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Acupuncture & Moxibustion

Patrick Sautreuil, Anne Lassaux, Philippe Thoumie, Marc Piquemal, Besma Missaoui

Douleurs de nvromes damputation et acupuncture

Rsum : Dix observations de patients amputs de membre ayant bnfici dacupuncture antalgique pour des douleurs de nvromes sont prsentes et analyses. Pour une nette majorit dentre eux, cest un traitement efficace. Mots cls : amputation nvrome douleur acupuncture. Summary: Ten observations of amputees suffering of neuromas are presented and analysed. For the most part of them, its an efficient treatment. Keywords: amputation neuroma pain acupuncture.

Introduction
Lamputation dun membre emporte tous ses tissus. La cicatrice dun nerf amput forme un nvrome. La plupart restent silencieux au long des annes et des dcennies. Une partie dentre eux se manifestent par des douleurs le plus souvent type de brlure, darrachement, toujours avec une connotation lectrique. On pense que des phapses, des synapses pathologiques, sorganisent entre motoneurones, neurones sensitifs et/ou vgtatifs, et rendent le nvrome douloureux. Ceci ne concerne quun nombre restreint de cas. Ces douleurs apparaissent distance de lvnement initial. Elles sont difficiles contrler avec des antalgiques, y compris ceux de grade III (antipileptiques et tricycliques peu oprants). Ces douleurs sont faciles diffrencier des sensations de membre fantme (hallucinose) et des douleurs lies aux difficults dadaptation du moignon la prothse. Elles sont plus difficiles distinguer des douleurs de membre fantme (algohallucinose), et aux rares, mais difficiles prendre en charge, douleurs dischmie du moignon dans lemboture (compressions veineuses ou artrielles). Le diagnostic est clinique, parfois confirm par chographie et IRM. La mise en vidence, clinique et paraclinique, dun nvrome amne les patients envisager une reprise chirurgicale qui liminerait le nvrome et protgerait le moignon nerveux de tout traumatisme par enfouissement dans un muscle ou dans un tunnel

osseux. Mais pour certains patients, il sagit dune re-rcidive dj traite chirurgicalement. Pour dautres, un geste chirurgical nest pas souhait, ou difficile en raison du contexte clinique. Lacupuncture est alors une alternative. Nous prsentons dix cas de patients qui ont bnfici dacupuncture dans ce contexte de nvrome douloureux : pour huit dentre eux, elle contribue rduire ces douleurs, amliorer la marche appareille et la qualit de la vie.

Physiopathologie des cinq diffrents types de douleurs de moignon damputation

Les douleurs de nvrome pathologiques ne sont quune des cinq formes de douleur que peuvent ressentir les amputs [1, 2, 3, 4]. Les douleurs fantmes sont bien mieux loties, en terme de rfrences bibliographiques que les nvromes douloureux.

La sensation de membre fantme

Tous les amputs ressentent immdiatement aprs lamputation la sensation de permanence du membre disparu (hallucinose). Elle est positive et na pas de connotation douloureuse. Elle peut les aider raliser le deuil du membre amput. Lhallucinose correspondrait au remaniement des affrences et des effrences du systme nerveux priphrique et central. Elle ses-

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tompe avec le temps ou persiste durant de nombreuses annes.

Les douleurs de membre fantmes

Il sagit de tout autre chose et, dans le public mais aussi dans le corps mdical, il y a parfois confusion. Au cours de lvnement initial ou de son dcours immdiat plaie par balle, clat dobus ou de bombe, torsion violente ou broiement dun membre - ou retard (ischmie secondaire, ncrose) ou encore au cours des soins postopratoires (pansements), le patient a ressenti des douleurs qui simpriment profondment dans sa mmoire corporelle. Beaucoup de questions se posent au sujet de leur physiopathologie [5, 6]. Ces douleurs viennent le hanter ultrieurement (algohallucinose). Elles ne concernent quune minorit damputs. Elles ont souvent un caractre trs pnible, mais ragissent parfois aux mdicaments antalgiques. Elles peuvent bnficier dacupuncture [7, 8, 9]. Pour certains acupuncteurs, il existe un interdit absolu : ne pas mettre daiguilles dans le moignon [10, 11]. Ce sujet nest pas trait dans cet article.

