Kinetoterapia Anul II, semestrul I, 2 ore curs/sptmn, 2 ore lucrri practice Nr.crt. 1. 2. 3.

curs Istoric, definitii Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Bazele fiziologice ale kinetologiei 4 Controlul motricitii. Coordonarea micrii 5 voluntare Bazele fiziopatologice ale recuperrii kinetice. 6 Tehnici, exerciii, metode kinetologice. Generaliti, clasificare. Tehnici 7 anakinetice Tehnici kinetice dinamice i statice 8 Exerciiul fizic terapeutic. Bazele procedurale : poziia 9 de start i micarea Tipurile de contracii musculare. Tehnici de FNP 10 Elemente facilitatorii i inhibitorii n exerciiul fizic 11 terapeutic Metode kinetologice clasificare. Metoda Bobath. Recuperarea forei musculare i a stabilitii gleznei i piciorului Recuperarea mobilitatii umrului Recuperarea forei musculare i a stabilitii umrului Recuperarea mobilitatii cotului Recuperarea forei musculare i a stabilitii cotului Lp Bilant articular si testare musculara Recuperarea mobilitatii soldului Recuperarea forei musculare i a stabilitii oldului Recuperarea mobilitii genunchiului Recuperarea forei musculare i a stabilitii genunchiului Recuperarea mobilitatii gleznei i piciorului

12 13

Metoda Kabat Metode speciale

Recuperarea mobilitatii pumnului i minii Recuperarea forei musculare i a stabilitii pumnului i minii. Recuperarea kinetic a coloanei vertebrale test

14 15

Metode speciale manipulri i traciuni Hidrokinetoterapia, terapia

ocupaional Anul II, semestrul II, 2 ore curs/sptmn, 2 ore lucrri practice Nr.crt 1 2 3 4 5 6 7 8 curs Evaluarea clinic n kinetologie Evaluarea clinic n kinetologie Obiectivele kinetologiei. Definiii. Relaxarea. Corectarea posturii i aliniamentului corpului. Creterea mobilitii articulare Tehnici de crtere a forei musculare Tehnici de cretere a forei musculare Tehnici de cretere a rezistenei musculare. Creterea coordonrii, 9 10 11 controlului i echilibrului. Tehnici de corectare a deficitului respirator. Tehnici de reeducare respiratorie Gimnastica de corectare a deficitului respirator Kinetoterapia n scolioze Recuperarea kinetic a lombosacralgiei Recuperarea HDL operate Lucrarri practice Kinetoterapia n PSH Recuperarea cotului posttraumatic Recuperarea minii rigide Kinetoterapia n coxartroz Recuperarea n oldul posttraumatic Recuperarea n gonartroz Recuperarea genunchiului post-traumatic Kinetoterapia n SA

12 13 14 15

Antrenamentul la efort Reeducarea sensibilitii Kinetoprofilaxia Kinetoprofilaxia

Kinetoterapia n hemiplegie Kinetoterapia n paraplegie Recuperarea kinetic n neuropatiile periferice Test

S1. C1. Introducere, definiii, istoricul dezvoltrii tinifice. Kinetologia sau kinesiologia termen introdus de ctre Dally n 1857, pentru a denumi tiina sau studiul micrii. Kl sau Ks este tiina micrii organismelor vii i a structurilor care particip la aceste micri.

Kinetologia medical este disciplina care se ocup cu studiul structurilor

i mecanismelor neuro-musculare i articulare care asigur omului activiti motrice normale, nregistrnd, analiznd i corectnd mecanismele deficitare. Din aceast definiie se desprind aspectele care alctuiesc Kl:

aspectul

tiinific teoretic: studiul structurilor i mecanismelor neuro-

musculare i articulare. n cadrul acestei tiine s-au dezvoltat direcii de cercetare, capitole, individualizate ca subdiscipline:

biomecanica (kinetologia mecanic) care realizeaz analiza fizic a

micrii, aplicarea legilor fizice ale micrii la activitatea fizic a omului, studiind raporturile stabilite ntre structur i funcie (forma articulaiei i tipul de micare pe care o realizeaz, geometria muchiului i fora lui, impactul anormalitilor structurale dobndite sau nnscute asupra micrii);

fiziologia exerciiilor care reprezint aplicarea cunotiinelor de

fiziologie la studiul micrii umane: rspunsurile funcionale immediate i adaptrile generate n timp la nivelul diverselor aparate i sisteme, generarea i consumul energiei n activitatea fizic, limitele performanei fizice, oboseala, nivelul de fitness, etc.

# comportamentul psihomotor care studiaz rolul i mecanismele SNC n

procesele de comand i execuie a micrilor voluntare

evaluarea: nregistrnd, analiznd. Evaluarea global reprezint aprecieri

sintetice ale strii aparatului NMAK. (ADL). Evaluarea alinierii i posturii corpului analizeaz relaiile stabilite ntre alinierea segmentelor corpului ca ntreg i eficiena funciei locomotorii. Evaluarea mersului reprezint un cmp de analiz deosebit de important n patologie.

aspectul practic: corectnd mecanismele deficitare, (kinetoterapia). Aspectele activitii fizice de baz care au evoluat de-a lungul dezvoltri
filogenetice sunt: postura, locomoia, manipularea .

Postura este activitatea fizic ce menine poziia corpului, raportul acestuia

cu mediul ambient i raportul ntre segmentele sale. Locomoia este activitatea fizic ce schimb permanent raportul ntre organism i mediul nconjurtor. Manipularea este activitatea fizic ce permite mobilizarea sau/i utilizarea obiectelor din mediu.

S1.C2. Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.

Cinematica este studiul micrii n sine iar studiul forelor aplicate corpului este denumit cinetic.

Micarea este un eveniment produs n spaiu i timp. Corelarea elementului

timp cu spaiul genereaz noiuni ca vitez i velocitate. Analiza micrii trebuie s in seama de poziie, vitez i velocitate. Poziia este raportul unui obiect fa de locul lui n spaiu, adic fa de alte obiecte. Un obiect, corp imobil nu i modific acest raport, pe cnd unul mobil i-l modific. Viteza este mrimea scalar a vectorului velocitate i arat ct de repede se realizeaz micarea dar nu arat direcia n care se realizeaz. Velocitatea este mrimea vectorial care arat ct de repede i n ce direcie se mic obiectul, corpul, deci, cu ce vitez i unde i schimb poziia acesta. Velocitatea nu este doar vitez ci i direcie de deplasare. Acceleraia este raportul dintre variaia velocitii i a timpului Micarea linear (translarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct toate prile, punctele lui au aceeai deplasare ca mrime.

Micarea angular (rotarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct fiecare parte a lui execut o distan de deplasare proprie, diferit de a celorlalte puncte. Micarea angular realizeaz unghiuri ntre poziia iniial a segmentului i cea final a lui. Micarea de rotaie a unui segment al corpului este micarea circular realizat n jurul propriului ax. Micrile corpului uman i ale segmentelor lui sunt i de tip liniar i angular ct i de tip mixt, caz n care se numete micare planar. Dac micarea planar se realizeaz n mai multe planuri se numete micare general i este tridimensional. Fora este un agent care produce sau tinde s produc o schimbare n starea de repaus sau micare a unui corp. Fora este un vector caracterizat prin : mrime, direcie i punct de aplicare. O for care acioneaz asupra unui corp produce micarea sau deformarea lui. Relaia dintre for i micare a fost analizat de Newton care a definit legile micrii. legea ineriei: orice corp rmne n starea de repaus sau micare liniar uniform dac nu intervine o for din afar care s i schimbe starea. Masa reprezint msura cantitativ a ineriei legea acceleraiei: schimbarea momentului corpului corpului este proporional cu fora aplicat i are loc n direcia n care vectorul for acioneaz. Momentul este cantitatea de micare a unui corp la un moment dat. legea aciunii i a reaciunii: orice aciune determin o reaciune egal i de sens contrar. La nivelul corpului uman au fost descrise 8 tipuri de fore: greutatea corporal;

reacia solului;
reacia articular; fora muscular;

presiunea intra abdominal; rezistena fluid; fora elastic; fora inerial. Evaluarea funciei motorii a corpului trebuie s aib n vedere aceste fore, iar programul kinetoterapic trebuie s cuprind corectarea tuturor forelor care sunt deficitare.

S1.C3. Bazele anatomice i fiziologice ale kinetologiei. Sistemul NMAK este alctuit din 3 componente: sistemul nervos care asigur comanda pe baza informaiilor aferente; sistemul muscular care primete comanda i asigur fora motric; sistemul osteo-articular care segmenteaz corpul permind micarea n anumite limite i direcii. Sistemul NMAK este interconectat cu celelalte aparate i sisteme ale organismului: cardio-vascular, respirator, etc. Elementul evideniabil al motricitii este ARTICULAIA care poate fi considerat ca unitatea structural i funcional a sistemului NMAK. Elementele structurale ale ei sunt: osul (capetele osoase) cartilajul ligamentul, tendonul sinoviala

muchiul
receptorul senzitiv neuronul motor

OSUL asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment care se mic. Este un rezervor de ioni de calciu i fosfor i un organ hematopoetic prin mduva hematogen gzduit n canalul osos. Unitatea structural de baz este OSTEONUL sau sistemul haversian alctuit dintr-un canal central n care se afl vase de snge i filete nervoase i care este incojurat de lamele concentrice de matrice mineralizat. Orientarea sistemelor haversiene este dat de traiectoria principalelor presiuni exercitate asupra osului. Osul este un organ dinamic aflat ntr-o continu remodelare realizat de 2 procese biologice: de distrugere efectuat de osteoclaste i de refacere efectuat de osteoblaste. Intervenia kinetoterapeutic asupra osului mbrac urmtoarele aspecte: profilaxia; momentul nceperii exerciiului fizic, respectiv a mersului dup o fractur;

influenele negative ale kinetoterapiei intempestive asupra osului la

pacienii vrstnici cu osteoporoz, asupra osului cu infecie sau incomplet calusat. CARTILAJUL acoper suprafeele osoase care alctuiesc o articulaie diartrodial i este de tip hialin. Este un material vsco-elastic ce i poate modifica grosimea n funcie de presiunea exercitat care modific repartiia apei din structur. Este o structur avascular care se hrnete din lichidul sinovial i din osul subcondral. Cartilajul este o structur neregenerabil, leziunea este ireversibil i cicatrizarea este prealizat cu esut fibros. Raportul dintre patologia cartilaginoas i kinetoterapie are 3 aspecte:

menajarea
purtatul

ncrcrii articulare n cazul articulaiilor portante:

bastonului, scderea ponderal, evitarea ortostatismului

prelungit i/sau a poziiilor vicioase sau stereotipice;

profilaxia degradrii cartilaginoase prin mobilizri articulare i scderea ncrcrii articulare; conservarea congruienei articulare prin antrenarea stabilitii musculare pentru a evita uzura cartilaginoas la nivelul articulaiilor instabile. ARTICULAIA este ansamblul elementelor moi prin care sunt unite dou sau mai multe oase vecine. Articulaia are 2 funcii importante: permite micarea unui segment fa de altul i transmite fora de la un segment la altul. Dup modul de unire al capetelor articulare se descriu trei categorii de articulaii: 1. articulaiile fibroase (sinartroze) n care unirea se face prin esut conjunctiv fibros, capetele articulare avnd o congruen aproape complet, ex: suturile craniene. 2. articulaiile cartilaginoase (amfiartroze) n care unirea se face prin fibrocartilagiu i au un oarecare grad de mobilitate, de ex: simfiza pubian, sincondrozele care sudeaz oasele ce compun coxalul, 3. articulaiile sinoviale (diartrozele) sunt articulaii cu posibiliti de micare ampl n mai multe direcii. n funcie de forma capetelor osoase se descriu mai multe tipuri de diartroze:

artrodiile (articulaii plane n care micarea este mai mult

de alunecare); enartroze (o suprafa articular este concav i cealalt este convex old, umr); articulaiile cilindroide (balamale), cum este cotul articulaiile elipsoide care au un condil (genunchi); articulaii selare (suprafaa articular este concav ntr-o direcie i convex n alta).

CAPSULA ARTICULAR este un esut conjunctiv fibros aflat n continuarea periostului prins ca un manon de epifizele osoase, periost, dar nu i de cartilaj. Capsula delimiteaz cavitatea virtual articular i toate structurile aflate n interiorul ei sunt structuri intra-articulare: ligamentul rotund al oldului, ligamentele ncruciate ale genunchiului. SINOVIALA este o membran conjunctivo-histiocitar care tapeteaz pe interior capsula articular. Asemenea capsulei articulare i membrana sinovial are o vascularizaie i o inervaie bogat. Cavitatea articular este sediul unor leziuni patologice cu implicaii funcionale. Obiectivele kinetoterapiei se refer la : meninerea mobilitii articulare posturarea de meninere sau redresare a alinierii segmentelor scderea ncrcrii articulare. TENDONUL (structura conjunctiv care leag muchiul de os) i LIGAMENTUL (structura care unete pri osoase ntre ele) sunt elemente structurale care au elemente comune mai multe dect de difereniere. Proprietatea biomecanic principal a acestor structuri este valoarea variabil a raportului stres/strain (tensiune=ncrcare/deformare), respectiv STRES reprezint raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat, iar STRAIN este raportul dintre gradul de alungire, deformare a esutului fa de lungimea lui iniial. Patologia obinuit a acestor structuri este inflamatorie i posttraumatic. MUCHIUL este structura care convertete energia dinamic rezultat din alimente n energie fizic, devenind elementul motor al micrii. Sub raport anatomo-funcional muchii sunt:

10

1.

muchi tonici, n general extensorii, sar o singur articulaie, sunt antigravitaionali, au tendoane late, se contract lent i obosesc greu.

2.

muchii fazici, n general flexorii, sar 2 articulaii, au tendoane lungi, se contract rapid i obosesc repede.

