Ciruga de abdomen:

Pared Anatoma: Planos: Piel Tejido celular subcutneo: Scarpa Solo suturar el msuclo si el compromiso es mayor a 50%. Kamper: (Poca irrigacin, alta infeccin).

El abdomen externo se divide en: Abdomen Anterior Abdomen lateral El abdomen internamente se divide en: Supraclico Infraclico Msculos: Lateralmente: Oblicuo externo Oblicuo Interno Transverso Aponeurosis: Encima del ombligo suturar dos capas. Debajo del ombligo solo una. Medialmente Recto Piramidal

Hematoma de rectos Se produce por Ruptura de arteria o vena epigstrica o Desgarro del recto La etiologa es: Trauma directo Espontaneo Convulsiones Enf de colgeno

Fiebre tifoidea Hemofilia y leucemia Anticoagulantes. Tamao: Clinica: Variado Mujer mayor de 50 aos Dolor agudo sbito y progresivo localizado Anorexia Taquicardia Febrcula Hipotensin Ictericia Masa palpable Examen auxiliar: Ecografa (Pensarlo) Hemograma: Hto, hb, aveces leucocitosis

Hto no da inmediatamente. Adulto cada 6 horas, nio cada 4 horas. Tratamiento: Depende: Expectante: Analgesia, se rabsorbe en 3 semanas.

Drenaje y ligadura. Tumor desmoides: Mujer puerpera Fibroma duro de musculo aponeurtico Son muy recidivantes. Etiologa desconocida: Hormonal? Audios.

Hernia: Tipos de hernia: Ritze: Peiscamiento del intestino. Hernia atascada: Litre: Sintomas de oclusin y suboclusin.

Diverticulo de meckel en una hernia.

Hernia complicada ciruga de emergencia. Hernia no complicada ciruga no programada.

Hernias inguinales: rea inguinal: Es un rea complicada. Cuadrilatero de fuchaud: 2 lineas transevesales. Espina IAS. Espina del pbis. Lineas de langer y dupuytren: Relaciones de la lnea de la piel. En ese cuadriltero esta la zona inguinal y en el interior: En varn: En Mujer: Cordon espermtico: Ligamento redondo

De arriba hacia abajo: Piel TCELULAR SUBCUTANEO: Oblicuo mayor: Ligamento inguinal: El primer cordon de fibras. Corresponde al oblicuo mayor. Superficial. Orificio superficial: Ligamento de colles: Pilar int y ext Fibras que cruzan al otro lado de lnea media. Ligamento de Camper y luego scarpa

Rotacin a la mitad del desde ligamento inguina a pilar anterior: gimbermant (Mantiene luego de la elevacin). Oblicuo menor: Cremaster que rodea al cordon Al hacer fuerza oblicuo menor se contrae y cierra la regin inguinal. El cremaster se contrae y cierra mas la regin inguinal. Transverso: Fascia transversalis:

Engrosamiento orifico inguinal profundo. Parte superior: Parterior : Engrosamiento de fascia transversalis: Ligamento de tompson. (Musc transverso). Cubre al musculo piramidad y al paquete vasculo nervioso Ligamento de Cooper fascia gruesa de todos los musculos. Esta en la parte posterior del pubis.

Entre orificio superficial y profundo estn a una cierta distancia trayecto inguinal. En el nio estos son unidos. (Tienen una ciruga diferente) Qu hay en el cordon espermatico? Conducto espermtico Arteria y vena testicular. Ojo ligamento redondo tambin va con arterias y venas. Cmo se llama a la hernia que llega a testiculo? Inguinoescrotal Conducto inguinal paredes? Anterior: sUPERIOR: Inferior: Posterior: Oblicuo mayor. Tendon conjunto: Oblicuo menor y transverso. Ligamento de Thompson. Trasnverso

Como se clasifican las hernias en base a la relacin entre saco herniario y conducto inguinal? Intrainguinal, indirecta o intrafunicular. Interior de arteria epigastica. Interior del cordn Sigue el trayecto inguinal. Va a testculo. Retroinguinal, directa o extrafunicular: Mixtas: Indirecta y directo. En pantaln.

Por qu esta formado el Triangulo de hesser? Pubis. Arteria epigstrica Oblicuo mayor Por qu se producen las hernias indirectas? Problema congnito. Persistencia del conducto peritoneo vaginal. (Por no obliterarse). Puede manifestarse al nacer o en la adultez. Hacen fuerza y va creciendo hasta hacerse manifiesto. Los esfuerzos fsicos favorecen la aparicin de la hernia. Por la parte externa de arteria epigstrica. Cul es la etiologa de las hernias directas? Cuadrilatero de hesselbach: Patolgico. (No patolgico triangulo).

Alteracin en la insercin del oblicuo menor. Congnita. Alteracin del mecanismo de persiana. Dentro de la arteria epigstrica. Cmo puedes diferenciar la hernia directa o indirecta? Si llegan a testculo son indirectas.

Si no llegan a testculo son directas. Cmo evaluar a paciente? Ver si es reductible o irreductible. Echado o parado: Maniobra de Landibar: Mejor parado. Evaluacin semiolgica para identificar si la hernia es directa o indirecta. Se coloca dedo en el orificio inguinal superficial y se trata de tocar el orificio inguinal profundo. Y se le pide maniobra de valsalva. En ese momento se empieza a retirar el dedo. La hernia te sigue el trayecto sientes en el trayecto. (Indirecta). Hay algo que empuja el dedo en la para palmar. (Directa). Resultado informe: Hernia inguinal (Directa o indirecta), (Reductible o irreductible), (Coercible o incoercible) Qu es coercible? Reductible y se mantiene adentro. Si existe duda se hace un estudio contrastado: Herniografa (Mas en obreros). Hacer diagnstico en punta de hernia hay que ser cuidadoso. Cmo es el tratamiento de la hernia inguinal? Mdico: Braquero. Pesas de metal para sellar los anillos. Persona en mal estado general. Quirrgico: Siempre. Hoy. Antiguas: tcnicas abiertas con tensin. (Se cerraba su propio tejido). Mallas. (Las mejores). Raro hoy.

