A FAMLIA E OS DISPOSITIVOS ABERTOS PARA TRATAMENTO INFANTOJUVENIL EM SADE MENTAL

RESUMO

O campo de sade mental, no Brasil, vem sofrendo grande mudana a partir das idias da Reforma Psiquitrica. Podemos observar essa mudana nas novas propostas de cuidado dispensado s pessoas portadoras de sofrimento psquico, o que acaba por proporcionar um novo olhar, menos excludente, da sociedade perante a loucura. Na prtica, vemos as implantaes, por parte do governo, de novos dispositivos de assistncia, dentre eles os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Estes tm se mostrado o principal instrumento para o processo de desinstitucionalizao e a diminuio das internaes psiquitricas. Levando em conta este cenrio, o presente trabalho buscou compreender o modo como vm sendo acompanhadas as famlias nos servios abertos de sade mental infanto-juvenil (CAPSi). Para isto foi delineado um estudo qualitativo e realizadas entrevistas semi-estruturadas com supervisores/coordenadores de dois CAPSi, alm de gestores de sade mental infanto-juvenil municipal e estadual, na cidade do Rio de Janeiro. A partir da anlise das entrevistas foi possvel identificar como tem sido pensada a participao da famlia no tratamento, sua importncia, quais os cuidados dispensados aos familiares nos dois servios visitados e, tambm, como esse tema abordado pelas polticas pblicas no campo da sade mental.

Palavras-chave: Sade mental, CAPSi, famlia

A FAMLIA E OS DISPOSITIVOS ABERTOS PARA TRATAMENTO INFANTOJUVENIL EM SADE MENTAL

Autora: Angela Viviane Severgnini de Oliveira

Orientadora: Rita de Cssia Ramos Louzada

Rio de Janeiro 2008

SUMRIO

1 - Introduo e justificativa .............................................................................................1 2 - Problema e objetivos ....................................................................................................2 3- Procedimentos metodolgicos.......................................................................................2 4 - Resultados e discusso ................................................................................................4 4.1 Da Reforma Psiquitrica e os atuais modelos de ateno psicossocial ................4 4.1.1 A Reforma Psiquitrica Brasileira...........................................................................4 4.1.2 Os Centro de Ateno Psicossocial (CAPSi) ..........................................................7 4.1.3 A Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil............................................................10 4.2 A famlia e o cuidado ................................................................................................12 4.2.1 A famlia e a doena mental ....................................................................................12 4.2.2 A assistncia ao familiar..........................................................................................15 4.3 - A assistncia em sade mental infanto-juvenil e a participao da famlia.........17 4.3.1 O perfil da assistncia e as diretrizes polticas ........................................................17 4.3.2 O dilogo intersetorial como instrumento imprescindvel no processo de reinsero social de crianas e adolescentes .........................................................................................17 4.3.3 A famlia como indispensvel no tratamento de crianas e adolescentes ...............18 4.3.4 As modalidades de ateno e a relao dos servios com os familiares .................20 4.3.5 A Superviso Clnica nos CAPSi ............................................................................23 5 - Consideraes finais.....................................................................................................24 6 -Referncias bibliogrficas ...........................................................................................26

Anexos.................................................................................................................................30

1) INTRODUO E JUSTIFICATIVA O interesse pelo tema deste trabalho surgiu a partir de estgios realizados no mbito da sade mental. Ao entrar em contato com esse universo que pouco conhecia, pude desconstruir preconceitos e refletir sobre as possibilidades de tratamento de crianas e adolescentes neste campo. Aos poucos fui conhecendo os servios de atendimento a pacientes que apresentavam, nesta faixa etria, transtornos mentais; pude conhecer o dia-adia destes locais e as propostas de tratamento. Tomei contato com a angstia que, muitas vezes, esta clnica produz e, ao mesmo tempo com a gratificao de ver quando a criana/adolescente responde ao tratamento. Foi nesse mesmo cenrio, em meio a crianas e jovens autistas, psicticos e neurticos graves que passei a me perguntar como seria para os seus pais e familiares conviver com uma situao onde eles so, na maioria das vezes, os cuidadores. Afinal, que tipo de ateno era prestada a essas famlias? Meu interesse foi se voltando para o lugar que a famlia ocupa no tratamento desses jovens. Passei a pesquisar sobre o tema e percebi, muito rapidamente, que a relao dos servios com a famlia desses pacientes se mostra de vital importncia no mbito da Reforma Psiquitrica. Aqui h uma clara aposta na melhora da qualidade de vida do paciente psiquitrico atravs da manuteno dos vnculos familiares e sociais. A tentativa de manter o paciente junto famlia transformou-a numa verdadeira aliada no processo de reconstruo da identidade social do doente mental (Amarante, 1995). Na busca pelos direitos desses pacientes, por dignidade e cidadania, comeou-se a pensar em outras formas de tratamento, dentre eles os Centros da Ateno Psicossocial (CAPS), que so os responsveis pela porta de entrada da sade mental, na atual configurao do Sistema nico de Sade (SUS)1. Considerando-se o CAPS como o principal dispositivo na assistncia em sade mental, se faz necessrio entrar em contato com este tipo de dispositivo e ver como ele efetivamente vem funcionando, lanando luzes sobre o trabalho que vem sendo realizado, avaliando os avanos e a as dificuldades com vistas ao aprimoramento da ateno em sade
1

O SUS, regulamentado pela Lei 8080/90, tem como proposta que a sade um direito de todos e dever do estado, direito garantido aos cidados desde a Constituio Federal de 1988. Assim, prope um cuidado em sade universal, descentralizado e igualitrio.

2 mental de maneira geral e, mais especificamente na ateno infanto-juvenil. Dados do Ministrio da Sade apontam que 10 a 20% da populao infanto-juvenil sofre de transtorno mentais, sendo que entre 3 a 4% precisa de tratamento intensivo (Brasil, 2005). Apesar da existncia do Frum Nacional de Sade Mental da Infncia e Juventude2 - criado a partir da constatao da necessidade de se estender mais especificamente as propostas da Reforma Psiquitrica a essa populao - esta uma rea que carece ainda de polticas mais consistentes e de estudos sistematizados para embasar novas aes.

2) PROBLEMA E OBJETIVOS Levando em conta todo esse cenrio, perguntamo-nos: como tem sido acolhida a famlia de crianas e adolescentes com sofrimento psquico grave que freqentam os CAPSi (Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenil)? Que tipo de ateno vem sendo prestada a essas pessoas? Neste trabalho objetivamos compreender a forma como esses familiares so acompanhados os familiares. E, mais especificamente, pretendemos buscar este tipo de informao atravs da literatura existente e de informantes-chaves, envolvidos com os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi).

3) PROCEDIMENTOS METODOLGICOS A metodologia, segundo Minayo (2004) o caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade. Sendo assim, a metodologia ocupa um lugar central no interior das teorias e est sempre referida a elas. Seguindo nessa esteira, abordaremos o tema deste trabalho partindo do panorama atual da sade mental no Brasil, mostrando toda a mudana neste campo e destacando o modelo de ateno psicossocial infanto-juvenil. Em seguida abordaremos a relao da famlia com a doena mental, a importncia da sua participao no tratamento e a necessidade de se pensar um trabalho com essas famlias, ou seja, pensar um cuidado para quem cuida. A partir da, mostraremos empricos relativos ao modo como se d, na prtica, essa relao entre o CAPSi e o familiar, a partir de relatos de profissionais ligados a dois CAPSi localizados no municpio do Rio de Janeiro. E ainda, quais so as propostas dos gestores em sade mental para esta aproximao dos CAPSi com os familiares.
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Regulamentado a partir da portaria 1608 de 3 de agosto de 2004.

