AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar Caderno D

Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva

Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade Lucila Pedroso da Cruz

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade

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Equipe Tcnica:

Eni Rosa Borba Mesiano Maria do Carmo Freitas da Costa Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida Coordenao geral: Consultor em Controle de Infeco Hospitalar Antonio Tadeu Fernandes Colaboradores: Adolfo Edison Manrique Ana Paola Castagnari Anna Sara Levyn Carlos Emlio Levy Esperana Santos de Abreu Fernando Aurlio Calligaris Galvanese Kazuko Uchikawa Graziano Lara Gurgel Fernandes Tavora Lgia Bueno Assumpo Luis Carlos Barradas Barata Maria Cristina Gabrielloni Maria Olivia Vaz Fernandes Martha Oliveira Ramalho Mnica Velhote Rbia Aparecida Lacerda Talib Moyss Moussallem

Edio de Design Grfico Gerncia de Comunicao Multimdia E-mail: infovisa@anvisa.gov.br Site: www.anvisa.gov.br Copyright@ ANVISA, 2000

Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco

referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas, independente de sua natureza jurdica . Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao

Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia . Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces em servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes matria. O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor, constando de uma parte terica e horas/aula. O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces Hospitalares, outra de exerccios de reforo, com carga horria total de 40

beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade. Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo. importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperao tcnica e a

interdisciplinaridade nas aes.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar

Manual do Monitor Pr teste de Avaliao/Gabarito

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Sumrio
Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1 Antimicrobianos e o controle de infeco Caderno de Respostas Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia Caderno de Respostas Bibliografia

07 44 47 62 66

Caderno D1
Antimicrobianos e o Controle de Infeco

Antimicrobianos
Princpios Gerais Com o incio do uso clnico dos antimicrobianos, no final da dcada de 40, estes agentes tm uma participao cada vez maior na prescrio mdica. inegvel a importncia do desenvolvimento de drogas antimicrobianas na melhoria da qualidade de assistncia sade na humanidade. Entretanto, os recursos utilizados com antibiticos em todo o mundo atingem propores vultuosas e sua parcela nos custos da assistncia sade tende a aumentar. Somente nos Estados Unidos, estima-se que mais de 2 bilhes de dlares sejam gastos atualmente com pacientes internados. O custo dos antimicrobianos representa de 30 a 50% do total gasto pelos hospitais com medicamentos.

Princpios Bsicos Ao antimicrobiana - a ao antimicrobiana acontece a partir da ligao do antibitico a um stio alvo na bactria, interrompendo uma funo bacteriana essencial. O mecanismo especfico mediante o qual os antibiticos provocam a morte celular pode variar para cada grupo de antimicrobianos. O antimicrobiano para agir dever atingir uma concentrao ideal no local de infeco, ser capaz de atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular, apresentar afinidade pelo seu stio de ligao no interior da bactria e permanecer um tempo suficiente para exercer seu efeito inibitrio.

Farmacocintica - analisa o comportamento do organismo em relao aos medicamentos. Para sua ao, os frmacos necessitam estar em concentraes satisfatrias no seu local de ao. Em geral, a farmacocintica estuda a maneira como os medicamentos se dispem no organismo, a partir do conhecimento dos parmetros da extenso e velocidade de absoro, distribuio e eliminao deles e tambm de seus metablitos pelo organismo, e envolvem o entendimento de como ocorre a passagem atravs de membranas celulares. Volume de distribuio - uma medida fictcia, que indica o volume em que uma quantidade especfica do medicamento administrada parece se distribuir. e extremamente dependente das propriedades fsico-qumicas do agente, em especial do grau de ligao s protenas.

Biodisponibilidade - define a quantidade do medicamento que chega a corrente circulatria, na forma ativa, com efeito biolgico. Pode haver, por exemplo absoro completa da droga administrada por via oral, mas sendo destruda quase totalmente no fgado, com pequena biodisponibilidade. Uma droga que pouco absorvida apresenta pequena biodisponibilidade. Ligao s protenas - os antibiticos ligam-se de maneira variada s protenas presentes no plasma, tais como a albumina, alfa-1-glicoprotena cida e lipoprotenas. O laboratrio clnico refere-se concentrao do medicamento como sendo a concentrao total da droga, tanto a parte ligada protena, quanto aquela livre no plasma. A parte livre ou no ligada s protenas a farmacologicamente ativa, responsvel pela atividade microbiolgica do antibitico. Meia-vida O termo meia-vida em geral se refere ao tempo necessrio para a eliminao de 50% da dose da droga pelo organismo. um parmetro que depende fundamentalmente das modificaes do volume de distribuio ou de depurao, sendo til quando h necessidade de se determinar questes referentes ao grau de equilbrio ou qual o tempo necessrio para a retirada de toda a medicao do organismo. Tambm tem importncia para determinar os intervalos das doses dos antibiticos. Depurao (ou clearance) - este parmetro farmacocintico definido como o volume de lquido depurado do medicamento por unidade de tempo, geralmente ocorrendo de forma constante e no dependente da sua concentrao. Alguns fatores, como metabolismo e secreo tubular renal, podem modificar essa relao. A eliminao das drogas no organismo realizada principalmente atravs dos rins e do fgado, embora algumas possam ser eliminadas pelo pulmo, trato gastrointestinal ou pele. Farmacodinmica - as propriedades farmacodinmicas ou a correlao entre a concentrao do agente e efeito antimicrobiano de determinado grupo de antibiticos depende da integrao de duas reas relacionadas: sua atividade microbiolgica e a farmacocintica. J que no possvel determinar as concentraes dos medicamentos no local onde atuam, utilizamos trs variveis, para poder avaliar a atividade antimicrobiana da droga: - Concentrao Inibitria Mnima (CIM), que representa a menor concentrao de um composto capaz de inibir atividade de um microrganismo sob condies conhecidas.

- Concentrao Bactericida Mnima (CBM), traduzida pela concentrao mnima de um medicamento, que reduz em quase 100% a contagem bacteriana inicial, sob condies prprias de incubao e de tempo. - Efeito ps-antibitico (EPA), que se refere capacidade de uma droga, aps exposio limitada do microrganismo concentrao inibitria, manter a supresso persistente e significativa do seu crescimento, mesmo havendo uma concentrao subinibitria no local da infeco, isto , o tempo necessrio para que uma bactria sobrevivente a uma breve exposio a um antibitico retome seu crescimento. Este efeito bem descrito para os aminoglicosdeos e as quinolonas. - Efeito colateral dos antibiticos - a utilizao dos antibiticos em medicina, apesar dos extraordinrios efeitos curativos, pode causar efeitos indesejveis, que por vezes colocam a vida do paciente em risco ou determinam seqelas orgnicas. A iatrogenia decorrente da antibioticoterapia com freqncia inevitvel, j que resulta das aes txicas ou irritantes inerentes ao medicamento ou de manifestaes de hipersensibilidade do hospedeiro, ou ainda alteraes metablicas e biolgicas que se operam no paciente devidas a ao do antibitico em uso. - Efeitos colaterais de natureza irritativa - Praticamente todos os antibiticos podem provocar reaes indesejveis no local da administrao da droga em uso, em funo da apresentao farmacutica, da dose, do tempo de uso e do indivduo. Estes efeitos so divididos em trs grupos, de acordo com a via de administrao: - Efeitos irritativos gastrointestinais: O emprego de antibiticos por via oral pode provocar efeitos irritantes primrios na mucosa gastrointestinal, que se manifestam por dor abdominal, sensao de queimao gstrica, nuseas, vmitos, flatulncia, hipxia e diarria. Estes efeitos so particularmente observados com o uso de eritromicina, penicilina V, tetraciclina, lincomicinas, ampicilina e cloranfenicol. - Efeitos irritativos para o msculo: A administrao de antibiticos intramuscular provoca dor e indurao local da injeo e at mesmo a formao de necrose e abscessos frios. Entre os antibiticos que causam fenmenos dolorosos esto a penicilina G benzatina, fosfomicina, kanamicina, cefalosporinas e eritromicina. - Efeitos irritativos para a veia: A administrao intravenosa de certos antibiticos provoca dor e flebites, devido ao efeito custico sobre o endotlio. Entre eles citam-se a anfotericina B, vancomicina, tetraciclina, penicilina G cristalina e as penicilinas semi-sintticas.
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- Efeitos colaterais de natureza alrgica- Como toda substncia para uso teraputico, os antibiticos so capazes tambm de provocar o aparecimento de reaes de hipersensibilidade das mais variada natureza e gravidade, s vezes fatais. Estas reaes pode ser imediatas ou tardias. As reaes imediatas, aquelas que se manifestam em seguida ou algumas horas aps a exposio ao antgeno, tm no choque anafiltico a expresso mais severa. Entre os efeitos tardios, que aparecem horas ou dias aps a exposio podemos citar as erupes urticariformes e sndrome de Stevens-Johnson. - Efeitos colaterais de natureza txica - Assim como os antibiticos agem sobre a clula bacteriana, podem agir tambm sobre a clula humana e provocar leses. A toxicidade depende da substncia, da dose utilizada e da durao do tratamento, ocorrendo certa variao individual no que concerne ao tempo de aparecimento e intensidade da manifestao txica. Tal variao est relacionada idade e estado de funcionamento das vias de metabolizao e eliminao das drogas. So exemplos de reaes de natureza txica: Reaes neurotxicas: Bloqueio neuromuscular: Foram descritos com o uso de aminoglicosdeos intratecais e intraperitoneais, seguido do uso de anestsicos volteis. Efeito colateral infreqente. Ototoxicidade: Classicamente descrito com o uso de aminoglicosdeos, este efeito ocorre mais frequentemente em situaes de uso de doses elevadas, longa durao do tratamento, uso de diurticos de ala, desidratao, insuficincia renal preexistente e associao com outras drogas nefro e ototxicas. Reaes nefrotxicas: So freqentes com determinados antibiticos e seu aparecimento depende muitas vezes da dose administrada e do tempo de utilizao, quando os nefrons so expostos a elevadas concentraes. Entre as alteraes especficas que podem ser provocadas pelos antibiticos, destacam-se como principais: necrose tubular proximal, sndrome de Fanconi e nefrite intersticial. Neste grupo esto includos os aminoglicosdeos, anfotericina B e as tetraciclinas. Reaes gastrointestinais: Ocorre com mais freqncia secundariamente s alteraes da ecologia bacteriana, relacionadas rotura do equilbrio entre germe e hospedeiro. A manifestao mais grave deste fato representada pela colite pseudomembranosa, ocasionada pelo crescimento do Clostridium difficile, ligado ao uso de qualquer antibitico, principalmente cefalosporinas de terceira gerao, penicilinas, clindamicina e
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vancomicina.Os antibiticos so capazes, ainda, de comprometer o fgado. Reaes hepticas tm sido citadas constantemente, principalmente com uso de macroldeos, tetraciclinas, anfotericina B, novobiocina, rifampicina, penicilinas semi-sintticas e