Tcnicas sin tensin: Malla liechtein.

Laparascopia vs abierta.

Hernia crural: Qu es? Protrucin que sale por el orificio crural. Orificio crural: Cintilla ileopectina. Ligamento de gimbermant Ligamento inguinal

Ligamento de Cooper Por ah paso los vasos crurales. Cul es la etiopatogenia de las hernias crurales? Similares a la debilidad de las hernias inguinales directas. Congnito, por debilidad de pared posterior. Favorecido por esfuerzos: Cmo evaluar al paciente? EIAS a Pubis: Suelen aparecer debajo. Obesidad, partos, tos, disnea, constipacin.

Cul es la epidemiologia? Mas frecuente en mujeres (Por el tipo de cadera) 5 a 1. Luego de 20 aos. Favorecida por esfuerzos, partos. Cul es la sintoomatologa? Sensacin de protrusin. (Buen porcentaje no se reduce). Oclusin: Revisar siempre la posibilidad de hernia crural.

La mayora son irreductibles, si no tiene sntomas no es atascada. Si esta enrojecido estrangulada. Cmo es el tratamiento de la reparacin de la hernia crural? El mejor tratamiento es la tcnica sin tensin. Malla (Menos recidiva). Vias: Crural Inguinal Retroperitoneal (Sencillo, accesible) Qu nervios son importantes en regin crural? Abdomino genital mayor y menor. Pasan cerca a la EIAS. Genito crural cerca al pubis. HERNIA UMBILICAL: Qu es el ombligo? Cicatriz. Ligamento redondo que se oblitera de a poco. Uraco.

La fascie de Richet cubre todos los elementos del cordon, si esta no madura favorece la hernia umbilical Qu es la hernia umbilical?

Cul es la epidemiologia? Frecuente en nios y RN. En RN es comn los primeros meses. Se debe esperar hasta los 4 aos, madura solo.

En pacientes adultos se relaciona mucho con litiasis vesicular. 50%. Es difcil luego de la ciruga hacer laparoscopia, por eso realiza una ecografa vesicular. Divisin en relacin a la fascia umbilical de richet: Indirecta superior: Indirecta inferior: Rara, se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. Mucho mas frecuente, aqu el borde esta firmemente adherido al

anillo y queda libre su borde inferior. Directa:Consecuencia de falta de cobertura fascia, la hernia se abre directamente. HERNIA EPIGSTRICA: Hernias que se producen en la lnea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigstricas. No tienen saco. El contenido es grasa preperitoneal. Anatomia: La lnea media debe estar bien reforzada por entrecruzamiento de fibras. Un inadecuado entrecruzamiento permite el paso de la hernia. Pueden ser mas de un agujerito y se debe buscar. Diastasis de los rectos. Favorecen: Esfuerzos abdominales.

Clnica: En la distensin abdominal duele. Esttica. Por lo general no se atascan ni estrangulan. Tratamiento: Quirurgico Diastasis de los rectos. FR: Mas de 50 aos, obesos.

Plicatura:

C/s tensin ? No demostrado. HERNIA DE SPIEGEL:

Anatomia: Zona de spiegel. En el entrecruzamiento de las aponeurosis de los tres musculos anchos del abdomen, antes de la unin a la vaina de los rectos. Lateral a la zona de la lnea media. O lnea semilunar. Inmendiatamente por degajo del arco de Douglas. Clasifica: Por encima de vasos epigstricos inferiores Por debajo de ellos. Dx: Poco comn Sintomas impresisos Pueden aparecer como hernias encubiertas. Todas las complicaciones de las hernias. Tratamiento quirrgico: Se usa malla a tensin. Hernias lumbares: Clinica: No suele complicarse. Clasificacin: Triangulo de petit Cuadriltero de Grynfeitt Suprailaca de huguier. Tratamiento quirrgico: Mallas Hernia obturatriz: Hernia isquitica Hernia perineal: Hernia interna: Existen hernias internas, que se producen por defectos congnitos, pueden dar lugar a sacos internos. Debuta con oclusin. Retroperitoneal: winslow Anteperitoneal: Epiplon, ligamento ancho. Paraduodenal (Mas frecuente), paracecal, intersigmoidea, hiato de

Dx:

Es en la ciruga por oclusin intestinal.

Dehiscencia y Eventraciones:

Eventraciones: Qu es una eventracin? Protrusin o salida del contenido abdominal por un defecto constituido anatmicamente. O hernia incisional. Se lo reconoce por una cicatriz. Etiologa: Quirrgica Traumtica Cul es el manejo de la eventracin? Protrusin en donde esta ubicada, reductible (Irreductible), coercible (Incoercible) Las incisiones paramedianas son eventrgenas. Todas las eventraciones tienen un anillo. Pueden clasificarse: Pequeas, medianas, gigantes.

Cul es la etiologa de la eventracin? Dehiscencia de pared: Mala tcnica Infeccin (Germenes destruyen los hilos). Presin intrabdominal. (Esfuerzos). Tos. H20 OXIGENADA y vicryl. Ruptura de planos aponeurticos. Puede ser completa: Piel Puede ser incompleta: Pueden ser en forma aguda (Se intervienen antes) o en forma crnica se forma el saco (Pasado de 30 das). Qu es evisceracin? De toda la herida por parte de la herida. Salida del contenido abdominal por fuera de la piel. Evisceracin

Cul es la definicin de dehiscencia? Es la apertura en el postoperatorio inmediato de los planos laparotmicos, que fueron cerrados. Puede ser completa (Toda la herida) o incompleta.

Contenida:

Cuando solo es mantenida por la piel.

Grados de evisceracin: I: II. iII: Contenido intestinal hasta peritoneo, borde inferior de pared Hasta pared Evisceracin propiamente dichas

Dehiscencia de sutura: Contenido del lquido que sale de una herida abundante, liquido serohemtico. Seroma entre 3er a 5to da. La formacin del saco se produce por el peritoneo.

