Atencin integral de salud

147

ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

ATENCIN PRENATAL
Violeta Herrera Alczar
La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con participacin activa de la comunidad. Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes de las 14 semanas. Peridica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta metodologa. Continua. Porque el mdico de familia y su grupo bsico de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las acciones que realiza en su terreno. Completa. Porque se cumple el esquema de atencin establecido, con la calidad requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibir no menos de ocho consultas durante su atencin.

Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus caractersticas (clasificacin), y se definen estrategias y atencin especializada para los grupos de riesgos. Con el subsistema del mdico de familia que se aplica nacionalmente, las gestantes se incorporan al grupo II de la dispensarizacin. Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente. Regionalizada. Porque esta es la base para establecer la efectiva interrelacin entre los distintos niveles de atencin, y lograr la mxima utilizacin de los recursos y materiales disponibles. Se basa en el principio de la atencin escalonada. En equipo. Porque interviene el equipo primario horizontal, integrado por el mdico y la enfermera de familia con su grupo bsico de trabajo. Con participacin de la comunidad. Porque los integrantes de los consejos de salud garantizan la vinculacin entre las acciones del equipo de salud y la comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus miembros en la solucin de los problemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.

148

Temas de Medicina General Integral -de acuerdo con el Programa de Diagnstico Precoz del Cncer Crvico Uterino- y de exudado vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se repetir en cualquier otro momento si se considera necesario. Se proscribe la toma sistemtica de exudado endocervical durante la gestacin. b) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cervical- para constatar tamao y caractersticas del tero y los anejos, la posicin del cuello y su longitud en centmetros. c) Examen de las mamas para detectar posibles anomalas o enfermedades que pudieran afectar la lactancia materna. 4. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla. 5. Toma de tensin arterial. 6. Exmenes complementarios: determinacin del grupo sanguneo y factor Rh, exmenes serolgicos para investigar sfilis, y VIH 1 y 2 a la pareja, anlisis parcial de orina para detectar bacteriuria asintomtica, hemoglobina, hematcrito, glicemia, examen parasitolgico de heces fecales y electroforesis de hemoglobina. 7. Remisin al estomatlogo. 8. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn necesidad individual. Se debe citar a la gestante para la interconsulta de evaluacin dentro de los 15 das siguientes, a fin de ser valorada por el especialista en obstetricia o en medicina general integral. La deteccin de una embarazada puede lograrse espontneamente, o por el personal de enfermera, las brigadistas sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas, las trabajadoras sociales o por el propio mdico en labor de terreno o en el consultorio, y ser citada a la consulta de captacin. Esta ser precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia entre las 14 y 23 semanas, y tarda a partir de las 24 semanas. La captacin precoz permite el cumplimiento de otras caractersticas importantes de la atencin prenatal.

Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal

Para el estudio de este tema se recomienda ver en el captulo 3. Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal. Cada embarazada normal recibir un mnimo de ocho consultas hasta las 40 semanas de gestacin (cuadro 4.1). Cuadro 4.1
Consultas Captacin Segunda: interconsulta de evaluacin Tercera Cuarta Quinta: interconsulta de reevaluacin Sexta Sptima Octava: interconsulta de trmino Semanas de amenorrea Antes de las 14

No ms de 15 das despus Alrededor de las 18 Alrededor de las 24

Alrededor de las 30 Alrededor de las 34 Alrededor de las 37

Alrededor de las 40

En la interconsulta de las 40 semanas, la embarazada debe ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a trmino que se brinda en los hospitales. All, la embarazada en evolucin normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, a partir de la cual debe ser ingresada en el hospital.

Atencin durante la primera consulta (captacin)

La realizar el mdico de familia o del sector. Se proceder como sigue: 1. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos biopsicosociales. 2. Examen fsico completo -con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio-. Si tiene afecciones asociadas de cualquier tipo, se debe interconsultar con el clnico del GBT, y se realizar el seguimiento conjunto con el especialista pertinente. 3. Examen obsttrico que incluye: a) Examen con espculo para ver los caracteres del crvix y tomar muestra citolgica si corresponde

Segunda consulta: interconsulta de evalucin

Ser realizada de conjunto por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia. Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialista, si se considera necesario. Se debe realizar dentro de los 15 das siguientes a la captacin. Ambos especialistas procedern de la forma siguiente: 1. Evaluacin de los antecedentes familiares y personales. 2. Anlisis de los antecedentes obsttricos. 3. Valoracin nutricional. 4. Toma de tensin arterial.

Atencin integral de salud 5. Interrogatorio bsico y exmenes fsico general, cardiorrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto mesurador -sin atravesar el canal cervical- y examen con espculo. El especialista prestar mucha atencin a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieran una infeccin que alcance el canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre todo anaerobio- se indicar tratamiento con metronidazol despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indicar eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero sexual. 6. Evaluacin de los complementarios indicados. 7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lactancia. 8. Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre la 15 y 17 semanas de gestacin. 9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones de acuerdo con el criterio mdico, y el especialista definir la estrategia a seguir: nivel de atencin especializado, periodicidad, etc. 10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el programa de maternidad y paternidad conscientes. 11. Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se clasificar a la gestante como normal o con riesgo.

149

sido evaluados ya por el mdico en actividades de terreno u otras. 2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3. Toma de tensin arterial. 4. Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como existencia de movimientos. 5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil normal. 6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, parcial de orina y antgenos de superficie B y C. 7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e indicar reactivacin, si es necesario. 9. Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u otras especialidades o referirla, si es necesario.

Quinta consulta: interconsulta de reevaluacin

Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetricia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de salud. Se proceder como sigue: 1. Analizar los resultados de los exmenes complementarios indicados en la consulta anterior, para hacer valoracin integral de la paciente, y decidir estrategia y nivel posterior de atencin. 2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la primera consulta- y valoracin ponderal inicial. 3. Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la presin arterial basal de la paciente. 4. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta la talla, el peso y el panculo adiposo de la paciente. 5. Realizar interrogatorio bsico y examen fsico que incluye el peso y buscar presencia de edemas. 6. Chequear la tensin arterial. 7. Examinar altura uterina, presentacin, situacin, posicin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 8. Realizar, si fuera necesario: a) Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en el canal cervical-, que busque caractersticas del cuello -posicin y longitud- y de la pelvis -ngulo subpbico, espinas citicas, promontorios y partes blandas. b) Tambin, si es necesario, debe visualizarse el cuello con espculo. 9. Valorar ingreso en el hogar materno, en las reas rurales, si hay riesgo de prematuridad.

Tercera consulta
Se debe valorar integralmente la evolucin de la gestante: 1. Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso. 2. Chequear la tensin arterial. 3. Evaluar la altura uterina. 4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizarlo alrededor de las 22 semanas. 5. Continuar la indicacin de antianmicos por va oral y dar orientaciones generales sobre el embarazo. 6. Indicar anlisis parcial de orina.

Cuarta consulta
1. Valorar resultados del ultrasonido, la alfafetoprotena y los dems complementarios realizados -pueden haber

150

Temas de Medicina General Integral sntomas del parto, as como de los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia. 7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orientaciones generales.

10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia materna. 11. Precisar fecha de la licencia prenatal. 12. Indicar anlisis parcial de orina. 13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orientaciones generales. 14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesarias en el carn obsttrico.

Octava consulta: interconsulta de trmino

1. Valorar los resultados de los complementarios. 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3. Chequear la tensin arterial. 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, programa de maternidad y paternidad conscientes, as como cuidados perinatales y del recin nacido. 6. Ordenar anlisis parcial de orina. 7. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Hacer la referencia a consulta de gestante a trmino en el hospital.

Sexta consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior. 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3. Chequear la tensin arterial. 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o despus, pero debe hacerse en este ltimo trimestre. 6. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma. 7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de nuevo el patrn contrctil normal y el nmero de movimientos fetales por hora. 8. Verificar la ingestin de antianmicos y dar orientaciones generales. 9. Entregar licencia de maternidad.

Consulta hospitalaria de gestante a trmino

1. Se realizar por el especialista en obstetricia designado. 2. Valorar los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 4. Toma de tensin arterial. 5. Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin y movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clnica. 6. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, as como cuidados del puerperio y del recin nacido. 7. Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de forma ambulatoria -cardiotocografa no estresada e ndice de lquido amnitico. 8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo de acuerdo con los sntomas y la evaluacin general por ultrasonografa. 9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.

Sptima consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior. 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3. Chequear la tensin arterial. 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 5. Indicar anlisis parcial de orina. 6. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes. Instruir sobre prdromos y

Atencin integral de salud

151

Consulta de las 42 semanas

1. Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo de la consulta. 2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas. 3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.

ATENCIN AL NIO
Fernando Domnguez Dieppa

Atencin al recin nacido normal

Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso promedio, a las 40 semanas, est entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente el 95 % de los nios a trmino, estar entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como recin nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el peso al nacer est influido por diversos factores, entre los que deben citarse la duracin de la gestacin, la nutricin materna, la talla de los padres, el sexo y las afecciones maternas que interfieran de algn modo con el buen funcionamiento placentario. En la primera semana de vida, los recin nacidos disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites normales una disminucin entre el 5 y el 10 %. Posteriormente, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de 145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida inicial de peso puede ser explicada en relacin con el gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es an pobre, porque la madre le aporta calostro en los primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico inferior a la leche materna propiamente dicha. La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con un promedio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recin nacidos a trmino estar comprendido entre los 46 y los 56 cm. La circunferencia ceflica al trmino de la gestacin debe medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera normal con un rango de 32 a 37 cm. El crneo estar modelado en mayor o menor grado, segn el tipo de presentacin, y es marcadamente as en los hijos de madres primparas, pero redondeado y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los nios nacidos por una cesrea que se ha realizado al inicio del trabajo de parto. Con elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la presentacin ceflica, as como la bolsa serosangunea o caput sucedaneum, que no es ms que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afectada por el tipo de presentacin, la que desaparece en las primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede

Interconsultas
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por el personal especializado cuatro veces como mnimo -evaluacin, y reevaluacin a las 40 y 41 semanas- y podr ser valorada adicionalmente tantas veces como el mdico de asistencia lo entienda necesario. Las interconsultas se realizarn de preferencia en el propio consultorio del mdico de familia, entre el mdico de asistencia y el especialista designado.

Terreno
El mdico de familia que trabaja en un medio urbano; debe pasar visita mensual a todas las gestantes. El mdico de familia que trabaja en el medio rural; debe pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situaciones excepcionales.

Ingreso en el hogar
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan estas dos condiciones: que sea afeccin tratable de forma ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente. En el medio rural, sobre todo en reas de montaas, se valorar cada situacin en particular y se actuar de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.

Bibliografa consultada
Cabezas Cruz, E; Herrera Alczar, V; Ortega Blanco, M y Santiesteban Albar, S. Procederes en Obstetricia y Ginecologa para el Mdico de la Familia. Ed. ECIMED, La Habana,1998. Cuba. MINSAP. Programa Nacional de Salud Materno Infantil, 1997.

152

Temas de Medicina General Integral profundos en su totalidad. La maniobra de aduccin de caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la cadera, que resulta la malformacin musculoesqueltica ms frecuente de la nia en Cuba. La piel es suave, de mediano espesor y de color rosado, que se intensifica cuando el nio llora de forma intensa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente en las primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros sntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentacin y son frecuentemente vistas en la cara y en el crneo, acompaadas de zonas violceas, casi siempre en los casos de circulares apretadas al cuello. Despus de pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blanquecino, en forma de ppulas, que se denominan eritema txico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues desaparecen de forma espontnea. Se pueden presentar, con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares superficiales en la nuca, prpados y frontal. La mancha monglica, que consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y por lo general localizada en la parte baja de la espalda, se considera una variante normal en nuestro medio. El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con facilidad despus de realizarse el aseo del neonato. Despus de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido como ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el 4to. y 6to. das, y desaparecer al final de la 1ra. semana. Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse la descamacin fisiolgica de la piel, y es ms evidente al nivel del tronco y de los miembros inferiores. La respiracin del nio a trmino normal es de tipo diafragmtica, irregular y se modifica con el llanto y el sueo fcilmente; se acepta como una frecuencia respiratoria normal entre 30 y 60 veces / min. La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscultarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de igual duracin y en las primeras horas existen estertores hmedos finos que se denominan estertores de desplegamiento. La circulacin fetal, a partir del momento del nacimiento, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmones, al expandirse, inician la ventilacin y demandan mayor cantidad de sangre -solo reciban el 12 % del gasto cardaco y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular peri-frica, con aumento tambin de presiones en la aorta, en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el pulmn expandido se inicia as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su cierre anatmico. En el transcurso de tantos y variados cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar soplos fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que

llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La tensin fontanelar es ms importante que el tamao, para valorar alteraciones de la presin intracraneana. La presencia de craneobates es un hallazgo normal, cuando est circunscrita a zonas pequeas y cercanas a las suturas. La facies del recin nacido a trmino es casi siempre edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y regresan al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difciles de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente gris y vara en las primeras semanas. Existe, en la mayora de los neonatos, algn grado de hemorragia subconjuntival; tambin pueden existir pequeas hemorragias retinianas. El puente nasal est deprimido; algn grado del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros das de la vida, sin que este hecho aislado signifique una dificultad respiratoria. En la boca se observa, en la unin del paladar duro con el blando, un grupo de dos a tres acmulos de restos epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las variadas causas de macroglosia -cretinismo, sndrome de Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalmente los incisivos medios inferiores, se registra con una incidencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no dificultan la succin, tienden a aflojarse y desprenderse con facilidad. El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni pliegues. En el trax predomina el dimetro anteroposterior, el pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como en nios, a partir del 3er. da, hasta el final de la 2da. semana y, en ocasiones, producen una secrecin parecida al calostro denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe recomendarse la no palpacin excesiva, pues esto facilita la aparicin de mastitis y en algunos casos hasta la abscedacin. El apndice xifoides del esternn hace protrusin en el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia, pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiracin, puede ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn umbilical deber ser rutinariamente examinado para comprobar la existencia de dos arterias y una vena -el cordn se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. das-. La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y generalmente no requiere tratamiento, pues desaparece cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos. Los miembros son cortos en relacin con el tronco, las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y

Atencin integral de salud son considerados como funcionales, transitorios y carecen de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios con severas y complejas cardiopatas congnitas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. semanas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia cardaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. La funcin digestiva y la absorcin intestinal son relativamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fundamentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pancreticas. Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se observa en general en las primeras 3 4 semanas. Las heces fecales del feto y del recin nacido se han denominado meconio. La primera deposicin en el neonato ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacridos y bilirrubina. Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales, que son en nmero de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas, pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tendencia a la constipacin. La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamentalmente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros das es frecuente que la orina presente una coloracin rojiza, con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del rin adulto. Los genitales externos del recin nacido a trmino masculino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con

153

mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que desaparece espontneamente en el primer ao. Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren los menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa, adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to. o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que consideramos como colofn de la llamada crisis genital, que es secundaria al influjo hormonal materno posparto. La volemia del nio se ha calculado como correspondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las plaquetas son superiores a las 100 000/mm3. El tono muscular est aumentado en el recin nacido normal a trmino. Sus movimentos espontneos son amplios y realizados por los cuatro miembros en estado de vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Los temblores ligeros son frecuentemente observados y no significan ninguna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos, sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteraciones metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tambin pueden ser expresin de irritacin cerebral. Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves, y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamentalmente. Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta etapa, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvacin del tronco. b) Reflejo de extensin cruzada. c) Natatorio. 2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Duracin ms tarda: a) Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses. b) Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos. c) Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos.

154

Temas de Medicina General Integral orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de estimulacin temprana.

Exploracin de los reflejos

Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la mano del observador en decbito prono y se sostiene por el abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo del explorador y el nio se inclina al lado estimulado. Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la que se tiene fijada, como si rechazara la mano del explorador. Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante, este realiza movimientos con miembros superiores e inferiores como si estuviese nadando. Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay abertura de ambos brazos, posteriormente aduccin de estos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto vigoroso, no siempre constante este ltimo elemento. Este reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y cuando est positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parlisis branquial superior del lado en que no hay el movimiento descrito. Magnus -o tnico del cuello-. Al girarle la cabeza hacia un lado, unos minutos despus adopta actitud de esgrimista, pues estira el miembro superior y el inferior hacia donde mira, y flexiona el miembro superior y el inferior del otro lado. Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un plano duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando, es decir, sube y baja alternadamente cada pie. Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta un objeto duro, se produce un cierre o flexin de los dedos bruscamente. Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda. Al estimular la comisura de los labios o la mejilla, gira la cara y lleva los labios hacia el lado explorado. Tambin sobre la base del tono y de la postura, se ha descrito una serie de signos que resultan tiles al evaluar la edad gestacional o maduracin de determinado paciente. Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los brazos, el ngulo pedio, el ngulo poplteo, la maniobra taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la suspensin ventral, que junto a las caractersticas externas permiten, por sistemas de puntaje, la valoracin del grado de madurez alcanzado in utero. Puede concluirse que, desde el punto de vista neurolgico, resulta til atender los factores que son capaces de producir alteraciones neurolgicas, entre los que pueden incluirse la prematuridad, el bajo peso, los partos distcicos, la asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este modo obtener evaluaciones neurolgicas seriadas para la deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la

Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso

El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho tiempo en la medicina y solo ha servido para causar confusin. Verdaderamente debe hablarse de recin nacido pretrmino y de recin nacido de bajo peso; se identifican como pretrmino a los que nacen antes de las 37 semanas de gestacin y con la segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido a trmino o no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las dos terceras partes son pretrmino. As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no solo en las posibles complicaciones del perodo neonatal, sino tambin en la evolucin ulterior, ya que su crecimiento y desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser sometidos a valoraciones con iguales criterios para su crecimiento fsico y desarrollo, porque esto podra acarrear errores diagnsticos y de manejo. Para conocer la verdadera edad gestacional de un recin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, estos ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su complejidad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes, casi siempre, son los ms difundidos y utilizados. Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad muy joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutricin materna, factores ambientales o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En ocasiones, puede ser considerado como un efecto generacional. El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino como en el crecimiento intrauterino retardado. As, existe un conjunto de factores que pueden resultar causantes de recin nacidos de bajo peso, entre los cuales los ms frecuentemente detectados en nuestro pas son: 1. Embarazo en la adolescente. 2. Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin. 3. Hbito de fumar. 4. Antecedentes previos de nios con bajo peso. 5. Abortos previos provocados.

Atencin integral de salud 6. Hipertensin durante el embarazo. 7. Incompetencia istmicocervical. 8. Embarazos gemelares. 9. Anemia. 10. Sepsis cervicovaginal.

155

Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido pretrmino

Desde el punto de vista antropomtrico, las caractersticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los nios a trmino. El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno de otro, es fino como pajuza. La oreja est constituida por escaso cartlago, lo que dificulta su retorno a la posicin normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el botn mamario es menor que 0,5 cm. El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretrmino inmaduros -menores de 30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es ms evidente en el pretrmino que en el nio a trmino. Los genitales de la nia se caracterizan por la protrusin de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testculos no estn totalmente descendidos. Los pliegues plantares son escasos y existen fundamentalmente en el tercio anterior. Las uas estn poco desarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal. Son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino. Obviamente su respuesta neurolgica depende de la madurez alcanzada in utero. Las principales afecciones del recin nacido pretrmino son: 1. Asfixia perinatal. 2. Hipotermia. 3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia. 4. Enfermedad de la membrana hialina. 5. Hemorragia intraventricular. 6. Persistencia del conducto arterioso. 7. Anemia. 8. Infecciones connatales y adquiridas. La leche materna es el alimento de preferencia, la que se suministra por diferentes tcnicas al neonato hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de succin para ser colo-

cado directamente al seno materno. El aporte calrico a travs de dicho alimento natural se va incrementando en la medida en que la tolerancia digestiva as lo permita. El pronstico a corto y a largo plazo depende de las complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo, deber considerarse con su edad gestacional corregida durante los primeros dos aos de vida. La participacin de la madre en los cuidados del pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta de gran utilidad y facilita una mejor evolucin ulterior, a travs de la estimulacin temprana, en estos nios de alto riesgo.

Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido hipotrfico

Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando est por debajo del 10mo. percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por lo que un recin nacido hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no. Son considerados simtricos o proporcionados los que presentan afectacin de peso, talla y circunferencia ceflica, en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas variables se denominan asimtricos o desproporcionados. Los posibles trastornos clnicos dependen de la severidad de la malnutricin y sus causas. En general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal. Las principales afecciones del recin nacido hipotrfico son: 1. Asfixia perinatal. 2. Sndrome de aspiracin meconial. 3. Hipertensin pulmonar persistente neonatal. 4. Hipotermia. 5. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. 6. Policitemia e hiperviscosidad. 7. Malformaciones congnitas. 8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales. Los requerimientos hdricos son mayores que los del recin nacido normal a trmino, as como las caloras necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin, puede nutrirse directamente al pecho. En nios con succin dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos

156

Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS NUTRICIONALES Y DE LA ALIMENTACIN En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 10 das de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremento inadecuado, pasado dicho perodo-. Debe revisarse la alimentacin y buscar si existe: 1. Falta de avidez. 2. Succin dbil. 3. Agotamiento al succionar. 4. Llanto por hambre. Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con historia previa de alimentacin sin dificultad, deber descartarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y trastornos neurolgicos. La succin dbil puede estar relacionada con la prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la succin fue vigorosa previamente. La prematuridad puede ser tambin la causa de un agotamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca tambin pueden dar dicho sntoma. Cuando el neonato llora por hambre, descartadas obviamente otras causas de llanto, es necesario revisar la tcnica de lactancia materna, as como la calidad, y frecuencia de las micciones y las deposiciones; valorar la produccin lctea de la madre, y el estado de salud fsica y psquica de esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de iniciar una lactancia mixta o no. Si el nio recibe lactancia artificial, es necesario revisar el mtodo de preparacin de la leche: cantidad de tomas al da, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de lquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos los casos. Evolutivamente se pesar al paciente todas las semanas, para valorar el acierto de las medidas tomadas. Los trastornos de la alimentacin tienen especial relevancia, cuando se comprueba que estn afectando la evolucin del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes de que aparezca el descenso de peso.

y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuando se trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capacidad gstrica permite volmenes mayores de leche en cada toma, si se le compara con un nio de igual peso pero pretrmino. En general, el pronstico es mejor en los asimtricos que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas. Cuando se trata de un pretrmino con crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congnitas. Es importante que la madre participe, desde el inicio de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraa ni ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favorece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana bien orientada. Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen, en los primeros das de vida, las causas bsicas de muerte siguientes: 1. Infecciones: connatales y adquiridas. 2. Asfixia perinatal. 3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial. 4. Hemorragias intraventricular y pulmonar. 5. Malformaciones congnitas letales. La perinatologa contempornea ha permitido una mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con menor nmero de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a largo plazo.

Principales alteraciones del nio en el perodo neonatal

La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en su casa. A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y cmo deben ser enfocados por el mdico de familia para evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y frecuentemente letales.

PROBLEMAS DIGESTIVOS La persistencia de deposiciones meconiales escasas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado

Atencin integral de salud con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al 7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas, con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen estado general, aspecto saludable y buena avidez por el alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo benigno y fisiolgico de esta alteracin. La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta 4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de vida. No obstante, en casos con este sntoma ms precoz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon aganglinico. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pequea cantidad, pueden considerarse normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser consideradas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlas oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de alimentacin para corregirla, si fuera necesario. Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas: errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos los denominan clicos vespertinos, porque el dolor aparece casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en un nio que estando aparentemente bien durante el da, comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hiptesis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar el factor etiolgico de estos, si fuera detectado. La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas ltimas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmitos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.

157

sanos en la primera semana de vida, har sospechar una enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K, aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profilaxis que se realiza en casi todos los neonatos con la administracin intramuscular de vitamina K al momento del nacimiento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por deglucin de sangre materna. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 das de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 das de vida. Es importante valorar con algn especialista en neonatologa, para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o signos sugestivos de infeccin. En todos los neonatos con ictericia, se deber garantizar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigilar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.

PROBLEMAS UROGENITALES Debe recordarse que en los primeros das de vida, la orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto carece de importancia. Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento genital en las nias durante la primera semana de vida producto de la llamada crisis genital, lo que es completamente normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe valorarse al paciente con especialistas en urologa y en endocrinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas se sospechar hiperplasia adrenal congnita. Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos despus del nacimiento o ms se produce una separacin completa entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa fetal. La no retraccin fcil del prepucio no debe considerarse como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en algn momento se producir. No debe forzarse. La separacin del prepucio del glande ocurre en cada nio de modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara

PROBLEMAS HEMATOLGICOS La presencia de sangramiento digestivo, del mun umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos

158

Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS OCULARES La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la secrecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es necesaria la interconsulta con el oftalmlogo.

vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Normalmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque puede ocurrir incluso en plena adolescencia. El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepucio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y despus, probablemente, dar lugar a adherencias.

PROBLEMAS UMBILICALES La cada del cordn umbilical debe producirse antes de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo congnito. El eritema periumbilical y la secrecin purulenta umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. La salida de lquido o la humedad mantenida en el ombligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persistencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-. En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano pediatra.

INFECCIONES NEONATALES La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia de enfermedades neonatales previas, incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infeccin. Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes, se sospechar que son producidos por una infeccin grave y se debe proceder en correspondencia con ello. Los grupos de signos sugestivos de infeccin neonatal son: 1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos casos, se descartar la vestidura inadecuada del paciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta de lquido -por administracin escasa- puede producir una elevacin de la temperatura. En estos casos al corregir la causa, desaparece la distermia. Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite, el recin nacido deber ser valorado en un centro especializado para diagnstico y tratamiento. 2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas. 3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a estmulos, hipertona o hipotona. La somnolencia, cuando no se evidencia durante la valoracin del paciente, deber motivar un interrogatorio minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de clasificarla como anormal. De manera similar se proceder con la irritabilidad, que se presenta en un neonato totalmente sano y no est acompaada de otros signos clnicos. Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a estmulos y los movimientos anormales obligan a la

PROBLEMAS EN PIEL Y TEGUMENTOS Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El imptigo es producido bsicamente por estafilococos y se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es tpico con antibitico local, a menos que sea muy generalizado; en este caso, se indicar antibitico especfico contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o dicloxacilina. Las infecciones que afectan el tejido celular subcutneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamente frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hospitalizado. En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin. Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la presencia de signos flogsticos para descartar la posibilidad de osteoartritis sptica.

Atencin integral de salud interconsulta del paciente con personal especializado en afecciones neonatales. 4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el livedo reticular pueden deberse a exposicin a un ambiente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen persistentes, adquieren importancia como signos de posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la palidez se identifican como signos ms tardos de infeccin neonatal. Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostn y una adecuada seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones neonatales.

159

nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de aceptacin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y el escenario cultural donde transcurren los aos ms importantes de su desarrollo humano. A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin Integral al Adolescente, como los protagonistas principales del equilibrio de salud comunitaria. Las etapas en el proceso de dispensarizacin son: 1. Registro y notificacin de los adolescentes en la historia clnica familiar. 2. Control mdico para determinar la presencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. 3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica individual. 4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y prevencin de salud, para lograr un mayor estado de bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente. 5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el patrn dispensarial. 6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no. Segn investigaciones realizadas, durante la adolescencia se generan algunas conductas que inciden negativamente en los medios familiar y social, lo cual produce estilos de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida. Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est condicionada por riesgos que pueden resultar determinantes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar fsico, mental y social. Los principales trastornos de salud en el adolescente a partir de estadsticas registradas, son los siguientes: 1. Afecciones estomatolgicas. Provocadas por la alta prevalencia de caries dentales: ms del 90 % de los adolescentes las padecen. 2. Afecciones ortopdicas: a) Cifosis. b) Escoliosis. c) Pie plano. d) Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot -Schlater. 3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres sexuales: a) Pubertad: perodo en que se desarrollan los caracteres sexuales sumticos y el que da comienzo a la actividad cclica de la mujer. b) Menarqua: es la aparicin de la primera menstruacin y ocurre como un proceso de la pubertad. c) Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil. d) Obesidad y ginecomastia.

Bibliografa consultada
American Academy of Pediatric & The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th ed., Illinois, APP/ACOG, 1997. Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed., Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998. Dueas, E. Neonatologa. En: Coleccin Peditrica, t. 5. La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 2000. Jasso, I.: Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF, Ed. El Manual Moderno, 1995. Kliegman, RM. El feto y el recin nacido. En: Behrman, RE; Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatra 15ta. ed. vol. 1, Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.

ATENCIN AL ADOLESCENTE
Jos Erasmo Garca Npoles

La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano, en la cual se suceden sistemticos cambios relacionados con las actitudes asumidas por los jvenes en los aspectos psicolgicos, fisiolgicos, socioculturales y biolgicos. Segn los criterios de la OMS se considera de forma convencional adolescente a toda persona cuya edad est comprendida entre 10 y 20 aos -y joven entre 15 y 20 aos-, en la que se adquiere una filosofa de la vida y del mundo circundante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones fsicas, el momento social en el cual se desarrolla, y el equilibrio que se produce entre los diferentes intereses, motivacio-

160

Temas de Medicina General Integral

e) Trastornos menstruales. f) Desarrollo de los genitales. 4. Acn juvenil. 5. Trastornos en la adaptacin psicosocial: a) Trastornos de personalidad y de conducta. b) Dificultades en el aprendizaje. c) Ideas suicidas. d) Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas y otras adicciones. e) Manifestaciones de prostitucin y jineterismo. f) Conducta sexual insegura. g) Falta de autoestima individual y subestimacin familiar. h) Vulnerabilidad a los accidentes. La dispensarizacin del adolescente se realiza cumpliendo los mismos elementos que en el resto de los grupos de edades, pero particularizando en aspectos que producen una diferenciacin, como: 1. Problemas biopsicosociales. 2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adolescentes. 3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: mdico y enfermera de familia. 4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dispensarial, la familia y los diferentes factores comunitarios. El mdico de familia participa en el proceso de intervencin para el desarrollo integral del adolescente, a travs de: 1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando proyectos de colaboracin y movilizacin de recursos internos, para el acondicionamiento de instalaciones juveniles y centros de la comunidad. 2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la comunidad. A partir de la incorporacin de conocimientos y habilidades a los integrantes de las organizaciones y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisin de Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y lderes comunitarios, para que participen de forma activa en la preparacin integral del adolescente. Los estudios realizados en el mbito mundial y en nuestro pas sobre la adolescencia demuestran la necesidad de una atencin integral por todos los sectores de la sociedad, a partir de la cual se realiza la creacin de los crculos de adolescentes para lograr un equilibrio psquico, fsico, biolgico y social, lo que ayudara a las familias en la educacin de estos jvenes.

Principales direcciones para el proceso de intervencin con los adolescentes

1. Realizar un diagnstico adecuado de los problemas que, de forma integral, presentan los adolescentes, con el objetivo de lograr cambios en los hbitos y actitudes no deseados. 2. Crear crculos de adolescentes en correspondencia con los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la formacin de valores eticosociales. En estos crculos el mdico de familia tiene una herramienta que le permite realizar una intervencin promocional educativa y multiplicar los efectos positivos de las acciones sociales, desde un enfoque comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que las exigencias que se plantean a los adolescentes estn vinculadas con la sociedad y la poca en que se desenvuelven. 3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos intersectoriales para desarrollar las potencialidades reales, individuales y colectivas de los adolescentes, al facilitar el desempeo gerencial de los lderes en la conduccin de sus grupos. La junta directiva de los crculos de adolescentes ser elegida y estar integrada por los propios adolescentes, y pueden contar con presidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros. 4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que permitan un nivel de autoestima adecuado e incrementar los conocimientos sobre: a) Conducta sexual responsable. b) Prevencin de las caries dentales y las parodontopatas. c) Educacin formal y tica. d) Estilos de vida poco saludables. e) ETS-SIDA. f) Riesgos de accidentes. g) Conducta escolar y laboral. h) Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles. i) Orientacin profesional. 5. Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos situacionales, para lograr una atencin integral ante las conductas de riesgo. 6. Fomentar en el Consejo Popular la creacin de ambientes seguros para los adolescentes con el objetivo de

Atencin integral de salud formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con una repercusin educacional positiva en la familia y en la comunidad.

161

Bibliografa consultada
Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de norteamrica. 1, 1997. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.

ATENCIN AL ADULTO
Jos Erasmo Garca Npoles
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de responsabilidad en la formacin de las nuevas generaciones, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin y realizacin de los objetivos para el desarrollo integral de la sociedad, y la formacin de la familia. En el adulto, como en otros grupos etreos, se presentan procesos de cambios en el comportamiento biolgico, psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madurez plena del individuo. La dispensarizacin permite al mdico de familia conocer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcanzar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre medicina familiar exponen lo siguiente: 1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos fundamentales en el adulto: a) Riesgos de enfermedades no transmisibles: - Cncer. - Conducta suicida. - Preconcepcional. - Accidentes. - Socioeconmico y ambiental.

2. Patrn para la identificacin del riesgo: a) Riesgo de cncer bucal: - Dientes filosos. - Prtesis mal ajustada. - Hbito de fumar. - Gingivitis. - Lesiones de la mucosa bucal. b) Riesgo de cncer del pulmn: - Fumadores. - EPOC. - Alergenos externos. - Hombres de ms de 50 aos. c) Riesgo de cncer de mama: - Displasia. - Antecedentes familiares de cncer de mama. - No lactancia materna. - Tratamiento con estrgenos. d) Riesgo de cncer de prstata: - Hombres de ms de 45 aos. - Antecedentes familiares de cncer de prstata. e) Riesgo de cncer de colon: - Trastornos gastrointestinales sistemticos. - Parasitismo intestinal. - Constipacin crnica. f) Riesgo de cncer de cervicouterino: - Antecedentes familiares. - Inflamacin plvica crnica. - tero fibroso. g) Riesgo de enfermedades no transmisibles: - Obesidad. - Hbito de fumar. - Sedentarismo. - Hipercolesterolemia. h) Riesgo suicida: - Alcohlicos. - Crisis y desatencin familiar. - Antecedentes de intento suicida. - Trastornos psiquitricos. i) Riesgo de accidentes: - Del hogar. - Del trnsito. - Del trabajo. j) Riesgo preconcepcional: - Factores biolgicos. - Factores socioambientales. - Antecedentes obsttricos. - Enfermedades asociadas. El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una valoracin integral del medio familiar en el que se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los adultos mayores.

162

Temas de Medicina General Integral 2. Evaluacin en consulta multidisciplinaria: obstetra, clnico, psiclogo y otros especialistas de inters. 3. Realizacin de controles segn la dispensarizacin y las indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil. 4. Atencin domiciliaria de la gestante por el mdico, la enfermera y las brigadistas sanitarias. 5. Atencin comunitaria brindada por los integrantes del consejo de salud del consultorio, para lograr su atencin diferenciada en la sociedad.

Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera de familia con el adulto dispensarizado
1. Prevencin y modificacin de los factores y conductas de riesgo. 2. Atencin priorizada al programa de las principales enfermedades no trasmisibles -etapa donde aparece ms del 80 % de estas afecciones: a) Hipertensin arterial. b) Asma bronquial. c) Cardiopata isqumica. d) Diabetes mellitus. e) Enfermedad cerebrovascular. f) Otras. 3. Educacin y promocin de salud orientadas a la prevencin de sus fundamentales problemas de salud: a) Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, estrs, alimentacin y otros. b) Educacin sexual. c) Atencin estomatolgica. d) Inmunizaciones. e) Higiene personal y ambiental. f) Orientacin familiar y social. g) Conductas de riesgo. La mujer adulta constituye un eslabn determinante en la formacin de la familia, pues cuenta con una mayor preparacin y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el embarazo representa un elemento vital de su realizacin personal, y a partir del control del riesgo reproductivo y la planificacin familiar lograr su consolidacin.

Educacin sanitaria y familiar

Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo miembro, y para cumplir los elementos bsicos de una maternidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual responsable.

Bibliografa consultada
Ferrero Obeso, et al. Atencin al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr 1990;6(3):334-338. Garca Npoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995: 140.

Identificacin de riesgos en el embarazo ATENCIN AL TRABAJADOR

1. Enfermedades crnicas e infecciosas graves. 2. Estado nutricional. 3. Riesgos social, econmico y ambiental. 4. Antecedentes personales y familiares. 5. Enfermedades asociadas con el embarazo.

Laritza Paula Rodrguez Rodrguez

Los trabajadores forman un grupo muy importante de la poblacin y su salud es esencial para lograr una vida econmicamente productiva, lo cual constituye una de las aspiraciones enunciadas en la meta social de Salud Para Todos en el ao 2000. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en la mayora de estas actividades, tanto orientadora, educacional como protectora de los individuos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es

Proceso de atencin mdica y de enfermera

1. Atencin especial a la captacin de la mujer embarazada y al desarrollo de la primera consulta.

Atencin integral de salud la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad, representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, para mejorar gradualmente las condiciones y la calidad de vida.

163

atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores fsicos no mecnicos.

Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determinacin y el estudio de los riesgos

Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto. Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente). Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efecto, pero que influyen en la causa. Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en causa. El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmente con la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).

Factores de la trada en la salud ocupacional

La interaccin de estos factores o la presencia de uno de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o enfermedades del trabajo. No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales repercuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfaccin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hombre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas con el ambiente laboral. Adems de los factores que menoscaban la salud de la poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos (riesgos), y se clasifican en: 1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos. 2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos. 3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados -reinos animal y vegetal. 4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad individual. 5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al hombre. Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos: traumatismos o accidentes, y presin aumentada o disminuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin, radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin

Elementos importantes para determinar si un hecho es accidente de trabajo

Hecho repentino. Accin sbita relacionada causalmente con la actividad laboral. Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y condiciones existentes. Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad laboral, pues de no existir este, el accidente no sera de trabajo. Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapacitante o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de trabajo, sino una interrupcin u otro caso. Investigacin de accidentes. Tiene mltiples objetivos, pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investigacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes: 1. Quin result lesionado? 2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que ocurriera? 3. Cundo sucedi el accidente? 4. Por qu sucedi el accidente? 5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se repita?

164

Temas de Medicina General Integral

Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de medidas de prevencin

1. Fase organizativa. Reunin de factores de la empresa para la elaboracin del programa de trabajo. 2. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual, estudios anteriores, documentacin tcnica, etc. 3. Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales, soluciones y propuestas. 4. Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas y alternativas de solucin, y jerarquizacin de los puestos. 5. Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de las medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y generalizacin a puestos de trabajo similares.

Medios tcnicos de proteccin

Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en medios de proteccin colectiva y medios de proteccin individual: 1. Medios de proteccin colectiva. Impiden que el trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en resguardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la naturaleza operativa o protectora. 2. Medios de proteccin individual. La proteccin del individuo debe considerarse como la ltima medida a aplicar y se prescribir despus de haber agotado todas las posibilidades de correccin del riesgo. Estos son los que protegen al trabajador personalmente de un dao o riesgo.

Principales ndices de accidentabilidad

La valoracin de la accidentabilidad en determinados perodos y reas puede efectuarse tomando los criterios siguientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos. ndice de incidencia. Panormica de la accidentabilidad: I I = N (P . K)
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin -lesiones incapacitantes en el perodo. P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo. K: constante = 1 000.

Requisitos para la seleccin de los medios de proteccin individual

1. Localizacin de los riesgos existentes. 2. Caractersticas del riesgo. 3. Parte o partes del cuerpo a proteger. 4. Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.

ndice de frecuencia. No deben incluirse los accidentes de trayecto, sino las horas reales de trabajo: IF = N (N0 . K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes en un perodo determinado. N0: horas-hombre trabajadas en ese perodo. K: constante = 1 000 000.

Ramas de la economa con mayores riesgos

1. Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte e industrial. 2. Industria minera. Para su identificacin hay que observar el tipo de mina -a cielo abierto o subterrnea-, productos que se obtienen -metlicos, no metlicos o combustible- y tipo de proceso -extraccin o minados y beneficios. 3. Industria pesquera. Estn expuestos adems a las condiciones meteorolgicas. 4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y forestal son las ramas de la actividad del mundo, en general, que emplean ms personal, poseen mayor contacto con animales y plantas, y tambin estn ms expuestos a las condiciones meteorolgicas. 5. En la construccin. Sector de la produccin de materiales y sector de la construccin de obras o sector abierto. 6. Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra artificial (sinttica).

ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio de discusin de cada accidente. Jornadas perdidas Ig = No. de horas-hombre trabajadas En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de emulacin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente: No. de jornadas perdidas Ig = No. de accidentes x 10 6

Atencin integral de salud 7. Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido y productos qumicos. Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general, solo poseen riesgos fsicos y qumicos. Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercusin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador agrcola: 1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a los trabajadores. Ejemplo: improvisacin tradicional en el trabajo. 2. Los que son principalmente profesionales, pero que pueden ser transmitidos a otros miembros de la familia del trabajador. Ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfermedades infecciosas. 3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero que pueden verse agravados por factores especficos de trabajo profesional. Ejemplo: el uso, en ciertos pases, de heces humanas como fertilizantes, exposicin a los insectos, el analfabetismo, la pobreza y otros.

165

desempeo de las faenas que corresponden al puesto que desea ocupar, as como las predisposiciones a los accidentes y enfermedades que pueden producirse como consecuencia de la actividad laboral. Deben cumplir los aspectos siguientes: 1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que puedan afectar la salud de los dems trabajadores. 2. Investigar si existen estados patolgicos personales. 3. Realizar el examen clnico y el diagnstico. 4. Practicar los medios auxiliares diagnsticos. 5. Valorar la capacidad fsica y funcional. 6. Realizar la historia ocupacional. 7. Chequear inmunizaciones. 8. Realizar recomendaciones higienicodietticas y teraputicas pertinentes. 9. Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros. Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante el trabajo a realizar, que indica: 1. El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o lugar de trabajo. 2. Fecha del examen mdico. 3. Si el diagnstico mdico determin: a) Apto. b) Apto con limitacin. c) No apto temporalmente. d) No apto permanentemente para ese puesto de trabajo. 4. Firma del mdico, y nombre y apellidos del mismo. 5. Cuo de la unidad donde se realiz el examen mdico.

Cmo clasificar los riesgos ocupacionales

Podemos clasificarlos segn los factores que estn expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera agruparamos a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus a los de riesgos qumicos, y finalmente los de riesgos biolgicos y psicofsicos, si los hubiera. Otros controlan los riesgos por departamentos y dentro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de controles mdicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabajador, segn su exposicin. Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a los trabajadores, ellos son: 1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo del trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables. 2. Los peridicos. Segn la exposicin, se le indican las fechas de la periodicidad. 3. Los de reintegro al trabajo. Despus de un certificado o de un peritaje mdico temporal.

Objetivo del examen mdico peridico

El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mentalmente para continuar en el puesto de trabajo. Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopatolgicos experimentados en su organismo, en relacin con los exmenes anteriores. Debe cumplir los aspectos siguientes: 1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones personales. 2. Control mdico de seguridad. 3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comisin de Peritaje Mdico. 4. Prevencin de enfermedades transmisibles. 5. Descubrimiento de afecciones crnicas.

Objetivos del examen mdico preempleo

Pretende valorar la capacidad para el trabajador en general y especficamente su aptitud fisicomental, para el

166

Temas de Medicina General Integral

Fundacin MAPFRE, III Master de Seguridad Integral a las Empresas, Carpetas Docentes 1-9. Madrid, 1990. Gobierno del Distrito Federal. Curso de Posgrado de Medicina Familiar. Programa Servicio Autonomo de Salud Municipal, Caracas, 1989,1:36. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la elaboracin del Programa de Atencin al Medio en Atencin Primaria de Salud. Madrid: Ed. Grficas Solana, 1990, 1:189. Ministerio de Salud Pblica. Funciones de los mdicos de familia ubicacin en dispensarios de Centros de Trabajo, documento gua, Cuba, 1988,1:2. . Ficha de inspeccin a centros de trabajo, modelo gua actualizado 87.18, Cuba, 1989. . Modelo de Historia Clnica de examen mdica de preempleo, 8701, Cuba, 1989. . Modelo de examen mdico peridico. 43-03, Cuna, 1989. Ministerio del trabajo. La Medicina Familiar Venezolana, Caracas: Ed. Inst. Seguridad Social, 1983, 1:32. (16) OPS. Epidemiologa y promocin de salud, Folleto, Ginebra, 1992, 1:8. . Boletn bibliogrfico d ela prevencin, Ginebra: Ed. Inst. Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1990, Vol 21, No. 5. Ordez Carceller C. Reflexiones sobre el mdico de la Familia como guardin de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1994, 1:25. OPS. Enfermedades Ocupacionales, Gua para su Daignstico, NIOSH, EUA, 1986, 1:341. . L.P y Colectivo de Autores: Manual de Medicina del Trabajo, Ed. Pueblo y Educacin, Cuba, 1989, 1:117. Rodrguez, Rodrguez, LP. Salud Ocupacional en el medio rural, folleto docente. Cuba, 1993, 1:9. UNICEF, UNFPA, OPS-OMS. MINSAP. El Plan del Mdico de la Familia en Cuba, 1991,1:49.

Objetivo del examen de reintegro al trabajo

Determinar si se ha curado satisfactoriamente el trabajador o si ha quedado algn grado de invalidez definitiva o temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar psquico y econmico, y siga siendo til. Sera conveniente recordar que el cambio de un puesto de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado legalmente por una Comisin de Peritaje Mdico, al igual que la reincorporacin posperitaje.

Normas de proteccin e higiene del trabajo

Nuestro pas cuenta con el Sistema de Normas de Proteccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del trabajo, la conservacin de la salud y la capacidad laboral al hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y est estructurado de acuerdo con su contenido como: Grupo 00 01 02 03 04 05 Denominacin Normas bsicas Factores de produccin peligrosos y nocivos Requisitos generales de seguridad para los medios de trabajo Requisitos generales de seguridad para los procesos de produccin Requisitos para los medios de proteccin a los trabajadores Requisitos de proteccin e higiene para las edificaciones y otros

ATENCIN AL ADULTO MAYOR

Enrique Vega Garca Jess E. Menndez Jimnez Osvaldo Prieto Ramos Eloy Gustavo Gonzlez Vera Brbara Leyva Salermo Norma Cardoso Lunar Mario Bonet de la Nuez Lilliams Rodrguez Rivera

Ejemplos: NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales higinicos sanitarios. NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la sealizacin de elementos peligrosos y otras.

Envejecimiento del mundo moderno

El envejecimiento individual no es un fenmeno exclusivo de las sociedades modernas; ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de inters para la filosofa, el arte y la medicina. Sin embargo, durante el presente siglo, asistimos a una situacin singular: ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las

Bibliografa consultada
Betancourt, O. Reflexiones para la investigacin de la salud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994. De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas: CIMF, 1991,1;10.

Atencin integral de salud sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los logros ms importantes de la humanidad, se transforma en un problema, si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. Se ha definido el envejecimiento poblacional como el aumento progresivo de la proporcin de personas de edad avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las causas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel diferente en cada etapa. Todava no est claro cules son las causas del envejecimiento demogrfico y su orden de importancia. La disminucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa ms importante, mientras que la disminucin de la mortalidad aparece como un factor de envejecimiento o no, en dependencia de cul es el grupo de edades donde se produce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor que influye; los flujos migratorios tanto internos como externos, pueden llevar al aumento de las proporciones de ancianos en una poblacin determinada. Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos, pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las proyecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticamente se duplicar en el 2025. Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos, 8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mundo, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.

167

tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcanzado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual se halla por debajo del nivel de remplazo de la poblacin; que de mantenerse, har que la poblacin total del pas disminuya. 2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmigrantes, en las tres primeras dcadas del presente siglo, contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el impacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por el descenso posterior de la fecundidad. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de mortalidad puede sealarse como el principal componente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminucin de la fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la mortalidad continu disminuyendo de forma acelerada. La expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea, aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha motivado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su expectativa de vida al nacer, sea mayor que el promedio de estos pases. 4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de vida a los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en 1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a 20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de envejecimiento de la poblacin anciana son comparables con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada la expectativa de vida geritrica de los hombres cubanos, la cual excede los 19,5 aos, por 21,1 para las mujeres. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor proporcin de ancianos en las provincias occidentales y centrales, que en las orientales. Un dato importante que se comienza a manejar es el aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con implicaciones socioeconmicas y mdicas muy especiales. La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba cumplen 80 aos es de 7,6 aos.

Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana

Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un envejecimiento importante de su poblacin. El 13,9 % de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, segn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una expectativa de vida al nacer actual de ms de 75 aos. El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha tenido varias explicaciones: 1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha sido una acelerada declinacin de la fecundidad. La tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien-

Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos. Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recursos, y una mejor planificacin y utilizacin de los existentes; para ello, es indispensable el conocimiento del estado de salud de esta poblacin.

168

Temas de Medicina General Integral Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfermedades crnicas no transmisibles. En el conocimiento de las causas de defuncin influyen la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habitualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas dificultades, que son reales tambin en otros grupos de edades, se hacen ms difciles de controlar en las muertes de personas mayores, donde incluso existen problemas para conocer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomopatolgicos.

En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos, por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la funcin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.

Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios sociales de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afectada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad, asequibilidad y accesibilidad de esos servicios. En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crnica y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos clasificaron con audicin buena o regular. La visin con lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %. Existen dificultades en el conocimiento exacto de la morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto ha influido la necesidad de un incremento en el conocimiento de estos problemas, por parte de los mdicos de familia, adems de una mejora en los registros y estudios epidemiolgicos sobre ellos.

Discapacidad

Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades, ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento produce disminucin de las capacidades funcionales del hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de llegar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene un valor limitado si no aade la afectacin que el problema produce en la capacidad del anciano para manejarse en la vida diaria. La prevalencia de discapacidad se incrementa progresivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancianos son independientes y activos. La discapacidad afecta ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hombres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms Mortalidad activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente. El comportamiento de la mortalidad, en Cuba, en la ltima Ninguna de las medidas de morbilidad permidcada aparece reflejado en la tabla 4.1. ten conocer con certeza la capacidad de un individuo para funcionar normalmente en su vida diaTabla 4.1 ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a Grupos una misma enfermedad y al mismo grado de esta. de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999 Adems las dificultades para moverse, or, ver y masticar son de vital importancia para los ancia60 o ms 38,6 46,3 41,6 43,0 40,7 40,2 42,3 nos, pero pueden no percibirse como morbilidad. 60-64 13,4 14,2 12,6 13,2 12,3 13,7 13,6 Las actividades de la vida diaria se utilizan 65-69 22,2 21,4 20,4 21,1 19,8 20,6 21,1 para evaluar el grado de discapacidad de los indi70-74 29,1 36,3 32,5 33,2 32,0 31,8 34,0 viduos. Las definiciones de estas varan poco de 75 o ms 81,1 91,7 90,2 94,7 90,9 82,6 87,7 un autor a otro. Pueden definirse como la capaciTasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms. dad de valerse por s mismo y desarrollar las activiFuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999. dades propias de la vida cotidiana.

Atencin integral de salud En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms realizada en Cuba.

169

Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas

Tabla 4.2 SISTEMA NERVIOSO

Actividad Salir lejos de la casa Salir cerca de la casa Prepararse sus alimentos Hacer labores caseras Tomar sus medicinas Comer sus alimentos Vestirse o desvertirse solo Subir escaleras Baarse o lavarse solo Uso de servicio sanitario Incapaz 2,33 1,23 2,58 3,17 0,56 0,28 0,30 3,86 0,40 0,39 Con ayuda 21,4 8,88 10,14 9,42 5,82 2,05 3,20 18,43 3,82 2,96 Sin ayuda 76,06 89,74 87,05 87,20 93,46 97,35 96,38 77,37 95,67 96,42

1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas, mayor en algunas reas como el hipocampo. 2. Disminucin del peso y tamao del cerebro. 3. Aumento del tamao de los ventrculos. 4. Depsito del pigmento del envejecimiento (lipofuscina) en las clulas nerviosas. 5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos. 6. Aparicin de placas seniles y ovillos neurofibrilares. 7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo sanguneo cerebral. 8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.

Envejecimiento individual
El envejecimiento se define como la serie de modificaciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y bioqumicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se caracteriza por la prdida progresiva de la capacidad de adaptacin y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinmico que se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en los rganos y sistemas que tienen repercusin directa en la valoracin semiolgica y fisiopatologa, la actitud diagnstica y las decisiones teraputicas. RGANOS DE LOS SENTIDOS Visin 1. La presbiopa es caracterstica, y est dada por prdida en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio ptico, corteza visual y mcula. 2. Pupilas pequeas por cambios involutivos en el msculo del esfnter pupilar.

Audicin

Consecuencias del envejecimiento en el organismo humano

1. Prdida total de determinadas funciones -reproductora en la mujer. 2. Cambios funcionales secundarios a estructurales -funcin renal por prdida de nefronas. 3. Cambios funcionales sin alteracin estructural demostrable. 4. Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de control. 5. Respuestas por exceso -secrecin de ADH. 6. Cambios en circunstancias no basales (presbicia).

1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis. 2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamentalmente por degeneracin coclear.

SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. En la mayora de los ancianos sanos la funcin cardiovascular global en reposo, es adecuada para satisfacer las necesidades del organismo en cuanto a presin y flujo. 2. La frecuencia cardaca en reposo se mantiene inalterada.

170

Temas de Medicina General Integral 2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal disminuye y, por tanto, el filtrado glomerular entre los 20 y los 90 aos. 3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagnstico. 4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclaramiento. Cuadro 4.2
Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional Volumen de cierre Volumen residual Aumenta

3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de la pared cardaca experimenta un aumento moderado con la edad por aumento del tamao de los miocitos. 4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est reducida, un incremento de la contribucin auricular al llenado ventricular mantiene un volumen normal en los ancianos. 5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son normales, debido al aumento del grosor del ventrculo izquierdo. 6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduccin en la reserva cardaca. 7. Parte del descenso del consumo mximo de O2 parece ms relacionado con factores circulatorios perifricos que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa muscular. 8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo que aumenta el volumen sistlico en un grado suficiente para contrarrestar el descenso que se produce con la edad en la frecuencia cardaca durante el esfuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse elevados los niveles del gasto cardaco durante el ejercicio. 9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la modulacin betaadrenrgica.

Volumen espiratorio forzado en 1 s Volumen meso espiratorio Capacidad vital Fuerza elstica muscular esttica Respuesta la hipoxia Respuesta a la hipercapnia Capacidad de difusin del CO Presin arterial de O2 Presin arterial de CO2

Disminuye

SISTEMA RESPIRATORIO 1. Apariencia mayor de los pulmones por prdida de la elasticidad y mayor rigidez. 2. Descenso en la actividad ciliar. 3. Reduccin de la capacidad de inspiracin mxima. 4. Pobre aireacin en las bases. 5. Mayor rigidez en los msculos torcicos. 6. Menor nmero de alvolos y aumento en el tamao. 7. A los 90 aos hay 50 % de incremento de la capacidad residual. 8. Debilitamiento en los msculos respiratorios. 9. Hay una reduccin del 15 % de la PO2 entre los 20 y los 80 aos. 10. En las vas areas extrapulmonares, hay aumento de la rigidez y la luz bronquial. Las modificaciones de algunos parmetros ventilatorios en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR La variedad de cambios musculoesquelticos que ocurre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la extensin de las articulaciones, flaccidez muscular y disminucin del peso corporal. La atrofia y disminucin en nmero de las fibras musculares se remplazan gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen, los msculos de los brazos y las piernas pueden parecer flccidos y dbiles. Se pueden presentar temblores musculares y se piensa que estn asociados a la degeneracin del sistema extrapiramidal. Los tendones se encogen y endurecen, y provocan la disminucin de la elasticidad en las articulaciones; tambin hay disminucin de los reflejos en los miembros superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin modificarse. La masa y el mineral seo se reducen. Hay una gradual reabsorcin de la superficie interior de los huesos largos y una produccin ms lenta de tejido seo nuevo en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vrtebras, deterioro de la superficie de los cartlagos en las articulaciones, y limitacin de los movimientos y actividades de las mismas.

SISTEMA GENITOURINARIO 1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de mayor prdida de la corteza que la mdula.

Atencin integral de salud La atrofia de los discos intervertebrales repercute en las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se produce una verdadera artrosis; las apfisis espinosas se desplazan hacia arriba y dan a la lnea media espinal una apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la silueta de la persona y por la cifosis hay aumento del dimetro anteroposterior del trax, disminucin del dimetro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia adelante y desplazamiento del centro de gravedad de la cicatriz umbilical a la snfisis del pubis. Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo y la mayora son cambios involutivos que tienen una repercusin indudable sobre la fisiologa del organismo, pero su principal efecto est en la capacidad de adaptacin del individuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los cambios no determinen una necesidad de patrones especiales, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales, a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuenta que la presencia de sntomas clnicos en el paciente viejo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples cambios asociados al envejecimiento. Todo esto provoca: 1. La disminucin de la funcionalidad. 2. La discapacidad. 3. La dependencia. 4. La hospitalizacin. 5. La institucionalizacin. 6. La muerte.

171

Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes en la prevencin del adulto mayor: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.

Prevencin primaria
Consiste en evitar el deterioro patolgico o la aparicin de enfermedad. Es viable cuando se conocen las causas -las determinantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y los procesos fisiolgicos- del propio proceso de envejecimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad prematuras. Los mtodos ms conocidos son: 1. Educacin para la salud, pero con el enfoque participativo, intergeneracional y estratgico que se enfoca en este subcaptulo. 2. Inmunizacin. 3. Quimioprofilaxis. Ejemplos: 1. Ajustada nutricin para garantizar los aportes necesarios de los procesos metablicos. 2. Actividad fsica apropiada, para prevenir la disfuncin fsica. 3. Adecuadas recreacin y socializacin del anciano, para prevenir la depresin y el aislamiento.

Prevencin en el adulto mayor

Para lograr este objetivo sus acciones tanto asistenciales, docentes e investigativas estarn dirigidas, fundamentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr que las personas lleguen a la vejez con las ptimas capacidades funcionales posibles. Sin embargo, conocemos que para que este proceso de cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesitan, adems de las condiciones objetivas, los conocimientos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y es el equipo multidisciplinario de atencin geritrica (EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos de envejecimiento y vejez que tiene la poblacin, as como la forma de abordar los problemas del anciano por los profesionales de la salud. La vejez se concibe como un proceso involutivo irreversible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo vital de la vida: la etapa final. La salud del anciano presenta un amplio espectro de situaciones posibles que van desde: 1. La aparicin de nuevas enfermedades, tanto agudas como crnicas. 2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enfermedades ya presentes y por las consecuencias de las enfermedades crnicas. 3. Los accidentes.

Prevencin secundaria
Es aquella que permite identificar una enfermedad establecida en un perodo presintomtico, para curarla en la forma temprana o prevenir su progresin. Este es el nivel de prevencin que se centra en el diagnstico precoz, la utilizacin de servicios de consulta y el rpido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad, para evitar as que se manifieste.

172

Temas de Medicina General Integral biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms tempranas y en las que han interactuado la informacin gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumulados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades previas a los 60 aos. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en correspondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desempeo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto para los propios ancianos como para su familia, el diagnstico clnico tradicional, si no se complementa con la inclusin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la capacidad, para desempearse por s mismos ante los problemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del anciano debe medirse en correspondencia con su funcionabilidad. Las mediciones del estado funcional evalan el funcionamiento de las personas con respecto al desempeo en las actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que puedan tener, y constituyen un indicador resumen del estado de salud del individuo. Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms jvenes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfermera de familia son los primeros niveles de atencin geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domiciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiempo posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y seguridad.

En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin temprana de enfermedades y discapacidades. Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la vejez. Ejemplos: 1.Exmenes masivos: a) Citologa de cuello uterino. b) Mamografa. c) Sangre oculta en heces fecales. 2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. Control de la hipercolesterolemia e hipertensin

Prevencin terciaria
Es en realidad una forma de prevencin de enfermedades, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasionado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efectos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de una enfermedad fsica y mental. Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, discapacidades y minusvala. Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y de la calidad de vida; su accin consiste en la evaluacin de los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio ambiente y las capacidades de las familias, as como de los servicios sociales de la comunidad, para compensar las carencias. Generalmente se considera que la rehabilitacin es el componente de la prevencin terciaria que se centra en la reduccin o eliminacin de una discapacidad. Ejemplos: 1. Suministro de un audfono para compensar una deficiencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son medidas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de rehabilitacin. 2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del accidente vascular enceflico y del infarto del miocardio, entre otros. La prevencin de las mayores condiciones crnicas en los ancianos aparece en el cuadro 4.3.

Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu?

