Integrado de Sistemas II Ctedra de Neumologa

Dr. Hugo Valenzuela C. 12 Marzo 2008

IMGENES EN NEUMOLOGA
RADIOGRAFA DE TRAX Al analizar una radiografa de trax normal debemos tener en cuenta tres puntos claves: 1) Anatoma: Sobre todo de los pulmones, sus lbulos y segmentacin. 2) Anlisis de la Tcnica: En este punto hay que destacar tres aspectos Tiempo de exposicin, referido a la penetrancia que tienen los rayos. Lo ptimo es que se vean las primeras tres vrtebras torcicas en forma clara, y el resto en forma ms tenue; si se llegaran a ver todas las vrtebras claramente, significa que la radiografa tiene mucha penetrancia. Tambin se debieran ver los vasos pulmonares. Simetra, lo que se refleja en la distancia entre los ngulos esternoclaviculares y las apfisis espinosas de las vrtebras. Expansin pulmonar, referida a que la radiografa de trax debiera ser tomada normalmente en inspiracin (no forzada, ya que si fuerza la inspiracin podemos pensar errneamente en un pulmn obstructivo) 3) Anlisis de la Radiografa: En la cual hay que destacar tres aspectos Concepto de predominancia, que se refiere a lo principal en la radiografa, a lo que llama ms la atencin de la radiografa. Por ejemplo, si tuviramos una silueta cardaca muy grande, pensaremos que el paciente tiene una cardiopata en fase dilatada, por lo cual habra que ver la distribucin vascular, pensando en que el paciente probablemente tendr una congestin pulmonar. Observacin general Observacin particular Pared torcica Pleura Contornos vasculares Tabiques y recesos mediastnicos
rbol traqueo bronquial

Observacin General

Pulmones

Parnquima Vascularizacin

Distribucin de la Patologa Observacin Particular Intentar definir Predominancia

Localizada Multifocal Difusa

Uni o bilateral Predominio

Ejemplos de distribucin de la patologa: Una neumona del lbulo superior derecho es localizada; una neumona de lbulo superior derecho y del lbulo superior izquierdo es multifocal, al igual que un tumor con metstasis; una enfermedad intersticial es difusa

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En una radiografa normal de trax

encontraremos los llamados arcos del mediastino (contornos vasculares), que son 2 a derecha y 3 a izquierda, de arriba hacia abajo: Derecha Vena cava superior Aurcula derecha
(A veces se ve la Vena cava inferior)

Izquierda Callao artico Arteria pulmonar Ventrculo Izquierdo

Para describir lesiones en general, el trmino ms adecuado es opacidad. El trmino sombras no est estandarizado, y la gente lo confunde con tuberculosis. El trmino infiltrado tampoco es el ms adecuado, ya que se refiere al mbito histolgico.

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En general la calidad de la radiografa respecto a la penetrancia se evala a travs de la proyeccin de las vrtebras, es decir, si se ven las primeras tres o cuatro vrtebras torcicas en forma tenue, la radiografa est bien tomada. Se ve una opacidad unifocal, localizada en el tercio medio del pulmn izquierdo. Tiene una distribucin acinar (como de relleno alveolar), y se pueden describir ciertas tramas de broncograma areo (indicadas con flechas rojas) El broncograma areo refleja condensacin, ya que los espacios alveolares se rellenan, y los bronquios se mantienen desocupados, por lo cual se hace un contraste

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A primera vista, en la anteroposterior no se ve nada anormal. Sin embargo, si miramos detenidamente, vemos una leve opacidad en el receso costofrnico derecho. La trquea est un poco desplazada, pero eso es normal dada la presencia del botn artico (recordemos, adems, que el bronquio fuente derecho sale casi en la misma direccin de la trquea, y el izquierdo sale ms perpendicular). En la lateral, vemos que se pierde el receso costofrnico posterior: Hay una opacidad localizada en relacin a la base del pulmn derecho (sabemos de qu pulmn es por la anteroposterior). Lo importante es recordar que la radiografa anteroposterior no siempre es suficiente, sobre todo para imgenes retrocardacas y de segmentos basales posteriores de ambos lbulos inferiores, que quedan escondidos por la presencia del diafragma.