3 A parte emprica deste estudo, de perfil qualitativo, foi realizada no perodo de novembro a dezembro do ano de 2007, em dois servios de sade mental infanto-juvenil, CAPSi A e CAPSi B, ambos localizados na cidade do Rio de Janeiro. Estes foram escolhidos conforme a possibilidade de acesso a informaes que dessem conta do que vem, efetivamente, sendo praticado nos servios e, ao mesmo tempo, o que se planeja para as famlias dos usurios em nveis centrais. Para contemplar esses itens, foram entrevistados supervisores e coordenadores de CAPSi e gestores responsveis pela rea da infncia/adolescncia, tanto no Municpio como no Estado do Rio de Janeiro. Foram realizadas entrevistas com os seguintes atores: a) Ex-Coordenadora do CAPSi A3; b) Supervisora externa do CAPSi A; b) Coordenadora do CAPSi B; c) Supervisor externo do CAPSi B; d) Gestora Municipal de Sade Mental Infanto-Juvenil; e e) Gestora Estadual de Sade Mental Infanto-Juvenil. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com todos os atores acima citados, sendo que os roteiros (Anexos A, B, C) foram ajustados ao tipo de informao passvel de ser levantada em funo da atividade exercida pelo tcnico. As entrevistas foram todas gravadas, a partir da concordncia dos entrevistados, aps explicao completa sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos e mtodos. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a realizao das entrevistas foram necessrios contatos telefnicos, por correio eletrnico e pessoal. As entrevistas foram realizadas em locais de trabalho dos sujeitos e conforme acordo prvio com os mesmo. Posteriormente, as entrevistas foram integralmente transcritas. Os dados foram submetidos anlise de contedo, na modalidade temtica. Com isso, foi possvel identificar, alm dos temas propostos no roteiro, outros que os sujeitos desejassem agregar, trazendo com isso seus valores, propostas e opinies. Dessa maneira

A entrevista foi realizada com esta profissional por conta de ter ocupado a Coordenao do servio por longos anos e apenas muito recentemente ter se desligado da mesma. A profissional ainda atua no servio.

4 foi possvel confrontar e/ou aproximar os diferentes discursos dos profissionais no campo da sade mental infanto-juvenil. Para a realizao da anlise de contedo foram desenvolvidas quatro etapas: a) na pr-anlise realizou-se a leitura, a organizao do material e foram definidas as vrias categorias; b) na explorao do material foram classificados os relatos dos profissionais, de acordo com as categorias definidas na etapa anterior; c) no tratamento do material emprico foram identificados os ncleos de sentido; d) na interpretao foi feita a anlise e posteriormente a articulao com os referenciais tericos.

4) RESULTADOS E DISCUSSO

4.1) DA REFORMA E DOS ATUAIS MODELOS DE ATENO PSICOSSOCIAL

4.1.1) A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA A Reforma Psiquitrica se mostrou necessria a partir da falncia do modelo asilar, que at recentemente dominava o campo de tratamento da doena mental. Como destacam Gonalves e Senna (2001) esta forma de tratar o louco, baseada na excluso do doente mental do meio social, passou a ser desacreditado pela sociedade. Assim, o lugar que tinha como funo tratar daquelas pessoas que sofriam com seus comportamentos desadaptados, mostrou-se o principal produtor da doena. De acordo com Birman e Costa (1994) os manicmios eram responsveis no s pela manuteno da doena, como tambm pela cronificao dos quadros e deteriorao dos pacientes. Os manicmios acabaram sendo usados como lugar de despejo das pessoas com algum problema mental e tornaram-se ferramentas de segregao, separando as pessoas saudveis e produtivas das doentes e inteis. Foucault (2005) completa mostrando que alm de separar os produtivos dos inteis, o asilo servia como forma de proteo para as pessoas saudveis, protegendo-as do mal que era a doena mental.

5 Neste perodo em que vem a tona a realidade dos manicmios, est ocorrendo a Segunda Guerra Mundial, o que de certa forma contribui para que algo fosse mudado no campo da sade mental. De acordo com Amarante (1995) o perodo ps-guerra torna-se o cenrio para o projeto de Reforma Psiquitrica contempornea, atualizando crticas e Reformas da instituio asilar (p. 27). Isto se torna possvel, pois com todo o gasto econmico advindo da guerra, passa a ser inaceitvel assistir tantos homens capazes de desempenhar atividades se deteriorando nos asilos e ocupando lugar de inteis perante a sociedade. Neste momento toda mo-deobra qualificada e treinada necessria (Birman e Costa, 1994). Diante deste contexto algo deveria ser mudado, a partir de ento o tratamento reservado aos doentes mentais passa a ser revisto. importante ressaltar que neste momento, em que o tratamento do doente mental passa a ser revisto, h tambm uma mudana de olhar sobre o mesmo. De acordo com Birman e Costa (1994) o foco deixa de ser a doena e passa a ser a promoo da sade. Desta forma, o hospcio ao invs de tratar a doena dever proporcionar a sade mental em seus pacientes. Assim, surgem os movimentos conhecidos como Psiquiatria de Setor (Frana), Comunidades Teraputicas (Inglaterra) e a Psiquiatria Preventiva (Estados Unidos). Todos j buscando uma reforma na ateno psiquitrica. Porm, Amarante (1995) destaca que todas essas experincias ainda mantinham o louco excludo da sociedade, pois elas aconteciam dentro dos hospitais psiquitricos e no conseguiam ultrapassar os muros das instituies. com Franco Basaglia, na Itlia, e logo depois com o movimento da psiquiatria democrtica italiana que se pode perceber um olhar diferente do que era reservado ao louco at ento. Aqui, v-se uma preocupao com o tratamento dado aos doentes e principalmente relao de poder estabelecida entre a psiquiatria e a doena mental. O manicmio passa a ser questionado, tendo suas prticas simblicas e concretas de violncia denunciadas (Amarante, 1995). No Brasil, o movimento da Reforma Psiquitrica bastante influenciado pelo modelo italiano, comeando a partir dos anos 70 de acordo com Gonalves e Senna (2001), Tenrio (2002), Amarante (1995) e Oliveira e Alessi (2005). Esse movimento de