La herramienta que tiene el mdico de familia para iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan importante este proceder. Los resultados que en trminos de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad. Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se

Evaluacin de la salud en el anciano

Medir salud en el paciente anciano resulta complejo, pues es medir la resultante de diversas variables de carcter

Atencin integral de salud realice un examen peridico al adulto mayor. El Programa de Atencin Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. El equipo del mdico y la enfermera de familia debe evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, teniendo en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud del senescente permite no solo conocer el estado base de la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que en ella se produzca. El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medidas de promocin, prevenciones primaria, secundaria o terciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin Cuadro 4.3
Condicin Prevencin primaria Efectiva Prevencin secundaria Ambigua Prevencin terciaria Efectiva

173

permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor como individuo y grupo poblacional. Dado que las personas de edad avanzada pueden tener manifestaciones atpicas de las enfermedades y pueden ser interpretadas errneamente como achaques propios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, visin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos trastornos se expresan muy temprano como prdida de las funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que deben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de familia: la escala geritrica de evaluacin funcional (EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .

Medidas preventivas Abolir el peso en las articulaciones, actividad fsica moderadas tratamiento temprano de la artritis reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico de la cavidad bucal y prtesis dental Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio Control de los factores de riesgo, abandono de los hbitos de fumar, control de la hipertensin, control de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido acetil saliclico, terapia de remplazamiento de estrgenos y rehabilitacin Abolir exceso de luz ultravioleta, refraccin, ciruga de cataratas Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos moderados, evitar la ooforectoma temprana y terapia de remplazo de estrgenos Abolir el exceso de ruido, audiometra y prtesis auditivas Evaluacin y tratamiento Control de los factores de riesgo, fumar, hipertensin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA, terapia de remplazo de estrgenos, ejercicios fsicos moderados y rehabilitacin Ejercicios de otras actividades, evaluacin y tratamiento especofico, y rehabilitacin

Artritis

Problemas dentales

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Hipertensin

Muy efectiva

Ambigua

Efectiva

Enfermedades cardiovasculares

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Problemas visuales

Ambigua

Efectiva

Efectiva

Osteoporosis

Muy efectiva

Ambigua

Efectiva

Problemas audutivos Depresin Enfermedad cerebrovascular

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Ambigua Efectiva

Efectiva Ambigua

Efectiva Efectiva

Dependencia funcional

Efectiva

Ambigua

Muy efectiva

174

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.4 Escala geritrica de evaluacin funciona (EGEF) Instruciones: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilize la opinin del cuidador responsable. Ante la duda entre item, marque el inferior. I. Continencia 5. Perfectamente continente 4.Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin 3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana 2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana 1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar 4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico 3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana 2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona 1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln 5. No refiere trastorno del equilibrio 4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana 3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma 2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana 1. La falta de equilibrio lo mantienen totalmente incapacitado 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes 4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana 3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas 2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona 1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva 4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana 3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin 2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin 1. Sordo o aislado por la falta de audicin 5. 4. 3. 2. 1. 5. 4. 3. 2. 1. 5. 4. 3. 2. 1. 5. 4. 3. 2. 1. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos Usa menos de 3 de forma habitual Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos Usa ms de 6 medicamentos Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma No refiere trastornos del sueo Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria Se mantiene usualmente con buen estado de nimo Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida Buena memoria. Niega trastornos de la misma Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente

II. Movilidad

III. Equilibrio

IV. Visin

V. Audicin

VI. Uso de medicamentos

VII. Sueo

VIII. Estado emocional

IX. Memoria

Atencin integral de salud

X. Situacin familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades 4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin 3. El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis 2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis 1. Ausencia o abandono familiar total 5. 4. 3. 2. 1. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

175

XI. Situacin social

XII. Situacin econmica

5. Niega problemas econmicos 4. Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras 3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas 2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas 1. Depende econmicamente de la asistencia social 5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva 4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho 3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros 2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona 1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes

Estado funcional global

Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los cuidados geritricos son aquellos que resultan frgiles. Esto implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los estados adversos de salud, aumento de las demandas de cuidado de salud para mantener el funcionamiento fsico y mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados. Los criterios de remisin para el equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica (anciano frgil) aparecen a continuacin: 1. Doble incontinencia. 2. Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que 4 segn EGEF. 3. Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos). 4. Alteracin de todos los items de la EGEF en 4 o menos. 5. APP de sndrome demencial con: a) Alteraciones del estado emocional. b)Alteraciones del sueo. c) Alteraciones de la movilidad. d) Alteraciones del uso de medicamentos. e) Deficiente apoyo familiar. f) Deficiente apoyo social. g) Mala situacin econmica. 6. Cualquier combinacin de los problemas sociales (situacin familiar, social y econmica) menor que 4 segn EGEF. 7. Anciano solo con alguna alteracin de la EGEF. 8. Anciano mayor de 80 aos con alguna alteracin de la EGEF. 9. Alteracin de la memoria menor que 4 segn EGEF.

10. Alteraciones del estado funcional global menor que 4 segn EGEF. Cuando se hace mencin de alteraciones, se refiere a que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o menos. Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la complejidad y magnitud de sus problemas biomdicos, psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms especializada para mantenerse en el medio familiar o comunitario y deban recibir un manejo ms complejo, el mdico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en la atencin comunitaria: el equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica (EMAG). A continuacin se brindan algunas recomendaciones prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de salud. Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evaluacin. Para fines didcticos los hemos dividido en: 1. Datos generales. En cada examen, es necesario reevaluar algunos datos generales que pueden tener gran repercusin en el estado de salud de la persona mayor. Aunque la edad no es por s sola determinante de ninguna enfermedad, es indudable que puede significar un factor de riesgo para algunas entidades clnicas y para la limitacin funcional. Se ha planteado que la incapacidad funcional puede duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse

176

Temas de Medicina General Integral gica -en mujeres y hombres respectivamente-; alteraciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de piel y malnutricin. Adems de lo anteriormente sealado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la bsqueda de los elementos que nos permitan evaluar el estado de las enfermedades -fundamentalmente crnicas no transmisibles- que padezcan las personas examinadas. 4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la realizacin de pruebas complementarias son, en el marco de un examen peridico de salud: confirmar o rechazar una sospecha clnica, determinar una posible causa y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sera recomendable conocer el estado de los lpidos sanguneos, cada 5 aos, en personas que no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los individuos en riesgo de padecer cncer de colon, cardiopata isqumica y diabetes mellitus respectivamente, as como una determinacin de la cifra de hemoglobina, todos con una periodicidad anual.

despus de los 80. El equipo de salud familiar debe estar preparado para reconocer que este riesgo aumenta ostensiblemente cuando se asocia a otras situaciones desfavorables, como trastornos en la convivencia, viudez y caractersticas inadecuadas de la vivienda, entre otros. Algn cambio en los dos primeros casos, puede poner en riesgo la independencia del adulto mayor: la prdida del cnyuge es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta y difcil; si a esto se suma que el adulto mayor puede quedar solo, significa un incremento an mayor de los riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola, si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin embargo, el incremento que existe con la edad de limitaciones funcionales, hace recomendable una vigilancia ms estrecha de estas personas, para evitar una posible prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda que tradicionalmente fue habitada por el paciente puede convertirse, con el envejecimiento de este, en un riesgo para su funcionabilidad. 2. Antecedentes patolgicos personales. Como indica la lgica, la persona mayor puede tener una mayor cantidad de antecedentes patolgicos personales que deben tomarse en cuenta al establecer los posibles riesgos que pueda tener dicha persona. Por ello, es importante interrogar sobre aspectos tales como HTA, hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hbito de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o plipos intestinales, por solo mencionar algunos de los que constituyen importantes factores de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera edad: cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y cncer. Por otro lado, tambin se deben tener en cuenta que las personas de edad avanzada son ms propensas a padecer otras situaciones que, si bien no son enfermedades desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedades articulares o trastornos ortopdicos que dificulten la marcha, as como por la existencia de enfermedad de Parkinson, demencias o alcoholismo. 3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est dirigido a buscar activamente signos de enfermedades o problemas de salud que, al ser detectados tempranamente, permitan realizar prevencin de las complicaciones o de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso del examen fsico en el marco del EPS de estas personas, se deben buscar los signos de afecciones que presentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la discapacidad y que su deteccin temprana pueda incidir en la evolucin posterior de dicho problema de salud. De esta manera, el examen fsico debe estar encaminado a la deteccin de soplos carotdeos; cifras tensionales elevadas; bocio, mama o prstata patol-

Frmacos en la tercera edad

Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad, pues esta influye sobre su accin, as como sobre el bienestar y la calidad de vida de la persona medicada.

Farmacocintica
La forma como se dispone el medicamento en el organismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se conoce como la farmacocintica del mismo, y est determinada por la forma de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, parmetros todos afectados en mayor o menor medida en el anciano.

ABSORCIN La absorcin de la mayor parte de los medicamentos que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo, donde se registran cambios que afectan desde el paso del frmaco a travs de l por cambios del peristaltismo y la funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y capacidad de las clulas mucosas encargadas de la secrecin necesaria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin enzimtica necesaria para una funcin digestiva adecuada.

Atencin integral de salud Es lgico que la declinacin de la relacin entre los rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado por el hecho de presentarse en el envejecimiento una menor actividad cardaca y una disminucin consecuente del flujo esplcnico, con vistas a no afectar otras reas de riego vitales, con una menor posibilidad de absorcin de diferentes frmacos.

177

DISTRIBUCIN La distribucin de los medicamentos en el organismo es un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la determinan, como son: la capacidad de captacin de los frmacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa de estos ltimos; la perfusin sangunea; la permeabilidad de las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el medicamento para transportarse con la protena del plasma. Durante el envejecimiento normal, la proporcin entre la masa muscular y la grasa se vera modificada a favor de la segunda, lo que condicionara la creacin de un reservorio para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentracin del mismo, al no modificarse la dosis. El medicamento, normalmente, circula unido a las protenas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena, la albmina y las lipoprotenas, y la fraccin libre o no unida a la protena es la fraccin activa, por lo que una disminucin de las protenas plasmticas por cualquier causa, puede ocasionar una elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y entonces el volumen de distribucin es proporcional a la fraccin libre. En el anciano se establecen diversas situaciones que explican un aumento de la fraccin libre activa de cualquier frmaco, como son: presencia de anemia, enfermedades caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una disminucin de la protena circulante, as como la utilizacin de varios frmacos, al establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de unin con la protena del plasma.

no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, disminuye a su vez el proceso de biotransformacin heptica, lo que influir en el nivel del producto que llega a los sitios efectores sin modificacin. El hgado disminuye su volumen con el paso de los aos; adems, hay aumento de su consistencia y evidentes alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde tambin se observan una mayor vacuolizacin, disgregacin de las clulas, aumento de la grasa y disminucin de las partculas de glucgeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales del tejido heptico como son la disminucin de la produccin de albmina y la reduccin de la actividad enzimtica responsable de la transformacin de las sustancias que llegan al hgado, aun sin existir evidencias manifiestas de insuficiencia heptica. Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que hagan pensar en la presencia de un deterioro clnicamente importante del metabolismo heptico de los frmacos en el anciano, pero s existen otros factores que influyen sobre los procesos metablicos hepticos, como son: el hbito de fumar, las costumbres dietticas, las enfermedades asociadas y la posible interaccin medicamentosa, pero existen grandes variaciones individuales.

ELIMINACIN El deterioro de la funcin renal en relacin con la edad es un hecho demostrado. Existe una reduccin del filtrado glomerular en relacin directa con el aumento de la edad, sobre todo al superarse los 65 aos de vida. Se registra, adems, una disminucin del flujo renal total, que declina 10 % por cada dcada de vida luego de los 40 aos de edad, situacin esta importante al considerar los niveles de frmaco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal. Es importante tener en cuenta la funcin renal y la evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis especficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecuacin de Cockroft: (140 - edad) x kg = FGE en mL/min

BIOTRANSFORMACIN El aclaramiento sistemtico de un medicamento es la medida de su eliminacin y puede ser expresado como el volumen aclarado del frmaco por la unidad de tiempo. La eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico y por la excrecin. La biotransformacin se realiza en el hgado, donde se producen metabolitos activos de los frmacos originales o

0,82 x creatinina plasmtica (mol/L) o 72 x creatinina plasmtica (mg %) En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85 al tener menor masa corporal. La declinacin de la funcin renal tiene una importante implicacin en las dosis teraputicas de ciertos medicamentos, y existe una considerable variacin entre los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que la individualizacin de las dosis es esencial.

178

Temas de Medicina General Integral ENFERMEDADES ASOCIADAS Las enfermedades asociadas pudieran afectar la farmacodinamia adecuada a travs de trastornos farmacocinticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de insuficiencia de funcin de algn rgano, as como de anemia, malnutricin y de trastornos del equilibrio hidromineral, que provocan cambios considerables en las funciones fisiolgicas que modifican de forma importante la accin de las drogas en este grupo de edad. Sera til para el mdico de familia seguir las siguientes reglas, al prescribir algn frmaco al paciente de edad avanzada: 1. Evaluar el uso de un medicamento como totalmente imprescindible. 2. Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que constituyan un problema para el paciente. 3. Evit ar las combinaciones de medicamentos con accin similar. 4. No utilizar aquellos frmacos con una accin no comprobada o una eficiencia dudosa.

Farmacodinmica
SENSIBILIDAD A LOS FRMACOS La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada para ciertos frmacos con la edad, como es el caso de los medicamentos psicotrpicos, y una dosis habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la funcin psicomotora en un paciente anciano. Por otra parte, se ha demostrado que existe un aumento con la edad del requerimiento de la dosis de isoprenalina, capaz de acelerar la frecuencia cardaca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla, por lo que se sugiere que el nmero y/o la afinidad por los receptores beta en el viejo estaran disminuidos.

DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS La reduccin en la eficiencia de los mecanismos hemostticos parece ser una parte integral del proceso de envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano es menos capaz de compensar los efectos adversos de muchas drogas. Como un resultado del deterioro de la funcin de los barorreceptores, la hipotensin postural inducida por frmacos es particularmente frecuente entre las personas viejas. Los medicamentos hipotensores son, en muchas ocasiones, perjudiciales, como es el caso de la guanetidina, cuyo uso no debe prolongarse en el anciano. Los diurticos tiazdicos tambin acarrean riesgos al provocar hipotensin postural, as como algunos agentes psicotrpicos como las fenotiacinas, los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antihistamnicos. El anciano presenta una marcada reduccin en su habilidad para la termorregulacin, por lo que la hipotermia provocada por los medicamentos y el resultado de un efecto farmacolgico directo o indirecto por la inmovilizacin que pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas que condicionan esta situacin junto a los barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analgsicos. Las cadas por el deterioro en el mantenimiento del equilibrio postural es frecuente en el anciano, y estn incrementadas por la accin de mltiples frmacos que deterioran dicha regulacin. Los medicamentos pueden influir, adems, en la regulacin de otros mecanismos homeostticos, como son la temperatura, el nivel de azcar en sangre y el control neurolgico esfinteriano, y no puede contrarrestarse su efecto depresor por fallos en el resto de los mecanismos compensadores.

Grandes problemas geritricos Cadas

Los cambios fisiolgicos con la edad, que favorecen las cadas, son los siguientes: 1. Cambios en la visin: a) Disminucin de la capacidad de acomodacin. b) Disminucin de la agudeza visual. c) Disminucin de la visin perifrica. d) Disminucin de la adaptacin a la oscuridad. e) Alteraciones de la sensibilidad de contraste. 2. Cambios en la audicin: a) Trastorno en la discriminacin del lenguaje. b) Aumento del umbral de cada del tono puro -especialmente sonido de alta frecuencia. c) Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica. 3. Cambios neurolgicos: a) Disminucin del tiempo de reaccin. b) Disminucin del reconocimiento sensorial. c) Aumento de la marcha oscilante. d) Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.

PREVALENCIA Y REPERCUSIN La magnitud exacta del problema no se conoce, pues hay gran nivel de subregistro.

Atencin integral de salud El 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el 50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se caen al menos una vez al ao, y con frecuencia, en la mitad de estas personas las cadas se presentan repetidamente. Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % de los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al menos, una al ao. El porcentaje se eleva en ancianos hospitalizados o residentes en instituciones. Las fracturas son la consecuencia ms grave, su incidencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 % de las cadas produce una fractura de cadera, el 5 % otras fracturas mientras otro 5 % presenta lesin hstica grave. El 50 % o ms de los ancianos que se caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha hecho dependientes para baarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes excesivas. Los accidentes son la sexta causa de muerte para las personas de 60 aos o ms en Cuba, y las cadas son el motivo ms comn. De todas las muertes por cadas, ms del 70 % ocurren en personas de edad avanzada. El costo de los daos relacionados con las cadas entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en ms de 7 000 000 000 de dlares al ao.

179

riesgo, podemos presuponer cules son los clnicamente ms importantes. Estos pueden agruparse en: factores que dependen del individuo (intrnsecos) y factores asociados al medio (extrnsecos).

Factores de riesgo intrnsecos En el mundo, han sido propuestos y validados mltiples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produce cambios que hacen ms susceptible a la persona mayor; adems, lo que es an ms importante, aparecen muchas condiciones patolgicas que alteran, con frecuencia, el equilibrio y la marcha de esta. El examen peridico de salud recomendado a las personas mayores debe hacer hincapi en estos aspectos, e incluye la evaluacin sistemtica del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en estos acpites puede advertir al equipo primario de salud sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que utilice la escala para evaluacin del equilibrio y la marcha de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco ms compleja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor ndice de especificidad para evaluar el riesgo intrnseco de cadas.

ETIOLOGA Las principales causas de cadas en el anciano se resumen en el cuadro 4.5. Factores de riesgo extrnsecos Muchas de las cadas se deben a factores multiambientales o extrnsecos, casi siempre en el hogar, que es donde con ms frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medicina familiar es un conocedor de la salud ambiental que rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en evaluar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y muy especialmente al que presenta otros factores de riesgo. El cuadro 4,7 recoge una encuesta que sistematiza la deteccin de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como autoevaluacin de estas condiciones.

DIAGNSTICO El mdico de familia tiene ventajas sobre otros especialistas al momento de evaluar el problema, y estas se acrecentan si este cuenta con los conocimientos adecuados sobre las peculiaridades fisiolgicas y clnicas del paciente mayor, y cuenta con una metodologa de evaluacin consecuente. La evaluacin de las cadas tiene dos tipos de personas: el individuo que an no se ha cado, pero que tiene predisposicin a hacerlo, y el paciente que se ha cado.

EVALUACIN CLNICA DE LA CADA EVALUACIN PARA LA PREVENCIN La bsqueda y deteccin precoz de los factores involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para lograr un programa de prevencin de un problema mayor en geriatra. Aunque todava est por definirse con exactitud cules son estos factores y en qu magnitud determinan el La accesibilidad ms fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del paciente permiten la identificacin precoz de la cada complicada, al garantizar las medidas adecuadas para evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente. El cuadro 4.8 resume las principales consecuencias de las cadas.

