LCL1132E

LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN ANLISIS COMPARATIVO DE LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Diseo portada y composicin: Alejandro Medina
LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD:

UN ANLISIS COMPARATIVO DE LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Compiladoras
Emanuela di Gropello y Rossella Cominetti
Colaboradores
Roberto Bisang Melba Castillo Oscar Cetrngolo Rossella Cominetti Snia Miriam Draibe Bruno Giussani Jos Pablo Gmez Emanuela di Gropello Carlos Ornelas Fernando Ruiz Mier Alfredo Sarmiento Jorge Enrique Vargas
LC/L.1132 Agosto de 1998
Se agradecen especialmente a la Autoridad Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI) y al Gobierno de los Pases Bajos por su apoyo en el Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales, ejecutado por la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). En el mencionado proyecto se enmarcan los estudios de caso presentados en este documento, que ha sido compilado por Rossella Cominetti, Experta Principal del Proyecto, y Emanuela di Gropello, Oficial de Asuntos Econmicos de la CEPAL. Los dems colaboradores se desempearon como consultores en el desarrollo del Proyecto. Finalmente, la revisin editorial del libro fue realizada por el Sr. Francisco Seplveda.
NDICE Pgina
RESUMEN .................................................................................................................................... PRLOGO ....................................................................................................................................
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PARTE I DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN ANLISIS COMPARATIVO (Rossella Cominetti y Emanuela di Gropello)
I. II. III. IV. V. VI.
INTRODUCCIN ........................................................................................................... EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS SOCIALES .................................................................................................. EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y SALUD EN AMRICA LATINA.................................................................................. CARACTERIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE . DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN BSICA EN AMRICA LATINA ...................................... CARACTERIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN AMRICA LATINA .................................................................... SNTESIS COMPARATIVA DE LAS REFORMAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD ............................
13 17 25 45 67 97 107
BIBLIOGRAFA PARTE I ..........................................................................................................
PARTE II ESTUDIOS DE CASO NACIONALES
I. II. III. IV. V.
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA ............................................................................................................ LA DESCENTRALIZACIN Y EL FINANCIAMIENTO DE LA PROVISIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN BOLIVIA .......................... LA RECIENTE DESCENTRALIZACIN DE LA POLTICA BRASILEA DE ENSEANZA BSICA Y DE SALUD......................................... LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN COLOMBIA................................................................................................ LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y DE SALUD EN MXICO ...............................................................................................
117 125 143 165 187 209 223 235
VI-A. LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN EN NICARAGUA................................................................................................................... VI-B. LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA........................
BIBLIOGRAFA PARTE II .........................................................................................................
COLABORADORES ...................................................................................................................
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RESUMEN
RESUMEN
La descentralizacin de la educacin bsica y de la atencin primaria de salud son los ejes de las reformas de poltica social que se estn realizando en Amrica Latina, con el fin de mejorar la eficiencia de la provisin de los servicios y de fortalecer, al mismo tiempo, los procesos de democratizacin en marcha en la regin. En este libro se examina descentralizacin de los servicios de educacin y salud en siete pases de Amrica Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Mxico y Nicaragua). El anlisis de estos procesos se dificulta por su complejidad. En efecto, la descentralizacin fomenta una nueva distribucin de funciones y atribuciones entre los actores institucionales, de carcter territorial o no territorial y preexistentes, que supone modificaciones profundas en el mbito poltico-institucional, financiero, y de la participacin comunitaria, entre otros. El libro se compone de dos partes principales. En la primera, se presenta un marco contextual y conceptual que permite captar las caractersticas principales de esta nueva distribucin de responsabilidades y facilitan, adems, la comparacin de los procesos entre pases. El propsito principal de esta parte es ofrecer una caracterizacin y sistematizacin de los modelos predominantes de descentralizacin en los siete pases, sobre la base de este marco de anlisis. Asimismo, se describen de manera muy sinttica algunas de las implicaciones de los procesos de reforma, en lo que respecta a la eficiencia y la equidad de la provisin, tratando de extraer lecciones para el diseo y la implementacin de futuras reformas. En la segunda parte del libro, se presenta una recopilacin de los estudios de caso de los distintos pases. En el anlisis de los resultados obtenidos, se destaca, ante todo, que las estrategias y los modelos de descentralizacin aplicados en los siete pases presentan grandes diferencias. En efecto, son distintas las motivaciones iniciales y las secuencias de aplicacin, as como los niveles territoriales e institucionales involucrados en el traspaso de las funciones de provisin y la magnitud de las responsabilidades traspasadas. Esta ltima caracterstica, que influye en la intensidad del vnculo entre el centro y las unidades subnacionales, permite configurar modelos de tipo principal/agente de distinta intensidad. Con respecto a los efectos de las reformas sobre la eficiencia, en la prctica se observan limitados adelantos en materia de eficiencia social, debido a los esfuerzos todava insuficientes de participacin de la comunidad en la provisin, el control y la definicin de polticas y, a juzgar por los escasos datos disponibles, resultados no concluyentes de eficiencia tcnica. En materia de equidad, hay evidencia de que la descentralizacin puede haber contribuido a ampliar las brechas interterritoriales de los indicadores educativos y de salud. Finalmente, entre las lecciones de poltica, destaca la importancia del otorgamiento efectivo de autonoma a las nuevas instancias proveedoras de servicios; de utilizar un sistema de transferencias que incentive la bsqueda de la eficiencia y preserve la equidad; de velar por la coherencia interna de los modelos; de descentralizar responsabilidades directamente a las unidades productoras (establecimientos escolares y hospitalarios), y de contar con un marco adecuado para responder a las exigencias de regulacin y supervisin de un sistema proveedor de servicios descentralizados.
PRLOGO
PRLOGO
Desde los aos ochenta, pero en particular durante la dcada actual, la descentralizacin ha pasado a ocupar un papel central en las polticas pblicas de Amrica Latina. Dos razones explican este hecho. La primera es de orden poltico: sta es vista como una forma de acercar el gobierno a los ciudadanos y hace parte, de esta manera, de los esfuerzos de democratizacin en marcha; la posibilidad de promover una efectiva participacin ciudadana a nivel local es, desde el punto de vista poltico, uno de los argumentos que justifican un traspaso de responsabilidades a los gobiernos regionales y locales. La segunda es de carcter econmico: dentro de los procesos de reestructuracin del Estado, la descentralizacin aparece como una forma de incrementar la eficiencia en la provisin de servicios del Estado, especialmente de servicios sociales en cuya prestacin no existen economas de escala importantes. La mayor flexibilidad de la gestin y el mayor acceso a informacin sobre las preferencias y necesidades de la poblacin a nivel local refuerzan los argumentos en favor de la eficiencia de la prestacin descentralizada de servicios. Al mismo tiempo, existen importantes focos de oposicin a estos procesos, que provienen muy especialmente del campo macroeconmico. La descentralizacin es considerada, desde esta perspectiva, como una fuente de prdida de control fiscal, que puede afectar los esfuerzos por consolidar unas finanzas pblicas y, por ende, una macroeconoma sanas. En contra de los argumentos polticos y econmicos que le sirven de sustento se ha argido tambin que los avances en los procesos de participacin ciudadana a nivel local son muy parciales, que la capacidad de gestin de los gobiernos subnacionales es limitada y que la descentralizacin puede dificultar la lucha contra la corrupcin. A estos argumentos se agrega uno adicional, segn el cual es posible que, sin un adecuado diseo del sistema de transferencias y de apoyo nacional a las regiones ms atrasadas, la descentralizacin pueda acentuar las diferencias interregionales. Dada la importancia de estas controversias para el diseo de polticas pblicas en la regin, la descentralizacin ha ocupado un lugar central en la agenda de investigaciones y de asesoras gubernamentales de la CEPAL. Este libro, coordinado por Rosella Cominetti y Emanuela di Gropello, forma parte de este esfuerzo institucional. En l se recogen los resultados de una investigacin comparativa sobre los procesos de descentralizacin en los sectores de educacin y salud de siete pases de Amrica Latina: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Mxico y Nicaragua. La obra incluye una caracterizacin de los modelos de descentralizacin aplicados en estos sectores, as como un anlisis de los efectos que han tenido estos procesos en cuanto a la eficiencia y equidad en la prestacin de dichos servicios. Ambos ofrecen lecciones para el diseo y puesta en marcha de futuras reformas. Entre los resultados obtenidos se destaca la heterogeneidad de las estrategias y los modelos de descentralizacin desarrollados en los pases mencionados, tanto en trminos de las motivaciones iniciales que impulsaron los procesos como de secuencia de instrumentacin de las reformas, el nivel territorial y caractersticas de las instituciones receptoras de las funciones descentralizadas y grado de autonoma efectivamente delegado. Sin embargo, existen elementos comunes, tales como la dependencia de recursos del gobierno central para el financiamiento de los servicios, el fortalecimiento de su papel regulador, una notable rigidez en la administracin
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de recursos humanos y, tanto por esta razn como por otras relacionadas, el traspaso generalmente incompleto de responsabilidades de gestin. Esta ltima es una de las principales conclusiones de la investigacin, que adems tiene importantes consecuencias de poltica. Las coordinadoras del estudio argumentan, en forma convincente, que el incremento de la eficiencia en la prestacin de los servicios depende de que se otorgue autonoma real a los niveles de gobierno a los que se traspasen responsabilidades e incluso de que se deleguen algunas directamente a las unidades prestadoras de los servicios (escuelas, centros de salud y hospitales). Las coordinadoras, as como los autores de los estudios de caso, sealan que los resultados de la descentralizacin son generalmente ambiguos en trminos de eficiencia tcnica y que se han registrado avances limitados en materia de participacin y, por ende, de eficiencia social. En los modelos ms municipalistas, se afirma que podran producirse prdidas de economas de escala, especialmente en el caso de la salud. Tan importante como lo anterior es la tendencia observada en algunos pases al aumento de las disparidades territoriales de los indicadores educativos y de salud, que refleja, entre otras cosas, el peso insuficiente de criterios de equidad en la distribucin interterritorial de los recursos. Estos fenmenos no invalidan en absoluto los procesos de descentralizacin, pero sirven para demostrar la necesidad de mejorar la coherencia global de los esquemas institucionales correspondientes, incluido el diseo del sistema de transferencias de recursos entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales y locales. En esta materia, existen importantes problemas conceptuales, que las coordinadoras analizan, basndose en las nuevas teoras de economa institucional, en trminos de los problemas principal/agente que pueden surgir, por una parte, de la diferencia entre los objetivos y preferencias del gobierno central y los gobiernos subnacionales y, por otra, del grado de incertidumbre e informacin asimtrica de las distintas autoridades. En este contexto, un buen proceso de descentralizacin debe incluir un sistema de incentivos adecuados para la provisin de servicios sociales, cuyos principales componentes sean un esquema de transferencias, el desarrollo de un marco de regulacin y supervisin de los servicios por parte de las autoridades nacionales y un mayor flujo de informacin entre los diferentes niveles del gobierno. Con esta obra, estamos seguros de que estamos contribuyendo, una vez ms, a un debate de enorme trascendencia para el diseo de las polticas pblicas en la regin.
Jos Antonio Ocampo Secretario Ejecutivo, CEPAL
PARTE I DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN ANLISIS COMPARATIVO

(Rossella Cominetti y Emanuela di Gropello)
I. II. III. IV. V. VI.
Introduccin El marco analtico de la descentralizacin de los servicios sociales El contexto de la descentralizacin de educacin y salud en Amrica Latina Caracterizacin de las estrategias de descentralizacin de la educacin bsica en Amrica Latina Caracterizacin de las estrategias de descentralizacin de la salud en Amrica Latina Sntesis comparativa de modelos de las reformas de descentralizacin de la educacin y la salud
Bibliografa Parte I
INTRODUCCIN
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I. INTRODUCCIN
Las reformas estructurales implementadas en Amrica Latina durante la dcada de 1980, orientadas a transformar el papel del Estado, modificaron los criterios y las prioridades de la poltica econmica en general y de la poltica social en particular. En el mbito social, las reformas estuvieron dirigidas principalmente a sustituir la concepcin paternalista por un Estado subsidiario, donde la accin del Estado tiende a concentrarse en las funciones de financiamiento, regulacin y diseo de la poltica social, dejando al sector privado un mayor espacio para la provisin. Al mismo tiempo, se observ una tendencia a modificar los criterios de asignacin de recursos de forma que progresivamente han adquirido mayor importancia los criterios de focalizacin y eficiencia en el uso de los recursos. A lo anterior se agrega un fenmeno generalizado en Amrica Latina a raz de la crisis de financiamiento externo que afect a la mayora de los pases de Amrica Latina a comienzos de los aos ochenta: la incorporacin de los equilibrios macroeconmicos como un componente central de la poltica econmica en general. Esto ha constituido una limitacin importante en el diseo de la poltica social, haciendo que las posibilidades de expansin e innovacin de la poltica social en la regin tiendan a restringirse fuertemente por la tasa de crecimiento de la economa. Dados los insatisfactorios resultados en materia de crecimiento econmico, el nfasis en poltica se centra de manera creciente en mejorar la eficiencia del gasto social. El aumento de la eficiencia del gasto pblico social se ha transformado, de esta forma, en el principal desafo de la poltica social y representa la motivacin central de las diversas reformas que se han implementado en la regin. En este contexto, los procesos de descentralizacin de los servicios sociales constituyen uno de los mecanismos que apuntan a mejorar la eficiencia de los programas sociales en la regin. La descentralizacin de los servicios sociales es un instrumento de poltica usualmente empleado para alcanzar objetivos econmicos y polticos, y se caracteriza por ser un proceso extremadamente complejo que involucra transformaciones profundas en los mbitos institucional, financiero y de gestin microeconmica, a la vez que modifica la distribucin de poderes de los mltiples actores que intervienen en el proceso de provisin de los servicios sociales. En este sentido, es susceptible de ser analizada desde distintas perspectivas, por lo que cualquier anlisis abordado en forma parcial estar sujeto a limitaciones. Para los efectos de una investigacin es necesario acotar el mbito de anlisis, particularmente cuando se trata de un estudio comparativo. El enfoque adoptado en este trabajo enfatiza las consideraciones econmicas, particularmente fiscales, y los impactos del proceso sobre las dimensiones de eficiencia y equidad. Cabe resaltar, sin embargo, que las consideraciones de economa poltica son muy importantes en el anlisis de la descentralizacin, por tratarse de un proceso ntimamente relacionado con motivaciones de orden poltico. El objetivo central de este libro es analizar las experiencias de descentralizacin en los sectores de educacin bsica y atencin primaria de salud, en un grupo seleccionado de pases de Amrica Latina. Una pregunta importante que se plantea frente a los diversos impulsos descentralizadores en la regin con el objeto de evaluar los beneficios efectivos de las polticas de descentralizacin de estos sectores, se refiere a los efectos que genera la descentralizacin sobre los aspectos de eficiencia y equidad. Si bien se trata de una pregunta bsica y central,
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PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN
existen escasos elementos empricos que contribuyan a determinar los impactos de esta reforma sobre variables fundamentales como son la cobertura, la calidad y la igualdad de acceso a los servicios sociales. Asimismo, son escasos los elementos analticos y empricos que ayudan a identificar los factores determinantes del impacto de los procesos de descentralizacin y a permitir derivar lecciones relevantes para el diseo e implementacin de los procesos futuros. Desde este punto de vista, los trabajos que se presentan en este libro representan un intento de llenar el vaco existente en la literatura emprica. Otro aporte del libro es el esfuerzo de sistematizacin y caracterizacin que hace de los modelos de descentralizacin aplicados en los diferentes pases. La gran diversidad de modelos implementados hace imprescindible este esfuerzo . Naturalmente, hay diferencias importantes en la naturaleza de los servicios proporcionados en educacin y salud, que inciden en los procesos de descentralizacin y afectan la forma de abordar el anlisis de cada experiencia. En primer lugar, existen diferencias en la naturaleza de las necesidades que satisfacen. Si bien ambos servicios son considerados esenciales en el proceso de formacin de capital humano, la consecuencia extrema de la no provisin de salud es sin duda ms dramtica que en educacin, y plantea en ltima instancia un tema tico, ausente en este ltimo sector. En segundo lugar, la demanda del servicio por parte del individuo es previsible en el caso de la educacin, mientras que en el caso de la salud existe un importante grado de incertidumbre. Como consecuencia de lo anterior, la estructura organizacional del sector salud involucra un mercado de seguro para el financiamiento, en tanto que la incertidumbre por parte del individuo respecto de la demanda de salud lleva a que la relacin entre el usuario y la estructura de oferta sea de naturaleza aleatoria, dificultando la funcin de control social por parte de la comunidad. En tercer lugar, existen diferencias en las caractersticas del proceso productivo. Los servicios prestados son ms variados en el sector salud que en educacin. En este ltimo, la variedad de servicios est claramente delimitada, y el proceso productivo se encuentra delimitado por la secuencia: educacin prebsica, primaria, secundaria, y superior; lo que a su vez permite claramente identificar la oferta de servicios de educacin bsica (primaria y secundaria). El proceso productivo en salud es ms complejo y la estructura de oferta no siempre se encuentra diseada para la provisin de atencin primaria de salud, coexistiendo la provisin de servicios de diferente complejidad al interior de una misma unidad productiva. En el mbito de la naturaleza del proceso productivo, es importante sealar adems que, en salud, la presencia de economas de escala en diversas actividades constituye una diferencia adicional que considerar al comparar con el sector educacin. Finalmente, la experiencia seala que mientras en la educacin bsica los desafos tienden a centrarse en el tema de la calidad de los servicios, en el caso de la atencin primaria de salud existe adems una situacin no resuelta en cuanto a cobertura. Los pases analizados en este libro son Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico, Bolivia y Nicaragua. Atendiendo a las caractersticas del proceso de descentralizacin de los sectores de educacin y salud, el conjunto de los siete pases puede ser separado en dos grupos. En uno estn Argentina, Brasil, Colombia, Mxico y Chile, donde la descentralizacin presenta alguna trayectoria importante, y en el otro, Nicaragua y Bolivia, que exhiben un proceso de descentralizacin incipiente. Mientras en los primeros el proceso de descentralizacin muestra cierta identidad propia, en los ltimos el aspecto de mayor inters de analizar son las restricciones que enfrenta un proceso de descentralizacin incipiente. Es importante sealar que un anlisis histrico de los procesos de descentralizacin sectorial permite reconocer en algunos pases diversos episodios de descentralizacin, y, a menos que se indique lo contrario, los estudios de caso que se analizan en este libro se concentran en los procesos de descentralizacin de educacin y salud implementados ms
INTRODUCCIN
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recientemente. En este marco, las lecciones de poltica que se puedan derivar reflejan las caractersticas del entorno en que se han dado los procesos de reformas estructurales implementadas en la regin en los ltimos aos. El cuadro 1 indica los episodios de descentralizacin analizados en cada pas.
Cuadro 1 EPISODIOS DE DESCENTRALIZACIN EN LOS SECTORES DE EDUCACIN Y SALUD ANALIZADOS EN LOS PASES SELECCIONADOS Pases Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Mxico Nicaragua
Fuente: Elaboracin propia.
Fechas de inicio Educacin - 1978 - 1992 1994 A partir de 1970, con nfasis desde la mitad de los 80 1981 1991 1992 1993 Salud 1978 1994 1990 1981 1990 - 1983 - 1996 1992
Este libro se organiza en dos partes. En la primera se realiza un anlisis comparativo de las experiencias de descentralizacin en los sectores de educacin y salud en el grupo de pases seleccionados, con el propsito principal de llegar a una caracterizacin de las distintas estrategias. En esta parte se presenta el marco analtico empleado en el anlisis de los casos, luego se analiza el contexto general y sectorial dentro del cual tuvieron lugar las reformas de descentralizacin y las estrategias implementadas en cada caso y, finalmente, se hace una pequea sntesis de los resultados preliminares de las reformas, destacando algunas lecciones para el diseo e implementacin futuros de las reformas. En la segunda parte se presenta un anlisis sinttico de las experiencias nacionales de descentralizacin de los servicios de educacin bsica y de la atencin primaria de salud, en los diferentes pases analizados. Los estudios de caso que se presentan en esta parte forman parte del Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales, ejecutado por la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) con la cooperacin del Gobierno de los Pases Bajos y de la Autoridad Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI). La provisin ms compleja del servicio de salud que del de educacin, as como las mayores restricciones en la disponibilidad de indicadores comparativos para el sector salud, se refleja en algunas diferencias en el contenido y organizacin de la evidencia emprica presentada en la parte comparativa del libro. Particularmente, el estudio de la situacin del sector salud y de las experiencias de descentralizacin en el sector tiende a enfatizar relativamente ms el anlisis descriptivo que en el estudio del caso de la educacin. Con respecto a la segunda parte, cabe mencionar, en primer lugar, que no se han incorporado los estudios de caso del sector educacin en Argentina y de los sectores de
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educacin y salud en Chile, por haber sido ya publicados en un libro anterior (Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996). Los resultados de estos estudios, sin embargo, se han incorporado al anlisis comparativo de la primera parte. Asimismo, el anlisis comparativo presenta para algunos de los pases, tendencias un poco ms actualizadas en el proceso de reforma que los estudios de caso. En segundo lugar, se destaca que los estudios de caso tienen una estructura y siguen una metodologa relativamente parecidas, que han sido desarrolladas en el marco del Proyecto, con una primera parte ms bien descriptiva de los procesos y una segunda de evaluacin preliminar de los resultados, que se basa en la mayora de los casos en encuestas, ms o menos amplias, efectuadas expresamente para el estudio.
EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE
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II. EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
1. Hacia una definicin de la descentralizacin

El anlisis de la lgica y consecuencias de la descentralizacin es complejo, por la variedad de conceptos que comprende una reforma de este tipo. De acuerdo con Rondinelli, Nellis y Cheema (1986), la descentralizacin puede ser definida como "la transferencia de responsabilidades en la planificacin, gestin, obtencin y distribucin de recursos, desde el gobierno central y sus agencias, hacia las unidades de campo de agencias del gobierno, unidades o niveles subordinados del gobierno, autoridades o corporaciones pblicas semi-autnomas de mayor presencia, autoridades regionales o funcionales, u organizaciones no gubernamentales privadas y voluntarias". Con referencia a esta ltima categora de instituciones, la descentralizacin puede ser definida tambin como una situacin en la cual los bienes y servicios pblicos son provistos por el mercado, respondiendo a las preferencias manifiestas de los individuos. En otras palabras, la privatizacin puede ser vista como una forma de descentralizacin. Dentro de este amplio espectro de enfoques definitorios, se adoptar una visin ms reducida, que limitar la atencin a los casos de transferencia de responsabilidades desde el gobierno central a las unidades pblicas subordinadas, y a las corporaciones o autoridades pblicas semiautnomas o autnomas. Este mbito de definicin an oculta muchas formas posibles de descentralizacin. En 1 general, la literatura sobre la materia distingue tres formas principales, cuyas diferencias ms significativas radican en el nivel de autonoma de la toma de decisiones de las unidades subnacionales en relacin con el gobierno central, y en el alcance de las responsabilidades transferidas: i) ii) Una forma de desconcentracin de responsabilidades en los niveles menores por parte de los ministerios o agencias del gobierno central con poder de decisin limitado. Una forma de delegacin o transferencia de responsabilidades de gestin de ciertas funciones especficamente definidas, a organizaciones pblicas, que pueden estar situadas fuera de la estructura burocrtica normal del gobierno central (corporaciones pblicas, empresas privadas reguladas pblicamente, autoridades de desarrollo de reas y planificacin regional, y otras), por lo general con autoridad semiindependiente para ejecutar las tareas. Una forma de devolucin consistente en la transferencia de responsabilidades de gestin a las unidades subnacionales de gobierno (gobiernos locales, unidades administrativas) o unidades pblicas en general, que deben ser claramente percibidas como entes
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iii)
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Ver Rondinelli, Nellis y Cheema (1984) y Klugman (1994). Del ingls devolution, que se refiere a una forma de descentralizacin con transferencia total de poder.
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separados sobre los cuales las autoridades centrales ejercen poco o ningn control directo; es decir, tienen autoridad independiente para ejecutar sus actividades. En la prctica, sin embargo, no es fcil identificar las experiencias reales de descentralizacin con alguna de estas tres formas organizacionales. Esto ocurre, en primer lugar, porque las definiciones mismas no son muy precisas: qu significa autoridad independiente o semiindependiente? Cmo puede afirmarse tal cosa? En segundo lugar, 3 porque la mayora de las experiencias corresponden a tipos hbridos que combinan elementos de por lo menos dos de las formas de descentralizacin ya mencionadas. Por ejemplo, es comn encontrar casos en los cuales una descentralizacin con entrega de amplias responsabilidades a los gobiernos locales, se combina con limitaciones de la autonoma en la toma de decisiones, lo que la hace ms similar a una desconcentracin o delegacin que a una devolucin. Por el contrario, las corporaciones pblicas y autoridades especiales creadas dentro del contexto de un proceso de delegacin pueden tener un grado importante de autonoma, mucho mayor que el usual en tales formas de descentralizacin. Adems, el alcance de las responsabilidades y la autoridad discrecional de las subunidades variar con frecuencia segn la funcin involucrada (recoleccin de impuestos, construccin y mantenimiento de infraestructura, implementacin de esquemas de desarrollo rural, provisin de servicios de educacin y salud, etc.). As, cualquier intento de clasificar sin ambigedades el proceso de descentralizacin de un pas es 4 realmente ilusorio . Al final, es necesario un cuidadoso anlisis caso por caso, por pas y por sector, para detectar la naturaleza precisa del proceso. En este punto, la cuestin principal concierne a la lgica que sustenta el proceso de descentralizacin. Vale decir, cules son las razones que justifican un proceso de descentralizacin? Una vez que esto ha sido clarificado, la segunda cuestin importante concierne a las razones que parecen mover a los gobiernos para seleccionar reformas intermedias 5 (desconcentracin y delegacin ) e hbridas (devoluciones con limitaciones de autonoma) por sobre reformas ms radicales (procesos de devolucin no hbridos). Es esta eleccin contradictoria con los objetivos iniciales de la reforma?
2. Racionalidad de la descentralizacin y de los modelos de reforma

a) El caso de los bienes pblicos
Existen varias motivaciones posibles detrs de la descentralizacin de los bienes pblicos, que, bsicamente se pueden clasificar en tres grandes grupos:
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razones de tipo poltico; razones de tipo econmico (aspectos fiscales), y razones de tipo econmico (aspectos de eficiencia y calidad).
Para una discusin de estos conceptos aplicados a pases en desarrollo, ver Klugman (1994) y Rondinelli, Nellis y Cheema (1984). Puede ser incluso difcil caracterizar el modelo de descentralizacin adoptado en el mbito de un determinado sector, por las diferencias que se pueden dar entre las reas geogrficas de un mismo pas, por ejemplo. Delegacin y desconcentracin han sido de hecho usadas de manera bastante extensiva en los pases en desarrollo en los aos setenta (ver Rondinelli, Nellis y Cheema, 1984) para una revisin de experiencias.
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Entre las razones polticas se destacan la redistribucin del poder poltico, el control de situaciones conflictivas y la democratizacin. El primer aspecto se refiere al hecho de que descentralizar las responsabilidades significa reforzar el poder decisorio de los subniveles de gobierno y, al mismo tiempo, debilitar la posicin de algunos actores centrales, aludiendo con ello no solo a la burocracia central sino tambin a otros actores, como los sindicatos, por ejemplo, que actan en forma centralizada. De hecho, indirectamente, una reforma de este tipo puede redistribuir el poder entre los distintos grupos sociales. El segundo aspecto tiene que ver con que una descentralizacin debera permitir la atomizacin de algunos conflictos (incluyendo los sindicales) debilitando, entonces, su alcance. Finalmente, la descentralizacin debera, a travs de la gestin compartida de las responsabilidades, aumentar la participacin 6 ciudadana y, por lo tanto, impulsar la democratizacin . Entre las razones econmicas de inters fiscal, destaca la esperanza de que una descentralizacin de los gastos pueda ayudar a reducir el dficit pblico, a travs de la reduccin del tamao del sector pblico central (se trata de una esperanza a menudo ilusoria, por el comportamiento fiscal poco responsable de los niveles subnacionales) y de que pueda fomentar, indirectamente, procesos de privatizacin de los servicios. Por ltimo, se destacan las posibles ganancias en eficiencia y calidad en la provisin de los bienes vinculadas al proceso de descentralizacin. Con respecto a la eficiencia, el supuesto bsico es que las unidades descentralizadas tienen mejor acceso que la unidad central a la informacin sobre preferencias locales, necesidades y condiciones, y que la mejor utilizacin de esta informacin debiera aumentar la eficiencia. Se pueden distinguir dos tipos de eficiencia: la eficiencia tcnica y la eficiencia social. El primer concepto est relacionado con la produccin de un resultado especfico. Un proceso de produccin es eficiente, en el sentido tcnico, si el resultado producido alcanza la frontera de las posibilidades productivas", lo que requiere el uso ms apropiado y la mejor combinacin 7 de recursos para obtener un determinado resultado . En caso de que la prestacin nacional de un servicio cumpla este requisito, descentralizando al nivel local, la prestacin podr considerarse ms eficiente si la frontera de posibilidades es desplazada hacia afuera. Si la prestacin nacional an no ha alcanzado tal exigencia, la prestacin local ser ms eficiente si logra ubicarse en, o ms cerca, de dicho lmite. Se analizarn las posibilidades de que esto efectivamente suceda en el caso de la educacin y de la salud. En principio, sin embargo, un argumento ms fuerte para la descentralizacin podra sentarse en el terreno de la eficiencia social. Este tipo de eficiencia concierne a los movimientos a lo largo de la frontera de las posibilidades productivas, vinculados con la eleccin de una diferente composicin de resultados, con su correspondiente combinacin de insumos, que 8 refleja los valores de los individuos o de la comunidad de individuos considerados . A menudo, se seala que el principal problema que tiene que enfrentar el gobierno central en el abastecimiento de bienes pblicos es la falta de informacin sobre las necesidades y preferencias locales, y que a este respecto una estructura descentralizada de toma de decisiones
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Se da un nfasis particular a las razones polticas en Prawda (1992). Behrman (1995) da una explicacin de este concepto, aplicndolo al caso de la educacin. Para un tratamiento formal de este problema, ver Berhman (1995).
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podra favorecer una ptima relacin entre suministro y demanda . Nuevamente, este planteamiento se ilustrar tomando como ejemplo el caso de la educacin y de la salud. Con respecto a la calidad, finalmente, un efecto positivo podra darse si el traspaso de responsabilidades es correlativo con un mayor involucramiento de las comunidades subnacionales, y se traduce en una movilizacin de nuevos recursos que acte positivamente sobre la calidad de los servicios. Incluso, sin movilizacin de nuevos recursos, una ganancia de calidad se puede dar con decisiones de mayor eficacia por ser ms apropiadas a la situacin local.
b) El caso de la educacin y de la salud

Ahora, especficamente en cuanto a la educacin y la salud, el tema que se va a enfrentar es si la descentralizacin es justificable como factor de eficiencia. El punto de partida en esta discusin concierne a la naturaleza de estos bienes. Por un lado, la educacin y la salud no son puramente bienes pblicos porque su consumo puede ser excluyente y pueden tener precio (cargos a los usuarios). Estas dos caractersticas, al mismo tiempo que pueden justificar la 10 provisin privada de estos servicios sugieren que la provisin local podra ser una respuesta a la sobreutilizacin de los servicios (dado que el cumplimiento de las preferencias locales acta como desincentivo a la llegada de mucha poblacin a una unidad particular), y se justifica por cuanto los costos de produccin podran ser fcilmente cubiertos. Sin embargo, la educacin y la salud son bienes caracterizados por importantes externalidades positivas que se despliegan ms all de la comunidad local, directamente a travs de la migracin geogrfica, e indirectamente a travs de su impacto sobre la acumulacin de capital humano. En esto se diferencian de otros bienes pblicos cuyos beneficios estn localizados en una regin geogrfica especfica. Se puede concluir que, en lo que toca a la eficiencia, descentralizar la provisin de estos servicios requiere la utilizacin de algn mecanismo corrector capaz de entregar los 11 incentivos productivos adecuados . Respecto a los otros factores que afectan la eficiencia, existen canales a travs de los cuales la descentralizacin debera permitir reducir los costos de la provisin y mejorar los resultados. Entre los canales de reduccin de costos, se pueden mencionar la utilizacin ms intensiva de recursos locales y el mayor involucramiento de la comunidad de usuarios en la gestin, los que debera contribuir a aumentar el control sobre los costos. En el caso de la salud, una reduccin de los costos medios podra darse como resultado de niveles ms altos de utilizacin. Hay que destacar, sin embargo, que descentralizar significa perder economas de escala y arriesgarse a aumentar los gastos administrativos y burocrticos. En la educacin, por la naturaleza intensiva en trabajo del proceso de produccin y su relativa simplicidad tcnica (aun si es ms complejo que algunos servicios pblicos locales como recoleccin de basuras, transporte urbano, etc.), las economas de escala, estticas y dinmicas, no son muy
Una discusin de este punto se encuentra en Musgrave y Musgrave (1989), Oates (1991) y Klugman (1994). Musgrave, particularmente, desarrolla un interesante anlisis sobre el tamao ptimo de una comunidad para un cierto nivel de servicio. De acuerdo a Stiglitz (1988), la educacin y la salud se definen mejor como "bienes privados pblicamente provistos", teniendo muchas de las caractersticas de los bienes privados. Para una discusin de la relacin entre la descentralizacin y las caractersticas de los bienes, ver Prud'homme (1995).
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importantes. No obstante, en la salud la naturaleza del proceso productivo sugiere que la 12 provisin local del servicio podra implicar mayores sacrificios en materia de costos . En cuanto a los resultados, la flexibilidad de gestin ms propia de las condiciones locales y la reduccin de los tiempos de decisin son dos de los canales a travs de los cuales 13 la reforma debera actuar positivamente sobre la eficiencia de la provisin . Finalmente, como expresin de eficiencia social, el efecto de la descentralizacin puede ser bastante fuerte si las preferencias y necesidades locales se manifiestan efectivamente y se encuadran dentro de la combinacin de resultados deseados por la comunidad (incluyendo la asignacin de prioridades entre educacin primaria y secundaria, entre diferentes tipos de servicios bsicos de salud y de objetivos de cantidad y calidad, y entre prioridades dentro de los objetivos de calidad, por ejemplo).
c) Algunas consideraciones acerca de los modelos de reforma

Estas consideraciones apuntan a la eleccin de una reforma descentralizadora que aumenta la autonoma local, limitando la intervencin del gobierno en la correccin de externalidades (correccin que efecta tomando a su cargo una parte del financiamiento). Sin embargo, hay al menos dos tipos de razones que van en la direccin opuesta. El primero: los objetivos y preferencias de las unidades descentralizadas parecieran ser diferentes a los del gobierno 14 central , o no contar con posibilidades de implementacin efectiva en el nivel local, animando al gobierno a intervenir para fomentar los intereses nacionales; el segundo: la presencia de incertidumbre e informacin asimtrica crea un problema de incentivos de difcil solucin, que puede terminar llevando a restricciones directas de la autonoma. Las preocupaciones por la equidad pueden ilustrar el primer tipo de razones. Se toma como referencia el caso de una descentralizacin fiscal pura, esto es, una transferencia completa de responsabilidades a las autoridades subnacionales, sin ninguna interferencia ni soporte financiero desde el gobierno central. En el contexto de una poblacin agrupada de 15 acuerdo con preferencias y caractersticas razonablemente homogneas (de ingresos,
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Aunque la descentralizacin normalmente concierne solo a los servicios bsicos de salud (cuidado bsico preventivo, cuidado maternal y del nio, planificacin familiar, etc), cuyos procesos de produccin no son muy intensivos en tecnologa. Una evaluacin crtica de la descentralizacin administrativa y curricular, aplicada al caso de Amrica Latina, se encuentra en UNESCO/ REDUC (1991). Alguna evidencia sobre la calidad de la escolaridad entregada localmente se encuentra tambin en Klugman (1994) y Winkler (1991). Tpicamente, las autoridades y burocracias locales se preocuparn de sus propios intereses (su propio poder poltico y econmico) y si representan a la comunidad local, de los intereses y objetivos que haya adoptado su comunidad (desarrollo de la industria local, infraestructura, servicios sociales) que bien pueden entrar en conflicto con los objetivos nacionales (estabilizacin macroeconmica, objetivos sociales nacionales, logros cientficos, credibilidad internacional). Este tipo de modelo puede de hecho ser observado en muchos pases, sobre todo en aquellos del mundo en desarrollo.
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antecedentes culturales, conciencia poltica, habilidades, etc.), que genera heterogeneidad entre las reas geogrficas locales y un razonable grado de homogeneidad (an con posibles diferencias) al interior de ellas, es fcil prever por las diferencias de capacidad fiscal y eficiencia entre las reas que la distribucin de la riqueza entre localidades probablemente empeorar. Si el gobierno se preocupa por la equidad espacial, a causa de su inters en un desarrollo geogrfico equilibrado e integrado del pas y por su vinculacin con la distribucin interindividual de la riqueza, encontrar necesario intervenir aumentando el piso del financiamiento central a los servicios, por ejemplo, o asignando este financiamiento segn criterios de equidad. A continuacin, se mencionan algunos de los intrumentos ms importantes a disposicin del gobierno central para influir sobre los resultados de un proceso de descentralizacin:
S S S S
Establecimiento de directivas de calidad y cantidad mnima o uniforme de provisin de los servicios sociales. Establecimiento de un nivel obligatorio mnimo de gasto pblico per cpita en la provisin de los servicios sociales. Transferencias generales redistributivas que apuntan a reducir la inequidad del ingreso per cpita en los distritos. Transferencias generales que apuntan a emparejar los trminos en que las jurisdicciones locales pueden suministrar los servicios sociales. Un ejemplo clsico de estas subvenciones es aquella diseada para permitir que una misma tarifa fiscal produzca el mismo nivel de servicios. Transferencias generales condicionadas al cumplimiento de un cierto nivel de provisin de los servicios sociales por parte de la jurisdiccin receptora. Transferencias especficas (para un sector especfico) condicionadas al cumplimiento de un cierto nivel de provisin de los servicios sociales por parte de la jurisdiccin receptora.
S S
El segundo tipo de razones se refiere al hecho de que, frente a la informacin asimtrica entre el gobierno central y los gobiernos subnacionales y a la incertidumbre acerca de la situacin macroeconmica en general, las intervenciones del gobierno pueden fcilmente fomentar situaciones de inequidad e ineficiencia si se efectan mediante transferencias financieras que no toman debidamente en cuenta estas variables. La existencia de informacin asimtrica en presencia de objetivos centrales y locales diferentes, crea un problema llamado 16 de seleccin adversa , que puede llevar los gobiernos subnacionales a engaar al gobierno central acerca de sus verdaderas preferencias y condiciones econmicas, generando una distribucin inequitativa e ineficiente de los recursos centrales. Por otro lado, la existencia de incertidumbre en forma de acontecimientos casuales que afectan el resultado final de cada rea (fluctuaciones macroeconmicas, por ejemplo), no predecible ex ante ni por el gobierno central 17 18 ni por el gobierno subnacional , ni tampoco observable ex post por el gobierno central , crea
16 17
Extensamente analizado en Rasmusen (1989) y Kreps (1990). Si el agente pudiera observar el estado del mundo antes que el acuerdo fuera decidido, eso sera otra vez un caso de "seleccin adversa". Ello, en el marco de objetivos diferentes y bajo el supuesto de que el esfuerzo del agente de producir el resultado no es observable por el principal. Esto es muy posible en vista de los problemas de seguimiento de las acciones realizadas por unidades externas dentro de reas geogrficas pequeas.
18

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otro problema llamado de riesgo moral" que puede inducir a los gobiernos subnacionales a minimizar su esfuerzo en la realizacin de su tarea, alegando mala suerte. Estos dos problemas 20 pueden verse claramente en el cuadro de modelos principal/agente , donde el gobierno central vendra a ser el principal con determinados objetivos, y los gobiernos subnacionales los agentes 21 con sus propios objetivos . En este cuadro, el problema consiste en cmo puede el gobierno central, en un contexto de informacin asimtrica e incertidumbre, inducir al agente a realizar objetivos congruentes con los intereses nacionales del modo ms eficiente posible. Ciertamente 22 que la solucin de este problema no es sencilla , requiere la utilizacin de una estructura de incentivos que se basa en complejas frmulas de asignacin, tomando en cuenta las variables de condicin inicial y de resultado final. Estos esquemas son costosos para el gobierno central y difciles de aplicar en la prctica. En esta situacin, el gobierno central debera, ante todo, utilizar mecanismos que le permitan negociar contratos ms favorables y simples. El mecanismo principal para disminuir el alcance de estos dos problemas consiste en aumentar la cantidad de informacin del gobierno central, sea a travs de una mayor supervisin, sea a travs de la recoleccin de informacin especfica. No siempre, sin embargo, el gobierno escoge este camino y por eso las restricciones directas a la autonoma, a travs, por ejemplo, de la utilizacin de directivas coercitivas, leyes y estatutos que regulan ciertas funciones.son a menudo importantes. Dependiendo de la estrategia implementada por el nivel central (utilizacin de 23 restricciones directas, incentivos al comportamiento , y/u otro mecanismo de control), ser distinto el grado de autonoma efectivamente otorgado en las principales competencias que comprende la provisin de los servicios educativos y de salud. Para facilitar una caracterizacin segn grado de autonoma, se agregan seguidamente dos tipologas de modelos que, ubicadas entre los modelos de devolucin y de desconcentracin, amplan las categoras posibles, y se introduce una modificacin (efectuada a menudo) en el esquema de una tipologa existente. Esta clasificacin puede quizs resultar en cierto modo arbitraria y discutible, pero tiene un propsito ordenador de las diversas experiencias. i) Categora de modelos principal/agente de intensidad dbil; o sea, de devolucin hbrida, que alude bsicamente a una transferencia donde el nivel central sigue financiando una parte importante de la provisin, pero a la vez los niveles subnacionales tienen un grado de autonoma elevado o muy elevado en todas las principales funciones. Se mantiene una relacin de tipo principal/agente, aunque leve, con el nivel central. Categora de modelos principal/agente de intensidad media. Aqu los niveles subnacionales tienen un grado de autonoma relativamente elevado en casi todas las principales funciones, pero siguen respondiendo en gran medida al nivel central por sus
ii)
19 20
Analizado en profundidad por Kreps (1990), Rasmusen (1989), Rees (1985) y Holmstrom y Hart (1987). Una acabada explicacin de la teora bsica del esquema principal/agente, ampliamente aplicada a las relaciones de empleo y seguros, puede encontrarse en Kreps (1990), Rasmusen (1989), Rees (1985), Hart y Holmstrom (1987) y Ricketts (1986). Una ejemplificacin de modelos de principal/agente que ilustran estos dos problemas, en el caso de la descentralizacin de la educacin, se encuentra en Di Gropello (1997). Ver Di Gropello (1997). Bajo la forma de transferencias financieras generales o especficas, asignadas segn criterios predeterminados y condicionadas al comportamiento del receptor.
21
22 23
24
acciones, debido a una estructura de financiamiento muy dependiente del nivel central y a la sujecin (no solamente terica, sino efectiva) a normas e incentivos de cierta intensidad puestos por el nivel central. Estos modelos se destacan por el difcil equilibrio entre autonoma y control que caracteriza la relacin entre los actores nacionales y subnacionales. iii) Categora de modelos principal/agente de intensidad fuerte, o sea de desconcentracin. Estos consideran la figura del traspaso de responsabilidades a niveles que se sitan tambin afuera de la esfera del nivel central. Por lo dems, estos modelos tienen las mismas caractersticas del modelo mencionado en la seccin 1.
Por ltimo, otras dos dimensiones que habra que tomar en cuenta en una caracterizacin son: el nivel receptor ltimo al cual lleg la reforma (nivel intermedio, local, o la misma unidad productora de los servicios) y el grado de participacin efectivamente alcanzado por la comunidad local en el proceso de toma de decisiones. Una reforma que involucra la unidad productora (establecimiento hospitalario, escuela) y la comunidad de usuarios, traspasndoles responsabilidad sustantiva en la toma de decisiones, tiene un mayor grado de profundidad que una reforma que se queda en un nivel de provisin ms distante de los usuarios y que no crea los mecanismos necesarios (organismos de participacin, utilizacin de subsidios a la demanda, y otros) para que estos ejerzan el control de la calidad del servicio entregado y manifiesten sus preferencias.
EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA
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III. EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD EN AMRICA LATINA

Una caracterstica predominante de los pases considerados en el estudio es la gran heterogeneidad estructural que define el contexto general de las reformas de descentralizacin de los servicios sociales. Una evaluacin de las estrategias y resultados de un proceso de descentralizacin no puede prescindir de los contextos poltico-administrativos y . socioeconmicos generales de los pases, as como del contexto sectorial En este captulo, se presentan una serie de antecedentes de contexto, que proporcionan una idea de los entornos poltico, social, econmico y sectorial de los pases, al inicio o durante el proceso de implementacin de las reformas.
1. El contexto general de la descentralizacin

a) Contexto poltico-administrativo
Los pases que se analizan en este libro tienen modalidades poltico-administrativas diferentes, de manera que se distinguen tres pases con ordenamiento administrativo de tipo federal, y cuatro de tipo unitario. Por otra parte, tres de estos pases poseen una experiencia previa de descentralizacin fiscal relativamente importante; ellos son Argentina, Brasil y Colombia. Como se observa en el cuadro 2, existen profundas diferencias entre los sistemas de gobierno de los pases que, en general, reflejan una diversa tradicin descentralizadora. Tomando como indicador de descentralizacin la razn gastos descentralizados/gastos totales, que capta la importancia de los gastos ejecutados por los niveles subnacionales, 24 financiados a partir de recursos propios y transferencias, en relacin con el gasto total , se constata que pases como Argentina, Brasil y Colombia se caracterizan por un grado importante de descentralizacin del gasto desde hace ms de quince aos (cuadro 3). No se disponen de datos anteriores para Mxico, Nicaragua o Bolivia, pero, por lo menos para los dos ltimos 25 casos, se sabe que los esfuerzos descentralizadores son recientes . En cuanto a Chile, el monto del gasto descentralizado ha sido siempre muy limitado, principalmente por la casi inexistencia de un nivel intermedio de descentralizacin.
24 25
En su defecto, se utiliza el indicador "ingresos descentralizados/ingresos totales". En Bolivia, por ejemplo, el porcentaje de ingresos tributarios descentralizado a los niveles subnacionales empieza a tener mayor relevancia solamente despus de la Ley de Reforma Tributaria de 1986.
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PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN Cuadro 2 SISTEMA Y ESTRUCTURA DE GOBIERNO EN LOS PASES SELECCIONADOS, AO 1996 Argentina Bolivia Unitario Brasil Federal Chile Unitario Colombia Unitario descentralizado Mxico Federal Nicaragua Unitario
Sistema de gobierno
Federal
Nivel central
Federal
Nacional
Federal
Nacional
Nacional
Federal
Nacional
Nivel intermedio
23 Provincias ms Ciudad de Buenos Aires
9 Departamentos 112 Provincias
26 Estados ms 1 Distrito federal
13 Regiones 51 Provincias
32 Departamentos ms 1 Distrito capital
31 Estados ms 1 Distrito federal
15 Departamentos ms 2 Regiones autnomas
Nivel local
1 110 Municipios
311 Municipios 1 836 Cantones
5 200 Municipios
335 Municipios
1 060 Municipios ms 3 Distritos especiales
2 400 Municipios
142 Municipios
Fuente: CEPAL/GTZ, 1996; Bisang y Cetrngolo, 1997; Castillo, 1998; Draibe, 1998; Ornelas, 1997a, b; Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Vargas y Sarmiento, 1997a.
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Cuadro 3 INDICADORES BSICOS DE DESCENTRALIZACIN FISCAL EN LOS PASES SELECCIONADOS Gastos descentralizados/ Gastos totales a/ Financiamiento del gasto de los gobiernos subnacionales
Facultad de los niveles subnacionales para recaudar ingresos Argentina Bolivia 48% (1992) 54% (1980) 56% (1994)b/ 42.8% (1993) 30% (1994)c/ 17.5% (1993) 48% (1992)d/ 34 % (1980) 40.5% (1960) 3.6% (1992) 4.7% (1980) 45% (1990) 38% (1980) 5% (1990)e/ 9.4 % (1980) Aprox. 50% (1992)f/ Aprox. 25% (1992)g/ S, tanto los estados como los municipios S, tanto los departamentos como los municipios
Transferencias desde el nivel central Generales La mayora (coparticipacin de impuestos) Coparticipacin tributaria: municipalidades y departamentos Especficas Para algunos sectores especficos Transferencias del tesoro general de la nacin
Brasil
Chile Colombia
S, pero tradicionalmente restringida para los municipios En aumento Restringida, no existe la posibilidad de modificar las tasas locales impositivas Bastante restringida, pero en aumento
Coparticipacin tributaria: municipalidades y estados No Coparticipacin de impuestos a nivel municipal y transferencias a departamentos Coparticipacin de impuestos Montos muy reducidos de coparticipacin, montos ms amplios en proceso de aprobacin
Para algunos sectores
Especficas para salud, educacin, inversin Especficas para inversin
Mxico Nicaragua
S, tanto los estados como los municipios, pero en regresin S, a nivel municipal, pero cada vez ms centralizado
Para varios sectores Para varios sectores
Fuentes: Elaborado en base a CEPAL/GTZ, 1996; Wiesner, 1994; Bisang y Cetrngolo, 1997; Castillo, 1998; Draibe , 1998; Ornelas., 1997a ,b; Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Vargas y Sarmiento, 1997a; Galindo y Medina, 1995; Afonso, 1995;. Notas: a/ Se refiere a los gastos ejecutados por los subniveles de gobierno en relacin con los gastos totales b/ Ingresos tributarios totales descentralizados (transferencias + recursos propios)/Ingresos tributarios totales; c/ Misma relacin que arriba, pero incluye solamente las municipalidades; d/ Se refiere a los ingresos descentralizados totales en relacin con los ingresos totales; e/ Slo para las municipalidades; f/ Ingresos descentralizados/Ingresos totales pblicos; g/ Ingresos tributarios descentralizados/Ingresos tributarios totales.
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Estas diferencias se deberan reflejar en una distinta experiencia de gestin institucional y financiera de los subniveles de gobierno entre los pases analizados, facilitando el posterior traspaso de responsabilidades en los pases cuya experiencia de descentralizacin es ms antigua y de mayor alcance. En sntesis, es posible suponer que en los niveles subnacionales de los pases que poseen un mayor grado de descentralizacin existir un nivel ms alto de capacidades tcnicas y administrativas, as como una infraestructura institucional ms desarrollada, que en los otros pases. Este supuesto se ve reforzado si se considera que tradicionalmente en estos pases se han privilegiado las transferencias generales, esto es, transferencias no vinculadas a un sector de gasto especfico, por sobre las transferencias de naturaleza especfica, proporcionando en consecuencia una mayor autonoma de gestin a los subniveles nacionales, lo que permite fortalecer las instituciones intermedias y locales. En forma similar, es posible admitir que en pases con mayor experiencia de descentralizacin los gobiernos centrales o federales presentan una mayor propensin a delegar responsabilidades, que en pases que carecen de esta experiencia
b) Contexto socioeconmico
En el contexto socioeconmico, tambin, se destaca la heterogeneidad entre los pases analizados. En particular, Bolivia y Nicaragua no tienen un nivel de ingreso comparable con los otros cinco, y al inicio de los procesos de descentralizacin de la educacin y de la salud se caracterizaban por un alto dficit fiscal. Esto, los coloca en una situacin particularmente difcil para implementar una reforma de esta complejidad, que necesita un fuerte apoyo financiero y tcnico del gobierno central. La relacin entre el dficit fiscal y la reforma de descentralizacin plantea el tema de la secuencia entre reformas macroeconmicas y microeconmicas. Planear una descentralizacin durante un perodo de crisis fiscal en pases con una escasez generalizada de recursos financieros, requiere que la economa sea receptora neta de recursos externos o que est creciendo suficientemente para producir recursos internos que puedan reducir la brecha fiscal y financiar directamente la reforma. En este sentido, Bolivia se encuentra en una situacin ms favorable que Nicaragua por encontrarse en una fase de crecimiento (cuadro 4). Con respecto a los indicadores de desarrollo humano, los pases analizados se pueden agrupar en tres categoras (cuadro 4). La primera, que incluye a Argentina y Chile, se caracteriza por bajos niveles de pobreza, mortalidad infantil y analfabetismo, reflejando una calidad de vida satisfactoria. La segunda, que comprende Colombia y Mxico, se caracteriza por niveles intermedios de los indicadores mencionados. Y, la tercera, compuesta por Bolivia, Brasil y Nicaragua, registra elevados niveles de pobreza, mortalidad infantil y analfabetismo, reflejando los graves problemas sociales que enfrentan todava estos pases. En este contexto, adems de los indicadores promedio de la condicin socioeconmica del pas, al momento de evaluar los riesgos y potencialidades de una reforma de descentralizacin de los servicios sociales resulta muy importante considerar la distribucin territorial de estos indicadores as como la estructura de la distribucin de la poblacin en el territorio (esta ltima dimensin se muestra en los grficos 1 al 8). Esto, por dos razones principales. En primer lugar, las disparidades territoriales constituyen la justificacin principal de un proceso de descentralizacin, pero tambin pueden ser la causa del impacto negativo de la reforma sobre la equidad espacial. En este sentido, es necesario examinar con atencin las disparidades poblacionales y de condiciones socioeconmicas preexistentes. Esto permitir evaluar ese riesgo y, por tanto, establecer la estrategia de descentralizacin (velocidad, secuencia entre reas geogrficas, atribucin de competencias y niveles involucrados, medidas complementarias, etc.) que ms se adapta a las caractersticas del pas. En segundo lugar, un
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mapa territorial de disparidades contribuye a determinar el nivel proveedor de los servicios ms apropiado. Un anlisis de la distribucin por tamao de la poblacin de los municipios , en los pases que disponen de informacin, permite reconocer un predominio de los municipios con menos de 30 000 habitantes, que representan entre el 71% (en Chile) y el 90% (en Bolivia) del total (grficos 1 al 5). Este primer aspecto permite destacar que si bien el reducido tamao de los municipios facilita el acercamiento de las autoridades a la poblacin -siempre que esta poblacin no est excesivamente dispersa en el territorio-plantea una serie de problemas con respecto a la existencia de capacidades financieras y humanas locales adecuadas para enfrentar las nuevas responsabilidades. Esta situacin se agrava en los casos de correlacin positiva que se dan a menudo entre un menor tamao y un mayor nivel de ruralidad. Con respecto a la agudizacin potencial de las disparidades territoriales que puede producir la descentralizacin, el riesgo es tanto ms elevado cuanto ms heterognea es la estructura comunal del pas, atendido el tamao y desarrollo de las localidades. Al respecto, en pases como Brasil, Chile y Nicaragua, que cuentan con una estructura claramente 27 heterognea de comunas por poblacin (grficos 2, 4 y 5), e indicadores de pobreza y bienestar es fcil suponer que sin las medidas redistributivas o compensatorias necesarias el impacto de la reforma sobre la distribucin territorial de los recursos ser particularmente importante. Finalmente, comparando Brasil, Argentina y Mxico, pases de los que se recolectaron datos a nivel intermedio, los dos ltimos se caracterizan por una concentracin espacial en provincias o estados de menos de 3 millones de habitantes (ms del 70 por ciento); lo contrario sucede en Brasil, donde existe una reparticin equitativa entre estados con ms de 3 millones y menos de 3 millones de habitantes (grficos 6, 7 y 8). Lo que puede sugerir esta comparacin es que Argentina y Mxico, por el moderado tamao de sus niveles intermedios, pueden no tener la misma necesidad que Brasil de descentralizar la provisin de los servicios en un nivel territorial menor.
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26
27
Aunque con respecto a esta dimensin sera importante considerar tambin la densidad poblacional.
Ver Di Gropello, (1997).
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PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN Cuadro 4 INDICADORES SOCIOECONMICOS EN PASES SELECCIONADOS Porcentajes Poblacin nacional en millones de habitantes (1993) Poblacin rural (1990) Indicadores de desarrollo humano Pobreza (porcentaje de hogares) Razn entre ingreso medio 10% ms rico y 40% ms pobre a/ 8.3 (1992) Tasa de mortalidad infantil b/ (1990-1995) Porcentaje de poblacin analfabeta c/ (1990) Indicadores econmicos PIB per cpita 1995 (en dlares de 1990) Dficit fiscal del gobierno central g/ (en porcentaje del PIB) Tasa de crecimiento del PIB g/ (en porcentaje)
Argentina
34
13.8
10 (1992)
23.2
4.7
5 429
-3.0 (1977) 0.1 (1992)
-2.1 (1980/85) 9.5 (1992)
Bolivia
48.6
50 (1992)
12.3 (1992)
75.1
20.6
856
-5.8 (1993) e/
4.1 (1993) 7.5 (1965/70) 1.3 (1980/90) 4.5 (1993) -0.5 (1980/85)
Brasil
157
23.1
42 (1990)
17.3 (1990)
57.7
18.9
3 152
--- f/ 1.4 (1990) e/ 4.5 (1980)
Chile
14
14.4
28 (1992)
12.1 (1994)
14.0
5.7
3 004
Colombia
34
29.7
36 (1993) d/
10.7 (1992)
37.0
13.3
1 431
-0.2 (1992) e/
3.8 (1992)
Mxico
90
27.4
37 (1992)
8.4 (1992)
34.0
12.4
2 784
1.4 (1992) -0.8 (1995) -7.3 (1993)
3.7 (1992) -6.6 (1995) -0.4 (1993)
Nicaragua
40.2
50 (1993)
22 (1994)
52.1
13.0
386
Fuentes: CEPAL,1995 b; Cominetti y Ruiz, 1997; UNESCO, 1996; CEPAL, 1995 a; CEPAL, Estudios Econmicos, varios aos. a/ Sector urbano. b/ Por mil nacidos vivos. c/ De 15 aos y ms. d/ Segn necesidades bsicas insatisfechas. e/ Sector pblico no financiero. f/ En los aos setenta, desde que se dispone de informacin, se registraban supervit poco confiables. g/ Las fechas para las cuales se presenta la informacin se refieren a las fechas de inicio de los episodios ms relevantes de descentralizacin de la educacin y de la salud en los pases analizados.
EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA Grfico 1 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN BOLIVIA (1995)
3% 7%
31
53%
37%
> 100,000 (10,000 - 29,999)
(30,000 - 99,999) < 10,000
Fuente: Ministerio de Desarrollo Humano,1996.
Grfico 2 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN BRASIL (1991)

14%
47%
19%
20%
> 100,000 (10,000 - 19,999)
(20,000 - 99,999) < 10,000
Fuente: IPEA,1995.
Grfico 3 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN COLOMBIA (1995)

4% 5%
21%
70%
> 100,000 (20,000 - 49,999)
(50,000 - 99,999) < 20,000
Fuente: Departamento Nacional de Planeacin, 1996.
32
PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN Grfico 4 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN CHILE (1990)
13%
33% 16%
38% > 100,000 (12,000 - 29,999) (30,000 - 99,999) < 12,000
Fuente: UNICEF, 1994.
Grfico 5 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN NICARAGUA (1995)

3% 18% 34%
45% > 100,000 (12,000 - 29,999) (30,000 - 99,999) < 12,000
Fuente: Arcia, Mendoza y Iachan, 1996.
Grfico 6 DISTRIBUCION DE PROVINCIAS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN ARGENTINA (1991)

4%
25%
71%
> 5,000,000 <1,000,000
(1,000,000-4,999,999)
Fuente: INDEC, 1995.
EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA Grfico 7 DISTRIBUCIN DE ESTADOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN BRASIL (1991)
15%
33
33%
37%
15%
> 5,000,000 (1,000,000-2,999,999)
(3,000,000-4,999,999) <1,000,000
Fuente: CELADE, 1996.
Grfico 8 DISTRIBUCIN DE ESTADOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN MXICO (1993)

12% 22%
19%
47% > 5,000,000 (1,000,000-2,999,999) (3,000,000-4,999,999) <1,000,000
Fuente: Ornelas,1997a,b.
34
2. El contexto sectorial El contexto de las reformas del sector educacin

a) Principales desafos y tendencias en el sector educativo
La situacin educativa de Amrica Latina es, al principio de los aos noventa, todava insatisfactoria en comparacin con la situacin imperante en otras regiones del mundo con un nivel de desarrollo similar. Con apenas 5.2 aos de escolaridad promedio de la poblacin adulta, en 1996, la regin tiene un atraso de aproximadamente dos aos con respecto a pases de nivel de desarrollo equivalente. Adems, y esto es probablemente el problema ms grave, la calidad de la educacin impartida es insatisfactoria. Esto resalta al observar tanto los indicadores de repeticin como los resultados de exmenes internacionales de rendimiento. Los primeros son elevados segn estndares internacionales: en 1989, menos de la mitad de todos los estudiantes de enseanza primaria dieron trmino al ciclo de seis aos de escuela en seis 28 aos. Los segundos son, por lo general, inferiores a los resultados de otros pases . Adems, repeticin y rendimiento empeoran claramente al bajar de nivel socioeconmico, plantendose tambin un grave problema de equidad. Estos resultados, por su impacto sobre la acumulacin y la difusin de capital humano, son en parte responsables de la tasa de crecimiento relativamente baja de la regin en su conjunto y de los niveles de inequidad, tradicionalmente muy elevados. En los sistemas educativos de Amrica Latina, se privilegiaron las polticas de acceso al servicio hasta los aos ochenta. Sin embargo, en la medida que se lograron las metas de cobertura, por lo menos en la educacin primaria, empezaron a plantearse nuevos desafos. El logro de las metas de universalizacin del acceso incorpor grandes masas a la educacin, y la escuela ahora tiene que hacerse cargo de la diversidad cultural, social y tnica de la poblacin que atiende. El primer desafo consiste en cmo mejorar la calidad del servicio entregado, dada esta diversidad. El segundo, en cmo combinar calidad con equidad, para que las mejoras de calidad no queden reservadas solamente para unos pocos. Con respecto a la equidad, este concepto ha ido cambiando su significado en el tiempo. Se ha pasado de una visin de la equidad como igualdad de acceso (o sea igualdad en los medios de instruccin), a igualdad de resultados. Este nuevo concepto supone una distribucin de medios progresiva (ms recursos, ms tiempo de aprendizaje, ms asistencia para los ms desfavorecidos). A pesar de la recuperacin del gasto que se verific en la dcada del 90, los recursos siguen escasos para los problemas de gran magnitud que es necesario solucionar. En este sentido, no sorprende que el concepto de focalizacin (concentracin de medios en los grupos ms vulnerables) se haya convertido en uno de los ejes de la nueva poltica educativa a favor de una mayor equidad. En cuanto a la calidad, ha sido poco a poco incorporada en la agenda de todos los gobiernos, a partir de 1980. En estos aos, sin embargo, se debati ms en torno al concepto (que es una educacin de calidad ?) que a las estrategias especficas para lograr mejoras. En los hechos, la cada del gasto por alumno en educacin primaria de 164 dlares a 118 dlares
28
Ver Schiefelbein (1995).
29
35
entre 1980 y 1989 , cada casi generalizada que se enmarca en las polticas de ajuste que 30 caracterizaron el perodo , contribuy a agravar el dficit educativo en lo que respecta a calidad. Sobre todo si se considera que, en la mayora de los pases, la cobertura sigui aumentando. Es en los aos noventa que la concepcin de polticas para el mejoramiento de la calidad educativa se ha vuelto un tema clave. La recuperacin del gasto ha ido acompaada de medidas de fortalecimiento institucional, capacitacin de docentes, provisin de insumos, y otras, destinadas especficamente a mejorar la calidad de la provisin. Estos programas, sin embargo, no siempre son eficaces. Pasar de objetivos de cantidad a objetivos de calidad requiere un cambio radical de enfoque. Es necesario adoptar una estrategia ms global de accin que incorpore cambios en la organizacin misma de la provisin, introduzca incentivos para una produccin de calidad y sistemas de evaluacin de esta calidad. Se necesita informacin sobre todas las variables que pueden contribuir a mejorar las condiciones de aprendizaje. Tradicionalmente, en Amrica Latina la actividad de los sistemas escolares ha estado al margen de la preocupacin por informar acerca de lo que ensea, de cmo lo hace y de los resultados que obtiene. Es necesario una mayor transparencia en la gestin. Adems, para que la calidad mejore en los contextos y situaciones tan diferentes de cada pas, es necesario involucrar a todos los actores en el mejoramiento de los procesos de enseanza y aprendizaje. Entre las reformas ms prometedoras desde el punto de vista de la calidad, se pueden incluir las reformas de descentralizacin de los servicios educativos y la creacin de competencia entre las escuelas impulsada por la utilizacin de subsidios a la demanda. Estas medidas generan mayores incentivos a la eficiencia en la provisin. Adems, suponen niveles activos de participacin de la comunidad y, por lo tanto, se sustentan en la difusin de informacin y la transparencia del sistema educacional.
b) Indicadores y caractersticas bsicas del sector educativo Indicadores bsicos de educacin

En algunos de los pases analizados, las reformas descentralizadoras de mayor alcance ocurrieron en los aos ochenta, incluso antes, mientras que en otros las reformas de este tipo son mucho ms recientes. Esto, como quedar claro ms adelante, determina el hecho de que las reformas se iniciaran por motivaciones distintas: ms bien de carcter fiscal en los aos ochenta, y de orden poltico o de bsqueda de la eficiencia en los aos noventa, con consecuencias sobre la implementacin y diseo de las reformas. Adems de las diferencias de contexto entre los aos ochenta y los aos noventa, que determinaron un punto de partida claramente diferente para las reformas de primera y segunda generacin, las reformas de descentralizacin de cada uno de los pases se encuadran no solamente en un marco macreconmico sino tambin sectorial, propio. En los pases de los que se dispone de datos de gasto anteriores a las reformas, se pueden diferenciar los casos de Bolivia, Chile y Nicaragua que gastaban el 4% o ms de su producto interno bruto (PIB) en educacin de los de Colombia, Argentina y Mxico que no alcanzaban
29 30
Ver Wolff, Schiefelbein y Valenzuela (1993). Ver Cominetti y Di Gropello (1994) para un anlisis de la evolucin del gasto social en un contexto de ajuste fiscal.
36
a ms del 3% (cuadro 5). Las diferencias no son muy marcadas, pero pueden mostrar un distinto grado de compromiso con la educacin en los pases analizados, al principio de las 31 reformas . Independientemente de su esfuerzo, pases como Bolivia y Nicaragua no alcanzan a gastar ms de 40 dlares per cpita en educacin. Esto ilustra el hecho de que el esfuerzo de gasto necesario con relacin al PIB vara de pas a pas, y que en pases pobres, con la ayuda de recursos de distintas fuentes, tal esfuerzo debera ser ms elevado. Adems de los niveles iniciales de gasto, resulta importante examinar la evolucin de este durante la implementacin de la reforma, con el fin de evaluar el entorno en el cual se han desarrollado los procesos. Como ya se adelant, en los aos ochenta el gasto educativo se redujo, en cifras reales, en la mayora de los pases (incluyendo a Chile y Argentina), recuperndose posteriormente. Esto favoreci las nuevas reformas que se han implementado generalmente en contextos de gasto creciente (es el caso, por ejemplo, de Bolivia, Colombia y Mxico, como aparece en el cuadro 5). Con respecto a los indicadores de cobertura y rendimiento de la educacin (cuadro 5), se destacan las difciles condiciones de pases como Bolivia, Brasil y Nicaragua al principio de sus procesos de descentralizacin en comparacin con los dems. Esto plantea desafos particularmente fuertes para estos pases. Finalmente, cabe mencionar la importancia del grado de heterogeneidad territorial en los 32 indicadores de cobertura y rendimiento que se observa en casi todos los pases , reflejo de estructuras ya descentralizadas de los servicios o de condiciones socioeconmicas de partida muy distintas, combinadas con una ausencia de polticas compensatorias.
31
En la mayora de los pases analizados, no se pudo desagregar el gasto en educacin superior del gasto total para obtener el gasto en educacin primaria y secundaria, as que se escogi presentar datos de gastos totales. Considerando que la descentralizacin solamente se refiere a la educacin primaria y secundaria, sera necesario efectuar esta desincorporacin. En todo caso, el gasto en educacin superior representa, por lo general, solamente una pequea parte del gasto total en educacin de los pases. Ver Di Gropello (1997).
32
37
Cuadro 5 INDICADORES BSICOS DE EDUCACIN Gasto en educacin En porcentaje del PIB Per cpita d/ En porcentaje del GPT e/ n.d. 21; 22 12.9 15.4; 13.4 10; 12 22; 27 18.7 Recursos humanos A/M f/ Indicadores de resultados Tasa de escolaridad bruta (secundaria) 56 (1980); 70 (1990) 37 (1990) 16 (1970); 34 (1980); 39 (1990) 61 (1980); 72 (1991) 55 (1990) 55 (1992) 49 (1992) Tasa de repitencia g/ 23.6 24.4 48.1 11.2 23.5 18.9 47.5
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Mxico Nicaragua
2.6 (1970/1977); 3.6 (1994) a/ 3.1 (1991); 4.4 (1994) b/ 4.6 (1990) c/ 4.3 (1980); 2.8 (1994) b/ 2.4 (1991); 3.2 (1994) b/ 3 (1991); 4.5 (1994) b/ 4.4 (1993) b/
n.d. 23; 35 76.3 68.2; 67.4 31.0; 44.0 58.4; 86 36
18 20 23 25 30 30 31
Fuentes: Cominetti y Ruiz, 1997; UNESCO, 1996; CEPAL, 1995 a. Notas: a/ SPNF (Sector Pblico no Financiero); b/ GC (Gobierno Central); c/ GG (Gobierno General); d/ En dlares de 1987; e/ GPT = Gasto pblico total; f/ A/M = Alumnos/Maestro - primer grado (1991); g/ Primeros seis grados (1991).
38
Algunas caractersticas de la provisin

Analizando algunos indicadores ms especficos de las caractersticas de la educacin en cada pas (duracin de los ciclos de estudio, estructura de provisin del servicio), es obvio el predominio del sector pblico en la provisin del servicio en todos ellos, con mayor presencia en el nivel primario que en el secundario (cuadro 6). Esto refleja la persistente influencia de este sector en los pases de Amrica Latina, a pesar de las nuevas tendencias hacia la privatizacin del servicio (sobre todo en la enseanza secundaria). Solamente en Chile el sector pblico perdi realmente importancia, a partir de las reformas de principios de los aos ochenta que favorecieron el desarrollo de los establecimientos privados, asignndoles el mismo subsidio que a las escuelas pblicas recientemente municipalizadas. Por el contrario, y reflejando los distintos niveles de ruralidad de los pases, la proporcin de la matrcula urbana/rural difiere bastante de un pas a otro (cuadro 6). Pese a ello, es posible agruparlos en dos categoras. Aquellos pases con una matrcula rural que flucta en alrededor del 40% de la matrcula total (Bolivia, Nicaragua y Mxico) y aquellos con una matrcula rural que bordea el 20% del total (los dems). En la primera categora de pases, las ventajas de un proceso de descentralizacin de la educacin pueden ser mayores por las tradicionales dificultades que enfrenta un sistema centralizado para cubrir las reas rurales, aunque, al mismo tiempo, al ser ms elevado el costo de la provisin en estas reas, aumenta la masa de recursos necesaria. Tambin se diferencian notablemente los pases por el grado de descentralizacin del servicio existente antes de las reformas analizadas en este trabajo. Situacin ilustrada por la distribucin de los establecimientos segn nivel territorial (en el caso de los pases federales) y por los esfuerzos de descentralizacin de la educacin realizados antes de las reformas de mayor alcance, en los pases unitarios (cuadro 6). Como se destaca en el cuadro, aproximadamente el 50 por ciento de los establecimientos de enseanza primaria y secundaria ya pertenecan al nivel provincial antes de las reformas de descentralizacin en Argentina, y ms del 60 por ciento de los establecimientos de educacin primaria eran ya de responsabilidad 33 municipal, en 1980, en Brasil . A su vez, en Mxico, aproximadamente el 25 por ciento de la matrcula de la enseanza primaria y secundaria ya era estadual antes de la reforma de 1992. En cuanto a Colombia y Nicaragua, desde mediados de la dcada del 80 han implementado esfuerzos de descentralizacin educativa. Como en los casos de existencia previa de una estructura descentralizada de gobierno, la preexistencia de algn grado de descentralizacin de los sistemas de provisin del servicio debera favorecer el traspaso de nuevas responsabilidades, por la capacidad institucional que, supuestamente, debera existir como consecuencia de ello.
33
En Brasil, la educacin primaria naci prcticamente ya descentralizada, con la coexistencia de los sistemas estaduales y municipales de educacin, reconocidos formalmente desde 1930.
39
Cuadro 6 CARACTERSTICAS Y ESTRUCTURA DE LA PROVISIN DE LA EDUCACIN EN LOS PASES SELECCIONADOS

