Para la atencin integral de mujeres que presentan un aborto y otras prdidas reproductivas

6.1

Duelo patolgico

El duelo, como proceso psicolgico desencadenado por la muerte del hijo/a en perodo perinatal suele ser subestimado en su magnitud y en sus secuelas. Los abortos espontneos de embarazos deseados y los fracasos de fertilizacin asistida, con frecuencia son vividos -por la mujer o por ambos padres- con tanto dolor como la muerte fetal y neonatal. La prdida del beb imaginario y de la ilusin de la maternidad/paternidad, cuando son vividas en silencio, no elaboradas y aceptadas, pueden persistir como un trauma escondido. El duelo en el periodo perinatal, segn algunos estudios, evoluciona en forma patolgica entre el 20% y 40% de los casos. La evolucin del duelo depende de la calidad del proceso de vinculacin materno-fetal previa, de las prcticas asistenciales y de la relacin con los/as profesionales que atienden a la mujer. Puede afectar la siguiente gestacin y la relacin con los hijos que nazcan posteriormente. 6.1.1. Complicaciones en la siguiente gestacin La gestacin que sigue a una muerte perinatal no elaborada es de alto riesgo obsttrico y psicolgico. El miedo y los sntomas de ansiedad que afectan a la mujer, especialmente en fechas prximas al aniversario, favorecen los trastornos psicofisiolgicos, aumentan la probabilidad de aborto y/o de parto prematuro, es decir, de una nueva prdida reproductiva. Los sntomas de ansiedad y los problemas asociados, son ms persistentes y severos cuando el nuevo embarazo ocurre muy poco tiempo despus de la prdida.

6.1.2. Complicaciones en la relacin con los/las hijos/as que nacen despus

Adems de la ansiedad prenatal, existe riesgo de que se desarrolle un trastorno de la vinculacin por inhibicin del apego. Un duelo no resuelto es factor predictor de apego desorganizado en los hijos posteriores. El miedo a perder otro hijo puede inhibir el proceso de vinculacin con el nuevo beb, ya sea porque el duelo est an en curso o porque no ha sido suficientemente elaborado y aceptado. Los indicadores ms frecuentes de este temor a una nueva prdida son la ausencia de beb imaginario, una atencin ansiosa a los movimientos fetales, la falta de preparativos para recibir al beb, las crisis

ductivas de pnico y las consultas reiteradas a los especialistas en bsqueda de seguridad En algunas mujeres predomina la inhibicin del duelo an en curso, el que queda en suspenso y la imagen del beb del embarazo actual reemplaza a la imagen del beb muerto. El o la nia de remplaz, particularmente si es del mismo sexo, tiene mayor riesgo de sufrir maltrato y/o trastornos de identidad. 6.1.3. Prevencin del duelo complicado La atencin de la madre, padre y familia puede facilitar o entorpecer la elaboracin del duelo por una muerte perinatal. En lo inmediato, es necesario acoger la expresin emocional, pena y llanto, los padres requieren que se les escuche atentamente. Se facilita la elaboracin normal del duelo cuando se propone el contacto visual y tctil con el beb muerto, se incentivan los ritos funerarios, se permite guardar recuerdos tangibles del beb: ecografas, brazalete de identificacin, los que son muy apreciados posteriormente por la madre o ambos padres. No se recomiendan los ansiolticos, salvo si hay sntomas severos. Es recomendable bloquear la secrecin lctea precozmente. Es recomendable sugerir la postergacin de un nuevo embarazo, hasta la elaboracin adecuada del duelo, lo que dura alrededor de un ao. Es prudente planificar el nuevo embarazo evitando superponer las fechas de los dos embarazos, para prevenir las reacciones aniversarios. El apoyo a la mujer mientras dura el duelo perinatal y el perodo de latencia hasta que las complicaciones puedan hacerse evidentes, requiere de un equipo multidisciplinario, con la participacin de obstetras, neonatlogos, matronas/es, genetistas y psiquatras. 7. Prdida reproductiva sin complicaciones significativas ductivas No se debe retrasar el inicio del uso del mtodo anticonceptivo, la mayora de los cuales se puede administrar en forma inmediata, en el propio servicio de gineco obstetricia, con indicacin de control en el centro de salud en el que est inscrita. Se recomienda contar con stock de anticonceptivos en los servicios de ginecologa para ser indicados en el momento del alta, con el consentimiento de la mujer. Despus de un aborto pueden utilizarse todos los mtodos anticonceptivos, incluyendo dispositivos intrauterinos y anticonceptivos hormonales, considerando el estado de salud de cada mujer y las limitaciones asociadas con cada mtodo. Sin embargo, existe mayor riesgo de expulsin del dispositivo intrauterino si ste se inserta inmediatamente despus de un aborto del segundo trimestre, y algunos mtodos naturales de planificacin familiar slo deben iniciarse despus de tres ciclos posteriores al aborto. Debe prestarse especial atencin a los casos en los que la mujer solicita esterilizacines necesario realizar consejera, para evitar que esta decisin sea influenciada por los sentimientos asociados al aborto, lo que podra generar un futuro arrepentimiento. Sin embargo, si se cumplen los criterios vigentes para el procedimiento, no corresponde a los profesionales que la atienden negar

