MEDICINSKA INFORMATIKA Jelena Eri - Marinkovi Nikola Kocev

RAZVOJ MEDICINSKE INFORMATIKE I NAJVANIJI REZULTATI Pojavu informatike, kao nauke o informacijama, sredinom ovog veka, mogue je tumaiti ne samo kao posledicu brzine kojom se odigravaju promene i same prirode tih promena1, ili posledicu eksponencijalnog rasta2 svih osnovnih elemenata globalnog svetskog modela (znanja, stanovnitva, poljoprivrednih i industrijskih proizvoda, troenja neobnovljivih prirodnih resursa i zagaivanja)3, te tehniko-tehnolokog razvoja opreme za obradu podataka, nego, i kao posledicu uticaja niza srodnih nauka, oblasti i disciplina razvijenih neposredno pre ili posle Drugog svetskog rata (teorija odluivanja, teorija igara, raunarstvo, teorija informacija, kibernetika, teorija sistema, npr.) kojima su sistemsko miljenje i komunikacija zajedniki imenilac. Sistemsko miljenje pretpostavlja posmatranje i ispitivanje novih predmeta i pojava kao sistema; sistem je celina koja se ne moe rastaviti na svoje elemente a da se pri tom ne izgube njene osnovne karakteristike, sistem je pri tom u stalnoj interakciji sa svojom okolinom. Sami delovi sistema, elementi, objanjavaju se na osnovu uzajamnih interakcija i odnosa u okviru procesa funkcionisanja celine, a ne obrnuto. Sistemsko miljenje je put udruivanja tradicionalno odvojenih sfera ovekovih aktivnosti. Prethodi mu, u pogledu razvoja naunog miljenja, opservacija - opserviranje i detaljno opisivanje zapaenog, i analitiko miljenje - odlikuje se stavom da su svi empirijski fenomeni i predmeti nezavisni elementi koje treba analizovati, da bi pojava u celini bila objanjena. Odnos meu elementima objanjava se uzrono - posledinom povezanou, a opisivanje - striktnim definicijama i pravilima, uz eventualno korienje statistikih metoda kada
Poslednjih etiri stotine godina predstavljaju izuzetan period u istoriji sveta. Brzina kojom su se tokom tih godina odigravale promene nema primera u ranijoj istoriji, a nema ni priroda tih promena, pronalasci parne maine, parobroda, lokomotive, telegrafa, prekookeanskog kabla, elektronske cevi, let na Mesec, integralno kolo, npr. To je delimino posledica poveanog obima komunikacija, ali isto tako i poveanog obima gospodarenja prirodom, to se, na ogranienoj planeti kao to je Zemlja, moe u krajnjoj liniji pretvoriti u poveani obim robovanja prirodi. 2 Vreme udvostruenja, vreme potrebno da se udvostrui neka veliina koja eksponencijalno raste. Tako, prema istraivanjima, celokupno ljudsko znanje, sakupljeno do 1900. godine, udvostruilo se do 1950. Do sledeeg udvostruenja dolo je ve 1960., a od tada se ista pojava moe uoiti svakih, otprilike, pet do est godina. 3 Ovi procesi umnogostruavanja svih drutvenih funkcija i procesa, zajedno sa tehnolokim razvojem transporta ljudi i sredstava, te medija i naina komunikacije imaju za rezultat informacionu krizu visokog stepena.
1

nije mogue objasniti pojave bez uvoenja sluajnosti - odreene verovatnoe nastupanja pojedinanih dogaaja. Komunikacija podrazumeva uspostavljanje informacione veze izmeu dva sistema koji imaju sposobnost primanja, slanja, obraivanja i skladitenja fizikih, hemijskih ili biolokih signala. Izmeu pojedinih sistema mogu se uspostaviti razliiti komunikacioni odnosi u zavisnosti od smera kretanja signala, partnera u komunikacionom procesu (ovek - ovek, ovek - raunar, raunar - raunar) i vrsti informacija koje se prenose, podaci ili naredbe. Komunikacioni sistem omoguava izvoru informacija da istu prenese do odredita uz odgovarajuu pouzdanost i efikasnost. Informatika ima, inae, veoma dugu tradiciju. Cela istorija oveanstva , naime, moe se sagledati i kao razvoj metoda, tehnika i mehanizma prenosa, pohranjivanja, uvanja i pretraivanja a zbog ponovljenog korienja ljudskih znanja i/ili iskustava. Ona je nauka koja se bavi zakonitostima stvaranja, prenosa i obrade informacija. Samo ime nastalo je 1962. godine spajanjem termina informacija i automatika (na francuskom govornom podruju INFORmation autoMATIQE) i uglavnom se odomailo u Evropi . U SAD se prvi put koristi 1974. godine, ee se upotrebljavaju pojmovi computer science kada se govori o primeni elektronskih raunara za reavanje numerikih problema, i information science kada se govori o korienju informacija u sklopu bibliotekih, dokumentacijskih i drugih informacionih sistema. Primena i korienje rezultata informatike u biomedicinskim naukama, medicinskoj praksi, odnosno, u pruanju zdravstvene zatite, poela je skoro paralelno sa nastajanjem tih rezultata, Holeritove (Herman Hollerit, 1890.) buene kartice kao informaciona tehnologija u epidemiolokim i javnozdravstvenim istraivanjima krajem i poetkom ovog veka, npr. Prvi nauni rad iz oblasti medicinske informatike tampan je jo 1959. godine u asopisu Science ( Ledly RS Lusted JB: Reasoning Foundations of Medical Diagnosis. Science 1959; 130: 9 - 12), a u naoj periodici 1970. ( Pirc B Milat D Vukmanovi : Uvjeti za kompjuterizaciju u naem zdravstvu. Narodno zdravlje 1970; 11-12: 377-382). Porast broja publikovanih naunih i strunih radova, izrazit poslednjih godina, uslovio je od 1992. godine, i redovno objavljivanje Godinjaka (Yearbook)

odabranih radova i rezultata iz ove oblasti. Samo kod nas, u periodu od 1993.1995.godine publikovano je preko 100 radova sa problematikom iz oblasti medicinske informatike. Znaaj komunikacionih sistema, informacija i raunara u zdravstvenoj zatiti stalno raste omoguujui realizaciju procesa obezbeivanja informacija tamo, onda, i u obliku u kojem korisniku trebaju. Ovaj proces je, naravno, postao mogu tek sa treom informatikom revolucijom, upotrebom elektronskih komunikacija i raunara4. Medicina je i inae, veliki proizvoa podataka koji se svakodnevno generiu u bolnicama, domovima zdravlja, laboratorijama, administraciji, ali jo uvek preteno runo. Pri tom se, samo za njihovo razvrstavanje, troi znaajno vreme a mogunost njihovog pretraivanja je vrlo ograniena. Ipak, specifinost primene informatike u medicini i znaaj rezultata u ovoj oblasti, uslovili su definisanje nove discipline - Medicinske informatike. Medicinska informatika je nauka koja izuava zakonitosti stvaranja, prenosa, obrade i korienja informacija, podataka i znanja u cilju reavanja medicinskih problema. Za njen nastanak i razvoj, kao uostalom za informatiku uopte, vani su rezultati Lajbnica i Bula (Gottfried Wilhelm von Leibnitz, filozof i matematiar iz XVII veka; George Boole, matematiar i logiar sa poetka XX veka), od kojih je prvi pokuao da u terminima formalnih ili algoritamskih procesa5 simulira proces ljudskog miljenja, a drugi, Bul, zasnivanjem binarne algebre predstavio elementarne logike funkcije tj. fundamentalne zakone onih operacija intelekta pomou kojih se rasuuje. Praktinu aplikaciju ovog koncepta ostvario je Bejbid (Charles Babbage, 1835.) svojom analitikom mainom, preteom dananjih digitalnih6 (cifarskih) raunara (1946.). ezdesete godine ovog veka obeleene su naporima u pronalaenju racionalnih puteva za primenu novih tehnologija u medicini, pre svega, u okviru automatizovane
Prvu ini uvoenje pisma, a drugu Gutenbergova tamparska maina. Algoritam je skup dobro definisanih pravila za reavanje problema u konanom broju koraka, kliniki protokol u medicini, npr. 6 Digit (latinski - prst) implicira predstavljanje svih koliina diskretnim stanjima, a kako se operie apstraktnim simbolima koji mogu da oznaavaju bilo ta, i logikim operacijama koje mogu da postave u odnos sve sa svaim, on je, po Tjuringu (A.M. Turing) univerzalna maina.
5 4