Cul es la patogenia de la dehiscencia? Generales: Edad avanzada Ictericia Colagenopatias Anemia Deplecin proteica (Desnutricin). Tratamiento prolongado con corticoides Complicacin con obstrucci. Locales: Infeccin Quirrgica Cmo diferenciar a la dehiscencia por mala tcnica? Dehiscencia de sutura intestinal es hasta el 3er da problema tcnico. Mayor del 3 er da propios del paciente. Cmo se hace el diagnstico de dehiscencia? Liquido serohemtico en las gasas que cubren la herida debe hacer sospechar dehiscencia incompleta. Se confirma con la palpacin. Puede evolucionar a: Dehiscencia completa Eventracin. Cul es el tratamiento para la dehiscencia?

Depende de condiciones del pacientes. Si es incompleta: Sino esta en condiciones conviene esperar a que se forme la eventracin. (Manejo de hernia) Y esta en buenas concentraciones operar todo. Si es dehiscencia completa: Malas condiciones: Faja Montgomery con esparadrapo y baja lenguas.

Hasta solucionar el problema de base Si es candidato para qx: Sin causa que complique entramos a Qx

Al hipoprotenimico perar cuando albumina mayor de 3 gramos. Qu es la eventrasin? Protusion o salida del conternido por un defecto adquiri de la parede abdominal Cmo se clasifica? Depende de anillo: PEQUEO: Grande: MENOR 10 CM Mayor de 10 cm.

Cmo es la epidemiologia? 4,7% a 13% de las laparotomias. Cules son los factores de eventracin? Depende del paciente Depende del qx Depende de tqx Casos: evisceracin tras colonoscopia. Evisceracin tras aborto o operacin vaginal. Cul es la anatoma patologica? Piel, tejido celular, saco peritoneal. Contenido: Visceras, intestino, epipln. Atascar, estrangular.

Complicaciones:

Cmo es la clnica de eventracin? En paciente que se espera con el saco montgomeri, se encuentra el saco peritoneal pegado a la piel, no hay espacio celular subcutaneao. Cmo se escribe?

Eventracin localizacin reductible? Coercible? atascada? Estrangulada? Permite evaluar la decisin terapetica. Cmo es el tratamiento? Con malla es la mejor tcnica. Eventroplastia. Va laparoscopia: Complicacin? Antes: Insuficiencia respiratoria por dificultad respiratoria. Para evitarlo antes de la ciruga se hacia neumoperitoneo para distender la pared. En los obesos era difcil llegar al peritoneo parietal. Hoy: La malla evita los problemas de insuficiencia respiratoria por permitir mayor distensin No se recomienda.

del abdomen. Profilaxis: Hacer refuerzos: sutura continua mas 3 o 4 puntos en U. DIASTASIS DE LOS RECTOS Qu es la diastasis de los rectos y sus caracterisitcas? Secundarias a gestacin COngenito: Lineas alba ancha

Clinica: Debilidad de pared, protuye.

Mdico credo es un peligro

Abdomen Agudo: Dolor abdominal es bsico para abdomen agudo. Es una caja de pandora (Se necesita tiempo y experiencia) Definicin: Es un sndrome que cursa con dolor abdominal de causa desconocida, requiere un rpido diagnstico y tratamiento. Tipos: Mdico: GECA Dismenorrea PANCREATITIS PIELONEFRITIS

Quirrgico: Fisiopatologa: Dolor: Tipos de dolor: Somtico: Visceral: Referido: Dolor visceral: A receptores, por via simpatica a astas dorsales y de all a centros nervios superiores. Se produce por estiramiento o distensin de viscera hueca. Por estmulo. Estimulo por perinoteo parietal.

Los clicos se refieren a los intestinos. Clico con GECA, aunque puede ser colico. Rx de abdomen: Ver niveles hidroareos. Ver neumoperitoneo. Dolor somtico: Compromiso de peritoneo parietal, es quirrgico en general. Aparicin brusca, se agudiza con los movimientos. Si encuentras una pancreatitis en un acto quirrgico debes salir sin contaminar. Ojo el preso puede mentir. Al empujar la camilla, dolor peritoneal. Distraerlo para la palpacin. Lesin en el peritoneo produce reflejo vagal (Lipotimia, hipotensin).

Es importante en mujeres preguntar la FUR, porque puede producir dolor somtico.

Dolor Referido: Se origina en estructuras viscerales o musculares, conducido por axones propioceptivos y termina en el asta dorsal donde tambin convergen los estimulos conducidos por los axones aferentes de la piel. El cerebro no discrimina que axn ingresa-

Etiologa: (Metamizol, ranitidina, mas hioscina) Dolor de origen abdominal:

Dolor de origen extraabdominal: Infarto de cara subdiafragmtica. (Sospechar en FR, hipotensin, opresin) Fraccin MB. Neumona basal derecha: Herpes zoster: Dolor fuerte antes de que salga. (Rx negativa, no calma con dolor). Metabolica: Rabia. El medico se olvida que el resto existe Caracteristicas: Clico: Intestino, renal, biliar. Ardor: Ulceras duodenales. Gravativo: Penetrante: Presin, distensin, pesadez. Infarto de intestino. De vsceras huecas. Clico biliar clsico. Obstruccin intestinal EPID Repentino agudo insoportable: Torcion de ovario a pediculo torcido. Clico renal. IMA Diseccin de aorta Cetoacidosis diabtica, porfiria.

Intermitente colico en aumento con periodos sin dolor:

Inicio rpido de dolor grave constante: Trombosis mesentrica Pancreatitis aguda Emb ectpico Dolor gradual constante: Colecisititis aguda Ubicacin del dolor: Epigastrio: Estomago Duodeno Pancreas Pancreas vs ulcera: Tipo de dolor: En cinturn. Posicin antlgica? IMA Neumonia basal ERGE Bazo

No existe pancreatitis sin vmito. Ulcera con vmito en HDA. HDA. Mesogastrio: Yeyuno ileon Isquemia intestinal.

Asas intestinales: Pancreatitis. Inicio de apendicitis Hipogastrio:

Apendice, colon Edad frtil, dolor, palidez. BHCG.

