Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad De Estudios Superiores Iztacala

Licenciatura en enfermera
Tercer semestre
Modulo de enfermera comunitaria

Instrumento de evaluacin familiar segn Virginia Henderson

Alumno____________________________________________________
Profra Elizabeth Martnez
Grupo 1306
ciclo 2012/1
Ficha de identificacin
Familia_________________________
Derehohabiencia _________________
Fecha___________________________
Encuestador______________________
No de cedula______________________
No de casa________________________
Domicilio_________________________
_________________________________
Telfono__________________________
Religin___________________________
Ingreso econmico mensual__________
Lugar de procedencia________________
Nombre de los integrantes de la familia
1.-________________________________
2.-________________________________
3.-________________________________
4.-________________________________
5.-________________________________
6.-________________________________
7.-________________________________
8.-________________________________
Fecha de nacimiento de los integrantes
1.-________________________________
2.-________________________________
3.-________________________________
4.-________________________________
5.-________________________________
6.-________________________________

7.-________________________________
8.-________________________________
Estado civil de los integrantes
1.-____________________________
2.-____________________________
3.-____________________________
4.-____________________________
5.-____________________________
6.-____________________________
7.-____________________________
8.-____________________________
Ocupacin de los integrantes
1.-_____________________________
2.-_____________________________
3.-_____________________________
4.-_____________________________
5.-_____________________________
6.-_____________________________
7.-_____________________________
8.-_____________________________
Cartilla de los integrantes
si
no
1.-____________________________
2.-____________________________
3.-____________________________
4.-____________________________
5.-____________________________

6.-____________________________
7.-____________________________
8.-____________________________
Inmunizaciones en nios de 0-6 aos
BCG___________________________
PENTAV. ACEL___________________
ROTAVIRUS_____________________
DPT___________________________
SRP___________________________
INFLUENZA_____________________
NEUMOCOCCICA________________
HB____________________________
SABIN_________________________
Inmunizaciones de 12 y mas aos
SR__________________________
SRP_________________________
Td__________________________
HB__________________________
INFLUENZA___________________
NEUMOCOCCICA______________
Somatometria de los integrantes
peso
talla
1.-___________________________
2.-___________________________
3.-___________________________
4.-___________________________
5.-___________________________
6.-___________________________
7.-___________________________
8.-___________________________
Patologas de la familia
Lepra_______________________
Tuberculosis_________________
Asma_______________________
Epilepsia_____________________
Obesidad____________________
Hipertensin_________________
Diabetes____________________
Cncer______________________
Cardiopatas_________________
Cataratas____________________
Estrabismo__________________
Labio leporino________________
Frenillo ungual________________

Discapacidad_________________
Alcoholismo__________________
Tabaquismo__________________
Adicciones___________________
Otras_______________________

1.- RESPIRACIN
Dificultad respiratoria
Si ____ no_____
Frecuencia respiratoria
Respiracin por minuto________
Ruidos ______________
Normal crepitacin ________
Dolor
No _____
si_______
(en qu lugar )
Garganta trax abdomen otros
tienes secrecin?
Ausente ___ escasa____ abundante____ poco___
Nariz color_____ olor ________
Algn miembro de la familia sufre de asma?
______________________________________________________________________
Sufren de alergias ______________________________________________________
Sufren de alguna enfermedad respiratoria aguda (como neumonia) ?____________
Siente alguna dificultad para respirar?______________________________________
Cuando esta estresado tiene alguna dificultad para respirar?____________________
______________________________________________________________________
Cuando esta ansioso tiene alguna dificultad para respirar?_____________________
______________________________________________________________________
Que es lo que siente? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Padece de obesidad? ___________________________________________________
Cuando duermen algn miembro ronca? ___________________________________
En la familia algn integrante fuma?_______________________________________
Cuantos cajetillas a la semana consumen?__________________________________

2.- ALIMENTACION
1) Cuntas comidas hacen al da?________________________________________
2) Toman algn refrigerio entre las comidas?______________________________
3) Tipo de alimentacin