Sistema de educacin general bsica (nmero de aos) Matrcula del sistema de educacin (porcentaje de la matrcula total, sector pblico) Primaria 81 (1991) Secundaria 71 (1990) Matrcula del sistema de educacin (porcentaje de la matrcula total sector rural) Primaria n.d. Evidencia de descentralizacin previa de la educacin en cada pas
Primaria Argentina 7
Secundaria 5
Bolivia Brasil
3 (bsico), 5 (intermedio) 8 (fundamental)
5 (medio) 3 (medio)
89 (1991) 88.4 (1994)
74 (1990) 80 (1994)
40 (1991) 22.1 (1989)
-El 53% de los establecimientos primarios eran ya de responsabilidad provincial en 1970 y el 51% de los establecimientos secundarios lo eran en 1986 -El 55.8% de la matrcula de educacin primaria era ya provincial en 1970 y el 37% de la matrcula de educacin secundaria lo era en 1986 -El 63.6 % del gasto en educacin primaria vena ya ejecutado por las provincias en el perodo (70/77) -No hay evidencia de descentralizacin previa -En el 1970, las regiones norte, nordeste, centro-oeste y sur contaban ya con ms del 50% de establecimientos municipales -En el 1981: las escuelas municipales se haban ulteriormente desarrollado llegando a representar el 80% de los establecimientos del norte, nordeste y centro-oeste. De hecho, en 1980, el 65.3% de los establecimientos de educacin primaria (fundamental) eran de responsabilidad municipal. El 52.8% de la matrcula, sin embargo, es estadual. -No hay evidencia de descentralizacin previa
Chile Colombia
8 (bsico) 5
-Durante el perodo (86-91) los municipios han sido responsables para la administracin de las escuelas primarias y secundarias, incluidas las asunciones, traslados y administracin del personal docente Mxico 6 3 92.8 (1992) 91.8 (1992) 35.7 (1991) -El 22.5% de la matrcula de educacion primaria era estadual as como el 23% de la matrcula de educacin secundaria en 1991 Nicaragua 6 3 86 (1995) 74 (1995) 43 (1991) -A partir de 1987 han habido esfuerzos de desconcentracin administrativa de la educacin hacia las Direcciones regionales y los municipios Fuentes: Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Draibe, 1998; Vargas y Sarmiento, 1997b; Castillo, 1998; Ornelas, 1997a; Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996.
45 (media) 6
60.5 (1992) 82.8 (1994)
51.4 (1992) 62.4 (1994)
16.2 (1991) 21.1 (1991)
40
El contexto de las reformas del sistema de salud

a) Caractersticas y desafos de los sistemas de salud
En general, la trayectoria de los sistemas de salud en Amrica Latina ha estado marcada en su origen por una historia comn de desarrollo desarticulado. En efecto, desde sus inicios, la organizacin de los sistemas de salud en la regin se ha caracterizado por la ausencia de planificacin y el surgimiento de estructuras que reflejan respuestas de grupos especficos de la poblacin a necesidades coyunturales de salud. Esto dio origen en una primera etapa a sistemas relativamente poco articulados y muy heterogneos. En una segunda etapa, diversos pases procedieron a unificar los sistemas de salud estableciendo sistemas nacionales de salud fuertemente centralizados. Durante esta fase, los sistemas pblicos de salud se transformaron en los principales agentes en el mbito de la provisin de los servicios de salud. La unificacin de los sistemas de salud signific un avance ya que redujo las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, y contribuy adicionalmente a racionalizar la asignacin de los recursos y aprovechar la existencia de economas de escala en algunos casos. Sin embargo, el esquema de un sistema estatal fuertemente centralizado, comenz a manifestar los primeros sntomas de agotamiento en el nuevo contexto de reformas que privilegian la liberalizacin de los mercados y la incorporacin del sector privado a las actividades de provisin y distribucin de los servicios sociales. En general, la oferta de servicios de salud se organiza en torno a dos sistemas de prestacin de servicios: un sector pblico que atiende a la poblacin vulnerable y un sistema de seguros de salud, que en algunos casos est transformndose de sistema colectivo en uno de carcter individual, como ocurre en Chile, Argentina y Colombia. Hay una serie de reformas concurrentes en el sector salud, que tienden a modificar la estructura del sector tales como la introduccin de mecanismos de mercado en algunos segmentos del sistema de salud. Los problemas del sistema pblico de salud se derivan del fuerte deterioro de su infraestructura, la falta de recursos para financiar los gastos operacionales, y una estructura de incentivos que no estimula una eficiente gestin de los recursos. Por otra parte, la excesiva centralizacin que caracteriza a la mayora de los sistemas de salud de la regin, no respeta las naturales diferencias territoriales, introduce rigidez en la gestin de los recursos e impide que los programas de salud reflejen en forma efectiva las demandas locales. El principal desafo que enfrenta el sistema de salud pblico se relaciona con el desarrollo de un sistema de gestin descentralizado y flexible, que sea capaz de adaptarse a las demandas que le plantea el surgimiento de un sistema privado fuertemente competitivo. La estructura actual de los sistemas pblicos de salud en Amrica Latina limita las posibilidades de un manejo flexible de la oferta de planes de salud, lo que no permite que los afiliados reconozcan la relacin entre sus aportes y los beneficios que les entrega el sistema. Por otra parte, la falta de flexibilidad de los planes de salud que ofrece el sector pblico contribuye a la creacin de subsidios cruzados al interior del sistema pblico. Por ltimo, la privatizacin de los sistemas de salud en algunos pases, ha acentuado la regresividad del sistema en su conjunto. En efecto, en aquellos pases que han implementado reformas dirigidas a ampliar la participacin del sector privado en la provisin de los servicios de salud, el traslado masivo de
41
cotizantes de altos ingresos al sistema privado, ha reducido en forma significativa los recursos del sistema pblico que eventualmente pudieran utilizarse para redistribuir los beneficios del sistema hacia los grupos de ingresos bajos. Otra caracterstica de los sistemas de salud desarrollados en Amrica Latina es su marcado grado de fragmentacin y estratificacin, observndose una ausencia de integracin y coordinacin entre los diversos subsistemas. En general, coexisten diversos subsectores (pblico, privado y seguridad social) que tienen una estructura y esquemas de funcionamiento no necesariamente coincidentes. La segmentacin institucional y funcional de los sistemas de salud, sumada a las debilidades en materia de coordinacin, han tendido a generar cierto grado de superposicin en cuanto a los beneficiarios, subsidios cruzados regresivos, e ineficiencias en la provisin de servicios de salud. La naturaleza y variedad de las interrelaciones que se establecen entre los diferentes subsistemas han dado origen a complejos modelos de salud mixtos, complejidad que se tiende a reproducir al interior de cada subsector. El grado de importancia de cada subsistema vara entre pases, siendo en general el sector pblico el prestador de los servicios de mayor importancia. Los problemas que caracterizan la situacin actual de los sistemas de salud en la regin han estimulado una serie de reformas que persiguen mejorar la eficiencia y el impacto distributivo del gasto sectorial, con la finalidad de lograr una ampliacin en la cobertura y el mejoramiento en la calidad de los servicios, sin mediar necesariamente una expansin en el nivel de gasto. Entre los elementos orientadores de las reformas se pueden mencionar los intentos de avanzar hacia sistemas unificados e integrados de salud, la descentralizacin de la gestin, y la modificacin en la asignacin presupuestaria tendiente a incorporar la descentralizacin del gasto y una progresiva sustitucin de los tradicionales mecanismos de subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. En algunos casos, la participacin privada en la provisin y aseguramiento de los servicios de salud es un elemento central de las reformas de salud. En ese contexto, se han impulsado diversas acciones tendientes a redistribuir las responsabilidades del subsistema pblico, dando origen a modelos mixtos en los cuales los niveles subnacionales pasan a tener un papel ms activo en la provisin del servicio de atencin primaria de salud. Como se ver ms adelante, algunos pases han implementado programas parciales de descentralizacin de salud, observndose as diversas etapas dentro de un proceso orientado a transferir en forma creciente las responsabilidades de la provisin de salud a los niveles subnacionales. Los procesos de descentralizacin del sector salud que se han comenzado a implementar se insertan en un contexto de restricciones fiscales que enfatiza la mantencin de los equilibrios macroeconmicos, y de fuertes desigualdades territoriales en la distribucin de recursos vinculados a la provisin de servicios de salud. Adems, es importante tener en cuenta que las reformas se han diseado sobre sistemas de organizacin de las prestaciones con historia propia y muy especficos de cada pas, los cuales sufren modificaciones como consecuencia de este proceso de cambio. Los procesos de descentralizacin modifican la distribucin de los recursos y el esquema de prioridades prevaleciente.
b) Indicadores bsicos del sector salud

La complejidad de la estructura de la oferta pblica de salud dificulta la identificacin de los componentes de gasto por nivel de complejidad de la atencin de salud. En efecto, en diversos
42
pases los hospitales, considerados unidades que proveen servicios de salud de mayor complejidad, proveen al mismo tiempo servicios de atencin primaria. Los sistemas de informacin presupuestaria, por su parte, que son elaborados usualmente de acuerdo a un enfoque institucional, generan datos sobre gasto pblico total en salud, independientemente del grado de complejidad de la atencin, y en consecuencia no permiten detectar la importancia relativa de la atencin primaria de salud dentro del gasto pblico en salud, lo que limita el anlisis de contexto sectorial. Por otra parte, otro factor que limita el anlisis de contexto y la evaluacin de las reformas lo constituye el hecho de que, en el sector salud, la disponibilidad de indicadores de insumos y resultados que sean comparables entre pases y en el tiempo es ms restringida que en otros sectores. Con respecto al gasto, el indicador de gasto total en salud (pblico, privado y seguridad social) que se registra para Amrica Latina se encuentra generalmente por debajo del monto destinado a nivel mundial. Se estima que en promedio el gasto total en salud en los pases industrializados se aproxima al 7.8% del PIB y, como se observa en el cuadro 7, salvo en el caso de Colombia el gasto total en salud de los pases seleccionados en este estudio es inferior a esa cifra. Sin embargo, los pases seleccionados alcanzan en su mayora el nivel promedio de la regin que en 1990 era de 5.7% del PIB (PAHO, 1995), correspondiendo algo ms del 40% a gasto pblico. Entre los pases analizados, destacan los casos de Nicaragua y Mxico por su menor gasto relativo, medido como porcentaje del PIB. Debido al diferente grado de desarrollo de los pases seleccionados, la heterogeneidad del gasto en salud entre ellos aumenta al utilizar como indicador el valor real per cpita, observndose diferencias superiores a cinco veces entre los pases analizados. Las diferencias en las estructuras organizativas de los sistemas nacionales de salud pueden ilustrarse al comparar el peso del sector pblico en el gasto total de salud, que oscila entre 74% en Nicaragua y menos del 40% en diversos pases de la regin. Finalmente, con respecto a la evolucin del gasto pblico en salud en estos pases, cabe sealar que en general el gasto real per cpita tendi a decrecer durante los aos ochenta, tendencia que se revirti a partir de comienzos de la dcada del 90, superndose los niveles 34 anteriores. En cuanto a indicadores no monetarios de salud, en el cuadro 8 se entregan algunos datos de resultados e insumos en los pases analizados. Es posible distinguir un grupo de pases relativamente bien posicionados en sus indicadores de resultados (Argentina, Chile y Colombia), aunque, como se puede observar, no existe una correlacin muy estrecha con los indicadores de insumos. Por otra parte, entre los pases con menor grado de desarrollo llama la atencin el caso de Nicaragua, en el sentido de que, a pesar de las condiciones adversas en cuanto a su nivel de desarrollo, exhibe indicadores de resultados que pueden estimarse aceptables en el contexto de los pases analizados, reflejando posiblemente la fuerte orientacin hacia el desarrollo social de la poltica econmica durante los aos ochenta. Finalmente, hay que mencionar la debilidad de Bolivia en sus indicadores tanto de resultados como de insumos.
34
Ver Cominetti (1997).
43
Cuadro 7 GASTO TOTAL EN SALUD EN PASES SELECCIONADOS
Gasto total en salud (en porcentaje del PIB)
Gasto total en salud (dlares per cpita)
Composicin del gasto total en salud (en porcentaje) Sector pblico Sector privado + Seguridad social 77 f/ 70 a/ 63 g/ 42 59 d/ 62 g/ 26 a/
Total
Sector pblico
Sector privado + Seguridad social 5.6 4.1 a/ 3.6 b/ 2.6 6.1 d/ 2.0 c/ 1.3 a/
Total
Sector publico
Sector privado + Seguridad social 455 f/ 37 a/ 81 e/g/ 66 e/ 134 d/ 53 e/g/ 7 e/a/
Argentina (1995)1 Bolivia (1995)2 Brasil (1992)3 Chile (1990) 4 Colombia (1996)5 Mxico (1994)6 Nicaragua (1990)4
7.3 6.0 5.7 6.2 10.1 4.4 c/ 5.0
1.66 1.9 2.11 3.6 4.0 2.4 c/ 3.7
590 53 129 e/g/ 156 e/ 227 86 e/g/ 27 e/
135 16 48 e/g/ 91e/ 93 33 e/g/ 20 e/
23 30 37 g/ 58 41 38 g/ 74
Fuentes: 1 Vargas de Flood, 1997; Londoo y Icochea, 1996; Hernndez y otros, 19962 ; 2 Ruiz- Mier y Giussani, 1997, sobre la base de estimacin de UDAPSO (Unidad de Anlisis de Polticas Sociales); 3 Medici , 1996; OPS , 1995; 4 OPS, 1995; 5 Vargas y Sarmiento, 1997c ; 6 Block, E. Gutierrez y Gutierrez, L., 1997; OPS, 1995. a/ Incluye hogares, seguridad social y cooperacin externa. b/ Estimacin. Se supone una participacin del gasto privado en el gasto nacional en salud en 1992 equivalente a aquella de 1990 (OPS, 1995). c/ Estimado por FUNSALUD (Fundacin Mexicana para la Salud). Gasto privado corresponde a la estimacin baja; esto es, refleja la estimacin basada en las cuentas de la encuesta nacional de ingresos y gastos de los hogares. No estn disponibles las cifras estimadas en base a las cuentas nacionales. d/ Incluye seguridad social de los funcionarios pblicos. e/ Estimado en dlares de 1988. f/ Incluye 34% correspondiente a Obras Sociales. g/ 1990.
44
PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN Cuadro 8 INDICADORES DE RESULTADO E INSUMO EN SALUD EN PASES SELECCIONADOS Indicadores de resultados Mortalidad infantil a/ 1989-1994 Inmunizaci n DPT b/ 1989-1994 Mortalidad materna c/ 1989-1994 Indicadores de insumos Poblacin por mdico 1980-1995 Poblacin por enfermera 1980-1995 980 2 292 1 202 371 677 839 531 Poblacin por cama hospitalaria 1970-1975 179 486 200 294 d/ 627 d/ 760 394 d/
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Mxico Nicaragua
23 71 56 12 20 35 51
84 58 75 90 84 64 71
140 373 200 55 d/ 107 ... ...
370 1 434 681 1 231 1 281 1 184 1 490
Fuente: Banco Mundial, 1996b. a/ Por mil nacidos vivos. b/ Porcentaje del grupo de edad. c/ Por 100 000 nacimientos vivos. d/ 1980-1985.
Dentro del contexto sectorial recin descrito, deben sealarse las serias deficiencias en materia de utilizacin de recursos, y las desigualdades territoriales en cobertura y distribucin de recursos fsicos, financieros y humanos. Tambin cabe destacar el serio dficit de informacin, tanto en lo que respecta al estado de salud de la poblacin como al tipo de servicio, volumen y composicin del gasto, y financiamiento a nivel territorial. A pesar de las limitaciones de informacin, la opinin generalizada y la reducida evidencia emprica permiten anotar que la distribucin territorial de los indicadores de resultados de insumos o de proceso, muestran una dispersin territorial preocupante, la que tiende a reproducirse al interior de cada 35 nivel subnacional .
35
Por ejemplo, la distribucin de la cobertura de salud entre provincias en la Argentina mostraba en 1990 diferencias de 1.9 veces, con una situacin privilegiada en la capital federal en que la cobertura de salud alcanzaba a casi el 80 por ciento de la poblacin, en contraste con Formosa donde alcanzaba tan solo el 42 por ciento de la poblacin. Por otra parte, como muestra de la disparidad de indicadores de resultados, se puede mencionar que la relacin entre la jurisdiccin mejor posicionada y la peor posicionada en materia de tasa de mortalidad infantil es de 13.6 a 31.4 a nivel provincial en Argentina, de 10 a 43.4 entre subregiones colombianas, y de 5.4 a 34.9 a nivel estadual en Mxico.
CARACTERIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE
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IV. CARACTERIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN BSICA
Las reformas de descentralizacin de la educacin analizadas en este captulo se caracterizan por un alto grado de heterogeneidad: distintas motivaciones iniciales, secuencias de implementacin, y modelos de provisin. No obstante, es posible encontrar elementos comunes entre algunas de estas experiencias que permiten definir una tipologa de modelos segn el grado de autonoma en la provisin, niveles territoriales o institucionales involucrados en la responsabilidad de la provisin, y grado de participacin alcanzado por los actores involucrados en el proceso educativo. Es necesario de todas maneras precisar que, en beneficio de la comparabilidad, se introduce una buena dosis de simplificacin en el anlisis presentado en esta seccin.
1.
Una caracterizacin de las estrategias por pas
A continuacin, se describe la estrategia de descentralizacin, que incluye las motivaciones iniciales, la implementacin y los modelos de reforma, aplicada en cada uno de los pases incorporados en el estudio. En la parte de los modelos, se presentan cuadros resumen que indican el papel y la modalidad de participacin de los niveles territoriales e institucionales en la provisin del servicio educativo por pas. En general, el nivel local corresponde al municipio; los niveles intermedios y central dependen de la caracterstica de la organizacin del Estado, vale decir, si es federal o unitario; por unidad de produccin se entienden los establecimientos educativos; y, finalmente, con el nivel comunitario se intenta captar el grado de participacin de la sociedad a travs de organizaciones comunitarias o de usuarios. La provisin del servicio ha sido dividida en cuatro reas, que sintetizan las funciones fundamentales involucradas en l: las funciones de conduccin, regulacin y evaluacin; la funcin de financiamiento; la funcin de administracin directa del servicio, y la funcin llamada programtica, que se refiere al conjunto de las principales decisiones de contenido tomadas en el rea educativa con nfasis en la planificacin especfica del proceso, las metas y los aspectos pedaggico-curriculares. Los cuadros reflejan el estado actual y programado de la provisin del servicio en cada pas, considerando las competencias efectivamente ejercidas por los niveles involucrados en esta etapa y las funciones por traspasar, o que ya han sido traspasadas pero que todava no se aplican.
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a) Argentina
Argentina descentraliz su educacin primaria en 1978 y su educacin secundaria en 1992. Se puede decir que el traspaso a las provincias de la educacin primaria de 1978 fue impuesto por el gobierno nacional, que vio la reforma como un modo de trasladar el peso financiero del 36 sector a las provincias (deshacindose de sus responsabilidades) . Esto lo comprueba el hecho de que a mediados de los aos ochenta el gasto pblico en educacin se haba estancado, con una sustitucin de las fuentes nacionales de financiamiento por las provinciales. El traspaso de la educacin secundaria de 1992 se origin, nuevamente, en el poder central, pero esta vez se dise e implement en conjunto con las provincias. Las motivaciones, sin embargo, fueron igualmente de orden fiscal y macroeconmico ms que de poltica sectorial. La descentralizacin de la educacin primaria de 1978 se extendi rpidamente a todas las provincias. La de la educacin secundaria estaba ya prcticamente concluida a fines de 1992, quedando solamente tres provincias fuera del proceso, las que fueron incorporadas poco despus. El proceso ha traspasado una amplia variedad de responsabilidades a las provincias, sin que se establezca un marco normativo claro que regule el sector educativo. Solamente en 1993 se sancion la ley federal de educacin para proveer el marco regulador que faltaba, y reorganizar la educacin. Aumentaron tambin las responsabilidades del Consejo Federal de Cultura y Educacin. Entre las principales, se destacan las de tender a unificar varios aspectos educativos entre las provincias y alimentar el grado de participacin de la comunidad en el planeamiento educacional. El problema es que el Consejo, no disponiendo de recursos propios ni de facultades decisorias, no puede realmente influir en las conductas. En cinco provincias se est actualmente impulsando un proceso de municipalizacin de la educacin. El modelo de reforma seleccionado inicialmente priviligi la autonoma econmico-financiera y administrativa por sobre la autonoma programtica. Al final, result ser un modelo de traspaso de la educacin de tipo semi-devolucin con el establecimiento de algunas directivas centrales, oficializadas desde 1993 en la nueva ley federal de la educacin, que se acerca a un modelo de eleccin pblica local por la autonoma decisoria de las provincias (ver cuadro 9). Esta, a pesar de las directivas centrales, no puede ser contrarrestada por el gobierno federal por falta de instrumentos especficos. As, las provincias son soberanas, y la falta de participacin de la comunidad local en los asuntos educativos provinciales no hace ms que reflejar la segmentacin del sector educativo argentino en subgobiernos autnomos y centralizados.
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Esta opinin es compartida por distintos autores, entre los cuales estn Carciofi y Larraaga y Cetrngolo (1996), Aguerrondo (citado en Prawda, 1992) y Hanson (citado en Fiske, 1996).
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Cuadro 9 EL MODELO PREDOMINANTE DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN ARGENTINA, DESDE 1978 REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Educacin) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Poltica educacional Supervisin, regulacin, evaluacin Evaluacin de la gestin educativa FINANCIAMIENTO DE PRIMARIA Coparticipacin federal de impuestos, sin directivas de gasto y asignados por ley Tributos provinciales, de libre generacin y movilizacin LA ENSEANZA SECUNDARIA Coparticipacin federal de impuestos, sin directivas de gasto y asignados por ley Tributos provinciales, de libre generacin y movilizacin Poltica laboral autnoma Gestin corriente y de capital autnoma ADMINISTRACIN DEL PERSONAL OTRA Currculo nacional Calendario escolar nacional Metas provinciales (desde el 1993) Ajustes provinciales a currculo y calendario escolar. Polticas educacionales provinciales CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Provincia)
GOBIERNO LOCAL (Municipio) UNIDAD DE PRODUCCIN (Escuela) COMUNIDAD
Evaluacin de la gestin educativa
Participacin en la definicin de las polticas locales
Fuente: Elaboracin propia en base a Carciofi, Ctrngolo y Larraaga, 1996; BID, 1996; Fiske, 1996; Prawda, 1992. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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b) Bolivia
En Bolivia, la descentralizacin educativa se encuadra en un marco mucho ms amplio de descentralizacin poltica cuyas normas fundamentales son la ley de participacin popular de 1994, que crea el marco legal y los mecanismos de participacin ciudadana en la toma de decisiones y establece la creacin de gobiernos municipales autnomos conjuntamente con el traspaso de recursos y medios de asignacin; la ley de reformas a la Constitucin poltica del Estado de 1994, que reconoce formalmente el carcter multitnico y pluricultural de la poblacin boliviana, y la ley de descentralizacin adminisitrativa de 1995, que define la estructura del poder ejecutivo a nivel departamental y delega competencias del gobierno nacional a las prefecturas departamentales, estableciendo, adems, los recursos y mecanismos de traspaso de estos recursos a los departamentos. La descentralizacin de la educacin en Bolivia se apoy en este nuevo cuadro normativo y en la ley de reforma educativa, de julio 1994, que formaliza los aspectos interculturales, multilingusticos, universales y participativos de la educacin boliviana, y establece la estructura desconcentrada de administracin del sistema. La ley de participacin popular, conjuntamente con los recursos y sus mecanismos de asignacin, establece el traspaso de la infraestructura fsica de educacin a los municipios encargados de la operacin de los servicios educativos y de los gastos de inversin. Asimismo, la ley de descentralizacin administrativa transfiere a los departamentos responsabilidades de planificacin de los servicios educativos y la administracin de los recursos humanos. En la prctica, la municipalizacin se hizo rpidamente, sin una progresin secuencial entre municipios, y las responsabilidades previstas por ley en su mayora estn siendo adoptadas, a pesar de que el director distrital de educacin, formalmente dependiente del departamento pero que tiene competencias que cubren el territorio del municipio, est cumpliendo solo parcialmente con sus obligaciones. La departamentalizacin, al contrario, se est haciendo gradualmente; en 1996, pocos directores departamentales haban asumido la responsabilidad de la administracin del personal y la direccin de la planificacin educativa del departamento, sus dos funciones tericamente ms importantes. En 1996, entonces, el modelo boliviano es un modelo de desconcentracin donde el 95 por ciento del financiamiento est a cargo del gobierno central, as como la gestin del personal y las principales decisiones de poltica educativa. El modelo que se est construyendo es de gestin compartida, donde el financiamiento est principalmente a cargo del gobierno central, con corresponsabilidad local; la provisin de los servicios est a cargo de los municipios, responsables de la gestin corriente y del gasto de inversin y mantenimiento, y la supervisin del sistema educativo, la gestin de la poltica laboral y la toma de decisiones de contenido se comparten entre el gobierno central y los departamentos a travs de la direccin departamental y la direccin distrital. Adicionalmente, se planea un espacio para la comunidad local, organizada a travs de los consejos departamentales, juntas distritales y escolares, etc., en los asuntos pedaggicos y de supervisin. Est ausente en el modelo la cuestin de la autonoma escolar, que incluso ha sido reducida respecto a la situacin anterior al decidirse la eliminacin de la facultad de las escuelas de generar recursos propios. Con respecto a este ltimo punto, hay que sealar que el nuevo gobierno electo en 1997 parece estar modificando esta situacin a travs de un fortalecimiento gradual de las responsabilidades de la escuela.
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CUADRO 10 MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN BOLIVIA, A PARTIR DE 1994

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Secretara Nacional de Educacin) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Establecimiento de la poltica educacional, regulacin y supervisin del sistema FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Transferencias generales (ingresos tributarios coparticipados), distribuidas segn poblacin y con directivas de asignacin, y especficas (sueldos) del tesoro general de la nacin Aportes propios voluntarios. Gestin de la planilla y otros aspectos de la poltica laboral OTRA Diseo y formulacin de las polticas educativas Planes generales de estudio y de organizacin del servicio CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Direccin Departamental de Educacin) + (Director Distrital de Educacin)
Supervisin y regulacin del servicio y, de los recursos humanos. Apoyo tcnico a distritos, directores de ncleos y escuelas
Gestin del personal (excepto de la planilla)
Direccin de la planificacin de la gestin educativa y consolidacin del presupuesto departamental (Director departamental) Consolidacin y ejecucin del presupuesto local de educacin (Director distrital) Provisin del servicio (gestin corriente, mantenimiento, inversin)
GOBIERNO LOCAL (Municipio)
Recursos propios, con directiva de asignacin (para inversin)
UNIDAD DE PRODUCCIN (Directores de escuelas) COMUNIDAD (Consejos departamentales, juntas distritales, de ncleo y escolares, comits de vigilancia)
Supervisin de recursos humanos Evaluacin de los recursos humanos y supervisin de la infraestructura Solicitud al gobierno municipal de asignacin de recursos para infraestructura y equipamiento de escuelas (Juntas escolares) Identificacin de los requerimientos de la poblacin y apoyo a las actividades curriculares y extracurriculares (Juntas distritales, de ncleo y escolares)
Fuente: Elaboracin propia en base a Ruiz-Mier y Giussani, 1997. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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c) Brasil
En Brasil, la descentralizacin municipal de la educacin, as como el proceso reciente de entrega de autonoma a las escuelas, ha sido ms bien promovida por los estados, con el apoyo del gobierno federal (siendo, de hecho, resistida por los gremios docentes y las municipalidades), por razones principalmente fiscales o de eficiencia. Cada estado tuvo libertad para desarrollar procesos de municipalizacin y autonoma escolar de distinta magnitud y por motivaciones diferentes. As, es difcil hacer un cuadro completo de la situacin. Solamente a partir de 1995, el gobierno federal parece asumir un papel ms activo en la descentralizacin formulando algunos lineamientos de poltica unitaria con nfasis en la eficiencia y la equidad de la provisin de los servicios educativos. Los sistemas estaduales y municipales han tendido a operar separadamente uno del otro, actitud facilitada por la falta de un esquema normativo preciso del nivel central. Hasta la mitad de los aos ochenta, no hubo mayores innovaciones en la estructura de provisin del servicio educativo, aunque sigui desarrollndose el sector municipal. No obstante, a partir de aquella fecha se desarrollaron algunos proyectos nuevos de gestin escolar en ciertos estados. Con la falta de un marco unitario central, en el caso brasileo se observa una variedad de procesos distintos segn rea geogrfica y niveles de provisin involucrados. Al interior de cada estado, los mismos procesos se dan de manera diferente. Por ejemplo, la municipalizacin en el estado de Espirito Santo involucra gradualmente a los distintos municipios traspasndoles directamente, sin embargo, responsabilidades muy amplias; mientras que en el caso del estado de Santa Catarina si bien el proceso ha involucrado rpidamente a los distintos municipios, las responsabilidades estn siendo traspasadas en forma paulatina. Solamente a partir de 1995 se nota una accin unitaria a nivel federal a travs de un impulso a la descentralizacin, directamente a las escuelas, de algunas categoras de recursos. Estas medidas conciernen a todas las escuelas del pas. Adems, se destaca tambin un empuje al proceso de municipalizacin con la nueva ley de financiamiento a la educacin, que canaliza mayores recursos hacia la educacin primaria introduciendo equivalencias entre los estados por razones de equidad. Esto, as como el aumento y equiparacin del sueldo docente, debera fomentar la municipalizacin en los estados ms pobres, ampliando el proceso en el pas, con un probable trade-off con la profundizacin del proceso, en el sentido de que la ley reduce sensiblemente la autonoma de estados y municipios al reforzar las directivas de gasto. Como consecuencia de esta heterogeneidad de experiencias, ms que de un modelo brasileo se puede hablar de varios modelos coexistentes en los distintos estados. Por ejemplo, hay estados donde la educacin es nicamente de responsabilidad estadual y otros donde es solamente municipal. Existen tambin estados donde, en algunas reas geogrficas, la educacin es en parte de responsabilidad estadual, y en parte de responsabilidad municipal. En la gran mayora de los casos, e incluso en un mismo estado, estos dos sistemas funcionan paralela y autnomamente con pocos o ningn punto de interseccin (ver cuadro 11). Desde mediados de los aos ochenta se estn dando algunos procesos que involucran traspasos de responsabilidad, de manera sistemtica y organizada, de los estados a los municipios, con el propsito de crear un sistema compartido de provisin con ms o menos responsabilidad del 37 Estado, como sucedi, por ejemplo, en los estados de Paran, Espirito Santo y Santa Catarina . Este proceso ha sido indirectamente apoyado por la Constitucin de 1988, que llev a un aumento importante de los recursos disponibles con el aumento de la cuota municipal en la
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Un anlisis de estos procesos se encuentra en FUNDAP (1996).
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coparticipacin de impuestos y las mayores competencias tributarias locales; ms recientemente, tambin, con la ley de financiamiento de 1995 que aumenta el grado de equidad en la distribucin de los recursos entre las municipalidades. Igualmente y con cierta intensidad, se han dado procesos de entrega de autonoma escolar, con el propsito de aumentar la eficiencia de la provisin del servicio. Se trata de esfuerzos innovadores que se desarrollan en general bajo la supervisin de los estados, dando lugar a sistemas de responsabilidad compartida entre estados y escuelas, bajo la forma, en la mayora de los casos, de desconcentraciones. Estos procesos de desconcentracin generalmente han sido bastante profundos, involucrando no solo aspectos tcnico-pedaggicos sino tambin financieroadministrativos, como el traspaso directo de recursos de libre utilizacin y administrativos, 38 como la eleccin directa por la comunidad escolar de los directores de establecimientos . El impulso a la municipalizacin y a la autonoma escolar, as como se est dando, debera tener un impacto positivo sobre el grado de participacin, tradicionalmente bajo, de la comunidad local en los asuntos educativos.
d) Chile
En el caso chileno, el proceso de descentralizacin fue impulsado a principios de los aos ochenta, por el gobierno militar principalmente por razones polticas (seguimiento del modelo neoliberal, reduccin del poder del sindicato docente) y fiscales (reduccin del tamao del Estado, impulso indirecto a la privatizacin), en un marco no participativo. A partir de 1991, la eleccin democrtica de los alcaldes introdujo algn canal de participacin ciudadana. Sin embargo, la vuelta a la democracia tambin marc el principio de la oposicin de los gremios, que no haban sido consultados, con repercusiones negativas sobre la reforma de la descentralizacin. La descentralizacin de la educacin se realiz bastante gilmente en cuanto al proceso de incorporacin de las reas geogrficas (de hecho, entre 1980 y 1981 se traspas el 87 por ciento de las escuelas pblicas a la administracin municipal), siendo solamente interrumpida durante algunos aos por la crisis macroeconmica de 1982. Las competencias se entregaron directamente a los municipios sin pasar por algn nivel intermedio, pero el traspaso de responsabilidades se hizo lentamente. En primer lugar, a pesar de que los municipios quedaron como responsables de la administracin de todos los establecimientos pblicos, la normativa fiscal nacional no les permiti aumentar su grado de autonoma financiera, quedando restringida por la imposibilidad de crear nuevos impuestos locales e incluso cambiar las tasas de los impuestos ya existentes. En segundo lugar, la flexibilidad conferida inicialmente en el mbito de la poltica laboral, no se pudo aplicar de 1982 a 1986 por las reivindicaciones de distintos sectores de la sociedad en un perodo de crisis, y a partir de 1990 fue definitivamente limitada por la aprobacin del estatuto docente que repuso la carrera magisterial e introdujo una casi inamovilidad del cargo docente. En fin, la facultad de decisin del municipio en los asuntos de contenido de la educacin ha sido tradicionalmente limitada, por la fuerte injerencia del Ministerio de Educacin en la fijacin de los planes y programas de estudio.
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Un anlisis detallado de estos nuevos procesos de autonoma escolar se encuentra en IPEA (1994, 1995).
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Cuadro 11 LOS MODELOS BRASILEOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN, A PARTIR DE LOS AOS SETENTA
REAS INSTITUCIONES GOBIERNO FEDERAL (Ministerio de Educacin y Cultura) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Planes nacionales de educacin Supervisin del sistema y evaluacin de los resultados FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Transferencias generales (coparticipacin de impuestos), distribuidas segn criterios de equidad y de negociacin, y especficas (salarios-educacin y programas especficos). Directivas de asignacin global sobre todos los recursos recibidos o generados por los niveles (25% a educacin primaria) y directivas de asignacin sobre el 60% de los recursos para educacin Recursos propios Transferencias a los municipios Recursos propios Fijacin de un salario medio indicativo OTRA Planes y programas generales de estudio Directivas de gasto mnimo CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Estado) GOBIERNO LOCAL (Municipio) UNIDAD DE PRODUCCIN (Escuela)
Regulacin de los sistemas estaduales Regulacin de los sistemas municipales
Poltica autnoma (salarios, carreras, etc) Poltica autnoma (salarios, carreras, etc) Eleccin directa del director de la escuela (en las escuelas estaduales) (Diez de los 27 estados en 1994)
Prestacin de los servicios
Contenido regional de los planes de estudio. Objetivos estaduales Contenido local de los planes de estudio. Objetivos locales Ajustes a los planes de estudio (en las escuelas estaduales con consejos escolares) (Doce de los 27 estados en 1994)
Prestacin de los servicios Alguna autonoma de gestin respecto de los recursos recibidos directamente por el gobierno federal a partir de 1995, y de los recursos estaduales traspasados directamente a las escuelas desde los aos ochenta en 20 de los 27 estados Participacin en la gestin corriente (en las escuelas estaduales con consejos escolares) (Doce de 27 estados en 1994)
COMUNIDAD (Consejos municipales,consejos escolares, etc.).
Participacin en la evaluacin de la gestin
Participacin de la comunidad escolar en la eleccin directa del director de la escuela (Diez de los 27 estados en 1994)
Participacin en la elaboracin de los planes de estudio (en las escuelas estaduales con consejos escolares) (Doce de los 27 estados en 1994)
Fuentes: Elaboracin propia en base a Draibe, 1998; FUNDAP, 1996; Fiske, 1996; BID, 1996; UNESCO/REDUC, 1991; Maia, 1995; IPEA, 1994. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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Hay que destacar que en los ltimos aos la descentralizacin parece estar profundizndose un poco, a pesar de los constantes problemas de financiamiento del sector educativo municipal: se observa una cierta profundizacin de la municipalizacin y un empuje 39 sin precedentes de la autonoma escolar. La primera tendencia se ilustra con la recuperacin de un margen de flexibilidad en la poltica laboral del municipio, y la adopcin de medidas para promover una mayor responsabilidad municipal sobre la gestin educativa. En cuanto al primer punto, el estatuto docente comenz a ser revisado en 1993, pero produjo protestas del gremio que de hecho frenaron este proceso hasta 1996, ao a partir del cual los despidos por razones econmicas el punto quizs ms relevante de una poltica laboral flexible se facilitan. Con respecto al segundo, en 1996 se introdujo la obligacin de los municipios de elaborar los llamados planes anuales de desarrollo de la educacin municipal (PADEM) que incluyen metas y programas de accin. En relacin con el impulso de la autonoma escolar, a principios de 1996 el gobierno aprob una serie de modificaciones a la ley orgnica constitucional de la enseanza de 1990 que promueven la descentralizacin curricular, dando ms espacio de innovacin a las escuelas en la elaboracin de sus planes y programas educativos. En esta etapa, el caso chileno de municipalizacin de la educacin sigue siendo, a pesar de las nuevas medidas antes mencionadas, un modelo de descentralizacin con relativamente poca autonoma (cuadro 12). Como ya se mencion, en lo financiero y administrativo el esquema legal sigue siendo muy estricto, entrabando el poder de decisin en los asuntos de contenido de la educacin. A pesar de la introduccin de los PADEM en 1996, son pocos los municipios que consiguen realmente tener una poltica educativa en parte tambin por deficiencias locales (Espnola, 1996). Son valiosos los intentos recientes de descentralizacin curricular en las escuelas, por cuanto parecen destinados realmente a proveer de una mayor autonoma a los establecimientos. Sin embargo, sin un aflojamiento de los amarres por lo menos en lo administrativo que restringen a los establecimientos, parece difcil que esta nueva autonoma d los frutos esperados. Por otro lado, en el panorama de la descentralizacin chilena estas nuevas medidas llevan a reducir el poder decisorio, ya limitado, de los municipios. Por ltimo, la participacin de la comunidad local en el proceso educativo sigue siendo escasa, a pesar de la eleccin democrtica de los alcaldes desde 1991 y del intento de desarrollo de la participacin en las escuelas a travs de los centros de padres. Estos ltimos empiezan a mostrarse ms dinmicos desde mediados de los aos noventa.
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Como surge claramente de una encuesta realizada a mediados de 1992 sobre asuntos de gestin educacional en la enseanza media que examina el grado de influencia de los directores de escuelas sobre las decisiones de personal, presupuesto, administracin y currculos.
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Cuadro 12 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN CHILE DESDE 1981

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Educacin) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Poltica educacional Supervisin y evaluacin del sistema FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Subsidio por alumno, con correcciones por costo de provisin del servicio Sueldos negociados a nivel central ms estatuto docente OTRA Decisiones nacionales (objetivos fundamentales y contenidos mnimos obligatorios de la educacin chilena, calendario escolar) CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Regin/Provincia) GOBIERNO LOCAL (Municipalidad)
Control de la normativa central, apoyo tcnico, control de la asistencia (provincias) Supervisin pedaggica
Cofinanciamiento de la inversin (regiones) Recursos propios: tributacin local ms recursos del fondo comn municipal (FCM). Limitaciones en la generacin de recursos locales Contratacin, despidos docentes, de acuerdo al estatuto docente, incentivos salariales Desde 1996, aumenta la posibilidad de accin sobre los planteles docentes Provisin del servicio (gestin corriente, mantenimiento, inversin) Planes anuales de desarrollo de la educacin municipal (PADEM) que incluyen las principales metas y programas de accin.
UNIDAD DE PRODUCCIN (Escuela)
Hay algn copago a nivel de la escuela media (poco importante)
Alguna autonoma incipiente de gestin corriente
Posibilidad de modificacin sustantiva de los planes y programas de estudio ministeriales
COMUNIDAD (Consejos econmicos y sociales, centros de padres)
Colaboracin material y financiera (centros de padres)
Participacin en la gestin corriente
Participacin en la toma de decisiones (centros de padres)
Fuente: Elaboracin propia en base a Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996; Valenzuela, 1995; Espinoza y Marcel, 1994; Espnola, 1995; UNESCO/REDUC, 1991; Fiske, 1996; BID, 1996; Prawda, 1992; Ministerio de Educacin, 1996 a, b. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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e) Colombia
En el caso colombiano, la descentralizacin de la educacin, implementada formalmente a partir de 1993, se inserta en un cuadro ms amplio de descentralizacin poltica y ha sido promovida desde el centro principalmente por razones polticas (legitimacin del Estado con redistribucin de poder entre niveles territoriales, control de situaciones conflictivas, debilitamiento del sindicato docente), con poca participacin de las autoridades y comunidades locales. La estrategia de descentralizacin adoptada ha sido el resultado, como veremos, de la confrontacin entre el gobierno y los gremios docentes, derivando en un modelo hbrido con un nfasis especial en el papel de los departamentos. El proceso de descentralizacin ha sido irregular y caracterizado por avances y retrocesos. A partir de 1986, el gobierno, en medio de una serie de cambios institucionales, dio un fuerte empuje a la descentralizacin de la educacin adoptando un enfoque principalmente municipalista. Se traspas a los municipios, cuyos alcaldes eran elegidos democrticamente, la responsabilidad de construccin y mantenimiento de la infraestructura escolar, la funcin de control y vigilancia del sistema y, sobre todo, la administracin directa de la planta docente. Este ltimo aspecto, en particular, demostr ser de muy difcil manejo para las autoridades locales, que no tenan ni la voluntad ni la capacitacin para asumir estas nuevas funciones. Con la Constitucin de 1991 se produjo un cambio en el enfoque global del gobierno sobre la 40 descentralizacin . Los municipios quedaron como responsables de la administracin del sector con respecto a la construccin, mantenimiento y dotacin de infraestructura fsica de las escuelas, recibiendo para este propsito transferencias generales de la nacin. Sin embargo, el poder decisorio, reflejado en la facultad de tomar las decisiones esenciales en el campo educativo y de financiamiento y asignacin de los docentes entre los municipios, fue de hecho traspasado a los departamentos, que reciben para esto una transferencia ad hoc de la nacin, el situado fiscal. Con respecto a la secuencia de implementacin de la reforma, despus del sostenido ritmo de la reforma de 1986, el gobierno est procediendo ms gradualmente adoptando una estrategia de acreditacin sucesiva de los niveles y reas territoriales. Para que los departamentos puedan ejercer sus funciones, deben contar con una organizacin institucional, un plan de desarrollo de los sectores sociales y un sistema de informacin adecuados. En diciembre de 1996, estaban acreditados 11 de los 32 departamentos del pas (Duarte, 1996), y se est ultimando actualmente este proceso. Con la certificacin los departamentos asumen de inmediato todas las funciones previstas en la ley. Para los municipios, la posibilidad de certificacin, que consiste, bsicamente, en poder administrar por s mismos el situado fiscal, o sea manejar directamente los aspectos de poltica laboral, se limita a aquellos de ms de cien mil habitantes y se est implementando de manera gradual, en un proceso en que tienen prioridad los departamentos. El caso colombiano de descentralizacin, que se plane inicialmente como un modelo de municipalizacin de los servicios educativos, result ser un modelo de gestin compartida entre el nivel central, el departamental (financiamiento, gestin laboral y poder decisorio, compartidos con el central) y el municipal (gestin corriente y de capital) (cuadro 13). Recientemente, se est impulsando la descentralizacin de algunas funciones en los establecimientos escolares, que, al igual que en Chile, se basa en la entrega de amplios mrgenes de flexibilidad a las escuelas en la elaboracin de los planes de estudio, como la
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Vase Fiske (1996), para un anlisis del modelo de descentralizacin de la educacin, donde se destacan los cambios de enfoque y el problema del consenso poltico.
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organizacin autnoma de las reas fundamentales de los conocimientos, la introduccin de asignaturas optativas, la adaptacin de algunas reas a las condiciones regionales, y otros, siempre en conformidad con los lineamientos trazados por el Ministerio de Educacin. Como en Chile, las restricciones financieras y administrativas impuestas a los establecimientos hacen difcil poner en prctica estas innovaciones. Adems, en el caso colombiano, estas nuevas medidas complican an ms el problema de coordinacin de las competencias entre los distintos niveles. En cuanto a los aspectos de participacin, a pesar de los variados rganos de participacin existentes, estos no parecen todava estar en situacin de concretar el potencial que tienen.
f) Mxico
En el caso de Mxico, confluyen diversas motivaciones para la descentralizacin, destacndose las de tipo poltico, o sea, una bsqueda de legitimacin del gobierno pero sin perder el control del sector educativo, y aumentando adems el control sobre el sindicato de trabajadores, tratando de obtener una fragmentacin de las negociaciones. Estos objetivos, como veremos, han llevado a un modelo de descentralizacin donde el gobierno, a pesar de los traspasos, sigue siendo el principal financiador, "pensador" y programador de la poltica educacional. La voluntad de debilitar el sindicato ha llevado a una parcial estadualizacin de la poltica laboral. La estadualizacin de la educacin en el pas se hizo en dos etapas distantes en el tiempo. Entre 1978 y 1982, el Ministerio de Educacin realiz una desconcentracin de la administracin de los servicios educativos en 31 delegaciones estaduales, una por cada estado del pas. El proceso, sin embargo, no pudo profundizarse hasta 1992, cuando se lleg a un 41 acuerdo entre el gobierno y el sindicato docente . A partir de esa fecha se empez una reforma de mayor alcance que abarc la totalidad de los establecimientos federales, los que se traspasaron a los estados para su gestin directa en un lapso de tiempo muy corto. Ms lento parece ser el proceso de entrega de autonoma efectiva. No ha sido una reforma fcil, dado que existen situaciones conflictivas en ciertos estados que obstaculizan la buena marcha del proceso. En el modelo de descentralizacin mexicano el gobierno federal ha traspasado a los estados la responsabilidad de la administracin de los servicios educativos bsicos antes federales, asumiendo casi todo el peso del financiamiento a travs de transferencias especficas, principalmente. A la vez, ha impulsado en cada estado una homologacin de la poltica laboral del sector estadual preexistente con la del nuevo sector, considerando la participacin activa del sindicato nacional de trabajadores de la educacin (SNTE) y compartiendo, aunque con fuerte injerencia central, el poder decisorio en asuntos de contenido educativo (ver cuadro 14). Como en el modelo argentino, la ausencia de niveles inferiores de descentralizacin y los pocos rganos de participacin previstos podran llevar a la reproduccin de submodelos centralizados en cada estado, no obstante los intentos de desconcentracin iniciados en algunos de ellos.
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Vase Fiske (1996) para una breve descripcin de la primera etapa de descentralizacin.
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Cuadro 13 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN COLOMBIA, A PARTIR DE 1991

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Educacin) CONDUCCIN REGULACION EVALUACIN Poltica educacional Supervisin del sistema y evaluacin de los logros Parmetros de asignacin de recursos NIVEL INTERMEDIO (Departamento) Supervisin y evaluacin de los sistemas departamentales Asistencia tcnica a los municipios Supervisin de los sistemas municipales FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Transferencias generales con directivas de asignacin (situado fiscal), a los departamentos, distribuidas, preferentemente segn el gasto histrico, y transferencias generales con directivas de asignacin (participacin en los ingresos corrientes de la nacin), a los municipios, distribuidas segn el gasto histrico y una frmula compleja que toma en cuenta la eficiencia y equidad. Transferencias preasignadas (cofinanciacin) condicionadas a aportes locales Recursos propios Crdito Sueldo negociado a nivel central ms estatuto docente OTRA Normas tcnicas, curriculares y pedaggicas bsicas para orientacin de las entidades territoriales CONTENIDO
Contratacin, traslados, despidos, capacitacin de la mayora del personal
Ajustes curriculares a la jornada y calendario escolar Planificacin educacional departamental , que fija metas y estrategias Prestacin de los servicios (gestin corriente, gestin de capital: inversin, mantenimiento, dotacin) Hay alguna autonoma incipiente de gestin corriente Participacin en la gestin corriente Ajustes curriculares Programas anuales de inversin
Recursos propios Crdito
Contratacin, organizacin del trabajo, capacitacin de una minora del personal (1 docente de cada 5), utilizando los ingresos coparticipados por la nacin
UNIDAD DE PRODUCCIN (Escuela) COMUNIDAD (Juntas municipales de educacin, gobiernos escolares, ncleos educacionales)
Supervisin, apoyo y evaluacin del servicio educativo en el municipio y de las escuelas locales
Colaboracin material y financiera (gobiernos escolares)
Formulacin del plan educativo institucional con amplia flexibilidad curricular Formulacin del plan educativo institucional (gobiernos escolares)
Fuente: Elaboracin propia en base a Vargas y Sarmiento, 1997 a,b; Fiske, 1996; BID, 1996; Caballero, 1995; Gonzlez, 1995. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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Cuadro 14 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN MXICO, A PARTIR DE 1992

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Secretara de Educacin Pblica) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Grandes objetivos, lineamentos generales de la poltica educacional Supervisin, evaluacin del sistema Regulacin del sistema estadual FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Transferencias especficas, distribuidas segn el gasto histrico y prioridades sectoriales, y generales, asignadas segn una frmula que toma en cuenta la poblacin y la recaudacin histrica, sin directivas de asignacin Recursos propios, de libre disponibilidad Las negociaciones (as como la contratacin) siguen fundamentalmente centralizadas, y son de decisin conjunta del SEP y del SNTE OTRA Planes y programas generales de estudio CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Estado)
Homologacin de la poltica salarial federal con la estadual (negociaciones con las secciones locales del SNTE)
Prestacin de los servicios
Contenido regional de los programas de estudio y ajustes al calendario escolar Programas de compensacin Posibilidad de publicaciones propias
UNIDAD DE PRODUCCIN (Escuela) COMUNIDAD (Consejos de participacin social) Fuente: Elaboracin propia en la base a Ornelas, 1997 a; Fiske, 1996; BID, 1996. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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g) Nicaragua
En Nicaragua, el empuje al nuevo proceso de descentralizacin ha llegado desde arriba por una combinacin de razones polticas, fiscales y de eficiencia. A travs de un proceso de concertacin con los diversos actores involucrados en el sector educativo, se ha llegado a un modelo de autonoma escolar moderado con ajustes en la poltica laboral y con medidas para limitar el impacto de la reforma sobre la equidad inter e intraterritorial. Desde su origen, el proceso de descentralizacin cambi diversas veces de direccin. Empez, en 1987, con una desconcentracin administrativa de las direcciones regionales promovida por el gobierno sandinista en el marco de la estructura poltico-administrativa regional vigente en aquel momento. En 1990, sin embargo, el proceso cambi de direccin. La estructura regional preexistente fue eliminada y el nuevo gobierno empez a impulsar una municipalizacin de la educacin junto con un proceso de autonoma escolar. El traspaso de responsabilidades a las escuelas ha sido un proceso continuo desde 1993, pero la modalidad de descentralizacin municipal se ha desincentivado desde 1995. Se advierte aqu otro cambio de direccin. Ahora, es la autonoma escolar el modelo privilegiado y, cada ao, se incorporan nuevas escuelas al proceso. A principios de 1996, ya se haban incorporado ms de 400 escuelas al rgimen de autonoma, principalmente grandes establecimientos y de la enseanza secundaria. Actualmente, el 50% de las escuelas de secundaria y el 13% de las escuelas de primaria estn incorporadas al proceso. Mediante la firma de un convenio de autonoma, se traspasan en forma inmediata una serie de amplias responsabilidades a los centros que deciden volverse autnomos. A pesar de lo claro de esta tendencia, faltan todava una ley general de educacin y de autonoma que regulen el proceso. El proceso nicaragense, que se desarrolla desde 1993, ha empezado por empujar la municipalizacin de los servicios de educacin primaria y secundaria, pero parece haber optado, al final, por la autonoma escolar. Este nuevo modelo es un traspaso con cofinanciamiento de la provisin del servicio educativo entre el gobierno y los establecimientos escolares, y un importante grado de autonoma de la unidad escolar en materia de poltica laboral (libertad de fijar incentivos salariales y de despedir y contratar profesores) y en lo programtico (elaboracin de planes anuales, ajustes curriculares, y otros) (cuadro 15). Uno de los ejes del modelo es el espacio que se quiere dar a la comunidad escolar en la gestin de los servicios, principalmente a travs de los consejos directivos. En particular, es destacable el hecho de que los directores de los centros autnomos sean efectivamente nombrados por estos consejos. Segn una encuesta reciente del Banco Mundial (1996a), son todava los directores quienes toman la mayora de las decisiones y el grado de participacin de los distintos actores, en particular de los padres, se est desarrollando lentamente. Con todo, parecen existir las condiciones para que esta participacin aumente con el tiempo de manera considerable.
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Cuadro 15 EL MODELO PREDOMINANTE DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN NICARAGUA, A PARTIR DEL 1993

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Educacin ) NIVEL INTERMEDIO (Departamento) GOBIERNO LOCAL (Municipio) UNIDAD DE PRODUCCIN (Centros autnomos) CONDUCCIN REGULACIN EVALUACIN Poltica educacional Supervisin del sistema FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Desde 1997: Transferencias especficas asignadas a las escuelas segn una frmula que toma en cuenta aspectos de eficiencia, ms transferencias especficas condicionadas asignadas a los municipios segn criterios de equidad. Carrera docentes, sueldos OTRA Planes generales de estudio CONTENIDO
Apoyo y supervisin de las actividades educativas Apoyo y supervisin de la gestin educativa en los centros locales Control de los recursos, supervisin de los estudiantes y de la gestin educativa
Apoyo, capacitacin a los Consejos, a los docentes
Ajustes a los planes nacionales
Copago voluntario (de hecho, se paga en secundaria), con recomendacin de asignacin (60% para incentivos salariales y 40% para inversin y mantenimiento)
Nombra y despide personal Determina incentivos salariales
Provisin servicios
Planes anuales Polticas de acceso Objetivos educacionales
COMUNIDAD (Consejos directivos de centros autnomos)
Supervisin y evaluacin de la gestin educativa
Establecimiento de los montos de los copagos
Nombra y despide personal y director del centro. Determina incentivos salariales
Participacin en la gestin corriente
Decisiones sustantivas, planes operativos, objetivos educacionales
Fuente: Elaboracin propia en base a Castillo, 1998; Banco Mundial , 1996 a; Moncada, 1996; BID, 1996. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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2. Anlisis comparativo
a) Motivaciones e implementacin
En un anlisis comparativo de las distintas motivaciones de las reformas implementadas en los pases se advierte, ante todo, una gran diversidad entre ellas, que refleja las distintas razones que pueden inducir un pas a querer descentralizar la provisin de sus servicios (ver captulo II). No obstante, se nota en general un predominio de razones de tipo fiscal en las reformas de primera generacin (Argentina, Chile y Brasil) y de tipo poltico (legitimacin de los gobiernos, control de situaciones conflictivas, democratizacin) en las reformas ms recientes, que refleja el cambio del contexto econmico y poltico que ocurri entre los aos ochenta y 90. A las preocupaciones financieras y fiscales que se dieron en contextos polticos no democrticos, sucedieron preocupaciones de legitimacin de los gobiernos en los nuevos contextos democrticos. Las motivaciones de eficiencia han sido en la mayora de los casos de carcter secundario, aunque el peso de estas ha aumentado a partir de los aos noventa. Con respecto a la implementacin de las reformas, nuevamente resalta una gran heterogeneidad entre los pases, surgida de las diferentes condiciones poltico-institucionales y socioeconmicas de partida, y distintas motivaciones iniciales. Un aspecto que se puede resaltar es que la implementacin de los procesos de reforma en los casos ms recientes se hizo de manera ms consensuada (cuadro 16). Esto no es sorprendente por cuanto, en contextos democrticos, una reforma con un impacto poltico y social tan importante como una descentralizacin de los servicios sociales, debe ser negociada entre los distintos grupos de actores involucrados para ser viable.
b) Modelos
Hay varios aspectos que se pueden destacar en un anlisis comparativo de los distintos modelos. En primer lugar, se nota la ausencia de modelos puros de devolucin de la educacin. En todos los casos analizados, el financiamiento de los servicios educativos es compartido y la mayora de los recursos provienen de niveles diferentes de aquellos que proveen directamente los servicios, excepto en el caso de los estados de Brasil. Adems, la gestin del personal docente, excepto en Argentina, y los aspectos pedaggico-curriculares, son compartidos entre los niveles con una fuerte injerencia del nivel central, en muchos casos. En segundo lugar, como se observa en los cuadros resumen, la fila que corresponde a la participacin de la comunidad, est ms vaca que las otras. Esto, en virtud de que el grado de participacin de la comunidad en las distintas funciones de la provisin de los servicios es generalmente bajo, con la excepcin de Nicaragua y, en menor medida, de Brasil. En tercer lugar, en cada pas se advierte una variedad de combinaciones de niveles involucrados y/o de alcance de responsabilidades traspasadas segn la funcin y/o reas geogrficas involucradas. Ello se debe no solo a las distintas condiciones poltico-institucionales y socioeconmicas de partida de cada pas que, por supuesto, condicionan el diseo de los modelos, sino tambin a la falta de referencias claras, y a las consecuencias que generan las reformas por su impacto sobre la equidad territorial, la redistribucin de poder poltico, y otros, que dejan abierta toda una serie de opciones y combinaciones. Este aspecto hace que sea difcil clasificar los distintos modelos con tipologas claras.
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Cuadro 16 ORIGEN, MOTIVACIONES Y SECUENCIA DE LAS REFORMAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN

Argentina Origen (centralizado o de la base) Motivaciones (fiscales, de eficiencia, polticas) Desde el centro (1978:imposicin a las provincias; 1992: negociada) Motivaciones fiscales (reduccin del tamao del Estado, desequilibrios macroeconmicos y fiscales) Bolivia Consensual Brasil Desde el centro (gobierno federal) y desde los estados Motivaciones variadas segn estado (de tipo fiscal en muchos casos). Motivaciones del gobierno federal ms bien centradas en la eficiencia -A partir de la mitad de los aos ochenta: se dan algunos procesos interesantes de municipalizacin y autonoma escolar en algunos estados. Los procesos tienen distintos grados de profundidad. -1995: Nueva ley de financiamiento (empuje a la municipalizacin) e impulso a la autonoma escolar, que involucra todo el pas Chile Desde el centro Colombia Desde el centro, negociada Mxico Desde el centro, negociada Legitimacin del gobierno; control de situaciones conflictivas (con el sindicato y grupos disidentes); influencia del contexto internacional; eficiencia -1992: traspaso a los estados de los establecimientos federales de educacin Nicaragua Desde el centro, negociada
Democratizacin, redistribucin de poder poltico
Motivaciones fiscales (reduccin de tamao del Estado, fomento de un proceso de privatizacin); polticas (debilitamiento del sindicato); y de eficiencia -1980/1981: 87% de las escuelas primarias y secundarias se municipalizan -1986/1989:se completa el proceso -Se traspasan, inicialmente, solo competencias administrativas. El grado de autonoma en lo financiero y programtico es muy limitado. Adems, a partir de 1990 se recentraliza la poltica salarial. Desde 1994 se implementan medidas tendientes a profundizar la municipalizacin, en lo administrativo y programtico, y se da un primer empuje a la autonoma escolar
Redistribucin de poder poltico (legitimacin del Estado); control de situaciones de conflicto; democratizacin; eficiencia social -1991: Nueva Constitucin -1993-1996: once de los 32 departamentos son certificados. Certificacin limitada a pocos municipios (los que, de todas maneras, asumen responsabilidad en la provisin de servicios educativos, en el perodo 1986-1990)
Motivaciones fiscales (movilizacin de recursos, empuje a la privatizacin); democratizacin; eficiencia tcnica y social
Secuencia (por niveles, por competencia, por rea geogrfica)
-1978: Traspaso casi total, a provincias de la educacin primaria -1991-1993: Traspaso a provincias de la educacin secundaria en 4 etapas (por provincias involucradas) -Traspaso, con la firma de los convenios, de responsabilidades muy amplias (financieras, administrativas y programticas)
-1994: Descentralizacin de la provisin a nivel municipal -1995: Delegacin de responsabilidades, todava ms potenciales que efectivas, a los departamentos -Descentralizacin ms rpida, segn competencia, a nivel municipal. Ms gradual, a nivel departamental -No hay secuencia por rea
-Traspaso inicial de responsabilidades limitadas -Se completa el traspaso en todos los estados. Las modalidades de traspaso son heterogneas entre los estados (la fusin federal/estadual se da en distintos modos)
-1993-1994: se profundiza la descentralizacin municipal en tres municipios ms convenio de autonoma escolar con 53 centros secundarios -1995: empuje a la autonoma escolar; desincentivacin de la municipalizacin -1996: se establecen los centros autnomos modelos;empuje a la desconcentracin administrativa (departamentos) -Con los convenios de autonoma, el gobierno trasapasa en seguida una amplia serie de competencias a las escuelas -Autonoma escolar a discrecin de cada centro. Los ms grandes son privilegiados.
-Traspaso de amplias responsabilidades a los departamentos; se reducen las competencias administrativas de los municipios, aumentan levemente las financieras
Fuente: Carciofi, Larraaga y Cetrngolo, 1996; Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Draibe, 1998; Vargas y Sarmiento, 1997 a, b; Ornelas, 1997a; Castillo, 1998; Fiske, 1996; Prawda, 1992; BID, 1996; Banco Mundial, 1996a; UNESCO/REDUC, 1991.
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Cuadro 17 CARACTERIZACIN DE LOS SISTEMAS DESCENTRALIZADOS DE PROVISIN DE LA EDUCACIN EN SIETE PASES DE AMRICA LATINA, POR DISTRIBUCIN DEL FINANCIAMIENTO TIPOLOGA DE LAS TRANSFERENCIAS
Distribucin territorial del financiamiento del GPEB a/ NC 8 NI 92 b/ (1978-1985) 90 c/ (1997) 44 NL Naturaleza de las transferencias y criterios de asignacin
Argentina (a partir de 1978) Bolivia (a partir de 1994)
Transferencias generales, va co-participacin de impuestos, asignadas por Ley
10
---
26 Brasil (a partir de los aos setenta) Chile (a partir de 1981) Colombia (a partir de 1991)
30 d/ (1995)
50
50 e/ (1991)
Transferencias especificas a departamentos, con directiva de asignacin para gasto corriente. Transferencias generales a departamentos y municipios va coparticipacin de impuestos asignadas segn poblacin. Desde el 1996, los recursos destinados a los municipios tienen una directiva de asignacin para inversin (el 85% de los recursos de co-participacin debe ser asignado a inversin). Transferencias generales va coparticipacin de impuestos, asignadas segn criterios de negociacin y de equidad. Transferencias especificas (salarios-educacin) asignadas a los estados segn lo recaudado. Desde 1995, el 60% del total de recursos para educacin debe ser canalizado en un Fondo que debe gastar por lo menos el 60% en remuneraciones. Los recursos provenientes del Fondo son distribuidos entre las escuelas estaduales y municipales del Estado de acuerdo al nmero de alumnos matriculados. Transferencias especficas, asignadas en relacin a la tasa de asistencia media de los alumnos registrada en los ltimos tres meses en cada municipio y al costo de provisin del servicio. Existen tambin transferencias cruzadas redistributivas entre municipios (a travs del fondo comn municipal). Transferencias generales a departamentos (situado fiscal), con directiva de asignacin para salud (el 25%) y educacin (el 75%), asignadas segn gasto histrico, poblacin y esfuerzo fiscal. En la practica, segn gasto histrico. Transferencia generales, va coparticipacin de impuestos, a municipios, con directiva de asignacin (30% a educacin) y asignadas segn gasto histrico, indicadores de pobreza relativa local, esfuerzo fiscal y eficiencia administrativa. Transferencias especficas asignadas de acuerdo a un irreductible (que toma en cuenta lo asignado el ao anterior) y a prioridades sectoriales. Transferencias generales, va coparticipacin de impuestos, asignadas segn poblacin y recaudacin histrica. Las transferencias especficas a las escuelas, que antes se distribuan segn profesor, se asignan, desde el 1997, segn alumnos atendidos, gasto administrativo y sueldos promedios. Las transferencias especificas a los municipios, que se introdujeron hace poco, se asignan segn criterios de equidad.
10
50
40 (1996)
Mexico (a partir de 1992) Nicaragua (a partir de 1993)
56 68
44 f/ (1995) -
32 (1996) g/
Fuente: Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996; Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Draibe, 1998; Vargas y Sarmiento, 1997 a, b; Ornelas, 1997a; Castillo, 1998; Espinoza y Mancel, 1994. a/ Despus de las transferencias intergubernamentales. GPB: Gasto Pblico en educacin bsica. NC= nivel central (gobierno central o federal); NI=nivel intermedio (Estados provincias, departamentos); NL=Nivel local (municipios). b/ Educacin primaria. c/ Solamente se considera la distribucin del presupuesto del nivel central de educacin bsica (o sea, no se incluyen los recursos propios de los niveles subnacionales). No incluye, tampoco, los recursos de coparticipacin. d/ Educacin total (incluye educacin superior). e/ El grado de descentralizacin moderado se debe principalmente a los recursos pblicos destinados al sector privado subvencionado, que permanecen centralizados. f/ Educacin total (incluye educacin superior). El grado de descentralizacin moderado se debe no solamente a la inclusin de la educacin superior, sino tambin a la permanencia de un grado de centralizacin en la contratacin de los recursos humanos y a la importancia de programas (por ejemplo, para el mejoramiento de la calidad educativa y el fomento a la ciencia y cultura) que siguen centralizados. g/ Educacin total. Recursos descentralizados a municipios y escuelas. Incluye recursos propios generados por las escuelas. La escasa cobertura del proceso en 1996 explica el grado todava bajo de descentralizacin presupuestaria
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Con respecto a la evaluacin del grado de autonoma otorgado en el financiamiento de los servicios, es necesario considerar dos aspectos principales: el peso de los recursos propios respecto de los recursos traspasados de otros niveles, y las condiciones de utilizacin de los recursos traspasados. Una estructura de financiamiento muy dependiente de recursos de origen central, deja por supuesto menos autonoma en la provisin del servicio que una estructura ms dependiente de recursos propios. Por otro lado, sin embargo, hay diferencias importantes en el grado de condicionamiento de las distintas estructuras de financiamiento, segn las condiciones atadas a los recursos traspasados que hay que tomar en cuenta. El cuadro 17, que incluye una desagregacin del gasto pblico en educacin bsica por nivel ejecutor del gasto (incluyendo, entonces, las transferencias intergubernamentales) y una corta descripcin de la naturaleza y condiciones de utilizacin de las transferencias, adems de los criterios de distribucin entre reas e instituciones pblicas, entrega informacin til para la evaluacin.
Haciendo un esfuerzo de sntesis y sopesando el grado de autonoma y participacin de los niveles subnacionales en las distintas funciones, se puede intentar clasificar los procesos analizados de acuerdo a cinco grandes tipologas de reforma (cuadro 18): 1. Reformas de tipo principal/agente (P/A) entre un principal (nivel central) y un agente (nivel intermedio o local) con poca participacin como son los casos de Chile y Mxico. Estos procesos se caracterizan, en primer lugar, por una proporcin similar de recursos propios, en promedio, alrededor del 10% de los recursos totales del nivel proveedor disponibles para educacin, que limitan la responsabilidad financiera del nivel proveedor de los servicios, a pesar de dejarle libertad en la asignacin de sus recursos, no sujetos a directivas de gasto o asignacin. En segundo lugar, por una proporcin y tipologa similar de recursos descentralizados: aproximadamente, entre el 50% y el 60% de los recursos destinados a la educacin primaria y secundaria se manejan de forma descentralizada, y la totalidad en el caso de Chile, o la mayora de estos en el caso de Mxico se traspasan en forma de transferencias especficas (cuadro 17). Por ltimo, se caracterizan por la negociacin salarial as como por los aspectos principales de la carrera docente que se mantienen centralizados, y por la responsabilidad por los contenidos educativos compartida entre el nivel central y el nivel intermedio o local, con un papel importante del nivel central en la definicin de los planes de estudio. Otra similitud de los modelos, a pesar de ser el chileno un modelo de municipalizacin y el mexicano uno de estadualizacin, es la falta de mecanismos efectivos de participacin local. En Chile, como ya se ha mencionado, por lo menos se estn realizando esfuerzos de traspaso de responsabilidades en las escuelas que deberan tener un impacto positivo sobre la participacin. La utilizacin de un subsidio por estudiante como mecanismo de asignacin de los recursos en el pas debera obrar como un incentivo a la participacin de los padres a travs de la eleccin del establecimiento escolar. Sin embargo, al distribuir el subsidio a la municipalidad y no a la escuela y tampoco a las familias, estas no se sienten involucradas en el proceso de asignacin de recursos, siguen teniendo la impresin de recibir una educacin gratuita (Carciofi, Larraaga y Cetrngolo, 1996) y se restringe el incentivo a una participacin activa en la eleccin y operacin de las escuelas. 2. Reformas de tipo P/A entre un principal (nivel central) y dos agentes (niveles intermedio y local) con poca participacin, como son los casos de Bolivia y Colombia, respecto
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42
De ahora en adelante el modelo principal agente se refiere al modelo P/A de intensidad media definida en el captulo II.
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a sus procesos de descentralizacin. Estas reformas se caracterizan, en primer lugar, por un cofinanciamiento que involucra dos niveles, adems del nivel proveedor, con una proporcin similar de recursos descentralizados (aproximadamente el 90%) sujetos a directivas de utilizacin bastante restrictivas (cuadro 17). En segundo lugar, por un monto limitado de financiamiento con recursos locales, aproximadamente 5% en Bolivia y 10% en Colombia. En tercer lugar, por la gestin de la poltica laboral y de los aspectos pedaggico-curriculares compartidos entre el nivel proveedor y, por lo menos, dos otros mismos niveles (caso de Colombia) o que dependen de dos mismos niveles que no incluyen el nivel proveedor (caso de Bolivia). Estas formas de descentralizacin, adems de la poca autonoma que dejan al nivel proveedor, pueden llevar a problemas de "abandono de responsabilidades" de cada nivel involucrado, generando a la vez problemas de accountability, de coordinacin entre niveles y de supervisin financiera. En los dos pases, a pesar de que se estn promoviendo mecanismos eficaces para involucrar a la comunidad local a travs de la formacin de rganos de participacin y, en Colombia, mediante una desconcentracin incipiente a nivel de escuelas, la participacin y el control social siguen todava dbiles. Adems, hay que tener cuidado de que la poca claridad de responsabilidades recprocas de los niveles no termine, en el futuro, desincentivando la participacin local. En Colombia, se est actualmente discutiendo un cambio en las frmulas de asignacin de los recursos por un sistema de asignacin por estudiante para mejorar la eficiencia de la provisin a travs de un mayor involucramiento de los padres. 3. Procesos de desconcentracin participativa, como es el caso de la descentralizacin escolar en Brasil. La experiencia que se est dando desde la mitad de los aos ochenta en las escuelas estaduales de varios estados, de traspaso de algunas categoras de recursos directamente a las escuelas combinado con el nombramiento de los directores por los consejos escolares y la participacin de estos en la gestin corriente y de contenidos de los establecimientos, puede ser considerada como una desconcentracin, ya avanzada, de responsabilidades en las unidades escolares con un grado satisfactorio de participacin de la comunidad escolar, a travs de los consejos, en el proceso educativo. 4. Procesos de devolucin hbrida con poca participacin, como el de Argentina con su provincializacin, y el de Brasil con sus sistemas estaduales y municipales de provisin de educacin primaria. Estos procesos se caracterizan, en primer lugar, por proporciones similares de recursos descentralizados en los niveles subnacionales (alrededor del 90% de los recursos totales para educacin primaria) y el predominio, o la totalidad, en el caso argentino, de traspasos bajo la forma de transferencias generales (cuadro 17). En segundo lugar, por las proporciones de los recursos generados por los niveles proveedores, que representan 43 generalmente ms del 40% de los recursos totales disponibles para educacin . Estas caractersticas confieren ms autonoma financiera a los niveles proveedores que en los casos anteriores, con distintos grados dependiendo de las directivas de utilizacin existentes. Argentina es el pas que tiene probablemente mayor libertad de decisin, ya que las provincias no estn sujetas a ninguna directiva de utilizacin sobre los recursos propios y coparticipados; el caso contrario corresponde a los estados y municipios brasileos. En tercer lugar, estos modelos se caracterizan por tener un grado de autonoma prcticamente total en la poltica laboral, e importante en lo pedaggico-curricular existiendo amplia autonoma para la formulacin e implementacin de los planes de educacin. Con respecto a la participacin, ambos procesos no han sido participativos, o, por lo menos, los mecanismos de participacin
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Excepto en el caso de los municipios brasileos, donde las proporciones de recursos propios deben representar alrededor del 15 al 20% de los recursos totales. En el Estado de Santa Catarina, por ejemplo, en 1993 los municipios financiaban en promedio el 20% del gasto educativo con recursos propios, y el porcentaje va en aumento (FUNDAP, 1996).
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existentes no funcionan de manera eficaz. Como ya se dijo, en Brasil, por lo menos, el proceso de desconcentracin escolar en curso est fomentando la participacin al interior de las escuelas. 5. Procesos de devolucin hbrida participativa, como la descentralizacin escolar en Nicaragua. Este proceso, por el monto de recursos propios generados por las escuelas mismas, que representaban en promedio el 45% del financiamiento total de los centros de enseanza secundaria, en 1996, y el grado importante de autonoma en la gestin del personal (nombramiento de directores, contratacin/despidos de personal, incentivos salariales) y en lo pedaggico-curricular, se acerca a un proceso de devolucin hbrida a pesar de tener mayores limitaciones de autonoma que en los casos de Argentina y Brasil. Puede, adems, ser caracterizado como participativo por la importancia creciente de los consejos directivos en la administracin de los centros escolares.
Cuadro 18 MODELOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN EN PASES SELECCIONADOS Pases Principal/agente
Devolucin
Desconcentracin I L U
Grado de participacin de la comunidad Bajo
I Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Mxico Nicaragua
I H H
H A A H
Incipiente Medio (U) Bajo/en aumento Bajo/en aumento Bajo Medio/en aumento
Fuente:Elaboracin propia I = Nivel intermedio (provincia, estado o departamento) L = Nivel local (municipios) U = Unidad de produccin (escuelas) H = Modelo hbrido A = Autonoma incipiente .
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V.
CARACTERIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN AMRICA LATINA
La heterogeneidad de los pases de la regin, sumada a la diversidad de estrategias de descentralizacin empleadas en cada caso, y las restricciones de informacin, limitan la rigurosidad de los anlisis comparativos del proceso de descentralizacin de la atencin primaria de salud en los distintos pases. A pesar de lo anterior, en este captulo se hace un esfuerzo por sistematizar las diversas experiencias mediante el reconocimiento de los elementos comunes y las principales diferencias en las estrategias adoptadas. En beneficio de la comparabilidad, en el anlisis que se presenta a continuacin se introduce un elevado grado de simplificacin que puede representar en algunos casos un costo, en la medida que se pierde la riqueza que provee el anlisis de cada experiencia en particular.
1. La estrategia de descentralizacin de la salud por pas