Les douleurs dadaptation la prothse

Cest le quotidien des consultations mdico-techniques dappareillage. Les problmes dadaptation viennent soit dun moignon dfectueux (conflit au niveau de larte tibiale antrieure, de langle de Farabeuf insuffisamment rabattu, de la tte du pron, excroissance osseuse au bout de los amput, formation dun hygroma et peuvent trouver des rponses dans une reprise du moignon), soit de la prothse (dfaut daplomb statique et dynamique, dsadaptation, frottements excessifs) [12]. Les nouveaux composants (prothses endo-squelettiques, manchons gel, pieds prothtiques dynamiques, amortisseurs) ont rduit les situations de conflit et grandement amlior les prestations dappareillage.

jours en mesure de supporter, au niveau veineux ou artriel, les contraintes de lappareillage. Un serrage trop important (localis, creux poplit, triangle de Scarpa, ou circulaire) peut entraner une gne au retour veineux (cartonnage, extravasation). En relation avec ces contraintes, des phlbites profondes ne sont pas rares mais souvent mconnues. Les pressions lintrieur du moignon lappui dans lemboture de la prothse peuvent dpasser les pressions dans le rseau artriel et crer, immdiatement ou avec dlai, une ischmie douloureuse au niveau du moignon. Ce deuxime phnomne est plus susceptible de se produire chez un patient artritique g que chez un traumatique jeune. Nous navons que les lments cliniques pour comprendre les problmes vasculaires des moignons. Les examens complmentaires en particulier la radioimagerie numrique (reconstruction des rseaux veineux et artriels aux temps portants et pendulaires de la marche appareille) ou la mesure de la TcPO2 superficielle au niveau du moignon ne sont pas encore de pratique courante. Des solutions sont trouves avec des modifications des formes et de choix des matriaux des prothses pour une majorit de ces patients. Mais pour quelques uns dentre eux, nous navons pas de recommandations mdico-techniques qui mettent fin ces conflits douloureux moignon-prothse.

Les douleurs de nvromes pathologiques

Il sagit, avec un dlai dapparition qui se compte le plus souvent en annes voire en dcennies, de douleurs type de pulsations, de torsions, de brlures, de dcharges fulgurantes lectriques. Lenlvement de la prothse en fin de journe, des variations baromtriques importantes peuvent contribuer son apparition. Un massage, une compression locale, la mise de nouveau de la prothse peuvent les attnuer. La palpation du moignon et sa percussion reproduisent la douleur et prcisent sa localisation, permettant de la rattacher au nerf impliqu, tronc sciatique, nerfs sciatique poplit interne et externe, nerf radial, pour les patients qui nous intressent. Une des caractristiques de ces douleurs est daugmenter avec le temps, de rsister progressivement aux

Les douleurs en rapport avec des troubles ischmiques du moignon appareill

Cest une dimension particulire des douleurs lies lappareillage prothtique. Le moignon nest pas tou-

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manuvres ou aux mdicaments jusqualors efficaces. Elle atteint un degr tel que certains patients se suicident pour y mettre fin. Relativement rares (environ 5%), elles ont t values jusqu 25% des cas dans les amputations de membre suprieur [13]. Plus de travaux sont ncessaires pour mieux comprendre la physiopathologie de la douleur dans les nvromes [14].

deux accidentes de la route, deux accidents du travail, une erreur mdicale). Une fois, il sagit dune amputation pour artrite. Un seul patient est amput de membre suprieur (amputation du poignet), un patient est amput transmtatarsien, cinq sont amputs tibiaux, trois le sont au niveau fmoral.

Examens complmentaires : limagerie

Le bilan comprend des radiographies standard pour liminer une excroissance osseuse ou rechercher un corps tranger ; une chographie pour rechercher un hygroma ou visualiser le nvrome et une IRM pour essayer de mettre en vidence le nvrome [15, 16].

Techniques de puncture et protocole acupunctural

Nos premiers essais de traitements par acupuncture des douleurs de nvromes pathologiques comprenaient systmatiquement des points distance. Les points locaux taient alors surtout des points dacupuncture. Au niveau dun moignon tibial ceux-ci sont plus nombreux quau niveau fmoral. Aussi, au fil des annes, paralllement une progression de la technique de plus en plus axe sur les points locaux de type triggers points ou points ashi , la prise en charge sest organise plus directement en fonction des informations issues de la palpation et du dialogue avec le patient qui apprend ressentir leffet des aiguilles sur son moignon en fonction de leurs localisations (Figure 1).

Patients et Mthode Slection des dossiers des patients

Nous avons runi quatorze dossiers de patients traits par acupuncture pour des douleurs de moignon et nen avons conserv que dix pour lesquels le diagnostic de nvrome pathologique tait indiscutable au niveau clinique, quil soit confirm ou non par limagerie. Lchographie et lIRM ne sont pas systmatiquement contributifs. La confirmation dun nvrome est logique, il se forme systmatiquement lextrmit dun nerf amput, mais la confirmation de sa prsence ne garantit pas sa responsabilit dans le tableau douloureux. Cest la clinique qui en premier et en dernier lieu permet de diffrencier les douleurs et leur origine.