180

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.5
Factores intrnsecos Cambios asociados al envejecimiento Disminucin de la agudeza visual Disminucin de la acomodacin Disminucin del reconocimiento sensorial Disminucin del tiempo de reaccin Marcha oscilante Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Enfermedades Neurolgicas AVE, ATI Enfermedad de Parkinson Mielopatas Insuficiencia vertebrobasilar Hipersensibilidad del seno carotdeo Neuropata Demencias Cardiovasculares IMA Hipotensin Arritmias Musculoesquelticas Artritis Miositis Deformidades seas Psiquitricas Depresin Ansiedad Estado confusional Otras Sncope Anemia Deshidratacin Hipoglicemia Infecciones agudas Medicamentos Polifarmacia Diurticos Antihipertensivos Hipnticos o sedantes Factores extrnsecos Factores medio ambientales Caractersticas del suelo Resbaladizo, abrillantado o encerado Alfombras gruesas no fijas Iluminacin Excesiva o inadecuada Escaleras Ausencia de pasamanos Iluminacin insuficiente Peldaos demasiado altos o desgastados Cuarto de bao Ducha o baera resbaladiza Ausencia de agarraderas Retrete muy alto Dormitorio Cama muy alta Distancia excesiva entre la cama y el bao Otras Sillas de altura incorrecta Ausencia de brazos en las sillas Estantes demasiado altos Factores sociales Calles o aceras en mal estado Demasiada altura del contn de la acera Alumbrado pblico deficiente Transporte pblico poco accesible para la persona adulta mayor Institucionalizacin Desplazamiento excesivo

Cuadro 4.6
Equilibrio Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes: 1. Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla Estable y seguro Incapaz sin ayuda Capaz, pero usa los brazos para ayudarse Capaz sin usar los brazos =0 =1 =0 =1 =2 ______

2. Se levanta

______

Atencin integral de salud

181

3. Intenta levantarse

Incapaz sin ayuda Capaz, pero requiere ms de un intento Capaz con un solo intento Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo Estable sin andador ni otro apoyo Inestable Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms de 4 pulgadas o usa bastn, andador u otro apoyo Estable, con talones cerrados sin apoyo

=0 =1 =2 =0 =1 =2 =0 =1 =2

______

4. Equilibrio inmediato (primeros 5 s)

______

5. Equilibrio de pie

______

6. Tocado: el sujeto de pie con los pies lo ms cerrados posibles, se le empuja levemente por el esternn 3 veces, con la palma de la mano 7. Ojos cerrados: igual posicin que en 6 8. Giro de 360o

Comienza a caer Vacila, se agarrra, pero se mantiene Estable

=0 =1 =2

______

Inestable Estable Pasos discontinuos Pasos continuos Inestable Estable Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla Usa las manos en movimiento uniforme o no Seguro, movimiento uniforme

=0 =1 =0 =1 =0 =1

______

______ ______

9. Sentndose

=0 = 1 ______ =2 Equilibrio score ____/ 16

Marcha Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador 10. Inicio de la marcha (inmediatamente despus de que se le dice anda) 11. Longitud y altura del paso Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar Sin vacilacin =0 =1 ______

Balanceo del pie derecho: No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso Sobrepasa la posicin del pie izquierdo El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso El pie derecho se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izquierdo: No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso Sobrepasa la posicin del pie derecho El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso El pie izquierdo se levanta completamente del suelo Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) Pasos derecho e izquierdo parecen iguales

=0 =1 =0 =1 =0 =1 =0 =1 =0 =1

______ ______

______ ______

12. Simetra del paso

______

182

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.6 (continuacin)

Marcha 13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos Los pasos parecen continuos = 0 ______ =1 =0 = 1 ______ = 2 ______

14. Pasos (calculado en relacin Desviacin marcada con las losas del piso, Desviacin benigna o moderada, 12 pulgadas de dimetro; o usa ayuda para caminar observe la excursin En lnea recta, sin ayuda para caminar de un pie durante alrededor de 10 pies de recorrido)

15. Tronco

Marcado balanceo o usa ayuda para caminar Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda, o abre los brazos mientras camina Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar Talones separados Los talones casi se tocan mientras caminan

=0 = 1 ______ =2 = 0 ______ =1

16. Posicin de los pies al caminar

Puntuacin de la marcha: ___/12 Puntuacin total: ___/28 Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican 5 veces ms riesgo de caerse.

Cuadro 4.7
Tareas domsticas Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? Suelos Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? Estn bien fijos los bordes de las alfombras? Ha corregido los desniveles del suelo? Baos Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? Tiene barandilla su bao? Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? Pasillos Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? Iluminacin Tiene interruptores cerca de todas las puertas? Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ S ____ S ____ S ____ No ____ No____ No____ No____

S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____

S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____

No____ No____ No____ No____ No____ No____

S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____

S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____

Atencin integral de salud

183

Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? Estn bien iluminadas las escaleras? Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? Escaleras Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? Estn las escaleras en buen estado? Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? Es de poca pendiente su escalera? Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? Sillas Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? Estn todas las sillas en buen estado? Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? Evita las sillas sin reposamano? Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? Cocina Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? Coloca los armarios a la altura del pecho? Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? Evita las mesas con patas inseguras? Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? Calzado Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? Evita caminar descalzo? Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo?

S ____ No____ S ____ No____ S ____ No____

S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____

No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____

S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____ S ____

No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____

S ____ S ____ S ____ S ____ S ____

No____ No____ No____ No____ No____

S ____ S ____ S ____ S ____ S ____

No____ No____ No____ No____ No____

Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).

Cuadro 4.8
Consecuencias inmediatas Fracturas (1- 6 %) Lesiones que requieren cuidados mdicos (5 - 25 %) Hospitalizacin (1 de cada 40) Mortalidad (2/3 de los accidentes) Permanencia prolongada en el suelo Consecuencias mediatas Sndrome poscada Trauma psicolgico Limitacin de la movilidad Dependencia en las actividades de la vida diaria Sobreproteccin familiar Institucionalizacin (40 % de residencias asistidas)

184

Temas de Medicina General Integral Rehabilitacin El origen multifactorial de las cadas exige un abordaje multidimensional de su rehabilitacin. Esto incluir la correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y funcionales, que incluye los ambientales. La educacin debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus problemas de salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendacin de medios auxiliares de sostn. El entrenamiento del paciente incluyen cmo caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada. Las medidas encaminadas a la modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la iluminacin. Los pasamanos en algunos lugares, como escaleras y baos, son de utilidad. Nunca ser ocioso insistir en el rescate o mantenimiento de la funcionalidad. Las medidas encaminadas a la recuperacin psicolgica, sobre todo de la limitacin funcional por el miedo a caerse y la educacin social que evite la sobreproteccin familiar, deben ser tambin parte de este esfuerzo.

Una vez controladas las consecuencias, se impone la bsqueda de la causa de la cada; para ello, se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas que pudieron causar el problema. Un interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los complementarios necesarios ser la regla. En algn momento de la evaluacin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas. Un sistema coherente para evaluar una cada, debe formar parte del arsenal de cualquier mdico comprometido con la atencin al anciano. El profesional debe proponerse no solo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.

BASES PARA SU MANEJO Prevencin de las cadas Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeticin de las cadas o sus complicaciones, sino prevenga la primera cada. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse, as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto. Algunos de los principales problemas, con las medidas para su erradicacin, se resumen en el cuadro 4.9.

Incontinencia urinaria
CONCEPTO La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes sndromes geritricos y se define segn la International Continence Society como: una condicin mediante la cual se origina la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que produce problemas sociales e higinicos para el individuo. Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinencia urinaria: la aguda, reversible o transitoria y la crnica, persistente o establecida. Esta distincin es importante desde el punto de vista clnico.

Tratamiento de las cadas En primer lugar, se impone tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones funcionales por cualesquiera de estas causas. El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por erradicar la causa o las causas que la provocaron. Est claro que muchos de los factores propios del individuo causantes de cadas, no son reversibles, pero s tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los casos donde los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin olvidar una actuacin general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no causaron la presente cada, son un riesgo evidente.

Variantes de definicin 1. Incontinencia urinaria transitoria. Es aquel tipo de incontinencia caracterizada por una aparicin sbita, a menudo de forma secundaria a agresiones iatrognicas, enfermedades agudas o consumo de frmacos y que, por lo general, desaparece con tratamiento adecuado del trastorno subyacente.

Atencin integral de salud Cuadro 4.9

Problemas Ambiente general Iluminacin Demasiada oscuridad Demasiada luz y deslumbrante Interruptores inaccesibles Mobiliario Obstruccin del paso Muebles inestables Ausencia de reposabrazo Respaldo de las sillas demasiado bajo Prevencin

185

Iluminacin amplia y uniforme Iluminacin uniforme e indirecta Instalarlos cerca de las entradas

Los muebles no deben obstruir el paso Muebles usados de apoyo con estabilidad Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y evitan las cadas hacia atrs Cocina

Armarios y estantes Demasiado altos

Suelo hmedo o encerado Sillas o mesas con patas inseguras

Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cintura; los estantes y armarios a la altura del pecho o de la cara Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpodes o patas en pedestal Cuarto de bao

Baadera Suelo resbaladizo Uso del borde de la baera como apoyo Taza del retrete Demasiado bajas Botiqun de medicamentos Etiqueteados incorrectamente Puertas Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar los que puedan abrirse de ambos lados Escaleras Altura excesiva entre los peldaos Pasamanos Ausencia de pasamanos Longitud inadecuada Estructura Pendiente excesiva o demasiado larga Suelo resbaladizo Iluminacin inadecuada La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm aproximadamente Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilndricos y estar separados de la pared Deben sobrepasar los extremos superiores e inferiores Colocar descansos intermedios Colocar antideslizantes de seguridad Colocar luces al inicio y al final de la escalera Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; utilizar un asiento, si es necesario Colocar un asidero a cada lado de la baera Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener una lupa y luz adecuada

186

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.9 (continuacin)

Habitacin Camas Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las corvas o rodillas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permita al anciano voltearse sin riesgo

Demasiado estrechas

Iluminacin Interruptor alejado de la cama

Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad de levantarse

Suelo Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos en el piso

Cambio del equilibrio y la marcha Dificultad para levantarse de la silla Sillas con brazos Elevar los asientos Ejercicios musculares Levantarse lentamente Uso de agarraderas en la pared Soporte (bastn) Tratamiento podolgico Tratamiento especfico Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc. Girar la cabeza junto con el cuerpo Tratamiento de fisioterapia Entorno sin obstculos Calzado adecuado Evitar objetos en el piso Evitar la prisa y los caminos desconocidos Rehabilitar la marcha

Inestabilidad al inicio de la marcha

Inestabilidad con movimientos del cuello

Disminucin en la altura y longitud del paso

2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella incontinencia que persiste durante un largo perodo, independientemente de la enfermedad aguda o de la agresin iatrognica y normalmente se clasifica en los cinco tipos siguientes: a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como el deseo urgente de orinar, seguido de una prdida involuntaria de orina. Cuando existe lesin neurolgica, se utiliza el trmino hiperreflexia del msculo detrusor y cuando no hay tal lesin, inestabilidad del msculo detrusor. b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la prdida involuntaria de orina en una vejiga hiperdisten-

dida y se caracteriza por la eliminacin constante, tanto peridica como continua de pequeas cantidades de orina. c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina as la prdida involuntaria de orina, al efectuar un esfuerzo fsico. d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la incontinencia observada en pacientes con una funcin vesicouretral normal y parece deberse a la incapacidad, por parte del enfermo, para reconocer la necesidad de orinar o de comunicar su inminencia. e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinacin de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.

Atencin integral de salud MAGNITUD DEL PROBLEMA Tradicionalmente era considerada, tanto por los propios ancianos como por los profesionales de la salud, como un fenmeno fisiolgico asociado al proceso de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como una de las enfermedades ms comunes y caractersticas de la poblacin anciana que requiere una evaluacin y tratamiento adecuados. Los estudios epidemiolgicos realizados presentan una serie de limitaciones que impiden un anlisis correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones estn correlacionadas no solo con el tipo de estudio realizado, sino tambin con factores socioculturales y condicionamientos mentales de la poblacin en general, as como por la falta de sensibilidad y en ocasiones insuficiente preparacin del personal de salud. Como resultado, el ndice de consulta por incontinencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %. La prevalencia vara en dependencia del nivel asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (30 %) e instituciones (50 %). En general, la prevalencia es mayor en las pacientes femeninas de ms de 75 aos e ingresadas. Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria afectan tanto la esfera fsica como la psquica, adems de derivar consecuencias sociales y econmicas. Las complicaciones de la prdida de la continencia urinaria aparecen reflejada en el cuadro 4.10. El impacto econmico es considerable; el costo monetario para el manejo de la incontinencia se estima en, aproximadamente, diez billones de dlares anualmente.

187

c) Neoplasias vesicales. d) Uretritis. e) Obstruccin del tracto de salida. f) Parkinsonismo. g) Dao o enfermedad en la mdula espinal suprasacra. h) Demencia. 3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo: a) Dficit de estrgenos. b) Debilidad de la musculatura plvica. c) Obesidad. d) Debilidad del esfnter uretral. e) Partos. 4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento: a) Crecimiento prosttico. b) Neuropata diabtica. c) Estenosis uretral. d) Enfermedad medular. e) Impactacin fecal. f) Medicamentos. g) Disinergia detrusor-esfinteriana. 5. Incontinencia urinaria crnica funcional: a) Enfermedades musculoesquelticas. b) Uso de restricciones fsicas. c) Deterioro del estado mental. d) Depresin. e) Ambiente no familiar. f) Hostilidad. g) Acceso difcil. h) Ausencia de luz. i) Desatencin por parte del personal, para facilitar el acceso a los urinarios.

ETIOLOGA DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO Las distintas causas de incontinencia urinaria se relacionan a continuacin:

Cuadro 4.10
Salud fsica lceras de decbito Infecciones recurrentes del tracto urinario Cadas especialmente con la incontinencia nocturna Depresin Dependencia Aislamiento Estrs en la familia, amigos o cuidadores Predisposicin a la institucionalizacin Aumento de los costos econmicos (lavandera, labor de enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones).

Salud psquica

1. Incontinencia transitoria: Consecuencias sociales a) Delirio. b) Infecciones. Consecuencias econmicas c) Vaginitis o uretritis atrficas. d) Frmacos. e) Trastornos endocrinos. f) Movilidad restringida. g) Impactacin fecal. h) Disfuncin psicolgica. 2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia: a) Cistitis. b) Litiasis vesicales.

DIAGNSTICO Antes de adentrarnos en el diagnstico de este importante problema de salud, es necesario conocer los requisitos

188

Temas de Medicina General Integral Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn constituidos por: la historia clnica, el examen fsico, las pruebas bsicas de laboratorio y la determinacin del residuo posmiccional. El estudio urodinmico formal completo no se realiza de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotcnica orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indicaciones ms corrientes: O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas. R: Para infecciones recurrentes tras, urografa y cistoscopia. I: Para incontinencias urinarias tras operacin de prstata. N: Por no respuesta al tratamiento mdico. A: Por aumento del residuo posmiccional. Este estudio urodinmico incluye varios procedimientos: cistometra, uroflujometra, perfil de presin uretral y electromiografa plvica. Para muchos estudiosos del tema, es cuestionable su utilidad en los pacientes ancianos por lo caro, invasivos y muchas veces no concluyentes.

para mantener una adecuada continencia urinaria, y estos son: 1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. 2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. 3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao. 4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. 5. Motivacin para ser continente. 6. Ausencia de barreras arquitectnicas. La medicacin y las mltiples enfermedades constituyen los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de la incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacionados con la incontinencia urinaria y sus efectos. Cuadro 4.11
Medicamento Efecto implicado

Diurticos Anticolinrgicos Calcioantagonistas Analgsicos narcticos Antidepresivos Antipsicticos Alfaadrenrgicos agonistas Betaadrenrgicos agonistas Hipnticos

Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional Retencin urinaria, impactacin fecal y delirio Retencin urinaria Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin y delirio Sedacin y accin anticolinrgica Sedacin, inmovilidad, delirio y parkinsonismo Retencin urinaria Retencin urinaria Sedacin, inmovilidad y delirio

Historia clnica En el interrogatorio se precisarn los aspectos siguientes:

Los factores de riesgo relacionados con la incontinencia urinaria son los siguientes: 1. Inmovilidad. 2. Sexo femenino. 3. Hospitalizacin. 4. Infecciones del tracto urinario. 5. Retencin urinaria. 6. Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades demenciales. 7. Edad por enfermedades asociadas. 8. Medicacin. 9. Depresin. 10. Impactacin fecal. 11. Ciruga plvica previa. 12. Deterioro funcional: fsico y/o mental. 13. Barreras arquitectnicas. El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede tener un origen multifactorial, est justificada la evaluacin exhaustiva; adems, esta constituye la piedra angular que garantiza un manejo y tratamiento adecuados.

1. Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, duracin y factores precipitantes. 2. Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mixta o transitoria. 3. Sntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y vaciamiento incompleto. 4. Caractersticas del chorro y la miccin. 5. Historias ginecolgica y sexual. 6. Alteraciones del hbito intestinal. 7. Medicacin recibida. 8. Capacidad de deambulacin. 9. Estado mental. 10. Factores sociales y ambientales. 11. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las actividades de la vida diaria. 12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cncer, enfermedades agudas, ciruga previa, enfermedades neurolgicas y factores iatrognicos. En el examen fsico se har nfasis en los aspectos siguientes: 1. Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfera afectiva.

Atencin integral de salud 2. Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad, signos focales, tono del esfnter anal, y sensibilidad perianal y en miembros inferiores 3. Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas abdominales. 4. Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter, impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la prstata. 5. Regin plvica. Sensibilidad, caractersticas de la piel, vaginitis atrfica, masas plvicas, prolapsos y otras anomalas. 6. Movilidad y destreza. Principios generales del tratamiento

189

1. Toda persona con incontinencia debe ser considerada para estudio y tratamiento. 2. La decisin del tratamiento debe estar basada en una adecuada evaluacin del paciente. 3. El tratamiento debe ser individualizado y especfico para cada paciente. 4. Para lograr una buena cooperacin del paciente en su tratamiento, es necesario brindarle una informacin clara y suficiente. El manejo comprende el tratamiento preventivo, medicamentoso y/o quirrgico, y rehabilitador:

EXMENES COMPLEMENTARIOS Las pruebas bsicas de laboratorio son: 1. En sangre: a) Glicemia. b) Electrlitos sricos. c) Calcio. d) Creatinina y otros tests de funcin renal. 2. En orina: a) Anlisis y cultivo de orina. b) Citologa de orina. 3. Determinacin del residuo posmiccional. Debe realizarse estudio urolgico en pacientes con ms de 100 mL. 4. Estudios imagenolgicos: a) Ultrasonido renal. b) Ultrasonido plvico. c) Ultrasonido vesicoprosttico. d) Cistouretrografa miccional. 5. Cistoscopia. Para descartar una enfermedad sobreaadida. 6. Estudio urodinmico. Los mtodos diagnsticos deben ser ajustados e individualizarse en cada paciente.

1. Medidas preventivas. Estarn dirigidas a evitar: a) Sedacin excesiva. b) Impactacin fecal. c) Servicios inaccesibles. d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral. 2. Tratamiento medicamentoso: a) Anticolinrgicos y antiespasmdicos. b) Agonistas alfaadrenrgicos. c) Estrgenos conjugados sistmicos o tpicos. d) Agonistas colinrgicos. e) Antagonistas alfaadrenrgicos. f) Otros como inhibidores de las prostaglandinas y calcioantagonistas. 3. Tratamiento quirrgico: a) Intervenciones sobre inervacin vesical. b) Plastias de agrandamiento. c) Esfnter artificial. d) Prtesis activas. 4. Estimulacin elctrica: a) Estimulacin elctrica intravaginal o rectal. 5. Tratamiento rehabilitador (reeducacin vesical): a) Entrenamiento vesical. b) Reeducacin del hbito. c) Vaciamiento controlado. d) Vaciamiento espontneo. e) Biofeed back. f) Ejercicios de Kegel. A continuacin mencionaremos una serie de precauciones relacionadas con el sondaje vesical, que son necesarias tener en cuenta: 1. Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin. 2. Limitarse a pacientes que por su evolucin clnica necesitan medida exacta de su diuresis, incontinentes inmovilizados con lceras de decbito y pacientes severamente enfermos en los cuales no es posible la utilizacin de otra modalidad teraputica. 3. Mantener el sistema estril. 4. No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia profilctica.

BASES PARA EL MANEJO En el manejo de cualquier paciente anciano incontinente, existen medidas generales que utilizadas por el propio paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde est limitada la teraputica agresiva. Adems, es necesario eliminar factores de riesgo, as como iatrognicos, instaurar tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente aplicar tratamiento especfico.

190

Temas de Medicina General Integral - Insuficiencia autonmica primaria. - Simpatectoma: farmacolgica, por antihipertensores como alfametildopa e hidralacina, o quirrgica. - Enfermedades de los sistemas nervioso central y perifrico, incluyendo nervios autnomos. - Sncope del seno carotdeo. - Hiperbradicinemia. b) Hipovolemia: - Prdida de sangre: hemorragia gastrointestinal, otras. - Enfermedad de Addison. c) Reduccin mecnica del retorno venoso: - Maniobra de Valsalva. - Tos. - Miccin. - Mixoma auricular o trombo de vlvula esfrica. d) Reduccin del gasto cardaco: - Obstruccin de la salida de sangre del ventrculo izquierdo: . Estenosis artica. . Estenosis subartica hipertrfica. . Obstruccin del riego pulmonar: . Estenosis pulmonar. . Hipertensin pulmonar primaria. . Embolismo pulmonar. - Miocardio: infarto masivo del miocardio con insuficiencia de bomba. - Pericardio: taponamiento cardaco. e) Arritmias: - Bradiarritmias: . Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados con crisis de Stokes-Adams. . Asistolia ventricular. . Bradicardia sinusal: bloqueo sinoauricular, paro sinusal y sndrome del seno enfermo. - Sncope del seno carotdeo. - Neuralgia del glosofarngeo (y otros estados dolorosos). - Taquiarrtmicas: . Fibrilacin ventricular episdica con bradiarritmias acompaantes o sin ellas. . Taquicardia ventricular. . Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV. 2. Otras causas de debilidad y trastornos episdicos del conocimiento: a) Alteraciones del mecanismo que hace circular la sangre hacia el cerebro: - Hipoxia. - Anemia. - Disminucin del CO2 a causa de hiperventilacin: desmayo comn, rara vez sncope). - Hipoglicemia: es comn la debilidad episdica, ocasional el desmayo y raro el sncope. b) Cerebrales: - Trastornos cerebrovasculares: ataques cerebrales isqumicos.