obrade podataka. Razvijena je, po prvi put i medicinska oprema kombinovana sa raunarima, nastaju nove dijagnostike metode (kompjuterizovana tomografija, na primer) i terapijski postupci, kao i prvi prototip bolnikog informacionog sistema (Technicon Medical Information System - TMIS). Sedamdesetih godina broj bolnikih informacionih sistema ubrzano raste. Prvi pristup njihovoj realizaciji zagovarao je koncept centralizovanog, integrisanog, zatvorenog sistema, i oslanjao se na velike, centralne (mainframe computer) raunare. Alternativa su bili distribuirani sistemi koji podravaju specifine aplikacije i nezavisnu evoluciju sistema u navedenim, specifinim, oblastima. Ovi drugi su se pojavili osamdesetih godina, a posledica su pojave mini i linih raunara (personal computer PC) na tritu u prvoj polovini sedamdesetih godina. Ovi raunari omoguili su pojedincima, odeljenjima, manjim organizacionim jedinicama da razviju sopstvene sisteme. Zajedno sa uvoenjem sistemskog i korisnikog softvera koji omoguuje standardizovanu primenu (UNIX operativni sistem, npr.) i uvoenjem mikroprocesora, centralne procesorske jedinice koja je smetena u jednom ili nekoliko ipova, lini ili personalni raunari omoguili su iroku primenu raunara u medicini, a potom nove rezultate, nova pitanja i ideje. Osamdesete godine, pored daljeg razvoja i irenja koncepta informacionih sistema u medicini, obeleene su razvojem dve discipline: vetake inteligencije, iz koje su se izdvajali redom ekspertni sistemi, prepoznavanje oblika i neuronske mree, a za sve njih je karakteristino da se na nov nain vri obrada i standardizacija informacija i znanja, te metode sinteze informacija, kao meta-analiza, npr., koje sadre aspekte i opteg pregleda i udruivanja podataka, ali kazuju vie nego i jedan od ovih procesa zasebno. Devedesete godine obeleene su procesima integracije: integrie se zdravstveni informacioni sistem, formiraju integrisane baze medicinskih i administrativnih podataka ili znanja, i komunikacije: potpuna komunikacija u samom sistemu zdravstvene zatite kao i komunikacija tog sistema sa ostalim sistemima. Medicinska informatika je danas prihvaena kao bazina medicinska nauka. Analogija sa drugim bazinim naukama prepoznaje se u korienju prethodnih iskustava i

rezultata u cilju strukturisanja i kodovanja objektivnih i subjektivnih medicinskih nalaza, ime ih ini pogodnim za analizu, integraciju i dalju upotrebu. Medicinska informatika je po svojoj prirodi i eksperimentalna nauka, karakterie se nizom postavljenih pitanja zbog kojih se osmiljavaju i dizajniraju eksperimenti, izvode analize, a dobijeni rezultati se koriste za postavljanje novih pitanja i novih eksperimenata. Pri tom, bazina istraivanja, prevashodno, imaju za cilj traganje za novim znanjem, a primenjena, za korienje ovih znanja u praktine svrhe. Medicinska informatika je i medicinska tehnologija7 jer uestvuje u procesu formalnog medicinskog odluivanja, bilo da se radi o procesu postavljanja dijagnoze, izboru tretmana, rukovoenju terapijom, praenju pacijenata ili prevenciji bolesti. Moderna taksonomija iz 1988. godine, medicinsku informatiku deli na Optu medicinsku informatiku, iji je predmet - organizovano znanje o medicinskom informacionom sistemu, i primenjenu medicinsku informatiku - praktine aplikacije prethodnih metodolokih koncepata na specijalne delove - objekte sistema zdravstvene zatite (zdravstvena informatika, bolnika informatika, bioloka informatika, npr.) ili posebne procese u sistemu zdravstvene zatite (klinika informatika, informatika nege, informatika okoline, npr.). Podruje i predmet opte medicinske informatike, ili objekti i procesi primenjene medicinske informatike, delimino se poklapaju sa onima biomedicinskog inenjerstva, raunarstva ili biomedicinske naune informatike. Pri tom se biomedicinsko inenjerstvo prepoznaje u istraivanjima ili razvoju instrumentacije (instrumentacija sistema za monitoring pacijenata, pretvarai tj. transdjuseri za kliniku i laboratorijsku upotrebu, vizuelne tehnike koje se koriste u radiologiji, npr.), sa orijentacijom ka usavravanju medicinskih pomagala, proteza8 ili specijalizovane istraivake opreme. Za razliku od biomedicinskog inenjerstva, medicinska informatika se bavi medicinskim informacijama, znanjem, njihovim organizovanjem i upravljanjem, po pravilu podranim raunarima.

7 8

Skup pravila, postupaka i opreme koji se koriste u medicinskom radu. Pomagalo koje zamenjuje deo tela, vetaki kuk ili srce, npr.

Raunarstvo, nauka o raunarima ili nauka o principima na kojima se zasnivaju raunari, je usmereno ka arhitekturi i dizajniranju raunara, programskim jezicima i softveru, algoritmima, kodovanju. Medicinska informatika koristi rezultate svih ovih aktivnosti, bilo da se radi o razvoju hardvera, softvera ili teorijskih koncepata i rezultata. Ipak, u okviru medicinske informatike razvijen je poseban programski jezik MUMPS9, sa irokom i dugotrajnom primenom u medicini, ili, jo 1960. godine razvijeni su specijalizovani medicinski terminali. Biomedicinska nauna infomatika je nauna oblast koja se bavi organizovanjem i upravljanjem memorisanih naunih i strunih informacija iz biomedicinske literature. Za razliku od nje, medicinska informatika se bavi informacijama, znanjima i izvorima prethodnih u medicinskoj praksi ili istraivanjima, dakle, podruje delovanja je znatno ire. Pored toga, a zbog raznolikosti podruja, aspekt metoda, tehnika, sistema, komunikacije, mnogo je bogatiji. Medicinska informatika generie danas mnoge, i naune, i praktine, izazove, da spomenemo samo neke: - realizacija elektronske medicinske istorije bolesti tj. raunarska podrka potpunoj kompjuterizaciji svih medicinskih dokumenata iji je sadraj svima razumljiv, a priroda i raznovrsnost problema toliko razliita. Ovo je, jo uvek, uprkos mnogim pokuajima, jedan od najveih izazova; - komunikacija, interakcija, izmeu korisnika i raunara jo uvek nije slobodna, neformalna, pouzdana ili kompletna; - danas, jo uvek, u potpunosti, ne razumemo kako ljudi donose odluke zasnovane na znanju, s jedne, i medicinskim podacima, s druge strane. Zbog toga formalizacija i modelovanje znanja jeste i nauni i struni izazov; - integracija postojeih sistema je jo jedan izazov. Ovo je oblast u kojoj se mnogo oekuje od standardizacije u procesu komunikacija ili od monih radnih stanica, npr. Veina problema je jo nereena, jer oni potiu, ne samo od razliitosti interpretacije i korienja medicinskih podataka, njihovog kodovanja i klasifikacije, ve i od

Massachusetts General Hospital Utility MultiProgramming System, Greens, 1970.

funkcionalne integracije izmeu baza podataka i ekspertnih sistema, izmeu procesovanja slika i sistema za podrku odluivanja, npr.; - informacioni sistemi prerastaju u informacione mree (bolniki informacioni sistemi u virtuelne bolnice, npr.) pri emu je funkcionisanje i evaluacija ovakvih sistema u podrci zdravstvenoj zatiti jo uvek nepoznanica; - poslednje, ali ne i najmanje vano, je ukljuivanje medicinske informatike u obrazovanje buduih i sadanjih lekara. I na ovom polju mnogi problemi ostaju jo za reavanje. Odgovor na ove i budue izazove, kao i stepen i nivo promena do kojih e razvoj i primena medicinske informatike dovesti, zavise, pre svega, od novih, ili razvoja postojeih metoda informatike, novih pravaca razvoja raunarskog hardvera i softvera, poveanja broja strunjaka koji e vladati vetinama i medicine i informatike, kao i onim promenama u sistemu zdravstvene zatite ciljanim ka unapreenju i poboljanju kvaliteta pruene zatite i smanjenju trokova - efikasnijoj i efektivnijoj zdravstvenoj zatiti.