6 reestruturao, segundo esses autores, ganhou fora na medida em que se reconheceu que as prticas de asilamento e hospitalizao se mostram responsveis pela cronificao dos quadros. Dentre os diversos atores (instituies, entidades e militncias) que foram responsveis por movimentos em prol da formulao de polticas de sade mental no Brasil, merece destaque o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental. Sendo este o sujeito poltico fundamental no projeto da Reforma Psiquitrica brasileira, conforme Amarante (1995). Foi a partir desse movimento que apareceram as sugestes de reformulao assistencial e aonde se consolida o pensamento crtico ao saber psiquitrico. Assim, vemos acontecer no Brasil o que j vinha ocorrendo na Itlia, o questionamento do poder do hospital psiquitrico, da psiquiatria como um saber nico e verdadeiro, a denncia pblica da precariedade do tratamento e dos abusos cometidos contra os pacientes. Sem contar os inmeros problemas internos das instituies como a insatisfao dos profissionais com as condies de trabalho, a quantidade excessiva de horas de servio e a baixa remunerao (Amarante, 1995). Ao analisarem a Reforma Psiquitrica brasileira, Tenrio (2002) e Oliveira e Alessi (2005) apontam que este movimento trouxe a necessidade de recuperar a cidadania do doente mental. Ainda para o primeiro autor, a defesa do direito do louco o diferencial da Reforma Psiquitrica brasileira. Alm disso, o fato desse movimento considerar a cidadania como fundante e organizadora deste processo mostra que a Reforma composta por vrias dimenses, que diferem entre si: a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com o jurdico. A partir de ento, comeou-se a pensar em novas formas de tratamento que possibilitassem a reinsero social dos pacientes. Como destacam Alverga e Dimenstein (2006), foram observadas, em todo o territrio nacional, manifestaes no campo da sade mental que, guiadas politicamente, lutavam pelo resgate da cidadania e direitos humanos do doente mental. A desinstitucionalizao tornou-se o tema central da Reforma Psiquitrica. E para sustentar este processo foram propostos outros tipos de trabalhos, que servissem de substitutos do modelo manicomial (Amarante,1995). Hoje podemos citar como exemplos desses servios os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Ncleos de Ateno

7 Psicossocial (NAPS), Residncias Teraputicas, Hospitais-dia, os Ambulatrios de Sade Mental, e a criao de leitos psiquitricos nos hospitais gerais (Brasil, 2007). A partir das novas experincias de tratamento, com a criao dos servios de ateno, a reaproximao do louco com a sociedade e o reconhecimento da eficcia destes trabalhos, obteve-se grande avano com relao a desinstitucionalizao. O Ministrio da Sade regulamentou tais servios, e garantiu o financiamento dos mesmos. Os CAPS se tornaram exemplos em assistncia em sade mental para todo o pas (Amarante, 1995). Esses progressos tambm foram observados no campo jurdico a partir da Lei 3.657/89 de Paulo Delgado, que assegurou ao doente mental o direito ao tratamento e indicou a extino dos hospcios com a substituio dos mesmos por servios nomanicomiais (Amarante, 1995). E atualmente temos na Legislao de Sade Mental brasileira a garantia de um servio de sade que promova a sade aos portadores de sofrimento psquico. Estando de acordo com os ideais da Reforma expressos anteriormente na Conveno de Caracas em 1990, que foi o marco do processo de Reforma Psiquitrica nas Amricas (Brasil, 2004). Resultado de um trabalho de mais de 20 anos pelo reconhecimento dos direitos dos loucos.

4.1.2) OS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS) Como j foi declarado anteriormente, os CAPS surgem como uma das propostas de tratamento no-manicomial, e se tornam o carro-chefe da Reforma Psiquitrica Brasileira, eles representam a encarnao de diretrizes da poltica de sade mental (Brasil, 2005: 50). Eles so a aposta de um novo tipo de servio, um servio que propicie ao paciente um tratamento de qualidade, sem que seja necessrio afast-lo de sua casa, amigos, familiares, ou seja, sem distanci-lo do convvio social (Tenrio, 2001). Como diz Tenrio (2001), a Reforma Psiquitrica a tentativa de dar loucura uma outra resposta social (p. 20). Assim, os CAPS surgem como um dispositivo de tratamento que vem propor uma nova forma de tratar, onde o paciente visto como um sujeito. Merhy (2004) aponta os CAPS como lugares onde possvel perceber as novas formas sociais de lidar com a loucura. Nesta nova tica h o questionamento dos pressupostos do saber psiquitrico, mas no sentido de, internamente ao campo, produzir um novo modo de ao e uma nova

8 concepo da doena mental, seu tratamento e sua cura (Tenrio, 2001: 37). Ou seja, com essa mudana de olhar tira-se o foco da doena e permite-se olhar o sujeito por detrs do sintoma. Pensa-se no sujeito inserido em seu meio social, com suas relaes interpessoais e atividades e, com isto, passa-se a pensar na promoo da sade mental. Sendo assim, espera-se que o CAPS assuma o papel de agenciador entre o paciente e o meio social, buscando fora dos muros da instituio uma rede de suporte clnico e social que potencialize suas aes. Esta formao de rede representa a aproximao do servio de sade mental com outros servios e instituies dentro do territrio ao qual o sujeito faz parte (Brasil, 2002). importante destacar que a noo de territrio algo que vai alm de uma demarcao geogrfica. Este territrio construdo pelo prprio sujeito, e pode vir a englobar a casa, a escola, a igreja, o clube, os familiares, os amigos, os vizinhos, os servios de sade, entre outros, ou seja, territrio o lugar psicossocial do sujeito (Brasil, 2005: 13). O CAPS o lugar de referncia para tratamento de casos de psicose, neuroses graves e demais casos que precisam de uma ateno mais intensiva, e espera-se que ele seja a porta de entrada dos casos de sade mental. Sendo assim, um servio vinculado ao SUS, e que deve estar sempre aberto comunidade, no podendo se negar a atender ningum que recorre ao servio (Brasil, 2002). Desta forma, cabe ao CAPS acolher sempre, porm isso no quer dizer que o caso ser absorvido. Acolher uma demanda representa uma forma de cuidado. E, somente aps a esta escuta que se poder pensar em qual ser a melhor conduo do caso. Ele pode ser absorvido, encaminhado para outro servio, ou ainda h a possibilidade de desconstruo da demanda (Brasil, 2005). Quando se trata de encaminhar um caso, este encaminhamento deve ser feito de forma responsvel. O profissional que encaminha deve acompanhar o caso at o seu destino, sendo, muitas vezes, necessrio que se faa uma ponte com o servio para o qual est se encaminhando, para discutir as condies de tratamento. J a desconstruo da demanda requer uma interveno junto a outras instituies, que por algum motivo acharam necessrio um tratamento em sade mental (Brasil, 2005).

9 O objetivo do CAPS garantir tratamento s pessoas que moram em sua rea de abrangncia (uma vez que este servio trabalha de forma regionalizada). Correspondendo a este tratamento o atendimento em regime dirio, clnico e a reinsero social do paciente a partir do trabalho, lazer, direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios (Brasil, 2002). De acordo com a Portaria n 366/2002 do Ministrio da Sade, o CAPS s poder funcionar em rea fsica independente de qualquer unidade hospitalar ( Art. 3 ). Podendo constituir-se em trs modalidades dependendo da complexidade de atendimentos que devem ser prestados e abrangncia populacional: CAPS I encontra-se em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPS II em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes e CAPS III em municpios com populao superior a 200.000 habitantes. Quanto ao funcionamento, os CAPS I e CAPS II desenvolvem atividades somente nos dias teis com atendimento diurno, e o CAPS III deve funcionar todos os dias, inclusive feriados e fins de semana, durante 24 horas, oferecendo acolhimento noturno caso necessrio, com no mximo cinco leitos. Os CAPS ainda so subdivididos de acordo com a clientela: CAPS (adultos), CAPSi (crianas e adolescentes) e CAPSad (dependentes de lcool e drogas). Ainda de acordo com a mesma portaria, o atendimento oferecido aos pacientes pode ser: intensivo (quando o paciente, em funo do quadro clnico atual necessita de uma ateno diria), semi-intensivo (quando o paciente necessita de uma ateno freqente, mas que no necessita ser diria) e no- intensivo ( quando, de acordo com o quadro clnico, o atendimento pode ter uma freqncia menor) (Art. 5). A partir do que foi exposto, podemos perceber que os CAPS so lugares de criao de novas prticas em sade mental e que devem permitir esta ao. Para Merhy (2004) fundamental essa multiplicidade de aes, pois isso possibilita a produo de novos sentidos para a loucura, dando a oportunidade da incluso para aqueles que s conheciam a excluso e a negao de seus desejos. Todavia, importante lembrar que este um campo que est sendo construdo. Amarante (1995) afirma que apesar de tudo que j foi conquistado no campo da sade mental, ainda h muito que fazer, principalmente no que se refere qualidade dos novos