cefalosporinas. Reaes hematolgicas: Entre as vrias drogas de ao txica para a hematopoese, destacam-se o cloranfenicol, a anfotericina B e o ganciclovir. Reaes metablicas: Os antibiticos podem interferir com o metabolismo do hospedeiro, inibindo a sntese protica, bloqueando parcialmente a produo de anticorpos, a funo fagocitria e a quimiotxica dos leuccitos. Destacam-se as tetraciclinas, que levam a efeitos deletrios para o feto durante o perodo de gestao.

Pergunta 1 Relacione os principais efeitos adversos relacionados administrao de

antimicrobianos. Estabelea uma correlao entre a via de administrao e o tipo de efeito adverso que pode ser encontrado. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________

Resistncia bacteriana aos antibiticos Como resultado dos mecanismos de resistncia desenvolvidos por praticamente todos os germes, muitos antibiticos, que facilmente inibiam microrganismos, esto tornando-se inefetivos. O reconhecimento de que microrganismos so capazes de resistir a agentes fsicos e qumicos data do incio da era antimicrobiana. Inicialmente o problema da resistncia foi parcialmente resolvido com a descoberta e lanamento de novas drogas e modificao das j existentes, porm a capacidade de adquirir resistncia e transmiti-la superior velocidade de lanamento de novas formulaes. Tambm preocupante a quase ausncia de antibiticos com novos mecanismos de ao, que poderiam dificultar o surgimento de resistncia, sendo que os novos lanamentos quase que exclusivamente compreendem pequenas modificaes em grupos de antibiticos j amplamente utilizados. O
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alto custo para o desenvolvimento e comercializao de um nico produto, calculado nos EUA ser de US$100 a US$ 350 milhes um fator limitante fundamental para o desenvolvimento de novas drogas. O entendimento de como a bactria desenvolve resistncia e sua epidemiologia da maior importncia para a sntese de novas drogas e para o desenvolvimento de outras formas de combate aos agentes infecciosos. Existem descritos seis mecanismos para aparecimento e disseminao de bactrias resistentes: - atravs da introduo, por pacientes, por profissionais ou por produtos comerciais contaminados, de alguns organismos resistentes, procedentes da comunidade ou de outra instituio; - atravs da aquisio de resistncia por mutao gentica por cepas previamente susceptveis; - atravs da aquisio de resistncia por material gentico transfervel; - atravs da emergncia de resistncia induzvel j presente em algumas cepas na populao; - atravs da seleo de subpopulaes resistentes; - atravs da disseminao de organismos inerentemente resistentes.

Vrios so os mecanismos que as bactrias apresentam para desenvolver resistncia s drogas. . Uma bactria pode tornar-se resistente por um ou por uma associao destes mecanismos. A resistncia de germes gram negativos a antibiticos -lactmicos, por exemplo, uma combinao de diminuio da entrada, produo de -lactamase e diminuio de afinidade pelos stios de ligao. Os principais mecanismos de resistncia so: - alterao no stio de ligao; - inativao ou destruio enzimtica; - diminuio da entrada ou aumento retirada do antibitico

Estratgias preventivas na disseminao de resistncia aplicadas em todos os hospitais. Entre elas, destacam-se:

so fundamentais e devem ser

- Medidas de vigilncia e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes: A adoo de medidas visando identificao precoce de pacientes portadores ou infectados com cepas de germes multirresistentes, adotando os procedimentos apropriados para o seu isolamento
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capaz de minimizar a transferncia para outros pacientes, assim como a colonizao de pessoal de atendimento com esta cepas. - Medidas para diminuir a mutao e a transferncia gentica: Quando h uma grande concentrao de microrganismos, existe um risco aumentado de surgimento de resistncia por mutao ou por transferncia de material gentico. A erradicao de reservatrios de microrganismos com grande capacidade de apresentar resistncia pode ser uma estratgia para o controle de sua disseminao. - Medidas para diminuir a presso seletiva atravs do uso correto de antimicrobianos: Dentre as vrias condies que alteram o ambiente determinando uma seleo dos germes mais aptos a sobreviver e proliferar, destaca-se o uso de antimicrobianos. Vrias evidncias demonstram uma relao direta entre o uso de antimicrobianos e o aumento de resistncia, particularmente com compostos mais recentes e com maior espectro de ao

Pergunta 2 Quais os principais mecanismos de aparecimento e disseminao de bactrias resistentes em um hospital? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________

Uso Profiltico de Antibiticos em Clnica e Cirurgia Quimioprofilaxia para doenas infecciosas refere-se ao uso de uma droga por um paciente com risco aumentado para o desenvolvimento de infeco, tendo por objetivo reduzir a incidncia de doena e morte. O clculo deste risco deve ser baseado, especialmente, em levantamentos epidemiolgicos e decorre de exposio no rotineira a um agente infeccioso, a uma diminuio das defesas naturais ou doena de base do paciente. Profilaxia, portanto, no se aplica a situaes em que j existe uma doena infecciosa instalada.

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Para sucesso da quimioprofilaxia, algumas condies bsicas devem ser observados os seguintes aspectos: -o antimicrobiano utilizado deve agir contra o(s) agente(s) responsvel ou mais freqentemente responsvel pelo tipo de infeco em questo, de forma a impedir ou abortar a manifestao de doena; -o risco de infeco deve ser significante, tanto em relao sua incidncia quanto sua gravidade; -a segurana da utilizao do antimicrobiano, com relao aos seus efeitos colaterais, deve superar as complicaes esperadas ou supostas da infeco; -as concentraes teciduais do antimicrobiano devem ser adequadas no momento e durante todo o perodo de risco. Pode-se, portanto, estabelecer previamente quais as condies que so aptas para a quimioprofilaxia e padronizar quais as drogas que devem ser empregadas. Mudanas podem ocorrer, baseadas no avano dos conhecimentos, em alteraes na etiologia e na susceptibilidade aos agentes antimicrobianos. A escolha do melhor esquema deve ser amparada em trabalhos publicados e em dados fornecidos pelo laboratrio de microbiologia local. Faz-se necessrio pontuar que no h consenso em relao aos protocolos, com diferenas de orientao entre diversas insttituies, devendo a escolha ser feita, sempre que possvel, aps ampla discusso com os profissionais responsveis pela sua indicao.

Antibioticoprofilaxia clnica Sero listadas as principais situaes e as drogas mais freqentemente indicadas, apesar de haver inmeras dvidas em relao eficcia. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b, Corynebacterium diphtheriea e Mycobacterium tuberculosis - a quimioprofilaxia contra estas bactrias de grande importncia em sade pblica. Suas indicaes devero seguir as normas emanadas dos servios pblicos de sade. Streptococcus do grupo A - Casos de erisipela ou celulite recorrentes, causadas por Streptococcus pyogenes em pacientes com linfedema, podem ser prevenidos com o uso mensal de penicilina benzatina.

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Streptococcus do grupo B - Pode-se prevenir a colonizao e a doena neonatal pelo S. agalactiae atravs da administrao no perodo intraparto de penicilina ou ampicilina mulher de risco aumentado de transmisso (trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membrana, febre intraparto, multpara, ruptura de membrana maior que 18 horas) ou para com colonizao reconhecida. Streptococcus ?-hemoltico do grupo A Pacientes com histria de febre reumtica apresentam maior risco de recorrncia se desenvolverem infeco estreptoccica sintomtica ou assintomtica, estando indicada profilaxia contnua. Endocardite bacteriana - Em geral, recomenda-se a profilaxia para endocardite nas seguintes situaes: vlvulas cardacas prostticas; endocardite bacteriana prvia, mesmo na ausncia de doena cardaca; a maioria das malformaes cardacas congnitas; disfuno valvar adquirida, reumtica ou de outra etiologia, mesmo aps cirurgia valvar; cardiomiopatia hipertrfica; e prolapso de valva mitral com regurgitao valvular. A profilaxia est indicada para aqueles procedimentos que causem bacteremia que mais freqentemente determinem endocardite (procedimentos odontolgicos que causem sangramento gengival ou de mucosa, incluindo limpeza; tonsilectomia e adenoidectomia; procedimentos ou cirurgias que envolvam mucosa intestinal e respiratria; broncoscopia com broncoscpio rgido, entre outros). Oftalmia neonatal - A oftalmia neonatal, freqentemente causada por clamdea ou por gonococo, acomete crianas nas primeiras 2 semanas de vida. O uso tpico de nitrato de prata, tetraciclina ou eritromicina diminui a ocorrncia de infeco pela N. gonorrheae, mas altera pouco a infeco por clamdea.

