Psicoterapia Infantil

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES
TEMA 1. DATOS HISTRICOS DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL DE NIOS Y ADOLESCENTES

1. ETAPA DE GESTACIN 2. ETAPA DE CONSTITUCIN 3. ETAPA DE CONSOLIDACIN
1. ETAPA DE GESTACIN
Witmer es considerado por muchos autores uno de los antecedentes ms importantes de la psicologa clnica infantil. Sus aportaciones ms destacadas son: ?? En 1896 dirigi la primera clnica psicolgica, desarrollando en ella actividad de tipo teraputica centrndose en el diagnstico y tratamiento de nios con problemas sensoriales, de retraso mental, de lenguaje y aprendizaje escolar, e intent tratar tambin a nios psicticos (Sarason y Gladwin, 1958). ?? El equipo multidisciplinar de su clnica (psiclogos, mdicos, trabajadores sociales) desarrollaba tareas de prevencin de futuros problemas en los nios ya tratados, asesoraba a los padres y maestros de los nios normales, efectuaba tareas de orientacin vocacional e imparta cursos formativos de verano. ?? Desempe tambin tareas docentes y de investigacin en la Universidad de Pensivania. En el curso acadmico de 1904-1905 se iniciaron formalmente las asignaturas de Psicologa Clnica. El enfoque psicoeducativo de Witmer pronto plante ciertas preocupaciones acerca de los problemas neurticos, interiorizados debido a la influencia del psicoanlisis que irrumpi con fuerza en EE.UU a principio del siglo XX y se mantuvo como principal lnea terica y de tratamiento en todas las clnicas y centros infantiles hasta los aos 60, aunque hoy en da sigue bastante extendido. Hacia 1913 aparece el conductismo como un modelo teraputico viable de la mano de Watson, considerado como el precursor de la modificacin de la conducta en nios, sobre la base terica del conductismo. Investig las respuestas emocionales en los nios. Watson y Rayner (1920) realizaron un conocido experimento, el pequeo Albert, un nio de 11 meses de edad al que condicionaron una fobia a las ratas blancas. Dicho experimento no sera posible efectuarlo en la actualidad por limitaciones ticas. Jones (1924) una discpula de Watson desarroll siete procedimientos para eliminar respuestas de miedo de nios institucionalizados. El condicionamiento directo y la imitacin social fueron los mtodos ms consistentes para reducir los miedos de los nios. Adems utiliz con xito ambos mtodos para eliminar el miedo a los conejos de Peter, un nio de casi tres aos. Los problemas ms investigados y tratados, por los tericos del aprendizaje, en esta poca fueron: las fobias y las enuresis (Rachman, 1979 y Mowrer 1938).
2. ETAPA DE CONSTITUCIN.
La modificacin de la conducta, propiamente dicha, se constituye en la dcada de los 50 y hasta los aos 60 las intervenciones se guan por el modelo del condicionamiento clsico. Posteriormente se incorpor el modelo del condicionamiento operante. Los principales autores son: Wolpe, Eysenck y Skinner. ?? Wolpe : Procedente de Sudfrica, destacan por el desarrollo de la desensibilizacin sistemtica como tratamiento de los trastornos fbicos y de ansiedad. Aunque bsicamente trat con pacientes adultos en sus dos obras (Psicoterapia por inhibicin recproca, 1958 y Prctica de la terapia de la conducta, 1969) expone como trat a tres varones: uno de 11 aos con problemas de ansiedad social y tics, otro de 14 aos con un problema de tartamudez y finalmente otro de 11 aos con miedo a las figuras de autoridad. 1

?? ?? ?? Lazarus y Rachman (1957): discpulos de Wolpe, destacan por el xito obtenido en el tratamiento de nios con diversos problemas fbicos, basndose en el principio de inhibicin recproca. En 1962 Lazarus y Abramovitz describieron la tcnica de imgenes emotivas que emplearon con los nios. Eysenck: Desde Inglaterra realiz una extensa crtica de la psicoterapia tradicional e impuls la implantacin de tcnicas procedentes de la psicoterapia experimental del aprendizaje como alternativa. Skinner: En Estados Unidos, desarroll la teora del condicionamiento operante. Junto con otros autores son los primeros es acuar el trmino terapia de la conducta, para referirse a la aplicacin de tcnicas operantes a pacientes esquizofrnicos, que ms adelante se ampli en otros campos de aplicacin, entre ellos la modificacin de la conducta infantil. Alrededor de los aos sesenta aparecieron en Estados Unidos numerosas revistas que publicaban investigaciones e intervenciones operantes con nios. Aunque inicialmente el anlisis conductual se aplicaba en nios con limitaciones cognitivas (diferencias mentales, autismo,...) en los que se poda ejercer un gran control externo, poco a poco el inters fue amplindose.
3. ETAPA DE CONSOLIDACIN
Durante las dcadas de los 60 y 70 las intervenciones en la modificacin de conducta mantuvieron el modelo del condicionamiento operante e incorporan el del aprendizaje vicario. Hasta este momento parece que el conductismo permaneci relativamente dormido. ?? A finales de los 70 surge la teora del aprendizaje social de la mano de Bandura, entre otros, quienes investigaron los efectos teraputicos del modelado, en nios y adolescentes con problemas de ansiedad (fobias, retraimiento social,..). Por ejemplo se interesaron por la influencia que ejerca sobre la conducta de los nios la observacin de modelos agresivos o cooperativos. Desde la teora del aprendizaje social se enfatiza la importancia de los aspectos cognitivos y de personalidad para entender la conducta. En conclusin, Bandura aadi el aprendizaje observacional a los procesos de condicionamiento clsico y operante. Aunque ya lo apuntaba Bandura el enfoque cognitivo cobr importancia en el campo infantil y juvenil a travs de Ellis (1977) y Grieger (1981). Ambos reservaron una parte de su trabajo en la terapia racional emotiva aplicada a los nios. De la misma forma que Meichenbaum (1977) emple el entrenamiento en autoinstrucciones con nios hiperactivos/impulsivos y nios agresivos. Novaco adapt la tcnica de inoculacin de estrs para problemas de ira en delincuentes juveniles. Finalmente Spivac, Shure y otros investigaron la solucin de problemas interpersonales en preescolares, escolares y adolescentes. La dcada de los 80 se caracteriza por la publicacin de numerosos libros dedicados exclusivamente a la modificacin/terapia de conducta en nios y adolescentes con programas de tratamiento ms estructurados. Algunas de estas obras ya surgen de nuestro pas. El enfoque farmacolgico del tratamiento en nios y adolescentes alcanza un punto en el que rivaliza con los enfoques psicoteraputicos y conductuales (Ollendick, 1989). En la dcada de los 90 aparecen revistas ntegramente dedicadas a la modificacin/terapia de conductas infantil. Estas dos ltimas dcadas podemos concretar, a modo de resumen, que se han incorporado a los modelos tericos existentes otras caractersticas que las hace tener una relevancia distintiva: a) Las variables evolutivas han adquirido importancia en la determinacin del tratamiento. b) Ya no interesa slo el nio sino tambin las variables que le rodean, y que participan en el mantenimiento del problema. c) Se ha ampliado el campo de inters a contextos de salud. d) La incorporacin de nuevas tecnologas como: feedback, vdeos, realidad virtual. e) Un especial inters para desarrollar estrategias de prevencin primaria y secundaria, cuyo origen se remonta a los aos 60. Podemos concluir que en la actualidad la aplicacin de las teoras del aprendizaje a los trastornos conductuales de los nios goza de amplia aceptacin y reputacin.
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TEMA 2. TCNICAS Y CARACTERSTICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

1. INTRODUCCIN 2. ENFOQUES TERICOS ACTUALES 2.1. El enfoque cognitivo 2.2. En enfoque contextual 3. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN NIOS Y ADOLESCENTES 4. PERSPECTIVAS FUTURAS 5. TCNICA DE LA TERAPIA Y MODIFICACIN DE CONDUCTA 5.1. Tcnicas de Control de la Activacin: Relajacin progresiva y respiracin. 5.2. Desensibilizacin Sistemtica 5.3. Tcnicas de Exposicin 5.4. Tcnicas Operantes 5.4.1. Tcnicas para el desarrollo de conductas 5.4.2. Tcnicas para la reduccin de conductas operantes 5.4.3. Tcnicas de Organizacin de contingencias 5.5. Tcnicas Aversivas 5.6. Tcnicas de Autocontrol 5.7. Tcnicas de Modelado 5.8. Tcnicas de Biofeedback 5.9. Tcnicas de Resolucin de Problemas 5.10. Entrenamiento de Habilidades Sociales 5.11. Tcnicas de reestructuracin cognitiva
1. INTRODUCCIN
Segn Labrador (1986 y 1990) la modificacin de conducta es un conjunto muy amplio de tcnicas, objetivos de aplicacin y enfoques tericos diferentes que, a pesar de todo comparten una serie de caractersticas que permiten agruparlas bajo el mismo nombre. Algunas de estas caractersticas son: ?? ?? Las tcnicas de intervencin se fundamentan en la psicologa experimental. Su aplicacin se extiende tanto en el campo clnico como no clnico, partiendo de la base que hay unas reglas generales que gobiernan las conductas normales y anormales. Las conductas se aprenden y desaprenden en ciertas condiciones del medio social, bajo ciertas influencias genticas y constitucionales. No se contempla la conducta desadaptada o anormal como sntoma de un trastorno subyacente o de otro constructo que deba ser sometido a tratamiento. La evaluacin objetiva de las intervenciones. Es decir, la intervencin tiene como objetivo la modificacin o supresin de conductas desadaptadas, substituyndolas por otras ms adecuadas. Este cambio conductual debe ser observable y medible directa o indirectamente en sus tres modalidades de respuesta: motora, fisiolgica y cognitiva. La evaluacin objetiva de la eficacia de los tratamientos, con el propsito de revisar los propios mtodos segn sean los resultados. El estudio se centra en la conducta actual, de manera que la historia previa slo es relevante en la medida que explica las variables que potencian la conducta presente:
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La evaluacin de los tratamientos conductuales es la modificacin de la conducta inadapada. Para ello, antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una evaluacin minuciosa de los parmetros y contingencias que controlan la conducta, donde se define las conductas en trminos observables y se establecen sistemas de registro. Con el fin de configurar un diseo del plan de intervencin (indicacin y diseo d tratamiento, e primera fase, pre-tratamiento o diagnstico) y evaluar los resultados de la misma (control de los resultados, fase de tratamiento y seguimiento).
2. ENFOQUES TERICOS ACTUALES

Retomando de nuevo la definicin de Labrador, y una vez explicadas las caractersticas comunes de la modificacin de conducta, vamos a exponer los distintos enfoques tericos. Esta heterogeneidad responde a dos aspectos: uno a la variedad de los modelos tericos y otra a la variedad en la forma de aplicacin. A pesar de esta pluralidad que conforman la modificacin de conducta podemos distinguir entre 2 enfoques.
2.1. ENFOQUE COGNITIVO

Dentro del enfoque cognitivo se agrupan todos los modelos que tienen en comn el anlisis y manejo de la representacin mental de la r ealidad o del mundo, que puede cobrar distintas denominaciones: esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de la informacin, narrativas,... Segn este enfoque la conducta o los problemas psicolgicos derivan de errores en estas representaciones mentales (procesamiento de la informacin), de manera que el cambio psicolgico viene mediado por el cambio cognitivo, como condicin de la modificacin de conducta (Vallejo Pareja, 1998). Aunque existen mltiples modelos de terapia cognitiva, existen dos tendencias claras: ?? La cognitivo-conductual: Sigue siendo el enfoque cognitivo de referencia y consta de tres modalidades: 1. Reestructuracin cognitiva 2. Afrontamiento de situaciones 3. Solucin de problemas La constructivista.
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Para llevar a cabo la evaluacin y la intervencin emplean el esquema A B - C, de manera que (Vallejo Pareja, 1998):
A Acontecimientos Situacin Circunstancias Evento activador Evaluaciones Imgenes B Creencias Ideas Pensamientos Interpretaciones C Consecuencias Emociones y Conductas
Segn este esquema A: son los acontecimientos de la vida que estn relacionados con C determinadas consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico. Y B son las creencias, imgenes o pensamientos que se tiene sobre los acontecimientos y las dems circunstancias de la vida. Si estas cogniciones tienen un sentido negativo (ya sea irracional, catastrfico, autoderrotista,..) esto conlleva problemas como: ansiedad, depresin,.. Este esquema del enfoque cognitivo fue propuesto por Ellis (1960) como modelo de la terapia racional emotivo-conductual, denominada actualmente. Tambin se emplea como modelo para la terapia cognitiva de Beck. El principal inters de este modelo ya hemos dicho que es identificar las creencias y pensamientos derivados de los antecedentes. El contenido de estas cogniciones vara en funcin de la tcnica empleada: ?? Ellis mediante la terapia racional emotivo-conductual pretende descubrir las creencias irracionales.