Aqu tenemos una condensacin basal izquierda retrocardaca, en los segmentos posteriores. Se ve claramente en la radiografa lateral. En la anteroposterior, se ve una opacidad muy tenue al lado izquierdo del corazn. Por tanto, la radiografa de trax lateral siempre es til pedirla.

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Hay una opacidad localizada en la base del pulmn izquierdo, y que adems presenta cavitaciones (no es lo mismo que cavernas). Las cavitaciones generalmente traducen colecciones que se han ido drenando parcialmente. Probablemente este paciente tiene una neumona, pero que probablemente el paciente con la tos y expectoracin ha ido vaciando el contenido, formando un nivel hidroareo que son las cavitaciones. En resumen, es una condensacin basal cavitada.

Aqu predomina una cardiomegalia, un segundo arco izquierdo prominente (que normalmente es ms bien cncavo y aqu se ve convexo), y una opacidad difusa bilateral de predominio central. Adems, hay un poco de redistribucin del flujo (esto se ve mal en esta imagen; en la placa original se vera mejor) y un botn artico elongado. Por tanto, podemos concluir que el paciente tiene una insuficiencia cardiaca. La relacin normal entre la silueta cardiaca y el ancho total del trax es entre 0,5 y 0,6. Si la relacin es mayor, se dice que hay una cardiomegalia.

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Predominan las opacidades bilaterales en ambos tercios inferiores, de tipo reticular (como lineal), e incluso se forman algunas imgenes como si fueran de engrosamiento intersticial. Adems, hay una disminucin del campo pulmonar derecho. Este paciente tiene una enfermedad difusa de predominio en tercios inferiores bilateral que probablemente sea una enfermedad pulmonar crnica, pudiendo tener incluso bronquiectasias. La silueta cardiaca se ve irregular.

Llama la atencin que el pulmn derecho est disminuido de tamao. Adems, la trquea est desplazada hacia la derecha. Adems, hay opacidades reticulares, sobre todo en el lbulo superior derecho. Estas opacidades como intersticiales, la disminucin del volumen pulmonar en el pex y la retraccin nos indican probablemente secuelas de tuberculosis. Cmo saber si el pulmn derecho est disminuido de tamao o el pulmn izquierdo est hiperinsuflado? Las lneas pleurales debieran verse pegadas a la pared torcica. En este caso, se pierde un poco al lado derecho.

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Hay una opacidad difusa unilateral de todo el pulmn izquierdo, con desviacin de la trquea hacia la izquierda. Se ve aplanado el diafragma derecho, y el pulmn derecho est hiperinsuflado. Esto es una atelectasia masiva del pulmn izquierdo (el pulmn derecho est hiperinsuflado como mecanismo compensatorio). Si fuera un neumotrax, debiera verse todo negro al lado derecho, y debiera verse la lnea del neumotrax.

Aqu se ve una imagen nodular en el lbulo superior derecho. (Ojo: En las radiografas de mujeres, ya que las mamas pueden producir falsas imgenes de ocupacin en los senos costofrnicos.)

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Esto es un derrame pleural que est en la cisura, encapsulado. No es el tpico derrame pleural que afecta a los senos costofrnicos y que forma la curva de Damossieau.

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TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

(TAC de trax con contraste, TAC de trax de alta resolucin, AngioTAC)

1) TAC de Trax con contraste Tcnica: Se usan dispositivos helicoidales que van haciendo cortes de 8 a 10 mm. En los dispositivos ms modernos se puede hacer incluso un escner de coronarias, ya que el barrido helicoidal es tan rpido que toma al corazn en distole.