Recrutement
Les dix patients dont les dossiers sont prsents ont t orients vers la consultation dacupuncture-Mdecine Physique du service de rducation Neuro-orthopdique de lHpital Rothschild, soit partir des consultations du Centre Rgional dAppareillage dIle-deFrance-Picardie, soit par la consultation anti-douleur de lHpital Rothschild (Paris, 12). Il sagit de deux femmes et huit hommes. Neuf fois le contexte est traumatique (quatre blesss de guerre,

Figure 1. Recherche prcise de la localisation du nvrome. Sur ce schma : face antrieure dun moignon tibial, localisation de point ashi correspondant un nvrome du nerf sciatique poplit externe : la main en haut est celle de la patiente, la main en bas, celle du praticien (voir observation N 8).

Non seulement il sagit maintenant surtout de points locaux, mais encore, laiguille doit progresser jusqu proximit du nvrome ou dans le nvrome. La sance dacupuncture est adapte aux ractions du patient et sa tolrance aux douleurs gnres par la poncture de son moignon. Deux trois sances sont ncessaires pour valuer limpact des aiguilles sur les douleurs de

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nvromes et pour affiner le protocole. Une cartographie des points utiliss est releve chaque sance.

Cas cliniques
Les observations sont prsentes dans un ordre progressif defficacit sur la douleur value par le patient lui-mme selon une chelle visuelle analogique (EVA) et des critres fonctionnels comme le primtre de marche et la qualit de vie. Pour respecter lanonymat des personnes, les informations sont limites aux lments les plus importants. Il nest pas possible de rendre compte de toutes les difficults qui ponctuent, maillent ou accablent la vie de ces personnes amputes appareilles, selon les priodes de leur vie. Heureusement, parfois en partie grce lacupuncture, la plupart des patients de cette srie surmontent ces preuves Pour les deux premiers patients, lacupuncture sest rvle inefficace.

Figure 2. Amputation tibiale gauche : moignon adapt un appareillage classique. Pas defficacit de lacupuncture.

Patient 2
G. 48 ans. En 1985, au cours dun accident du travail 28 ans, il prsente un poly-traumatisme avec fracture ouverte de la cheville gauche. La conservation se fait au prix de 15 interventions chirurgicales mais se solde par un chec. Aprs douze annes de souffrance, il est amput en 1997 au niveau de la jambe gauche, lunion tiers moyen-tiers infrieur. Il est de grande taille (1,98 m) et lourd (114 kg). Il a subit ensuite 12 r-interventions depuis lamputation, au rythme dune ou deux par an. Au cours de lanne qui suit lamputation, il est opr une premire fois dun nvrome du nerf sciatique poplit externe. Un an plus tard, un nvrome du nerf sciatique poplit interne est enlev. Le chirurgien ralise un enfouissement profond du moignon de nerf en mme temps que le moignon tibial est raccourci lunion tiers suprieur/tiers moyen (sans justification mdicale ou prothtique). Puis le moignon est r-opr pour esquille osseuse et de nouveau raccourci. De nouveau opr en 2003 dun nvrome du nerf sciatique poplit externe, le moignon subit galement une nouvelle reprise du nvrome nerf sciatique poplit interne. Le chirurgien remonte alors au-dessus du creux poplit et le pron, dj recoup trs haut, est dfinitivement t (Figures 3 a, b, c, d). Ces diffrents vnements chirurgicaux saccompagnent de grandes difficults dappareillage, chaque nouveau geste chirurgical sur le moignon saccompagnant dune emboture provisoire, dune remise en question des choix techniques. Cette

Patient 1
P., 78 ans. En 1950, ischmie sous pltre pour fracture de jambe droite, amputation tibiale. Il prsente depuis de nombreuses annes des douleurs type de dcharges lectriques dans le moignon irradiant dans la jambe , lies en partie aux changements de temps, avec surtout des horaires prcis en dbut de soire jusqu 1 h du matin. Elles sont ctes 7/10. Ces douleurs sont irrgulires en intensit, non dpendantes du primtre de marche parcouru dans la journe. Pour les calmer, le patient prend III V gouttes de clonazpam le soir. Une chographie et une IRM authentifient un petit nvrome sur le nerf sciatique poplit externe. Au cours du premier semestre 2001, cinq sances de traitement associent 36 E et 34VB (galement points ashi) auquel est ajout le yintang. Le traitement ne se montre pas efficace. Seul le rythme des accs douloureux est pass de 22 16 par mois sans nette attnuation des pics douloureux.

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priode est marque par deux vnements : une chute en 2001 qui entrane une fracture de lpaule gauche ce qui complique le bquillage avec deux cannes anglaises, indispensable en cas de difficults avec lappareillage ou lors dun pisode chirurgical ; en 2002, un infarctus myocarde et la pose de 2 stents (tabagisme). Cest dans ce contexte physique et psychologique trs lourd que ce sont droules cinq sances dacupuncture en 2001/2002. Les points locaux taient 36 E et 34 VB, 40 E (avant raccourcissement), 3F controlatral et 4 GI bilatral. La premire sance a t miraculeuse , lEVA tant passe de 7-8/10 0/10 en cours de sance. Chaque autre sance a montr lefficacit immdiate de ce traitement, avec la diminution de la prise de clonazpam, mais le maintien dun bon rsultat na jamais dpass les quelques heures ou quelques jours. Ces rsultats mdiocres et la distance par rapport Paris (130 km) ont fait abandonner lacupuncture comme ressource thrapeutique.