Muchiul este un obiectiv central al kinetoterapiei, existnd metodologii pentru fiecare din aceste obiective. COMPONENTA NERVOAS este structura cea mai complex care elaboreaz i comand realizarea micrii. Corpul celular al motoneuronilor se gsete fie n creier (neuronul motor central), fie n substana cenuie medular (neuronul periferic). Motoneuronul medular reprezint calea efectorie comun final a ntregului SNC. RECEPTORUL SENZITIV este un element fr de care nu poate fi conceput acest sistem al articulaiei unice. Dup localizare receptorii pot fi: extero-, intero-, proprioceptori. Dup funcie pot fi: mecanoreceptori, termoreceptori, fotoreceptori, presoreceptori, chemoreceptori, nociceptori. Histologic aceti receptori pot fi terminaii nervoase libere sau terminaii ncapsulate. Fusul muscular este un receptor specializat localizat n muchi S1.C4. Controlul motricitii. Prin control motor se nelege modalitatea de reglare a micrii i de ajustare dinamic postural. Controlul motor reprezint controlul creierului asupra micrii voluntare, contiente. El comport 4 momente principale:

motivaia ideea

determinat de condiia mediului exterior sau interior care

informeaz SNC, respectiv sistemul limbic, de apariia unei necesiti. sistemul limbic informeaz cortexul senzomotor, cerebelul,

ganglionii bazali, nucleii subcorticali asociativi, i genereaz conexiuni suprasegmentare care se finalizeaz n comanda micrii.

11

programarea

este conversia unei idei ntr-o schem de activitate

muscular. Programul cuprinde toi parametrii necesari: muchii implicai, mrimea forei dezvoltate, amplitudinea micrii, durata ei. Programarea micrilor este realizat de ctre cortexul motor, cerebel i ganglionii bazali. Comanda este transmis prin cile motorii descendente spre mduv.

execuia reprezint transmiterea specific i mereu aceeai a comenzii de

la mduv la muschi. Controlul motor se dezvolt de la natere n 4 etape: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlat i abilitatea. Prin aceleai etape se realizeaz i recuperarea n cazul deficitelor motorii aprute n cursul vieii.

Mobilitatea reprezint posibilitatea de a iniia i realiza o micare pe toat

amplitudinea ei fiziologic.

Stabilitatea

este capacitatea de a menine posturile gravitaionale,

antigravitaionale i poziiile mediane ale corpului sau altfel spus posibilitatea realizrii unei contracii normale, simultane a muchilor din jurul unei articulaii (cocontracie). Stabilitatea se realizeaz prin 2 procese: 1. reflexele tonice posturale menin contracia n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau a unei rezistene; 2. cocontracia creaz stabilitatea n posturile de ncrcare i menine corpul n poziie dreapt.

Mobilitatea

controlat este posibilitatea de a realiza micri n timpul

oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate, de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi.

Abilitatea

este nivelul cel mai nalt al controlului motor care ajut

persoana s manipuleze i s exploreze mediul nconjurtor. Abilitatea este capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei. Controlul motor se realizeaz n cadrul circuitului senzitivo-motor stabilit ntre periferie creier muchi:

12

1.Receptorii periferici culeg informaia din mediu. 2. informaia cltorete prin nervul senzitiv spre mduv. 3. sinapsa dintre nervul senzitiv periferic cu neuronul senzitiv medular. 4. cile senzitive se ncrucieaz, trecnd controlateral. 5. cile senzitive urc spre talamus. 6. sinapsa n talamus cu traseu spre cortexul senzitiv, cerebel. 7. informaia ajunge n cortexul senzitiv i determin semnal pentru cortexul motor. 8. apare comanda motorie care dup ncruciare se ndreapt spre baza creierului. 9. cile descendente motorii din mduv conduc semnalul spre motoneuronul medular. 10 sinapsa cu motoneuronul medular. 11. de la motoneuron pornete eferena motorie. 12. la nivelul sinapsei neuromotorii semnalul ajunge n muchi. Cile motorii La nivelul sinapsei neuro-musculare ajunge axonul motoneuronului alpha din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Se descriu 2 tipuri de motoneuroni alpha ai cror axoni au viteze diferite a influxului nervos: 1 fazici cu vitez mare de conducere 2 tonici Activitatea muscular este de 2 feluri:

1.

activitatea tonic postural, reflex, reprezentat de tonusul muscular de repaus aflat sub comanda reflexelor medulare prin intermediul buclei gamma i a motoneuronului alpha i tonusul muscular postural i de atitudine aflat sub control reflex medular, cerebelos, extrapiramidal, al formaiunii reticulate.

2.

activitatea voluntar rezultat din combinaia sinergic a factorilor senzitivi i motori. Nu exist nici o activitate

13

motorie voluntar fr o pregtire tonico postural a segmentului care urmeaz s se mite i nici o micare voluntar nu se desfoar fr ca schimbrile posturale s nu o . urmeze. Controlul motor se materializeaz n 3 procese: controlul muscular, coordonarea i echilibrul. Controlul muscular se refer la activarea unui grup limitat de UM ale unui singur muchi fr a fi activai i ali muchi. Rezult din aciunea etajelor superioare asupra asupra motoneuronilor alpha i controlul este unul de tip direct. Calea acestui control este o cale excitatorie fr influene inhibitorii. n kinetoterapie controlul muscular este foarte important n primele etape ale recuperrii neuromotorii. nvarea controlului muscular precis necesit antrenament care se adreseaz strict mobilizatorului primar care este muchiul agonist al micrii. Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari cer concentrarea i participarea pacientului care trebuie s fie relaxat, cooperant, s neleag ce i se spune, s fie odihnit i s nu i se distrag atenia, s fie aezat ntr-o poziie de echilibru i relaxare iar pe traiectul arcului de micare s nu aib durere. La primul semn de oboseal antrenamentul nceteaz. Perturbarea propriocepiei i/sau a telerecepiei ngreuneaz sau exclud realizarea antrenamentului. Metodele de antrenare a controlului motor sunt:

1.

stretch-reflexul care realizeaz contracia muchiului dup ntinderea rapid a tendonului. Se folosete n leziunea de neuron motor periferic.

2.

tehnici de facilitare proprioceptiv constau n crearea unor supraimpulsuri de la o cale inter-neuronal la alta pentru a scdea rezistena sinaptic i a atinge pragul de stimulare. Se folosete n leziunile neuronului motor central.

14

3.

tehnici de facilitare exteroceptiv prin excitaia cutanat (metoda Rood) deasupra muchiului lezat care ntrete stretch reflexul.

4.

activarea imaginativ se refer la concentrarea n gnd asupra activitii musculare. Pacientul poate fi ajutat prin efectuarea voluntar a micrii controlaterale sau prin efectuarea pasiv a micrilor.

5.

antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea contraciei cel mai simplu prin opunerea unei rezistene la micare.

6.

electrostimularea punctului motor.

neuromuscular

selectiv

la

nivelul

Coordonarea este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi, altfel spus s se obin o micare lin, continu, cu o for adecvat pentru executarea unei aciuni. Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal. Engrama nu conine numai activiti musculare ci i inhibiii. Echilibrul (controlul postural) este abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul fr a cdea sau de a menine linia gravitaional n interiorul poligonului de sprijin. Stabilitatea este proprietatea de a-i rectiga echilibrul fr a cdea dup ce acesta a fost preturbat. S1. C5. Bazele fiziopatologice ale recuperrii kinetice Kinetologia profilactic are ca obiectiv meninerea condiiilor fiziologice ale sistemului NMAK. Cnd aceste condiii sunt alterate ele devin obiectul de activitate al kinetoterapiei i/sau al recuperrii funcionale. Fiziopatologia elementelor care alctuiesc sistemul NMAK justific, direcioneaz i determin tehnicile, metodele i obiectivele terapeutice i recuperatorii ale kinetologiei.

15

Cunoaterea i inelegerea modificrilor fiziopatologice care stau la baza suferinei unui pacient permit efectuarea unei prescripii adecvate, motiv pentru care voi prezenta mecanismele fiziopatologice care pot fi influenate prin kinetoterapie.

1.

ARTICULAIA poate genera deficit NMAK prin pierderea stabilitii i/sau a gradului de mobilitate al celor 2 segmente adiacente. Toate structurile articulare i periarticulare pot genera aceste 2 perturbri funcionale. Din perspectiva fiziopatologic aceste perturbri pot fi cauzate de: prezena durerii, inflamaia esuturilor, pierderea integritii aparatului capsulo-ligamentar, pierderea congruenei suprafeelor articulare osoase, pierderea funciei musculare. Aceste modificri pot genera: redoare sau ankiloz articular, dificulti n meninerea unei posturi i/sau aliniamentului corect corporeal, dificulti de mers sau n abilitatea de a executa gesturi.

Redorile sunt limitri patologice ale mobilitii articulare. Unele redori pot fi congenitale i de la nceput sunt de domeniul chirurgiei corectoare. Redorile dobndite fac obiectul de lucru al kinetotrapeutului. Redorile dobndite pot fi generate de:

Leziuni

tegumentare i ale esutului celular subcutanat (cicatrici

keloide) beneficiaz de kinetoterapie, unele dintre ele fr corectare chirurgical prealabil.

Leziuni ale aponevrozelor trebuie mai nti corectate chirurgical i

apoi pot beneficia de kinetoterapie ex. maladia Dupuytrene.

Leziunile

capsulo-ligamentare care produc redori sunt cel mai

adesea post-traumatice i post-inflamatorii dar i alterri de vrst, stri vasculotrofice locale reflexe (algoneurodistrofia simpatic reflex). n aceste situaii se poate efectua kinetoterapie la nceput pasiv apoi activ.

16

 Leziunile

sinoviale apar ca urmare a inflamaiei care genereaz:

reacie lichidian, hiperplazie a membranei, procese fibroadezive, cicatrici fibroase, toate jennd micarea care poate fi recuperat prin kinetoterapie.

Leziunile

cartilaginoase i osoase sunt de obicei ireversibile.

Consecutiv lezrii cartilajului sufer i osul subcondral (leziuni proliferative exostoze, osteofitoze sau distructive - osteoliza) care prin durere i deformri determin redoare sau ankiloz. Fracturarea capetelor osoase las sechele severe pentru mobilitatea articular mai ales daca nu sunt corectate ortopedico-chirurgical i n perioada instabilitii focarului de fractur kinetoterapia este contraindicat.

Procesul

de retracie adaptare este o stare anatomo-funcional

complex care cuprinde toate structurile din jurul unei articulaii imobilizate timp ndelungat. ntr-o prim etap se pierde elasticitatea esuturilor dup care se diminu i celularitatea lor i se adaug organizarea edemului difuz.

Leziunile

musculotendinoase limiteaz micarea ntr-o articulaie

prin contractura sau retractura muscular. Anchilozele sunt pierderi definitive ale micrilor dintr-o articulaie uneori fiind evoluia unor procese care au determinat redori alteori fiind rezultatul voit terapeutic. Anchilozele pot fi fibroase cnd solidarizarea capetelor articulare se face prin esut fibros (PR) sau osoase cnd solidarizarea se face prin esut osos (SA). Mobilitatea articular exagerat reprezint inversul redorilor i este cauzat de rupturi ligamentare, elongaii tendinoase, hipotonii musculare. Kinetoterapia acioneaz pe elementul muscular atunci cnd poate fi tonifiat.

2.

MUSCHIUL are o importan deosebit n realizarea micrii, unii autori considernd c depete importana articulaiei. Strile fiziopatologice care mpiedic executarea unei micri normale,

17

suple, elastice ntr-o articulaie sunt: atrofia, retractura, distrofia i oboseala muscular. Atrofia muscular de imobilizare apare ntr-un muchi cu inervaia pstrat dar care a fost pus n imposibilitatea de a funciona (ap. gipsat). Deoarece n aceast situaie nu se produc perturbri structurale, refacerea prin kinetoterapie este prompt i demonstreaz efectele kinetoterapiei. Retractura muscular reprezint creterea rezistenei musculare la micarea pasiv. Trei termeni corespund mai mult sau mai puin acestei definiii: retractura, contractura i spasticitatea, reprezntnd o stare de tensiune contractil a unui muchi striat n repaus. Spasticitatea este o rezisten excesiv a muchiului produs prin leziune a neuronului motor central. Contractura muscular este definit ca scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent. Din punct de vedere clinic se descriu 3 tipuri de contracturi:

Contractura

antalgic, de aprare, care blocheaz o articulaie

dureroas. Este un reflex nociceptiv care merge pe cile polisinaptice exteroceptoare i crete activitatea motoneuronului alpha. Ea este o contractur secundar unei cauze patologice de vecintate i deci, trebuie respectat pn la ndeprtarea cauzei.

Contractura algic este o contractur primar, autontreinut printrun feed-back pozitiv, cu punct de plecare muchiul. Stimularea senzitiv intens a unui muchi izolat poate fi originea unei contracturi lente i dureroase. Stimularea poate fi produs de ctre o stare de ischemie, un hematom, o ruptur de fibre musculare, un depozit calcar.

Contractura analgic este un termen generic care desemneaz 3 tipuri

diferite de contractur:

a.

miostatic aprut cnd un segment de membru este imobilizat ntr-o poziie de scurtaremuscular. Iniial acest tip de contractur este reversibil, dar dup mai multe sptmni devine ireversibil.

b.

miotatic este suportul spasticitii

18

c.

Contractura congenital este produs prin mecanisme centrale i periferice (artrogripoz).

Retractura muscular este o contractur pe cale de organizare sau deja ireversibil caracterizat prin diminuarea sarcomerelor i dezvoltarea esutului conjunctiv cu elasticitate sczut. Retracturile musculare vechi, reale nu beneficiaz de kinetoterapie ntru ct exist riscul ruperii musculare. Multe cazuri sunt la limita dintre contractur i retractur i permit kinetoterapia pentru obinerea supleii micrii articulare i capacitii de contracie muscular. Distrofia muscular este denumirea generic dat unor boli degenerative ale muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv. Tulburarea muscular creaz grade diferite de insuficien muscular, de la forme simple pn la forme care sunt incompatibile cu activitatea muscular, motiv pentru care exerciiul fizic trebuie nceput precoce. Programele kinetice nu urmresc creterea forei sau a rezistenei musculare ci meninerea lor la valoarea existent. Oboseala muscular este o stare fiziopatologic constnd n incapacitatea muchiului de a se contracta, de a executa un travaliu muscular. Nervul trimite impulsuri, dar muchiul este slab prin scderea rezervelor de substrat energetic al contraciei. Oboseala muscular este inversul rezistenei musculare. Creterea rezistenei musculare duce i la ntrzierea apariiei oboselii musculare.