?? ?? ?? Beck a travs de la terapia cognitiva se interesa por los esquemas cognitivos y distorsiones en el procesamiento de la informacin. Meichembaum con el entrenamiento autoinstruccional se fija en lo que uno se dice a s mismo. Clark a travs de la terapia cognitiva-conductual del pnico pone el acento en la interpretacin de las sensaciones corporales.
A este esquema que hemos detallado le falta: D referida al proceso de discusin socrtica respecto la validez emprica de las cogniciones y E que se refiere a la puesta en prctica de la nueva visin de las cosas.
2.2. ENFOQUE CONTEXTUAL

Este enfoque constituye la forma ms tradicional de la modificacin de conducta. Analiza las condiciones ambientales como determinantes de la conducta y de los problemas psicolgicos. Es decir, la modificacin de conducta en este caso resultar de algn cambio del contexto. Las distintas tcnicas de la modificacin de conducta se pueden ordenar segn el aspecto ms importante de su forma de intervenir. Para llevar a cabo tanto el proceso de evaluacin (que cuenta con un elevado nmero de instrumentos y mtodos) como el de intervencin tambin se emplea el esquema A - B - C (Vallejo Pareja, 1998):
A B Estmulo condicionado Conducta verbal y no verbal Estmulo discriminativo (discriminacin condicional, control contextual) Operaciones de establecimiento Control verbal C Reforzador 1 Reforzador 2 Reforzador n Extincin
Siguiendo el enfoque contextual, en este esquema B es la conducta, C son las consecuencias producidas por tal conducta, actuando como reforzadores de dicha conducta y A los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. Estos antecedentes pueden especificarse segn su funcin. Se han descrito 4: 1. 2. 3. 4. Estmulo condicionado: Evoca respuestas conductuales. Estmulo discriminativo: Son situaciones caracterizadas por el control del estmulo. Operaciones de establecimiento: Son situaciones en las que se alteran las funciones discriminativas y reforzantes de los estmulos. Control verbal: Son situaciones en las que ejerce el control sobre la conducta mediante el lenguaje.
En el enfoque contextual se describen los problemas psicolgicos en trminos conductales (B) y se especifica las condiciones en las que de dan (A y C) que llevan a cabo tanto terceras personas (padres, abuelos, maestros,..) que controlan el contexto, como los propios nios o adolescentes. En cualquier caso existen tres formas de intervencin: ?? ?? Con base en la exposicin. Es la exposicin del nio o adolescente a una situacin que evita o bien la presentacin de determinados estmulos (p. ej.: exponer a un sujeto con fobia al ascensor a subir unos pisos en ascensor). Las tcnicas tradicionalistas son: la exposicin y la desensibilizacin sistemtica. Con base en el manejo directo de contingencias . Es la aplicacin de una condicin discriminativa y reforzante (p. ej.: ofrecer unos cromos de la coleccin preferida del nio despus de terminarse la cena). Las tcnicas usadas son: control del estmulo, moldeamiento y sistema de organizacin de contingencias . Con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias . Son intervenciones donde el lenguaje es el principal instrumento teraputico.
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3. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN NIOS Y ADOLESCENTES

Hay que tener en cuenta que los nios suelen ser remitidos a tratamiento por un adulto (padres, maestros, pediatras,..) y suelen consultar ms cuando la conducta del nio es disruptiva, porque molesta ms a los adultos y es ms llamativa (p. ej.: conductas de la dimensin externalizada como hiperactividad, agresividad, o conducta antisocial), que no por problemas de retraimiento social, ansiedad,.... ?? La prctica de la terapia de conducta tiene como objeto ayudar a las personas que solicitan ayuda. Dado que en el caso de los nios son los padres u otros adultos quienes piden esta ayuda, se debe valorar si el cambio de conducta deseado por estos adultos es adecuado para el nio o el adolescente. El modificador de conducta infantil debe ser buen conocedor del desarrollo del nio, qu conductas son adecuadas y a qu edad. P. ej.: si mojar la cama o articular deficientemente las palabras no constituye un problema a los 2 aos pero s a los 9 aos; o qu tipo de reforzador se debe utilizar en nios y qu otro en los adolescentes, o a qu edad se puede emplear una tcnica que implica el uso de la imaginacin. Tanto en la evaluacin como en el tratamiento de los trastorno infantiles es importante establecer un buen clima de confianza, sin caer en el error de aliarse con los padres, adecuar el nivel del lenguaje tanto verbal como no verbal a la edad del nio, para conseguir mayor colaboracin (PIR 00: 145). Aunque el entrenamiento a coterapeutas no es exclusivo de la modificacin de conducta infantil, es importante resaltar que los padres, abuelos, maestros, canguros, otros educadores, etc., son figuras relevantes para ser entrenadas en el manejo de contingencias, ya que proporcionan una elevada tasa de reforzamiento. Puede ocurrir que el problema del nio venga derivado de las actitudes (contingencias) de l s padres o bien la percepcin que estos tengan del problema, de manera que es fundamental o implicar a los padres en los tratamientos psicolgicos (PIR 00: 140). Este entrenamiento tiene por objetivo: que el coterapeuta aprenda los principios y las tcnicas de modificacin de conducta para resolver el problema actual y posibles problemas futuros. Aunque siempre se enfatizan las relaciones familiares y el clima familiar, esto es especialmente importante ante problemas de conducta, en vez de centrarse exclusivamente en el nio o adolescente. Adems de la importancia de trabajar con el nio o adolescente, la familia y el entorno escolar, existe otra modalidad, el tratamiento grupal, que ofrece como ventajas: permitir que tenga experiencias de socializacin, puede resultar ms atractivo y para alguno jvenes les permite vivir el tratamiento como menos amenazador (PIR 00: 146). La modificacin de conducta en nios y adolescentes no est exenta de normas ticas : 1) 2) 3) 4) Derecho a la confidencialidad. Es de especial importancia que se respete el derecho a la intimidad del nio o adolescente ya que participan con frecuencia coterapeutas. Derecho a ser informado. Tanto del motivo de consulta, los objetivos de tratamiento, las tcnicas,... Derecho a participar en la toma de decisiones. Se debe tener en cuenta su opinin, entre otras razones porque es imprescindible obtener su colaboracin. Derecho a recibir un tratamiento eficaz. La eleccin del tipo de tratamiento debe basarse en su nivel de eficacia y de intrusismo, es decir, que interfiera mnimamente en la vida del nio o adolescente.
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4. PERPECTIVAS FUTURAS
Adems de potenciar algunas de las caractersticas mencionadas en el apartado anterior, estn cobrando especial relevancia dentro de la modificacin de conducta de nios y adolescentes: 6
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La relacin entre psicologa del desarrollo y la modificacin de conducta infantil. La promocin as como la prevencin de la salud. La medicina conductual en nios, actualmente denominada medicina conductual peditrica aunque ms aceptado en nombre de pedriatra conductual. Se han descrito diversas intervenciones en este campo, que pueden agruparse en 3 reas: 1. Tratamiento directo de los problemas de salud (p. ej.: disminuir el dolor antes o despus de una intervencin quirrgica, reducir miedos o fobias al dentista,..). 2. Cuidado de la salud, como complemento a un tratamiento directo (p. ej.: ensear a un nio o adolescente con leucemia a tragarse las grageas, potenciar el cumplimiento de las prescripciones mdicas en un paciente insulino-dependiente, control de la situaciones precipitantes de crisis asmticas). 3. Mejora de los sistemas de cuidado de la salud (p. ej.: entrenar al personal mdico que trata con nios). 4. Promocin de la salud (p. ej.: elaborar programas de higiene buco-dental dentro de la comunidad, programas de seguridad vial,...).
5. TCNICAS DE LA TERAPIA Y MODIFICACIN DE CONDUCTA

Dado que la mayora de tcnicas de terapia y modificacin de conducta son aplicables tanto a nios y adolescentes como a adultos, vamos a remitirnos al apartado de terapia y modificacin de conducta de adultos y aqu nos limitaremos a: a) Citar dichas tcnicas. b) Exponer las adaptaciones que en cualquier caso existen de stas tcnicas para los nios.
5.1. T0CNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN: RELAJACIN Y RESPIRACIN

?? Se considera tcnica de relajacin cualquier procedimiento que tenga como objetivo ensear una persona a controlar su propio nivel de activacin sin ayuda de recursos externos, ya sea en trastornos de ansiedad propiamente dichos, como en otros problemas que tengan un componente ansioso (p. ej.: en el tratamiento de la percepcin corporal en trastornos alimentarios como la anorexia), aunque integrado dentro de otra tcnica. La relajacin puede considerarse como un estado hipoactivacin facilitado por diversos procedimientos. Es decir, representa la disminucin del sistema simptico (disminucin de la tensin muscular, frecuencia e intensidad del ritmo cardaco, aumento de la vasodilatacin, disminucin y regulacin de la respiracin, as como la secrecin de adrenalina y noradrenalina,..). El mecanismo fisiolgico implicado en la relajacin muscular es el sistema lmbico y en la relajacin en respiracin podemos aadir la buena oxigenacin de los tejidos, disminuyendo la tasa cardaca. Existen varios procedimientos y tcnicas de relajacin, sin embargo pueden agruparse en tres modalidades: Relajacin Muscular progresiva Diferencial. Consiste en realizar unos ejercicios de tensin y relajacin de forma alternativa en distintos grupos musculares. El objetivo de esta prctica es que el sujeto aprenda a identificar las seales fisiolgicas procedentes de los msculos cuando estn en tensin. Y posteriormente ponga en marcha las habilidades aprendidas para disminuir la tensin (relajarse). Este procedimiento requiere de un perodo de entrenamiento. Fue desarrollado inicialmente por Jacobson (1929) aunque diversos autores posteriormente lo modificaron. Destacar que existe una versin infantil de Koeppen adecuada hasta los 8 aos, aunque en -10 adolescentes se utiliza la versin de adultos. En nios menores de 8 aos hay que tener en cuenta que se debe trabajar con grandes grupos musculares, en sesiones cortas (no ms de 15 minutos) pero con una frecuencia diaria (PIR 99: 157). 7
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Relajacin en respiracin. Otras tcnicas de relajacin. Podemos mencionar algunas tnicas propiamente de relajacin como: Meditacin. Yoga. Hipnosis. Entrenamiento autgeno. Tcnicas de modificacin de conducta que contienen entrenamiento en relajacin como parte de ellas: Biofeedback y desensibilizacin sistemtica.
5.2. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