Dans les deux observations suivantes, lacupuncture a montr une efficacit relle mais limite.

Patient 3
A. 81 ans. Militaire, il a t bless au niveau du membre infrieur gauche pendant la bataille dAlsace, en janvier 1945. Lessai de conservation de la jambe gauche ft un chec. Il se dveloppa une gangrne qui obligea une amputation fmorale gauche une dizaine de jours plus tard. Il garde de cette priode une algoallucinose (un deux pisodes par an, correspondant exactement aux douleurs lies la ncrose avant lamputation) quil contrle par la prise dibuprofne. Il ressent depuis une quinzaine danne des douleurs de type lectrique, irradiant localement, dont lintensit augmente progressivement, apparaissant plutt laprsmidi, parfois la nuit, trs alatoires. Elles ne sont amliores que quelques semaines par des mdicaments, leffet favorable spuisant rapidement. Il existe un point douloureux exquis, avec tumfaction dure. Une compression locale laggrave dans un premier temps, mais finit par le soulager. Par contre, un bas lastocompressif est sans effet. Le diagnostic de nvrome est confirm par IRM. Il a bnfici dune vingtaine de sances dacupuncture de 2002 2005. Il reconnat que ces sances lui procurent un soulagement (9/10 1-0/10 lEVA) qui dure quelques semaines. Mais lobligation de rpter les sances, labsence dimpact sur le nvrome, ont fini, malgr une efficacit indiscutable, par le dcourager. Il prsente un phnomne intressant. Lorsquil joue au Solitaire (jeux de cartes) sur ordinateur, il ny a aucune rsonance avec ses douleurs de moignon. Quand il pratique le mme jeu avec un micro-ordinateur de paume, la douleur de nvrome apparat en quelques minutes et devient insupportable. Si ce matriel est dans une gaine anti-choc, isolante lectriquement, il ne ressent aucune douleur. Quand il est sous aiguilles dacupuncture avec le micro-ordinateur de paume sans protection, les douleurs apparaissent de faon retarde (20mn) et sont attnues (Figure 5). Malgr cet incontestable succs, lvolution est marque

Figure 3 a, b, c, d. Ces clichs montrent 4 des six tapes damputation successive. Lappareillage chez ce patient multiopr est difficile.

Figure 4. Une des sances dacupuncture sur ce moignon tibial globalement douloureux, avec des antcdents de nvromes oprs sur le sciatique poplit interne et sur le sciatique poplit externe.

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par une lassitude devant le caractre momentan de la rmission. Une nouvelle IRM du moignon dans un hpital militaire a infirm le prcdent compte-rendu de nvrome et sem le doute dans lesprit du patient. Il a abandonn le traitement acupunctural et se limite prendre de la gabapentine 600 et du tramadol 100.

moignon. Aprs acupuncture, il ressent une sensation de chaleur dans le moignon. La perforation de la peau au niveau de langle de larte tibiale (angle de Farabeuf, qui navait pas les 45 requis) et dadaptation (amaigrissement progressif du moignon) ont oblig une reprise de moignon au cours de laquelle le nvrome a t t. Depuis, le patient a t perdu de vue.

Figure 7. Patient artritique, amput tibial gauche. Rsultat positif sur la douleur de nvrome. Figure 5. Patient amput au niveau fmoral gauche depuis 1945 (bataille dAlsace), prsentant des douleurs de nvrome pathologique amliores par acupuncture locale. Ici reprsent jouant au Solitaire pendant une sance dacupuncture : alors que le contact du Palm rveille les douleurs de nvrome en quelques minutes (important voltage de lcran, 10000volts, mais avec un faible amprage), la prsence des aiguilles retarde lapparition des douleurs de 20 mn et les attnue. Noter que le patient est galement amput de la troisime phalange de la main droite.

Dans les six observations suivantes, lacupuncture montre une efficacit nette, surtout pour les deux dernires.