Indicaciones

Estudio estructuras mediastnicas y parnquima pulmonar Observacin de patologa de la pared torcica Observacin de patologa pleural Estadiaje de cncer pulmonar (TNM: Tumor, Ndulos, Metstasis)

La radiografa no es muy buena a veces para ver enfermedades intersticiales difusas. El TAC es bueno en este punto. Limitacin: Es slo un estudio anatmico. No se ve si la masa est activa, o si va creciendo, etc. Dentro del escner de trax hay 2 ventanas: Una pulmonar y una mediastnica. A la ventana pulmonar se le aplica un filtro que hace que los rayos sean ms suaves, para que as se vea el parnquima pulmonar, los vasos y algunos cortes de bronquios.

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sta es una ventana pulmonar. El mediastino no se distingue bien, se ve como una masa. Sin embargo, se ven muy bien los vasos pulmonares, un bronquio, y el parnquima en general.

sta es una ventana mediastnica, hecha para ver corazn, vasos, ganglios. No se ve nada del parnquima pulmonar.

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2) TAC de Trax de alta resolucin (TACAR) Tcnica: Se hace con equipos ms sofisticados, y permite hacer cortes de 1 a 2 mm.

Patologa del parnquima pulmonar Indicaciones Mayor rendimiento en enfermedades difusas

Si nos enfrentamos a un paciente con una radiografa con opacidades difusas, bilaterales, lo ideal es hacer un TACAR para completar el estudio. Limitacin: La tcnica est centrada en la observacin del parnquima pulmonar, por lo cual la observacin del mediastino (vasos) no es tan buena (por ejemplo, en caso de un TEP no hay que pedir un TACAR) 3) AngioTAC Tcnica: Segn protocolo local. Se necesitan dispositivos helicoidales e inyectores de contraste. Los cortes se hacen desde la cpula diafragmtica hasta el cayado artico, ya que es necesario ver slo el nacimiento de las arterias pulmonares desde el ventrculo derecho, y ah se define si tiene o no tiene tromboembolismo pulmonar. Indicacin Sospecha de TEP

Interpretacin: Es difcil y se hace segn el cuadro clnico. El rendimiento del examen va a ir de acuerdo a la indicacin (si le hacemos angioTAC a cualquier persona que tiene disnea, obviamente el rendimiento ser malo). El examen tiene alto valor predictivo positivo. Limitacin: No se ven los vasos subsegmentarios o menores (de 3 generacin hacia delante), por lo cual los trombos que impactan en vasos ms pequeos son invisibles para el angioTAC. Este examen no es el gold-standard, pero s sirve para aproximadamente el 90% de los casos de TEP. El gold-standard para el diagnstico de TEP es la arteriografa (pero es invasivo, hay riesgos, se ocupa medio de contraste, etc).
Arteria Pulmonar derecha Arteria Pulmonar izquierda Bronquio fuente izquierdo Trombo en la arteria 11 pulmonar izquierda

Trombo en la arteria pulmonar derecha

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Se usa una ventana mediastnica para el angioTAC. Se ve claramente un trombo en la arteria pulmonar derecha, con forma rectangular, y uno ms pequeo en la arteria pulmonar izquierda (la arteria pulmonar izquierda ve interrumpido su paso en la imagen por el nacimiento del bronquio fuente izquierdo). Esto es un tromboembolismo pulmonar masivo, cuadro muy grave. En este caso, el angioTAC es ptimo para el diagnstico.

En este caso tenemos un trombo en la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar derecha, a diferencia del caso anterior, se ve normal.