3.

COMPLEXUL NERV MUCHI produce tulburri ale sistemului NMAK cum sunt: spasticitatea, rigiditatea, hipotoniile musculare i atonia de denervare.

Spasticitatea este rezistena excesiv a unui muchi striat opus la ntindere pasiv i care este cauzat de o leziune central. Celelalte situaii de rezisten crescut la ntindere sunt contracturi retracturi musculare. Spasticitatea altereaz calitatea micrii voluntare, ncetinete iniierea micrii, scade fora de contracie. Mecanismul de producere al spasticitii este nc n discuie.

19

Sistemul piramidal are aciune inhibitorie asupra reflexelor miotatice medulare prin medierea buclei gamma. Scparea de sub control a buclei gamma determin creterea excitabilitii motoneuronilor alpha tonici. Exagerarea reflexului miotatic duce la apariia spasticitii. Pentru recuperarea acestor stri de spasticitate se folosesc tehnici de facilitare neuro-proprioceptive. Rigiditatea este tot o hipertonie muscular, difereniat clinic de spasticitate. La baza rigiditii (spasticitii extrapiramidale) st tot exagerarea reflexului miotatic. Recuperarea se face folosind aceleai metode i tehnici ca pentru spasticitatea piramidal. Hipotoniile musculare cu mecanism neuro-muscular sunt produse prin deprimarea reflexului miotatic de ctre factori locali sau superiori care genereaz influxuri inhibitorii spre bucla gamma sau blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii alpha tonici. Corectarea hipotoniilor musculare din cursul multor boli, mai ales neurologice, este posibil prin tehnici i metode de lucru kinetice. Atrofiile de denervare sunt situaia extrem a hipotoniilor musculare, cnd muchiul este complet privat de influxul nervos trofic prin lezarea neuronului motor periferic undeva pe traiectul lui. Prin denervare muchiul pierde din volum, pierde treptat unitile contractile i apare fibroza i infiltraia grsoas.

4.

NERVUL

este

implicat

sindroamele

hipokinetice,

hiperkinetice sau akinetice. Sindroamele hipokinetice determinate de leziuni leziuni ale neuronului motor central sau ale celui periferic sunt obiectul de lucru al kinetoterapiei recuperatorii. Sindroamele hiperkinetice sunt mai puin accesibile kinetoterapiei. Ele se datoresc abolirii funciei normale a structurilor extrapiramidale care genereaz pierderea inhibiiei motorii i apariia micrilor involuntare, hiperkinezii: convulsii, tremurturi, coree, micri atetozice. Unele din afeciunile care evolueaz cu hiperkinezii pot beneficia pot de kinetoterapie pentru unele obiective.

20

Sindroamele diskinetice sunt tulburri ale motilitii voluntare produse de alterarea mecanismelor de reglare: o contracie tonic trectoare a unui grup muscular implicat de obicei ntr-un act motor profesional: crampa scriitorului, a pianistului, etc. Aceste sindroame au la baz reflexe condiionate patologice, depinznd de activitatea nervoas superioar. Sindroamele diskinetice beneficiaz de kinetoterapie. Tulburrile de coordonare a micrilor voluntare sunt reprezentate de: apraxie, ataxie i discoordonare. Apraxia este o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pacientul tie i ar putea face face micarea dar nu o poate face cnd i se solicit, dei spontan o realizeaz. Apraxia beneficiaz de tehnici de recuperare kinetice. Ataxia este o tulburare motoripe de coordonare a direciei, intensitii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri voluntare, astfel nct micarea este inadecvat scopului propus. Unele ataxii beneficiaz de kinetoterapie. Discoordonarea este o tulburare polimorf generat de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare a micrii. S1. C6 - 7. Tehnici, exerciii, metode: definiii, clasificare. Table 1 clasificarea tehnicilor kinetologice

21

Tehnicile kinetologice

Anakinetice Statice Kinetice

imobilizarea Posturarea Contracia izometric Relaxarea muscular active reflexe voluntar liber Activopasiv Actv cu Dinamic e rezisten traciuni Sub anestezie Pur asistat Autopasiv Mecanic Pasivo-activ Prin manipulare

Pasive

A. Tehnici anakinetice. Kinetologia are 2 aspecte fundamentale i aparent opuse: kinezia (micarea) i anakinezia (lipsa micrii). Repausul este considerat ca o lips de micare, antonimul micrii, dar n realitate n cursul repausului se produce activitate psiho-senzorial i neuro-vegetativ. Anakinezia se definete prin suprimarea micrii articulare i a contraciei musculare voluntare. Tehnicile kinetologice sunt clasificate dup acest aspect n: th. anakinetice i th kinetice. n grupul th anakinetice sunt incluse imobilizarea i posturarea. 1. imobilizarea este o tehnic anakinetic ce const n meninerea mai mult sau mai puin prelungit a intregului corp sau doar a unui segment n nemicare, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend micarea articular i contracia muscular voluntar dar conserv contracia tonostatic responsabil de tonusul muscular. 1.1. imobilizarea de punere n repaus se aplic n unele boli grave (IM), arsuri, traumatisme, fiind general dar incomplet, i n cazul unor procese

22

patologice localizate: artrite, tendinite, arsuri, fiind localizat la segmentul respectiv, folosind suporturi speciale, earfe, etc. 1.2. imobilizarea de contenie blocheaz un segment de corp printr-un sistem de fixare extern: aparat gipsat, atel, materiale termomaleabile, orteze, corsete i se folosete n cazul fracturilor, entorselor, artrite specifice, etc. 1.3. imobilizarea de corecie se realizeaz cu aceleai sisteme ca i cea de contenie cu deosebirea segmentul se aeaz ntr-o postur corijat sau hipercorijat timp ndelungat i se apropie de posturare. Se folosete n cazul posturilor defectuoase generate de pri moi (capsul, tendon, muchi), aproape niciodat a celor generate de os. Exist a singur excepie: copii i adolescenii n cretere cu deviaii ale coloanei. Reguli pentru imobilizarea corect:

1.
2.

aparatul/sistemul s nu jeneze tegumentul i circulaia; s se poat menine tonusul muscular prin contracii izometrice;

Dezavantajele imobilizrii prelungite:

1.
2. 3. 4. 5.

induce hipotrofii musculare de inactivitate; determin redori articulare, uneori greu reductibile; afecteaz circulaia de ntoarcere cu posibile edeme i tromboze; poate produce tulburri trofice tegumentare, escare; determin un disconfort fizic i psihic pacientului.

2. posturile (poziionrile) sunt atitudini impuse ntregului corp sau doar unor pri ale lui n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau preveni instalarea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturrii este variabil dar de regul ea trebuie aplicat cu perseven. 1. posturile corective sunt utilizate n terapeutic i recuperare. n multe cazuri, atunci cnd evoluia este predictibil se folosesc profilactic (ca n PR i SA). Meninerea posturii corective poate fi liber (autocorectiv), liber-ajutat (suluri, perne, chingi) sau fixat cu ajutorul unor aparate sau instalaii (exterocorectiv). Posturarea nu trebuie s genereze dureri, s

23

stnjeneasc circulaia sanguin sau troficitatea tegumentar. Posturarea corectiv, ca i imobilizarea corectiv, se adreseaz prilor moi si doar la copii n cretere pentru corectarea viciilor osoase. Posturile seriate, prin folosirea unor orteze amovibile, permit meninerea ctigului din deficitul corectat. De obicei noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi-imobilizri corective sau de meninere a amplitudinii de micare ctigat n cursul zilei. 2. posturile de facilitare reprezint o soluie terapeutic ce se adreseaz unui proces fiziologic perturbat de boal. Cele mai cunoscute posturri facilitatorii sunt: 2.1. posturrile de drenaj bronic; 2.2. posturrile antideclive sau proclive pentru favorizarea sau mpiedicarea circulaiei de ntoarcere; 2.3. posturile facilitatorii de drenaj bronic sau cardiace; 2.4. posturile de drenaj biliar;

B. Tehnici kinetice dinamice i statice. Elementul definitoriu al tehnicilor kinetice este micarea i/sau contracia muscular. B.1. T.K. dinamice reprezint aproximativ 90% din tehnicile kinetologice i au la baz micarea n toate aspectele ei. Tehnicile dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular, fiind din acest punct de vedere, difereniate n tehnici active i tehnici pasive. B.1.A. mobilizarea pasiv se utilizeaz n kinetologia terapeutic i de recuperare, n profilaxie neavnd nici un rost. n cursul micrilor pasive nu exist travaliu muscular. Micrile pasive se fac cu ajutorul unei fore exterioare n momentul inactivitii musculare totale determinat de boal sau al unui maxim de inactivitate muscular determinat voluntar. Efectele mobilizrilor pasive se repercuteaz asupra:

24

1. -

aparatului locomotor: menin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare; cresc amplitudinea articular prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin ntinderea tendo-muscular, a esutului cutanati subcutanat, prin ruperea aderenelor la planurile de alunecare;

menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular pentru c excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere al muchiului;

declaneaz reflexul de ntindere care declaneaz contracia muscular.

2. sistemului nervos i a tonusului psihic:

menin memoria kinestezic, schema corporal i schema spaial pentru segmentul respectiv, prin informaia proprioceptiv pornit de la receptorii articulari i periarticulari;

3. -

menin moralul pacientului prin prezena kinetoterapeutului lng pacient cruia i arat o posibil evoluie favorabil; aparatului circulator: efect de pompare asupra vaselor mici i a circulaiei venolimfatice; previn sau ajut la ndeprtarea edemelor de imobilizare; pe cale reflex, prin rspuns neuro-vegetativ, se activeaz circilaia local i poate produce o uoar tahicardie.

4. -

altor aparate i sisteme: menin troficitatea esuturilor de la tegument pn la os; cresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular; amelioreaz tranzitul intestinal i golirea vezicii urinare.

Condiiile de realizare a mobilizrilor pasive

25

diagnostic funcional corect pe baza bilanului articular i a testrii musculare; profesionalismul kinetoterapeutului; cooperarea pacientului (care trebuie s neleag ce i se efectueaz);

poziionarea confortabil i adecvat a pacientului i a kinetoterapeutului n aa fel nct pacientul s vad segmentul mobilizat pasiv i kinetoterapeutul s poat lucra;

executarea micrii pe direciile fiziologice i cu amplitudinea maxim, asociind pe ct posibil posturi sau micri facilitatorii: de ex mobilizarea braului pe abducie este facilitat de rotaia extern,

prizele kinetoterapeutului trebuie s respecte unele reguli generale: a. ntre minile kt se afl doar articulaia de mobilizat. Niciodat o articulaie nu se mobilizeaz prin intermediul altei articulaii. b. Prizele trebuie s foloseasc braul cel mai mare al prghiei mobilizate, iar contrapriza se afl cel mai aproape de articulaie; c. Locul de aplicare a prizei este o modalitate de facilitare sau inhibiie a activitii unui grup muscular; mobilizarea pasiv este o tehnic analitic i articulaiile vor fi antrenate succesiv, cum succesiv se execut micrile n cazul aceleai articulaii;

mobilizarea trebuie s respecte indoloritatea pentru a nu declana reflexe de aprare muscular care pot limita gradul de mobilitate; parametrii de execuie ai mobilizrii pasive trebuie s fie adaptai strii clinice a pacientului i scopului urmrit; nainte de nceperea mobilizrii este bine ca zona de tratat s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj, electroterapie antialgic;

Tehnicile de realizare a mobilizrilor pasive

26

1. traciunile sunt un grup de tehnici prin care se acioneaz asupra articulaiei n axul segmentului folosind diverse instalaii exterioare corpului sau manualitatea kinetoterapeutului. 1.a. traciunile continue se execut prin instalaii exterioare: contragreuti, arcuri, scripei, plan inclinat, broe transosoase, corsete de fixaie, manoane, ghete. Se aplic n ortopedie pentru realinierea segmentelor osoase fracturate sau a capetelor osoase deplasate iar n recuperare pentru corectri ale articulaiilor blocate i deviate (n flexie, extensie). Sunt utile n decoaptarea articular n cazul contracturilor puternice care pot genera dureri. O traciune continu reduce durerea i decontractureaz musculatura. Elementele de dozare a traciunii continue sunt fora (mrimea segmentului, masa muscular care trebuie nvins i pragul de durere) i durata (zile). 1.b. traciunile discontinue se execut att manual de ctre kinetoterapeut ct i cu ajutorul unor instalaii asemenea celor continue. Sunt indicate n cazul articulaiilor cu redori care nu ating poziia anatomic, a articulaiilor dureroase i cu o contractur muscular puternic, a articulaiilor inflamate, caz n care traciunea are i rolul de imobilizare, a discopatiilor vertebrale. 1.c. traciuni fixaii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv sau a ortezelor progresive. Traciunea se execut oblic pe segmentele adiacente articulaiei tratate. Se folosesc n corecia devierilor generate de cicatrici retractile sau redorilor generate de retracturi ale esuturilor moi. 2. mobilizarea forat sub anestezie este apanajul ortopediei. 3. mobilizarea pasiv asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile terapeutului n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Ea respect toate regulile de aplicare a mobilizrii pasive i are toate efectele ei. Parametrii de dozare sunt: poziia pacientului i kinetoterapeutului; prizele i contraprizele; manevrele de mobilizare; fora i ritmul de mobilizare.