10 dispositivos de assistncia. O autor destaca que o fato de se tratar de servios independentes dos hospitais psiquitricos, isso por si s no garante sua natureza no-manicomial. Como destacam Alverga e Dimenstein (2006), desinstitucionalizar no se refere apenas s instituies fsicas, como pensam muitas pessoas ao falarem da Reforma Psiquitrica. algo que vai alm disso e que requer uma mudana nos campos administrativo, financeiro, organizacional, tcnico, afetivo, subjetivo e social. Desta forma, o que assegura uma prtica no-manicomial, ou seja, uma nova forma de tratar as pessoas com sofrimento psquico, no apenas a independncia fsica, mas uma mudana na forma de pensar o tratamento e a relao com essas pessoas. Assim, importante destacar que essa mudana depende da busca por novas prticas e saberes que alcancem todo o campo social, como apontam Alverga e Dimenstein (2006). preciso modificar o relacionamento da sociedade com a loucura, uma vez que o meio social atravessado pelas representaes que se estendem para alm dos muros dos hospitais psiquitricos, tornando-o, de acordo com esses autores, a principal fonte alimentadora das prticas institucionais. preciso muita cautela para que no se reproduzam nos CAPS as mesmas prticas criticadas anteriormente.

4.1.3) A POLTICA DE SADE MENTAL INFANTO-JUVENIL A histria da assistncia em sade mental prestada s crianas e adolescentes, no Brasil, marcada por um quadro de total descaso por parte do governo. Durante anos, crianas e jovens sofreram com a oferta de tratamentos inadequados, o que favoreceu o surgimento de instituies filantrpicas e particulares, de carter tutelar, tais como abrigos, clnicas, educandrios, escolas especiais e institutos para portadores de problemas mentais que, at pouco tempo, eram responsveis pelo tratamento (Brasil, 2005). Diante deste cenrio, somado a alta prevalncia de transtornos mentais entre crianas e adolescentes, era necessria a criao de Polticas em Sade Mental que estendessem a populao infanto-juvenil as propostas da Reforma Psiquitrica brasileira e tambm os princpios do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)4, conforme determinado pela Lei 10.216/015 e pela III Conferncia Nacional de Sade Mental6. Assim,

4 5

Lei 8069 de 13 de julho de 1990 que institui o Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

11 em 2003, o Ministrio da Sade estabelece a construo coletiva e intersetorial de uma rede de assistncia de base comunitria, no mbito do SUS (Brasil, 2007). Isto quer dizer que as aes promotoras de sade mental no ocorrem somente no local de tratamento, mas contam com a participao de outros setores da sociedade (escola, igreja, famlia e amigos), a partir do dilogo constante entre o servio de sade e a comunidade. Podemos destacar como um passo importante para o fortalecimento das Polticas em Sade Mental Infanto-Juvenil o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, criado em 2003, que tem como finalidade funcionar como um espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas desta rea (Portaria 1608/2003, art. 1/I7). O Frum serve como um espao de debate coletivo, onde esto presentes as instituies governamentais, setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que tem atuao relevante nesta rea, sendo possvel a participao de outros segmentos quando necessrio (Brasil,2005). At o ano de 2006 foram realizadas seis reunies temticas pelo Frum, de acordo com o Relatrio de Gesto em Sade Mental 2003-2006. A partir dessas reunies vrias medidas foram tomadas para melhorar a ateno prestada s crianas e adolescentes. As discusses realizadas neste encontro nacional dizem respeito a: desinstitucionalizao dessa clientela, principalmente os casos com maior comprometimento clnico e social; a ampliao do dilogo com a Justia, tanto pela complexidade dessa articulao como pela preocupao com a situao de jovens que vivem em situao de privao de liberdade em inmeras instituies do governo; a temtica da violncia, destacando a exposio de crianas e jovens a situaes de risco, principalmente a dos meninos ligados ao trfico; e por fim a formao da rede de cuidados, apontando a responsabilidade principal dos programas de sade mental no tratamento das crianas e adolescentes portadores de sofrimento psquico (Brasil, 2007). Outra estratgia poltica, apontada no Relatrio de Gesto 2003-2006 (Brasil, 2007) a ampliao da rede de CAPSi. Atualmente existem 75 no pas, nmero que se mostra bastante pequeno em relao ao nmero de demanda, uma vez que o CAPSi o

Conferncia realizada em 2001, onde o tema discutido foi a remodelao do Modelo Assistencial em Sade Mental. 7 Portaria que constituiu o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil.

12 local de referncia para novos casos e responsvel por desenvolver aes de desinstitucionalizao. E a ltima estratgia apontada pelo citado Relatrio foi a construo de um sistema de informao qualificada sobre a ateno em sade mental criana e adolescente (Brasil, 2007: 47). Nesta poltica trabalha-se com o conceito de rede pblica ampliada, que corresponde ao reconhecimento das outras instituies, no somente do campo da sade, mas dos campos da educao, da justia e da assistncia social, ligadas a ateno em sade mental populao infanto-juvenil. importante destacar que h uma preocupao muito grande com a situao das crianas e adolescentes institucionalizados. Alm dos CAPSi, de acordo com a Recomendao 01/20058, devem ser criados outros servios de base territorial como residncias-teraputicas, moradias assistidas, ambulatrios ampliados e casas-lares, para que possam ajudar na reinsero social desses sujeitos, juntamente com o fortalecimento da rede de apoio familiar e comunitria. Como observado, a poltica atual vem promovendo um novo olhar sobre as crianas e adolescentes com sofrimento psquico, permitindo a sua existncia fora dos muros das instituies psiquitricas. E o que tem se mostrado fundamental nesse processo a intersetorialidade das aes, ou seja, a integrao entre os diversos setores da sociedade em prol da melhoria das condies de vida desses sujeitos. Entretanto, apesar de toda a reestruturao da ateno em sade mental, onde a criana e o adolescente so tratados em seu meio social, junto as suas famlias, as Polticas Pblicas pouco falam de uma ateno voltada para os familiares. J reconhecido que ter um membro doente em casa causa uma sobrecarga na famlia, traz angstias, muitas dvidas e at mesmo culpa (Melman, 2006).

4.2) A FAMLIA E O CUIDADO

4.2.1) A FAMLIA E A DOENA MENTAL

Recomendao que apresenta as diretrizes de desinstitucionalizao da clientela infanto-juvenil. Documento elaborado durante o 3 Frum Nacional de Sade Mental infanto-juvenil em 10 de fevereiro de 2005.