Las reformas vinculadas con la descentralizacin de los servicios de salud tienen una larga tradicin en Amrica Latina y se caracterizan por su gran variedad respecto del contenido, extensin y persistencia en el tiempo. El cuadro 19 resume la evolucin histrica de los procesos de descentralizacin del sector salud en Amrica Latina. En esta seccin se intenta sistematizar las diversas experiencias tratando de tipificar el modelo predominante en cada uno de los pases analizados. Esta sistematizacin se efecta en base a la tipologa de modelos de descentralizacin destacada en la parte terica y utilizada tambin en el captulo sobre educacin. Es importante sealar que al analizar cada una de las experiencias se encuentra una lnea divisoria poco clara entre un modelo y otro, lo cual introduce cierto grado de arbitrariedad en la caracterizacin de cada una de ellas. Para efectos de simplificacin, a continuacin se realiza un ejercicio en el que se distingue el papel de los diferentes niveles en cada una de las funciones principales. Los niveles considerados son el central, el intermedio, el local, la unidad productiva y la comunidad. Entre las funciones, se distinguen cuatro amplias categoras: conduccin, regulaciny evaluacin; financiamiento; administracin, y rea programtica.
a) Argentina
El proceso de descentralizacin de los servicios de salud en Argentina se encuadra en un contexto fuertemente marcado por las restricciones presupuestarias que han afectado al sector pblico en general y el financiamiento de los programas sociales en particular. Por otra parte, la experiencia argentina presenta ciertos elementos especficos que la diferencian del resto. En primer lugar, se trata del caso ms intenso y de mayor trayectoria de descentralizacin de la salud en la regin, tanto por la cuanta de recursos ejecutados por los niveles subnacionales, como por las facultades y poder de decisin traspasados a las provincias. Adems, se trata de una compleja estructura en la que, tan importante como el sistema pblico es el de las obras sociales, mecanismo de aseguramiento sindical que se ha caracterizado por una organizacin
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autnoma que es importante de considerar en todos los anlisis del sector salud argentino. Finalmente, a diferencia de otras experiencias, la atencin primaria en el subsector pblico se realiza tanto en establecimientos con esa finalidad (dispensarios, hospitales de baja complejidad) como en hospitales de alta complejidad (Montoya , 1997). A lo largo de las ltimas cuatro dcadas se ha avanzado en forma progresiva hacia una salud pblica descentralizada, en un proceso que se ha caracterizado por su gradualidad, en el sentido de que ha pasado por diversas fases en las cuales hubo un traspaso progresivo de competencias al nivel intermedio (provincias) y, ms recientemente, a la unidad microeconmica (hospitales de autogestin). La descentralizacin en el nivel local no ha formado parte del modelo de descentralizacin explcito, sino que ha quedado a merced de la iniciativa y voluntad de cada provincia. La funcin de coordinacin entre las provincias fue establecida a comienzos de los aos setenta a travs de la creacin de Comits federales de salud y de consejos federales de salud. El proceso de descentralizacin ms reciente, iniciado en el ao 1978, tuvo como motivacin principal la reduccin de las presiones fiscales del nivel central, y ha consistido en el traspaso de mayores funciones a las provincias sin una contrapartida de nuevos recursos. La eficiencia y equidad no estuvieron presentes entre las motivaciones del proceso, lo que determin la falta de mecanismos de coordinacin y de polticas dirigidas a buscar una mayor eficiencia y equidad en el gobierno nacional. En general, el proceso de provincializacin de la salud se caracteriza por el traspaso amplio de facultades y competencias (normativas, operativas y programticas) a todas las provincias, minimizando el papel del nivel central. El proceso de descentralizacin que tiene lugar a partir de 1978 se caracteriza por la transferencia gradual de hospitales que an quedaban en el mbito de la nacin, a las provincias. En esta fase, en 1986 comenz en forma gradual la descentralizacin microeconmica, brindando mayor independencia a los hospitales en materia de financiamiento y gestin. En particular, en la dcada de 1990 se observa en Argentina un triple fenmeno: la transferencia de los ltimos hospitales de la nacin a las provincias; casos de descentralizacin de las provincias a los municipios, y el inicio de cierta descentralizacin microeconmica impulsada por el gobierno central hacia el nivel de los hospitales, bajo la figura de hospitales de autogestin. En el modelo de "autonoma hospitalaria" los hospitales pblicos participan en la direccin de la unidad, cuentan con la posibilidad legal de facturar, captar fondos para ser utilizados en equipamientos y, en algunos casos, a salarios, y administran autnomamente el servicio. Actualmente, existe una serie de hospitales que se han ido transfiriendo a las provincias sin que exista un marco global que permita articular el funcionamiento de cada uno de ellos. En general, las provincias tendieron a repetir el mismo esquema centralizado de la nacin: un Ministerio de Salud, cierta cantidad de hospitales de baja complejidad, otros de alta complejidad, y algn grado ms o menos razonable de articulacin, generndose de ese modo en vez de un sistema nacional de salud, 23 sistemas provinciales de salud. Como resultado de la provincializacin de la salud han surgido diferentes modelos de descentralizacin provincial, los que se diferencian por el grado de descentralizacin que trasladan a los niveles locales. Existen modelos en que la provincia ha dado espacio al municipio para desempear un papel ms activo en materia de administracin, transfiriendo grados importantes de autonoma a los municipios y a las unidades hospitalarias, e incluso se ha llegado a crear algn espacio de participacin de la comunidad en la direccin del hospital. En otros casos, por el contrario, el modelo es altamente centralizado en el nivel provincial.
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Cuadro 19 EVOLUCIN HISTRICA DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN PASES SELECCIONADOS

HITOS DE DESCENTRALIZACIN Hasta 1945: Modelo descentralizado anrquico 1955-1978: Descentralizacin de un sistema desarticulado Desde 1978: Descentralizacin orientada por las relaciones financieras entre nacin y provincias 1994: Delegacin de responsabilidades nivel municipal 1995: Delegacin de responsabilidades nivel departamental 1996: Nuevo modelo sanitario 1978-1983: Primeras iniciativas de integracin (AIS). Movimientos sociales exigen cambios institucionales en la poltica de salud 1984-1991: Creacin del sistema unificado y descentralizado de salud (SUS). Paso decisivo con la democratizacin del pas. En 1988 se consagra constitucionalmente el SUS (pero con competencias ambiguas), el cual es reglamentado en 1990 1992-1996: Aumento y aceleracin de la municipalizacin 1981-1982: Traspaso en forma experimental de funcin ejecutiva (responsabilidades de atencin primaria de salud e infraestructura) al nivel municipal. Suspendido durante la crisis y reiniciado en 1987 1968: Establecimiento del situado fiscal, considerado como un acto de desconcentracin de recursos fiscales 1986: Descentralizacin de la inversin en infraestructura de las instituciones prestatarias de servicios de primer nivel en los municipios 1990: Descentralizacin de la prestacin de los servicios. Se profundiza el proceso con la descentralizacin de parte de la direccin y control sobre los servicios de salud. A los municipios se les asigna la responsabilidad de la prestacin y funcionamiento del primer nivel de atencin en salud, y a los departamentos los del segundo y tercer nivel Constitucin de 1991: Los servicios de salud se organizarn en forma descentralizada por niveles de atencin y con participacin comunitaria, y se establece el carcter obligatorio de la seguridad social 1993: Se reglamentan los dos elementos establecidos en la constitucin de gestin territorial y aseguramiento. Se pone en marcha el sistema descentralizado de seguridad social en salud 1983-1987: Primera etapa de la descentralizacin de la salud. Se trat de un modelo de coordinacin ms que de descentralizacin, pues no se transfiri autoridad 1988-1994: Fortalecimiento del modelo de Sistemas Locales de Salud (SILOS). Se intent fortalecer la capacidad tcnico-administrativa de las jurisdicciones descentralizadas, dando origen a una desconcentracin administrativa (se desconcentr la contratacin de los mandos medios y, en 1994, el pago del personal) 1996: Nuevo modelo de descentralizacin. Se traspasan a los estados recursos y competencias 1982: Proceso de regionalizacin del Ministerio de Salud a/ . Unificacin de servicios de primer y segundo nivel en autoridades regionales dependientes del Ministerio de Salud, bajo el sistema unificado de salud 1987-1989: Proceso de descentralizacin presupuestaria b/ 1990: Recentralizacin presupuestaria 1992: Creacin de los sistemas locales de atencin integral (SILAIS)
ARGENTINA
BOLIVIA
BRASIL
CHILE COLOMBIA
MXICO
NICARAGUA
Fuente: Bisang y Cetrngolo, 1997; Ruiz-Mier y Giussani, 1997; Ornelas b, 1997; Vargas y Sarmiento, 1997c; Mxico, Consejo Nacional de Salud, 1996; Draibe, 1998; Gmez, 1997; Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996. a/ 1982: Gobierno central nombra delegados regionales de gobierno con rango de ministro. 1985: Presupuesto de Salud de Managua pasa a ser controlado directamente por la administracin regional del Ministerio de Salud. b/ 1987: Presupuesto de salud de Managua fue descentralizado en el nivel de unidades operativas. A partir de esta experiencia, se extendi a otras regiones. La descentralizacin presupuestaria consisti en la asignacin directa del presupuesto por parte del Ministerio de Finanzas a las direcciones regionales del Ministerio de Salud de las regiones II, III y IV.
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La salud pblica en Argentina es financiada a travs de transferencias generales automticas a los gobiernos provinciales, derivadas del denominado pacto fiscal, y de recursos propios. Las provincias reciben una transferencia automtica, y cada una de ellas asigna de manera autnoma los recursos presupuestarios al sector. No hay transferencias especficas desde el nivel central al sector (como ocurre con otros servicios). Por lo tanto, el presupuesto provincial de salud queda sujeto a la asignacin provincial de los recursos propios y de aquellos provenientes de la coparticipacin. Adicionalmente, existen recursos propios sectoriales que provienen de la venta de servicios o recuperacin de costos que se realiza a nivel hospitalario. Como se observa en el cuadro 20, los diversos esfuerzos descentralizadores de los servicios de salud en las provincias dieron origen a un sistema desarticulado, pero con un elevado grado de autonoma de la gestin y del rea programtica a nivel provincial. Se trata entonces de un modelo de devolucin hbrida de competencias al nivel provincial y de las 44 unidades productivas por la va de la autonoma hospitalaria, con una escasa participacin de la comunidad. El carcter hbrido proviene del hecho de que, a pesar de gozar de plena autonoma en materia programtica y de gestin, las provincias y hospitales mantienen una relacin de dependencia del nivel central en el plano financiero. Aunque las provincias estn facultadas para obtener recursos propios, su principal fuente de financiamiento proviene de transferencias automticas desde el nivel central al nivel provincial, por intermedio de la 45. coparticipacin tributaria. El nivel central mantiene participacin en el diseo de programas y en la dictacin de normas, pero sus directrices no tienen ms que un valor indicativo.
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Respecto a la descentralizacin microeconmica el trmino devolucin es utilizado en un sentido amplio debido a las limitaciones de autonoma de los hospitales en los temas vinculados a poltica de recursos humanos (negociacin salarial, contrataciones). En cuanto a los hospitales autnomos, se puede sealar que en la provincia de Santa Fe, por ejemplo, la captacin de recursos propios adicionales es creciente en el tiempo, y su relevancia oscila entre un 5% y un 40% de los ingresos totales dentro de una muestra de hospitales analizados.
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Cuadro 20 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DEL SISTEMA PBLICO DE SALUD EN ARGENTINA, DESDE 1978
REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Secretara de Salud del Ministerio de Salud y Accin Social) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN Disea programas, dicta normas y coordina subsistemas. Sin embargo, sus directrices tienen solo valor indicativo FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Coparticipa de recaudaciones tributarias OTRA Define programas de cobertura nacional: lucha contra endemias; campaas preventivas; educacin sanitaria; programas materno-infantiles y de nutricin, control de alimentos y saneamiento ambiental Define planes provinciales de cobertura de determinadas endemias. CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Autoridades sanitarias provinciales)
Cuenta con autonoma para la definicin de polticas de su jurisdiccin y ejerce el control sobre los diversos subsectores que llevan a cabo acciones de salud en su territorio (excepto en obras sociales)
Puede captar recursos adicionales en forma de impuestos y usarlos en forma irrestricta
Poltica de recursos humanos
Ejecucin de programas y provisin de servicios. A partir de 1992, se transfirieron los principales programas de prevencin (nutricin, inmunizacin y materno) - Tiene a su cargo la ejecucin de programas y la administracin de servicios de su rbita. - Hay casos de descentralizacin desde las provincias a los municipios. Transferencia desde la nacin a los hospitales de autogestin: provisin de servicios.
GOBIERNO LOCAL (Municipios)
UNIDAD DE PRODUCCIN (Hospitales pblicos)
COMUNIDAD
Independencia en facturacin por prestaciones a Obras Sociales y recursos adicionales a travs de copagos (hospitales de autogestin) Copago
Sobresueldos (hospitales de autogestin)
Autonoma en el proceso de asignacin de recursos internos (hospitales de autogestin)
Fuente: Elaboracin propia en base a Bisang y Cetrngolo, 1997. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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En sntesis, se puede afirmar que el proceso de descentralizacin de los servicios de salud que progresivamente se ha ido implementando en Argentina se ha caracterizado por la ausencia de una poltica integral encargada de definir las prioridades del sector, lo que ha contribuido a generar modelos heterogneos de salud provinciales, donde se reconoce un rasgo comn que es el avance hacia la descentralizacin microeconmica.
b) Bolivia
El modelo de descentralizacin de la salud promovido en Bolivia, conocido como modelo de gestin compartida con participacin popular, responde a una voluntad ms amplia de democratizar y modificar la distribucin del poder poltico en el pas. El proceso de descentralizacin no refleja las demandas sectoriales, sino que se inserta dentro de un plan global de redefinicin de las relaciones entre las unidades locales y centrales al interior del sector pblico en general. La descentralizacin de los servicios sociales forma parte, entonces, de un conjunto ms amplio de reformas estructurales que han modificado radicalmente la institucionalidad del pas. El proceso de descentralizacin en el sector se inicia con la promulgacin de la ley de participacin popular en 1994, que crea 311 municipios. Por intermedio de esta ley se descentraliza el sector salud transfiriendo a los municipios la infraestructura fsica de las postas sanitarias, los centros de salud y los hospitales de segundo y tercer nivel de complejidad, incluyendo hospitales de referencia nacional. Se transfieren tambin las responsabilidades ligadas al mantenimiento de esa infraestructura, su equipamiento y la provisin de insumos necesarios para la adecuada prestacin de los servicios. El proceso de descentralizacin contina con la ley de descentralizacin administrativa, que en la prctica implica la transferencia de la administracin de los recursos humanos del sector salud a los departamentos. Los departamentos pasan tericamente a estar a cargo de la supervisin, administracin y control de los recursos humanos en salud. Se trata de un proceso de corta existencia y, por lo tanto, con un nmero importante de discrepancias entre el modelo terico y el que actualmente se aplica. En teora, segn el modelo, los diferentes niveles de gobierno contribuyen en materia de regulacin, supervisin, financiamiento y administracin, y la comunidad cumple un papel importante en la supervisin de actividades y en la formulacin de los programas de salud. La funcin de coordinacin, tericamente, la desempean las direcciones locales de salud. Aunque falta consolidar el proceso, su implementacin geogrfica ha sido muy rpida, no gradual, y ha abarcado todo el territorio. Uno de los elementos caractersticos del modelo boliviano es la distribucin de los papeles entre los niveles intermedios y locales. A diferencia de otros pases en que estos papeles se determinan por los niveles de atencin de salud, en Bolivia, la distincin se establece segn los insumos sobre los cuales los distintos niveles ejercen su responsabilidad de administracin. En consecuencia, puede ser concebido como un modelo de descentralizacin por factores. En este contexto, el papel del municipio se centra en la gestin de infraestructura y operacin, mientras que los departamentos tienen a su cargo la administracin de los recursos humanos (cuadro 21). Al tratarse de un modelo de gestin compartida y fragmentado por factores, pasa a ser altamente demandante de mecanismos de coordinacin vertical, con el objeto de poder concretar en forma eficiente la funcin de produccin de los servicios de salud. Se trata entonces, de una transferencia a diferentes niveles del gobierno, de las distintas piezas que componen la funcin de provisin.
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Dentro de este modelo, la Secretara Nacional de Salud Pblica es responsible establecer y controlar el cumplimiento de la normativa y la comunidad est encargada de la identificacin de la demanda y el control social. A diferencia del sector educacin, el sector salud no tiene una estructura de participacin independiente a la creada con la ley de participacin popular. El control social se realiza a travs de los comits de vigilancia, que tienen funciones mucho ms amplias que simplemente la de controlar las actividades del sector salud. Para resolver el problema de falta de coordinacin en este esquema descentralizado, se estableci el nuevo modelo sanitario, que se centra en el sistema pblico, y que se define como un modelo de "gestin compartida con participacin popular. Este modelo se aplica a travs del directorio local de salud (DILOS), que es un organismo participativo localizado en el municipio y cuya funcin es cumplir un papel de coordinacin, pero que debido a la falta de reglamentacin y normativa existente en el sistema, todava no lo est cumpliendo. En materia de financiamiento, la principal fuente proveedora de recursos es el nivel central. A travs de mecanismos de transferencias generales automticas, vinculadas a las rentas nacionales de coparticipacin tributaria, el gobierno central financia los gastos de inversin de responsabilidad de los municipios, y, a travs de transferencias especficas a los departamentos, financia los gastos de operacin relacionados con la planilla de sueldos y salarios. El grado de autonoma sobre los recursos de transferencia es bajo, toda vez que el 85% de la recaudacin tributaria efectiva que se transfiere a los gobiernos municipales debe ser utilizada para gastos de inversin pblica. Por otra parte, existe un copago que antes de la descentralizacin era administrado por la unidad productora para gastos de funcionamiento, personal y equipo de apoyo. Como consecuencia de la descentralizacin, los centros de produccin de servicios de salud perdieron autonoma al pasar a ser administrados por los municipios, lo que afect su capacidad de gestin. Llama la atencin que la definicin de la oferta de servicios o contenido programtico no es explcita, lo que en parte es el reflejo de la ausencia de una clara poltica sectorial global. En el caso boliviano, los cambios radicales en la institucionalidad que define la estructura organizativa de provisin de los servicios de salud se han manifestado en un grado de descentralizacin muy profundo en cuanto a la ejecucin presupuestaria, dado que, despus de las transferencias, el nivel central solamente gasta en salud el 11.6% del gasto pblico en salud (cuadro 31). Sin embargo, las condiciones de utilizacin de las transferencias son restrictivas, limitando el grado de autonoma de los nuevos niveles proveedores. Por el momento, el de Bolivia puede ser catalogado como un modelo de tipo principal/agente en los niveles intermedio y local, tal como lo es en educacin. La dependencia financiera con el nivel central es muy elevada, y en materia de gestin del personal y programtica existe una autonoma parcial en el nivel intermedio. Cabe destacar la existencia de un esfuerzo por establecer mecanismos de participacin de la comunidad en el rea programtica y de control.
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Cuadro 21 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE SECTOR SALUD EN BOLIVIA, A PARTIR DE 1994

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Secretara Nacional de Salud Pblica) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN -Norma, regula y conduce el nuevo modelo sanitario. -Planifica y define polticas de salud, personal, medicamentos e insumos. -Define poltica de paquete mnimo de atencin gratuita (Seguro de maternidad y niez) - Planificacin estratgica -Supervisin y control de los recursos humanos - Supervisin del desempeo de las autoridades de salud y propuesta de ratificacin y remocin - Supervisin y coordinacin de la elaboracin del presupuesto de los centros de salud y hospitales FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL - Define polticas de recursos humanos - Masa salarial establecida por negociacin OTRA - Administracin de medicamentos esenciales CONTENIDO
-Municipios: Transferencias generales va coparticipacin tributaria de 20%. -Departamentos: Transferencias del Tesoro General de la Nacin (TGN) para financiar planilla de recursos humanos y gasto de operacin. - Opcin de cofinanciar con fondos de empresas departamentales que no han sido privatizadas y con regalas - Recursos propios (bsicamente vlido para municipios grandes)
- Definicin de las patologas prioritarias de atencin
NIVEL INTERMEDIO (Prefecturas departamentales, direccin departamental de salud) GOBIERNO LOCAL (Gobiernos municipales, directorio local de salud-DILOS-) a/
- Administracin de los recursos humanos - Puede contratar personal mdico con recursos de generacin de los centros de salud
- Aplicacin de las polticas nacionales de salud dentro de su regin - Administracin y mantenimiento de la infraestructura, construccin, equipamiento, administracin de los gastos de operacin - DILOS administran programa de maternidad y niez
- Existe espacio (por ausencia de definiciones) para iniciativas departamentales
UNIDAD DE PRODUCCIN (Centros de salud, hospitales de segundo y tercer nivel) COMUNIDAD (Comit de vigilancia y juntas vecinales, comunidades campesinas y pueblos indgenas) - Vigila que los recursos municipales se inviertan en forma equitativa entre la poblacin urbana y rural - Propone cambio o ratificacin de autoridades
- Recaudacin va tarifas por consultas, servicios mdicos y medicamentos (pero administracin de los recursos a cargo de los municipios). - Copago
- Identificacin necesidades de salud. Slo en teora ya que la poblacin no demanda salud. b/
Fuente: Elaboracin propia en base a Ruiz-Mier y Giussani, 1997. a/ Los DILOS estn conformados por representantes del alcalde, el director departamental de salud y el comit de vigilancia. b/ Gran incidencia del factor cultural que lleva a aceptar las enfermedades como orden natural. Nota: Casillero no sombreado significa funcin tericamente definida, an no en prctica.
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c) Brasil
El proceso de descentralizacin del sector salud en Brasil se inicia a fines de la dcada del 70, y se ha caracterizado por su relativa gradualidad y por los cambios que ha experimentado respecto a su contenido, orientacin del proceso y prioridades. En su primera etapa, el proceso de descentralizacin es una respuesta a las crecientes demandas por cambios en la orientacin de la poltica de salud dirigidos a universalizar el derecho a la salud y a eliminar la fuerte segmentacin y fragmentacin del sistema. En este sentido, la descentralizacin se percibe como uno de los instrumentos destinados a optimizar la asignacin de recursos al interior del sector salud, y, adicionalmente, forma parte de una serie de reformas ms amplias orientadas a integrar el sistema pblico de salud, reducir el poder del nivel central fortaleciendo los niveles subnacionales, y aumentar el grado de participacin ciudadana. El origen de la experiencia de descentralizacin del sector salud en Brasil constituye una excepcin en el contexto regional, en el sentido de que el proceso de reforma no fue liderado por el nivel central sino por personal del rea mdica (principalmente del sector pblico), el que a travs de movimientos sociales dirigi un proceso de cambio institucional cuyos ejes eran la integracin de los tres niveles de gobierno en el sistema unificado de salud (SUS), la descentralizacin, y la desconcentracin de los recursos y del poder poltico. En el modelo de descentralizacin que se ha establecido, los niveles subnacionales participan en alto grado en las diversas funciones; sin embargo, en la prctica, desde 1993 se ha acentuado el carcter municipalista del modelo implantado. Con el objeto de introducir flexibilidad frente a la heterogeneidad que caracteriza a los diversos entes subnacionales, el proceso de descentralizacin adopt una mecnica gradual, mediante la cual cada estado y municipio solicita ser calificado en una modalidad de gestin y donde el elemento de negociacin entre las tres esferas de gobierno lo constituyen las comisiones de intergestores, cuyo propsito es apoyar el proceso de implementacin de la descentralizacin. Para los estados se definieron dos categoras: gestin parcial y semiplena; mientras que los municipios pueden ajustarse adems a una tercera categora, "incipiente". Esta clasificacin se traduce en diferencias respecto de las facultades y autonoma en el uso de los recursos. El grado de avance del proceso de descentralizacin es moderado si se considera que en tres aos del total de municipios (incluidos aquellos que an no han solicitado clasificacin) el 45% estaban clasificados en la categora de gestin incipiente, el 12% en gestin parcial, y el 1.8% en gestin semiplena (que representa, sin embargo, el 12% de la poblacin). Evaluado en trminos de dependencia financiera, el sistema sigue manteniendo una exagerada dependencia de los recursos federales, lo que, en ausencia de vnculos automticos establecidos constitucionalmente y en un contexto de ajuste fiscal, ha implicado un desequilibrio significativo en el financiamiento del sector. Uno de los problemas no resueltos en la experiencia de Brasil es la falta de correspondencia entre las fuentes de financiamiento y las funciones y atribuciones de las distintas esferas de gobierno. Por otra parte, la irregularidad y la ausencia de una vinculacin constitucional de los recursos para la salud ha constituido una restriccin al avance de la descentralizacin efectiva y una fuente de vulnerabilidad para el financiamiento del sector, al depender fuertemente de la orientacin de las polticas de ajuste y estabilizacin macroeconmica. En efecto, como resultado de la profundizacin de la crisis de 1991-1993, el
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gasto en salud contribuy al ajuste fiscal , quedando en la prctica el sistema de salud desfinanciado, lo que oblig recientemente a establecer un impuesto provisorio sobre el movimiento financiero, destinado a financiar el sector a partir de 1997. En relacin con las transferencias federales destinadas a salud, tericamente la ley estableci un sistema de transferencias automticas a las entidades subnacionales segn diversos criterios: perfil demogrfico y epidemiolgico; caractersticas de la red de servicios y equipamiento; desempeo tcnico, econmico y financiero en el perodo anterior; participacin del sector salud en el presupuesto estatal y municipal; planes de inversin; recuperacin por servicios prestados a otras esferas de gobierno, y requisitos organizacionales. En la prctica, sin embargo, como resultado de dificultades tcnicas y polticas, la implementacin de estos criterios se ha desarrollado con lentitud, y el mecanismo predominante de traspaso de recursos del gobierno federal a los estados y municipios es el de remuneracin por compra de servicios a los entes subnacionales. Esto desincentiva la participacin financiera de los niveles subnacionales, fortalece la cultura de dependencia del gobierno central, estimula procedimientos mdicos ms caros y no necesariamente ms eficientes, aumenta las presiones polticas permanentes sobre la caja federal y, en fin, inhibe el proceso de descentralizacin (Barros, Piola y Vianna, 1996). Las transferencias desde el gobierno federal a las entidades subnacionales operan a travs de los siguientes mecanismos: a) traspasos por concepto de actividades ambulatorias y hospitalarias de acuerdo a la poblacin, complejidad de la red y valores histricos, y b) traspasos por incentivos a la descentralizacin a travs del factor de apoyo a los estados (FAE) y del factor de apoyo al municipio (FAM), asignado a cada entidad que se habilita en alguna condicin de gestin. Como se observa en el cuadro 22, que ilustra el modelo de de municipalizacin semiplena que se est implementando gradualmente en Brasil, las competencias especficas del nivel municipal son la elaboracin, administracin y ejecucin de acciones y servicios de salud local vale decir la gestin de la salud local, mientras que el papel de los estados se relaciona con la planificacin regional de las polticas de salud. Un elemento que diferencia el proceso de descentralizacin implementado en Brasil de otras experiencias de la regin es que la funcin de contratacin de personal la realizan mayoritariamente los niveles subnacionales; en los otros casos esa competencia se tiende a mantener centralizada. Los municipios gozan de gran autonoma en materia administrativa y programtica. Sin embargo, a pesar de ser un pas con un elevado grado de descentralizacin fiscal en el que los gobiernos subnacionales, incluidos los municipios, pueden dictar sus propias leyes orgnicas, y sobreponerse a las leyes ordinarias y federales, estos niveles subnacionales mantienen una importante dependencia de los recursos del nivel central para el sector (solamente un 12% del gasto pblico en salud se financiaba con recursos propios municipales, en 1990). En ese sentido, se trata de un modelo que puede definirse como de devolucin hbrida al nivel de los municipios. Los estados tambin deben descentralizar y municipalizar los servicios de salud, ejecutando en forma complementaria o sustitutiva algunas de las acciones y servicios an no asumidos por los municipios. Sin embargo, en la prctica sus competencias no estn claramente delimitadas.
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Estimaciones del gasto federal, responsable del 75% del gasto pblico en salud, muestran una reduccin desde 65.9 dlares per cpita en 1990, a 49.6 dlares, en 1993.
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Cuadro 22 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN BRASIL, A PARTIR DE 1990

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Salud; comisin nacional. de intergestores tripartita;a/, consejo nacional de salud; fondo de salud; conferencia de salud) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN - Formula polticas nacionales -Norma y evala directrices generales de SUS -Define y coordina los sistemas de redes integradas de salud -Regula la formacin, el ejercicio profesional, y las relaciones entre el SUS y los productores privados -Formula polticas esta-duales de acuerdo con poltica nacional -Coordina red estadual de laboratorios de salud pblica y hemocentros -Norma, procedimientos de control de calidad - Elabora acciones de vigilancia del ambiente y de procesos de trabajo -Formula poltica municipal de salud en concordancia con polticas estaduales y nacional - Planea, controla y evala las acciones y servicios de salud - Norma complementariamente las acciones y servicios de salud FINANCIAMIENTO TRANSFERENCIAS GENERALES - Transfiere recursos provenientes del fondo nacional de salud formado por recursos del presupuesto de seguridad social y del presupuesto de la Unin -Define criterios de asignacin de recursos para cobertura asistencial -Cooperacin financiera a estados y municipios - Recursos propios - Presta cooperacin financiera a municipios ADMINISTRACIN DEL PERSONAL - Apoyo al desarrollo de los recursos humanos - Contratacin de personal, sueldos y salarios, horas de trabajo, y capacitacin OTRA - Ejecuta, en circunstancias especiales que representan riesgo nacional, acciones de vigilancia epidemiolgica y sanitaria CONTENIDO
Programacin del tipo de servicios prestados, horario de atencin y mecanismos de acceso a la atencin
NIVEL INTERMEDIO (Secretaras estaduales de salud; comisin de intergestores bipartita) a/
GOBIERNO LOCAL (Secretaras municipales de salud)
- Recursos propios (tiene capacidad de recaudacin tributaria)
Contratacin de personal, sueldos y salarios, horas de trabajo y capacitacin. La contratacin se realiza mayoritariamente en este nivel Participa en la contratacin de personal. Tambin participa en la determinacin de horas de trabajo y capacitacin
- Gestin de los sistemas locales de salud -Administracin y ejecucin de acciones y servicios de salud locales (servicios ambulatorios y hospitalarios asistenciales, gestin de red de productores privados, acciones de vigilancia epidemiolgica, etc.) -Ejecuta poltica de insumos y equipamiento
Programacin del tipo de servicios prestados, horario de atencin y mecanismos de acceso a la atencin Programacin del tipo de servicios prestados, horario de atencin y mecanismos de acceso a la atencin
UNIDAD DE PRODUCCIN COMUNIDAD (Participa en consejos de salud b/: consejo estadual de salud, consejo municipal de salud)
Aprobacin de planes de salud, fiscalizacin de recursos y supervisin de las polticas, en su mbito de actuacin
Fuente: Elaboracin propia en base a Draibe, 1998, y Lucchese, 1996. a/ Comisiones intergestores se crean a partir de 1993 como rganos colegiados responsables de la gestin del sistema, particularmente de la descentralizacin (grado de autonoma transferidos a los estados y municipios segn nueva tipologa de grados de descentralizacin). b/ Los Consejos de Salud se organizan en cada nivel de gobierno y se componen de representantes gubernamentales, prestadores de servicios, profesionales de salud y usuarios de los servicios. Entre sus funciones estn la aprobacin de los planes de salud y fiscalizar los recursos y supervisar la poltica de salud. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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En el mbito del control social de la gestin, se han creado diversos organismos coordinadores y de participacin, pero la precariedad del acceso a la informacin limita el control efectivo por parte de los representantes de la sociedad. En cuanto a la participacin de la comunidad, existen organismos al efecto en los diversos niveles subnacionales, como los consejos de salud creados en las diferentes jurisdicciones. En estos consejos participan representantes gubernamentales, profesionales de la salud, prestadores de servicios y usuarios de los mismos.
d) Chile
El proceso de descentralizacin de la salud en Chile, iniciado a comienzos de los aos ochenta, se inserta en un contexto ms amplio de reformas de polticas sociales cuyos ejes centrales fueron la introduccin de mecanismos de mercado, de criterios de subsidiariedad del Estado (focalizacin y privatizacin), y la descentralizacin territorial de la atencin primaria de salud en el nivel municipal. El origen de esta reforma fue una decisin del nivel central, en un contexto no democrtico. El modelo de descentralizacin implantado consisti en el traspaso de la administracin de los establecimientos y del personal de la salud primaria a la administracin municipal, y en la desconcentracin de los servicios de segundo y tercer nivel. En forma simultnea y de una sola vez se traspas la infraestructura y el personal del primer nivel de atencin a los municipios, y los hospitales de administracin centralizada va ministerio pasaron a ser 47 administrados por los 26 servicios de salud que se crearon en todo el territorio . En sus inicios, la municipalizacin de la atencin primaria de la salud avanz en forma paulatina debido a la presin de los gremios que se resistan a la reforma y a la crisis econmica de principios de los aos ochenta, que fren el avance de las reformas estructurales. Por ello se reconocen dos fases, la primera entre 1981 y 1985, durante la cual se transfiri el 20% de los establecimientos, y la segunda, que va desde 1986 a 1989, en la cual se traspas la casi totalidad de los establecimientos restantes. La descentralizacin del sector implic introducir una diferencia en la modalidad contractual de los funcionarios, dependiendo de la unidad productiva en que se desempeaban en el momento en que esta tuvo lugar. En efecto, mientras los funcionarios dependientes de los servicios de salud mantuvieron en general su calidad de funcionarios pblicos, en el caso de la atencin primaria de la salud la transferencia del personal se hizo a travs de una modalidad en la cual los funcionarios del sector perdieron su condicin de empleados pblicos, y con ello perdieron tambin el rgimen laboral de la carrera funcionaria, pasando a regirse por el sistema de los empleados particulares y negociando con los municipios sus condiciones laborales y salarios, de acuerdo a las condiciones especficas de cada localidad. En los ltimos aos, sin embargo, como resultado de la presin de los gremios y sindicatos del sector, se ha tendido a una recentralizacin del rgimen laboral, dictndose un estatuto por el cual se recentralizan los salarios y las condiciones de empleo. En cuanto a la funcin programtica, los niveles subnacionales no tienen autonoma; por el contrario, el Ministerio de Salud norma con bastante precisin todo lo que est relacionado con el contenido de la atencin primaria de salud.
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El director de cada uno de los servicios de salud es nombrado por el Ministerio de Salud.
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El financiamiento es fundamentalmente de origen central, pero existen aportes de los municipios que complementan los recursos del nivel central. Este aporte ha sido tradicionalmente interpretado por los municipios como un "dficit", dado que su origen radicara en la insuficiencia de fondos centrales para financiar los gastos de operacin de los consultorios. En cierta medida, este dficit refleja una restriccin presupuestaria "blanda" que ha absorbido ineficiencias de la gestin local y que luego se ha utilizado como mecanismo de presin para obtener un mayor aporte financiero del nivel central al sector descentralizado (Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996). En forma simultnea al proceso de descentralizacin se modific el esquema de financiamiento de los establecimientos de atencin primaria de salud, el que ha estado expuesto a numerosas modificaciones a lo largo del tiempo. Desde 1981 hasta 1994, el sistema de financiamiento pas a ser una especie de presupuesto histrico, con ciertos grados de discrecionalidad. En un comienzo, se estableci un sistema de reembolso a los consultorios en funcin del gasto del perodo anterior valorado conforme a una estructura de aranceles por tipo de prestacin, la que desde la partida estaba distorsionada. Esta modalidad de pago retrospectivo alcanz a durar solo un ao ya que rpidamente las cuentas que enfrentaba el Ministerio de Salud sobrepasaban la disponibilidad de recursos. El esquema de financiamiento de la atencin primaria de salud se bas desde el principio en el sistema de facturacin por atenciones prestadas en establecimientos municipales (FAPEM), el que experiment a su vez numerosas modificaciones para compatibilizar la eficiencia, contencin de costos y la equidad en la atencin de salud. Actualmente se est implementando un nuevo sistema de capitacin prospectiva, que consiste en el traspaso de recursos a los consultorios segn la poblacin inscrita y con probabilidades ciertas de hacer uso de la atencin mdica, transfiriendo de esta forma al proveedor una parte del riesgo financiero de la atencin de salud. Adicionalmente este sistema prospectivo va acompaado de compromisos de gestin, que constituyen un instrumento con el cual la autoridad de salud puede monitorear el funcionamiento y la eficiencia del sistema. De la revisin del cuadro 23 que resume el modelo predominante de descentralizacin de la atencin primaria de salud en Chile se desprende que el grado de descentralizacin es parcial, en la medida que: los municipios no tienen autonoma sobre el rea programtica; no hay flexibilidad de gestin, y el municipio se transforma bsicamente en un intermediario entre el nivel central y los insumos y profesionales que operan en el nivel local. Sin embargo, el municipio tiene un grado de autonoma importante en lo que se refiere a la contratacin del personal vinculado con la atencin primaria de salud. Por otra parte, hay seales de recentralizacin, ya que el nivel central ha procedido a inyectar recursos a travs de una modalidad centralizada asumiendo decisiones acerca de diversos aspectos operativos. Con respecto al financiamiento, es cierto que la ejecucin de la atencin primaria es altamente descentralizada, pero tambin es cierto que las transferencias de recursos a los municipios no tienen mrgenes de discrecionalidad en cuanto a su utilizacin. Finalmente, la comunidad no cuenta con mecanismos de participacin formal que permitan contribuir a la funcin de control aunque a nivel informal en algunas unidades productivas se han creado consejos de desarrollo, que contribuyen al ejercicio de la funcin de control social. En definitiva, el modelo chileno se identifica predominantemente como un modelo de desconcentracin administrativa en los municipios, donde su papel es bsicamente de un intermediario que sigue las directivas del nivel central.
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Cuadro 23 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN CHILE, A PARTIR DE 1981 REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Salud) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN Norma, dicta y regula FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Contrata personal dependiente del Ministerio de Salud Negocia salarios, de acuerdo a lo que determina la ley. OTRA Servicios de atencin primaria de urgencia, turnos vespertinos, ciertas compras de medicamentos CONTENIDO
Traspasa recursos a los municipios para gastos de operacin y mantencin de infraestructura segn poblacin inscrita a las unidades de salud primaria (desde 1994)
La autoridad tcnica del Ministerio de salud determina el contenido de la actividad del consultorio
NIVEL INTERMEDIO (Servicios de salud a nivel regional) a/ GOBIERNO LOCAL (Municipios)
Supervisin, inspeccin tcnica y administrativa, y control de los establecimientos de salud Aporte local destinado a complementar los recursos del nivel central Contrata personal de atencin primaria Puede establecer incentivos salariales Administra la gestin de los establecimientos de atencin primaria de salud
UNIDAD DE PRODUCCIN (Consultorios, postas de salud) COMUNIDAD
Fuente: Elaboracin propia en base a Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996. a/ Los servicios de salud son dependientes del Ministerio de Salud. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica
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e) Colombia
La caracterstica que distingue el modelo de descentralizacin que est siendo aplicado en Colombia de los procesos en curso en otros pases de Amrica Latina, es el hecho de que la descentralizacin forma parte de una reforma integral del sector salud, que afecta no solamente la reorganizacin institucional de la provisin del servicio sino tambin la modalidad de su financiamiento, tanto en la provisin como en el aseguramiento. En efecto, el elemento distintivo del caso colombiano es la presencia de un sistema descentralizado de seguridad social en salud, que interrelaciona el aseguramiento con la gestin territorial. El origen del proceso de descentralizacin en Colombia es esencialmente poltico. En el caso especfico del sector salud, las motivaciones surgen principalmente del contexto de la descentralizacin iniciada en 1986, que origin demandas en el nivel local de una mayor autonoma en la gestin de los servicios de salud; de la percepcin generalizada de incapacidad de los esquemas centralizados de responder a las crecientes demandas sociales, y de la conviccin de que la descentralizacin de los servicios sociales constitua un instrumento adecuado para el control de las finanzas pblicas, al estimular una mayor eficiencia del gasto. El proceso de descentralizacin de la salud en Colombia ha sido acelerado. En una primera fase, en 1986, se descentraliz la inversin en infraestructura a nivel municipal. En una segunda fase, a partir de la reforma sectorial de 1990, se profundiza el proceso de descentralizacin asignando a los municipios no solo la responsabilidad de la inversin, sino tambin la prestacin y funcionamiento del primer nivel de atencin en salud. En esta etapa se sita la responsabilidad de la atencin de salud de segundo y tercer nivel en el gobierno departamental. La tercera fase se inicia con la Constitucin de 1991. En ella se establecen las bases del nuevo sistema de salud, que tiene como elementos centrales la organizacin descentralizada de los servicios de salud por niveles territoriales y con participacin ciudadana, y la obligatoriedad de la seguridad social. Posteriormente, en 1993, se definieron las competencias territoriales en todos los sectores, incluyendo el de salud, y la estructura de su financiamiento, a la vez que se aprob el nuevo sistema de seguridad social en salud, que entr en vigencia en diciembre de ese ao. De esta manera, se establecen las bases del nuevo sistema de salud integrado por la gestin territorial y el aseguramiento, con elementos explcitos en materia de equidad (universalidad del aseguramiento y de las acciones de salud pblica) y eficiencia (competencia, participacin del sector privado). A grandes rasgos, la responsabilidad de la atencin de la enfermedad individual qued cubierta por el componente de aseguramiento, mientras que la atencin colectiva qued vinculada al componente territorial. El carcter descentralizado del nuevo sistema de seguridad social se manifiesta en el hecho de que el rgimen subsidiado que garantiza la universalidad del aseguramiento al cubrir a las familias sin capacidad de ingresos, es administrado y financiado a travs de los municipios. Es de competencia de los municipios, a su vez: a) la identificacin de las familias beneficiarias; b) la afiliacin de los pobres a una entidad promotora de salud (EPS), y c) la cotizacin correspondiente a estos casos, a travs de un subsidio otorgado por el municipio y complementado por el fondo de solidaridad y garanta (FOSYGA). Hay ciertos componentes de las competencias que se descentralizan automticamente. Pero esta fase de descentralizacin ha sido gradual, ya que se estableci un mecanismo de certificacin mediante el cual los departamentos adquieren plena autonoma de gestin -traspasndoseles las competencias sectoriales cuando la entidad territorial rene los requisitos previstos para que pueda asumir las responsabilidades descentralizadas. Algo similar ocurre en el caso de los municipios, los que, an cuando reciben automticamente responsabilidades
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y recursos (transferencias correspondientes a la participacin en los ingresos corrientes de la nacin), deben acreditar ante el departamento respectivo un conjunto de requisitos para obtener de este su "certificacin" de idoneidad y poder as administrar los hospitales del primer nivel y los recursos correspondientes del situado fiscal, tutelados hasta ese momento por el departamento. El proceso ha avanzado ms gilmente en la certificacin de departamentos que de municipios, de manera que la descentralizacin de los servicios de salud, al igual que en educacin, es ms "departamentalista" que "municipalista", lo cual permite un mejor aprovechamiento de las economas de escala regionales. El financiamiento de la salud en los diversos entes territoriales est ligado a un complejo sistema de transferencias de recursos desde el nivel central, de recursos propios, cofinanciacin, regalas petroleras y crditos. Entre las transferencias centrales, el situado fiscal constituye la fuente ms importante de recursos para el departamento, y la participacin en los ingresos corrientes de la nacin (PICN) para el municipio. Se trata de transferencias con directivas de gasto. Con respecto a la autonoma, el modelo prev otorgar tanto al municipio como a los departamentos un alto grado de autonoma en los diversos espacios de decisin: en el rea financiera, en la organizacin de los servicios y en la gestin de recursos humanos, salvo en despidos de personal, materia que est regida por la carrera administrativa. Los hospitales, por su parte, refuerzan su autonoma institucional bajo una modalidad empresarial, pero son de adscripcin territorial y quedan obligados a rendir cuentas al departamento o municipio. Se han realizado avances importantes en materia de autonoma en el nivel departamental y moderados en el municipal. En este mbito, el rea donde se han producido menos avances corresponde la formacin de un verdadero mercado de trabajo para el personal del sector salud, pues la adscripcin a la carrera administrativa restringe la negociacin, rigidiza los niveles salariales, dificulta la entrada y la remocin, e impide el establecimiento de incentivos, en perjuicio de la administracin del personal y de los propios trabajadores. Con respecto a los hospitales, a pesar de que exista un plazo hasta junio de 1994 para que stos se convirtieran en empresas, a diciembre de 1996, a penas la mitad de ellos haban operado esta conversin. El proceso de descentralizacin colombiano representa, junto con el argentino, uno de los procesos ms radicales implementados en la regin. Del cuadro 24 se desprende que el modelo colombiano se aproxima a una devolucin hbrida, dado que hay una entrega importante y amplia de competencias a los niveles intermedio y local, acompaada de una transferencia significativa de recursos (cuadro31) y autonoma; si bien en materia de recursos existe una alta dependencia del nivel central y en materia de autonoma, al tratarse de un proceso en marcha, subsisten reas en donde esta es an limitada. Por ejemplo, sigue lenta la transferencia de recursos del situado fiscal de los departamentos a los municipios para traspasarles la 48 responsabilidad plena de la administracin de los recursos humanos . Adems, las transferencias se combinan con directivas de asignacin que, constituyen restricciones a la autonoma en el uso de los recursos an cuando en la prctica estas directivas se eluden con facilidad. Por otra parte, se observa un proceso gradual de desconcentracin de funciones financieras y administrativas en los hospitales. Finalmente, la participacin de la comunidad en la toma de decisiones es moderada, pero el modelo contempla la ampliacin de espacios de decisin para la comunidad.
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En el caso hipottico de que todos los municipios del pas estuviesen ya recibiendo su 50% del situado para salud, las proporciones indicadas en el cuadro 31 pasaran a distribuirse as: 17% nivel central, 56% departamentos y 27% municipios.
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Cuadro 24 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DEL SECTOR SALUD EN COLOMBIA, A PARTIR DE 1990

REAS INSITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Salud) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN - Formula polticas -Dicta normas cientfico-tcnicas y administrativas para la prestacin de servicios - Evala el cumplimiento de las polticas y la ejecucin de los recursos - Vigila aseguramiento y salud pblica FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL - Despidos se rigen por carrera administrativa OTRA -Impulsa y coordina campaas y programas nacionales de prevencin y atencin CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (Departamentos)
GOBIERNO LOCAL (Municipios)
- Realiza la planeacin y coordinacin de los servicios en su jurisdiccin - Asesora y apoya tcnica, administrativa y financieramente a los municipios en la ejecucin del gasto social - Evala, controla y hace seguimiento a la accin municipal - Vigila la calidad de los servicios - Atiende salud pblica -Planifica, evala y controla acciones de salud locales -Regula la operacin de aseguramiento - Vigila la calidad de los servicios
- Ayuda financiera a hospitales pblicos con dficit -Presta asesora en materia de financiamiento -Financia campaas y programas nacionales de prevencin y atencin -Transferencias generales a municipios (PICN) y a departamentos (situado fiscal), con directiva de asignacin -Cofinanciacin a municipios y departamentos - Recursos propios - Crdito -Rentas entregadas a su recaudo y administracin
Elabora plan nacional
- Fijacin de sueldos - Nombramientos - Contrataciones
- Recursos propios - Crdito
UNIDAD DE PRODUCCIN (Hospitales) COMUNIDAD
- Recursos propios y venta de servicios a aseguradores y usuarios(empresas prestadoras de salud) - Copagos y cuotas moderadoras
Municipios certificados: - Nombramientos - Contrataciones - Fijacin de sueldos (todava terica) -Administracin parcial (empresas prestadoras de salud)
- Coordina y puede proveer servicios de segundo y tercer nivel -Contrata servicios que presta a travs de hospitales regionales, universitarios y especializados - Ejecuta las campaas cuando le son delegadas y garantiza la operacin de la red de servicios -Coordina y puede proveer servicio de primer nivel de atencin de salud (municipios certificados) -Provee el plan de atencin bsica - Deben operar como empresas sociales del Estado Participa en juntas directivas de empresas sociales del Estado
Tiene la facultad y la obligacin de elaborar los planes de salud, en el marco de las polticas nacionales
Elabora planes de salud en el marco de polticas nacionales
Participa en plan local de salud
Fuente: Elaboracin propia en base a Vargas y Sarmiento, 1997a, c. Nota: Casillero no sombreado significa funcin tericamente definida, an no en prctica.
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En sntesis, se trata de un modelo de descentralizacin acelerada que se caracteriza por ser amplio, considerando el contenido de las competencias traspasadas (provisin y aseguramiento) y los niveles subnacionales involucrados (departamentos, municipios y, en forma ms incipiente, unidades, de produccin); por darse en un marco de profundas e innovadoras reformas del sector tendientes a modificar los mecanismos de asignacin de recursos mediante una combinacin de subsidios a la demanda y a la oferta, con un importante componente de equidad; y por conceder un significativo grado de autonoma a los niveles subnacionales. La revisin de la experiencia colombiana indica que a pesar de la coherencia interna del modelo, persisten an problemas de implantacin.
f) Mxico
La descentralizacin de los servicios de salud en Mxico se inicia a comienzos de la dcada de 1980. Este proceso tuvo su origen en el nivel central y estuvo motivado por consideraciones polticas, fiscales y administrativas. En el plano poltico, la descentralizacin es una respuesta a las demandas acumuladas de los gobiernos estaduales por una mayor descentralizacin del poder poltico. En el plano fiscal, es un intento de reducir las presiones sobre el presupuesto federal en un contexto de inestabilidad econmica y fuertes desequilibrios fiscales. Finalmente, la descentralizacin estuvo motivada por la necesidad de racionalizar la oferta y mejorar la gestin al interior de las unidades locales. El proceso de descentralizacin, iniciado en 1983, se caracteriz por su gradualidad y adicionalmente por su limitada cobertura nacional. Fue un proceso gradual, porque los estados seleccionados para participar de la reforma en un primer momento fueron aquellos que disponan de buena cobertura y bajos costos de homologacin salarial, y porque en una primera instancia se descentralizaron las facultades operativas pero no los recursos, los que seran descentralizados solamente una vez generadas las capacidades locales para el manejo presupuestario. Por su parte, el carcter parcial del proceso de descentralizacin se refleja en el hecho de que, a pesar de que inicialmente se pretenda descentralizar todos los estados, hacia fines de 1987 solamente 14 de los 31 estados se haban incorporado al proceso. En la prctica, en 1995, del presupuesto federal asignado a los estados solamente el 21.9% de los recursos eran manejados por estos, siendo el resto dispuesto centralmente (Bonilla, 1996). El presupuesto descentralizado para los estados no incorporados al proceso era del 21% de los recursos percibidos por ellos; el 79% restante lo administraba la Federacin. En el caso de los estados descentralizados era el 23.9% o sea, la descentralizacin de los recursos alcanz solamente al 2.9% del presupuesto. El modelo aplicado en Mxico en este perodo, descrito en el cuadro 25, fue uno de descentralizacin en el nivel intermedio, que careci de elementos explcitos de municipalizacin de los servicios y que no consider tampoco una autonoma efectiva de los establecimientos proveedores. La autonoma de los estados en el manejo de los recursos se limit a los gastos financiados con recursos propios, los que eran bajos. Adems, hubo limitaciones en materia de planeacin, control y disponibilidad de los recursos federales. Finalmente, el modelo no incorpor mecanismos efectivos de participacin de la comunidad. Por todos los antecedentes anteriores, el modelo mexicano de comienzos de los aos ochenta puede ser tipificado como uno de desconcentracin administrativa en el nivel intermedio.
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Como resultado, la descentralizacin de 1983 tuvo pocos efectos tangibles en el control de los estados sobre los procesos y los recursos. Sin embargo, esta experiencia de descentralizacin y el fortalecimiento de los sistemas locales en los aos posteriores, permiti iniciar la fase siguiente de descentralizacin con recursos y personal capacitado y administrativamente desconcentrado a nivel subnacional. A mediados de la dcada del 90 se inicia en Mxico un proceso de descentralizacin de segunda generacin, motivado por consideraciones polticas y sectoriales. En el mbito poltico, se persigue renovar el federalismo, redistribuyendo competencias, responsabilidades y capacidades de decisin, y ampliando el manejo de los recursos fiscales para atender en su contexto especfico los problemas regionales y locales, dotando as de mayor eficiencia y transparencia a la gestin pblica (De la Fuente, J. R., 1996). La motivacin sectorial est estrechamente relacionada con la necesidad de superar la ineficiencia del sector, ampliar la cobertura y mejorar la calidad de la atencin de salud. La poblacin objetivo es la poblacin abierta esto es, aquella que es incapaz de pagar servicios privados y no est cubierta por alguna institucin de seguridad social. El modelo terico que se intenta implantar en este perodo, a partir del Acuerdo de 1996, contiene elementos que permiten caracterizarlo como un modelo de devolucin hbrida de facultades a los estados (cuadro 26), a pesar del grado de autonoma relativamente limitado que prevee otorgar en el rea de recursos humanos. Elemento, este, ms bien caracterstico de un modelo principal/agente estndar. A diferencia de la primera experiencia, el proceso 49 correspondiente a esta segunda fase iniciado en agosto de 1996 , y que an est en marcha fue rpido y abarca todos los estados de la repblica. En materia de competencias, la descentralizacin de los servicios de salud contempla tanto el rea financiera como el rea programtica. Como en la experiencia anterior, no hay indicaciones explcitas respecto de avanzar hacia el nivel municipal, quedando la profundizacin del proceso al igual que en Argentina sujeta a la iniciativa y voluntad poltica del nivel intermedio. Se puede afirmar que la experiencia mexicana corresponde a un modelo de estadualizacin de la salud que pretende otorgar mayor autonoma a los estados en la definicin de polticas y en la asignacin presupuestaria, reservando al nivel central exclusivamente la funcin normativa en materia de salubridad general y la operacin de actividades generadoras de externalidades. Se pretende descentralizar la totalidad del presupuesto de salud en el nivel estadual y eliminar, a partir de 1997, la intervencin del gobierno central en materia de distribucin del presupuesto, aunque se mantienen indicaciones respecto de satisfacer el "irreductible" de salud (paquete bsico de salud). Se pretende conservar la autonoma fiscal sobre las cuotas de recuperacin; es decir, que los recursos vinculados a las cuotas de recuperacin (copagos) continen considerndose recursos propios de las unidades mdicas que las generan, las que han contribuido a una mayor capacidad de respuesta para atender situaciones de emergencia (Tovar y de Teresa, 1996). Las transferencias de recursos financieros que realice la Secretara de Salud al gobierno del Estado para que este se encargue de la operacin de todas las unidades mdicas y administrativas que recibe, estn condicionadas al techo autorizado en el presupuesto de egresos de la Federacin, aprobado para cada ejercicio. El gobierno central conserva la facultad de distribuir el presupuesto federal en materia de salud entre los estados, mediante una frmula por definir en la cual se incorporen las necesidades en materia de salud, las condiciones
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En la prctica est pendiente la transferencia de un 20% de recursos, aproximadamente.
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econmicas y financieras de la entidad territorial para hacer frente a dichas necesidades, los resultados de las evaluaciones y los aportes de recursos de los estados en materia de salud. Las entidades federativas mantendrn su participacin actual en el financiamiento de los servicios de salud y lo incrementarn segn sus posibilidades. La nueva normativa modifica el mecanismo de asignacin presupuestaria pasando de un sistema basado en criterios histricos que propici severas inequidades en la distribucin del presupuesto al establecimiento de una frmula de asignacin que garantice mayor equidad, transparencia y menor discrecionalidad de la Federacin en la asignacin de recursos. El nuevo mecanismo de asignacin presupuestaria vigente desde 1996 obedece a dos grandes variables: el ndice de marginacin (pobreza) y la tasa de mortalidad estandarizada, buscando detectar los problemas y necesidades de cada estado en esta materia. El modelo contempla en el futuro programas compensatorios para regiones deprimidas y los sectores ms vulnerables de la poblacin. Se establecen polticas de compensacin con el fin de preservar y mantener la unidad del sistema y al mismo tiempo fortalecer a los estados y grupos ms pobres. Por medio de frmulas que tomen en cuenta los ndices de rezago y desarrollo, se asignarn recursos complementarios para ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios donde el rezago sea mayor. Como programa complementario se estableci el paquete bsico de servicios de salud, idea impulsada por el Banco Mundial y la Organizacin Panamericana de la Salud a travs de la cual se busc proporcionar un paquete de servicios de bajo costo y alto impacto, que promueva la prevencin de salud. En la nueva fase, que se inicia con la firma del Acuerdo del 20 de agosto de 1996, hay diferencias significativas con el modelo anterior en diversos aspectos. En primer lugar, el proceso abarca el conjunto de la repblica, los procedimientos son ms explcitos, se ha logrado superar las resistencias de las fuerzas que se oponan a la descentralizacin, y se comprometen en forma simultnea la transferencia de recursos y responsabilidades. Adems, y a diferencia tambin del proceso anterior que defina los propsitos pero no precisaba las competencias y responsabilidades de las partes involucradas, el nuevo modelo parte de especificaciones claras al respecto e introduce organismos de coordinacin entre los diferentes niveles de gobierno. Se descentralizar en una secuencia que considera traspasar el presupuesto a los estados durante 50 1997 , para posteriormente otorgar mayor autonoma en el diseo de estrategias de salud que sean acordes con las caractersticas demogrficas, geogrficas y epidemiolgicas. Por ltimo, la evolucin del gasto desempea un papel importante. Mientras en la experiencia de los aos ochenta el gasto en salud experiment una contraccin, en el proceso iniciado en 1996 se observa una voluntad poltica de avanzar en la descentralizacin, notndose un incremento del gasto, lo que ha permitido reducir las fuentes eventuales de oposicin al proceso. En sntesis, es posible caracterizar el nuevo modelo de descentralizacin que se instaura a partir de 1996 como uno de devolucin hbrida en el nivel intermedio, en el cual se transfieren recursos y responsabilidades a los estados. En este esquema hay un traspaso importante del poder de decisin en diversas reas. Por otra parte, el nuevo modelo implica todava una fuerte dependencia del poder central en materia de recursos financieros.
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En este sentido, los datos del cuadro 31 posiblemente ya no reflejan la situacin actual.
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Cuadro 25 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DEL SECTOR SALUD EN MXICO, A PARTIR DE 1983 REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Secretara de Salud) CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN Funciones normativas y rectoras FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN DEL PERSONAL Contrata Define dotacin de personal cada cinco aos. En 1994 se desconcentr la contratacin de los mandos medios y el pago del personal en los estados descentralizados. Opera y administra la atencin mdica a la poblacin abierta (poblacin no asegurada), la salud pblica y el control sanitario - Se transfiere en uso gratuito la infraestructura federal de los servicios (la propiedad queda en el nivel federal) OTRA Adquisicin de medicamentos CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (14 de 31 estados)
Direccin, coordinacin y conduccin operativa de la atencin mdica, la salud pblica y el control sanitario en materia de salubridad general concurrente
Autoriza y proporciona el financiamiento federal de tipo general y especfico, que se complementa con las aportaciones estaduales Recursos propios
Define programa nacional de salud
GOBIERNO LOCAL (Municipios) UNIDAD DE PRODUCCIN
COMUNIDAD
Fuente: Elaboracin propia en base a Cardozo Brum, 1993 y Ornelas, 1998b. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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Cuadro 26 EL MODELO TERICO DE DESCENTRALIZACIN DEL SECTOR SALUD EN MXICO EN 1996 REAS CONDUCCIN, FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN INSTITUCIONES REGULACIN, EVALUACIN DEL PERSONAL OTRA GOBIERNO CENTRAL -Dicta normas en materia de -Planeacin presupuestaria. -Revisa las plantas de -Opera el sistema naciosalubridad general -Financiamiento del 100% del pa- personal y los sueldos, as nal de vigilancia epide(Secretara de Salud) -Define y dirige polticas, quete bsico de salud como la creacin de puestos miolgica estrategias y programas -Establece pautas que los gobiernos estaduales nacionales de salud presupuestarias y financieras propongan, los que somete -Supervisa y evala para la operacin de la estructura para su aprobacin a la Se-Coordina el sistema nacional administrativa a cargo de los cretara de Hacienda y Crde salud servicios estaduales de salud dito Pblico NIVEL INTERMEDIO -Control y vigilancia sanitarios -Apoya la formulacin de los -Propone modificaciones de - Manejo de los servicios (en coordinacin con el programas y presupuestos puestos y sueldos de atencin materno(Gobiernos estaduales, gobierno federal) anuales que correspondan a la -Formula e implementa los infantil, y planificacin servicios estaduales de -Regulacin sanitaria en estructura administrativa encarprogramas de formacin y familiar salud) materia de salubridad local y gada de los servicios estaduales desarrollo de recursos - Operacin y general concurrente de salud humanos administracin de los -Se encarga de las recursos en las localidarelaciones laborales des y del paquete bsico de salud. NIVEL LOCAL -Vigila el cumplimiento de la -Administra los recursos - Responsable de la atenlegislacin sanitaria humanos a su cargo cin y promocin de los (Jurisdiccin Sanitaria a/ ) -Efecta el control y fomento servicios de salud sanitario en el mbito de su - Elabora y ejecuta procompetencia gramas de ampliacin de infraestructura y gestiona la asignacin de recursos UNIDAD DE PRODUCCIN Recursos propios (Centros de salud) COMUNIDAD - Copago
Fuente: Elaboracin propia en base a Narro, 1996; Bonilla, 1996; y Ornelas, 1997b. a/ Es una unidad tcnico-administrativa desconcentrada por territorio, que depende del nivel estadual. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
CONTENIDO
- Define programa nacional de salud
- Define el contenido del paquete bsico de salud y el programa estadual de salud
-Elabora el diagnstico jurisdiccional de salud en el mbito de su responsabilidad
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g) Nicaragua
La motivacin central del proceso de descentralizacin del sector salud desarrollado en Nicaragua a partir de 1992 est estrechamente relacionada con el propsito de consolidar el nuevo papel del Estado, como encargado de la formulacin de polticas y principal responsable del financiamiento de los servicios, pero alejado de la gestin directa de los servicios de salud. Las motivaciones generales de este proceso son de naturaleza econmica e ideolgica. Entre las de origen econmico estn las de mejorar la asignacin de recursos humanos, el abastecimiento de los insumos y la calidad de la atencin. En el plano ideolgico, la descentralizacin se concibe como un instrumento que permite consolidar la democracia y el proceso de participacin social. El modelo de descentralizacin de la salud implementado en Nicaragua, que se resume en el cuadro 27, consiste en una descentralizacin con limitaciones de autonoma en materia de financiamiento. Se realiza en el nivel intermedio a travs de 17 sistemas locales de atencin integral de salud SILAIS, que tienen una relacin territorial prxima con el nivel de los departamentos. Se trata de un modelo asimilable a una desconcentracin en el nivel intermedio de la gestin administrativa correspondiente al manejo de los componentes de gasto variable (bienes y servicios). Existe autonoma sobre las funciones transferidas, aunque en trminos presupuestarios, la importancia de dichas funciones es escasa. En este modelo, el papel del municipio no est claramente definido. En efecto, el grado de descentralizacin presupuestaria es relativamente escaso, alcanzando solamente al 19% de los recursos destinados por el nivel central (correspondientes a fondos asignados para la compra de bienes y servicios), siendo el resto administrado centralmente por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Finanzas (cuadro 31). Cabe destacar que en Nicaragua el presupuesto central constituye una fuente parcial de recursos para el sector salud siendo los recursos extrapresupuestarios provenientes de la cooperacin externa y de cuotas de recuperacin de costos una fuente importante de financiamiento del sector. En particular, existen numerosos programas de apoyo discrecional a los SILAIS provenientes de distintas fuentes de cooperacin externa. De esta manera, es difcil estimar el grado de autonoma efectivo de las unidades descentralizadas, toda vez que se desconoce el monto y la distribucin interterritorial de los recursos extrapresupuestarios. Las funciones de financiamiento, administracin y contratacin de los recursos humanos siguen centralizadas. El presupuesto de cada SILAIS es fijado centralmente por el Ministerio de Salud, y el de este es determinado a su vez por el Ministerio de Finanzas. Las transferencias de recursos a los SILAIS sobre los cuales estos pasaron a tener autonoma de gestin, afectaban a los servicios no personales, materiales y suministros. Los volmenes de recursos transferidos dependen del presupuesto del nivel central; vale decir, no existen mecanismos automticos de traspaso de recursos. La importancia de los recursos descentralizados es escasa, representando solamente el 19% de los recursos presupuestarios. El grueso del financiamiento, correspondiente a los servicios personales, es administrado centralmente por el Ministerio de Finanzas. Sin embargo, debe considerarse que aparte de los recursos descentralizados existen recursos de cooperacin externa y la recuperacin de costos por venta de servicios al Instituto Nicaragense de Bienestar y Seguridad Social, que no tienen una contrapartida presupuestaria. Por otra parte, la descentralizacin ha ido acompaada por importantes cambios en los mecanismos de asignacin de recursos. En esta materia, se estableci un sistema de contrato denominado compromiso de gestin, en el cual se especificaban metas deseables en materia de productividad y satisfaccin de los usuarios, y en salud pblica de los SILAIS y hospitales
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de referencia nacional. Este mecanismo solo tuvo aplicacin en 1994 y 1995. En 1995 se introdujo una regla de distribucin presupuestaria basada en el sistema per cpita corregido por un ndice que recoge el estado de salud de la poblacin, las caractersticas epidemiolgicas, la prevencin de salud y la accesibilidad al servicio. Sin embargo, la aplicacin de esta modalidad estuvo fuertemente restringida por la necesidad de consensuar con los directores de los SILAIS la mantencin de los presupuestos nominales, en aquellos casos en que el cambio de sistema perjudicara al SILAIS, y porque las transferencias de recursos son reducidas. En cuanto a la participacin, el modelo diseado consider como estrategia de reforma la democratizacin de la gestin de los SILAIS y la ampliacin de la base de participacin del sector salud mediante la creacin de organismos participativos de la comunidad, tanto a nivel nacional, como local. Se crearon diversas organizaciones de participacin: consejo nacional de salud y consejos locales de salud, y juntas directivas en todos los SILAIS y hospitales de referencia nacional. El consejo nacional de salud constituye un instrumento de participacin para la coordinacin, vale decir, apoya al Ministerio de Salud en la generacin de polticas. Tambin se crearon los consejos locales de salud, que actan como entes coordinadores a nivel departamental. La responsabilidad general de las juntas directivas atae a la gestin, a la definicin de los planes y programas de trabajo de los SILAIS y hospitales respectivos, as como a la observacin y evaluacin de su cumplimiento. En la prctica, la eficacia de estas juntas directivas ha resultado irregular, generndose en algunos casos demandas de mayor autonoma de parte de las autoridades de los SILAIS y hospitales. En sntesis, se trata de un modelo de desconcentracin, con autonoma en el manejo de funciones muy especficas y con un grado relativamente alto de participacin comunitaria. A pesar de que el proceso de implementacin de los SILAIS fue relativamente rpido, el componente de municipalizacin de los servicios de salud ha sido lento y sin una agenda claramente definida. En lo que respecta a competencias, se trata de una descentralizacin muy parcial dado que solamente se descentraliz la gestin vinculada al gasto variable; es decir, no se descentraliz ni el personal ni las inversiones. Por otra parte, la ejecucin del gasto permanece fuertemente centralizada y solo algunos de los SILAIS definen el paquete de servicios que ofrecen, y tienen cierta autonoma para asignar los recursos.
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Cuadro 27 EL MODELO DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA, A PARTIR DE 1992