Patient 5
F. 82 ans. Militaire, bless sur un thtre dopration en Asie en 1953. Il a t amput au niveau fmoral droite. Il a bnfici depuis cette poque dun appareillage Striede (emboture bois genou dit physiologique sans frein ni verrou) trs particulier quil allait faire fabriquer en Autriche. Le contexte gnral est complexe et comprend un vieillissement sensori-cognitif (encphalopathie vasculaire), des troubles du nycthmre avec apnes du sommeil (assistance respiratoire, O2 la nuit et le jour), une HTA, un pace-maker, une arthrose du genou gauche (controlatrale, trs frquente chez les amputs tibiaux et surtout fmoraux) et une surcharge pondrale. Lappareillage, et son adaptation au niveau de lemboture, posent galement des problmes rcurrents. Il prsente depuis une vingtaine dannes des douleurs dans le moignon, lextrmit interne mais galement en externe, type de torsion lectrique, souvent fulgurantes. La morphine est plutt inefficace (et posait

Patient 4
L., 77 ans. Dans un contexte artritique tabagique non diabtique, aprs pontage fmoro-poplit en 2001, ce patient est amput en 2004 au niveau tibial gauche. Il dveloppe fin 2004 un nvrome du nerf sciatique poplit interne. Lchographie est ngative. De mme pour lIRM. Mais la clinique, avec un signe de Tinel positif, est indiscutable. Le patient a galement des sensations de membre fantme (hallucinoses) mais sans douleur de membre fantme. Lacupuncture locale est efficace faisant descendre la douleur de 7/10 2/10 en quatre sances jusqu la disparition de la douleur la palpation - percussion du moignon. Par ailleurs, il ressent une modification de la sensibilit superficielle en bout de moignon, avec la disparition dune sensation dsagrable de froid dans le

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problme dans le contexte respiratoire), par contre la gabapentine est efficace. Du bromazpam est pris de faon intermittente. Il a bnfici dune vingtaine de sances dacupuncture de 2001 2006. Il sagit de points locaux en couronne en bout de moignon, en interne. galement, en dbut de traitement, dans le magma des cicatrices de la face externe de cuisse, deux quatre aiguilles ont t piques, mettant fin la douleur chronique ce niveau. Lefficacit, value par lEVA passant de 9/10 1/10 en cours de sance, a t spectaculaire (Figure 6). Depuis une anne, le contexte gnral, de plus en plus lourd, assombrit le tableau. Les douleurs de moignons sont toujours invalidantes et moins ractives lacupuncture. Surtout, elles ne sont plus en rang1 des proccupations du patient et de son pouse.

Figure 8. Amputation fmorale droite (Militaire, bless au cours de la guerre dIndochine,1953). Deux zones douloureuses : en externe, au niveau des nombreuses et profondes cicatrices (rapidement et dfinitivement amliores par quelques sances de deux trois aiguilles), et en bout de moignon, des douleurs de nvrome nettement amendes par acupuncture mais avec obligation de renouveler les sances car les rmissions ntaient que de quelques mois seulement.

(Transcutaeous Electro-Neuro-Stimulation) ont eu une efficacit partielle et momentane pendant quelques mois. Autre problme : sa prothse de hanche droite a t reprise deux fois. Il est confront un problme de descellement de sa prothse au niveau du cotyle (chec dune greffe osseuse en 2004). Labsence de main gauche complique le bquillage : une canne avec appui adapt (une sorte demboture en lieu et place de la poigne) a d tre ralise. Le nvrome est palpable sous la peau. Une IRM confirme sa prsence. La compression du nvrome limite lintensit de la douleur. Une aiguille locale fait disparatre instantanment la douleur. Aprs une sance dacupuncture dune demi-heure, labsence totale de douleur peut durer quatre jours (Figure 9). Ensuite elle rapparat. Lessai du maintien plusieurs heures dune aiguille classique, ou plusieurs jours dune aiguille grain dorge prolonge jusqu quinze jours la priode antalgique. Entre deux traitements, il y a retour progressif la situation antrieure. Mais le patient note des modifications : par exemple, il na plus la sensation darrachement au niveau de la premire commissure ni la sensation de froid qui concernait toute la main absente. Cela se limite maintenant la pulpe du pouce. La distance par rapport Paris (plus de 200 Km) a oblig demander un acupuncteur de sa rgion de prendre le relais.

Patient 6
R., 60 ans. Il a t amput au niveau du poignet gauche (accident du travail en 1991, banc de scie). Sa main a t immdiatement rimplante, mais il a t r - amput un an plus tard. Il prsente, trois annes aprs une intervention pour un nvrome du nerf radial, une rcidive qui se manifeste par des douleurs type de brlures lectriques tellement insupportables quil se dit pouss au suicide. Il ne supporte pas la morphine, et prsente des effets secondaires avec le gabapentine et la carbamazpine. Le TENS
Figure 9. Amputation traumatique du poignet gauche (accident du travail 1991), r-implant immdiatement et r-amput un an plus tard. Rcidive du nvrome aprs une premire nvromectomie. Efficacit immdiate de la puncture du nvrome palpable sous la peau. En association au cours de cette sance, neiguan, 5TR.