Tipo de
alimentaci
n
Leche

Frecuencia

Diario

Cada 3
das

Cada 8
das

Espaciado

Nunca

Carne
Pescado
Huevo
Fruta
Cereales
Verduras
Legumbres
Pan
Tortilla
Chatarra

4) En donde consume sus

alimentos?_________________________________________________________________
5) Qu tipo de hidratacin consume?
a) Agua natural
b) Refresco
c) Agua con fruta
d) Agua con enducolorantes
6) Cmo es su consumo de sal?_______________________________________________
7) hay personas obesas?
Si ( ) No ( ) cuantas ( )
8) Hay personas hipertensas?__________________________________________________
9) Hay personas con
dislipidemias_______________________________________________________________
10) Hay personas con diabetes mellitus?_________________________________________

3.- ELIMINACIN
Entrevista
1. En su familia se consume alimentos ricos en fibra
SI NO
Cules?_______________________________________________________
2. Que cantidad de agua consume al da cada miembro de la familia
1.-____________________
2.-____________________
3.-____________________
4.-____________________
5.-____________________

6.-____________________
7.-____________________
8.-____________________
3. En su familia se acostumbra tomar otro tipo de bebida, adems de agua
SI NO
Cules?_______________________________________________________
4. Cuantas veces va a orinar al da cada miembro
1.-_____________________
2.-_____________________
3.-_____________________
4.-_____________________
5.-_____________________
6.-_____________________
7.-_____________________
8.-_____________________
5. Alguien en la su familia siente alguna molestia cuando orina
SI NO
Quin?_____________________________________________________
Alguien ha referido tener un color de orina muy claro/ obscuro
SI NO
Quin?_____________________________________________________
Describir____________________________________________________
6. Cuantas deposiciones hace al da cada miembro
1.-____________________
2.-____________________
3.-____________________
4.-____________________
5.-____________________
6.-____________________
7.-____________________
8.-____________________
7. Algn integrante sienta alguna molestia al defecar
SI NO
Quin?____________________________________________________
8. Algn integrante ha tenido evacuaciones liquidas o duras
SI

NO

Quin?____________________________________________________
Describir____________________________________________________

9. Algn integrante ha tenido dolor abdominal

SI
NO
Quin?____________________________________________________
10. Alguien ha pasado mas de un da en que no pueda defecar u orinar
SI
NO
Quin?____________________________________________________
11. Alguien alguna vez ha recurrido al uso de laxantes o diurticos
SI
NO
Quin?___________________________________________________

Por qu?__________________________________________________
12. Algn integrante ha defecado u orinado con sangre
SI
NO
Quin?___________________________________________________
13. Alguien ha tenido la sensacin de estar inflada/o
SI
NO
Quin?__________________________________________________
14. Despus de ir al bao, lavan sus manos
SI
NO
Por qu?__________________________________________________

15. En su familia acostumbran desparasitarse

SI
NO
Por qu?__________________________________________________
Hace cuanto tiempo?________________________________________
16. Cuantos baos tienen y cuantas personas lo comparten

17. Cuando lava su bao

18.- alguien suda en algn momento que no implique estar a altas temperaturas o en la
realizacin de actividades que no sean de esfuerzo fsico
SI

NO

Quin?__________________________________________________
Describir__________________________________________________

19.- alguno de ustedes suda de forma abundante o anormal

SI

NO

Quin?__________________________________________________
Por qu?_________________________________________________

18. Algn integrante suda de forma que el olor sea fuerte o penetrante
SI
NO
Quin?__________________________________________________
Por qu?_________________________________________________

4.- MOVIMIENTO: MANTENER POSTURA ADECUADA

Entrevista
1. Realizan alguna actividad fsica?
SI
NO
2.
Cul? (si la respuesta es si) __________________________________
Por qu? (si la respuesta es no)_______________________________

Alguno de los integrantes de la familia tiene problemas o dificultad al realizar alguna actividad
fsica?
SI

NO

Quin o quines? _______________________

_______________________________________
_______________________________________

3. ltimamente alguno de los integrantes de la familia ha manifestado algn tipo

de dolor en el cuerpo?
SI

NO

Quin, en qu lugar y qu tipo de dolor?________________________

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Exploracin fsica a cada uno de los integrantes de la familia

1. D ambula de manera normal.
SI

NO
2. Mantiene posicin adecuada.