Embarazo ectpico:

Infarto esplnico es frecuente en turistas en altura, sobre todo en la raza negra. Clnica: Clico en hipocondrio izquierdo Irrigacin: Epigastrio, hgado, duodeno, vaso: Tronco Celiaco: Gastrica izquierda Hepatica Esplnica Mesentrica superior: Mesentrica inferior: Exmen fsico: Inestable: Buscar via: IV, im, ia (Apretar), Intra osea.

Qu se requiere? Inspeccin Inspeccin:

Estetoscopio Auscultacin Palpacin (Iniciar por donde no hay dolor) Percusin

Ver desde trax hasta mitad de muslo. Volvulo sigmoides

Distencin abdominal asimtrica: Palpacin: Palpar del lado derecho. Iniciar por donde no hay dolor. Exmenes auxiliares bsicos: Grupo y factor (). Hemograma Hemoglobina Hematocrito. Examen de orina (No es de rutina).

(Saber la base con que empezamos).

Clico renal:

Hematuria y cilindros.

Pigmentos biliares (Antes de ser ictrico). Dosaje de amilasa y lipasa. Rx simple de abdomen: Ver: TAC: Yober y niveles hidroaereos. (Criterios de baltazar).

Pancreatitis.

Divisin: Quirrgico: Inflamatoria: Obstruccin: Vascular: Apendicitis Volvulo Isquemia

Hemorragicas: Embarazo ectpico Traumtica: Manejo: 1. Hospitalizacin 2. Sonda Nasogstrica: alta. 3. Sonda de rutina 4. Atb profilctico 5. Control seriado de examen fiscio del abdumen por medico cirujano 6. Control seriado de funciones vitales 7. Ex auxiliar 8. Laparotomia (Laparoscopia exploratoria) Conducta a seguir frente al abdomen agudo: 1 Operar de inmediato: Trauma abdominal inestable. 2 Esperar para luego determinar la conducta adecuada: Pancreatitis. Para examinar el contendio gstrico, y d/c hemorragia digestiva Trauma abdominal.

3 No operar una intervencin quirrgica agrava la situacin o esta contraindicada.

Urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones: Aire libre intraperitoneal. Sangre libre intraperitoneal descompensado Obstruccin del tubo digestivo Peritonitis

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Dolor abdominal intenso que compromete el estado general.

Lucas Sierra:

Apendicitis se debe operar de inmediato, ms cuidado en nios.

Criterio cientfico y tico lo que es mejor para el paciente. El mdico debe explicar todas las posibilidades de su patologa, y de las opciones mdicas teraputicas que existen, es parte de la ley

Politraumatismos:
Cul es la diferencia en policontuso y politraumatismo? Politraumatizado puede comprometer la vida. Multitraumatismo: Menos de dos cavidades comprometidas (Solo abdomen, solo torax) Politraumatismo: Policontuso: Dos o mas cavidades comprometidas

Multiples lesiones sin compromiso de vida.

Definicion.

2 o mas heridas traumaticas graves perifricas viscerales o complejas,y asociadas,

que conllevan repercusin respiratoria y circulatoria. ATLS, Traumatlogo, que se accidento, y no hizo los primeros auxilios. Reconocer que se tienen limitados recursos

Distribucin de muertes trimodal: Inmediatas: Tempranas: Tardias: Siempre que se puede pretendan llevar solo un paciente (Esto no existe para el juez). Colocar el collarin cervical. Qu hacer? Programa Avanzado de apoyo vital en trauma) ATLS Evaluacin inicial: Preparacin: Verificar con que cuento y como puedo recibir a un paciente.

En el Serum hacer documentos de que capacidad de atencin tienen. Se hace en fase prehospitalaria e intrahospitalaria.

Colocar el collar cervical. 2 da opcin: NaCl 9% y esparadrapo. Fijar a la camilla. Fase prehospitalaria: Inmovilizacin. Fase intrahospitalaria: Anticipar los requerimientos. Aceptar a los pacientes Traje: Revisin Primaria: Resucitacin: Auxiliares para la revisin primaria. Revisin secundaria. Reevaluacin y monitoreo Cuidados definitivos. ABC

Realizar revisin primaria y secundaria en forma repetitividad para detectar cualquier deterioro del estado del paciente e inicial cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. Al politraumatizado colocar siempre la va. A que paciente se le pide TAC? Con signos neurolgicos focalizados. Signos de HTE. Severidad o magnitud del golpe. Severidad de cada.

Mnimo 18 horas de evaluacin a los pacientes con TEC. En Per se pide la Rx por un problema legal o familiar Cmo trasladar a paciente con TEC?

Paciente con Va Na Cl %, no dextrosa por que es hipotnico y aumenta el edema. En nios dextrosa mas Hipersodio y kalium. (Nios hacen hipoglucemia rpido). Camilla con collarn Levantar la camilla 45 grados. Oxigeno: Corticoide: A dosis altsimas puede servir, hidrocortisona. En edema axonal difuso y lesiones de columna. Dexametazona 12 mg. Hidrocortisona 1 gramo Control de signos vitales Paciente en Glasgow 7 intubado. Para colocar diurtico osmtico requerimos el diagnstico esto se hace con TAC. Manitol en lesiones intraparenquimales.1 mg/kg/c 4/h Fenitona: Disminuye el edema y puede evitar convulsiones. 10 a 15 mg/kg/peso

Llevar al paciente con calma. Proteganse ustedes mismos. Fase intrahospitalaria: Planificar con anticipacin los requerimientos. Volver a revisar al paciente. Cuando hay muchos pacientes dedicarte a uno. Soluciones intravenosas deben estar tibias (Evitar la hipotermia). Es indispensable asegurar la presencia inmediata de Rx. Todo personal que entre en contacto con el paciente debe mantener protecciones para evitar contraer alguna enfermedad infectocontagiosa. Guantes. Triaje: Selecciono a los pacientes, en base a sus necesidades terapeticas. Ver al que tiene mas posibilidades de recuperacin. No atender primero al que mas grite. Multiples lesionados: Cuando el nmero de pacientes no sobrepasa la capacidad

del hospital para la atencin. En el regional hasta 10. Accidentes masivos: Cuando el nmero de pacientes y la severidad de sus

lesiones sobrepasa la atencin del hospital.