27

3.a. poziia pacientului este important pentru confortul i relaxarea sa ct i pentru o abordare ct mai bun a segmentului de tratat. - din decubit dorsal se mobilizeaz: umrul (toate micrile cu excepia retropulsiei), cotul (toate micrile), pumnul mna (toate micrile), oldul (toate micrile cu excepia extensiei), genunchiul (toate micrile cu condiia ca oldul s fie liber), glezna degete (toate micrile), rahisul (flexia, rotaii, nclinri laterale). - din decubit ventral se mobilizeaz: umrul (retropulsia), oldul (extensia), genunchiul (cnd oldul este blocat), glezna (cu genunchiul flectat la 900), rahisul (extensia). - din eznd se mobilizeaz: umrul (toate micrile), cotul (toate micrile), pumnul mna (toate micrile), genunchiul (toate micrile), rahisul (toate micrile). Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie pentru a nu modifica poziia pacientului i a permite un maximum de tehnicitate. 3.b. prizele i contraprizele reprezint poziia minii kinetoterapeutului pe segmentul care va fi mobilizat i pe segmentul imediat proximal. Priza este distanat de articulaia care va fi mobilizat pentru a crea un bra de prghie ct mai lung, iar contrapriza este ct mai aproape de ea pentru o mai bun fixare. Priza este i o tehnic de facilitare neuroproprioceptiv fundamental. 3.c. manevrele care se execut n cazul mobilizrilor pasive sunt variate. Elementele de dozare sunt: - fora aplicat de kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este dozat n funcie de doloritate i de gradul de toleran al pacientului; - ritmul micrii poate fi pendular, n 2 timpi, sau n 4 timpi cu meninerea ntinderii la capetele cursei; - durata unei micri este de aprox 1 2 sec, iar meninerea ntinderii la captul excursiei 10 15 sec; edina dureaz max 10 min i se poate repeta de 2 3 ori/zi. Este bine s fie pregtit regiunea nainte de edina de kinetoterapie cu aplicaii de cldur, masaj, electroterapie.

28

4. mobilizarea autopasiv este o metod bun de aplicat la domiciliul pacientului dup o pregtire prealabil a acestuia. Modaliti de mobilizare autopasiv: prin presiunea corpului: n redorile de genunchi se foreaz flexia prin genuflexiune, n piciorul equin se foreaz bolta plantar prin apsarea greutii corpului pe piciorul posterior;

prin aciunea membrului sntos asupra celui afectat; ntr-o hemiparez pacientul mobilizeaz cu membrul sntos pe cel bolnav;

folosind o instalaie de tip coard scripete: mna sntoas trage de o coard trecut peste un scripete i legat la o ching fixat pe braul bolnav.

5.

mobilizarea pasiv mecanic folosete diverse sisteme mecanice, dar este mai puin folosit astzi.

6.

mobilizarea pasivo-activ numit i pasiv asistat activ de pacient este folosit cnd muchiul are fora muscular 2 i nu poate deplasa segmentul.

7.

manipularea n principiu este o form pasiv de mobilizare iar particularitile de manevrare i de tehnic face parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale. B.1.B. mobilizarea activ presupune implicarea contraciei

musculare reflex, involuntar (mobilizarea activ reflex) sau voluntar (mobilizarea activ voluntar). Mobilizarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe necontrolate i necomandate de pacient, ca rspuns la un stimul senzorial. Aceast activitate motorie reflex poate fi stimulat i utilizat pentru amelioararea unei micri sau posturi.

29

Contracia reflex poate fi provocat folosind:

a.
b. c.

reflexul de ntindere; reaciile de echilibrare; reflexele de poziie: reflexul cervical tonic simetric i asimetric, reflexul labirintic tonic simetric i asimetric, reaciile de redresare ale capului i gtului.

Sunt o sum de tehnici de lucru pentru suferinele neurologice care folosesc aceste reflexe. Mobilizarea activ voluntar este baza oricrui program kinetic, pentru c reprezint tipul de micare fiziologic: contracie muscular izoton voluntar, cu scurtarea muchiului i deplasarea segmentului mobilizat, cu consum energetic. Efectele fiziologice i terapeutice ale mobilizrii active voluntare sunt similare cu cele ale mobilizrii pasive cu precizarea c sunt mai importante i apar ntr-un interval mai scurt de timp. Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ sunt: creterea sau meninerea amplitudinii mobilitii articulare; creterea sau meninerea forei musculare; redobndirea sau dezvoltarea coordonrii neuro-musculare; meninerea circulaiei sanguine la parametrii fiziologici sau ameliorarea unei circulaii deficitare; meninerea sau ameliorarea ventilaiei pulmonare; ameliorarea condiiei psihice i meninerea unui echilibru neuroendocrin. Mobilizarea activ voluntar este folosit ca o tehnic segmentar, localizat, specific, sau ca o tehnic general ce antreneaz ntreg corpul sau cea mai mare parte a lui. Tehnicile de realizare a mobilizrilor active

1.mobilizarea liber (activ pur) se realizeaz fr nici o intervenie exterioar

facilitatorie sau opozant cu excepia gravitaiei. Parametrii care regleaz

30

prescripia sunt: direcia de micare, amplitudinea, ritmul, fora, durata, poziia n care se execut.

2.mobilizarea activo-pasiv (activ asistat) se folosete la fore musculare cu

valoare 2, 3 pentru a ajuta realizarea micrii complete, pe toat amplitudinea de micare articular, pe direcia fiziologic, sau pentru realizarea unei micri combinate, ori pentru refacerea complet a mobilitii articulare. Cerinele efecturii mobilizrii activo-pasive: fora exterioar nu se substituie forei proprii (n caz contrar micarea devine pasiv); fora exterioar nu este constant aplicat pe toat amplitudinea de micare: este mai mare la nceputul cursei pentru a nvinge ineria i la sfritul ei pentru a mri amplitudinea de micare;

se elimin orice alt travaliu muscular rmnnd doar cel necesar realizrii micrii dorite; stabilitatea bun a corpului, o bun poziie de start care s nu angreneze musculatura antagonist; micarea s fie lent, continu, fr bruscri, cu repetiii frecvente sau nu n funcie de cum se dorete sau nu instalarea oboselii musculare.

Fora exterioar se obine folosind: corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei, bastoane, membrul sntos, suspendarea n chingi, efectuarea exerciiilor n ap pentru a folosi fora Arhimede.

3.mobilizarea

activ contra rezistenei se deosebete de micarea activ

asistat, este opusul ei, prin aceea c fora exterioar se opune parial forei proprii de mobilizare. n acest fel musculatura va fi obligat s dezvolte un travaliu mai mare dect ar presupune micarea liber. Tensiunea n muchi este crescut n acest fel, fora muscular crete odat cu hipertrofierea muchiului care este proporional cu tensiunea.

31

Cerinele efecturii mobilizrii active contra rezistenei rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active; valoarea rezistenei este mai mic dect fora muscular care execut micarea; rezistena trebuie s diminue treptat de la nceputul spre sfritul traiectoriei de micare pentru c atunci cnd este complet ntins are fora maxim iar cnd este complet scurtat are fora minim; rezistena aplicat nu trebuie s afecteze coordonarea micrii; stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul este foarte important. Dac nu se poate realiza de ctre musculatura stabilizatoare a articulaiei se foloesc mijloace externe de fixare: chingi, mna terapeutului, poziia de start (poate ajuta la obinerea unei mai bune stabilizri); dac rezistena opus este egal cu fora muscular tehnica se transform dintr-o tehnic dinamic ntr-o tehnic static (izometrie);

rezistena se aplic pe faa de micare a segmentului pentru a-i exercita aici presiunea; fiecare micare contra rezistenei este urmat de o perioad de relaxare;

ritmul micrilor depinde de mrimea rezistenei: rezisten mare - ritm mai lent, rezisten mic ritm mai rapid.

Posibiliti tehnice de realizare a rezistenei Rezistena prin scripei cu contragreuti se poate folosi la aproape toate grupele musculare. Rezistena prin greuti este cea mai simpl folosind saci cu nisip, discuri metalice, gantere, mingi medicinale. Rezistena prin arcuri sau materiale elastice este folosit n gimnastica de ntreinere i la sportivi i mai puin n kinetoterapie.

32

Rezistena prin materiale maleabile se folosete la recuperarea minii care face i reface diverse fome obinute din: lut, plastilin, cear, nisip ud, etc. Rezistena prin ap este cu att mai mare cu ct suprafaa care se mic este mai mare i ritmul de deplasare mai rapid. Rezistena opus de kinetoterapeut este cea mai valoroas modalitate de lucru deoarece realizeaz o dozare adecvat strii muchului. n antrenamentul sportivilor nu se poate folosi pentru toi muchii pentru c necesit un kientoterapeut foarte puternic. Rezistena opus de pacient (autorezistena) este limitat la cteva micri din articulaii: cot, pumn, mn, genunchi, glezn. Este necesar un instructaj anterior al pacientului. Aceste modaliti pot fi folosite singure sau asociate cte 2 3 la aceeai sesiune. B.2. T.K.statice Contracia muscular care nu realizeaz deplasarea segmentului este o contracie static. Sunt 2 modaliti tehnice de realizare a kineziei statice: contracia izometric i relaxarea muscular. B.2.a. contracia izometric este acel tip de contracie n care crete tensiunea n muchi i se menine constant lungimea fibrei. B.2.b. relaxarea muscular este un obiectiv important n kinetologie. Se poate folosi pentru ntreg corpul sau doar pentru anumite segmente. Obiectivele kinetologiei si modalitile de realizare a lor Complexitatea asistenei medicale kinetologice raportat la marea varietate a patologiei se datoreaz amestecului n diferite proporii a unui numr relativ redus de obiective fundamentale:

relaxarea; corectarea posturii i aliniamentului corpului; creterea mobilitii articulare; 33

creterea forei musculare; creterea rezistenei musculare; coordonarea, controlul i echilibrul micrii; antrenarea pentru efort; reeducarea respiratorie; reeducarea sensibilitii.
Aceste obiective sunt individualizate prin specificul tehnicilor i metodelor aplicate pentru realizarea fiecruia n parte.

Relaxarea Dei cuvntul este folosit att de personalul medical ct i de marea majoritate a populaiei coninutul lui este incomplet cunoscut i cu att mai puin aplicat. n fiziologia muscular reprezint inversul/opusul strii de activitate a unui muchi, respectiv starea de repaus a muchiului. n neurofiziologie i psihologie reprezint opusul strii de tensiune nervoas. Relaxarea reprezint procesul prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru trece ntr-o alt stare de echilibru (care poate fi cea iniial sau alt stare de echilibru). n kinetoterapie este un obiectiv important care se adreseaz concomitent strii de tensiune muscular crescut ct i strii psihice tensionate. O relaxare muscular bun nu este compatibil cu anxietatea, tensiunea psihic dar nici n condiii de tensiune muscular nu se poate obine o relaxare psihic. n kinetologie este nevoie att de relaxarea general ct i de o relaxare parial a unui segment de corp, a unui grup muscular, uneori doar a unui muchi. Kinetoterapeuii ntroduc tehnici de relaxare segmentar dup un grupaj metodologic obositor, solicitant, prin realizarea micrilor de scuturare,

34

balansare, micri lente, ample, ritmate de respiraie. Se mai pot folosi fotolii sau mese/paturi vibratorii cu un bun impact asupra strii de tensiune muscular. Masajul se folosete pentru efectul relaxant att n medicina sportiv ct i n kinetologie. Aplicaiile de cldur mai ales n domeniul termoneutralitii, aplicaii terapeutice ale cmpurilor electromagnetice de joas frecven, medicaia sedativ, neuroleptic, miorelaxant sunt alte metode cunoscute cu rezultate de relaxare. Fa de aceste metode pacientul are o postur pasiv pentru c toate modalitile enumerate induc din exterior relaxarea i pacientul poate deveni dependent de ele pentru a obine o stare de relaxare. n opoziie cu aceste posibiliti de a obine relaxarea este relaxarea intrinsec prin care subiectul i induce activ, participativ, relaxarea. Se consider c relaxarea intrinsec este singura capabil s asigure inhibiia reciproc psihic muchirealiznd o adevrat stare de linitire muscular i psihologic. Sunt 3 mari curente metodologice care realizeaz relaxarea intrinsec:

curentul oriental; curentul fiziologic; curentul psihologic.

Curentul oriental i are originea n medicina tradiional extremoriental: India, Tibet, Japonia, China. Necesit o perioad lung de instruire, motiv pentru care se folosesc mai mult n profilaxie. Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii tensiune (contracie) muscular n antitez cu lipsa contraciei (relaxare). 1. Metoda Jacobson este cea mai cunoscut metod de relaxare fiind uor de neles, uor de aplicat, cu rezultate ncurajatoare dup cteva edine.