13 Como foi descrito no captulo anterior, durante anos a forma de tratar o paciente psiquitrico se dava dentro de asilos, sem que os familiares estivessem envolvidos no processo. Na lgica do pensamento estava a crena de que a famlia era causadora da doena, sendo necessrio separ-los, por um lado, para permitir a cura do paciente e, por outro, para proteger a famlia da alienao. Desta forma, no restava mais nada a famlia seno esperar o resultado da ao dos mdicos (Rosa, 2000). O importante a destacar durante este perodo de asilamento que a famlia associada s causas do adoecimento e passa a ser excluda do processo de tratamento. Segundo Rosa (2000) no sculo XX, com as transformaes no campo da psicologia, psiquiatria e psicanlise, a viso de que a famlia responsvel pelo adoecimento mental do membro, cada vez mais reforada e expandida. Assim temos, neste perodo, uma viso patolgica da famlia, onde alm de ser culpada pela emergncia de um portador de transtorno mental, ela transformada em paciente e suas relaes tornam-se objeto de interveno de experts (Rosa, 2000: 21). Neste sentido o adoecimento do membro seria resultado do deslocamento das relaes patolgicas para si, no permitindo que a famlia encare esses conflitos e faa mudanas. Porm a partir da dcada de 70, com as transformaes no campo da psiquiatria e a nova proposta de cuidado, onde o paciente deveria ser reinserido na sociedade, a viso negativa sobre os familiares se torna menos presente, e a famlia passa a ser vista como parceira fundamental no processo de reabilitao psicossocial (Dalla Vecchia e Martins, 2006). A forma como cada famlia vai lidar com a doena mental depender dos aspectos objetivos e subjetivos de cada integrante, sendo esses aspectos influenciados pelos valores e representaes acerca da loucura presente em determinado momento. A forma de olhar o indivduo doente vai refletir os contextos cultural, religioso, ideolgico e econmico no qual esto inseridos (Melman, 2006). Cuidar de uma pessoa com transtorno mental muito difcil e envolve demandas que vo desde acompanhar o paciente at cuidar diariamente, o que acaba gerando sobrecarga de ordem econmica, emocional e social para a famlia. A famlia se v tendo que arcar com os custos de medicao, vesturio e alimentao, entre outros, uma vez que para o paciente nem sempre possvel trabalhar. Emocionalmente o estresse e os conflitos

14 freqentes geram tenso e socialmente ocorre um afastamento da famlia das demais pessoas, seja por vergonha, cansao ou frustrao (Melman, 2006). Em um estudo sobre as representaes da famlia em relao doena mental, Pereira (2003) chegou a trs discursos diferentes: no primeiro a doena mental vista como um quadro imutvel que decorre de fatores orgnicos; no segundo sugerida uma susceptibilidade humana, a que todos esto sujeitos (p.81), e no terceiro a doena est ligada a elaborao das experincias vividas pelo sujeito. A partir dessas falas fica claro como difcil para os familiares entenderem e aceitarem a doena. Outra questo levantada pelo mesmo estudo discute a convivncia familiar revelando relaes conflituosas que levam desagregao familiar e que tornam o portador de sofrimento psquico um fardo. Aqui se destaca novamente a sobrecarga emocional que atinge a famlia. Lima (2006) esclarece que diante de tal quadro de desgaste emocional, econmico e social, os familiares acabam por achar que a internao a melhor soluo, pois disponibiliza o cuidador para retomar suas atividades e permite a reorganizao da vida familiar. A famlia tambm descreve a pessoa com transtorno mental como estranha, j que o seu comportamento diferente, e geralmente no aceito pela sociedade. Esse comportamento explicado como criancice ou preguia enquanto que para outros problema da mente ou do esprito (Colvero, Ide e Rolim 2004) . Melman (2006) descreve, que alguns familiares mostram uma tendncia de superproteo e hiperenvolvimento, o que causa a intensificao exagerada dos conflitos e dificulta os acordos, enquanto que outras famlias se mostram pessimistas quanto a possvel melhora do quadro, pois devido a fracassos no tratamento, se desiludem e no acreditam na transformao da realidade que se mantm insatisfatria por um longo tempo. Ao falar de crianas e adolescentes com sofrimento psquico, Cruz (2006) observa que muitas vezes os familiares se mostram despreparados para lidar com as situaes decorrentes da doena mental, principalmente no que diz respeito a auto e heteroagressividade, delrios e alucinaes. Estas situaes causam muita angstia, e incompreenso diante a patologia mental e, apontam a necessidade de um trabalho com a famlia, uma vez que diante da notcia os pais se sentem impotentes e sem saber o que fazer.

15 Sprovieri e Assumpo Jr (2001) ao abordarem a dinmica familiar de crianas autistas, falam que o diagnstico de autismo compromete as relaes familiares, tanto internamente (entre si) quanto externamente (meio social). O comprometimento to grande que leva a famlia a experimentar limitaes permanentes, causando rupturas nas atividades sociais. A descoberta do autismo faz com que os pais se vejam diante de um processo de luto pela perda da criana saudvel que esperavam, fazendo com que a famlia se una disfuno de sua criana. Assim, constata-se que as famlias que apresentam um membro doente, dificultam o desenvolvimento emocional sadio de seus outros membros. Damio e Angelo (2001) falam de como difcil para a famlia no ter controle da situao. Desta forma ao se depararem com a doena crnica da criana, os familiares se sentem perdidos, por no saberem como proceder diante da condio desconhecida.

4.2.2) A ASSISTNCIA AO FAMILIAR De acordo com Melman (2006) o movimento de desospitalizao, juntamente com a crtica ao modelo asilar introduziram novos elementos na relao entre a famlia e a sade mental, tornando necessrio a rediscusso dessa relao. A famlia retomou a responsabilidade pelo tratamento, ao mesmo tempo em que a reinsero do usurio na comunidade demandava a criao de novos dispositivos teraputicos que dessem conta das necessidades mais complexa e abrangente referentes a existncia dos pacientes no meio social. A importncia da famlia como parceira no novo modelo de ateno vai sendo reconhecida pelos servios de sade mental medida que se percebe que ela o principal agente na ressocializao do paciente (Pereira, 2003). Esse reconhecimento tornado oficial a partir da Lei 10.216, que dentre outras atribuies, fala da responsabilidade da famlia no tratamento: responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. (Brasil, 2004: 17-18)

16 Desta forma os servios de sade devem voltar a sua ateno tambm para o cuidado dos familiares. Melman (2006) aponta que o bom funcionamento social dos pacientes depende de um suporte familiar, e para isto preciso que se pense em estratgias de envolvimento familiar no tratamento. Esperidio (2001) afirma que fundamental o apoio famlia e sua orientao e que quando isso ocorre, a mesma se sente mais aberta a falar de seus problemas e acaba por se mostrar uma estrutura importante tanto para a desinstitucionalizao quanto para a reinsero social do sujeito. Assim, com essa nova postura diante ao tratamento, onde a famlia vista como pea-chave para o seu progresso, necessrio que se reveja a relao entre os servios, usurios e seus familiares. Como fala Pereira (2003):

nesta perspectiva, ampliam-se as possibilidades de uma assistncia mais digna e global, a partir da desconstruo de conceitos, atuando em direo das transformaes que se fazem necessrias na relao entre profissionais de sade mental, os pacientes e suas famlias. (p.113) Melman (2006) coloca que no atendimento ao familiar deve existir a inteno de desmontar os mecanismos de culpabilizao dos familiares, devendo as prticas teraputicas se afastar das frmulas moralizante. O autor enfatiza que preciso muito cuidado para no generalizar uma forma de ateno aos familiares e para que isso no acontea necessrio uma aproximao entre servio e o familiar, que requer muita pacincia e sensibilidade, para que se possa conhec-los de uma forma mais global e abrangente, em suas mltiplas dimenses existenciais, tentando, desta maneira, desenvolver modalidades de cuidado mais apropriadas s suas necessidades(p.92). Para Amarante (1994), um trabalho voltado para os familiares deve levar em conta as dinmicas das diferentes pessoas, diferentes famlias e diferentes culturas. Transformando, desta forma, as instituies de sade em um espao social onde se permita a reproduo do sujeito, produo de subjetividades, o exerccio de auto-ajuda, convivncia, sociabilidade, solidariedade e integrao. O espao de tratamento deve permitir e no repreender. Deve ser a ponte entre a famlia e o paciente. Mediador entre as relaes e local onde o familiar se sinta acolhido e