La Desensibilizacin Sistemtica (D.S.) desarrollada por Wolpe (1958) es uno de los procedimientos ms investigados y ms utilizados en la terapia y modificacin de conducta para reducir respuestas de ansiedad y eliminar respuestas de evitacin (fobias), tanto en nios y adolescentes como en adultos, desarrollando respuestas incompatibles con la ansiedad. La D.S. consiste en pedirle al sujeto que, estando relajado, imagine varias escenas que le provoquen cada una de ellas mayor ansiedad que la anterior. Imaginando estas escenas repetidamente, con los estmulos que habitualmente evocan respuestas de ansiedad, mientras que el sujeto est relajado produce un debilitamiento gradual y la eliminacin de estas respuestas de ansiedad. Existen una serie de variantes de la D.S. y entre ellas algunas de inters especfico para el campo infantil. Partimos de la clasificacin propuesta por Olivares y Mndez (1998):
DESENSIBILIZACIN SIS TEMTICA Caractersticas
Variantes A. VARIANTES TCNICAS D. S. Automatizada
Las instrucciones de relajacin y la jerarqua se graban en cassette o en vdeo. D. S. Autodirigida El sujeto se aplica el procedimiento apoyndose con materiales. D.S. en grupo La aplicacin se realiza en grupo. B. VARIANTES DE LA RESPUESTA INHIBIDORA Ira inducida Se utilizan las respuestas de ira en lugar de la relajacin. Imgenes Emotivas Se emplean historias que provocan la aparicin la aparicin de emociones. D.S. mediante movimiento ocular Combina la exposicin en imaginacin a los estmulos ansigenos con la induccin de movimientos sacdicos. Escenificaciones Emotivas Se utilizan como respuestas antagnicas de la ansiedad de las emociones positivas que aparecen durante el juego. C. VARIANTES CON ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS Desensibilizacin en vivo Los estmulos no se presentan en la imaginacin, sino en su forma real. El sujeto se aproxima realmente al estmulo generador de miedo. Desensibilizacin por contacto Es una variante de la D.S. en vivo donde el terapeuta acta como modelo, exponindose a los estmulos generadores de ansiedad y posteriormente lo realiza el sujeto. Desensibilizacin Enriquecida Se utilizan medios de apoyo para favorecer la imaginacin de escenas como fotografas distintivas o estmulos como: ruidos, olores, sensaciones tctiles que hagan la escena ms vvida. D. VARIANTES DE AFRONTAMIENTO Desensibilizacin de Autocontrol El sujeto contina visualizando la escena aunque lo provoque la ansiedad y ha de imaginarse a si mismo relajndose en dicha situacin. Las escenas presentadas se refieren a situaciones estresantes relacionadas con distintos problemas. Desensibilizacin con Se entrena el sujeto en la elaboracin de autodeclaraciones de Autoinstrucciones afrontamiento o autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en la imaginacin.
Vamos a estudiar con ms detalle las variantes empleadas en el tratamiento infantil bsicamente de fobias especficas tales como: fobia de la oscuridad, a quedarse solo en casa, a ruidos intensos, a los animales, a las inyecciones, al dentista,... A. ?? Variantes de la respuesta inhibidora de la ansiedad: Imgenes emotivas, de Lazarus y Abramovitz (1979): desarrollada especficamente para el tratamiento de nios en los que les resulta difcil aplicar el tratamiento en relajacin y la evocacin de imgenes mentales. En este mtodo se utilizan la imaginacin de escenas que provocan sentimientos positivos (imgenes emotivas), que inhiben la ansiedad (PIR 99: 159). Procedimiento: Se siguen los mismo pasos que la D.S. en la elaboracin de la jerarqua. Posteriormente el terapeuta debe identificar los hroes favoritos del nio o bien algn regalo muy deseado y las emociones que evoca. Se indica al nio que imagine una secuencia de su vida real en la que se introduce una historia real de su hroe favorito. Ello suscitar una emocin positiva y es entonces cuando se introduce la narracin del tem ms bajo de la jerarqua (PIR 95: 112). Si el nio refiere ansiedad se retira el estmulo fbico y se vuelve a generar la imagen positiva. Si no refiere ansiedad se pasa al tem siguiente y as sucesivamente. Esta tcnica es sencilla de aplicar, aprovecha la capacidad imaginativa de los nios, resulta til para reducir en miedo a procedimientos mdicos dolorosos y tambin es posible aplicarlo en vivo (p. ej.: en un nio con miedo a la oscuridad, se puede simular un juego en el que l es Batman y debe realizar una misin). Tcnicas de escenificaciones emotivas . Desarrollado por Mndez (1986) y Mndez y Garca (1996), para el tratamiento de nios pequeos (3 a 8 aos) con fobias, que presentaban dificultades para el entrenamiento en relajacin, por su corta edad. Se trata de aplicar un juego, en el que se utilizan emociones positivas como respuestas opuestas a la ansiedad, adems de emplear el modelado participante (practica guiada por el terapeuta) y refuerzo positivo de las respuestas de aproximacin a los estmulos fbicos. Fase de preparacin: Se construye la jerarqua, se identifican los reforzadores (que pueden ser de diferentes tipos e incluso directos o indirectos, mediante una economa de fichas) y se elige con el nio el tema del juego (suelen estar relacionados con hroes infantiles o personajes de los dibujos animados). Fase de aplicacin: Se inicia el juego y cuando el nio participa activamente el terapeuta da las instrucciones oportunas para que el nio realice un tem de la jerarqua. Si ejecuta la conducta se administra el reforzador y se repite varias veces h asta quedar totalmente superado. Si no el terapeuta (o coterapeuta) modela dicha conducta hasta que el nio la ejecute. Puede ayudarse de: induccin verbal, gua fsica, humor,... La sesin termina con un tem superado. Se suele realizar 3 sesiones/semana de 30 de duracin aproximada, durante 4 semanas. Fase de consolidacin: Resulta til programar algunas sesiones de sobreaprendizaje, en las que se repiten los tems superiores de la jerarqua o bien aquellos que ha requerido mayor nmero de ensayos y tiempo de modelado. Y finalmente hay que ofrecer una serie de instrucciones dirigidas a los padres u otros familiares y, si cabe, a maestros, para modificar las contingencias de refuerzo inadecuado, que puedan facilitar el mantenimiento de la respuesta fbica (p. ej.: intentar persuadirle de que no debe tener miedo, no dejar dormir al nio en la cama de los padres si este tiene miedo a la oscuridad,...)
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B.
Variantes con estmulos exteroceptivos
Desensibilizacin por contacto, Ritter (1968), se utiliza fundamentalmente con nios, aunque es aplicable tambin en adultos. Consiste en la combinacin de la D.S. y el modelado. Se construye la jerarqua y posteriormente el terapeuta se expone, para servir de modelo, a los estmulos ansigenos antes que el paciente. Se estimula con frases motivadoras, gua fsica y refuerzo verbal positivo antes los progresos. El terapeuta se retira gradualmente hasta que el paciente se expone al estmulo fbico sin la presencia de este.
TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES 5.3. TCNICAS DE EXPOSICIN.

Las tcnicas de exposicin son procedimientos eficaces para el tratamiento de trastornos de ansiedad tales como: Agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, Fobias Especficas, Fobia Social,... Su origen se atribuye a Stampfl (1961), que denomin terapia implosiva (o implosin) a una tcnica que combina los principios psicoanalticos con los procedimientos derivados de las investigaciones en psicologa experimental. Segn el autor los pacientes deberan exponerse ante estmulos altamente ansigenos, impidiendo cualquier respuesta de evitacin y/o escape. Estos estmulos deban ser elegidos segn postulados psicoanaltcos. Posteriormente Baum (1968) desarroll otra tcnica denominada inundacin (o flooding). Con ella demostr que la presencia prolongada de estmulos ansigenos, asociada a la prevencin de la respuesta era suficiente para conseguir la extincin del estmulo fbico. En la inundacin rehuye de elementos psicodinmicos. Caracterstica central: la exposicin prolongada a estmulos fbicos reduce/elimina los componentes fisiolgicos de la respuesta ansigena. Por lo tanto implosin e inundacin no son sinnimos, pues tienen distintas caractersticas. La base terica de la inundacin se fundamenta en la teora bifactorial de Mowrer (1947) segn la cual el sujeto adquira la respuesta ansiosa o de miedo mediante un proceso de condicionamiento clsico y lo mantena mediante un proceso de condicionamiento operante. Otras perspectivas ofrecen sus aportaciones debido a las lagunas de la teora de Mowrer. As se produca la reduccin del miedo ante la exposicin gracias a un proceso de habituacin (perspectiva psicofisiolgica), mediante extincin (perspectiva conductual) y con el cambio de expectativas (perspectiva cognitiva). Existen 3 modalidades de exposicin ms habitualmente utilizadas en nios y adolescentes: ?? ?? ?? Exposicin en vivo Exposicin en imaginacin. Exposicin graduada.
Vamos a detallar la exposicin graduada ya que es una variante empleada en la terapia infantil y no en adultos. ?? Exposicin graduada. Si bien est demostrado que la modalidad de exposicin en vivo es la ms eficaz, con resultados intensos y duraderos (tanto ms cuanto ms larga y continuas hayan sido las exposiciones, aconsejndose una exposicin de 2-3 horas durante 1 semana), a veces resulta inadecuado emplearla en nios (por su corta edad, por falta de conciencia de la gravedad del problema, por falta de motivacin,..) y debemos utilizar alternativas. Exposicin en imaginacin o exposicin graduada. Esta ltima consiste en un paquete de procedimientos que incluye (PIR 99: 153): Imaginacin emotiva: Empleo de imgenes o escenas que generan sentimientos positivos. Prctica reforzada: Consiste en ir administrando refuerzo positivo, de forma paulatina, al nio, a medida que va superando la jerarqua propuesta (PIR 99: 154, PIR 00: 152).
5.4. TCNICAS OPERANTES

Las tcnicas operantes fueron las primeras utilizadas dentro de la modificacin de conducta. Sus orgenes se remontan a los trabajos sobre aprendizaje animal de Thorndike (1989), que constituyeron la base del modelo de condicionamiento instrumental. Thorndike observ que si encerraba los gatos, perros o pollos en cajasproblema (jaulas experimentales, en las que el animal para poder escapar y conseguir comida que tena a la vista, deban descorrer el cerrojo) stos aprendan y repetan conductas de escapada que les conduca a un resultado positivo (recompensa) y a no realizar aquellas que les llevaban a un resultado negativo (castigo). A este tipo de aprendizaje se denomina instrumental porque la conducta del animal acta como un instrumento para obtener la consecuencia deseada.
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Posteriormente Skinner (1953) desarroll definitivamente el condicionamiento instrumental, denominndolo condicionamiento operante, distinguindolo del modelo clsico. Skinner aplic los principios del condicionamiento operante de la economa, el gobierno, la educacin.., as como para el estudio de la psicologa que denomin anlisis experimental de la conducta. Su aplicacin en el mbito clnico y social constituye el anlisis conductual aplicado (Kazdin, 1983). Los principios operantes bsicos, sus caractersticas y los efectos sobre la conducta pueden clasificarse segn Mndez Y Olivares (1998):
Principio bsico Reforzamiento Castigo Extincin Control de estmulos Procedimiento y operacin caracterstica Presentacin o retirada de un acontecimiento despus de una respuesta. Presentacin o retirada de un acontecimiento reforzante despus de una respuesta. Cese de la presentacin de un acontecimiento reforzante de una respuesta. Reforzamiento de la respuesta en presencia de un estmulo (ED) y no es presencia de otro. Efectos sobre la conducta Aumenta la frecuencia de la respuesta. Disminuye la frecuencia de la respuesta. Disminuye la frecuencia de la respuesta anteriormente reforzada. Aumenta la frecuencia de la respuesta en presencia de un ED y no en presencia de otro E.
Estos procedimientos bsicos que conforman: el reforzamiento, castigos, extincin y control de estmulos, se puede definir segn la presencia o eliminacin contingente de un estmulo, de manera que ste se convierte en refuerzo positivo o aversivo para el individuo:
Manipulacin de Contingencias Presentacin Contingente Retiro Contingente Discontinuidad de la contingencia
Estmulos o situaciones Reforzantes Aversivos Refuerzo positivo (+? R) Castigo positivo (-? R) Castigo negativo (-? R) Refuerzo negativo (+? R) Extincin (-? R) Recuperacin (+? R) Efectos +? R= Incrementa la probabilidad de aparicin futura. -? R= Disminuye la probabilidad de aparicin futura.
5.4.1. Tcnicas operantes para el desarrollo de conductas