REAS INSTITUCIONES GOBIERNO CENTRAL (Ministerio de Salud, y Ministerio de Finanzas en materia presupuestaria) - Provee asistencia tcnica al SILAIS - Garantiza integralidad del sistema nacional de salud - Norma, regula, monitorea y evala - Formula poltica sectorial nacional - Coordina el sistema de vigilancia epidemiolgica a nivel nacional - Observa y evala la ejecucin de los planes y programas de trabajo en su nivel territorial - Coordina a nivel territorial los sistemas de vigilancia epidemiolgica -Presupuesto centralizado en el Ministerio de Finanzas - Transferencia del 19% del presupuesto central a los SILAIS, correspondiente a bienes y servicios DEL PERSONAL - Ministerio de Finanzas aprueba contratacin y administra el pago de salarios - Ministerio de Salud es responsable de la contratacin -Responsable de las contrataciones junto con el Ministerio de Salud OTRA -Adquisicin y distribucin de insumos -Nombra directores de SILAIS, hospitales y centros especializados, miembros de la junta hospitalaria y los consejos departamentales de los SILAIS - Provisin del servicio dentro de su territorio (ejecucin de las polticas del SILAIS) - Coordina con el sector privado y cooperacin externa la prestacin de salud en su espacio - Recolecta informacin -Preservacin del medio ambiente - Ejecucin de programas - Generacin de informacin -Aprueba presupuesto de ingresos y gastos -Participacin de organizaciones comunales y voluntarios sociales, en acciones masivas de salud y en emergencias Definicin de programas bsicos y estrategias sectoriales CONDUCCIN, REGULACIN, EVALUACIN FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIN CONTENIDO
NIVEL INTERMEDIO (SILAIS) a/
- Ingresos propios de la venta de servicios diferenciados (al INSS)
Solo algunos SILAIS: Planificacin de acciones de salud y saneamiento en su territorio
GOBIERNO LOCAL (Municipios) UNIDAD DE PRODUCCIN (Hospitales, policlnicos, centros de salud) COMUNIDAD (consejo nacional de salud b/; consejos de salud departamentales; consejos de salud municipales y consejos de direccin de hospitales. Son todos rganos consultivos)
- Observa y evala la ejecucin de los planes y programas de trabajo en su nivel - Consejo nacional de salud apoya al Ministerio de Salud en la generacin de polticas -Junta directiva participa en la definicin final de los planes y programas de trabajo de los SILAIS adems evala su ejecucin - Junta directiva participa en la definicin final de los planes y programas de trabajo del hospital adems evala su ejecucin
- Recuperacin de costos (aunque es marginal) - Copago - Nombra autoridades de salud (directores de SILAIS y hospitales)
- Aprueba el plan de salud y programas de servicios segn perfil epidemiolgico - Junta directiva apoya en materia de planificacin programtica de los SILAIS y hospitales de referencia nacional
Fuente: Elaborado en base a Espinosa, 1997 y Gmez, 1997. a/ Los Sistemas Locales de Atencin Integral de la Salud -SILAIS- tienen una representacin que corresponde aproximadamente a los departamentos. b/ Integrado por miembros de la sociedad civil, representativos de las organizaciones, instituciones civiles, gremios, sindicatos de trabajadores de la salud, universidades, comisin de salud de la Asamblea Nacional, empresa privada. Nota: Casillero no sombreado se refiere a funcin tericamente definida, an no en prctica.
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2. Anlisis comparativo
La revisin de las experiencias de descentralizacin de la salud en Amrica Latina indica que estas muestran una gran variedad de patrones, relacionados con la velocidad, la secuencia y la naturaleza del modelo implantado. Sin embargo, a pesar de estas diferencias existen algunos elementos comunes entre los distintos pases, los que se examinan a continuacin. En la mayora de los pases, los procesos de descentralizacin del sector salud han sido impulsados desde el nivel central y motivados por diversas consideraciones, no siempre vinculadas a razones sectoriales. Como se observa en el cuadro 28, las motivaciones predominantes de los procesos de descentralizacin de la salud han sido de naturaleza econmica y poltica. Entre las primeras, la bsqueda de una mayor eficiencia tcnica en la provisin del servicio ha sido la principal motivacin. Respecto de las motivaciones polticas, han predominado aquellas vinculadas a los objetivos de legitimacin poltica, los cambios en la distribucin del poder poltico, y las crecientes demandas de democratizacin.
Cuadro 28 MOTIVACIONES DE LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD
ECONMICAS MoviliAjuste zacin de Fiscal recursos POLTICAS RedistribuDemocracin del potizacin der poltico OTRAS Control de situaciones conflictivas
Eficiencia tcnica ARGENTINA BOLIVIA BRASIL CHILE COLOMBIA MXICO (1983) MXICO (1996) NICARAGUA
Legitimacin poltica
a/
Fuente: Elaboracin propia en base a Bisang y Cetrngolo, 1997; Ruiz--Mier y Giussani, 1997; Draibe, 1998; Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996; Vargas y Sarmiento, 1997c; Cardozo Brum, 1993 y Ornelas, 1997b; Espinosa, 1997 y Gmez, 1997. a/ Unificacin del sistema de salud.
En lo que concierne a la secuencia y gradualidad de los procesos de descentralizacin de la salud en Amrica Latina, se observa una variedad de patrones. Por ejemplo, en algunos casos la descentralizacin ha sido una imposicin (Bolivia y Chile) en la cual mediante una ley y las reglamentaciones respectivas se descentralizan de una vez las competencias en todos los niveles subnacionales, mientras que en otros casos las jurisdicciones participan de un proceso gradual en el cual la descentralizacin se aplica selectivamente a algunas de ellas en funcin del
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cumplimiento de determinados requisitos o bien en esquemas opcionales o no obligatorios (Mxico, 1983). Por otra parte, en algunos pases, las competencias se traspasan de una vez a los entes subnacionales (Argentina, Bolivia, Chile, Mxico), mientras en otros existe un proceso de certificacin gradual que determina una profundizacin de las competencias traspasadas (Brasil y Colombia) (cuadro 29).
Cuadro 29 SECUENCIA Y VELOCIDAD DE LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD
Por nivel -Dos etapas de descentralizacin en las provincias (desde 1955, y luego desde 1978) -Desde 1978 alguna municipalizacin y descentralizacin hacia el centro productor (hospitales autogestionados). 1994: Descentralizacin de la provisin a nivel municipal. 1995: Delegacin de responsabilidades a departamentos. Descentralizacin implica transferencia de competencias al nivel estadual (papel estratgico) y municipal. Por competencia Traspaso amplio y rpido de competencias de diseo y regulacin, administrativas y programticas a las provincias. Por rea geogrfica Gradual hasta 1992. Se completa en 1992 en todas las provincias en un proceso de carcter no voluntario. Proceso rpido a partir de 1992.
Argentina
Bolivia
Competencias compartidas, definidas y asignadas al comienzo del proceso.
Brasil
Chile
Atencin primaria al nivel municipal.
Colombia
Atencin de primer nivel a los municipios, y atencin de segundo y tercer nivel a los departamentos.
Competencias definidas al comienzo del proceso: Unin, papel normador; estados papel estratgico; y municipios, a cargo de la gestin. Para municipios y estados se definen distintos grados de autonoma en las competencias transferidas segn la modalidad de descentralizacin en la cual sean calificados. Gestin de los servicios traspasada de una vez con la firma de los convenios de descentralizacin. Competencias se profundizan con el proceso de certificacin.
No hay requisitos. Reforma rpida (3 aos), pero an en proceso. Normas se aplican de una vez a todos los departamentos y municipios. Se aplica a todos los entes federados segn modalidad de gestin solicitada. Entre 1995 y 1996, ms del 50% de los municipios se integran al proceso. Proceso de profundizacin de la autonoma gradual por rea.
Mxico (19831995)
Descentralizacin en los estados. No hay indicacin explcita respecto a la municipalizacin.
Gestin de los servicios traspasada de una vez.
Mxico (1996)
Descentralizacin en los estados. No hay indicacin explcita respecto a la municipalizacin.
Competencias definidas y asignadas al comienzo del proceso.
Nicaragua
Descentralizacin de la gestin en los SILAIS. Municipalizacin de los servicios no ha avanzado.
Descentralizacin de la gestin vinculada al gasto variable efectuada entre 1993 y 1995.
El proceso procede lentamente por rea entre 1981 y 1989 para llegar a una cobertura total de los municipios. La mayor parte de las responsabilidades y los recursos para atenderlas fueron entregados a partir de 1994. La cobertura geogrfica del proceso es completa. Proceso de certificacin municipal gradual. Proceso lento. Entre 1983 y 1995 cobertura parcial (solo 14 de los 31 estados). Los estados fueron seleccionados. Los estados, a su vez, podan aceptar o no la transferencia. Rpido. No hay requisitos. Todos los Estados. 1996 fue un ao de transicin en el cual el nivel central conjuntamente con los estados defini asignacin de los presupuestos estaduales. Proceso de creacin de los SILAIS rpido, con cobertura total. Existe una asociacin territorial con los departamentos. SILAIS presentes en todos los departamentos.
Fuentes: Elaboracin propia en base a Bisang y Cetrngolo, 1997; Ruiz- Mier y Giussani, 1997; Draibe, 1998; Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996; Vargas y Sarmiento, 1997c; Cardozo Brum, 1993; Ornelas, 1997b; Espinosa, 1997, y Gmez, 1997.
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De acuerdo a la experiencia de los pases seleccionados, el cuadro 30 resume los modelos predominantes de descentralizacin de la salud segn el grado de autonoma traspasado sobre el conjunto de las funciones, los niveles involucrados y la existencia o no de instancias de 51 participacin de la comunidad .
Cuadro 30 MODELOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN PASES SELECCIONADOS Pases Desconcentracin I Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia a/ Mxico (1983) Mxico (1996) Nicaragua L U Principal/Agente I L U I H Devolucin L U H rganos de participacin de la comunidad No S S No Incipiente No No Medio/En Aumento
H H H
Fuente: Elaboracin propia. I = Nivel intermedio (provincia, estado o departamento) L = Nivel local (municipios) U = Unidad de produccin (centros de salud, postas u hospitales) H = Modelo hbrido a/ El modelo contempla una descentralizacin del segundo y tercer nivel de atencin de salud en los departamentos y una descentralizacin del nivel primario de atencin en los municipios.
Como se advierte en el cuadro 30, sobresale la heterogeneidad de las experiencias en cuanto a la autonoma entregada y los niveles involucrados en el proceso. La experiencia de los pases analizados sugiere que no existe un modelo nico de descentralizacin de la atencin primaria de salud en la regin, sino que existen experiencias individuales en donde la nica tendencia comn a todos los pases que es posible apreciar es el reforzamiento de la funcin reguladora, normativa y definidora del nivel central respecto a la poltica nacional de salud, y la tendencia a descentralizar la gestin relacionada con la provisin de los servicios de atencin de salud en los niveles subnacionales. En cuanto a los niveles involucrados, se observa que los modelos implementados comprenden principalmente los niveles intermedios y locales, y que el traspaso de responsabilidades al nivel de la unidad productiva solamente se ha incorporado en forma explcita y profunda en Argentina, con el modelo de autonoma hospitalaria, aunque aparece en forma incipiente en Colombia con la transformacin de los hospitales pblicos en empresas sociales del Estado. En el caso de los pases seleccionados en este estudio, se observa que en general los pases federales tienden a implantar modelos de descentralizacin ms profundos, que se asemejan a modelos de devolucin, mientras que los unitarios han tendido a implantar modelos menos radicales tipo principal/agente o de desconcentracin. Las excepciones son Colombia, cuyo proceso de descentralizacin comprende una importante transferencia de recursos y de poder de decisin a las unidades subnacionales, constituyendo de esa forma un modelo ms parecido a una devolucin, y el caso de Mxico en el cual la descentralizacin del perodo 1983-
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En el caso de la salud, se indica solamente la existencia o no de rganos de participacin, siendo difcil evaluar el grado de participacin.
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1995 tuvo el carcter de desconcentracin parcial en el nivel intermedio. Sin embargo, este carcter se ha modificado con el fin de transferir un mayor grado de autonoma y responsabilidades al nivel estadual, tendiendo a configurar, tericamente, un modelo de devolucin. En el caso de los modelos de devolucin, se trata siempre de situaciones hbridas. El factor principal que reduce el grado de autonoma de los niveles subnacionales lo constituye el excesivo grado de dependencia de los recursos del nivel central que caracteriza a todos los pases, independientemente del grado de descentralizacin de la ejecucin presupuestaria que, como aparece en el cuadro 31, vara entre pases. Adems, en algunos casos de devolucin siguen existiendo restricciones de autonoma en el manejo de los recursos humanos. El caso ms puro de devolucin dentro de los analizados es el argentino, donde, si bien el gasto en salud que es mayoritariamente ejecutado por el nivel provincial se financia con recursos provenientes del nivel central, la naturaleza de ese financiamiento es de libre disponibilidad para las provincias y existe autonoma total en el manejo de los recursos humanos. En el caso colombiano, si bien los niveles subnacionales gozan de una amplia autonoma en el manejo de los recursos, el diseo de las transferencias del sector salud contempla diversas especificaciones relativas al uso general de estos recursos y tambin existen restricciones en el manejo de los recursos humanos. En general, en todos los pases, excepto en Argentina y en Brasil, los recursos humanos constituyen el rea que se mantiene relativamente ms centralizada. En gran parte, ello obedece al rgimen de carrera administrativa al cual estn sujetos los funcionarios del sector. Finalmente, cabe destacar que no existe entre los diferentes tipos de modelos, un patrn determinado en relacin con la participacin de la comunidad, pero en general la participacin de esta en el proceso de provisin, control o definicin de polticas de salud, es deficiente. Existen, no obstante, casos donde al menos se han realizado esfuerzos de creacin de organismos de participacin como en Bolivia, Brasil y Nicaragua.
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Cuadro 31 CARACTERIZACIN DE LOS SISTEMAS DESCENTRALIZADOS DE PROVISIN DE LA SALUD EN SIETE PASES DE AMRICA LATINA, POR DISTRIBUCIN DEL FINANCIAMIENTO Y TIPOLOGA DE LAS TRANSFERENCIAS
Distribucin territorial del financiamiento del GPS a/ NC NI NL 15 76 9 (1995) 12 62 26 b/ Naturaleza de las transferencias y criterios de asignacin
Transferencias especficas del TGN a departamentos, con directivas de asignacin para gasto corriente. Transferencias generales va coparticipacin de impuestos asignadas segn poblacin. Desde 1996, los recursos destinados a los municipios tienen una directiva de asignacin (el 85% para inversin). Brasil 52 33 15 c/ (1990) Transferencias generales va coparticipacin de impuestos asignadas segn criterios de negociacin y de equidad. (a partir de 1990) Transferencias federales de recursos del presupuesto de seguridad social a salud, asignadas segn perfil epidemiolgico, desempeo y caractersticas de los servicios, y otras variables. En la prctica, como remuneracin por compra de servicios. Chile 90 10 d/ Transferencias especficas, asignadas segn atencin prestada y sujetas a techos que aseguran correspondencia con la disponibilidad (a partir de 1981) (1991) agregada de recursos. Desde 1994, se asignan segn poblacin inscrita en los consultorios. Existen tambin transferencias cruzadas redistributivas entre municipios (a travs del fondo comn municipal). Colombia 17 69 14 Transferencias generales a departamentos (situado fiscal), con directivas de asignacin para salud (25%) y educacin (75%), asignadas segn (a partir de 1990) (1996) gasto histrico, poblacin y esfuerzo fiscal. En la prctica, segn gasto histrico. Transferencias generales, va coparticipacin de impuestos, a municipios, con directivas de asignacin para los sectores sociales, (salud, 25%), y asignadas segn gasto histrico, indicadores de pobreza relativa local, esfuerzo fiscal y eficiencia administrativa. Mxico 78 22 e/ Transferencias generales, va coparticipacin de impuestos, asignadas segn poblacin y recaudacin histrica. (a partir de 1983) Transferencias especficas asignadas en funcin de dos grandes variables: ndice de marginacin (pobreza) y tasa de mortalidad 43 57 f/ estandarizada, a partir de 1996. Antes, eran asignadas segn gasto histrico. Nicaragua 81 19 Transferencias especficas asignadas segn metas de productividad y de satisfaccin de los usuarios hasta 1994/1995, y segn poblacin con (a partir de 1992) (1996) g/ correcciones por un ndice que recoge el estado de salud de la poblacin, las caractersticas epidemiolgicas y otras variables a partir de 1995. Fuente: Bisang y Cetrngolo, 1997; Ruiz-Mier y Guissani, 1997; Draibe, 1998; Carciofi, Cetrngolo y Larraaga, 1996; Vargas y Sarmiento, 1997a, c; Ornelas, 1997b; Espinosa, 1997; y Gmez, 1997; Vargas de Flood, 1997; Medici, 1997; Espinosa y Marcel, 1994; Bonilla,1996. a/ Despus de las transferencias intergubernamentales. GPS = Gasto pblico en salud; NC = Nivel central (gobierno central o federal); NI =Nivel intermedio (estados, provincias, departamentos); NL = Nivel local (municipios). b/ 1996. Solamente se considera la distribucin del presupuesto del nivel central. c/ A partir de 1993, con el nuevo empuje a la descentralizacin, se ha profundizado el grado de descentralizacin de la ejecucin prespuestaria. d/ La descentralizacin se ha limitado a actividades de atencin primaria ejecutadas en consultorios y postas de salud. e/ 1995. Datos antes de la reforma de 1996. Solamente se considera la distribucin del presupuesto federal. El escaso grado de descentralizacin presupuestaria se debe a la limitada extensin geogrfica del proceso y a la persistencia de un grado de centralizacin en la contratacin de los recursos humanos. f/ 1996. Despus de la reforma. Solamente se considera la distribucin del presupuesto federal. Descentralizacin presupuestaria todava en curso. g/ Solamente se considera la distribucin del presupuesto central, sin considerar los aportes de los SILAIS. El limitado grado de descentralizacin prespuestaria se debe a que solo se han descentralizado rubros de gasto corriente, no de personal.
Argentina (desde 1978) Bolivia (a partir de 1994)
Transferencias generales, va coparticipacin de impuestos, asignadas por ley
SNTESIS COMPARATIVA DE LAS REFORMAS DE
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VI. SNTESIS COMPARATIVA DE LAS REFORMAS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD
Para concluir esta primera parte, en este captulo se efecta una breve sntesis comparativa de los modelos de descentralizacin implementados en los dos sectores, sealando algunos resultados preliminares de eficiencia y equidad en base a la informacin presentada en los estudios de caso reseados y algunas lecciones para el diseo e implementacin de futuras reformas de descentralizacin de los servicios sociales.
1. Breve anlisis comparativo de los modelos de descentralizacin

Como se desprende de las secciones anteriores, en todos los sistemas de provision analizados la administracin directa de los servicios ha sido traspasada a niveles territoriales o no territoriales subnacionales, mientras que los aspectos de regulacin, supervisin y conduccin del sistema han permanecido centralizados. Aparte de esta caracterstica comn, las diversas condiciones socioeconmicas y poltico-institucionales de cada uno de los pases, as como las distintas motivaciones iniciales de los procesos de reforma y las caractersticas propias de los sectores de educacin y salud, han llevado a diferentes sistemas descentralizados de provisin: por sector, niveles involucrados, mecanismos de traspaso de los recursos, grado de autonoma entregado en las principales funciones, y, por intensidad de la participacin de la comunidad. El cuadro 32, que resume los modelos de descentralizacin de los sectores de educacin y salud adoptados en los pases analizados, ilustra claramente la heterogeneidad de estas experiencias. Respecto de los niveles territoriales e institucionales involucrados, las principales diferencias se presentan entre pases ms que entre sectores. En efecto, tanto en educacin como en salud, la descentralizacin involucra predominantemente al nivel intermedio en aproximadamente la mitad de los casos, y en la otra mitad al nivel local, dando poco espacio a la unidad productora. Al interior de cada pas, se pueden destacar las diferencias entre los niveles involucrados por sector en Brasil, Colombia y Nicaragua. En los dos primeros pases, se detecta un enfoque de carcter ms municipalista en atencin primaria de salud que en educacin bsica, mientras que en Nicaragua el enfoque se ha distanciado del municipalismo para volverse departamentalista en salud y fuertemente orientado a la unidad productora en educacin.
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PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN Cuadro 32 SNTESIS DE LOS MODELOS DE DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD EN PASES SELECCIONADOS Argentina: educacin C,R,E F RH A O GC NI GL UP C P Argentina: salud C,R,E F RH A O P
GC NI GL UP C
Bolivia: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C T T T P C,R,E
Bolivia: salud F RH A O P
Brasil: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C P C,R,E
Brasil: salud F RH A O P
Chile: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C P C,R,E
Chile: salud F RH A O P
T T
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SNTESIS COMPARATIVA DE LAS REFORMAS DE Colombia: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C P
Colombia: salud C,R,E F RH A O P
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T T
Mxico: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O P
Mxico: salud (1983-1995) C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C P
Mxico: salud (1996 en adelante) C,R,E T T T F T T T T RH T T T A O T T T P T T T
Nicaragua: educacin C,R,E GC NI GL UP C F RH A O GC NI GL UP C P
Nicaragua: salud C,R,E F RH A O P
Fuente: Elaboracin propia. GC = Gobierno Central; NI = Nivel Intermedio; GL = Gobierno Local; UP = Unidad Productiva y C = Comunidad. C,R,E = Conduccin, Regulacin y Evaluacin; F = Financiamiento; A = Administracin; RH = Recurso Humano; O = Otras funciones ligadas con la administracin; P = Programacin y T = Funcin terica.
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Todos los modelos revisados son de tipo principal/agente, donde los niveles subnacionales los agentes siguen respondiendo al nivel central el principal por sus acciones, debido a una estructura de financiamiento dependiente de este y a la vinculacin a normas e incentivos puestos por l. Dentro de esta amplia categora, existen sin embargo diferencias entre pases y sectores. La profundidad de los procesos de descentralizacin medida por su ejecucin presupuestaria tiende a ser inferior en los sistemas de salud que de educacin (cuadros 17 y 31). Al margen de razones relacionadas con la extensin y profundidad actual de los procesos, en algunos casos ello puede obedecer a la importancia relativa del componente descentralizado en el total del gasto pblico sectorial. En efecto, la participacin del gasto en atencin bsica de salud en el total de gasto pblico en salud es inferior a la participacin del gasto en educacin bsica en el gasto pblico de educacin. En general, si se toma como base la estructura de financiamiento antes de las transferencias, o sea considerando la distribucin de los recursos por el nivel que los origina y no que los ejecuta, el grado de descentralizacin en los dos sectores es bajo, al ser la recaudacin tributaria altamente centralizada. En algunos pases, como en Argentina, Brasil y Colombia, sin embargo, como ya se mencion, la naturaleza de las transferencias, predominantemente generales, sin directivas de gasto y/o asignacin, o con directivas no vinculantes, genera un grado relativamente alto de autonoma financiera. En los dos sectores, pero posiblemente ms en educacin que en salud, se observa en la mayora de los pases la persistencia de rigideces en la administracin de los recursos humanos que reducen sustancialmente el grado de autonoma en la provisin del servicio. Aunque, en general, es la aplicacin de los estatutos del funcionario pblico lo que incide en mayor medida en el escaso grado de autonoma, estas rigideces provocan, en los casos de menor autonoma (como Mxico, en educacin y salud, y Nicaragua en salud) que la funcin de contratacin se mantenga parcial o completamente centralizada. En los dos sectores, se advierte un mayor grado de autonoma en los aspectos programticos de la provisin (planificacin local del proceso educativo o de salud).
2. Anlisis sinttico de resultados

Los estudios de caso revisados e incluidos en este libro, adems de presentar una caracterizacin de los distintos procesos de reforma, intentan hacer una evaluacin preliminar de los resultados o tendencias en materia de eficiencia y equidad, en base, principalmente, a encuestas efectuadas en los niveles intermedios, locales y de unidad productora. Dependiendo del horizonte temporal de la reforma, de su profundidad, de la metodologa utilizada y del sector, la calidad de las evaluaciones resulta hetergenea entre los pases, complicando notablemente un anlisis comparativo de los resultados de la reforma en el caso de un sector y, con mayor razn, entre sectores. Un intento de anlisis comparativo de los resultados por sector, con la identificacin de algunos factores de contexto y de diseo que afectan estos resultados, se encuentra en Di Gropello (1997), para educacin, y Cominetti (1997), para salud. En este texto se presentan solamente algunas conclusiones y lecciones de orden general, remitiendo al lector a los estudios de caso para una mayor profundizacin. Una primera dificultad para la evaluacin de la reforma es su propia naturaleza vinculada al carcter gradual en el tiempo, a la heterogeneidad espacial y al alto grado de complejidad al intervenir numerosos factores de carcter institucional, polticos y socioeconmicos. Otra dificultad es el hecho de que la mayora de las reformas analizadas se han implementado a principios de esta dcada, no contando con un horizonte temporal suficiente para efectuar una evaluacin de resultados. Finalmente, con respecto a la eficiencia
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social, la ausencia de evidencia directa debido a la ausencia de encuestas de satisfaccin de los usuarios repetidas en el tiempo reduce las posibilidades de evaluacin, cualquiera sea el horizonte temporal, al anlisis de indicadores de participacin de la comunidad en las decisiones de provisin. Se supone que un grado de participacin satisfactorio es una precondicin para un grado de eficiencia social satisfactorio. El grado de participacin alcanzado en los dos sectores fue expuesto en las secciones anteriores y est indicado en los cuadros 18 y 30. En base a esta informacin, a la informacin sobre los criterios de asignacin de las transferencias presentada en los cuadros 17 y 31, y a la informacin contenida en cada estudio de caso, se puede tentativamente efectuar el siguiente balance:
S
El escaso avance que se ha logrado en materia de participacin en los dos sectores y en la mayora de los pases no ha permitido aprovechar realmente las potencialidades de las reformas en materia de ganancia en eficiencia social. En todos los pases existen canales de participacin ms o menos especficos, pero solamente en algunos estos han demostrado ser eficaces. En los dos sectores, las motivaciones iniciales de las reformas constituyen el factor ms relevante en la explicacin del grado de eficacia. De hecho, en Nicaragua, y en menor medida en Brasil y en Bolivia, es donde se registran los mayores avances en materia de participacin en los dos sectores, y esto se puede relacionar con la importancia de los objetivos de democratizacin en estos pases. En el caso de la educacin, el grado de autonoma financiera de los nuevos niveles proveedores y el grado de autonoma de las unidades productoras, son otros factores que han tenido influencia, como puede observarse en los casos de Brasil y Nicaragua. Existe relativamente poca evidencia sobre la evolucin de la eficiencia tcnica medida a 52 travs de indicadores de costo/impacto de la provisin, por lo reciente de la mayora de las reformas analizadas y por la carencia de informacin. Solamente en los casos de Argentina, Brasil, y Chile, en educacin, y de Mxico en salud, existe alguna evidencia de 53 largo plazo acerca de la evolucin de indicadores de este tipo . En general, se puede adelantar que la evolucin ha sido ambigua en todos los casos de traspaso de responsabilidades a niveles de gobierno subnacionales, si se considera que los resultados y gastos (o insumos) han experimentado trayectorias crecientes o decrecientes de igual 54 magnitud , o que eventuales mejoras en los indicadores de costo/cobertura se han dado conjuntamente con una evolucin negativa de los indicadores de costo/calidad. En otros trminos, las reformas no han sido acompaadas de mejoras tangibles en la productividad del gasto. Por el contrario, se observa una evolucin generalmente positiva en los casos de descentralizacin de la provisin en las unidades productoras (escuelas, hospitales), como lo ilustran los casos de Nicaragua y Brasil en educacin y Argentina en salud, a pesar de los problemas que se plantean en la gestin de procesos de este tipo. En ausencia o para complementar los indicadores de costo/impacto, todos los estudios destacan algunas seales positivas o negativas respecto a la eficiencia, en base a informacin sobre eventuales cambios en la asignacin y utilizacin de los recursos, sobre la existencia o inexistencia de condiciones previas de capacitacin, desarrollo institucional y regulacin necesarias para
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Para medir directamente la eficiencia tcnica, se utilizan indicadores de costo/impacto, donde el impacto puede ser medido por el efecto sobre la cobertura o la calidad, y el costo por indicadores de gasto o insumos. En Argentina, para el sector salud, y en Nicaragua para ambos sectores existe algunas evidencia de corto plazo, aunque todava poco indicativa Por ejemplo, tanto en Argentina, como en Brasil el gasto real per cpita aument por lo menos tanto como la tasa neta de escolaridad y, en Chile, una cada del gasto se reflej en una cada de magnitud equivalente en la matrcula del sector municipal. Ver, Di Gropello (1997) y Carciofi, Cetrngolo y Larraaga (1996).
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el xito de las reformas, y sobre las caractersticas de estas en materia de autonoma entregada a los subniveles y unidades productoras, y de los mecanismos existentes de incentivo a la eficiencia. En general, se destacan algunas tendencias positivas como por ejemplo, casos de aumento de la inversin, pero tambin algunos problemas que se estn presentando en la utilizacin y asignacin de los recursos, como por ejemplo, algunos casos de deficiente utilizacin de la infraestructura, de excesivo gasto en personal, y otros, generados por deficiencias en el diseo e implementacin de los modelos.
S
Con respecto a la equidad territorial, existe poca evidencia sobre la evolucin de la distribucin interterritorial de los resultados educativos y de salud, y de la relacin entre esta evolucin y las reformas. En casi todos los pases el anlisis se ha centrado en la distribucin de recursos y gastos entre las reas geogrficas generada por las reformas, como 55 indicador intermedio de equidad . En los pocos casos donde se dispone de datos comparativos entre dos momentos en el tiempo suficientemente alejados (Argentina, Brasil, y Mxico) existe evidencia de que la dispersin de la calidad del servicio entre reas ha tendido a aumentar. En Argentina y Brasil esto se relaciona con la inequidad en la distribucin de los recursos entre reas, en el marco de los modelos de devolucin hbrida aplicados en los dos pases, que ha llevado a un aumento en la dispersin de indicadores intermedios o indirectos de la calidad educativa o de la salud (sueldos, formacin docente, 56 consultas mdicas) . En Mxico, se relaciona con el leve aumento en el grado de 57 regresividad de la distribucin del gasto federal . En los otros casos, por lo general, se ha procedido a analizar la distribucin de recursos o gastos interterritorial con posterioridad al inicio de la reforma, sin comparaciones temporales, con el solo fin de detectar el grado de progresividad/regresividad de la distribucin. Cabe destacar que los estudios detectan una falta de correlacin entre gasto y nivel de ingreso o pobreza, como consecuencia de la combinacin de una distribucin levemente progresiva de las transferencias de recursos centrales y una regresiva de los recursos propios de los niveles subnacionales. En la mayora de los casos, las mismas transferencias no muestran ninguna correlacin con los niveles de 58 59 desarrollo, denotando ausencia de criterios redistributivos o su poca eficacia .
3. Principales lecciones
Qu se puede concluir de este rpido balance? No es fcil sacar conclusiones, pero las evaluaciones efectuadas a partir de los estudios reseados han puesto en evidencia que los resultados de eficiencia y equidad de ms largo plazo de las reformas no han sido, en general, muy positivos, al evidenciar escasos avances en la eficiencia social de la provisin y en la productividad del gasto, as como una divergencia en los indicadores de calidad. Por otra parte, las tendencias ms recientes son ambiguas. Con todo, queda claro que estos resultados se deben
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Se supone que una distribucin progresiva del gasto debera permitir reducir la brecha de resultados en educacin y salud. En Argentina, por ejemplo, se nota un aumento en la dispersin de los niveles de sueldo de docentes de la enseanza primaria entre 1983 y 1992 (la desviacin estndar se triplica en este perodo). Ver, Di Gropello (1997) y Carciofi, Cetrngolo y Larraaga (1996). Que se vincula a un leve aumento en la dispersin de la tasa de repitencia, calculada sobre todos los estados. Como se observa, a partir de los cuadros 17 y 31, en los casos de Brasil, para educacin (hasta 1995), y de Argentina, Mxico y Nicaragua, para ambos sectores, aunque en estos ltimos dos pases se modificaron recientemente los criterios de asignacin. Como en los casos de Colombia, para educacin y salud, y Brasil, para salud.
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principalmente a problemas de diseo e implementacin de las reformas, que pueden, consecuentemente, solucionarse. De hecho, observando las experiencias ms recientes, se notan algunos cambios positivos como son, por ejemplo: los esfuerzos por crear un consenso acerca de la reforma, una implementacin de esta ms conforme con objetivos de eficiencia, los esfuerzos por reducir la arbitrariedad en las asignaciones de las transferencias y para crear canales de participacin ms eficaces en contextos donde la democratizacin es un objetivo relevante, y, en el caso de la educacin, los enfoques menos municipalistas. Incluso, algunos de estos elementos han sido sucesivamente incorporados en las reformas de ms largo plazo. Sin embargo, se pueden destacar algunos elementos que siguen siendo problemticos: la escasa autonoma real en algunas funciones, (en particular, en la gestin de los recursos humanos); los marcos reguladores todava poco desarrollados para la correcta implementacin de las frmulas de asignacin y la supervisin de los sistemas de provisin; la eleccin de modelos de provisin difciles de coordinar y regular; la falta de autonoma de las unidades productoras de los servicios; la falta de sistemas actualizados de informacin, y los esfuerzos de capacitacin, insuficientes para las nuevas exigencias de provisin.
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A continuacin, se intenta resear algunas de las principales lecciones desprenden de una lectura comparativa de los estudios de caso.
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que se
Los procesos de descentralizacin deben estar insertos en un proceso ms amplio de reforma de los sectores, que permita compensar los costos que inevitablemente provoca inicialmente la descentralizacin. La ausencia de estrategias globales para los sectores, ha sido y es en muchos casos una limitante importante del proceso de reforma. La secuencia de implementacin de las reformas debe tomar en cuenta el marco socioeconmico y poltico-institucional de partida de cada pas, y tender al logro de objetivos de eficiencia y equidad. Adems, debe tratar de maximizar el grado de consenso entre los distintos actores involucrados en la reforma. Es necesario entregar un grado de autonoma real a los nuevos niveles proveedores, minimizando el nmero de restricciones directas. Los escasos avances de Chile, por ejemplo, en el terreno de la eficiencia, se deben en gran parte a las rigideces del modelo implementado. Por otro lado, la falta de flexibilidad laboral, problema comn de muchos pases, es un freno para alcanzar metas ms elevadas de eficiencia. La coherencia interna de los modelos es otro aspecto fundamental para los resultados. En particular, en lo que se refiere a la claridad en el diseo de las responsabilidades asignadas a cada nivel y a la existencia de mecanismos eficaces de coordinacin vertical y horizontal. La falta de claridad y de mecanismos de coordinacin genera una discrecionalidad en la provisin, duplicacin de funciones, falta de responsabilidad, y otras ineficiencias en el uso de los recursos. Este aspecto es particularmente importante en el caso del sector salud que, por su complejidad, requiere un modelo de provisin que distribuya y articule con cuidado todas las principales funciones de las unidades y niveles proveedores.
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Las cuales deben ser obviamente calibradas por la situacin de partida de cada pas (condiciones socioeconmicas y poltico-administrativas iniciales).
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Un punto crucial para el xito de las reformas lo constituye el diseo e implementacin de las transferencias financieras entre niveles. En el contexto de una reforma de descentralizacin, la permanencia de un monto de financiamiento central significativo y asignado entre los niveles subnacionales segn criterios socioeconmicos, es una garanta para la preservacin de la equidad, potencialmente en riesgo con la reforma. Por otro lado, en un contexto de escasa participacin y capacitacin, las transferencias del nivel central pueden tener un papel importante para estimular decisiones tcnica, fiscal y socialmente eficientes. Considerando las peculiaridades de los agentes los nuevos niveles proveedores y del principal el nivel central, este ltimo debera garantizar un nivel mnimo de financiamiento a todos los niveles subnacionales, proporcional a las condiciones socioeconmicas de partida y a los costos de produccin local (ajuste por equidad), complementado con un financiamiento adicional vinculado a criterios de eficiencia, como los resultados de cobertura de los servicios, de calidad, y otros. Para minimizar los problemas de seleccin adversa y riesgo moral que se plantean en situaciones de informacin asimtrica y objetivos diferentes entre agentes y principal, es necesario que el nivel central implemente un sistema eficiente de supervisin para chequear el esfuerzo de los agentes para alcanzar las metas de produccin y facilitar las asignaciones segn eficiencia, e incentive, por otra parte, la recoleccin y transmisin a los niveles superiores de informacin sobre la situacin socioeconmica de las reas cubiertas por los nuevos niveles proveedores, con el fin de facilitar las asignaciones segn equidad. De no ser as, las intervenciones del nivel central, o sea el supuesto remedio, podran ser tan o ms dainas que la enfermedad.
Ahora, al revisar la naturaleza y los criterios de asignacin de las transferencias utilizadas en las reformas de primera generacin, llama la atencin, en primer lugar, la poca relevancia de las transferencias especficas, ms apropiadas que las generales para responder adecuadamente a las exigencias de los sectores y necesarias para que se puedan vincular los recursos a indicadores de eficiencia de la provisin. En segundo lugar, se destaca la ausencia de criterios y directivas de asignacin que tomen en cuenta la equidad y la eficiencia tcnica. Esto es parte de la explicacin de los resultados generalmente poco satisfactorios de eficiencia y equidad. En cuanto a las reformas de segunda generacin, ellas intentan incorporar de manera explcita criterios de eficiencia y equidad mediante la utilizacin de frmulas ms o menos complejas y de directivas de gasto o asignacin. Sin embargo, hay casos donde las debilidades del marco regulador y la falta de informacin, sobre todo en el sector salud, hacen difcil la implementacin de estos criterios y directivas, explicando la falta de equidad en la distribucin de los recursos y los problemas de eficiencia. Para que esta estructura de incentivos funcione, es igualmente importante contar con mercados laborales flexibles y autonoma efectiva a fin de que los niveles receptores de los servicios puedan responder eficazmente a los incentivos.
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La descentralizacin de la principales competencias en un nivel intermedio o en agrupaciones de municipios combinada con la descentralizacin de funciones administrativas, de contenidos y financieras en las unidades productoras (escuelas, hospitales), debera permitir maximizar la eficiencia y preservar la equidad. En particular, los enfoques municipalistas aplicados en muchos pases crean problemas de prdida de economas de escala, particularmente en salud, que una descentralizacin a un nivel superior debera solucionar. Las ganancias de eficiencia tcnica y social pueden ser maximizadas con la entrega de autonoma a las unidades productoras, como sugieren las experiencias positivas de Brasil y Argentina, y los resultados preliminares de Nicaragua, sobre todo en el caso de la educacin.
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Es fundamental contar con un marco regulador adecuado a las exigencias de regulacin y supervisin de un sistema descentralizado de provisin. Este marco debera involucrar al nivel central, as como a los niveles intermedios y locales. Aumentar la participacin y el control social es otro gran desafo de la reforma. Motivaciones iniciales de democratizacin, la introduccin de mecanismos de financiamiento que estimulan la participacin, mediante, por ejemplo, subsidios a la demanda, y la entrega de ms autonoma a las unidades productoras, deberan actuar positivamente sobre estas dimensiones. Esta ltima medida, sin embargo, es ms bien vlida para el caso de la educacin, por cuanto el usuario es identificable de antemano y comparte durante un determinado perodo de tiempo con la oferta, contribuyendo a establecer una relacin ms estrecha que permite crear canales de comunicacin ms permanentes y eficaces entre la comunidad y la unidad productiva. En salud, existe una relacin aleatoria entre los usuarios y la unidad prestadora que dificulta la funcin de control social en este nivel. Es necesario acompaar la reforma con medidas y programas de capacitacin especfica sobre todo en los aspectos de gestin. La falta de habilidades tcnicas y de administracin ha tenido un impacto negativo sobre los resultados de un pas como Brasil, y es un problema particularmente serio para Bolivia y Nicaragua. Finalmente, las necesidades de informacin para el funcionamiento del sistema requieren que se cuente con bases locales de informacin actualizada y con canales eficaces de transmisin de esta informacin.
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PARTE II ESTUDIOS DE CASO NACIONALES

I. II. DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA LA DESCENTRALIZACIN Y EL FINANCIAMIENTO DE LA PROVISIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN BOLIVIA LA RECIENTE DESCENTRALIZACIN DE LA POLTICA BRASILEA DE ENSEANZA BSICA Y DE SALUD DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN COLOMBIA LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y DE SALUD EN MXICO
III. IV. V.
VI-A. LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN EN NICARAGUA VI-B. LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA BIBLIOGRAFA PARTE II
DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA
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I. DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA1

Roberto Bisang Oscar Cetrngolo 1. INTRODUCCIN
En muchos pases de Amrica Latina se estn llevando a cabo profundas modificaciones en las polticas de gestin pblica, particularmente en el campo social, con el objeto de lograr un uso ms eficiente y equitativo de los recursos. La descentralizacin constituye una de las herramientas que mayor atencin ha concitado en este proceso. Se sostiene que los programas de reforma destinados a descentralizar el gasto pblico en salud se llevan a cabo con el objeto de lograr un uso ms eficaz de los recursos, mediante una mejora en los incentivos para los administradores y en el acceso de la poblacin a los mecanismos de control. Al mismo tiempo, el avance en la equidad del acceso a los servicios provistos por el Estado y la eficiente operacin de aquellos mecanismos requieren la existencia de polticas globales relacionadas con el sector, en el marco de cada esquema particular de federalismo. El presente captulo tiene por objeto, precisamente, evaluar las mejoras en la eficiencia y la equidad atribuibles al proceso de descentralizacin fiscal argentino en materia de salud. 2. EL FEDERALISMO FISCAL EN ARGENTINA
Al revisar las caractersticas centrales del federalismo fiscal argentino se comprueba la compleja y conflictiva evolucin de las relaciones financieras entre los diferentes niveles de gobierno. Particularmente a lo largo de los ltimos veinte aos, una conjuncin de factores polticos y macroeconmicos determinaron la fragilidad del esquema de transferencias financieras. A ello se sum la intensa presin de la crisis previsional sobre los recursos tributarios tanto nacionales como provinciales. La descentralizacin de los hospitales realizada hacia fines de los aos setenta y la efectuada ms recientemente, a principios de los noventa, fueron parte de una estrategia global tendiente a la modificacin del esquema de distribucin de recursos entre la nacin y las provincias. La hiptesis que domina este trabajo es que el objetivo central de estas reformas se relaciona con el desarrollo del conflicto financiero entre las distintas jurisdicciones, sin prestar mayor atencin a la particular conformacin sectorial. Ms an, se constata que el diseo de las relaciones financieras entre la nacin y las provincias no comprende mecanismos claros y explcitos para atender cuestiones de equidad, en general, ni el financiamiento de polticas compensadoras especficas en el campo de la salud. Esta carencia reviste suma importancia considerando que el esquema actual de federalismo fiscal en Argentina se caracteriza por una marcada disparidad entre potestades tributarias y responsabilidades de gasto (vase cuadro 1).
Resumen del documento final (Bisang y Cetrngolo, 1997) elaborado para el Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales y publicado por la CEPAL (serie Reformas de Poltica Pblica, N 47).
118
PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 1 EROGACIONES Y RECURSOS TRIBUTARIOS POR NIVEL DE GOBIERNO, AO 1994 (En porcentaje) Recaudacin tributaria (1) Nacin Provincias Municipios TOTAL 75.0 21.2 3.8 100.0 Gastos (2) 54.2 38.5 7.3 100.0 Diferencia (1-2) 20.8 -17.3 - 3.5 0.0
Fuente: Basado en datos de la Secretara de Hacienda y Secretara de Programacin Econmica.
3.
DESCENTRALIZACION Y SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA
Histricamente, el desarrollo de la provisin pblica de salud en Argentina no ha presentado una trayectoria lineal en busca de mayor grado de descentralizacin. Por el contrario, se han registrado perodos en donde las reformas fueron orientadas por la bsqueda de un modelo centralizado. Con todo, a lo largo de las ltimas cuatro dcadas han predominado los avances hacia una salud pblica con un mayor grado de descentralizacin. Es as que en la actualidad el presupuesto de la administracin nacional destina solo el 2.4% de sus erogaciones a la salud. En consecuencia, del total de erogaciones pblicas en atencin mdica, los gobiernos provinciales y municipales efectuaron ms del 87%, como se observa en el cuadro 2. Sin embargo, el anlisis del tema no puede quedar restringido al proceso de descentralizacin operado en el sector pblico. En la organizacin del sistema de salud argentino cobra suma importancia la presencia de un sistema de seguridad social en manos de instituciones denominadas "obras sociales". Estas, que se financian mediante cargas sobre la nmina salarial establecidas por ley de la nacin, estn mayoritariamente en manos de los sindicatos de cada rama de actividad, y fuera de la estructura del sector pblico. En efecto, durante esas cuatro dcadas donde el gasto pblico pas sustancialmente a los gobiernos provinciales y municipales, el gasto en salud de las obras sociales (casi la tercera parte del gasto total en la materia) gir alrededor de instituciones con un alto grado de centralismo. Adicionalmente, la actividad privada recibi un fuerte impulso al desarrollarse autnomamente y como subcontratista de la seguridad social. A partir de esta realidad, el anlisis del reciente proceso de descentralizacin de la salud necesariamente debe considerar los efectos de los cambios operados en el subsistema de las obras sociales y las transformaciones del sector privado. Al seguir esta lnea de anlisis se puede argumentar que la organizacin que prevaleci en el sector, tomado en su conjunto, ha mostrado a lo largo de su evolucin serios problemas de equidad y eficiencia, cuyo anlisis exhaustivo queda ms all de los alcances del presente documento.
DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA Cuadro 2 GASTOS POR SECTOR Y NIVEL DE GOBIERNO (En porcentaje) Finalidad/Funcin Nacin 1980/1984 FUNCIONES DEL ESTADO Administracin general Justicia Defensa y seguridad humanos GASTO PBLICO SOCIAL RECURSOS HUMANOS Educacin bsica Educacin. superior y universitaria Ciencia y tcnica Atencin mdica Obras sociales Saneamiento ambiental Vivienda Bienestar social Seguridad social Servicios urbanos Otros INFRAESTRUCTURA ECONMICA SERVICIOS DEUDA PBLICA TOTAL 58.0 27.6 37.9 77.4 61.9 33.7 83.9 97.3 14.8 88.0 32.4 13.5 65.9 79.3 0.0 71.3 78.9 97.8 70.7 Provincias 1994 1980/1984 44.4 34.1 35.8 60.9 54.0 0.4 78.0 94.1 12.7 71.6 7.9 6.5 16.2 80.6 0.0 74.9 55.0 87.2 54.2 32.3 44.0 62.1 22.6 32.7 63.7 16.1 2.7 75.2 12.0 67.6 75.4 34.1 20.7 3.6 28.7 19.9 2.2 25.0 1994 43.0 40.5 64.2 39.1 39.2 96.5 22.0 5.9 73.7 28.4 92.1 69.6 83.8 19.4 6.7 25.1 40.5 12.8 38.5 Municipalidades 1980/1984 9.7 28.4 0.0 0.0 5.4 2.6 0.0 0.0 10.0 0.0 0.0 11.1 0.0 0.0 96.4 0.0 1.2 0.0 4.3
119
1994 12.6 25.4 0.0 0.0 6.8 3.1 0.0 0.0 13.6 0.0 0.0 23.9 0.0 0.0 93.3 0.0 4.5 0.0 7.3
Fuente: Secretara de Programacin Econmica.
Volviendo al gasto pblico, los procesos de descentralizacin que tuvieron lugar entre fines de los aos setenta y principios de los noventa no presentan como motivacin central la bsqueda de niveles crecientes de eficiencia y equidad. Por el contrario, han obedecido a la presin que el gobierno nacional ha ejercido con el objeto de modificar en su favor la relacin financiera con los estados subnacionales (provincias y municipios). Esto determin la ausencia de mecanismos de coordinacin, bsqueda de mayor eficiencia y polticas nacionales tendientes a cuidar la equidad, en el marco de un programa que asumiera las mltiples facetas que involucra un proceso tan complejo como el de la plena descentralizacin en las reas sociales. Como se seal, el reducido monto de gasto pblico nacional en salud ilustra acerca del dbil vnculo de apoyo a las provincias mediante los programas asistidos desde el nivel nacional. Estos no son determinantes del curso de las polticas provinciales, ni cuenta el estado nacional con capacidad tcnica y econmica para ejercer la supervisin del destino de dichos fondos. El proceso de descentralizacin fiscal, encarado por las autoridades nacionales a principios de la dcada de 1990, tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas de parte de los ejecutores pblicos provinciales, en lo referente tanto a la forma que adopta el proceso como a sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. La heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones.
120
PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES
El primero se vincula a la conformacin previa del sistema de prestaciones sociales a nivel local donde, cabe destacarlo, ya existan experiencias de intentos de descentralizacin desde los aos 60. Los resultados de este proceso varan regionalmente de acuerdo con la importancia del sector pblico como prestador, el desarrollo del sector privado, la relacin entre ambos, la dinmica del sistema institucional de las obras sociales y, entre otros factores ms, del perfil socioeconmico en que se asienta la demanda por servicios de salud. As, en situaciones donde el hospital pblico opera como referente sanitario casi excluyente y la actividad privada tiene un desarrollo menor, la descentralizacin enfrenta desafos y genera resultados diferentes de aquellos casos donde el eje provisor de servicios gira en torno al sector privado. El segundo se relaciona con las especificidades que las provincias le imprimen al proceso de descentralizacin. Cada provincia constituye un espacio de recepcin que opera con particulares restricciones presupuestarias, distintas polticas sanitarias locales y regionales, perfiles diferenciados de demanda y marcos regulatorios especficos (por lo general, cuentan con regulaciones sanitarias propias y legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica, entre otras normas). 4. DESCENTRALIZACIN PROVINCIAL Y ORGANIZACIN HOSPITALARIA: EL CASO DE SANTA FE
Desde una perspectiva nacional, ambos conjuntos de razones determinan una gran heterogeneidad en el proceso de descentralizacin, en cuanto a sus modalidades operativas, grados de avance, y resultados en equidad y eficiencia. A nivel microeconmico, el "mapa" de la situacin de los hospitales desde el ngulo de la descentralizacin indica que coexisten, con distintas intensidades, diversas formas de organizaciones. La complejidad de cada proceso de descentralizacin explica la existencia de 24 sistemas con significativas diferencias. Sin embargo, con el objeto de clarificar el anlisis, las diversas experiencias se han agrupado en cinco categoras. Para ello se tuvo en cuenta, fundamentalmente, el grado de autonoma hospitalaria, el nivel de integracin de la red de salud y la articulacin entre los diferentes subsectores, especialmente entre el pblico y el privado. La definicin de cada experiencia est muy influida por las circunstancias en que ellas se llevaron adelante y por la respuesta que, frente a la poltica de descentralizacin, tuvo cada gobierno provincial. Los grupos se clasificaron segn las siguientes caractersticas dominantes: i) autonoma hospitalaria en el marco de un plan provincial de salud; ii) hospitales autnomos con intentos de coordinacin provincial; iii) hospitales autnomos sin esquema provincial explcito; iv) hospitales autnomos de jurisdiccin nacional, y v) sistemas mixtos. Se trata de procesos de gran complejidad cuya maduracin se prev alcanzar en un plazo no perentorio, en el curso del cual se irn construyendo respuestas particulares conforme a las especificidades locales. En el caso de la provincia de Santa Fe, representativo del ltimo de los grupos antes mencionados, el anlisis de su esquema de descentralizacin ilustra elocuentemente sobre la complejidad del tema. Se trata de una provincia que desde un punto de vista socioeconmico y sanitario reproduce varios aspectos presentes en la realidad nacional, y en la cual desde inicios de los aos noventa comenz un proceso de descentralizacin en el campo sanitario. Con una poblacin de casi tres millones de personas, su sistema sanitario est conformado por unidades centralizadas a nivel provincial, y su dotacin pblica de camas y establecimientos (ao 1994) representa poco ms del 50% de la capacidad instalada; el resto se reparte entre establecimientos dependientes de las municipalidades y los aportes surgidos de un proceso de descentralizacin implementado en los aos sesenta: los sistemas de asistencia mdica a la comunidad (SAMCO).
121
Los SAMCO que cubren alrededor del 30% de la capacidad instalada son esquemas de organizacin entre la provincia y algunos municipios que tienen como base una entidad local sin fines de lucro. La administracin est descentralizada y cuenta con la participacin de representantes locales, mientras que sus recursos provienen en gran parte de la provincia y el resto de los municipios y de ingresos captados por la entidad que los respalda. No cuentan con mayor autonoma en el manejo de los recursos humanos an dependen de los estatutos provinciales o municipales y estn sujetos a un sistema de control sanitario por parte de las autoridades provinciales. Su relevancia se relacionada fuertemente con las condiciones iniciales de equipamiento y la infraestructura local de servicios. En localidades donde el desarrollo privado o de las obras sociales es poco relevante y la inversin pblica inicial fue sustantiva, el SAMCO es el provisor sanitario obligado y casi excluyente; al cubrir un espectro poblacional variado tiene la posibilidad de mejorar su eficiencia operativa (por economas de escala y captacin de recursos adicionales) y favorecer la equidad (va transferencia hacia pacientes de menores recursos). No ocurre lo mismo cuando la entidad est ubicada en zonas con fuerte presencia de otras organizaciones sanitarias no pblicas, que captan los segmentos de mercado mejor posicionados econmicamente y circunscriben a los SAMCO a las poblaciones de menores recursos. Finalmente, la inexistencia de un mecanismo de "compensacin" entre los distintos hospitales administrados de esta manera atenta contra el logro de la equidad, cuando la visin se traslada desde la unidad microeconmica a la provincia en su totalidad. Desde 1991 comenz a implementarse un nuevo modelo de autonoma hospitalaria al cual se han incorporado los principales hospitales provinciales. Sus rasgos centrales son los siguientes: * Prev una amplia descentralizacin en la administracin cotidiana de los hospitales traspasando el sistema de compras, la administracin, y el manejo de los servicios auxiliares (cocina, y otros); la direccin est conformada por representantes del sector publico provincial, de los distintos estamentos internos del hospital, y miembros de la comunidad; el hospital tiene la posibilidad legal de facturar y captar recursos adicionales a travs de convenios con terceros o por prestaciones especficas (manteniendo su obligacin de atender a todo paciente que lo demande); as mismo, puede celebrar contratos de provisin de servicios (como oferente) como y de adquisicin de insumos sean estos bienes o servicios (como demandante); se establece, ex-ante, un mecanismo de reparto de los fondos adicionales captados, donde una parte va al hospital para equipamiento y el resto para distribuirse como adicional salarial (de acuerdo con la escala salarial vigente y el grado de cumplimiento de asistencia). Los nombramientos de personal as como su categorizacin siguen an dependiendo de la administracin provincial.
* *
* *
Si bien se trata de una experiencia reciente los principales hospitales ingresaron al sistema a partir de 1992, el anlisis de los casos ms relevantes permite extraer algunas conclusiones. Al respecto, los datos contenidos en el cuadro 3, altamente representativo del universo en proceso descentralizador, ilustran acerca de las mltiples facetas y desafos que a nivel microeconmico plantea la descentralizacin.
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Cuadro 3 INDICADORES DE ALGUNAS INSTITUCIONES EN PROCESO DE DESCENTRALIZACIN

ndice Caso 1 (1) 9 790 Egresos a/ 100 10 023 102.4 10 171 103.9 10 108 103.2 14 498 148.0 Consultas 107 090 100 120 263 111.6 106 096 98.4 115 006 106.7 145 609 135.1 Porcentaje de ocupacin 61.6 100 63.8 103.6 66.7 108.3 64.8 105.2 78.8 127.9 Giro camas b/ 40.3 100 42.4 105.2 44.1 109.4 48.4 120.1 59.4 147.4 Presupuesto provincial c/ s/i ... 1 195 100 1 084 90.7 1 156 96.7 1 267 106.0 Recursos adicionales c/ s/i ... 110 100 390 354.5 495 450.1 589 535.5 Caso 2 (2) 3 855 Egresos a/ 100 4 432 115.0 4 345 112.7 4 679 121.4 5 400 140.1 134 996 Consultas 100 136 852 101.4 127 537 94.5 127 935 94.8 120 793 89.5 Porcentaje de ocupacin 77.6 100 70.5 90.9 67.3 86.7 68.9 88.8 79.3 102.2 Giro camas b/ 48.5 100 46.6 96.1 45.8 94.4 49.2 101.4 58.6 120.8 Promedio diario de egresos 10.6 100 12.1 114.2 11.9 112.3 12.8 120.8 14.8 139.6 Presupuesto provincial c/ s/i ... s/i ... 112 100 128 114.3 145 129.5 Recursos adicionales c/ s/i ... s/i ... 5 100 20 400.0 43 860.0 Caso 3 (3) Egresos a/ 4 425 100 4 373 98.8 4 741 107.1 5 356 121.0 5 442 123.0 Consultas 133 460 100 152 530 114.3 127 387 95.5 122 776 92.0 134 269 100.6 Presupuesto provincial c/ s/i ... s/i ... s/i ... 590 100 636.9 108.0 Recursos adicionales c/ s/i ... s/i ... s/i ... 5.8 100 15.5 267.2 Caso 4 (4) 6 013 100 6 075 101.0 5 701 94.8 6 386 106.2 6 458 107.4 Egresos a/ Consultas 84 479 100 104 537 123.7 98 753 116.9 111 477 132.0 124 251 147.1 Caso 5 (5) 4 936 100 5 458 110.6 5 978 121.1 6 490 131.5 7 694 155.9 Egresos a/ Consultas 136 526 100 154 466 113.1 128 170 93.9 145 723 106.7 157 485 115.4 Total provincia 118 440 100 128 378 108.4 134 351 113.4 139 953 118.2 159 721 134.9 Egresos a/ Consultas 3 477 846 100 4 040 091 116.2 4 535 775 130.4 4 949 272 142.3 5 799 555 166.8 Fuente: Elaboracin propia en base a entrevistas e informacin secundaria Notas: (1) Hospital de media complejidad, 240 camas; 6 horas diarias de atencin a pacientes ambulatorios; 906 personas ocupadas. Descentralizado desde 1992. (2) Hospital de media y alta complejidad, 95 camas; 16 horas diarias de atencin a pblico; 420 personas ocupadas. Descentralizado desde 1994. (3) Hospital de media y alta complejidad, 170 camas; 6 horas diarias de atencin a pacientes ambulatorios; 895 personas ocupadas. Descentralizado desde 1994. (4) Hospital de media complejidad, 135 camas. Descentralizado desde 1993. (5) Hospital universitario de media y alta complejidad, 250 camas. Descentralizado desde 1993. a/ Alta de enfermos internados. b/ Indicador que mide el uso de las camas. c/ Los recursos son valores estimados en miles de pesos por mes. 1991 Valor ndice 1992 Valor ndice 1993 Valor ndice 1994 Valor ndice 1995 Valor
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Inicialmente, el cambio de forma de funcionamiento se percibe como una reformulacin sustantiva en la institucin, en un proceso ms cercano al cambio exgeno proveniente de la administracin provincial que a un proceso deseado e impulsado en forma endgena (aunque haya amplias coincidencias respecto de su necesidad en aspectos parciales). La nueva situacin ha obligado al replanteo de la forma de funcionamiento interno, dando paso a la necesidad de reforzar (o crear) nuevas reas que "compiten" con las tradicionales, ligadas casi exclusivamente con los aspectos sanitarios. Estos cambios ponen en evidencia la necesidad no siempre satisfecha plenamente de contar con personal capacitado dentro de las unidades hospitalarias, acorde con los nuevos perfiles de actividades. Aun con estas dificultades, la derivacin de las reas de compras a los hospitales deviene en una clara mejora en la asignacin de los recursos. Idntica evolucin positiva puede observarse al analizar algunos indicadores generales de la prestacin: tanto los ndices de ingresos como de egresos de pacientes internados mejoraron sustancialmente, con idntica capacidad instalada, a partir de la implementacin de las reformas. Cabe sealar, sin embargo, que ello se enmarca en una tendencia general del sistema provincial, el que an incluye unidades no autnomas. Menos evidente resulta la relacin entre eficiencia y captacin de recursos adicionales. Los datos relevados indican que dichos fondos no superan el 20% de los ingresos totales; provienen, por lo general, de otras instituciones pblicas o semipblicas, sujetas tambin a problemas presupuestarios y cuya cobertura recae sobre pacientes de menores ingresos. En suma, pensar en estrategias centradas exclusivamente en una ampliacin sustantiva de la cobertura en base a este tipo de ingresos y con esta conformacin de la demanda aparece como un intento de xito poco probable. Un tema an no resuelto convenientemente pero de indudable impacto sobre la eficiencia lo constituye la relacin entre el pago de ingresos salariales adicionales y productividad. El diseo del sistema actual propone pagos de acuerdo a la escala salarial vigente, con el requisito de perfecta asistencia para acceder al sobresueldo; ello no establece vnculo alguno entre mayor productividad y salarios mejorados. Una accin en ese sentido implicara "transferir" mayores grados de autonoma en el nombramiento de personal y fijacin de los niveles salariales desde la administracin central a los hospitales, requiriendo de cambios profundos en los aspectos legales y afectando fuertemente los equilibrios polticos internos de la administracin provincial. Este proceso tiene clara incidencia sobre los aspectos de la equidad. Desde la ptica microeconmica, la idea central sera la captacin de ingresos adicionales por la atencin de pacientes supernumerarios con capacidad de pago, que permitan ampliar la cobertura y mejorar la calidad de atencin a pacientes de menores recursos. Ello supone un mecanismo donde el proceso de transferencia, en gran medida, se determina y materializa en cada una de las unidades prestadoras de servicios. Mirado as, pocos son los avances que, a la luz de la reciente experiencia analizada y de los escasos datos con que se cuenta, parecen haberse logrado en esta materia. Por un lado, la captacin de ingresos adicionales se orienta en su mayor parte, a la recuperacin de pagos por servicios prestados a otras entidades pblicas o semipblicas que cubren estratos de menores recursos econmicos; es decir, el sistema no se nutre al menos en sus primeros pasos de ingresos por prestaciones adicionales efectuadas a la poblacin de mayores recursos econmicos. Por otro lado, no se ha ampliado el tiempo de atencin al pblico, ni se ha vinculado el pago de sobresalarios a mejoras en la productividad de los agentes. Ello indicara que no existe, an, una relacin importante de "transferencia" en el uso de los recursos. Complementariamente, cabe sealar la existencia de distintos puntos de partida
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en cuanto a equipamiento, especializaciones y capacidades concretas entre las unidades objeto de descentralizacin, que afectan su posicionamiento competitivo inicial en el mercado. Ello puede derivar en que algunas unidades descentralizadas rpidamente puedan captar fondos adicionales, mientras que otras queden rezagadas por sus deficiencias estructurales iniciales, llevando a establecer grados crecientes de inequidad interna en la medida que no exista una entidad superior que tienda a compensar estos desequilibrios. 5. REFLEXIONES FINALES
La revisin efectuada de los aspectos operativos de las unidades bajo polticas de descentralizacin revela los crecientes grados de complejidad de estas medidas, y la no automaticidad e instantaneidad de sus eventuales ventajas. Alerta, adems, sobre la necesidad de contar con una cuidadosa estrategia que gradualmente vaya articulando las soluciones cotidianas en un marco ms general, que incluya una balanceada relacin con los dems agentes del sistema de salud. No se trata de la puesta en marcha de una serie de conceptos generales de rpida aplicacin cuyos resultados se pueden percibir a corto plazo, sino de un largo proceso de construccin institucional de mltiples facetas. Este proceso replantea tanto el funcionamiento y estructura de la autoridad de aplicacin los gobiernos nacionales o provinciales como la cultura de funcionamiento microeconmico de los diversos estamentos que conforman los hospitales, siendo necesario un perodo muy largo de reconfiguracin 2 institucional. El caso de Mendoza , por un lado, y el de Santa Fe, por otro, dan cuenta de ello. La nocin de proceso respecto en lo que respecta a la instantaneidad de la aplicacin de estas medidas aparece cuando se advierte que en varios de los casos analizados la descentralizacin, vista desde la ptica de los ejecutores finales, es percibida como una imposicin exgena sin una grado previo de preparacin y, a menudo, sin un programa secuencial de medidas de mediano y largo plazo. Ello lleva, por ejemplo en el caso de Santa Fe, a la toma de medidas de descentralizacin traspaso de las administraciones, posibilidad de facturacin, y otras sin que las unidades receptoras estn preparadas tcnica y conceptualmente para llevarlas a cabo. Como resultado el proceso, luego de cierto avance inicial, ingresa a una etapa de menor dinamismo en la implementacin, dada la aparicin de problemas cuya solucin deba haberse estudiado con anterioridad (falta de recursos humanos capacitados para las nuevas formas de gestin, por ejemplo). La descentralizacin implica un verdadero cambio de cultura organizacional. El tema es clave considerando que en este espacio se construye y dirime buena parte de la eficiencia y equidad del sistema. En sntesis, el anlisis del caso argentino y sus mltiples variantes indica que la descentralizacin aplicada al campo de la salud es un proceso complejo que excede largamente los aspectos estrictamente financieros que habitualmente dominan el mecanismo de toma de decisiones en este campo. Si el objetivo final es avanzar en los aspectos de equidad y eficiencia, la articulacin microeconmica requiere de un acucioso proceso de aprendizaje institucional, bastante alejado de los ajustes automticos va mercado. Demanda, adems, una activa participacin del aparato pblico provincial en materia de regulacin y control. Por otra parte, las distorsiones en materia de equidad y eficiencia producidas a nivel regional requieren una definicin de poltica a nivel nacional.
Ejemplificado en el estudio original.
LA DESCENTRALIZACIN Y EL FINANCIAMIENTO DE LA PROVISIN
125
II.
LA DESCENTRALIZACIN Y EL FINANCIAMIENTO DE LA PROVISIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN BOLIVIA3

Fernando Ruiz-Mier Bruno Giussani
1.
INTRODUCCIN
En 1994, se inicia en Bolivia un amplio proceso de descentralizacin que afecta profundamente la provisin de servicios sociales en el pas. El presente captulo presenta los resultados de un estudio que analiza los efectos iniciales de este proceso en los sectores de educacin y salud, desde un punto de vista crtico de las condiciones imperantes en el pas para la implementacin y el avance del proceso. Con todo, este enfoque crtico no debe dejar duda de que el proceso de descentralizacin es alentador y presenta un potencial importante para mejorar la calidad de los servicios de educacin y salud en el pas. 2. EL PAS Y LA SITUACIN DE LOS SECTORES
2
Bolivia tiene una extensin territorial de 1.1 millones de km dividida en 9 departamentos, 112 provincias y 311 municipios. La poblacin boliviana estimada para 1995 es de 7.4 millones de habitantes: 58% urbana y 42% rural. La economa boliviana ha alcanzado en los ltimos cinco aos un crecimiento cercano al 4% anual y un PIB per cpita para 1995 de 856 dlares. Sin embargo, la pobreza, medida por las necesidades bsicas insatisfechas, es todava masiva. El 70% de los hogares bolivianos y el 95% de los hogares del rea rural, son pobres. La situacin del sector educacin se refleja en los siguientes indicadores. La tasa promedio de escolaridad es de 5.8 aos. El 20% de la poblacin mayor de 15 aos es analfabeta, alcanzando al 50% entre las mujeres del rea rural. La matrcula escolar para la enseanza primaria es de 84%, reducindose al 32% en la secundaria. La tasa de finalizacin muestra que de cada 100 nios que empiezan la escuela, 26 terminan los 8 aos de educacin primaria y 14 la secundaria, mientras que en el rea rural estos porcentajes son de 7 y 2, respectivamente. El 85% de los inmuebles escolares muestra deficiencias de construccin y de provisin de servicios bsicos, y casi todas las escuelas tienen una dotacin precaria de mobiliario. El sector salud se divide entre la provisin pblica y la privada de servicios. El sistema pblico de salud est compuesto por la Secretara Nacional de Salud Pblica y la seguridad social, y su cobertura alcanza al 44% de la poblacin. El sector privado cubre al 30% y el porcentaje restante de la poblacin no tiene acceso formal a los servicios de salud. La oferta pblica de servicios de salud es deficiente, con 0.3 mdicos, 0.15 enfermeras y 1.3 camas por cada mil habitantes. La mortalidad infantil alcanza a 75 nios por mil nacidos vivos, 106 en el rea rural, y la mortalidad materna a 390 mujeres por cada cien mil nacidos vivos, 524 en el rea rural y 602 en la regin del Altiplano. La desnutricin crnica afecta al 28% de los nios bolivianos menores de tres aos, y a 37% de los nios del rea rural. La incidencia de malaria
Resumen del documento final (Ruiz-Mier y Giussani, 1997) elaborado para el Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales y publicado por la CEPAL (serie Reformas de Poltica Pblica N48).
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es de 60 por cada cien mil personas, y de tuberculosis de 16 por cada cien mil. Otras enfermedades prevalentes son el mal de Chagas y el clera. 3. EL MARCO LEGAL PARA LA DESCENTRALIZACIN El proceso de descentralizacin se inicia con la promulgacin de la ley de participacin popular, que establece la creacin de jurisdicciones municipales urbano-rurales en todo el territorio del pas a cargo de gobiernos municipales autnomos y elegidos por voto popular. El proceso se extiende con la promulgacin de la ley de descentralizacin administrativa, que crea el poder ejecutivo a nivel departamental radicado en las prefecturas departamentales. En el mbito sectorial, la ley de reforma educativa establece nuevas estructuras administrativas y de participacin para el sector. Por su parte el nuevo modelo sanitario adecua la estructura del sistema pblico de salud a la participacin popular y la descentralizacin administrativa, estableciendo rganos de gestin sectorial a nivel departamental y de gestin compartida a nivel local. Finalmente, en el marco del nuevo modelo sanitario, el seguro nacional de maternidad y la niez establece un paquete de servicios de provisin gratuita para las mujeres gestantes y los nios menores de 5 aos. Las principales caractersticas del proceso de descentralizacin en el pas, son: La introduccin de cambios que son de carcter poltico-administrativo y obedecen a una nueva lgica de gestin pblica que sobrepasa las consideraciones sectoriales; la organizacin de la estructura de gobierno en tres niveles de decisin, cada uno con responsabilidades y fuentes de recursos bien definidas: el gobierno central, las prefecturas departamentales y los gobiernos municipales; la creacin de entidades y mecanismos de participacin de la poblacin en la toma de decisiones y el control social, y la descentralizacin por factores de los servicios sociales, que implica que cada uno de los diferentes niveles de la estructura de gobierno tiene responsabilidad sobre un conjunto diferente de insumos en la provisin de estos servicios.
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El cuadro siguiente caracteriza el proceso de descentralizacin adoptado en Bolivia:

Cuadro 1 CARACTERSTICAS DE LA DESCENTRALIZACIN Municipal Departamental Se reorganizaron y aumentaron las transferencias fiscales 20% de coparticipacin tributaria (no incluye el impuesto especial a los hidrocarburos, IEH) 25% de coparticipacin del IEH Fondo compensatorio departamental (FCD) Transferencias especficas Se incrementaron las facultades locales para Regalas departamentales (derechos de recaudar recursos a travs de impuestos locales, explotacin de recursos naturales no patentes, tasas y tarifas renovables) Frmula, per cpita IEH: 50% per cpita, 50% por departamento FCD: Frmula de compensacin en base al promedio de regalas per cpita Desarrollo municipal: Desarrollo departamental: Construccin, equipamiento, administracin y Inversin en proyectos sectoriales, mantenimiento de la infraestructura social administracin, supervisin y control de los recursos humanos en educacin y salud No ms del 15% de los recursos pueden ser empleados en gastos de administracin No existe una orientacin sectorial del gasto en el marco de las responsabilidades Acceso a recursos de cofinanciamiento No se han impuesto condicionantes ni condicionado a que el 30% del presupuesto sea restricciones para el gasto asignado al desarrollo humano y el 25% al apoyo de la produccin Reconocimiento jurdico de las organizaciones de Consejo departamental con representacin por los pueblos indgenas, las comunidades provincia y poblacin campesinas y las juntas vecinales como representantes de la sociedad civil Comits de vigilancia Elecciones directas de gobiernos municipales Planificacin participativa
Recursos
(Nacionales transferidos) (Propios)
Mecanismos de transferencia Responsabilidades
Criterios de gasto
Mecanismos de participacin
Fuente: Elaboracin propia.
4.
LA DESCENTRALIZACIN SECTORIAL
El modelo de descentralizacin en educacin puede ser descrito a partir de la distribucin de responsabilidades entre los tres niveles de gobierno. Para este propsito, es til ordenar las acciones necesarias para la provisin del servicio de educacin en cuatro grandes reas funcionales: la conduccin del sector o funcin normativa, el financiamiento, la compra o definicin de la oferta de servicios, y la provisin de servicios. A estas cuatro funciones se debe aadir la de control social, que corresponde a la poblacin en su carcter de usuarios del servicio. Las distribucin de responsabilidades es la siguiente: La conduccin del sistema educativo y la definicin de polticas y normas tcnicas estn a cargo del Ministerio de Desarrollo Humano, a travs de la Secretara Nacional de Educacin (SNE);
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el financiamiento del sector est a cargo del tesoro general de la nacin, que financia a travs de las prefecturas al personal docente y administrativo, y de los gobiernos municipales que son responsables de la infraestructura educativa y los gastos de operacin del servicio; la definicin de los parmetros que establecen la calidad de la oferta educativa est a cargo de la SNE. La cobertura se establece indirectamente con la contratacin de maestros y la inversin en infraestructura; la provisin de los servicios educativos no tiene una sola entidad responsable ante la poblacin pero es de responsabilidad conjunta de los distintos niveles; el control social en el sector lo ejerce la poblacin a travs de las juntas escolares a nivel local, y de los consejos educativos a nivel departamental y nacional. El cuadro siguiente resume la distribucin de responsabilidades:
Cuadro 2 DISTRIBUCIN DE RESPONSABILIDADES EN LA PROVISIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS Central Normatividad Polticas Normas tcnicas Financiamiento Personal docente y administrativo Infraestructura Equipamiento Masa salarial establecida por negociacin Cofinanciamiento FIS* Cofinanciamiento FIS Dotacin de la reforma educativa Educativa y de personal Infraestructura, equipamiento y materiales escolares Departamental Municipal
Opcional Opcional
Montos establecidos en el presupuesto municipal
Gastos operativos Oferta educativa Desarrollo curricular Libros y materiales escolares Capacitacin docente Apoyo Cobertura Provisin del servicio Insumos Tronco curricular Compra, produccin y distribucin Mdulos Materiales Cursos y talleres Supervisin Pedaggica Personal docente Currculo regionalizado Currculo regionalizado
Infraestructura
Normas, currculo, libros y materiales escolares, capacitacin y apoyo
Operacin
Infraestructura, equipamiento, materiales escolares y servicios bsicos Distintos participantes tienen responsabilidad sobre distintos aspectos de la provisin del servicio. No existe un responsable directo. La autonoma de gestin de las escuelas es mnima
Personal docente y administrativo
LA DESCENTRALIZACIN Y EL FINANCIAMIENTO DE LA PROVISIN Cuadro 2 (concl.) Director general de educacin (Participantes) Fiscalizacin Control Social Sectoriales Consejo nacional de educacin Generales
Fuente: Elaboracin propia. * Fondo de inversin social
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Directores distrital y departamental de educacin
Alcalde (Director de escuela) (Director de ncleo)
Recoleccin y procesamiento de la informacin Consejo departamental de educacin Consejo educativo de los pueblos originarios Juntas escolares Juntas de ncleo Juntas distritales Comit de vigilancia
Es interesante resaltar que la descentralizacin no asigna responsabilidades ni recursos directamente a las escuelas. En la prctica, las escuelas no cuentan con capacidad de decisin ni autonoma de gestin. Por su parte el modelo de descentralizacin en salud, tambin puede ser descrito a partir de la distribucin de responsabilidades entre los tres niveles de gobierno, e igualmente la provisin del servicio de salud pblica puede ordenarse en cuatro grandes reas funcionales: la conduccin del sector o funcin normativa, el financiamiento, la compra o definicin de la oferta de servicios, y la provisin de servicios. Asimismo, la funcin de control social corresponde a la poblacin como usuaria del servicio. La distribucin de responsabilidades es la siguiente: La conduccin del sistema de salud y la definicin de polticas y normas tcnicas est a cargo del Ministerio de Desarrollo Humano, a travs de la Secretara Nacional de Salud Pblica (SNSP); el financiamiento del sector es de cargo del tesoro general de la Nacin, que financia a travs de las prefecturas al personal mdico y auxiliar de salud, y de los gobiernos municipales, que son responsables de las postas sanitarias, los centros de salud y los hospitales de apoyo de segundo y tercer nivel; los parmetros que rigen la calidad de la oferta de salud los fija la SNSP, mientras que la cobertura del servicio se establece indirectamente con la contratacin del personal mdico y la inversin en infraestructura; la provisin y gestin de los servicios pblicos de salud estn a cargo del directorio local de salud (DILOS), organismo de gestin compartida conformado por representantes del alcalde municipal, el director departamental de salud y el comit de vigilancia; el control social se ejerce a travs de las organizaciones de base -juntas vecinales, comunidades campesinas y organizaciones de los pueblos indgenas- y se expresa a travs del comit de vigilancia. El cuadro que sigue resume la distribucin de responsabilidades:
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PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 3 DISTRIBUCIN DE RESPONSABILIDADES EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD Central Departamental Municipal
Normatividad Polticas Normas tcnicas Financiamiento Personal docente y administrativo Infraestructura y equipamiento Gastos operativos Oferta de Salud Seguro nacional de maternidad y la niez Otros servicios Capacitacin Apoyo Cobertura Provisin del servicio Insumos Masa salarial establecida por negociacin Cofinanciamiento FIS, PROISS a/, PSF b/, CCH c/ De salud, de personal, de medicamentos e insumos Infraestructura, equipamiento Protocolos de atencin
Opcional
Montos establecidos en el presupuesto municipal
Paquete de servicios gratuitos No estn claramente definidos Cursos y talleres Supervisin Personal mdico
Personal mdico
Medicamentos e insumos
Infraestructura
Medicamentos e insumos mdicos
Personal mdico y administrativo
Infraestructura, equipamiento, insumos mdicos y servicios bsicos
Operacin
El directorio local de salud (DILOS) en el marco de la gestin compartida con participacin popular Director departamental de salud Directores de establecimientos de salud Recoleccin y procesamiento de la informacin
(Participantes)
Alcalde (Comit de vigilancia)
Fiscalizacin Control social
Organizaciones de base Comit de vigilancia