su acceso a ste. Despus de un aborto, las mujeres pueden estar en una situacin de mayor vulnerabilidad desde el punto de vista psicolgico, social y legal. Como en toda consejera en salud sexual y reproductiva, el trato debe ser respetuoso, asegurando la confidencialidad esencial en la relacin entre los profesionales y las personas atendidas. La entrevista debe ser siempre en un ambiente privado que permita abordar todos los aspectos relevantes de la situacin de la mujer, y analizar con ella la forma de prevencin de riesgos en el futuro, sin enjuiciarla. Independientemente del mtodo anticonceptivo elegido, los profesionales debern analizar con todas las mujeres la prevencin de ITS, incluyendo el VIH, y la importancia de la utilizacin de preservativo.

9. Recomendaciones para el alta de una paciente con prdida reproductiva Adems del alta mdica, es muy importante que la matrona/n realice una serie de acciones con la paciente misma y otras, para la coordinacin del seguimiento y continuidad de los cuidados. La entrega de informacin, consejera y la adhesin a control de regulacin de fecundidad, es fundamental para una mujer que ha sufrido una prdida reproductiva y no desea una nueva gestacin. Es importante que sea informada que la ovulacin puede reiniciarse dos semanas despus de la prdida reproductiva, ponindola en riesgo de un nuevo embarazo, a menos que utilice un mtodo anticonceptivo efectivo y reciba informacin suficiente, comprensible y apropiada para que decida el mtodo anticonceptivo que desea utilizar, conociendo su uso correcto, su efectividad y sus posibles efectos adversos 9.3 Seguimiento y continuidad de los cuidados Enviar desde el Servicio de Obstetricia y Ginecologa al Nivel Primario, un listado semanal de pacientes de alta post aborto, purperas de mortinato y mortineonato, embarazos ectpicos, indicando nombre, edad gestacional, si ha existido control de la gestacin y presencia de riesgo psicosocial (segn listado en punto 5.2)l Evaluacin integral por matrona/n en el Centro de Salud (aspectos biomdicos, psicosociales), referencia a mdico del nivel primario o nivel secundario, si corresponde el Entrega de consejera por matrn/a y prescribir mtodo anticonceptivo o dar, continuidad en control de regulacin de fecundidad al mtodo iniciado en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa l Hacer seguimiento, en el Centro de Salud, a pacientes inasistentes a control despus del alta Antes la presencia de riesgo psicosocial, la matrona o matrn debe referir a salud mental, servicio social, segn evaluacin y las necesidades de la mujer.

