y los aceites y grasas de origen vegetal como aceite de maz, soya, oliva, margarina y aguacate; debemos descartar de nuestra dieta grasas animales (mantequilla, piel de pollo, aceites compuestos), y los productos elaborados con alto contenido graso (pollo, pasteles, churros) 4. VITAMINAS:
Son tan importantes para personas sero-positivas como las sustancias nutritivas ya mencionadas porque nos protegen de muchas enfermedades. VITAMINA A: Importante en la lucha contra la infeccin de VIH, tiene accin protectora contra el cncer, es buena para la piel y la vista, y para evitar los resfros y las diarreas. Esencial para el crecimiento, previene la ceguera, mantiene la piel suave. Antioxidante, protege el sistema inmunolgico y reproductivo Son fuente de vitamina A: cereales, tubrculos y races (papa, camote), azcar fortificada con vit. A, aceites (margarina), productos de origen animal (hgado, yema de huevo, leche, queso, yogurt) verduras (zanahoria, ayote, espinaca, repollo, tomate), y frutas (mango, papaya, pltano, guayaba, naranja). VITAMINAS DEL COMPLEJO B: Proporciona energa y mantiene saludable el sistema nervioso. Esencial para la formacin de las clulas rojas de la sangre y para la liberacin de energa de grasas y carbohidratos. Utilizada en el metabolismo de protenas y aminocidos, ayuda a mantener saludables el sistema nervioso y clulas de la sangre. Necesaria para el crecimiento normal y reproduccin de las clulas del organismo. Previene las malformaciones del tubo neural. Cuando se viven situaciones de estrs favorecen la actividad del sistema nervioso, estimula el apetito, evita el estreimiento y apoya la tarea del sistema inmunolgico. Existen varios tipos de vitamina B y todos son necesarios (por eso se habla del complejo B). Se encuentra en los cereales y granos (todas las variedades como arroz, trigo, avena, etc.) tubrculos y races (papa, camote), azucares, aceites (nueces, man), todos los productos de origen animal (vsceras, leche, huevo,), verduras (espinacas, coliflor, repollo, lechuga, hojas de nabo, zanahoria, arveja, tomate), frutas (naranja, manzana, pia, mandarina, ciruela, pera).
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VITAMINA C: Tambin conocida como acido ascrbico. Ayuda a prevenir las infecciones; evita el escorbuto, resfros, dolor de articulaciones, msculos y estrs. Se encuentra en: tubrculos y races (papa, camote), verduras (espinaca, nabo, hojas verdes, chiltoma, tomate, rbano, pepino, ayote), frutas (granadilla, naranja, limn, pia, papaya, manzana, toronja, sandia, pltano, melocotn). VITAMINA E: Parece tener la propiedad de aumentar la capacidad del AZT para actuar sobre el VIH. Son fuente de vitamina E todos los granos enteros, los aceites, vegetales, nueces y todas las hojas verdes. Acta como antioxidante protegiendo las clulas de daos y manteniendo los vasos sanguneos saludables. Es la mayor defensa contra el envejecimiento. 5. MINERALES:
Son elementos que el cuerpo requiere en proporciones pequeas para su crecimiento y desarrollo. Dentro de ellos mencionamos: SELENIO: Se requiere entre 0.05 a 0.2 mg al da, que pueden ser proporcionados por las carnes (mariscos) y cereales (granos enteros, pan) ZINC: Necesario para el sistema inmunolgico y suele encontrarse disminuido en las personas con VIH. El requerimiento es de 15mg / da en adultos y en nios de 5-10mg/ da. Las fuentes son: productos de origen animal (hgado, huevos, mariscos, productos lcteos), cereales (granos integrales, pan), verduras (legumbres, espinacas). HIERRO: Esencial para el organismo; evita la anemia. Se recomienda consumir 10mg/da. Se encuentra en cereales y granos enteros (trigo, avena, harina de trigo integral), tubrculos y races (papa, camote), productos de origen animal (huevos, carnes, mariscos, vsceras), verduras (perejil, espinaca, cebolla, lechuga) y frutas (higo seco, banano). CALCIO: Es importante porque evita las infecciones y favorece la coagulacin sangunea. Fuentes de calcio son: los cereales y granos enteros (trigo, avena, maz, pan integral, azucares, mieles, cacao), productos animales (leche, queso, huevo, pescado,
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mariscos), verduras (hojas verdes, col, apio, nabo, zanahoria, espinaca, repollo) y frutas (frutas secas, naranja). D. ACTIVIDAD FSICA. La prctica de actividad fsica regular estimula el sistema inmune. Se debe aclarar a las personas con VIH, sobre el papel del ejercicio fsico para la prevencin de complicaciones como dislipidemia y lipodistrofia, que pueden comprometer su estado de salud. Se debe consultar con el mdico para identificar posibles limitaciones al tipo de ejercicio o con un experto en educacin fsica o entrenador para valorar el tipo de ejercicio de acuerdo a su condicin fsica. Estudios publicados recientemente demuestran que la prctica regular de ejercicios aerbicos y de resistencia, mejoran la depresin, ansiedad, fatiga, convivencia social y la auto-estima, debido a la liberacin de endorfinas durante el ejercicio. Diversos investigadores concluyen que las PVIH que se ejercitan regularmente, tienen menor incidencia de infecciones oportunistas, y toleran mejor el estrs. La actividad fsica regular, en sesiones de 30 a 45 minutos, de 3 a 4 veces por semana, es excelente para ejercitar el sistema cardiovascular. Ejemplos de estos ejercicios son: caminata, bicicleta, danza, baile, gimnasia, natacin, voleibol, ftbol, bsquetbol, pesas, bicicletas, estiramiento muscular, etc. Es recomendable realizar el ejercicio fsico en las primeras horas de la maana (6:00 a 7:00 a.m.), para aprovechar la absorcin de la vitamina D. Las actividades del da a da pueden ser tambin ptima actividad fsica. La persona puede optar por bajar y subir escalera en vez del ascensor, barrer y arreglar la casa, sacar el perro a pasear, bajar del bus unas cuadras antes del destino y caminar, son algunos ejemplos de como se puede aprovechar las actividades cotidianas para ejercitar el cuerpo. La caminata es una excelente opcin. La persona debe escoger un horario que no complique su rutina, buscar un local plano, para que pueda mantener un ritmo constante. Debe andar ms rpido que normalmente, pero sin trotar. Debe empezar con 10 minutos y poco a poco aumentar el tiempo, segn su resistencia, hasta llegar a los 30 40 minutos, por lo menos 3 o 4 veces a la semana. El programa de actividad fsica debe contemplar una adecuacin de la dieta, para reponer la energa utilizada durante el ejercicio, as como una adecuada hidratacin, antes, durante y despus de la actividad. Los beneficios fsicos son: mejor funcionamiento del corazn y de los pulmones, muslos ms fuertes y mayores, huesos ms resistentes, mayor coordinacin motora y flexibilidad, mayor resistencia a enfermedades, mejora la lipodistrofia, mejora el funcionamiento del sistema digestivo, lo que resulta en mejor absorcin de alimentos y medicamentos.
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Los beneficios psicolgicos son: mejora de la auto-estima, alivio del estrs, mejora convivencia social, reduccin de la depresin y la ansiedad, prevencin de los efectos de la lipodistrofia, y aumento del bienestar general.
VI. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS CON VIH