Pergunta 3 Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) Os hospitais devem desenvolver polticas internas independentes para

quimioprofilaxia contra Neisseria meningitidis. ( ) A oftalmia neonatal um problema do passado, no havendo vantagens atuais na aplicao de colrios nos RN. ( ) Pacientes com endocardite prvia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando submetidos a procedimentos que geram bacteremia.

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Antibioticoprofilaxia cirrgica

A antibioticoprofilaxia permanece sendo uma das principais responsveis pelo uso incorreto de antimicrobianos no hospital e a sua realizao de forma discutida e padronizada um dos pontos mais importantes do programa de controle de antibiticos. A preveno da infeco de stio cirrgico (ISC) constituda por medidas muitas vezes complexas e de difcil aplicao, envolvendo mltiplos profissionais, reviso de rotinas e mudanas de atitude e comportamento. Por esta razo, uma simplificao, atravs de uma abordagem farmacolgica para preveno de ISC bastante atrativa. Entretanto, depositar toda a responsabilidade da preveno de infeces no uso de um frmaco, embora possa ser uma conduta simples e prtica para o cirurgio, pode se tornar um risco, caso as demais atitudes de preveno forem negligenciadas. Para se obter um efeito benfico com o emprego da antibioticoprofilaxia na preveno da ISC, alguns conceitos devem ser previamente estabelecidos: Os princpios farmacodinmicos e farmacocinticos especficos das drogas devem ser respeitados. A indicao e a escolha de antimicrobianos deve ser baseada na literatura e em dados laboratoriais locais. A profilaxia visa a preveno de ISC, no tendo eficcia comprovada na preveno de outras complicaes infecciosas, como pneumonia, infeco do trato urinrio e infeco de cateteres. Por ser de eficcia limitada, a profilaxia com antimicrobianos no substitui as demais medidas de preveno. A eficcia ou ineficcia de um esquema profiltico no perceptvel na prtica diria. Assim, torna-se necessria uma vigilncia sistemtica e a observao de grande nmero de casos para se avaliar o real valor do esquema. Portanto, casos isolados de ISC ou mesmo taxas elevadas de infeco no podem justificar o uso de profilaxia ou ser controladas com a mesma, a no ser que tenha sido realizada uma avaliao metodologicamente rigorosa.

Princpios farmacodinmicos e farmacocinticos: Incio da profilaxia antimicrobiana: Um dos mais importantes princpios para a prescrio de profilaxia antimicrobiana o momento em que a primeira dose indicada. A
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contaminao da ferida operatria ocorre quando h exposio de rgos e tecidos internos. Portanto, importante ressaltar que o antimicrobiano deve estar presente em concentraes teraputicas nos tecidos manipulados, no momento em que h exposio aos microrganismos. Por dcadas, os antibiticos utilizados para profilaxia eram administrados na sala de recuperao anestsica e mantidos por perodos de 7 a 10 dias, prtica que infelizmente alguns mdicos insistem em manter. De uma maneira prtica, recomenda-se que aplicao seja feita no momento da induo anestsica. A dose do antimicrobiano a ser utilizada deve ser a habitual. Repetio do antibitico no intra-operatrio: Um parmetro importante a concentrao tecidual do antimicrobiano. Durante a cirurgia, devido ao traumatismo, ocorrem diversas alteraes hemodinmicas na regio do stio operatrio. Por esta razo, o antimicrobiano pode ainda estar presente no soro, mas no nos tecidos manipulados. Sugere-se a

administrao de uma nova dose do antimicrobiano em perodos fixos ou em caso de perda macia de sangue. Durao da profilaxia: Aps o trmino da cirurgia, a contaminao do stio operatrio tornase rara, embora no impossvel. Muitos sustentam a efetividade de dose nica para a profilaxia. Existem, entretanto, algumas excees. Por exemplo, cirurgias nas quais baixos inculos bacterianos so suficientes para o desenvolvimento de ISC merecem administrao de antimicrobianos por um perodo total de 48 a 72 horas. o caso do implante de prteses de grande porte. A aderncia de bactrias superfcie de materiais inertes, como prteses ou shunts, o ponto crtico para o desenvolvimento de infeco. Critrios gerais para a escolha do antimicrobiano:A seleo de antibiticos para profilaxia cirrgica depende de sua eficcia e segurana. O antibitico deve: - ter apresentao parenteral; - possuir mnima toxicidade; - ter baixo custo; -ser fraco indutor de resistncia; - possuir farmacocintica adequada; - ser dotado de atividade contra a maior parte dos patgenos causadores de ISC na instituio - no ser usado no tratamento de infeces nosocomiais graves.

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O benefcio deve ser avaliado comparativamente aos danos possveis de causar. Por esta razo, drogas de baixa toxicidade como as cefalosporinas e as penicilinas so, muitas vezes, as drogas de primeira escolha. Critrios para indicao da profilaxia:No momento da confeco de rotinas para um servio ou instituio, reviso bibliogrfica cuidadosa deve ser realizada. H literatura disponvel indicando quais os principais critrios de utilizao e adequao de profilaxia cirrgica. Indicao baseada no potencial de contaminao: Tradicionalmente, a profilaxia tem sido indicada de acordo com a classificao da ferida operatria. A principal indicao inclui o grupo das cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas. A profilaxia pode ser, ento, indicada nas seguintes condies: - Risco de desenvolvimento de ISC alto, como nas cirurgias de clon. - Risco de desenvolvimento de ISC baixo, mas se a infeco ocorre, suas conseqncias so potencialmente desastrosas. o caso de implante de prteses e de cirurgia cardaca. Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propenso infeco. Os critrios para se determinar a propenso no esto bem definidos, embora possam ser citados o diabetes descompensado, o uso prolongado de corticosterides, a desnutrio ou obesidade extremos. Baseada na operao: Na impossibilidade da discusso da indicao da profilaxia em todos os procedimentos, exemplificamos o uso de antibiticos no anexo 1.

Riscos da profilaxia A administrao de um antimicrobiano no desprovida de riscos, embora muitos cirurgies desconheam ou no levem em considerao estes potenciais danos. Os prejuzos causados pelos antimicrobianos podem ser divididos em trs tipos: Prejuzos individuais: o paciente pode desenvolver reaes adversas aos antimicrobianos, as quais geralmente so dose-dependentes; no entanto, reaes de hipersensibilidade tambm podem ocorrer; h, ainda, possibilidade de mudana da microbiota normal do paciente. Prejuzos ecolgicos: o uso de antimicrobianos pode estar associado a um aumento do nvel de resistncia de toda a instituio, podendo haver transmisso de bactrias resistentes para pacientes que no fizeram uso dos antibiticos.
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Prejuzos institucionais: o uso de antibiticos profilticos oneroso e s ser custo-eficaz se utilizada alternativa barata por perodos curtos.

Pergunta 4 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) O incio da administrao do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da induo anestsica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronizao do servio. ( ) Em poucas situaes h benefcio da extenso da antibioticoprofilaxia por perodo superior a 24 horas. ( ) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirrgica, tanto menores sero as taxas de infeco de stio cirrgico.

Controle do uso de antimicrobianos Os antimicrobianos constituem uma categoria nica de medicamentos, pois afetam no somente o paciente que faz uso, mas tambm, de maneira mais ampla, o ambiente microbiolgico, interferindo com a flora de outros pacientes e das pessoas que direta ou indiretamente entram em contato. Um grande nmero de trabalhos documentam a relao entre a emergncia de resistncia de bactrias e o uso de antimicrobianos. Os mdicos, de uma maneira geral, colocam o foco de atendimento no paciente individualmente, sem pesar as conseqncias ecolgicas, sobre outros pacientes, para o hospital, para a comunidade. O aumento de resistncia dos germes aos antimicrobianos e a maior prevalncia destas cepas no hospital, resultando em prolongamento na permanncia, maior consumo de antimicrobianos, aumento na morbidade, mortalidade e custo, tem acarretado um problema para os mdicos assistentes, para o pessoal de controle de infeco nosocomial e para os administradores hospitalares. A presena de um nmero cada vez maior de pacientes com diminuio de suas defesas, o uso de novos procedimentos invasivos e de instrumentao, o reconhecimento de novos organismos responsveis por infeco, so algumas das razes para que os germes multirresistentes tornem-se cada vez mais importantes. O controle ou a erradicao de germes resistentes aps tornarem-se endmicos pode ser bastante difcil. O controle do uso de antimicrobianos, por tudo isso, no uma opo, mas uma necessidade de toda a comunidade que usufrui ou que trabalha nas instituies de sade e
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que no deveria permanecer restrita a estas, mas ser realizado em todos os locais, impedindo ou limitando o consumo e uso incorreto e sem indicao, como a venda sem prescrio, o uso para tratamento de infeces virais, a utilizao de subdoses, a promoo abusiva do produto por companhias inescrupulosas, impedindo a prescrio por mdicos ansiosos visando a cobertura de todos os agentes possveis. Em poucas palavras, necessria educao.