Fuente: Elaboracin propia. a/ PROISS= Proyecto Integral de Servicios de Salud b/ PSF= Proyecto Integrado de Servicios Bsicos de Salud c/ CCH= Proyecto de Salud Infantil y Comunitaria
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La descentralizacin no asigna responsabilidades ni recursos directamente a ninguno de los establecimientos de salud, sean estos postas sanitarias, centros de salud u hospitales de apoyo. Sin embargo, cada establecimiento percibe ingresos por la provisin de servicios de salud (los que no estn incluidos en el seguro nacional de maternidad y la niez). Estos recursos se utilizan para solventar los gasto de operacin del establecimiento, incluida la contratacin de personal. 5. LA ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y DEL GASTO EN EDUCACIN Y SALUD
La asignacin del sector pblico al sector de educacin en 1995 fue de 358.8 millones dlares, equivalente al 5.8% del PIB y a 48.9 dlares per cpita. El 90% de estos recursos estaban asignados para gasto corriente, y el restante 10% para inversin. El financiamiento del gasto educativo provena en un 94.6% del gobierno central, en un 5% del los nuevos gobiernos municipales, y en un 0.3% del nivel departamental. La distribucin de recursos por sector educacional mostraba una asignacin de 48.2% para el nivel primario, de 10.3% para el nivel secundario y de 27% para las universidades pblicas. El restante 14.5% estaba destinado a la administracin del sistema educativo nacional. Esta estructura del financiamiento y del gasto sectorial responde a las siguientes tendencias: Los recursos destinados al sector se han incrementado. Antes de la descentralizacin, la planilla salarial acaparaba los recursos asignados al sector. Las escuelas subsistan con los ingresos generados por concepto de pago de matrcula escolar, y la construccin de nueva infraestructura se realizaba a travs del FIS. Con la descentralizacin, los recursos municipales se convierten en recursos adicionales para el sector, que deben destinarse a los temes que estaban prcticamente abandonados por el esquema centralizado, es decir al equipamiento y mantenimiento de la infraestructura y la operacin de los servicios. Si bien en la actualidad los recursos municipales estn principalmente dirigidos a financiar la construccin de nueva infraestructura educativa, en la mayora de los casos como contraparte del FIS, estos recursos podrn destinarse tambin y con mayor regularidad a estos otros temes de gasto. Lo que puedan invertir las prefecturas departamentales en educacin sern tambin recursos adicionales para el sector. La inversin ha aumentado significativamente. Los recursos de participacin popular, que pueden financiar un incremento sostenible de la inversin en el sector, se estn complementando actualmente con recursos extraordinarios provenientes de la reforma educativa y del fondo de inversin social. Este esfuerzo ha contribuido al incremento de la participacin de la inversin del 2.8% al 10% del gasto educativo entre 1993 y 1995. Para este ltimo ao, la ejecucin de los recursos de inversin de la reforma educativa equivala al 31% del total de la inversin en educacin, mientras que la del FIS representaba el 28%. Es decir, estas dos fuentes aportaban el equivalente a 1.5 veces la inversin municipal, que alcanzaba a 14.2 millones de dlares. La administracin del gasto corriente no ha sufrido modificaciones. El gasto corriente en educacin esta dominado en un 99% por la planilla salarial de los docentes y personal administrativo del sistema. El crecimiento de la masa salarial ha obedecido en los ltimos aos, como siempre, a la poltica salarial establecida por el gobierno en base a la capacidad fiscal del Estado para financiarla. Las prefecturas departamentales, que a partir de 1996 son responsables de la administracin, control y supervisin de los
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recursos humanos en educacin, han podido hacer poco para ordenar y ajustar la planilla. Las planillas departamentales todava se elaboran en la SNE y se pagan a travs del tesoro general de la nacin. La desaparicin de los ingresos propios ha afectado a las escuelas. Una fuente importante de financiamiento operativo de las escuelas fiscales, por la flexibilidad y autonoma de gestin que les confera, eran los recursos propios generados por el pago de matrcula. Las escuelas reciban el 60% del total de los recursos recaudados para el mantenimiento, la compra de materiales de escritorio y la dotacin de materiales escolares. Con la promulgacin de la ley de reforma educativa, que introduce la gratuidad al sistema escolar, y la ley de participacin popular, que transfiere la responsabilidad de la provisin de estos temes de gasto a los gobiernos municipales, los ingresos por concepto de pago de matrcula desaparecen. El impacto de estas medidas ha sido negativo para las escuelas. Primero, porque ha reducido la autonoma de gestin para atender sus necesidades ms urgentes, que ahora deben ser comunicadas al gobierno municipal en forma de requerimientos. Segundo, porque en la mayora de los casos los materiales asignados por el municipio no han llegado a equiparar los que las escuelas adquiran con los recursos propios.
En el caso de la salud la asignacin estatal en 1995 fue de 108.8 millones de dlares, equivalente al 1.8% del PIB y a 16 dlares per cpita. Las estimaciones de los aportes pblicos a la seguridad social y el gasto privado en salud incrementaran el gasto total en salud a 6% del PIB, y 53 dlares per cpita. Los recursos estatales se asignan en un 68% al gasto corriente y en un 32% a la inversin. El gasto corriente se divide en gastos de personal (47%), transferencias a instituciones (47%), y otros gastos (6%). Las transferencias son en su totalidad recursos destinados al pago de becas vitalicias a grupos vulnerables, por lo que no deberan contabilizarse como gasto en salud. La distribucin del gasto por niveles de gobierno muestra al gobierno central con 95.8%, a los nuevos gobiernos municipales con el 3.4%, y a los departamentos con el 0.8%. Esta estructura del financiamiento y del gasto en salud obedece a las siguientes tendencias: Los recursos destinados al sector se han incrementado. Como en educacin, la planilla salarial y las transferencias a instituciones consuman la mayor parte de los recursos asignados a la salud. Las postas sanitarias, los centros de salud y los hospitales subsistan con los ingresos generados por la provisin de servicios, y la construccin y el equipamiento de nueva infraestructura estaban a cargo del FIS y de los programas de apoyo al sector, como el PROISS, PSF y CCH. Con la descentralizacin, los recursos municipales del sector se convierten en recursos adicionales, destinados a cubrir los temes de gasto abanndonados por el sistema centralizado, como son el mantenimiento de la infraestructura y los gastos de operacin de los servicios de salud. En la actualidad, los recursos municipales financia principalmente la construccin de nueva infraestructura de salud, en la mayora de los casos como contraparte del FIS y de los programas de fortalecimiento, pero es concebible que estos recursos se destinen tambin y con mayor regularidad a los temes de gastos necesarios para la operacin del sector. La administracin del gasto corriente no ha sufrido mayores modificaciones. Los recursos pblicos para la provisin de servicios de salud se detinan mayoritariamente a la planilla salarial del personal mdico y administrativo del sistema. El crecimiento de esta masa salarial ha dependido de la poltica salarial del gobierno y de la capacidad fiscal del Estado para financiar los acuerdos logrados con las organizaciones gremiales del sector.
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Las prefecturas departamentales, responsables de la administracin, control y supervisin de los recursos humanos en salud desde 1996, poco han hecho para ordenar y ajustar sus planillas, puesto que stas an no han sido transferidas en su totalidad por la Secretara Nacional de Salud Pblica. Las planillas departamentales todava se pagan con cargo al erario nacional . La reduccin de los ingresos propios ha afectado a los establecimientos de salud. Con la puesta en marcha del seguro nacional de maternidad y la niez, que establece la atencin gratuita de mujeres gestantes y de los nios menores de 5 aos en casos de enfermedades diarreicas y respiratorias, los establecimientos de salud han visto disminuidos los ingresos que generan. En principio, esta reduccin debera ser cubierta por los gobiernos municipales mediante el aporte del 3% de los recursos de participacin popular para la compra de medicamentos y otros insumos mdicos. En la prctica, los recursos municipales no son suficientes para cubrir este dficit: primero, porque la reglamentacin dispuesta por la SNSP en relacin con el uso de los medicamentos e insumos, en cuanto a su pertinencia y cantidad, no es adecuada para tratar todos los casos existentes y en consecuencia los tratamientos involucran mayores costos que los contemplados en el seguro; y, segundo, porque el seguro no incluye el pago de servicios como la alimentacin de los pacientes o los de lavandera, que tradicionalmente se financiaban con recursos propios. Esto ltimo ha generado problemas de financiamiento a los establecimientos de salud, que han visto reducidos sus recursos propios y tienen mayores requerimientos debido al aumento de la cobertura. Adicionalmente, por dificultades operativas muchos municipios todava no han hecho efectivo su aporte al seguro. La proporcin de recursos municipales asignada al sector es baja. La asignacin municipal al sector salud no alcanza al 5% del total de los recursos municipales, lo que la ubica como la ms baja del rea social. Este resultado parece atribuible, por un lado, a la falta de demandas y requerimientos de la poblacin en este campo y, por otro, a la percepcin de los gobiernos municipales de que los establecimientos de salud generan suficientes recursos como para atender sus gastos de operacin. Esta percepcin no es del todo correcta, y de todos modos los recursos generados en los establecimientos de salud son recursos municipales que deberan estar inscritos en los planes anuales operativos (PAO). Esto no est ocurriendo en la actualidad y, en consecuencia, existe a nivel municipal una situacin en la que los establecimientos de salud estn prcticamente marginados de los ejercicios presupuestarios de los gobiernos municipales. Otro efecto de esta situacin es que la informacin del gasto municipal en salud es incompleta. 6. CONDICIONES EXISTENTES PARA EL AVANCE DE LA 4 DESCENTRALIZACIN
El avance en la implementacin de una gestin descentralizada est ntimamente ligado al grado en que se dan las condiciones necesarias en el pas. En Bolivia, las condiciones bsicas para una adecuada implementacin y avance del proceso de descentralizacin existen, pero todava no son las ideales. Las siguientes son las principales:
Las evaluaciones presentadas en esta y en la prxima seccin se basan en visitas de campo a 28 municipios en 5 departamentos del pas. El conjunto de municipios escogido refleja el perfil nacional con relacin a la distribucin de municipios por poblacin. Tambin refleja una variedad con relacin a la predominancia lingustica en el municipio as como con relacin a las caractersticas topogrficas de los mismos.
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El compromiso poltico. La descentralizacin avanza en la medida en que los principales actores de los niveles central, departamental y municipal estn comprometidos con el proceso. El estudio realizado sugiere que: La descentralizacin est bien afianzada entre la poblacin. El proceso de descentralizacin se ha construido sobre un slida base legal y cuenta con el respaldo de la poblacin. La resistencia inicial a los cambios, radicada en la defensa del status quo por parte de grupos de inters que desempeaban funciones de intermediacin entre segmentos de la poblacin y el Estado, ha desaparecido. El grado de compromiso con la descentralizacin sectorial vara entre los distintos niveles de gobierno. Esto parece reflejar, en general, dos tipos de posiciones. La primera, que reconoce que el proceso de descentralizacin representa nuevas oportunidades, se traduce en un fuerte apoyo a la descentralizacin. Esta posicin se observa principalmente en el nivel municipal. La segunda, ms prevaleciente en los niveles central y departamental, muestra un compromiso ms limitado. Esto parece ser el reflejo de la incertidumbre y la percepcin de prdida de poder vinculados a los cambios. Las medidas de descentralizacin generan distintas respuestas. La participacin popular tiene un amplio respaldo a nivel local y departamental, mientras que existe cierta ambivalencia en relacin con los beneficios de la ley de descentralizacin administrativa.
Actitudes y cultura. El avance del proceso de descentralizacin depende, entre otros factores, de las actitudes y las tradiciones culturales de la poblacin. Cuando las actitudes y la tradicin cultural tienden a la toma de decisiones de manera descentralizada, el proceso de descentralizacin puede ser ms eficaz y su implementacin ms rpida. En este sentido, los desafos del proceso de descentralizacin en el pas son: i) romper con el hbito de dependencia del nivel central de gobierno que tiene la sociedad, ii) fortalecer las nuevas estructuras y mecanismos de participacin popular que rescatan la tradicin participativa de las culturas originarias. Las principales observaciones del estudio son que: En el pas persiste una actitud centralista tanto en el nivel central como local. En lo concerniente a la Secretara Nacional de Educacin, esta actitud se refleja en la lenta adecuacin operativa del sector, en la timidez con la que se transfieren ciertas decisiones a otros niveles "que no estn preparados", y en la tendencia a "orientar" las acciones municipales. De igual manera, la Secretara Nacional de Salud Pblica no ha realizado esfuerzos significativos en el marco de la descentralizacin para adecuarse a sus nuevas responsabilidades y transferir competencias a los niveles departamental y local. En el mbito local, la tradicin centralista se refleja principalmente en cmo percibe la poblacin al alcalde y al gobierno municipal. La percepcin de la "autoridad" con un sentido distante similar a la que se tena del gobierno central, se traduce en cierta desconfianza, reticencia a cuestionar y exigir transparencia, y en la creencia de que al alcalde le corresponde solucionar todos los problemas. Esta tendencia se refleja, tambin, en las demandas de la poblacin por mandatos ms estrechamente definidos para el gobierno municipal, respecto a la asignacin y uso de los recursos municipales, manifestando de esta forma una desconfianza sobre la capacidad de la poblacin para cuestionar y exigir transparencia en la gestin municipal. Los mecanismos de participacin estn siendo aprovechados. Las representaciones tradicionales de participacin comunitaria se estn incorporando formalmente al proceso de decisiones a nivel local, a travs de los mecanismos establecidos por la participacin popular. En todos los municipios se han conformado los comits de vigilancia con representantes de las organizaciones de base. En el caso de la salud, este comit forma parte del directorio
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local de salud. En el caso de la educacin, las juntas escolares constituyen el ejemplo ms claro de esta transformacin. Asignacin de funciones. La actual asignacin de funciones entre los diferentes niveles de gobierno, es el resultado de un proceso de descentralizacin impulsado por una lgica de gestin pblica que sobrepasa las consideraciones propias del sector, y sobre el cual tiene un impacto significativo. Por esta razn, es necesario complementar en base a criterios y caractersticas sectoriales la asignacin de funciones para responder a los desafos que estn pendientes: El sector no ha terminado de definir cmo debe operar. La situacin actual muestra que es necesario que ambos sectores terminen de definir cmo deben operar. La asignacin de funciones, en lo que respecta a la provisin de servicios de educacin y salud no est debidamente detallada. Tampoco existe suficiente claridad con relacin a las nuevas estructuras y procedimientos para la provisin de servicios. Las entidades ordenadas por ley han sido conformadas, pero no han asumido totalmente las funciones que les fueron conferidas totalmente. Si bien la reforma educativa establece una serie de estructuras para el funcionamiento del sector, no especifica cmo participan las distintas entidades en la provisin del servicio. A su vez, el nuevo modelo sanitario propone una nueva estructura para facilitar la coordinacin, pero no da una visin completa de cmo debe operar el sector. En consecuencia se observa, por un lado, que las estructuras dispuestas por la ley se han conformado pero no han asumido las funciones que se les asign en su totalidad y, por otro, que los vacos existentes se estn supliendo en todos los niveles en base a iniciativas personales. Por lo tanto, la estructura de la gestin sectorial en salud es poco homognea. La coordinacin entre niveles es todava limitada. Por la naturaleza de la descentralizacin, la coordinacin es crtica para el buen funcionamiento del sistema educativo. En la actualidad, la coordinacin es limitada y los mecanismos para lograrla son incipientes. En este sentido, es necesario desarrollar e institucionalizar los rganos y mecanismos que faciliten una labor coordinada entre el director general, los directores departamentales, los directores distritales, los directores de ncleo y los directores de escuela, y de stos con el gobierno municipal. En el caso de la salud, la creacin del DILOS, un rgano de gestin compartida a nivel municipal en el nuevo modelo sanitario, responde a la necesidad de establecer un mecanismo efectivo que facilite la coordinacin de los tres niveles de gobierno, e incorpore a la poblacin en la gestin de la provisin de servicios de salud. Por el momento, los DILOS no han logrado facilitar la coordinacin debido principalmente a su reciente conformacin y a la falta de claridad sobre cules son sus funciones. La responsabilidad sobre la provisin de servicios de educacin est diluida. La descentralizacin por factores obliga a que los tres niveles de gobierno en el nuevo esquema estn involucrados en la provisin de servicios, cada uno con responsabilidad sobre un conjunto de insumos. El resultado de esta situacin es la ausencia de una identificacin pblica clara del responsable final de la provisin de los servicios de educacin y salud ante la poblacin. La descentralizacin por factores crea un vaco de responsabilidad, que es necesario subsanar. En el caso de la salud el DILOS tiene asignado un papel central en la gestin de los servicios de salud y, por su estructura de participacin, aparece como el responsable final ante la poblacin de la provisin de los mismos. Sin embargo, el DILOS es una corporacin que difcilmente puede considerarse como responsable puesto que, en principio, no tiene poder de decisin. Las limitaciones del DILOS se deben, primero, a que el alcalde necesita la aprobacin del consejo
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municipal para la asignacin de recursos y, luego, a que el director departamental de salud todava no administra la planilla de salud. Por estas razones, aun con la existencia de un directorio local, la responsabilidad sobre la provisin de servicios de salud sigue estando diluida. En el sector de educacin los rganos de participacin popular sectorial todava no estn establecidos de forma efectiva. La estructura de participacin popular en educacin an no se ha establecido como lo especifica la ley. A nivel municipal solo se han establecido las juntas escolares, quedando pendientes las juntas de ncleo y las juntas distritales. Los organismos de participacin sectorial a nivel departamental, los consejos departamentales de educacin y los consejos educativos de los pueblos originarios no se han constituido. Por otro lado, los organismos de participacin popular que existen muestran cierta desorientacin sobre cul es papel que deben desempear en la gestin municipal. En el sector salud no existen organismos sectoriales de participacin popular. Al margen de que todava queden en funcionamiento algunos comits populares de salud, antiguos rganos de participacin popular del sector, la SNSP no ha establecido an mecanismos de participacin de la poblacin en las decisiones de salud. La participacin del comit de vigilancia en el directorio local de salud es en la actualidad el nico cauce de participacin de la poblacin en el sector. Esta participacin crea, sin embargo, una incompatibilidad de funciones en el comit de vigilancia, que en este caso actuara como juez y parte. La funcin del comit de vigilancia es la fiscalizacin de la gestin municipal y sectorial en relacin con las demandas y requerimientos de la poblacin en materia de salud. En este sentido, el comit de vigilancia difcilmente puede involucrarse tambin en la gestin sectorial. Para resolver este conflicto de intereses, es necesario establecer rganos sectoriales de participacin popular que puedan representar a la poblacin en la gestin de salud.
Capacitacin y fortalecimiento. La capacitacin y fortalecimiento de los nuevos actores de los procesos de descentralizacin y participacin popular es fundamental para que estos puedan asumir de manera eficaz las responsabilidades que les competen. La capacitacin de los gobiernos municipales enfrenta un desafo significativo debido, por un lado, a la magnitud y diversidad de las necesidades y, por otro, a las limitaciones de capacitacin existentes en el pas. La estrategia adoptada por la Secretara Nacional de Participacin Popular se basa en programas uniformes de capacitacin y fortalecimiento, lo que permite tener una mayor cobertura pero, al mismo tiempo, no permite incorporar el tratamiento de temas especficos detectados por cada municipio. En la etapa inicial del proceso se observa que: Es necesario un mayor esfuerzo de capacitacin y fortalecimiento. El esfuerzo actual est centrado en la capacitacin genrica dirigida principalmente a la administracin y ejecucin de los recursos de transferencia. Estos esfuerzos necesitan expandirse, primero para alcanzar una cobertura universal y segundo para incorporar otras reas de inters y necesidad municipales. No existen esfuerzos de capacitacin en gestin sectorial. La gestin sectorial es vital para la correcta administracin de los servicios de educacin y salud. Sin embargo, no existe un esfuerzo organizado por ninguno de estos dos sectores para complementar los actuales programas de capacitacin municipal con elementos de gestin sectorial. La capacitacin sectorial que existe se realiza de acuerdo a los antiguos patrones, es desordenada y no responde a las necesidades de la descentralizacin.
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Las organizaciones de participacin popular estn todava al margen de los esfuerzos de capacitacin y fortalecimiento. El esfuerzo de capacitacin y fortalecimiento municipal no incorpora a las organizaciones de participacin popular. Es necesario un esfuerzo de capacitacin que involucre a las juntas escolares, dando nfasis a la difusin y explicacin de sus derechos y obligaciones con relacin a las escuelas, los directores de escuela y de ncleo, los maestros y los gobiernos municipales. Asimismo, es necesario un esfuerzo de difusin y capacitacin que d a conocer a las juntas vecinales, comunidades campesinas y organizaciones de los pueblos indgenas las acciones del sector en su jurisdiccin, el tipo de acciones que pueden tener impacto en la poblacin, la participacin necesaria de la misma, y sus derechos y obligaciones respecto a la provisin de servicios de salud.
Seguimiento. Las actividades de seguimiento de la descentralizacin y participacin popular son importantes porque permiten sistematizar las experiencias y retroalimentar el proceso. Las observaciones en relacin a este tema se pueden resumir de la siguiente manera: No hay un seguimiento sistemtico del proceso sectorial de descentralizacin. La Secretara Nacional de Participacin Popular est realizando un seguimiento general del proceso de descentralizacin y participacin popular. Este seguimiento no llega al detalle especfico necesario para monitorear la descentralizacin en cada sector. Este es un trabajo que le corresponde a la SNE y a la SNSP, las que no han empezado con la tarea de realizar un seguimiento del proceso de descentralizacin sectorial, sistematizando y evaluando informacin que permita a los responsables determinar y aplicar oportunamente las acciones, preventivas o correctivas, que fuesen necesarias. 7. TENDENCIAS INICIALES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
Desde el punto de vista de la provisin de servicios, la descentralizacin ser positiva en la medida en que contribuya a: i) incrementar la eficiencia social, ii) mejorar la eficiencia tcnica, iii) lograr mayor equidad, iv) mejorar la calidad, y v) extender la cobertura de los servicios. A continuacin, se resumen los resultados del estudio en relacin con las tendencias iniciales del proceso de descentralizacin en estas cinco reas. Eficiencia social. La descentralizacin, al acercar las decisiones a la poblacin y posibilitar una mayor correspondencia entre las preferencias de la poblacin y el tipo y cantidad de los servicios provistos, puede contribuir a mejorar la eficiencia social. Para que esto suceda es necesario que existan mecanismos giles y eficaces que permitan a la poblacin comunicar sus preferencias a quienes toman decisiones, y que la asignacin de funciones sea tal que cada actor enfrente todos los costos (iniciales y recurrentes) que son consecuencia de sus decisiones. La descentralizacin de competencias crea mejores condiciones para el logro de la eficiencia social. Sin embargo, la descentralizacin por factores, al hacer necesario que la poblacin revele sus preferencias a ms de una entidad responsable, constituye un desafo significativo para la eficiencia social. La descentralizacin incorpora mecanismos para recoger las preferencias de la poblacin a nivel municipal. Los distintos mecanismos y canales de participacin existentes, como son la eleccin directa de gobiernos municipales, la planificacin participativa, la estructura de participacin popular en educacin, y los comits de vigilancia, contribuyen a que los gobiernos municipales sean sensibles a las demandas de la poblacin. El cuadro 4 resume la situacin observada con relacin al uso de cinco mecanismos. Los dos primeros, ligados a la programacin global, abarcan todas las reas de competencia del municipio, mientras que los tres restantes son ms especficos y pueden tener una orientacin sectorial.
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PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 4 USO DE MECANISMOS DE CONSULTA
MECANISMOS Planificacin participativa y elaboracin del Plan de Desarrollo Municipal (PDM) Consultas con comunidades para elaboracin del Programa Anual Operativo (PAO) Acceso al alcalde y al concejo y canales de comunicacin permanente con los mismos Consultas con unidades proveedoras de servicios
SITUACIN Es el mecanismo ms estructurado aunque sus resultados todava no se traducen en prioridades en la prctica Vara segn municipio, es el principal mecanismo de consulta para aproximadamente la mitad de los municipios El acceso vara dependiendo del alcalde. En la mayora de los casos no hay canales de comunicacin permanente Presentan sus requerimientos aunque generalmente stos no son discutidos en detalle con el alcalde No se han identificado casos en los que se utilizan
Referndum o encuestas
Fuente: Elaboracin propia
En los otros niveles, como el departamental donde los mecanismos son indirectos y muy restringidos, y el nacional donde este tipo de mecanismos son prcticamente inexistentes, la medida en que las decisiones sobre algunos aspectos de la provisin del servicio reflejan las preferencias de la poblacin, son limitadas. La actual asignacin de funciones dificulta la incorporacin de todos los costos en las decisiones de inversin municipal. La descentralizacin por factores, al involucrar a distintas entidades de forma parcial en el financiamiento y la provisin de los servicios, dificulta el que las decisiones de cada una de ellas incorpore todos los costos involucrados en la provisin de los servicios. A nivel municipal las decisiones de gasto no estn relacionadas con las decisiones impositivas o de tarifas por servicios. Esto significa que la poblacin no asume en forma directa el costo de los servicios que solicita y, por consiguiente tiende a demandar niveles de servicio superiores a los que est dispuesta a financiar. La relacin es an ms dbil en el caso de las decisiones a nivel departamental y nacional.
Eficiencia tcnica. La eficiencia tcnica mide el costo de producir servicios y se logra con la utilizacin de una combinacin apropiada de insumos, dados los costos, y con la transformacin de estos en servicios sin desperdicio. En el caso de la descentralizacin de la educacin y la salud, en Bolivia se observa que existen algunas condiciones favorables as como desafos significativos para mejorar la eficiencia tcnica. Una evaluacin de la situacin a este respecto muestra lo siguiente: La asignacin de recursos no se basa en criterios tcnicos. En el caso de la educacin, en ninguno de los niveles involucrados en la provisin de servicios se asignan recursos conforme a la cantidad de servicios provistos ni en base a costos unitarios. En el caso de la salud, con excepcin (parcial) de la asignacin municipal al seguro nacional de maternidad y la niez, tampoco se asignan recursos conforme a la cantidad de servicios provistos. En ambos sectores sigue predominando el criterio de subsidiar la oferta, sin que existan mayores esfuerzos por relacionarla con la demanda.
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Las decisiones que afectan la relacin inversin/gasto corriente todava no estn coordinadas. La descentralizacin por factores hace necesaria una coordinacin vertical, que permita a los distintos niveles involucrados establecer de manera conjunta la combinacin de insumos, en particular la combinacin de inversin y gasto corriente, para la provisin de servicios. La nueva estructura sectorial de educacin se ha definido de manera que el sector tenga presencia en los distintos niveles de gobierno. El contar con un representante sectorial en el mbito territorial del municipio contribuye a establecer un dilogo permanente entre el sector (con su relacin vertical con la prefectura y la SNE) y el municipio. Esta relacin potencialmente puede contribuir a la coordinacin vertical entre el gobierno central y las prefecturas con los municipios. Sin embargo, es todava muy temprano para establecer si ha tenido algn impacto en la relacin inversin/gasto corriente a nivel de las escuelas. En el caso de la salud, para resolver este desafo planteado por la descentralizacin por factores se establece, a nivel municipal, el directorio local de salud, que tiene entre sus principales responsabilidades conciliar estas decisiones. Los DILOS se han creado recientemente en la gran mayora de los municipios, pero todava no estn funcionando adecuadamente. Las limitaciones institucionales son significativas. La capacidad institucional de las nuevas instituciones (a nivel municipal y departamental) involucradas en la provisin de educacin es muy limitada. Por su parte, la SNE tiene actualmente limitaciones para desempear el nuevo papel que le corresponde. En general, en los tres niveles hay carencias, de personal calificado y de instrumentos de gestin. Salvo en el nivel central con el apoyo de la reforma educativa, no se ven esfuerzos por desarrollar las capacidades necesarias. La SNSP tambin muestra limitaciones en el desempeo de su papel. Las carencias de personal calificado y de instrumentos de gestin son tambin evidentes en los tres niveles. En ambos sectores las limitaciones de recursos financieros y fsicos se traducen en deficiencias institucionales que no estn siendo atendidas. Las escuelas carecen de autonoma de gestin. La discrecionalidad que tienen las escuelas para decidir sobre la combinacin de insumos en la provisin de servicios, es mnima. La planilla, el principal tem de gasto, es definida y administrada en el nivel central y departamental, y la ejecucin del presupuesto asignado a educacin por los municipios siendo de cuenta del municipio se rige por criterios distintos a los de bsqueda de eficiencia de gestin en la provisin de los servicios. Adicionalmente, las unidades de servicios no cuentan, como en el pasado, con recursos propios sobre cuyo uso tenan autonoma de decisin. Los mecanismos de fiscalizacin establecidos son todava dbiles. Los comits de vigilancia y las juntas escolares son corporaciones que, a travs de los mecanismos establecidos por la ley de participacin popular y la ley de reforma educativa, deben representar a la poblacin y a los usuarios ante los proveedores de servicios. Esta estructura de fiscalizacin est funcionando tmidamente a nivel municipal aunque promete ser importante en el futuro. Sin embargo, su contribucin a mejorar la eficiencia tcnica en la provisin de servicios de educacin est limitada debido a que dichas corporaciones no cuentan con canales para retroalimentar las decisiones tomadas en los niveles departamental y central. El sistema educativo no incorpora mecanismos de competencia. La actual estructura del sistema no se apoya en la competencia para estimular la eficiencia tcnica. Los alumnos tienen la posibilidad de matricularse en cualquier escuela pblica pero, dado que los recursos no siguen cuantitativamente a los alumnos, no existe una dinmica de competencia que d seales sobre su desempeo relativo a las escuelas. La asignacin de insumos para
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maestros en base a la matrcula es un mecanismo muy indirecto y, debido a la mala informacin, no tiene mayor impacto. El sistema pblico de salud no est integrado. La separacin de los servicios provistos por la SNSP y por la seguridad social, resulta muchas veces en el mal aprovechamiento de la infraestructura existente y en la inadecuada asignacin de personal mdico. Asimismo, esta separacin y el funcionamiento aislado de cada una de las instituciones de la seguridad social limitan las opciones disponibles para la poblacin, y no permiten aprovechar la posible competencia regulada que estimulara la eficiencia tcnica.
Equidad. La equidad requiere especial atencin en un proceso de descentralizacin, debido a que es un aspecto que difcilmente puede ser incorporado en la toma de decisiones a nivel descentralizado. Dos aspectos merecen ser estudiados: la situacin de equidad en la provisin de los servicios de educacin y salud al inicio del proceso de descentralizacin, y las condiciones que determinarn las tendencias a medida que avanza el proceso. Estos dos aspectos deben ser vistos con relacin a la equidad interdepartamental, intermunicipal e intramunicipal (entre escuelas y entre establecimientos de salud). Las principales observaciones del proceso de descentralizacin en Bolivia en relacin con la equidad, se resumen a continuacin. Las caractersticas poblacionales y territoriales de los municipios son heterogneas. La jurisdiccin municipal est determinada por el territorio de una seccin de provincia, cuya delimitacin ha sido histricamente arbitraria. El resultado para la descentralizacin ha sido la existencia de diferencias significativas entre municipios, particularmente en cuanto a poblacin y territorio. Por ejemplo, de los 311 municipios que se crean en el proceso de descentralizacin, 17 no alcanzan a los 1 000 habitantes, mientras que existen 4 municipios con poblacin mayor a los 400 000 habitantes, y 14 municipios con ms de 50 000 habitantes. Las diferencias territoriales son tambin abismantes. Los municipios de San Ignacio de Moxos, en el Beni, y Cliza en Cochabamba tienen la misma poblacin, pero el primero es 300 veces ms extenso que el segundo. Adems, Cliza se extiende sobre una planicie en el valle alto de Cochabamba, mientras que San Ignacio de Moxos tiene una geografa accidentada y poco accesible. Las disparidades en materia de necesidades no se reflejan en los recursos asignados. Las diferencias entre municipios se traducen en diferentes necesidades y requerimientos de recursos, as como tambin en distintas capacidades para generar recursos. Estas diferencias no son tomadas en cuenta en la transferencia de recursos. Por ejemplo, la diferencia entre dos municipios grandes y vecinos como son La Paz y El Alto es importante, en cuanto a necesidades bsicas insatisfechas. El Alto tiene casi el doble de incidencia de pobreza que La Paz, lo que significa, grosso modo, que El Alto teniendo mayores necesidades recibe la mitad de los recursos de coparticipacin que La Paz, porque tiene la mitad de la poblacin. Adicionalmente, y por la misma incidencia de pobreza, El Alto tiene un menor potencial recaudador que La Paz, lo que reduce su capacidad de generar ingresos para satisfacer sus necesidades. La asignacin de recursos a educacin y salud es muy variada. Los gobiernos municipales en cumplimiento de sus responsabilidades deben asignar recursos al sector de educacin para la construccin, equipamiento, mantenimiento y operacin de la infraestructura educativa. La mayora de los municipios estn cumpliendo con esta disposicin, pero existen ocho Municipios que no han asignado recursos al sector en el presupuesto de 1996, mientras que, por ejemplo, Tiraque en Cochabamba y San Joaqun en el Beni han asignado prcticamente el cien por ciento de sus recursos al sector. En ndices de
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asignacin per cpita, la diferencia se ilustra contrastando los municipios de Filadelfia en Pando, que asigna 402 dlares por alumno, y el municipio de Poopo en Oruro, que invierte 0.40 dlares. Finalmente, la relacin alumnos/profesor tambin vara considerablemente, alcanzando 98.2/1 en el municipio de Samaipata en Santa Cruz, y 8.2/1 en San Pedro de Quemes en Potos. A nivel departamental las diferencias tambin son marcadas. La inversin por alumno flucta entre 2 y 15 dlares al ao, con un promedio de aproximadamente 9 dlares. Por su parte, el gasto en personal vara entre 106 y 223 dlares por alumno al ao, con un promedio nacional de aproximadamente 140 dlares. Esto ltimo se refleja tambin en una variacin similar en la relacin alumnos/maestro. En el sector salud, la mayora de los municipios estn cumpliendo con la asignacin de recursos, pero existe un total de 37 que no han realizado asignacin alguna en el presupuesto de 1996, en tanto que minicipios como Coipasa en Oruro y Yanacachi en La Paz han asignado cerca del 65% del total de sus recursos al sector. Como asignacin per cpita, la diferencia resalta al comparar los municipios de Santa Rosa del Abun en Pando, que asigna 49 dlares, y el municipio de Yacuiba en Tarija, que invierte 0.17 dlares. La relacin mdico por habitantes tambin vara considerablemente, alcanzando a 1/40 945 en el municipio de Puna en Potos, y 1/496 en el municipio de Huacaya en Chuquisaca. Lo mismo ocurre a nivel departamental. La inversin por poblacin flucta entre 1.2 y 10.5 dlares al ao, con un promedio estimado de 5.4 dlares. El gasto en personal per cpita vara entre 3.6 y 10.8 dlares al ao, con un promedio nacional aproximado de 5.9 dlares. Finalmente, la relacin mdicos por cada 10 000 habitantes muestra ndices que varan entre 2.3 y 6.3, con un promedio nacional de 3.6. La tendencia inicial sugiere que no se estn atendiendo las diferencias entre escuelas. En la actualidad, no existen polticas que contribuyan a mejorar el aspecto de equidad. No se han adoptado, ni en los municipios ni a nivel departamental o nacional, criterios mnimos respecto a los insumos a los que debe tener acceso cada escuela. Por esta razn, las decisiones de asignacin de recursos no se basan en criterios que busquen asegurar que los mismos correspondan a las necesidades y reflejen, de modo general, un tratamiento homogneo. A nivel departamental se observan tendencias que sugieren que las diferencias podran aumentar. Por ejemplo, Tarija, que tiene la relacin establecimiento/inmueble ms baja y en principio requiere la menor inversin en infraestructura, es el departamento con la inversin anual por alumno ms alta, mientras que Santa Cruz, con la relacin de establecimiento/inmueble ms elevada, es uno de los departamentos en los que la inversin anual por alumno es menor.
Cobertura y calidad. Es todava muy pronto para esperar un impacto de la descentralizacin en la cobertura o la calidad de los servicios de educacin y salud. En el mediano plazo, una vez que todos los mecanismos introducidos por la descentralizacin estn operando adecuadamente, es previsible que se observen mejoras tanto en la cobertura como en la calidad. Por el momento, las caractersticas de la situacin son las siguientes. No existe evidencia de que haya habido cambios significativos en la cobertura de educacin. Los incrementos en la masa salarial y el nmero de personal estn vinculados al crecimiento vegetativo y muestran la misma tendencia que en el pasado, por lo que difcilmente pueden relacionarse con una mayor cobertura. Al mismo tiempo, el incremento de la inversin en infraestructura parece estar orientado a remplazar o mejorar las escuelas existentes y no tanto a construir nuevas escuelas. Las condiciones que afectan la calidad estn cambiando. Se pueden observar ciertos cambios que tendrn un impacto en la calidad. Algunos de estos cambios, sin embargo, no son
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atribuibles a la descentralizacin sino mas bien a la reforma educativa. Por un lado, los cambios pedaggico-curriculares introducidos por el programa de transformacin y la distribucin de bibliotecas de aula realizada por el programa de mejoramiento, al cambiar la dinmica del proceso educativo y mejorar la dotacin de insumos, hacen posible una mejora de la calidad. Por otro lado, la eliminacin de los recursos propios, con la introduccin de la gratuidad en la reforma educativa, ha limitado la capacidad de las escuelas para adquirir ciertos insumos bsicos y, en consecuencia, parece tener un impacto negativo sobre la calidad educativa. Este efecto, sin embargo, debe considerarse como temporal y ser superado cuando los recursos municipales sustituyan a los que eran recursos propios. El seguro nacional de maternidad y la niez est incrementando su cobertura. La aplicacin del seguro nacional de maternidad y la niez ha aumentado el nmero de partos atendidos en servicio y las consultas sobre enfermedades diarreicas y respiratorias en nios menores de 5 aos. No obstante, el incremento de la cobertura no es homogneo en el territorio nacional. La respuesta al seguro parece ser mayor en las zonas de los valles y los llanos, y poco significativa en el altiplano. De la misma manera, el seguro parece haber tenido mayor impacto en el rea urbana que en el rea rural. El seguro parece tener un impacto negativo en la calidad de la atencin en salud. La definiciones de la SNSP respecto al tipo y cantidad de medicamentos e insumos mdicos que deben utilizarse en las intervenciones ligadas al seguro nacional de maternidad y la niez no parecen ser las adecuadas. En este sentido, se observa que la rigidez de las especificaciones sobre el uso de insumos se traduce, en muchos casos, en una insuficiencia de medicamentos e insumos mdicos y, en otros, en una poca pertinencia lo que estara afectando negativamente la calidad de estos servicios. Con relacin al resto de los servicios, no existe evidencia de que la calidad estara siendo afectada. 8. CONCLUSIONES
La descentralizacin en los sectores de educacin y salud enfrenta grandes desafos, como todo proceso complejo que introduce cambios significativos e involucra a nuevos actores. El estudio revela algunas dificultades propias de los primeros pasos en un largo camino en el que ser necesario hacer ajustes a medida que se avanza, y sugiere algunas reas que requieren especial atencin. La adopcin de la descentralizacin como mecanismo para mejorar la provisin de servicios de educacin y salud debe estar acompaada por un reconocimiento de las limitaciones existentes en los distintos niveles y de un esfuerzo para asegurar, en el proceso, que cada organismo est en condiciones de cumplir las funciones que se le han asignado. Desde una ptica ms amplia, debe recalcarse que la descentralizacin representa un cambio con un significativo potencial para mejorar la provisin de servicios sociales en el pas.
LA RECIENTE DESCENTRALIZACIN DE LA POLTICA BRASILEA
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III.
LA RECIENTE DESCENTRALIZACIN DE LA POLTICA BRASILEA DE ENSEANZA BSICA Y DE SALUD5

Snia Miriam Draibe
1.
INTRODUCCIN
Este captulo resume las principales caractersticas y algunos resultados de los procesos de descentralizacin de la educacin bsica y de la salud implementados en Brasil, con nfasis a partir del principio de los noventa. Los resultados se ilustran a travs de evidencia extrada de un estudio de campo efectuado en distintos municipios del pas. 2. EL MOVIMIENTO DE DESCENTRALIZACIN DE POLTICAS EN BRASIL: MOTIVACIONES Y FASES DEL PROCESO
Considerable es el esfuerzo de descentralizacin que el pas viene desplegando desde los aos ochenta. Desencadenado como una importante tarea del movimiento de democratizacin, aparece desde un principio marcado por el tema federativo (a questo federativa). Este proceso amalgama tanto los objetivos de recuperacin de prerrogativas fiscales, polticas y administrativas por parte de los estados, y municipios principalmente , como los de disminucin del alto grado de centralizacin de las polticas pblicas brasileas, entre ellas las sociales. En otras palabras, fue principalmente como reaccin al fuerte centralismo impuesto por los gobiernos militares, entre 1964 y 1984, que surgi y cobr fuerzas el movimiento por la descentralizacin de las polticas pblicas en Brasil. En efecto, concebida entonces como estrategia de consolidacin de derechos sociales y extensin de la ciudadana a la masa de la poblacin, la descentralizacin de las polticas sociales ocup un lugar destacado en la agenda poltica de la descentralizacin de los aos ochenta, erigindose el municipalismo en su modalidad ms visible y combativa. En buena medida, la Constitucin de 1988 consolid los nuevos esquemas de descentralizacin fiscal y de los programas sociales, negociados por los entes federativos bajo el signo y la causa de la democratizacin del pas. Sigui a esa primera etapa y con igual motivacin, hasta 1990-1991, un perodo de simultnea implementacin de la nueva institucionalidad y surgimiento de conflictos fiscales entre la Unin afectada por el recorte de sus ingresos sin la correspondiente disminucin de gastos y los estados y municipios, dispuestos a defender sus nuevas prerrogativas; entre ellas, el robustecimiento de sus ingresos, derivado de la reforma tributaria de 1988. La inestabilidad econmica y la aceleracin inflacionaria producidas entre los aos 80 y la estabilizacin lograda por el Plan Real de 1994 introdujeron turbulencias en el nuevo diseo del federalismo brasileo, tendiendo tanto a reforzar las motivaciones fiscales de la descentralizacin, tanto como las posiciones de quienes, por razones de la misma naturaleza, se oponen a ese proceso. Es verdad que el nuevo escenario no esteriliz por completo las
Resumen del documento final (Draibe, 1998) elaborado para el Proyecto Regional de Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales y publicado por la CEPAL (serie Reformas de Poltica Pblica, N52).
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disposiciones que posibilitaban el incremento de los ingresos y un mayor grado de autonoma de los gobiernos subnacionales, pero es cierto tambin que los esfuerzos de ajuste fiscal han resultado muy duros a los entes subnacionales, y los avances tienen lugar en medio de un estado casi de guerra" fiscal, principalmente entre los estados. Tales circunstancias entre otras entraban la construccin de consensos en torno a las reformas necesarias tanto para la correccin de los desequilibrios existentes como para el fomento de la descentralizacin a todo lo ancho del espectro federativo. 3. LA POLTICA SECTORIAL a) Educacin bsica
A lo largo de la vida republicana del pas el sistema brasileo de educacin, principalmente en sus niveles bsico y medio, se consolid en una modalidad descentralizada, quedando a cargo de los estados de la Unin, y secundariamente de los municipios, el suministro de este servicio. Aun as, el sistema educacional no fue ajeno al esfuerzo descentralizador iniciado en los aos ochenta por el movimiento democratizador, toda vez que el rgimen autoritario le haba hecho sentir su impronta centralizadora, lo mismo que al conjunto de las polticas pblicas. Al revs de lo sucedido en otras reas, el naciente municipalismo no ha mostrado mayor inters en expandir su participacin en el suministro de enseanza bsica, argumentando que ya haba desplegado tal esfuerzo durante el perodo de bonanza fiscal, y se ha inclinado ms bien por privilegiar ahora la educacin preescolar. Por su parte, los estados muestran una tendencia cada vez mayor a la municipalizacin de la enseanza bsica, acuciados por la presin fiscal derivada del severo ajuste econmico en curso. La gran novedad del perodo reciente reside en el modo en que la Unin ha procurado zanjar el conflicto, arbitrando el financiamiento del rea de modo de recuperar sus funciones compensatorias y redistributivas y, simultneamente, estimular la descentralizacin de la enseanza primaria, tanto va municipalizacin como mediante el otorgamiento a la comunidad escolar de mayor autonoma en la gestin de recursos a la comunidad escolar. Organizacin, provisin y financiamiento de la educacin bsica Para comprender mejor el mbito y el sentido de la actual poltica de descentralizacin de la enseanza, es importante describir el cuadro organizacional y de provisin del sistema educacional. La educacin bsica en Brasil, obligatoria y gratuita, abarca ocho aos. La enseanza media, de tres aos de duracin, es igualmente gratuita, pero no obligatoria. El sistema educacional pblico acoge a unos 37.1 millones de alumnos, los cuales se distribuyen aproximadamente de la siguiente manera: 4.7 millones en la enseanza pre-escolar; 28.2 millones en la bsica; 3.5 millones en la media, y 700 mil en la superior. Desde comienzos de los aos noventa la cobertura de la enseanza bsica es prcticamente completa. El Estado es el gran proveedor y mantenedor de la red gratuita de enseanza, salvo en el nivel superior, donde predomina el sector privado. Los gobiernos estaduales asumen la mayor parte de las matrculas de la enseanza bsica y media (64% y 90%, respectivamente). Por su parte, los municipios absorben ms de dos tercios de las matrculas preescolares, pero apenas el 32% de las vacantes de enseanza bsica. La Unin, seguida por los estados, responde
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por el grueso de las matrculas pblicas de la enseanza superior. Las variaciones regionales que se observan en la participacin de los estados y municipios en la oferta de enseanza bsica, son considerables. Los municipios son importantes proveedores de educacin pblica en la regin Nordeste (47%); en las regiones Sur, Norte, Centro-Oeste y Sudeste son minoritarios, con porcentajes de 36%, 32%, 26% y 20%, respectivamente, del total de los alumnos matriculados en ese nivel. Aunque la Constitucin se refiere a la responsabilidad que cabe a cada nivel de gobierno en la provisin de la enseanza, lo hace solo en trminos generales, (preferenciais). El resultado de ese difuso delineamiento es la sobreposicin y pugna de competencias entre las tres esferas de gobierno en la regulacin y la oferta educacional. Las atribuciones regulatorias de la Unin son amplias. Sin embargo, los entes estaduales y municipales gozan de amplia autonoma y competencia para establecer sus propios sistemas y legislar sobre los aspectos ms importantes de la educacin bsica, tales como currculos (con tal que se respeten los parmetros curriculares nacionales, fijados por el Ministerio de Educacin y Cultura (MEC)); jornada escolar; sistemas de reclutamiento y capacitacin docente, sin perjuicio de acatar la exigencia constitucional de concurso pblico; carrera profesional y fijacin de las remuneraciones de los profesores. Por eso mismo, aunque siempre con apego a las normas y legislacin nacionales, el sistema educacional muestra una marcada heterogeneidad en materia de organizacin, contenido y desempeo. Vale la pena recordar que fue tradicional la concentracin de recursos y poder de decisin en los organismos intermedios de direccin escolar (delegaciones de enseanza ), en las secretaras estaduales y municipales de educacin y, finalmente, en los rganos ministeriales. En otras palabras, histricamente la unidad escolar dispuso de un grado de autonoma muy exiguo en Brasil. De igual modo, el pas carece de una tradicin fuerte en la actuacin de la comunidad escolar y de las entidades colegiadas. De hecho, la ley reconoce la existencia de las asociaciones de padres y maestros, los consejos de escuela y los consejos municipales de educacin con funciones sociales, consultivas o deliberativas, pero la implementacin de estas entidades sigue siendo bastante precaria. El financiamiento pblico de la educacin se da fundamentalmente a travs de recursos tributarios, constitucionalmente vinculados al rea, y del salario-educacin, contribucin obligatoria de 2.5% sobre la nmina salarial de las empresas y que es recaudada por la Unin. Por determinacin constitucional (enmienda Calmon), el 18% de los ingresos tributarios de la Unin y el 25% de los ingresos de estados y municipios, incluidas las transferencias, deben destinarse al desarrollo y mantencin de la enseanza bsica. El salario-educacin complementa los recursos pblicos destinados a este propsito.. Segn estimaciones recientes, en 1995 el gasto pblico educacional representaba el 4.8% del PIB y su monto por habitante ascenda a 223 dlares. En el ltimo tiempo se ha producido un aumento y una redistribucin entre niveles de gobierno del gasto pblico en educacin, tendencias atribuibles en gran medida a la ya referida descentralizacin fiscal de 1988, pero tambin al incremento de la recaudacin tributaria. La ejecucin del gasto es altamente descentralizada (ver cuadro 1).
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PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 1 ESTIMACIN PRELIMINAR DEL GASTO EDUCATIVO POR NIVEL DE GOBIERNO EN 1995
Rubros Federal Total general 25.79
Niveles de gobierno Estadual 44.15 Municipal 30.07
Gobierno general consolidado* 100.00
Fuente: Afonso, 1996. * Excluidos los gastos financiados con transferencias intergubernamentales.
Estos datos contradicen de alguna manera la lentitud con que se modifican las participaciones relativas de los distintos niveles de gobierno en la oferta total de la enseanza bsica. En efecto, los ltimos quince aos fueron ricos en experiencias e iniciativas municipales y estaduales de descentralizacin y reorganizacin sistmica, con vistas al mejoramiento de la calidad de la enseanza; sin embargo, entre 1980 y 1994 la participacin de los estados, en lo que concierne a matrculas y docentes, se fortaleci ms que la de los municipios. Ello refuerza la hiptesis de que el gremio magisterial se resiste vigorosamente a la municipalizacin de la enseanza bsica. Como veremos, la poltica federal de descentralizacin sistemtica es tambin bastante reciente. Actores estratgicos y modelos de descentralizacin En los ltimos quince aos han sido escasas las alteraciones, salvo las de naturaleza financiera, introducidas en la estructura de competencias y en la composicin de la provisin pblica de educacin. Hasta hace poco esta rea de poltica social no haba experimentado reforma significativa alguna en ninguno de sus niveles, pese a que durante este perodo se fueron acumulando las crticas a la ineficiencia y pobre calidad de la enseanza principalmente del nivel bsico, a la insignificante cobertura de la educacin media, a la reducida matrcula preescolar, y a las distorsiones que aquejan a la enseanza superior. Seguramente, la correccin de tales distorsiones constituy la motivacin ms poderosa para reorganizar y reformar el sistema educacional en muchos estados a fines de los aos ochenta, pero solo en los ltimos dos aos la poltica educacional nacional experiment una inflexin, orientada a la modernizacin y drstica reorganizacin del sistema y al mejoramiento de la calidad del servicio que presta. No cabe dejar de lado, empero, la importancia relativa de las experiencias e iniciativas estaduales y municipales de rediseo de la enseanza bsica. Si bien ellas no lograron modificar las bases y los principios de estructuracin del sistema, son importantes porque permiten visualizar tendencias de reestructuracin que posiblemente servirn de apoyo a las prximas medidas a la vez que estimulan mejoras en las competencias institucionales y administrativas del sistema, base sobre la que podr asentarse con mayor solidez la reforma educacional en curso. En la dcada del 80 la enseanza careci de hecho de actores estratgicos y de coaliciones fuertes que abogaran por la descentralizacin y municipalizacin, lo que explica en parte el estancamiento del rea. Los profesores primarios, fragmentados y carentes de cohesin, no solo no asumen el liderazgo sino que tienden incluso a oponerse al proceso. En efecto, dada la conformacin "estadualizada" y "municipalizada" de la oferta, los cuerpos docentes siempre tropezaron con dificultades para organizar acciones concertadas a escala nacional, tendiendo
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entonces a enfrentar la descentralizacin con el sesgo de su respectiva localizacin territorial: los municipales con evidente desinters, y los estaduales con fuertes resistencias. Por iniciativa de las autoridades de la educacin a travs de los organismos federales (Ministerio de Educacin), estaduales y ocasionalmente municipales, se impulsaron cambios descentralizadores que no siempre fueron acompaados de la adhesin, menos an de la movilizacin, de los docentes. Por lo tanto, los actores estratgicos las propias autoridades educacionales se definen en las redes de enseanza, ms precisamente en sus rganos superiores. No es casualidad que en esa rea la desconcentracin de las redes sea no tanto fruto de la municipalizacin, como del patrn dominante de descentralizacin. Ms recientemente, las medidas descentralizadoras impulsadas por el equipo central del MEC procuran estimular simultneamente la municipalizacin de la enseanza a travs de una drstica modificacin del sistema de financiamiento y la autonoma de la escuela, para lo cual se descentralizan funciones de ejecucin de gasto. Considerando las experiencias e innovaciones ensayadas entre los aos ochenta y 90 en estados y municipios, se comprueba que en los modelos de descentralizacin aplicados parece haberse seguido con cierta sistematicidad tres ejes de cambios, no siempre armnicos y coherentes. En primer lugar, destaca la desconcentracin de los rganos de decisin, suprimindose a veces los intermedios o de carcter regional. As, se observa en el proceso de autonomizacin una clara tendencia a privilegiar la unidad de enseanza y no la de gobierno, como es el municipio. En segundo lugar, se observa una municipalizacin de la educacin preescolar y, en menor medida, de la enseanza bsica. En tercer lugar, se aprecia una proliferacin de modalidades de cooperacin con organizaciones de la sociedad civil (ONG, cooperativas, fundaciones empresariales, etc.) y, en menor medida, con el sector privado. La autonomizacin de la unidad escolar va plasmando, por iniciativa de algunos estados, una significativa tendencia a la desconcentracin de las redes estaduales de enseanza bsica. En general, esta modalidad de descentralizacin se da a travs de algn tipo de transferencia de recursos y poder decisorio a la direccin de las escuelas, lo que aligera el peso de los organismos y burocracias intermedios de la gestin escolar. A menudo involucra tambin la participacin de asociaciones de padres y maestros en la toma de decisiones. Finalmente, en el plano ms poltico, en algunos casos se introdujo la prctica de la eleccin del director por la comunidad escolar. La municipalizacin es lenta, segn ya hemos sealado, y se va produciendo ms por el crecimiento de las redes propias de enseanza preescolar, que por otras medidas. Pocos son los casos de un efectivo traspaso de competencias, recursos, equipamiento y patrimonio de estados a municipios. La realidad del pas es que las dos redes educacionales, la estadual y la municipal, coexisten y compiten, con escasos puntos de interseccin entre ambas. La descentralizacin por involucramiento del sector privado, con o sin fines de lucro, es poco habitual en la enseanza de primer grado. La tendencia reciente apunta incluso a la merma de la participacin privada en la oferta de vacantes. No se puede omitir el aumento de la participacin de organismos colegiados de profesores, padres y maestros, o consejos municipales en la gestin educacional. Esta es, como se sabe, otra modalidad de descentralizacin, en la cual la tradicin brasilea fue siempre muy dbil. Aunque su crecimiento ha sido lento y las dificultades de implementacin considerables,
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la tendencia se ha ido consolidando, ahora estimulada deliberadamente por la poltica federal de descentralizacin de recursos. La poltica reciente de descentralizacin Las ltimas medidas de estmulo a la descentralizacin emanadas de la esfera federal y que mezclan elementos de tales modelos, datan de 1995. La normativa ms radical de reforma de la educacin fue sometida en septiembre de 1995 por el MEC al congreso nacional, que la aprob en mayo de 1996. Su nombre indica que se propone reorganizar el sistema de canalizacin y asignacin de recursos para la educacin bsica y valorar el aporte del magisterio, a travs de la instauracin de un salario medio profesional nacional. En virtud de la nueva legislacin, del total (25%) de recursos fiscales estaduales y municipales obligatoriamente vinculados a la educacin, el 60% ( 15% de los ingresos) deber destinarse a la constitucin en cada estado de un fondo desde el cual los recursos se redistribuirn al estado y sus respectivos municipios, siguiendo el criterio de un mnimo de 300 dlares por alumno efectivamente atendido en las escuelas estaduales y municipales. De los recursos totales del fondo, por lo menos un 60% se destinar a la remuneracin de los docentes de nivel bsico, con sujecin tambin al parmetro salarial de 300 dlares mensuales. En el evento de que los recursos del fondo estadual resulten insuficientes para financiar ese gasto mnimo, la Unin deber realizar aportes para cubrir el dficit, con lo que ejercer un innegable papel redistributivo a nivel regional . La nueva ley representa, sin duda, un vigoroso estmulo a la municipalizacin. Los estados y municipios medios y grandes perdern recursos propios si no destinan a sus redes de educacin de primer grado el 15% de sus ingresos. Las restantes medidas de estmulo se estn implementando a travs de la descentralizacin de los recursos propios y de programas del MEC para la enseanza bsica: PNAE (programa de merienda escolar), PMDE (programa de mantencin y desarrollo de la enseanza) y PAT/TV Escuela (equipamiento tecnolgico y programa televisivo de capacitacin docente). El primero (PNAE) obedece hasta ahora al modelo de municipalizacin de la gestin: en virtud de convenios el MEC transfiere recursos a los municipios, que se encargan de proporcionar alimentacin a los escolares de establecimientos estaduales y municipales. Hasta 1996, cerca del 30% de los municipios se haban incorporado al programa, en tanto que otro tercio responda por lo menos de las necesidades de sus escuelas. Por propia iniciativa, los estados de Gois y Minas Gerais traspasan los recursos que reciben del gobierno federal directamente a las asociaciones de padres y maestros de las escuelas, que se encargan de la gestin del programa. Los otros dos programas, iniciados en 1995, se cien al modelo de descentralizacin que refuerza la autonoma de la escuela. Persiste como gran dificultad la falta de asociaciones de padres y maestros, por lo que la mayora de las unidades escolares, principalmente las municipales, deben ser atendidas por las propias secretaras estaduales y municipales de educacin, que operan como ejecutoras del gasto. Aun as, al cabo de dos aos de aplicacin, al impacto del modelo ha sido sin duda significativo sobre el ambiente escolar, que se ha visto renovado y reforzado por el indito ejercicio de la autonoma, al que los agentes, usuarios y la comunidad escolar responden con un gil aprendizaje institucional.
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b)
Salud
El programa de redemocratizacin de los aos ochenta insista, entre otros aspectos, en la democratizacin de los recursos y el poder decisorio, as como en la descentralizacin de casi todos los sectores del sistema nacional de proteccin social, proyectando una densa agenda reformista para el rea social. Ella postulaba la modernizacin y ampliacin del mbito de injerencia de la previsin social, llamada a convertirse en un sistema de seguridad social universal de pensiones, salud y asistencia social; la descentralizacin y universalizacin del sistema pblico y gratuito de educacin preescolar, bsica y media; la unificacin y descentralizacin del nuevo sistema nacional de salud, capaz de ampliar su cobertura a toda la poblacin; la descentralizacin y regionalizacin de los programas nacionales de saneamiento y habitacin popular, con el correspondiente cambio de su sistema de financiamiento; y la municipalizacin de la asistencia social, concebida como derecho ciudadano, libre de las prcticas clientelistas que histricamente la asediaron. El desarrollo de una agenda tan compleja no poda estar a salvo de dificultades, las que aumentaran en la medida que se postergaran las urgentes medidas y decisiones de reforzamiento fiscal y reforma del Estado. En definitiva, el balance de la implementacin de las reformas formuladas en los aos ochenta es bastante modesto, con excepcin de la poltica de salud y de algunos programas parciales. Cmo explicar este resultado? A las mencionadas razones econmicas y fiscales y a las alteraciones de las pautas de valores hegemnicos que surgen como primera respuesta, cabe agregar factores tales como la inexistencia de una poltica deliberada de descentralizacin, razonablemente articulada por el gobierno central; el sesgo corporativista implcito en los proyectos, en detrimento tanto de la universalizacin como de la mayor eficiencia de los programas; el estrechamiento del espacio poltico ocupado por los sectores progresistas en la alianza que condujo inicialmente el proceso de redemocratizacin y, en fin, la dismil correlacin de fuerzas, en cada arena de poltica sectorial, al interior de las coaliciones y liderazgos en favor de la descentralizacin. Son esas mismas razones, sin embargo, las que explican el xito de la creacin del sistema nico de salud (SUS) y el paradojal fracaso de su implementacin. Caso sui gneris en el escenario brasileo, la poltica de salud fue la nica entre las polticas sociales que en la dcada de 1980 protagoniz una transformacin radical, y no solo en lo concerniente a la descentralizacin. Ms todava, la reforma sanitaria se hace en apariencias a contracorriente de la historia. En efecto, a fines de los aos ochenta se anuncia la construccin de un sistema nacional de salud no solo nico, integrado y descentralizado justamente cuando cobraban fuerza y hegemona tesis contrarias a sistemas y regulaciones estatales y sesgos estatizantes, sino tambin gratuito y universal de prestacin de la atencin mdico-sanitaria, en momentos que tambin se consolidaban ideas privatizadoras o cuando menos concepciones de polticas ms focalizadas y selectivas. La correcta comprensin del significado, los alcances y los lmites del victorioso movimiento de creacin, en 1988, del SUS y de la trayectoria de fracasos y obstculos que han marcado su implementacin, exige una referencia a la agenda reformista ms general que le dio origen. La extensa literatura sobre la materia muestra que en este proceso se condensaron prcticamente todos los valores, principios y referencias de lo que a la sazn constitua la agenda de democratizacin del Estado y, en especial, de las polticas sociales brasileas.
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La reforma sanitaria: antecedentes y motivaciones Hasta los aos ochenta, Brasil careci de un efectivo sistema de salud, conforme a los moldes aplicables a un sistema educacional o de previsin social. En efecto, la poltica de salud operaba a travs de instituciones mltiples y heterogneas que competan en recursos, cobertura y calidad de las prestaciones, configurndose un cuadro institucional muy fragmentado, marcado por la segmentacin de clientelas y por la gestin centralizada, en particular, en el Instituto Nacional de Asistencia Mdico-previsional, el INAMPS organismo del sistema previsional que lider el crecimiento del sector pblico en el rea. El modelo asistencial, desde luego, se segmentaba en prevencin y cura. El propio sector pblico distingua entre la medicina preventiva/colectiva (a cargo del Ministerio, de las secretaras de la salud, de los estados y de algunos municipios grandes) y la curativa/individual, a cargo del INAMPS. Estados y municipios grandes actuaban tambin en el rea hospitalaria. Desde los aos setenta, la extensin de la cobertura de ese "anti-sistema" se dio gracias al quehacer del INAMPS, que ampli a la poblacin no asegurada la atencin bsica de salud. En lo tocante al sector privado, adems de la medicina liberal clsica, se desarroll un importante sector prestador de servicios de laboratorio y hospitalarios, que es contratado por el INAMPS, por los seguros privados de salud y por el sector de medicina colectiva. Algunos cuerpos profesionales y de funcionarios pblicos, entre ellos las fuerzas armadas, contaban con sistemas propios de atencin, en general de mejor calidad que el previsional. A comienzos de los aos ochenta, con vistas a reordenar la poltica de salud y eliminar sus principales distorsiones, el vigoroso movimiento social capitaneado por el personal del rea mdica principalmente del sector pblico estableci como ejes ordenadores de una nueva armazn institucional: la integracin (de los tres niveles de gobierno), la descentralizacin y la desconcentracin (de los recursos y del poder poltico para la orientacin de las acciones pblicas). Avanzando y reforzndose con las fuerzas y coaliciones democratizadoras, en el transcurso de la dcada del 80 este movimiento se comport tpicamente como uno de base en materia de organizacin y acciones reformistas, acumulando sucesivos xitos, cada uno de los cuales sirvi de refuerzo estratgico para consolidar sus posiciones . En la primera mitad de la dcada y a pesar de diversas resistencias, entre otras del sector privado y de burocracias estatales que se nutran del clientelismo, el movimiento reformista avanz en sus propuestas de integracin y descentralizacin. En 1984 se instituyeron las acciones integradas de salud (AIS) modalidades embrionarias de integracin, a travs de convenios, de los servicios de salud de los tres niveles de gobierno y en 1987 el sistema unificado y descentralizado de salud (SUDS) forma ms madura de integracin, articulacin, delegacin y transferencias del plan federal (INAMPS) para los niveles estaduales y municipales. Ese mismo formato, ampliado, habr de transformarse en el SUS al sancionarse la Constitucin de 1988. Los principios ordenadores del SUS El nuevo texto constitucional proclam el derecho de todos a la salud y la design rea integrante de la seguridad social, junto a la previsin social y la asistencia social.
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En el mbito organizacional, la Constitucin incorpor los principios de estructuracin del sistema propuestos por el movimiento social jerarquizacin, regionalizacin, integracin y control nico y reafirm, como directiva estratgica del nuevo sistema, la descentralizacin, enfatizando tambin una de sus modalidades, la municipalizacin. La aplicacin de los principios del SUS a un modelo asistencial se traduce en una red regionalizada y jerarquizada de acciones y servicios pblicos y privados de salud (estos ltimos participan solo en forma complementaria). Ella se rige por los principios de universalidad, equidad e integralidad de la prestacin de servicios, y por la descentralizacin, el control social y la jerarquizacin de la gestin. Concretamente, se estructura sobre la base de la integracin de los servicios distribuidos jerrquicamente en los tres niveles de gobierno. Conforme a esa lgica asistencial, el esquema directivo se basa en la gestin descentralizada y el control nico en cada esfera de gobierno, que planea la prestacin, dirige y articula la unidad de salud, el distrito de salud, el municipio, la regin, el estado y el plan nacional. La planificacin y la participacin a travs de los consejos de salud instalados en todos los niveles constituyen los instrumentos y mecanismos que garantizan una adecuada articulacin. Implementacin del SUS y descentralizacin del sistema El SUS fue reglamentado solo en 1990. La legislacin sancionada entonces establece nuevas definiciones en materia de competencias federativas y sociales en la organizacin y prestacin de los servicios de salud. En efecto, los nuevos textos legales reservan a la esfera federal la atribucin de elaborar las polticas nacionales en el rea de la salud y afines, y la dictacin de normas y evaluacin de las directrices generales del SUS. De competencia especfica de los estados son el diseo de las polticas estaduales de salud y el control de las acciones y servicios de salud en sus respectivos territorios. Los estados deben tambin descentralizar y municipalizar los servicios de salud, ejecutando solo de modo complementario o supletorio algunas acciones y servicios que los municipios no hayan asumido an de manera integral. Finalmente, son de competencia especfica de los municipios la elaboracin, administracin y ejecucin de las acciones y servicios locales de salud. Del texto legal se desprende que las secretaras estaduales han de asumir, primordialmente, el papel estratgico del planeamiento regional de las polticas de salud para sus estados, en tanto que a los gobiernos municipales se les asigna la gestin de los sistemas locales. En el mbito organizacional, la nueva legislacin determina la instalacin en cada nivel de gobierno de consejos de salud, conformados paritariamente por representantes gubernamentales, prestadores de servicios, profesionales de la salud y usuarios de los servicios, correspondiendo a estos consejeros la aprobacin de planes de salud, la fiscalizacin de los recursos y la supervisin de las polticas del sector. Otra de las innovaciones introducidas por la legislacin fue el sistema de subsidios federales y de pago de los servicios. Los subsidios federales destinados a la salud, aunque no vinculados, ganaron automaticidad con su canalizacin a los entes subnacionales en funcin de los siguientes criterios: perfil demogrfico de la regin; perfil epidemiolgico de la poblacin; caractersticas cuantitativas y cualitativas de la red de servicios y de los equipamientos instalados; desempeo tcnico, econmico y financiero en el perodo anterior; niveles de participacin del sector salud en los presupuestos estaduales y municipales;
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previsin de las inversiones en la red en el plan quinquenal; compensaciones por servicios prestados a otras esferas de gobierno. Tambin se consideran los requisitos organizacionales. El pago de los servicios pas a hacerse por el criterio de produccin, que, si bien introduce una racionalidad eficaz para el sistema, genera algunas distorsiones. En 1993, mediante una nueva legislacin, el gobierno busca reanudar el proceso de descentralizacin definiendo nuevas reglas y creando otro tipo de organismo colegiado, las comisiones de intergestores que pasan a ser responsables de los planes federal y estadual, de la gestin del sistema y, ms particularmente, de la poltica de descentralizacin, ya que a partir de entonces se erigen en el instrumento calificado de negociacin y deliberacin sobre los grados de autonoma a que cada municipio debe ceirse. El paso decisivo hacia la municipalizacin se dio con la definicin y formalizacin de las modalidades descentralizadoras, ms precisamente de una tipologa de los grados de descentralizacin que pueden ser planteados por los municipios y estados ante la comisin bipartita de intergestores. En esa tipologa, un determinado grado de descentralizacin / municipalizacin corresponde al potencial del estado o del municipio para asumir la gestin del sistema estadual o local de salud. Dos modalidades de gestin se ofrecen a los estados: la 6 parcial y la semi-plena . Los municipios, a su vez, pueden encuadrarse en tres modalidades de gestin: la incipiente, la parcial y la semiplena. En la modalidad de gestin incipiente los municipios se proponen asumir progresivamente las siguientes prerrogativas y responsabilidades: contratar y autorizar el registro de prestadores; programar y dar el pase para las autorizaciones de internacin hospitalaria (AIH) y de los servicios que sern prestados por la unidad; controlar y evaluar los servicios hospitalarios ambulatorios pblicos y privados, con o sin fines de lucro; eventualmente, asumir la gestin de las unidades ambulatorias pblicas y federales; incorporar acciones bsicas de salud, nutricin, educacin, vigilancia epidemiolgica y sanitaria, control de vectores y zoonosis, a la red de servicios; y desarrollar acciones de vigilancia ambiental y de asistencia y rehabilitacin de las vctimas de accidentes laborales y de dolencias sufridas en el trabajo. En esta modalidad, los estados, a travs de los consejos estaduales de salud, acreditan y evalan la actuacin de los municipios y participan con ellos en la gestin de las cuotas de AIH. En la modalidad de gestin parcial el municipio debe asumir de inmediato todas esas atribuciones. Como contrapartida, pasa a percibir mensualmente los recursos correspondientes a la diferencia entre el techo financiero establecido y el pago efectuado en forma directa por la esfera federal a las unidades hospitalarias y ambulatorias pblicas y privadas existentes en el municipio. En la modalidad de gestin semiplena la secretara municipal de salud asume la completa responsabilidad sobre la gestin de la prestacin de servicios: planeamiento, registro, contratacin, control y pago de prestaciones ambulatorias y hospitalarias pblicas y privadas;
En la gestin parcial cabe a la secretara estadual de salud responsabilizarse por la programacin integrada con los municipios. Ello supone mantener y hacerse cargo de la inversin y gestin de los recursos propios y transferidos; llevar un catastro, programar y distribuir cuotas hospitalarias y ambulatorias; controlar y evaluar la red de servicios; coordinar la red de referencia estadual y administrar sistemas de alta complejidad; coordinar acciones de vigilancia epidemiolgica, bancos de sangre y redes de laboratorios; formular, ejecutar y controlar la vigilancia de las condiciones laborales. La gestin semiplena comprende las funciones anteriores y agrega la asuncin, por parte de la secretara estadual, de la entera responsabilidad sobre la gestin de la prestacin de servicios en el estado, inclusive el pago a los prestadores pblicos y privados.
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gestin de toda la red pblica existente en el municipio, salvo unidades hospitalarias de referencia bajo gestin estadual, as como la ejecucin y el control de las acciones bsicas de salud, nutricin y educacin, de vigilancia epidemiolgica, de vigilancia sanitaria, control de vectores y zoonosis, y de salud del trabajador en su territorio. As, en esa modalidad el municipio es responsable en plenitud de la gestin y prestacin de servicios en su territorio. Su acreditacin es responsabilidad del Ministerio de Salud, y el monto total de las transferencias de recursos financieros para los gastos corrientes corresponder a los techos ambulatorios y hospitalarios previamente acordados. Tanto los estados como los municipios pueden recibir, al adscribirse a una de estas modalidades de gestin, recursos adicionales correspondientes al factor de apoyo -respectivamente al Estado (FAE), y al municipio (FAM). El ordenamiento de los municipios en esta tipologa se aceler en los aos 1995 y 1996. A mediados de ese ltimo ao, de los aproximadamente 5 200 municipios brasileos, el 45% se haba adscrito a la gestin incipiente; 12% a la gestin parcial y 1.8% a la gestin semiplena (92 municipios estos ltimos, que abarcan sin embargo cerca del 12% de la poblacin). En general, se advierte cierta correlacin entre tamao del municipio y tipo de gestin al que se adscribe, tendiendo los pequeos a optar por la gestin incipiente. No obstante, se percibe tambin la resistencia de los municipios a la gestin semi-plena, por temor seguramente a la inestabilidad e imprevisibilidad de las transferencias federales de recursos. Es verdad que con el nuevo tipo de adscripcin se redujo la heterogeneidad de situaciones estaduales y regionales imperante en la primera etapa de implementacin del SUS. Algunos pocos estados con el de So Paulo a la cabeza materializaron este proceso en los aos ochenta, al paso que otros donde destaca el caso de Bahia lo acometieron bien avanzada la dcada del 90. Con esta adscripcin de los municipios, se expande la base comn del sistema. Pero todava es bastante heterogneo el cuadro de la descentralizacin en la salud, tanto por las disparidades del pas y la situacin previa del sector como por las dificultades de implementacin del nuevo sistema. En consecuencia, son tambin heterogneas e incluso contradictorias las evaluaciones acerca del proceso. La descentralizacin del sistema de salud desde la ptica financiera La Constitucin de 1988 estableci como fuente de financiamiento para la salud los recursos provenientes de: a) la seguridad social, b) el tesoro federal, c) los tesoros estaduales y municipales, y d) otros. No hay, en el caso de la salud, vinculacin de ingresos en porcentajes fijos para la definicin de las transferencias intergubernamentales. Tal definicin de las bases de financiamiento se ha demostrado estrecha e inestable. Integrada al presupuesto de la seguridad social, la salud pas a disputar recursos a la previsin social, al depender de la misma fuente de financiamiento, las cotizaciones sociales. Entre 1991 y 1993, la agudizacin de la crisis econmica, aparte de erosionar los ingresos fiscales de la Unin, de los estados y de los municipios, congel los ingresos previsionales, al mismo tiempo que, como fruto de la determinacin constitucional, incrementaba los valores de los beneficios del sistema. El resultado fue la contraccin de recursos para la salud, sector cuya dependencia respecto de otros ingresos de la seguridad y de recursos presupuestarios, se agudiz. En medio de los esfuerzos de ajuste fiscal del gobierno, en la prctica el rea qued casi totalmente desfinanciada. Como reflejo de la catica situacin, el gasto federal pblico per cpita en salud,
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que en 1989 se haba situado en el orden de los ochenta dlares, cay a 44 en 1992. En los aos siguientes se recupera 55 dlares en 1993 y 67 en 1994, pero sigue todava muy por debajo de la marca anotada a fines de los aos ochenta. A la luz del diseo institucional descrito, hasta mediados de los aos ochenta es decir hasta antes del surgimiento del SUS el gasto en salud del pas era responsabilidad principalmente del gobierno federal y, como tal, vinculado a los recursos de las cotizaciones sociales (colocadas en el antiguo INAMPS), antes que al erario nacional. De hecho, en el transcurso de la dcada del 80 la participacin de las cotizaciones sociales en el gasto federal en salud oscil entre un 87%, a comienzos de la dcada, y un 79% en 1990. Por su parte, la participacin del rea de la salud en los ingresos de la seguridad social fue de 21.7% en 1990, de 31.4 % en 1991, de 22.8% en 1992, y de 21.1 % en 1993. La participacin federal en el gasto de salud (despus de las transferencias intergubernamentales) sigue siendo bastante elevada, comparada con la que exhiben los estados y municipios, a pesar de una tendencia decreciente en los aos ochenta a favor de los estados (cuadro 2), y, a partir de 1988, a favor de los municipios.
Cuadro 2 EVOLUCIN DEL GASTO PBLICO EN SALUD POR NIVEL DE GOBIERNO (En porcentaje del total) Aos 1980 1983 1985 1987 1989 Federal 66.2 67.3 65.8 64.2 55.6 SALUD Estadual 21.9 23.4 23.8 26.0 33.5
Municipal 11.8 9.1 10.3 9.7 10.7
Fuente: Azeredo, 1992.
Avances y anlisis del proceso de descentralizacin de la poltica de salud Diversos indicadores de produccin y oferta de servicios de salud testimonian los avances del proceso de municipalizacin. En algunos aspectos, el crecimiento de la participacin municipal asume dimensiones extraordinarias: por ejemplo, frente al aumento de la capacidad instalada del sistema total a casi el doble, entre 1980 y 1992, la capacidad municipal pblica ms que se 7 octuplic . Los datos ms recientes sobre internaciones y gastos en la red hospitalaria del SUS confirman que la participacin pblica y privada de los municipios se fortaleci, y que al parecer sigue en aumento. Entre 1991 y 1994, la red hospitalaria municipal eleva de 4.4% a 8.1% su participacin en las internaciones del SUS, en tanto que su participacin en gastos por atencin del SUS sube de 2.9% a 5.4%. Por el contrario, disminuyen (a 1% o menos) los guarismos respectivos de la red hospitalaria federal y la red contratada/filantrpica (de 80.6% a 72.2% en las internaciones y de 78% a 65% en los gastos de atencin). La municipalizacin se revela vigorosa tambin en el crecimiento de la participacin de la red
Si se consideran solo los establecimientos pblicos, la participacin de la red municipal en las internaciones subi de 28.59 a 49.48%; en aquellos sin internacin, creci de 26.80 a 68.88%. Pero tambin respecto del total de establecimentos (pblicos y privados) es significativa: en el total de establecimentos con internacin pasa de 5.70 a 14.07%; en aquellos sin internacin, sube de 14.60 a 37.60%.
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hospitalaria municipal en la oferta de camas, la que entre 1991 y 1994 aumenta de 3.9% a 7% (frente al retroceso de las redes contratada/filantrpica, federal y estadual). Es innegable el esfuerzo de descentralizacin, en su dimensin municipal, desplegado por el SUS. Seguramente, parte de ese xito es atribuible al favorable ambiente institucional creado por el propio sistema unido, pero otra parte no despreciable de la explicacin reside sin duda en la mayor holgura fiscal de los municipios, y en la importancia electoral que cobr la salud, politizacin que nadie desmiente. El papel de los estados en el SUS constituye una de las facetas ms complejas del proceso de descentralizacin. La concepcin original, como observamos, distaba de ser puramente municipalista. Estipulaba y an prev funciones irrenunciables para el aparato estadual, en aras de la integridad democrtica del pacto y de la estructura federativa, y en virtud factor ms gravitante todava de la experiencia y destreza institucional acumulados en ese nivel, indispensables para la preservacin de la calidad del sistema. Sin embargo, sea por la enorme estrechez fiscal, que restringe dramticamente la accin de los estados, sea por el sesgo municipalista del propio gobierno central, los estados fueron perdiendo presencia en la estructura del SUS, la cual, por eso mismo, presenta perniciosos vacos institucionales para la capacitacin, regulacin e innovacin de la poltica. Tambin la conduccin federal fue y es imprescindible en las funciones de coordinacin, estmulo y financiamiento de esta reforma descentralizadora. Por otra parte, las oscilaciones causadas por los desequilibrios fiscales en que incurrieron los gobiernos federal y estaduales, provocaron a escala estadual y local, en distintos momentos, intensas fluctuaciones en la fuerza relativa de la poltica de descentralizacin. Finalmente, la desviacin municipalista amenaza al SUS desde los propios municipios. El profundo compromiso de los actores locales con la poltica de salud, transformada en poderoso recurso poltico en el marco de la generosa autonoma de que gozan los municipios, estimul fuertemente una "autonomizacin" indebida del nivel local, que aparece dispuesto a romper con los principios estructuradores del sistema, entre ellos el esquema de referencia y contrareferencia. As lo testimonia la proliferacin de proyectos de construccin hospitalaria en municipios pequeos y medianos, capaces tal vez de sustentar la inversin inicial (obras), pero casi siempre incapaces de sustentar la mantencin y operacin del equipamiento. El avance de la descentralizacin en medio de las agudas restricciones financieras, que aquejan a los tres niveles de gobierno, har que las distorsiones y dificultades se agudicen. Por ejemplo, el hecho de que no se hayan creado las redes secundarias regionales de atencin agrava el sesgo "hospitalista" de las prefecturas. No existan anteriormente dichas redes en la medida adecuada, y su implantacin exige inversiones cuantiosas. Ahora bien, su carencia torn desmesuradas las presiones sobre los equipamientos terciarios y cuaternarios. Es previsible que, en tales circunstancias, se canalicen hacia la respectiva prefectura las demandas insatisfechas. En otras palabras, la descentralizacin del SUS es compleja. Entre los factores condicionantes de su xito figuran las capacidades relativas y el empeo reformulador de los niveles superiores de la jerarqua. Por falta de estos o por la suma de sus fracasos y fluctuantes desempeos, la descentralizacin y municipalizacin encaran dificultades derivadas de carencias en materia de gestin, capacitacin y, en fin, calidad de los servicios prestados. La "revolucin gerencial" anunciada por el SUS no se materializa todava.
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4.
LA IMPLEMENTACIN DE LA DESCENTRALIZACIN: ALGUNOS RESULTADOS DE ESTUDIOS DE CAMPO
Se efectuaron estudios de campo expresamente para examinar las relaciones entre descentralizacin, eficiencia y equidad, as como para identificar los factores institucionales ms estrechamente ligados al xito o fracaso de la descentralizacin. Antes de examinar las evidencias encontradas en la investigacin, conviene considerar algunos de los factores que condicionan los procesos de descentralizacin en curso, indispensables para comprender los resultados. La acusada y ya tradicional heterogeneidad socioeconmica del pas, se vio exacerbada en la ltima dcada, manifestndose en significativas disparidades regionales e intrarregionales, incluso en lo tocante a variables que en perodos anteriores haban tendido a comportarse de manera ms convergente. Figuran entre ellas los indicadores sociales, que en su gran mayora 8 haban protagonizado avances en los aos ochenta . En parte, la reforma fiscal introdujo factores de correccin en este aspecto. El acentuado federalismo fiscal result fortalecido, tanto por la ampliacin de la competencia de los gobiernos subnacionales en materias tributarias como por la creciente participacin de las esferas inferiores de gobierno en la recaudacin de los entes superiores. Ello queda de manifiesto en la vigorosa expansin de las transferencias entre gobiernos, principalmente de estados y municipios de regiones menos 9 desarrolladas . Sin embargo, esa exitosa tendencia provoca efectos contradictorios: las ventajosas condiciones de coparticipacin en la recaudacin tributaria representan una suerte de premio a la creacin de municipios, aun cuando las nuevas unidades carezcan por completo de recursos propios. La consecuencia es la proliferacin de municipios: han surgido ms de 1 200 despus de la entrada en vigencia de la Constitucin de 1988. En su gran mayora, se trata de entidades pequeas y desprovistas de recursos y capacidades financieras, institucionales y administrativas, lo que hace difcil que puedan ejercer con autonoma y eficiencia las funciones descentralizadas de los programas. Es verdad que, fruto de la holgura fiscal, derivada a su turno de la reforma de 1988, los gobiernos subnacionales asumieron una cuota creciente de responsabilidades en el financiamiento de los programas sociales, pese a la ausencia de un plan bien articulado de descentralizacin de los gastos. Pero es innegable, tambin, que las adversas condiciones ya sealadas inhiben la vigencia de las virtudes de la descentralizacin, dificultndose incluso el cumplimiento de objetivos de avance en materia de equidad e igualdad de oportunidades. Nuestra investigacin busc examinar, en los tres niveles de gobierno, el proceso de descentralizacin de la enseanza bsica y de la salud desde el punto de vista de sus efectos
El ndice de desarrollo humano, del orden de 0.797 en el pas, flucta entre 0,548 en el Nordeste y 0.844 en la regin Sur. En el Nordeste, estados como Bahia y Pernambuco exhiben mejores ndices de desarrollo humano (0.609 y 0.577, respectivamente) que otros estados de la misma regin, por ejemplo Paraba (0.466). El de So Paulo destaca en los planos regional y nacional: alberga al 21.5% de la poblacin, genera el 35% del producto interno y el 44% del producto industrial, y su ingreso por habitante es casi siete veces el del Estado del Piau, en el Nordeste. Sin embargo, su ndice de desarrollo humano 0.850- es inferior al del Estado de Rio Grande do Sul. Fuerte es la dependencia de los municipios de las transferencias de los entes federados superiores. Ello deja de manifiesto un patrn de equilibrio vertical, en el que predomina una baja capacidad de autofinanciamiento de los municipios. Sin embargo, estos gozan de gran autonoma para asignar recursos segn sus propios criterios, incluso los que les tranfieren, ya que en general estos fondos son canalizados sin condicionamientos. En lo concerniente al equilibrio horizontal, el federalismo fiscal brasileo revela un acentuado componente redistributivo, las transferencias federales a favor de los estados de las regiones menos desarrolladas (Norte, Nordeste y Centro-Oeste) siendo en general mayores.
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sobre la eficiencia social y tcnica de los servicios, y sobre la equidad de la oferta, con acento 10 en las realidades especficas de municipios de diferentes regiones . Varias de las caractersticas nacionales y estaduales en materia de organizacin, provisin de servicios y avance de la descentralizacin, fueron confirmadas en los seis municipios estudiados, sin perjuicio de diferencias de una regin a otra (ver cuadro 3). Por ejemplo, se verific un predominio de la oferta pblica de educacin y salud, principalmente en los municipios menores, donde bordea al 100%. Las disparidades regionales son, empero, agudas cuando se examina la participacin de la red municipal en la oferta de educacin pblica: mientras ella alcanza prcticamente al 100% en el pequeo municipio bahiano (Coronel. Joo S), es incomprensiblemente nula en el pequeo municipio paulista (Itaber), que no ofrece ningn tipo de enseanza bsica ni dispone de una red educacional propia. Asimismo, bastante representativas de las condiciones de la provisin de servicios de salud son las disparidades interregionales de capacidad instalada, medida por nmero de establecimientos, de camas y de mdicos con respecto al nmero de habitantes. En los seis municipios seleccionados, son mucho ms acentuadas las insuficiencias de capacidad en los tres municipios de la regin Nordeste, a pesar de que Bahia presenta los mejores indicadores entre los estados de aquella regin. a) Descentralizacin y eficiencia social Educacin Algunos indicadores de eficiencia social se revelan claramente positivos en lo tocante a la descentralizacin. En los seis municipios seleccionados, se detect mayor autonoma de los gestores escolares. Tambin se tom nota de diversas manifestaciones de mayor satisfacin de los usuarios y del aumento de la participacin social en los programas descentralizados, que ellos vinculan al mejoramiento de la prestacin del servicio educacional. La investigacin no dispone de antecedentes desagregados para estimar en forma puntual los factores que los entrevistados consideraron, pero se puede inferir que sometieron a juicio no tanto la calidad de la enseanza como las nuevas caractersticas de los equipos y materiales escolares. La presencia de aparatos de televisin y video fue objeto de constantes alusiones, lo mismo que la mayor agilidad en la distribucin de textos, posibilitada por la descentralizacin del programa. Directores de escuelas manifestaron su satisfaccin asimismo por el incremento de los recursos financieros y la mayor autonoma de que disponen ahora para gastarlos, aunque en general demandaron libertad para adecuar sus presupuestos a las prioridades especficas de las escuelas.
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Se realizaron estudios de campo en seis municipios: en el Estado de So Paulo, localizado en la regin Sudeste, en los municipios de Campinas, Santos e Itaber, de tamao grande, mediano y pequeo, respectivamente; en el Estado de Bahia, perteneciente a la regin Nordeste, en los municipios de Salvador (tamao grande), Cat (mediano) y Coronel Joo S (pequeo).
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Cuadro 3 EDUCACIN Y SALUD: INDICADORES BSICOS DE PROVISIN Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS Estados y municipios seleccionados
Indicadores bsicos Poblacin (1991) PIB p/c (US$ mitad 95) (1993) Estado de So Paulo 31 588 925 5 301.1 Campinas 878 690 6 212.0 Santos 419 477 4 217.8 Itaber 18 160 1 539.9 Estado de Bahia 11 867 991 3 020.8 Salvador 2 075 273 1 518.4 Cat 44 196 Coronel Joo S 18 066 -
Indicadores de provisin y calidad 1- Educacin 6 165 157 159 053 74 264 2 223 2.466 053 371 938 13 928 4 074 * Nm.alumnos de Enseanza bsica (1994) (1992) (1992) (1992) (1994) (1991) (1994) (1996) - Pblico 88.2% 83.8% 69.5% 100% 92.3% 82.6% 89.5% 100% 25 971 19 782 0 70 928 6 093 2 894 - Alumnos de la red municipal (1995) 9 587 209 112 9 25 416 1 035 99 45 * Establecimientos de enseanza bsica (1994) (1992) (1992) (1992) (1994) (1991) (1991) (1991) - Pblico 83.8% 82.8% 46.4% 100% 95.0% 60.8% 74.7% 100% 35 30 0 183 41 - Establecimientos de la red municipal (1992) (1996) (1993) (1996) 248 450 255 254 200 180 * Sueldo medio (US$ de 95, 20h) (1996) (1996) (1996) (1995) (1995) (1995) 2 Salud * Nm. de camas 117 108(1995) 3 105(1995) 1 920(1995) 45(1995) 26 372(1995) 8 579(1995) 56(1994) 0(1992) - Pblico 21.4% 19.4% 15.6% 0% 31.5% 35.7% 57.1% 0% Establecimientos de salud 8 877(1994) 322(1992) 197(1992) 17(1995) 3 080(1992) 356(1992) 11(1995) 3(1996) - Pblico 37.8% 94.1% 68.3% 32.8% 100% 100% * Nm. de mdicos (1992) 91 270 4 244 2 718 17 13 819 6 161 44 1 2 312 2 420 1 150 1 559 (1995) * Sueldo medio, mdicos (US$ de 95) (1995) (1995) (1995) Fuente: Informacin extrada del cuadro IV del estudio publicado en la serie Reformas de Polticas Pblicas. Para los indicadores bsicos: IBGE (Instituto Brasileo de Geografa y Estadstica); Para educacin: MEC (Ministerio de Educacin y Cultura), 1995 y secretaras municipales de educacin; y para salud: AMS (Asistencia Mdico Sanitaria), 1992 (en FIBGE, 1995b), DATASUS, 1995, y secretaras municipales de salud. NEPP (Ncleo de Estudios de Polticas Pblicas) / UNICAMP (Universidad Estadual de Campinas), 1996.
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En opinin de los entrevistados, los nuevos canales de participacin de usuarios y de la comunidad local constituyen efectos positivos de la descentralizacin. En otras palabras, aunque con lentitud, la descentralizacin va incorporando efectivamente modalidades participativas que la refuerzan, tales como las asociaciones de padres y maestros y, en menor medida, los consejos escolares. Ms raramente se encontraron esquemas innovadores como la designacin del director a travs de elecciones. Ms ausente an aparecen los consejos municipales de educacin. En alguna medida, es paradojal la evaluacin del impacto de la descentralizacin de la educacin sobre el grado de autonoma municipal y de la comunidad escolar. Rigurosamente hablando, en un solo municipio se detect una efectiva transferencia de poder del estado a la prefectura, en virtud del convenio de municipalizacin de las diez escuelas de primero a cuarto bsico. Por otro lado, en distintos grados y modalidades, en todas las escuelas de los seis municipios municipales y estaduales se fortaleci la autonoma de la direccin de las escuelas, conjuntamente con la de su respectiva asociacin de padres y maestros, a travs de la transferencia de recursos del MEC/Fondo Nacional de Desarrollo de la Educacin (FNDE). Sin embargo, la mayor autonoma en materia de gasto no incide en otras esferas de decisin, tales como contratacin de personal, currculo, etc. En todo caso, segn destacaron algunos de los directores y profesores entrevistados, los nuevos programas robustecen las posibilidades de introducir innovaciones y adoptar medidas adecuadas a las necesidades de las escuelas y sus alumnos. La descentralizacin del transporte escolar, totalmente municipalizado, fue tambin considerada un mecanismo de reforzamiento de la autonoma y de las funciones de 11 las prefecturas municipales . Vale la pena hacer notar la existencia de mecanismos no formales de ampliacin de la injerencia municipal en la red educacional. All donde la entrega de raciones alimenticias a los escolares est bien descentralizada las prefecturas son partcipes del programa, contratando por su cuenta el personal que las prepara en las escuelas, municipales y estaduales. En algunos casos refuerzan con recursos propios los mens. Se comprueba tambin que las prefecturas municipales han contratado profesores para escuelas estaduales, no tanto por una poltica deliberada de descentralizacin o participacin en esos niveles de gobierno, sino ms bien como reaccin al deficiente servicio que brinda el Estado. Salud Con respecto a la salud, es cierto que en cuanto a la satisfaccin de los usuarios, sin perjuicio de que se haya detectado un reclamo genrico por las demoras, es casi unnime el reconocimiento de mejoras en la cobertura y en la calidad de los servicios y de la atencin. Cabe dejar constancia, empero, que casi siempre la evaluacin positiva acerca del mejoramiento de la atencin no alcanza ni se extiende al conjunto del sistema de salud. Por otro lado, en el caso de los municipios grandes, la evaluacin positiva puede referirse slo a un segmento del sistema.
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Las prefecturas municipales son las grandes proveedoras de transporte escolar para alumnos de quinta bsica en las zonas rurales, tras haber recibido fondos federales con tal objeto. Ms recientemente, el programa fue orientado a los municipios de la comunidad solidaria, razn por la cual Itaber y Coronel. Joo S se incluyeron en 1995. Los recursos provienen de la Unin (70%), los estados (20%) y la prefectura (10%). Dada la incidencia poltica y clientelstica de ese servicio es muy fuerte la presin de los prefectos sobre los recursos del programa.
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Menos homognea en lo que respecta a satisfaccin fue la respuesta de los directores de servicios, cuyas opiniones tendieron a variar segn la modalidad de gestin de los municipios: en las formas ms autnomas (parcial y semi-plena) la satisfaccin es ms explcita; al contrario, en la gestin incipiente, los gestores se manifestaron disconformes con la precariedad de la atencin y con su propia condicin de simples prestadores de servicios. De manera ms determinante que en el caso de la enseanza, la descentralizacin de la salud efectivamente defini y dio origen a nuevos espacios y canales de participacin social y de los usuarios. Solo dos, los ms pequeos de los seis municipios estudiados, carecan del respectivo consejo de salud. En los municipios grandes y medianos, por el contrario, este organismo se ha transformado en un importante engranaje de la poltica de salud. La descentralizacin de la salud con alguna independencia respecto del tipo de adscripcin al SUS se traduce en forma ntida en mayor autonoma de la prefectura municipal para contratar, elaborar programas, definir jornadas laborales, realizar gastos e impulsar innovaciones. En todos los municipios estudiados, incluso en los de gestin incipiente, el involucramiento de la prefectura en la prestacin de la asistencia mdico-sanitaria se revel ms significativo que en el pasado. b) Descentralizacin, eficiencia tcnica y equidad
La informacin acerca de indicadores intermedios de la eficiencia tcnica, como salarios y capacidad instalada, en educacin y salud, es por desgracia parcial y prcticamente no admite comparaciones temporales. Sin embargo, la cuestin salarial merece ser examinada bajo otra ptica. Es bien sabido, como ya lo mencionamos, que las diferencias en materia de salarios son considerables entre estados, municipios y regiones, para las distintas categoras de funcionarios. Hasta donde los antecedentes permiten verificar, la descentralizacin no ha contribuido a suavizar tales disparidades. Los procesos de descentralizacin no tienen por objetivo inmediato la atenuacin de esas diferencias; por el contrario, siempre existe el riesgo de que las acenten. Cuando las diferencias salariales afectan a las organizaciones de servicios sociales pblicos, envuelven serios problemas relacionados con la equidad de la prestacin. El gasto en salarios docentes, por ejemplo, es el componente principal del presupuesto educacional y aparece estrechamente vinculado a la calidad de la enseanza, medida esta por el nivel de calificacin de los profesores. Ahora bien, diferencias salariales como las detectadas en la muestra (ver cuadro 3) y que van de 180 a 450 dlares al mes reflejan agudas desigualdades en el gasto educacional por alumno y, en consecuencia, desequilibrios muy fuertes en la calidad de los servicios prestados. En el nivel nacional, esto lo ilustra la gran disparidad interregional en el nmero de docentes de educacin bsica en los medios rurales con enseanza primaria incompleta. Disparidad que ha ido, adems, aumentando con el 12 tiempo , comprobando el posible nexo entre descentralizacin y acentuacin de las divergencias de calidad. Como se vio, la nueva legislacin de financiamiento de la educacin se propone corregir tales diferencias. En el caso de la salud, un indicador indirecto de calidad es el nmero de consultas por habitante. La dispersin interregional de este indicador aument pasando de una desviacin estndar de 15, en 1985, a 26, en 1992, mientras que las tres regiones menos desarrolladas experimentaron variaciones negativas. Tambin la tasa de mortalidad infantil y el nmero de
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Se pas de una desviacin estndar de 40, en 1980, a una de 64, en 1994.
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mdicos por habitante experimentaron aumentos en la dispersin interregional entre principio de los ochenta y principio de los noventa. A pesar de una mejora del nivel promedio de estos indicadores.
Cuadro 4 EVOLUCIN DE INDICADORES DE RESULTADOS E INSUMOS DE SALUD ANTES Y DESPUS DE LA DESCENTRALIZACIN (Promedios y dispersin interregional a/) Direccin del cambio en el indicador promedio Mejora Mejora Mejora Mejora Mejora Direccin de la variacin en la dispersin del indicador Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta
Esperanza de vida al nacer Tasa de mortalidad infantil Poblacin urbana con abastecimiento de agua (%) Consultas pblicas por habitante Mdicos por mil habitantes
Fuente: Draibe, 1998.
a/ Elaborado en base a informacin de las cinco regiones: Sudeste, Sur, Nordeste, Norte y Centro-Oeste.
Volviendo al tema de la eficiencia, en qu medida est la descentralizacin contribuyendo a robustecer la eficiencia administrativa y de la asignacin de recursos? Careciendo de indicadores sobre costos de los servicios, dimensionamiento de las redes burocrticas, y otras variables, el examen de ese aspecto debe hacerse indirectamente, a travs de algunos rasgos institucionales de la descentralizacin que permitan calibrar los posibles efectos del avance de la descentralizacin sobre la calidad de los servicios.
i)
Impacto de la descentralizacin sobre la modernizacin y las capacidades administrativas
En general, y principalmente en el rea educacional, la descentralizacin no ha ido acompaada de reformas administrativas adecuadas que potencien las ventajas y capacidades de las redes. En los seis municipios estudiados, son escasos los cambios de comportamiento organizacional que ameriten una referencia. Mejoras en los comportamientos organizacionales y administrativos se verificaron en los procesos de reclutamiento de profesores, hechos a travs de concursos pblicos y evaluacin de mritos. En el mbito de la gestin, las innovaciones son modestas. La contratacin de consultoras especializadas para apoyar avances administrativos ha sido, por ejemplo, el recurso utilizado por algunas prefecturas. Con relacin a las nuevas demandas gerenciales que plantea la direccin escolar, aunque se sabe que los directores vienen asumiendo ms adecuadamente estas funciones, al sistema educacional le ha resultado difcil la definicin del perfil profesional y la capacitacin de ese administrador escolar, situacin verificada en la mayor parte de las unidades escolares visitadas.
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A causa, probablemente, de su organizacin y cultura interna, el rea de la salud enfrenta con ms recursos que la educacin los desafos que la descentralizacin de los servicios impone en materia de capacidades administrativas y de gestin. Pero, aunque las unidades y los sistemas locales dispongan de esquemas organizacionales y de trabajo sujetos a normalizacin, en la evaluacin que hacen los gestores entrevistados, el carcter todava catico de la descentralizacin introduce irracionalidades difciles de remover. ii) La (insuficiente) capacitacin para la funciones descentralizadas
En forma unnime, los municipios lamentan la falta de adecuada capacitacin para asumir las funciones descentralizadas. La creatividad parece limitarse a la ejecucin de las compras de material pedaggico, material de limpieza y equipamiento audiovisual con cargo a los recursos suministrados por el MEC/FNDE. Algunas instrucciones, divulgadas a travs de las delegaciones estaduales del MEC, acompaaron tambin a los programas. Sin embargo, se detectaron reiterados reclamos por la lentitud de los procedimientos y la rendicin de cuentas. En el rea de la salud, aunque los nuevos procedimientos van por lo comn acompaados de normas y reglas operacionales, la demanda por mayor y ms adecuada capacitacin de los agentes locales fue una constante en las diversas entrevistas con los gestores. La integracin de los servicios y programas uno de los resultados esperados de la descentralizacin contina siendo una meta lejana, a la luz de la fragmentacin que caracteriza las acciones de educacin y salud de los municipios de la muestra. El comando nico de la prefectura se erigi en recurso indispensable para asegurar la integracin, aunque no siempre se ejerce en la direccin requerida. iii) Descentralizacin y sistemas de monitoreo, supervisin y controles
Entre los efectos de procesos poco coordinados de descentralizacin verificados en los municipios estudiados figura la ausencia, de sistemas modernos y giles de monitoreo y supervisin. En el caso de la educacin, la duplicidad de las redes y funciones restringe las posibilidades de una operacin adecuada de los sistemas de supervisin en el nivel local. En el caso de la salud, la reduccin de las funciones centrales de supervisin y control no ha sido reemplazada adecuadamente por mecanismos regionales y locales de verificacin de calidad. Y eso, tanto por la obsolescencia de reglas y normas anteriores, como por las dificultades de articular y mantener estructuras regionales intermunicipales y estaduales capaces de cumplir con eficiencia tales funciones. La tendencia de los sistemas descentralizados a hacerse cargo de funciones estaduales radicalizando la municipalizacin, contribuy seguramente a exacerbar esa dificultad. c) Un balance preliminar
Las mencionadas evidencias dan cuenta de un cuadro generalmente positivo de la descentralizacin, pero revelan tambin los lmites y obstculos institucionales que erosionan la eficacia relativa del proceso. Este sufre por la ausencia de una poltica deliberada, clara y armnica, emanada de y sustentada por el gobierno central, que revierta la trayectoria catica que muestra el proceso descentralizador de las polticas, agravada por las dificultades del ajuste fiscal en curso. Cabe considerar asimismo que el proceso de descentralizacin se enmarca en la heterogeneidad social y regional que es caracterstica del pas. La descentralizacin de la
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enseanza y de la salud encara, pues, las duras condiciones de reproduccin de desigualdades que escapan a sus efectos benficos. Al final de un prolongado ciclo, junto con los innegables resultados positivos de la descentralizacin sobre la eficiencia, debe ponderarse tambin el agravamiento de las desigualdades regionales. Si el foco del anlisis se centra en el mbito municipal, resulta evidente que las seis unidades consideradas en nuestra investigacin registran promisorios progresos, pero enfrentan, tambin, serias dificultades en lo tocante a la descentralizacin. Entre los efectos positivos figuran la mayor satisfaccin tanto de usuarios como de gestores de las redes de servicios; la ampliacin de los canales de participacin de la comunidad en la implementacin de las polticas, a travs de los consejos municipales y de las asociaciones de padres y maestros; y la ampliacin de la autonoma, tanto de los prefectos municipales como de la direccin escolar en la gestin de recursos y programas. Entre los obstculos se constat la persistencia de duplicidades de redes, funcionarios y salarios, lo que erosiona el potencial de integracin local de la descentralizacin; la ausencia de polticas y de recursos de capacitacin para las funciones descentralizadas, y la falta de sistemas de monitoreo, supervisin y controles con vistas a garantizar patrones de calidad de los servicios. Entre las lecciones que fluyen de nuestra investigacin, puede afirmarse que el potenciamiento de las ventajas y virtudes de la descentralizacin solo ser posible merced a la clara definicin y fortalecimiento, en los tres niveles de gobierno, de polticas coordinadas que: definan de manera ms precisa el programa de descentralizacin que se quiere cumplir, con definicin de objetivos, metas y cronograma; reviertan el cuadro de estancamiento de la municipalizacin de la educacin, aprovechando el potencial de la nueva legislacin de financiamiento; instauren sistemas de capacitacin de los agentes locales para el desempeo de las funciones descentralizadas, y estimulen la creacin e implantacin de sistemas de monitoreo y supervisin de la calidad de los servicios.
DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN
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IV. DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y SALUD EN COLOMBIA13