Hay factores de riesgo relacionados de forma directa o indirecta al estado nutricional de la persona con VIH; por esto, la atencin debe efectuarse mediante un abordaje multidisciplinario e individualizado. Los factores detallados en este cuadro pueden modificar la evolucin clnica, y deben considerarse en la evaluacin nutricional
Categoras de riesgo Social Factores de riesgo Escolaridad Condiciones de habitacin: cantidad de habitantes del domicilio Preparacin, almacenamiento y lugar de la alimentacin Trabajo Ingresos Acceso de alimentos Religin Hbitos / Tabs Tuberculosis Neumona Toxoplasmosis cerebral Sndrome de Desgaste (Diarrea crnica) Infecciones de Transmisin Sexual ARV Anti-tuberculostticos Para infecciones oportunistas Suplementos de Vitaminas Otros medicamentos Interacciones drogas - nutrientes Interaccin con otros medicamentos Adherencia Locomocin Visin Audicin Necesidad y disponibilidad de cuidador Alcohol Tabaco No lcitas Disturbios emocionales (depresin, ansiedad, compulsin, anorexia) Aceptacin de la sero-positividad Apertura del diagnstico en el ambiente social y familiar 1. Boca Masticacin Deglucin Nuseas / vmitos
Econmico
Cultural Infecciones Oportunistas
Medicamentos en uso
Capacidad Funcional
Uso de drogas
Condicin emocional
Condiciones del aparato digestivo
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Categoras de riesgo
Actividad fsica y prctica de deportes Medidas antropomtricas
Factores de riesgo Diarrea Constipacin Ocupacin Tipo de ejercicio fsico Frecuencia y cantidad Peso y composicin corporal (variaciones)
Basado en Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stum
VII. PROCEDIMIENTOS:
A. MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PRINCIPALES ALTERACIONES VINCULADAS A LA INFECCION Y/O TRATAMIENTO DEL VIH 1. Manejo de las alteraciones del metabolismo de la glucosa
Hay evidencia de la aparicin de diabetes y resistencia a la insulina, como un efecto secundario a algunos anti-retrovirales. Por lo que es necesario que reciban atencin nutricional oportuna. Es as que, los pacientes que han desarrollado diabetes y resistencia insulnica, deben ser monitoreados por un equipo multidisciplinario (internistas, diabetlogos, psiclogos, nutricionista), a travs medicamentos, dietas especficas, reduccin de la ingestin de carbohidratos simples (azcares), dando preferencia a carbohidratos complejos integrales (como panes, fideos, papa, entre otros) de manera controlada y planificada, adems de un programa de actividad fsica ajustado a sus necesidades. Para una mayor efectividad, es necesario que el seguimiento diettico sea realizado por un profesional de la nutricin, adecuando la dieta a las necesidades individuales de cada paciente. 2. Manejo de las Alteraciones del metabolismo de los lpidos
El control nutricional y las recomendaciones para una alimentacin saludable, ayudan en el control de la prdida de grasa y formacin de la masa muscular. La alimentacin saludable tiene un papel importante en el mantenimiento de la salud. Dada la dieta nicaragense, rica en colesterol y triglicridos, tendiendo a elevarlo es de esperar que las personas con VIH puedan presentar, previo al diagnstico, un cuadro de dislipidemia producto de hbitos alimentarios inadecuados, y sedentarismo. Deber tomarse medidas nutricionales especficas, adems del control mdico y medicamentoso (si fuese necesario), para revertir el cuadro de dislipidemia, y mejorar la salud general del paciente; restriccin de alimentos grasos, aumento del consumo de alimentos ricos en fibra, y ejercicios.
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Como recomendacin especfica, tenemos la reduccin de la ingestin de carbohidratos simples (azcares), en el caso de los triglicridos y glicemia elevados, y la disminucin de alimentos ricos en grasas saturadas e hidrogenadas (carnes gordas, chips, helados, chocolates, crema, etc.), como estrategia para disminuir el colesterol. Para el control del exceso de peso, tambin deber estimularse una alimentacin saludable, y el ejercicio. B. MANEJO NUTRICIONAL DE CONDICIONES ASOCIADAS A LOS EFECTOS ADVERSOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS O A INFECCIONES OPORTUNISTAS 1. Diarrea
La diarrea constituye un problema para muchas personas que viven con el VIH, provocando la prdida de agua y electrolitos (minerales), llevando, en casos graves, a la deshidratacin, mala absorcin de los alimentos, prdida de peso y desnutricin; esta prdida es mayor si hay vmitos, siendo causa de debilidad y muerte. La diarrea tiene muchas causas. Puede ser un sntoma de la enfermedad, un efecto secundario de la administracin de medicamentos o causada por el consumo de alimentos contaminados. Algunas personas creen equivocadamente, que cuando se tiene diarrea, es necesario dejar de comer, de beber y de tomar medicamentos. Por eso el profesional debe aclarar este tema, ya que, reducir la ingesta alimentaria puede llevar a una perdida mayor de nutrientes, los que no sern adecuadamente reemplazados. Todo paciente con diarrea debe de recibir el Plan de Tratamiento de Rehidratacin Oral que corresponda. Recomendaciones generales de alimentos y bebidas: Consumir abundantes lquidos (sales de rehidratacin oral), no interrumpir el consumo de alimentos, y tratar las causas subyacentes hasta que haya cesado la diarrea. Tomar jugos de frutas diluidos en agua, o en solucin de rehidratacin oral. Comer alimentos blandos, con consistencia suave, o majados. Consumir hortalizas blandas como: pipin, ayote, zanahoria, tomate, pur de pltano verde, frutas como guayaba, calala, etc, alimentos refinados como arroz blanco, harina de maz, pan blanco, atol con leche de soya o sin leche, pastas y papas Consumir alimentos a temperatura ambiente. Ni muy calientes ni muy fros. Consumir alimentos en forma fraccionada, para no cargar mucho el aparato digestivo. Evitar el consumo de alimentos que causan gases, como frijoles, brcoli, coliflor, repollo, cebolla y chiltoma. Evitar los productos lcteos en caso de intolerancia a la lactosa. Evitar alimentos y bebidas grasosas o que generen grasas, ya que pueden intensificar la diarrea y causar nuseas. Evitar el consumo de carbohidratos simples (azcar, miel, caramelos, postres, etc.)
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Evitar el consumo de caf, t y alcohol, porque favorecen la deshidratacin; sustituirlos por agua, o por sopas o caldos no grasosos. 2. Nuseas y Vmitos
Las nuseas pueden ser causadas por algunos alimentos, el hambre, el stress, las infecciones, la deshidratacin y por algunos medicamentos; por ende reducen el apetito. Si hay vmito, el organismo perder agua y se deshidratar an ms rpidamente. Las raciones pequeas y frecuentes le ayudarn mejor que una racin completa. Recomendaciones generales de alimentos y bebidas: Evitar acostarse despus de consumir alimentos. Procurar que sea otra persona quien prepare sus alimentos. El olor producido durante la preparacin o coccin de los alimentos puede agudizar la sensacin de nuseas. Beber pequeas cantidades de lquidos, segn tolere. Tomar en grandes cantidades, puede ms bien provocar el vmito. Consumir alimentos secos y salados como tostadas, galletas y cereales. Procurar consumir los alimentos a temperatura ambiente o fros. Seleccionar alimentos blandos, poco condimentados y de poco olor. Comer lentamente y masticar bien. Evitar los alimentos grasos como la mantequilla y fritanga. 3. Afeccin de la boca y la faringe
Las infecciones de la boca (estomatitis y gingivitis), lengua y faringe (moniliasis) son frecuentes en personas con sistema inmunolgico bajo (p. ej: diabetes, enf. oncolgicas, hematolgicas y reumatolgicas, VIH/SIDA). Pueden dificultar la accin de comer, y por ende, reducir el consumo de alimentos. Recomendaciones generales de alimentos y bebidas: 1. Consumir alimentos suaves, hmedos como: aguacate, ayote, pipin, papaya, banano, yogur, sopas y cremas de verduras, pastas y alimentos picados en trozos pequeitos; 2. Aadir lquidos a los alimentos secos para suavizarlos; 3. Consumir bebidas fras, jugos de frutas y verduras; 4. Preferir alimentos a la temperatura ambiente; 5. Consumir alimentos con abundantes caloras y nutrientes para aprovechar al mximo todo lo que se consuma por la boca; 6. Evitar alimentos que necesiten ser masticados abundantemente como las verduras crudas, o que son pegajosas y difciles de tragar como la mantequilla de man; 7. Evitar alimentos muy calientes o muy fros; los condimentados, picantes y salados; los alimentos cidos o amargos como naranjas, limones, pia, vinagre y tomate;
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8. Si se diagnostica candidiasis bucal, reduzca el consumo de azcar y dulces, alimentos cidos, helados y sorbetes, porque pueden agravar el problema. 4. Estreimiento
El estreimiento puede ser causado por dificultad para digerir algunos alimentos, sedentarismo, baja ingesta de agua, antibiticos y otras enfermedades o condiciones no asociadas. Recomendaciones generales de alimentos y bebidas: Masticar adecuadamente los alimentos; Incrementar el consumo de agua (al menos 3 litros al da); Incrementar el consumo de fibra vegetal contenida en alimentos como hortalizas crudas y frutas, pan integral, cereales de grano entero, frutos de cscara y semilla (man, semilla de maran), aguacate, papaya, naranja y otros. Evitar el consumo de alimentos industrializados (alto de contenido de preservantes) No sazonar los alimentos con especies sintticas (p. ej: salsa inglesa, vinagre, mayonesa, mostaza, pimienta, entre otras). Realizar un programa de ejercicios fsicos que estimule la motilidad intestinal y mejore la digestin; Evitar alimentos refinados como avena molida, harinas, cereales, entre otros 5. Ingestin inadecuada de alimentos
Recomendaciones generales de alimentos y bebidas: Utilizar alimentos con abundantes caloras y nutrientes (mantequilla, crema, azcar, maicena, aceite, etc.), incluyendo suplementos nutricionales; Utilizar raciones y bocadillos pequeos, frecuentes; Utilizar suplementos nutricionales en los casos de anorexia, prdida de peso severa, diarrea severa, anemia, infecciones severas de tracto gastrointestinal, tuberculosis y otras infecciones que dificultan una ingesta calrica adecuada. Considerar otras formas de apoyo nutricional (Nutricin enteral, parenteral). C. ATENCIN NUTRICIONAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Al primer nivel de atencin, pueden llegar personas con presuncin de ser portadoras del VIH. Cuando se sospeche de esta situacin, se debe realizar las pruebas rpidas para la deteccin del virus del VIH, y enviar al paciente al segundo nivel de atencin, para la confirmacin del diagnostico e instauracin de un plan integral. Una vez confirmado y evaluado el paciente en la unidad hospitalaria competente, se enviar de regreso a su unidad de salud, para el seguimiento de la terapia instaurada y cumplimiento de las recomendaciones, entre las cuales se encuentra el manejo alimentario y nutricional.
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1.
MANEJO AMBULATORIO
Indicaciones Todo paciente referido del I Nivel de Atencin, por una especialidad o sub especialidad tanto interna como de otro hospital, debe presentar su hoja de transferencia (Ver anexo 6), especificando el motivo de la consulta. Coordinar con la responsable del departamento de estadstica los das, horarios de atencin y nmero de pacientes a atender. Seguir procedimiento de atencin ambulatoria a los pacientes que son citados segn agenda. Si el paciente requiere atencin por otra sub-especialidad, enviarlo con su respectiva transferencia y justificacin. Realizar la evaluacin cumpliendo con los conocimientos profesionales y tcnicos de acuerdo a los contenidos de sta gua. Realizar nota en el expediente clnico despus de cada atencin, tomando en consideracin la normativa del expediente clnico. Procedimientos Realizar los procedimientos iniciales de la atencin (toma de peso, talla, presin arterial y temperatura). Realizar la evaluacin antropomtrica a toda persona ingresada en cualquier servicio del hospital, con o sin solicitud de inter-consulta. Cotejar, corroborar y verificar datos en el expediente clnico. Realizar la evaluacin bioqumica de acuerdo a los resultados de los exmenes de laboratorio contenidos en el expediente clnico. Si es necesario prescribir uno adicional o repetir en caso de dudas en el resultado. Orientaciones nutricionales al paciente y familiares sobre la atencin del estado nutricional incluyendo las recomendaciones sobre la higiene y preparacin de los alimentos a nivel ambulatorio. En caso de ser necesario, se dar una prxima cita y se registrar en el libro de citas correspondiente. Se deber de contra-referir a la unidad correspondiente con las recomendaciones a seguir tanto a nivel individual, familiar y en la unidad de salud que refiere.
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Cumplir las normativas establecidas para la atencin en la Consulta Externa de los hospitales. D. ATENCIN NUTRICIONAL EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN La Nutricin Clnica comprende el conocimiento y aplicacin no solo de la ciencia de la alimentacin y de la Nutricin humana, sino tambin las biomdicas y la comprensin de los conceptos fundamentales de la ciencia conductuales y sociales, as como las limitaciones del individuo y su situacin. Adems conoce los elementos cualitativos y cuantitativos de los nutrientes; de las ciencias biomdicas obtiene el conocimiento sobre la utilizacin de los nutrientes en el nivel celular y sobre el efecto de las enfermedades en dicho empleo; las ciencias sociales y conductuales le ayudan a entender los factores psico-sociales que afectan la preferencia alimentara y a saber como influir en ellos. En las personas con VIH, se pone en prctica la evaluacin del estado nutricional, incluyendo el suministro de alimentos segn sus necesidades y requerimientos tomando en cuenta su patologa, grupo etreo, hbitos y costumbres alimentaras, que como consecuencia pueden ser sutiles o requerir observacin cuidadosa a largo plazo que ayudar a planificar y orientar una alimentacin nutritiva, diversificada e inocua. El anexo 8 contiene las normas para la atencin nutricional en el segundo nivel de atencin, y en el anexo 10, se presenta el formulario para atencin nutricional de las personas con VIH, el cual deber adjuntarse al expediente medico de cada paciente. Este deber ser llenado por el profesional de la nutricin, y formara parte de los documentos enviados en cada referencia y contra-referencia. 1. Objetivos de la nutricin clnica Contribuir al mejoramiento del estado fsico, mental y metablico del individuo mediante una alimentacin saludable. Orientar y enriquecer los conocimientos de alimentacin y nutricin del paciente y su familia por medio de educacin alimentaria y nutricional integral e individualizada, utilizando estrategias como: grupos o clubs de educacin nutricional, material de apoyo impreso, actividades varias con enfoque educativo. Mejorar la calidad de la atencin del servicio prestado, promoviendo la investigacin en nutricin, el intercambio de experiencias exitosas, y aplicando nuevos conocimientos. Es importante considerar las siguientes manifestaciones clnicas al planificar la intervencin nutricional: Ingestin inadecuada en cantidad y calidad de alimentos.
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Hiper-catabolismo. Presencia de fiebre. Prdida acentuada en la grasa corporal. Prdida de masa muscular. Prdida de peso superior al 10% del peso habitual en un breve perodo de tiempo, coincidente con la progresin de la enfermedad. Incremento de la prdida de peso, con una progresin ms lenta en el paciente asintomtico. Cambios en las funciones intestinales (como diarrea). Dificultad para masticar, deglutir o ambas. Alteraciones morfolgicas Sndrome de Lipodistrofia. Desnutricin. Carencia de micronutrientes y macronutrientes. Alteraciones metablicas (dislipidemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia, entre otras). 2. MANEJO EN HOSPITALIZACIN Los servicios que atienden personas con VIH deben enviar inter-consulta al departamento de nutricin para la atencin nutricional e individualizada, la que especificar los siguientes datos: nmero de expediente, nombre del paciente, sexo, edad, peso, talla, servicio, diagnstico, resumen clnico, motivo de solicitud, firma y sello del solicitante. Seguir los procedimientos de la atencin nutricional que incluyen: datos generales, evaluacin clnica, evaluacin antropomtrica, evaluacin bioqumica y evaluacin diettica. Leer el expediente clnico, hoja de evolucin y tratamiento antes de atender al paciente. Explicar la terapia nutricional, haciendo uso de vocabulario sencillo y de fcil entendimiento para el paciente y familiar. Si durante la evaluacin necesita apoyo de otra especialidad o sub especialidad, solicitar intervencin por escrito. Realizar nota en el expediente clnico despus de cada atencin, tomando en consideracin la normativa del expediente clnico. Garantizar las recomendaciones y necesidades nutricionales a travs de una alimentacin equilibrada por va oral o enteral, segn requiera el paciente para evitar la desnutricin.
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El abordaje clnico nutricional de una patologa especfica se debe de realizar y supervisar por un profesional de la nutricin. Procedimientos. Revisar y completar los datos generales y signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, IMC) de la persona a evaluar. Revisar las anotaciones correspondientes a la evaluacin clnica consignadas en el expediente clnico. Realizar la evaluacin antropomtrica a toda persona con VIH ingresada en cualquier servicio del hospital, con o sin solicitud de interconsulta. Cotejar, corroborar y verificar datos en el expediente clnico. Realizar la evaluacin bioqumica de acuerdo a los resultados de los exmenes de laboratorio contenidos en el expediente clnico. Si es necesario prescribir uno adicional o repetir en caso de dudas en el resultado. Realizar la evaluacin cumpliendo con los procedimientos profesionales y tcnicos de acuerdo a la condicin clnica del paciente. Realizar clculo dietario, men patrn y ejemplo de men a todo paciente evaluado nutricionalmente y archivarlas. Coordinar con el mdico de base y/o residente la terapia nutricional. Orientar y educar al paciente y familiares sobre la atencin y dieta establecida (conserjera y negociacin). Realizar nota en el expediente clnico despus de cada atencin. Participar en los equipos multidisciplinarios de los diferentes servicios. E. MANEJO NUTRICIONAL DE LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA El embarazo es una poca importante en la vida de toda mujer, cobrando una relevancia fundamental por cuanto del xito de su desarrollo depende la vida de la madre y de su hijo o hija, as como sus perspectivas de crecimiento y desarrollo fsico, mental y social. Durante el embarazo, las demandas nutricionales de todas las mujeres son mayores, por lo que es esencial realizar una adecuada intervencin nutricional, que beneficie tanto a la mujer como al nio o nia.
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La embarazada con VIH requiere una atencin aun mayor, ya que una intervencin oportuna y adecuada, puede establecer la diferencia entre, que el producto del embarazo sea o no, portador del VIH. La atencin de la embarazada portadora del VIH tiene un rango que va desde la atencin protocolaria establecida en las normas nacionales de atencin pre-natal y la referencia al segundo nivel de atencin, para ingresar al programa de prevencin de transmisin vertical del VIH, hasta la intervencin de un equipo multi-disciplinario en los hospitales. A continuacin se describe las intervenciones nutricionales en los diferentes niveles de atencin. 1. Primer nivel de atencin
Toda mujer embarazada identificada con VIH, debe de ser referida al segundo nivel de atencin, para iniciar el protocolo de prevencin de la transmisin vertical. Con la transferencia, se debe adjuntar los datos de la evaluacin nutricional, junto con la informacin que se describe a continuacin: Evaluacin Nutricional. Se utiliza los parmetros definidos en las Normas Nacionales de Atencin prenatal. o o o o o Peso en lb. Kg. Talla en cm. Edad de la embarazada. Peso habitual Edad gestacional
Evaluacin Bioqumica o o o o o o o o o Biometra hemtica completa Ex, general de orina VDRL Glicemia Enzimas hepticas Pruebas de funcin renal Perfil lipidico Carga viral Conteo de CD4
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Manejo Nutricional
Requerimiento calrico. Las necesidades energticas varan segn la evolucin de la enfermedad. Se recomienda calcular 30-40 kcal/ Kg. /da. Las necesidades deben modificarse segn la actividad fsica y estrs, y aumentar 10-20 % por cada grado centgrado por encima de la temperatura corporal normal (> 37.5 C) de si existe fiebre temperatura sobre lo normal. La Organizacin Mundial de la Salud establece un incremento de peso del 10% de las necesidades energticas, para las embarazadas con VIH, asintomticas, y del 20 al 30% adicional, en pacientes embarazadas con SIDA. o Si se desea conseguir un aumento de peso, deber agregar de 500 a 1,000 Kcal. / da. A continuacin se presenta la tabla de peso sugerida, para el embarazo: Tabla de aumento mnimo de peso por mes de embarazo
Meses de embarazo. Primer mes Primero para Segundo Segundo para Tercero Tercero para Cuarto Cuarto para Quinto Quinto para Sexto Sexto para Sptimo Sptimo para Octavo Octavo para Noveno Noveno Numero de semanas 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Percentil 25 Libras que debe de ganar mnimo la mujer en 30 das 1 libra 1 libra 1 libra 4 libra 3 libra 4 libra 3 libra 3 libra 1 libra 0 libra
Basadas en la publicacin cientfica No. 1261 CLAP Vigilancia del Crecimiento Fetal. El inicio de suplementos con Hierro elemental y cido flico se realizar de acuerdo al Protocolo de Atencin Prenatal del Ministerio de Salud. Se debe brindar educacin nutricional, segn los resultados de la consulta, para lo cual recomendamos revisar la informacin proporcionada en anexos de esta gua. Referir al segundo nivel de atencin.
Recomendaciones dietticas generales: Con base en la informacin proporcionada por la embarazada, orientar una alimentacin balanceada.
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Asegurar la prescripcin de suplementos de hierro y acido flico, de manera temprana y dividir o tomar la mitad de la tableta en caso de molestia. El aumento de peso en la embarazada es muy importante, ya que es un indicador del estado nutricional de la embarazada, y del crecimiento y desarrollo del feto, por lo que debe vigilarse con celo durante el control prenatal. El exceso de peso es indeseable, pero el embarazo no es el momento adecuado para hacer restricciones alimentarias para adelgazamiento. Orientar el consumo de : Alimentos ricos en hierro: carnes, hgado, moronga, huevo, vegetales color verde intenso Frutas y vegetales ricos en vitaminas A y C Cereales integrales como: frijoles, arroz integral, avena, granola Realizar 3 tiempos de comida y 2 refrigerios Tomar como mnimo 2 litros de agua al da. Comer de todos los grupos de alimentos: cereales, carnes, lcteos, huevos, frutas, vegetales y agua; azcar y grasa en poca cantidad. Comer despacio: tomar como mnimo 20 minutos para cada tiempo de comida. Establecer horarios fijos en las comidas. Masticar bien los alimentos antes de tragar; hacer las comidas en ambientes tranquilos. Evitar el consumo de caf, cigarrillo, bebidas alcohlicas y gaseosas. Evitar acostarse despus de comer para evitar tener acidez, nuseas y vmitos. Si tiene nuseas al despertar, orientar el consumo de alimentos secos (tostadas y frutas) Evitar el consumo de dulces, alimentos grasosos y jugos enlatados. En caso de estreimiento, aumentar el consumo de alimentos ricos en fibras: pan integral, avena, arroz integral, legumbres, verduras y frutas. Aumentar tambin el consumo de lquidos, como agua, jugos naturales o agua de coco.
2.
Procedimientos a seguir en el segundo nivel de atencin. Evaluacin Nutricional.
Una buena evaluacin nutricional, es esencial para el clculo de una dieta balanceada e individual para cada paciente; es necesario realizar mediciones como peso, talla, peso ideal, prdida o ganancia de peso y las patologas asociadas al embarazo. Luego de conocer el peso ideal, evaluar el incremento ponderal de peso de acuerdo a la edad gestacional, utilizando la tabla de peso sugerida anteriormente, para el embarazo.
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Evaluacin Bioqumica.
El profesional de la nutricin deber revisar en el expediente mdico si se ha completado el perfil de laboratorio requerido; en caso de que faltara alguna prueba, deber completarla. Ex. General de heces y de orina Hematocrito y Hemoglobina Glicemia Perfil lipdico VDRL y toxo-test Pruebas de funcin heptica y renal Carga viral Conteo de CD4
Historia Alimentaria
El profesional de la nutricin deber realizar un recordatorio de 24 horas a la embarazada, para conocer la suficiencia y calidad de su alimentacin. (Ver anexo 4.1). a. Manejo Nutricional Ambulatorio (Consulta externa hospitalaria) Calcular el valor calrico total (VCT) mediante la frmula de Harris Benedict. Calcular dieta de acuerdo al VCT y patologa (s) presentes, utilizando el men patrn establecido. Tambin es muy importante considerar el nivel socio econmico y la disponibilidad de alimentos de la mujer. Brindar educacin alimentaria nutricional. Las patologas asociadas al VIH, y con aval mdico, pueden manejarse ambulatoriamente (candidiasis oral, anorexia, mal absorcin de grasa, diarrea, prdida de apetito, y otras). Adaptar la educacin nutricional a estas patologas. Brindar suplementos nutricionales en caso de perdida de peso, anorexia o bajo peso, y segn valoracin medica. Control en 1 mes. Prescribir suplementos con micronutrientes. Llenar el formulario de atencin nutricional a personas con VIH (Anexo 8).
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b.
Hospitalario.
El manejo nutricional hospitalario de la embarazada portadora del VIH, debe discutirse con el mdico encargado del servicio. Clculo de VCT de acuerdo a la frmula de Harris Benedict. Planificar la dieta tomando en cuenta el VCT y la patologa por la que ha sido hospitalizada. En los casos de: anorexia, prdida de peso severa, diarrea severa, anemia, infecciones severas de tracto gastrointestinal, tuberculosis, y otras infecciones que dificultan una ingesta calrica adecuada, se deben de utilizar suplementos nutricionales disponibles para la embarazada; en los casos en que estn disponibles y accesibles suplementos comerciales se podrn prescribir. (En el anexo 16 se incluye los suplementos ms conocidos). Si la paciente lo amerita y el mdico lo indica, iniciar alimentacin enteral o parenteral. 3. Atencin de la embarazada en terapia Anti-retroviral
La transmisin Materno infantil del VIH puede ocurrir durante el embarazo, parto o lactancia materna. Se ha estimado que las tasas de transmisin vertical del VIH en las embarazadas que no han recibido ningn tratamiento preventivo, varan desde 15 a 25% en pases industrializados, y de 25 a 45% en pases en desarrollo. Actualmente las mujeres embarazadas identificadas como VIH positivas, estn siendo tratadas con tres protocolos, segn la edad gestacional en el momento del diagnostico, y de acuerdo a su carga viral y conteo de CD4. El empleo de protocolos para la prevencin de la transmisin vertical ha reducido la transmisin a menos del 2%. Los protocolos son: 1. Protocolo ACTG 076, utilizado cuando la mujer es identificada en las primeras semanas de gestacin. El medicamento utilizado es Zidovudina. 2. Protocolo HIVNET 012, utilizado cuando la mujer es identificada en el momento del parto. El medicamento utilizado es Nevirapina. 3. Triple terapia. Es utilizado cuando la mujer presenta una carga viral elevada. Los medicamentos y esquemas utilizados son: a) Zidovudina + Lamivudina + Nelfinavir b) Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina.
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Cada uno de los medicamentos utilizados presenta efectos secundarios que pueden afectar la adherencia de las mujeres al tratamiento, as como su estado nutricional. En Nicaragua se emplea la triple terapia. A continuacin, se presenta un cuadro con cada uno de los medicamentos utilizados, sus efectos secundarios y recomendaciones alimentarias. MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES UTILIZADOS EN EMBARAZADAS, SUS EFECTOS SECUNDARIOS Y RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
MEDICAMENTOS EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES Puede tomarse con o sin comidas, aunque se recomienda estandarizar su ingesta, para evitar malos hbitos alimenticios. Recomiende ingerir suficiente agua. Recomendar alimentos ricos en vitamina C que aumenten la absorcin del hierro Prohibir el consumo de caf y t, por la alta incidencia de anemia. Tomar con el estmago vaco. Adecuar horario de comida al esquema utilizado. Puede tomarse con o sin alimentos. Estandarizar horarios de comidas. Debe ser tomado con la comida.
Zidovudina (AZT)
Dolor de cabeza, nuseas, diarrea, anemia (muy frecuente en embarazadas).
Lamivudina (3TC)
Nevirapina (NVP)
Nelfinavir (NLF)
Dolor de cabeza, nuseas, fatigas, diarrea, insomnio. Fiebre, fatiga, nuseas, dolor de cabeza, erupciones en la piel. Diarrea, dolor de cabeza, nuseas, debilidad, dolor abdominal.
En caso de presentar efectos secundarios como nuseas o diarrea, adems de la alimentacin para disminuir estos efectos, deber consultar el mdico. Preferentemente, se debe hacer horarios fijos de medicamentos con alimentos, para mejorar la adherencia. Este es un trabajo conjunto con el farmacutico. Recomendar alimentos ricos en hierro, y tcnicas para aumentar la absorcin de los mismos. F. ATENCIN NUTRICIONAL DE LA NIEZ. La atencin nutricional en la niez requiere de la consideracin de dos situaciones clnicas: los nios y las nias nacidos de madres con VIH (recin nacidos expuestos al VIH y los nios y nias con infeccin diagnosticada.
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Niez expuesta al VIH. Estos nios y nias han recibido profilaxis con ARV de acuerdo a los diferentes escenarios de atencin planteados en el protocolo de atencin integral a la niez, por lo tanto la atencin y manejo ambulatorio o en hospitalizacin, se har de acuerdo a lo siguiente: 1. Primer Nivel de atencin.
Una mujer embarazada con VIH puede condicionar hasta en un 40% la transmisin vertical (sin intervencin). Los nios y nias con VIH pueden nacer prematuro o con bajo peso al nacer, segn la condicin y estado nutricional materno. Generalmente, el tratamiento inicia a partir de los 4 meses de edad, cuando es ms evidente la prdida de masa muscular, y el adelgazamiento de los nios; un 38% de ellos puede presentar retraso en el crecimiento. El retraso en el crecimiento puede iniciar desde antes del nacimiento (desnutricin intrauterina), por lo que tambin es importante vigilar el estado de nutricional del feto. Despus del nacimiento, los nios con VIH pueden presentar: o o o o o Altos requerimientos y gasto de energa Pobre ingesta de alimentos. Mala absorcin de los nutrientes en el intestino. Excrecin aumentada de protenas y grasas. Reacciones adversas de la profilaxis con TAR
La evolucin hacia la condicin de SIDA en la niez, esta condicionada por diversos mecanismos fisio-patolgicos y factores que influyen en la aparicin, entre ellos: o o o o Disminucin en la ingesta diaria de alimentos Mala absorcin de los nutrientes, como carbohidratos, lactosa y otros. Alteraciones metablicas Aumento de la produccin de sustancias como citoquinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6, en respuesta a infecciones. o Infecciones oportunistas. o Reacciones adversas de la TAR, como tratamiento de base. Evaluacin Nutricional
La evaluacin de la niez se har empleando las tablas de vigilancia del crecimiento y desarrollo segn las Normas de vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, elaboradas por el MINSA. o En el nio (a) menor de 5 aos, se utilizar la grafica de crecimiento, de acuerdo a norma de atencin integral a la niez. o En el nio (a) de 6 a 12 aos, se evaluar segn el grafico de ndice de masa corporal
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o En el anexo 17, se describe los signos sugestivos de desnutricin severa. Historia alimentaria
Ser necesario hacer un anlisis de los alimentos que consume (tipo y frecuencia) Por ejemplo: a- Leche: Lactancia materna. Tipo de formula. Numero de veces por da. Cantidad (onzas). Dilucin. b- Otras formulas nutritivas fortificadas. c- Otros alimentos distintos a la leche. d- Consumo de suplementos vitaminas y minerales: hierro, multivitaminas: vitamina C, A y acido flico. OJO: es necesario que el trabajador de la salud pregunte acerca de la disponibilidad de alimentos (local y capacidad de compra). EVALUACIN BIOQUMICA BHC EGO EGH Prueba de funcin heptica Glicemia ELISA VIH Carga viral TORCH VDRL Antgeno de superficie para hepatitis B y C CD4 ADN-PCR
Manejo Nutricional o Si en la historia y el examen fsico del nio y la nia tiene su tracto gastrointestinal funcional y buena ingestin de alimentos, seguir las recomendaciones alimentarias segn edad, tomando en cuenta la disponibilidad local y familiar de alimentos. o Aporte de caloras segn edad o Las recomendaciones alimentarias para los diferentes grupos de edad son las siguientes:
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1.1. Lactante menor 0 a 12 meses a. Recin nacido hasta 4 meses:
Para reducir al mnimo el riesgo de transmisin del VIH a los nios el grupo de expertos de la Regin de las Amricas propuso reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna de madres VIH positivas. La OPS/OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). Para ello el grupo de expertos reconoce que es necesario que los pases incrementen sus esfuerzos para alcanzar estos requisitos a fin de poder ofrecer esta alternativa a las mujeres que lo necesiten. Sin embargo se ha reportado que la leche de formula conlleva una mayor morbilidad por otras causas y se ha asociado incluso a un mayor riesgo de transmisin del VIH en casos de lactancia mixta. Por lo tanto, adems de las condiciones mencionadas, cuando no pueda asegurarse el uso exclusivo de leche de frmula debe considerarse la lactancia materna exclusiva hasta que se cumplan las condiciones sealadas como AFASS. Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros aos de vida del nio, a fin de asegurar una alimentacin adecuada. La consejera deber incluir los riesgos y los beneficios de estas formas alternativas de alimentar al nio, las tcnicas para llevarlas acabo, as como los mtodos teraputicos para la supresin de la produccin de leche materna cuando sea necesario. Cuando se indica el reemplazo con leche de frmula debe remarcarse la necesidad de nunca alternar con leche materna debido a que la alimentacin mixta representa un riesgo incluso mayor que la alimentacin con leche materna., Para asegurarse que el nio no recibir alimentacin mixta y para la comodidad de la madre los programas deberan asegurar el acceso a consejera, apoyo y medicacin especfica para suprimir la lactancia cuando sea apropiado. Se deber de comenzar con frmula de inicio (frmula maternizada), si existe algn tipo de intolerancia u otro problema, utilizar frmulas especiales como por ejemplo: frmula de prematuro, frmula sin lactosa frmula de soya, segn el caso.
OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin.
Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, Little K, Coutsoudis A, Bennish ML, et al. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. Lancet 2007; 369 (9567):1107-16. Coutsoudis A. Breastfeeding and the HIV positive mother: the debate continues. Early Hum Dev 2005;81(1):87-93.
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Niez con VIH Historia alimentaria
El profesional de la nutricional ser el responsable de realizar un recordatorio de 24 horas, para conocer la suficiencia y calidad de la alimentacin (Anexo 4.1). Ser necesario hacer un anlisis de los alimentos que consume (tipo y frecuencia) Por ejemplo: a- Leche: Lactancia materna Tipo de formula Numero de veces por da Cantidad (onzas) Dilucin b- Otras formulas nutritivas fortificadas c- Otros alimentos distintos a la leche d- Consumo de suplementos vitaminas y minerales: hierro, multivitaminas: vitamina C, A y acido flico OJO: es necesario que el trabajador de la salud pregunte acerca de la disponibilidad de alimentos (local y capacidad de compra) Evaluacin Bioqumica BHC EGO EGH Prueba de funcin heptica Glicemia ELISA VIH Carga viral TORCH VDRL Antgeno de superficie para hepatitis B y C CD4 ADN-PCR
Manejo Nutricional: b. De 4 a 6 meses:
El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin.
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Frmula infantil: Usar frmula reforzada para lo cual deber prepararse segn el siguiente ejemplo: EJEMPLO DE PREPARACION DE FORMULA PARA NIOS DE 4 A SEIS MESES QUE SE ALIMENTAN SOLO CON FORMULA Y QUE TIENEN BAJO PESO: PREPARAR = 20 g. de formula infantil + 5 g. de azcar + 1cc de aceite de maz + 120 ml o 4 onzas de agua estril Caloras por toma = 145 cal. Protenas por toma = 2.7 g. PREPARAR = 20 g. de leche entera (lechera / nido simple)+ 10 g. de azcar+ 2cc de aceite de maz + 120ml o 4 onzas de agua estril Caloras por toma = 120 cal Protenas por toma = 2 g o Reforzar la alimentacin con formulas especiales comerciales o artesanales como a continuacin se presenta: Comerciales: frmulas predigeridas, frmula sin lactosa, frmula de soya, frmula anti-reflujo, frmula Hipoalergnica. Artesanales: o con agregados de mdulos protenicos y calricos, por ejemplo: cereal de arroz, azcar, aceite, que se agrega a las frmulas. c. 6 a 12 meses:
El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. Para seguir el esquema de alimentacin en los nios menores de 1 ao, guiarse por los siguientes cuadros:
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Esquema de alimentacin del nio de 0 a 12 meses