35

Tehnica de lucru: pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil, n decubit dorsal, ntr-o ncpere cu temperatur potrivit, fr zgomot, fr lumin excesiv. a. prologul respirator: 2-4 min pacientul respir amplu, concentrndu-se pe dirijarea aerului (inspir pe nas, expir pe gur). n acest fel se bine o stare de alcaloz respiratorie care determin o stare uor euforic. Nu se aplic la pacientele cu hipocalcemie. I se sugereaz pacientului ca n timpul prologului respirator s se imagineze: uor ca un balon care se ridic n aer n timp ce inspir i greu ca plumbul care se afund n pat n timp ce expir, simind cum patul mpinge n sus corpul.

b.

antrenamentul propriu zis ncepecu MSdr, apoi MSst, apoi ambele. Se ridic de pe planul patului MS n timpul inspirului amplu cu mna n flexie pn cnd degetele nu mai ating patul i se menine acest poziie 15 30 de sec pacientul concentrndu-se pe efortul imens pe care l face MS. Brusc, se las s cad pe pat MS, expirnd cu un oftat prelungit. Uuufff. Timp de un min se contientizeaz noua stare de linite kinetic a MS, comparativ cu ce a anterioar de contracie. Se repet de 2-3 ori cu un membru, apoi cu cellalt, apoi cu ambele. Se lucreaz apoi cu MI. Fr a ridica talonul de pe pat se desprinde spaiul popliteu de pa planul patului n inspir i se menine 15-30 sec genunchiul astfel flectat. Se revine cu oftat prelung/expir la starea initial, se contientizeaz starea de bine muscular. se repet de 2-3 ori cu MI dr,apoi cu MI st, apoi cu ambele. Al treilea segment este trunchiul. n inspir se ridic spatele de pe pat, lordoznd coloana (mai mult imaginativ), apoi n expir se prbuete spatele pe pat prin aplatizarea lombei.

c.

revenirea este ultimul moment al programului kinetic de relaxare i const n rentoarcerea la tonusul muscular normal, mai ales la nivelul musculaturii antigravitaionale. Pentru aceasta ncepe prin a

36

strnge puternic orbicularii ochilor, apoi pumnii, apoi se ntinde pe durata unui inspir prelungit. Repet de 2-3 ori acest exerciiu. Tehnica clasic lucreaz cu cele trei segmente: MS, MI i T. Se poate completa cu ridicarea capului dup aceeai schem. 2. n condiii patologice speciale (dureri articulare, segmente imobilizate) se folosete tehnica Jacobson inversat n care n faza de contracie se execut o contracie izometric prin care se mpinge membrul pe pat, apoi brusc se oprete contracia i se contientizeaz starea de relaxare. Postura de lucru i alternanele sunt aceleai ca la tehnica clasic. 3. Relaxarea pendular se execut din poziia eznd cu sptarul scaunului n axil. Se ridic MS la 900 apoi se las s cad brusc i s oscileze ca un pendul. La fel pentru membrul inferior. Exist o metod adresat ntregului corp care se bazeaz pe aceste micri pendulare descris/imaginat de Jareau i Klotz. 4. gimnastica colectiv relaxant se refer la executarea unor micri dezordonate ale membrelor i trnchiului cu scopul de a contientiza starea de echilibru muscular i postura. Pentru copii se folosesc micrile pasive pentru c nu se poate conta pe concentrarea copilului. 5. bio-feed-back-ul este o metod mai modern prin care se obine relaxarea cu expunerea unor concomitene funcionale fiziologice. Se asociaz micarea corect cu un sunet, o imagine. Pacientul nsui verific i impune relaxarea sau contracia. Curentul psihologic preconizeaz controlul strii de contracie sau relaxare prin autocontrol mental imaginativ. Cea mai cunoscut metod este autotrainingul Schultz, dar nu este kinetologie....... Creterea mobilitii articulare Corectarea deficitului de mobilitate articular este un element major al programelor de recuperare funcional.

37

ARTICULAIA poate genera deficit NMAK prin pierderea stabilitii i/sau a gradului de mobilitate al celor 2 segmente adiacente. Din perspectiva fiziopatologic aceste perturbri pot fi cauzate de: prezena durerii, inflamaia esuturilor, pierderea integritii aparatului capsulo-ligamentar, pierderea congruenei suprafeelor articulare osoase, pierderea funciei musculare. Aceste modificri pot genera: limitarea amplitudinii de mobilitate (redoare sau ankiloz1 articular) dificulti n meninerea unei posturi i/sau aliniamentului corect corporeal, dificulti de mers sau n abilitatea de a executa gesturi. n literatura de specialitate se mai ntlnete termenul de flexibilitate care nu este superpozabil cu mobilitatea. Flexibilitatea se definete drept amplitudinea maxim care poate fi atins ntr-o articulaie ntr-un efort de moment cu ajutorul unui asistent sau al unui echipament exterior. Flexibilitatea se refer la o anume articulaie i o anumit direcie de micare. Noiunea contrar flexibilitii este redoarea, rigiditatea, nepeneala, adic stiffness din literatura anglo-saxon. Redorile sunt limitri patologice ale mobilitii articulare. Unele redori pot fi congenitale i de la nceput sunt de domeniul chirurgiei corectoare. Redorile dobndite fac obiectul de lucru al kinetotrapeutului. Redorile dobndite pot fi generate de: leziuni tegumentare i ale esutului celular subcutanat (cicatrici keloide), leziuni ale aponevrozelor, leziuni capsulo-ligamentare, leziuni sinoviale, leziunile cartilaginoase i osoase, procesul de retracie adaptare a structurilor din jurul unei articulaii imobilizate timp ndelungat, leziunile musculotendinoase. Exist ns 2 situaii normale n care vorbim de stiffness. 1. Tipul cel mai caracteristic de redoare fiziologic este tixotropia2 adic, acea senzaie de
1

Anchilozele sunt pierderi definitive ale micrilor dintr-o articulaie uneori fiind evoluia unor procese care au determinat redori alteori fiind rezultatul voit terapeutic. Anchilozele pot fi fibroase cnd solidarizarea capetelor articulare se face prin esut fibros (PR) sau osoase cnd solidarizarea se face prin esut osos (SA). 2 Tixotropia arat o stare a materiei care se refer la gradul de vscozitate care se fluidific prin micare. Pentru a scoate ketchup-ul din sticl trebuie s o agitm.

38

ruginire, greutate n micare pe care o avem dimineaa sau dup ce am stat mai mult timp (ore) n aceeai poziie fix: n main, la birou, la curs...dificultatea dispare dup executarea ctorva micri ample pe toate direciile. 2. Decondiionarea btrnilor se instaleaz n timp ndelungat i care nu este o stare reversibil dar asupra creia intervenim cu grj, dac intervenim. Pentru refacerea mobilitii articulare afectat prin suferina esuturilor moi folosim stretchingul (ntinderea) pentru ntinderea att a structurilor conjunctive ct i musculare sau inhibiia activ numai pentru muchi. Dac amplitudinea de micare este perturbat de afectarea articular folosim mobilizri i manipulri. Stretchingul reprezint orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat i care are ca rezultat creterea amplitudinii de mobilitate articular. Dac se aplic unui muchi scurtat, alungirea realizeaz ruperea punilor transversale dintre miobibrilele de actin i miozin, restabilind lungimea normal a muchiului. Exist mai multe tipuri de ntindere muscular:

1.

ntinderea balistic este mai folosit n sport. Muchiul ntins este folosit ca un resort care va arunca segmentul n direcia opus.

2.

ntinderea dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente prin care se ncearc trecerea blnd peste punctul maxim posibil de mobilitate al pacientului. Se fac 8 10 repetiii si se oprete exerciiul la apariia oboselii musculare

3.

intinderea activ sau stato-activ const n meninerea de amplitudine maxim posibil 10 15 sec prin contracia agonitilor fr ajutor extern.

4.

ntinderea static sau pasiv necesit o for exterioar: greutatea unui segment de corp, kinetoterapeutul, echipamente.

5.

ntinderea izometric const n adugarea unei contracii izometrice la punctul de ntindere pasiv maxim.

39

ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele elastice conjunctive ci i pentru cele de colagen i reticulin. Efectul traciunii asupra fibrei conjunctive depinde de: mrimea forei aplicate, de viteza i durata traciunii i de structura fibrei. ntinderea esutului conjunctiv se face folosind stretchingul pasiv de lung durat (zeci de minute sau chiar ore) folosind intensiti mici i medii ale forei aplicate. Se folosesc scripei cu contragreuti, atele dinamice sau seriate. Inhibiia activ se aplic structurilor contractile (musculare). Const n inducerea relaxrii reflexe musculare prin tehnici de facilitare neuroproprioceptive. Se folosesc 3 tehnici: contracie-relaxare, contracierelaxare-contracie i contracia agonistului. Mobilizrile, mai exact mobilizarea articulaiei periferice (MAP) i manipulrile fac parte din terapia manual Creterea rezistenei musculare Rezistena muscular este capacitatea muchiului de a susine un efort, ceea ce presupune capacitatea muchiului de a susine o contracie pe durata efecturii unui exerciiu, a unei activiti musculare pe o durat prelungit de timp. Rezistena muscular depinde de:

Fora muscular; Valoarea circulaiei sanguine n muchi; Calitatea/integritatea metabolismului celular; Factori neuro-psihici: motivaie, excitaia/inhibiia cortical, echilibrul neuroendocrin i vegetativ. Rezistena muscular se testeaz prin durata pe care muchiul menine o contracie contra unei greuti/rezistene egal cu un anume procent din valoarea maxim sau prin numrul de repetiiiale unei micri. Ex: pentru o greutate mai mic sau egal cu 15% din RM contracia poate fi meninut aproape timp nelimitat, la o greutate egal sau mic cu 50% din RM contracia poate fi

40

meninut 1 min iar la o valoare a forei de 1 RM contracia poate fi meninut doar 6 sec. Uzual, testarea se face n intervalul 15-40% din RM i se cronometreaz timpul ct este meninut contracia sau cte execuii ale unei micri se pot face la ncrcarea respectiv i la un ritm al metronomului precizat. Pe durata testrii se observ c un numr de execuii (la nceput exerciiului) se efectuaz cu anume uurin. La un moment dat se constat c execuiile se fac cu dificultate: transpiraie, schimbarea mimicii. Aceast etap se numete faza/etapa de oboseal compensat. Dup un numr de execuii nici efortul voliional nu mai poate menine ritmul sau amplitudinea micrii. Este etapa de oboseal decompensat. Deci, oboseala muscular este starea opus rezistenei musculare. Termenul de rezisten muscular are mai multe accepiuni:

Rezistena general a ntregului organism se refer la capacitatea de a realiza

un lucru mecanic cu 2/3 din masa muscular n aciune; n aceast situaie funcia cardio-vascular are rolul primordial (rezistena special a sportivilor care practic: fondul, semifondul, srituri);

Rezistena local se refer la una sau mai multe grupe musculare de a realiza
un lucru mecanic;

Rezistena neuro-psihic (se poate prelungi numrul de repetiii din perioada

de oboseal compensat);

Rezisten emoional cnd factori perturbatori din ediul ambiant nu determin

inhibiie cortical ci excitaie cortical. n recuperare se urmrete n general rezistena local a unor grupe musculare care au suferit scderi patologice de for i rezisten. Rezistena general este apanajul antrenamentului la efort dozat i aparin mai mult sportivilor, persoanelor sntoase. Pentru c ntre fora muscular i rezistena muscular legtura este direct tehnicile i metodele sunt comune:

exerciiul

unic scurt izometric zilnic, exerciii repetitive scurte zilnice i

grupajul de 3 contracii de 6 sec. pentru contracia izometric,

41

exerciiul maximal scurt, exerciiul maximal cu repetiii, tehnica Watkins De

Lorme exerciii rezistive regresive, exerciii cu 10 repetiii minime pentru contracia dinamic;. Principiul metodologic pentru creterea rezistenei este creterea duratei exerciiului astfel nct s se lucreze durate mai lungi la intensiti mai mici ale efortului. Toate tehnicile descrise la exerciiile active cu rezisten pot fi folosite. De asemenea, pot fi folosite terapia ocupaional i sportul terapeutic. Tabel sinoptic cu tehnicile de lucru folosite n kinetoterapie imobilizarea Posturarea Statice Kinetice active Contracia izometric Relaxarea muscular reflexe voluntar liber Activopasiv Activ cu Dinamice rezisten traciuni Sub anestezie Pur asistat Autopasiv Mecanic Pasivo-activ Prin manipulare

Tehnicile kinetologice

Anakinetice

Pasive

Creterea coordonrii, controlului i echilibrului Etapele de dezvoltare i realizare a controlului activitii motorii sunt: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlat i abilitatea. Mobilitatea controlat i abilitatea fac obiectul acestui obiectiv al kinetologiei.

42

Mobilitatea controlat reprezint capacitatea de executa coordonat o micare ntr-o postur cu ncrcare corporeal, respectiv cu extremitatea distal fixat: mobilizarea genunchiului sau oldului cu piciorul pe sol, mobilizarea cotului cu mna fixat de un perete, poziia stnd pe mini, patrupedia. Aceast etap a mobilitii controlate este obligatoriu de parcurs n cadrul unui program de recuperare. Prin parcurgerea ei se pregtete etapa a patra a recuperrii abilitii care nseamn efectuarea micrilor (inclusiv locomoia) n afara unei posturi, deci cu extremitatea distal liber, manipularea cu extremitile n timp ce trunchiul este meninut drept. O micare coordonat se desfoar sub forma unui lan articulat care este deservit de un lan kinetic muscular din care fac parte numai acei muchi care execut micarea dat. n acest context autorii francezi descriu 2 tipuri de lanuri kinetice:

lanul

kinetic nchis n care extremitatea distal este fixat iar micrile se

desfoar n articulaiile proximale. Aceast noiune corespunde mobilitii controlate, termen folosit de coala american;

lanul

kinetic deschis n care micarea se desfoar cu extremitatea distal

liberi care corespunde termenului de abilitate, dibcie, skill din terminologia american. Ambele terminologii evideniaz aceeai necesitate: pentru perfecionarea/recuperarea controlului unei micri tehnicile de lucru trebuie s cuprind att exerciii n lan kinematic nchis ct i n lan kinematic deschis. Este foarte important exersarea ambelor lanuri de micare pentru c muchii intr n scheme de micare diferite. Ex.: lungul peronier lateral este un pronator al articulaiei mediotarsiene n lan kinematic deschis i un supinator al antepiciorului n lan kinematic inchis. Diferena devine mai evident cnd lanul are mai multe uniti kinetice (articulaii). Ex.: n timpul ridicrii la vertical din poziia ghemuit ischiogambierii i gemenii tricepsului sural (flexori ai genunchiului n lant deschis) devin agoniti cu cvadricepsul trgnd napoi de condilii femurali si astfel sunt extensori ai genunchiului n lant kinematic nchis.