5. En caso de obstruccin del catter, aumentar la ingesta de lquidos y acidificar la orina. 6. Retirar tan pronto sea posible. Una ltima consideracin: cundo remitir de la atencin primaria para una evaluacin ms especfica?: 1. Si hay infecciones a repeticin del tracto urinario. 2. Hallazgo de anomalas anatmicas. 3. Sntomas obstructivos. 4. No eficacia de medidas generales. 5. Necesidades de investigaciones ms especficas. 6. Posibilidad de tratamiento quirrgico.

Sncope
CONCEPTO Se define como la prdida sbita y transitoria de la conciencia, caracterizada por falta de respuesta a los estmulos y ausencia del control postural con recuperacin generalmente espontnea, por lo que no precisa de maniobras de resucitacin y es debido a un deterioro temporal de la perfusin cerebral. El sncope no es una enfermedad, sino un sntoma comn a muchas entidades nosolgicas.

EPIDEMIOLOGA La prevalencia e incidencia del sncope en los ancianos no han sido bien estudiadas; no obstante, algunos estudios realizados sealan que alrededor del 25 % de los ancianos han presentado un episodio de sncope durante los 10 aos precedentes y que el 6 7 % lo padece cada ao. El sncope puede ser recurrente en aproximadamente el 33 % de los casos. No aumenta por s mismo el riesgo de mortalidad, pero se asocia a incapacidad fsica y a la consiguiente prdida de funcin y constituye, en muchas ocasiones, la expresin de una enfermedad grave con elevada tasa de morbilidad y mortalidad.

ETIOLOGA 1. Circulatorias -cantidad deficiente de sangre en el cerebro: a) Mecanismos vasoconstrictores insuficientes: - Vasovagales (vasodepresores). - Hipotensin postural.

Atencin integral de salud . Insuficiencia vascular extracraneal: basilar y vertebral, carotdea. . Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales: encefalopata hipertensiva. - Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y convulsiones histricas.

191

DIAGNSTICO Dada la frecuencia etiolgica multifactorial del sncope en los ancianos, el mdico debe descartar la presencia tanto de las alteraciones relacionadas con la edad como de la enfermedad que interfiere en el suministro de oxgeno al cerebro. La evaluacin debe comenzar por un historial mdico exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen fsico amplio, con el cual en la mayora de los casos se llega al diagnstico. En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestin de frmacos, sobre todo de aquellos con propiedades anticolinrgicas -pueden desencadenar sncope por hipotensin postural y taquiarrtmicas-, betabloqueadores -dentro de estos algunos colirios que tienen tambin efectos sistmicos como broncospasmos e insuficiencia cardaca- que pueden asociarse a sncope. Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas que presenciaron el ataque para precisar lo que haca el paciente antes del episodio y su comportamiento durante el mismo, as como el modo de recuperacin. Cuando del sncope est relacionado con disminucin del flujo sanguneo cerebral secundario a un trastorno de la funcin cardaca, es posible que el cuadro se acompae de cianosis o de trastornos respiratorios. Cuando la circulacin perifrica es defectuosa, la palidez suele ser intensa, pero no se acompaa de cianosis o de trastornos respiratorios. Cuando el trastorno principal est en la circulacin cerebral, la cara puede estar congestionada y la respiracin es lenta y estertorosa. Una frecuencia cardaca mayor que 150 latidos/min durante el sncope, indica ritmo cardaco ectpico; mientras que una frecuencia cardaca menor que 40 latidos/min, sugiere la existencia de un bloqueo cardaco completo. Siempre que el sncope se acompae de bradicardia, se tiene que distinguir entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurgenos de los de causa cardiovascular. Aqu el electrocardiograma es decisivo, aunque clnicamente el ataque de Stokes-Adam se reconoce por su duracin ms larga, frecuencia cardaca lenta, presencia de sonidos audibles, sincrnicos con la contraccin auricular, por las ondas de contraccin auricular (A) en el pulso venoso yugular y por variacin importante en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular. La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sncope; cuando es ligera, como ocurre ms frecuentemente, es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h despus de la ingestin de alimentos y no suele acompaarse de trastor-

no de la conciencia. El diagnstico se hace por los antecedentes del paciente, la comprobacin de hipoglicemia y la respuesta a la administracin de dextrosa. La prdida aguda de sangre es una causa de sncope, generalmente existe la evidencia de la misma: melena, hematemesis, etc. Los ataques isqumicos cerebrales siempre se acompaan de focalizacin neurolgica transitoria: visin borrosa, hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje disrtrico. El desmayo histrico suele presentarse en pacientes con rasgos de personalidad histrica y ante situaciones espectaculares, no se acompaa de ansiedad ni de alteraciones en el pulso, presin arterial, color de la piel y mucosas; en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor. La forma de comienzo del sncope tambin es muy orientadora; cuando el sntoma se presenta en perodo de segundos, es posible que se trate de un sncope del seno carotdeo, de hipotensin postural, bloqueo AV sbito, paro o fibrilacin ventricular. Cuando los sntomas se presentan gradualmente durante un lapso de varios minutos, habr que pensar en hiperventilacin e hipoglicemia. El comienzo del sncope durante e inmediatamente despus del ejercicio, sugiere estenosis artica o estenosis subartica hipertrfica idioptica, bradicardia excesiva o hipotensin postural. El sncope del ejercicio se observa, ocasionalmente, en personas con insuficiencia artica y enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales. La posicin al comienzo del ataque tambin es orientada. Los ataques epilpticos y por sncope debidos a hipoglicemia, hiperventilacin o bloqueo cardaco no tienen relacin con la postura. Los sncopes acompaados de hipotensin arterial y de taquicardia ectpica, generalmente, ocurren cuando el paciente est sentado o de pie; mientras que el desmayo por hipotensin ortosttica, es posible que se presente poco despus de cambiar la persona del decbito a la posicin de pie. Los sntomas acompaantes tambin ayudan al diagnstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuando el sncope es causado por ansiedad, hiperventilacin, taquicardia ectpica e hipoglicemia. El hormigueo y adormecimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden con hiperventilacin. Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardaco, paro ventricular o fibrilacin. Existen mtodos diagnsticos especiales y dentro de estos resulta de gran utilidad el intento de reproducir el sncope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a hiperventilacin haciendo que el paciente respire rpido y profundamente durante 2 3 min; el sncope del seno carotdeo por masaje del seno, la hipotensin y la taquicardia ortosttica mediante la observacin de estos parmetros, al pasar al paciente del decbito a la bipedestacin; y el sncope tusgeno, por la maniobra de Valsalva.

192

Temas de Medicina General Integral Un enfoque teraputico consiste en el tratamiento siguiente: 1. Antiarrtmicos en las taquiarritmias. 2. Marcapasos en las bradiarritmias. 3. Ajuste de las dosis de frmacos en tratamientos con diurticos, levadopa, beta bloqueadores, nitritos, etc., en pacientes con sncopes asociados a medicacin. 4. Medidas generales encaminadas a normalizar el volumen circulante en pacientes con hipotensin ortosttica, as como medicacin como fludrocortisona, aminas presoras, etc. 5. Ciruga en paciente con estenosis artica sintomtica (reparacin valvular), cardiopata isqumica -ciruga de las arterias coronarias- y enfermedad cerebrovascular extracraneal (endarterectoma carotdea). 6. Frmacos vagolticos o simpaticomimticos: sndrome del seno carotdeo en su forma cardioinhibitoria. 7. Radioterapia, exresis quirrgica y marcapaso definitivo en el sndrome del seno enfermo.

El electrocardiograma de Holter tambin es de gran utilidad para el diagnstico de los sncopes en el transcurso de las arritmias. En el caso de sncope recurrente de causa desconocida, el empleo de tcnicas electrofisiolgicas intracardacas puede ser til para demostrar anomalas cardacas como taquicardia ventricular rpida, retardo de la conduccin del haz de His, aleteo auricular, sndrome del seno enfermo o hipervagotona. El electroencefalograma y la TAC de crneo son complementarios que se indican y realizan con frecuencia, pero solo tienen valor cuando se encuentran anomalas focales en el examen neurolgico. A continuacin se resumen los exmenes complementarios, segn criterio mdico: 1. Analtica de sangre completa. 2. Electrocardiograma. 3. Pruebas ortostticas. 4. Masaje del seno carotdeo. 5. Electrocardiograma de Holter. 6. Electroencefalograma. 7. Pruebas electrofisiolgicas.

Sndrome demencial
TRATAMIENTO El tratamiento del sncope debe estar encaminado a identificar y tratar todas las causas primarias, as como todos los procesos patolgicos predisponentes que pudieran contribuir a su aparicin. La edad por s misma no contraindica ningn tratamiento ni incluso para intervenciones teraputicas importantes, como reparacin quirrgica de una vlvula cardaca, que por dems son bien toleradas en los individuos geritricos sanos y que se preparan adecuadamente para la ciruga. S deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento, las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican de forma absoluta ningn proceder, siempre que el paciente sea evaluado y preparado para la ciruga segn lo normado para la tercera edad. Se debe ensear al paciente a evitar los factores desencadenantes del sncope: 1. Evitar levantarse de la cama rpidamente, sobre todo en la mitad de la noche. 2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que sufren hipotensin ortosttica. 3. Comer en pequeas cantidades y fraccionadas, as como permanecer en reposo durante un rato luego de las mismas, en los pacientes que sufren de hipotensin posprandial. 4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la defecacin mediante la modificacin en la dieta y el uso de laxantes suaves. La memoria es la capacidad para retener y hacer uso posterior de una experiencia, condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. Lamentablemente es una de las funciones que con mayor frecuencia se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento como por el efecto de enfermedades sobre el sistema nervioso.

MAGNITUD DEL PROBLEMA Se ha demostrado que en la medida en que las personas envejecen, disminuye su capacidad funcional y adems aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algunas enfermedades, entre ellas las enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este segmento poblacional, sino que adems provocan un altsimo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y familiar. Entre ellas, el sndrome demencial es la causa ms comn de trastornos cognitivos en el anciano. Definido clnicamente como un deterioro progresivo de la actividad cognitiva o intelectual, a partir de un nivel intelectual anterior normal, es observable por trastornos de la memoria y por al menos alguna otra alteracin de la actividad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el lenguaje, la orientacin, en la praxia, en el juicio y en la capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo

Atencin integral de salud suficientemente importantes para producir un deterioro de la actividad social, laboral y de atenderse a s mismo. La prevalencia de demencia se incrementa con la edad y las tasas se duplican cada 5,1 aos desde los 65 a 95 aos. En Cuba, se han realizado estudios puntuales en la comunidad y as se ha encontrado prevalencia de demencia en La Habana Vieja del 10,5 %, en Santiago de Las Vegas del 16,5 % y en Marianao del 7,7 %.

193

ETIOLOGA Antes de los aos 70 se consideraba la entidad de presenil o senil, con la divisin arbitraria a los 65 aos. Se estimaba la enfermedad de Alzheimer como la principal causa de demencia presenil, y en cuanto a los seniles se pensaba que eran debido al envejecimiento o a la arteriosclerosis cerebral. Esta clasificacin, sin embargo, se considera obsoleta, a partir de que se demuestra que la principal causa de demencia en los ancianos es la enfermedad de Alzheimer. Adams ha propuesto su clasificacin actualizada de las demencias que agrupa criterios etiopatolgicos, fisiopatolgicos y clnicos, y que por su sencillez brinda un instrumento necesario para el diagnstico y estudio cientfico, por lo que ha tenido una amplia difusin entre los investigadores y mdicos prcticos. Existen otras causas de demencia que, aunque son menos frecuentes, no son menos importantes, ya que algunas como el hematoma subdural, los dficit vitamnicos, el hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensa y otras son reversibles cuando se identifican precozmente y se tratan de manera adecuada. El interrogatorio y los elementos del examen fsico nos orientarn hacia las mismas. Entre las otras causas tenemos: 1. Demencias primarias: a) Demencias degenerativas: - Demencia por cuerpos de Lewy. - Enfermedades de Pick, de Huntington y de Parkinson. - Parlisis supranuclear progresiva. b) Demencias vasculares: - Demencia multiinfarto. - Enfermedad de Binswanger. 2. Demencias secundarias: a) Origen intracraneal: tumores, hidrocefalia normotensa, infecciones del SNC y traumatismos (hematoma subdural). b) Origen metablico: - Tiroidea y paratiroideas, suprarrenales heipofisaria. - Insuficiencia renal crnica. - Hepatopata crnica. - Hipxico-anxica. - Pancretica, hidroelectroltica e hipoglicmica.

c) Origen carencial: - Dficit de vitamina B12 y de cido flico. - Pelagra. d) Origen txico: - Asociada al alcohol: demencia alcohlica, enfermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. - Otros txicos: metales -aluminio, arsnico, bismuto, plomo- y medicamentos. e) Otras: por ejemplo, colagenosis. 3. Infecciones del sistema nervioso: sfilis, tuberculosis, torulosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoencefalopata multifocal progresiva y SIDA. 4. Tumores: meningiomas, gliomas y metstasis. 5. Encefalitis lmbica. 6. Parlisis supranuclear progresiva.

DIAGNSTICO La mayora de las personas al envejecer se quejan de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, pero estos llamados olvidos benignos no interfieren en la vida diaria de las personas. Este trastorno de la memoria relacionado con la edad es muy frecuente y no se considera patolgico. No obstante, la prdida de memoria casi siempre es el primer sntoma de una demencia comenzante. Para que estos olvidos se consideren un sntoma, deben interferir en la vida de relacin de las personas. El trmino demencia, del latn fuera de mente, fue introducido por Pirel en 1706, quien lo defini como una debilidad peculiar del razocinio y de los actos volitivos. A ms de 280 aos de la introduccin de la primera definicin, no se ha logrado todava un concepto universalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado en los ltimos decenios y aunque hay opiniones mltiples, se ha llegado a coincidir en algunos puntos: 1. La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos que deben inducir al mdico a investigar las causas. 2. Es de carcter crnico y habitualmente progresiva. 3. Es adquirida. 4. Produce incapacidad y llegado a un grado, desadaptacin social. 5. Puede ser reversible. El anciano con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica y la realizacin de pruebas ms complejas. Para que una informacin sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es

194

Temas de Medicina General Integral A continuacin aparecen las principales investigaciones: 1. Conteo sanguneo completo, que incluya sero-loga. 2. Hemoqumica completa. 3. Determinacin de B12 y folato. 4. Determinacin de hormonas tiroideas. 5. Cituria. 6. ECG. 7. Radiografa de trax: 8. TC de crneo. En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR -infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustancia blanca y en otros casos con tomografa positiva para mejor apreciacin de lesiones, etc.

necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn intactas. As, los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria, sin que esta funcin per se est afectada. Los trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la memoria y simular una demencia son: 1. Depresin. 2. Trastornos de la atencin (delirio). 3. Afasia. 4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos. Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuencia, un sndrome demencial, por lo que deben ser de los primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al mdico de familia a realizar el diagnstico. Despus de esta evaluacin clnica puede conocerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva valoracin 6 meses despus. En los casos en que se constata un trastorno de la memoria, hay que conocer si el mismo interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para esto pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que permitan tener una idea ms exacta de su estado funcional. Cuando no se constata merma en la capacidad funcional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno cognitivo es ligero. Una reevaluacin en 6 meses permitir en la mayora de estos casos constatar la progresin del trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de observacin mayor para estar seguros del diagnstico de demencia. En los casos con trastorno de la memoria relacionados con la edad, el mismo no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del anciano. Si existe deterioro de la memoria suficientemente severo para que interfiera con la vida social y personal del paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras alteraciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que indica una afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al diagnstico del sndrome demencial. Con todos estos elementos se ha creado una definicin ampliamente aceptada, que la considera como: aquel deterioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria lo bastante severo como para impedir la funcin social y ocupacional del individuo. El diagnstico del trastorno de la memoria y del sndrome demencial se basa en el examen clnico; sin embargo, para identificar la causa son esenciales los estudios complementarios de laboratorio.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO COGNITIVO Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, este debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con un deterioro neurolgico permanente (cuadro 4.12). Lamentablemente un grupo importante de enfermedades como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento especfico.

Cuadro 4.12
Causa Vascular Hidrocefalia normotensa Hematoma subdural Alcoholismo Encefalopatas metablicas Encefalopatas por drogas Infecciones del SNC Tratamiento Antiagregantes Control de factores de riesgo Derivacin de LCR Evacuacin quirrgica Supresin Correccin del trastorno Supresin de las drogas Antimicrobiano especfico

Bibliografa consultada
Adams, RD; Victor, M y Ropper, A. Principles of Neurology. 6th. ed. Editorial McGraw-Hill, 1997. Berkow, R. Manual Merck de Diagnstico y teraputica. 9na. ed. espaola, 1994: P2902. Cacabelos, R. Enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Prous ed., 1997. Kane, RL; Ouslander, JG y Abrass, I. Incontinence. En: Essentials of Clinical Geriatrcs. 3rd. ed, 1994.

Atencin integral de salud

Lzaro del Nogal, M: Envejecimiento, salud y frmaco. Rev Esp Geriatra y Gerontologa, 1995; 30 (NMI): 59-65. Menndez, J. La Autonoma como Medida de Salud, I. Rev Cubana Salud Pbl. 1993; 18(2). . La Medicin de Autonoma en el Anciano. La Evaluacin Multidimensional, II. Rev Cubana Salud Pbl. 1993; 18(2). Morales, MF. Educacin gerontolgica formal. La atencin de los ancianos: Un desafo para los aos 90. OPS, 1994:404. Prez, O; Castillo, V; Prez, J; Reiteri, J et al. Prevalencia de demencia en La Habana. Rev Esp Neurol 1993, 8 (1): 18-22. Prieto, O y Vega, E. Atencin del anciano en Cuba. Desarrollo y Perspectivas. 2da. ed., CITED, La Habana, 1996. Ribera, CJM y Cruz, JAJ: Geriatra. Espaa: Edi IDEPSA, 1991: 35-39. Rivera Casado, JM. Geriatra. Madrid: Ed IDEDSA, 1991. Rocabruno Mederos, JC y Prieto Ramos, O: Gerontologa y Geriatra Clnica. La Habana: Ed ECIMED, 1992:3-5, 11-13. Salgado, A. Manual de Geriatra. Madrid: Ed Masson-Salvat, 1993. Solari Y. J. Problemas con el uso de medicamentos en el anciano. Medicamentos y Salud Popular. Ao 5, No. 21, Oct., 1992. Tinetti, M. Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly Patients. JAGS. vol. 34, 1986:119-126.

195

DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA Y REHABILITACIN

Humberto Arencibia Prez Digna Ramos Molina Mabel Villar Pena Maritza M. Peafuerte Prez

Se determin, adems, que las principales causas de discapacidad son enfermedades crnicas no transmisibles y los daos del sistema nervioso central, as como los trastornos mentales. La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada vez mayor y an por resolver, de gran trascendencia social y econmica, que requiere atencin a fondo para lograr su disminucin. El peso econmico de la discapacidad es notorio en algunos de los grandes servicios como la educacin, los servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto en el mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusiones econmicas, psicolgicas, sociales, y de dependencia que provocan en el medio familiar y en el propio individuo. Es de sealar que en nuestro pas, la atencin a las personas discapacitadas se encuentra priorizada por la ms alta direccin del Gobierno y del Estado, y est muy favorecida por el Plan de Accin Nacional de Atencin a las Personas con Discapacidad que, desde el ao 1995, es auspiciado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Este plan de accin tiene como propsito lograr una participacin plena y activa en la vida social de las personas con discapacidad, mediante la intervencin intersectorial de los organismos de la administracin central -MINTRAB, MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia, las asociaciones de discapacitados y la comunidad. Cada uno de los organismos mencionados tiene su propio plan de actividades. En el caso de la salud, las principales proyecciones contenidas en el plan de accin para los prximos 5 aos son las siguientes: 1. Establecer un sistema de informacin de discapacidades y rehabilitacin, que incluye un sistema computadorizado el cual tiene como pilar fundamental la dispensarizacin del mdico de la familia. 2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad. 3. Implantar el programa de prevencin de iscapacidades. 4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitacin Basada en la Comunidad. 5. Consolidar el Programa de Deteccin Temprana y Atencin Precoz de las Prdidas Auditivas. 6. Establecer los servicios de baja visin. 7. Consolidar el Programa Comunitario de Atencin a las Personas con Discapacidad Mental. Estas proyecciones de trabajo se vern favorecidas por el proceso de reorientacin de las especialidades hacia la atencin primaria de salud.