EDAD 0 a 4 meses (lactantes) TIPO, CANTIDAD Y FRECUENCIA DE ALIMENTOS Apoyar el uso de frmula infantil de acuerdo a su condicin. OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. 4 a 6 meses Perodo de Ablactacin: introducir papilla (tipo pur) de 1 clase de vegetal (zanahoria ayote o papa), y cereal de arroz por lo menos 2 veces al da y frmula infantil; de acuerdo al estado nutricional. OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. 6 a 8 meses Papilla de 2 clases de vegetales ms pur de fruta (manzana, guineo, pltano pera, mango), continuar la frmula a demanda del nio. OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. 8 a 10 meses Papilla de varios tipos de vegetales con un trocito de pechuga de pollo o carne, ms fruta raspada, frijoles colados. Licuarle pollo o carne, fruta raspada, frijoles colados yema de huevo y frmula a demanda. OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. 10 a 12 meses Introducirle alimentos en trocitos, no licuados, fruta en trocitos, tortilla, huevos, frijoles colados pltano y frmula a demanda. Introducirlo a la dieta familiar y darle leche entera u otro tipo de bebida a base de harina fortificada. OJO: El personal de salud debe mantenerse informado sobre el contenido y forma de preparacin de la frmula, incluido en el inserto de la leche que se dispensa en la Unidad de Salud; para poder brindar informacin a la madre sobre la cantidad y frecuencia de la alimentacin. La Ablactacin es un evento muy importante en el proceso de crecimiento y desarrollo, ya que permite desarrollar sus habilidades para conocer e iniciar el proceso de masticacin y deglucin de los de alimentos, combinndolos con la frmula y de esta manera prevenir un deterioro del estado nutricional.
Recomendaciones de alimentacin para nios de 9 11 meses. 1) Aumentar gradualmente la comida hasta lograr que coma por lo menos cucharadas soperas de comida ms un cuarto de tortilla en cada comida. 2) Dar de comer 5 veces: al da 3 comidas formales y 2 refrigerios. 3) En el refrigerio dar una fruta, un pan dulce, o la comida que tenga. 4) Dar por lo menos una comida frita al da. 5) Incluir un alimento rico en vitamina A por lo menos una vez al da. (ver ms abajo en el documento y en anexo 4)
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1.2. Lactante mayor (1 a 2 aos de edad). Introducir la dieta familiar, ofrecindole 3 comidas + 2 meriendas. Continuar frmula entera. Tomas de 6-8 onzas, 3-4 veces al da 24 onzas por da. Agregar 1cucharadita de leche en polvo (5 grs.) por onza de agua. Deber reforzar la leche con: cereales fortificados con micronutrientes (vitaminas y minerales). Recomendaciones de alimentacin en niez de 12 24 meses. 1) Incorporar a la comida familiar e ir aumentando la cantidad hasta lograr que coma por lo menos 5 cucharadas en cada comida. 2) Dar de comer 6 veces al da: 3 comidas formales y 3 meriendas. 3) Dar por lo menos un alimento frito al da. 4) En cada merienda dar un pan dulce o una fruta. En caso de no tenerlo dar la cuarta parte de una tortilla con una cucharada de la comida que tenga. 5) Dar un alimento rico en vitamina A (hojas verdes, zanahoria, mango maduro, hgado de pollo o res, pltano y otros) por lo menos una vez al da. Consejera nutricional:
La consejera sobre como alimentar al recin nacido, debe de ser proporcionada alrededor del 6 mes de gestacin, y reforzarse en cada intervencin, as toda mujer embarazada puede tomar una decisin informada sobre la alimentacin del lactante. Por lo tanto, debe de informrsele de las ventajas y desventajas de la lactancia materna y de la frmula infantil Lactancia materna: Protege al lactante contra enfermedades diarreicas, neumona y otras infecciones, potencialmente mortales en la infancia, aunado a los beneficios Psico-sociales por el acercamiento madre e hijo. Sin embargo, se ha demostrado que el VIH puede transmitirse a travs de la lactancia materna. Estudios han demostrado que de 1 de 3 nios de madres con VIH, se infectan por medio de la leche materna. En los protocolos de atencin a la niez con VIH, se recomienda no alimentar al seno materno; si la lactancia materna fuese elegida por la madre, utilizarla como mximo, hasta los cuatro meses de vida. En este caso, debe practicar la lactancia materna exclusiva, de lo contrario el riesgo de adquirir la infeccin ser mayor.
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Frmula artificial: Esta prctica slo se recomienda cuando puede asegurarse el acceso ininterrumpido de estas frmulas. Se debe de fomentar un entorno higinico, fundamentalmente agua segura y saneamiento, que reduzca al mnimo los riesgos para la salud de nios y nias. 1.3. Paciente Peditrico. (3 a 12 aos). A esta edad el nio debe de comer 3 comidas fuertes y 2 meriendas, incluir en su alimentacin diaria por lo menos 2 3 preparaciones fritas al da y alimentos ricos en vitamina A (Anexo 4).
RECOMENDACIONES DE ENERGA Y PROTENAS DE PACIENTES PEDITRICOS Edad Kilocaloras/kg./da Protena (g./Kg./d) 0 5 meses 5 12 meses 1 - 3 aos 4 6 aos 7 10 aos 108 110 100 102 90 70 2.2 2.2 2.0 1.8 1.5
2.
Segundo nivel de atencin con patologa asociada y/o desnutricin severa.
2.1. Ambulatorio Evaluacin Nutricional del Paciente Peditrico. Se realiza la evaluacin nutricional segn los Nuevos Estndares de Crecimiento y Desarrollo, elaborados por el MINSA. Historia Diettica:
Se empleara el formulario de evaluacin y atencin nutricional en la niez con VIH. (Ver anexo 9) Evaluacin Bioqumica BHC EGO EGH Prueba de funcin heptica Glicemia Carga viral VDRL Antigeno de superficie para hepatitis B y C CD4
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Manejo Nutricional
El manejo nutricional se har segn la condicin y estado de salud de la niez, depender de la presencia de las siguientes alteraciones. o o o o Desnutricin / perdida de peso Dificultad para masticar o tragar. Nuseas y vmitos. Diarrea y Malabsorcin. o Infecciones sobre-agregadas (neumona, moniliasis oral, herpes oral) o Efectos secundarios de la terapia: trastornos gastrointestinales, hiperglicemia.
2.2. Hospitalario Evaluacin Nutricional
Se realiza una evaluacin nutricional con los mismos indicadores del manejo ambulatorio de estos pacientes Historia Alimentaria
El profesional de la nutricional ser el responsable de realizar un recordatorio de 24 horas, para conocer la suficiencia y calidad de la alimentacin (Anexo 4.1). o Encuesta alimentaria por recordatorio de 24 horas (frecuencia de alimentos, tiempo de comida, cantidades). o Disponibilidad de alimentos. (Local y capacidad de compra) o Suplementacin con micronutrientes: vitamina A, Hierro, cido flico, Zinc. (Frecuencia, dosis) Evaluacin Bioqumica
BHC EGO EGH Prueba de funcin heptica Glicemia Carga viral VDRL Antigeno de superficie para hepatitis B y C CD4
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Manejo nutricional
1. Alimentacin Oral: Para nios desnutridos, se utilizar las siguientes formulas, preparadas con contenidos progresivos en caloras y protenas segn la edad del nio (a). Su uso e indicacin ser segn la evaluacin y estado clnico de acuerdo a lo siguiente: a. Frmulas EJEMPLO DE PREPARACION DE FORMULA PARA NIOS MAYORES DE UN AO CON BAJO PESO PREPARAR = 25.0 g. de leche entera +5 g. de azcar + 7.5 g de cereal + 1cc de aceite de maz +180 ml o 6 onzas de agua estril Caloras por toma= 47 cal Protenas por toma= 1.5 g. OBSERVACIONES: El agua debe ser previamente hervida o clorada La medida que se utiliza en la leche es la pequea que corresponde a cinco gramos tanto para infantil como la entera En el caso del cereal la medida corresponde a 1 medida de la leche y puede ser cualquier cereal sencillo o combinado. EJEMPLO DE MENU Lactante de 4 a 6 meses: taza de papilla de cereal de arroz (20 gramos de cereal de arroz diluidos en 1 onzas de formula de inicio) 2 onzas de pur de fruta (una variedad, banano, sandia, papaya) La medida corresponde a taza cafetera que equivale a dos onzas. Lactante de 6 a 9 meses: a taza de papilla de cereal de arroz , maz o avena diluido en 3 onzas de leche de inicio a taza de pur de verduras (nicas o mezcladas) 4 onzas de pur de pltano maduro, banano diluirlo con leche. Nios de 9 meses a 3 aos: a 1 taza de papilla de cereal de trigo o avena diluido con leche. a 1 taza de pur de verdura con pollo y fideos o carne. a 1 taza de sopa de fideos o pollo o carne.
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a 1 taza de pur de frutas mixtas o fruta raspada. 6 onzas de pur de pltano maduro o frijoles colados con crema. Ver en anexo No. 10.1 para otras opciones de men. G. ATENCIN NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES CON VIH. 1. Primer nivel de atencin.
Evaluacin Nutricional Es necesario recordar que estos jvenes toman tratamiento anti-retroviral, por lo que es frecuente encontrar signos y sntomas relacionados con las reacciones adversas de la TARV. Asimismo, debemos tomar en cuenta que estos adolescentes han iniciado terapia desde su niez, y/o desde el inicio de la adolescencia, por lo que tanto su crecimiento fsico como su respuesta emocional, pueden estar afectados. Se realizar evaluacin nutricional, segn el indicador ndice de Masa Corporal (IMC) en ambos sexos: Peso actual (Kg.) / talla2 (m.) Para evaluar el estado nutricional del adolescente, se utilizar las tablas de la OMS Evaluacin Bioqumica o o o o o o o o o BHC EGO EGH Pruebas de funcin heptica Glicemia Carga viral VDRL Antigeno de superficie para hepatitis B y C Conteo de CD4
Historia Alimentaria El personal de la salud deber realizar un recordatorio de 24 horas al adolescente, para conocer la suficiencia y calidad de su alimentacin. (Anexo 7.1) Manejo Nutricional o Requerimientos calricos: Se obtendrn multiplicando el peso ideal en kilogramos por 45 Kcal. = Kcal/ kg. / da. o Recomendaciones Dietticas generales:
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Aplicacin de medidas de higiene en la preparacin de los alimentos. Evitar el consumo de huevos, carnes de aves, de res o pescado crudos, o poco cocidos Orientar el consumo de leche hervida y derivados lcteos preparados del da. Orientar la preparacin y/o recalentamiento de los alimentos a temperaturas altas. Orientar a que los alimentos deben refrigerarse y/o guardarse en recipientes cerrados, lejos de roedores e insectos. Lavar las frutas con agua y jabn, pelarlas y cuando sea posible lavarlas nuevamente. Evitar el consumo de alimentos vencidos. Orientar el consumo de alimentos de todos los grupos: cereales y granos, pltanos, frutas, verduras, carnes, aves y mariscos, huevos, leche y derivados, grasas y azcares. Los utensilios de cocina deben estar siempre protegidos de insectos y roedores. Incorporar en su rutina diaria, una hora de actividad fsica (Bicicleta, natacin, caminata, gimnasio, deportes, etc.). En el anexo 13 se encuentran ejemplos de patrn de men para personas adultos con VIH.
o Referencia al segundo nivel de atencin: se har siempre al detectar la presencia del VIH, para la confirmacin del diagnostico y la instauracin de la terapia; una vez de regreso para el seguimiento, se referir cuando se agote la capacidad de resolucin en este nivel. 2. Segundo Nivel de Atencin
2.1. Ambulatorio Evaluacin nutricional: o Se har la evaluacin nutricional igual que en el primer nivel de atencin (Tablas OMS). o Recuerde revisar los signos que evidencien la presencia de manifestaciones adversas de la TARV (Baja talla para la edad, lipodistrofia, anemia, etc.). o Brindar consejera nutricional segn el caso particular, utilizando los patrones de men y las listas de intercambio de las normas de atencin nutricional hospitalaria del pas. Evaluacin Bioqumica o BHC o EGO
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o o o o o o o
EGH Pruebas de funcin heptica Glicemia Carga viral VDRL Antgeno de superficie para hepatitis B y C Conteo de CD4
Historia Alimentaria: Se har un recuento de 24 horas de los alimentos que consumen (tipo y frecuencia). Tomar en cuenta el uso de medicamentos, suplementos vitamnicos, alergias e intolerancia de alimentos. Para ello, utilizar el formato del anexo 4.1. Manejo Nutricional o Requerimientos calricos: Se obtendr multiplicando el peso ideal por 35 a 45 kcal., segn sea la situacin individual. o Brindar educacin alimentaria nutricional, utilizando patrones de men y listas de intercambio, de acuerdo al caso particular. (Ver anexo 13) o Para impartir consejera nutricional, tomar en cuenta las necesidades individuales, y las referencias internacionales existentes. 2.2. Hospitalario. Evaluacin nutricional: o Se realizar la antropometra, utilizando los mismos parmetros del primer nivel de atencin o Evaluar segn grficas del IMC de OMS Evaluacin Bioqumica o o o o o o o o o o BHC EGO EGH Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Glicemia Carga viral VDRL Antgeno de superficie para hepatitis B y C Conteo de CD4
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Nota: este listado no excluye la realizacin de otros anlisis de laboratorio que el equipo multi-disciplinario estime conveniente, de acuerdo a la evaluacin individual. Historia Alimentaria: Se har un recuento de 24 horas de los alimentos que consumen (tipo y frecuencia). Tomar en cuenta el uso de medicamentos, suplementos vitamnicos, alergias e intolerancia de alimentos. Para ello, utilizar el formato del anexo 4.1. Manejo Nutricional o Requerimientos calricos: Retomar clculo de requerimientos descritos en el primer nivel de atencin. o Evaluar el estado nutricional o Prescribir suplementos nutricionales, segn necesidad y disponibilidad del hospital (Alimentos nutricionalmente mejorados que se pueden adquirir). o Evaluar y aconsejar sobre complicaciones nutricionales. o Indicar una alimentacin diferida si el caso as lo amerita (alimentacin enteral o parenteral, con frmulas especializadas) H. ATENCIN NUTRICIONAL DEL ADULTO 1. Evaluacin del estado Nutricional en el Primer Nivel de Atencin.
La evaluacin nutricional, bien realizada, ofrece elementos para la elaboracin del diagnstico nutricional, que podr ser ms o menos preciso, dependiendo de los recursos disponibles, y de la experiencia acumulada. El conocimiento del estado nutricional permite al profesional de salud, comprender algunas condiciones fsicas del organismo para enfrentar la enfermedad, y posibilita una intervencin nutricional ms apropiada, orientada a la recuperacin y mantenimiento de la salud. El examen fsico consta en la observacin clnica, de la presencia de seales y sntomas asociados a la desnutricin, los cuales surgen en estados avanzados de deficiencia nutricional. Al no ser especficos, la historia clnica bien colectada es fundamental para distinguirlos de aquellos con etiologa no nutricional. Los cambios corporales que ocurren en las personas con VIH, pueden confundirse con una mala nutricin, por lo que es necesario evaluar y monitorear peridicamente estos cambios, utilizando como referencia las medidas de la propia persona, si existe un registro previo de las mismas.
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Por ejemplo, la prdida de la grasa perifrica de los miembros superiores e inferiores; la disminucin de la circunferencia de los muslos; el aumento de las mamas, en mujeres; el aumento de la regin dorso-cervical debido al depsito de grasa, las alteraciones en la cara (prdida de grasa en las laterales, en los pliegues naso-labial y en las sienes), y el aumento de la circunferencia de la cintura, son caractersticas del sndrome de lipodistrofia. En el anexo 9, se presenta el formulario para atencin nutricional de las personas con VIH, el cual deber adjuntarse al expediente mdico de cada paciente. Este deber ser llenado por el profesional de la nutricin, y formara parte de los documentos enviados en cada referencia y contra-referencia. Valoracin Antropomtrica La evaluacin antropomtrica es esencial en la determinacin del estado nutricional, para identificar la presencia de posibles alteraciones de peso y de masa muscular. Debe realizarse en el momento del diagnstico o presuncin de infeccin por el VIH, con un seguimiento anual o semestral en los asintomticos, y bimensual o trimestral en los sintomticos (casos SIDA o portadores del VIH que presentan complicaciones por la terapia anti-retroviral, o por la infeccin), o ms frecuentemente, en casos que as lo ameriten. Debe abrirse la posibilidad de atencin inmediata a los pacientes que presenten alteraciones antes de la fecha de su prxima cita). Las medidas ms utilizadas son: peso y talla. Con ellas se construir el ndice de masa corporal, segn se explica a continuacin:
o
ndice de Masa Corporal (IMC)
Primero se debe tomar las medidas de peso y talla, y luego se aplica la siguiente frmula: IMC = Peso (Kg) Talla (m)2
Para evaluar el estado nutricional, se interpreta los resultados de la ecuacin anterior, utilizando la tabla de referencia para ndice de Masa Corporal (IMC)
CATEGORIA IMC (Kg./m2) < 18.5 BAJO PESO 18.5 24.9 NORMAL 25 - 29.9 SOBREPESO OBESIDAD 30 Fuente: OMS 2000 and WHO 2004.
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Anlisis de laboratorio Los exmenes bioqumicos son las medidas ms objetivas del estado nutricional, con el objetivo de evaluar los cambios en el estado metablico, nutricional e hdrico. De las opciones de exmenes existentes, se elige los que son predictivos y confirmatorios de un estado nutricional inadecuado.
o
Hemoglobina y Hematocrito
Se encuentran normalmente disminuidos como resultado del proceso viral, del efecto colateral de la terapia por Zidovudina (AZT) y del estado de anemia crnica. Se recomienda la suplementacin con hierro, por ser la anemia por deficiencia de hierro un problema de salud publica en Nicaragua. Valores normales de hemoglobina y hematocrito
Mujeres Hemoglobina 12 - 16 g/dL Hematocrito 38 47% Fuente: SIVIN
o
Hombres 13,5 - 18,0 g/dL 40 - 54%
Nios < 5 aos > 12.0 g/dL > 36%
Perfil Lipdico Triglicridos - estn frecuentemente aumentados, sus valores de referencia son: Valores de Triglicridos
Valores (mg/dL) Clasificacin Normal 150 150 199 Limtrofe 200 499 Alto Muy alto 500 Fuente: NCEP, 2001
Colesterol: est frecuentemente elevado, la mayora de las veces debido al hbito alimentario del paciente, pero tambin puede ser causado por el efecto colateral de los medicamentos en el tratamiento de la infeccin del VIH. Sus niveles deben ser controlados debido al alto riesgo cardiovascular. Sus valores de referencia son: Clasificacin del LDL Colesterol
Valores (mg/dL) CLASIFICACIN 100 ptimo 100 129 Aceptable 130 159 Moderadamente alto 160 189 Alto Muy Alto 190 N CEP/ATP III, 2008
Clasificacin del Colesterol Total