Patient 7
P. 67 ans. Victime dun accident du travail agricole (bas de pantalon pris dans le cardan dune prise de

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force), ce patient a t amput au niveau fmoral droite. Il prsente distance de lamputation des douleurs type de dcharges lectriques. Le diagnostic de nvrome du sciatique a t confirm par IRM. Les douleurs sont aggraves sous Topiramate. Le bandage compressif du bout du moignon nest pas support. Les TENS apportent une amlioration de quelques heures sans rmission complte alors que lacupuncture lui a donn jusqu 3 semaines dantalgie. Les aiguilles sont places lextrmit du moignon. La puncture rveille des sensations tactiles au niveau de la face dorsale du pied (vcues de faon positives). Dix sances se sont chelonnes de mars 2005 dbut 2006. Le succs de lacupuncture nest pas pour lui un rsultat suffisant. partir de la confirmation du diagnostic par lIRM (Figure 10), son souhait tait de se faire oprer. Cette intervention a eu lieu en mars 2006. Les explications que lui a donnes le chirurgien et le compte-rendu opratoire ne permettent pas de savoir sil y a eu ablation du nvrome ou seulement enfouissement dans le fmur tunellis dans ce but (ou les deux). Les douleurs ont, pour linstant, disparu.

tion du membre infrieur gauche a dur 15 j. et a compris des greffes de peau. Lchec est sanctionn par une amputation au niveau tibial gauche, avec un moignon court de 9 cm auquel on a, demble, enlev le pron. La cheville droite a t arthrodse. Quelques mois plus tard, elle ressent des douleurs latrales externes type de lancements lectriques dans le territoire du nerf sciatique poplit externe. chographie et IRM sont ngatifs. Le contexte gnral est marqu par une obsit (110 kg pour 1,62 m). La premire sance dacupuncture en 2000 ne se passe pas bien : la patiente est trs anxieuse, les cinq aiguilles sont mal supportes. La puncture est rendue trs dlicate et difficile en raison de la sclrose cutane lie aux greffes. Elle envisage de demander un geste chirurgical sur son nvrome. Cependant les sances suivantes se droulent plus favorablement, et les douleurs samendent peu peu. Aprs trois sances, le sommeil est amlior. La douleur passe de 8/10 6/10. Puis, elle connat des pisodes de rmission presque complte avec seulement la persistance dun fourmillement (Figure 11). Aprs deux mois et quatre sances, la douleur est cote 3/10. Paralllement, elle souffre de problmes dadaptation de lemboture et des lenteurs dun nouveau fournisseur, de linefficacit du traitement de son surpoids, de la dpression chronique lie la perte de son emploi et aux bouleversements entrans par laccident. En six annes, 38 consultations (dacupuncture antalgique et/ou dappareillage, soit une moyenne dune sance tous les deux mois) ont permis cette patiente de reprendre got la vie, de retrouver un primtre fonctionnel et de partir en vacances dans son pays dorigine.

Figure 10. I.R.M. montrant le nvrome du nerf sciatique (flche blanche). On peut apprcier sa taille et voir galement linvolution musculaire au niveau du moignon par rapport au membre controlatral (Accident du travail agricole, amputation fmorale droite).

Patiente 8
M. 54 ans. Victime dun grave accident de la route (en 1997, au volant dune voiture contre un camion fou ), elle a prsent un polytraumatisme des deux chevilles et a t gravement brle par lhuile du moteur au niveau de la jambe gauche. Lessai de conservaFigure 11. Fracas de la cheville gauche (accident de la route, 1997) avec brlure profonde de la jambe par lhuile du moteur. chec de lessai de conservation du membre infrieur et des greffes de peau (peau paissie, difficile franchir pour les aiguilles). Au cours de lamputation, ablation du pron.

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Patient 9
M., 79 ans. Parachutiste des troupes de choc de la premire arme franaise, 19 ans, au cours de la bataille de Colmar, en janvier 1945, il a t bless par un clat dobus au niveau du pied droit et amput demble de lavant-pied. Il a eu tout au long de sa vie des difficults avec le chaussage orthopdique, surtout sous le moignon de la tte du troisime mtatarsien. Elles se sont amendes avec lintroduction, il y a une quinzaine dannes, de mousses de polythylne dans la fabrication de son orthse plantaire droite. Il prsente depuis plus dune dizaine dannes des douleurs de nvromes des nerfs interosseux du premier et du dernier espace inter-mtatarsien, confirms par IRM. noter dans ses antcdents, un infarctus 40 ans et une intervention sur la valve mitrale il y a dix ans qui lobligent un traitement anti-coagulant. Il a bnfici dune douzaine de sances dacupuncture en quatre ans. En dbut de traitement, les deux points locaux sont accompagns des 5 Rn (shuiquan), 4 Rt (gongsun), 3Rt (taibai), 36 E/4 GI (zusanli/ hegu) (Figure 6). Ensuite, seuls les points locaux sont utiliss. Les douleurs passent lEVA de 7/10 0-2/10 et lamnent dire : Depuis que jai de lacupuncture, je suis sur un petit nuage .