Princpios do uso correto de antimicrobianos O critrio de uso correto de antimicrobianos nem sempre fcil de ser estabelecido, podendo sofrer grandes alteraes em ambientes com realidades diferentes ou mesmo para um mesmo lugar no decorrer do tempo. Todo profissional deveria estabelecer uma conduta para o tratamento das situaes infecciosas mais freqentes, se possvel baseado no perfil de sensibilidade conhecido, com alteraes e ajustes regulares conforme seja notada alguma mudana. O clnico deveria trabalhar de forma estreita com o laboratrio de microbiologia, para a identificao dos agentes etiolgicos e escolha adequada da droga. As novas formulaes devem ser reservadas para situaes especficas, nas quais se demonstre serem realmente superiores s mais antigas e principalmente no tratamento de germes resistentes. A dose do antimicrobiano deve ser ajustada intensidade da infeco, topografia da doena, ao peso do paciente e s funes renal e heptica, evitando-se subdoses ou doses excessivas, que facilitam resistncia e aumentam chance de efeitos colaterais. Desde que possvel, deve-se escolher a droga com menor espectro de ao, idealmente, que atue somente naquele tecido e contra aquele germe especfico. A via de administrao deve ser a mais fcil, com preferncia da oral sobre a parenteral. O tempo de tratamento dever ser determinado pela evoluo clnica e laboratorial e pela experincia com casos semelhantes. Deve-se escolher a preparao que apresentar, com os mesmos resultados, o menor custo . Todo hospital deveria ter uma poltica de uso de antimicrobianos, visando facilitar a prescrio, maior racionalidade do uso, assegurando alguns agentes para o tratamento de infeces potencialmente fatais, diminuindo custos.

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Mtodos para o uso racional de antimicrobianos e sua poltica de implantao Vrios so os mtodos possveis de serem utilizados para alcanar um uso racional de antimicrobianos, mas todos necessitam da participao de vrios setores, com aes que envolvem, alm do servio de controle de infeco hospitalar, o laboratrio de microbiologia, a farmcia hospitalar e a equipe de atendimento sade (Anexo 2). Muitas vezes, a melhor proposta no a utilizao de um nico mtodo, mas sim o uso concomitante de mais de um deles, sempre aps uma ampla discusso com todos os profissionais envolvidos. O programa deve apresentar uma continuidade e estar sempre sendo discutido e reformulado, j que pode ocorrer uma perda de qualidade quando as medidas so relaxadas ou quando h descontinuidade do programa. Divulgao de taxas de resistncia e sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos periodicamente: O servio de controle de infeco hospitalar, em conjunto com o laboratrio de microbiologia, deve elaborar o perfil de sensibilidade dos germes da instituio, separando, quando possvel, aqueles responsveis por infeces comunitrias daqueles causadores de doena hospitalar. A ampla divulgao dos achados colabora para uma melhor prescrio por parte do corpo clnico, pois permite uma melhor escolha, tanto no uso teraputico quanto no emprico. Os dados devem ser idealmente consolidados periodicamente, sendo possvel estabelecer um perfil da evoluo da resistncia, comparando-se os diversos perodos verificados. O SCIH deve elaborar relatrios simplificados com os germes mais freqentes e os principais antimicrobianos testados e estabelecer as melhores estratgias para a sua divulgao. Formulrio de prescrio de antibiticos com justificativa do seu emprego: Esta forma de controle baseia-se na obrigatoriedade de preenchimento de um formulrio pelo mdico quando da prescrio de um antimicrobiano. Os hospitais podem optar por incluir todos os antimicrobianos ou apenas alguns deles (baseando-se em espectro, custos, tempo de existncia no mercado etc.) no seu formulrio de prescrio. Liberao de antimicrobiano pela farmcia somente aps autorizao por um membro da CCIH: A farmcia hospitalar somente dispensa o antimicrobiano aps anlise do caso por um mdico membro da CCIH. Alguns hospitais optam pela elaborao de uma lista na qual os antimicrobianos so classificados, quanto ao seu uso, em: liberados, controlados e restritos, sendo estes dois ltimos supervisionados diretamente pela CCIH. Resoluo do

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Conselho Federal de Medicina considera tica a liberao de antimicrobianos pela CCIH, em hospitais que tm programa de uso racional de antimicrobianos. Promover rodzio de antibiticos disponveis no hospital: Esta forma de controle est baseada em trabalhos, no amplamente aceitos, de que pode haver uma melhora da sensibilidade de germes a alguns antimicrobianos se estes no forem utilizados durante um determinado perodo. Estabelecimento de um programa de utilizao de antimicrobianos: Em conjunto com o corpo clnico do hospital, a CCIH deve elaborar rotinas para uso teraputico e profiltico de antimicrobianos, antecipando e padronizando a utilizao destas drogas, pelo menos, para as situaes mais freqentes. Deve-se divulgar amplamente a todas as equipes, antes de iniciar o programa de controle. A padronizao deve permanecer em local de fcil acesso para consulta pelos profissionais, sempre que necessrio. A forma escolhida para o controle, sua execuo e os resultados obtidos devem ser periodicamente avaliados e criticados, no intuito de melhorar o programa. A padronizao porm, uma vez instituda, deve permanecer durante algum tempo sem sofrer alteraes, ou com muito poucas mudanas. A intervalos maiores, 2 ou 3 anos, em geral, deve-se realizar uma reviso completa da padronizao instituda. Avaliao do consumo de antimicrobianos: Deve-se estudar da maneira mais ampla possvel as caractersticas de consumo na instituio, visando estabelecer as prioridades de atuao. Os dados apurados serviro como padro inicial para comparao posterior da evoluo do programa de controle de consumo de antimicrobianos na instituio. Discusso com a gerncia mdica sobre a estratgia de implantao da padronizao: Um programa de controle de antimicrobianos somente poder ter bons resultados se houver um efetivo apoio da administrao hospitalar, com clareza das propostas e cientes das possibilidades de resultados esperados.

Avaliao do programa de uso correto de antimicrobianos Como j previamente comentado, o programa deve ser periodicamente reavaliado, de uma maneira mais ampla, no somente em relao a diminuio dos custos, mas tambm em relao aos ganhos indiretos, como na susceptibilidade dos germes.

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Pergunta 5 No Hospital Geral da Beira-Mar, o Diretor Clnico, Dr. Miguel, solicitou CCIH que trabalhasse sobre a reduo de custos com uso de antimicrobianos, preservando o bom relacionamento com o Corpo Clnico. Quais as estratgias que devem ser adotadas na implantao deste plano de trabalho? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________

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Anexo 1 EXEMPLO DE PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia Cardaca Cirurgia Prtese valvar Revascularizao Cardiotomia Implante: marca passo desfibrilador Observao: no indicado em cateterismo cardaco, exceto em crianas abaixo de 1 ano Lobectomia Pneumectomia Patgenos S. epidermidis S. aureus Corynebacterium Enterobactrias Escolha (1) Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Alternativa (1) Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia a cefalosporinas alta resistncia s cefalosporinas associar a cefazolina se inciso inguinal Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou alta resistncia s cefalosporinasl Ps operatrio (2)
Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em crianaa at 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs

Comentrios (3) Reforo intraoperatrio a cada 3 horas de cirurgia Discutvel necessidade de reforo ao final da CEC

Torcica

S. aureus S. epidermidis Estreptococos Enterobactrias

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Gastrointestinal

Esofgica Gastrodoudenal Gastrostomia endoscpica percutnea

Enterobactrias Cocos Gram +

Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em crianaa at 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs Cefazolina (48 hs) Cefoxitina 1,0 g 8/8 2,0 g 20 mg/kg/dose 8/8 hs 40,0 mg/kg (cada 12 hs em Indicao: intestino delgado crianaa at 7 anos) Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs

No indicado em insero de drenos torcicos Esquema teraputico se empiema ou pneumonia

Indicao: obesidade mrbida diminuio acidez gstrica (obstruo, bloqueador H2, inibidor da bomba de prtons) Hemorragia neoplasias lcera gstrica

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia Gastrointestinal Cirurgia Trato biliar Patgenos Enterobactrias Clostrdios Enterococos Escolha (1) Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Alternativa (1) Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg Ps operatrio (2) Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em Observao: crianaa at 7 Colangiopancreat anos) ografia Cefoxitina (48 hs) retrgrada 1,0 g 8/8 hs endoscpica 20 mg/kg/dose 8/8 (ERCP) sem hs obstruo: Ciprofloxacina 1,0 g VO 2 horas antes do procedimento Comentrios (3) 1. Indicao: idade > 70 anos colecistite aguda clculo em ducto comum vescula no funcionante ictercia obstrutiva Observao: com colangite, utiliza-se esquema teraputico: ticarcilina clavulanato 3,1 g EV 4/4 hs) ampicilina subactam 3,0 gr EV 4/4 hs Utilizar esquema teraputico:

Coloretal Apendicite no perfurativa

Enterobactrias Anaerbios Enterococos

Eletivas: ( Dia anterior) Preparo mecnico Neomicina VO 1,0 g 3x dia Eritromicina VO

Metronidazol 500 mg 7,5 mg/kg Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg

Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs

20 mg/kg/dose 8/8 ruptura de vsceras hs Metronidazol (48 hs) 500 mg EV 8/8 hs necrose secreo purulenta Obs: Ampliar esquema para no

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1,0 g 3x dia Todas: Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg

7,5 mg/kg/dose 12/12 hs Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8

mnimo 5 dias Alternativas: cefoxitina metronidazol +

20 mg/kg/dose 8/8 cefazolina hs (cada 12 hs em clindamicina + crianaa at 7 anos) aminoglicosdeo ampliar cobertura para enterococo