ECOTOMOGRAFA Indicacin: Patologa pleural, principalmente derrame pleural. En el caso del derrame pleural, la ecotomografa muestra una mucho mayor sensibilidad que la radiografa de trax (92% vs 68%), ya que para que se vea un derrame en una radiografa necesitamos 400 cc de lquido. La ecografa adems informa acerca de signos de organizacin. Por ejemplo, el radilogo puede informar que hay una coleccin que se est recin formando, o que solamente es un transudado porque tiene un sndrome nefrtico o una insuficiencia cardiaca, o podra informar si el lquido es denso, con brumos, por lo cual habr que sacar una muestra para posterior estudio. Adems, una ecografa puede dar asistencia para procedimientos (pleurocentesis). CINTIGRAMA V/Q
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Se toman dos tipos de imagen: Imagen de perfusin: Se hacen con macroagregados de albmina (MAA) marcados con Tecnesio-99. Se inyecta y esto se va a impactar en los vasos sanguneos pulmonares, y se ver luego en la imagen Imagen de ventilacin: Se puede hacer con gas radiactivo (Xenn-133) o con aerosoles marcados (Tc-99). stos se dan de forma inhalatoria, e impactan en los alvolos.

Por tanto, tendremos una imagen vascular y una imagen bronquial Cada imagen debiera verse igual tanto en ventilacin como en perfusin. El principio del cintigrama V/Q es comparar. Supongamos el caso de un tromboembolismo pulmonar. Se tapa un vaso, habiendo alteracin de la perfusin, pero sin alteracin de la ventilacin. Por tanto, veremos una zona mal prefundida, pero bien ventilada (al contrario de la imagen de la izquierda). Otro ejemplo sera un caso en que no viramos ni perfusin ni ventilacin. Lo que debemos pensar en este caso, es en una cicatriz.

Se dice que el cintigrama V/Q es para personas que tengan una radiografa de trax normal, ya que con la radiografa de trax nos aseguramos de que hay una ventilacin normal. De este modo, no quedamos con la eventual duda de si una mala perfusin en el cintigrama V/Q es un problema secundario a cicatrizacin. Por tanto, en paciente con secuelas de tuberculosis, con fibrosis pulmonar, etc., el cintigrama V/Q no tendr buen rendimiento porque la ventilacin va a estar mal distribuida de base.
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NOTA: Las probabilidades son en relacin a TEP. Esto es la base para el algoritmo de diagnstico de TEP. Esta tabla no es necesario aprendrsela por ahora

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) Tcnica: Se inyecta Fluor-18 FDG (fluorodesoxiglucosa), que es un anlogo de la glucosa. As, se distribuye segn la tasa de metabolismo de las clulas. A diferencia de la glucosa, la FDG entra a la clula, entra al proceso metablico, pero no se consume. Por tanto, se concentra en clulas con mayor metabolismo: Cerebro, miocardio. sta es una imagen tpica de PET. Aqu vemos que la FDG se concentra en cerebro, miocardio y vejiga (donde se concentra para ser eliminado). La imagen de ms a la izquierda es una de tomografa, y las otras son de la gamacmara (que es la que capta la actividad de las clulas). sta es una imagen normal.

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En la imagen del escner aparece en el hilio derecho una masa. Sin embargo, no sabemos si esta es una masa residual, por ejemplo, de una tuberculosis, si son unos ganglios, etc. Para salir de esta duda, se somete al paciente a un PET, y vemos que en este caso es un ndulo que tiene una alta captacin (alta tasa metablica), por ende, la sospecha de que sea un ndulo maligno es alta. Otras posibilidades de masas hipercaptantes podran ser, en general, las inflamaciones. Por ejemplo: Adenitis inflamatoria.

En esta imagen, se ve claramente el miocardio. Tambin se ven diversas lesiones hipercaptantes.

Estadiaje (TNM, sobre todo N y M) Oncologa Indicaciones Cardiologa Neurologa (epilepsia)

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Evaluacin teraputica

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PET en Ndulo Pulmonar Solitario (NPS): Sensibilidad 92 a 96% Especificidad 78 a 96% PET en Mediastino: Sensibilidad 91% Especificidad 86%
(TAC: Sensibilidad = 52% Especificidad = 69%)

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