OSNOVNI POJMOVI, DEFINICIJE I PRINCIPI

Informacija Kako je informacija skup poruka, podataka i znanja koji ine osnovu za donoenje odluka, onda se medicinskom informacijom nazivaju oni skupovi poruka, podataka i znanja koji su potrebni za reavanje medicinskog problema. Informacije10 se mogu stvarati, prenositi, skladititi, pronalaziti, primati, kopirati obraivati, unitavati. Svaka informacija sagledava se s obzirom na: cilj njenog stvaranja;

10

Informacijom se naziva sadraj onoga to razmenjujemo sa spoljnjim svetom dok mu se prilagoavamo i dok utiemo na njega svojim prilagoavanjem. Proces primanja i korienja informacija je proces naeg prilagoavanja sluajnostima spoljne okoline (statistika tenja prirode ka neredu, tenja entropije da raste u izolovanim sistemima, L. Bolcman) i naeg nastojanja da u toj okolini delotvorno ivimo.

uticaj koji vri na primaoca; oblast iz koje potie; strukturu i znaaj; medijum; koliinu; rezoluciju i preciznost. Merenje koliine informacije prenete nekom porukom (podaci koji se prenose, diskretni ili neprekidni niz merljivih dogaaja rasporeenih u vremenu) prihvata klasini postulat: za jedinicu informacije (bit)11 uzeta je pojedinana odluka, kojom se uklanja neizvesnot, izmeu dva, jednako verovatna, alternativna, ishoda. Mera koliine informacije, na taj nain, je definisana kao logaritam (baze dva) broja moguih stanja posmatranog sistema. Neizvesnost moemo tumaiti i kao informaciju koju e nam taj sistem pruiti. Mera prvobitne neizvesnosti ishoda naziva se entropija. Pojedinana odluka potpuno odstranjuje tu neizvesnost i time daje informaciju jednaku entropiji. Na ovakav pristup kvantifikaciji pojma informacije doli su skoro istovremeno statistiar Fier (R.A. Fisher) koji je u svojim radovima 1925. i 1956.godine uveo meru neophodne koliine informacija sadranu u podacima o nepoznatom parametru osnovnog skupa koga na osnovu uzorka treba proceniti, zatim u kontekstu teorije komunikacija fon Nojman i Viner (John fon Neuman, Norbert Wiener) 1948. godine koji su definisali koliinu informacije vezane za a priori raspodelu gustine verovatnoa f1(x) sluajne promenljive veliine X12, dok je poznata enonova (C.E. Shennon, 1949.) formula za entropiju13 samo diskretna varijanta prethodnog izraza. Pored ovih, postoje i mnoge druge mere informacije, kao Kulbakova, Vajdina ili Renijeva, ali je od svih njih moniji Bajesov rizik ili Bajesova verovatnoa greke14 (T. Bayes), ukoliko su greke u odluivanju jednake teine, u situaciji kada imamo dve (ili n) jednako verovatne hipoteze H1 i H2 (H1 ,H2 ,...,Hn). Ona, naime, logaritam odnosa verodostojnosti uzima za meru informacije sadranu u X=x, (razlika izmeu logaritama
11

BInary digiT - binarna cifra.

=

12

13

( x )[ log 2 f 1 ( x )]dx
n

H = pi log 2 pi , i=1,2,,n
i =1

14

log

f1 (x ) f 2 (x )

ansi u korist hipoteze H1 posle opservacije x sluajno promenljive veliine X i pre te opservacije), i to za diskriminaciju u korist hipoteze H1 a protiv hipoteze H2 (u optem sluaju moe biti n jednako verovatnih hipoteza). Drugi nain merenja je relevantnost informacije, tipian u sistemima za pretraivanje informacija. Prikazuje se procentom preciznosti i procentom odziva potpunosti. Izraunava se iz jednostavne tablice kontingencije 2x2 u kojoj su navedene uestalosti pronaenih i nepronaenih, kao i relevantnih i nerelevantnih informacija. Specifinost medicinskih informacija prema informacijama bitnim za druge oblasti potie iz: (a) jo uvek nereenih problema medicinske terminologije; (b) procesa visokog nivoa koji se deavaju u sloenim objektima, ljudskom organizmu npr., i (c ) injenice da zdravstvena zatita pokriva iroku oblast u kojoj se sustiu uticaji i rezultati mnogih nauka i disciplina, svake sa svojim karakteristinim procesima i znanjima, posebnom terminologijom i paradigmama. Nedostatak saglasnosti u formalnoj medicinskoj terminologiji problem je poslednjih dve stotine godina. Naime, u medicinskom jeziku ima veliki broj homonima ista re ima razliito znaenje u zavisnosti od konteksta (embolija) ili sinonima - nekoliko razliitih naina da se izrazi isto (srani udar, infarkt miokarda, koronarna tromboza), a da ne govorimo o problemima uzrokovanim eponimima, akronimima ili skraenicama. U klasifikaciji nauka razlikuju se one koje se bave procesima niskog i procesima visokog nivoa. Procesi niskog nivoa, tipini za fiziku ili hemiju npr., su sami po sebi formalizovani, pa se bez dodatnog rada mogu matematiki modelovati. Tada primena raunara zahteva samo uobiajeno numeriko programiranje. Procesi visokog nivoa, ili visokog stepena sloenosti, sadre bogate i sloene opise koji ne podleu lako kodiranju, a time i procesovanju informacija matematikim i raunarskim metodama. Ovim problemima kod procesa izrazite sloenosti posebno se bavi vetaka inteligencija, odnosno, sve fuzzy i soft discipline. Zdravstvena zatita je moda jedinstveni primer odnosa medicinskih podataka i vrlo razliitih nivoa sloenosti informacija. Tako, recimo, magnetna rezonancija koristi promene na nivou jezgra atoma, hematologija je okrenuta krvnim elijama,

mikrobiologija ka bakterijama i drugim organizmima, radiologija delovima tela, opta medicina pacijentu u celini, a epidemiologija izabranim grupama ljudi. Medicinske informacije se najee klasifikuju, prema sadraju, znaenju i mestu nastanka, na: primarne (osnovne), sekundarne (operativne) i strune i naune. Prve, primarne, generiu se u direktnim kontaktima pacijenata sa lekarima, sestrama i drugim osobljem i rezultat su dnevnog rada u zdravstvenoj zatiti. Detaljne su, uglavnom neprecizne, nepotpune i slabo struktuisane. Sekundarne medicinske informacije generiu se iz primarnih na standardizovan nain, ime se osigurava uporedivost informacija nastalih iz razliitih izvora. Strune i naune medicinske informacije generiu se iz primarnih i sekundarnih postupcima istraivanja a predstavljaju osnovu za razvoj medicinske nauke i prakse. Generisanje informacija, ma kog tipa bile, ukljuuje operacije obrade podataka, definisanje algoritma i izbor neke od metoda za obradu podataka. Obrada podataka sastoji se od razliitih operacija sa podacima od kojih su elementarne: prikupljanje, proveravanje, razvrstavanje, ureivanje, saimanje, raunanje, skladitenje, pronalaenje, umnoavanje i prenoenje. Da bi skupom operacija proizveli informaciju treba odrediti njihov izbor i redosled izvrenja, koji e u konanom broju koraka dovesti do reenja - algoritam. Algoritam prikazuje grafiki - blok dijagramom, pseudo kodom a neto ree tekstom. Metode za obradu podataka klasifikuju se prema nadzoru nad operacijama za obradu podataka i to na: rune i raunarske. Kod runih metoda ovek vri nadzor na sledom operacija, a kod raunarskih - raunar, i to, naravno, samo one koje mu je ovek namenio (programirao). Karakteristini naini raunarske obrade podataka su serijska, multiprogramska, simultana, daljinska i distribuirana.

Podatak, podaci Podatak/podaci predstavlja/ju injenicu/e, zapaanje/a. Evaluira/ju se da bi postao/li informacija/e. U medicini, podatak predstavlja pojedinano zapaanje (broj eritrocita odreenog ispitanika u odreeno vreme) ili skup pojedinanih zapaanja

(merenje istog parametra kod ispitanika u razliita vremena - telesna temperatura u toku tri dana ili merenje razliitih parametara u isto vreme - telesna masa, eer u krvi, itd. ili kombinacija prethodna dva), npr. Prikupljanje i interpretacija podataka zauzimaju centralno mesto u procesu zdravstvene zatite upravo zbog njihove neobine vanosti u procesu donoenja medicinskih odluka. Analizujui sve aktivnosti u zdravstvenoj zatiti nezaobilazni su prikupljanje, analizovanje i korienje podataka. Oni su osnova za klasifikovanje ili kategorizovanje problema koje pacijent moe imati, ili su osnova za identifikaciju podgrupa u populaciji pacijenata. Takoe, pored navedenog, osnova su za odluke o neophodnosti dodatnih informacija ili za odluke o akcijama koje treba preduzeti da bi problem sa kojim je pacijent suoen bio reen, najee, izbor tretmana koji e najefikasnije dovesti do izleenja. Pri tom moramo stalno imati na umu da su medicinski podaci, uostalom kao i drugi, nesigurni (neizvesni), odnosno, ne moemo ih prihvatati sa apsolutnom izvesnou, sigurnou, tj. tanou. Ovu nesigurnost moemo pripisati: moguim grekama prilikom merenja, zapisivanja ili tumaenja podataka; zatim prirodnoj varijabilnosti medicinskih podataka i razliitosti njihove interpretacije (skoro svaki vizuelni, auditivni ili taktilni podatak generisan tokom fizikog pregleda varira u svojoj jaini ili stepenu od pacijenta do pacijenta, kao i sposobnost lekara da ih detektuje i zabelei); neizvesnosti koja je sadrana u povezanosti izmeu medicinskih podataka i prisustva bolesti (odnos klinikih znakova, simptoma i bolesti nije isti u svakog pacijenta, izuzetak su patognomonini znakovi koji su karakteristini samo za mali broj dijagnoza) i, na kraju, neizvesnosti koja prati efekte izabranog tretmana (isti tretman za istu, potpuno izvesnu dijanozu, moe dati razliite efekte). Klasifikacija medicinskih podataka obino sledi njihov oblik ili tip. Razlikujemo govorne ili pisane medicinske podatke, numerike vrednosti , signale i slike. Govorni ili pisani medicinski podaci predstavljaju vie od polovine svih medicinih podataka u medicinskoj dokumentaciji15 (zdravstvenom kartonu16 ili istoriji Dokument, medijum i informacija zapisana na njemu tako da je ovek ili maina mogu proitati. Medicinski dokument ili nauna i struna literatura u obliku pogodnom za
15