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA Topografia Oftlmica Cirurgia Todas Patgenos S. epidermidis S. aureus Estreptococos Enterobactrias Pseudomonas Escolha (1) Colrios: (2 Alternativa (1) hs Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg ASSOCIAR ESQUEMA TPICO Ps operatrio (2) Cefazolina (24 hs) 1,0 g 8/8 Comentrios (3) Discutvel a

pre a 24 hs ps) Gentamicina OU Tobramicina OU Neomicina + Polimixina B ASSOCIAR A: Cefazolina 100mg subconjuntival (final procedimento) do

necessidade de uso

20 mg/kg/dose 8/8 sistmico AO hs (cada 12 hs em crianaa anos) at 7

Cabea pescoo

e Cavidade oral ou S. aureus paranasal Estreptococo Anaerbios orais

Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg

Clindamicina 600 mg 7,5 mg/kg Gentamicina 80 mg

Cefazolina (24 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em crianaa at 7

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2,0 mg/kg

anos) Clindamicina ha) 600 mg 6/6 hs 7,5 mg/kg/dose 6/6 hs Gentamicina hs) 80 mg 8/8 hs 1,7 mg/kg/dose 8/8 hs (24 (24

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA Topografia Neurocirurgia Cirurgia Derivao ventricular Patgenos S. aureus S epidermidis Enterobactrias Difterides (raro) P. acnes (raro) Escolha (1) Vancomicina: 10mg ventricular Gentamicina: 3mg ventricular Craniotomia S. aureus S epidermidis Cefazolina 2g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou alta s No indicado Dose nica intraintraAlternativa (1) Ps operatrio (2) No indicado Comentrios (3) Dose nica

resistncia cefalosporinasl Laminectomia S. aureus S. epidermidis Bacilos negativos Cefazolina 2g Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou

No indicado

Questionvel, indicado implantes prteses,

s para de

Gram 40 mg/kg

alta s

artrodeses

resistncia

cirurgia com tempo

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cefalosporinasl

prolongado (acima de 2 horas)

Cirurgia esfenoidal

trans S. pneumoniae (via H. influenzae

Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg

Clindamicina 900 mg 7,5 mg/kg OU

Cefazolina (24 hs) 1,0 g 8/8

Cefuroxima 1,5 gr EV

nasofarngea ou Anaerbios sinusal) S. aureus M. catharralis Viroses

20 mg/kg/dose 8/8 40 mg/kg hs (cada 12 hs em ASSOCIADO A at 7 Metronidazol 500 mg (24 7,5 mg/kg PS OPERATRIO

Amoxa/clavulanat crianaa o 1,2 gr EV 20 mg/kg OU anos)

Clindamicina ha) 600 mg 6/6 hs

Vide comentrios 7,5 mg/kg/dose 6/6 Cefuroxima (24 hs) hs 1,5 gr EV mg/kg/ dose

Amoxa/clavulanato 40 (24 hs) 500 mg 8/8 hs

12/12 hs ASSOCIADO A (24

10 mg/kg/dose 8/8 Metronidazol hs hs) 500 mg 10 mg/kg/dose 8/8 hs

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia Ortopedia Cirurgia Artroplastia quadril Fuso espinal Patgenos de S. aureus S. epidermidis Escolha (1) Cefazolina 2g 40 mg/kg Alternativa (1) Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou Ps operatrio (2) Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs Comentrios (3) Dicutvel indicao a em

20 mg/kg/dose 8/8 artroscopia hs (cada 12 hs em Prteses alta crianaa s anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs at 7 cimento impregnado gentamicina fuso espinal com em com

resistncia cefalosporinasl

Prtese total de S. aureus articulao S. epidermidis

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em alta crianaa s anos) Vancomicina (24hs) at 7

resistncia cefalosporinasl

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500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs

Fratura exposta Tipo I

S. aureus S. epidermidis Enterobactrias Pseudomonas

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou

Cefazolina (10 d) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em alta crianaa s anos) Vancomicina d) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs (10 at 7

Esquema teraputico

resistncia cefalosporinasl

Fratura exposta Tipos II e III

S. aureus S. epidermidis Enterobactrias Pseudomonas

Clindamicina 600 mg 7,5 mg/kg Amicacina 500 mg 7,5 mg/kg

Clindamicina d) 600 mg 6/6 hs 40 mg/kg /dia 6/6 hs

(14 Esquema teraputico

Amicacina (14 d)

33

500 mg 12/12 hs 15 mg/kg/dia 12/12 hs

Fraturas fechadas

S. aureus S. epidermidis

Ceftriaxona 2,0 gr EV 100 mg/kg

Lancet 1996

347:1133,

34

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA Cirurgia Patgenos Escolha (1) Alternativa (1) Ps operatrio (2) Comentrios (3)

Ginecoobstetrcia

Histerectomia

Enterobactrias Anaerbios Estrepto grupo B Enterococo

Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg

Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em crianaa anos) Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs at 7

Cesarianas

Enterobactrias Anaerbios Estrepto grupo B Enterococo

Cefazolina 2,0 g Clampeamento de cordo

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8

Indicao: trabalho parto rutura prematura de membrana emergncia

Aborto complicado

Enterobactrias Anaerbios

Doxiclina 100 mg (pr) 200 mg

Penicilina G 2 milhes U (30 (30 min pr)

Indicao: Doena plvica inflamatria

primeiro trimestre Estrepto grupo B

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Enterococo

minutos aps)

2 milhes U (3 hs aps)

Parceiros mltiplos DST anterior

Aborto complicado segundo trimestre Vascular Arta abdominal Inciso de virilha

Enterobactrias Anaerbios Estrepto grupo B Enterococo S. aureus S. epidermidis Enterobactrias

Cefazolina 2,0 g

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicao: alergia ou

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em alta crianaa s anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs at 7

resistncia cefalosporinasl

Amputao extremidades inferiores

de S. aureus S. epidermidis por Enterobactrias

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Vancomicina 500 mg 15 mg/kg

Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs

Anaerbios: associao

discutir

20 mg/kg/dose 8/8 Clindamicina (intra)

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isquemia

Clostrdeo

Indicao: alergia ou

hs (cada 12 hs em 600 mg alta crianaa s anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs at 7 7,5 mg/kg Clindamicina (48 hs) 600 mg 6/6 hs 7,5 mg/kg/dose 6/6 hs

resistncia cefalosporinasl

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA Topografia Cirurgia contaminada Cirurgia Rotura vsceras Patgenos de Enterobactrias Anaerbios Enterococo Escolha (1) Gentamicina 80 mg 2,0 mg/kg ASSOCIADO Alternativa (1) Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg A OU Clindamicina 600 mg 7,5 mg/kg Ps operatrio (2) Gentamicina (5 d) 80 mg 8/8 hs Comentrios (3) Discutir ampliao

da cobertura para

1,7 mg/kg/dose 8/8 enterococo hs Cefoxitina (5 d) 2,0 g 8/8 hs 40 mg/kg/dose 8/8 hs Clindamicina (5 d) 600 mg 6/6 hs 40 mg/kg /dia 6/6 hs (ampicilina)

ALTERNATIVAS

Ferida traumtica

S. aureus Estreptococo grupo A Clostrdeo

Cefazolina 2g 40 mg/kg

Ceftriaxona 2,0 gr EV 100 mg/kg

Cefazolina (5 d) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em crianaa at 7

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anos) Ceftriaxona (5 d) 2,0 g/ dia 50 mg/kg/dia

Mordedura

Anaerbios orais Eikinella corrodens Pasteurella multocida

Amoxa/clavulanat Amp./subactan o 1,2 gr EV 20 mg/kg 2,0 gr EV 30 mg/kg (amp)

Amoxa/clavulanato (24 hs) 500 mg 8/8 hs 10 mg/kg/dose 8/8 hs Amp./subactan (24 hs) 2,0 gr cada 8 hs 100 mg/kg /dia (amp) 8/8 hs

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PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia Gnito-urinrio Cirurgia Prtese peniana Patgenos Enterobactrias Enterococo Escolha (1) Cefazolina 2,0 gr EV Gentamicina 80 mg EV Bipsia prstata transretal de Enterobactrias Enterococo Cipro Outras Cipro 500 mg VO 12 horas bipsia Sempre colher urina I e urocultura antes da cirurgia e seguir Antibiograma Esquema teraputico Esquema teraputico, possvel, cirurgia se aps a Alternativa (1) Ps operatrio (2) Comentrios (3) Apenas na induo anestsica

500 mg VO 12 quinolonas horas antes da bipsia

Outras cirurgias Enterobactrias urolgicas : Enterococo Candida Urocultura positiva Microrganismo isolado

De acordo com resultado urina I de e

Antibiograma

prvio

40

Sedimento normal, sonda prvia e urocultura sem

No indicado

No indicado

Se resultado

receber de

urocultura positiva, ver esquema

negatica ou no disponvel Sedimento normal com Cefazolina 1,0 gr EV Ciprofloxacina 200 mg EV Cefazolina (48 hs) 1 g EV 8/8 hs ou

correspondente

Se resultado

receber de

sonda prvia e urocultura negatica ou no disponvel

urocultura positiva, esquema

Ciprofloxacina (48 ver hs) 200 mg EV 12/12 hs 250 mg VO 12/12 hs

correspondente

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Sedimento alterado urocultura negativa ou no disponvel e