17 confortvel, onde encontre sustentao para superar as suas dificuldades e poder melhorar a qualidade de vida no s do paciente, mas de todos os membros (Melman, 2006). Melman (2006) aponta para a necessidade de se desenvolver estratgias de envolvimento da famlia no tratamento, uma vez que evidncias comprovam a eficcia das intervenes familiares em promover melhora do quadro clnico, diminuir ou atenuar recadas e diminuir o nmero de internaes psiquitricas nos pacientes com trantorno mental severo. Pereira (2003) tambm observa que o trabalho de assistncia junto famlia ainda um espao aberto que necessita de estudos, de pesquisa e ensino que envolvam a famlia e sua participao no tratamento.

4.3) A ASSISTNCIA EM SADE MENTAL INFANTO-JUVENIL E A PARTICIPAO DA FAMLIA

4.3.1) O PERFIL DA ASSISTNCIA E AS DIRETRIZES POLTICAS A partir da anlise das entrevistas pudemos constatar que as prticas encontradas nos servios estudados so condizentes com as diretrizes polticas para a ateno a essa clientela. Os servios se mostram empenhados em melhorar cada vez mais essa assistncia e h um dilogo constante com o Governo Municipal e Estadual visando aprimorar esse atendimento. Apesar de um percurso recente, com muito por ser feito, os resultados dessa nova concepo de assistncia tm sido animadores e permitido que se invista cada vez mais nesse tipo se cuidado. No que diz respeito relao dos CAPSi com os familiares, percebemos que reconhecida, pelos entrevistados, a importncia da aproximao servio/famlia, bem como a realizao de um trabalho com esta ltima. A forma como esse trabalho feito, contudo, varia, tanto de caso para caso, como de equipe para equipe, conforme ser discutido em breve.

4.3.2)

DILOGO

INTERSETORIAL

COMO

INSTRUMENTO

IMPRESCINDVEL NO PROCESSO DE REINSERO SOCIAL

18 Em todas as entrevistas vimos referncias ao trabalho intersetorial no que diz respeito assistncia em sade mental infanto-juvenil. A parceria do CAPSi com as outras instituies sociais se mostra fundamental para o tratamento desses sujeitos, sendo proposta pelas polticas pblicas deste campo. Segundo a Gestora Estadual de Sade Mental, mensalmente se realiza, o Frum Interinstitucional, com o fito de otimizar esse dilogo. O Frum rene as representaes estaduais e municipais tanto da sade, quanto da educao, justia e assistncia social. Este dilogo tem sido cada vez mais constante, pois a criana ou adolescente com transtorno psquico, geralmente, apresenta problemas que envolvem vrios tipos de instituies, como a escola, a justia ou a prpria famlia.

Que a criana ela atravessada por questes da educao, da prpria assistncia social, uma vez que as famlias so muito comprometidas, ento preciso que haja uma ao coordenada entre os diferentes setores que so responsveis pela assistncia, num sentido mais amplo da infncia e adolescncia. Ento a gente no consegue fazer uma poltica sem ter uma pactuao intersetorial. (Gestora Estadual de Sade Mental) Eu acho que o que t assim, por outro lado crescendo ao menos conosco, so as reunies intersetoriais, essa rede intersetorial ta funcionando cada vez melhor, a gente tem estreitado mais contatos, temos tornado os contatos mais freqentes, a rede de abrigos, por exemplo, est super parceira, e eu acho que a gente vem trabalhando melhor com essa parceria. (Ex-coordenadora do CAPSi A) A gente procura tecer uma rede de atendimento com o territrio. Ento a gente tem que ter com as escolas, com os clubes, com as associaes de moradores, com o conselho tutelar da regio, com a promotoria da Infncia e Adolescncia, enfim, com outras unidades hospitalares ou os postos de sade, ento a gente faz isso atravs das reunies mensais, dos fruns das Unidades e dos fruns de equipamento (...) (Coordenadora do CAPSi B)

4.3.3) A FAMLIA COMO INDISPENSVEL NO TRATAMENTO DE CRIANAS E ADOLESCENTES Como j foi visto, a partir da bibliografia, no trabalho em sade mental necessrio que os familiares tambm tenham espao. preciso prestar assistncia a essas

19 pessoas e no que diz respeito ao campo de sade mental infanto-juvenil isso se faz imprescindvel, de acordo com a fala dos profissionais. (...) ns temos um princpio geral que o de quem trabalha com criana no pode deixar de fazer um trabalho com os pais. (Gestora Municipal de Sade Mental) Olha, a famlia ta sempre sendo includa nesse trabalho, n? um pilar fundamental do tratamento, se a gente acha isso para os adultos, mais ainda para as crianas. (Gestora Estadual de Sade Mental) Sem trabalho com famlia no tem trabalho com criana em sade mental. (Supervisora externa do CAPSi A) Um dos entrevistados destaca que a importncia do trabalho com as famlias vai alm da clnica. O trabalho com as famlias se mostra importante por duas vias: a da poltica e a da clnica. A poltica em primeiro porque se a poltica desinstitucionalizar, a famlia est envolvida diretamente (...) a relao do CAPSi com as famlias se insere num campo mais amplo que a mudana de lgica, de paradigma da assistncia. Num segundo nvel, tem o prprio plano clnico, no sei segundo importncia, mas vem em segundo no sentido da amplitude, vamos dizer assim. (Supervisor externo do CAPSi B)

J no que se refere clnica, a participao do familiar no tratamento importante, pois se acredita que a famlia tem a ver com a doena da criana ou adolescente. Aqui podemos citar Melman (2006) que chama ateno para o fato de que, atualmente, pais e mes ficam obrigados a dar conta do desenvolvimento emocional, cognitivo e sexual de seus filhos, desta forma, a famlia , por vezes, responsabilizada por qualquer anormalidade que rompa com a expectativa de se ter filhos fortes, saudveis e preparados para enfrentarem o mundo. Esta viso se mostra igualmente presente na fala dos profissionais. (...) a gente acha que qualquer questo psquica que a criana tenha ela no sem uma articulao com a vida familiar que ela tem. (Coordenadora do CAPSi B)

20

A famlia est muito implicada no prprio quadro clnico (...) (Supervisor externo do CAPSi B)