Revisin primaria: A Mantenimiento de va area y control de columna cervical: No levanto el mentn. Permeabiidad aislada no asegura ventilacin satisfactoria. Neumotorax atencin Trax inestable UCI (2 costillas, 2 fracturas en misma costilla). Neumotrax abierto: B C Respiracin y ventilacin Circulacin: Pulso carotideo. Resucitacin cardiopulmonar. D E: Deficit neurolgico (GLASGOW) Exposicin del paciente, desvestir completamente controlando el Parche en U.

ambiente con calefaccin. Lo mas importante es conservar la temperatura del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin mdica. Tipos de lesiones en relacin de mecanismo: Frontal: Cervical TOrax inestable Neumotorax Ruptura de aorta LateraL Posterior: Columna cervical

Eyeccin del carro. El residente tiene su apoyo, el asistente. El serumista no tiene apoyo. Auxiliares: Monitorizacin ekg Catter urinario (Cuidado) y gstrico Monitoreo de frecuencia respiratoria y gases arteriales. Rx en todo Politraumatismo: Columna cervical lateral. (Si se pide AP, enema). Trax y abdomen. Pelvis.

Mas las especficas. Cul es la posicin para suturar? Paciente acostado en la camilla.

Prequirrgico:
Fase preoperatoria: Buscar enfermedades coexistentes, reales o sospechara, para retrasar modificar o contraindicar la operacin. El ttulo se saca solo una vez en la vida, cudalo Inicia en la primera consulta hasta el da que ingresa a sala de operaciones. Estudio del paciente: La correcta evaluacin preoperatoria, el diagnstico preciso de la

patologa y sus consecuencias y un manejo preventivo adecuado de los factores de riesgo determiantes para el procedimiento quirrgico. Preguntar: Alergias: HTA DM Alergias Tiene falsos positivos o negativos

Prueba de alergia: Penicilina:

Rx anafilctica inmediata. Corticoide por va endovenosa. Colocarle dexametasona media hora antes de la TAC. Darle otro medicamento.

Antecedente heredofamilar:

Enfermedades hemorragparas familiares (Hemofilia). Conocer si tiene EPOC o no. Alcohlico: No colecistectoma total en cirrtico. Trastorno de hemostasia Antidepresivos, sedantes: Interacioens medicametosas.

Antecedente personal no patolgico:

Antecedente patolgico:

A los 3 meses del IMA se puede operar. Respiratorio Nervioso Urinario:

Antecedente ginecolgicos: Examen fsico:

Problema en parto cesareas. Signos vitales: Evaluar constantemente en fase preoperatoria. Peso y Talla: Dosificacin.

Los exmenes preoperatorios de laboratorio no guardan relacin con la patologa del enfermo, pero que se consideran necesarios ante de un procedimiento de ciruga mayor. Solo se obvian en emergencia: Solo grupo sanguneo. Exmenes auxiliares: Relajarte antes de entrar a sala, tienes que entrar sin estrs Glucosa Hemograma Hematocrito Hemoglobina Urea Creatinina EKG Rx torax siempre en mayores de 50 aos. Plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina Hepatograma: Riesgo quirrgico: Definicin: Probabilidad de sufrir complicaciones o muerte como consecuencia del

acto quirrgico. Anlisis de riego y beneficios son la base de la decisin operatoria. Aunque sea el mximo riesgo existe un porcentaje que sale 5%. Factores de riesgo quirrgico: De: Enfermo: Generales: Hbitos Nutricin Edad Particulares: Afeccin cardiovasculares, hematolgicas, renales

Enfermedad: Tipo: Morboso Degenerativo Inflamatorio Infeccioso

rgano afectado: Corazn Rin Hgado pulmn

Procedimiento: Anestesicos.

Magnitud de intervencin. Agentes aestesicos Emergencia Tcnica quirrgica: Cirujano Duracin de la intervencin: Mas de dos horas. Resectora, derivativa

Acto quirrgico:

Factores del mbito hospitalario: Hospital: Las condiciones. Tiempo de hospitalizacin Enfermera Servicios auxiliares Equipos de apoyo en unidades especiales Cmo evaluar el riesgo quirrgico? Subjetivo: Depende de la experiencia Estado general del enfermo Efectos locales y sistmicos de la enfermedad. Tipo de intervencin Hallazgos analticos e instrumentales. Cules son los criterios de Riesgo anestesiolgico? ASA: Sociedad latinoamericana de Anestesiologa.

Es una evaluacin pre anestesiolgica. ASA I: Sin enfermedad sistmica, a enfermedad planeada, no en extremo de edad. ASA II: Paciente con enfermedad en algn aparato, bien controlado, y no altera sus actividades diarias. Ac estn: Obesidad, alcohlico, y tabaquismo. (Diabtico) ASA III: Enfermedad mltiple de aparatos o sistemas, de un aparato pero bien controlado, la enfermedad limita las actividades diarias, pero no existe riesgo de muerte. HTA y obeso.

ASA IV: Enfermedad grave e incapacitante. Enfermedad mal controlado o terminal (Neoplasia) ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. Operacin ltimo recurso para salvar la vida. Valoracin de Goldman: Internista o cardilogo: Estado cardiovascular: Mas de 70 IMA en ltimos 6 meses Galope en 3 ruido Estenosis aoritca Mas de 5 extrasistoles Ritmo no sinusal Estado general O2 Co2 K Creatitnia TGO Anormal Abdomen Torax Neuroquirrgica Urgencia. Goldman: I II III IV

Mayor numero mayor riesgo. El mdico perspicaz tgendra presente el riesgo de infeccin, e identificara los factores de alto riesgo en infecciones Preparacin del enfermo para ciruga: La preparacin del paciente depender del tipo de ciruga de que se trata. Indiscutiblemente diferir Va: Dieta: A todos. Accesos vasculares. 6 horas de ayuno, para evitar que se aspire o relaje esfnteres.

Sonda nasogstrica: Bao del paciente:

Absorcin del lquido.