43

Coordonarea reprezint combinarea activitii unui numr de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, normal, executat n condiii normale. O micare coordonat presupune controlul micrii i intervenia echilibrului. O activitate coordonat este automat, neperceput contient dar care poate fi ndeplnit i contient. Controlul unei micri coordonate este monitorizat prin feed-back al propriocepiei i al centrilor subcorticali. n cazurile de afectare a propriocepiei sau a centrilor subcorticali intervine controlul vizual al micrii i intervenia centrilor corticali dar coordonarea micrii nu este la fel de fin ca atunci cnd feed-back-ul proprioceptiv este intact. Coordonarea micrii este un proces de maturare neurologic, se dezvolt pe msur ce copilul crete i se obine prin foarte multe repetri. Coordonarea se poate antrena pn la performane greu de imaginat: ex. cntatul la pian. Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preiciziei mirii, economie energetic maxim prin scoaterea din activitate a oricrui muchi inutil de activat, inhibiia oricrei iradieri inutile n cortex. Dezvoltarea coordonrii determin apariia deprinderilor motorii care au la baz engramele motorii, micarea voluntar astfel produs fiind o selectare, modificare i combinare a engramelor fixate n centrii cortcali. Pierderea prin boal sau tergerea prin nerepetare oblig la refacerea controlului micrii. Deci, refacerea neuro-mio-artro-kinetic nu nseamn numai recuperarea amplitudinii de micare, a forei i rezistenei musculare ci i recuperara controlului, coordonrii micrii i a echilibrului. Reguli de antrenare a controlului motor

exerciiile trebuie repetate de mai multe ori pe zi i de fiecare dat ele trebuie
s fie exacte;

va

fi urmrit i ndeprtat orice contracie a unor muchi care nu sunt

necesari micrii pentru a nu compromite coordonarea prin introducerea n engram a acestor micri;

44

pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame corecte se vor folosi
toate mijloacele posibile: explicaii verbale adecvate nivelului intelectual i de instrucie al pacientului, imaginiale micrii corecte, nregistrri cinematice ale micrii, desene, etc;

antrenamentul se efectueaz cu pacientul odihnit i cooperant, orice semn de

oboseal sau plictiseal fac exerciiul inutil;

precizia

unei micri nu necesit for muscular, dinpotriv, folosirea unei

fore inadevcate micrii compromite precizia; cu ct rezistena opus unei micri va fi mai mic cu att iradierea excitaiei n cortex va fi mai mic deci, coordonarea mai bun;

coordonarea nsi este obositoare, deci lucrnd la valori ale forei de 10% din
RM apare oboseala. Desvrirea controlului motor prin antrenarea schemelor de micare n lant kinematic eschis i nchis pentru realizarea mobilitii controlate i a abilitii se fac n cadrul unor tehnici de lucru globale.

mobilizrile poliarticulare derivate din tehnicile analitice care mobilizeaz mai

multe articulaii i grupe musculare n scheme de micare obinuite dar complexe cum sunt tripla flexie, tripla extensie. Acest tip de mobilizare are special faptul c se acord atenie grupei musculare ca declaneaz micarea (muchi trgaci) sau ntrete micarea (muchi int). Se pot introduce rezistene (scripei, contrarezistene) pe segmentul de micare dorit.

Tehnicile

neuro-proprioceptive de facilitare permit antrenarea ideal a

muchiului trgaci i a celui int, ca n cazul tehnicii Kabat construit pe baza gesticii umane habituale. Pentru antrenarea/rectigarea controlului motor se folosesc: inversarea lent, inversarea lent cu opoziie, contraciile repetate, secvenialitatea pentru ntrire, inversarea agonistic, progresia cu rezisten.

Reflexele

de echilibrare i stabilizare care declaneaz un lan de contracii

musculare identice n condiii identice. Se descriu 2 situaii: a. folosirea reflexului de echilibru cnd se ndeprteaz un segment al corpului pentru a

45

conserva linia gravitaional a corpului n poligonul de susinere (ndeprtarea bratului de corp cnd se ridic o greutate); b. folosirea reflexului de stabilizare cnd se caut un punct exterior fix pentru a mri fora motorie (prinderea de bara scrii cnd urcm greutate mare). Se pot realiza prin dezechilibrri ale trunchiului efectuate pe o mas de kinetoterapie, pe planete cu suport semicilindric, pe planete cu rotile.

Gestualitatea coordonat este rezultatul unei activiti musculare armonioase.

Exerciiile se individualizeaz n funcie de necesitile pacientului i se repet cu atenie ndeprtnd micrile parazitare sau activitatea antagonitilor. Ex. cumpna pe un membru pentru a ridica un obiect de jos, fandarea scrimeurului, aruncarea unei greuti, etc.

Coordonri

paliative sunt necesare pentru tranziia la alt etap (mersul n

crje, cu sprijin n baston dup o intervenie ortopedic)sau pentru c nu se poate performa o activitate motric fiziologic (micrile trucate folosite in unele pareze). Destul de frecvent pacientul nsui gsete coordonarea paliativ, dar ea va fi folosit doar atunci cnd nu exist alt posibilitate.

Terapia ocupaional necesit cel mai nalt grad de coordonare, dar orienteaz
coordonarea pe o suit de gesturi binecunoscute i fixate n engrame nainte de apariia suferinei i permite antrenarea direct fr scheme teoretice a gestualitii cotidiene uneori chiar pe cea profesional. Se folosete pentru abilitate, n scheme n lan nchis, pentru recuperarea prehensiunii. Corectarea deficitului respirator Abordarea funciei respiratorii prin kinetoterapie este un capitol special al kinetologiei care are dou aspecte distincte: recuperarea deficitului funcional respirator n cazurile cu afeciuni bronho-pulmonare i asigurarea unei respiraii bune n cursul exerciiilor pentru alte suferine. Corectarea deficitului respirator se refer la: posturare, reeeducarera respiratorie i gimnastica corectoare.

46

1. Posturarea respiratorie cuprinde 2 categorii de posturi: a. posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei i b. posturi de drenaj bronic. 1.a. posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. O postur corect pentru o respiraie de calitate presupune o poziie relaxat a ntregului corp: cap, bazin, membre, alinierea i echilibrul toracelui, poziie care nu provoac dissinergii musculare. Muli muchi accesori ai respiraiei sunt i muchi ai posturii, astfel c alterarea posturii poate duce la tulburarea ventilaiei. O postur corect pentru o respiratie de calitate nu este acelai lucru cu o postur facilitatorie a unui bolnav. Postura corect respiratorie pentru o persoan sntoas aflat n ortostatism: capul drept cu privirea orizontal, braele pe lng corp, trunchiul i coloana n ax, abdomenul retras la nivelul trunchiului i bazinului, membrele inferioare extinse. Pentru un pacient dispneic postura adoptat este:

In ortostatism cu spatele de perete, coloana cifozat, trunchiul aplecat n

fa, umerii czui, membrele superioare atrnnd pe lng corp i genunchii uor flectai, sau cu faa la perete, fruntea lipit de perete, braele ridicate la frunte i sprijinind capul, trunchiul flectat 100- 150, membrele inferioare extinse cu coapsele n hiperextensie, sau cu trunchiul aplecat peste o mas, cu capul sprijinit de mas, cu un membru inferior extins i cu cellalt uor flectat.

n decubit dorsal: cu capul patului ridicat la 450 sau cu mai multe perne
aezate n trepte i cu o pern mic sub cap ce nu cuprinde i umerii, braele n abducie la 300 400 oldurile i genunchii uor flectate cu o pern sub ele, n poziia eznd cu antebraele sprijinite pe genunchi sau cu o pern n brae deasupra unei mese, fr a sprijini spatele de sptarul scaunului. Aceast postur aplecat nainte scade tensiunea n muchii abdominali, crete mobilitatea diafragmului i mrete ventilaia bazelor pulmonare. 1.b. posturile de drenaj bronic reprezint cea mai simpl i eficient modalitate de drenare a secreiilor bronice. n principiu trebuie ca zona ce conine secreii s fie orientat cu declivitatea spre trahee n aa fel nct gravitaia s favorizeze eliminarea secreiilor. Deci, poziionarea se face n

47

funcie de segmentul afectat. Exist ns i poziii de drenaj pentru ntregul plmn; Trendelenburg cu trunchiul fixat cu o ching i cu patul nclinat la 60 700 2. reeducarea respiratorie se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident i urmrete redresarea unora dintre mecanismele tulburate. Deci, se urmrete realizarea unui model respirator adaptat nevoilor i capabil s ofere volume de aer suficiente cu un travaliu ventilator redus. Componentele reeducrii respiratorii au justificare fiziopatologic: 2.1. dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare are un rol important n n ventilaia pulmonar. Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat ca o rezisten reglabil a coloanei de aer. Deci, fortificarea musculaturii inspiratorii prin unele exerciii la nivelul narinelor este important: inspiraie pe o narin cu cealalt narin astupat, inspiraii sacadate, ntrerupte ca n cazul mirosirii unei flori, inspiraii cu presiuni intermitente cu narinele obturate incomplet. La pacientul dispneic se mpiedic colabarea nrilor prin executarea unor traciuni uoare n anul nazogenian. Expiraia va fi executat pe gur pentru a scdea rezistena la flux a coloanei de aer. Respiraia va fi executat cu buzele strnse ca atunci cnd se pronun consoanele: h--f-s-pf, pentru a regla tensiunea coloanei de aer la ieire. Cntatul presupune o sum de condiii printre care i o bun conducere a aerului n cile respiratorii superioare. Etapele de reeducare prin cntat: corectarea posturii, antrenarea inspirului profund, urmat de scurte apnei i de expiraii lungi, pronunarea unor silabe n timpul expirului pentru a tonifia musculatura expiratorie. 2.2. reeducarea respiraiei costale. Prin micarea coastelor se modific diametrele transversal i sagital ale toracelui. Poziia i micarea coastelor depinde de poziia i mobilitatea coloanei vertebrale. Extensia rahisului orizontalizeaz coastele, reduce micarea diafragmului i reduce inspirul. O alt eroare este asocierea micrilor braelor care face dificil intrarea n aciune a

48

muchilor cu inserie pe scapul. Tehnica de lucru const n contrarea inspirului de ctre kinetoterapeut. 2.3. reeducarea respiraiei diafragmatice const n antrenarea respiraiei abdominale pentru c diafragmul nu poate fi controlat voluntar. Relaxarea peretelui abdominal determin scderea presiunii abdominale care va facilita coborrea diafragmului, deci, inspirul. Invers, contractarea musculaturii abdominale crete presiunea i ridic diafragmul facilitnd expirul. Aceste micri ale peretelui abdominal se contientizeaz prin folosirea contragreutilor: sculei cu nisip, mna kinetoterapeutului aplicate pe abdomen. n etapa urmtoare se contientizeaz micrile toracelui prin contrarea micrilor lui de ctre cealalt mn a kinetoterapeutului, iar n etapa a treia se contientizeaz micarea combinat abdominotoracic. 2.4. controlul i coordonarea respiraiei const n contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional. O ventilaie dirijat are mai multe componente: ritmul respirator, controlul volumului curent, raportul dintre timpii respiratori, controlul fluxului de aer, controlul respiraiei n micare i la efort. Controlul respiraiei trebuie nceput precoce atunci cnd pacientul poate suporta schimbri ale stereotipului respirator. 3. gimnastica de corectare. Tulburarea kineticii respiratorii apare independent de bolile respiratorii. Dup unii autori pn la 70% dintre subiecii sntoi respir prost. Pentru o respiraie normal sunt necesare o structur normal a structurii mobilizate (trunchi, abdomen) i fore mobilizante normale (muchi). Astfel, exerciiile de corectare includ: corijarea curburilor patologice ale gtului i a poziiei capului, corijarea poziiei umerilor i scapulei, corectarea curburilor toracale i lombare, corectarea poziiei i mobilitii bazinului, Antrenamentul pentru efort Kinetoterapia influeneaz organismul ntreg prin sumarea tuturor efectelor ei pozitive contribuind la nteinerea, ameliorarea, sau refacerea strii

49

generale de sntate. Ea nu se adreseaz numai sistemului neuro-mio-artrokinetic ci i funciei cardio-vasculare, respiratorii, metabolice. Fitness nivelul de funcionare al sistemului cardio-vascular ca rezultat al folosirii unor rezerve energetice nalte, sau mai simplu se refer la performana optim a organismului i la starea lui de bine. Se exprim prin valoarea maxim a consumului de oxigen. Nivelul de fitness depinde de capacitatea sngelui de a transporta oxigenul i de eficiena muchiului n utilizarea lui. Pentru un atlet, fitness reprezint performana de a alerga o lung distan ntr-un anumit timp. Pentru un student fitness este capacitatea de a participa zilnic la activitatea fizic i mental cerut de coal. Pentru un adult este activitatea fizic de la sfritul programului zilnic sau de la sfritul sptmnii. Pentru vrstnic este capacitatea lui de independen n cas, urcatul i cobortul scrilor, mersul pe o anumit distan, activitatea din grdin, etc. Deci, se refer la rezistena general a organismului. Andurana (rezistena general) este msura fitnessului i se definete drept capacitatea de lucru fr apariia oboselii, pentru perioade lungi de timp. Consumul maxim de oxigen este cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardio-vasculare i a fitnessului cci evideniaz valoarea transportului i a utilizrii oxigenului de ctre organism. Antrenarea (conditioning) reprezint creterea capacitii energetice musculare prin intermediul exerciiilor fizice care trebuie s aib o suficient intensitate, durat i frecven. Adaptarea este un proces ndelungat care se produce sub aciunea antrenamentului i se reflect prin creterea performanei la efort i a rezistenei la oboseal. Decondiionarea este pierderea antrenamentului i a adaptrii prin repaus prelungit datorit sedentarismului sau unor boli.

50

Dezantrenarea este decondiionarea aprut prin oprirea exerciiului aerobic dup ajungerea la un anumit nivel de performan. Rspunsul metabolic celular local. Pentru producerea energiei necesare contraciei musculare crescute din timpul antrenamentului este esenial oxigenul. Creterea consumului local de oxigen este asigurat prin creterea aportului sanguin i prin creterea extraciei din snge. Rspunsul cardio-vascular const n: vasoconstricie generalizat, tahicardie, tensiune arterial crescut, contractilitate miocardic crescut. Aceste efecte sunt generate de simpaticotonia aprut ca urmare a urmare a activrii intense a nervilor micti ce conin fibre simpatice, odat cu activarea cilor motorii i senzitive. Toate aceste efecte sunt legate de nevoia crescut de oxigen de la nivelul musculaturii active. Vasoconstricia permite redistribuirea sngelui din teritoriul splanhnic i musculatura neactivat spre musculatura activat unde se produce vasodilaaie i scderea rezistenei periferice prin creterea local a metaboliilor. Tahicardia i creterea forei de contracie a miocardului asigur creterea debitului cardiac. Rspunsul respirator const n creterea ventilaiei pulmonare pentru asigurarea necesarului de oxigen. Adaptarea ventilaiei la efort este foarte important ntru ct falimentul ventilator este cel care limitaez primul intensitatea efortului. Exerciiile aerobice efectuate dup tehnici specifice i la parametrii necesari determin un nivel crescut de fitness i o bun rezisten la activitatea fizic, obinute pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologic att n repaus ct i n cursul activitii. Antrenamentul aerobic care dureaz o perioada mai lung de timp determin modificri funcionale adaptative dar i modificri structurale, astfel c, modificrile aprute sunt nu numai pentru adaptarea la momentul de activitate fizic ci i pentru repaus. Adaptrile metabolice. Antrenamentul susinut determin o hipertrofie muscular ca suport al forei i rezistenei musculare crescute.