Jorge Enrique Vargas Alfredo Sarmiento 1. INTRODUCCIN
En Colombia, la antinomia centralismo-descentralizacin est en la base de muchos lustros de guerras civiles y despus de un siglo de intentos centralistas, el pas ha emprendido la transicin hacia una profunda descentralizacin en un marco democrtico, logrando efectos que en la fase inicial del proceso han contribuido ms a la convivencia que a la disensin. Este captulo resume los principales resultados de un trabajo que tiene el propsito de examinar la evolucin y estado actual del proceso de descentralizacin colombiano y su desarrollo especfico en los sectores de educacin y salud. Tanto en el examen general como en los sectoriales, se describen las caractersticas de la cesin de competencias y recursos y luego se presentan algunas reflexiones crticas sobre el abordaje del proceso. Los anlisis sectoriales estn acompaados de evidencia extrada de estudios de caso, que permiten ver las primeras percepciones, opiniones y resultados en el mbito territorial. 2. CARACTERSTICAS DE LA DESCENTRALIZACIN COLOMBIANA
Las caractersticas de la descentralizacin de los servicios de educacin y de salud en Colombia solo son comprensibles en el contexto ms general del proceso de descentralizacin emprendido en el pas durante los ltimos aos. En ambos sectores, las motivaciones de la descentralizacin han sido predominantemente exgenas. Sinopsis del proceso de descentralizacin en Colombia Colombia es una nacin extraordinariamente heterognea, y el poder poltico real est extensamente distribuido en parcelas regionales. Las bases de la descentralizacin se sentaron gradualmente a partir de la dcada del 60. Su cronologa bsica es la siguiente:
S
Fortalecimiento de los fiscos territoriales. En los aos 60 se realiz una profunda transformacin del aparato gubernamental para dotarlo de una estructura ms moderna. Como parte de ese proceso en 1968 se cre el situado fiscal para transferir a los departamentos una parte de los ingresos nacionales con destinacin exclusiva a programas de salud y educacin como una estrategia de financiamiento sectorial cuyo uso era totalmente decidido por el gobierno nacional. Se estableci tambin la cesin a los municipios de una porcin del impuesto a las ventas.
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Resumen de los documentos finales (Vargas y Sarmiento, 1997a, b, c) elaborados para el Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales y publicados por la CEPAL (Serie Reformas de Poltica Pblica N49,50 y 51).
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Intentos fallidos de desconcentracin. La dcada del 70 se caracteriz por una explosin de demandas sociales expresadas en paros cvicos, huelgas, protestas y expansin de los movimientos armados. Los conflictos erosionaron la ya precaria legitimidad del Estado. El gobierno central busc fortalecer su estructura institucional y acercarse a las comunidades por medio de la delegacin de funciones de las entidades nacionales en sus dependencias regionales (desconcentracin funcional). Este propsito estuvo presente en los fallidos intentos de reformas constitucionales de 1976 y1980. Desconcentracin. Durante la primera mitad de la dcada del 80 se ahond la crisis poltica y a ella se sum una severa crisis macroeconmica. Frente a estos problemas , el gobierno nacional confiri a los gobernadores la potestad de dirigir la inversin de las entidades nacionales en su jurisdiccin (1981), fortaleci las finanzas departamentales con varios impuestos y rentas de recaudo local (1983), cre los consejos regionales de planificacin con funciones coordinadoras de la inversin nacional y estableci el Plan nacional de rehabilitacin para la paz (1983), como mecanismo de equidad basado en la desconcentracin de inversiones nacionales coordinadas localmente. Descentralizacin con perspectiva municipalista. En la segunda mitad de la dcada del 80 la crisis fiscal cedi, pero la crisis poltica se agrav con el terrorismo y la violencia desatada por el narcotrfico. Se aprob la eleccin popular de los alcaldes municipales, as como el traspaso de varias competencias y recursos crecientes hasta llegar al 50% del impuesto al valor agregado (IVA). Tambin se crearon condiciones legales para que los municipios pudiesen fortalecer sus ingresos propios (1986). Varias entidades del nivel nacional se suprimieron y la mitad de los ministerios se reestructuraron en el contexto de la descentralizacin (1987 a 1990). Descentralizacin con una nueva organizacin territorial. En 1990, el pas convoca masivamente a una asamblea nacional constituyente, con el propsito de lograr la superacin de los conflictos polticos y recuperar la legitimidad del Estado. La nueva Constitucin confiere a la nacin el carcter de repblica unitaria descentralizada y ampla el conjunto de entidades territoriales con autonoma regulada. Establece la eleccin popular de gobernadores y destaca el papel de los departamentos como mediadores obligatorios entre la nacin y los municipios. En el campo administrativo y fiscal, define las competencias de los distintos niveles de gobierno y profundiza la distribucin territorial de recursos fiscales (1991). El gobierno reglamenta las nuevas competencias y la distribucin territorial de los recursos (1993). Las entidades nacionales y territoriales comienzan su proceso de adecuacin al mandato de descentralizacin (1994-1996).
Es claro que el principal mvil de la descentralizacin colombiana ha sido construir la integracin nacional y la legitimidad del Estado, para facilitar la convivencia y el cese de los conflictos armados. A esta motivacin bsica se ha sumado la bsqueda de un nuevo papel del Estado en la economa y un ordenamiento ms claro de las relaciones fiscales intergubernamentales. Por esta razn, la descentralizacin colombiana es esencialmente un fenmeno poltico, acompaado de transformaciones administrativas y fiscales. Se trata de un proceso muy reciente, aunque su gestacin tiene ms de veinte aos. Estado actual de la descentralizacin fiscal El escenario fiscal concomitante de las nuevas competencias, establece diversas fuentes de recursos para las entidades territoriales, a saber:
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Situado fiscal. El nuevo situado fiscal previsto por la Constitucin es una transferencia de ingresos corrientes de la nacin destinada a los gastos de inversin y funcionamiento en educacin (75%) y salud (25%) de los departamentos y distritos. A medida que los municipios certifiquen su capacidad de atender las responsabilidades descentralizadas, los departamentos deben cederles una porcin del situado fiscal. El situado fiscal debe ser, como mnimo, equivalente al 23% de los ingresos corrientes, en 1994, 23.5% en 1995, y 25.5% en 1996 y aos siguientes. La frmula de transferencia conserva en trminos reales las inequitativas transferencias histricas e introduce tmidos criterios poblacionales y de esfuerzo fiscal. Participacin en ingresos corrientes de la nacin. La nueva participacin en los ingresos corrientes de la nacin beneficia a los municipios, distritos y reservas indgenas, y sustituye la antigua cesin del IVA a los municipios. Esta participacin crece un punto porcentual por ao, del 14% de los ingresos corrientes en 1994 al 22% en el 2002. La frmula de transferencia tiene caractersticas anlogas a las del situado fiscal. Los receptores deben usarlo obligatoriamente en los siguientes sectores y porcentajes: educacin (30%), salud (25%), agua potable (20%), y recreacin y deportes (5%). El 20% restante es de libre destinacin. Los municipios deben invertir en su zona rural una proporcin de la participacin equivalente al porcentaje de poblacin que habita en ella, y 10% ms si el porcentaje de poblacin rural supera el 40%. Los datos disponibles muestran que la mayora de los municipios no cumplen con las asignaciones establecidas por la ley. Cofinanciacin. La cofinanciacin, a pesar de comprometer montos muy elevados de recursos, ha funcionado mal, debido a fallas de concepcin y de operacin. Coexisten cuatro concepciones excluyentes sobre el objetivo de la cofinanciacin: instrumento de equidad instrumento de eficiencia instrumento de direccionalidad para atraer inversiones territoriales, e instrumento de negociacin poltica. Las fallas de operacin obedecen bsicamente a la pugna entre las concepciones mencionadas, y a la politizacin de algunas de las entidades que administran la cofinanciacin. El conflicto es tan severo que hace dudar sobre la permanencia de los fondos de cofinanciacin. Regalas. Las concesiones para explotar recursos naturales no renovables pagan regalas, de las cuales el 68% va a los departamentos y municipios productores y a los municipios portuarios. Las entidades territoriales beneficiarias son menos de cincuenta. Esta modalidad de financiamiento acarrea problemas de equidad, desestmulo a la eficiencia y consecuencias fiscales muy negativas en el mbito territorial , cuando comienza la fase declinante de las explotaciones con la consiguiente reduccin de las regalas histricas. Ingresos propios. Desde 1983, las reformas fiscales han buscado el crecimiento de los ingresos fiscales municipales. Tras los xitos iniciales, la dinmica de los ingresos locales tiende a ser decreciente en el largo plazo, mientras aumenta la participacin de las transferencias nacionales, configurando el fenmeno llamado pereza fiscal. Los departamentos y municipios ms grandes recaudan proporcionalmente ms ingresos propios que los ms chicos, debido a que un buen recaudo fiscal implica procedimientos relativamente complejos y el desarrollo de una cultura de tributacin; por esta razn, la poltica de estmulo a los ingresos propios tiende a generar inequidad interterritorial. En el campo de las rentas no tributarias, la mayora de los municipios apenas comienza a adelantar polticas tarifarias racionales para los servicios pblicos. Crdito. Las entidades territoriales pueden endeudarse autnomamente hasta donde lo permita su capacidad de pago. La deuda territorial ha crecido entre 1994 y 1996 en cerca del 1% del PIB por ao, y es actualmente superior al monto total de la participacin anual
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en los ingresos corrientes de la nacin, con efectos negativos para las finanzas locales y las polticas macroeconmicas. En la actualidad, las entidades territoriales reciben transferencias fiscales directas equivalentes al 52% de los ingresos corrientes de la nacin, que representan el 38% del gasto pblico del nivel nacional consolidado y equivalen al 7.5% del producto interno bruto. 3. a) DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN
Indicadores bsicos sobre la situacin educativa en Colombia
Escolaridad y analfabetismo. La tasa bruta de escolaridad en la educacin primaria es de 110% y la neta de 74%, de modo que el pas tiene al menos el 110% de los recursos necesarios para atender a la poblacin de entre 7 y 12 aos, pero apenas atiende al 74%, por causa de la extraedad y las elevadas tasas de repeticin. Por encima del promedio se encuentran los departamentos ms urbanos y desarrollados, y por debajo los de poblacin dispersa. En la educacin secundaria (grados 6 a 11) an se requiere una ampliacin de la oferta educativa, pues la tasa bruta es de 41% y solamente un departamento sobrepasa el 100%. El desperdicio en este nivel es cercano al 20%. La tasa nacional de analfabetismo es de 10%, pero las variaciones entre departamentos oscilan entre 1.6% y 20% (ver cuadro 1). Teniendo en cuenta la reduccin de la demanda por el lento crecimiento de la poblacin en edad escolar debido a la transicin demogrfica, los retos son incrementar la eficiencia interna en la enseanza primaria, ampliar la cobertura en secundaria, mejorar la calidad en ambos niveles, y establecer condiciones de mayor equidad entre jurisdicciones territoriales. La relacin alumnos/docente. El nmero de alumnos por docente que es una aproximacin al costo por estudiante- tiene una gran variacin entre entidades territoriales (ver cuadro 1). El promedio nacional de 22.9 alumnos por cada docente esconde grandes diferencias entre departamentos, sin que exista correlacin significativa entre el nmero de alumnos por docente y el nivel de desarrollo del departamento, la calidad educativa o la dispersin de la poblacin. Esta situacin solo refleja una extraordinaria inequidad en la asignacin territorial de los recursos. Gasto educativo. El gasto en educacin represent en 1995 al menos el 5.2% del PIB, incluyendo 1.1% de gasto privado. El decenio total presenta un aumento de participacin de ms de un punto porcentual del PIB. Este incremento obedece al crecimiento real de las transferencias a los departamentos y municipios con destino a la educacin, establecidas por la Constitucin de 1991. El ritmo de incremento del gasto educativo tiende a disminuir por efecto de la coyuntura econmica, por las inflexibilidades del sistema de transferencias, y por el aumento del endeudamiento de los fiscos locales. b) Descripcin del proceso de descentralizacin en educacin
El centralismo de los servicios pblicos de educacin se impuso desde comienzos de siglo y tuvo su mxima intensidad a partir de 1958. Sus mviles fueron el desorden municipal y departamental en el uso de los recursos de la educacin y la bsqueda de equidad en el pago de los docentes, cuyas diferencias de remuneracin no dependan de sus calificaciones y su trabajo, sino de su vinculacin con el nivel nacional, departamental o municipal. La educacin primaria, que era municipal se nacionaliz en 1960, y la secundaria en 1976. En 1990 se cre un fondo nacional unificado de prestaciones sociales de los docentes; hasta ese ao, las cesantas y jubilaciones del magisterio dependan del capricho de la administracin territorial de turno
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y, una vez reconocidas, tenan dificultades para materializarse por la renuencia de los organismos responsables para asumir los pagos de su competencia.
Cuadro 1 ALGUNOS INDICADORES EDUCATIVOS BSICOS, AO 1993
Departamentos Analfabetismo Tasa Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Bogot Bolvar Boyac Caldas Caquet Casanare Cauca Cesar Crdoba Cundinamarca Choc Guaina Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Norte de Santander Nario Putumayo Quindo Risaralda San Andrs Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaups Vichada 2.6 12.0 7.9 13.0 1.6 6.4 14.8 13.5 7.8 13.5 12.1 16.0 18.1 27.3 23.0 n.d. 11.5 11.6 18.5 12.7 16.3 16.3 9.7 13.8 12.7 7.7 7.0 10.8 25.0 12.1 5.6 n.d. 17.7 Tasa de escolaridad primaria Tasa neta 28.8 74.0 65.7 77.6 84.2 72.8 80.4 75.5 60.4 64.6 63.8 69.7 70.1 82.0 58.6 n.d. 26.8 75.4 55.8 65.0 72.4 75.2 72.1 19.0 77.5 75.4 97.4 80.2 68.5 73.0 79.3 n.d. 20.0 Tasa bruta 42.6 106.3 106.1 117.4 116.2 116.4 115.7 106.3 94.2 103.9 97.3 114.9 121.1 116.4 104.8 n.d. 41.4 109.3 92.2 112.0 107.4 111.0 106.7 28.9 112.2 107.6 136.8 113.4 119.8 108.5 121.4 n.d. 13.7 Tasa de escolaridad secundaria Tasa neta Tasa bruta 18.9 39.5 23.9 51.6 61.7 40.0 36.9 40.8 22.2 23.1 26.5 34.8 31.8 42.7 26.2 n.d. 10.1 33.6 33.9 33.9 37.1 36.3 28.4 10.9 45.8 41.7 72.1 40.8 30.5 38.2 48.3 n.d. 3.9 29.3 55.9 36.3 74.5 87.9 59.4 53.7 58.4 32.3 34.6 38.5 52.3 49.5 59.2 43.3 n.d. 15.0 47.9 51.9 50.4 52.2 51.3 40.8 15.9 64.7 59.5 102.0 57.6 45.7 54.3 69.1 n.d. 6.3 Alumnos/ Docente a/ 1996 34. 0 31.1 24.2 23.8 16.6 20.8 19.8 17.7 22.5 20.4 20.7 23.3 24.6 23.4 27.6 9.8 22.1 21.8 26.6 19.1 24.9 15.8 22.7 22.4 23.6 24.5 26.6 20.6 24.1 22.4 36.7 29.0 9.0
TOTAL 9.9 74.0 110.5 41.0 59.0 22.9 NACIONAL Fuente: Clculos de la Misin Social, en base al censo de 1993 y la encuesta Casen y clculos propios con informacin entregada por los departamentos al Ministerio de Educacin. a/ Docentes incluyen los directivos docentes.
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Cronologa del proceso de descentralizacin. En el sector educativo, el proceso de descentralizacin se inici tmidamente en 1987, con la entrega a los municipios de las responsabilidades de manejo de la infraestructura fsica. En 1989, se estableci la administracin de los docentes por los alcaldes pero la medida fue rpidamente revertida. En 1991 se traspas la gestin educativa a los departamentos, previendo su posterior transferencia desde este nivel a los municipios. Este ltimo proceso comenz en 1994. Motivaciones y acuerdos. Las motivaciones sectoriales de la descentralizacin son mltiples y contradictorias: los tcnicos nacionales buscaban la municipalizacin de la educacin, el debilitamiento del sindicato nacional de los maestros, y la mayor neutralidad posible del gasto frente al clientelismo partidista. Los maestros buscaban garanta del pago de sus prestaciones sociales y la menor descentralizacin posible. El sector privado y la iglesia queran mantener su libertad de impartir educacin y disminuir al mximo la intervencin del Estado. Algunos alcaldes y gobernadores perseguan autonoma territorial para hacerse cargo de la gestin educativa, mientras otros buscaban decididamente evitar esta responsabilidad. Tras conflictos, presiones y negociaciones, los tcnicos lograron que las nuevas transferencias destinadas a la educacin fueran a los municipios y que se permitiera la financiacin de becas en colegios privados con el presupuesto nacional; los maestros mantuvieron las rentas especficamente destinadas a sus remuneraciones, y lograron que el situado fiscal solamente se descentralizara a nivel de los departamentos y los municipios que tenan ms de 100 mil habitantes en 1985. Las instituciones educativas privadas, por su parte, lograron debilitar los pesados controles del Estado y la exigencia preexistente de que los colegios fueran instituciones sin nimo de lucro.
c)
Caractersticas bsicas del sistema descentralizado de educacin
El sistema descentralizado de educacin prev el establecimiento e interrelacin de dos componentes mutuamente complementarios: el proceso de gestin territorial, cuyos nfasis son administrativos y financieros, y el proceso de gestin escolar, que busca construir la autonoma del establecimiento escolar. * Gestin territorial En la gestin territorial los agentes son el departamento y el municipio. El proceso est dirigido a manejar las transferencias presupuestarias nacionales, la cofinanciacin, el crdito y, en general, todos los recursos financieros de la educacin, los recursos humanos y los recursos fsicos. Se espera que la gestin territorial sirva de base a la gestin escolar para propiciar la autonoma del establecimiento. * Gestin escolar Los elementos bsicos de la gestin escolar son los gobiernos escolares, el plan educativo institucional (PEI) y el sistema de informacin institucional (SABE). La caracterstica comn de los tres consiste en ser procesos para crear la autonoma escolar como base de la calidad educativa. Procesos complementarios
S
Reorganizacin institucional. En consonancia con la descentralizacin, el Ministerio de Educacin redujo su planta de personal en un 35% y reorient su papel hacia la direccin
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sectorial (no la prestacin directa), el diseo tcnico, la evaluacin de gestin y de calidad, y la medicin de impacto. Las reas ms fortalecidas fueron las de diseo pedaggico y planeacin, mientras desaparecieron los ltimos vestigios de administracin y operacin central. Por su parte, los departamentos se han hecho cargo de la administracin del personal y los municipios de la prestacin de servicios.
S
Direccin pedaggica. Las normas nacionales de carcter pedaggico se circunscriben a los contenidos bsicos, que pueden ser complementados descentralizadamente cuando las regiones lo juzguen conveniente. Este manejo refleja el cambio constitucional: de la planeacin normativa se pasa a una planeacin concertada. El Ministerio se concibe como una entidad de asesora tcnica que brinda servicios de apoyo cuando estos son solicitados. Financiamiento. La medida ms relevante de descentralizacin del gasto educativo establece el pago de los maestros con transferencias hacia los departamentos, y el pago de los dems gastos recurrentes con transferencias fiscales a los municipios. Esta diferenciacin de responsabilidades tiene sin embargo una aplicacin dbil, como se ver ms adelante. Formalmente, los factores para definir las transferencias son: estimacin de las necesidades, eficiencia en la prestacin del servicio, y eficacia en el recaudo territorial de ingresos propios. En la prctica, pesa mucho la inercia (conservacin en trminos reales de los montos transferidos en el pasado). Financiamiento descentralizado de la educacin Fuentes y usos de los recursos departamentales. Las transferencias a los departamentos (situado fiscal) y a los municipios, han financiado cerca del 80% del gasto de educacin (ver cuadro 2). El gasto restante es cubierto con recursos generados territorialmente y con fondos de crdito y cofinanciacin. Con el tiempo, el situado tiende a disminuir su peso relativo, la participacin municipal tiende a mantenerse en un 15% del gasto total, y la financiacin por recursos propios territoriales se reduce, pasando de un 13% en 1994, a un 8.5% en 1996. Este comportamiento sustenta la afirmacin de que los incentivos para la eficiencia no son suficientes y que se est propiciando la pereza fiscal. En casi todos los departamentos, la fuente de ingresos con mayor dinamismo ha sido la cofinanciacin.
d)
S
De una planta de personal de cerca de 280 mil funcionarios (docentes, directivos docentes y administrativos), 230 mil se pagan por el situado fiscal transferido a los departamentos. La proporcin no es homognea por departamentos ni por municipios dentro de los departamentos.
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Fuentes y usos de los recursos municipales. La mayor parte de los municipios no tiene control sobre los recursos del situado fiscal, que son manejados por las autoridades departamentales. Los recursos de gestin municipal son bsicamente participacin en los ingresos corrientes de la nacin, cofinanciacin y otras fuentes, entre las cuales se destacan los ingresos generados localmente. En 1993, el 62% de los pagos efectuados por los municipios provena de la participacin municipal en los ingresos corrientes de la nacin destinada a educacin, y de la cofinanciacin. En solo dos aos estas dos fuentes se redujeron al 45%, mientras que creci la participacin de otras fuentes. Este comportamiento indica en algunos casos un uso excesivo del endeudamiento, pero en otros es un indicio de consolidacin de la descentralizacin mediante el uso de ms recursos de origen local. La peor tendencia es la de algunas zonas del pas donde la cofinanciacin creci notablemente debido a acciones de origen poltico, pero cuya repeticin no es probable.
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PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 2 GASTO EN EDUCACIN BSICA Y MEDIA EN EL SECTOR OFICIAL. PROPORCIN DE RECURSOS POR FUENTES PRINCIPALES 1994-1996 (En porcentajes)
Departamentos y distritos
Situado fiscal
1994 Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Barranquilla Bogot D.C. Bolvar Boyac Caldas Caquet Cartagena Casanare Cauca Cesar Choc Crdoba Cundinamarca Guaina Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nario Norte de Santander Putumayo Quindo Risaralda San Andrs Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaups Vichada Total 94.5 60.8 35.5 69.3 67.9 66.8 74.7 80.0 84.0 89.3 80.9 65.6 82.1 87.2 87.7 68.8 86.0 98.3 76.3 69.8 70.0 72.2 60.4 81.3 89.0 86.7 91.4 83.0 67.3 72.4 83.0 66.2 87.8 81.8 88.7 91.0 75.0
1995 78.3 63.3 46.3 59.4 58.6 58.4 64.7 74.7 79.5 82.3 76.5 62.3 74.5 79.9 84.2 65.9 77.1 96.8 84.4 65.7 81.1 62.3 81.2 74.9 79.5 83.0 82.1 79.4 66.4 74.8 75.6 64.1 81.8 72.2 91.5 86.0 70.6
1996 71.5 61.1 50.1 58.6 57.6 60.8 58.9 69.1 72.5 71.4 74.5 56.2 68.5 71.3 70.2 65.3 69.4 73.4 72.9 64.4 58.5 61.1 72.8 68.6 72.6 65.4 74.6 66.7 67.2 74.3 72.1 69.1 72.7 70.6 83.9 77.5 66.6
Participaciones municipales para educacin 1994 1995 1996 3.7 8.8 2.9 8.5 8.7 6.0 11.9 10.1 8.5 9.4 11.3 7.4 10.6 11.3 8.4 9.5 9.8 1.7 6.6 8.7 9.0 10.7 7.6 10.1 9.4 10.2 7.1 7.2 7.0 7.6 9.4 9.3 10.8 10.3 2.5 2.3 8.9 4.8 16.6 5.8 12.9 19.3 13.3 19.7 15.4 13.6 12.6 16.5 11.6 16.6 17.0 12.5 15.7 15.2 3.2 10.3 12.7 15.8 17.7 16.7 15.1 14.4 14.6 9.5 13.3 4.7 8.3 15.1 14.6 15.8 18.5 5.5 4.0 15.0 4.6 15.7 5.5 12.9 17.4 12.7 17.8 15.8 12.4 11.4 13.6 13.4 14.4 15.2 11.4 15.6 15.6 2.5 8.4 13.8 10.5 17.4 16.2 14.1 13.0 11.8 9.1 10.8 5.7 7.6 14.9 15.9 14.8 16.8 5.3 4.1 14.2
Cofinanciacin
1994 1.8 0.5 0.7 1.5 0.0 1.9 0.7 1.2 2.9 1.3 0.0 3.0 0.2 0.8 3.9 9.8 1.3 0.0 17.2 1.0 0.5 12.8 4.0 2.0 0.6 1.6 1.2 4.4 0.0 5.9 1.6 12.1 1.4 0.4 8.8 6.1 6.5
1995 9.3 1.5 3.5 4.7 0.2 4.3 3.8 2.4 1.6 1.5 0.0 0.2 1.5 1.9 3.2 7.2 2.1 0.0 5.3 2.2 3.1 14.5 2.1 2.7 2.0 2.2 4.6 1.9 10.9 0.5 5.3 10.2 2.4 3.3 3.0 9.1 9.2
1996 14.9 5.9 4.9 9.3 6.1 5.2 10.8 5.4 3.1 10.3 5.0 7.2 6.6 8.4 10.0 8.4 7.1 20.7 12.7 2.8 12.2 10.6 7.1 8.3 8.1 9.5 8.8 8.6 11.7 3.7 7.5 12.5 5.6 6.3 8.1 16.2 7.1
Recursos propios (departamentos y municipios) 1994 1995 1996 0.0 29.7 61.0 20.7 23.3 25.2 12.8 8.7 4.6 0.0 7.8 23.9 7.1 0.6 0.0 11.9 2.9 0.0 0.0 20.6 20.6 4.2 28.0 4.7 0.0 0.4 0.0 4.7 14.1 14.1 6.0 11.9 0.0 7.0 0.0 0.7 13.6 7.5 18.6 43.8 23.0 21.8 23.5 11.8 7.4 5.1 2.3 7.0 25.8 7.4 1.2 0.0 11.2 5.7 0.0 0.0 19.4 0.0 5.4 0.0 4.2 4.1 0.2 2.2 5.4 18.0 16.4 3.9 10.8 0.0 6.0 0.0 1.0 10.9 6.0 15.5 34.9 18.4 18.1 21.0 8.5 5.9 4.3 1.8 4.9 19.6 5.5 0.9 0.0 4.0 4.6 0.0 0.0 18.3 0.0 8.4 0.0 3.6 3.1 0.1 1.9 4.0 14.3 12.8 3.2 0.0 0.0 4.9 0.0 0.7 8.5
Fuente: Departamento de Planeacin del Ministerio de Educacin Nacional. Grupo financiero y de costos.
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Entre los temes de gasto de educacin de los municipios figura una buena parte de los 50 mil funcionarios no pagados por las transferencias departamentales del situado fiscal. El financiamiento departamental es proporcionalmente mayor en los municipios ms grandes, especialmente capitales de departamentos, y en los ms ricos, pues unos y otros tienen mayor capacidad de presin para obtener el apoyo del departamento. e) Evaluacin econmica de la descentralizacin educativa Inconveniencia de los mecanismos de asignacin de recursos
S
Financiamiento en base a costos y no a resultados. El principal problema de la asignacin descentralizada de recursos para educacin en el modelo actual es que se rige por el costo de los insumos y no por el resultado logrado. El situado fiscal paga la nmina de docentes y consagra, sin crtica, la asignacin existente en 1992, que era claramente antidistributiva. El efecto ha sido una inequitativa distribucin de recursos entre los departamentos, y una mucho ms inequitativa distribucin de docentes entre los municipios. Complejidad, falta de transparencia e inequidad de las frmulas de transferencia. Las actuales frmulas para la distribucin de las transferencias son demasiado complejas, de modo que no son transparentes para los departamentos y municipios. En consecuencia, no actan como incentivo para lograr eficiencia en la prestacin del servicio educativo y para estimular la eficacia en el esfuerzo de generacin de recursos territoriales. Tampoco posibilitan el control de los municipios sobre los pagos efectuados por los departamentos, y tienen efectos claramente adversos sobre la equidad. Estos problemas han sido reiterados por los alcaldes de la muestra de municipios, que es analizada con ms detalle 14 en el estudio aqu resumido . Acceso indiscriminado de los municipios al crdito. Este acceso, apoyado en sus rentas actuales y futuras, muestra prcticas de muy escasa racionalidad, crea condiciones de inequidad intergeneracional, y constituye un poderoso multiplicador monetario que afecta severamente el manejo macroeconmico. Separacin de las fuentes de financiamiento. Esto implica dificultades para la administracin de recursos y tiene efectos negativos sobre la eficiencia y la equidad, que pueden superarse cuando se utiliza una sola bolsa. En la actualidad, ello solo se ha logrado en los distritos, que son a la vez municipios y departamentos, y por lo tanto reciben situado fiscal y participacin en los ingresos corrientes de la nacin. Si se quieren mantener separadas estas dos fuentes, es aconsejable diferenciar el uso correspondiente a cada una: los docentes seran financiados totalmente por el situado fiscal, y los municipios destinaran sus recursos a otros gastos recurrentes distintos de los docentes. La asignacin se hara per cpita: en el primer caso, con una unidad de capitacin basada en la matrcula y, en el segundo caso, con una unidad de capitacin basada en una canasta de recursos para la calidad, deducida de los factores de calidad brindados por las pruebas SABER.
14
En el estudio, se examina con cierto detalle la experiencia de cinco municipios de distinto nivel de desarrollo, seleccionados de tres departamentos con caractersticas representativas de la heterogeneidad nacional. Los departamentos son Choc Risaralda y Meta. En cada uno de ellos se seleccion el municipio capital y en los casos de Choc y Risaralda se incluy tambin otro municipio, escogido entre los de menor poblacin.
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Ineficiencia interna y baja calidad

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Ineficiencia del gasto. Los anlisis hechos por el Departamento Nacional de Planeacin y la Misin Social, han mostrado que si se compara el costo por alumno atendido con el situado fiscal existente se podra financiar casi toda la matrcula, aun teniendo en cuenta las diferencias producidas por la zona geogrfica (urbana o rural), la metodologa (enseanza tradicional o metodologa de la escuela nueva) y los niveles educativos (educacin primaria o secundaria). En la actualidad, se destina al financiamiento de la matrcula todo el situado, y tambin el 40% de la parte asignada a educacin de las participaciones municipales en los ingresos de la nacin. Desperdicio y baja calidad. La asignacin actual desvirta el objetivo de las transferencias a los municipios, cuya destinacin es apoyar los gastos corrientes relacionados con la calidad. La investigacin ha encontrado que en el estado actual de desarrollo de la educacin bsica, el principal problema lo constituye el desperdicio, que alcanza a cerca del 50% de los recursos de la enseanza primaria (cinco grados). Si se ahorrara al menos la mitad de este desperdicio, se podran cubrir los nueve grados que la Constitucin considera como obligatorios. Esta mejora de la eficiencia interna est ligada a la calidad de la educacin: reducir la repeticin y la desercin implica cambio de mtodos, mejoras en el nivel de los docentes, fortalecimiento de los apoyos didcticos, y provisin de bibliotecas y textos. La relevancia de todos estos elementos como factores conducentes a la calidad fue demostrada por las pruebas de logros realizadas en Colombia desde fines de la dcada pasada. Por estas razones, es fundamental reorientar las transferencias recibidas por los municipios hacia el gasto en factores de eficiencia interna y de calidad, excluido el gasto en docentes, ya garantizado por el situado fiscal. Evaluacin administrativa de la descentralizacin educativa Dispersin de competencias y desenfoque administrativo. La gestin educativa colombiana se caracteriza, desde el nacimiento de la repblica, por la dispersin de competencias entre los diferentes niveles poltico-administrativos (no existe un encargado del proceso educativo en su totalidad y, por ende, nadie es responsable de todos los elementos administrativos de la educacin pblica, en ningn nivel geogrfico) y por la orfandad organizativa de las instituciones educacionales, que son el verdadero centro del sistema. A ello debe aadirse el mantenimiento de algunas funciones administrativas centralizadas, contrariando el modelo y las recomendaciones tcnicas. Una consecuencia de ello es que el sector tiene severas limitaciones en la rendicin de cuentas. La situacin se agrava con el hecho de que el Ministerio de Educacin an no tiene los instrumentos de informacin aptos para llevar a cabo su labor de seguimiento y evaluacin. Psima administracin de recursos. Un resultado del galimatas administrativo-legal vigente es que las transferencias nacionales hacia los departamentos pagan la mayor parte del personal docente pero lo distribuyen con una notoria inequidad sin que los alcaldes hayan tomado conciencia de su derecho a exigirle al departamento una mayor equidad. Como consecuencia, los municipios y especialmente los municipios ms pobres dedican a la contratacin de maestros gran parte de sus recursos propios y transferidos. Como se ha sealado, el efecto indeseable de esta prctica es que la inversin en material audiovisual, textos, bibliotecas y ayudas pedaggicas, que se ha demostrado como esencial para mejorar la calidad y la eficiencia interna, cuenta con menos recursos de los que originalmente se planearon. La responsabilidad municipal por el mantenimiento, mejoramiento y ampliacin de la infraestructura fsica ha quedado prcticamente sujeta a la cofinanciacin del fondo cofinanciacin para la inversin social (FIS), cuya eficiencia eficacia y neutralidad poltica han sido severamente cuestionadas.
f)
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Insuficiente capacitacin e informacin para el planeamiento local. La mayora de los alcaldes de la muestra de municipios analizada en el estudio, consideran que su principal problema de gestin es el conocimiento y manejo de instrumentos y procedimientos que les permitan convertir los objetivos deseables del plan en acciones reales. En particular, consideran que es importante el manejo moderno de la informacin, y la recuperacin y sistematizacin de la memoria tcnica, que simbolizan en la inexistencia de archivos, sistemas de consulta y especializacin (cuadro 3). Atraso de la gestin escolar. La escuela ha recibido el menor apoyo para lograr los cambios previstos, y es precisamente donde ms crtica se presenta la situacin de transicin. La reforma sectorial exige que toda institucin escolar ofrezca al menos nueve aos de educacin bsica, ya sea directamente o mediante acuerdos administrativos con otras sedes. Sin embargo, tres aos despus de establecida dicha norma, la mayor parte de las instituciones carece de estos acuerdos y las escuelas siguen ofreciendo hasta quinto grado o menos. Los pocos acuerdos existentes son meramente formales, y por tanto inocuos, frente al objetivo de constituir comunidades docentes bajo una sola direccin y utilizando en comn los recursos pedaggicos. Falta de autonoma en la escuela. Mientras los niveles nacionales, departamentales y municipales se disputen el poder de nombrar docentes, las instituciones escolares continuarn siendo un objeto de manipulacin externa, sin capacidad para establecer la organizacin prevista en las normas descentralizadoras. Pero aun en el caso de que las instituciones escolares lograsen la organizacin interna prevista, careceran de autonoma, puesto que el director no tiene facultades para administrar los recursos humanos ni para manejar los recursos fsicos, y mucho menos para administrar los recursos financieros.
Cuadro 3 PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS EN MUNICIPIOS SELECCIONADOS QUE AFECTAN LA GESTIN SEGN LOS ALCALDES, AO 1995
Problemas 1. Bajo nivel profesional 2. Baja especializacin de funcionarios 3. Falta de personal operativo 4. Inexistencia de manual de procedimiento 5. Insuficiencia de elementos de trabajo 6. Falta de programacin del trabajo 7. Inexistencia de programas de capacitacin 8. Mal estado de las instalaciones fsicas 9. Inexistencia de centros de documentacin 10. No manejo de paquetes de informacin 11. Archivos desactualizados 12. Inexistencia de bases de datos 13. Equipos obsoletos 14. Otros Problema ms grave Choc Quibd Acand No S S S No S S No No S S No S S S No 05 S S S S S S S S S S S No 09 Risaralda Pereira Marsella No No S No No No S S No No No S S S S No 12 No No No No No No No No S No No No n.r. Meta Villavicencio No S S No No No S No S S No S No No 09
Fuente: Datos de la encuesta anual a mandatarios municipales, 1995; Departamento Nacional de Planeacin, 1996.
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4. a)
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DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Indicadores bsicos Carga de enfermedad. Colombia ha disminuido mucho la presencia de enfermedades transmisibles, pero tiene un lastre extraordinariamente pesado de enfermedades y muertes por lesiones y accidentes. Entre los departamentos hay notables variaciones en la distribucin de la carga de enfermedad, debido a niveles dismiles de atencin en salud y a limitaciones en el registro de informacin. Acceso a servicios y poblacin asegurada. En 1993, ao en que se aprob el sistema de aseguramiento universal, el 24% de la poblacin tena seguridad social en salud, el 44% era atendido de manera gratuita o semigratuita en instituciones pblicas, el 16% acceda directamente a prestadores privados, y el 15% restante careca de acceso a servicios de salud. Entre 1993 y 1996, el aseguramiento se duplic, con 5 millones de nuevos afiliados al rgimen subsidiado y 4 millones al contributivo, de tal manera que a fines de 1996 la cobertura de la seguridad social llegaba ya al 50% de la poblacin (ver cuadro 4). Los departamentos ms desarrollados tienen mayor afiliacin en ambos regmenes.
Cuadro 4 POBLACIN ASEGURADA Y NO ASEGURADA EN SALUD, AOS 1993 Y 1996 (En miles de personas y porcentaje) Vinculacin al sistema Asegurados en el rgimen subsidiado Asegurados en el rgimen contributivo Asegurados en regmenes especiales b/ Subtotal de asegurados No asegurados Total 1993 Nmero % a/ 0 0 8 452 620 9 072 28 583 37 655 22.4 1.6 24.1 75.9 100.0 1996 Nmero % a/ 5 130 13.0 12 536 731 18 397 21 114 39 511 31.7 1.9 46.6 53.4 100.0 Crecimiento n.a. 48% 17.9% 102.8% -26.1% 4.9%
Fuente: Estudios del programa de sistemas municipales de salud. a/ Porcentaje respecto de la poblacin total de ese ao. b/ Fuerzas armadas, maestros vinculados al sector pblico, y empleados del congreso, Ecopetrol, Colpuertos, superintendencia bancaria y notariado.
Oferta de servicios. El promedio nacional es de 0.7 camas por cada mil habitantes. La disponibilidad de camas del sector pblico es inversamente proporcional al desarrollo de los departamentos, pero este dato no da cuenta de la calidad de los servicios de salud. La distribucin de camas en los tres niveles e atencin no muestra ningn patrn coherente. La inequidad de las transferencias nacionales es un fuerte impedimento para que las entidades territoriales con menor oferta hospitalaria alcancen los promedios nacionales. Gasto en salud. Colombia gast en 1996 cerca del 10% del PIB en salud, frente a un 9.1% gastado en 1995. El gasto del sector pblico fue equivalente al 4.1% del PIB en 1996, mientras que el privado, incluyendo las cotizaciones por aseguramiento en salud de los empleadores pblicos, se estima en 5.9%. El crecimiento del gasto entre 1995 y 1996 fue
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cercano al 15% en trminos reales, debido principalmente al aumento de las cotizaciones de seguridad social y de las transferencias fiscales a departamentos y municipios destinadas a salud. b) Descripcin del proceso de descentralizacin en salud
Anteriormente exista el sistema nacional de salud, creado en 1975. La nacin administraba y financiaba los hospitales de origen territorial y los de origen privado que dependan de fondos pblicos. Los departamentos y municipios perdieron todas sus responsabilidades de direccin y prestacin de los servicios, aunque los departamentos siguieron obligados a contribuir al financiamiento hospitalario con una parte de las rentas confiadas a su recaudo. Las principales limitaciones prcticas del sistema nacional de salud fueron su carcter extraterritorial, la falta de separacin entre las funciones de direccin y de prestacin, el nfasis en las actividades curativas y en los servicios de segundo y tercer nivel, y la eliminacin de la autonoma de las instituciones hospitalarias, en detrimento de su desarrollo en gestin. El proceso de descentralizacin de la salud tuvo motivaciones exgenas y endgenas. Las exgenas procedieron del nuevo contexto de descentralizacin, especialmente del inters de los alcaldes y gobernadores por tener injerencia en la gestin de la salud, y de las autoridades econmicas por lograr mayor eficiencia. Las endgenas surgieron de las propuestas de revisar el enfoque curativo desde el punto de vista de la salud pblica y los sistemas locales de salud. Con todo, las razones determinantes del inicio del proceso de descentralizacin en salud fueron exgenas, pues el sector mismo carga una fuerte inercia centralista. La cronologa de la descentralizacin sectorial es la siguiente:
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Descentralizacin de la inversin en infraestructura. Durante la segunda mitad de la dcada del 80, cuando el sector salud buscaba reforzar su estructura centralista y extraterritorial, el gobierno nacional decidi responsabilizar a los municipios de la inversin en infraestructura de las instituciones de salud del primer nivel, con recursos de la cesin del IVA de 1986. Se abri as un espacio de decisin para los alcaldes, aunque con poco impacto en inversiones efectivas. Propuesta de descentralizacin de la prestacin de servicios. La reforma sectorial de 1990 busc descentralizar ya no solo la inversin sino parte de la direccin, la prestacin y el control de los servicios de salud. En consecuencia, asign a los municipios las responsabilidades de coordinar y atender el primer nivel de atencin en salud, y a los departamentos las correspondientes al segundo y tercer nivel. Incluy adems orientaciones para la modernizacin de la gestin hospitalaria y la participacin ciudadana. La implantacin fue tmida y los resultados bastante inferiores a los esperados, porque el poder decisorio sobre presupuesto y nmina sigui radicado en los ministerios de Hacienda y de Salud, con lo cual se redujeron las bases y los estmulos para la gestin territorial y para la transformacin del Ministerio de Salud. Inercia del subsector de seguridad social. Entre tanto, durante la segunda mitad de los aos ochenta y comienzos de los 90, el subsector de la seguridad social en salud tuvo reformas menos significativas. El Instituto de los Seguros Sociales mantuvo su carcter ineficiente y monoplico, con finanzas crecientemente deficitarias. El mayor cambio fue la iniciacin de las actividades de medicina privada prepagada, con cobertura de una franja muy reducida de la poblacin. Consolidacin de las cesiones y creacin del sistema obligatorio de seguridad social. Con la Constitucin de 1991 se estableci un nuevo sistema de salud, basado en la seguridad
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social y de carcter descentralizado. Sus componentes son el aseguramiento y la gestin territorial. En 1993 fueron reglamentados los dos componentes. Hacia fines de 1994 comenzaron tanto el proceso de aseguramiento universal como la descentralizacin sectorial. c)
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Caractersticas del sistema descentralizado de seguridad social en salud Aseguramiento. Este componente busca lograr la cobertura universal de un plan de beneficios nico mediante dos regmenes: contributivo y subsidiado.
El rgimen contributivo es de afiliacin obligatoria para quienes perciben ingresos de trabajo iguales o superiores a dos salarios mnimos, y sus familias. Deben escoger libremente una aseguradora pblica o privada (entidad promotora de salud) y cotizar mensualmente un porcentaje de sus ingresos. Las cotizaciones son remitidas por la entidad promotora de salud al fondo nacional de solidaridad y garanta, que retorna a la entidad promotora una unidad de pago por capitacin, por cada persona afiliada. Esta unidad de pago por capitacin acta como prima actuarial del aseguramiento, y garantiza que tanto el cotizante como su familia quedan cubiertos por el plan obligatorio de salud, que es nico y universal. Los asegurados pueden escoger las instituciones prestadoras de servicios y estas facturan a la correspondiente entidad promotora de salud. El plan de beneficios es amplio y los copagos son bajos. El rgimen subsidiado cubre a las familias pobres, cuyo registro es funcin municipal. Su modelo de aseguramiento es similar al contributivo, con tres diferencias: i) la afiliacin a una empresa promotora de salud es hecha por la municipalidad; ii) la cotizacin es un subsidio pblico otorgado por el municipio y complementado por el fondo de solidaridad y garanta, y iii) el plan obligatorio de salud del rgimen subsidiado excluye transitoriamente algunos beneficios incluidos en el rgimen contributivo, pero los asegurados pueden acceder a los servicios excluidos puesto que estos se financian con cargo a los subsidios de la oferta que reciben las instituciones pblicas de servicios de salud.
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Gestin territorial. Este componente implica nuevas competencias en salud para los departamentos y municipios.
Las competencias municipales son: dirigir el sistema local de salud, atender la salud pblica, regular la operacin de aseguramiento en el mbito local mediante el desarrollo de la demanda y el ordenamiento de la oferta, y vigilar la calidad de los servicios y la situacin de salud de la poblacin. Las competencias departamentales son: coordinar las acciones de salud de los municipios de su jurisdiccin, coordinar y complementar las acciones municipales de salud pblica, propiciar el aseguramiento universal mediante acciones de apoyo a la afiliacin, vigilar la calidad de los servicios y la situacin de salud de la poblacin en conjunto con los municipios, y garantizar asistencia tcnica para las municipalidades.
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POS y PAB. El componente de aseguramiento realiza la atencin individual mediante el plan obligatorio de salud (POS), y el territorial es responsable de la salud pblica mediante el plan de atencin bsica (PAB). El sistema debe basarse en la complementariedad de ambos planes y, por ende, de la accin territorial con el aseguramiento. Gradualidad de la descentralizacin. Muchos aspectos de la gestin de salud se descentralizan automticamente en los departamentos y municipios. No obstante, los departamentos adquieren plena autonoma cuando obtienen del Ministerio de Salud una
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certificacin de su idoneidad para operar descentralizadamente, y los municipios a su vez deben obtener de los departamentos su certificacin de idoneidad para administrar los hospitales de primer nivel y los correspondientes recursos del situado fiscal. d) Financiamiento del componente territorial
La reforma de la salud ampli el mbito del financiamiento sectorial, a la vez que lo complic extraordinariamente fijando diversas fuentes, procedimientos y usos obligatorios. Las fuentes para gastos en salud realizados por los departamentos y municipios corresponden al siguiente detalle (las principales aparecen en el cuadro 5):
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Del nivel nacional: ayudas financieras discrecionales, recursos del fondo de solidaridad y garanta (FOSYGA) destinados a la cofinanciacin del aseguramiento subsidiado en los municipios, y recursos del fondo para la cofinanciacin de la inversin social (FIS) para cofinanciar inversiones en infraestructura y dotacin. De los departamentos: situado fiscal, rentas cedidas para recaudo y manejo del departamento (provenientes de impuestos al consumo de cerveza, licores y tabaco), recursos de capital, rentas propias, crditos e ingresos por explotacin petrolera. De los municipios: 25% de la participacin en los ingresos corrientes de la nacin, recursos del situado fiscal cedidos por el departamento, transferencias de la Empresa Colombiana de Recursos para la Salud -Ecosalud-, rentas propias, crditos e ingresos por explotacin petrolera.
En el financiamiento de los gastos territoriales en salud, los recursos del nivel nacional representan un 17%, los de carcter departamental un 69%, un y los municipales un 14%. La tendencia es que los territoriales crezcan y los nacionales desaparezcan. Si todos los municipios tuvieran ya la cesin de situado fiscal proveniente de los departamentos, los porcentajes seran de 17%, 56% y 27%, respectivamente. Este comportamiento estadstico es muy variable por departamento, debido a la inequidad de las transferencias y a la heterogeneidad existente en la generacin de rentas propias. Los usos obligatorios en la gestin territorial se sintetizan a continuacin (tngase en cuenta que los subsidios a la oferta deberan transformarse lo ms rpidamente posible en subsidios a la demanda):
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Subsidios a la demanda (aseguramiento de personas). 100% de los recursos del FOSYGA y 60% de la parte de salud de la participacin municipal en los ingresos corrientes de la nacin (15% de participacin total). Subsidios a la oferta (transferencias a instituciones). 90% de los recursos del situado fiscal y 100% de las rentas cedidas a los departamentos. Deben transformarse gradualmente en subsidios a la demanda, comenzando por un 25% en 1997. Recursos para salud pblica. Al menos 10% del situado fiscal. Usos varios (la mayora determinados legalmente). El 40% restante (10 puntos) de la participacin municipal en los ingresos corrientes de la nacin.
S S
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Cuadro 5 RECURSOS NACIONALES, DEPARTAMENTALES Y MUNICIPALES PARA SALUD, AO 1996 (En miles de dlares)
Departamentos Recursos nacionales Ayuda FOSYGA Total financiera b/ a/ 445 226 670 35 459 29 558 65 017 3 722 1 121 4 844 2 015 7 887 9 902 98 384 7 590 105 975 229 8 186 8 414 285 12 768 13 054 1 166 6 907 8 073 680 2 070 2 750 284 2 962 3 246 377 11 701 12 078 217 4 357 4 574 2 338 5 252 7 590 597 7 659 8 256 2 095 16 482 18 577 118 1 360 10 153 1 886 4 987 3 875 11 408 5 917 1 935 2 649 3 809 578 18 580 4 486 8 390 19 722 226 382 225 184 310 1 723 10 163 2 996 5 557 3 925 12 403 7 197 2 373 2 711 6 924 593 19 918 4 861 9 168 55 782 461 528 420 611 Situado fiscal 2 961 77 752 3 857 13 365 80 054 23 581 28 522 21 561 7 331 4 444 22 733 14 291 9 231 18 586 38 527 2 481 3 100 13 625 10 904 15 317 9 560 23 691 23 111 4 668 11 780 14 933 3 612 34 402 13 234 23 719 58 411 2 933 2 838 639 118 Recursos departamentales Rentas cedidas 3 602 39 793 3 012 10 973 46 594 5 072 9 254 9 042 2 506 3 476 7 134 4 303 2 450 6 409 47 201 2 647 4 664 4 686 1 819 4 692 5 478 5 324 5 425 3 227 4 437 9 767 3 027 9 638 3 033 11 797 34 430 1 936 2 585 319 433 Rentas propias 482 139 532 583 4 306 14 088 3 826 14 709 15 696 4 582 1 410 15 173 15 597 4 603 3 149 34 713 632 1 860 12 356 5 554 2 622 6 528 8 599 4 456 2 501 5 765 11 750 3 924 14 518 3 003 19 522 80 843 123 735 457 739 Recursos de capital 1 121 3 332 14 0 0 0 4 219 6 387 596 1 046 5 949 0 0 186 11 235 678 1 112 1 088 0 0 443 437 364 142 2 126 4 043 0 2 372 53 3 904 209 745 390 656 261 635 Total Recursos municipales 25% PICN c/ 369 41 944 1 199 13 729 31 626 15 127 17 637 8 699 3 484 3 755 9 934 7 933 4 397 11 682 20 553 181 651 8 369 3 527 10 062 5 603 13 306 9 894 2 444 3 578 5 614 459 17 785 6 838 12 700 26 150 334 382 319 945 Ecosalud d/ n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. h.d. 12 476 Total
Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Bogot Bolvar Boyac Caldas Caquet Casanare Cauca Cesar Choc Crdoba Cundinamarca Guaina 191 Guaviare 363 Huila 10 La Guajira 1 110 Magdalena 569 Meta 50 Nario 995 Norte 1 280 Santander Putumayo 438 Quindo 62 Risaralda 3 115 San Andrs 15 Santander 1 338 Sucre 375 Tolima 778 Valle 36 060 Vaups 235 Vichada 146 Total 195 427
8 166 260 410 7 466 28 645 140 736 32 479 56 704 52 686 15 014 10 376 50 989 34 192 16 284 28 330 131 676 6 438 10 737 31 755 18 277 22 631 22 009 38 051 33 357 10 537 24 108 40 492 10 563 60 929 19 323 58 942 383 429 5 381 6 813 1 677 925
369 41 944 1 199 13 729 31 626 15 127 17 637 8 699 3 484 3 755 9 934 7 933 4 397 11 682 20 553 181 651 8 369 3 527 10 062 5 603 13 306 9 894 2 444 3 578 5 614 459 17 785 6 838 12 700 26 150 334 382 319 945
Fuente: Ministerio de Salud, Divisin de Presupuestacin; Ministerio de Hacienda; Departamento Nacional de Planeacin, Unidad de Desarrollo Territorial; Ecosalud. a/ Ayudas financieras: Recursos nacionales para cubrir dficit de los hospitales y tambin campaas, epidemias e imprevistos. b/ FOSYGA: Recursos para aseguramiento subsidiado provistos por el fondo de solidaridad y garanta. c/ Participacin en los ingresos corrientes de la nacin. d/ La distribucin por departamentos no es accesible.
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e)
Autonoma de gestin y logros en calidad de los servicios de salud
Los departamentos tenan poca autonoma de gestin en salud. Actualmente, la mayora de las decisiones son de su competencia, con espacios de decisin autnoma abiertos. No obstante, subsisten restricciones a la autonoma en la fijacin de tarifas, la gestin de recursos humanos y en algunos frentes de la relacin con otros sectores. Los municipios vienen de una situacin de total carencia de espacios de decisin autnoma. El proceso de descentralizacin les ha conferido autonoma en algunas reas, particularmente en la organizacin de los servicios y del rgimen subsidiado. Sin embargo, an hay timidez en la entrega de responsabilidades en el rea financiera y fuertes restricciones en el rea de gestin de recursos humanos. El proceso de reforma prev para el futuro una alta autonoma en los diferentes espacios de decisin municipal, excepto en la gestin de recursos humanos, que tiene fuertes barreras legales. Los directores de hospitales opinan que ha habido ganancias en autonoma de gestin en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Segn estos mismos directores, la gestin descentralizada de la salud ha permitido mayor disponibilidad de medicamentos esenciales y de suministros, mejor atencin profesional, y mayor cobertura o intensidad de acciones 15 preventivas y promocionales, que actan positivamente sobre la calidad del servicio entregado (ver cuadro 6).
Cuadro 6 LOGROS EN CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL NIVEL LOCAL Opinin de los directores de hospitales de 30 municipios Logros Alta Capacidad resolutiva Mejor atencin profesional Disponibilidad de suministros Disponibilidad de medicamentos esenciales Realizacin de acciones preventivas Menor necesidad de remisiones Incrementos atendidos en la demanda 12 18 15 22 15 17 20 Intensidad del logro Mediana 10 7 8 3 8 8 6 Baja 3 1 4 2 4 4 1 No responde 5 4 3 2 3 2 3 Total de municipios
30 30 30 30 30 30 30
Fuente: Clculos propios en base a la encuesta sobre el proceso de descentralizacin del sector salud en Colombia (indita).
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Como parte de una encuesta sobre el proceso de descentralizacin del sector salud en Colombia, se recogieron las opiniones de directores de salud de 30 municipios.
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f) Anlisis de la orientacin del proceso de descentralizacin en salud