Ciprofloxacina 200 mg EV

Ceftriaxona 1,0 g EV

Ciprofloxacina (48 Se hs) resultado

receber de

200 mg EV 12/12 urocultura positiva, hs ver esquema

250 mg VO 12/12 correspondente hs ou Ceftriaxona (48 hs) 1,0 g EV 12/12 hs

42

Anexo 2 : Aes desenvolvidas pelos setores visando a utilizao racional de antimicrobianos Padronizaes Nacional Internacional Sociedade especial Laboratrio de microbiologia Aumentar a capacitao do laboratrio Cuidadosa escolha dos antibiticos utilizados nos testes de sensibilidade Divulgao dos resultados do perfil de sensibilidade Anlise de mudanas na sensibilidade e investigao de germes multirresistentes Farmcia Seleo dos agentes do formulrio Eliminao de agentes redundantes Avaliao de dados de custo comparativo (agente, preparao,

administrao, reao adversa) Anlise da tendncia de uso de antimicrobianos por servio Auditoria de antimicrobianos Seleo de agentes para uso restrito (necessitando de aprovao pelo servio de doenas infecciosas) Reviso sistemtica do uso de antimicrobianos Servio de Controle de Infeco Hospitalar Implementar poltica de uso de antimicrobianos Otimizar o uso de antimicrobianos Selecionar agentes para utilizao Educao dos profissionais no uso de agentes antimicrobianos

Equipe de atendimento Participao na elaborao e modificaes de padronizao de uso de antimicrobianos

Caderno de Respostas D1
Antimicrobianos e o Controle de Infeco

Pergunta 1: Os principais efeitos edversos relacionados ao uso de antimicrobianos so os de efeito irritativo [para o trato gastrintestinais (TGI), para o msculo ou para a veia], de efeito alrgico (precoces ou tardios) e os de natureza txica (nefro, oto, hepato, neuro ou hematotoxicidades). Os antibiticos administrados por via oral estaro mais relacionados a efeitos colaterais sobre TGI, cujas manifestaes clnicas incluiro nuseas, vmitos, diarria, entre outros. Raramente se observa, por exemplo, reaes tipo anafilaxia com emprego de antimicrobianos por via oral. J com a administrao de medicaes intravenosas, verifica-se uma maior incidncia de flebites (qumicas, mecnicas ou infecciosas) e h a possibilidade de reaes alrgicas do tipo imediato (p.e., choque anafiltico).

Pergunta 2: So eles: atravs da introduo, por pacientes, por profissionais ou por produtos comerciais contaminados, de alguns organismos resistentes, procedentes da comunidade ou de outra instituio; atravs da aquisio de resistncia por mutao gentica por cepas previamente susceptveis; atravs da aquisio de resistncia por material gentico transfervel; atravs da emergncia de resistncia induzvel j presente em algumas cepas na populao; atravs da seleo de subpopulaes resistentes; atravs da disseminao de organismos inerentemente resistentes.

Pergunta 3 Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): (F) Os hospitais devem desenvolver polticas internas independentes para quimioprofilaxia contra Neisseria meningitidis. (F) A oftalmia neonatal um problema do passado, no havendo vantagens atuais na aplicao de colrios nos RN. (V) Pacientes com endocardite prvia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando submetidos a procedimentos que geram bacteremia.

Pergunta 4 (V) O incio da administrao do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da induo anestsica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronizao do servio. (V) Em poucas situaes h benefcio da extenso da antibioticoprofilaxia por perodo superior a 24 horas. (F) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirrgica, tanto menores sero as taxas de infeco de stio cirrgico.

Pergunta 5 Resposta aberta. O monitor dever estimular o treinando a montar um programa, de acordo com as realidades locais, que aborde necessaria, porm, no exclusivamente, os seguintes pontos: citao da resoluo do Conselho Federal de Medicina, discusso da convenincia de se iniciar o programa abrangendo a normatizao de quimioprofilaxia cirrgica, necessidade de contatos com as equipes clnicas e cirrgicas para elaborao das normatizaes e avaliao peridica do programa quanto a custos e eficcia.

Caderno D2
Laboratrio de Microbiologia

A - A IMPORTNCIA DO LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA O laboratrio de microbiologia considerado suporte fundamental para importantes aes de controle de infeco hospitalar. Na prtica diria de um hospital impossvel imaginar que o corpo clnico possa dispensar o diagnstico microbiolgico, o respaldo do antibiograma, bem como a CCIH atuar sem as informaes do Laboratrio de Microbiologia. Por outro lado, o que adianta contar com recursos de automao para agilizar o resultado microbiolgico, se no so observadas normas padronizadas de coleta, podendo-se isolar ou valorizar agentes considerados contaminantes? Um antibiograma realizado sem controle de qualidade pode ser pior que o uso emprico de antimicrobianos. Um simples exame bacterioscpico realizado por tcnico experiente pode ser de grande valia para orientar uma conduta teraputica. No possvel determinar o diagnstico etiolgico de um processo infeccioso sem contar com o recurso do Laboratrio de Microbiologia. No possvel fazer uma teraputica racional sem o antibiograma confivel. difcil fazer uma mudana de antibitico sem conhecer o agente (pode ser Gram positivo, negativo, fungo, etc.) e sem seu padro de resistncia. Uma CCIH ou SCIH no consegue fazer um efetivo controle do uso de antimicrobianos sem contar com um banco de dados de resistncia bacteriana. Sem a participao do Laboratrio de Microbiologia no possvel fazer Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares. No se pode imaginar uma investigao epidemiolgica de surto de infeco hospitalar sem contar com o Laboratrio de Microbiologia na investigao de fontes

potenciais, na reviso de resultados de cultura de pacientes infectados e colonizados, etc.

B. RECURSOS PARA O LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA Inicialmente os equipamentos necessrios so apenas uma estufa, autoclave, microscpio, geladeira, bico de Bunsen e um microbiologista. Automao: equipamentos de automao no so fundamentais, mas podem oferecer vantagens como: 1.-agilidade, 2.-realizao de exames em grande escala, 3.-padronizao de reagentes, 4.-padronizao do antibiograma

5.-determinao de biotipos pelo emprego de uma srie grande de testes 6.-conexo com programas de controle de resistncia bacteriana, controle de infeco hospitalar, etc., Podem apresentar desvantagens: - custo significativo de implantao, -dependncia de kits e reagentes, -exigem preparo do pessoal na anlise e interpretao dos resultados pois existem deficincias a nvel de identificao e do teste de susceptibilidade a algumas bactrias. -no elimina passos fundamentais como adequada seleo do material a ser colhido, transporte e conservao , bem como isolamento prvio empregando as tcnicas tradicionais, antes de se colocar a suspenso bacteriana no equipamento.

Pergunta 1. A automao no laboratrio de microbiologia fundamental? Justifique.

C. ATIVIDADES BSICAS DO LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA

1- Normas de colheita, conservao e transporte. Estas normas so fundamentais para respaldar a credibilidade do Laboratrio, pois falhas numa destas etapas certamente iro comprometer o resultado final, com isolamento de contaminantes, perda do agente etiolgico, antibiograma que poder indicar conduta teraputica errada, servio intil, etc. Erros comuns: - colheita de secreo purulenta em ferimentos - colheita com swab da superfcie, quando o ideal remover a secreo superficial lavando com soro fisiolgico e colher material em profundidade. - urina com isolamento de dois ou mais bactrias, evidenciando falhas na tcnica de antisepsia.

-hemoculturas que revelam a presena de contaminantes por falha na tcnica de colheita. -culturas de lquor sem isolamento de agente etiolgico com evidncia de bactria no Gram , cuja falha poder (entre outros) ser falha de transporte ou conservao, ou meio de cultura inadequado. -envio de swabs diversos para cultura de anaerbios, quando estes devem ser colhidos em meio de transporte. -conservar lquor na geladeira, -materiais no colhidos em meio de transporte e que permanecem o final de semana na geladeira ou estufa.

2 - Fazer e interpretar uma colorao de Gram considerado um recurso bsico e fundamental em microbiologia (orientao de meningites, diagnstico presuntivo da gonorria, informao primria em hemoculturas positivas, etc.) uma colorao de Ziehl-Neelsen para micobactrias (tuberculose, lepra e micobacterioses), colorao de Albert Laybourn ou similar para diagnstico presuntivo da difteria .

3 - Cultivar e identificar os principais fungos de importncia mdica.

4 - Alm da colorao de Ziehl para investigao de micobactrias e Nocardia, deve pelo menos dispor de meios para cultivar a M. tuberculosis e outras micobactrias para posteriormente encaminhar para laboratrios especializados

5-Testes de susceptibilidade aos antimicrobianos . O antibiograma utilizando discos de papel impregnados com antibiticos (mtodo de Kirby-Bauer) considerada a tcnica padro por ser rpida e reprodutvel, desde que se faa o controle de qualidade testando bactrias padronizadas (cepas padro), para as quais existe uma tabela de resultados esperados. A tcnica do E-test (AB Biodisk Sweden) vem sendo considerada padro para determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) de vrias bactrias aerbias e anaerbias e com aplicao tambm para fungos leveduriformes. Pela facilidade tcnica e de padronizao um teste a ser considerado para situaes que seja necessrio a determinao da CIM (p.ex. para o pneumococo resistente penicilina).

Pergunta 2. Na sua opinio, quais as atividades mais importantes do laboratrio?

D. EXAME MICROSCPICO

indicado para todos os materiais enviados para cultura, exceto para hemocultura e raramente para fezes e urina. Pode revelar o agente rapidamente: - se bactria, fungo, protozorio - se Gram positivo, negativo, coco, bacilo, etc. Pode identificar presuntivamente o fungo (P. brasiliensis, H. capsulatum, Cryptococcus, Candida), bactrias em lquidos nobres (meningococo, pneumococo), Trichomonas vaginalis, etc.