bolesti17, npr.), opis bolesti, odgovori na usmerena lekareva pitanja, porodinu istoriju, opte stanje svih sistema, npr. Veliki deo podataka koji se koriste u medicini su (diskretne) numerike vrednosti, rezultati laboratorijskih testova, vitalni znaci kao temperatura ili srana frekvenca, npr. Signal je podatak u vidu niza vrednosti jedne veliine koji je zapisan u funkciji vremena. Analogni signal ima kontinuiran skup vrednosti (EEG ili EKG, npr.) a digitalni signal ima pridruen skup diskretnih vrednosti (nuklearna magnetna rezonanca, kompjuterizovana tomografija ili gama kamera, npr.). Vizuelni prikazi ili slike se najee generiu u procesu nuklearno magnetne rezontne dijagnostike, radioloke dijagnostike, ultrazvune dijagnostike i termovizijske dijagnostike ali mogu biti i grafika skica abnormalnosti koju je lekar uoio. U prethodnoj klasifikaciji i navedenim primerima, podrazumeva se da su podaci zabeleeni, odnosno zapisani, na vrlo razliite naine, u rasponu od pisanog teksta, uobiajenih skraenica do mainski generisanih zapisa analognih signala. Standardi beleenja, a potom, memorisanja, uvanja, pretraivanja, i naravno, korienja, jo uvek su jedan od nedovoljno reenih problema, problem kompjuterizovane18 istorije bolesti npr., ili, jo optije, problem kompjuterizovane medicinske dokumentacije. Da bi se ovaj problem u potpunosti reio, bilo je neophodno na dogovoreni nain strukturisati medicinske podatke. Struktura podataka podrazumeva ureenost podataka s itanje ili u obliku zapisa - informacija na magnetnim medijima, npr. Dokumentacija, skup dokumenata o jednom predmetu ili skup delatnosti, kojima se osigurava planska, kontinuisana i nauna obrada sadraja svih dokumenata u cilju njihovog izbora, emisije, prihvatanja i irenja. 16 Zdravstveni karton je dokument sa podacima o pacijentu u toku korienja primarne zatite, a ne hospitalizacije. Podaci sadrani u zdravstvenom kartonu mogu biti: kliniki, demografski, sociokulturni, socioloki, administrativni i bihevijoralni. 17 Istorija bolesti, obrazac u koji se belee podaci o korisniku (porodina i socijalna anamneza, proli medicinski dogaaji, itd.). U informacionim sistem ima danas se esto koristi Problemski orijentisana istorija bolesti u kojoj su anamneza, fizikalni nalazi i laboratorijski rezultati korisnika prikazani tako da daju zbirni pregled problema, a ne bolesti. Sadri subjektivne, objektivne i znaajne negativne podatke, razmatranja i zakljuke, kao i dijagnostike i terapeutske planove u odnosu na svaki problem.
18

Problemski orijentisana kompjuterizovana istorija bolesti predstavlja zapis u kome su prikupljeni i zapisani podaci, lekarske procene i tretmani grupisani prema specifinostima pacijentovih medicinskih problema.

utvrenim meusobnim odnosom. Sadri logiko-semantike jedinice podataka (determiniu njihove sadrajno logike odnose) i fizike jedinice podataka (zavise samo od tehnike memorisanja koja se koristi). Logiko-semantike jedinice podataka su znak19, re20 i polje, zapis (slog), datoteka21 i objekt22 a fizike su bit23, re, blok, datoteka i objekt. Definisana struktura medicinskih podataka omoguuje njihovo korienje, tj. generisanje medicinskih informacija iz ve postojeih baza medicinskih podataka24 i baza znanja. Formalno definisana struktura u okviru koje se podaci mogu predstaviti je model podataka. Danas se najee koristi relacioni model podataka koji omoguava definisanje : (a) strukture podataka; (b) operacija skladitenja i pronalaenja koje se nad njima vre i (c) ogranienja vezanih za integritet, koji nad njima treba odravati. Ovaj poslednji koristi se u kontekstu sistema za upravljanje bazama podataka. Sistem za upravljanje bazom podataka je programski sistem koji podrava rad sa bazama podataka. Konvencionalno se razlikuju tri klase ovih sistema, koji podravaju Znak (Karakter), element datog skupa znakova. Najmanja jedinica informacije u zapisu. Deo rei u raunarstvu, koji obino sadri 6,7 ili 8 bitova. Alfanumeriki karakter je bilo koje slovo engleske azbuke i/ ili bilo koja dekadna cifra od 0 do 9. 20 Re je niz bitova koje hardver tretira kao celinu. Osnovna jedinica podataka u memoriji, koja se sastoji od unapred odreenog broja bitova i znakova (koji odreuju duinu rei), a potrebno je obraditi kao celinu. Nove generacije raunara koriste rei duine 16, 32 ili vie bita, za razliku od nekadanjih, ije su rei bile najvie 8 bita. 21 Datoteka je kolekcija ureenih zapisa u bazi podataka koja se moe formirati, pretraivati, aurirati, obraivati, reorganizovati, brisati i unitavati. Auriranje datoteke najea je operacija i predstavlja menjanje skupa vrednosti u datoteci, bez promene njene organizacije ili semantike. 22 Objekt je specifina struktura podataka (sa hijerarhijski sloenim opisom) i skup aktivnosti sa njom. 23 Bit je skraenica za binarnu cifru. Oznaava: 1. bilo koju od dve cifre binarnog sistema, 0 ili 1, koje se u raunarstvu koriste za predstavljanje brojeva, znakova i naredbi; 2. osnovnu jedinicu informacije, koja je potrebna da bi se napravila razlika izmeu dva dogaaja iste verovatnoe. Osnova binarnog sistema, odnosno brojnog sistema, s osnovom 2. Bajt je niz od osam bitova, koji se najee koristi u predstavljanju pojedinanih ASCII - karaktera. Kapacitet memorije raunara, npr. izraava se kilobajtima, megabajtima i gigabajtima. 24 Baza podataka je kolekcija uskladitenih podataka, po pravilu organizovana u polja, zapise i datoteke. Praena je opisom i shemom. Vie meusobno povezanih baza podataka ine banku podataka.
19

hijerarhijske, mrene i relacione baze podataka. Savremeni relacioni sistemi poseduju sledee funkcije: specifikacija modela, skladitenje te specifikacije i omoguavanje pristupa toj specifikaciji; skladitenje podataka u bazi u skladu sa predhodno specificiranim modelom, pristup tim podacima na osnovu upitnog jezika i auriranje podataka u bazi; specifikacija kompleksnih logikih uslova integriteta podataka u bazi koji odreuju valjana stanja baze i prihvatanja samo onih interakcija korisnika sa bazom koje te uslove respektuju; omoguavanje uporednih kompleksnih interakcija vie korisnika sa bazom podataka - transakcija (niz radnji koje ine logiku celinu) i sa take integriteta podataka: specificiranje ovlaenja korisnika za upotrebu podataka i obezbeivanje uslova da radnje korisnika nad bazom budu u skladu sa tim ovlaenjima. Poznatiji sistemi za upravljanje relacionim bazama podataka su DB2, Informix, Access, Oracle, Ingres na pr. Pored strukture podataka reavanje problema kompjuterizovane medicinske dokumentacije podrazumeva formiranje minimalnih skupova podataka. Minimalni skup podataka je opte prihvaen niz pojmova i definicija koji ine jezgro podataka prikupljenih u medicinskoj dokumentaciji a koriste se za statistiku obradu, pogodnu za razliite tipove analiza i korisnika. Skupovi podataka za primarnu i bolniku zatitu, zarazne i nezarazne bolesti itd, npr. U svakom od tih skupova, podrazumeva se postojanje standardnih klasifikacija, svrstavanje u prethodno obrazovane klase na osnovu odreenih zajednikih osobina ime se unosi poredak u grupu nepovezanih injenica. Pod idealnim uslovima klasifikaciju odlikuju prirodnost, iscrpnost, korisnost, jednostavnost, konstruktivnost, meusobna iskljuivost i statistika stabilnost. Jedna od najpoznatijih u medicini je klasifikacija bolesti, svrstavanje u grupe oboljenja koja imaju zajednike karakteristike. Ona je korisna u pokuajima da se postigne standardizacija, odnosno, uporedljivost prikazivanja podataka iz razliitih izvora. Moe da sadri sistematsko numeriko obeleavanje odrednice za svaku bolest (ifra), Meunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti i Meunarodna klasifikacija zdravstvenih problema u primarnoj zatiti, npr.