51

Corespunztor crete i densitatea capilarelor din muchi modificare ce asigur un aport crescut de oxigen necesar metabolismului celular de susinere a efortului. Adaptativ crete cantitatea de mioglobin din muchi pentru a asigura transportul oxigenului din snge la mitocondria fibrei musculare fapt regsit i n reapus. n cursul efortului scade consumul glicogenului muscular ca surs de energie pe seama activrii oxidrii grsimilor care devin sursa de energie. Glicogenul va fi consumat n eforturi intense sau de scurt durat. Adaptrile cardio-vasculare. Ca urmare a antrenamentului aerobic ritmul cardiac de repaus scade, fr limitarea debitului cardiac, cci volumbtaia este crescut, scade presiunea arterial de reapus prin diminuarea rezistenei vasculare periferice aprut ca urmare a vasodilataiei din zona muscular care determin creterea volumului sanguin circulant i valorile hemoglobinei. n cursul efortului, creterea debitului cardiac se face pe seama creterii volumului de snge ejectat i mai puin prin creterea frecvenei cardiace. Rezistena periferic i pulmonar fiind mai sczute, creterea presiunii arteriale este mai redus dect la un neantrenat. Astfel, travaliul cardiac este mai redus i consumul de oxigen miocardic este mai redus. Adaptrile respiratorii. Prin efectuarea antrenamentului aerobic se obine creterea volumelor pulmonare, scderea travaliului respirator, ameliorarea raportului ventilaie/perfuzie i a difuziunii alveolo-capilare, efecte care se regsesc i n repaus. n cursul efortului fizic aceste adaptri capt o valoare deosebit cci funcia respiratorie este prima solicitat s fac fa efortului fizic i datorit lor eficiena ventilaiei pulmonare este sporit. Modificri sanguine. n ceea ce privete cantitatea de hemoglobin din snge sunt controverse, dei ea pare s creasc. Modificrile profilului lipidic circulant este ns modificat semnificativ prin scderea colesterolului, a trigliceridelor i a lipoproteinelor cu densitate joas i creterea lipoproeinelor

52

cu densitate nalt. Este ns necesar ca antrenamentul s aib o intensitate peste medie i s se asocieze cu o diet sntoas, adecvat.

EXERCIIUL FIZIC TERAPEUTIC Exerciiul fizic terapeutic3 este elementul kinetologic care are o structur complet ca descriere i execuie i o finalitate terapeutic. Pentru reuita unui exerciiu sunt necesare reguli, principii generale:

execuie lent, ritmic, fr bruscri; poziia de start s fie stabil, s favorizeze travaliul muscular: ortostatismul cu
picioarele uor deprtate pentru ex de trunchi sau cu un picior n fa pentru ex de trunchi i membre superioare;

progresivitatea exerciiului: de la nivele mici ale mobilitii, forei musculare,

coordonrii s se ajung la nivele mai ridicate de mobiliate, for i coordonare;

lucrul

pe toat amplitudinea de micare articular posibil i a unghiului de

micare a segmentului;
3

Tehnicile sunt crmizile cu care construim edificiul kinetic, alfabetul

terapiei prin micare. Imobilizarea, micarea pasiv, izometria sunt tehnici.

Exerciiul fizic este rezultatul asamblrii tehnicilor, rezultat care are o

finalitate, un sens precum zidul construit din crmizi sau cuvntul alctuit din litere.

Procedeul rezult din standardizarea i perfecionarea exerciiului:

executarea lui mereu la fel ntr-o aceeai situaie: executarea diagonalei Kabat la un pacient cu umrul blocat.

Metoda se compune din asamblarea unor exerciii i procedee.

53

respectarea repausului proporional cu intensitatea contraciei musculare.

Principiul progresivitii este important pentru a realiza permanenta corelaie a structurilor cu capacitatea funcional i mai ales cu creterea ei n decursul programului de recuperare. Progresivitatea n exerciiile pentru tonifierea muscular se realizeaz prin mai multe modaliti.

1.

creterea progresiv a lungimii sau greutii braului prghiei: ex1. pentru tonifierea muchilor toracolombari, din decubit ventral cu braele pe lng corp, apoi cu ele dup ceaf i n etapa a treia cu braele ntinse pe lng cap; ex2. tonifierea rotatorilor trunchiului, din decubit dorsal cu bascularea stnga dreapta a unui membru inferior ridicat la vertical i apoi a ambelor membre inferioare. Creterea greutii braului prghiei se realizeaz prin ndeprtarea punctului de aplicare a rezistenei de centrul de micare. Ex la flexia antebraului rezistena este cu att mai mare cu ct este aplicat mai departe de cot.

2.

scoaterea treptat a ajutorului dat unei micri de ctre musculatura accesorie: ex1. tonifierea abdominalilor din decubit dorsal prin micarea de rsturnare a membrelor inferioare peste cap pn la atingerea podelei cu vrfurile degetelor, cu membrele superioare sprijinite cu palmele pe podea (marele dorsal, rotundul mare i pectoralul mare menin flexia coloanei toracolombare), apoi cu ndeprtarea de sol pn la vertical (doar musculatura abdominal menine flexia).

3.

creterea amplitudinii unei micri executate contra gravitaiei sau cu o greutate adugat: ex. tonifierea musculaturii abdominale din decubit dorsal cu forfecarea pe vertical a membrelor inferioare i se crete amplitudinea de forfecare.

4.

adaugarea n subsidiar a unor micri la un exerciiu care antreneaz grupul muscular principal: ex. tonifierea musculaturii dorsolombare din decubit ventral prin ridicarea trunchiului la care se asociaz

54

ridicarea unui membru inferior apoi a ambelor membre inferioare solicit n plus musculatura paravertebral lombar.

5.

modificarea ritmului micrii: ntr-o contracie excentric o micare lent solicit mai mult musculatura pe cnd ntr-o contracie concentric orice schimbare de ritm crete solicitarea muscular.

6.

succesiunea contracie static-contracie dinamic: ex tonifierea cvadricepsului din semiculcat prin contracie izometric i apoi cu un sul sub genunchi care flecteaz uor genunchiul se extinde gamba.

7. 8.

creterea sarcinii/greutii aplicate periodic cu 150 250 g. prelungirea duratei exerciiului cnd apare senzaia c efortul diminu. Progresivitatea n exerciiile pentru ameliorarea amplitudinii

articulare se obine prin:

modificarea ritmului micrilor executate pe toat amplitudinea

posibil;

adugarea

unei serii mici i ritmice de micri la limitele

sectorului de mobilitate;

introducerea

unor tensiuni prelungite pe direcia micrii ce

trebuie recuperat fr a genera dureri. Progresivitatea n exerciiile pentru creterea coordonrii se obine prin modaliti de lucru generale i unele speciale pentru trunchi i membrele inferioare.

Trecerea Creterea

de la micrile articulaiilor mari la cele ale articulaiilor

mici care necesit o coordonare mai mare; preciziei de executare: la un hemiplegic de la micri

necoordonat de flexie a membrului superior, la ducerea minii la gur si apoi la folosirea tacmului;

Combinarea

micrilor

diverse

articulaii

segmente:

genuflexiune cu ridicarea bratului homolateral cu suferina sau balansarea celui heterolateral;

55

Diminuarea treptat a poligonului de susinere: picioare ndeprtate,

apoi apropiate, ridicarea pe vrfuri, apoi pe un singur picior,

Ridicarea
etc.

centrului de greutate a corpului prin ridicarea braelor

deasupra capului, micri libere in articulaiile membrelor superioare,

Exerciiul fizic are o finalitate terapeutic funcional sau anatomic. Uneori singur dar cel mai adesea mpreun cu alte exerciii alctuiesc o metod. Nu putem construi o casa din perei aezai unul lng altul sau nu ne putem face nelei folosind doar cuvinte nelegate ntr-o propoziie. BAZELE PROCEDURALE ALE EXERCIIULUI FIZIC Structural, exerciiul fizic terapeutic, are 3 pri:

1.

poziia de start i micarea efectuat n cadrul acelei posturi: eznd la marginea mesei de kinetoterapie, extensia genunchiului. A activity

2.

tipul contraciei musculare cu care se va efectua micarea: concentric, excentric, izotonic, izometric. Ex: eznd la marginea mesei de kinetoterapie, extensia genunchiului, contracie izotonic. T technique

3.

elementele declanatoare ale unui stimul senzorial pentru a facilita sau inhiba rspunsul. Ex: eznd la marginea mesei de kinetoterapie, flexia genunchiului, contracie izotonic, gravitaia sau mna kinetoterapeutului. E elements.

I. POZIIA DE START I MICAREA. Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale. Se descriu 2 tipuri de poziii de pornire: poziii fundamentale i poziii derivate. Poziiile fundamentale sunt: ortostatic, eznd, n genunchi, culcat i n atrnat. Poziiile derivate se obin din cele fundamentale prin schimbarea poziiilor braelor, trunchiului, picioarelor, etc. n kinetoterapia modern se

56

acord un rol important posturii, respectiv poziia adoptat de pacient sau pe care o recomandm n anumite scopuri. Decubitul lateral i rostogolirea este o postur important pentru marii deficieni motori cci ofer o baz mare de susinere, i pregtete pentru activiti uzuale sau poziii mai avansate. Centrul de greutate este jos situat, articulaiile nu sunt ncrcate i permite rotaii de trunchi, mobilizri ale membrelor n scheme de facilitare i pune n valoare unele reflexe tonice favorabile recuperrii. Poziia eznd se folosete pentru antrenarea funciilor vitale (respiratie, circulaie) i ameliorarea activitilor uzuale. Din aceast postur se pot executa micri de cap, trunchi, membre. Stabilitatea posturii poate fi crescut prin fixarea picioarelor pe sol sau a palmelor pe mas. Decubitul ventral cu sprijin pe coate ofer o mare suprafa de sprijin si situarea joas a centrului de greutate. Gravitaia acioneaz asupra capului, gtului i umerilor solicitnd unele reflexe de postur. Patrupedia prezint o suprafa de sprijin mare dar centrul de greutate ridicat i are o stabilitate relativ bun. Sunt solicitate reflexele de echilibru i permite lucrul la nivelul coloanei care este descrcat. Poziia n genunchi cere un bun control al echilibrului i toat greutatea corpului este susinut de tendonul patelar. Ortostatismul este poziia cu cea mai mic baz de susinere i centrul de greutate cel mai su situat fiind cea mai instabil poziie.

II. TIPUL CONTRACIEI MUSCULARE n descrierea unui exerciiu fizic terapeutic tipul contraciei musculare i zona de lungime muscular cu care se va efectua micarea este un capitol important. Se poate folosi contracia izotonic (excentric sau concentric), izometric, lucrnd n zonele scurt, medie sau lung. Pentru a stimula/promova contracia muscular au fost create tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv (FNP). Unele din aceste tehnici se pot efectua chiar i la pacienii necooperani i sunt intrinseci oricrui exerciiu

57

motiv pentru care se numesc tehnici fundamentale. n afar de acestea sunt i tehnici speciale care necesit cooperarea pacientului n realizarea micrilor voluntare A. Tehnici FNP fundamentale Prizele minilor. Contactul minii kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoane, enteze care intr ntr-o schem de micare au menirea s faciliteze realizarea contraciei musculare. Priza trebuie s fie ferm, nedureroas i s nu jeneze amplitudinea complet de micare. Ex: presiunea minii kinetoterapeutului pe biceps crete fora de amenine o greutate pe antebra, n timp ce aceeai presiune pe tricepsul brahial scade aceast for. Comenzile i comunicarea reprezint relaia senzorial dintre kinetoterapeut i pacient. Comenzile trebuie s fie ferme, puternice cnd se urmrete o aciune intens i blnde atunci cnd micarea produce durere. Textul trebuie s fie scurt i clar: ine, trage, mpinge, relaxeaz. Controlul vizual poate nlocui controlul proprioceptiv motiv pentru care pacientul este nvat s urmreasc cu privirea dirijarea micrii. ntinderea. Fora de contracie muscular este direct proporional cu lungimea muchiului i suprafaa de seciune a acestuia motiv pentru care ntinderea muchiului este o modalitate de a facilita contracia lui. n Kabat poziionarea se face la nivelul ntinderii maxime a muchiului iar componenta de rotaie sporete ntinderea. Kinetoterapeutul realizeaz ntinderea prin traciune asupra muchiului i n acelai moment pacientul ncepe micarea. Traciunea compresiune, trage. Rezistena maximal. (Termenul de maximal se refer la starea actual a pacientului). Micarea se execut contra unei rezistene care permite realizarea micrii lent i nesacadat, fr poticneli. Rezistena maximal determin iradierea impulsului de la muchii puternici spre grupele slabe ntr-o schem de micare. i compresiunea favorizeaz micarea, respectiv stabilitatea ei. Comanda pentru realizarea traciunii este mpinge, iar pentru

58

Secvenialitatea normal a aciunii musculare se refer la realizarea deprinderilor motrice obinuite n activitatea uman, respectiv desfurarea micrilor dinspre distal spre proximal. Orice micare ncepe cu poziionarea segmentului printr-o micare de rotaie. Apoi urmeaz micarea n segmentul distal i apoi n cel proximal. Dac micarea de rotaie nu se poate efectua nici celelalte micri nu se pot realiza. Antrenarea controlului motor ncepe cu componenta proximal i abia dup aceea se trece la antrenarea celei distale. ntrirea. Grupele musculare principale ale unei scheme Kabat i faciliteaz mutual fora pentru a realiza o micare. Creterea forei musculare se poate obine prin: iradierea influxului de la musculatura puternic la cea slab; n general componenta proximal este mai puternic dect cea distal; pe o schem Kabat se aplic o contrarezisten progresiv micrilor componentelor puternice, permind micarea n segmentul cu musculatura slab;

iradierea de la membrul sntos la cel bolnav- rezistena se aplic

de la segmentele mai puternice la cele mai slabe; schemele de flexie sau extensie ale membrului sntos pot induce iradiere pe membrul slab, att pe flexori ct i pe extensori; reflexele de baz tonice ale gtului i cele labirintice, reflexele primitive de flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru; vizualizarea direct a micrii; reciprocitatea ntre 2 scheme: schemele pentru gt ntresc trunchiul sau membrele superioare, schemele trunchiului sau membrelor superioare pot ntri gtul. Orice schem de micare a unui segment va facilita orice alt schem a unui alt segment. Micrile de decompensare au rolul de a reduce sau a evita oboseala determinat de repetiiile unei micri contra rezistenei i se realizeaz prin trecerea de la o tehnic la alta.