Tcnicas operantes para desarrollar y mantener conductas son tcnicas de cambio gradual y se fundamentan en la utilizacin de: Reforzamiento de forma contingente a la aproximacin de una conducta meta. Extincin de aquellas respuestas que no se dirigen a conducta final. Control de estmulos o entrenamiento en discriminacin, que consiste en el refuerzo de los pasos progresivos hacia una conducta final, ante estmulos discriminativos, que poco a poco se irn retirando.
Las principales tcnicas operantes para el desarrollo y mantenimiento de conductas son: 1) Moldeamiento (o Shaping): El moldeamiento es una tcnica til para desarrollar una conducta nueva de forma gradual, mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones ms parecidas topogrfica y funcionalmente a la conducta final que se pretende conseguir. Esto implica al mismo tiempo la extincin de las respuestas que son muy distintas a la conducta final. Los principales mbitos de aplicacin de esta tcnica son: la educacin especial (autismo y retraso mental), en el desarrollo del habla, como de distintas pautas motoras o la rehabilitacin de funciones motoras.
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Procedimiento: Especificar la conducta final. Debe ser operativa (p. ej.: en un nio autista: que mire a la persona que le llame por su nombre; en un alumno con dificultades en el aprendizaje del clculo matemtico: dividir cifras pares por dos; o un adolescente con fobia social dentro del entrenamiento en habilidades sociales: Mirar a la cara a sus compaeros de clase y saludarlos al llegar a la escuela). Eleccin de la conducta inicial o de partida, tcnicamente denominado lnea base. Esta conducta de partida debe ocurrir con una frecuencia suficiente para poder ser reforzada hasta llegar a la conducta final (p. ej.: en un nio autista: acercarse a la persona que lo llama por su nombre; en el alumno: sumar y restar; en el adolescente: cuando algn compaero de pide un trozo de bocadillo). Eleccin de los pasos del moldeado. Es decir definir cules son las aproximaciones o pasos sucesivos que se van a seguir hasta alcanzar la conducta final y que instigadores vamos a emplear, a parte de los reforzadores, en momento en los que el paciente tenga dificultades (acompaamiento fsico, indicaciones verbales o gestuales,...). Moldeamiento propiamente dicho, aproximaciones sucesivas acompaadas de reforzamiento positivo, que ser ms frecuente al principio, pero que progresivamente se ir administrando un programa cambiante (aumentar el nmero de aproximaciones para recibir el mismo reforzador,...). Encadenamiento:
2.
El encadenamiento es la formacin de conductas compuestas a partir de otras sencillas, que ya figuran en el repertorio del sujeto. Es decir de segmentos elementales de conducta se unen hasta formar una conducta compleja, mediante el reforzamiento de sus combinaciones. Cada conducta del complejo resultante tiene una doble funcin: Como estmulo discriminativo para la siguiente. Como estmulo reforzador de la anterior. Esta tcnica de suele emplear en el desarrollo de habilidades de autonoma personal tanto en el mbito de la educacin especial como normal (vestirse, asearse los dientes, ducharse). Procedimiento: Eleccin de la conducta final y el re pertorio simple de conductas . Evaluacin de las conductas sencillas (que ya dispone el sujeto) que se combinarn y la secuencia que se seguir. Encadenamiento propiamente.
Cuadro resumen de las diferencias tcnicas (Mndez y Olivares, 1998):

MOLDEAMIENTO El objetivo es la instauracin de una nueva conducta, simple. Las aproximaciones sucesivas no forman parte necesariamente de la conducta final. Consiste en reforzar la conducta en un ambiente no estructutrado, donde se pueden emitir una variedad de conductas. Implica la administracin sucesiva de reforzamiento y extincin. ENCADENAMIENTO Se trata de consecuencias de respuesta, que Conducta final se conectan y la conducta final es ms compleja que el moldeado. Todos los pasos de la cadena son parte de la conducta final. Procedimiento de Consiste en la unin de secuencias de entrenamiento respuesta en un ambiente estructurado. Implica menos extincin, ya que existe un fuerte control de estmulos. Otras consideraciones
5.4.2. Tcnicas para la reduccin de conductas operantes

A menudo podemos encontrarnos que nuestra intervencin deba ir dirigida a la reduccin o eliminacin de una o varias conductas inadecuadas. Aunque no es recomendable centrarnos slo en reducir o eliminar una conducta, sino que siempre ser necesario que parte del procedimiento se dirija al desarrollo o mantenimiento de conductas alternativas ms adaptativas. Esto es especialmente importante cuando se trata de problemas de conducta en la infancia de tipo: negativista, agresividad (verbal y/o fsica),...(PIR 00: 150). 12

Aunque estas tcnicas son aplicables a todas edades son ciertamente muy comunes dentro del mbito infantil (educativo infantil). Las tcnicas clasificadas con el objetivo de reducir o eliminar conductas operantes son: - Extincin. - Reforzamiento Diferencial. - Castigo negativo o Coste de respuestas. - Tiempo fuero o Time out. - Saciacin. - Sobrecorreccin. Aunque parezca obvio hay que resaltar que, en la aplicacin de cualquiera de estas tcnicas, siempre podemos definir operativamente la conducta o disminuir o eliminar, evaluar el programa de reforzamiento que est siguiendo dicha conducta que le hace mantener y cuando hayamos decidido la tcnica ms oportuna, hay que informar al nio o adolescente del procesamiento para que pueda prever las futuras consecuencias y as modificar la conducta. ?? Extincin: Del mismo modo que el reforzamiento positivo es la tcnica por excelencia para potenciar una respuesta, la extincin es la tcnica fundamental para eliminar, ya que ningn organismo mantiene una respuesta en su repertorio conductual de una forma gratuita, sin obtener ningn reforzador. Por lo tanto consiste en establecer unas condiciones de manera que el sujeto no obtenga ningn reforzador ante la presencia de una conducta desadaptada. Aunque existe un efecto rebote inmediato (incremetando la frecuencia de emisin de dicha conducta) e incluso un posible aumento de comportamiento agresivos o emocionales por parte del nio, si aplicamos la extincin de forma continua se obtiene la reduccin y eliminacin de dicha conducta. De hecho el uso combinado de procedimientos de reforzamiento de las conductas alternativas agiliza el xito de la extincin (p. ej.: un nio de 8 aos que llora, patalea y se muestra agresivo verbalmente cuando debe vestirse solo por la maana antes de acudir a la escuela. El programa de reforzamiento de esta conducta es la atencin y ayuda que recibe del padre/madre para evitar llegar tarde a la escuela y poder desayunar previamente. La extincin incluye ignorar las respuestas del nio y no participar en el hbito de autonoma, con el acompaamiento fsico a la escuela tal y como est vestido). ?? Reforzamiento Diferencial: Es un procedimiento positivo o constructivo para la reduccin o eliminacin de conductas. Utiliza el reforzamiento positivo para disminuir conductas inadaptadas. Hay 3 tipos de reforzamiento diferenciados: Reforzamiento Diferencial de tasas bajas (RDTB): Se utiliza ante conductas que queremos debilitar pero no suprimir. Consiste en aplicar reforzamiento contingente a una conducta siempre que sta de mantenga en tasas bajas (p. ej.: El maestro que slo reforzar al alumno, que acapara la conversacin de un tema con el grupo de clase, cuando ste participa en un menor nmero de veces). Si nos proponemos un lmite en la emisin la dicha conducta, adems de mantener la condicin de tasas bajas estaremos administrando reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta limitada (PIR 01: 128) (el maestro slo reforzar a dicho alumno en el caso que sus intervenciones no excedan de 4). Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO): Se trata de reforzar cualquier conducta, excepto la que se desea disminuir o eliminar, es decir, reforzar la no emisin de la conducta problema durante un perodo de tiempo. Resulta til en conductas autolesivas, agresivas,..(p. ej.: en un nio que se golpea la cabeza contra la pared, se le ofrece el alimento que ms le gusta, recibir este reforzador de forma inmediata al final del intervalo de tiempo que el nio no se autolesione). Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles (RDI): Se trata de reforzar conductas incompatibles a la que de desea eliminar. (p. ej.: administrar reforzamiento positivo a un nio con retraso mental, que trabaja de pie, cuando este se sienta en una silla). El RDI es aplicable a muchos problemas. Azrin y Nunn (1987) desarrollaron el Entrenamiento en reaccin de competencia, que es actualmente el tratamiento de eleccin en el caso de tics, tricotilomana y onicofagia. Consiste en aprender a ejecutar una respuesta que sea fsicamente incompatible con la reproduccin del hbito nervioso.
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?? Castigo Negativo o Coste de Respuesta: Consiste en la retirada de un reforzador positivo contingente a una conducta no deseada. Evidentemente la efectividad del coste de respuesta o castigo negativo depende de la magnitud del reforzador retirado (p. ej.: Un maestro que priva a un alumno del tiempo de recreo por mal comportamiento durante la clase). Es importante que el nio sepa de antemano las consecuencias de su comportamiento. Tiempo Fuera o Time Out: Es la supresin contingente de la oportunidad de obtener reforzamiento positivo, durante un perodo de tiempo, ante la emisin de una conducta inadecuada. Es especialmente til como alternativa al castigo fsico o verbal e incluso cuando no se pueda aplicar extincin por el riesgo que comporta dicha conducta (p. ej:. manipular y jugar con cerillas encedindolas,..., cuando un nio responde agresivamente a una indicacin del padre/madre/maestro, etc, increpndole,..). Existen 2 modalidades: a) El padre/madre abandona fsicamente al nio en una situacin conflictiva. b) El nio debe abandonar el espacio fsico donde de ha emitido la conducta inadecuada durante un perodo de tiempo (aproximadamente 1 por ao de edad (PIR 98: 199, PIR 01: 203)) previamente establecido, y trasladarse en un espacio de la casa/clase, que contenga el mnimo nmero de estmulos distractores, con el fin de reflexionar sobre su conducta (y evidentemente eliminar reforzadores) (p. ej.: el lavadero, el recibidor, un rincn de la clase,..). Saciacin: Es una tcnica que se basa en el principio de saciedad, es decir, consiste en recibir un reforzador hasta tal punto que ya no resulta reforzante. Pierde por tanto la condicin de reforzante e incluso puede convertirse en aversivo.Y puede utilizarse como tcnica complementaria para el desarrollo de conductas alternativas especialmente en los primeros momentos (PIR 98: 206). Hay dos procedimientos de saciacin: Saciacin de estmulo o de reforzador: Consiste en administrar el reforzador que mantiene la conducta de forma excesiva y durante un tiempo excesivo, hasta que pierde su carcter recompensante. Saciacin de respuesta o prctica masiva: Consiste en hacer repetir al sujeto la conducta inadecuada de forma masiva. Esta tcnica se ha empleado especialmente en casos de bruxismo y en los trastorno por tics (PIR 00: 148): muecas bucales, parpadear, sacudidas ceflicas, o en casos de sndrome de Guilles de la Tourette. Se coloca a los nios o adolescentes frente a un espejo y deben emitir el tic durante un perodo de tiempo limitado. Sobrecorreccin: Procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin (1973) que consiste administrar contingentemente consecuencias aversivas a una conducta inadecuada. Tiene un carcter educativo. Se emplea bsicamente en: nios con retraso mental, nios con autismo, trastornos conductuales, problemas de eliminacin (enuresis y encopresis) y respuestas orales (vmitos, pica, coprofagia,..). Se puede proceder de 2 modos. Sobrecorreccin restitutiva: Consiste en que el nio o adolescente restaure el dao que ha hecho e incluso mejore el estado original (p. ej.: Un adolescente que ha hecho una pintada con spray en la pared de la escuela, debe borrarlo y pintar de nuevo la pared entera). Sobrecorreccin de prctica positiva: Consiste en la prctica repetida de una conducta positiva (PIR 97: 183) (p. ej:. En un nio que realiza conductas agresivas o amenazadoras hacia sus compaeros se les instruye para que se disculpe repetidas veces por su conducta e incluso que acaricie a la vctima o le de la mano: o un nio en encopresis debe limpiar a mano la ropa interior ensuciada y colocarla junto con la ropa sucia).
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5.4.3. Tcnicas de organizacin de contingencias