Epidemiologa
La OMS estima que al menos el 10 % de la poblacin iberoamericana est afectada por algn tipo de discapacidad y que a la vista de los ndices de crecimiento poblacional en Amrica Latina y el Caribe, se prev un notable aumento en el nmero absoluto de personas discapacitadas. Varios pases de la regin que han realizado encuestas de prevalencia de discapacidad evidencian cifras superiores a las estimadas por la OMS. Por ejemplo: Per reporta el 31,28 %. En Europa, tambin como mnimo el 10 % de la poblacin tiene algn tipo de discapacidad; sin embargo, en Blgica, segn Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y Alemania del 13 % y en Espaa del 15 %. En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995 -Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arroj que el 7 % de la poblacin tena algn tipo de discapacidad, con un ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad de 60 aos o ms (18,3 %).

Clasificacin
Una condicin de salud es una alteracin o atributo de un individuo que puede conducir a distrs, interferencia con

196

Temas de Medicina General Integral

las actividades de la vida diaria o contactos con los servicios de salud; esto puede ser una enfermedad -aguda o crnica-, desorden, injuria o trauma, o reflejar otros estados relacionados con la salud como el embarazo, envejecimiento, estrs, anomalas congnitas o predisposicin gentica. Las condiciones de salud como tales estn clasificadas principalmente en el Clasificador Internacional de Enfermedades (CIE), mientras que las consecuencias asociadas con las condiciones de salud -deficiencias, discapacidades y minusvala- estn clasificadas por el Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM). El CIE y el CIDDM son, por tanto, complementarios. El primero brinda un diagnstico y esta informacin es enriquecida por el segundo que brinda los niveles de funcionamiento de las personas a nivel corporal (deficiencia), personal (discapacidad) y social (minusvala). El presente documento se propone brindar una informacin de manejo prctico sobre las consecuencias o impactos de la enfermedad -deficiencias, discapacidades y minusvala.

Deficiencias
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una deficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por prdidas o anomalas que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluye la existencia o aparicin de una anomala, defecto o prdida producida en un miembro, rgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la funcin mental. La deficiencia representa la exteriorizacin de un estado patolgico y, en principio, refleja perturbaciones a nivel de rgano o estructura corporal.

Discapacidad
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una discapacidad es toda restriccin o ausencia -debida a una deficiencia- de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por exceso o insuficiencia en el desempeo y comportamiento de una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicolgica, a deficiencias fsicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivacin de una deficiencia y, como tal, refleja alteraciones a nivel de la persona. La discapacidad est relacionada con aquellas habilidades, en forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados, por lo general, como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal -tales como el control de esfnteres, y la destreza para lavarse y alimentarse con autonoma-, del desempeo de otras actividades de la vida cotidiana y de las actividades locomotrices -como la capacidad de caminar.

Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad

1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar presente en el momento de nacer o adquirirse ms tarde. Una cadena de circunstancias causales (la etiologa) de provocar cambios en la estructura o funcionamientos del cuerpo (la patologa), pueden hacerse patentes o no -sntomas y signos-. Estos son los componentes del modelo clnico de enfermedad -condiciones de salud. 2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras palabras, se exterioriza el estado patolgico -la enfermedad clnica es notada-, su enfermedad anuncia la existencia de una deficiencia -anomalas o perturbaciones de un rgano o de una parte del cuerpo (corporal). 3. El desempeo de las actividades del individuo puede estar alterado -limitacin de las actividades-, es decir, aparecen las discapacidades que reflejan las consecuencias de las deficiencias desde el punto de vista del rendimiento funcional y de las actividades del individuo. Representa perturbaciones a nivel de la persona. 4. El individuo es puesto en desventaja en relacin con otros; este plano refleja la respuesta de la sociedad a la experiencia del individuo, mediante actividades que generan un estigma a travs del comportamiento. Estas experiencias representan la minusvala -las desventajas que se producen como consecuencia de las deficiencias y de la discapacidad.

Minusvala
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una minusvala es una situacin desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol

Atencin integral de salud que es normal en su caso, en funcin de la edad, sexo, y factores sociales y culturales. Caractersticas. La minusvala se relaciona con el valor atribuido a la situacin o experiencia de un individuo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. La minusvala representa, pues, la socializacin de una deficiencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias culturales, sociales, econmicas y ambientales- que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y discapacidad. La desventaja surge del fracaso o incapacidad para satisfacer las expectativas o normas del universo del individuo. As pues, la minusvala sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podra designarse como roles de supervivencia.

197

dedo; esta malformacin de estructura no interfiere con las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay discapacidad. La ausencia de ua en el dedo -no es apreciable. De esta manera no hay restriccin (desventajas) en la participacin tales como jugar con otros nios sin sentirse excluido. En las estrategias de intervencin es importante tener en cuenta los factores contextuales a travs de los cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos incluyen factores que interactan con la persona con discapacidad, y determinan el nivel y la extensin de la participacin de las personas en su entorno. Estos factores pueden ser agrupados en ambientales o personales. Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema legal, etc. Los segundos tambin tienen un impacto en cuanto a cmo la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero, edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida, hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y patrones de conductas, entre otros.

Integracin de conceptos
Salud, autonoma y riesgo

Una representacin grfica (fig 4.1) puede dar la impresin de que hay una progresin lineal sencilla a lo largo de toda la secuencia; la situacin en la realidad es ms compleja.
Enfermedades o daos Enfermedad Deficiencias Discapacidad o trastorno (exteriorizada) (objetivizada) Fig. 4.1. Integracin de conceptos. Minusvala

Prevencin primaria

Prevencin secundaria (socializada) Deficiencias

En primer lugar, una minusvala puede ser consecuencia de una deficiencia sin que medie un estado de discapacidad. Por ejemplo: una desfiguracin del rostro puede dar lugar a problemas relacionados con las normas habituales del trabajo social y constituir un inconveniente real, a parte del complejo que puede sentir el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es difcil identificar una discapacidad que pueda ubicarse entre la desfiguracin y la minusvala. Igualmente, un nio que padezca un sndrome de malabsorcin -deficiencia a nivel de rgano- puede que no experimente ningn tipo de restriccin en su actividad; sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por no seguir un rgimen de comida normal. Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden tener una mayor desventaja social que otra persona con una discapacidad ms grave, debido a que esta ltima recibe mayor apoyo de la familia y de otras redes de apoyo. Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitacin de las actividades: ejemplo, un nio nace con ausencia del

Rehabilitacin Discapacidad

Equiparacin de oportunidades

Minusvala Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990, p 122). Fig. 4.2. Esquema de estrategias de intervencin.

En la medida en que logremos modificar estos factores estaremos en condiciones de alcanzar un entorno ms amigable para las personas con discapacidades, para facilitar integracin social y evitar as los estados de minusvala.

198

Temas de Medicina General Integral 4. rgano de la audicin. Hacen referencia tanto al odo como a estructuras y funciones asociadas a l: a) Prdidas auditivas. 5. rgano de la visin. No solo hace referencia al ojo, sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a l, incluidos los prpados. a) Deficiencia de la agudeza visual -visin subnormal o ceguera). 6. Viscerales. Se incluye la de los rganos internos y otras funciones especiales: a) Cardiorrespiratorias. b) Deficiencias relativas al olfato. c) Hipertrofia de mamas. d) Deficiencias y deformidad de los genitales externos. 7. Musculoesquelticas: a) Amputaciones. b) Hemiplejas. 8. Desfigurativas. Incluye aquellas que puedan interferir o perturbar las relaciones sociales con otras personas: a) Cicatrices. b) Prdidas de estructuras faciales. c) Alteraciones de la pigmentacin. 9. Generalizadas, sensitivas y otras: a) Parestesia. b) Calambres. c) Intolerancias a las dietas. d) Alergias. e) Deficiencias metablicas.

Categoras de escala de gravedad

0. No discapacitado. 1. Dificultad en la ejecucin. El sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuenta propia, pero solo con dificultad. 2. Ejecucin ayudada. El sujeto puede realizar la actividad con ayuda fsica o un dispositivo. 3. Ejecucin asistida. El sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada por ayuda o no, solo con la asistencia de otra persona. 4. Ejecucin dependiente. El sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, pero solo cuando alguien est con l la mayor parte del tiempo. 5. Incapacidad incrementada. Actividad imposible de llevar a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual precisa de una ayuda o dispositivo que le permita prestar dicha ayuda -por ejemplo: no se puede sacar al sujeto de la cama si no es mediante la utilizacin de un dispositivo que lo levante-; la conducta solo puede mantenerse en presencia de otra persona y en un entorno protegido. 6. Incapacidad completa. Actividad o conducta imposible de conseguir o mantener -por ejemplo: un sujeto forzado a permanecer en cama es tambin incapaz de desplazarse. 7. No aplicable. 8. Gravedad sin especificar.

Clasificacin de las discapacidades Clasificacin de las deficiencias

1. Intelectuales. Se incluyen las de inteligencia, memoria y aprendizaje: a) Deficiencias de la inteligencia (retardo mental). b) Deficiencias de la memoria -amnesia o confabulacin. c) Deficiencias del pensamiento -deficiencias de la conceptualizacin y del pensamiento lgico. 2. Psicolgicas. Se han interpretado de forma tal que incluyen la interferencia con las funciones bsicas constitutivas de la vida mental: a) Deficiencias de la emocin, afecto y humor. b) Deficiencias de la atencin. 3. Lenguaje. Hacen referencia a la comprensin y utilizacin del lenguaje, y a sus funciones asociadas, incluido el aprendizaje: a) Disartria. b) Afasia. c) Dislexia. d) Disgrafa. e) Otros. 1. Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relacin con otros, incluida la capacidad de aprender: a) Discapacidad de la conciencia del yo. Incluye: perturbacin de la capacidad para desarrollar o mantener una representacin mental de la identidad del yo o el cuerpo del sujeto (esquema corporal) y su continuidad en el tiempo; y perturbacin de la conducta resultante de la interferencia con la conciencia o sentido de la identidad y confusin -interpretacin inadecuada y respuestas a los acontecimientos externos, que se expresan por medio de agitacin o inquietud: - Desaseo personal. - Maquillarse o vestirse de forma descuidada y apariencia fsica muy extraa. - No prestar atencin a las rutinas sociales de apoyo; ejemplo: saludar, dar las gracias, pedir prestado, excusarse, etc. b) Discapacidad en lo referente a la localizacin en el tiempo y el espacio.

Atencin integral de salud c) Discapacidad para identificar debidamente objetos y personas. d) Discapacidad para la seguridad personal. e) Discapacidad de las relaciones: - Discapacidad del rol familiar: incluye las discapacidades para la participacin en las actividades del hogar: comer juntos, salir juntos, participar en los juegos, etc. - Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturbacin de la relacin afectiva de manera continuada con la pareja. - Del rol marital: perturbacin con las relaciones sexuales. - Del rol parental: perturbacin para asumir y realizar actividades del cuidado de los hijos. - Discapacidad del rol ocupacional: incluye perturbacin de la capacidad para organizar y participar en las actividades rutinarias relacionadas con la ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin del trabajo. - Otras discapacidades de las relaciones: conducta antisocial. 2. Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, as como para recibir y comprender mensajes: a) Del habla. b) Para escuchar. c) Para ver. d) Para escribir. 3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concerniente a las actividades fisiolgicas bsicas, tales como la excrecin y alimentacin, el cuidado propio, la higiene y el vestido: a) Incontinencias urinarias y/o fecal. b) Derivacin gastrointestinal -hiliostoma o colostoma. c) Discapacidad para baarse. d) Dificultad para peinarse, afeitarse, lavarse las manos o la cara, etc. e) Discapacidad para vestirse o calzarse. f) Dificultad para la preparacin y distribucin de los alimentos. g) Discapacidad para alimentarse. 4. Discapacidades de la locomocin. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades caractersticas, asociadas con el movimiento de un lugar a otro, de s mismo y de los objetos: a) Para caminar. b) Para salvar desniveles. c) Para subir escaleras. d) Para correr. e) De transporte. 5. Discapacidades en la disposicin del cuerpo. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposicin de las partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva-

199

das, tales como la realizacin de tareas asociadas con su domicilio: a) Domsticas: dificultades para hacer compras en la vecindad, prximo o en lugares alejados; transportar las compras; para abrir latas, cortar, mezclar alimentos, cocinar, etc. b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar pequeas cantidades de ropa, limpiar y otras. c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger objetos, arrodillarse, agacharse, etc. 6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la destreza y habilidad de los movimientos corporales, incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad para regular los mecanismos de control. Excluye la capacidad para escribir, o hacer signos o grficos. a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encender fsforos, uso de grifos, enchufes, uso del telfono de disco, manejo del dinero, etc. b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad para agarrar objetos y manipular los dedos. 7. Discapacidades de situacin: aunque algunas de las dificultades integradas en esta seccin no son, en sentido estricto, perturbaciones de la realizacin de la actividad, se les incluye aqu por razones de ndole prctico, por lo que se refiere a la especificacin recproca del entorno: a) De dependencia y resistencia: dependiente de equipos mecnicos externos e internos para garantizar la supervivencia (respiradores o riones artificiales). b) Para la resistencia: discapacidades para mantener funciones -estar sentado o estar de pie. c) Ambientales: discapacidades relativas a la tolerancia de temperatura -fro o calor. d) Discapacidades en una determinada actitud. La reinsercin profesional requiere la evolucin de mltiples aspectos del nivel de capacidad y realizacin del sujeto. Entre ellos merecen citarse: e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el instinto, la motivacin, la percepcin, la conciencia, la capacidad para aprender, la orientacin de la forma y el espacio, y la concentracin. f) Capacidad para realizar las tareas: como la capacidad para planificar tareas, resolucin de problemas o adaptabilidad.

Rehabilitacin
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensanchado el horizonte de la medicina y ms all de los aspectos preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el

200

Temas de Medicina General Integral cuadripleja, parapleja y las parlisis cerebrales en los nios, son muchas veces las ms limitantes para el desempeo del paciente en el mbito hogareo y social. Es en el contexto de la atencin primaria de salud y de la comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos sencillos y una adecuada orientacin al paciente y la familia, se facilita el proceso rehabilitador y la prevencin de complicaciones que pueden empeorar la discapacidad. Las complicaciones a las que hacemos referencia son las siguientes: 1. Limitaciones articulares por falta de movilizacin. Proceso sencillo y fcil de orientar al paciente y a la familia. 2. Deformaciones articulares que se originan por un incorrecto tratamiento postural. Al no mantener, durante los distintos decbitos, las articulaciones alineadas, por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo durante la noche; mantener el tobillo a 90 0, bien sea con calzado alto, frulas o sencillamente apoyado contra la cama. 3. lceras por presin (llamadas escaras) -esta es solo una fase de la lcera por presin-. Se producen por el apoyo de forma continua sobre prominencias seas, en un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se previenen manteniendo una adecuada higiene; adems, cambiando la postura de la cama o del silln cada 2 h como mximo. En el caso de pacientes de larga evolucin, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min. Se debe tener presente que estas medidas de no apoyarse sobre la zona, deben extremarse una vez establecida la lesin e iniciar curas locales con antispticos en solucin acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000ms oclusin del rea. 4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestin adecuada de lquidos -2 a 3 L diarios-; uso de antispticos urinarios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical, en caso de usar -mximo 10 das-; y adecuada reeducacin vesical, en caso de una lesin medular -por un urlogo entrenado. 5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento prolongado; prevenir la broncoaspiracin; entrenar la respiracin diafragmtica, enseando al paciente a respirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin puede ensersele a inflar globos y a movilizar las secreciones, con espiraciones forzadas intensas. Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia, que favorece la aparicin de complicaciones de todo tipo, con una dieta balanceada. Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud de la poblacin.

paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva tendencia. Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en sus capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos realizar la insercin del paciente a la sociedad, lo cual constituye el propsito de la rehabilitacin. Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin integrada de muchos procedimientos, para lograr que el individuo recupere su estado funcional ptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita la utilizacin apropiada de todas sus posibilidades residuales. En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabilitador del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a travs de los distintos niveles de atencin. Es, precisamente, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso los mdicos de familia, en estrecha interelacin con el grupo bsico de trabajo, incluido el mdico fisiatra que atiende la rehabilitacin de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad. Los factores que pueden influir sobre la calidad de vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes: 1. Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad personal. 2. Redes de apoyo de la comunidad. 3. Supervivencia de los rganos esenciales. 4. Conciencia-conocimiento. 5. Comodidad versus dolor. 6. Sensacin de autoestima. 7. Placer y satisfaccin. 8. Orientacin en el espacio: a) Tctil. b) Visual. c) Auditivo. 9. Percepcin sensorial. 10. Movilidad: a) Ambulacin. b) Transporte. c) Habilidad para manipularse. d) Postura. 11. Actividades de la vida diaria. 12. Capacidad de comunicacin: a) Escritura. b) Lectura. c) Oral. 13. Interaccin social. 14. Capacidad y desempeo vocacional. 15. Aspiracin de logros personales y continuidad. Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca, prcticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en la comunidad es considerar que solo los grandes invlidos son tributarios de rehabilitacin, ya que la hemipleja,

Atencin integral de salud

201

Modalidades de la atencin en rehabilitacin

1. La rehabilitacin basada en las instituciones. 2. La rehabilitacin institucional con extensin a la comunidad. 3. La rehabilitacin basada en la comunidad (RBC). La rehabilitacin es el proceso global y continuo de duracin limitada, y con objetivos definidos, encaminados a permitir que una persona con deficiencias alcance un nivel fsico, mental y social ptimos, para proporcionarle as los medios que posibiliten llevar en forma independiente y libre su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la prdida de una funcin o una limitacin funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajustes o reajustes sociales. Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcional deber contemplar un conjunto de tratamientos y sistemas especializados de rehabilitacin dirigidos a reducir las consecuencias de la lesin o enfermedad, y restablecer las condiciones fsicas y mentales de la persona, entre los que se incluyen el uso y adaptacin de ayudas tcnicas personales y la ciruga reconstructiva. En funcin de la naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos rehabilitadores debern, tambin, comprender apoyo psicopedaggico para la adaptacin a la situacin de discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan autnoma como sea posible. La rehabilitacin funcional como combinacin interdisciplinaria de tcnicas susceptibles de mejorar el pronstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe comprender medidas de rehabilitacin motriz, dirigidas a la recuperacin de las funciones motoras afectadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoesquelticas intactas, de rehabilitacin del habla, de la visin y de la audicin, y de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. La rehabilitacin funcional es, fundamentalmente, una intervencin centrada en la deficiencia de la persona y su criterio de xito en la mejora del balance funcional global. Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del proceso continuo y continuado de aceptacin y readaptacin, que comprende el suministro de medios, especialmente orientacin profesional y colocacin selectiva, para permitir que la psima discapacidad obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese en el mismo, y se promueva as la integracin o reintegracin de las personas en la sociedad. Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, y realizarse de forma continua y ser conducido por un equipo multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correcta evaluacin del problema para as poder dar una adecuada orientacin, luego se debe formar profesionalmente a la persona y despus ubicarla de manera selectiva, segn sus condiciones, el medio y la formacin profesional; en algu-

nos casos, es necesaria la capacitacin en una nueva rea, a fin de lograr una rehabilitacin satisfactoria. Rehabilitacin basada en la comunidad. Este enfoque abarca toda situacin en la que los recursos de rehabilitacin estn disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre los que se encuentran las personas con discapacidad, sus familias y todos los miembros de la comunidad, donde se incluyen los movimientos asociativos -Asociacin de Ciegos, Sordos e Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores. El objetivo primordial es disminuir el impacto de la limitacin, por medio de la ampliacin de coberturas y la integracin de las personas con discapacidad. Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las reas de intervencin en salud, desde las ms simples a las ms complejas, tales acciones contemplan la deteccin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral para la bsqueda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo del individuo y el medio. Es importante destacar que est comprobado que del 80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitacin se logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse con la aplicacin de tcnicas simplificadas, de ah la importancia de desarrollarla en todas sus posibilidades. Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la dispensarizacin del mdico de familia, pues constituye una fuente de informacin, y conocimiento sobre las limitaciones y actividades que pueden desarrollar las personas con discapacidad y dems factores que intervienen en este proceso -familia, ONG, medio ambiente fsico y natural, y asociaciones de discapacitados, entre otras.