I struktura medicinskih podataka, i njihova klasifikacija, podrazumevaju postojanje standarda - izvrenu standardizaciju. Pod standardom mislimo na meunarodno priznatu, obznanjenu i objavljenu sistematizaciju. Javno dostupna definicija nomenklatura, hardvera ili softvera koja je rezultat internacionalnog, nacionalnog ili drugog dogovora. U raunarstvu, npr., akronim ASCII (American Standard Code for Information Interchange) je dogovoreni sedmobitni kod za prikazivanje alfanumerikih i drugih simbola. Bez ovih standarda bila bi neizvodljiva elektronska komunikacija podataka razliitih korisnika iz razliitih zemalja. Kodovi su pravila za transformisanje poruke iz jednog simbolikog oblika u drugi bez gubitka informacije (proces transformisanja zove se enkodiranje, a obrnut postupak dekodiranje). Sheme kodiranja predstavljaju sistem klasifikacije objekata i entiteta25 (kao to su bolesti, procedure, simptomi) korienjem konanog skupa numerikih ili alfanumerikih karaktera. Implementacija shema kodiranja u medicini jo uvek nije jedinstvena, meutim mogua je jednoznana transformacija jednih kodova u druge. Pored Meunardne klasifikacije bolesti (ICD), ija IX - ta revizija sadri kodove za 12 943 bolesti i 3 735 procedura, koriste se i Read - ovi kodovi (njih 36 113), zatim Anatomska terapijska klasifikacija (ATC) za lekove (1 043 klasa), Meunarodna klasifikacija primarne zatite sa 719 klasa ili Kodni sistem operativnih procedura (OPCS) sa 7858 procedura. Razmena podataka, komunikacija podacima u medicini, nezmisliva je bez postojanja standarda, bilo da je re o uobiajenoj komunikaciji (razmena pisane istorije bolesti istog pacijenta od jednog do drugog lekara, izvetaji laboratorija ili radioloki nalazi, recepti, administrativni podaci) ili elektronskoj razmeni podataka (EDI). Ova poslednja, elektronska razmena podataka, je automatizovana razmena sa prethodno definisanim i strukturisanim medicinskim podacima, u cilju razmene podataka izmeu raunarskih sistema a koji e imati isto znaenja za onog koji podatak alje ili ga prima. Najee korieni internacionalni standard za elektronsku razmenu podataka je EDIFACT - univerzalni jezik za razmenu podataka. Entitet predstavlja objekte modela i odnose meu njima, a opisan je nizom atributa, razliitih osobina ili svojstava. Atribut je bitna osobina objekta, koju u okviru nekog modela treba predstaviti. U statistici ova se osobina naziva obelejem ili sluajno promenljivom veliinom.
25

Jedan tip komunikacije podataka je razmena podataka od mesta nastanka do raunara. Druga, mnogo znaajnija je razmena podataka izmeu nezavisnih raunarskih sistema, koja omoguuje korienje informacija od strane svih, unapred odreenih, korisnika, a time obezbeuje mogunost da se podaci belee samo jednom i to na mestu njihovog stvaranja. Uobiajeno sredstvo u komunikaciji su telefonske linije a ureaji Modemi (Modulator - Demodulator). Pored toga, raunari mogu biti povezani u raunarsku mreu26, lokalnu27 ili nacionalnu, tj. internacionalnu28. Na posletku, govorei o medicinskim podacima, ne treba zaboraviti vrlo vaan aspekt, njihov integritet - zatitu. Zatita podataka predstavljena je hardversko softverskim mehanizmom za uvanje (pohranjenih) podataka od neeljenih promena (virusa, programa koji mogu da bespovratno unite delove softvera, pohranjene podatke pa ak i neke hardverske delove raunara) ili neovlaenog pristupa (regulie se zakonima). Posebno je znaajna u medicini i zdravstvu, zbog imperativa o integritetu i poverljivosti podataka ovog tipa.

Znanje Znanje ukljuuje odnose, injenice, pretpostavke, heuristike29 i modele30 izvedene iz formalnih ili neformalnih analiza (ili interpretacija) podataka. injenica, podatak, je da pacijent ima krvni pritisak 180/110, injenica ili podatak je da je imao infarkt miokarda. Meutim, kada se integriu i analizuju ovakve
Raunarska mrea je hardversko - softverski sistem za uspostavljanje (ili prekid) komunikacije izmeu terminala i raunara. Protokol (skup pravila ili konvencija) mree odreuje nain pripreme, slanja i primanja podataka izmeu njenih vorova (raunara, terminala). Topologija mree predstavlja konfiguraciju fizikih veza izmeu njenih vorova. 27 Lokalne mree (LAN) obuhvataju manje podruje, jednu instituciju npr., sa manjim brojem lanova (vorova). 28 Velike mree (WAN) obuhavtaju iroko podruje sa velikim brojem lanova (vorova). Najpoznatija velika mrea, mree svi mrea, sa slobodnim pristupom korisnika irokog podruja, je INTERNET. 29 Heuristika je skup proceduralnih uputstava, nekompletnih metoda i pojednostavljenih strategija ponaanja, koje su zasnovane na iskustvu i mogunosti snalaenja u nedovoljno istraenim oblastima. Postupak planskog otkrivanja novog. Saznajni proces sa sposobnou samoobuavanja kod reavanja problema. 30 Model je apstraktan prikaz odnosa logikih, analitikih i empirijskih komponenti sistema. Model je formalni izraz teorije ili uzrone situacije za koje se smatra da su proizveli zapaene podatke.
26

pojedinane injenice, mogue je doi do zakljuka da pacijenti sa visokim krvnim pritiskom (hipertenzijom), imaju veu ansu da doive srani udar nego oni bez hipertenzije. Ovakva analiza podataka produkovala je jedan deli znanja o svetu. Lekarevo uverenje da prepisivanje dijete sa restrikcijom soli kod pacijenta loeg materijalnog stanja ne bi bilo efektivno u kontrolisanju visokog krvnog pritiska (jer ovakvi pacijenti teko mogu da obezbede specijalnu hranu sa minimalnim koliinama soli) je dodatni, lini deli znanja - heuristika, kojom se lekar rukovodi u donoenju odluke. Treba takoe zapaziti da adekvatna interpretacija prethodnih definicija zavisi od konteksta31. Znanje dobijeno sa jednog nivoa apstrakcije moe biti smatrano podatkom sa vieg nivoa. Tako je krvni pritisak od 180/110 primarni podatak, a tvrenje da pacijent ima hipertenziju samo je interpretacija tog podatka, pa prema tome predstavlja vii nivo znanja. Baza znanja je kolekcija uskladitenih injenica, heuristika i modela, koje koristimo pri reavanju problema. Najee se susree u kontekstu ekspertnih sistema32, u kojima baza znanja moe izraavati pravila i iskustva strunjaka (eksperata) u datoj oblasti. Ako baza znanja ima odgovarajuu strukturu, koja ukljuuje semantike veze izmeu jedinica (ajtema) znanja, raunar sam moe biti u stanju da primeni to znanje kao pomo u individualnom reavanju problema. Tako su mnogi sistemi za podrku odluivanju u medicini, u stvari, sistemi zasnovani na bazama znanja (ONCOCYN, MYCIN, npr.). Formiranje baza znanja ili njihovo korienje33, pretpostavlja, pre svega, odgovor na pitanje ta je u datom trenutku znanje - medicinsko znanje, a zatim, njegovo sakupljanje i kodovanje34. Kompleksnost kodovanja znanja potrebnog sistemima za podrku medicinskom odluivanju, njegovo auriranje i integritet, izazov je za sebe.
Kontekst je skup konkretnih ulaznih podataka, uvedenih hipoteza, trenutno vaeih injenica i izvedenih parcijalnih zakljuaka u datom trenutku tokom rada bilo kakvog sistema, ureenih prema unapred usvojenoj strukturi. 32 Ekspertni sistem je raunarski program koji koristi znanja strunjaka - specijalista (eksperata), u odreenoj oblasti i koji moe da primeni to znanje u cilju uspenog reavanja iz te oblasti na nain koji bi se smatrao inteligentnim kada bi te iste probleme reavao ovek, ekspertni sistemi za medicinsku dijagnostiku u oblasti interne medicine, npr. 33 Predmet su vetake inteligencije. 34 Kao sredstvo za formalizovan zapis, tj. kodifikaciju znanja, danas se koristi raun predikata, semantike mree ili frejmovi, npr.
31

Sadanja istraivanja u kodifikaciji znanja prepoznaju relativno uspean rad sa eksplicitnim znanjima, dok se sa implicitnim znanjima od nedavno eksperimentie pomou neuronskih mrea35. Ipak, neke tipine situacije, kod lekara mogu da se prepoznaju. Tako, na primer, lekari koriste mentalne modele trodimenzionalnih odnosa izmeu delova tela i organa kada interpretiraju podatke ili planiraju terapiju. Slino, sa zapanjujuom sposobnou interpretiraju promene podataka u vremenu, procenjujui trenutne trendove i razvijajui modele razvoja bolesti ili odgovora na primenjenu terapiju. Pored toga, sposobni su da u datom trenutku i na odgovarajui nain upotrebe ono to znaju (dobro kliniko rezonovanje), i time prave razliku u odnosu na jednostavno memorisanje znanja ili injenica iz literature. Svaka od ovih tipinih situacija ima analog u sistemima za podrku medicinskom odluivanju.