Existen dos tcnicas de organizacin de contingencias: la Economa de Fichas y los Contractos Conductuales. ?? Economa de fichas : Es una tcnica tremendamente til y muy utilizada en la modificacin de conducta infantil. Se trata de un sistema de reforzamiento positivo basado en fichas o puntos, que constituyen reforzadores secundarios, que posteriormente sern canjeados por un reforzador positivo 14

primario. Por lo tanto se administra de forma contingente a la emisin de conductas de se desean incrementar o mantener (PIR 95: 110). Aunque ofrece muchas ventajas debe utilizarse cuando otros procedimientos ms sencillos hayan fracasado. Es muy til en el tratamiento de grupos en ambientes institucionalizados (hospitales, escuelas, centro de colonias,..) aunque tambin resulta de utilidad en el entorno familiar con varios hijos o incluso a nivel individual. Procedimiento: Despus de escoger la conducta problema e instruir al nio o adolescente del funcionamiento de la tcnica, se eligen el sistema de fichas y los reforzadores que sern canjeados por dichas fichas. Es importante puntualizar que, a pesar de que se administren las fichas de forma inmediata a la emisin de la conducta, el nio aprende a demorar el reforzamiento ya que el reforzador administrado es secundario. Es recomendable utilizar un sistema de registro (p. ej.: Unos padres deciden utilizar la economa de fichas con sus hijos por la lentitud en realizar las tareas de autonoma personal antes de acudir a la escuela: levantarse, vestirse, asearse, desayunar, hacerse la cama, recoger sus mochilas; un profesor instaura una economa de fichas en su clase de 3 de primaria para potenciar la lectura en casa de libros). El programa se desarrolla en tres fases: - Fase de muestreo o establecimiento de la ficha como reforzador generalizado. - Fase de aplicacin contingente de las fichas por las conductas deseadas. - Fase de desvanecimiento o finalizacin del control de conductas por fichas. Es necesario establecer un programa para que de generalicen las conductas a otros ambientes, sustituyendo en reforzamiento de fichas por el reforzamiento social o el dinero (refuerzos naturales). ?? Contratos de contingencias : Es un procedimiento conductual en el que se llega a un acuerdo entre personas (en el mbito infantil normalmente entre terapeuta y padres o profesores, y entre terapeuta y adolescentes) mediante un documento por escrito. Se especifican las acciones que el paciente o coterapeuta debe realizar y tambin las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento del acuerdo (privilegios o bien penalizaciones). El contenido del contrato se negocia activamente entre ambas partes, y que finalmente deben firmar. Es importante, sobretodo en los primeros momentos, que se entreguen los premios a las conductas adecuadas de forma rpida tras la emisin de estas (PIR 98: 209). Los contratos conductuales o de contingencias pueden ser unilaterales (el contrato implica al terapeuta y una persona) o multilaterales (donde estn implicadas varias personas adems del profesional). Se pueden emplear en multitud de ocasiones: En parejas separadas, respecto a las responsabilidades educativas de sus hijos, adolescentes con problemas de obesidad,..).
5.5. TCNICAS AVERSIVAS

Vamos a extendernos poco a las tcnicas aversivas ya que no son muy usadas en la terapia infantil. A lo largo de nuestra evolucin adquirimos experiencias dolorosas si tocamos fuego, un cable elctrico, si comemos alguna alimento pasado,... Las tcnicas aversivas se utilizan en la modificacin de conductas desadaptativas que, a pesar del dao que a largo plazo les puede ocasionar, estn mantenidas por poderosas consecuencias. Consisten en asociar a un patrn de conducta no adecuada, o socialmente no aceptada, con una estimulacin desagradable, externa o internamente. Se emplean estmulos elctricos, olfativos, gustativos..., aversivos contingentes a la conducta a eliminar. En el campo infantil se han empleado: Aversin gustativa o qumica en casos de onicofagia; estmulos gustativos, tctiles, auditivos y de restriccin fsica en el tratamiento de conductas como: tricotilomana y autolesiones en nios psicticos y con retraso mental, con un resultado muy eficaz ya que la estimulacin aversiva inmediata resulta ser menos dolorosa y por ello puede tener un efecto reforzante sobre ella; y finalmente tambin se han utilizado en tratamiento por obesidad, pica, rumiaciones obsesivas, drogodependencias y en berrinches infantiles.
5.6. TCNICAS DE AUTOCONTROL
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Remito al lector a la modificacin de conducta en adultos pues no existen variaciones de las tcnicas de Autocontrol en el campo infantil. Es importante comentar que las tcnicas de Autocontrol, aunque se remontan a Skinner, no empezaron a recobrar importancia hasta la aparicin de la terapia de conducta cognitiva. Consisten en procedimientos que le permiten al sujeto que las aprende a modificar sus propias conductas, en ausencia de instigacin externa. Es decir la motivacin del propio individuo para modificar una conducta es autogenerada. As el objetivo de estas tcnicas no se limita a la eliminacin de un problema especfico sino la interiorizacin, por parte del individuo, de una metodologa concreta para tratar problemas que puedan surgir en su vida. Las tcnicas de Auntocontrol incluyen: Autoobservacin. Autorregistro. Programacin de tareas teraputicas entre sesiones. Control de estmulos. Contratos de contingencias. Autorreforzamiento. Autocastigo. Mtodos encubiertos. Autoinstrucciones (Meichenbaum, 1969: especialmente utilizada en el tratamiento del trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (PIR 95: 79, PIR 97: 202, PIR 00: 141), paralelamente con el tratamiento.
Evidentemente las tcnicas de Autocontrol se emplean ms a menudo en nios con una elevada motivacin y buen nivel de implicacin y responsabilidad, nios con un desarrollo cognitivo suficiente y especialmente en adolescentes. Algunos de los problemas en los que se utilizan tcnicas de Autocontrol son: dentro de un programa de tcnicas de estudio, en problemas de salud como la diabetes u otros trastornos de tipo crnico y en tcnicas corporales aversivas (con la intencin de preparar a un nio para esa situacin de manera que aumente su capacidad para afrontarla y al mismo tiempo disminuir el malestar (PIR 00: 139), as como en la prevencin y promocin de la salud.
5.7. TCNICAS DE MODELADO

Remito al lector al apartado de terapia y modificacin de conducta de adultos. El modelado (tambin denominado: aprendizaje observacional, imitacin o aprendizaje vicario) es una tcnica basada en el aprendizaje social. El modelo (terapeuta, padres,..) acta como estmulo para generar conductas, pensamiento o actitudes. De hecho el aprendizaje observacional a partir de modelos est presente en nuestra vida cotidiana, en el desarrollo de muchas de nuestras habilidades adquiridas as como inhibiendo y desinhibiendo otras respuestas. Existen muchas variantes de modelado en nios con xito: ?? Modelado pasivo: En una situacin de aprendizaje en la que el nio simplemente observa la conducta del modelo, sin reproducirla durante la sesin (p. ej.: observacin de un vdeo sobre seguridad vial con modelos que pueden ser desde humanos, dibujos animados tiles en nios pequeos ya que les resulta muy fcil identificarse con ellos, muecos,..). Modelado activo: Consiste en una sesin donde el nio observa al modelo y a continuacin reproducen la conducta modelada en la misma sesin de entrenamiento. Dentro del modelado activo est el Moldeado participante en el que el nio observa la demostracin del modelo y luego participa guiado por ste cada vez ms en la ejecucin de la conducta deseada. Resulta el tipo de modelado ms eficaz en el tratamiento de fobias infantiles (PIR 99: 140) y de conductas compulsivas. Modelado de conductas intermedias : Se trata de modelar respuestas complejas para el nio, de manera que la conducta final se descompone en conductas intermedias, que se van modelando progresivamente. Se utilizan para la adquisicin de habilidades complejas, como el lenguaje, en nios con retraso mental y autismo. 16
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?? Modelado positivo, negativo, mixto: El modelado positivo se refiere al modelado que habitualmente se aplica en situacin teraputica, es decir, modelar una conducta apropiada. Pero es cierto, y ocurre especialmente en los pre-adolescentes y adolescentes que aprenden conductas antisociales, delictivas, etc., en la interaccin con el grupo de iguales. Esto es el moldeado negativo. Finalmente en situaciones clnicas pero tambin educativas a menudo se utiliza el modelado negativo seguido del modelado positivo. Se trata de mostrar como feedback negativo determinados comportamientos inadecuados y luego un modelo positivo (p. ej:. cmo resistir a la presencia del grupo para no delinquir, como pedir informacin, cmo pedir ayuda a un profesor ante dificultades en el estudio,...). Modelado en grupo: Se utiliza habitualmente en ambientes educativos en programas de educacin de la salud o incluso en problemas crnicos de salud, en que los propios sujetos se convierten en modelos para sus propios compaeros.
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5.8. TCNICAS DE BIOFEEDBACK

Remito al lector al apartado de modificacin de adultos pues no existen adaptaciones especiales en el campo de la terapia infantil y no es popular. Las tcnicas de Biofeedback son un conjunto de procedimientos que ofrecen informacin sobre funciones fisiolgicas de manera inmediata, precisa y directa al sujeto, facilitando as su percepcin y poder controlarlas de forma voluntaria. Estas tcnicas parten de la base que el feedback (trmino tomado de la ciberntica que significa retroalimentacin), entendiendo como saber qu efecto especfico produce una conducta, de forma inmediata y precisa, facilita que se aprenda a emitirla cuando es oportuno y controlarla.
5.9. TCNICAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS

Mahoney y Arknoff (1978) dividieron las terapias cognitivas en 3 grandes grupos: Terapias de reestructuracin cognitiva. Terapias de habilidades de afrontamiento para manejar situaciones. Terapias de solucin de problemas.
Nos encontramos casi a diario con problemas, de mayor a menor envergadura, que debemos resolver. Las tcnicas de resolucin de problemas pretenden ensear al sujeto un mtodo sistemtico, no para eliminar un problema sino para saberlo resolver. Dentro de la resolucin de problemas existen 2 modalidades: ?? Terapia de solucin de problemas sociales, de DZurrila y Golfried (1978). Sigue las siguientes fases: ?? Orientacin del problema. Formulacin y definicin del problema. Generacin de alternativas. Toma de decisiones. Ejecucin y verificacin de resultados.
Solucin de problemas interpersonales de Spicack y Shure (1974): es interesante ya que tiene un campo especfico de aplicacin en nios (desde los 4 aos), donde ha demostrado ser ms eficaz, y adolescentes con problemas de ajuste social, as como en conductas concretas como: impulsividad e inhibicin. Los autores parten del hecho que aquellos individuos que posean habilidades cognitivas interpersonales, sern los que presenten mayor ajuste social, independientemente del CI y sexo. Es decir lo importante no es qu pensar sino cmo pensar. Estas habilidades cognitivas interpersonales son la solucin de problemas, el pensamiento de soluciones alternativas,...El entrenamiento en estas habilidades consta de unas lecciones estructuradas, aplicadas individual o colectivamente, normalmente en la escuela. Se utiliza el juego en nios pequeos y el dilogo en los ms mayores. Ciencia personal de Mahoney (1976): que ha quedado reducida a una formulacin, excepto para el tratamiento de la obesidad.
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TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES 5.10. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

El entrenamiento en Habilidades Sociales (HHSS) es en la actualidad una tcnica muy importante tanto en la modificacin de conducta infantil como en adultos por 2 motivos: El reconocimiento que existe una estrecha relacin entre los dficit de un sujeto en sus relaciones interpersonales y el rie sgo de presentar un trastorno psicopatolgico. Numerosas reas de aplicacin (en el tratamiento de las psicosis infantiles, se han aplicado programas de entrenamiento en HHSS junto con la resolucin de problemas, juntamente con el respectivo tratamiento farmacolgico y dirigido tanto a los padres como a los propios nios (PIR 00: 144), tambin en casos de fobia social, problemas de comunicacin paterno-filiales, anorexia nerviosa, impulsividad,..).
Consiste en un conjunto de tcnicas que se aplican con el objetivo de adquirir aquellas habilidades que permiten a un sujeto mantener interacciones sociales satisfactorias en su mbito real de actuacin. Su aplicacin en el mbito infantil, aunque con un lenguaje adaptado y el soporte de dibujos simblicos (ratn: simboliza el modelo pasivo; un monstruo: simboliza el modelo agresivo y un nio: simboliza el modelo asertivo) es muy similar a la de adultos. Ver apartado la modificacin de conducta en adultos.
5.11. TCNICAS DE REESRUCTURACIN COGNITIVA