PERDER A UN BEB Perder un hijo es una experiencia emocionalmente demoledora siempre ser una muerte prematura, ilgica y frecuentemente injusta. Los padres normalmente no contemplan dentro de su esquema y proyecto de vida el que un hijo pueda morir antes que ellos. El vnculo afectivo entre madre e hijo se construye desde el embarazo, existen infinidad de deseos, sueos que comienzan a teir esta relacin; cuando muere un hijo antes de nacer o poco despus de su nacimiento, tambin mueren en los padres estos sueos, ilusiones y expectativas. La intensidad del dolor es tan grande por un aborto como lo es por la prdida de un recin nacido. El Dr. Peppers y el Dr. Knapp en un estudio realizado sobre la maternidad y la tristeza encontraron que todas las madres sufran con la misma intensidad sin tomar en cuenta el tipo de prdida que hubieran experimentado. La tristeza intensa generalmente duraba cuatro a seis meses despus de la prdida, mantenindose esta tristeza durante otros seis meses o ms. Los niveles tpicos de tristeza incluyen el shock, desorganizacin, enojo, culpa, vaco, soledad, alivio y restablecimiento. Este y muchos estudios demuestran que muchas mujeres tardan en superan estos niveles y en ocasiones desarrollan problemas psiquitricos que van desde la depresin crnica que requiere hospitalizacin hasta el dolor fantasma ( shadow grief) un constante sufrir o apata emocional en la cual la persona no puede relacionarse completamente con el momento presente. Por qu el dolor por los bebs es tan intenso y tan duradero? 1.- Por falta de apoyo o aliento de la comunidad para la expresin de la tristeza. La familia y los amigos a menudo tratan de evitar el tema y por lo general no hay un funeral u otro medio establecido para expresar su pena. 2.- Usualmente no hay una imagen concreta del nio para decir adis; Cuando un nio ha nacido muerto, no queda nada. El mundo no recuerda nada y el vaco en el vientre es reemplazado por el vaco en los brazos, no hay recuerdos del nacimiento ni de la muerte, sino ambos a la vez Es una contradiccin extrema.

3.- Lo repentino y lo impredecible de la muerte deja a los padres con rabia y culpa por que ha quedado mucho sin decir y sin hacer El periodo normal de la resolucin del duelo en una madre por la prdida de su beb, requiere de uno o dos aos, aunque probablemente al cabo de seis meses el acontecimiento ya no constituya el centro de la vida emocional de la mujer. Cmo vive este duelo el padre? En la sociedad actual generalmente los hombres permanecen en control de sus emociones, ante una prdida de este tipo la mayora de ellos la vive en soledad, con dolor, culpa y rabia hacia s mismos y sus cnyuges, al ser una herida que no se puede ver ni sentir y sin embargo existe; es recomendable solicitar una orientacin para que puedan elaborar la prdida de su hijo. El noventa por ciento de las parejas afligidas se encuentra con problemas maritales en los meses que siguen despus de la prdida de un hijo, problemas que se producen bsicamente por la incapacidad para compartir el dolor. Los expertos en el tema, recomiendan que, sean pacientes que no se cierren la puerta uno al otro que se apoyen entre s, y que continen hablando sobre sus pensamientos y sentimientos y que hablen de cmo desean recordar al beb. Al final, la intensidad de sus sentimientos ir disminuyendo. Recordarn a este beb en su corazn para siempre. Y, poco a poco comenzarn a volver a su vida normal y a sentir placer en hacer cosas. Y, qu hay de los abuelos? Los abuelos tambin enfrentan su propio duelo, sentirn tristeza y enojo ante la muerte de su nieto. Quizs se sientan defraudados porque esperaban con ansias pasar momentos con su nieto. Sin embargo, pueden apoyar a los padres a sobrellevar la muerte del beb. As como, ayudar hablando con los otros nietos. Ya que los nios de todas las edades tambin pasan por una etapa de dolor y tristeza, pueden sentirse atemorizados, presentar algn comportamiento fuera de lo normal o necesitar atencin especial. Algunos nios incluso pueden pensar que se van a morir, ellos afrontarn mejor el dolor si saben lo que est sucediendo.

En este tipo de duelo, es muy importante el papel que desempean los abuelos pues ellos saben que no podrn borrar por completo el dolor de su familia, pero que pueden ayudar a su familia y ayudarse a s mismos a sobrellevar la muerte del beb. La muerte de un ser querido es uno de los retos ms difciles para afrontar, buscar ayuda, apoyo y consuelo, adquirir conocimientos sobre este tema y encontrar la paz es fundamental para recuperarse, por lo que los padres que tienen dificultades para superar su dolor, antes o despus del fallecimiento de su beb, necesitan el apoyo de su familia, de sus amigos y de los profesionales de la salud.