Valores (mg/dL) Clasificacin Deseable 200 200 239 Moderadamente alto Alto 240 NCEP/ATP III, 2008
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Clasificacin del HDL Colesterol

Valores (mg/dL) 40 (hombres) < 50 (mujeres) 40 - 59 60 NCEP/ATP III, 2008
o
Clasificacin Bajo Normal Alto
Glucosa
Puede ocurrir tanto hiper como hipoglicemia. Los pacientes que estn siendo tratados con pentamidina para Neumona por Pneumocystis jirovecy, pueden presentar hipoglicemia. La hiperglicemia tambin puede ocurrir por resistencia secundaria a la insulina, que normalmente est asociada con dislipidemia, obesidad abdominal y disminucin de la grasa subcutnea (DUBE, 2000); o por efecto colateral de otras medicaciones como los esteroides anablicos, y secundaria a la diabetes. Clasificacin de la Glicemia
Valores (mg/dL) 70 100 101 125 > 125 Fuente: OMS Clasificacin Normal Pre-diabetes Diabetes
Consejera Se debe explicar al paciente, la importancia de la prueba del VIH, ofrecindole realizar las pruebas rpidas, para confirmar la presuncin de que sea portador del virus. Adicionalmente, se aplicara la tcnica descrita anteriormente, para la consejera a portadores del VIH. Si las pruebas rpidas resultaran positivas, se referir al paciente al segundo nivel de atencin, utilizando para ello el formato de referencia y contra-referencia de pacientes, descrita en anexo 6. Referencia al primer nivel de atencin Valoracin medica Terapia anti-retroviral y para infecciones oportunistas Valoracin nutricional Tratamiento diettica Consulta Sub-secuente: periodicidad mensual
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Valoracin Antropomtrica ndice de masa corporal Anlisis de laboratorio Hemoglobina y hematocrito Glicemia EGO Consejera nutricional Segn situacin personal de cada paciente Seguimiento Referir al segundo nivel de atencin los casos complicados con alguna manifestacin secundaria al tratamiento medico, o a la infeccin por el virus, y que no puedan ser controlados en el primer nivel de atencin. 2. Evaluacin del estado Nutricional en el 2do Nivel de Atencin. Valoracin Antropomtrica.
o
ndice de Masa Corporal (IMC)
Primero se debe tomar las medidas de peso y talla, y luego se aplica la siguiente frmula: IMC = Peso (Kg) Talla (m)2
Para evaluar el estado nutricional, se interpreta los resultados de la ecuacin anterior, utilizando la tabla de referencia para ndice de Masa Corporal (IMC)
CATEGORIA IMC (Kg./m2) < 18.5 BAJO PESO 18.5 24.9 NORMAL 25 - 29.9 SOBREPESO OBESIDAD 30 Fuente: OMS 2000 and WHO 2004.
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Modificacin del peso actual en relacin al peso habitual (%PH)
La relacin entre el peso actual y el habitual, como apreciacin del estado nutricional, constituye un ndice ponderal bastante interesante, pues permite un seguimiento a largo plazo de la evolucin del peso en un mismo individuo. % PH = PA x 100 PH
Clasificacin del Porcentaje de Peso Habitual

%PH Nivel de deplecin 85 a 90% Desnutricin leve 75 a 84% Desnutricin moderada Desnutricin grave 75% Fuente: Grant,1981
o
Prdida ponderal reciente o prdida de peso (%PP)
La determinacin del porcentaje de prdida de peso, refleja directamente la extensin de la enfermedad, siendo ms grave cuando se pierde ms de 20% del peso en 6 meses (CARVALHO, 1992). % PP = PH PA x 100 PH
Clasificacin del Porcentaje de Prdida de Peso

Leve 5% / 1 mes 7,5% / 3 meses 10% / 6 meses Moderada 2% / 1 semana 5% / 1 mes 7,5% / 3 meses 10% / 6 meses Fuente: Carvalho, 1992 Intensa 2% / 1 semana 20% / 6 meses
ANALISIS DE LABORATORIO o Hemoglobina y Hematocrito
Se encuentran normalmente disminuidos como resultado del proceso viral, del efecto colateral de la terapia por Zidovudina (AZT) y del estado de anemia crnica. No se recomienda la suplementacin con hierro, a menos que exista carencia de este elemento. Valores normales de hemoglobina y hematocrito
Hemoglobina Hematocrito Fuente: SIVIN Mujeres 12 - 16 g/dL 38 47% Hombres 13,5 - 18,0 g/dL 40 - 54% Nios < 5 aos > 12 g/dL > 36%
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o Perfil Lipdico Triglicridos: estn frecuentemente aumentados, sus valores de referencia son: Valores de Triglicridos
Valores (mg/dL) 150 150 199 200 499 500 NCEP, 2001 Clasificacin Normal Limtrofe Alto Muy alto
Colesterol: est frecuentemente elevado, la mayora de las veces debido al hbito alimentario del paciente, pero tambin puede ser causado por el efecto colateral de los medicamentos en el tratamiento de la infeccin del VIH. Sus niveles deben ser controlados debido al alto riesgo cardiovascular. Sus valores de referencia son: Clasificacin del Colesterol Total
Valores (mg/dL) Clasificacin Deseable 200 200 239 Moderadamente alto Alto 240 NCEP/ATP III, 2008
Clasificacin del LDL Colesterol

Valores (mg/dL) 100 100 129 130 159 160 189 190 CLASIFICACIN ptimo Aceptable Moderadamente alto Alto Muy Alto
CEP/ATP III, 2008
Clasificacin del HDL colesterol

Valores (mg/dL) 40 (hombres) < 50 (mujeres) 40 - 59 60 NCEP/ATP III, 2008 Clasificacin Bajo Normal Alto
o Glucosa Puede ocurrir tanto hiper como hipoglicemia. Los pacientes que estn siendo tratados con pentamidina para Neumona por Pneumocystis jirovecy, pueden presentar hipoglicemia. La hiperglicemia tambin puede ocurrir por resistencia secundaria a la insulina, que normalmente est asociada con dislipidemia, obesidad abdominal y disminucin de la grasa subcutnea (DUBE, 2000); o por efecto colateral de otras medicaciones como los esteroides anablicos, y secundaria a la diabetes.
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Clasificacin de la Glicemia
Valores (mg/dL) 70 100 101 125 > 125 Fuente: OMS Clasificacin Normal Pre-diabetes Diabetes
VIII. COMPLICACIONES.
A. PRINCIPALES EFECTOS DE LA INFECCION DEL VIH EN LA NUTRICION Las vitaminas y minerales son indispensables para mantenerse sano. Protegen contra las infecciones oportunistas al asegurar que el revestimiento de la piel, pulmones e intestino se mantenga sano, y que el sistema inmunitario funcione adecuadamente. Son particularmente importantes la vitamina A, algunas vitaminas del grupo B y minerales como el zinc y el hierro. Una dieta balanceada, debera proporcionar estas vitaminas y minerales en proporciones suficientes. 1. a. Principales Carencias Nutricionales relacionadas al VIH. Hipovitaminosis A: directamente relacionada con el sistema inmune; se expresa mediante una mayor susceptibilidad a infecciones, con posibles indicadores de cada de linfocitos T-CD4. Los estudios cientficos evidencian un pronstico negativo en los dos primeros aos de manifestacin de la enfermedad, si hay hipovitaminosis A grave.
Los determinantes de los niveles sricos de vitamina A son los siguientes: 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ingestin de carotenoides y de vitamina A pre-formada. Absorcin intestinal. Reserva heptica y prdidas anormales por diversos factores. Diarreas constantes dificultan la absorcin de los carotenoides y de la vitamina A. Sarampin y neumonas tambin estn asociados a la hipovitaminosis A. Compromiso del aparato respiratorio y digestivo, adems de superficies mucosas.
La vitamina A es un factor esencial para la integridad y funcionamiento del epitelio del aparato respiratorio y digestivo, ya que esta vitamina forma parte de estas estructuras. Su deficiencia facilita las infecciones en ambos sistemas, por lo que el estado nutricional de la vitamina A en la infeccin por VIH es muy importante, y la suplementacin debe ser una estrategia de intervencin en estos casos. Est asociada a los factores inmunolgicos orgnicos, y aunque no haya consenso internacional sobre el proceso desencadenador de la hipovitaminosis A, se recomienda el aumento del consumo de alimentos ricos en vitamina A, como una conducta preventiva adecuada.
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b.
Anemia: Es un cuadro clnico relativamente comn en las personas con VIH, sintomtico o no, relacionado con la desnutricin proteico-energtica. Los estudios muestran que la anemia parece no estar directamente relacionada con la baja ingestin de hierro. Estas alteraciones en el estado nutricional se relacionan con: Anorexia. Mala absorcin asociada a la diarrea. Alteraciones metablicas provocadas por infecciones oportunistas. Aumento acentuado del gasto energtico asociado o no a la fiebre. Hipercatabolismo de la infeccin por VIH.
c.
Deficiencia de Zinc: afecta directamente el paladar y la percepcin sensorial de los alimentos. A pesar de no existir estudios que relacionen directamente la deficiencia de zinc con la anorexia de las personas con VIH, la suplementacin por medio de una alimentacin rica en zinc (Ej.: pescado, carnes en general, germen de trigo, huevo y otros), puede contribuir a incrementar el apetito. Deficiencia de Vitamina B12: Perkins et al (1995) relataron que la deficiencia de esta vitamina puede ser un potencial desencadenador de la depresin. La cianocobalamina (vitamina B12) se encuentra en productos de origen animal. En poblaciones que consumen dietas pobres en alimentos de origen animal, la deficiencia de vitamina B12 puede ser un problema de salud pblica, por lo que se recomienda monitorear la ingestin de vitamina B12 como un parmetro significativo, en la medida que su deficiencia puede agravar los estados de depresin orgnica. Adicionalmente, la deficiencia de vitamina B12 es una de las principales causas de anemia.
d.
Suplementos de vitaminas y/o minerales: El profesional de salud debe observar si el paciente est presentando algn problema de absorcin de los nutrientes provistos en la alimentacin. Los cuadros de diarrea, crnica o aguda, impiden y dificultan la absorcin de gran parte de los nutrientes del alimento, y en esta situacin, es fundamental equilibrar el funcionamiento orgnico del paciente, revirtiendo los cuadros de morbilidad. El uso de suplementos nutricionales debe recomendarse con criterio, en caso de que la recuperacin fsica del paciente todava se encuentre comprometida, evitando la automedicacin. 2. Efectos adversos del uso de la Terapia Antirretroviral (TARV), y manejo nutricional
La calidad de vida y el bienestar de las personas con VIH usando terapia anti-retroviral (TARV) pueden verse afectados por situaciones como los efectos secundarios no deseables como el sndrome de la lipodistrofia. En funcin de la imprecisin de su diagnstico y manejo, han desafiado a los profesionales de salud involucrados. a. SNDROME DE LIPODISTROFIA: se caracteriza por alteraciones en la distribucin de la grasa corporal, observando lipoatrofia en la cara y miembros
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(inferiores y superiores), acompaada de una acumulacin de grasa central (abdomen, mamas y joroba). Su etiopatogenia todava es oscura, no presenta mtodo diagnstico estandarizado y su prevalencia exacta se desconoce. La importancia de este cuadro se debe a su repercusin e impacto (fsico, psicolgico y clnico), y esta asociada a los fenmenos de arterioesclerosis precoz, diabetes mellitus y otras patologas. El inicio de este cuadro es bastante variable. La clnica ha demostrado sntomas entre siete meses a dos aos, posterior al inicio del tratamiento con los inhibidores de proteasa IP, que son uno de los medicamentos utilizados en las TARV. Mientras tanto, este tiempo puede ser ms largo o la lipodistrofia puede no manifestarse. Aunque el cuadro no sea completo, gran parte de los pacientes usando antirretrovirales presenta alguna forma de lipodistrofia, pudiendo ser ms grave o ms blanda. Las principales alteraciones de la distribucin de la grasa corporal relacionadas con este sndrome son: Acumulacin de grasa (obesidad abdominal, aumento del permetro torxico, hipertrofia mamaria, aumento de la grasa lateral del cuello, joroba de bfalo y lipoma generalizado o localizado); Prdida de grasa en la cara, nalgas y extremidades; y Alteraciones mixtas. Tambin pueden coexistir otros trastornos metablicos, implicados o no con este sndrome, como: Alteraciones del metabolismo de la gliclisis (resistencia perifrica a la insulina, hiperglicemia, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus); Alteraciones del metabolismo de los lpidos (hiper-trigliceridemia, hipercolesterolemia, aumento de lipoprotenas de baja densidad (ldl-c) y disminucin de lipoprotenas de alta densidad, (hdl-c) y aumento de la apoliprotena b. Existe relacin entre la redistribucin de grasa corporal y las alteraciones metablicas de la gluclisis y de los lpidos, son fenmenos ligados entre s y coexisten en algunos individuos. Hasta el momento, se desconoce el mecanismo por medio del cual se produce el incremento de lpidos, como consecuencia del tratamiento antirretroviral. El control nutricional, con exmenes peridicos y recomendaciones de las mejores y ms adecuadas formas de alimentacin y actividad fsica, ayudan al control de las prdidas de masas de grasa y formacin de masa muscular. Como el Sndrome de la Lipodistrofia es un evento reciente, todava no existe un manejo clnico estandarizado. Entre tanto, varias recomendaciones generales para la manutencin de la salud, parecen tener un efecto bastante positivo: alimentacin saludable, adherencia al tratamiento, prctica de ejercicios fsicos regulares, y cuidados con la salud emocional, en especial, los estados de desnimo y depresin.
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Evitar alimentos grasosos, fritanga, alimentos que contengan grasa saturada e hidrogenada (crema, mayonesa, piel de pollo, man, yema de huevo), ayudan a controlar el colesterol y a mantener la salud. Los dulces y el alcohol en exceso, aumentan los niveles de triglicridos y de la gliclisis sangunea circulante. b. Alteracin del metabolismo seo: han sido descritas alteraciones en el proceso de remodelacin sea, pudiendo contribuir para la prdida de masa sea: osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis. No existe una relacin clara entre el uso de la TARV y la aparicin de la osteopenia/osteoporosis.
Actualmente, el manejo de esta alteracin est focalizado en la prevencin, recomendando la prctica regular de ejercicios fsicos, la ingestin adecuada de calcio y vitamina D, el estmulo a una alimentacin saludable y exposicin al sol, adems del tratamiento medicamentoso tradicional de la osteoporosis, si fuese necesario. c. Hiperlactemia y acidosis lctica: resulta de la toxicidad mitocondrial determinada por el uso de inhibidores de transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos (ITRN). Se refiere a un sndrome clnico, caracterizado por el aumento de la produccin de lactato, con o sin acidosis metablica. Los signos y sntomas pueden variar desde hiper-lactemia asintomtica hasta cansancio extremo, prdida repentina de peso, nuseas, vmitos, dolores abdominales, disnea de esfuerzo, insuficiencia heptica y arritmias. La intervencin teraputica consiste en considerar la interrupcin del uso del ITRN y manejo metablico. Interaccin entre drogas y nutrientes
3.
El objetivo de la Terapia anti-retroviral (TARV), es disminuir la replica de virus circulante en sangre, y contribuir al restablecimiento de la funcin del sistema inmunolgico, aumentando el tiempo y la calidad de vida de la persona infectada. Sin embargo, pueden ocurrir algunos efectos adversos como: alteraciones del metabolismo de la glucosa, dislipidemia, lipodistrofia, acidosis lctica y alteraciones del metabolismo seo (Rodrguez, 2002). Algunos de los ARV y drogas para el tratamiento de las enfermedades oportunistas pueden provocar efectos colaterales que interfieren en la ingestin, digestin y absorcin de los nutrientes, con un posible perjuicio para el estado nutricional del individuo (Mahan, 2002). Adems, los nutrientes, al interactuar con estas drogas, pueden comprometer la eficacia del tratamiento. (Moura, 2002). En el anexo 1 (a), (b) y (c), se describe las principales interacciones de las drogas ARV, anti-tuberculostaticas y contra las infecciones oportunistas, con los alimentos.
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IX. TRATAMIENTO.
A. DIETAS TERAPUTICAS: Se utilizar dietas teraputicas segn valoracin nutricional y patologas asociadas tales como: Dieta general, blanda, hiposdica, y para diabtico. B. SOPORTE NUTRICIONAL: Se utilizar soporte nutricional con dietas enterales segn valoracin nutricional. Por sonda naso-gstrica con frmula artesanal o comercial segn disponibilidad de la institucin. Se puede presentar desnutricin moderada o grave, asociada frecuentemente a la presencia de diarrea o sndromes de mal absorcin por lo que se recomienda: 1. Maz, avena, trigo, frutas, pan, cereales. Utilizacin de frmulas libres de lactosa Utilizacin de frmulas con mezcla de triglicridos de cadena larga y media (TCM) Debe de implementarse tempranamente y previamente hacer una valoracin nutricional y examen fsico, una valoracin clnica de sntomas gastrointestinales: diarrea, malabsorcin, intolerancia a nutrientes (carbohidratos y grasas), determinacin de deficiencias de micronutrientes (zinc, hierro, vitamina A). a. Alimentacin enteral: Se proporcionara a pacientes con disfagia, odinofagia, lesiones mucosas bucal dolorosas, alteraciones neurolgicas que dificulten alimentacin oral, en estos casos se podr indicar: Frmulas modulares Frmulas semi-elementales Frmulas elementales para casos severos de diarrea crnica. Alimentacin parenteral: suplementaria o total. Se utilizar si el tracto gastrointestinal no es funcional o hay contraindicaciones a la oral y enteral. Obstruccin intestinal. Diarrea severa / refractaria al tratamiento vmito intratable. Falla del soporte enteral. O contraindicacin. Diarrea persistente severa.
b.
C. Uso de vitaminas y micronutrientes: El uso de las vitaminas y minerales es necesario en la poblacin general y cobra mayor relevancia en la niez con VIH ya que son vulnerables y presentan frecuentemente deficiencia de:
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1.
Vitamina A: La Suplementacin aumenta el nivel de clulas CD4, reduciendo la morbi-mortalidad por otras infecciones
DOSIS DE VITAMINA A EDAD Gotas de 25,000 UI/gota Cpsulas de 200,000 UI < 6 meses 2 gotas (50,000 UI) 1 gota (50,000 UI) 6 12 meses 4 gotas (100,000 UI) 2 gotas (100,000 UI) 1 4 aos 8 gotas (200,000 UI) 1 cpsula (200,000 UI) Fuente: Cuadros de Procedimientos Atencin Integral a la Niez/AIEPI, Ministerio de Salud.
Dar una dosis cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad. En caso de diarrea persistente sospechoso de sarampin o desnutricin grave: o Nios y nias de 2 a 5 meses dar una dosis. o A partir de los 6 meses dar una dosis adicional. 2. Suplementacin de Zinc, (o mezcla de micronutrientes, Cobre/zinc/selenio), segn norma nacional para casos de diarrea. Tabla de Suplementacin de zinc de acuerdo a la edad y condicin
EDAD DIARREA Tableta 20 mg Fco 20 mg/ml DESNUTRICIN LEVE Y MODERADA Tableta 20 mg Fco 20 mg/ml Menor de 6 tab. 2.5 mL meses 6 meses 4 aos 1 tab. 5 mL tab. 2.5 mL FRECUENCIA 1 vez por da por 14 das 1 vez por da por 3 meses (12 semanas) Fuente: Cuadros de Procedimientos Atencin Integral a la Niez/AIEPI, Ministerio de Salud.
Instrucciones para la administracin de la tableta de zinc: o Esta tableta debe disolverse en un poquito (una o dos cucharadas 5 mL) de leche materna, SRO o agua limpia, cuando lo haga, tendr una especie de jarabe para su beb. A ellos les gusta el sabor, especialmente cuando se usa leche materna. o Los nios mayorcitos pueden adems masticarla. Aunque la diarrea haya cesado o terminado, el zinc ayudar a remplazar los nutrientes perdidos y deber recomendar que se cumpla en tratamiento por 14 das completos. 3. Suplementacin de Hierro: en caso de recin nacidos pretrminos y bajo peso al nacer, debe drsele a partir de los 28 das, ajustando cantidad segn aumento de peso. Tabla de Suplementacin con hierro de acuerdo a edad
GOTAS (Frasco de 30 mL) GRUPO DE EDAD Sulfato ferroso 15 mg / 0.6 mL) 25 mg de hierro elemental / mL) dosis 1 a 5 meses 3 mg / kg / da 6 meses a < de 2 aos 1 a 2 mg / kg / da 15 gotas / da 2 a 4 aos 2 a 3 mg / kg / da 30 gotas / da Fuente: Cuadros de Procedimientos Atencin Integral a la Niez/AIEPI, Ministerio de Salud.
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4.
Multivitaminas, al doble de las dosis de RDA, segn edad.
D. Deshidratacin Es la complicacin ms seria y los sntomas y signos de alarma son: Prdida de peso de ms de 1 % por da Resequedad de la boca. Aumento de la sed. Disminucin de la diuresis. Constipacin. Fiebre. Tratamiento de la deshidratacin: Aportar lquidos como: Suero oral, sopas, jugos, gelatinas, leche, agua. Las necesidades de lquidos se basan en el peso y se pueden estimar en el siguiente cuadro. Evaluar y tratar al nio o nia de acuerdo a los Cuadros de Procedimientos para la Atencin Integral de la Niez, del MINSA Requerimientos de lquidos por peso
Peso (kg) Menor de 10 10 20 Mas de 20 Lquidos (ml/kg/da) 100 100 150 Cantidad (ml/da) 1000 1000 1500 Requerimiento extra x T 50 cc/ X c / kg ( de 10 kg.) 20 cc X c / kg ( de 20 kg.)
o
Recomendaciones dietticas para sntomas relacionados con el VIH