Principais tipos de exame microscpico: - exame a fresco (fungos) - pesquisa direta em campo escuro (treponema e leptospira) - colorao de Gram (bacterias e fungos em geral ) -colorao de Ziehl Neelsen (micobactrias) -colorao de Albert-Layburn (corynebacterias/difteria) - Giemsa/Grocott ou Azul de toluidina O (fungos [P. carinii, P. brasiliensis, Cryptococcus] e protozorios

Principais materiais: Aspirados/punes em geral, abscessos, aspirado de cavidade abdominal, gnglios, intra-ocular, lquidos articular, amnitico, asctico, dilise, LCR, pleural, pericrdico, swab de mucosas, etc.

Como fazer um esfregao para GRAM?: - Colher swab quando no for possvel bipsia, puno, etc. -Usar swab umedecido em salina estril, removendo secreo superficial e colhendo da regio cruenta. -Usar lmina nova e desengordurada. -Rolar o swab sobre a superfcie da lmina, distribuindo o material no centro da lmina. -No esfregar o swab pois ir destruir a morfologia celular. -Fixar no ar ou rapidamente em uma chama.

Pergunta 3. O exame microscpico um importante recurso microbiolgico. Cite alguns pontos positivos do mtodo e suas limitaes.

E. COLETA E INTERPRETAO DE CULTURAS:

E1. HEMOCULTURAS : colher antes da antibioticoterapia colher na ascenso do pico febril ou durante. Coletar o mximo volume permitido para cada frasco, cada ml a mais representa cerca de 3% de chance de isolamento. Recomenda-se colher entre 2 e 3 amostras de sangue para aumentar a

positividade e facilitar a interpretao dos resultados. No caso de sepsis, pneumonia, meningite, paciente neutropnico, colher em seguida 2 a 3 hemoculturas, em 2 locais diferentes e iniciar antibioticoterapia. No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres para diagnstico de infeco sistmica. Os mtodos automatizados costumam revelar as amostras positivas em 70 a 80% dos casos nas primeiras 24 horas. colher hemocultura em frasco anaerbio quando houver suspeita de infeco envolvendo trato digestivo, infeco uterina/ plvica.

Staphylococcus epidermidis e outros coagulase-negativos para uma amostra colhida e positiva: em apenas 15% dos casos representa infeco. quando h clinica de bacteremia a positividade nas duas amostras de pelo menos 66%.

Reimer, LG & cols. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev 1997, 10:445-65.

E2. PONTA DE CATETER INTRAVASCULAR CENTRAL Cateteres intravenosos so importantes fontes de: bacteremia fungemia, complicaes infecciosas no local da insero.

Secrees do local de insero e partes do cateter podem ser cultivados: Cultura semi-quantitativa (Mtodo de Maki): A cultura semi-quantitativa (Mtodo de Maki) da ponta de cateter o mtodo mais utilizado para determinar a relao entre colonizao do cateter e infeco. Esse exame feito rolando os 5 cm finais do cateter sobre uma placa de gar-sangue. Interpretao: A presena de um nmero maior ou igual a 15 colnias de um nico tipo de microorganismo sugere que a ponta de cateter pode ser fonte de infeco (critrio de Maki). Com uma contagem menor, o cateter tem baixa probabilidade de ser fonte de infeco. Siegman-Ygra & cols. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997, 35:928-36

E3. BOLSA DE SANGUE/ALIMENTAO PARENTERAL/SOROS Quando houver suspeita de contaminao de bolsas de sangue, concentrado de plaquetas ou hemoderivados ou qualquer fluido de uso parenteral atravs de cateter proceder da seguinte forma: Remover todo o conjunto (frasco/bolsa + equipo de infuso, de maneira assptica). Anotar lote, contedo e outras informaes que identifiquem o produto, fonte, etc. Observar macroscopicamente o contedo, fazendo anotaes quando detectadas. Comunicar a CCIH sobre o ocorrido, para providncias, caso necessrio. Encaminhar o conjunto o mais rpido possvel ao Laboratrio de Microbiologia.

Fazer pedido de exame microbiolgico e informar se paciente apresentou alguma manifestao clnica relacionada infuso do material em investigao. se paciente faz uso de cateter, qual tipo e suas condies (sinais de infeco?)

E4.TRATO RESPIRATRIO

Pacientes internados com

pneumonia

colher pelo menos duas amostras de

hemocultura antes do incio da antibioticoterapia, de preferncia de locais diferentes. Escarro no considerado adequado para avaliao microbiolgica do trato respiratrio, exceto para Tuberculose. Lavado broncoalveolar e cultura quantitativa esto indicados em: graves, que necessitam suporte ventilatrio, de evoluo pneumonias , em

rpida

imunocomprometidos ou quando h falha da teraputica emprica. Para a cultura quantitativa, considerando-se a diluio inicial de 100ml de salina introduzidas durante a coleta, a contagem final significativa quando forem encontradas 10.000 bactrias por ml. Infiltrado pulmonar focal e refratrio aos antimicrobianos em imunocomprometidos, considerar a possibilidade de: Tuberculose, outras micobacterioses, P. carinii, fungos, vrus herpes simplex , Citomegalovrus, helmintos, etc. A cultura de secreo traqueal (aspirado traqueal) pode apenas revelar colonizao, sendo difcil a interpretao.

E5. UROCULTURA Cuidados na coleta de urina: A coleta de amostras das mulheres deve ser supervisionada pessoalmente por uma enfermeira ou auxiliar treinada. No caso de objeo por parte da paciente , alertar quanto as conseqncias de uma m coleta (necessidade de retornar para nova amostra, dificuldade do mdico interpretar, ou mesmo interpretao errada, etc.) mdico dever informar no pedido: idade, sexo, uso de antimicrobianos, suspeita clnica (cistite, pielonefrite, controle pstratamento, etc.) internado ou ambulatorial,

gravidez, corrimento vaginal, ps-operatrio de trato urinrio, granulocitopenia, oligria ou IRC, etc. urina obtida de jato expontneo, sonda, puno supra-pbica, qualquer informao que julgar importante para interpretao.

imunossupresso,

processamento laboratorial deve ser feito dentro de 20 minutos ou, se no for possvel, as amostras devero ser conservadas a temperatura de 4C (geladeira), at o momento da semeadura. Coleta de urina para pacientes que no tem controle da mico como no caso das crianas, fazer uso de saco coletor, masculino ou feminino. Deve-se fazer higienizao prvia do perneo, coxas e ndegas com gua e sabo neutro. Caso no haja mico, o saco coletor deve ser trocado a cada 30 minutos, repetindo-se a higienizao da rea perneal e genital. Para pacientes cateterizados com sistema de drenagem fechada, pode-se colher a urina clampeando-se o cateter e puncionando-o na proximidade da juno com o tubo de drenagem. No se deve colher a urina da bolsa coletora.

Parmetros considerados na interpretao de uma urocultura:

Contagem total de colnias (UFC/ml) Metodologia deve considerar semeadura com 1 ou 10 microlitros Nmero de agentes encontrados e sua contagem Tipo de bactrias (Gram+ ou --) ou fungos Contagem de leuccitos e hemcias Presena de sintomas ou outras informaes relevantes(gravidez, cirurgia urolgica, insuficincia renal crnica, uso de sonda vesical, uso de antibiticos, etc.

CONTAGEM RELEVANTE 10 ufc/ml de coliformes

2

DADOS mulheres sintomticas

105 ufc/ml de no coliformes 103 ufc/ml de coliformes ou no 102 ufc/ml de coliformes ou no 105 ufc/ml de coliformes ou no

mulheres sintomticas

homens sintomticos

pacientes cateterizados sintomticos

bacteriria assintomtica

Pergunta 4. Quais so os principais fatores que interferem na positividade das hemoculturas?

Pergunta 5. Qual o significado clnico de cultura da ponta de cateter venoso central (pela tcnica de Maki) com isolamento de 30 unidades formadoras de colnia de S. aureus ?

Pergunta 6. Em que situao valoriza-se com certeza, o resultado de cultura de escarro ou secreo traqueal como agente etiolgico de infeco pulmonar?

Pergunta 7. Um paciente com pneumonia hospitalar sob ventilao mecnica, comea tratamento antimicrobiano emprico. Evolui ao longo dos prximos 3 dias, com reduo da febre e melhora dos parmetros ventilatrios. Neste momento, colhida uma cultura de secreo traqueal que revela Pseudomonas aeruginosa resistente ao tratamento em uso. Como voc interpreta este resultado? Voc modificaria o tratamento?

Pergunta 8. Uma mulher assintomtica colhe urina para "check-up". O resultado revela uma contagem de 104 ufc/ml com E. coli e Staphylococcus spp. O sedimento urinrio apresenta leuccitos aumentados. Quais interpretaes podem ser dadas para estes achados?

F. O ANTIBIOGRAMA: O controle de qualidade em anlises clnicas fundamental para garantia da credibilidade dos exames realizados, envolvendo controle dos equipamentos, reagentes e procedimentos. Em microbiologia necessrio controlar diariamente a temperatura das estufas, geladeiras, usar cepas padro para controlar meios de cultura, discos de sensibilidade, testes e provas bioqumicas, corantes, etc.