Odluivanje Proces odluivanja mogue je posmatrati sa dva stanovita: kao intuitivni proces, u kojem se odluke donose na osnovu intuicije, iskustva ili oseaja, odnosno, kao racionalni proces zasnovan na stvarnim injenicama i znanju - informacijama. Ma kako ga posmatrali, uvek smo sueni sa odlukom o izboru onih alternativa, izmeu nekoliko kvantitativno ili kvalitativno razliitih, koje e na najbolji nain razreiti problem. Proces odluivanja uvek ima etiri osnovna elementa: model (kvantitativni ili kvalitativni opis problema), kriterijume (ciljeve koji se postavljaju pred donosioca odluke a koji su esto mnogostruki i meusobno suprotni), ogranienja (karakteristike okoline koje na sistem deluju ograniavajue, a najee su izvan kontrole donosioca odluke) i optimizaciju (izbor najbolje od postojeih alternativa za dati model, definisane ciljeve i postojea ogranienja).

Neuronske mree su sistemi za procesovanje informacija, mrea autonomnih, jednostavnih procesnih jedinica ili elija (neurona), koji su povezani usmerenim vezama, obeleenim teinskim koeficijentima. Jednom obuena mrea moe da prepoznaje i srodne primere ili da radi uz prisustvo uma, sa nekompletnim ulaznim podacima, npr. Naroito je korisna u problemima klasifikacije najrazliitijih objekata.

35

Donoenje odluka u medicini36, klinikoj praksi posebno, najee predstavlja primenu analize odluivanja u klinikim uslovima, s ciljem da se medicinski i drugi podaci koriste za procenu verovatnoe razliitih ishoda, u sluajevima kada su mogue alternativne odluke u dijagnostici ili terapiji (hirurka intervencija ili konzervativni tretman, u leenju ishemije miokarda, npr). Analiza odluivanja predstavlja donoenje odluka uoavanjem i procenom moguih alternativa u odnosu na izglednost ishoda, s jedne strane, i njihove cene i koristi, s druge strane. Primenljiva je u nizu odluka, koje treba doneti o razliitim aspektima leenja bolesnika: dijagnostikim postupcima, terapijskom tretmanu i prognozi bolesti, npr. Danas, postoji posebna oblast u okviru medicinske informatike - kliniko ili medicinsko odluivanje (clinical, medical, decision making) koja se upravo bavi prethodno navedenim predmetima. Osnovu pristupa procesu medicinskog odluivanja ini verovatnosno medicinsko rasuivanje, pristup koji omoguuje rad sa neizvesnou - nesigurnou, koja prati skoro svaku medicinsku odluku. Mera te neizvesnosti je verovatnoa, lekarevo uverenje o izvesnosti neke dijagnoze izraeno brojem37 od 0 do 1 npr. Veinu procena o veliini verovatnoe lekari ine na osnovu linog iskustva - subjektivna verovatnoa, oslanjajui se pri tom na, esto nesvesne, mentalne, procese - heuristike. To su najee reprezentativnost (koliko je sadanji sluaj slian nekom prethodnom), pristupanost (ta smo od prethodnih sluajeva upamtili) i prilagoavanje (usklaivanje, menjanje poetne verovatnoe kao posledica novih informacija). Publikovani istraivaki rezultati, bilo da se radi o prevalenci odreene bolesti u populaciji, odnosno, posebnim grupama u toj populaciji, ili o klinikim pravilima predvianja koja definiu odnose kombinacija klinikih znakova i nalaza sa odreenom boleu, slue lekarima kao podloga za bolju, objektivnu ocenu verovatnoe. Ovo predstavlja, u dijagnostikom procesu npr., prvi korak, verovatnou neke bolesti a priori ili verovatnou bolesti ocenjenu pre nekog dijagnostikog testa. Sledei korak je dobijanje dodatnih informacija, najee u obliku formalnih dijagnostikih testova (laboratorijski testovi, radioloki snimci, itd.). Znajui da su oni retko testovi
36

Pored ovog tipa odluka - odluke vezane za tretman individualnog pacijenta, u medicini ima i mnotvo drugih (rukovoenje, organizacija, planiranje, nadzor, itd.) ali njima se ovog puta neemo baviti. 37 Dogaaj koji e se sigurno ostvariri ima verovatnou 1, a onaj koji je nemogu verovatnou 0.

zlatnog standarda38, pitanje izbora kriterijuma za klasifikaciju u patoloke ili normalne vrednosti, a posledino i kvaliteta samog testa iskazanog njegovom senzitivnou39 osetljivou (stopa stvarno pozitivnih, osoba je bolesna a rezultat testa je pozitivan) i specifinou40 (stopa stvarno negativnih, osoba je zdrava a rezultat testa je negativan) stalno je prisutan izazov. Senzitivnost i specifinost testa nisu samo karakteristke tog testa per se, nego i testa i izabranog kriterijuma - granice izmeu patolokih i normalnih vrednosti. Zbog toga je najbolji nain za karakterizaciju nekog testa njegova ROC kriva (receiver operating characteristic), promene senzitivnosti ili specifinosti testa u funkciji razliitih kriterijuma - razliitih graninih vrednosti izmeu patolokih i normalnih vrednosti. Trei korak u dijagnostikom procesu je odreivanje verovatnoe bolesti posle testa, tj. verovatnoe a posteriori, promena poetne verovatnoe posle uraenog testa. U ovu svrhu primenjuje se Bajesova teorema, kvantitativni metod za izraunavanje a posteriori verovatnoa koristei a priori verovatnoe, rezultat testa, kao i njegovu senzitivnost i specifinost41. Implikacija Bajesove teoreme u interpretaciji testa proizilazi iz analize odnosa verovatnoa bolesti pre i posle testa, u funkciji pozitivnih ili negativnih rezultata primenjenog testa. Po pravilu, kada lekar eli da potvrdi postojanje neke bolesti - bira test visoke specifinosti, a ako eli da iskljui neku bolest - izabrani test bi trebalo da je visoko senzitivan. Analiza odluivanja koristi se i u problemima izbora najboljeg tretmana, kada ishode tih tretmana ne moemo unapred predvideti, rezultat hirurke intervencije npr. U ovakvim problemima koristi se drvo odluivanja, dijagram u obliku stabla s granama (drvo) pomou koga se prikazaju mogunosti ishoda u vezi s razliitim sluajnim dogaajima i s razliitim izborom aktivnosti. To su kvantitativno izraena mogua

Testovi zlatnog standarda su oni iji rezultat ukazuje na stvarno stanje pacijenta, patoloki testovi, npr. Stopa stvarno pozitivnih, SSP, je kolinik izmeu broja bolesnih osoba sa pozitivnim rezultatom testa i broja bolesnih osoba. Do jedinice je dopunjuje stopa lano negativnih, SLN. 40 Stopa stvarno negativnih, SSN, je kolinik izmeu broja zdravih sosoba sa negativnim rezultatom testa i broja zdravih osoba. Do jedinice dopunjuje je stopa lano pozitivnih, SLP. 41 Ako sa P(B) oznaimo a priori verovatnou neke bolesti, sa + ili -, pozitivan ili negativan rezultat testa, onda je P(B/+) = P(B)xSSP / ((P(B)xSSP)+((1-P(B)xSLP))), a P(B/-) = P(B)xSLN / ((P(B)xSLN)+((1P(B))xSSN))).
39

38

reenja, oekivane vrednosti, za svaku pojedinanu fazu procesa razmatranja problema, koja mogu da se poveu u niz grana s hijerarhijskim nizom mogunosti. Naravno, neke odluke u medicini ne zahtevaju analizu odluivanja, pre upuuju na poznavanje i razumevanje fiziolokih principa ili deduktivnog rezonovanja. Meutim, mnoge druge odluke zasnivaju se, ili na nesavrenim medicinskim podacima, ili se donose u situacijama kada ishodi nisu i ne mogu biti sa sigurnou poznati. Upravo su ovakve situacije tipine za analizu odluivanja. Korienje konsultativnih sistema, raunarski podranih sistema medicinskog odluivanja, moe u mnogome olakati, ubrzati i poboljati proces odluivanja.