PROBLEMA Disminucin de la ingesta calrica, anorexia MODIFICACIN ALIMENTARIA - Comidas Pequeas y frecuentes - Desarrollar un horario de alimentacin. - Utilizar suplementos alimenticios adems del esquema alimenticio administrado y no durante las comidas. - Comer en un rea relajada. - Considere el uso de estimulantes del apetito. - Agregue suplementos multi-vitamnicos y minerales diariamente. - Alimentar con jugos o licuados- Evitar alimentos cidos, duros o salados. - Brindar alimentos a temperatura ambiente o ligeramente fros. - Uso pajillas para tragar fcilmente - Comidas pequeas y frecuentes. - Brindar alimentos salados, secos o fros. - Reponer lquidos y electrolitos. - Evitar alimentos ricos en grasa - Evitar actividad fsica excesiva y el reclinarse despus de comer - Uso de antiemticos. - Si el paciente puede tomar una dieta modificada, usar dieta baja en grasa, libre de cafena y evitar alimentos muy sazonados. - Considere triglicridos de cadera media o protenas hidrolizadas. - Cuando no se encuentra en patgenos entrico y la diarrea no es profusa un agente conteniendo pectina puede ser utilizado - Alimentos conteniendo fibra pueden ser utilizados. Evitar consumo excesivo de grasas.
Dificultad para masticar y tragar
Nuseas y vmitos
Diarrea y malabsorcin
Hipertriglicridos
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E. EJEMPLOS DE DIETAS SEGN CONDICIN DE SALUD 1. PARA AUMENTAR DE PESO DESAYUNO Fruta o jugo de fruta con azcar o miel. Leche con azcar Pan con mantequilla y jalea MEDIA MAANA 1 2 rodajas de pan con mantequilla o margarina Queso Refresco de cereal ALMUERZO Espaguetis con crema Carne, pollo o pescado frito Pltano maduro o verde frito Ensalada de lechuga, tomate, remolacha Fruta o arroz en leche o atolillo MERIENDA DE LA TARDE Refresco de cereal Alguna pieza de pan dulce o rosquillas CENA Gallo pinto Verdura cocida en trozo, derretir la mantequilla, margarina o aceite Queso frito Maduro frito o tortilla frita Jugo de fruta o cereal MERIENDA DE LA NOCHE Leche con azcar Pan dulce o simple con margarina 2. CUANDO HAY DIARREAS
DESAYUNO Refresco de cereal, avena, cebada Pan tostado con queso fresco
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MEDIA MANANA Yogurt de fruta o simple, refresco de cereal, leche de soya o si tolera la leche sin lactosa ALMUERZO Espaguetis con poca grasa, ni condimentos. Se puede sofrer con margarina y tomate natural. Pltano verde cocido o tortilla Trozos de zanahoria y quequisque cocidos MERIENDA MEDIA TARDE Similar a la de la maana CENA Arroz aguado de pollo o carne sin grasa Pltano verde, guineo o tortilla Refresco de cereal MERIENDA NOCTURNA Yogurt o refresco de avena o cebada. 3. PARA PROBLEMAS EN LA BOCA
DESAYUNO Leche cocida con azcar con avena o corn flakes si puede, agregarle mantequilla derretida MEDIA MAANA Fruta suave: papaya, sandia o meln en trozos pequeos ALMUERZO Pur de papa con mantequilla Carne o pollo en salpicn, con poco acido Maduro frito o cocido suave Arroz Caldo de pollo o carne Refresco de fruta dulce
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CENA: Sopa de pollo o carne espesada, licuarle quequisque, ayote y zanahoria Arroz Maduro cocido MERIENDA NOCTURNA: Leche cocida con canela Una pieza de pan dulce suave RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA LAS COMPLICACIONES NUTRICIONALES DESENCADENADAS POR LA TARV
MODIFICACION ALIMENTARIA Comidas pequeas y frecuentes Desarrollar un horario de alimentacin Utilizar suplementos alimenticios adems del esquema Disminucin de la ingesta calrica, alimenticio administrado y no durante las comidas anorexia Comer en un rea relajada Considere el uso de estimulantes del apetito Agregue suplementos multi-vitamnicos y minerales diariamente. Alimentar con jugoso licuados Evitar alimentos cidos, duros o salados Dificultad para masticar y tragar Brindar alimentos a temperatura ambiente o ligeramente fros Uso de pajillas para tragar fcilmente Comidas pequeas y frecuentes Brindar alimentos salados, secos o fros Reponer lquidos y elctricos y electrolitos Nauseas y vmitos Evitar alimentos ricos en grasa Evitar actividad fsica excesiva el reclinarse despus de comer Uso de antiemticos Si el paciente puede tomar una dieta modificada, usar dieta baja en grasa, libre de cafena y evitar alimentos muy sazonados Considere triglicridos de cadena o protenas Diarrea y mal absorcin hidrolizadas Cuando no se encuentre en patgenos entricos y la diarrea no es profusa un agente conteniendo fibra pueden ser utilizado Hper- trigliceridemia Evitar consumo excesivo de grasas y azcares PROBLEMA
71
X.
1.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Antunes, MC; Silva, MA; Lima, MBC. Determinantes do estado nutricional em pacientes com AIDS. JBM, 67: 209-20, 1994. Aprender a Vivir con el VIH/sida. Manual sobre cuidados y apoyo nutricionales a los enfermos de VIH/sida. OMS/FAO 2003. Barbosa, Rosana Mendes Reis e Fornes, Nlida Schmid. Avaliao nutricional em pacientes infectados pelo Vrus da Imunodeficincia Adquirida. Rev. Nutr., out./dez. 2003, vol.16, no. 4, p.461-470. ISSN 1415-5273. Barlett JG. Guia de bolso do tratamento clnico da infeco pelo HIV. Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins; 2002. Bassichetto, KC; Piloto, HF. Roteiro de Atendimento Ambulatorial de Nutrio para Adultos Vivendo com HIV/Aids. JBA; 3 (1):7-31, 2002. Br J Psychiatry 2002 may/ Med J Aust 2002 May 20; 176 suppl: S84-96/ Health Rep 1999 summer; 11 (1): 21-30/j Gerontol B Psychol Sci 2002 Mar; 57 (2): P 124 32 / J Clin Psychiatry 2002 Apr; 63/ BMJ Dec 1997; pg 1542) Consejeria en VIH y alimentacin infantil: Curso de capacitacin. Gua del Capacitador. OPS, ONUSIDA, UNICEF. 2000. Consejeria en VIH y alimentacin infantil: Curso de capacitacin. Gua del Participante. OPS, ONUSIDA, UNICEF. 2000. Cuppari, L. Nutrio clnica no adulto. So Paulo: Manole, 2000.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Coutsoudis, A. The relationships between Vitamin A deficiency and HIV infection: review scientifics studies. Food and Nutrition Bulletin, 22(3): 235-247.2001. 11. Cuidado de la Salud y el VIH. Gua Nutricional para Profesionales de la Salud y Pacientes. OMS. Junio 2002. 12. Escott- Stump, S. Nutrio relacionada ao diagnstico e tratamento. So Paulo: Manole,1999, 4.ed. 13. Estrategia Mundial para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo. OMS 2003. 14. Figueiredo, Jos Fernando de Castro, Lorenzato, Mrio Mller, Silveira, Suzana Aparecida et al. Sobrevida e processos infecciosos em pacientes com AIDS: anlise de acordo com os nveis sricos iniciais de vitamina A. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., set./out. 2001, vol.34, no.5, p.429-435. ISSN 0037-8682.
72
15. Figueiredo, Rosely Moralez de, Sinkoc, Vernica Maria, Tomazim, Cybele Cristina et al. Adeso de pacientes com AIDS ao tratamento com antiretrovirais: dificuldades relatadas e proposio de medidas atenuantes em um hospital escola. Rev. LatinoAm. Enfermagem, 2001, vol.9, no.4, p.50-55. ISSN 0104-1169. 16. Fonseca. M. Cristina S., Barros, Eunice, Sade Alternativa, Belo Horizonte: Editora Fumarc, 2001 17. Gadelha, ngela J., Accacio, Nurea, Costa, Regina L.B. et al. Morbidade e sobrevida em AIDS avanada no Rio de Janeiro, Brasil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, jul./ago. 2002, vol .44, no. 4, p. 179-186. ISSN 0036-4665. 18. Galvo, Marli Teresinha Gimeniz. Avaliao do comportamento e das atitudes dos portadores de HIV, doentes ou no: comparao entre indivduos adultos do sexo masculino e feminino. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., jul./ago. 1999, vol. 32, no.4, p.453-454. ISSN 0037-8682. 19. Garcia, EM. Atendimento Sistematizado em Nutrio. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. 20. Gua para la Atencin Nutricional a personas con VIH, Serie de publicaciones Tcnicas sobre VIH/ ITH/Sida. Panam, Octubre 2007. 21. Grupo de Estudos de Nutrio e Aids (GENA) Proposta de distribuio de pores por grupos alimentares para pacientes com HIV/AIDS. Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1999 (mimeo). 22. Haddad, EH et al. Dietary intake and biochemical, hematologic, and immune status of vegans compared with nonvegetarians. Am J Clin Nutr 70(suppl):586S-93S. 1999. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AM Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. Barueri: Manole; 2003. 23. Jenkins DJA, Wolever TMS, Jenkins AL. Fibra e outros fatores dietticos que afetam absoro e o metabolismo dos nutrientes. 24. Longo, Elsa N., Manual Dietoterpico, 2 edio, Porto Alegre: Artmed, 2002. 25. Malbergier, Andr e Schoffel, Adriana C. Tratamento de depresso em indivduos infectados pelo HIV. Rev. Bras. Psiquiatr., set. 2001, vol.23, no.3, p.160-167. ISSN 1516-4446. 26. Manual Clnico de Alimentacin y Nutricin en la Asistencia a Adultos infectados por el VIH, Serie Manuales no 71, Programa Nacional de ITS/Sida, Ministerio de Salud, Brasilia, DF Brasil 2006
73
27. Manual Nacional de Nutricin para el Manejo de Personas VIH/sida, Programa Nacional ITS/sida, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, San Salvador, El Salvador 2003 28. Manual de Alimentacin y Nutricin para menores de cinco aos de edad, 2da edicin. Ministerio de Salud Direccin Primer Nivel de atencin. Managua, Nicaragua 2004. 29. Martins C, Moreira SM, Pierosan SM. Interaes droga e nutriente. Curitiba: Nutroclnica; 2003. 2 ed. 30. Ministrio da Sade - Programa Nacional de DST e Aids. Aconselhamento em DST/HIV/Aids para a Ateno Bsica. Braslia: MS, 2003 31. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Braslia, 2004. 32. Monteiro, Jacqueline Pontes, Cunha, Daniel Ferreira da, Cunha, Selma Freire de Carvalho da et al. Resposta de fase aguda, subnutrio e estado nutricional do ferro em adultos com AIDS. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., mar./abr. 2000, vol.33, no.2, p.175-180. ISSN 0037-8682 33. Normas de Atencin integral a la Mujer Embarazada para la prevencin de la Transmisin del VIH de Madre a Hijo/Hija. Autoridades de la Secretaria de Salud de Honduras. 2002 2006 34. Nutricin y Sida, Manual para la Atencin Alimentara y Nutricional en Personas Viviendo con VIH/sida, Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos, Centro Nacional de Prevencin ITS/Sida, La Habana, Cuba 2004 35. Pau, AK. Toxicidades srias e potencialmente letais associadas terapia antiretroviral. So Paulo: Science Press Brasil-Latin American Ltda. 2003. 36. Perin, Nilza Medeiros, Pires, Maria Marlene de Souza e Nassar, Slvia Modesto. Absoro intestinal de D-xilose em crianas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana. Arq. Gastroenterol., out./ dez. 2001, vol. 38, no.4, p. 261268. ISSN 0004- 2803. 37. Perkins DO, Leserman J, Stern RA, Baum SF, Liao D, Golden RN, et al., Somatic symptoms and HIV infection: relationship to depressive symptoms and indicators of HIV disease. Am J Psychiatry 1995; 152:1776-81. 38. Rachid, M; Schechter, M. Manual de HIV/AIDS. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 39. Rodriguez, RP. Manual de Nutricin Y SIDA. Madrid: Nilo, 2002, 3 Ed.
74
40. Salgado, JM. Pharmcia de Alimentos: Recomendaes para prevenir e controlar doenas. So Paulo: Madras Editora Ltda, 2001. 41. Silveira, Suzana Aparecida, Figueiredo, Jos Fernando de Castro, Jordao Junior, Alceu et al. Subnutrio e hipovitaminose A em pacientes com AIDS. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., mar./abr. 1999, vol.32, no.2, p.119-124. ISSN 0037-8682. 42. Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Aterosclerose III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 77 (suplemento III), 2001. 43. TBW. Avaliao da Composio Corporal por Bioimpedncia: uma nova perspectiva. 2000. 44. TBW. Manual de Instrues do Compasso de Dobras Cutneas LANGE. So Paulo: TBW, 1999. 45. Transmisin del VIH a travs de la Lactancia. Revisin de los conocimientos actuales. OMS,OPS, ONUSIDA, UNICEF 2004. 46. Tunala, Leticia Gaspar. Fontes cotidianas de estresse entre mulheres portadoras de HIV. Rev. Sade Pblica, ago. 2002, vol.36, No.4, supl, p.24-31. ISSN 0034-8910. 47. Ulla, Sara e Remor, Eduardo Augusto. Psiconeuroimunologia e infeco por HIV: realidade ou fico? Psicol. Reflex. Crit., 2002, vol.15, no.1, p.113-119. ISSN 01027972. 48. Valente, FLS. Direito Humano Alimentao - desafios e conquistas. So Paulo: Ed.Cortez, 2002.
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XI. ANEXOS
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Anexo 1 (a) Descripcin de los anti-retrovirales/ Interacciones con los alimentos/Recomendaciones

DROGA INTERACCIN CON ALIMENTO Dieta rica en grasa disminuye absorcin del frmaco. Alimento disminuye absorcin del frmaco. POSIBLES REACCIONES ADVERSAS Anemia Deplecin de Zn y Cu D/N/V/A/AL/EH Anemia Leve hiperglicemia D/N/V/A/EH AL: mayor en mujeres y obesos Anemia Aumento del cido rico Aumento de los triglicridos Aumento de la glicemia Aumento de la PA D/N/V/AL/EH/LA/NP Recomendaciones Administracin Con o sin alimento, evitando los muy grasos Con o sin alimento. Con alimento puede disminuir irritacin GI Dietticas/Suplemento Puede necesitar de suplementacin de Zn
Zidovudina (AZT)
Abacavir (ABC)
I T R N
Didanosina (DDI)
Tenofovir Estavudina (D4T) Lamivudina (3TC) + AZT
AL/EH
Anemia NP/EH/AL/LA/A/D D/N/V/A AL/EH: puede causar, pero est entre los ms seguros cuanto a este efecto.
30 min antes o 2h despus comida. Masticar el comprimido completamente, o diluir en agua. No usar con anticidos de Al o Mg Con alimento graso. Con o sin alimento. Con o sin alimento.
Evitar alcohol (aumenta incidencia de pancreatitis)
DROGA
INTERACCIN CON ALIMENTO Alimento graso aumenta absorcin del frmaco.
POSIBLES REACCIONES ADVERSAS Dislipidemia D/N
Recomendaciones Administracin Con o sin alimento. Evitar alimento graso. Dietticas/Suplemento Consumo de alcohol est contraindicado. ** No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum) , cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. Consumo de alcohol est contraindicado. Disminuir purina. No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. Ingerir como mnimo 1,5 litro de agua por da, preferentemente junto con la droga. No co-administrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea.
Efavirenz (EVF) I T R N N
Nevirapina (NVP)
Alimentos disminuyen absorcin del frmaco Dislipidemia Aumento de glicemia Aumento de cido rico Diabetes Lipodistrofia D/N/V/A Nefrolitasis Aumenta glicemia Diabetes Lipodistrofia. D/N/V
Con o sin alimento.
Ritonavir (RTV)
Con alimento.
Indinavir (IDN)
I P Nelfinavir (NFN) Alimento mejora absorcin del frmaco. Dislipidemia Aumento de la glicemia Diabetes Lipodistrofia D/N
1h antes o 2h despus comida con agua y/o te. Puede ser tomado con un pequeo refrigerio (con poca protena y sin grasa: pan con mermelada, copos de cereales Con alimentos.
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DROGA
INTERACCIN CON ALIMENTO Alimento mejora absorcin del frmaco. Alimento graso aumenta absorcin del frmaco. Sin alimento hay pequea absorcin del frmaco.
POSIBLES REACCIONES ADVERSAS Dislipidemia Aumenta glicemia Lipodistrofia Diabetes D/N Dislipidemia Aumenta glicemia Diabetes Lipodistrofia D/N/V Dislipidemia Aumenta glicemia Diabetes Lipodistrofia D/N/V Pequea intolerancia GI
Recomendaciones Administracin Con comida completa. Generalmente coadministrado con RTV o LPV. Con alimento. Dietticas/Suplemento No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. No coadministrar con hierba de San Juan (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea. No coadministrar con Vit.E. No coadministrar con hierba de So Joo (Hypericum), cpsula de ajo, Ginseng, Ginkgo biloba, Equincea.
Saquinavir (SQV)
Lopinavir (LPV) + RTV
Amprenavir (APV)
Atazanavir (ATZ)
Co-administrado con Anticido (intervalo de 1h). Con alimento graso. Con alimento.
ITRN Inhibidores de Transcriptasa Reversa Nuclesido ITRNN Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nuclesido, IP Inhibidores de Proteasa, D diarrea, N nuseas, V vmitos, A anorexia, GI gastrointestinal, PA presin arterial, AL acidosis lctica, EH esteatosis heptica, LA lipoatrofia, NP neuropata perifrica
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Anexo 1 (b) Descripcin de las drogas anti-tuberculostticas / Interaccin con Alimentos/Recomendaciones.