59

B. Tehnici FNP speciale cu caracter general.

Inversarea

lent i inversarea lent cu opoziie se bazeaz pe

legea induciei succesive a lui Sherington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a agonistului ei. Se execut contracii concentrice ritmice ale agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, fr pauze ntre inversri. Treptat se introduce rezistena fr a jena micarea.

Contraciile

repetate se execut pe musculatura unei direcii de

micare slab. Se folosete n 3 situaii diferite: 1. cnd muchii schemei de micare sunt de for 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea voluntar a micrii; 2. cnd muchii au fora 2 sau 3 i slbiciunea lor este pe toat schema de micare; 3. cnd muchii sunt activi pe toat schema de micare dar nu au fora egal peste tot.

Secvenialitatea Inversarea

pentru ntrire este folosit cnd doar o

component a dintr-o schem de micare este slab agonistic folosete att contracia concentric ct i

pe cea excentric pe o anumit schem de micare. C. Tehnicile FNP specifice necesit cooperarea pacientului i efortul sau voliional. Tehnici pentru promovarea mobilitii: iniierea ritmic, micarea activ de relaxare opunere, relaxarea-opunerea, relaxarea-contracia, stabilizarea ritmic, rotaia ritmic; Tehnici pentru promovarea stabilitii: contracia izometric n zona scurtat, izometria alternant; Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate; Tehnici pentru promovarea abilitii: inversarea agonistic, progresia cu rezisten, secvenialitatea normal. Tehnici utilizate pentru controlul motor

60

Iniierea micrii

Iniierea ritmic Micarea activ

de

Creterea amplitudinii Pentru mobilitate

ntrirea musculaturii posturale descrcate ntrirea musculaturii posturale Pentru stabilitate cocontraciei descrcare i a din

relaxare opunere Contracii repetate Iniierea ritmic Relaxare-opunere Relaxare-contracie Stabilizarea ritmic Rotaia ritmic Inversarea lent cu opunere Izometria alternant Inversarea opunere Contracia lent cu

izometric

n zona scurtat Izometria alternant Izometria alternant din Inversarea lent cu

Cocontracia ncrcare

opunere descrescnd Izometria alternant Izometria alternant

Pentru

mobilitatea

controlat (segmentele distale fixate)

Inversarea lent Inversarea lent cu opunere Contracii repetate Secvenialitatea pentru ntrire Inversarea agonistic Inversarea lent Inversarea lent cu opunere Contracii repetate Secvenialitatea pentru ntrire Inversarea agonistic Progresie cu rezisten Secvenialitatea normal

Pentru (segmentele libere )

abilitate distale

61

III. ELEMENTE FACILITATORII SAU INHIBITORII sunt acele manevre care declaneaz stimuli senzitivi care cresc sau scad rspunsul motor. n funcie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitive se descriu: Elemente facilitatorii proprioceptive: ntinderea, rezistena aplicat micrii, vibraia, telescoparea, rostogolirea ritmic, etc. Elemente facilitatorii exteroceptive: atingerea uoar, periajul, temperatura, tapotarea. Elemente combinate, proprio- i exteroceptive: contactele manuale, presiunea pe tendoanele lungi. Elemente facilitatorii telereceptive: vzul, mirosul, auzul. Elemente facilitatorii interoceptive: stimularea glomusului carotidian scade tonusul muscular. Manevrele facilitatorii sau inhibitorii (elements) Intinderea rapid Traciunea Atingerea uoar Semnal vizual Comanda verbala Accelerarea angular sau liniar tranzitorie Atingerea uoar Miros nociv Semnal vizual Comanda verbala Vibraie Telescopare Periaj Atingere susinut ntinderea musculaturii intrinseci Semnal vizual Comanda verbala Acceleraia liniar susinut Capul sub nivelul trunchiului

rspuns fazic localizat

Rspuns fazic generalizat

Rspuns tonic localizat

Rspuns tonic generalizat

62

Scderea localizat a tonusului Scderea generalizat a tonusului

Vibraia antagonistului ntinderea prelungit Presiunea pe tendoane Stimul termal Atingere uoar Semnal vizual Comanda verbala Balansare sau rostogolire ritmic Stimul termal Tapotatr paravertebral Capul sub nivelul trunchiului Semnal vizual Comanda verbala

Metode kinetologice Un grup de exerciii fizice care au un sens i un scop formeaz o metod kinetologic. Sunt multe metode dezvoltate pentru diferite scopuri terapeutice i clasificarea lor este dificil iar impactul lor n practica terapeutic este inegal. Exemple: M. Bobath, bazat pe reaciile de redresare ale capului i corpului, urmrete modificri ale tonusului muscular; M. De Lorme Watkins creterea forei musculare prin exerciii cu rezisten progresiv; M. Robert Maigne, de manipulri vertebrale n distorsiile interapofizare vertebrale; M. Jacobson i Schultz pentru relaxare muscular; M. Kabat de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea de stimuli neuromusculari; M. kiropraxic de manipulri/mobilizri manuale ale coloanei vertebrale. Metoda Kabat a fost realizat n urm cu peste 40 de ani de ctre un neurofiziolog. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv sunt metode de ncurajare sau grbire a rspunsului motor prin stimulri neuroproprioceptive. Prin aceast metod kabat introduce schemele de micare global ca element

63

facilitator. Marea majoritate a micrilor se fac n diagonal i spiral, iar orientarea muchilor, a inseriilor ca i a ligamentelor are aceeai orientare: diagonal i spiral. Pentru fiecare segment al corpului exist 2 diagonale de micare, fiecare avnd cte 2 scheme antagoniste pe flexie i pe extensie. Fiecare schem conine 3 componente: flexie sau extensie, abducie sau adducie, rotaie extern sau intern. Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile din acea schem. Fiecare schem conine i o component muscular secundar. Aceti muchi i exercit aciunea pe dou scheme n secvena lor comun. Marele fesier particip la schema: extensie adducie rotaie extern a oldului dar i la aciunea de extensie abducie - rotaie intern datorit traiectului pe care fibrele le are. Un muchi izolat are aciune n toate cele 3 componente, principala component fiind aceea care realizeaz ntinderea muscular cea mai mare. Psoas-iliacul este principalul muchi n schema flexie adducie rotaie extern a coapsei. Cea mai mare ntindere a muchiului o d extensia, urmeaz abducia i apoi rotaia. Deci, muchiul are drept component principal flexia, apoi adducia i apoi rotaia extern. Orice deficien aprut la oricare din muchii schemei compromite fora i coordonarea micrii. Muchii principali ai unei scheme alctuiesc un lan care acioneaz cel mai bine n cadrul acelei scheme de la lungimea complet la scurtarea maxim. Poziia iniial de ntindere se refer la toate segmentele prinse n schem i se ajusteaz de la pivoii proximali la cei distali. Poziionarea ncepe cu componentele de flexie sau extensie. Dac schema are componenta de flexie segmentul se va aeza n extensie maxim, pentru componenta de abducie se poziioneaz n adducie iar pentru rotaia intern se poziioneaz n rotaie extern. n cadrul schemei de micare aciunea ncepe de la pivotul distal la cel proximal.

64

Direcia deplasrii n diagonal este direcia optim produs de contracia optim i se numete brazda schemei. Cnd o schem este nceput prima care intr n joc este rotaia care asigur caracteristica de spiral a micrii. Schema agonist este atunci cnd micarea se face spre scurtarea lor. Schema antagonist are sensul de micare invers respectiv ndeprtarea capetelor de inserie. Schemele de facilitare Kabath sunt utilizate: Pasiv de ctre kinetoterapeut, determinndu-se astfel limitele amplitudinii de micare; Activ prin micare liber, fr rezisten i fr ghidaj;

Activo-pasiv micare liber cu ghidaj din partea kinetoterapeutului;

Activ cu rezisten pentru creterea forei cu sau fr contracii izometrice. Metoda Bobath a plecat de la observarea perturbrilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile. Performanele motorii la pacienii cu leziuni motorii cerebrale sunt mpietate de: perturbrile senzitive care afecteaz controlul posturii, echilibrului, tonusului i micrii prin pierderea engramelor senzitive; spasticitate prin scparea reflexelor medulare de sub controlul inhibitor central; perturbarea mecanismului postural reflex prin care se asigur poziia corect a capului, reaciile de echilibru i schimbrile de tonus;

pierderea
motorii.

micrilor selective sau discriminatorii, a engramelor

Nu se urmrete tonifierea muscular, se suprim hiperreflexivitatea, se folosesc punctele cheie proximale: gtul i coloana, umrul i oldul. Kinetoprofilaxia Pentru implicaiile pe care exerciiul fizic le are asupra sntii omului i asupra funciilor organismului, kinetologia este o metod de baz n prevenirea i tratarea bolilor. Beneficiaz de efectele kinetologiei:

65

unele

boli ale aparatului locomotor: afeciuni reumatismale

cronice, tulburri de postur i aliniament ale corpului, deficite congenitale, sechele ale sistemului NMAK; unele boli ale aparatului cardio-vascular: ateromatoza, tulburri circulatorii; unele boli de nutriie i metabolism: diabetul i obezitatea; unele boli ale aparatului respirator: astmul bronic; unele boli neurologice i psihiatrice. Kinetoprofilaxia primar se poate aplica tuturor subiecilor, indiferent de vrst. Programele se adapteaz n funcie de vrst, de starea de sntate, de obiectivele urmrite. Pentru aduli programele profilactice urmresc: meninerea supleii articulare; meninerea forei i rezistenei musculare; meninerea unei bune coordonri i abiliti a micrilor; meninerea unei posturi i aliniament corect al corpului; meninerea capacitii de efort. Pentru copii cel mai important obiectiv este dezvoltarea fizic armonioas. Exist i situaii cnd kinetoprofilaxia are obiective specifice, cnd exist riscul apariiei unor suferine datorate condiiilor de munc: suferine lombare la cei care fac eforturi fizice, suferine cervico-dorsale la cei care lucreaz la birou, calculator. Declinul funcional al sistemului NMAK ncepe devreme, de la 20 de ani: discurile intervertebrale sunt printre primele care sufer tulburri de nutriie. Activitatea cotidian solicit foarte puin din potenialul de micare, de amplitudine articular, de for muscular, de elasticitate a esutului conjunctiv, astfel c treptat se pierde din acest potenial. Exist a diferen ntre pierderile anatomo-funcionale cauzate de naintarea n vrst i cele cauzate de lipsa de antrenament.

66

nainte de nceperea unui program kinetic profilactic este necesar o evaluare a strii sistemului NMAK, folosind sistemul Hettinger sau Richter. Prin sistemul Hettinger se testeaz mobilitatea articular, echilibrul, i fora muscular. Pe o scal de la 10 la 1 se testeaz mobilitatea articular i echilibrul punnd pacientul s efectueze flexia trunchiului pn la atingerea podelei cu palmele (10 puncte). Pe o scal de la 5 la 1 se testeaz ducerea halucelui la nas din poziie eznd pe podea, sau prinderea degetelor de la o mn cu cealalt la spate sau din sprijin unipodal s se ridice un prosop de pe podea cu cellalt picior. Testarea forei musculare se face din decubit dorsal ridicnd concomitent trunchiul cu membrele superioare ntinse i membrele inferioare pe sol rmnnd doar ezutul i cronometrnd timpul ct se menine poziia (peste 45 de secunde = 10 puncte, sub 5 secunde = 1 punct) sau din decubit ventral extensia trunchiului cu palmele pe fese, sau cte flotri poate efectua. Punctajul maxim obinut la o testare Hettinger este 100 dar peste 65 de puncte este un punctaj bun. Testarea capacitii d efort se face prin aprecierea rspunsului cardiorespirator prin probe de scurt sau lung durat. Clasic, proba Ruffier se face prin urcarea pe o treapt de 30 ori/minut, timp de 3 minute. Proba RuffierDickson const n efectuarea a 30 de genuflexiuni n 45 de sec i calcularea indicelui Ruffier dup formula: P+P1+P2-200/10 unde: P= pulsul de repaus; P1= pulsul la sfritul efortului; P2= pulsul la 1 minut de la sfritul efortului. Un indice de la 0 la 5 este excelent iar unul ntre 15 20 este slab. Sistemul Richter apreciaz capacitatea motorie i de efort a unor subieci neantrenai folosind o baterie de 5 teste cu exerciii: din decubit dorsal, din poziia pentru flotri, din ortostatism, etc.

67

Un program complet de kinetoprofilaxie cuprinde exerciii care vizeaz ndeplinirea celor 5 obiective amintite anterior i se poate efectua la domiciliu n 10 15 minute. Sunt descrise i folosite mai multe programe: programul Hettinger de 10 minute, programul de 11 minute al forelor aeriene canadiene, i altele.Gimnastica aerobic este un program de kinetoprofilaxie de lung durat, 45 de minute minimum

68