Bibliografa consultada
Colectivo de autores. Avances en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Ed. Mdica, OPS, 1995. Folleto del Master Universitario en Integracin de Personas con Discapacidad. Brasilia, 1999. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4ta ed. Ed. Mdica Panamericana, 1997. Ministerio de Asuntos Sociales. IMSERSO. Clasificacin Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvala. 2da. ed. Madrid: Editorial Ministerio de Asuntos Sociales, 1992. Ministerio de Salud de Per. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Prevalencia de la Deficiencia, Discapacidad y Minusvala. Per, 1993. Moragas R. Rehabilitacin Integral. 1ra. ed, Espaa, Ed. Vicens-Vives,1972. OMS, OPS. Acerca de la Discapacidad y sus Instrumentos Jurdicos: Una Perspectiva Sanitaria. Washington, DC, 1997. OPS, OMS. Aproximaciones para Establecimiento de Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Discapacidad. Washington, DC, 1997. Restrepo Albelaez, R. Rehabilitacin en Salud. Una Mirada Mdica Necesaria. 1ra. ed: Medelln, Colombia: Ed. Universidad de Antoquia, 1995. Verdugo, MA. Introduccin a la Habilitacin y a la Rehabilitacin.

202

Temas de Medicina General Integral 3. Control y ahorro del agua y la electricidad. 4. Recuperacin de materiales desechables. 5. Participacin en labores de repoblacin forestal, y de recuperacin y mantenimiento de reas verdes urbanas. 6. Programas educativos desarrollados en los museos, parques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y otros. Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el campo de la educacin ambiental por maestros y profesores en el desarrollo de actividades docentes, a travs de asignaturas especficas como El mundo en que vivimos, Biologa y otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimiento y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de enseanza media y superior, cada ao, consolidan la educacin e identifica los elementos del ambiente como fuente de riqueza en la vida humana. En el mbito de la educacin informal, se han hecho esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes que contribuyan a estimular el cuidado y proteccin del medio ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y la comunidad. El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de educacin ambiental, en coordinacin con los sectores involucrados. Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio de Salud Pblica, por la relacin de este tema con la salud. El sistema de atencin establecido en el pas, el mdico y la enfermera de familia, propician las condiciones para desarrollar un importante trabajo en el nivel local.

ATENCIN AMBIENTAL
Rosaida Ochoa Soto Mara Elena Reyes Garca
La atencin primaria ambiental (APA) ha sido desarrollada, en los ltimos aos, con fuerza, y se han dedicado importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo, y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y opciones abiertas al ser humano. Instituciones acadmicas, de investigacin, ministerios y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en importantes foros cientficos, lo que ha contribuido a la ampliacin y perfeccionamiento del concepto. La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cumbre de la Tierra, reafirm que el ser humano, como centro del desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armona con la Naturaleza. Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrategias integradas para poder detener el impacto negativo del comportamiento humano sobre el medio ambiente fsico y promover un desarrollo armnico sustentable. Adems, resalt que la proteccin y promocin de la salud humana dependen de la capacidad para regular la interaccin entre los medios ambientes fsico, biolgico, espiritual y economicosocial, sirvi para reforzar la relacin del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo humano y el desarrollo sustentable, y para defender el derecho de todas las personas para que tengan acceso a la informacin sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio origen a lo que sera la Conferencia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en 1995, la cual enunci importantes lineamientos de trabajo.

Integracin programtica
La integracin programtica de las acciones est dada por el enfoque de promocin de la salud y prevencin de enfermedades y otros daos que aborda el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia en la comunidad reflejado por: 1. Realizacin de los anlisis de la situacin de salud. 2. Identificacin de las prioridades. 3. Formulacin de planes de accin. 4. Vnculos con los consejos populares (consejos de salud). 5. Dispensarizacin de la poblacin. 6. Trabajo educativo segn grupos poblacionales y necesidades. La integracin de los programas de salud pblica, a nivel local, se produce en el consultorio de los mdicos de

Atencin primaria ambiental en Cuba

Los antecedentes que podran enunciarse dentro de esta estrategia estn contenidos en las diferentes acciones desarrolladas en el quehacer social, a travs de la participacin popular, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en comunidades y barrios vinculados al mejoramiento de la calidad de vida, y que tienen relacin con el ambiente y el desarrollo, como son: 1. Participacin de la poblacin en actividades de limpieza y saneamiento. 2. Tareas de prevencin de salud.

Atencin integral de salud familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los consejos de salud, donde se logra la discusin de los problemas que afectan la comunidad y la bsqueda de soluciones entre todos los sectores. A su vez, el abordaje del tema por organizaciones internacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organizacin Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento de municipios saludables, expresin que agrupa el esfuerzo de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus habitantes, y fomentar ambientes saludables. La UNICEF, a travs del programa Para la Vida, brinda una herramienta adecuada para elevar la informacin y educacin de las personas en las comunidades y escuelas.

203

Una de las experiencias ms avanzadas se est ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente en colaboracin con la comunidad, y se desarrolla con la participacin de nios y mujeres como promotores de salud. En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyectos en cada uno de estos municipios.

Consideraciones
La estrategia de atencin primaria ambiental sustenta sus pilares bsicos en la promocin de salud y la atencin primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las acciones en el campo de la salud ambiental con participacin comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales de cada pas. El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de las comunidades y constituye uno de los eslabones fundamentales de las estrategias nacionales. En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia, potencializada por la voluntad poltica de apoyar en la bsqueda de soluciones para los problemas del ambiente. La atencin primaria ambiental, al destacar el papel de cada individuo en la construccin de ambientes saludables, pone de manifiesto la participacin activa del hombre como elemento fundamental en el desarrollo.

Proyectos comunitarios
A partir de la revitalizacin del concepto de atencin primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el pas, a nivel local, que abordarn el tema. En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana de Municipios por la Salud, 39 haban identificado problemas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales a nivel de consejos populares. En cada una de las comunidades del pas, a travs de la coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Educacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos con las acciones realizadas en las escuelas a travs del programa Para la Vida, que extiende el trabajo de estas instituciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente para obtener resultados que reflejan indicadores de progreso, donde el tema de la salud ambiental es uno de los ms debatidos. En 1998, en colaboracin con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) se inici un proyecto de APA en cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad (Sancti Spritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cienfuegos). La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e incluy: 1. Seleccin de los equipos locales intersectoriales e interdisciplinarios. 2. Capacitacin de los equipos. 3. Identificacin de lderes formales e informales. 4. Identificacin de las zonas a trabajar. 5. Identificacin del rbol problema en cada localidad. 6. Realizacin de actividades de capacitacin, y asesoras a travs de talleres y visitas del equipo tcnico nacional representado por especialistas del Ministerio de Salud Pblica y la OPS.

Bibliografa consultada
CITMA. Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La Habana, 1997. MINSAP. Registro de Municipios por la Salud, 1997. Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promocin de Salud en Cuba. Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio, 1995. Ochoa Soto, R; Castanedo Rojas, I; Cobas, M et al. Compilaciones de la promocin de la salud. Cuba: Ed. Pueblo y Educacin, 1997. OPS. La Crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el Debate. Publicacin Cientfica 1992; 540: 174 . Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la Salud Pblica. Abril, 1995. . MASICA-HEP-AECI-UICN-FUNDATEC. En la salud y el ambiente rural. Memorias del Taller Regional sobre Participacin Comunitaria y Saneamento Bsico Rural. marzo, 1997: 16. Prez de Cullar, J. Nuestra Diversidad Creativa. Informe de la Comisin Mundial de Cultura y Desarrollo. Ed. UNESCO, septiembre, 1996. PNUD. Investigacin sobre el Desarrollo Humano en Cuba. La Habana, 1996: 8.

204

Temas de Medicina General Integral

ATENCIN EN CENTROS EDUCACIONALES

Zaida Barcel Montiel

Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud

1. Realizar el anlisis de la situacin de salud con participacin comunitaria, para tomar acciones al respecto. 2. Controlar y propiciar alternativas que garanticen el cumplimiento de las normas higinico sanitarias vigentes. 3. Confeccionar un expediente mdico para cada alumno y trabajador en el cual se incluir: a) Historia clnica. b) Exmenes mdicos preventivos. c) Inmunizaciones. d) Pruebas citolgicas. 4. Realizar examen mdico al inicio del curso a los nuevos ingresos, y peridicos a los escolares y trabajadores. 5. Identificar los peligros potenciales de accidentes y buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus efectos. 6. Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad de su escuela, para tomar acciones al respecto. 7. Participar en la confeccin del men para velar porque sse aprovechen convenientemente los recursos de que se dispone y se conserven de forma adecuada sus valores. 8. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y de las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin. 9. Controlar la recogida de la muestra testigo. 10. Controlar el uso adecuado de plaguicidas en estudiantes que realizan trabajo agrcola, as como los medios de proteccin e higiene. 11. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en la APS. 12. Participar en el proceso docente-educativo, para identificar las posibles alteraciones en la salud de los educandos como consecuencia del mismo. 13. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepidemiolgicos de los centros educacionales, y orientar medidas necesarias y oportunas para su solucin. 14. Revisar la higiene personal de los nios y trabajadores, y proponer alternativas que garanticen su cumplimiento. 15. Participar en el pesquisaje y control de focos de enfermedades transmisibles. 16. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis en las causas de accidentes en trabajadores y estudiantes que realizan actividades laborales. 17. Hacer cumplir las medidas dirigidas al buen uso y conservacin de los medios de proteccin individual de alumnos y trabajadores.

Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como la conservacin de los equipos del consultorio; adems, controlar el uso de la ambulancia. 3. Participar como miembro activo de los rganos tcnicos y de direccin, para propiciar el anlisis integral del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docente educativo. 4. Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud y el personal docente, al aprovechar el contenido de enseanza, actividades extracurriculares y de educacin familiar para el desarrollo de la cultura en salud. 5. Coordinar relaciones de cooperacin con los mdicos de la comunidad prximos a su centro. 6. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular, consejo de padres, organizaciones estudiantiles y dems entidades de la comunidad.

Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas que promuevan la higiene ambiental y personal, y preserven la salud del escolar y trabajadores del centro; adems, priorizar los temas siguientes: a) Hbitos txicos. b) Hbitos alimentarios. c) Lactancia materna. d) Embarazo en la adolescencia. e) Educacin sexual. f) Enfermedades transmisibles. g) Nutricin. h) Accidentes. 2. Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes conscientes encaminadas al mejoramiento de las condiciones higienicosanitarias y de vida en los centros, para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud. 3. Participar activamente en la implementacin y completar con su accin las orientaciones metodolgicas de educacin para la salud. 4. Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.

Atencin integral de salud

205

Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y trabajadores. 2. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabajadores, segn lo establecido. 3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a todos los estudiantes, como mnimo una vez durante el curso escolar. Seguimiento peridico de los casos con problemas nutricionales. 4. Garantizar la interconsulta de especialistas a educandos y trabajadores que lo requieran. 5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso de la enfermedad o condicin del caso lo requiere, mantendr retroalimentacin con el mdico de la comunidad. 6. Incrementar el uso de la medicina tradicional y natural. 7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar, con su experiencia y criterios, en el diagnstico. 8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y trabajadores, al expedir el certificado mdico segn lo establecido en la resolucin vigente. 9. Informar al director del centro para que sean remitidos al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) a los alumnos que presentan trastornos de aprendizaje. 10. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que lo requieran y participar en la reunin de anlisis del mismo. 11. Participar durante todo el perodo, en los centros donde exista etapa de escuela al campo. 12. Participar en la comisin del dictamen mdico al escolar y en el proceso de anlisis poltico, para la incorporacin de los estudiantes a la actividad laboral. 13. Mantener actualizadas las historias clnicas de los estudiantes y trabajadores de su centro. 14. Realizar la guardia mdica, segn la programacin realizada en su rea de salud.

Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entrenamiento programados, con prioridad en aquellos que le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud escolar. 2. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.

Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prioridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.

Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como de la conservacin de los equipos del consultorio. 3. Participar como miembro activo en el consejo de direccin, para proponer el anlisis integral del trabajo de salud. 4. Participar en los colectivos de ciclo. 5. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular, consejo de padres y dems entidades de la comunidad. 6. Participar en el trabajo metodolgico para asesorar al personal docente y promotores en aspectos relacionados con los cuidados integrales al nio y de educacin para la salud, de forma que estn preparados para desarrollar estos contenidos a travs de las diferentes actividades que se imparten en el proceso docenteeducativo y en las actividades de las vas no formales. 7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis en las causas que provocan los accidentes.

Rehabilitacin
1. Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen mdico concluido con posibilidades, a largo plazo, de incorporarse a la vida laboral. 2. Conocer las limitaciones en los educandos que les impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de deporte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas teraputicas, con las cuales debe mantener estrecha relacin. 3. Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estudiantes.

Promocin de salud
1. Orientar al personal y a la familia para elevar al mximo la calidad de los cuidados integrales al nio, del proceso de adaptacin, y la importancia de un adecuado crecimiento fsico y psicomotor. 2. Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizar los temas siguientes: a) Nutricin.

206

Temas de Medicina General Integral

b) Enfermedad diarreica aguda (EDA). c) Enfermedad respiratoria aguda (ERA). d) Enfermedades de transmisin digestiva (ETD). e) Parasitismo intestinal. f) Higiene personal. g) Escabiosis y pediculosis. h) Accidentes. i) Hbitos txicos. 3. Orientar a los padres el conocimiento de la sexualidad humana y su manejo en la edad preescolar. 4. Promover y participar en las acciones de educacin familiar realizadas en la institucin. 5. Perfeccionar la integracin entre el equipo de salud y las educadoras, al aprovechar el contenido de la enseanza y actividades para el desarrollo de la cultura en salud, al priorizar temas como: a) Hbitos alimentarios. b) Hbitos higinicos. c) Lactancia materna. d) Hbitos txicos. e) Accidentes.

Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los nios y trabajadores. 2. Realizar examen mdico a todos los nios y trabajadores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico segn lo establecido. 3. Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada nio. Realizar toma del peso, talla, circunferencia ceflica, torcica y valoracin nutricional; para ello aplicar las normas cubanas vigentes. 4. Controlar el cumplimiento de las indicaciones para aquellos que presentan intolerancia alimentaria. 5. Garantizar la interconsulta de especialistas a los nios y trabajadores que lo requieran. 6. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar, con su experiencia y criterios, en el diagnstico. 7. Acreditar la invalidez temporal de los nios y trabajadores, al expedir el certificado mdico, segn lo establecido en la resolucin vigente. 8. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que lo requieran y participar en la reunin de anlisis del mismo.

Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud

1. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con participacin comunitaria, para tomar acciones al respecto. 2. Orientar al personal de servicios la correcta manipulacin de los alimentos. 3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el desarrollo psicomotor del nio. 4. Identificar los peligros potenciales de accidente y orientar alternativas para evitarlos. 5. Confeccionar un expediente mdico para nio y trabajador en el cual se incluir: a) Historia clnica general. b) Inmunizaciones. c) Pruebas citolgicas (trabajadoras). 6. Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo infantil, para tomar acciones al respecto. 7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin. 8. Controlar la recogida de las muestras testigos. 9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes en la APS. 10. Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, y exigir su cumplimiento.

Rehabilitacin
1. Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen mdico concluido con posibilidades, a mediano o largo plazo, de incorporarse a la vida laboral. 2. Participar en el aseguramiento, y control de los nios que reciben tratamiento y rehabilitacin.

Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entrenamiento programados. 2. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de salud y grupo bsico de trabajo. 3. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.

Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prioridades del sector educacional y a los problemas identificados en el anlisis de la situacin de salud.

Atencin integral de salud

207

Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia. El policlnico y el hospital, 1988. . Funciones del mdico de familia en centros educacionales, 1995.

3. Realizar actividades educativas que promuevan adecuados hbitos alimentarios. 4. Promover adecuada higiene personal, colectiva y ambiental.

Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud ATENCIN EN CENTROS LABORALES

Zaida Barcel Montiel
1. Identificar y evaluar los factores de riesgo laborales a que se encuentran expuestos los trabajadores. 2. Chequear el cumplimiento de las medidas establecidas en las inspecciones a su centro, as como el uso de los medios de proteccin individual. 3. Dispensarizar el total de trabajadores, y realizar y mantener actualizada la historia de salud del colectivo o grupo laboral. 4. Realizar el 100 % de los exmenes mdicos preventivos -preempleo, peridicos y de reincorporacin. 5. Confeccionar un expediente mdico en el que se incluir: a) Examen mdico preventivo. b) Historia clnica general y ocupacional. c) Inmunizaciones. d) Citologa orgnica. e) Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos y otros. 6. Realizar visitas de inspeccin, en las industrias que posean cocina-comedor, a esas instalaciones, para controlar los aspectos higienicosanitarios de los locales y los manipuladores. Adems, chequear la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados. 7. Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de atencin, para tomar acciones al respecto. 8. Establecer interrelacin con el rea de seguridad industrial, para formar parte del comit de proteccin e higiene del trabajo. 9. Participar en el anlisis de la accidentabilidad y en las acciones encaminadas a prevenir los accidentes del trabajo. 10. Conocer las materias primas que se utilizan en los procesos de produccin y servicios, as como los cambios propuestos por la administracin. 11. Evaluar el cumplimiento de las normas higienicosanitarias. 12. Realizar visitas de terreno a los diferentes puestos de trabajo y reas de trabajo para fortalecer la relacin mdico-paciente, interesarse por los problemas de salud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con las condiciones de trabajo de los mismos. 13. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con participacin comunitaria.

Funciones del mdico de familia ubicado en centros laborales

1. Ser el responsable del equipo de salud. 2. Participar de forma activa como miembro del consejo de direccin de su centro de trabajo, para: a) Examinar el plan de estrategias para el mejoramiento de las condiciones de trabajo. b) Analizar el desarrollo de actividades promocionales en seguridad e higiene del trabajo y salud de los trabajadores. c) Emitir criterios para la elaboracin del presupuesto dirigido a los medios de proteccin individual. d) Considerar cualquier otro tema relacionado con la promocin y prevencin de la salud de los trabajadores. e) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones de sangre. f) Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos laborales. 3. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como la conservacin de los equipos del consultorio.

Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas encaminadas a identificar factores de riesgo a la salud del trabajador. 2. Estimular la prctica sistemtica de ejercicios.

208

Temas de Medicina General Integral pacidades psicofsicas despus de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral. 2. Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con la unidad asistencial correspondiente.

Asistencia mdica
1. Facilitar la interconsulta a sus trabajadores, al participar con estos siempre que sea posible. 2. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su experiencia y criterios, en el diagnstico. 3. Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certificado mdico, segn lo establecido en la resolucin vigente. 4. Recoger en los modelos establecidos todas las actividades realizadas en el consultorio. 5. Controlar el uso adecuado de la ambulancia de su centro. 6. Participar de forma activa en la comisin de peritaje mdico. 7. Realizar la guardia mdica, segn lo programado por su rea de salud. 8. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en atencin primaria de salud. 9. Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando el proceso de su enfermedad o condicin del mismo lo requiera, y mantendr retroalimentacin con el mdico de la comunidad. 10. Incrementar el uso de la medicina natural y tradicional. 11. Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso de enfermedad eventual o accidente.

Capacitacin
1. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de salud y su grupo bsico de trabajo. 2. Participar en eventos de capacitacin programados. 3. Discutir, en su grupo bsico de trabajo, casos con enfermedades ocupacionales que por su inters lo requieran.

Investigacin
Realizar investigaciones que respondan a los problemas identificados en el anlisis de la situacin de salud.

Rehabilitacin
1. Asesorar a la administracin sobre posibilidades de ubicacin del trabajador, en dependencia de sus ca-

Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia. El policlnico y el hospital, 1988. . Propuesta de funciones del mdico de familia en centros laborales, 1997.