Droga Rifampicina (RMP) Interaccin con Posibles Reacciones Alimento Adversas Alimentos Aumenta cido disminuyen rico. absorcin. Disminuye vitamina D. Diabticos en uso de Sulfonilurea: aumenta Glicemia. Alimentos Aumenta glicemia. disminuyen Neuropata absorcin. perifrica. Interfiere en Pelagra. el metabolismo de las vit.D e B6 Aumenta cido rico. No usar con Gota aguda Recomendaciones Administracin Diettica/Suplemento 1h antes o 2h despus Disminuir Purinas. de comida, con 1 vaso Puede necesitar suplementacin de de agua. vitamina D. Puede ser con una Evitar alcohol para disminuir toxicidad. pequea cantidad de alimento si ocurriese irritacin GI. 1h antes o 2h despus Suplementar Piridoxina (25-50 mg/d) comida. Evitar alimentos ricos en tiramina e Puede ser con una histamina: quesos envejecidos y pequea cantidad de preparaciones con ellos (ej. pizza), alimento se ocurriese carnes y pescados ahumados, chorizo irritacin GI. ahumado, salami, mortadela, carne de soya, tofu, vino. Dosis nica diaria siempre en el mismo horario, generalmente combinado con otros anti-tuberculosos. IM o IV Disminuir purinas.
Isoniazida (INH)
Pirazinamida (PZA)
Estreptomicina (SM) Etambutol (ETB)
Etionamida (ETH)
Riesgo de nefrotoxicidad Aumenta cido rico. Contraindicado con Insuficiencia Renal. Dificultad de control de la diabetes. Neuritis perifrica.
Ingerir de 1,5 a 2 litros de agua por da. Disminuir purinas.
Administrar con leche o alimento para disminuir intolerancia gastrointestinal. Administrar con alimento para disminuir intolerancia gastrointestinal.
Suplementar Piridoxina (50-100 mg/da) para evitar Neuritis Perifrica.
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Anexo 1 (c) Interaccin de las principales drogas para profilaxis y/o tratamiento de infecciones oportunistas con alimentos. Recomendaciones
Droga Interaccin con Alimento Posibles Reacciones Adversas Prdida de potasio. Anemia. Aumento de la glicemia. Recomendaciones Administracin Diettica/Suplemento IV Aumentar potasio. Asegurar ingestin hdrica Dieta rica en hierro, si existe anemia ferropriva. Cpsula o suspensin: 1h antes o 2h despus comida. No tomar con anticidos o suplementos de Al y Mg. Tomar con alimento para Consumo de alcohol aumentar absorcin. est contraindicado. Suplementar separadamente Ca, Mg o anticido, por 2h. Administrar con o sin alimento. Administracin con alimento disminuye irritacin gstrica.
Anfotericina B
Azitromicina Alimento aumenta absorcin Gaseosa cola aumenta absorcin en un 65% Alimento retarda, pero no disminuye absorcin. Fluconazol
Ketoconazol
Claritromicina
Puede disminuir niveles de AZT
Suplementar con dosis profilcticas de Fe, vitamina C y cido flico.
Dapsona
No usar con Anemia severa o anemia hemoltica; disminuye hemoglobina Aumenta glicemia Precauciones: Observar probable hipoglicemia en pacientes con diabetes que usan Sulfonilorea
Administrar sin considerar alimento Con alimento se ocurriese irritacin gastrointestinal.
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Droga
Itraconazol
Interaccin con Alimento Alimentos aumentan la absorcin.
Posibles Reacciones Adversas Con diabetes: aumenta efecto de los hipoglicemiantes orales.
Recomendaciones Administracin Diettica/Suplemento Con comida completa para Suplementar Ca, Mg o mayor absorcin, junto con anticido bebida cida (jugo de separadamente naranja, gaseosa cola) durante por lo menos 2h. Asegurar ingestin hdrica adecuada. Dieta rica en hierro con anemia ferropriva. Ingestin hdrica > a 1,5 litro/ da para evitar cristaluria Puede necesitar suplementos de folato.
Sulfadiazina
Sin interaccin importante
Pentamidina Endovenosa
Sin interaccin importante.
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Reduce la accin de hipoglicemiantes orales. Anemia, Leucopenia, Plaquetopenia Hipoglicemia seguida de hiperglicemia. Puede causar o agravar Diabetes. Anemia. Interfiere en el metabolismo del Folato. Anemia Hemoltica. No usar con anemia megaloblstica por deficit de folato Diabetes: uso de sulfonilurea: hipoglicemia
IM, IV o aerosol
1h antes o 2h despus comida con 1 vaso de agua. Con alimento se hubiese irritacin gastrointestinal.
Nistatina
Sin interaccin importante.
Ganciclovir Aciclovir
Anemia Hipoglicemia Nefrotoxicidad
Comprimido: con alimentos Suspensin oral: mantener en la boca por minutos, hacer grgaras y tragar. IV Oral: con alimento y 1 vaso de agua. IM / IV
Asegurar ingestin hdrica. Ingerir de 1,5 a 2,5 litros de agua por da.
VO va oral
IM va intramuscular
IV va intravenosa
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Anexo 2
ALIMENTOS RICOS EN FIBRA Contenido aproximado en fibra de algunos alimentos Alimento Racin Fibra total (g) Alimento Racin Fibra total (g)
Cereales Salvado de trigo All-bran Copos de avena Pan integral Legumbres Guisantes Judas Garbanzos Lentejas Verduras Maz Brcoli Alcachofa Zanahoria Judas verdes Patatas Col de Bruselas 100 g 100 g 1 pieza 100 g 100 g 100 g 100 g 6 4 4 4 3 3 3 100 g 100 g 100 g 100 g 8 7 6 4 100g 100 g 100 g 100 g 44 27 7 8
Frutas Ciruela pasa Frambuesa Fresa 1 taza 1 taza 1 taza 14 6 4 4 3 3 3 2 2 2 1
Pera (con piel) 1 pieza Naranja Melocotn Manzana Pia Sanda Pltano Uvas Frutos secos Almendras Avellanas Cacahuetes Nueces Castaas 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 1 pieza 1 pieza 1pieza 1 taza 1 rodaja 1 pieza 1 taza
14 10 10 8 7
Anexo 3 Tipos de nutrientes, caractersticas/funciones y alimentos que los contienen

NUTRIENTES CARACTERSTICAS/FUNCIONES Molcula compleja compuesta por aminocidos, unidos por enlaces peptdicos; De gran importancia en la formacin y manutencin de las clulas y de los tejidos del cuerpo y rganos. Por su origen, se clasifican en vegetales y animales. Son fuente de energa concentrada; Se clasifican en saturadas y no saturadas Influyen en la regulacin de la temperatura corporal; Transportan vitaminas liposolubles; Dan sabor y consistencia a las preparaciones Triglicridos, fosfo-lpidos y esteroides Grupo de compuestos formados por carbono, hidrgeno y oxgeno; Una de las fuentes de energa ms econmicas; Aseguran la utilizacin eficiente de protenas y lpidos. Se clasifican en simples y complejos. Sustancias orgnicas necesarias en pequeas cantidades para el crecimiento y manutencin de la vida; Segn su solubilidad, se clasifican en hidrosolubles: vitaminas del complejo B, cido flico y vitamina C; liposolubles: vit A, D, E, K Esenciales en la transformacin de energa, a pesar de no ser fuente; intervienen en la regulacin del metabolismo; Favorecen respuestas inmunolgicas, dando proteccin al organismo ALIMENTOS QUE LOS CONTIENEN Leche, quesos, yogur, carnes (aves, tortuga pescado, cerdo, iguana, res), vsceras, huevos, leguminosas (frijoles, soya, lenteja). Nueces, semilla de maran, almendras. Aceites Manteca, grasa de cerdo, crema de leche, mayonesa, margarina, tocino Semillas de frutos (maran, almendra, man) Coco, aguacate Complejos: cereales (arroz, maz, trigo, avena, cebada), harinas, tortilla, pastas, malanga, papa, guineo, yuca, quequsque, pltano verde/maduro Simples: Azcar, miel Verduras: remolacha, zanahoria, ayote, chayote, pipin, espinaca, rbano Legumbres: repollo, lechuga, apio, cebolla, tomate, chiltoma, cilantro, hojas verde oscuro, Frutas: mamn, naranja, banano, mango, limn, mandarina, sandia, meln, papaya, melocotn, calala...)
PROTENAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
VITAMINAS
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NUTRIENTES
CARACTERSTICAS/FUNCIONES Compuestos qumicos inorgnicos necesarios en pequeas cantidades para el crecimiento, conservacin y reproduccin del ser humano; siendo los ms conocidos: calcio, hierro, magnesio, zinc, yodo. Contribuyen en la formacin de los tejidos; Intervienen en la regulacin de los procesos corporales; Favorecen la transmisin de los impulsos nerviosos y la contraccin muscular Participan de la manutencin del equilibrio cido-bsico
MINERALES
ALIMENTOS QUE LOS CONTIENEN Frutas, verduras, y algunos alimentos de origen animal (leche, carnes, como fuentes principalmente de calcio, fsforo, hierro y zinc). Semillas secas
Adaptacin de: Nutricin Clnica en Adulto, Lilian Cuppari, 2002.
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Anexo 4 Tipos de micronutrientes, funciones y alimentos que los contienen

Vitamina/ Mineral Fuentes Ayote mango y pltano maduros, zanahoria, papaya, tomate; leche materna, hgado, riones, aceite de hgado de bacalao; manteca, margarina, queso, huevos Cereales, germen de trigo, avena, vaina de frijol, arroz integral, carne, papas, vsceras, cerdo, nueces, levadura, granos, vegetales y legumbres. Carne, hgado, rin, huevos, cereales, granos, leche y queso. Funcin Esencial para el crecimiento, previene la ceguera, mantiene la piel suave. Antioxidante, protege el sistema inmunolgico y reproductivo Esencial para la liberacin de energa; se absorbe en el intestino delgado y se almacena en el tejido muscular.
A (Retinol)
B1 (Tiamina)
B12 (Cianocobalamina)
Leche y derivados, hgado, rin y granos, queso, huevos, brcolis y espinaca. B5 (cido Vegetales, hgado, rin, huevos, Esencial para la liberacin de energa Pantotnico) arroz integral, cereales integrales. de grasas y carbohidratos. Granos, avena, hgado. Utilizada en el metabolismo de protenas y aminocidos ayuda a B6 (Piridoxina) mantener saludables el sistema nervioso y clulas de la sangre. Verduras, zanahoria, hgado, Necesaria para el crecimiento normal y huevos, soya, naranja, frijol, trigo reproduccin de las clulas del B9 (cido Flico) integral. Harina de trigo fortificada organismo. Previene las malformaciones del tubo neural. Frutas, especialmente ctricas Acta como antioxidante para (naranja, limn, etc.) hortalizas, controlar la formacin de radicales C brcoli, coliflor, manzana, repollo, libres. papas. Aceite de hgado de pescados, Necesaria para absorcin de calcio de pescados grasos, margarina, la dieta al torrente sanguneo, y para el D huevos, exposicin al sol y depsito de calcio en los huesos. algunas frutas como el banano. Vegetales de hojas verdes, Usada en la formacin de las clulas K coliflor. de la sangre Hojas verdes, granos, leche y Esencial para la liberacin de energa. derivados. Levadura de cerveza, B3 (Niacina) salvado de trigo, rin, pollo, soja. Principalmente en el germen de Acta como antioxidante protegiendo Trigo; cereales. Aceite de germen las clulas de daos y manteniendo E de trigo y de girasol, semillas, los vasos sanguneos saludables. Es almendras, man, yema de huevo, la mayor defensa contra el espinaca, soya, remolacha y apio. envejecimiento. B2 (Riboflavina)
Proporciona energa y mantiene saludable el sistema nervioso. Esencial para la formacin de las clulas rojas de la sangre. Esencial para la liberacin de energa.
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Vitamina/ Mineral Biotina
Fuentes Huevos, lcteos, cereales, pescados.
Calcio
Cobre
Hierro
Fsforo
Yodo
Magnesio
Niacina Zinc
Funcin Participa como co-enzima en varias reacciones metablicas. Ayuda en el metabolismo de las grasas. Leche, queso, sardina, vegetales Esencial para el crecimiento y de hojas verdes y semillas, mantenimiento de los huesos, perejil, semillas de girasol y algas contraccin muscular y coagulacin marinas. sangunea. Vegetales verdes, pescado, Necesario para un sistema nervioso y hgado, cereales integrales, sanguneo saludables. zanahoria, levadura de cerveza. Carnes, vsceras, vegetales de El hierro en el organismo participa en hojas verde oscuras, frijol, yema la formacin de hemoglobina que de huevo, hgado y espinaca. carga el oxgeno por el organismo y Harina de trigo fortificada y leche tambin es necesario para formar materna. protena muscular. Levadura de cerveza, frijol, Esencial para los huesos y dientes centeno, granos, frutas ctricas. saludables y para proveer energa. Presente en la mayora de los alimentos. Berro, rabanito, germen de trigo, Ingrediente esencial para el leche, vegetales y aceites de funcionamiento normal de la tiroides. pescados. Pescados, vegetales de hojas Ayuda en la funcin de msculos y verdes, germen de trigo, granos, nervios. Mantiene estable el cereales, zanahoria, manzana, metabolismo. Contra enfermedades remolacha, brcoli. cardacas. Levadura de cerveza, salvado de Esencial para la liberacin de energa. trigo, rin, pollo, soya. Carne, hongos, huevos, levadura Necesario para la produccin de de cerveza. enzimas y manutencin de las clulas.
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Anexo 4.1 Recordatorio de 24 horas Hora Tipo de Alimento Cantidad Preparacin Lugar
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Anexo 5 Normas de higiene e inocuidad de alimentos Las siguientes prcticas de inocuidad e higiene conseguirn ambos objetivos y asegurarn la mxima proteccin frente al riesgo de grmenes nocivos. A. Mantenga los alimentos libres de contaminantes. Muchos de los grmenes responsables de las intoxicaciones alimentarias, se difunden a travs de las heces - Use la letrina y mantngala limpia, evitando insectos y roedores - Mantenga limpio el entorno (Sin basura, aguas servidas, etc.) - Lave la ropa de cama con agua caliente y jabn; tambin las superficies que puedan haberse contaminado con desechos orgnicos. B. Higiene personal - Lave siempre sus manos con agua y jabn antes, durante y despus de preparar los alimentos o de comer, y despus de usar la letrina. - Cubra todas las heridas, para evitar la contaminacin de los alimentos durante su preparacin y manipulacin. - Utilice agua limpia y pura procedente de fuentes protegidas. Si el agua no proviene de fuentes protegidas, debe hervirse durante diez minutos, hervirse o filtrarse. C. Almacenamiento de agua potable - Mantenga el agua potable en un recipiente cerrado que se ha de limpiar por lo menos una vez a la semana. - No introduzca las manos o los vasos en el recipiente. - El mejor recipiente es el que lleva tapa. D. Higiene de la cocina - Mantenga limpias todas las superficies donde se prepara los alimentos. Emplee platos y utensilios limpios para almacenar, preparar, servir y consumir alimentos. - Lave las hortalizas y las frutas con agua limpia. - Cubra los alimentos para mantenerlos libres de moscas y de polvo. - Mantenga la basura en un balde tapado y vacelo con regularidad.
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E.
Coccin y almacenamiento de los alimentos - Cubra y mantenga los alimentos en recipientes alejados de los insectos. - Tire cualquier alimento que se haya descompuesto. - Cocine los alimentos completamente, pero no cocine en exceso las verduras. - Sirva inmediatamente los alimentos despus de cocinarlos. - Almacene los alimentos frescos en un lugar fresco o en la refrigeradora. - No almacene los alimentos crudos cerca de los alimentos cocinados (sobre todo la carne). - Evite almacenar las sobras a menos que pueda mantenerlas en un lugar fresco, o refrigerados. Vuelva a calentarlas siempre a temperatura elevada.
F.
Carne, aves de corral y pescado - Cocine suficientemente la carne y el pescado. La carne no debe tener jugos rojos. - Lave los utensilios y superficies que han entrado en contacto con la carne, las aves de corral o el pescado, con agua caliente y jabn, antes de preparar otros alimentos. - Los huevos se deben hervir hasta quedar duros. No coma huevos poco hervidos, huevos crudos, huevos rotos o alimentos que contengan huevos crudos. - Evitar la utilizacin de tablas de madera para procesar los alimentos.
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ANEXO 6 FORMATO PARA LA Referencia y Contrarreferencia de Pacientes