S
Concepcin y pertinencia. La propuesta de un sistema descentralizado de seguridad social en salud es innovadora y muy adecuada a las condiciones del pas. Cabe resaltar en el componente de aseguramiento la posibilidad de eleccin las bajas exigencias de copago, y la separacin entre el ingreso de las personas y el rgimen de beneficios que las cubre, mediante el fondo de solidaridad y garanta, la unidad de pago por capitacin y el plan obligatorio de salud. El componente de gestin territorial es plenamente compatible con el proceso de descentralizacin, estimula el aseguramiento y tiende a una mejor atencin de la salud pblica. Adems, posibilita convertir la salud en un asunto poltico local, desarrollar en el municipio y el departamento medidas que favorecen la eficiencia y la productividad de los servicios de salud, y responsabilizar a la municipalidad, con participacin ciudadana y apoyo departamental por las actividades colectivas de prevencin de la enfermedad y preservacin de la salud. Estos elementos superan muchos de los aspectos negativos de otros sistemas de seguridad social en salud que operan en Amrica Latina. Falta de consensos y abuso normativo. La reforma en salud no tuvo oportunidad de construir consensos previos a la aprobacin de sus distintos componentes (ni los construye an). De hecho, entre los principales problemas de la descentralizacin mencionados por los 16 alcaldes y directores de salud , destaca la falta de claridad existente sobre el sentido del proceso (ver cuadro 7). Como consecuencia, es poco defendida por los ciudadanos y actores participantes, la transicin se hace muy difcil y proliferan prcticas abusivas. A cambio de acuerdos y una poltica de estmulos, la reforma se ha querido conducir con mandatos. Aunque el modelo bsico es simple y lgico, fue aderezado con 150 decretos reglamentarios que contienen una enorme cantidad de reglas, requisitos y procedimientos, que le quitan transparencia y limitan sensiblemente las posibilidades de comprensin, manejo gil y apropiada implantacin. La complejidad y el excesivo detalle de las fuentes y usos financieros redundan en normas impracticables. Tensiones entre el componente sectorial y el territorial. Hay dificultades para lograr plena compatibilidad entre estos componentes, pues no fueron concebidos y desarrollados de manera paralela y armnica y son objeto de intereses que dificultan su interrelacin. El cuerpo normativo de la descentralizacin (ley 60, de 1993) es asistencialista y se estructura en torno a subsidios a la oferta, mientras que el aseguramiento (ley 100, de 1993) se basa en subsidios a la demanda, y define mecanismos de mercado. Esta diferencia debera poder dirimirse por va ejecutiva pero las leyes rectoras, excesivamente detalladas, exigen dispendiosos procesos legislativos para su ajuste. Otra dificultad radica en la especial renuencia del sector salud a aceptar vnculos con las autoridades territoriales. Falta de incentivos para la descentralizacin. La ley prevea lograr en tres aos la plena descentralizacin sectorial. No obstante, en ese perodo apenas la mitad de los departamentos y menos del 10% de los municipios se han certificado. La principal causa de este retraso es la falta de estmulos a los departamentos y municipios para llegar a la plena asuncin de las competencias descentralizadas, y a los departamentos para certificar a los municipios. Por el contrario, existen estmulos perversos, tales como las
16
Como parte de la misma encuesta sobre descentralizacin del sector salud mencionada ms arriba, se recogieron las opiniones de alcaldes o directores de salud de 33 municipios.
183
transferencias automticas, la confusin de directrices, anuncios de recorte fiscal, e incertidumbre en torno al tema laboral y a las prestaciones.
Cuadro 7 PRINCIPALES DIFICULTADES PARA LA DESCENTRALIZACIN Opinin de alcaldes o directores de salud de 33 municipios Principales problemas Alta 20 21 8 22 13 21 21 Intensidad del problema Mediana 5 9 3 8 7 4 7 Baja 5 3 18 2 9 6 4 No responde 3 0 4 0 4 2 1 Total de municipios 33 33 33 33 33 33 33
Falta de recursos financieros Dificultad para exigir esfuezo fiscal Exceso de competencias Cambios en las normas Contradicciones polticas locales Falta de capacidad tcnica local Falta de apoyo tcnico nacional y departamental Falta de capacitacin comunitaria
21
10
33
Fuente: Clculos propios en base a la encuesta sobre el proceso de descentralizacin del sector salud en Colombia (indita).
Falta de ingeniera de montaje. Una vez diseada la estructura de la reforma (el qu), hizo falta prever el proceso de implantacin (el cmo), con prioridades, cronograma, metas, estmulos, mecanismos de seguimiento y responsabilidades correctivas, claramente definidos. Las normas reglamentarias y las decisiones cotidianas entorpecen la estructura bsica de la implantacin. Direccin errtica y vacilante. La implantacin no ha tenido una direccin definida. Los recurrentes cambios de orientacin del Ministerio de Salud han creado desconcierto y desconfianza. Algunas reglas de juego han cambiado en reas de especial sensibilidad, como la afiliacin, el financiamiento, las competencias territoriales, y la obligatoriedad de los ajustes institucionales. En otras reas de alta prioridad, la caracterstica ha sido la indefinicin (por ejemplo, las primeras propuestas del PAB y de gestin de calidad se hicieron recin tres aos despus de iniciada la reforma). El Ministerio de Salud ha carecido de un organismo permanentemente responsable de la conduccin estratgica del proceso de reforma. Los problemas urgentes y coyunturales polarizan la accin del Ministerio en detrimento de su responsabilidad estratgica. Los cambios en las normas y orientaciones por parte de las autoridades nacionales, han sido, de hecho, considerados como uno de los principales problemas del proceso por los alcaldes de los municipios incluidos en la muestra utilizada para la elaboracin del cuadro 7. La carencia de informacin. Sin informacin no es viable el desarrollo de un sistema de seguridad social en salud ni son posibles las decisiones racionales de los distintos agentes
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participantes. La informacin disponible, fragmentaria e inoportuna, es inadecuada para evaluar los distintos aspectos esenciales de la conduccin y operacin del sistema, tales como su impacto, la equidad, la eficiencia y productividad en el uso de los recursos, y el cumplimiento de las funciones descentralizadas.
S
Violacin sectorial de la autonoma territorial. Ha sido muy frecuente la invasin de los espacios de autonoma territorial, mediante orientaciones que definen con excesivo detalle las cuantas y el uso de los recursos territoriales, obligan a los departamentos y municipios a crear rganos burocrticos, exigen la elaboracin de planes satisfactorios para el nivel central, etc. Esta injerencia resta autonoma a los departamentos y municipios, limita la rendicin de cuentas, impide la planificacin participativa, y desconoce la diversidad territorial. Evaluacin preliminar del componente territorial
g)
Constituye un logro esencial, aunque incipiente, que la salud sea un asunto de inters poltico, comunitario y territorial. En ello ha tenido un papel decisivo la identificacin municipal de los beneficiarios y su afiliacin al rgimen subsidiado. Empero, el desarrollo del componente territorial ha tenido una psima asignacin de recursos, que amenaza con desbaratar a corto plazo la viabilidad de la reforma. En este aspecto, los problemas principales detectados son los siguientes:
S
Inoperancia de la transformacin de subsidios y de la reorientacin del gasto sectorial. Durante el tercer ao de funcionamiento del sistema de seguridad social en salud (1996), al menos el 87% de los recursos se destin a actividades tradicionales, con predominio del financiamiento directo de los hospitales y de la burocracia sectorial, y solamente un 13% al aseguramiento. De los 1 667 millones de dlares que administraron los departamentos (cerca de la mitad de los recursos pblicos sectoriales) menos del 1% se destin al aseguramiento. Estas cifras muestran que los recursos histricos (subsidios de la oferta) no se estn transformando en financiamiento del nuevo rgimen (subsidios de la demanda). Todo el financiamiento de los subsidios de la demanda se realiz con fuentes nuevas de recursos. En este escenario, la afiliacin importa una duplicacin de gasto, fiscalmente insostenible. La mayor parte de los recursos tradicionales que se muestran renuentes al cambio, pertenecen a la esfera territorial. Inequidad e insuficiencia de las transferencias de recursos a las entidades territoriales. El sistema tiene desviaciones de equidad y distorsiones en los subsidios que exigen con urgencia polticas correctivas. El situado fiscal per cpita se acerca en promedio a los 18 dlares, pero las variaciones entre los departamentos van de 1 a 25. En la participacin municipal en los ingresos corrientes de la nacin per cpita, la varianza es menor que en el situado fiscal, pero la distribucin es claramente regresiva. La distribucin per cpita (Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) como denominador) de los recursos del FOSYGA no ha servido hasta el momento como mecanismo compensatorio de la regresividad de la participacin en los ingresos corrientes de la nacin, sino que ha tendido a reforzarla. El examen conjunto de los subsidios de la oferta y la demanda per cpita (NBI como denominador) muestra que los departamentos ms pobres reciben 2.5 veces menos que los ms desarrollados. Ms de la mitad de los departamentos tienen exceso de recursos por concepto de subsidio a la oferta, pero todos tienen una carencia exorbitante de recursos por subsidio a la demanda. Problema prestacional. Como nunca se hicieron reservas para pensiones y cesantas, el pasivo alcanza ya a cerca de mil millones de dlares (1% del PIB). Mientras no se
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depuren los clculos y se definan las responsabilidades y mecanismos de financiamiento, no ser posible que las administraciones territoriales reciban las plantas de personal y que los hospitales se transformen en empresas. Por otra parte, el Ministerio de Salud ha definido y mantiene estrategias de aseguramiento equivocadas e inconvenientes como las siguientes:
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Aseguramiento subsidiado. El Ministerio de Salud ha preferido un plan de beneficios ideal pero con cobertura poblacional parcial, a un plan de beneficios factible con cobertura universal. En cada municipio, una parte de la poblacin pobre identificada como beneficiaria del rgimen subsidiado est efectivamente afiliada, mientras otra parte, con iguales derechos, no puede afiliarse. Esta situacin es inequitativa, polticamente insostenible en el nivel local, resta credibilidad al sistema, estimula la corrupcin, y exige mantener los subsidios a la oferta y las estructuras tradicionales, para atender a los excluidos. No aseguramiento de las personas de estrato intermedio. El sistema de seguridad social en salud prev dos regmenes: contributivo, para quienes pueden cotizar, y subsidiado para quienes no pueden hacerlo (estratos 1 y 2). Por una mala interpretacin de las normas el Ministerio de Salud ha promovido un nivel intermedio de no afiliados para quienes se presume que estn en la frontera (estrato 3), y se ha establecido que pueden utilizar los servicios del sistema con cargo a los subsidios de la oferta, sin plan de beneficios definido y con un copago del 30% (se supone que los no afiliados de otros estratos deberan pagar el 100% de las tarifas vigentes). Como no existe identificacin de las personas del estrato 3, en la prctica todos los demandantes de servicios se aceptan bajo esta norma, y la mayora son eximidos parcial o totalmente del copago. Esta poltica tiene consecuencias destructivas del sistema porque desestimula la afiliacin a ambos regmenes obliga al mantenimiento de subsidios a la oferta, genera sobrecostos, perjudica a los hospitales que se financian predominantemente con ingresos obtenidos del aseguramiento, y conserva las prcticas asistenciales tradicionales.
Finalmente, la libertad de eleccin de los usuarios y la competencia para estimular la eficiencia y la productividad no estn operando porque existen medidas que impiden el desarrollo de un mercado de seguros y servicios de salud. En especial, se dan tres factores adversos:
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Excesiva discrecionalidad estatal. Los errores de estrategia antes mencionados han conducido a que las entidades territoriales escojan a los administradores del rgimen subsidiado, mantengan el control sobre la oferta de servicios seleccionen a los usuarios finales, financien las transacciones entre aseguradores, prestadores de servicios y usuarios, y decidan sobre las tarifas. En consecuencia, manejan discrecionalmente todos los componentes de un proceso que se concibi competitivo y basado en relaciones contractuales. Inexistencia de condiciones para la conversin de los hospitales en empresas. La mitad de los hospitales se han constituido formalmente como empresas, pero no operan en esta condicin debido a la falta de incentivos reales, a lo que se suma el temor de los gobiernos territoriales a perder poder poltico y financiero, el desconocimiento del nuevo sistema por parte de los legisladores territoriales y de los funcionarios, la indefinicin sobre las responsabilidades y el financiamiento, y la conservacin de subsidios a la oferta.
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Inexistencia de un mercado laboral abierto en salud. No existe un verdadero mercado laboral debido a la mantencin de condicionamientos externos y extremos de estabilidad laboral, y a la permanencia de salarios nicos nacionales. Esta situacin inhibe el desarrollo institucional competitivo y perjudica a los propios trabajadores.
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN
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V. LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Y DE SALUD EN MXICO17

Carlos Ornelas 1. INTRODUCCION
El propsito principal del trabajo, que se resume en este captulo, es caracterizar los procesos de descentralizacin de la educacin bsica y de la salud que se estn desarrollando en Mxico y conocer, en la medida de lo posible, las consecuencias de estos procesos en la eficiencia y equidad de la prestacin de los servicios. El captulo se divide en tres partes. En la primera, se presentan algunas caractersticas generales del federalismo fiscal mexicano. En la segunda y en la tercera, se presentan, respectivamente, la experiencia de descentralizacin de la educacin y de la salud. 2. CARACTERSTICAS DEL FEDERALISMO FISCAL EN MXICO
El anlisis de la descentralizacin de servicios pblicos no se puede hacer a cabalidad sin tomar en cuenta el proceso fiscal en Mxico, que, paradjicamente, tiende a centralizar ms la recaudacin de impuestos y la asignacin de recursos. En el marco del federalismo fiscal, el Estado mexicano procura dos objetivos que pueden resultar en tensin: la equidad y la eficiencia en la provisin de los servicios pblicos. El proceso fiscal mexicano combina elementos de los modelos centralista y descentralizado, con predominio del primero. En el centralismo la carga fiscal recae principalmente en el gobierno federal, que distribuye los recursos a los estados y municipios mediante transferencias; en el modelo descentralizado, los gobiernos locales asignan las partidas conforme a su agenda propia y con alto grado de autonoma del gobierno central. En el modelo de transferencias, el gobierno central conserva la mayor parte de las decisiones respecto a cunto y en qu gastar los recursos; a esta asignacin para fines especficos se le denomina en Mxico recursos etiquetados. El proceso fiscal hbrido se basa en complejos mecanismos y frmulas de coordinacin fiscal entre los municipios, los estados y el gobierno central. Lo ingresos federales provenientes de impuestos (sobre la renta y el IVA, principalmente), derechos y aprovechamientos, son la fuente de financiamiento del gasto pblico. El fondo general de participaciones a los estados y a los municipios se constituye con el 20% de los ingresos netos totales del gobierno federal, y se distribuye en proporcin al nmero de habitantes de cada estado y conforme a un coeficiente de participacin, determinado mediante una frmula que considera el registro histrico y apoyos extraordinarios. Adems de estos recursos, los estados y municipios reciben fondos bajo la forma de recursos etiquetados para distintos sectores (educacin, desarrollo regional, etc).
17
Resumen de los documentos finales (Ornelas, 1997a,b) elaborados para el Proyecto Regional de Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales, a publicarse.
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3. a)
LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN
Introduccin
Contra una tendencia histrica que favoreci la centralizacin y enfrentando obstculos polticos, la descentralizacin de la enseanza bsica y normal es una realidad en Mxico. La firma del Acuerdo nacional para la modernizacin de la educacin bsica (el Acuerdo de aqu en adelante) marc la pauta; luego, los cambios a la Constitucin de 1992 y la promulgacin de la ley general de educacin, en 1993, dieron forma a la nueva estructura legal del sistema educativo mexicano. En esos documentos se plantean las expectativas de que con un rgimen educativo descentralizado se reforzar el federalismo, se incrementar la calidad de la educacin y habr una mayor eficiencia en la administracin del servicio y equidad en su provisin. Segn la ley general de educacin, en Mxico la educacin bsica consiste en un ao preescolar, seis aos de enseanza primaria y tres de secundaria; la enseanza primaria y la secundaria (grados primero al noveno) son gratuitas y obligatorias. La capacitacin para el trabajo puede ser postprimaria o postsecundaria; por esta va se preparan tcnicos auxiliares y ayudantes de obreros calificados, as como personal secretarial y de apoyo en los servicios. El profesional medio es un tcnico que estudia en planteles de educacin profesional (o vocacional); es una carrera postsecundaria y demanda tres aos de estudio y prcticas. El bachillerato es tambin de tres aos, es propedutico para el ingreso a las universidades e institutos tecnolgicos. En las escuelas normales, los maestros de educacin bsica reciben su formacin inicial (cuatro aos postbachillerato); y la educacin superior incluye la licenciatura y el posgrado. Mediante el Acuerdo, signado en mayo de 1992, el gobierno federal se deshizo de ms de 100 mil edificios escolares e inmuebles que luego transfiri a los estados para su administracin, y de ms de 22 millones de bienes muebles, entre vehculos, computadoras, mobiliario escolar, equipo de oficina y otros materiales. A partir del ciclo escolar de 1992-1993 (septiembre a junio), los estados prestaron servicios a cerca de dos millones de nios en el nivel preescolar, a ms de nueve millones en la enseanza primaria, alrededor de dos y medio millones en la secundaria, y a ms de 75 mil estudiantes normalistas, adems de cumplir las obligaciones que ya tenan. Tambin se transfirieron ms de 513 mil plazas de maestros y ms de 115 mil puestos administrativos, con sus prestaciones, antigedad derechos laborales y adems, protegidos por el sindicato. En 1993, la Secretara de Educacin Pblica destin a los gobiernos de los estados ms de 24 mil millones de nuevos pesos y, ya desde antes, recursos extraordinarios para compensar ciertas desigualdades regionales. El gobierno central an mantiene la prestacin de los servicios en el distrito federal para cerca de dos millones de alumnos de todos los niveles y, mediante la Subsecretara de Educacin e Investigacin Tecnolgicas, tiene control administrativo del subsistema de educacin tcnica. En el cuadro 1, se pueden ver los contrastes entre lo que controlaba el gobierno federal antes de la descentralizacin y lo que mantuvo bajo su rgimen inmediatamente despus. Todava estn en su nmina ms de 150 mil docentes de todos los niveles y alrededor de 25 mil empleados y funcionarios. Igualmente, dirige ms de 19 mil escuelas de todos tipos y modalidades y, por la va del Consejo Nacional para la Cultura y las Artes y el Instituto Nacional de Antropologa e Historia dos organismos descentralizados de la Secretara de Educacin Pblica (SEP), administra ms de mil museos y sitios arqueolgicos, y todava dispone directamente, de cerca del 50 % del gasto federal en educacin. Esto se comprende porque la publicacin de los libros de texto gratuitos consume bastantes recursos,
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las actividades de fomento a la ciencia y la cultura son ms caras que la prestacin del servicio a los escolares y, adems, financia cerca del 75 % del gasto total en educacin superior. En otras palabras, el gobierno federal no transfiri todo el sistema, mantiene parte considerable del mismo bajo su control directo.
Cuadro 1 MATRCULA TOTAL DEL SISTEMA EDUCATIVO SEGN CONTROL ANTES Y DESPUS DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN (En porcentajes)
Ciclo educativo
Federal
Estadual y autnomo 1992 1.0 3.8 0.5 1.7 0.9 2.4 0.0 0.8 11.1 1991 2.2 12.8 0.2 3.8 0.3 3.0 0.2 3.1 25.6 1992 9.3 49.4 0.2 13.5 0.2 3.1 0.3 2.9 78.9
Privado
1991 Preescolar Primaria Capacitacin para el trabajo Secundaria Profesional medio Bachillerato Normal Superior Subtotal 7.9 40.6 0.4 11.4 0.9 2.3 0.1 0.8 64.5
1991 1.0 3.6 1.0 1.3 0.5 1.5 0.1 0.9 9.9
1992 1.0 3.6 1.0 1.3 0.5 1.5 0.1 1.0 10.0
Fuente: Secretara de Educacin Pblica, Informe de labores(1992, 1993).
b)
Motivaciones de la descentralizacin
Hay cinco elementos que quizs ayuden a explicar por qu el grupo gobernante decidi descentralizar la educacin a contracorriente de la tendencia histrica de la centralizacin. Estos motivos se enmarcan dentro de los fines de legitimacin del rgimen y de mantencin del control de la educacin. Primero, el nimo federalista declarado por los gobiernos de los presidentes De la Madrid, Salinas de Gortari y Zedillo, apunta directamente a la legitimacin del rgimen y a la reforma del Estado. Segundo, la necesidad de control se ilustra con los alegatos en favor de la eficiencia en la direccin general del sistema y la asignacin de los recursos. Tercero, la poltica ambivalente de control y legitimacin se nota ms en las relaciones de la SEP, o, ms generalmente, del Estado, con el sindicato. Cuarto, esta poltica tambin se hace visible en la administracin del conflicto que emana de la disidencia magisterial, y persigue tanto legitimar la poltica de la descentralizacin como mejorar las relaciones sindicales, con el fin de poner ms atencin a las cuestiones sustantivas de la educacin. Finalmente, la quinta motivacin se encuadra dentro de una tendencia internacional favorable
190
a la descentralizacin que, eventualmente, crear una buena imagen del rgimen y consolidar la descentralizacin de la educacin bsica y normal como una causa legtima y un proceso eficaz. c) Qu descentraliza la descentralizacin educativa?
El modelo formal de la descentralizacin del sistema educativo mexicano, se puede deducir de la nueva ley general de educacin. Esta representa el corpus doctrinario del grupo dirigente del gobierno mexicano, asienta los principios de la organizacin y formaliza la aspiracin de llegar a un sistema de educacin pblica nacional normado, evaluado y financiado en su mayor parte por el gobierno federal , y operado por los estados y (de ser posible ) por los municipios. El federalismo de la ley se expresa en su carcter general, ya que tiene disposiciones que se aplican a los gobiernos federal y de los estados, a los municipios y a los particulares que operan establecimientos de educacin bsica y normal. En la exposicin de motivos y en varios captulos de la ley, se insiste en que su sentido federalista se manifiesta en la concurrencia de los tres niveles de gobierno. El captulo II de la ley establece la distribucin de la funcin social educativa. En esta funcin concurren los tres niveles de gobierno, los rganos descentralizados y los particulares con autorizacin del poder pblico. El cuadro 2 muestra la concurrencia en la provisin de los servicios. El espritu nacional y homogneo domina en el articulado. En esta concurrencia el gobierno federal centraliza las funciones esenciales y descentraliza la operacin. Las atribuciones exclusivas del gobierno federal, representado por la SEP, le confieren la centralidad del proceso en cuanto a determinar en toda la repblica los planes y programas de estudio para la educacin bsica y normal. La seccin 4 del captulo II de la misma ley, establece la concurrencia en la evaluacin de la educacin, pero reserva la facultad normativa a la autoridad central. Las evaluaciones debern ser peridicas y sistemticas, y sus resultados pblicos. La seccin 3 del mismo captulo, instituye la concurrencia en el financiamiento de la educacin pblica. Los recursos que transfiere el gobierno federal a cada gobierno estadual para educacin debern aplicarse exclusivamente a ese fin (recursos etiquetados ); el gobierno federal puede, en cualquier tiempo, verificar el uso correcto de esos recursos. Luego viene un compromiso del Estado con la educacin pblica: En todo tiempo procurarn (los tres rdenes de gobierno ) fortalecer las fuentes de financiamiento a la tarea educativa y destinar recursos crecientes en trminos reales para la educacin pblica (artculo 22). Expectativa que se cumpli hasta 1994, pero que se vino abajo con la crisis de 1995 y se recuper de nuevo en 1996, como se ilustra en el cuadro 3. El propsito es construir un sistema nacional unificado, homogneo e igualitario, ya que el gobierno federal se compromete a canalizar recursos compensatorios para lograr la igualdad de oportunidades en el acceso y la permanencia en el sistema de los grupos y regiones con mayor rezago educativo (artculos 32 al 34). Esta es tambin una aspiracin que pone el nfasis en la bsqueda de la equidad o, como prefieren llamarla algunos autores, en la justicia distributiva.
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Cuadro 2 COMPETENCIAS PROPIAS DE LOS NIVELES DE GOBIERNO Y COMPARTIDAS, EN EDUCACIN
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Gobierno federal 1. Determinar para toda la repblica los planes y programas de estudio para la educacin primaria, secundaria y normal. 2. Establecer el calendario escolar aplicable en toda la repblica para cada ciclo lectivo de la educacin bsica y normal. 3. Elaborar y mantener actualizados los libros de texto gratuitos. 4. Autorizar el uso de libros de texto para la educacin bsica. 5. Fijar lineamientos generales para el uso de material educativo en la educacin bsica. 6. Regular un sistema nacional de formacin, actualizacin, capacitacin y superacin profesional para maestros de educacin bsica. 7. Fijar los requisitos pedaggicos de los planes y programas de educacin inicial y preescolar que formulen los particulares. 8. Regular un sistema nacional de crditos, de revalidacin y de equivalencias. 9. Llevar un registro nacional de instituciones. 10. Fijar los lineamientos a los que deben ajustarse los consejos de participacin social. 11. Realizar la planeacin, la programacin y la evaluacin globales del sistema educativo nacional. 12. Fomentar las relaciones culturales con otros pases. 13. Las competencias necesarias para garantizar el carcter nacional de la educacin bsica, la normal y dems para la formacin de maestros de educacin bsica
Gobiernos estaduales 1. Prestar los servicios de educacin inicial, bsica -incluyendo la indgena- especial, as como la normal y dems para la formacin de maestros. 2. Proponer a la Secretara los contenidos regionales que hayan de incluirse en los planes y programas de estudio para la educacin primaria, secundaria, normal y dems para la formacin de maestros de educacin bsica. 3. Ajustar, en su caso, el calendario escolar para cada ciclo lectivo de la educacin primaria, secundaria, normal y dems para la formacin de maestros de educacin bsica, con respeto al calendario fijado por la Secretara. 4. Prestar los servicios de formacin, actualizacin, capacitacin y superacin profesional para los maestros de educacin bsica, de conformidad con las disposiciones generales que la Secretara determine. 5. Revalidar y otorgar equivalencias de estudios de la educacin primaria, secundaria, normal y dems para la formacin de maestros de educacin bsica, de acuerdo con los lineamientos generales que la Secretara expida. 6. Otorgar, negar y revocar autorizacin a los particulares para impartir la educacin primaria, secundaria, normal y dems para la formacin de maestros de educacin bsica. 7. Las otras competencias que con tal carcter establezcan esta ley y otras disposiciones aplicables.
Competencias concurrentes 1. Promover y prestar servicios educativos, de acuerdo con las necesidades nacionales, regionales y estaduales. 2. Determinar y formular planes y programas de estudio, distintos de los previstos en la fraccin 1 de la primera columna. 3. Revalidar y otorgar equivalencias de estudios de acuerdo con los lineamientos generales que la Secretaria expida. 4. Otorgar, negar y retirar el reconocimiento de validez oficial a estudios distintos de los primarios, secundarios, o normalistas, que impartan los particulares. 5. Editar libros y producir otros materiales distintos de los oficiales. 6. Prestar servicios bibliotecarios con el fin de apoyar el sistema educativo nacional, la innovacin educativa y la investigacin cientfica, tecnolgica y humanstica. 7. Promover permanentemente la investigacin que sirva como base a la innovacin educativa. 8. Impulsar el desarrollo de la enseanza tecnolgica y de la investigacin cientfica y tecnolgica . 9. Fomentar y difundir las actividades artsticas, culturales y fsico-deportivas. 10. Vigilar el cumplimiento de la ley general de educacin.
Fuente: Ley general de educacin, artculos 12, 13 y 14.
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Esta divisin de funciones entre el gobierno central y los estados se enmarca en lo que el gobierno denomina el nuevo federalismo. En esta concepcin del federalismo, el gobierno central tiene facultades para determinar, normar, regular, evaluar, y fijar lineamientos generales, y obliga a las autoridades locales a destinar recursos crecientes a la educacin siendo que, en teora, cada congreso soberano establece las disposiciones de ingreso y gasto pblico en su estado. Los estados, en cambio, prestan servicios, ajustan, y operan el sistema. En sntesis, el gobierno federal mantiene las tareas importantes, la esencia de la educacin, las cuestiones profundas, el control; en tanto que los estados manejan nicamente los asuntos de superficie, aunque no dejen de ser importantes. En otras palabras, se centraliza el poder y se descentraliza la administracin. Esa es la esencia del modelo formal de la descentralizacin educativa de Mxico. Por esa razn, se podra pensar que los cambios en la poltica educativa manifiestos en la ley no persiguen desmantelar el pacto corporativo entre el gobierno y los trabajadores de la educacin, sino solo modernizarlo y adecuarlo a los nuevos desafos de la economa abierta, la competencia internacional, y la reforma del Estado. El centralismo, segn el Acuerdo, distanci a la autoridad de la escuela y la comunidad, y concluye que el sistema centralizado se agot y cumpli su misin histrica. Adems, en el mismo Acuerdo se estableci que haba que reformular los planes y programas de estudio y revalorar socialmente la funcin magisterial. d) Financiamiento
Las cifras del gasto pblico muestran que de 1988 a 1994 el gasto en educacin tendi al crecimiento. El gasto por alumno pas de 210 a 510 dlares por ao y, como porcentaje del PIB, el gasto en educacin pas del 3.1% al 5.2% (cuadro 3). En 1995 hubo una cada en el financiamiento, pero en 1996 casi se recuper el nivel de 1994. El principal rubro del gasto fue salarios y prestaciones a docentes y administradores, cuyos ingresos reales se incrementaron en ms del 100% entre 1988 y 1996. El gasto real del gobierno federal creci ms que el de los estados y los particulares, en parte como respuesta a demandas sociales, en parte como poltica del gobierno federal, y en parte como resultado del centralismo fiscal. La participacin del gobierno central en el gasto educativo pas del 88% al 91% de 1988 a 1996, en tanto que el de los estados y municipios baj del 12% al 9% (cuadro 3). El gasto del gobierno central incluye las transferencias especficas a los niveles 18 subnacionales (Ramo 00025 ), que se distribuyen por dos cauces principales: el gasto irreductible, es decir, la cuanta destinada a salarios, prestaciones y gastos de operacin consolidada de acuerdo con ejercicios anteriores, y las aportaciones complementarias, que tienen que ver con las prioridades sealadas en los planes y programas de desarrollo del sector o que responden a demandas polticas y sociales. El gasto de los estados y de los municipios se hace con recursos propios, que provienen tanto de impuestos locales como de las transferencias del gobierno federal por la va de las participaciones (Ramo 00028).
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Los recursos totales del gobierno federal se distribuyen segn ramos (o rubros).
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN Cuadro 3 GASTO PBLICO EN EDUCACIN Ao Por alumno (en dlares) a/ 210.8 250.2 346.1 447.3 565.4 687.9 510.5 337.7 501.7 Federal % 88.2 84.0 81.8 83.7 85.6 87.4 88.7 89.9 90.8 Estadual y municipal % 11.8 16.0 18.3 16.3 14.4 12.6 11.3 10.1 9.2 % respecto al PIB 3.1 3.3 3.7 4.1 4.4 5.0 5.2 4.8 5.1
193
% respecto al gasto en desarrollo social b/ 53.8 57.5 61.5 57.7 56.6 58.3 56.9 56.9 57.7
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 c/
Fuente: Elaboracin propia en base a Presidencia de la Repblica, 1996. a/ Dlares a diciembre de cada ao. b/ Incluye nicamente el gasto del gobierno federal. c/ Estimado, dlares a septiembre de 1996.
e)
Evaluacin preliminar de la descentralizacin educativa
El principal objetivo del trabajo era conocer las consecuencias del proceso de descentralizacin de la educacin bsica en la eficiencia y la equidad de la prestacin del servicio. Sin embargo, debido al poco tiempo transcurrido despus de la descentralizacin formal, solamente se pueden destacar algunas tendencias preliminares, as como los avances, obstculos y desafos principales del proceso. El anlisis se complica tambin por el hecho de que hubo otras reformas y medidas concomitantes con la descentralizacin. Esto hace difcil separar los efectos de la reforma analizada de otros efectos. Para efectuar el anlisis, se seleccionaron seis estados: Chihuahua, Estado de Mxico, Durango, Veracruz, Puebla y Oaxaca, que, en conjunto, representan la diversidad de Mxico 19 y exhiben contrastes notables . Avance del proceso Sobre la base de estos seis casos, se documenta la nocin de que el ejercicio del federalismo educativo trazado en la ley general de educacin es desigual. El desafo, una vez consagrada la transferencia del sistema federal a cada estado, es fusionar los antiguos subsistemas federal y estadual en un todo armnico y que la federacin de estos, a su vez, integre el sistema educativo mexicano; el cual se espera que en el futuro sea ms equitativo y eficaz. Los avances que registran las entidades federativas en su misin de conformar sistemas estaduales y fusionar los servicios, son disparejos.
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Por ejemplo, Chihuahua y Durango, en el norte, y Estado de Mxico tienen un PIB per cpita superior a 3 000 dlares (de 1993) e ndices de marginacin moderados, mientras que Veracruz y Puebla, en el centro-este, tienen un PIB per cpita inferior a 3 000 dlares e ndices de marginacin elevados, y Oaxaca, en el sur, es uno de los estados con mayor marginacin y pobreza del pas.
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Hay un mosaico de situaciones: desde los gobiernos que buscan progresar en la integracin de los dos antiguos subsistemas en uno solo, con polticas homogneas y acciones consecuentes, como los de Durango, Puebla y Veracruz, hasta los gobiernos que apuestan por la mantencin del statu quo, como el del Estado de Mxico, pasando por aquellos donde la oposicin de las organizaciones sindicales dificulta la accin integradora, como Chihuaha. Y aun otros donde no hubo necesidad de fusionar debido a la inexistencia de sistemas estaduales en los tiempos previos a la descentralizacin, como el de Oaxaca. La fusin de los dos subsistemas, donde los haba, podra ser la muestra ms palpable del xito de la federalizacin educativa. Descentralizacin y calidad La descentralizacin de la educacin forma parte de un paquete de reformas del sistema educativo que en conjunto ofrecen resultados mensurables: cambios en el concepto de educacin bsica obligatoria que pasa de seis a nueve aos y modificaciones en los planes y programas de estudio, as como nuevos libros de texto y apoyo didctico con medios electrnicos. La descentralizacin, el incremento del gasto y las otras reformas cuentan para una mejora de la calidad de la educacin bsica; de 1988 a 1996 se dieron los siguientes cambios: el promedio nacional de escolaridad pas de 6.3 a 6.7 aos; la desercin en la escuela primaria se redujo del 5.3% al 3.0% , y la reprobacin del 10.3% al 8.1% ; en consecuencia, la eficiencia terminal (el porcentaje de alumnos que concluye la enseanza primaria en seis aos) subi del 55% al 66.3%. En la escuela secundaria, los mismos indicadores mostraron avances significativos. Descentralizacin y eficiencia: autonoma local Segn las autoridades locales de los estados de la muestra, la descentralizacin educativa les permiti poner en prctica varias estrategias de atencin a la poblacin de acuerdo con las necesidades que ellos detectan, sin tener que recurrir a las autoridades federales. Por ejemplo, Oaxaca tiene sus propios programas compensatorios, como el de alfabetizacin, cuyo diagnstico les permite seguir estrategias distintas a las del Instituto Nacional para la Educacin de los Adultos (rgano del gobierno central), y de Aula abierta, un proyecto innovador que acerca la escuela a la comunidad y que ofrece alternativas distintas de educacin a la poblacin pobre y marginada. Adems, las autoridades locales comenzaron un programa de ediciones baratas para educadores y padres de familia. En Puebla, los fondos federales se usan para poner en prctica el proyecto estatal de educacin, desconcentrar la administracin en 14 regiones, e impulsar sus publicaciones. En Durango y Chihuahua tambin se promueve la desconcentracin regional, aunque a pasos ms lentos, y en Veracruz se disea un proyecto para el mismo fin. Todos los estados de la muestra, con excepcin del Estado de Mxico, tienen programas de publicaciones propios. La contratacin de nuevos maestros, as como los cambios de adscripcin o de territorio, se basan en los mtodos tradicionales del corporativismo mexicano, se deciden en grupos de la SEP y del comit ejecutivo nacional del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educacin, y, en menor escala, entre los gobiernos estaduales y las secciones sindicales.
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Las autoridades federales y estaduales estimulan el que cada plantel disee e implemente un proyecto escolar para mejorar la calidad, la eficiencia administrativa, la participacin de la sociedad, y la equidad social, pero no hay grados de autonoma para que el director o la directora de una escuela contrate o remueva el personal, otorgue incentivos materiales o pueda modificar algunas normas. Descentralizacin y eficiencia: la sociedad ausente Un defecto histrico del sistema educativo mexicano es su tendencia al ensimismamiento, a forjar nociones y prcticas a partir de los intereses de los actores internos, sin un dilogo creativo con el medio que los rodea. Romper esa tendencia no es fcil. Ms all de los intereses creados, existen rutinas y hbitos arraigados que se reproducen aun contra la voluntad de quienes participan en la educacin. Tradicionalmente se entenda la participacin social como la responsabilidad de los padres de familia de colaborar con la direccin en las cooperativas escolares, y sufragar gastos para el mantenimiento de los edificios. As, considerando las condiciones del pas, se daba la paradoja de que quienes ms contribuan con la escuela incluyendo trabajo fsico eran las comunidades ms pobres, interesadas en mantener el servicio para sus hijos. A las organizaciones de padres de familia se les impide emitir opiniones sobre los aspectos pedaggicos o tcnicos. En la nueva ley general de educacin, se intenta dar un salto cualitativo importante mediante los consejos de participacin social en la educacin. Estos consejos, que se espera se organicen por escuela, municipio y estado hasta llegar al nivel nacional, tienen, entre otras, las siguientes atribuciones: proponer estmulos y reconocimientos a maestros, directivos y alumnos; conocer de las evaluaciones y el calendario escolar; disear y coordinar trabajos de proteccin civil, y proponer polticas para elevar la calidad y la cobertura de la educacin, as como opinar sobre los planes, los programas y los aspectos tcnicos. Los tiempos polticos del pas y el desarrollo mismo de la reforma del sistema impidieron que los consejos se constituyeran inmediatamente despus de que entr en vigor la ley. En los estados de la muestra, a pesar de que se han constituido formalmente, todas las opiniones coinciden en que son irrelevantes, no funcionan, que son cascarones huecos, y que tal vez no tengan futuro. Con excepcin de Puebla, que tiene un poco ms de vida propia gracias al apoyo del gobernador. Equidad y programas compensatorios Al desagregar por estado los indicadores de escolaridad, desercin y reprobacin, se observa que los avances relativos fueron mayores en los estados de la muestra ms pobres que en los otros. Sin embargo, en ndices de financiamiento per cpita, destaca el hecho de que el progreso observado en el financiamiento mantiene las disparidades del pasado. Los estados de la muestra que antes reciban ms fondos federales siguen captando porcentajes mayores, y el gasto por alumno en educacin bsica contina siendo mayor en los estados del norte, ms desarrollados, que en los otros. De hecho, la relacin entre el gasto por alumno ms alto de la muestra y el ms bajo pas de 1.5 en 1988-1989 a 1.8 en 1995-1996, ilustrando un aumento del desnivel. Esto se debe en parte al hecho de que los gastos irreductibles (aproximadamente el 85% del gasto total en un ao determinado) tienden a perpetuar las inercias del sistema. En consecuencia, los avances de los estados ms pobres en ndices de calidad, se deben ms bien a los distintos programas compensatorios que se pusieron en marcha dentro de los programas sociales del gobierno federal a partir de 1990.
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En efecto, para aumentar la equidad se establecieron programas compensatorios con el fin de aminorar el rezago educativo en las regiones ms apartadas y entre los grupos sociales ms pobres. El proyecto compensatorio ms importante que resume la estrategia de ataque a la pobreza escolar y la desercin educativa, y en pro del arraigo de los maestros en zonas pobres fue el programa para abatir el rezago educativo, que se dise en 1991 y se comenz a ejecutar en 1992 en tres de los cuatro estados con ndices ms bajos en todos los indicadores de aprovechamiento escolar e infraestructura existente: Chiapas, Guerrero y Oaxaca, adems de Hidalgo que, sin mostrar los niveles de pobreza extrema de los otros tres, enfrenta obstculos considerables en la materia. En 1994 el programa se puso en marcha en otros diez estados, entre ellos Veracruz, Durango y Puebla. Adems de los recursos financieros regulares, se asignaron al afecto ms de dos mil millones de nuevos pesos (285 millones de dlares), provenientes de crditos del Banco Mundial. Los recursos frescos se destinaron a la construccin de espacios escolares, infraestructura, viviendas para los maestros, y produccin de libros, folletos y otro tipo de materiales didcticos. Tambin lo que es ms importante en funcin de la equidad social se consedieron fondos para becas y estmulos a los maestros e instructores comunitarios, con el fin de garantizar su arraigo en comunidades alejadas y mejorar su desempeo. Obstculos para la integracin del sistema educativo Ms all de las polticas especficas de cada uno de los gobiernos estaduales, hay al menos tres factores comunes que atraviesan el sistema, que se reproducen en cada regin, que estorban la integracin de los antiguos subsistemas, y no son de solucin sencilla o de corto plazo. En primer lugar estn las diferencias en los escalafones y los deseos de los maestros de emigrar de las zonas rurales a las urbanas. El escalafn de los antiguos maestros federales era ms estricto, y por lo tanto, las prestaciones no monetarias (traslados a zonas urbanas, puntos por desempeo) eran ms difciles de conseguir. Los gobiernos estaduales, por regla general, se dedicaron a satisfacer las demandas de la poblacin urbana y dejaban que el gobierno federal atendiera las reas rurales. Si se diera la fusin integral, un porcentaje alto de los antiguos maestros federales tendran derecho a plazas en las ciudades y los antiguos maestros estaduales tal vez seran desplazados a las zonas rurales o marginadas de las urbes. Lo cual representara conflictos inimaginables. En segundo lugar, los diferentes sistemas de seguridad social tampoco se pueden fusionar de inmediato, y tal vez ni siquiera en el mediano plazo. Si bien en general los maestros federales tenan mejores prestaciones comunes que los de los estados, algunos beneficios de los estados (prestamos hipotecarios, crditos de corto plazo) se podan conseguir ms rpido, o eran mejores (pensiones, y la posibilidad ya mencionada de acceder ms pronto a una plaza urbana). Esto produce una situacin excepcional. No se pueden transferir los fondos de pensiones a los estados porque se descapitalizara el Instituto de Seguridad para los Trabajadores al Servicio del Estado, pero eso y aqu est la paradoja no capitalizara los sistemas de seguridad social de cada entidad federativa. En tercer lugar, los intereses polticos del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educacin y de cada una de sus secciones no guardan correspondencia con los afanes del gobierno. Fusionar por completo los dos subsistemas significara unificar dos secciones sindicales en una; lo cual reducira el nmero de puestos sindicales y la posibilidad de promocin poltica, tanto al interior del sindicato como en los partidos polticos y la administracin pblica. Igualmente, est el inters del comit ejecutivo nacional de mantener las negociaciones en el centro lo ms que se pueda, para evitar que en el mediano plazo se
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fraccione el sindicato nacional. La fuerza recentralizadora del sindicato nacional de los maestros es tal vez el obstculo ms resistente, el que, adems, encuentra aliados en la burocracia tradicional de la SEP, que tambin aspira a mantener sus privilegios. Perspectiva del federalismo educativo En la formalidad de la ley, el modelo de descentralizacin educativa parece razonable, la lgica de funcionamiento se expresa con claridad y contiene elementos doctrinarios que concilian la filosofa del artculo tercero de la Constitucin con los anhelos de modernizacin. Es ms, con la transferencia a los estados de los activos y responsabilidades, en 1992, y la continua aportacin de recursos financieros hasta 1996, parecera que el modelo funciona, que sus premisas formales adquieren vigencia en la realidad y que en efecto el sistema educativo mexicano ya est descentralizado, aunque no en los aspectos fiscales y financieros. De la investigacin en desarrollo se pueden destacar tres puntos de reflexin que solo el transcurso del tiempo podr corroborar. Primero, es probable que las diferencias en los escalafones y diversos tipos de adscripcin para las prestaciones y la seguridad social sean problemas que se resolvern en el largo plazo, por sustitucin gradual (acaso al grado de cada individuo) y por la incorporacin a los servicios estaduales de todos quienes ingresan como trabajadores al sistema educativo. Esto tomar tiempo pero finalmente se podr solucionar, a pesar de que hasta 1996, por presiones del sindicato, las plazas para nuevos maestros se asignaron a cada seccin en la misma proporcin que su tamao preexistente en cada estado antes de la descentralizacin. Segundo, si bien los gobernadores no mostraron entusiasmo al recibir los servicios educativos que prestaba el gobierno federal, conforme toman confianza y se acostumbran a ser patrones de miles de nuevos trabajadores (politizados y con una organizacin sindical slida), la situacin paulatinamente cambia. La responsabilidad de la administracin educativa, cada vez toma ms tiempo en las preocupaciones de los gobernadores de los estados. Ms importante an, con los cambios sexenales en las entidades federativas, quienes asumen el cargo ya saben que tienen esa misin y desde sus campaas se hacen a la idea de que la educacin ser parte de sus tareas. Tercero, no obstante que despus de la firma del Acuerdo, el comit nacional del sindicato adquiri mayor presencia en los estados, el futuro del sindicato como organizacin nacional, fuerte y centralizada, no est garantizado. Al parecer, son endebles las bases jurdicas sobre las que asienta su existencia. No obstante, ni en el pasado ni en el presente la ausencia de un marco legal ha sido obstculo para la existencia y fuerza poltica del sindicato nacional. f) Conclusin
Con el fin de que la descentralizacin educativa contribuya al fortalecimiento del pacto federal en estos momentos de cambio, su misin inmediata quizs sea la de encontrar un equilibrio dinmico entre la autonoma en la toma de decisiones y la concurrencia en la prestacin del servicio, mediante una distribucin ms equitativa de atribuciones, responsabilidades y recursos fiscales. La misin de la descentralizacin educativa seguir siendo la de contribuir a incrementar la eficiencia y la calidad de la educacin, mejorando su cobertura.
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4. a)
LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Introduccin
El 20 de agosto de 1996, se firm el acuerdo nacional para la descentralizacin de los servicios de salud; lo suscribieron el Secretario de Salud, los gobernadores de los 31 estados de la repblica y el dirigente del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud. Mediante este acuerdo, el gobierno federal transfiere a los estados la responsabilidad de prestar servicios de salud y medicina preventiva a la poblacin abierta, es decir, a las personas que no son derechohabientes de alguna institucin de seguridad social e incapaces de pagar servicios privados. Tambin, se transferir paulatinamente a los municipios el control sanitario de establecimientos y servicios. Con la descentralizacin se espera cumplir ... un doble propsito: el poltico, al fortalecer el federalismo y reintegrar a la esfera local, las facultades que les eran propias al suscribir el pacto federal; y social, al acercar a la poblacin servicios fundamentales que al ser prestados por los estados aseguran a los usuarios mayor eficacia y oportunidad. El gobierno central transfiri la relacin laboral de 103 mil trabajadores del sector, entre mdicos, paramdicos y enfermeras, as como personal de administracin e intendencia; adems se traslad la responsabilidad de manejar directamente ms de 7 400 hospitales, clnicas y centros de salud, que se encontraban equipados y en operacin. La descentralizacin incluy la transferencia de 6 132 millones de pesos (aproximadamente, 940 millones de dlares) para continuar con la operacin en 1996. Igualmente, el gobierno federal se comprometa a establecer programas compensatorios para regiones deprimidas y para la poblacin ms vulnerable. La descentralizacin de los servicios de salud a la poblacin abierta es parte de un proceso ms amplio de reforma del sector salud, donde el concepto de equidad toma relevancia. No obstante que no se pretende descentralizar los servicios en los municipios, el programa de municipio saludable implica la participacin de la comunidad en programas de salud, saneamiento e higiene. b) Antecedentes y marco socio-econmico
La firma del Acuerdo no signific una sorpresa, ya que los procesos de descentralizacin de la educacin y de la salud a la poblacin abierta se haban anunciado desde 1982. En el gobierno de Miguel de la Madrid (1982-1988) se dieron pasos importantes con miras a contribuir a la descentralizacin de la vida nacional. El 30 de agosto de 1983, mediante un decreto del presidente, se transfiri a los gobiernos de Guerrero, Jalisco y Sonora la responsabilidad de la atencin preventiva y de los hospitales generales. Otro decreto dio forma legal al sistema nacional de salud. Sucesivamente, entre 1984 y 1987, otros once estados firmaron convenios de descentralizacin, que les conferan mayor autonoma en materia de investigacin y desarrollo; planeacin, programacin, evaluacin y modernizacin administrativa; regulacin sanitaria; servicios de salud, y administracin de recursos. Sin embargo, la descentralizacin trajo consigo una paradoja: una mayor centralizacin en la asignacin de los recursos. El modelo que se seguira de all en adelante y hasta el 20 de agosto de 1996 sera el de coordinacin, que no transfera autoridad. A la distancia de los catorce aos transcurridos desde su inicio se observa que los pasos hacia la descentralizacin resultaron fallidos, como se argumenta en el Acuerdo del 20 de agosto de 1996. Es ms, altos funcionarios del actual gobierno, sugieren que se dio una
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recentralizacin de los servicios y que en realidad nunca se descentralizaron las decisiones importantes, ni se asignaron los recursos suficientes para operar el sistema La descentralizacin de la salud a la poblacin abierta est enclaustrada en un concepto de transicin econmica y poltica que tiende a modificar, no a destruir, el sistema corporativo que result de la revolucin mexicana. En 1986, con el ingreso de Mxico al GATT (Acuerdo general de aranceles aduaneros y comercio), comenz la apertura econmica que en menos de una dcada acab con el sistema proteccionista y debilit el concepto de Estado propietario de inmensos medios de produccin; en tanto que el sistema poltico se encamina a una democracia electoral. La desigualdad e inequidad sociales, sin embargo, siguen formando parte de la dinmica del desarrollo del pas. c) Las deficiencias del sector salud
El diagnstico de los servicios de salud presentado en el Acuerdo es realista, hasta crudo; no oculta las deficiencias, pero, por su brevedad, tampoco llega al fondo del asunto. Una indagacin independiente del sector salud (que incluye tambin propuestas de reforma que se contemplan ya en el Acuerdo) hace una apreciacin ms acabada de las deficiencias y las agrupa en la siete es: inseguridad, inequidad, insatisfaccin, ineficiencia, inadecuada calidad, inflacin e insuficiencia. A esas siete, se puede agregar la de la incredulidad creciente en los programas del gobierno. La inseguridad se refiere a la deficiente proteccin y cobertura que ofrece la red de servicios bsicos. La inequidad implica que quienes ms precisan de los servicios, los sectores pobres, son los que menos acceso tienen a los servicios de salud. Sin embargo, seala este informe, la admisin a los servicios no denota, por s misma, garanta de solucin de los problemas de salud, ya que muchos pacientes dan cuenta de otro gran defecto: la insatisfaccin de la atencin recibida. La ineficiencia al interior del sistema de salud, por su parte supone el desperdicio de recursos, as como encauzar esfuerzos a la solucin de problemas no prioritario o de escaso beneficio social. La calidad inadecuada, de acuerdo con el mismo documento, es el resultado de una aplicacin deficiente de la tecnologa mdica, que produce efectos indeseados e impide la obtencin del mayor provecho. Como fenmeno econmico, la inflacin repercute ms en los insumos y servicios para la salud que en otros satisfactores; al incidir en el financiamiento de la atencin, encarece especialmente los servicios de mayor necesidad. Finalmente, la insuficiencia de fondos impide cubrir las crecientes necesidades da salud de la mayora de los mexicanos. La octava deficiencia es la falta de credibilidad, porque el gobierno no ha cumplido muchas de las promesas que se han hecho a lo largo de la historia de la salud en Mxico. d) Los propsitos del nuevo modelo de descentralizacin de la salud
El nuevo modelo de descentralizacin, adems de los objetivos generales que persigue, se fundamenta en estrategias y principios, de donde derivan atribuciones especficas para los estados y para el gobierno federal, as como responsabilidades concurrentes de ambos rdenes de gobierno. Igualmente, incluye una poltica de compensacin a los grupos sociales, regiones y estados menos favorecidos por el proceso de desarrollo del pas, e invita a la sociedad a participar en la definicin y ejecucin de los programas de salud. La generacin de consensos y la coordinacin del sistema descentralizado recaer en el consejo nacional de salud. Este funciona ...como instancia permanente de coordinacin y concentracin entre las autoridades centrales de la Secretara y las autoridades de las 31 entidades federativas, para el desarrollo del proceso de descentralizacin. Las funciones principales de este consejo son de carcter
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poltico; mediante la generacin de consensos se persigue incrementar la legitimidad del rgimen al consultar y escuchar a las autoridades locales, y no perder el control de los procesos al mantener la vigilancia sobre el cumplimiento de las metas. La descentralizacin de los servicios de salud se inserta en el marco de un programa ms amplio de reforma del sector salud que, con el fin de erradicar las deficiencias y problemas mencionados, propone ...transformar el sistema actual para modernizarlo y hacerlo ms eficiente, a fin de que, entre otros aspectos, est en condiciones de hacer frente a los retos epidemiolgico y demogrfico del pas. El programa contempla los siguientes objetivos explcitos: 1) Establecer instrumentos para promover la calidad y la eficiencia de la prestacin de los servicios; 2) ampliar la cobertura de la atencin de las instituciones de la seguridad social, facilitando la afiliacin de la poblacin no asalariada y de la economa informal; 3) concluir el proceso de descentralizacin de los servicios de salud a la poblacin abierta en las entidades federativas an centralizadas, y profundizar en las restantes, y 4) ampliar la cobertura de servicios de salud a la poblacin marginada en las reas rurales y urbanas, que actualmente tienen un acceso a ellos limitado o nulo. Para conseguir esa reestructuracin, el Acuerdo plantea cuatro estrategias que simultneamente son metas para el mediano plazo. Primera, la descentralizacin en las entidades federativas de los servicios de salud para la poblacin no asegurada. La segunda fase de este proceso comenz, precisamente, con la firma del Acuerdo, el 20 de agosto de 1996. Segunda, la configuracin de sistemas estaduales. De partida, se plantea la creacin de institutos de salud estaduales, como rganos descentralizados de la administracin pblica local, con el fin de recibir los servicios transferidos, administrar las jurisdicciones sanitarias, y en un plazo razonable fusionar, donde los haya, los servicios locales. Tercera, la ampliacin de la cobertura mediante un paquete bsico de servicios. Para la constitucin de este paquete, el gobierno federal transferir a los estados los recursos necesarios de acuerdo con planes y prioridades locales. El paquete bsico incluye medicina preventiva y atencin de primer nivel. Cuarta, el mejoramiento de la calidad y eficiencia de las instituciones nacionales mediante una mejor coordinacin sectorial. Al estar los servicios descentralizados y al transferir los recursos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)-Solidaridad a la competencia de los estados, se evitar redundancias y duplicidad de servicios; en consecuencia, se supone, se evitarn desperdicios. Con el fin de implementar las estrategias segunda y cuarta la conformacin de sistemas estaduales y la fusin de los servicios del IMSS-Solidaridad con los que prestaba la Secretara de Salud hasta agosto de 1996, se crearon institutos descentralizados de las administraciones pblicas de los estados con estructura y funciones similares. Su primera finalidad es proveer servicios de salud a la poblacin abierta, que estos sean de calidad y apropiados, y conformes con el Acuerdo y las leyes locales y nacionales, as como con los propsitos de los gobiernos actuales. En ninguno de los decretos de creacin de esos institutos se establecen compromisos concretos, ni frmulas de participacin ni, como en el caso de la educacin, la obligacin de aportar recursos crecientes. Es de esperar, pues, que al menos en el corto plazo el financiamiento sea inercial debido a los costos fijos, los salarios y beneficios del personal, ya que las plantillas no disminuyen y se respetan la antigedad y prestaciones preexistentes. En todos los estados queda claro que los recursos que reciban los nuevos organismos son etiquetados, es decir, solo se podrn utilizar para los fines previstos en los convenios de colaboracin: servicios de salud a la poblacin abierta.
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e)
La competencia de los estados en la provisin de los servicios
La primera de esas estrategias, la descentralizacin, segn el documento del 20 de agosto de 1996, se vincula con los siguientes principios: 1) Los estados de la federacin asumirn cabalmente las responsabilidades que la ley general de salud les asign; 2) Igualmente, manejarn y operarn los servicios de salud en el mbito de su competencia; 3) Tambin manejarn y operarn directamente los recursos financieros con la posibilidad de distribuirlos de acuerdo con las necesidades de los servicios y las prioridades locales; 4) Asimismo, participarn efectivamente en el diseo e implementacin de la poltica nacional de salud; 5) El fortalecimiento del sistema nacional de la salud se dar a partir de la consolidacin de los sistemas estatales; 6) Se integrarn al mbito estatal las estructuras administrativas que operaban los servicios federales de salud; 7) El desahogo de la carga de trabajo administrativo para la Secretara de Salud, permitir hacer eficaz su reorientacin como rgano normativo. Operar solo aquellas materias que son de uso exclusivo del gobierno federal; 8) El acercamiento de las autoridades locales a la poblacin demandante de servicios de salud revitalizar la relacin entre ellas, y permitir realizar eficientemente las funciones del municipio en actividades sanitarias; 9) Se respetarn los derechos laborales y se incrementar el apoyo a los trabajadores de la salud. La descentralizacin de los servicios no implica la desaparicin de objetivos y estrategias nacionales en materia de salud, mas s una nueva forma de relacin entre las autoridades federales, estaduales y municipales, con el fin de establecer metas y alcanzar los objetivos. El cuadro 4 describe las competencias del gobierno federal, de los gobiernos locales, y las atribuciones compartidas. f) Evaluacin del proceso de descentralizacin
Debido a que el nuevo modelo de descentralizacin apenas ha sido implementado, en el trabajo solo se ha tratado de conocer y evaluar los efectos que se pueden dar sobre los aspectos de eficiencia, calidad y equidad en la prestacin de servicios de salud a la poblacin abierta. Sin embargo, como ya se haba intentado descentralizar esos servicios a partir de 1983, se hace una apreciacin de esa experiencia y de los resultados que arroj. El desempeo del sistema nacional de salud (1983-1995): Cobertura, calidad, eficiencia Entre 1983 y 1988 y entre 1988 y 1995, los ndices cuantitativos de recursos humanos para la salud, unidades mdicas y consultas, mejoraron (cuadro 5), y se redujo el desnivel de estos mismos indicadores entre la poblacin derechohabiente y la abierta. En 1988, por ejemplo, la relacin mdico/por personas entre la poblacin asegurada era 2.2 veces mayor que en la poblacin abierta, mientras en 1995 la relacin era solamente 1.6 mayor.
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Cuadro 4 COMPETENCIAS PROPIAS DE LOS NIVELES DE GOBIERNO Y COMPARTIDAS, EN LA SALUD
Gobierno federal
Gobiernos estaduales
Competencias compartidas
1. El aseguramiento de que la poltica nacional en la materia responda eficazmente a las prioridades locales y nacionales. 2. La revisin de la normativa en materias de salubridad general para proponer las modificaciones legislativas y reglamentarias. 3. La evaluacin de la prestacin de los servicios. 4. El fortalecimiento del sistema integral de informacin. 5. La consolidacin y operacin del sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. 6. El impulso a la investigacin y la enseanza mdicas. 7. El establecemiento de mecanismos eficientes de coordinacin con otras dependencias. 8. El fortalecimiento del control sanitario, as como los procesos de importacin y de exportacin de medicamentos.
Fuente: Ornelas, 1997b.
1. La adecuada organizacin y operacin de los servicios. 2. La orientacin y vigilancia en materia de nutricin. 3. La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre. 4. La salud ocupacional y el saneamiento bsico. 5. La prevencin y control de enfermedades transmisibles. 6. La prevencin y control de enfermedades no transmisibles y accidentes. 7. La prevencin de la invalidez y la rehabilitacin de los discapacitados. 8. El programa contra el alcoholismo, el tabaquismo y las adicciones. 9. Los programas de asistencia social.
1. El control sanitario del proceso: uso, mantenimiento, importacin, exportacin y destino final de los equipos mdicos y productos higinicos, as como el control de los establecimientos dedicados a la fabricacin de productos qumicos y quirrgicos. 2. El control de la publicidad de actividades, productos y servicios sanitarios. 3. El control sanitario del rganos, tejidos y cadveres de seres humanos, para la enseanza y la investigacin mdicas. 4. La prevencin del consumo de drogas ilegales. 5. La sanidad internacional.
Otra forma de observar las disparidades y al mismo tiempo estimar los efectos de la poltica descentralizadora, consiste en comparar los resultados de los estados descentralizados con aquellos de los que no aceptaron la responsabilidad que el gobierno federal les quera transferir en los aos ochenta. A pesar de que el conjunto de estados descentralizados estuvo levemente por encima de la media nacional del PIB per cpita y arriba tambin del promedio del grupo de los estados no descentralizados, su desempeo medido en ndices de calidad y cobertura ha sido generalmente ambiguo.
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Cuadro 5 INDICADORES DE ESTRUCTURA Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS: DIFERENCIAS ENTRE ESTADOS DESCENTRALIZADOS Y NO DESCENTRALIZADOS. TOTAL NACIONAL
Poblacin Estados y aos Recursos humanos Mdicos Unidades de consulta externa Nmero % del total Infraestructura mdica Unidades de hospitalizacin Generales Nmero (miles) Centralizados 1988 1995 Variacin Descentralizados 1988 1995 Variacin Total nacional 1988 1995 82 721 87 591 100 100 89 130 112 019 100 100 11 299 14 378 100 100 692 661 100 100 109 134 100 100 98 608 122 496 100 100 33 799 36 272 +7% 40 41 +1% 30 145 39 965 +33% 34 36 +2% 4 444 5 360 +21% 40 37 -3% 250 246 -2% 36 38 +2% 31 45 +45% 35 34 -1% 38 467 49 630 +29% 39 40 +1% 48 921 51 318 + 4.8% 60 59 -1% 58 985 71 930 +22% 66 64 -2% 6 855 9 018 +32% 60 63 +3% 442 415 -6% 64 62 -2% 71 89 +25% 65 66 +1% 60 141 72 866 +21% 61 60 -1% % del total Nmero % del total Nmero % del total Especializadas Nmero % del total Nmero (miles) % del total Consultas Generales
Variacin +6% +27% +27% -5% +23% +24% Fuente: Informacin extrada de los cuadros IV.6 y IV.7 del estudio original. Fuente primaria: Consejo Nacional de poblacin (Conapo), 1994 y Presidencia de la Repblica, 1996.
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El cuadro 5 ofrece los indicadores de estructura (recursos humanos y fsicos) y prestacin de servicios en 1988 y 1995 de todos los estados de la repblica y del distrito federal. No obstante que los estados que se descentralizaron en 1983 renen aproximadamente el 40% de la poblacin total del pas, contaban con apenas la tercera parte de los mdicos contratados en el sistema nacional de salud en 1988. Para 1995 el porcentaje de mdicos haba mejorado levemente, al ascender al 36%. En cambio, el porcentaje de unidades mdicas de consulta externa que era del 40% en 1988, descendi al 37% en 1995. Los argumentos de que los estados que no aceptaron la descentralizacin de los aos ochenta recibieron un trato mejor del gobierno federal, encuentran respaldo en esta evolucin. En los estados descentralizados el 20 crecimiento de las unidades fue de 21% contra un 32% de los estados centralizados . Finalmente, en el rea de servicios de salud, se mantuvieron las proporciones iniciales en las consultas generales. El hecho de que las consultas hayan crecido ms que las unidades mdicas en los estados descentralizados puede indicar alguna ganancia de eficiencia en el indicador consultas/unidades. Sin embargo, el reducido dinamismo de la inversin en unidades mdicas puede tambin ser indicio de una menor calidad en la atencin entregada. De hecho, al revisar los resultados de la segunda encuesta nacional de salud, se advierte que casi el 20% de los usuarios de los servicios de salud coinciden en que la calidad de la atencin recibida es mala. Los motivos principales de la insatisfaccin se refieren a los tiempos de espera y a la omisin de acciones por parte de los prestadores de los servicios. Entre la poblacin abierta, la frustracin entre lo no pobres es del 20%, en tanto que entre los pobres es del 31%, y entre los ms pobres el porcentaje alcanza al 47%. En general, hay elementos para argir que mediante la transferencia de fondos el gobierno federal envi un mensaje que contradeca el discurso poltico en favor de la descentralizacin, ya que los estados no descentralizados, que continuaron bajo el control financiero directo de la Secretara de Salud, recibieron mayores recursos para inversiones en infraestructura. La explicacin avanzada por Cardozo Brum (1993) parece razonable: A menudo las autoridades estatales sienten que el gobierno federal de manera centralizada decidi su descentralizacin por las dificultades econmicas presentes y esto limita su motivacin y entusiasmo para dirigir el proceso. En reuniones celebradas durante 1987 y 1988 los gobernadores hablaban, en su mayora, de un saldo positivo en el proceso y de la necesidad de continuarlo, pero demandaban una verdadera descentralizacin de los recursos, personal mejor preparado y apoyo del gobierno federal para inversin. El nuevo modelo, al parecer, satisface algunas de esas demandas, pero mantiene la normativa y la asignacin de recursos en el centro, aunque tambin ofrece estmulos para que los gobiernos estaduales y municipales elaboren proyectos y obtengan ms recursos. El desempeo del sistema nacional de salud (1983-1995): Financiamiento y equidad Es prcticamente imposible determinar quin paga y cunto se paga por la salud en Mxico; nadie sabe cunto gastan los estados y los municipios, ni cunto se recupera mediante cuotas voluntarias en los servicios pblicos. Lo que se sabe es que durante 1987 y 1988, los aos ms
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Las diferencias en el crecimiento de unidades mdicas entre estados centralizados y descentralizados se hacen incluso ms marcadas al considerar una muestra de estados que incluye Colima, Guerrero, Jalisco, Mxico, Nuevo Len y Tlaxcala, entre los descentralizados, y Baja California, Campeche, Coahuila, Durango, Oaxaca, Puebla y Veracruz, entre los centralizados: Mientras que el crecimiento de las unidades en el segundo grupo fue del 45% en el primero lleg tan solo al 20%.
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severos de la crisis de los 80, el gasto en salud cay en cifras reales y relativas, recuperndose e incluso creciendo en valores reales en los aos sucesivos (alcanzando el 3.5% del PIB, en 1995). A partir de 1997, se afirma que se utilizar una frmula vinculada a los ndices de atencin y pobreza para la distribucin de los recursos federales a los estados. Hasta ahora, la inercia y las negociaciones polticas han impedido que se haga un reparto equitativo. Como se nota en el cuadro 6, a partir de una muestra de estados descentralizados y centralizados, exista una relacin generalmente positiva entre el PIB per cpita por estado y el gasto per cpita en salud de la poblacin abierta, en 1993. Esta relacin se combina con una mejora relativa de los ndices de recursos humanos y consultas totales por habitante en los estados de mayor desarrollo.
Cuadro 6 GASTO PER CPITA EN SALUD EN ESTADOS SELECCIONADOS, AO 1993 (En dlares) Estado Total nacional Nuevo Len Colima Jalisco Mxico Guerrero Tlaxcala Suma-promedio PIB per cpita 4 150 7 4 4 3 2 2 083 970 142 499 545 437 Gasto per cpita en salud de la poblacin abierta 50 54 66 18 16 24 23 34
4 110
Campeche Cohuila Baja California Durango Vercruz Puebla Oaxaca Suma-promedio
10 4 4 3 2 2 1
030 840 710 110 680 600 910
52 54 42 54 17 17 28 38
4 270
Fuente: Informacin extrada del cuadro IV.9 del estudio original. Fuente primaria: Clculos con base en Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (1996d); Sistema Nacional de Salud, en Boletn de infomacin estadstica, (1993)
Potencial del nuevo modelo de descentralizacin En contraste con la descentralizacin de los servicios de salud de 1983 a 1995, que solo se aplic parcialmente en 14 estados, el modelo que emerge del Acuerdo del 20 de agosto de 1996 abarca el conjunto de la repblica; sus fines son ms precisos, sus procedimientos son claros , y se construy a partir de la experiencia errtica de los aos anteriores. Y lo ms importante:
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mediante el dilogo se vencieron las resistencias de las fuerzas centristas que se oponan a la descentralizacin, as como la de algunos gobernadores que se oponan a recibir los servicios e instalaciones, tal vez porque perciban que las responsabilidades eran transferidas sin los recursos necesarios. El traspaso a los estados de la operacin del sistema nacional de salud, comprende el mbito territorial, la delegacin de responsabilidades y funciones, as como la transferencia de recursos y autoridad poltica. Incluye tambin el compromiso de mantener e incrementar en la medida de lo posible los recursos a los estados. La calidad se vincula con la eficiencia, la organizacin, la capacitacin del personal, el flujo de la informacin y la evaluacin peridica de los servicios, aspectos ligados al proceso de descentralizacin de los servicios y al financiamiento. Con el fin de mejorar la calidad y tratar de disminuir la insatisfaccin de los usuarios el consejo nacional de salud ha propuesto acciones concretas que se deben articular desde consultorio hasta las oficinas nacionales, pasando por los centros de salud, los hospitales, y las jurisdicciones sanitarias. Esas acciones incluyen elementos como aseo y dotacin de sillas en las salas de espera, ventilacin e iluminacin adecuada: as como la sensibilizacin y capacitacin del personal, el desarrollo de aptitudes administrativas, usos ptimos de la capacidad instalada, ajuste de servicios y horarios de acuerdo con las demandas de la poblacin, mejoramiento del sistema de provisin de medicinas y materiales, disminucin del tiempo de espera para consultas y anlisis, y una mejor atencin a los usuarios, especialmente de los segmentos pobres. Igualmente, el programa propone incorporar los avances mdicos y cientficos en la atencin de los pacientes, mejorar los instrumentos de anlisis y diagnstico y, en fin, perfeccionar la administracin. El modelo tambin plantea que en todos los programas de salud pblica se invitar a la ciudadana a formar comits de servicios y consejos ciudadanos de salud, con el fin de mantener fuentes permanentes de opinin, evaluacin y criterios sobre la calidad de los servicios y la pertinencia de las acciones del gobierno. La invitacin incluye a instituciones sociales constituidas: sindicatos de obreros y patrones asociaciones civiles, y organizaciones no gubernamentales en general. Se espera, pero no se ofrecen mayores indicios, que los municipios (mediante el programa de municipio saludable) se incorporen paulatinamente a la estrategia descentralizadora. En materia de equidad o de justicia distributiva, las estrategias del programa de reforma que acompaan a la descentralizacin se aglutinan en tres reas sustantivas: salud pblica, atencin mdica, y fomento sanitario, adems de una rea de apoyo logstico que comprende sistemas de informacin para la evaluacin y seguimiento de los programas. Dentro del programa de reforma, la ampliacin de la cobertura con un enfoque de equidad radica en el paquete bsico de servicios de salud. Este est dirigido a los 10 millones de personas ms vulnerables, que por lo general se asientan en las regiones indgenas del sur en reas rurales alejadas, en los cinturones de miseria de las ciudades, y entre los jornaleros migrantes. El paquete se define como un conjunto esencial de intervenciones de salud que deben otorgarse a esta poblacin en respuesta a sus necesidades prioritarias. Se trata de intervenciones sencillas de instrumentar, de bajo costo y alto impacto, manejando los recursos con eficiencia y combatiendo las principales causas de muerte y enfermedades de los grupos marginados que puedan ser provistas integralmente por un conjunto bien acotado de trabajadores de la salud. El gobierno federal pondr el 100% de los recursos dentro de los programas compensatorios pero la operacin, la fijacin de metas, la definicin de las intervenciones, ser funcin de los estados. Se supone que la ejecucin del programa del paquete bsico sea capaz de aglutinar los esfuerzos de las diferentes reas e instituciones (jurisdicciones sanitarias, IMSS-Solidaridad y SILOS) que proveen esos servicios, con eficiencia relativa pero segmentadamente.
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g)
Conclusin
La descentralizacin de la salud no es una estrategia aislada, sino que forma parte de un programa coherente de proyectos, acciones e intervenciones que eventualmente rendirn frutos en la salud de la poblacin, y tendrn repercusiones favorables en la equidad social. Sin embargo, su xito no est asegurado; la transferencia de funciones, recursos y autoridad no es garanta de que se atacarn con decisin los rasgos dominantes del sistema de salud para la poblacin abierta que se construy durante dcadas de centralismo, y que ya demostr su capacidad para recentralizarse. Acercar la autoridad a los problemas parece un buen principio, pero no se puede esperar que este acte automticamente para elevar la eficiencia y la equidad en la prestacin de los servicios de salud y mejorar los ndices de mortalidad y morbilidad. Para lograr esos propsitos, es necesario emprender acciones ms radicales y firmes. Asimismo, no se debe dejar toda la tarea al Estado (federacin, entidades subnacionales y municipios), es necesaria una participacin social decidida para impulsar an ms la descentralizacin y contribuir a hacer una realidad el derecho constitucional a la salud para todos los mexicanos.
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VI-A. LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIN EN NICARAGUA21