SI

NO (Dificultad) ___________________________
3. Lesin.

NO

SI

Cabeza
cuello
tronco
TIPO _____________________________________
4. Presenta algn tipo de deformacin?

NO

SI

Tipo ____________________
5. Fuerza muscular

Normal

Disminuida. Dificultad para________________________

6. Disponibilidad de movimientos.
SI
Levantarse
Caminar
Inclinarse
Sentarse
Acostarse
Correr

NO

extremidades

Agacharse
Arrodillarse
Levantar peso
Estirarse
Coger objetos
Alcanzar objetos
Dificultad para:_____________________________________________
7. Tiene alguna prtesis?
NO

SI Qu tipo?_________________
8. Utiliza medios mecnicos?

NO

SI

Qu tipo? ____________________
5.- DORMIR Y DESCANSAR

1.- Cuantas horas habituales de sueo tiene?_____________________________________

__________________________________________________________________________
2.- Presenta problemas para conciliar el sueo?
Si ( )
No ( )
Cules? ________________________
________________________
________________________
3.- Utiliza algn medicamento para poder conciliar el sueo?
Si ( )
Cual: ____________________________
No ( )
____________________________
____________________________
4.- Cul es el tiempo de descanso habitual al da? _____________________________________
_______________________________________________________________________________
5.- Es confortable el lugar donde descansa?
Si ( )
No ( )
Por qu? _____________________________
_____________________________
_____________________________
6.- Labora en alguna ocupacin que sea de turno nocturno?
Si ( )
No ( )
Evaluacin fsica
Cansancio ( )

Ojeras

( )

Conjuntivas irritadas ( )

Dificultad de concentracin ( )

Ojos llorosos ( )

Irritabilidad ( )
6.- VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Capacidad si ------------ no ------------Dificultad si ------------no ------------- tipo------------------Utiliza ropa y/o calzado adecuado al:
Frio si_____ no_____
Calor si ------------ no --------------Humedad si ---------------no ---------------Peligros si________ no________
Limpieza si________ no __________

7.- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

INTERROGATORIO:
Con cuantas habitaciones cuenta su hogar?_____________________________
Cuantas personas habitan en el?_____________________________________
Como es la ventilacion de sucasa?___________________________________
Con que tipo de cocinan cuentan y que combustible usan?
_______________________________________________________________
Como es el clima de su comunidad?__________________________________
EXPLORACION:
De que material es su casa?________________________________________
Cmo es el entorno en el que vive?___________________________________
Qu medidas utiliza para mantener la temperatura corporal?
_______________________________________________________________
Para mantener la temperatura corporal adecuada considera usted que cuneta con lo siguiente:
Fuerza________ Voluntad_________ Conocimiento_________ Sin alteraciones______
Qu le hace falta: ________________________________________________________________

8.- HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

INTERROGATORIO
1.- Como son sus hbitos de limpieza personal?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2.- Con que frecuencia los realiza?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.- Conoce el significado de necesidad de higiene?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.- Tiene preferencias horarias para su aseo personal?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.- Que tipo de detergentes acostumbra utilizar para lavar su ropa, cobijas (general)?
_______________________________________________________________
6.- Que tipo de jabn y champo utiliza en su aseo personal?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7.- Cuenta con el material necesario para su higiene?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8.- Cada cuando se baa?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9.-cuenta con los servicios agua potable, electricidad, drenaje, gas, pavimentacin, para satisfacer
sus necesidades?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

EXPLORACION FISICA (observacin, palpacin, auscultacin, percusin)

Capacidad de movimiento
1.-estado de la piel
Color______________________________
textura________________
Turgencia ___________________ presencia de manchas_______________
Temperatura _________________
humedad______________________
Lesiones________________________________________________________
2.-estado del cabello
Resequedad_______________________________brillo__________________
Color ________________________
textura________________
3.-orejas
Textura__________________________
color___________________
4.- ojos_______________________________________________________