Vale ressaltar que essa responsabilizao da famlia no colocada como culpa, mas como uma forma de implic-los no tratamento. Neste sentido, podemos mais uma vez nos referir a Melman (2006) que defende que os profissionais de sade mental devem propiciar um espao acolhedor, de confiana e respeito, onde os responsveis se sintam a vontade para falar sobre suas questes e no culpar a famlia pela doena da criana ou adolescente. (...) o objetivo est no tratamento dessa relao, no sentido de localizar qual o lugar desta criana para os pais, ou para quem cuida dela. Tem uma questo nessa relao, assim que colocaria esse problema no no sentido de culpabilizar os pais, mas de implic-los. (Gestora Municipal de Sade Mental) A famlia (...) ou a referncia da criana, ela o tempo inteiro (...) tem que ser includa nesse tratamento, no s porque quem leva e traz, mas porque quem t mais prximo criana e certamente tem a ver com o adoecimento da criana, no sentido de que ela muitas vezes precisa de ajuda, precisa aprender a lidar, precisa de uma acessoria mesmo. (Gestora Estadual de Sade Mental)

4.3.4) AS MODALIDADES DE ATENO E A RELAO DS SERVIOS COM OS FAMILIARES No que tange ao modo como realizado o trabalho com os familiares, isso depender das equipes e de cada caso. No h um regra a ser seguida, cada CAPSi tem autonomia para desenvolver a prtica que achar necessria de acordo com o quadro clnico de cada criana ou adolescente. O trabalho feito com os pais ligado ao tratamento da criana, ao projeto teraputico da criana, o tcnico de referncia, na discusso da superviso, vai decidir se individual, em grupo (...) Eu acho que isso no pode ser burocrtico, a direo clnica do trabalho que vai orientar as indicaes de atividades. (Gestora Municipal de Sade Mental). (...) na verdade no h um trabalho, cada dispositivo tem uma forma de trabalhar. Tem uns que fazem oficinas, tem outros

21 que fazem assemblia, tem outros que fazem tratamento mais individualizados, isso depende, cada servio tem sua maneira prpria de se organizar. (Gestora Estadual de Sade Mental) As diversas possibilidades de ateno aos familiares tm sido, segundo os Gestores, tema discutido nos Fruns Interinstitucionais. (...) a gente fez dois Fruns (...) exatamente sobre esta temtica, como que esto os trabalhos com os familiares. (Gestora Estadual de Sade Mental) Durante esses dois Fruns, que foram mencionados pela entrevistada, dois CAPSi apresentaram seus trabalhos com familiares. Essa possibilidade de falar sobre o que est sendo feito imprescindvel, pois permite que se tenha uma troca de experincias entre os servios, tornando possvel uma maior reflexo sobre o assunto e abrindo espao para pensar o processo de trabalho dessas equipes. Nos dois servios estudados percebemos ofertas de diferentes tipos de trabalhos dirigidos aos familiares: 1) reunio de pais, 2) grupos teraputicos, 3) assemblias, 4) atendimentos individuais e 5) contatos informais Isso fica mais claro nos relatos dos entrevistados:

Tem vrias modalidades de abordagens aos familiares (...) voc tem o trabalho individual, quando indicado. o prprio caso, a dinmica do caso, as suas particularidades que indicam a modalidade. Tem a assemblia de familiares, tem grupo de familiares (...) (Supervisora externa do CAPSi A) Como que a gente v isso no nosso trabalho? A gente v pelo convite, quase uma colocao que a gente faz aos pais de virem falar sobre seus filhos ou sobre eles com uma certa regularidade ao profissional com experincia do caso, pelas reunies de pais e pelos contatos informais que a gente possa a ter ao longo do trabalho com cada pai. (Coordenadora do CAPSi B)

22 Os trabalhos com os familiares nos CAPSi estudados parecem promover uma relao de confiana, onde os pais se sentem acolhidos pelo servio. A partir do estabelecimento dessa transferncia com o servio, o dilogo se torna mais constante e os responsveis se sentem mais seguros para expor seus pensamentos, isso percebido nos espaos coletivos que so oferecidos a eles, seja nas assemblias de pais ou nos grupos de familiares. interessante que ao dar voz a esses pais h a possibilidade de desfazer certas fantasias, explicar o funcionamento do servio, desfazer mal-entendidos, enfim, fazer contatos. (...) essa reunio com os pais uma vez por ms, em que acontecem coisas muito interessantes, a idia foi de que eles falassem sobre o quisessem da relao CAPSi, da relao com os filhos, (...) mas a idia que ela seja clnica sem que seja tratamento, no se prope a ningum ali a fazer um tratamento, naquele espao amplo e coletivo (...) Mas ela clnica no sentido de que muitas vezes surgem questes importantes que os pais colocam de que eles no sabem o que fazer com o filho, querem falar das dificuldades(...) s vezes as reclamaes que se tem com o servio aparecem ali, isso legal pra poder falar sobre isso. (Supervisor externo do CAPSi B) (...) os familiares esto numa sala de espera que se transforma num coletivo para eles tambm (...) No necessariamente a gente fica com eles o tempo todo, porque muitas vezes a gente precisa estar junto aos pacientes (...) mas os familiares ficam ali na sala de espera e eles j tem, assim, um vnculo estabelecido entre eles e a gente procura sempre passar, pelo menos, por essa sala de espera (...)sempre tem algo a pintar, algo a falar, algo a ouvir, algo a indicar. (Ex-coordenadora do CAPSi A)

Nessas conversas com os familiares surgem questes clnicas muito importantes, ligadas, por vezes, ansiedade em relao ao diagnstico ou o porqu do adoecimento da criana/adolescente. (...) j surgiram teorias sobre o autismo (...) as fantasias de cada um sobre como o seu filho se tornou como ele , se biolgico, se psicolgico, relacional, alguma coisa que tenha a ver com o inconsciente, espiritual, ento tudo isso j apareceu. (Supervisor externo do CAPSi B) (...) a gente tem grupos teraputicos mesmo de familiares (...) enquanto as crianas esto com uns de ns, os pais esto com outros de ns, trabalhando vrias questes, na maioria das vezes, o que

23 eles basicamente trazem sempre com ansiedade a questo do diagnstico da criana, da evoluo da criana, da mesmice, digamos assim n dos comportamentos da criana (Excoordenadora do CAPSi A) Foi destacado, no mbito de um dos servios (CAPSi A), que os grupos de pais permitem a troca de experincias entre os responsveis, sendo considerados como muito importantes para a aderncia ao tratamento e ao projeto teraputico, alm de ser inegvel a contribuio no que diz respeito ao trabalho com os pacientes. Segundo a Ex-coordenadora desse servio, esse trabalho essencial, pois muitas vezes os familiares so preteridos, at por conta da complexidade do caso. Assim, os relatos indicam que uma boa relao entre o servio e o familiar indispensvel no s para a manuteno do tratamento, no sentido de que so os responsveis que acompanham o usurio at o CAPSi, mas tambm para que seja possvel um trabalho com os pacientes, a partir do conhecimento das relaes familiares das quais eles fazem parte. (...) essencial porque quando a gente consegue pegar o fio da histria e trabalha bem uma famlia, eu acho que a gente consegue trabalhar melhor a criana e o adolescente, consegue estabelecer um vnculo de confiana da famlia pra ns, instituio e equipe, que vai ajudar muito no acompanhamento, na conduo clnica do caso. (Ex-coordenadora do CAPSi A) 4.3.5) A SUPERVISO CLNICA NOS CAPSi De acordo com o Ministrio da Sade, recomendado que os CAPSi tenham uma superviso clnico-institucional semanalmente (Brasil,2002). Nos dois servios visitados essa superviso acontece, e a partir das entrevistas percebe-se o quanto essa atividade importante para as equipes. Os supervisores falam da importncia desse espao para que o tcnico possa falar da sua experincia e, alm disso, possvel trabalhar ali os impasses da equipe. O papel do supervisor, como pessoa externa, seria identificar aquilo que no est sendo visto pela equipe, orient-la em relao ao trabalho clnico e psicossocial que ela vem sendo convocada a fazer e tambm de lembrar equipe que existe uma poltica pblica que regulamenta as aes dos servios. A superviso, enfim, (...) [] oxignio porque um lugar onde o fato de que algum de que trabalha com essa clnica to cheia de dificuldades, tem pra se ouvir falar, o que faz, o que no faz, o que acha que faz, e como