Um dos exemplos, que o rgo norte-americano normalizador de tcnicas laboratoriais (NCCLS) recomenda, testar drogas para as quais existe correlao de atividade in vitro e in vivo pela tcnica de antibiograma de Kirby-Bauer: para estafilococos: oxacilina, penicilina, vancomicina, eritromicina, clindamicina, sulfatrim, cloranfenicol, ciprofloxacina ou ofloxacina ou nitrofurantoina(urina). O meio de cultura deve ser Mueller-Hinton, a temperatura 35oC durante 16-18 horas e 24 horas para oxacilina e vancomicina. para enterococos: penicilina ou ampicilina e vancomicina. cefalosporinas, aminoglicosdeos, clindamicina e sulfatrim podem ter atividade in vitro mas no so agem clinicamente. para infeces graves com sepsis, meningite, etc, a atividade sinrgica de aminoglicosdeos verificada testando discos com 120 mcg de gentamicina ou 300 mcg de estreptomicina. cepas isoladas na urina podem ser testadas para quinolonas, nitrofurantoina e tetraciclina meio Mueller-Hinton, a temperatura de incubao 35oC por 16 a 18 horas e para vancomicina 24 horas. para pneumococos: testar a atividade da penicilina com discos de 1mcg de oxacilina. Cepas Penicilinasensveis apresentam halo>=20mm. cepas com halo <ou= a 19mm para oxacilina 1mcg devem ser testadas em laboratrios de referencia pela tcnica da concentrao inibitria mnima (CIM). outras drogas padronizadas: eritromicina, sulfatrim, ofloxacina ou novas quinolonas, tetraciclina, cloranfenicol e vancomicina. o meio de cultura deve ser agar Mueller-Hinton sangue, a temperatura de 35oC durante 20 a 24 horas em 5% de CO2. NCCLS- M100-S10 - Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, January 2000. levofloxacina, gentamicina, rifampicina, tetraciclina e

Pergunta 9. Observe os antibiogramas abaixo e assinale aqueles que so compatveis e aqueles que apresentam incoerncias inaceitveis:

9a. Staphylococcus aureus penicilina =sensvel __________________________________________ oxacilina =resistente __________________________________________ ceftriaxona =sensvel _________________________________________ imipenem=sensvel ___________________________________________ vancomicina=sensvel _________________________________________

9b. Escherichia coli ampicilina resistente _________________________________________ cefalotina =resistente _________________________________________ ampicilina/sulbactam=sensvel __________________________________ cefoxitina=sensvel ___________________________________________ ceftriaxona=resistente _________________________________________ ceftazidima=resistente _________________________________________ cefotaxima=sensvel ___________________________________________ aztreonam=resistente __________________________________________ imipenem=sensvel ____________________________________________

9c. Enterobacter cloacae ampicilina=resistente ___________________________________________ cefalotina=resistente ___________________________________________ amicacina=resistente ___________________________________________ cefoxitina=resistente ___________________________________________ ceftriaxona=sensvel ___________________________________________ ceftazidima= resistente _________________________________________ cefotaxima=resistente __________________________________________ imipenem=sensvel _____________________________________________

9d. Enterococcus faecalis penicilina =resistente _____________________________________________ ampicilina=sensvel _______________________________________________ sulfametoxazol/trimetoprim= sensvel ________________________________ cefalotina= sensvel _______________________________________________ ceftriaxone=sensvel ______________________________________________ vancomicina=sensvel _____________________________________________ teicoplanina=resistente ____________________________________________

9e. Streptococcus pneumoniae penicilina= sensvel ________________________________________________ oxacilina=resistente ________________________________________________ cefalotina=sensvel _________________________________________________ vancomicina=sensvel ___________________________________________

Pergunta 10. Os antibiogramas abaixo sugerem quais bactrias:

10 a. Coco-bacilo Gram negativo, isolado em cateter: ________________________ cefoxitina=resistente cefriaxona =resistente ceftazidima=sensvel aztreonam=resistente ampicilina/sulbactam=sensvel imipenem=sensvel

10 b. Bacilo Gram negativo no fermentador isolado em BAL de paciente da UTI: _____________________________________________________________ sulfametoxazol/trimetoprim=sensvel cloranfenicol=sensvel cefalotina=resistente imipenem=resistente cefoxitina=resistente ceftriaxona=resistente ceftazidima=sensvel

A MICROBIOLOGIA NA INVESTIGAO DE SURTOS

Uma boa investigao epidemiolgica de surtos de infeco hospitalar envolve informaes bsicas como: a.- distribuio dos casos pelas enfermarias, servios, faixa etria, sexo, etc., b.- agente(s) etiolgico(s) envolvido(s), c.- fatores de risco, associao com procedimentos invasivos, etc, que podem sugerir como possveis fontes: fontes inanimadas (respiradores, medicamentos, gua, que envolvem em geral bacterias no fermentadoras do gnero Pseudomonas, Acinetobacter, Flavobacterium sp.A gua pode estar relacionada tambm com Legionella sp, alimentos com enterobactrias, Pseudomonas sp, Aeromonas sp, etc) portadores no staff (S. aureus no nariz ou leses cutneas, Streptococcus beta hemoltico em abscessos, Salmonella em manipuladores de alimentos, viroses (gripe, resfriado, hepatite A,etc.) falhas tcnicas (cuidados com curativos, com traqueostomias, sondagem vesical, lavagem das mos, tcnica cirrgica, etc. e que em geral envolvem a flora endgena ou colonizante).

Caderno de Respostas D2
Laboratrio de Microbiologia

Pergunta 1 Resposta 1. A automao no Laboratrio de Microbiologia oferece uma srie de vantagens como padronizao da tcnica, controle de qualidade, agilidade de resultados, entre outras, mas representa um investimento em equipamentos e aumenta o custo do teste. Pergunta 2 . Identificao do agente etiolgico. Avaliao da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. Oferecer um banco de dados sob resistncia bacteriana para orientar a teraputica emprica das infeces hospitalares.

Pergunta 3 . Alm do que j foi citado no texto, pode-se salientar que o exame microbiolgico rpido, com baixo custo, de fcil realizao; porm depende de profissional qualificado para melhor interpretao e depende tambm da qualidade do material, adequada coleta e transporte.

Pergunta 4 Podem interferir na positividade da hemocultura o uso de antibitico prvio e seu nvel srico, volume inadequado, presena de bacteremia no momento da coleta, tcnica de coleta e transporte, processamento do material e recursos laboratoriais disponveis.

Pergunta 5 Pelo critrio de Maki, o isolamento de 30 UFC de S. aureus sugestivo de colonizao do cateter por este agente, no necessariamente indicando o uso de antibioticoterapia, visto que, habitualmente o foco foi eliminado com a retirada do cateter.

Pergunta 6 . No caso de tuberculose.

Pergunta 7 . Devemos considerar a evoluo clnica para manter a teraputica instituda previamente e considerar a P. aeruginosa como colonizao.

Pergunta 8 Devemos rever as condies de coleta e transporte, pois comum a contaminao da coleta em pacientes que no fazem a assepsia correta, ocorrncia de corrimento vaginal ou pelo fato de no desprezar o jato inicial, tempo para o transporte e contaminao do material no laboratrio. A contagem de < 100.000 UFC com 2 agentes em pacientes assintomticos sugestivo de contaminao. Uma nova coleta deve ser feita.

Pergunta 9a S. aureus no pode ser sensvel penicilina e resistente oxacilina. Todo S. aureus resistente oxacilina resistente a todas penicilinas e cefalosporinas de todas geraes, incluindo aztreonam, carbapenens (imipenem e meropenem ) e inibidores de betalactamases. No existe S. aureus resistente Vancomicina. Pela CIM foram detectados S. aureus com resistncia intermediaria vancomicina VISA (CIM> ou = a 8), detectado aps uso prolongado de vancomicina, podendo resultar em falha teraputica

Pergunta 9b Uma E. coli ou Klebsiella apresentando sensibilidade varivel s cefalosporinas de 3a. gerao (neste caso resistncia a ceftazidima) e sensibilidade cefoxitina e inibidores de beta-lactamase sulbactam ou cido clavulnico, podem ser cepas produtoras de beta lactamase de espectro estendido (ESBL) existindo testes para a deteco

Pergunta 9c Cepas de Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, podem ser produtoras de beta-lactamases induzveis, apresentando resultados variveis de sensibilidade s cefalosporinas de 3a. gerao , que significam resistncia a todos os beta-lactamicos, exceto os carbapenens.

Pergunta 9d O antibiograma do Enterococo tem que ser concordante entre penicilina e ampicilina, ou os dois so sensveis ou resistentes. Falhas de conservao dos discos (penicilinas e cefalosporinas devem ser estocadas em freezer - 30oC.) podem ser responsveis por estes resultados, ou falha de interpretao. Recomenda-se testar apenas um dos dois discos e no ambos.

No se testa cefalosporinas para enterococos, pois no tem atividade in vivo, mesmo mostrando sensibilidade in vitro, o mesmo ocorrendo com a sulfa. Enterococos resistentes `a vancomicina so raros no Brasil e teicoplanina no detectados. Encaminhar cepas suspeitas a centros de investigao, certificando-se antes tratar de enterococos.

Pergunta 9e No se testa a penicilina diretamente com discos, mas se avalia a atividade da penicilina com discos de oxacilina. Quando o halo oxacilina for menor que 19, deve-se alertar o mdico para possvel falha da penicilina e encaminhar a cepa para fazer CIM

Pergunta 10a O coco-bacilo oxidase negativo, no fermentador e colonizante do trato respiratrio, pele comumente encontrado em aspirados traqueais, cateteres venosos e urinrios, que apresenta crescimento a 42oC e tem padro de resistncia maioria dos antibiticos, sendo sensvel ao sulbactam e imipenem o Acinetobacter baumannii.

Pergunta 10b Esta bactria no fermentadora, que apresenta um padro de sensibilidade bem peculiar, de resistncia ao imipenem e sensibilidade ceftazidima, ciprofloxacina, sulfatrim e cloranfenicol, comumente encontrada no trato respiratrio ou digestivo de pacientes submetidos antibioticoterapia de largo espectro a Stenotrophomonas maltophilia.

Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo, 2001p. Atheneu, 2000. 2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott Raven, 1998. 4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p. Williams & Wilkins, 1997. 5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar 6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-140, 1988.