En emergencias lo baan las tcnicas.

Vestido y presentacin del enfermo. Enema: Para el cirujano.

Profilaxis antibitica: Rasurado: Depende del hospital. Inconveniente para el cirujano. No incrementa el riesgo de infeccin. No en operaciones de emergencia. Si en programadas. Vendaje de piernas: Cirugas largas. Problemas vasculares: Varice en miembros inferiores. Obesos. Ojo No hay medicacin ni prescripcin de rutina, cada paciente y cada procedimiento son diferentes, usar frmacos o esquemas rutinarios es indebido y peligroso El mdico debe estimar objetivamente: Deficit hdricos. Sonda urinaria: Vlvulo, peritonits. Dficit nutricional: Decir siempre la verdad a nuestro paciente, para no crear desaconfianza. Preparacin especial: Sonda nasogstrico: Sonda vesical: Enema:

POSTOPERATORIO
Una vez que el paciente sale del quirfano o ingresa en la sala de recuperacin, si el procedimiento lo requiri, se inicia la fase del postoperatorio, Esta fase se puede dividir a su vez en 3 fases: Inmediatasa, mediata, tarda.

Postoperatorio inmediata o postanestsica: Se inicia desde que paciente es extubado (Si se puede) y dura aproximadamente las siguientes 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento. Traslado del paciente: Cabecera alado del mdico.

Posiciones frecuentes: Fowler Sims Trendelemburg Nota operatoria:

Cirugia abdominal o toraxica elevar a 45 grados.

Debe redactar clara y concisamente, en la que se describa el

procedimiento realizado, todos los hallazgos de inters, adems de explicar las complicaciones transoperatoias y la forma en cmo se resolvieron, todo esto porque adems de ser una insustituible fuente informativa es un documento de ndole mdico legal. Escribir para memorizar la tcnica operatoria. Indicaciones en postoperatorio inmediato:*** Control de funciones vitales y monitorizacin bsica. (Lo primero) Dieta: NPO depende del acto quirrgico Va: 30 a 50 por kg/peso. Hipersodio Kallium (No para evitar problemas con la diuresis) Si orina se le pone. Analgsicos Terapia ATB Ojo: Cuidados cardiorespiratorio Sonda nasogastrica Cateterizar de vejiga Otras sondas y drenaje Cuidados de herida quirrgica Control de hto, rx, Monitorizacin bsica: ECG continuo, Conectado a monitor. Signos fsicos especficos de vigilancia (Edema, cianosis, arritmias, presin compatimental, sangrado) Qu puede pasar? Sangrado hace que vuelva a sala de operaciones. Dehiscencia. Ketamina te hace decir la verdad.

Postoperatorio mediato: Paciente recuperado del todo de la anestesia y en general se prolonga durante el tiempo que el paciente permanece internado.

Atencin especial al cuidado de la herida quirrgica y al estricto cuidado de los cuidados generales, ya que de su adecuado cumplimiento se prevendr las complicaciones quirrgicas son las atelectasia laminar (Fiebre Primeras 24 horas) dar (Nebulizaciones).

Postoperatorio tardo: Fase de convalecencia, se inicia cuado paciente pasa a su domicilio y persiste por un periodo (Hasta de un mes), . Complicaciones: Dehiscencia: Piel, anastomosis (3er a 5to da). Infecciones de sitio operatorio: Infeccin quirrgica. Seroma (3er a 5to da) Cules son las cirugas de da? Hernia, hemorroides, lipoma.

El manejo postoperatorio requiere de conocimiento y experiencia, por lo que debe ser supervisado en todos los casos por mdicos preparados formalmente en esta disciplina de medicina y nunca exponer al enfermo a un manejo inexperto ni azaroso. Ojo heridas de 10 cm en nios mejor con anestesia general.

Trauma Abdominal:
Limites Anatmicos externos: Anterior: Va hasta Mamilas 4 eic. Axilar anterior Regin inguinal. Lateral: Linea axilar anterior o EIAS Linea axilar posterior o EIPS 6to EIC. Posterior: Entre Linea axilar Posterior o EIPS

Interna: Peritoneal: Superior: Inferior: Cavidad plvica Retroperitoneo: Puede descompensar al paciente. Colon transeverso

La inspeccin: Parte superior de trax y hasta abdomen.

Epidemiologia importante: 27% graves 90% Requiere Hospitalizacion 50% requiren lapartomia exploradora 80% presentan lesiones asocidas. Espacio Retroperitoneal: Zona I Grave Linea media supra e inframesoclica Aorta, cava, pncreas, duodeno Zona 2 Rion y pediculo renal Goteras parietoclicas Se explora si hematoma flucta. Zona 3 Plvica Uretra Tipos de trauma abdominal: Cerrado Abierto: Causas abierto: 73% en Colombia. Arma blanca: Si ven con un cuchillo adentro, no sacarlo.

Est haciendo hemostasia. Arma de fuego: Cornada: Siempre se debe hacer denuncia policial.

rganos afectados en trauma abierto: Higado ID Estomago I grueso Vascular 37% 26% 19% 16,5 % 11 %

rganos afectados en trauma abdominal cerrado: Higado 43% Bazo 25% Rion 12% Vejiga 6% Intestino 5% Evaluacin: Buena historia clnica. Arma de fuego: Orificio de entrada y salida. Arma blanca: Historia clnica: Examen fsico: Orificio de entrada.

27%

ABCDE: A: B: C: D: E:

Mantenimiento de la via area y control de columna cervical. Respiracin y ventilacin. Circulacin. Dficit neurolgico. Exposicin del paciente.

Hemodinamicamente estable: Puede ser de doble filo. Hemodinamicamente inestable :

Qu conducta ante un paciente hemodinamicamente inestable? En hospital Sala. En periferie: Va. Comprimir. No pueden ir a a evolucionar a un paciente si se tiene una emergencia grave Qu conducta ante un paciente hemodinamicamente estable? Penetrante por arma blanca: Ver si entro a peritoneo: Anestesia local, amplio la incisin y observar. Prohibido ingresar con pinza o dedo. Si ingreso: Es quirrgico.