Unidad de salud: Nombre y apellidos: Direccin: Municipio: Asegurado Activo: 1. SI 2. NO Tipo de Asegurado 1. cotizante 2. Beneficiario Empleador: Departamento: Ocupacin: Servicio: Edad: Comunidad: Expediente: Sexo:
Accidente de trabajo? SI NO Si ocurri trauma especificar: 1. Intencional 2. Auto inflingido 3. Accidental 4. Se ignora En caso de comunicacin llamar a: ____________________________________________ Parentesco: _________________________ Telfono: _____________________________ No. Seguro:
Motivo de la Referencia Pulso: Presin Arterial:
Temperatura:
Frec. Respiratoria:
Peso:
Talla:
RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es necesario)
Diagnsticos y/o Problema
Fecha de envo: Acompaado por: Se enva al servicio de: Se contact a: Nombre del mdico tratante: Del servicio:
Hora de envo:
de la unidad:
Del SILAIS:
Firma y Sello:
Nombre y firma de Quien recibe el traslado: Fecha y Hora en que se recibe: CONTRAREFERENCIA Unidad que realiza la contrarreferencia: _________________________________________ PACIENTE: _____________________________________________Fecha de Egreso___________Hora___________ Das de estancia: Expediente: RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es necesario) Dx de Egreso: RECOMENDACIONES: Para el paciente:
Para la unidad de referencia: La Referencia fue: Adecuada Inadecuada Inadecuada por: Nombre del Mdico:
Firma y Sello:
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Instructivo para el llenado del Formato para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes 1. Unidad de Salud: Anotar el nombre de la Unidad referente. 2. Servicio: Anotar el nombre del servicio que realiza la referencia (emergencia, gineco obstetricia, etc.) 3. Expediente: Anotar el nmero de expediente asignado en la unidad de salud. Si el/la paciente no tiene expediente debemos colocar S/E (Sin expediente). 4. Nombre y Apellidos: Anotar el nombre y los dos apellidos (si los tiene) del o la paciente, asegurarse que sean los correctos. 5. Edad: Anotar la edad correspondiente del la paciente. Especificar si son aos, si el paciente tiene de 1 a 11 meses, si el paciente tiene de 1 hasta 29 das y si es un recin nacido con menos de 1 da de vida. 6. Sexo: Anotar masculino o Femenino segn corresponda. 7. Direccin: Anote la direccin habitual del o la paciente. En los casos de direcciones rurales, utilizar puntos de referencia importantes y conocidos en la comunidad. 8. Comunidad: Anotar el nombre de la comunidad donde reside actualmente el/la paciente. 9. Municipio: Anotar el nombre del municipio al que pertenece la comunidad del/la paciente. 10. Departamento: Anotar el nombre del Departamento al que pertenece el municipio del/la paciente. 11. Ocupacin: Anotar el trabajo, empleo u oficio al que se dedica el paciente referido. 12. Asegurado activo: Marcar una X en SI, si el paciente tiene sus cotizaciones al da (el comprobante es la colilla de pago). Marcar una X en NO, si el paciente o su empleador tiene tres meses o ms de no pagar sus cotizaciones (el comprobante es la colilla de pago). 13. Tipo de asegurado: Marcar una X en cotizante si el paciente es el cotizante del seguro, Marcar una X en beneficiario si el pacientes es hijo (a), esposo (a), pariente, o persona definida como beneficiaria por parte del cotizante. 14. Accidente de trabajo: Marcar una X en SI, si el paciente sufri un accidente de trabajo. 15. Si ocurri un trauma especificar: Marcar una X en intencional si el accidente de trabajo ocurri a propsito, marcar una X en Auto inflingido si el mismo paciente se provoc el accidente, marcar una X en accidental si el accidente ocurri de forma accidental, marcar una X en se ignora, si no se conoce la forma de ocurrencia del accidente. 16. En caso de comunicacin llamar a: Anotar el nombre de un familiar o persona relacionada (o) con el paciente, que pueda apoyar a este en cualquier necesidad. 17. Parentesco: Anotar el vnculo (por consanguinidad, afinidad, adopcin, matrimonio u otra relacin estable de afectividad anloga a esta), que tiene la persona anotada en el tem 14. 18. Telfono: Anotar el nmero de telfono (convencional o celular, fijo o mvil) de la persona anotada en el tem 14. 19. Empleador: Anotar el nombre de la persona natural o jurdica, empresa, institucin, organizacin etc. que emplea al paciente. 20. N de seguro: Anotar el nmero de seguro de la persona asegurada. 21. Motivo de la referencia: Anotar la causa o razn por la cual se realiza la referencia. 22. Pulso: Anotar el nmero de pulsaciones por minuto encontradas en el examen fsico del paciente referido. 23. Presin arterial: Anotar el la presin arterial encontrada en el examen fsico del paciente referido. 24. Temperatura: Anotar la temperatura en grados Celsius encontrada en el examen fsico del paciente referido. 25. Frecuencia respiratoria: Anotar el nmero de veces en que se repiten las respiraciones por cada minuto, encontradas en el examen fsico del paciente referido. 26. Peso: Anotar el peso en kilogramos encontrado en el examen fsico del paciente referido. 27. Talla: Anotar la talla en metros encontrada en el examen fsico del paciente referido. 28. Resumen clnico y Tratamiento: Anotar de forma resumida y completa: el motivo de consulta referido por el paciente, lo encontrado en el examen fsico, los resultados de exmenes complementarios, resultados de medios diagnsticos, y plan de tratamiento aplicado al paciente referido. 29. Diagnstico y/o problema: Anotar el diagnstico o problema emitido por el profesional de salud tratante, de la unidad referente. 30. Fecha de envo: Anotar la fecha completa (da, mes y ao) del envo del paciente referido. 31. Hora de envo: Anotar la hora exacta (hora, minutos, a.m. o p.m.) del envo del paciente referido.
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32. Acompaado por: Nombre y cargo del profesional de salud que acompaa al paciente referido. 33. Se enva al servicio de: Nombre exacto del servicio al que se enva al paciente referido (Medicina interna, Pediatra, Gineco-obstetricia, Ciruga, etc.) 34. Se contact a: Anotar el nombre de la persona de la unidad receptora con la que se estableci comunicacin para dar a conocer la realizacin de esta referencia. 35. De la Unidad: Anotar el nombre de la unidad receptora a la que se enva al paciente referido. 36. Del SILAIS: Anotar el nombre del SILAIS al que pertenece la unidad receptora del paciente referido. 37. Nombre del mdico tratante: Anotar el nombre completo del mdico o profesional de salud que atendi al paciente en la unidad referente. 38. Del Servicio: Anotar el nombre del servicio del cual es referido el paciente (emergencia, pediatra, medicina interna, etc.). 39. Firma y sello: Firma del mdico o profesional de salud que atendi al paciente y sello de la unidad o del servicio referente. 40. Nombre y firma de quien recibe el traslado: Nombre completo del mdico o profesional de salud que recibe al paciente referido. 41. Fecha y hora en que se recibe: Anotar la fecha completa (da, mes y ao) y la hora exacta (hora, minutos, a.m. o p.m.) del envo del paciente referido. CONTRARREFERENCIA 42. Unidad que realiza la contrarreferencia: Nombre de completo de la unidad realiza la contrarreferencia. 43. Paciente: Anotar el nombre y los dos apellidos (si los tiene) del o la paciente, asegurarse que sean los correctos. 44. Fecha de egreso y Hora: Anotar la fecha completa (da, mes y ao) y la hora exacta (hora, minutos, a.m. o p.m.) en que es dado de alta el paciente de la unidad receptora. 45. Das de estancia: Anotar el nmero de das que pas el paciente ingresado en la unidad receptora. 46. Expediente: Anotar el nmero de expediente asignado en la unidad receptora. 47. Resumen clnico: Anotar de forma resumida y completa: el diagnstico con el que se recibi al paciente, lo encontrado en el examen fsico, los resultados de exmenes complementarios, resultados de medios diagnsticos, y plan de tratamiento aplicado al paciente. 48. La referencia fue: Marque con una x en adecuada cuando esta se ajusta a los criterios de referencia, se realiza en el formato descrito por la norma, con letra legible y con los datos completos. Marque con una x en inadecuada con el incumplimiento de uno o ms de los criterios antes mencionados. 49. Inadecuada por: Anotar la razn principal por la cual es considerada la referencia como inadecuada. 50. Nombre del mdico: Nombre completo del mdico o profesional de salud que atendi al paciente en la unidad receptora. 51. Diagnstico de egreso: Anotar el diagnstico o problema emitido por el profesional de salud tratante, de la unidad receptora. 52. Recomendaciones: Anotar las recomendaciones necesarias a seguir por el paciente y por la unidad de salud referente para dar continuidad al proceso de atencin al paciente. 53. Firma y Sello: Firma del mdico o profesional de salud que atendi al paciente y sello del servicio o de la unidad receptora
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Anexo 7 Historia clnica nutricional Para personas con VIH
Fecha: ___/___/___ Procedencia: ______________ Expediente No. ______________ Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Edad: _____________ Sexo: ___________ Antecedentes familiares: ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Antecedentes personales: _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Diagnstico mdico: ____________________________________________________ Tratamiento mdico: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hbitos alimentarios: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Evaluacin nutricional: Peso: _____ Kg Talla: ______ m IMC: _______ Clasificacin: ______________
Recomendacin nutricional: _____________________________________________ Plan nutricional: Dieta de ________caloras. Protenas: ____g; Grasas: ______g; Carbohidratos: _____g Fibra: ____ g Desayuno: ______caloras; Merienda: ______caloras; Almuerzo: _______ caloras Merienda_______caloras; Cena________ caloras; Merienda: _________caloras Recomendaciones: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________
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Anexo 8 Anamnesis alimentaria

Lactancia materna al nacimiento? En caso de utilizar frmula: Tipo de leche Forma de preparacin Usa vaso para alimentar al nio (a)? ______________ Usa bibern para alimentar al nio (a)? ____________________ Con cuantas mamaderas cuenta usted? Forma de lavado Cuando comenz el nio/a a consumir alimentos distintos a la leche? Con que alimento (a) inicio? Todava toma pecho/frmula? Cuantas veces come al da? SI ( ) No ( ) A que edad dejo de tomarla SI No Cual? Cual es la frecuencia de lavado? Si No Cuanto tiempo Lactancia materna exclusiva Si No
Veces/da
Cantidad
Onzas ingeridas
Omite alguna comida?
Ha seguido algn tipo de dieta? Si ______ No _____ Cual? Quin cuida al nio(a)? Mam _____ Familiar (especificar) ______________ Empleada _____ Otro (especificar) ________________ Quien le prepara los alimentos? Mam Familiar Empleada Come por si solo? Acostumbra a comer ms o menos a la misma hora? Explique si la respuesta es negativa? Acompaado? Si No
Toma actualmente algn suplemento nutricional (vitaminas, minerales o frmulas especiales) Quin lo recomend? Cmo la prepara? Otro suplemento de medicina alternativa?
Si _______
No _______
Cul?
Cantidad? Cuntas veces lo toma?
Presenta problemas digestivos al tomar sus medicamentos? Cules? Gustos, preferencias e intolerancias Alimentos que mas le gustan
Si
No
Alimentos que no le gustan
Alimentos alergenos o que le caen mal
Consumo usual Tiempo/hora Comida
Alimento consumidos usualmente descritos con porciones Alimentos Preparacin Porciones
Lugar
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Anexo 9 Formulario de evaluacin y atencin nutricional nios con VIH

I. DATOS GENERALES CEDULA PARENTESCO 2.TELEFONO 3.SEXO 4.EDAD SS
NOMBRE DEL NIO NOMBRE DEL RESPONSABLE 1. DIRECCION ESCOLARIDAD DEL RESPONSABLE ESCOLARIDAD DEL NIO HISTORIA SOCIOECONOMICA Quien es el responsable del sustento en el hogar?
Convive el padre con el nio?
Si
No
Si su respuesta es negativa, recibe usted apoyo econmico por parte del padre SI ( ) No ( )
Ocupacin de la persona responsable Parentesco Parentesco Cuantas personas viven en el hogar? Ocupacin Ocupacin Ingreso mensual Lugar de trabajo Lugar de trabajo Sugerir rangos
N/A
Que cantidad de dinero destina usted a la compra de alimentos Tiene en el lugar donde vive Letrinas Servicios Higinicos Si ( ) No ( ) Cual es el tipo de piso de su casa? Tierra
Si ( ) No ( )
Donde? Mosaico Agua potable Si No No ____
Rstico Microondas Si
Tiene en el lugar donde vive? Estufa Refrigeradora Licuadora Recibe el nio o su familia algn tipo de ayuda (alimentos, dinero)? Explique: III. HISTORIA CLINICA SIDA
Fecha de aparicin del VIH Clasificacin: VIH Enfermedades actuales
ltimo conteo de CD4 actual
Fecha:
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Alimentacin y Nutricin en la Atencin de Personas con VIH y Sida Sntomas actuales: Nusas Vmitos Candidiasis Diarrea Estrenimiento 4. Tratamiento Inicio de La terapia Cambios Esquema de terapia Horarios de medicamentos Otros medicamentos Medicina alternativa Estimulantes de apetito V. Estomatitis Anorexia Apetito Aumentado Apetito disminuido Alteracion del gusto Tiempo de Tx Gases Dolor Abdominal Fatiga Gastritis Fiebre Cambio Irritabilidad Falta de nimo Deprimido Hipoglicemia
EVALUACION ANTROPOMETRICA Y BIOQUIMICA
Datos antropomtricos Fecha *Valor/ Clasificacin Talla Peso IMC D.E % de cambio Peso/talla CMB Lipoatrofia Lipodistrofia SI SI / V / C / V / C / V / C / V / C / V / C
Evidencias del Sndrome de Lipodistrofia NO SI NO SI NO NO SI NO SI NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
Lipoatrofia Lipodistrofia
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
* La clasificacin de los valores se representa de la siguiente manera: Desnutricin Severa DS, Desnutricin Moderada DM Desnutricin Leve DL, Normales N, Sobrepreso SP y Obesidad O.
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Anexo 10 Cuadro resumen de algunos alimentos, formas de preparacin y sustitutos, as como medidas caseras.
Grupo de alimentos Cereales o granos Medida casera 2 porciones 1 porcin 4 unidades Tubrculos y races Azucares y aceites 2 porciones 8 cucharadas Camote, papa, yuca Azcar blanca, miel Aceite vegetal, margarina Frijol, lentejas, garbanzos Leche fresca o en polvo Huevo Carnes: pescado, pollo, res, vsceras Remolacha, zanahoria, ayote Papaya, granadilla, mango, naranja, banano Cocidas, guisos Para endulzar, para frer Tipos de alimentos Arroz Trigo Pan Forma de preparacin Frito atoles integral Sustitutos Spaghetti, guiso de papa, Maz, pinol, maicena, harinas, galletas, fideos, entre otros. Todas las variedades de papa Miel de abeja, jaleas Aceite de oliva, maz, soya, mantequilla, man, nueces. Frijol de soya,
Leguminosas
Productos de origen animal
1 porcin 2 veces por semana 2 tazas 1 unidad 2 porciones
Sopas, guisos, cocidos Natural, hervida, sopas, pur, Cocido, frito, como ingrediente de preparacin Cocida, fritas, asadas, horneados Natural, ensaladas, sopas Natural, jugos, como ingrediente de preparacin
Quesos cualquier tipo pasteurizado, yogurt Huevos de toda variedad
Verduras y frutas
1 porcin 2-3 unidades
Tomate, pepino, cebolla, repollo, coliflor, otros Pasas, toronjas, sandias , otras
La energa proporcionada por los distintos tipos de alimentos se mide en caloras. Un gramo de carbohidratos o de protenas proporciona cuatro caloras; un gramo de grasa proporciona 9 caloras. Un nutricionista puede calcular el nmero de caloras que debemos recibir diariamente a travs de la alimentacin, teniendo en cuenta nuestro sexo, edad, estatura, tipo de actividad fsica, as como la condicin patolgica. La recomendacin que hemos presentado constituye una informacin general. Pero es importante tener en cuenta que cada persona tiene caractersticas particulares (por ejemplo, su estado nutricional, la presencia o ausencia de sntomas, posibles problemas gastrointestinales, si se esta tomando medicamento, etc.) por lo cual debe de buscar asesora de un nutricionista que prepare un rgimen de alimentacin adecuado a nuestras necesidades.
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En el caso de seropositivos asintomtico se busca brindar los niveles adecuados de sustancias nutritivas para evitar la malnutricin. Para quienes presentan sntomas constitucionales (fiebre, prdida de peso, diarrea, etc.) se requiere una dieta adecuada en todo sus nutrientes, sobre todo variando su consistencia. Las perdidas electrolticas y en forma fraccionada (varias veces al da) Si la persona esta en un estado avanzado, con infecciones oportunistas, la dieta deber tener en cuenta el tipo de problemas (gastrointestinales, hepticos, dificultad para ingerir alimentos) y segn el caso se definir el tipo de alimentacin mas adecuada. Segn las necesidades, el mdico o nutricionista recomendara enriquecer la dieta diaria con suplementos de vitaminas y minerales En otros casos, lo que el organismo asimila a partir de la dieta es suficiente. Y no necesita gastar en tales suplementos. Algunas personas no toleran muchos alimentos en una sola comida, en ese caso es recomendable fraccionar la dieta en pequeas porciones a lo largo del da. Esto facilita consumir la dieta completa si exigencias que provoquen malestar.
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Anexo 10.1 Contenido y Aporte Nutricional de Papillas

INGREDIENTES No. PAPILLA 1. Frijoles majados Arroz cocido Aceite 2. Frijoles majados Pltano maduro Aceite 3. Frijoles majados Pur de quequisque Aceite 4. Frijoles majados Papa cocida Crema espesa 5. Frijoles molidos Arroz cocido Tortilla Aceite 6. Frijoles molidos Guiso de Papa Crema 7. Frijoles molidos Guiso de Ayote Pltano Maduro Crema 8. Frijoles molidos Caldo de frijol Tortilla Huevo Aceite Peso (g) 5 10 2.5 5 30 2.5 5 25 2.5 5 40 7 6 4 10 2 5 40 7 5 40 20 7 5 30 mL 20 5 2 1 1/2 1 1 4 1 1/2 cucharaditas cucharadita onza cucharaditas cucharadita cucharadita 71.4 2.08 Cantidad (cocida) Medida Casera Cantidad Unidad 1 cucharadita 2 1/2 1 1 1/2 1 1 1/2 1 2 1/2 1 1/2 1 1 1 1/2 1 2 1/4 1 1/2 1 2 1/2 cucharadita cucharadita cucharadita onza cucharadita cucharadita onza cucharadita cucharadita cucharadas cucharadita cucharadita cucharadita cucharada cucharadita cucharadita cucharadas cucharaditas cucharaditas cucharadas 72.2 2.48 72.7 1.75 72.3 2.48 72.3 1.59 75.9 1.46 75.3 1.82 Aporte Nutricional Energa (kcal) Protena (g)
74.28
3.87
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Anexo 11 Concejos para estimular el apetito y disminuir las nuseas o o o o o o o o Comer alimentos de consistencia suave (atoles, gelatina, sorbete, pur de papas). Consumir frutas y hortalizas suaves (tomate, banano, papaya, pipin, ayote, zanahorias cocidas, otras). Aumentar la frecuencia de las comidas cada 3 horas. Agregar gotas de limn a los alimentos. Consumir refrescos de frutas naturales (naranja, limn, mandarina, papaya, limn, entre otras). Utilizar suplementos alimenticios adems del esquema de alimentacin. Considerar el uso de estimulantes del apetito. Agregar suplementos multivitamnicos y minerales diariamente.
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Anexo 12 Ejemplo de un horario de toma de medicamentos y consumo de alimentos

Horario Medicamento / alimentos
6:00 am
Crixivan o Nelfinavir + Merienda pequea
7:00 am
AZT + 3TC + Desayuno (Ej:Corn Flakes, fruta + leche, pan o galleta integral.
9:30 am
Merienda (fruta +galleta de avena)
12:00 md 2:00pm
Almuerzo: Arroz, pollo, frijoles fritos, ensalada, tortilla/pan, vegetales cocidos Crixivan o Nelfinavir
3:30 pm
Merienda (fruta+ galletas o pan)
6:00 pm
Cena: gallopinto, queso, tortilla, cebada
7:00 pm
AZT + 3TC
8:00 pm
Merienda (opcional)avena en hojuela + pan dulce 1 unidad
9:00 pm
Crixivan o Nelfinavir
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Anexo 13 Ejemplo: Patrn de Men para personas adultas con VIH/Sida