Dentro de las terapias racionales de reestructuracin cognitiva se incluyen: ?? ?? ?? Terapia racional emotiva de Ellis Terapia cognitva de Beck Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.
Estas tcnicas tienen en comn el reconocimiento que las personas desarrollan cogniciones desadaptativas que perjudican sobre la conducta y sus emociones. La tarea del terapeuta tiene por objetivo evaluar estos procesos cognitivos desadaptados y ensear al paciente a modificar dichos patrones, que modificar a su vez su efectividad y su conducta. Debido a que las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva se suelen aplicar en la adolescencia, siguen la misma estructura que la de adultos. Remito al lector al apartado de modificacin de conducta de adultos para estudiar el tema en mayor profundidad. Sin embargo vamos a destacar en un programa de tratamiento cognitivo dirigido concretamente a la intervencin de la depresin en poblacin adolescente que ha ofrecido unos resultados satisfactorios: Coping With Depression Course for Adolescent-CWD-A, de Clarke, Lewinshon y Rhode (1994) (PIR 00: 142).
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TEMA 3. APLICACIONES ESPECFICAS EN EL TRATAMIENTO INFANTIL

1. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS 1.1. Mtodo de alarma de Mowrer y Mowrer (1938). 1.2. Entrenamiento en retencin voluntaria (ERV). 1.3. Entrenamiento en cama seca (ECS). 2. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS. 3. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ. 4. TRATAMIENTO DE LOS TICS. 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO. 6. TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VLIDOS PARA NIOS Y ADOLESCENTES.
1. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
Los mtodos ms utilizados en la terapia de conducta para el tratamiento de la enuresis son:
1.1. MTODO DE LA ALARMA DE MOWRER Y MOWRER (1938)

Es el mtodo ms utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna (PIR 96: 189). Actualmente consta de un aparato (alarma/despertador) que va conectado a un cable, en cuyo extremo tiene un sensor, y que se coloca en la ropa interior del nio, cerca de la zona genital por donde micciona. As se facilita la inmediatez entre humedecer la braguita/calzoncillo al iniciar la miccin y el sonido de la alarma (PIR 95: 78). sta tcnica se desarrollo a partir del paradigma clsico:
EI1 Distensin del detrusor e inicio de la miccin
RI Relajacin del esfnter
EI2 Alarma
RI1 despertar RI2 contraccin esfnter
La presentacin repetida del EI2 (sonido alarma) justo en EI1 (inicio de la estimulacin producida por la distensin del detrusor) provocar que este EI1 se convierta en EC, que conlleva el despertar y contraer automticamente el esfnter, respuestas que se convierten en RC (PIR 99: 155). Es decir el mtodo de la alarma consigue que el nio con enuresis nocturna aprenda un patrn apropiado de respuesta, que consiste en: inhibir la miccin mediante la contraccin del esfnter y despertarse cuando su vejiga est llena, que a su vez mediante contracciones reclama su vaciado. Se suele considerar su xito cuando se consiguen 14 noches consecutivas sin mojar la cama, y 14 ms indicado al nio que ingiera lquido 1 h antes de acostarse (sobreentrenamiento). Se precisa apoyo y colaboracin de los padres en tareas de motivacin, control y reforzamiento social.
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El mtodo de la alarma provoca una serie de cambios fisiolgicos: a) Mejora del nivel de arousal del enurtico, facilitando la asociacin del despertar con la vejiga llena, cuando antes del tratamiento provocaba el reflejo de miccin. La mayora de los enurticos aprenden a despertarse ante el deseo de orinar. b) Instauracin de la respuesta de inhibicin de la miccin mediante la contraccin condicionada del esfnter, cuando el esfnter est en tensin. Esto indica que la vejiga almacena mayor volumen de orina, mejorando su tono muscular.
1.2. ENTRENAMIENTO EN RETENCIN VOLUNTARIA (ERV)

De Kimmel y Kimmel (1970). Desarrollaron un procedimiento con el objetivo que el nio aprendiera a posponer la miccin durante intervalos temporales progresivamente ms largos, concretamente en el momento en que la distensin vesical es lo suficiente intensa para evocar el deseo de orinar, reforzando la inhibicin voluntaria (retencin) de la orina cuando termina este plazo de tiempo pactado. Se basa en el condicionamiento operante: consiste en el moldeamiento de la conducta deseada (retencin de la orina). Estudios sobre la efectividad de esta tcnica indican que es menos eficaz que el mtodo de la alarma y sta indicada para el tratamiento de la enuresis diurna, juntamente con tratamiento farmacolgico, en caso de que no exista ningn problema urolgico asociado. Procedimiento: Se aconseja aplicarlo a la vuelta de la escuela. Se instruye el nio para que avise a los padres cuando sienta una necesidad imperiosa de orinar. En ese momento se le anima a retener la orina unos pocos minutos, y una vez transcurridos se le permite ir al bao despus de reforzarle. La miccin debe ser interrumpida intermitentemente. En cada ensayo se incrementa paulatinamente el tiempo de espera hasta conseguir un mximo de 45 minutos, donde el reforzador es ms elevado. A partir de este punto el nmero de episodios enurticos disminuye. Se deja beber al nio libremente e incluso se le anima a beber ms.
1.3. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA (ECS):

De Azrin, Sneed y Foxx (1973). Surgi como alternativa al mtodo de la alarma de Mowrer y para demostrar que la remisin de le enuresis nocturna se poda explicar mejor desde un proceso de condicionamiento operante que clsico. Se aplic en una poblacin de adultos con retraso mental ingresados y a partir de su efectividad se adapt para el tratamiento de la enuresis infantil. Los resultados indican que es una tcnica ms rpida que la alarma, aunque su aplicacin no est tan extendida ya que es ms engorrosa y requiere la intensa colaboracin de los padres y el nio en cuestin. Se basa en el paradigma de aprendizaje operante. Los autores consideran que la enuresis es un problema de aprendizaje, donde intervienen y son tan importantes la estimulacin vesical y el grado de control voluntario sobre la orina, como el factor motivacional, las relaciones con los padres, la fuerza de las respuestas alternativas o la facilidad para despertarse. Por ello idearon un programa de tratamiento integrado por varios componentes. Procedimiento: Vamos a exponer la versin original del ECS, aunque actualmente existe una modificacin, que simplifica algunos pasos, convirtindose en ms prctica: ? 1 FASE: NOCHE DE ENTRENAMIENTO INTENSIVO: 1 h antes de acostar al nio se le instruye ? sobre las fases del procedimiento, se realiza 20 ejercicios de prctica positiva (ensayos de lo que deber hacer por la noche) colocndose la alarma en la cama y se le hace ingerir lquido. Una vez acostado se despierta al nio cada hora, con la mnima ayuda posible, para que acuda al bao. Una vez all se le pregunta si es capaz de aguantar sin orinar durante 1 hora ms. En caso afirmativo se le alaba por su control y vuelve a la cama. En caso negativo se le hace aguantar unos minutos y se le refuerza. Antes de acostarse debe comprobar que la cama est seca y se le refuerza. Se repasan las instrucciones para la prxima hora, ingiere ms lquido, se acuesta yse repite sucesivamente a lo largo de la noche. Si se originara sonara la alarma y despus de la reprimenda debera hacer entrenamiento en limpieza (que va a hacer si se orina) y 20 ensayos de prctica positiva. 20

? 2 FASE: SUPERVISIN POST-ENTRENAMIENTO: En la 2 noche antes de que el nio se ? acueste se coloca la alarma en la cama. Si la noche anterior ha mojado la cama, ensayos de prctica positiva, repaso de instrucciones y motivacin para conseguir el objetivo. Se d espierta al nio de forma escalonada, es decir, 3 horas despus de que se haya acostado (para que vaya a orinar), y despus de cada noche seca se adelanta 30 la hora de despertarlo, hasta que sta coincida con una hora desde que el nio se acost, momento en que se suspende el despertar escalonado. Si suena la alarma porque el nio se orina, se procede igual que en la anterior fase. Si no moja la cama: reforzamiento positivo intenso (varias veces a lo largo del da). ? 3 FASE: RUTINA NORMAL: Una vez superada la anterior, con 7 das de cama seca, se retira la ? alarma y ya no se despierta al nio. Se supervisa la cama por la maana. Si est mojada, repetir el mismo procedimiento de siempre, si est seca alabanzas y se contina la fase hasta 7 noches secas. Si durante este perodo el nio se orina de nuevo 2 veces en 1 misma semana se reinstala la 2 fase de nuevo.
2. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
Debido a la importante asociacin entre la encopresis y la presencia de estreimiento la mayor parte de programas de tratamiento se combinan tcnicas conductuales con procedimientos mdicos. El protocolo de Levine (1976,1982) es un punto de referencia en el tratamiento de la encopresis, donde insiste en un rgimen de tratamiento mixto (mdico-psicolgo), poniendo especial nfasis en los aspectos educativos (informar de forma clara y asequible al nio y a los padres sobre el mecanismo intestinal, mecanismos que han dado lugar a la encopresis y pautas para solucionarlo. ?? Tratamiento mdico: Objetivo: corregir el estreimie nto y restaurar el tono muscular del recto, facilitando que las defecaciones sean regulares y no dolorosas. Procedimientos: Laxantes, enemas y supositorios, junto con normas dietticas, pautas de defecar en horarios prefijados (despus de las comidas). ?? Tratamiento conductual: Tiene como objetivo principal instaurar hbitos defecatorios adecuados y a eliminar el ensuciamiento. Las estrategias ms empleadas son: reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control de estmulos, sobrecorreccin y biofeedback que se emplean como paquete teraputico.
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3. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ
Resulta un tema complejo debido a la enorme cantidad de teoras y propuestas teraputicas. Las estrategias ms utilizadas, y resumidas en el siguiente cuadro (Santacreu y Fernndez (1991)), intentan abordar la multicasualidad de este problema: aspectos psicofisiolgicos, psicolgicos y sociales.
Tipo de tratamiento Seguimiento (tambin llamado ECO. Consiste en ir repitiendo las palabras que dice otra persona que est leyendo un texto). Encubrimiento (se somete a ruido blanco mientras habla, disminuyendo el feedback seo. Deben usarse intensidades de ruido muy elevadas). Habla rtmica (Introduccin de un ritmo. El uso del habla silbica ha Teoras que inciden en el error de tenido buenos resultados y se puede combinar con una economa de retroalimentacin sea-area fichas), silabeo o metrnomo. Retroalimentacin auditiva demorada (RAD) (RAD como reforzador negativo. Cuando es contigente al tartamudeo ste disminuye, pero tambin cuando se da contingentemente al habla fluida, pues fuerza un patrn de habla especial caracterizado por el alargamiento de los fonemas del habla). Reforzamiento positivo a respuestas alternativas a la tartamudez Extincin RAD como castigo al tartamudeo Castigo (dispensador de shocks) Tiempo fuera (Cuando el sujeto tartamudea se enciende una luz roja durante 10 tiempo durante el cual no puede hablar. Este tiempo fuera es una consecuencia aversiva). Contracondicionamiento (a travs del tartamudeo se obtienen Tartamudo como respuesta aprendida consecuencias positivas que aumentan su frecuencia. Por ello se tratara de recompensar respuestas alternativas a la tartamudez, como: hacer pausas, habla lenta,...). Autocontrol del nmero de errores. Reaccin de competencia (Azrin y Nunn, 1973) (Consiste en aprender una respuesta incompatible con el tartamudeo: dejar de hablar sin terminar la palabra y unos segundos despus terminar la palabra problemtica y seguir hablando con normalidad) (PIR 95: 106) Desensibilizacin Sistemtica Teoras en base a la reduccin de la Condicionamiento encubierto ansiedad Entrenamiento en HHSS Feedback EMG y respiracin Habla rtmica: metrnomo, silabeo El patrn de habla tartamudo como La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn de habla responsable de los errores de diccin Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especficos Teoras
4. TRATAMIENTO DE LOS TICS