Si no se le deriva tranquilo. Cerrado: Laparosentesis: Puncin en cualquiera de los cuadrantes, de preferencia en las fosas iliacas. + Si sale sangre y no coagula. Si hay sangre y coagula es de vaso. Lavado peritoneal: Si tenemos laboratorio. Indicaciones: Trauma abdominal cerrado Hemodinamicamente estables Abdomen no evaluable o dudoso No disponibilidad de Eco o TAC. Criterios de positividad: Aspiracin de sangre Aspiracin de contenido gastrointestinal (Fibras vegetales), bilis Aspiracin de orina Luego de instilacin: Mas de 2 % de HTO Mas de 100 000 eritrocitos/mm3 Mas de 500 leucocitos / mm3 Bacterias en tincin gram ATLS

Contraindicada: Laparotomia exploradora. Ultrasonografa fast: Ultrasonografa cada 2 horas. Si sube el contenido de lquido: Ingrese a sala de operaciones. Lo ms importante es la evolucin. Entrenamiento 6 semanas. I: II: III: Rx en trauma agudo: Columna cervical lateral Trax Rx de pelvis. Por qu se pueden observar niveles hidroaereos en trauma? Que paso hace mucho tiempo 3 a 4 das. En la mayora de pacientes con hemoperitoneo puede que no ingrese a sala. Nunca se aloquen con la ambulancia, no se desesperen, tienen que llegar con el paciente, cuiden su vida Qu hacer en evisceracin? Cubrirlo con gasa humeda y enviarlo asi Estudios especiales: TAC: RM: Ideal para retroperitoneo. (92-98%) Lesiones de columna. Espacio de morrison: Bazo y rion. Higado y rion.

Laporoscopia diagnstica.

Seguiremos haciendo en trauma ABC

? lpd Indicacin Ventajas Dx temprano 97% de certeza Traslado Desventajas Operador dependeiente. No lesin de diafragma. fast Tac

Trauma heptico: TAC: Con contraste. Laceraciones Hematoma Fragmentaciones.

Grados:

(Np es muy imprtante) I II III IV V: Vi: Laceracin importante Avulsin heptica.

Conducta terapetica: Grado 4,5,6 los tenemos que operar. Si se ingresa en lesin pequea: Solo aspirar sangre.

Indicacin de laparotoma: Comprobar hemoperitoneo Lesin Descompensacin hemodinmica Cole peritoneo (Buscar via biliar y reparar) Lesiones asociadas. 50% de casos no requieren ciruga. Mayoria no sangrado activo hemostasia. Lesiones parenquimales: Aspiracoon y drenaje Gardos menos de III Sutura simple Exploracion y sutura selectiva Sebridamiento o exeresis Empaque eplipoico Segmentectomia Hemostaticios Drenaje biliar Control de daos: Trauma esplnico: Esplenectomia en la mayora de casos. No puede esperar como el hgado. Opciones teraputicas: 1: 2: Esplenectomia total (Mas rpiodo) Esplenorragia con catgut crnico o vicryl. Con malla o epipln (Dificil de suturar) Solo en lesiones pequeas. 3: 4: Compresin manual esplnica. Electrocauterio: Puntigorme Packing heptico. Grado IV;V,VI

5: Hemsostaticos 6: Esplenctomia parcial. 7: Coagulacin con rayos de argn. Infeccin: Vacuna antineumoccica. (Requiere) Trauma pancretico: Objetivo de ciruga: Control de hemorragia Conservar si es posible el 20 a 50 % de tejido pancretico. Se sobrevive con 30% de pncreas. Pancreatectomia distal + esplenectoma: Control de daos: Complicacin: Fistulas Abscesos: Solo en 5% se observan abscesos verdaderos. Requiere debridacin. En menos de 5 % (Se espera 6 semanas, que Cuerpo y cola.

Se hace lo mnimo y se manda a UCI.

Hemorragia secundaria: Pseudoquiste panceratico: engruese la pared para operar) Pancreatitis: Trauma de estomago:

Tiene bastante irrigacin es difcil de isquemizar. Excepcionalmente: Trauma duodenal: Es el ms grave de solucionar. Primera ciruga definitiva y mejor. Trauma de intestino delgado: Reseccin y anastomosis. Trauma de coln: Reseccin y anastomosis. Si existe bastante heces hacer colostoma. Gastrectomia total.

Esfago:
Anatoma: Es la parte mas estrecha del tubo digestivo, pone en comunicacin faringe con estomago. Longitud: 25 CM (Sonda poner ms de 45 cm 60 ) 2,5 cm. Desde c 6 a 11 torazica. Porciones: Cervical Torxica Intraabdominal. 2 constricciones funcionales: Bronquio Auricula El Esfinter esofgico superior: Cricofaringeo. El esfnter esofgico inferior: Irrigacin: Cerviales Intercostales Frnicas Venosa: Inervacin: Los vagos. Ant izq y post derecho. Clnica: Disfagia: Para Pasar los alimentos. Slidos Lquidos. Pirosis: Sensacin de quemazn. Anastomosis del sistema porta. Cardias. SNG (85).

Regurgitacin: Vinagrera.* Dolor:

Orden de estudio de esfago: (Estudiar bien evitar que se te pasen cosas) Rx con contraste: Esofagograma: Seriada farngeo, esfago, estomago.

Con iodo ver si es alrgico. Mandarlo con corticoides. Manometra esofgica: Ph metria esofgica: (Essalud) (Essalud) Acalasia, esclerodermia, y Sonda con censores de las modificaciones de ph. Comprueba ERGE. Endoscopia: Ecografa transluminal: TAC: RM: En caso de pensar de tumores (Estadiaje).

Enfermedades de esfago:
Anomalas congnitas: Permeabilidad de orificios. (Pase la sonda nasogstrica). Atresia esofgica y fistula traqueo esofgica: Distintos tipos: I: II: III: IV: V: Atresia esofgica mas fistula inf. Atresia sola fistula (Tos , neumonas) Atresia esofgica mas fistula SUP. Fistulas.