Grupos de alimentos Cereales Alimentos Arroz Pastas Pan Maiz Papas Tomate Zanahoria Pepino Frijoles verdes Chayote Ayote Papaya Meln Banano maduro Mango Res, Pollo Pescado Mariscos Huevo Rojo, negro Lentejas Garbanzos Leche fluida entera Leche polvo entera Yogurt Queso Aceite Mantequilla Margarina Mayonesa Sulfitada Miel de abeja Leche condensada Racin 1 tza 1 tza 1 und 1 tza 1 tza 1 und pequea 1 tza 6 rebanadas 0.5 taza 1 tza 1 tza 1 tza 2 tza 1 und pequea 1 und 2.5 onz 2.5 onz 3.5 onz 2 und tza tza tza 1 tza 4 cdas 1 tza 1 onz 1 cucharada 1 cucharada 1 cucharada 1 cucharada 1 cucharada Proporciona Carbohidratos, protenas, vitaminas complejo B, E, acido flico. Vitamina C, B6, acido flico, hierro, magnesio, potasio, fibra.
Vegetales
Frutas Frescas o Secas Carnes
Vitamina C, A, acido flico, tiamina, hierro, magnesio, potasio, fibra. Protenas, hierro, vitamina B6, B12, acido flico, zinc magnesio, selenio Protenas, carbohidratos, hierro, fibra. Protenas, calcio, vitaminas A, B12, D, riboflavina. Energa, cidos grasos esenciales, vitaminas A, D, E. Energa
Frijoles
Leche y derivados
Grasas
Azcar
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Anexo 14 Alimentos que ayudan aumentar las caloras de la dieta

Mantequilla Margarina Aadir a salsas y cremas. Aceite Combinar con especias para preparar carnes y pescado. Aadir a sopas, pur de papa, arroz, pastas alimenticias.
Miel, azcar y mermeladas
Aadir a cereales, batidos, frutas, galletas, panes.
Frutos secos
Aadir a cereales para desayunos, yogurt, verduras, carnes, pescado.
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Anexo 15 Alimentos que ayudan a aumentar las protenas de la dieta

Leche Utilizarla como bebida y en cocciones cuando sea posible. Preparar batidos con frutas, en cereales y postres.
Quesos
Agregar a bocadillo, tortillas, hamburguesas, verduras. Rallarlo en las cremas, pastas y sopas.
Huevo
Aadirlo en trozos a ensaladas, verduras, sopas, pur de papas, pan frito.
Frutos secos
Aadirlos a guisos, pan, postres, cereales de desayuno.
Carnes y Pescado
Aadirlo en trozos a platos de verduras, ensaladas, guisos, salsas, sopas. Para rellenar vegetales.
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Anexo 16 Suplementos alimentarios comerciales sugeridos SUPLEMENTOS CON FIBRA: Ensure Pudding- con lactosa Pentapudding con lactosa Meritene crema sin lactosa Dietgrig pudding con lactosa Sustacal pudding con lactosa
SUPLEMENTOS INFANTILES: Pediasure de 1 a 6 aos Precitene junior de 4 a 10 aos SUPLEMENTOS SIN LACTOSA Y SIN FIBRA Advera Ensure Enrich Ensure plus Dietrif esencial Nutricomp Precitene energetico Precitene energetico Meritene liquido Meritene drink Meritene polvo Sustacal Pentadrink Pentaplus Edanec Inmunonutril Elemental 028
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Anexo 17 Seales fsicas que sugieren deficiencia nutricional

Puntos de observacin Apariencia normal Seales asociadas a la desnutricin Deficiencia nutricional o posible enfermedad Posible problema no nutricional
Cabello
Cara
Ojos
Prdida del brillo; seco y Firme; brillante; tostado; fino y esparcido. difcil de arrancar Despigmentado. Fcil de arrancar (sin dolor) Color de la piel uniforme; lisa; Seborrea naso-labial (piel rosada, estratificada alrededor de apariencia la nariz) saludable; sin edema Conjuntiva plida. Xerosis Brillantes, claros, crnea (falta de vida). sin heridas en los Manchas de Bitot. epicantos; Keratomalacia (crnea membranas adelgazada). Xerosis hmedas y conjuntival (sequedad). rosadas; sin Enrojecimiento y fisuras en vasos los epicantos. Arcos sanguneos crneos (anillo blanco prominentes o alrededor del ojo). acumulacin de Xantelasma (pequeas tejido bolsas amarillentas alrededor de los ojos) Lisos, sin edemas o rajaduras Apariencia roja profunda; no inflamada o lisa Sin cavidades; sin dolor; brillantes Estomatitis angular (lesiones rosceas o blancas en las comisuras de la boca) Lengua magenta (prpura). Papila filiforme atrofiada o hipertrofiada-lengua roja. Esmalte manchado. Caries, falta de piezas dentales.
Lavado Kwashiokor y excesivo del menos comn, cabello. marasmo. Alopecia
Riboflavina. Kwashiokor.
Acne vulgar
Anemia (por deficiencia de hierro). Avitaminosis A Riboflavina y piridoxina. Hiperlipidemia
Ojos enrojecidos por exposicin al tiempo, falta de sueo, tabaco o alcohol.
Labios
Riboflavina.
Salivacin excesiva por colocacin errada de la prtesis. Leucoplaquia. Mala oclusin Enfermedad periodontal Mal hbito de higiene Enfermedad periodontal
Lengua
Riboflavina. Acido flico Niacina Fluorosis Azcar en exceso
Dientes
Encas
Saludables, rojas Esponjosas, sangrando. no sangrantes y Encas sangrantes sin edema
Vitamina C
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Puntos de observacin
Apariencia normal
Seales asociadas a la desnutricin
Deficiencia nutricional o posible enfermedad
Posible problema no nutricional Aumento de la tiroides por alergia o inflamacin
Glndulas
Cara no inflamada
Aumento de la tiroides Iodo (edema en la parte anterior Inanicin del cuello).
Sistema nervioso
Alteraciones psicomotoras Confusin mental Prdida sensorial. Debilidad motora. Prdida del sentido de Estabilidad posicin. psicolgica Prdida de sensibilidad reflejos normales vibratoria. Prdida de contraccin de puo y tobillo Hormigueo de manos y pies (parestesias) Demencia.
Kwashiokor Tiamina Tiamina Niacina, Vit B12
Fuente: Hammond, KA - Captulo 16, pg. 362, in Mahan, LK; Escott-Stump, S. Alimentos, Nutrio & Dietoterapia. ed.10, 2002
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Anexo 18 Once pasos para mejorar la calidad de vida de las personas con VIH 1. Estimular que la persona haga de la alimentacin una actividad de placer, en compaa de la familia o amigos, evitando hacer comidas solo. Lo ideal es que la persona procure evitar al mximo el estrs, la depresin, la soledad y el aislamiento. Estimular la participacin en actividades sociales, buscando grupos de apoyo. 2. Estimular que la persona se alimente en perodos regulares, varias veces al da, aunque se encuentre sin apetito. Lo ideal es hacer 3 comidas principales y 3 pequeos refrigerios en los intervalos, al da. Debe optar por hacer una alimentacin saludable, variada y sabrosa. 3. Promover el consumo de frutas, legumbres y verduras todos los das. La persona debe preferir las que estn en su perodo de cosecha, aprovechando estos alimentos de manera racional, buscando el mximo aprovechamiento de las vitaminas y minerales. 4. Lo ideal es que la persona incluya alimentos fuente de protenas, animal o vegetal, por lo menos una vez por da, cuatro veces por semana. Las protenas son importantes para mantener la salud de la PVIH. 5. Estimular el consumo de fibras y alimentos integrales, pues son ricos en vitaminas del complejo B, y minerales. Lo ideal es sustituir las harinas refinadas y arroz pulido por productos integrales, ya que preservan mejor los nutrientes. As como arroz y panes integrales, los granos como frijoles, frutas, verduras y legumbres, son ptimas fuentes de fibras. 6. Incentivar la reduccin de azcar refinado en la alimentacin, as como gaseosas y golosinas en general. 7. Recomendar la reduccin de la sal. Lo ideal es usar hierbas y condimentos para realzar el sabor de los alimentos. 8. Lo ideal es evitar grasas animales. Usar aceite vegetal o de oliva en la alimentacin, y para condimentar la ensalada. 9. Motivar al paciente a beber por lo menos 2 litros de agua por da, evitando lquidos en las ingestas principales 10. Incentivar al paciente no consumir bebidas alcohlicas, tabaco o drogas de cualquier tipo, pues pueden perjudicar la salud como un todo y dificultar la accin de la TARV. 11. Motivar a los pacientes para que realicen un programa regular de actividad fsica, de acuerdo a sus posibilidades y preferencias: natacin, caminata, deportes, baile, estiramiento muscular, jardinera, etc.
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Anexo 19 Generalidades del VIH y nutricin 1. Acerca del VIH y SIDA La infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son en la actualidad uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo. Ya son ms de 25 aos desde el primer caso diagnosticado. Es considerada un problema de salud pblica debido al nmero creciente de casos en el mundo. Mientras no exista una exagerada proliferacin del virus y se conserve el buen funcionamiento del sistema inmunitario, la persona puede llevar una vida normal, sin sufrir manifestaciones de la enfermedad. Este periodo, desde la infeccin hasta el aparecimiento de sntomas, puede llevar hasta 10 aos. La persona debe cuidar su alimentacin, practicar actividad fsica y mantener un buen estado de nimo. Actualmente las mujeres han recibido atencin especial, as como los jvenes y las embarazadas. Las primeras por sus vulnerabilidades anatmicas, sociales y culturales. Las embarazadas necesitan de cuidado puesto que es posible reducir el riesgo de la transmisin vertical (de madre para hijo, durante el embarazo, parto o lactancia), desde un 25% sin intervencin hasta debajo del 2% con la elaboracin de los protocolos de profilaxis. En el caso de los jvenes, por la necesidad de acceso a la informacin a cerca de los mtodos esenciales de prevencin, puesto que en esta fase de la vida muchos empiezan a tener sus primeras relaciones sexuales. 2. Cmo se Transmite el VIH El VIH se transmite fundamentalmente por: Contacto sexual (anal, vaginal, u oral) a travs del semen (incluyendo el lquido preseminal y del lquido vaginal; Compartir agujas o jeringas no estriles (por ejemplo, uso de drogas inyectables); A travs de transfusiones de sangre o sus derivados no seguras (es decir sin tamizaje para VIH, ahora muy raramente ya que se examina la sangre en busca de anticuerpos del VIH); De madre para hijo durante el embarazo, parto o lactancia materna. 2.1 Lquidos Corporales Que Transmiten el VIH Se ha demostrado altas concentraciones de VIH en: Sangre Semen
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Secreciones vaginales Leche materna Otros lquidos corporales que contienen sangre Otros lquidos corporales tambin pueden transmitir el virus, y con los cuales pueden tener contacto los trabajadores de la salud: el lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal (lquido cefalorraqudeo). el lquido que rodea las articulaciones (lquido sinovial). el lquido que rodea al beb por nacer (lquido amnitico). 2.2 As NO se transmite No se ha demostrado que el VIH se transmite por la saliva, las lgrimas o el sudor. As, no hay posibilidad de adquirir el HIV a travs de compartir alimentos o utensilios domsticos, besos, caricias, o por tocar a una persona que tiene el virus. No se transmite por picaduras de mosquitos ni de otros insectos y tampoco es transmitido por los animales domsticos ya que no son portadores del virus. Cuando se toman precauciones de higiene bsica el VIH no puede transmitirse por las agujas de acupuntura, los instrumentos de cuidados dentales, los utensilios de tatuaje, las perforaciones de las orejas, el instrumental de las barberas y peluqueras o el instrumental mdico. Todos ellos deben ser estriles y si es posible de un slo uso. 3. Prevencin de la infeccin por el HIV El acceso a la informacin es una de las ms importantes estrategias de prevencin. El rgido control de los bancos de sangre y la utilizacin de instrumental esterilizado, como agujas y jeringas, son tambin fundamentales para la prevencin. En Nicaragua, es de suma importancia la prevencin del VIH de la madre al nio, por ello el MINSA ha elaborado un algoritmo de diagnstico y puesto a la disposicin de las unidades de salud pruebas rpidas para la deteccin, as como tratamiento profilctico con anti-retrovirales para las embarazadas. Las embarazadas deben tener acceso al test anti-VIH, con conserjera pre y post, para que pueda iniciar el tratamiento preventivo a partir de la 14 semana de embarazo, para que se pueda indicar el manejo adecuado del parto y la alimentacin del recin nacido. La infeccin por el VIH. Despus de la exposicin al VIH cerca de la mitad de las personas desarrollan en las primeras semanas (10-30 das) sntomas semejantes a la gripe o mononucleosis, que se conoce como sndrome retroviral agudo y que corresponde a las manifestaciones clnicas de la infeccin primaria.
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El tiempo que transcurre entre la infeccin y la deteccin de la sero-positividad (pruebas de laboratorio), que tambin se denomina periodo ventana, es variable de unos sujetos a otros y tambin dependiente de la va de transmisin por la que se ha adquirido el VIH. As, las personas que han adquirido el VIH a travs de una transfusin sangunea, pueden tener anticuerpos detectables en la mayora de los casos en 3-6 semanas, mientras que quienes lo han adquirido por va sexual el periodo de sero-conversin es algo ms largo. A diferencia de otras enfermedades infecciosas, en las que la deteccin de anticuerpos refleja usualmente una exposicin previa al agente patgeno y su erradicacin en un tiempo pasado, en el caso del VIH la presencia de anticuerpos expresa un estado de portador del virus, y por consiguiente la posibilidad de transmitirlo a otros, an en ausencia de manifestaciones clnicas de la infeccin. El Ciclo de Vida del VIH. 1. Enlace y fusin: El VIH empieza su ciclo de vida cuando se liga a un receptor CD4 y a uno de dos co-receptores en la superficie de un linfocito T CD4+. Luego el virus se fusiona con la clula anfitriona. Despus de la fusin, el virus libera el ARN (su material gentico), dentro de la clula anfitriona. 2. Trascripcin inversa: Una enzima del VIH, conocida como transcriptasa inversa convierte la cadena simple del ARN vrico en cadena doble de ADN vrico. 3. Integracin: El nuevo ADN del VIH que se forma entra al ncleo de la clula anfitriona, donde una enzima del VIH llamada integrasa "esconde" el ADN vrico dentro del propio ADN de la clula anfitriona. El ADN del VIH integrado se llama pro-virus. El pro-virus puede permanecer inactivo por varios aos sin producir nuevas copias del VIH o produciendo muy pocas. 4. Trascripcin: Cuando la clula anfitriona recibe seal para volverse activa, el provirus usa una enzima anfitriona llamada polimerasa del ARN para crear copias del material genmico del VIH y segmentos ms cortos del ARN conocidos como ARN mensajero (ARNm). El ARNm se utiliza como modelo o patrn para la formacin de cadenas largas de protenas del VIH. 5. Ensamblaje: La enzima del VIH llamada proteasa divide las cadenas largas de protenas del VIH en pequeas protenas individuales. A medida que las protenas pequeas del VIH se unen a las copias del material gentico del ARN del VIH, se ensambla una nueva partcula del virus. 6. Gemacin: El nuevo virus ensamblado "brota" de la clula anfitriona. Durante la gemacin, el nuevo virus acapara parte de la envoltura exterior de la clula. A esta envoltura, que acta como recubrimiento, le brotan combinaciones de protena y azcar, conocidas como gluco-protenas del VIH. Estas gluco-protenas del VIH son necesarias para que el virus se ligue al CD4 y a los co-receptores. Las nuevas copias del VIH pueden ahora pasar a infectar a otras clulas. 112
El VIH Fuera del Cuerpo Las autoridades mdicas y cientficas estn de acuerdo en que el VIH no sobrevive con facilidad fuera del cuerpo, lo cual hace remota la posibilidad de una transmisin ambiental. Fuera del organismo el VIH es un virus lbil, por lo que se le puede eliminar con facilidad en el medio ambiente con el uso de cloro, agua oxigenada, detergentes, alcohol 70 y calor por encima de 60 grados C. Conexin entre el VIH y otras enfermedades de Transmisin Sexual Tener una infeccin de transmisin sexual (ITS) puede aumentar el riesgo para una persona de contraer el VIH en hasta 10 veces, como por ejemplo en los casos de sfilis. Esto es igual para las ITS que causan heridas abiertas o cortadas en la piel (por ejemplo, sfilis, herpes, chancroide), como las que no causan cortadas en la piel (por ejemplo, clamidia, gonorrea). La infeccin de ITS puede causar una irritacin o herida en la piel, que facilita que el VIH se introduzca en el cuerpo durante contacto sexual. An cuando la ITS no cause ninguna irritacin o herida abierta, la infeccin puede estimular una respuesta inmunitaria en la zona genital, que puede aumentar la probabilidad de la transmisin del VIH.
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Anexo 20 PERCENTILES DE PESO MATERNO Altura Uterina y Peso Materno Evaluacin Clnica del Crecimiento Fetal y de la Nutricin Materna Desde la semana 13 se presentan los valores correspondientes a los Percentilos 10 y 90 de la Altura Uterina (AU) y del Peso Materno para la Talla y los Percentilos 25 y 90 del incremento de peso materno. Los patrones normales fueron confeccionados por el CLAP*. Evaluacin del Crecimiento Fetal: Debe sospecharse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) cuando los valores de incremento del peso materno son inferiores a los corresponden al P25 o los de AU inferiores al P10 de sus correspondientes curvas. Si ambos mtodos se utilizan combinados definiendo como sospechosos de RCIU, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o de la AU, la sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos RCIU) alcanza el 75%. El incremento de peso materno se calcula restando el peso actual al pregravdico. Muchas veces no se cuenta con el peso pregravdico. En este caso debe utilizarse el P10 de la Tabla Peso Materno para la Talla segn la Edad Gestacional. Los casos con sospecha clnica de RCIU, excluidos el oligoamnios, el error de amenorrea, etc., debern ser confirmados por ecografa para descartar los falsos positivos. Clnicamente se sospechar macrosoma fetal, si los valores de la AU superan el P90 del patrn normal; la sensibilidad de este mtodo es de alrededor del 90%. Excluido el polihidramnios, el error de amenorrea, el gemelar, etc., la ecografa confirmar el diagnstico. Evaluacin de la Nutricin Materna: Debe sospecharse subnutricin cuando el incremento de peso es menor que el P25 o el peso para la talla es menor que el P10 de sus respectivos patrones. Si algn valor es mayor que el P90 de su patrn respectivo, debe sospecharse exceso de ingesta o retencin hdrica. (*Fescina R.H. y col. Bol. Of. Sanit. Panam. 95:156,1983 / 96:377, 1984. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 62:221, 1967).
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**Las medidas de la AU fueron obtenidos desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino, desplazando la cinta mtrica entre los dedos ndice y mayor.
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Anexo 21: TABLAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL
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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

GUA DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON VIH Y SIDA

Managua, Noviembre 2008

Alimentacin y Nutricin en la Atencin de Personas con VIH y Sida

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III. POBLACIN DIANA Y POBLACIN A APLICAR LA GUA

IV. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD

Poltica nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Gobierno de Nicaragua. 2001

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A. CONSEJERA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 1. Alimentacin saludable

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CUADRADO DE LOS ALIMENTOS

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VI. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS CON VIH

Cultural Infecciones Oportunistas

Condiciones del aparato digestivo

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Actividad fsica y prctica de deportes Medidas antropomtricas

Basado en Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stum

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Procedimientos a seguir en el segundo nivel de atencin. Evaluacin Nutricional.

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Dolor de cabeza, nuseas, diarrea, anemia (muy frecuente en embarazadas).

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1.1. Lactante menor 0 a 12 meses a. Recin nacido hasta 4 meses:

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Niez con VIH Historia alimentaria

Manejo Nutricional: b. De 4 a 6 meses:

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