El tratamiento de los tics as como otros hbitos nerviosos (onicofagia, halopecia, bruxismo, chuparse el dedo, morderse el labio o el interior de la mejilla, tartamudear, mover la pierna cruzada o el pie de la pierna cruzada,...) se realiza mediante la inversin o reversin del hbito de Azrin y Nunn (1973, 1987; Azrin y Peterson, 1988) (PIR 00: 143), ya que es el procedimiento psicolgico que ha demostrado mayor eficacia (PIR 96: 188). Incluye un nmero elevado de componentes: Autorresgistro: Antes de comenzar el tratamiento, como lnea base y durante y despus del entrenamiento. Anlisis detallado de los inconvenientes de los tics: Con el fin de aumentar la motivacin. Descripcin y deteccin de los tics Identificacin de sensaciones asociadas con los tics: Sensaciones inmediatas que preceden a los tics. 22

Identificacin de situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics: Identificar situaciones, actividades, y personas que favorecen la ocurrencia de los tics, con el fin de practicar reacciones incompatibles adecuadas. Relajacin: Ya que el nerviosismo induce o agrava los tics. Aprendizaje de reacciones incompatibles Ensayo del control de tics: Imaginarse en situaciones facilitadoras de los tics, que se siente el impulso de emitir el tic y practicar brevemente una reaccin incompatible. Apoyo social: Reforzamiento social por parte del entorno y en nios poco motivados otros incentivos Exhibicin de la mejora: Generalizar su control sobre los tics en situaciones, actividades o personas que antes evitaba.
5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNO DEL SUEO

La farmacologa ha sido pionera en el tratamiento de los trastornos del sueo, aunque ha resultado menos eficaz en el campo infantil. Las tcnicas de modificacin de conducta estn mostrando una gran eficacia en el tratamiento de los trastornos del sueo, incluso en nios pequeos. Uno de los principale s mbitos de aplicacin es en las parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos), donde se utilizan tcnicas ya comentadas por otros puntos como: Desensibilizacin Sistemtica o alguna de sus variantes. En el caso de las disomnias (insomnio, narcolepsia, apneas) se suele emplear tcnicas como: a) Relajacin progresiva, respiracin abdominal y biofeedback. b) Intervenciones de tipo cognitivo: Con el objetivo de evitar el efecto negativo y la interferencia de pensamientos negativos, mediante: reestructuracin cognitiva, desarrollo de imgenes agradables, intencin paradjica (que el nio intente permanecer despierto tanto tiempo como pueda). En el tratamiento del somniloquio y el jactatio capitis suele realizarse con tcnicas aversivas (aparicin de un sonido desagradable ante la conducta de hablar o de los movimientos rtmicos). Pero adems de estas tcnicas mencionadas es fundamental unas pautas higinicas del sueo como: Factores ambientales adecuados (temperatura templada, oscuridad a luz tenue, escasez de ruidos, cama confortable). Preservar el dormitorio como un entorno discriminativo (evitar televisin, comer, leer, acostarse en la habitacin de los padres,...). Mediante el control de estmulos, evitar bebidas excitantes o cenas copiosas, creacin de rutinas positivas condicionadas al dormir (PIR 00: 149). No reforzar conductas de evitacin del nio. Preservar un horario de dormir (especialmente importante en el caso de los adolescentes).
6. TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VALIDADOS PARA NIOS Y ADOLESCENTES

La terapia y modificacin de conducta destaca, entre otras razones, por su carcter emprico. Esta perspectiva cientfica facilita el estudio y replicacin de las tcnicas empleadas en la modificacin de conducta, determinando cul de ellas resulta ms eficaz en determinadas patologas y en qu nmero de sesiones. EE.UU es el pas que, debido a su sistema sanitario privado, ha manifestado mayor dedicacin por el estudio y validacin emprica de los tratamientos psicolgicos, dentro de la lnea de la modificacin de conducta. Los resultados son los siguientes:
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Trastorno Trastorno hiperactividad por dficit atencin Trastorno de conducta (trastorno oposicin desafiante)
Distres debido a procedimientos mdicos (principalmente para cncer) Encopresis Enuresis Fobias
Tratamiento Entrenamiento conductual para padres Modificacin conductual en clase Terapia cognitivo-conductual Habilidades de resolucin de problemas Terapia funcional familiar Entrenamiento para padres basado en vivir con los nios y adolescentes* Entrenamiento de modelado (vdeo) para padres Terapia cognitivo-conductual Modificacin de conducta Modificacin de conducta* Modelado en vivo Modelado participante Exposicin rpida (fobia escolar) Prctica reforzada Terapia familiar Manejo de contingencias Relajacin/ auto-hipnosis
Trastornos psicofiolgicos Trastornos del desarrollo Cefaleas recurrentes
NOTA: *=Programas de probada eficacia en el estudio de 1998 (Chambless y Cols) Fuente: Chambless y Ollendick, 2000
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PIR 2002 3) 4) 5) PIR 2001 1) 2) 3) 4) 5) Frmacos. Expansin vesical. Entrenamiento en cama seca. Entrenamiento con alarma. Entrenamiento en habilidades sociales. 128.Si reforzamos a un chico al final de la clase en el caso de que haya intervenido siempre y cuando no haya excedido la cantidad de cuatro intervenciones, estamos aplicando la tcnica de: 1) 2) 3) 4) 5) Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta limitada. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta espaciada. Reforzamiento diferencial de respuesta cero. Reforzamiento diferencial de respuestas incompatibles. Reforzamiento diferencial de otras conductas. 4) 5) De razn fija. De razn variable. De duracin variable. 2) Realizar el tratamiento sin la presencia de padres o cuidadores, con el fin de que no entorpezcan la labor mdica. Prepararle para esa situacin de manera que aumente su capacidad de afrontar la situacin y disminuir el malestar. Informarle de los procedimientos que se van a seguir. Ensearle a tener pensamientos positivos.
92.Qu tratamiento NO se utiliza en la enuresis?:
3)
237.Si queremos que un nio hable menos en el aula y para ello decidimos reforzarle cuando su respuesta de hablar aparece con una frecuencia baja, concretamente cuando slo lo hace diez veces durante una clase, le estamos aplicando la tcnica de: 1) 2) 3) 4) 5) Refuerzo diferencial de respuesta cero. Refuerzo diferencial de respuestas incompatibles. Refuerzo diferencial de tasas bajas de respuesta limitada. Refuerzo diferencial de tasas bajas de respuesta espaciada. Refuerzo negativo.
140.En los tratamientos psicolgicos en la infancia es muy importante: 1) Modificar las actitudes de los hermanos, con el fin de disminuir los problemas por rivalidad fraterna, que siempre existen. Implicar a los padres e intentar modificar sus actitudes y percepciones acerca del problema de su hijo/a. Aplicar siempre programas de modificacin de conducta. Excluir a la familia del proceso teraputico, con el fin de que no se contamine la intervencin. Que los padres sigan siempre un tratamiento psicolgico.
2)
203.Cul de las siguientes condiciones desaconsejaras a un profesor para la aplicacin del tiempo fuera de su aula?: 1) 2) 3) Eliminar todos los reforzadores que sustentan la conducta indeseable. Evitar el tiempo fuera de una situacin aversiva. Que la duracin del tiempo fuera sea aproximadamente de 5 minutos por ao de edad del nio. Evitar las oportunidades para la autoestimulacin. Uso inicial con toda la consistencia posible.
3) 4) 5)
239.Como consecuencia de haber contestado mal a su madre, Carlos no podr hoy salir a la calle con sus amigos. Estamos ante un ejempl o de aplicacin de: 1) 2) 3) 4) 5) Coste de respuesta. Castigo. Tiempo fuera. Refuerzo negativo. Condicionamiento de escape.
141.El entrenamiento en autoinstrucciones es una tcnica cognitivo-conductual que se emplea preferentemente en trastornos infantiles: 1) 2) 3) 4) 5) Por dficit de atencin o hiperactividad. Depresivos para tratar la disforia. Ansiosos para tratar la tensin. Psicosomtico, para autoevaluar sensaciones internas. Problemas de pensamiento, para modificar las sensaciones de despersonalizacion.
4) 5)
PIR 2000
258.Si a un nio le reforzamos cuando emite determinada conducta siempre y cuando hayan transcurrido 2 horas desde la ltima vez que obtuvo el refuerzo, estamos aplicando un programa de reforzamiento: 1) 2) De intervalo fijo. De intervalo variable.
139.En los tratamientos mdicos de trastornos crnicos y/o en tratamientos con tcnicas corporales aversivas, en la infancia es recomendable: 1) No decirle nada acerca del proceso, con el fin de que no genere miedos.
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IBACS: www.ibacs.es 93 415 57 80