5.- nariz_______________________________________________________
6.-boca
Labios____________________
dentadura___________________
7.-mucosas____________________________________________________
8.- uas_______________________________________________________
Textura_______________________
color___________________
9.- olor corporal________________________________________________
10.- expresin facial_____________________________________________
11.- expresin corporal__________________________________________
9.- EVITAR LOS PELIGROS
INTERROGATORIO
1.-Que miembros componen su familia?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2.- Conoce las medidas de prevencin de accidentes en su casa y en su trabajo?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.- las utiliza?
_____________________________________________________________
4.- mencione algunas?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5.- conoce las medidas de prevencin de accidentes en nios y ancianos?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6.-mencione algunos?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7.- conoce las medidas de control para prevenir enfermedades?
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8.- mencione algunas?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9.- sabe usted que hacer en caso de algn desastre natural?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.-cuenta con seguro medico?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
EXPLORACION FISICA (observacin, palpacin, auscultacin, percusin)
Integridad neuromuscular________________________________________________________
Integridad de los sentidos________________________________________________________
Aspecto descuidado_____________________________________________________________
Armona con el aspecto fsico_____________________________________________________
Existencia de cicatricez___________________________________________________________

Deformidades congnitas________________________________________________________
Condiciones del ambiente prximo_________________________________________________

10.- COMUNICARSE CON LOS OTROS

Interrogatorio
Cmo considera la comunicacin con su familia?_______________________________________
_______________________________________________________________________________
Cmo considera que son sus relaciones con los dems?
Familia_________________________________________________________________________
Trabajo _______________________________________________________________________
Amigos ________________________________________________________________________
Escuela ________________________________________________________________________
En que personas puede apoyarse en caso de necesitar ayuda._____________________________
_______________________________________________________________________________
11.- VALORES Y CREENCIAS
Interrogatorio
Cules son los principales valores en su familia?_______________________________________
_______________________________________________________________________________
Cul es su religin?______________________________________________________________
La religin es importante en su vida. Por qu?_________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cuando tiene problemas su religin le ayuda. porque?__________________________________
_______________________________________________________________________________
Considera usted que la religin interfiere con su salud. Por qu?__________________________
_______________________________________________________________________________
cree que se puede prevenir alguna enfermedad?______________________________________

12.- REALIZACION
Interrogatorio
Qu ocupacin tiene cada integrante de la familia?____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qu rol desempea cada integrante de la familia?____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Se siente satisfecho con la ocupacin y rol que desempea?
Si

No
Por qu?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Exploracin fsica
Expresa temores o preocupaciones al expresarse?___________________________________
_____________________________________________________________________________
Algn integrante de la familia presenta signos de depresin?
Si
No
Qu integrante (s) y que signos presenta?_______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

13.- RECREACION
interrogatorio
Realizan actividades de recreacin en familia?
Si
No
Qu actividad realizan?______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuntas horas aproximadamente le dedican a la semana?__________________________
__________________________________________________________________________
Realizan alguna actividad individualmente algn integrante de la familia?______________
__________________________________________________________________________
Qu nivel de estrs maneja cada miembro de la familia?___________________________
__________________________________________________________________________
Realizan alguna actividad para controlar el estrs?________________________________
__________________________________________________________________________
Cul?_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

14.- APRENDER
interrogatorio
Tiene problema de compresin de
Compresin ( ) memoria ( )
razonamiento ( )

Lenguaje ( ) Concentracin ( )
Evolucin ____________________________________________
Gusto _______________________________________________
Olfato_______________________________________________
Vista________________________________________________
Audicin_____________________________________________
Equilibrio ____________________________________________
Sensacin ____________________________________________
Individuos ___________________________________________
Cefalea ( ) parlisis ( ) otros__________________________
Escolaridad de integrantes ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Toman algn curso o realizan alguno _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actividad para mantener su conocimiento _____________________________________________
________________________________________________________________________________
con que frecuencia la familia
Lee libros __________________
Asiste a cursos para mantener su
Conocimiento_________________________________
Mira a la televisin ________________________