Informacioni sistem Informacioni sistem (IS) je ureen i organizovan sistem postupaka i metoda za prikupljanje, obradu, skladitenje i razmenu informacija u cilju upravljanja (nadzora, izvetavanja, odluivanja i planiranja) nekim drugim sistemom. Predstavlja i kompatibilnu sintezu hardvera, softvera, lajfvera, orgvera i korsvera. Hardver (tehnika osnova raunarskog sistema, oprema) predstavlja fiziki deo (mehaniki i elektronski) raunarskog sistema, koji obuhvata centralnu jedinicu, ureaje za skladitenje, ureaje za ulaz i izlaz i sredstva za razmenu i prenos podataka na daljinu. Softver (programi za rad raunarskog sistema42, programi) su programi43, rutine i metode koje izvrava raunarski sistem a vezane su za organizovanje, upravljanje, obraivanje i korienje rezultata obrade podataka i informacija.

Raunarski sistem, integrisana celina koju zajedno ine raunarski hardver i softver. Ovim sistemom, koji moe biti distribuiran (nezavisni raunari dele iste podatke, programe i druge resurse), modularan ili centralizovan, upravlja korisnik. Radna stanica je raunarski sistem, projektovan da podri pojedinane korisnike. Specijalizovan hardver i softver omoguuju ili olakavaju reavanje problema i obrade informacija u razliitim oblastima. 43 Program, 1. formalni skup odgovarajuih postupaka u cilju sprovoenja neke aktivnosti. 2. Niz naredbi (uputstava) kojima se nalae raunaru da izvede eljeni redosled radnji u cilju reavanja odreenog problema. 3. Skup iskaza, kojim se usmerava

42

Sistemski softver (operativni sistem i prevodioci) je esencijalni pratilac hardvera i obezbeuje delotvornost itavog raunarskog sistema, programi primene i korisniki programi nalaze iroku primenu u razliitim okruenjima. Korisniki programi su skupovi uslunih programa koji su deo svakog raunarskog sistema, a obezbeuju raznovrsne optekorisne funkcije (programi za kopiranje i brisanje datoteka, programi za pripremu ili obradu teksta i slika, itd., npr.). Programi primene, raunarski programi, projektovani su tako, da izvre zahteve korisnika ili grupe korisnika. Mogu biti horizontalni (iroko primenljivi u razliitim oblastima, baze podataka, npr.) i vertikalni (primenljivi u vrlo odreenim, specifinim oblastima). Tako, npr. statistiki paket programa je skup programa koji koristi statistike metode za analizu podataka i izvetavanje o rezultatima. Najee korieni statistiki paketi programa u medicini su: SAS (Statistical Analysis System), SPSS(espieses) (Statistical Package for Social Sciences) i BMDP (biemdipi)(Biomedical DataAnalysis Package). Lajfver (kadrovi), tim strunjaka koji stvara i odrava informacioni sistem i skup korisnika informacionog sistema. Orgver (organizacioni postupci, organizacija), skup postupaka, metoda i naina usklaivanja i povezivanja hardvera, softvera i lajfvera u skladnu i delotvornu celinu. Korsver je multimedijski skup programa za raunarski utemeljeno obrazovanje i obuku44. Svaki informacioni sistem ima svoj ivotni ciklus, ukupno trajanje (ivot) jednog sistema, od njegovog zaetka do zastarevanja. Faze, kroz koje prolazi sistem rad raunarskog sistema. Raunarski program je poseban skup instrukcija za izvrenje matematikih i logikih operacija raunara. Programiranje, izrada (stvaranje) programa, koji obuhvata niz neophodnih aktivnosti, ukljuujui analizu potreba i sve etape projektovanja i implementacije. 44 CBET- computer based education and training. Nova generacija tenologije CD-ROM jedinice, LAN i Internet prikljuci dovela je do mogunosti za kvalitativnu promenu u samoj prirodi obrazovanja, umesto jednosmernog toka informacija - nove nastavne tehnike su, kao i Internet dvosmerne, kolaborativne i interdisciplinarne. One omoguavaju simuliranje okruenja iz realnog sveta, uenje prema sopstvenom tempu, obezbeivanje pristupa veem broju informacija.

zasnovan na raunaru45, su: poetna koncepcija, definicija zahteva, projektovanje glavnih crta, detaljno projektovanje, programiranje, testiranje, implementacija, odravanje i modifikacija. Projektovanje sistema je aktivnost, kojom se na osnovu identifikovanog skupa zahteva, projektuje odgovarajui sistem. Implementacija predstavlja aktivnost transformisanja datog projekta sistema u njegovu radnu verziju, a evaluacija procenu ishoda primene tog sistema. Osnovni princip u projektovanju informacionih sistema, danas, je njihova otvorenost (OSI - open system interconnection). To znai lako uspostavljanje interfejsa46, veze izmeu sistema, ureaja ili programa a u cilju meusobne komunikacije. Informacioni sistemi se klasifikuju po obimu, oblasti primene, vrsti podataka i stepenu sloenosti. Za nas je najznaajniji Zdravstveni informacioni sistem (ZIS), integrisani komunikacioni raunarski sistem za razmenu informacija u procesu zdravstvene zatite, iji su korisnici (svi) zdravstveni radnici i (svi) korisnici zdravstvene zatite. Po obimu moe biti lokalni, institucionalni, regionalni, nacionalni i internacionalni, a po strukturi centralizovani i distribuirani. Osnovne funkcije zdravstvenog informacionog sistema su: prikupljanje medicinskih i administrativnih podataka (automatizovano prikupljanje medicinskih podataka direktno iz medicinskih instrumenata, pomagala ili strukturisanih upitnika), memorisanje i uvanje medicinskih zapisa (operacije obrade podataka, tabeliranje podataka, formatizovanje i produkovanje razliitih izvetaja), komunikacija i integracija (komunikacija izmeu lanova istog i razliitih timova i integracija slinih podataka iz Raunar (kompjuter), ureaj ili sistem koji je u stanju da obavlja odreeni niz operacija na eksplicitno definisan nain. Programira se nizom operacija, a koristi se za obradu i uvanje razliitih podataka. Osnovne komponente su fiziki ureaji - hardver i programi ili uputstva - softver, koji se koriste za izvravanje zadatka. Osnovna struktura raunara obuhvata organizaciju memorije, sheme za dekodiranje podataka i instrukcija te kontrolne mehanizme za izvoenje raunskih operacija. Centralni raunar (mainframe computer) je viekorisniki, sa sposobnou opsluivanja veeg broja korisnika istovremeno, a lini raunar (personal computer, PC, pi - si, u argonu) je opte namene i jednokorisniki (ne moe opsluivati vie korisnika istovremeno, sem ako nije deo raunarske mree).
46

45

Korisniki interfejs (user interface) je program koji omoguava vezu korisnika i raunarskog sistema, operativni sistem, npr.

razliitih izvora), nadzor (usmeravanje panje na znaajne dogaaje, vakcinacija npr. ili potencijalno opasne situacije, alergija na odreenu supstancu npr.), pretraivanje informacija (dostupnost svih podataka o pacijentu ili pretraivanje medicinske literature), analiza podataka (grafiki ili deskriptivni prikaz podataka, uraena analiza preivljavanja npr.), podrka odluivanju (kliniki konsultativni sistemi koji na osnovu populacione zdravstvene statistike i kodiranog ekspertskog znanja pruaju podrku lekaru u dijagnostikom procesu ili pri planiranju tretmana) i edukacija (sticanje novih znanja i vetina, te obnavljanje starih). Razvoj svakog zdravstvenog informacionog sistema oslanja se danas na modularni i distribuirani pristup. Naime, projektuju se, testiraju i implementiraju informacioni sistemi koji podravaju, ili samo neke funkcije zdravstva, ili rad tipinih zdravstvenih institucija. Kompatibilna sinteza ovakvih podsistema zdravstvenog informacionog sistema, jeste sam zdravstveno informacioni sistem. Obino su ti podsistemi: sistem medicinske dokumentacije, bolniki informacioni sistem, sistem nege, informacioni sistem laboratorije, radioloki informacioni sistem, farmakoloki informacioni sistem, sistem za monitoring pacijenata, informacioni sistem ordinacije, bibliografsko - pretraivaki sistem, sistem za podrku medicinskom odluivanju, informacioni sistem medicinskih istraivanja, informacioni sistem medicinske edukacije i sistem za procenu zdravlja. Informacioni sistem medicinske dokumentacije je sistem koji omoguava menadment svim tipovima medicinskih i administrativnih podataka, odnosno, medicinskih zapisa - zdravstvenog kartona ili istorije bolesti, npr. Korienje kompjuterizovanih medicinskih zapisa ima prednosti nad papirnim dokumentima (pristupanost, trajnost) ali i neke mane (velika poetna materijalna ulaganja, posebna vrsta edukacije ili otkazi samog raunarskog sistema). Danas se najee koriste POMR (Problem - oriented Medical Record) Lorensa Vida (Lawrence Weed, 1969.), problemski orijentisana istorija bolesti, o kojoj je ve bilo rei, AAMRS (Automated Ambulatory Medical - record System), COSTAR ili TMR (The Medical Record). Bolniki informacioni sistem (BIS) je sistem za upravljanje informacijama koje su zdravstvenim radnicima u bolnicama potrebne da bi uspeno, delotvorno i efikasno