lectrique, cotes 8/10. Une IRM confirme ultrieurement le diagnostic de nvrome. Les quatre premires sances en 1999 font descendre les douleurs de nvrome du sciatique au-dessous de 5-6/10 , barrire du tolrable compatible avec une vie sub-normale pour la patiente. Une sance dacupuncture fin 99 est centre sur la rgion lombaire : la lordose physiologique lombaire est majore chaque pas du ct prothtique pour compenser la diminution du pas postrieur de ce ct. De mme, un pisode de douleurs fmoro-patellaire droite (surcharge du ct sain), puis un autre de sciatalgie VB (figure 13) ont t pris en charge par acupuncture en parallle celle des douleurs de moignon. Trente-cinq consultations ont eu lieu depuis 1999, soit une moyenne de 5-6 par an, avec un creux dune seule consultation en 2002 et 2003. Au cours de ces traitements, la douleur a chang de physionomie : elle ne sexprime plus par des flashs , mais par un fourmillement lectrique. De longues priodes de sub-antalgie (1 3/10) font maintenant le quotidien de cette patiente trs dynamique. Au cours de ces annes, le souhait initial dune intervention sur le nvrome (quand il a t visualis par IRM) a t abandonn, lacupuncture apportant une rmission suffisante. Un meilleur appareillage et les aiguilles dacupuncture ont transform la situation fonctionnelle de la patiente, lui rendant possible les grands voyages ncessaires pour accder son nouveau statut professionnel : elle est passe dune activit de secrtaire bilingue celle dentrepreneur import-export en matriel lectronique.

Figure 12. Face infro-interne du pied droit avec amputation des mtatarsiens du pied droit (clat dobus, 1945) : douleurs dans les premier et quatrime espaces mtatarsiens avec irradiations vers gongsun (4 Rt) et shuiquan (5 Rn).

Patiente 10
S. 41 ans. Victime dun accident de la route dans son pays dorigine, en Afrique de louest, elle est ampute demble au niveau fmoral gauche en 1989. La premire consultation en 1999 dmle des douleurs au niveau de la cicatrice (lies lappareillage), des sensations de membre fantmes et des douleurs profondes, de type

Figure 13. Sance double, acupuncture pour une sciatalgie droite en mme temps que les douleurs de nvrome du sciatique au niveau du moignon damputation fmorale gauche.

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Discussion
Ces dix tableaux cliniques montrent bien la diversit des situations des patients amputs et celle de leurs ractions aux traitements mdicamenteux ou physiques (compression, TENS, acupuncture). Le rsultat de lutilisation des aiguilles dacupuncture est clairement ngatif pour le premier patient, brivement favorable pour le suivant, plus nettement efficace pour les deux suivants, bon pour les quatre suivants et excellent pour les deux derniers. Il y a un indiscutable impact de lacupuncture locale sur les douleurs de nvrome damputation. Elle rduit les pics dintensit des douleurs. Elle en modifie parfois la manifestation (passage dun flash lectrique un fourmillement, modification sensitive) et la cartographie (disparition de douleurs dans certaines parties du membre amput). La raction du troisime patient lutilisation dun ordinateur de paume est riche dintrt. Elle aide comprendre ce qui se passe au niveau du nvrome et du rle probable des aiguilles : tout se passe comme si lutilisation dun ordinateur de paume (dont lcran diffuse un courant de haut voltage) exacerbait le nvrome. Laiguille mtallique agirait alors comme un court-circuit, capable de dissminer dans les tissus adjacents un excs dlectricit. Pour aller plus loin dans cette ide, nous envisageons de faire lvaluation des variations des bio-potentiels cutans et sous-cutans au cours de la pntration de laiguille jusquau nvrome. Nous avons retenu la responsabilit des phapses, ces connexions pathologiques dans le nvrome, pour expliquer lapparition des douleurs et des troubles vgtatifs, mais elle est discute. Nous avons essay la technique de stimulation magntique trans-crnienne sense confirmer ou infirmer lexistence dun nvrome pathologique [17]. Pour linstant, nos rsultats ne confirment pas ceux de nos collgues de Nancy. En cas de confirmation, il serait intressant de voir si les aiguilles dacupuncture modifient la raction la stimulation magntique transcrnienne [18].

Difficults de lvaluation
Les lments dapprciation de lefficacit du traitement sont relevs en cours de sance dacupuncture par le patricien qui pratique les soins. Les biais sont nombreux et les risques doptimisation du rsultat certains. Le rle exact de lacupuncture dans la prise en charge des douleurs de nvrome pathologique ne pourrait tre prcisment valu que par des protocoles du type essais contrls randomiss en double aveugle. Ceci nest pas dans nos moyens actuels. La confrontation avec la pratique dautres acupuncteurs, mme limits dans leurs moyens, clairerait galement le dbat.