142.El programa de tratamiento cognitivo de la depresin en los adolescentes de Clark y Lewinshon: Sobre todo en terapia conjunta de adolescentes y padres. 1) 2) 3) 4) En los tratamientos individuales. En los tratamientos combinados de terapia psicolgica y farmacolgica. En tratamientos combinados de terapias cognitivo-conductuales. En tratamiento de terapia cognitiva mas entrenamiento en relajacin. 4) 5) Separarle de sus padres para una evaluacin ms fiable. Tener en cuenta exclusivamente la informacin aportada por los padres. 1) 2) 3) 4) 5) La canalizacin adecuada de la agresin. Conseguir que el menor se comporte de manera ms sumisa. La adquisicin de conductas alternativas a la agresin. Castigar la conducta agresiva. Que se controle la irritabilidad.
146.En la eleccin de tratamiento en la infancia y adolescencia, se puede optar por la intervencin en grupo en vez de la psicoterapia individual, ya que: 1) 2) Es ms econmico, al permitir tratar a ms jvenes a la vez. La intervencin es ms eficaz, siempre que en el grupo se incluya a padres. Los menores pueden hablar libremente de sus problemas. Ofrece experiencias de socializacin y resulta ms atractivo y menos amenazador para los jvenes. Resulta igualmente eficaz en cualquier trastorno.
152.Cuando uno de los objetivos terapeticos en los tratamientos infantiles es la adquisicin de nuevas conductas adaptativas, se aplica la tcnica de: 1) 2) 3) 4) 5) Extincin. Tiempo fuera. Exposicin. Prctica reforzada. Escenificaciones emotivas.
143.En qu tipo de alteracin infantil se emplea la tcnica de la reversin del hbito?: 1) Hiperactividad, y el autor que la propone es Barkley. 2) Depresin y es propuesta por Kazdin. 3) Tics y es propuesta por Azrin y Nunn. 4) Retraso mental y es propuesta por Meichembaum. 5) Onicofagia y es propuesta por Goldstein. 144.En el tratamiento de las psicosis infantiles se recomienda introducir, complementando a la intervencin farmacolgica: 1) 2) Tcnicas autoinstruccionales. Programas de habilidades sociales y resolucin de problemas, tanto para el/la menor, como para su familia. Programas de relajacin y autoconcentracin. Tcnicas de desensibilizacin sistemtica. Tcnicas de tiempo fuera y entrenamiento fsico.
3) 4) 5)
PIR 1999 148.Entre las tcnicas conductuales empleadas en el tratamiento de los tics nerviosos la infancia se encuentran: 1) 2) 3) 4) 5) El control estimular. La prctica masiva. La Desensibilizacin sistemtica. El modelado. El entrenamiento en habilidades sociales.
140.En la aplicacin de tcnicas de modelado en el tratamiento de fobias infantiles se ha comprobado que la ms eficaz es el modelado: 1) 2) 3) 4) 5) Social. Participante. Filmado. En vivo. Virtual.
3) 4) 5)
149.En el tratamiento conductual del insomnio y de las rabietas a la hora de dormir en la infancia, se aplica con xito: 1) 2) 3) 4) 5) Favorecer la relajacin del nio/a. Lograr rutinas positivas antes de ir a la cama. Evitar los temores infantiles a la hora de dormir. Condicionar el inicio del sueo a un horario fijo. Instruir al menor respecto a los mecanismos del sueo.
144.La tcnica de inversin del hbito fue desarrollada en 1973 para la intervencin en: 1) 2) 3) 4) 5) Tabaquismo. Desviaciones sexuales. Rituales compulsivos. Alcoholismo. Tics.
145.En el tratamiento de los trastornos infantiles es importante: 1) 2) 3) La desaprobacin de la conducta perturbadora o desadaptativa. Centrarnos nica y exclusivamente en los sntomas del trastorno que presenta el menor. Adecuar nuestro lenguaje, verbal y no verbal, a la edad del nio o nia.
150.Uno de los objetivos a conseguir en el tratamiento del comportamiento agresivo de los menores es:
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153.Entre los procedimientos teraputicos que incorporan la exposicin graduada en el manejo de la ansiedad infantil, se encuentran: 1) 2) 3) 4) 5) Las imgenes agradables y la prctica reforzada. La imaginacin emotiva y la prctica reforzada. La prevencin de respuesta y el manejo de contingencias. El manejo de contingencias y las escenificaciones emotivas. La inundacin y la prevencin de respuesta. 5) Se desconoce cmo funcionan los distintos elementos de este mtodo en el curso del condicionamiento PIR 1998
157.Si un terapeuta de conducta decidiera emplear la relajacin progresiva con un nio menor de 8 aos, tendra que tener en cuenta, por lo menos, las siguientes pautas: 1) Realizar una sesin en das alternos de una duracin aproximada de 30 minutos y proporcionar instrucciones breves. Atender a grandes grupos de msculos (brazos, piernas, trax) y realizar sesiones cortas (no ms de 15 minutos), pero diarias. Realizar slo una sesin semanal amplia (de unos 30-45 minutos), emplear tcnicas de modelado y el contacto fsico con el adulto. Emplear el mismo mtodo que en los sujetos adultos, pero haciendo hincapi en los ejercicios de respiracin. En realidad, no debera utilizar la relajacin progresiva hasta que el nio haya cumplido los 10 aos.
199.Cuando se utiliza el tiempo fuera con nios su duracin debe ser: 1) 2) 3) 4) 5) Muy breve (inferior a 1 minuto) para evitar la aparicin de efectos negativos. Moderada (no ms de 1 minuto por cada ao de edad del nio). Siempre superior a 15 minutos para conseguir buenos niveles de eficacia. Lo suficientemente larga para extinguir la conducta inadecuada. Equivalente al tiempo de refuerzo obtenido en su ambiente (tiempo dentro).
154.Desde que se cay, Ana (5 aos) tiene mucho miedo a bajar las escaleras sola. Para que se le quite, la madre le anima a bajar poco a poco, primero dos escalones, despus de realizar este paso varias veces, debe bajar tres, luego cuatro, aumentando progresivamente el nmero de escalones hasta completar la serie. Cada vez que la nia realiza correctamente el paso propuesto, recibe una pastilla de chocolate. Qu tcnica est utilizando la madre?: 1) 2) 3) 4) 5) Desensibilizacin sistemtica en vivo. Prctica reforzada. Manejo de contingencias. Inhibicin de la respuesta de ansiedad. Convencimiento reforzado.
2)
3)
4)
5)
206.Hay que eliminar la conducta de encender cerillas de un nio de 6 aos. Para el desarrollo de conductas alternativas a la de encender cerillas, en especial en los primeros momentos, ser til ayudarse de tcnicas como: 1) Reforzamiento negativo. 2) Saciacin. 3) Extincin. 4) Retirada de atencin. 5) Tiempo fuera de reforzamiento.
155.Al explicar cmo funciona el mtodo de la alarma (Mowrer) durante el proceso de condicionamiento, el terapeuta dice a los padres de un nio eneurtico que: 1) El sonido de la alarma funciona como un EC (estmulo condicionado) que es asociado a la tensin del detrusor (estmulo incondicionado, EI). 2) La alarma (EI) genera dos respuestas condicionadas: contraer el esfnter y despertar. 3) La tensin del detrusor (EI) se asocia al sonido de la alarma (EI). 4) La tensin del detrusor (EC) provoca dos respuestas condicionadas: relajar el esfnter y orinar.
159.A un nio con un fuerte temor a permanecer solo en casa, el terapeuta le entrena en una sesin dicindole: cierra los ojos e imagina que ests solo en tu cuarto, tus padres han salido un momento a hacer unas compras, no sabes qu hacer y aprovechas para poner tu msica favorita muy alta lo que hace que te sientas muy contento e independiente; si sientes algo de ansiedad, levanta la mano derecha. El terapeuta utiliza: 1) Exposicin prolongada en imaginacin para conseguir que el nio se habite a la situacin temida. Imgenes emotivas como respuesta inhibidora de la ansiedad. Reforzamiento positivo en imaginacin: la msica refuerza la conducta de permanecer solo. Desensibilizacin sistemtica tradicional. Prctica reforzada imaginaria.
2) 1) 2) 3)
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209.Se est diseando un contrato conductual para controlar la conducta de estudio de un nio de 8 aos. Para disearlo adecuadamente hay que tener en cuenta que: 1) La entrega de premios por las conductas adecuadas debe realizarse, al menos al comienzo de la aplicacin del contrato, de forma rpida tras la emisin de stas. 2) Slo el psiclogo debe saber cmo se medirn las conductas incluidas en el contrato para que el nio no pueda establecer sesgos en su conducta de estudio. 3) No deben incluirse contingencias negativas o aversivas para no desmotivar al nio. 4) Es importante que los padres no puedan presionar al nio para que emita la conducta de estudio. 5) Al comienzo del contrato conviene ser exigente con el nmero de conductas que debe emitir el nio para obtener premios. PIR 1997 PIR 1996 188.Cul es el tratamiento de los tics no combinado que logra mejores resultados?: 1) 2) 3) 4) 5) El farmacolgico. La relajacin. La biorretroalimentacin. La inversin del hbito. La implosin. 1) 2) 3) 4) 5) Castigo positivo. Reforzamiento negativo. Extincin. Sensibilizacin encubierta. Entrenamiento en autoinstrucciones.
106.Cul es el procedimiento diseado por Azrin y Nunn (1973) para tratar los hbitos nerviosos (tartamudez, tics, etc.)?: 1) 2) 3) 4) 5) El modelado encubierto. El biofeedback electrodermal. El costo de respuesta. La reaccin de competencia. El encadenamiento.
189.De entre los propuestos, el tratamiento ms utilizado para la enuresis es: 1) 2) 3) 4) 5) El sistema de alarma. El tratamiento farmacolgico. La relajacin. La musicoterapia. La expansin vesical.
110.Cul es el procedimiento diseado por Azrin y Nunn (1973) para tratar los hbitos nerviosos (tartamudez, tics, etc.)?: 1) 2) 3) 4) 5) El modelado encubierto. El biofeedback electrodermal. El costo de respuesta. La reaccin de competencia. El encadenamiento.
PIR 1995
183.Cules son las dos modalidades de aplicacin de la tcnica de sobrecorreccin? 1) Saciacin y prctica positiva. 2) Tiempo fuera y restitucin. 3) Tiempo fuera y saciacin. 4) Restitucin y prctica positiva. 5) Saciacin y castigo negativo. 202.A qu cuadro clnico infantil se ha aplicado fundamentalmente el entrenamiento en autoinstrucciones?: 1) 2) 3) 4) 5) La tartamudez. La depresin. La ansiedad de separacin. La hiperactividad. La fobia escolar
78.En qu consiste el mtodo de la alarma que se utiliza en el tratamiento de la enuresis?: 1) 2) 3) 4) El sonido del timbre despierta al nio cuando empieza la miccin involuntaria. El nio sufre una descarga elctrica no peligrosa cuando empieza la miccin involuntaria. La alarma despierta a los padres cuando empieza la miccin involuntaria del nio. Mientras suena el timbre debido a la miccin involuntaria, e nio recibe una descarga elctrica l de baja intensidad. La alarma acta como discriminativo de castigo en el caso de una miccin involuntaria.
112.Qu se debe hacer si, durante la aplicacin de una Desensibilizacin Sistemtica imaginaria, el paciente seala que el tem que est imaginando (tem 6) le produce ansiedad?: 1) 2) Pasar al siguiente tem de la Jerarqua (tem 7). Hacer que deje de imaginar inmediatamente el tem y vuelva a relajarse. 3) Mantener el tem unos segundos ms (5-10) para ver si se habita el sujeto. 4) Mantener el tem un perodo de tiempo relativamente largo (60 segs.) para conseguir mejor esa habituacin. 5) Volver al tem anterior de la Jerarqua (tem 5).
5)
79.Desde la terapia de conducta, cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado para hacer frente a la hiperactividad infantil?:
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BIBLIOGRAFA
??Mndez, F. X., y Antn, M., (1991). Modificacin de conducta con nios y adolescentes. Ed. Pirmide. Madrid. ??Vallejo Pareja, M. A., (1998). Manual de terapia de conducta. II volmenes. Ed. Dykinson. Madrid. ??Olivares, J., y Mndez, F. X (1998) Tcnicas de modificacin de conducta. Ed.Biblioteca nueva. Madrid.
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NDICE
Tema 1: Datos histricos de la evaluacin conductual de nios y adolescentes. 1. Etapa de gestacin. 2. Etapa de constitucin. 3. Etapa de consolidacin. Tema 2: Tcnicas y caractersticas de modificacin de conducta. 1. Introduccin. 2. Enfoques tericos actuales. 3. Caractersticas especficas de la modificacin de conducta en nios y adolescentes. 4. Perspectivas futuras. 5. Tcnicas de la terapia y modificacin de la conducta. Tema 3: Aplicaciones especficas en el tratamiento infantil. 1. Tratamiento de la enuresis. 2. Tratamiento de la encopresis. 3. Tratamiento de la tartamudez. 4. Tratamiento de los tics. 5. Tratamiento de los trastornos del sueo. 6. Tratamiento empricamente vlidos para nios y adolescentes. Preguntas Pir otras convocatorias
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TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

TEMA 1. DATOS HISTRICOS DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL DE NIOS Y ADOLESCENTES

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

TEMA 2. TCNICAS Y CARACTERSTICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

2. ENFOQUES TERICOS ACTUALES

2.1. ENFOQUE COGNITIVO

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

2.2. ENFOQUE CONTEXTUAL

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

3. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN NIOS Y ADOLESCENTES

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5. TCNICAS DE LA TERAPIA Y MODIFICACIN DE CONDUCTA

5.1. T0CNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN: RELAJACIN Y RESPIRACIN

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.2. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Variantes A. VARIANTES TCNICAS D. S. Automatizada

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

Variantes con estmulos exteroceptivos

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES 5.3. TCNICAS DE EXPOSICIN.

5.4. TCNICAS OPERANTES

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.4.1. Tcnicas operantes para el desarrollo de conductas

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

Cuadro resumen de las diferencias tcnicas (Mndez y Olivares, 1998):

5.4.2. Tcnicas para la reduccin de conductas operantes

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.4.3. Tcnicas de organizacin de contingencias

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.5. TCNICAS AVERSIVAS

5.6. TCNICAS DE AUTOCONTROL

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.7. TCNICAS DE MODELADO

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

5.8. TCNICAS DE BIOFEEDBACK

5.9. TCNICAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES 5.10. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

5.11. TCNICAS DE REESRUCTURACIN COGNITIVA

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

TEMA 3. APLICACIONES ESPECFICAS EN EL TRATAMIENTO INFANTIL

1.1. MTODO DE LA ALARMA DE MOWRER Y MOWRER (1938)

EI1 Distensin del detrusor e inicio de la miccin

RI Relajacin del esfnter

RI1 despertar RI2 contraccin esfnter

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

1.2. ENTRENAMIENTO EN RETENCIN VOLUNTARIA (ERV)

1.3. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA (ECS):

TERAPIAS PSICOLGICAS INFANTILES

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5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNO DEL SUEO

6. TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VALIDADOS PARA NIOS Y ADOLESCENTES

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Trastornos psicofiolgicos Trastornos del desarrollo Cefaleas recurrentes

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92.Qu tratamiento NO se utiliza en la enuresis?:

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