pruali zdravstvenu zatitu. Potpun sistem sastoji se od pet podsistema, za svaku od osnovnih funkcija bolnice: zajednike aktivnosti u okviru bolnice (zakazivanje, prijem i otpust korisnika); poslovno-finansijska delatnost; komunikaciju i umreavanje (u bolnici i/ili van nje); podsistem medicinske dokumentacije (organizovanje, prikupljanje, uvanje i prikazivanje medicinskih informacija) i podsistem za medicinsku podrku (podrka zdravstvenim radnicima u interpretaciji medicinskih podataka i donoenju odluka). Najpoznatiji bolniki informacioni sistemi su TMIS (The Technicon Medical Information System), HELP, COSTAR i PROMIS (Problem-Oriented Medical Information System). Informacioni sistem nege namenjen je medicinskim sestrama, pre svega, a projektovan je sa ciljem da proces nege, koji je danas veoma sloen i sofisticiran, zavisan od znanja i informacija, uini to kvalitetnijim. Ovaj sistem je integralno povezan sa bolnikim informacionim sistemom, naime, podrava aktivnosti planiranja nege, intervencija, postavljanja sestrinskih dijagnoza, evaluaciju procesa nege, administraciju, istraivanja i edukaciju. Poznatiji informacioni sistemi ove namene su TMIS (The Technicon Medical Information System), takoe, ili NEMAS (Nursing Education Modular Authoring System). Laboratorijski informacioni sistem podrava osnovne funkcije u procesovanju i upravljanju podataka. Pri tom je laboratorijska oprema integralni deo sistema, tako da se podaci automatski prikupljaju, analizuju, skladite i distribuiraju, prati se kvalitet rada u laboratorijama i pruaju neophodni podaci o inventaru, procesu rada - procenjuje se produktivnost laboratorijskog rada. Radioloki informacioni sistem podrava osnovnu funkciju svakog radiolokog odeljenja, generisanje, prikupljanje i analizu medicinskih slika. Modaliteti generisanja slika mogu biti razliiti, rendgenski snimci, kompjuterizovana tomografija, ultrazvuno slikanje ili magnetna rezonanca, dok analiza slika koristi vizuelno prepoznavanje oblika. Skladitenje, pretraivanje i korienje medicinskih slika omogueno je razvojem PACS a, Sistema za arhiviranje slika i njihovu komunikaciju (Picture Archiving and Communication System). Farmakoloki informacioni sistem upravlja informacijama vezanim za osobine, korienje i efekte lekova u procesu leenja, sistem MENTOR npr.

Sistem

monitoringa

pacijenata,

ponovljenog

ili

kontinuiranog

praenja

fiziolokioh funkcija pacijenta, uglavnom je vezan za prikupljanje, memorisanje, tumaenje i prikazivanje podataka pacijenata u jedinicama za intezivnu negu. Informacioni sistem ordinacije podrava sve administrativno - finansijske funkcije, pretraivanje i korienje medicinske literature, zakazivanje, inventar lekova i sanitetskog materijala, generisanje i korienje razliitih tipova medicinskih zapisa ili izvetaja. Bibliografsko-pretraivaki sistem podran raunarom je sistem koji sadri indeksirane baze bibliografskih podataka47 s direktnim pristupom i programe za pretraivanje ovih baza u cilju dobijanja odgovarajue informacije. Sistem biomedicinskih naunih informacija Srbije (SBMNI) ima etiri baze podataka: (1) Katalog strane biomedicinske periodike u Jugoslaviji, (2) Bibliografsku bazu podataka Biomedicina Iugoslavica (BI), (3) Katalog stranih biomedicinskih monografija u Jugoslaviji i (4) Bazu doktorskih disertacija i magistarskih teza odbranjenih na Medicinskim fakultetima u Srbiji. Informacioni sistem za podrku medicinskom odluivanju je sistem koji podrava menadment medicinskih informacija, usmerava panju lekara na odreeni problem i ostvaruje savetodavnu funkciju, MYCIN, HELP ili INTERNIST, npr. Informacioni sistem medicinskih istraivanja je raunarski podran sistem za prikupljanje, analizu i skladitenje medicinskih podataka iz prakse ili istraivanja u svrhu unapreenja medicinske nauke i znanja, koje lekari koriste kod leenja bolesnika. Poznatiji informacioni sistemi medicinskih istraivanja su: MEDLOG(Microcomputerbased version of Time Oriented Database), ARAMIS (The American Rheumatism Association Medical Information System) i CLINFO+ (System for Clinical Research). Informacioni sistem medicinske edukacije je raunarski podran sistem za prikupljanje, analizu i korienje medicinskih i administrativnih podataka iz procesa medicinske edukacije u cilju unapreenja procesa sticanja znanja i obnavljanja

Datoteka sastavljena od skupa zapisa u kojima su imena autora naunog ili strunog dela, naslov dela, izvorna publikacija i kljune rei. Najpoznatije baze biomedicinskih naunih informacija su MEDLINE osnovna biomedicinska literatura, EMBASE - humana medicina i srodna literatura i Health Planning and Administration - javnozdravstveni apekti zdravstvenih usluga. Ove baze uvaju i auriraju posebne matine institucije, DIMDI u Kelnu, npr.

47

(usvravanja) rutina. Ti sistemi su: CBX (Computer-based Examination), TIME (Technological Innovations in Medical Education) ili GUIDON (Teaching knowledge). Informacioni sistem za procenu zdravlja je podrka sistematskom pristupu u proceni zdravlja cele populacije. Omoguava obradu podataka, njihovo memorisanje, te integraciju i komunikaciju u viefaznim skrining programima, AMHT (Automated Multiphasic health - testing systems) npr. LITERATURA (1) Alagi S. Relacione baze podataka. Svijetlost. Sarajevo 1985. (2) Anderson GA, Aydin CE, Jay SJ. Evaluating Health Care Information Systems. Sage Publications, London 1994. (3) Benson T. Medical Informatics. Longman Health Services Management, UK 1992. (4) Birolla H, Feriak V, Panian , Rusan I, Sria V, koro I. Osnove informatike. Informator, Zagreb 1981. (5) Blois M. Information and Medicine: The Nature of Medical Descriptions. University of California Press, Berkeley and Los Angeles 1984. (6) Blum B, Duncan K (eds). A History of Medical Informatics. ACM Press, New York 1990. (7) Dai M. Biomedicinska nauna informatika. Nauna knjiga, Beograd 1991. (8) Devedi V, Boovi Z. Ekspertni sistemi i njihova primena u medicini. CMS Univerziteta u Beogradu, Beograd 1992. (9) Deeli Gj. Zdravstvena informatika. Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu, Zagreb 1987. (10) Dotli R, Maksimovi R, Dragievi T, Gaji M. Edukacija medicinske informatike na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Srp Arh Celok Lek 1995, 123 Suppl 2: 1-4. (11) orevi S (urednik). Oksfordski renik raunarstva. Nolit, Beograd 1990. (12) Lester S, Rada R. A method of building medical knowledge bases. Methods of Information in Medicine 1987; 26 (1): 31-39. (13) Marinkovi J, Simi S, Boovi Z, Dai M, Kocev N. Mali renik informatike u medicini i zdravstvu. Srp Arh Celok Lek 1995; 123 Suppl 2: 42-49.

(14) Marinkovi J, Babi D, Maksimovi R, Stanisavljevi D. Elementi raunarske podrke u naunim istraivanjima iz oblasti medicine. Srp Arh Celok Lek 1995; 123 Suppl 2: 14-17. (15) Obradovi M, Milosavljevi M. Digitalna obrada i prepoznavanje signala. VINC, Beograd 1993. (16) Seelos HJ. Indivisibility and Variety of Medical Informatics. Meth Inform Med 1988, 27 (4): 191-193. (17) Simi S, Marinkovi J, Stanojevi S, Radovanovi M, Anelski H, Atanaskovi Z, Grujovi G, Pavlovi , uki Lj, Obradovi M. Analiza stanja informatike tehnologije u zdravstvenim ustanovama Srbije. Srp Arh Celok Lek 1995, 123 Suppl 2: 5-8. (18) Shortliffe EH, Perreault LE: Medical Informatics: Computer Applications in Health Care. Addison - Wesley Publishing Company, New York 1990. (19) Wiener N. Kibernetika i drutvo, Nolit, Beograd 1973. (20) World Health Organisation (WHO) Collaborating Centres in Occupational Health. Recommendation of the Second Meeting: Global Strategy of Occupational Health for All. WHO/OCH/95.1. Geneva 1995.