Clnica: Regurgitacin por atresia esofgica. Tos (Fstula pequea). Neumonitis qumica. Dx: Introduccin de sonda nasogstica que no progresara. Estudios radiolgicos baritados. RM. Tto: SNG con aspiracin por neumonitis qumica. Alimentacin con SNG si solo hay fstula. Gastrostoma en atresia esofgica.

Trastornos motores del esfago:

Acalasia: Espasmo esofgico difuso: (Por tomar agua fra) Trastorno benigno, momentneo. EEI hipertrfico: EES Hipotonico:Esclerodermia Dermatomiositis Miastenia grave Enf Parkinson Esclerosis mltiple Neuropatia diabtica Neuropatia alcholica.

Acalasia:

Enfermedad de origen desconocido. Ausencia de peristaltismo en todo el cuerpo esofgico. Asociado a hiperpresin del EEI. Ausencia de relajacin durante la deglucin. Origina: Sntomas: Disfagia Reflujo (Regurgitacin de alimento). Dolor en pecho que puede irradiarse a espalda, cuello y brazos, despus de comer. Tos Dificultad para deglutir liquidos y slidos. Acidez gstrica. Prdida de peso involuntaria. Signos y exmenes: Anemia. Atonia de esfago y dilatacin.

Estudios: Manometra. (Dx definitivo) Esfinter hipertnico. Atonia esofgica Esofagografia Tratamiento: Mdico: Nitratos de accin prolongada. Bloqueadores de canales calcio. (Nifedipino). Txina botulnica: Relaja los msculos del esfnter. Cuidado con mediastinitis Hacerlo otra vez desaparece cada mes. Dilataciones mecnicas del esfnter esofgico inferior. Ciruga:

Esofago miotomia de heller.

Hasta mucosa sin seccin de capa muscular. Rpido. Solucin rpida. Paciente de reflujo de por vida. (Usar mosapride, y bloqueador de bomba de protones). Es importante mantener el ngulo de hiss (Para evitar el reflujo permanente).

Practiquen lo que les falte, sean autocrticos

Espasmo esofgico difuso: Contracciones dolorosas del esfago no propulsivas. Tratamiento mdico: En frmacos destinadoas a aliviar la ansiedad tipo diazepam o

relajantes del musculo liso y vasodilatadores (Nitroglicerina o niferdipino)

Ciruga:

Esofagomiotoma: Se remplaza con:

En casos severos. Estomago Coln

Suturas Bsico: Suturar a paciente echado. Suturar la piel: No en dos planos se crean compartimentos (sndrome compartimental) Suturar tendn con 2 puntos Suturar musculo solo si es mas de 50 % (si se sutura con puntos espaciados) Adhesivos es lo mejor en cara. Esofagitis y estenosis esofgica:

Agudas:

Por procesos irritativos. Causa: Alcalis y Acidos.

Qu hacer ante un paciente con cido muriatico? No hacer lavado gstrico. No Modificar el ph Luego de la esofagitis produce estenosis o mediastinitis. Bacteriana Custicos Traumtica (Cuerpos extraos) Crnica: Bacteriana Caustica Cuerpos extraos HTP Enf de crohn Tratameinto de estenosis: Stents.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico: Sintomas clinucis y/o lesiones anatomopatolgicas como consecuencia del reflujo del contenido gstrico al esfago. Pueden existir manifestaciones clnicas de reflujo sin esofagitis y a la infersa.

Epidemiologa: Erge es la patologa mas frecuente. 7 A 10% de una poblacin sufre diariamente de pirosis. 10 % desarrolla epitelio de barret y de estos el 1 % evoluciona a adenocarcinoma. Insuficiencai de esfnter esofgico inferior: Primaria o acalasia Esclerodermia Malposiciones: Hernia de hiato por deslizamiento Esofago corto congnito. Vomitos repetitivos: Colico biliar Hiperemesis gravidadi Gastritis alcohlica. Iatrogenia: Intubacin prolongada Gastrectomai total Reflujo alcalino. Anatoma patolgica: Lesin inicial en la esofagitis por reflujo cosnsite en hiperplas de zona basal de capa epitelial. Hiperplasia--) Metaplasia--) Displasia. Epitelio de barret: Transformacin metaplsica por esofagitis crnica. Epitelio epidermoide por epitelio columnar. En condiciones normales toda lesin del epitelio epidermoide cura mediante regeneracin de clulas epidermoides. Esofago de barret puede ser de causa desconocida. El problema es que evoluciona al adenocarcinoma esofgico. Microscopicamente: Tipo fndico: Similar al del estomago. Parietales y principales.

Cardial o transicional: Glandulas mucosas y relacin cripta/glanduala de 1:1

Intestinal: Sintomas: Asintomtico. Tpicos:

Celulas caliciformes dispersas entre clulas cilndricas.

Pirosis y regurgitacin. Disfagia Dolor anginoso.

Atipico:

Dolor opresivo Tos.

Estudios: Radiologa: Endoscopia. Phmetra de 24 horas: Nos da el diagnstico en cantidad. Laboratorio: Monitoreo prolongado de bilirrubina. (En pacientes con coldoco duodeno) Gastritis alcalina. Tratamiento: Inhibidores de bomba de protones. Puede aumentarse hasta 150 mg/ dia. Si no se logra puede considerarse fracaso de tratamiento mdico. Sucralfato (Protector de mucosa) en esofagits por alcailis Causas de fracaso de tratameinto mdico: Diagnstico errneo Hipersecrecin acida Inadecuada inhibicin acida. Hipo peristaltismo o apaeristaltismo esofgico. Reflujo alcalino Medicacion concomitante Aines Desequilibrio emocional Hipotensin de EEI Quirrgico: Indicaciones: Falla de tto mdico Complicaciones por perforaciones.

Estenosis que no se corrige con stent. Transformacin maligna.

Tcnica:

Fundoaplicatura.

Esofaguectomia, Ulcera circunferencial que no epiteliza Ulcera penetrante en mediastino Esofago acortado y fracaso de procedimientos antirreflujo. Estenosis recifivante e hipomotilidad. Fracaso de qx conservadora Displasia de alto grado.