Contexte psychologique
Le contexte psychologique ne doit pas tre nglig. Il se rvle souvent important. La faon dont les patients intgrent le fait quils sont amputs nest pas loigne de celle dont ils sadaptent leur appareillage et aux soins associs au nombre desquels on compte lacupuncture dans cette srie. Les patients 1 et 2 prsentent, ce titre, des particularits. Le premier se dit serein par rapport une vie domine par le fait quil ait t amput. Mais sa rancune vis--vis du mdecin responsable de la ngligence initiale est, prs de 60 ans plus tard, immense et intacte. Le deuil dclar du membre perdu est-il vraiment acquis ? Pour le second, laccident de travail a apport une perturbation majeure dans sa vie. Lessai de conservation, maill de rinterventions, sest prolong dune priode quivalente aprs amputation o chaque geste chirurgical a t une nouvelle mutilation. On comprend quaucun traitement antalgique ne soit efficace dans un tel contexte. linverse, les deux derniers patients manifestent au travers de leurs multiples preuves une remarquable attitude positive. Le patient n 9, comme la plupart des amputs de guerre, a men une vie familiale et professionnelle normale ou subnormale. Linfarctus ancien et le geste sur la valve mitrale nont pas entam

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Acupuncture & Moxibustion

son enthousiasme. Les champs de bataille auxquels il a survcu, les compagnons darme disparus, lui permettent de relativiser beaucoup dvnements. La patiente N 10 a connu, la suite de son accident, une dcennie difficile, mais elle a lutt pour trouver des solutions plus adaptes son handicap, allant jusqu prendre en charge son dplacement et son appareillage en France. Elle a depuis investi dans des formations professionnelles, sest progressivement engage professionnellement au fur et mesure des bnfices lis lamlioration de sa situation clinique et de son appareillage.

Conclusion
Le recours aux aiguilles dacupuncture pour rduire les douleurs de nvrome damputation est lgitime. La brve srie prsente ici montre un impact indiscutable de ce mode de traitement souvent plus efficace que les antalgiques y compris la morphine. Lacupuncture est surtout locale, parfois complte par une acupuncture gnrale. La mise en court circuit , au sens lectrique du terme, du nvrome nous semble tre un temps important du traitement. Dautres tudes doivent tre menes pour mieux cerner les indications et contre-indications de cette thrapeutique physique des nvromes damputation.

Dr Patrick Sautreuil 1, 3 MPR, Ministre de la Dfense, Fontenay/Bois Praticien Attach, Hpital Rothschild, Paris Professeur Associ, Kansai University of Health Sciences, Osaka, Japon Prsident de lASMAF-EFA * : patrick.sautreuil@cegetel.net Dr Anne Lassaux 2, Pr Philippe Thoumie 3, Dr Marc Piquemal4, Dr Besma Missaoui 3, 5 1 - Centre Rgional dAppareillage, Ministre de la Dfense, 10, avenue du Val de Fontenay, Fontenay-sous-Bois (94) 2 - Consultation de la Douleur, Hpital Rothschild, Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Boulevard de Picpus, 75012 Paris 3 - Service de Rducation Neuro-Orthopdique, Hpital Rothschild, Paris 4 - Asunsion, Paraguay 5 - Hpital Militaire dInstruction de Tunis Rfrences 1 Muller A. Douleur des amputs in Douleur et Mdecine Physique de Radaptation 279-294 Paris 2000. 2. Andr JM, Paquin JM, Xenard J, Chelling L. Les douleurs de lamput in La douleur Chronique 131-137, Masson Paris 1985. 3. Barrault JJ, Ster J, Ster F, Bonnel F. Le moignon douloureux aprs amputation du membre infrieur pour artrite in La douleur Chronique 125-131, Masson Paris 1985. 4. Luu M, Boureau F. Douleur et acupuncture : revue des essais thrapeutiques contrls in La douleur Chronique 243-249, Masson Paris 1985. 5. Baron R, Maier C. Phantom limb pain : are cutaneous nociceptors and spinothalamic neurons involved in the signaling ans maintenance of spontaneous and touch-evoked pain ? A case report. Pain. 1995;60:223-28.

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* Cet article a fait lobjet dune communication initiale la runion dautomne de la British Medical Acupuncture Society (Londres, 2001), Lyon en 2003, au congrs de la branche franaise de lInternational Society of Prosthetics and Orthetics (Sautreuil P. Amputation, nvrome douloureux et acupuncture ISPO, 2003;45-6) ; Washington au congrs AAMA-ICMART en avril 2006 (voir Acupuncture et Moxibustion 2006-4) ; au congrs de la Socit Franaise de Mdecine Physique et de Radaptation, Rouen, Octobre 2006 (cf abstracts des communications, Annales de Mdecine Physiques, Elsevier, Paris) et la 11 Journe Mdico-Chirurgicale de lInstitution Nationale des Invalides, Paris, le 15 Fvrier 2007.

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