Melba Castillo 1. INTRODUCCIN
En 1990, con el cambio de gobierno en Nicaragua, se inicia una profunda reforma en el sistema educativo cuyo fundamento bsico es una nueva concepcin del Estado que pretende establecer nuevas relaciones con el mercado y los distintos agentes econmicos y sociales (BID, 1996), donde el Estado ya no se perfila como el nico responsable de la prestacin de los servicios educativos. El presente captulo sintetiza los resultados de un estudio que analiza los efectos iniciales de este proceso de reforma en uno de sus aspectos centrales: la descentralizacin de los servicios educativos. 2. EL PAS Y LA SITUACIN DEL SECTOR
Nicaragua tiene una extensin territorial de 130 000 km, dividida en 17 departamentos y 142 municipios. Cifras censales dan cuenta de una poblacin de 4.1 millones de habitantes, de los cuales el 52% viven en zonas urbanas y el 48% en rurales. La economa nicaragense est recin saliendo de una prolongada crisis que durante ms de una dcada llev al pas a exhibir tasas de crecimiento negativas. Solamente en los ltimos aos el PIB ha comenzado a mostrar tasas de crecimientos de alrededor del 3% y 4% anual. Con una tasa de crecimiento poblacional cercana al 3% anual, el PIB per cpita ha descendido a 422 dlares. La pobreza, medida por necesidades bsicas insatisfechas, alcanza al 70% de los hogares y en algunas regiones como las del Atlntico, norte y centro del pas, con predominio de poblacin rural, supera el 80% (MAS/PNUD/UNICEF, 1994). En educacin, la tasa promedio de escolaridad de los nicaragenses mayores de 10 aos es de 4.5 aos, aunque en las zonas rurales apenas alcanza los 2 aos. La poblacin analfabeta se estima en un 29% a nivel nacional, siendo ms alta en el sector rural donde llega al 45%, mientras que en las zonas urbanas es del 16% (Banco Mundial, 1995). La tasa bruta de escolaridad en la enseanza primaria es de 108%, reducindose en la secundaria a 41%. Segn estimacin propia en base a datos del Ministerio de Educacin (MED), a nivel nacional en el ao 1995, el 77% de los estudiantes primarios asistan a escuelas regulares, 2.3% eran estudiantes de edad mayor que la correspondiente, y un 20% asistan a escuelas multigrado o que solamente cuentan hasta tercer o cuarto grado de enseanza primaria, elevndose esta proporcin hasta un 43% en zonas con mayora de poblacin rural.
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Resumen del documento final (Castillo, 1998)elaborado para el Proyecto Regional de Financiamiento Pblico de los Servicios Sociales y publicado por la CEPAL (serie Reformas de Poltica Pblica, N53)
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En la educacin bsica, el 80% de los estudiantes asisten a establecimientos pblicos. Los nios que asisten a nivel preescolar son en su mayora urbanos, en la educacin primaria un 54 % de los estudiantes viven en zonas urbanas y un 46% en al rea rural, lo que guarda correspondencia con la distribucin de la poblacin. La educacin secundaria, por su parte, es predominantemente urbana; solamente un 7% de la matrcula secundaria en 1995 corresponda a zonas rurales. Adicionalmente, un 35 por ciento de los maestros a nivel nacional no contaban en 1995 con sus correspondientes ttulos, mientras que en algunas zonas rurales esta relacin se elevaba al 70%. Es de sealar, sin embargo, los esfuerzos que se estn realizando para aumentar la profesionalizacin de los maestros. 3. EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
El proceso de transformacin del sistema educativo iniciado en 1990 a raz del cambio de gobierno tiene su base en el cuestionamiento de las nuevas autoridades a la concepcin de Estado y sociedad que caracteriz al gobierno sandinista, donde el Estado era el principal rector de la vida econmica y social y quien tena a su cargo la provisin de los servicios pblicos. Bajo el gobierno de Violeta Barrios de Chamorro, se busca modificar ese papel del Estado a travs de una nueva organizacin, administracin y sobre todo de los nuevos principios que regirn la provisin de los servicios. De ah que la reforma educativa se ha dirigido hacia la reorganizacin del sistema, centrando la atencin en tres aspectos: uno de carcter sustantivo, la transformacin curricular; otro de carcter organizativo, la descentralizacin administrativa; y otro axiolgico, la moralizacin de la juventud. El primer paso de la reforma educativa de 1990 fue el cambio total de libros de texto, 22 usados durante el gobierno anterior . Posteriormente se ha continuando trabajando en la transformacin del currculo, especialmente en los primeros tres grados de enseanza primaria. Los cambios en el plan de estudios, focalizados en estos primeros tres grados, han recibido, significativo apoyo de los organismos internacionales, especialmente del Banco Mundial. La Agencia Internacional para el Desarrollo (AID) y la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) tambin estn colaborando activamente con este objetivo, que es considerado uno de los elementos bsicos de la actual poltica educativa. El mejoramiento en los niveles de lecto-escritura y el aprendizaje de las matemticas se consideran como las metas bsicas de este objetivo. Otro paso importante dado en esos aos, fueron las negociaciones con el gremio del magisterio para la aprobacin y puesta en vigencia de la ley de carrera docente y del reglamento de educacin primaria y secundaria, los que estableceran la base legal mnima para impulsar otro de los aspectos de dicha reforma: la descentralizacin de los servicios.
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La reforma educativa ha contado con el apoyo activo de los organismos internacionales, especialmente del Banco Mundial. La AID aport significativos recursos para el cambio total de los libros de texto entre 1990 y 1991. Ambos organismos han continuado contribuyendo a la implementacin de dicha reforma.
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Mientras los cambios en el currculo y la formacin de valores se encaminan a propiciar a su vez cambios en el nivel ideolgico y formativo de los estudiantes, con la descentralizacin se persiguen objetivos tanto de tipo poltico como econmicos. Entre los objetivos principales, se busca apoyar el cumplimiento de los siguientes aspectos: i) incrementar la participacin de la comunidad en la administracin del sector educativo; ii) aumentar la captacin de recursos financieros para las escuelas, y iii) mejorar la eficiencia en el uso de los recursos humanos y financieros destinados a las escuelas (MED, 1994). De esta manera, la descentralizacin permitira compartir la responsabilidad por la educacin con la comunidad, la empresa privada, la iglesia y, especialmente, con los padres de familia. Aspecto muy importante dentro del nuevo papel del Estado, donde ste ya no se plantea como el nico responsable de la prestacin de los servicios pblicos. Adicionalmente, se espera que el proceso de descentralizacin contribuya con la profundizacin de la democratizacin del pas a travs de los mecanismos previstos de participacin en la gestin educativa. La importancia de estos dos ejes, la responsabilidad compartida y la democratizacin administrativa de la educacin, ha hecho del proyecto de descentralizacin uno de los objetivos bsicos de la poltica educativa del MED, siendo considerada su implementacin como la condicin fundamental para llevar a cabo con xito el conjunto del plan de reforma. Caractersticas del proceso de descentralizacin El tipo de descentralizacin que se proyecta impulsar en Nicaragua est dirigido a apoyar la 23 gestin autnoma de los centros escolares , sealndose explcitamente que el objetivo no es aumentar el poder decisorio de las entidades departamentales o municipales, sino aumentar el poder de decisin de los centros escolares. Despus de un breve ensayo iniciado en 1993 con tres municipalidades para trasladarles a estas la responsabilidad por los servicios educacionales a nivel local que demostr en la prctica poca eficacia para el logro de los objetivos perseguidos, se ha continuado con el esquema de la autonoma escolar, trasladando a los consejos directivos la responsabilidad por la gestin administrativa y acadmica de los centros, conservando el Estado, a travs del Ministerio de Educacin, la propiedad de las instalaciones y activos de estos, as como la autoridad en cuestiones normativas y la responsabilidad para el financiamiento bsico de los centros escolares. En el tipo de descentralizacin en proceso de implementacin en Nicaragua, la que se da a nivel departamental y municipal es vista como un medio para el fin ltimo que es la descentralizacin a nivel de los centros escolares. De esta manera, se establece la meta de alcanzar en cinco aos la autonoma en la gestin de los 4 800 centros escolares que existen en el pas.
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El modelo ha sido sealado por el Banco Mundial como similar al seguido por las escuelas de Chicago, y conocido en ingls como site-based management.
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Distribucin de responsabilidades Organizacin. En el esfuerzo ya sealado de compartir la responsabilidad de la educacin y de involucrar a otras entidades, el Ministerio de Educacin est propiciando la creacin de consejos educativos a nivel departamental y municipal con participacin de la iglesia, la empresa privada, los padres de familia, los maestros y las autoridades municipales o departamentales, segn el caso. A efectos del anlisis del modelo de descentralizacin impulsado en forma preferente en el pas la autonoma escolar, el rgano de mayor significacin es el consejo directivo de los centros autnomos, el que constituye la mxima autoridad acadmica y administrativa de dichos centros. Para hacer efectiva la gestin autnoma de los centros escolares se ha procedido a la firma de un convenio de autonoma, mediante el cual el MED transfiere al consejo directivo del centro escolar la administracin del mismo. De acuerdo al convenio, el MED cede al consejo las instalaciones de los centros autnomos para el ejercicio de las actividades acadmicas, bajo la modalidad de comodato precario, por un perodo de tiempo determinado conservando la propiedad del mismo. Al consejo directivo, como representante legal del centro escolar, le corresponde ejercer las funciones de empleador, elaborar el plan anual y aprobar el reglamento interno, y tiene potestad para introducir algunas modificaciones en el currculo, sin afectar el plan de estudios bsico establecido por el MED, y establecer normativas de evaluacin docente y estudiantil, pudiendo remover al director del centro en caso de obtenerse el acuerdo necesario para ello. Es tambin quien determina el monto de las cuotas a pagar por los padres de familia, y autoriza el presupuesto de ingresos y gastos. La composicin del consejo escolar es variable, dependiendo de la categora del centro 25 escolar . El consejo escolar de un centro tipo A, estar integrado por diez miembros, de los cuales cinco son padres de familia y tres son docentes electos por el consejo de docentes, ms el director del centro y un estudiante. En los centros de menor tamao, el consejo es ms reducido en nmero. Sin embargo, el coordinador en todos los casos es el presidente de la junta directiva de padres de familia, elegido por la asamblea y quien en caso de empate en decisiones sometidas a votacin, ejerce el derecho a doble voto. De esta manera se espera que los padres de familia asuman un papel cada vez ms protagnico en la conduccin del centro. Todos los miembros del consejo tienen derecho a voz y voto. En el caso de la descentralizacin municipal, se transfiere al consejo educativo municipal (CEM) la responsabilidad de los centros pertenecientes al territorio que cubre el municipio. La nmina de los maestros y empleados de los centros es transferida al CEM, que acta como su empleador y emite los pagos correspondientes. En ambos casos, la responsabilidad normativa en cuestiones acadmicas es conservada por el MED, quien tiene a su cargo la elaboracin y supervisin de las polticas educativas. Las
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El 13 de febrero de 1997 se firm el acuerdo ministerial n 020-97, mediante el cual se establece la normativa que regula el funcionamiento y composicin de los consejos escolares. Se establecen cuatro categoras de centros: A: con ms de 500 estudiantes; B: con menos de 500 estudiantes; Ncleos A: ncleos educativos rurales con ms de 500 estudiantes, y Ncleos B: ncleos rurales con menos de 500 estudiantes.
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direcciones departamentales y las secretaras de educacin municipal que operan a nivel local, se definen como entidades facilitadoras del proceso, tanto en su funcin supervisora como de recopilacin y generadora de informacin (MED,1995). Recursos. En materia de recursos, es importante sealar que el financiamiento de la educacin pblica en Nicaragua depende fundamentalmente del nivel central, expresado en el presupuesto correspondiente. Con la firma del convenio de autonoma se traslada directamente al centro escolar la potestad de nombrar y contratar al personal docente y administrativo, as como de elaborar y ejecutar su presupuesto. Conforman el presupuesto las asignaciones del MED, ms los fondos que genera el centro por concepto de: matrculas, cuotas voluntarias, aportes para hojas de exmenes, venta de boletines, y otros ingresos (cafetera, transporte, donaciones). Antes de la firma del convenio de autonoma, el centro reciba el pago de sus docentes por medio de cheques emitidos individualmente conforme a nmina fiscal. Despus de firmado 26 el convenio , el centro recibe una asignacin presupuestaria directa, constituida por una cuota establecida por el MED en base al nmero de estudiantes matriculados y retenidos, la cantidad de personal administrativo, los sueldos promedio, y otros gastos administrativos propios (MED, 1997). Con esta asignacin, ms los aportes de los padres de familia, el centro debe asumir los gastos de administracin en que incurra, tales como: agua, energa elctrica, telfono y mantenimiento. 4. LA ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y EL GASTO EN EDUCACIN
El gasto pblico dirigido al sector de la educacin bsica en 1995 fue de 57.5 millones de dlares, de los cuales 41.6, millones esto es un 72%, se destinaron a gastos corrientes, y el resto a inversiones. El gasto por estudiante fue de 37 dlares (MIFIN, 1993-1996). En cuanto a la distribucin del gasto corriente por programas, la mayor proporcin del gasto pblico en la educacin bsica le correspondi a la educacin primaria, con un 64% del presupuesto educativo para gastos corrientes, de acuerdo a la prioridad otorgada por el MED a ese nivel educativo. Mientras para la educacin bsica no existe mandato constitucional de aporte 27 presupuestario prefijado, la educacin superior de carcter pblico cuenta con una asignacin definida en la Constitucin, y que corresponde al 6% del presupuesto general de la repblica. Como parte del proceso de descentralizacin, la administracin del gasto corriente del sector educativo ha venido sufriendo transformaciones. Para 1996 el MED fij una transferencia del 18% de su presupuesto y alrededor de un 34% de su planilla de sueldos para ser administrados directamente por los centros autnomos y las municipalidades (ver cuadro 1). Tambin se est estudiando la posibilidad de aumentar el monto de las transferencias a las delegaciones departamentales, en un esfuerzo adicional de desconcentracin administrativa.
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A partir de septiembre de 1996 se estableci esta nueva forma de asignacin, por recomendacin del Banco Mundial, como un mecanismo para favorecer la retencin escolar. Hasta esa fecha, la transferencia estaba constituida por la sumatoria de los cheques individuales a los profesores y personal del centro. L a s instituciones que constituyen el Consejo Nacional de Universidades (CNU) son cuatro universidades pblicas, dos universidades privadas y dos escuelas de nivel tcnico superior.
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PARTE II: ESTUDIOS DE CASO NACIONALES Cuadro 1 PAGOS DE SALARIOS Y TRANSFERENCIAS Transferencias a centros autnomos y municipios, en porcentaje de la planilla anual 0.18 0.31 0.16 0.49 0.23 0.44 0.17 0.56 1.43 0.20 0.24 0.27 0.21 0.78 0.02 0.12 0.08 -
Departamentos Nueva Segovia Madriz Estel Chinandega Len Managua Masaya Carazo Granada Rivas Boaco Chontales Jinotega Matagalpa RAAN a/ RAAS b/ Ro San Juan Sede central
Total nacional
0.34
Fuente: elaboracin propia en base a datos del MED, Direccin General de Recursos Humanos. a/ Regin Autnoma del Atlntico norte (RAAN) b/ Regin Autnoma del Atlntico sur (RAAS)
Durante el gobierno sandinista, de 1979 a 1989, la educacin en Nicaragua fue gratuita en todos los niveles educativos. A partir del cambio de gobierno, el MED autoriz el cobro de un arancel mensual en las escuelas pblicas, lo que se hizo efectivo especialmente en los centros autnomos para la educacin secundaria, con lo cual se tendi a identificar la autonoma escolar con el pago por los servicios educativos. Las reformas constitucionales aprobadas en 1995 que aseguraron la gratuidad en la enseanza primaria y la voluntariedad del pago en la educacin secundaria, disminuyeron las tensiones en estos aspectos, por cuanto las familias de escasos recursos pueden apelar a estas disposiciones en la medida que no estn capacitadas para efectuar los aportes requeridos. Un estudio reciente (Dumazert y Espinoza, 1996) muestra que lo recaudado por contribuciones anuales de las familias a la educacin pblica bsica en 1996, estara llegando a montos del orden de un 20% del presupuesto anual del MED para gastos corrientes.
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5. a)
TENDENCIAS INICIALES DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
Avance del proceso
Es importante sealar que las polticas educativas muestran sus verdaderos resultados en el mediano y largo plazo, por lo cual las tendencias mencionadas en este informe tienen un carcter preliminar y su confirmacin solo ser posible una vez transcurrido un mayor tiempo de implementacin. Por otra parte, el avance hacia la descentralizacin ha sido gradual. Desde su inicio en 1993 hasta la fecha de este documento, solamente cubre un nmero limitado de centros escolares poco ms de 500 en un universo de 4 800 a nivel nacional, lo que hace difcil plantear conclusiones definitivas pues la referencia es a un proceso en marcha, sobre el cual se van introduciendo modificaciones y ajustes en forma permanente. Ese avance ha sido gradual, como resultado de un proceso de amplias negociaciones, acuerdos y concesiones. Actualmente, segn el MED, la demanda por alcanzar la autonoma en los centros escolares es mayor que la capacidad ministerial para atenderla. Para la firma de un convenio de autonoma, cada centro escolar debe reunir un 50% ms una de las firmas de los docentes del mismo. En un inicio, el proceso encontr la oposicin de algunos de los sindicatos magisteriales, basada en los siguientes argumentos: a) amenazas a la estabilidad laboral, por cesar su relacin contractual con el Estado y pasar a establecerla con el consejo directivo del centro escolar; b) la posible privatizacin implcita o explcita que pudiera estar detrs del traspaso de la responsabilidad de los centros a los consejos directivos, y c) las contribuciones de los padres de familia, lo que pudiera dejar fuera del mbito escolar a un nmero significativo de nios cuyos padres no pueden aportar econmicamente en razn de sus condiciones de pobreza. A diciembre de 1995, a nivel nacional, un 23% de los estudiantes estaban inscritos en centros autnomos, proporcin que se eleva aun 53%, en el caso de los estudiantes de enseanza secundaria. La meta del MED es llegar a 1999 con la totalidad de los centros escolares bajo el rgimen de autonoma escolar. b) El desempeo a nivel local Metodologa utilizada Dada la importancia de las evaluaciones peridicas de un proceso complejo que involucra a una proporcin importante de la poblacin, se adelantan algunas conclusiones que, pese a la dispersin de los datos con que cuenta el sistema educativo, pueden aportar al conocimiento de este proceso que ha sido objeto de una amplia polmica en el pas. En este informe, se analizaron las tendencias principales que est mostrando el proceso de descentralizacin en tres departamentos del pas: Managua, Matagalpa y Len, los dos primeros con un avance significativo en cuanto a la incorporacin de centros escolares a la autonoma, y Len con un nivel medio de avance hacia la descentralizacin, estimacin hecha en los tres casos en base al nmero de estudiantes inscritos en centros escolares autnomos. Cuando fue posible obtener la informacin se incluyeron los indicadores de todos los departamentos del pas, a fin de obtener una visin ms completa de dicho proceso.
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Con estos antecedentes, el propsito de este anlisis fue profundizar en los siguientes aspectos: Cmo se ha venido desarrollando en la prctica el principio de corresponsabilidad de los padres de familia en el proceso educativo? Es posible observar cambios en la eficiencia de los sistemas educativos en materia de mejora en los indicadores bsicos de escolaridad, desercin, aprobacin? Es posible observar algn impacto en la equidad como resultado de los cambios impulsados por la descentralizacin de los servicios educativos?
Simultneamente con el anlisis de la informacin documental y estadstica, se visitaron algunos centros escolares donde, por medio de entrevistas y observacin directa, se podran confirmar las apreciaciones iniciales. Para el anlisis de la informacin por departamentos, se utiliz la que se encuentra disponible en el Ministerio de Educacin, especialmente en la Direccin de Informtica. Esta fue complementada con informacin obtenida en las direcciones departamentales de educacin de las localidades seleccionadas y en la Direccin de Descentralizacin del MED. En el anlisis de los centros se analizaron los informes de ingresos y egresos que 16 centros escolares autnomos de diferentes tamaos de los departamentos sealados enviaron al MED, en los meses de junio a agosto de 1996. En estos, se estudiaron los siguientes aspectos: gasto educativo, aportes de los padres de familia, y aportes presupuestarios del MED. El anlisis de estos indicadores permitira una aproximacin al nivel de gasto real en la educacin pblica, y al mismo tiempo podra contribuir a: i) determinar el grado en que los padres de familia estn respondiendo a los llamados a la participacin y la responsabilidad en la educacin de sus hijos, y ii) conocer hacia dnde se dirige esta contribucin de los padres de familia. A fin de analizar el impacto en la equidad y teniendo en cuenta las profundas disparidades regionales que existen en el pas, se incluyeron los indicadores de todos los departamentos del territorio cuando ello pudo hacerse a partir de la informacin disponible. De esta manera, es posible tener una visin ms completa del conjunto del pas. Corresponsabilidad de los padres de familia En los centros autnomos analizados para este informe fue posible observar el genuino inters de maestros, padres de familia y directores por participar en las decisiones sobre la educacin, pese a las limitaciones de recursos que se viven en los centros escolares pblicos. El bajo nivel de gasto en la educacin bsica en el pas 39.5 dlares de promedio anual por estudiante de educacin primaria, en tanto que el promedio en Amrica Latina es de 117 dlares y en los Estados Unidos y Canad de 3 896 dlares (Reimers, 1994) muestra claramente las dificultades a que est sometida la educacin bsica en el pas, cuyo presupuesto para gastos corrientes ha venido disminuyendo en los ltimos aos como resultado de las restricciones presupuestarias destinadas a controlar el dficit fiscal. De ah que el aporte de las familias se haya convertido en una contribucin importante para cubrir el costo educativo en los centros autnomos. De acuerdo a la informacin analizada,
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este aporte oscila entre el 58% de los ingresos totales, en algunos centros de enseanza secundaria de gran tamao, y un 2% en aquellos centros de enseanza primaria donde el aporte de las familias es menor y donde el grueso de la responsabilidad contina recayendo en el aporte estatal (cuadro 2):
Cuadro 2 COBERTURA DEL COSTO EDUCATIVO EN LOS CENTROS AUTNOMOS, AO 1996a / (En porcentaje) Enseanza secundaria Mximo 84 58 Enseanza primaria Aporte MED Aporte familias 95 8 100 16 84 2
Promedio Aporte MED Aporte familias 54 46
Mnimo 42 16
Fuente: elaboracin propia en base a informacin del MED, informes de ingresos y egresos. a/ Incluye el anlisis de 16 centros en los departamentos de Managua, Lon y Matagalpa.
Con dicho aporte se ha podido hacer frente a las demandas salariales de los maestros, cuyos salarios y beneficios llegan en algunos centros autnomos a duplicar el salario promedio magisterial. Con esos fondos estn haciendo frente tambin a pequeas reparaciones y obras de mantenimiento, desarrollando actividades deportivas y culturales, alcanzando modestos avances en el desarrollo acadmico de los centros, comprando equipos de computacin y contratando profesores para el desarrollo artstico y cultural. Mecanismos de gestin y participacin Disponer de sus propios recursos, tanto de los provenientes de las asignaciones presupuestarias como de los aportes de los padres, permite a los centros autnomos responder ms gilmente a sus propias necesidades, aunque dentro de un estrecho margen, pues la mayor proporcin se destina a salarios y beneficios del personal. A este respecto es importante anotar que en general los conocimientos administrativos no han formado parte del plan de estudios de las facultades de educacin, principales centros de formacin para los directores de los centros escolares, por lo cual algunos de ellos presentan una preparacin insuficiente en materias administrativas lo que puede convertirse en un obstculo para la bsqueda de la calidad educativa, toda vez que las labores administrativas y financieras les toman demasiado tiempo en detrimento de la vida acadmica del centro. Por
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otra parte, la tarea de seguimiento del manejo financiero de los centros autnomos es una tarea 28 compleja, que exige mecanismos rigurosos de control y supervisin . El control que se espera que ejerzan los consejos directivos sobre el uso y destino de estos recursos, no siempre se efecta. En algunos de los informes de ingresos y gastos revisados para este trabajo, no apareca la firma de los padres de familia, quienes de acuerdo a las normativas del MED deberan ratificarlos. La ausencia de normativas legales que establezcan claramente los alcances y lmites de la participacin en la gestin, provoca situaciones en que a veces esta parece excederse y en otras resulta muy limitada. Esto da al director un amplio margen para operar, por lo cual la capacitacin tanto de directores como de padres de familia deviene en una tarea de primer orden. Recientemente, con el acuerdo ministerial n 020-96 del 13 de febrero de 1997, se establecen algunas normativas que pueden ayudar en el funcionamiento de los consejos. Si bien el mbito de decisiones de los consejos directivos se ha circunscrito fundamentalmente a la gestin administrativa del centro, los consejos directivos estn facultados para realizar un involucramiento mayor en cuestiones acadmicas, promoviendo una mayor participacin educativa al incorporar en el debate sobre estos temas a la comunidad educacional y a los padres de familia. Por otra parte, la participacin mayoritaria de los padres de familia en los consejos y la necesidad del director de contar con su acuerdo para las diferentes decisiones, podran propiciar una suerte de liderazgo entre los directores de los centros de mayor capacidad de dilogo y negociacin, lo cual jugara en favor de la democratizacin Eficiencia interna del sistema segn indicadores de resultados Para evaluar adecuadamente la eficiencia del sistema educativo sera necesario medir los resultados obtenidos en funcin de los recursos utilizados. La falta de informacin sistemtica hace difcil una evaluacin en este sentido. An as, con respecto a los resultados, puede sealarse que se observan algunos avances en cuanto a las tasas de retencin de alumnos, la que en los centros autnomos es mayor que el promedio nacional, como consecuencia de una poltica explcita de favorecer la retencin y sancionar una desercin mayor al 5%, la cual ha sido aplicada principalmente en los centros autnomos. En los tres departamentos analizados para este informe, la tasa de retencin ha aumentado en todos los casos en la educacin secundaria, notndose una mejora en ese indicador en los centros autnomos con respecto a los centros no autnomos. En los centros de enseanza primaria, de ms reciente incorporacin al proceso, an no se muestran diferencias significativas. Es importante sealar los esfuerzos del MED para logar mejoras en las tasas de retencin de los alumnos y en los niveles de puntualidad y asistencia de los maestros, destacndose a este
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Al respecto, la Contralora General de la Repblica, ha detectado e informado al MED de problemas encontrados en la gestin financiera en algunos centros autnomos.
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respecto los incentivos econmicos destinados a beneficiar a los maestros, sobre todo de las reas rurales, a fin de que contribuyan al cumplimiento de estos objetivos (MED, 1995). La no existencia en el pas de pruebas de rendimiento administradas nacionalmente, hace difcil una adecuada evaluacin de resultados que permita medir los logros de la autonoma en materia de rendimiento acadmico. En tal sentido, con la puesta en marcha de las pruebas de evaluacin que est preparando el MED para su prxima aplicacin en todas las escuelas, va a ser posible realizar anlisis ms eficaces de rendimiento. La relacin alumnos por profesor est aumentando en los centros autnomos en relacin con los no autnomos, a consecuencia de una poltica impulsada por el Banco Mundial de mantener un promedio de 45 alumnos por profesor, indicador al que se acercan los centros autnomos en los departamentos analizados. En cuanto a los recursos, el gasto educativo parece ser mayor en los centros autnomos que en los no autnomos en razn de disponer los primeros de un mayor aporte de las familias, adems de las asignaciones del MED. Como aparece en el cuadro 2, el aporte de las familias alcanza en promedio un 46% del costo educativo en la enseanza secundaria y a un 8% en la primaria, lo que viene a representar una contribucin importante para el funcionamiento de dichos centros. Como ya se dijo, estos centros al disponer de mayores niveles de ingreso tambin pueden ofrecer mejores condiciones salariales a sus trabajadores, incluidos por cierto los profesores. Mientras el salario mensual promedio de los trabajadores del sector educativo era de 79 dlares 29 en julio de 1996 , en los centros autnomos de enseanza secundaria analizados el promedio de gasto por concepto de salarios y beneficios sociales era en la misma fecha de 138 dlares, y en algunos el promedio para el conjunto de trabajadores alcanzaba 186 dlares. En la enseanza primaria, el promedio de salarios y beneficios sociales era de 89 dlares, por el hecho de disponer de una menor cantidad en aportes de las familias. Por lo anterior, las diferencias de resultados sealadas podran deberse ms bien a estos mayores recursos que al proceso de descentralizacin en s mismo. Adems, dentro del rgimen de autonoma en el nivel de enseanza secundaria se encuentran ya desde el principio los centros escolares ms grandes y que cuentan con mejores dotaciones de recursos, tanto humanos como fsicos. As que esto tambin puede haber contribuido a las diferencias. Debe sealarse, sin embargo, que en los centros analizados la mayor parte de los egresos estn dedicados al pago de salarios y prestaciones al personal, destinndose montos muy reducidos a la compra de material educativo o bien al mejoramiento de la infraestructura. Igualmente se observa un aumento del personal administrativo, como resultado de la necesidad de establecer sus propios mecanismos de administracin y gestin. Habr que evaluar ms adelante si estas tendencias se mantienen y si las mayores contribuciones estaran realmente aportando a un mejoramiento de la calidad educativa de dichos centros.
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Cabe destacar que los salarios del magisterio se ubican entre los mas bajos del sector pblico, por lo cual su mejora constituye una reivindicacin prioritaria.
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Sobre la equidad En materia de equidad, entendida no solamente como la distribucin territorial de los recursos educativos, sino tambin como igualdad de oportunidades en lo que concierne a acceso y calidad, es importante recordar el trasfondo de profunda inequidad social en que vive la poblacin del pas, donde las condiciones de ruralidad determinan la mayor carencia de recursos bsicos e ingresos. A la fecha, despus de muchos aos de una poltica dirigida a su ampliacin, la educacin primaria tiene una cobertura bastante extensa, que alcanza de manera ms o menos adecuada a las zonas rurales, an cuando en estas no siempre es posible acceder a la enseanza primaria completa. En los departamentos con mayora de poblacin rural Madriz, Matagalpa, Jinotega, Boaco ms del 40% de los estudiantes asisten a escuelas multigrado que solo alcanzan hasta tercero o cuarto grado. De ah que uno de los retos de la poltica educativa actual es mantener e incluso aumentar esa cobertura, mejorando efectivamente la calidad de la educacin que se imparte. La educacin secundaria, por su parte, est bastante lejos de alcanzar niveles ptimos de cobertura. Por lo anterior, la tendencia observada de supeditar a la descentralizacin el xito de las distintas reformas para mejorar la calidad, llevando mayores beneficios a los centros autnomos o bien a aquellas localidades donde hay un mayor nmero de centros bajo el rgimen de autonoma, puede, a la larga, generar una mayor inequidad. A efectos de medir el avance del proceso de descentralizacin y su relacin con indicadores de gasto educativo y cobertura, se construy un ndice de descentralizacin medido en base al nmero de estudiantes matriculados en los centros que operan bajo alguna forma descentralizada, como se puede observar con detalle en el cuadro 3. De acuerdo al anlisis realizado, en los departamentos del pas donde el avance de la descentralizacin ha sido mayor tambin se observan aumentos en el nivel de cobertura, entre 1993 cuando se dio inicio al proceso de descentralizacin y 1995. En 12 de los 17 departamentos del pas se notan aumentos en dicho indicador; Masaya, Jinotega y los tres departamentos del Atlntico, donde el avance hacia la descentralizacin ha sido menor, alcanzando en promedio a un 6% de la poblacin escolar, estn comenzando a mostrar rezagos en sus indicadores de cobertura. En parte, el diferente comportamiento de la tasa de escolarizacin podra explicarse por el menor monto de copagos generados por los departamentos menos descentralizados y por la distribucin poco equitativa del gasto pblico por alumno. Por otra parte, la disminucin del gasto educativo registrado en todos los departamentos 30 del pas al pasar de un promedio de 37 dlares en 1993 a un nivel estimado de 31 dlares en 1996, puede ser igualmente peligrosa para el futuro desarrollo del pas, el que siguiendo la tendencia se asienta sobre una educacin de calidad. En tal sentido, depositar solamente en las familias la responsabilidad por los necesarios incrementos en el gasto educativo puede contribuir a mayores niveles de inequidad, al quedar la calidad educativa condicionada a las posibilidades econmicas de las familias.
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Este valor corresponde a un promedio estimado sobre la base de los sueldos y salarios pagados en los departamentos, y los montos transferidos a los centros autnomos y municipalidades.
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Las diferencias entre establecimientos educativos donde las familias de los alumnos pueden hacer aportes mayores y aquellos donde las familias no estn en condiciones de realizar dichos aportes, pueden estar marcando una pauta de diferenciacin que profundice las inequidades existentes.
Cuadro 3 INDICADORES DE EDUCACIN POR DEPARTAMENTOS Tasa de escolarizacin Gasto por alumno ndice de Departamento (En dlares) a/ descentralizacin 1993 0.62 Chinandega 32.6 Matagalpa 0.48 31.4 Managua 0.68 22.9 Granada 0.64 36.2 Carazo 0.70 35.8 Desviacin estndar 0.09 6.4 Len 0.63 30.7 Boaco 0.53 36.7 Nueva Segovia 0.61 34.4 Madriz 0.57 39.6 Estel 0.72 36.8 Rivas 0.62 44.2 Chontales 0.48 24.3 Desviacin estndar 0.08 6.4 0.50 Jinotega 35.3 0.78 Masaya 29.9 RAAS 0.53 83.7 RAAN 0.71 33.6 Ro San Juan 0.60 41 Desviacin estndar 0.12 22.2 1995 Chinandega 0.64 29.2 0.40 Matagalpa 0.52 22.3 0.39 Managua 0.77 18.5 0.33 Granada 0.72 29.3 0.27 Carazo 0.74 53.6 0.25 Desviacin estndar 0.10 13.7 0.07 Len 0.73 25.7 0.19 Boaco 0.54 37.4 0.17 Nueva Segovia 0.55 31.3 0.15 Madriz 0.60 39.9 0.15 Estel 0.77 31.4 0.13 Rivas 0.68 37.4 0.12 Chontales 0.62 36 0.12 Desviacin estndar 0.09 4.9 0.03 Jinotega 0.48 28 0.09 Masaya 0.74 28.5 0.08 RAAS 0.39 31.9 0.05 RAAN 0.55 26.7 0.03 Ro San Juan 0.44 26.8 0.03 Desviacin estndar 0.13 2.1 0.03
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin del MED. a/ El gasto por alumno fue estimado en base al pago de salarios y transferencias.
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Adicionalmente, el nfasis otorgado a la educacin primaria est orientando crecientemente los recursos hacia ese nivel educativo, mientras que en la educacin secundaria se espera que la contribucin de los padres de familia sea cada vez mayor invirtiendo de esta manera la estructura del financiamiento, esto es, aumentando la proporcin de las familias y disminuyendo el aporte estatal. Teniendo en cuenta lo expuesto sobre el gasto educativo y el nivel de pobreza del pas, las necesidades del sistema educativo son enormes y cuantiosos los recursos que faltan para asegurar una educacin de calidad a todos los estudiantes. Desde luego, es una cuestin primordial aumentar el nivel del gasto educativo para la educacin general bsica. En aras de la equidad, una parte importante de los recursos adicionales obtenidos deberan ser puestos a disposicin de las escuelas ubicadas en las localidades ms pobres donde la contribucin de los padres es prcticamente inexistente, lo que permitira establecer los mecanismos de compensacin necesarios. Por ello, es vlido tener en cuenta el anlisis de otras experiencias donde se advierte que para que la descentralizacin eleve la calidad y reduzca la desigualdad, el proceso necesita todava la presencia del Gobierno central y la voluntad de encauzar los recursos necesarios a las regiones y escuelas ms pobres (Carnoy y De Moura, 1996). Al respecto, en el sistema de transferencias que se est aplicando de forma generalizada a partir del ao escolar de 1997, est previsto segn afirma el MED, emplear mecanismos de compensacin que toman en cuenta los factores de pobreza permitiendo un trato discriminatorio en favor de las escuelas ubicadas en las localidades ms pobres. Es necesario, adems, que los avances y las experiencias logrados en materia de descentralizacin cuenten con una normativa legal que asegure su permanencia, a fin de evitar que los cambios en las polticas hagan perder las oportunidades de participacin de los padres de familia y de la comunidad en la educacin, abiertas por este proceso.
LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA
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VI-B.
LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA31

Jos Pablo Gmez
1.
INTRODUCCIN
Nicaragua, en forma anloga a otros pases de Latinoamrica, mostr a principios de los aos ochenta un comportamiento poltico-administrativo caracterizado por la centralizacin. Sin embargo, durante esa dcada y hasta la actualidad se han realizado esfuerzos importantes por impulsar una estrategia descentralizadora. De este modo, el sector salud nicaragense se ha visto enfrentado a mltiples cambios, cambios que han implicado tanto momentos de alta desconcentracin en la administracin de los servicios como de descentralizacin en la toma de decisiones. Para fines analticos, en el presente documento se revisar el proceso de descentralizacin llevado a cabo en Nicaragua solamente desde principios del gobierno de Violeta Barrios de Chamorro, en 1990. Se considera relevante este perodo ya que a partir de ese ao, y hasta 1996, las sucesivas administraciones del Ministerio de Salud (MINSA) crearon e intentaron fortalecer los SILAIS (sistemas locales de atencin integral de salud), instituciones esenciales en el proceso de descentralizacin de la salud en Nicaragua. 2. EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD
El contexto general Desde mediados de la dcada del 80 se asiste en Amrica Latina al giro de una concepcin del Estado como rector de la vida econmica, social, poltica y cultural de los pases, a una nueva concepcin paradigmtica que le asigna al Estado un papel de facilitador de las actividades econmicas, resaltando su funcin normativa por sobre la de ejecutor de polticas pblicas. Al mismo tiempo, la descentralizacin fiscal se convirti tambin en una opcin para los pases, pues podra permitir el logro simultneo de varios objetivos, desde contribuir a la reduccin del aparato estatal al trasladar competencias a entidades externas, hasta mejorar la eficiencia interna del sistema, al acercar la toma de decisiones de administracin y gestin de recursos a las unidades productivas mismas. El gobierno instalado en Nicaragua despus de las elecciones de 1990 acogi con entusiasmo estas concepciones sobre el papel del Estado, sobre todo considerando los profundos desequilibrios de la economa manifestados en la hiperinflacin de 1990, que hacan necesario un estricto control del gasto pblico. De este modo, las propuestas de descentralizacin planteadas como un medio de transferir la gestin a las municipalidades o a los centros mismos, se adoptaron de manera decidida.
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Resumen del documento final (Gmez, 1997) elaborado para el Proyecto Regional de Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales y publicado por la CEPAL (serie Reformas de Poltica Pblica, N54).
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La poltica fiscal En este contexto, la poltica fiscal se convirti en uno de los puntales de la poltica econmica. Por tanto, en trminos generales, las definiciones de poltica de inicios de la dcada de los aos noventa muestran una Nicaragua que inicia un proceso de cambios polticos (que incluyen el sector salud) caracterizado por el propsito de transitar de una economa centralizada a una economa social de mercado, en un modelo hbrido que incorporaba al sector privado y asignaba al Estado las funciones normativas y un papel subsidiario. La descentralizacin y la participacin Entre otras acciones del gobierno de Nicaragua relevantes para el proceso de descentralizacin que se observ en salud a partir de 1990 , se debe destacar la generacin del plan de reforma de la administracin pblica, motivado por la necesidad de legitimar la administracin pblica a nivel nacional. El plan de reforma contempl de manera especial un programa de desconcentracin y descentralizacin para todas las acciones de gobierno, abriendo la posibilidad de realizar reestructuraciones institucionales. As, se instal una comisin de descentralizacin dirigida por el Instituto Nicaragense de Fomento Municipal, y se estableci que el principio rector de la administracin pblica era la descentralizacin de competencias del gobierno central a las municipalidades. Sin embargo, la comisin no identific descentralizacin con municipalizacin. Contexto poltico-administrativo local Uno de los factores clave de la definicin territorial aplicada en el proceso de descentralizacin fue la discusin poltica acerca de la unidad bsica del Estado en sus aspectos polticoadministrativos. Ello porque a comienzos del ao 1990 con el nuevo gobierno se restituy el poder municipal, y aunque esta restitucin implic un abandono relativo de la organizacin administrativa en torno a las regiones, permiti posteriormente, entre otras cosas, la creacin de los sistemas de salud en territorios ms pequeos como son los departamentos. Contexto del sector salud Se reconoci desde el principio que el entorno en el cual surgan los SILAIS era un escenario caracterizado, en lneas generales, por: restricciones de recursos financieros para inversiones y gastos corrientes; un impacto regresivo en la situacin de la salud debido a las polticas de ajuste implantadas para enfrentar la hiperinflacin y el deterioro econmico del pas; procesos demogrficos y sociales de repentino desarrollo unidos a una elevada fecundidad, natalidad y mortalidad; problemas nutricionales de la poblacin (especialmente la infantil) junto a factores sociales de riesgo para la salud, e insuficiencia de los servicios higinico-sanitarios, deterioro en la infraestructura fsica de salud, falta de personal especializado, distribucin desigual de los recursos de salud en el pas con alta concentracin en la capital.
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3.
POLTICAS EN EL SECTOR SALUD
El enfoque del gobierno A principios de los aos noventa, se declar que la poltica de salud no poda establecerse al margen del contexto poltico-social del pas y que su viabilidad dependa tambin del aporte que hiciera el sector a la solucin de problemas ms generales de la sociedad. Por lo tanto, se esperaba que el trabajo en salud en particular el vinculado con las iniciativas de descentralizacin contribuyera y tuviera un papel destacado en la reduccin de la violencia, la vigilancia y promocin de un desarrollo econmico y social compatible con la proteccin del medio ambiente y de los recursos naturales, la consolidacin de una prctica de participacin social de los diferentes sectores sociales, y en el fomento de esquemas compartidos de responsabilidad entre la poblacin y las instituciones. Las polticas de descentralizacin del sector salud se basaron en el anlisis de polticas, planes y programas que el Ministerio de Salud (MINSA) inici en 1990 y que se materializ en el plan maestro de salud 1991-1996. Este reflej un consenso tcnico acerca de la situacin de la salud y de los sistemas de atencin, que de algn modo facilit la generacin de consensos polticos respecto de los cambios que deban realizarse. Constituy el primer hito de la la poltica del gobierno en salud, pues junto con contener una mirada de carcter global sent las bases para el establecimiento de un nuevo modelo de descentralizacin. El plan instituy los siguientes elementos centrales de la poltica nacional de salud: i) la atencin primaria como base de la provisin de servicios del sector, ii) la organizacin local de los servicios en sistemas locales de salud (SILOS), de acuerdo a definiciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y iii) el diseo e implementacin de alternativas de financiamiento de los servicios a nivel local. El segundo hito relevante de poltica de salud relevante, fue la creacin, el 22 de febrero de 1993, de un Consejo Nacional de Salud. Probablemente y este es juicio del autor la justificacin mayor para la creacin de este consejo estuvo en la necesidad de obtener consensos polticos para la gestin ministerial. Integrado por representantes de la sociedad civil, gremios, sindicatos de trabajadores de la salud, universidades, la asamblea nacional y la empresa privada, el consejo discuti, gener y aprob el 28 de octubre del 1993 la poltica nacional de salud, la cual fue asumida por el MINSA como un verdadero mandato poltico. En ella se presentaron y definieron los elementos esenciales de la descentralizacin en salud. Particularmente, se estableci como eje de los cambios en salud la consolidacin de los SILAIS. Modelo de descentralizacin El modelo escogido de descentralizacin de la salud en Nicaragua radica la gestin en una serie de entidades sanitarias y poltico-administrativas, de base territorial definida, denominadas sistemas locales de atencin integral de salud, o SILAIS. Estas entidades territoriales se construyeron en base al concepto definido por la OPS y conocido como sistemas locales de salud SILOS. Estos se entendan como el espacio poblacional que representa la unidad mnima territorial de direccin donde se articulan todos
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los recursos existentes para su mejor utilizacin, adecuacin a la realidad y para el establecimiento de una relacin de mutua responsabilidad (MINSA, 1991). La creacin de los SILAIS como unidades organizativas bsicas del sistema, en 1992, fue una de las acciones recomendadas dentro del conjunto de polticas que impuls el gobierno nicaragense al comienzo de los aos noventa, y se hizo explcita en el plan maestro. Al momento de crearse los SILAIS se consider la existencia de 19 de ellos, con tres en Managua. Las regiones autnomas del Atlntico Norte y Sur constituyeron como tales sus propios SILAIS. Como diseo, se intent trasladar a travs del proceso de descentralizacin la autoridad poltica, tcnica y administrativa del nivel central a los SILAIS, y por tanto llevar a su territorio los servicios, programas y recursos. Se estableci que cada uno de los SILAIS tuviera una junta directiva cuya funcin fuera velar por un adecuado uso de los recursos (cautela de la eficiencia) y por la calidad de los servicios (cautela de la calidad). Para ello, se determin que las juntas directivas asumieran la mxima autoridad de la unidad administrativa descentralizada, debiendo velar adems por consolidar la participacin social y el ejercicio democrtico en el quehacer del SILAIS. El cuadro 1 que sigue sintetiza el mapa de poder que se configur.
Cuadro 1 MATRIZ DE RESPONSABILIDADES EN EL SECTOR SALUD Nivel de anlisis Ministerio de Salud Organismo decisorio mximo Ministro-Consejo Nacional de Salud Responsabilidad general Determinacin de polticas sectoriales nacionales y direccin del sector Responsabilidad administrativa Definicin de grupos presupuestarios que se descentralizarn. Definicin de mecanismos de asignacin de recursos. Control administrativo general. Ejecucin de las polticas del SILAIS, as como de los crditos presupuestarios y de los recursos transferidos, en el contexto de la provisin Ejecucin del presupuesto con creciente eficiencia productiva Ejecucin del presupuesto con creciente eficiencia productiva Responsabilidad en salud pblica Definicin de programas bsicos y coordinacin del sistema de vigilancia Epidemiolgica a nivel nacional
SILAIS
Junta directiva
Definicin final de los planes y programas de trabajo de los SILAIS, adems de la observacin y evaluacin de su ejecucin
Hospitales
Junta directiva
dem anterior
Municipios (en cuanto prestadores)
Alcalde
Ejecutar las acciones de salud definidas en el programa del SILAIS y las normas del MINSA
Coordinacin territorial de los sistemas de vigilancia epidemiolgica y de la ejecucin de ciertos programas, y recoleccin de informacin Ejecucin de programas y generacin de informacin Ejecucin de programas y recoleccin de informacin
Fuente: elaboracin propia en base a informacin del MINSA.
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Proceso e instrumentos de descentralizacin Para llevar a cabo el proceso de creacin y consolidacin de los SILAIS, el MINSA utiliz una serie de mecanismos e instrumentos polticos (declarativos), normativos, presupuestarios, y de gestin en general. Instrumentos normativos Basndose en que el marco legal vigente a la fecha permita que cada ministerio definiera su organizacin interna, el MINSA decidi crear los SILAIS a travs de una serie de instrumentos normativos, principalmente resoluciones ministeriales. La participacin La participacin de la poblacin en el funcionamiento de los servicios ya se haba visto como inherente al proceso de descentralizacin, de acuerdo a las definiciones de la comisin de descentralizacin. En el sector de salud esta participacin se organiz en dos mbitos, el de polticas y el de gestin: El primero, de participacin en la generacin de polticas y en la coordinacin, comprendi la creacin en marzo de 1993 de un Consejo Nacional de Salud, constituido por agentes e instituciones de diversos sectores, que apoy al MINSA en la generacin de polticas de alto grado de consenso. Como rplicas locales de esta institucin, en cada departamento se instal un consejo local de salud como ente coordinador con participacin de otros sectores o grupos sociales (lo integraban los alcaldes, autoridades del SILAIS, directores de hospitales, responsables de los servicios municipales, representantes de la poblacin y gremios, entre otros). El segundo, de participacin en la gestin, comprendi la creacin de juntas directivas (a modo de directorios representativos de los intereses de la sociedad) tanto en la direccin de los SILAIS como en los hospitales que fueron declarados de referencia nacional. Instrumentos presupuestarios Aunque como concepto poltico la descentralizacin buscaba transferir el poder de las decisiones al nivel local, en el mbito presupuestario de la administracin de salud las propuestas fueron bastantes moderadas. En efecto, en 1993 se plantearon dos componentes de la descentralizacin presupuestaria: a) la administracin de las transferencias financieras, y b) la administracin de la gestin financiera. Ambos conceptos de administracin permitan, segn la propuesta, que cada SILAIS conociera el monto de su asignacin presupuestaria anual, de modo que pudiera contabilizar todos los recursos disponibles. Los temes presupuestarios considerados como contenedores de los recursos financieros gestionables por constituir transferencias eran, bsicamente, los de servicios no personales (grupo 02) y de materiales y suministros (grupo 03). Los restantes temes, pertenecan al conjunto de recursos incluidos en el concepto de crditos presupuestarios.
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Compromisos de gestin Conjuntamente con la estrategia de descentralizacin del presupuesto, se defini un cambio en los mecanismos de asignacin de recursos, en el contexto de la descentralizacin, consistente en la utilizacin de un contrato firmado por el director del SILAIS o del hospital de referencia (con aprobacin previa de su junta directiva) y por el Ministerio. En este contrato denominado compromiso de gestin se especificaban las metas propuestas en materia de productividad de los servicios, satisfaccin de los usuarios y salud pblica, como contrapartida de los fondos asignados y de la asistencia tcnica provista por el Ministerio. Los compromisos de gestin incluan la actividad de los hospitales dependientes de los SILAIS, de modo que la asignacin de recursos estaba relacionada con criterios de eficiencia y satisfaccin de la demanda. 4. AVANCES Y RESULTADOS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN
Los programas de salud pblica En el rea de los programas de salud pblica, y como consecuencia de la preocupacin poltica sobre el estado de salud de la poblacin materno-infantil, a partir de la elaboracin del plan maestro de salud de 1991 se puso nfasis en los programas dedicados a este grupo. En concreto, hubo especial preocupacin por la mortalidad materna y por la mortalidad infantil y la desnutricin. Este nfasis, sin embargo, no implic cambios drsticos en el diseo de los programas de salud sino ms bien adaptaciones de los mismos a la nueva estructura organizacional sectorial. Lo anterior se refiere a que se mantuvo el esquema de diseo nacional de actividades y controles prioritarios para el nivel local, fijados desde el nivel central (en ambos casos). La gestin presupuestaria Como resultado de la definicin de mbitos presupuestarios de responsabilidad del MINSA y los SILAIS, se estima que los recursos que el SILAIS poda efectivamente gestionar de manera directa en 1993 no superaban el 16.5%. Este valor no creci notoriamente desde 1993 hasta 1996, constatndose que a fines de dicho ao cerca del 19% del presupuesto constitua transferencias para los SILAIS, monto que corresponde a la suma de los grupos 02 y 03 menos los recursos correspondientes al pago de servicios bsicos (electricidad y agua de las direcciones de los SILAIS), los que en 1996 continuaban siendo pagados por el nivel central. En lo que respecta a los instrumentos mismos de control de gestin, los compromisos de gestin diseados en 1993 solo tuvieron aplicacin efectiva en 1994 y 1995, aos en los que se acordaron metas y se suscribieron dichos compromisos entre el MINSA y el SILAIS. Tampoco se observan grandes avances en la aplicacin del mecanismo de asignacin de recursos, concebido para determinar las cantidades a incluir en los compromisos de gestin. Segn los datos proporcionados por el MINSA, entre los aos 1992 y 1996 el presupuesto ha tenido la evolucin que indica el cuadro siguiente.
LA DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD EN NICARAGUA Cuadro 2 PRESUPUESTO COMPARATIVO DEL MINSA (En millones de dlares) CONCEPTO Servicios personales Bienes y servicios Insumos mdicos Transferencias corrientes GASTO CORRIENTE Maquinaria y equipo Inversiones (con aporte fiscal) GASTO DE CAPITAL TOTAL FISCAL INGRESOS NO FISCALES (miles de crdobas) Tipo de Cambio TOTAL a/ 1992 33.3 19.5 13.2 8.2 74.3 0.5 1.5 2.0 1993 29.1 17.2 11.4 10.5 68.2 0.6 2.5 3.1 1994 29.6 15.7 15.4 12.8 73.5 0.4 2.6 2.9 1995 28.1 13.9 12.9 13.8 68.6 0.5 2.6 3.0 1996 26.5 12.4 12.2 13.4 64.5 0.5 2.1 2.6
229
76.3
71.3
76.4
71.6
67.1
n.a.
n.a.
n.a.
24 259
28 488
n.a. n.a.
n.a. n.a.
n.a. n.a.
7.6 74.7
8.5 70.4
Fuente: MINSA, Direccin General Econmica. a/ Suma de recursos fiscales para el sector ms ingresos no fiscales. Elaboracin del autor.
Como puede verse, aun considerando los ingresos no fiscales sectoriales (correspondientes en su mayora a recursos de recuperacin de costos), el presupuesto durante el perodo 1992-1996 mostr una evidente disminucin. Cabe destacar, en todo caso, el incremento de la participacin del gasto de capital (en inversiones) respecto del total del gasto fiscal, el que a su vez estuvo apoyado por la cooperacin externa. En efecto, la participacin del gasto de capital en el gasto fiscal aument de un 2.6% en 1992, a un 3.8% en 1996 (cuadro 2). La cooperacin externa Finalmente, la cooperacin externa constituy un notable apoyo para el sector salud nicaragense, tanto en asistencia tcnica como en asistencia financiera. En este ltimo aspecto, por ejemplo, existe informacin que indica que en 1996 el 22.6% del presupuesto total para 32 salud provena de la cooperacin externa . Dicha cifra es todava ms notable cuando se analiza su uso: el 83% de estos recursos se destinaba a inversin en capital fsico.
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De acuerdo al informe del Banco Mundial (Banco Mundial, 1996c).
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La gestin administrativa Respecto a la gestin de los factores productivos, y en particular a la capacidad de los SILAIS para tomar decisiones sobre contratacin y uso de los mismos, se observa una situacin de facto contradictoria: en la prctica el nico recurso presupuestario gestionado por los SILAIS corresponde a las transferencias para financiar los grupos 02 y 03. Esta contradiccin con el discurso descentralizador se debi -entre otros factores- a la permanencia de las clusulas de la ley de presupuesto, que indicaban la imposibilidad de realizar contrataciones de personal de manera autnoma, existiendo un control del Ministerio de Finanzas, aun cuando dichas contrataciones se realizaban en el marco de una legislacin particular del sector salud y uniforme para el pas. Por este motivo no es posible encontrar elementos de gestin de recursos humanos tales como el establecimiento de diferencias compensatorias en los salarios finales del personal de distintas categoras. La participacin En cuanto a participacin, hasta 1996 el proceso sigui la ruta de lo planificado, llegando a constituirse juntas directivas en todos los SILAIS y en los hospitales de referencia nacional. Sin embargo, la utilidad y eficacia de las juntas directivas no fue homognea en los distintos SILAIS, generando entre personeros del MINSA evaluaciones diferentes (todas subjetivas). Evaluacin de eficiencia y eficacia en el perodo 1992-1996 Entre los indicadores utilizables como demostrativos del desempeo de los SILAIS, se encuentran los siguientes: incremento en la produccin de egresos, consultas totales, consultas de emergencia, intervenciones quirrgicas y exmenes de primer y segundo nivel. Como indicador de la productividad media se utilizar el promedio de das de estancia. Para evaluar la eficacia en el mbito de la salud pblica, se han utilizado los indicadores de mortalidad infantil y mortalidad materna, sin perjuicio de reconocer los factores socioeconmicos y culturales que los determinan. Respecto a la eficiencia, del anlisis de datos se concluye lo siguiente: 1. En el perodo 1992-1996 la produccin de servicios de salud present cierto crecimiento en su conjunto, y dado que el presupuesto global estuvo congelado (aun considerando los ingresos propios) puede suponerse que la productividad media subi. En particular, los egresos crecieron un 4%, las consultas de emergencia un 10.1%, las consultas de especialidad (totales) un 3.6%, la produccin de placas de rayos X un 36.4% , y las cirugas un 29.4%. Asimismo, los exmenes de nivel 1 crecieron un 43%, y los de nivel 2 un 32%. Lo anterior podra tener tres explicaciones principales, no excluyentes entre s: i) una mejor gestin de los recursos disponibles (bienes y servicios de consumo), ii) un fenmeno transitorio explicado por la fuerte cada de la produccin en el sistema ocurrida entre 1991 y 1992, y iii) incrementos de recursos no registrados (por ejemplo los de cooperacin externa). 2. Respecto de la infraestructura pareciera haber una mayor utilizacin de la misma, aunque no una mejor utilizacin de la misma: El promedio de das de estancia
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(calculables como la razn entre das de estancia y total de egresos) se mantuvo relativamente constante, mientras que de acuerdo a datos del MINSA el porcentaje de ocupacin de camas subi de 61.2% en 1992, a 70% a fines de 1995. 3. Conviene hacer notar que en varios SILAIS se produjo una disminucin del nmero de atenciones de urgencia, en forma simultnea con el crecimiento del volumen de consultas mdicas externas, cirugas y egresos (los SILAIS ms destacados en este fenmeno se encuentran en el cuadro 3). Esto podra estar indicando una situacin de mejora en el acceso a las atenciones de la red asistencial por parte de la poblacin, pues no se la obliga a concurrir a los servicios de urgencia a buscar solucin a sus distintos eventos de salud.
Cuadro 3 CRECIMIENTO DE PRODUCCIN DE PRESTACIONES SELECCIONADAS, ENTRE 1992 Y 1996 (En porcentaje) Consultas de emergencia Madriz Nueva Segovia Rivas Boaco Jinotega Matagalpa RAAS
Fuente: MINSA, 1996.
Ciruga
Rayos X
-3.5 -22.7 -24.2 -7.4 -6.6 -1 -24.4
2.2 86.4 111 73.9 71.1 52.2 27.7
34.3 107.5 214 83.3 -7.3 33.1 22.6
4.
Lamentablemente, no resulta evidente una mejora en el estado de salud de la poblacin como fruto de este incremento de produccin. En efecto, por una parte, la mortalidad explicada por enfermedades infecciosas y parasitarias era de 11.4% en 1992 mientras que en 1996 representa el 9.3%, experimentando una leve mejora relativa. Pero, por otra, la mortalidad materna parece haberse incrementado entre 1992 y 1996 en un 30% (de promedio), pese a que los partos disminuyeron en un 9.7% y a que en el mismo perodo las cesreas aumentaron un 19.9%. Con respecto a la mortalidad infantil, el clculo del consultor indica que se habra incrementado de 1992 a 1996 (de 21 por mil a 25 por mil, si se utiliza la base de datos de incremento de poblacin e incremento de mortalidad, sin correccin por subdeclaracin de nacimientos y defunciones infantiles). Finalmente, pareciera haber evidencia de que los gastos administrativos en las direcciones de los SILAIS prcticamente duplican lo programado en los aos 1995 y 1996, lo que habla de problemas de control y de asignacin. En efecto, segn datos de la Direccin General Econmica del MINSA, en 1995 y 1996, el 15.9% y el 13.94% del gasto del tem bienes y servicios correspondi a Coordinacin SILAIS, en circunstancias que se haba presupuestado, para los mismos aos, un 5.5% y un 5.7%, respectivamente.
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Equidad En el caso presente, se opt por utilizar dos medidas de equidad: una, de cobertura global de servicios, y otra de situacin de salud. Para la cobertura se utilizaron los egresos per cpita, para la situacin de salud, la mortalidad materna. A partir de lo anterior, y en base a los datos disponibles, se procedi a calcular los valores de cada SILAIS para los aos 1992 a 1996, determinndose una media y una desviacin estndar de mortalidad materna por 100 000 habitantes y de egresos per cpita. Esta desviacin estndar, como medida de dispersin, puede dar cuenta del comportamiento de la equidad en ambos parmetros sin que sea necesario enjuiciar la situacin base o la final. Realizado lo descrito, en ambos casos la dispersin se incrementa levemente, lo que dara una primera medida de no mejoramiento de la equidad en la situacin inter-SILAIS en Nicaragua. 5. ALGUNOS FACTORES DETERMINANTES DE LOS AVANCES Y RESULTADOS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIN DE LA SALUD
Efecto de las polticas de descentralizacin sectorial Aunque hubo la decisin de descentralizar en base al plan maestro, uno de los factores claves para explicar la definicin territorial de los SILAIS fue la discusin poltica acerca de la unidad bsica del Estado en trminos poltico-administrativos. En efecto, la creacin de los SILAIS en territorios ms pequeos que la regin pero mas grandes que el municipio, como son los departamentos, y la mantencin del ordenamiento del primer nivel de atencin en torno a las municipalidades, parece una solucin bastante eclctica y racional. Por otra parte, como el gobierno dio prioridad a la reforma de la administracin pblica las autoridades del sector salud no slo tuvieron permiso para realizar su reforma considerando la descentralizacin como elemento central, sino que tambin tuvieron el respaldo de considerar sus polticas como parte del esfuerzo gubernamental general por agregarle eficacia al trabajo administrativo. La poltica fiscal En lo esencial, los procesos de ajuste de gastos del aparato gubernamental implicaron que no se incrementaran los recursos destinados al aparato municipal ni sectorial, por lo que el entorno econmico y financiero era restrictivo ex ante. La gestin del cambio en el sector salud Se observa, junto con el intento tcnico de disear lneas de accin coherentes y sustentables, la existencia de dos estrategias polticas adicionales: la de difusin de los cambios, y la de generacin de consensos. Estas dos estrategias parecen estar presentes desde el principio. Por lo tanto, se intent hacer frente al tema de la viabilidad de las propuestas de poltica, tanto frente al pas como frente a los gremios ms relevantes del sector salud.
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Principales tensiones del modelo A partir de lo antes expuesto, pueden darse dos tipos de trade-off en el conflicto entre objetivos de poltica (donde uno de dichos objetivos solo puede ser conseguido con el costo de alejarse del punto ptimo en el otro). El primero est presente en el anlisis comparado de eficiencia y equidad. El segundo, en la gestin del cambio, con el conflicto financiero producido por pagar por viabilidad versus pagar por mejores resultados. 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones generales En base a lo expuesto, se presentan las siguientes conclusiones: 1. El proceso de descentralizacin fue pertinente y oportuno, dado que en el momento poltico que Nicaragua viva en 1990 la generacin de estrategias que perfeccionaran los sistemas sociales reconociendo la participacin de la poblacin y la mejor toma de decisiones, era necesario. El proceso de descentralizacin realizado ratifica la voluntad poltica de transferir ms poder de decisin a los SILAIS. Sin perjuicio de ello, el proceso fue tambin voluntarista, por cuanto se observan defectos de diseo. Result adecuado el sistema de descentralizar contra instrumentos como los compromisos de gestin, por cuanto contribuira a mejorar la eficiencia general de los entes productivos del sector. Sin embargo, estos instrumentos requieren una validacin operacional que no tuvieron, como instrumentos para la asignacin ni para el control. La utilizacin de decretos ministeriales que dotaban de amplias facultades organizativas a las autoridades del MINSA, permiti ejecutar cambios importantes en perodos de tiempo relativamente cortos. Sin embargo, esta misma flexibilidad impide una consolidacin de las instituciones creadas frente a los cambios de las autoridades ministeriales. Los resultados obtenidos tienden a validar la hiptesis de que la descentralizacin es positiva para los niveles locales, pues ha permitido una mejor gestin de los recursos, aun cuando ello se produzca en una escala reducida. Respecto de la equidad, el anlisis realizado arroja dudas sobre su mejoramiento en cuanto a resultados generales. Ello requiere anlisis adicionales; sin embargo hay indicios preocupantes: i) no existe evidencia de acciones destinadas a compensar a los SILAIS que no han recibido cooperacin externa o que no han recaudado tantos ingresos por recuperacin como los restantes, y ii) lo anterior podra ser an peor si no existen a nivel de todo el sistema reglas similares para la recuperacin como podran serlo co-pagos homogneos. Lneas de accin sugeridas Los problemas detectados generan una serie de desafos que se deben enfrentar para perfeccionar el proceso. 1. Es necesario profundizar en la evaluacin de la eficiencia tcnica (determinando no solo si se ha hecho ms, sino a qu costo), de la equidad y del estado de salud obtenidos como
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resultado del proceso de descentralizacin. Ello, porque este anlisis es el primero que puede orientar sobre cmo avanzar y qu instrumentos afinar. 2. Para mejorar el control sobre el uso de los recursos y la equidad, debera contarse con informacin financiera que contemple todos los recursos que recibe un SILAIS (presupuesto fiscal, cooperacin externa e ingresos propios). Tambin respecto de la equidad, podra avanzarse en desarrollar mecanismos de asignacin de recursos que consideren: i) que el aporte del nivel central compense el obtenido por copagos o cooperacin externa (en ingresos corrientes), y ii) que exista una especie de impuesto de redistribucin compensatorio de los ingresos de recuperacin. Dado que la descentralizacin debe pasar por una transferencia de potestades en el manejo de todos los recursos, es menester desarrollar mecanismos para descentralizar la gestin de los recursos humanos. El proceso de descentralizacin debiera ser compatibilizado explcitamente con el proceso de reforma del Estado, en lo concerniente al mbito municipal. Esto significa asignarle una funcin ms clara a dicho nivel administrativo y poltico. Finalmente, Nicaragua se encuentra en un punto en que podra continuar y perfeccionar su proceso de descentralizacin considerando la separacin en la organizacin de las funciones bsicas del sistema de salud: direccin y regulacin, financiamiento-compra y provisin.
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COLABORADORES
251
COLABORADORES
Compiladores: Rossella Cominetti Economista, Master en Economa de la Universidad de Chile, Experta Principal del Proyecto sobre Descentralizacin y Financiamiento de los Servicios Sociales (CEPAL/ASDI/Gobierno de los Pases Bajos). Emanuela di Gropello Economista, Candidato a Doctora en Economa de la Universidad de Oxford, Master en Economa de la Universidad de Sussex. Oficial de Asuntos Econmicos de CEPAL. Colaboradores: Roberto Bisang Economista, Master en Economa en el Centro de Estudios Macroeconmicos de la Argentina. Investigador Docente del Instituto de Industrias de la Universidad General Sarmiento, Argentina. Consultor de CEPAL, de la Organizacin Panamericana para la Salud (OPS) y del Banco Mundial. Melba Castillo Economista, Candidato a Doctora en Educacin de la Universidad de Costa Rica, Master en Ciencias Sociales de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO). Consultora de CEPAL y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Oscar Cetrngolo Economista, Master en Economa del Desarrollo de la Universidad de Sussex. Investigador del Centro de Estudios para el Cambio Estructural, Argentina. Docente de la Universidad de Buenos Aires. Snia Miriam Draibe Cientista Poltica, Doctora en Ciencias Polticas de la Universidad de So Paulo. Profesora del Instituto de Economa e Investigadora Senior del Ncleo de Estudios de Polticas Pblicas (NEPP) de la Universidad Estadual de Campinas, Brasil. Bruno Giussani Economista, Master en Economa de Birbeek College, Universidad de Londres. Director Ejecutivo de la Cmara de Exportadores de La Paz, Bolivia. Jos Pablo Gmez Ingeniero Civil Industrial, Master en Economa de la Universidad de Georgetown. Jefe del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Chile. Carlos Ornelas Educador, Doctor en Filosofa (Educacin) de la Universidad de Stanford. Director de Educacin y Desarrollo, SC, Mxico D.F. Fernando Ruiz Mier Economista, Doctor en Economa de la Universidad de Purdue. Socio de KPMG Bolivia.
252
Alfredo Sarmiento Economista, Doctor en Economa de la Universidad Erasmo de Rotterdam. Director de la Misin de Apoyo a la Descentralizacin y a la Focalizacin de los Servicios Sociales, Departamento Nacional de Planeacin, Colombia. Jorge Enrique Vargas Socilogo, Master en Economa de la Universidad de Los Andes. Consultor de CEPAL, del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y del Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

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LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN ANLISIS COMPARATIVO DE LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

Diseo portada y composicin: Alejandro Medina

LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD:

LC/L.1132 Agosto de 1998

RESUMEN .................................................................................................................................... PRLOGO ....................................................................................................................................

I. II. III. IV. V. VI.

BIBLIOGRAFA PARTE I ..........................................................................................................

PARTE II ESTUDIOS DE CASO NACIONALES

I. II. III. IV. V.

117 125 143 165 187 209 223 235

BIBLIOGRAFA PARTE II .........................................................................................................

LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

Jos Antonio Ocampo Secretario Ejecutivo, CEPAL

PARTE I DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN ANLISIS COMPARATIVO

I. II. III. IV. V. VI.

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE

II. EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS SOCIALES

1. Hacia una definicin de la descentralizacin

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

2. Racionalidad de la descentralizacin y de los modelos de reforma

EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

b) El caso de la educacin y de la salud

EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE

c) Algunas consideraciones acerca de los modelos de reforma

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

EL MARCO ANALTICO DE LA DESCENTRALIZACIN DE

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

III. EL CONTEXTO DE LA DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD EN AMRICA LATINA

1. El contexto general de la descentralizacin

23 Provincias ms Ciudad de Buenos Aires

9 Departamentos 112 Provincias

26 Estados ms 1 Distrito federal

32 Departamentos ms 1 Distrito capital

31 Estados ms 1 Distrito federal

15 Departamentos ms 2 Regiones autnomas

311 Municipios 1 836 Cantones

1 060 Municipios ms 3 Distritos especiales

Para algunos sectores

Especficas para salud, educacin, inversin Especficas para inversin

Para varios sectores Para varios sectores

PARTE I: DESCENTRALIZACIN DE LA EDUCACIN Y LA SALUD: UN

-3.0 (1977) 0.1 (1992)

-2.1 (1980/85) 9.5 (1992)

--- f/ 1.4 (1990) e/ 4.5 (1980)

1.4 (1992) -0.8 (1995) -7.3 (1993)

3.7 (1992) -6.6 (1995) -0.4 (1993)

> 100,000 (10,000 - 29,999)

(30,000 - 99,999) < 10,000

Fuente: Ministerio de Desarrollo Humano,1996.

Grfico 2 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN BRASIL (1991)

> 100,000 (10,000 - 19,999)

(20,000 - 99,999) < 10,000

Grfico 3 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN COLOMBIA (1995)

> 100,000 (20,000 - 49,999)

(50,000 - 99,999) < 20,000

Fuente: Departamento Nacional de Planeacin, 1996.

38% > 100,000 (12,000 - 29,999) (30,000 - 99,999) < 12,000

Fuente: UNICEF, 1994.

Grfico 5 DISTRIBUCIN DE MUNICIPIOS POR TAMAO DE LA POBLACIN EN NICARAGUA (1995)

45% > 100,000 (12,000 - 29,999) (30,000 - 99,999) < 12,000

Fuente: Arcia, Mendoza y Iachan, 1996.