24 que ta perplexo, ou como que ta pensando a coisa, fundamental, muda muito pra quem fala, pra quem tem a chance de falar numa superviso. (Supervisor externo do CAPSi B) [...] precisa fazer valer, em relao a equipe, o projeto da poltica pblica, o supervisor no s supervisor daquela equipe, ele supervisor daquela equipe em nome de uma poltica pblica. Ou seja, ele tambm est submetido e precisa lembrar a equipe que ela tambm ta ao projeto de uma poltica pblica que muito maior do que todos ns, que excede a todos ns. (Supervisora externa do CAPSi A)

5) CONSIDERAES FINAIS A partir da discusso sobre a nova proposta de cuidado em Sade Mental, vemos que a direo das aes visa devolver aos portadores de sofrimento psquico os seus direitos, ou seja, a sua cidadania, que durante anos a eles vinha sendo negada. Tendo em vista este objetivo foi possvel questionar a viso hegemnica de tratamento vinculado aos hospitais psiquitricos e propor outras formas de olhar a loucura. Deste modo, surge o atual discurso que reconhece no doente mental um sujeito que sofre, possibilitando o aparecimento de outras prticas, agora no mais excludentes, com foco na reinsero na sociedade e, principalmente, garantindo o direito liberdade. Neste contexto, a reaproximao da famlia, tanto com relao ao sujeito quanto com os servios, primordial para dar continuidade a esta mudana. No que diz respeito ateno em sade mental criana e ao adolescente, a reinsero social uma grande preocupao, sendo necessrio que o CAPSi estenda para alm dos muros da instituio as suas aes, se aproximando dos outros setores da sociedade e inclusive da famlia. A intersetorialidade a grande aposta para a melhoria da qualidade de vida dessa populao, sendo esta prtica um passo importante para a concretizao do ideal da Reforma Psiquitrica, onde no se admite mais um olhar fragmentado do sujeito. A famlia passa a ser o principal pilar desse processo de desinstitucionalizao da loucura. Para isto, necessrio que as Polticas em Sade Mental garantam um cuidado no s para o usurio, como tambm para aquele que oferece cuidado, geralmente, um familiar. Desta forma, d-se mais um passo em direo ao cuidado integral do sujeito.

25 As entrevistas realizadas nesta pesquisa mostraram que as prticas e polticas pblicas referentes ao cuidado de crianas e adolescentes com sofrimento psquico visam cada vez mais a reinsero social desses sujeitos, atravs da aproximao dos servios de sade mental com a escola, a justia e assistncia social. No que diz respeito famlia vemos que, tanto os servios quanto as polticas pblicas, reconhecem sua importncia no tratamento e na constituio psquica do sujeito. Portanto no h como promover um cuidado sem que a famlia esteja envolvida no processo. necessrio ressaltar que no h uma nica forma de trabalho com os pais, cada caso vai requerer uma ateno especfica. Porm a direo consiste em escutar essas pessoas. Assim sendo, destacamos a importncia de um espao para os familiares dentro dos CAPSi. Espao esse que d lugar aos familiares no processo de tratamento, que legitima a aliana entre o servio e esses atores. inegvel que os CAPSi representam, hoje, o lugar onde est sendo possvel o surgimento de novas prticas referentes assistncia em sade mental. Deste modo, parece fundamental que os profissionais inseridos nestes servios estejam atentos s demandas dirigidas a eles e promovam o desenvolvimento dessa clnica. Isto foi o que o de mais ntido ficou da anlise das entrevistas: a complexidade das situaes acompanhadas nos CAPSi no admitem cristalizaes no processo de cuidar. Exigem reinvenes constantes, reinvenes que levem em conta tanto os aspectos singulares da clnica - construda com os usurios e seus familiares quanto os aspectos polticos, nas diretrizes da Reforma Psiquitrica.

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29 SILVA, Nara Liana Pereira e DESSEN, Maria Auxiliadora Deficincia mental e famlia: implicaes para o desenvolvimento da criana. Psic.: Teor. e Pesq., vol.17, no.2, p.133-141, 2001. SOUZA, Rozemere Cardoso de e SCATENA, Maria Ceclia Morais Produo de sentidos acerca da famlia que convive com o doente mental. Rev. Latino-Am. Enfermagem, vol.13, no.2, p.173-179, 2005. SPROVIERI, Maria Helena S. e ASSUMPO JR, Francisco B. Dinmica familiar de crianas autistas. Arq. Neuro-Psiquiatr., vol.59, no.2A, p.230-237, 2001. TENRIO, Fernando. A psicanlise e a clnica da reforma psiquitrica clnica da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro : Rios Ambiciosos, 2001 ______. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Hist. cienc. saude-Manguinhos, vol.9, no.1, p.25-59, 2002. VIEIRA FILHO, Nilson Gomes e NBREGA, Sheva Maia da. A ateno psicossocial em sade mental: contribuio terica para o trabalho teraputico em rede social. Estud. psicol. (Natal), vol.9, no.2, p.373-379, 2004.

30 ANEXOS
A - ROTEIRO DA ENTREVISTA COM AS COORDENADORAS DOS CAPSI 1) O servio faz parte da rede municipal? aberto a comunidade? 2) H quanto tempo o servio existe? 3) Qual o tipo de trabalho realizado? Sempre foi assim? 4) Como so vistos os familiares em relao ao tratamento? 5) pensado algum trabalho voltado para os familiares dos pacientes?

B ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS SUPERVISORES EXTERNOS DOS CAPSI 1) Qual o papel do supervisor externo de uma unidade como esta? Quais as suas atribuies e vnculos institucionais? Como chegou a essa unidade? 2) De que maneira voc v a ateno prestada aos usurios desta unidade? Como voc a caracteriza? 3) H algum tipo de ateno s famlias dos usurios? De que tipo? Voc cuida dessa parte tambm, como supervisor? uma tarefa includa no seu contrato de trabalho? Em caso positivo, com que referencial terico trabalha? 4) Em caso de haver algum tipo de ateno dirigida s famlias, como voc Avalia essa prtica? Qual a sua relevncia?

C ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS GESTORES 1) Quais as diretrizes polticas para a ateno a crianas e adolescentes usurios de dispositivos abertos em sade mental? H algum documento que explicite essa poltica? 2) Que tipo de lugar est definido para as famlias dos usurios nessa poltica? 3) Que tipo de prtica, dirigida as famlias nesse tipo de dispositivo voc destacaria como interessante? Pode trazer algum exemplo? 4) Se esse tipo de prtica no existe, voc teria algum comentrio a fazer sobre a importncia da ateno s famlias nesse tipo de dispositivo?