CONVULSIONES Convulsin: Fenmeno paroxstico, de tipo motor, sensitivo, psicosensorial o vegetativo, acompaado o no de perdida transitoria de conciencia, debido a la descarga

excesiva de una poblacin neuronal. Patogenia: Parece ser una prolonga despolarizacin, que ocasiona descarga hiperactiva de neuronas anormales, que puede localizarse o diseminarse para activar neuronas distantes. Se relaciona con cambios bioqumicos y metabolicos en los cuales participa la acetilcolina como estimulando y el GABA como inhibidor. Factores de riesgo: Inmadurez nerviosa y, en particular, de la corteza cerebral (insuficiente mielinizacin, migracin neuronal incompleta, inmadurez de la sustancia nigra). Inmadurez de los neurotransmisores (GABA, antiepilptico fisiolgico). Inmadurez bioelctrica (ondas lentas y de elevado voltaje en el EEG). Labilidad neurovegetativa y metablica: fciles y bruscas perturbaciones trmicas, vasomotoras y metablicas, como de la calcemia y glucemia. Anoxia perinatal (encefalopata hipxico-isqumica) Meningo-encefalitis. Hipovitaminosis D. Complicaciones de algunas vacunaciones Malformaciones enceflicas Enfermedades heredodegenerativas. Errores innatos del metabolismo. 1. Convulsiones neonatales: Clnica: La semiologa es muy variada, siendo atpica en especial en el prematuro, las estructuras nerviosas estn muy poco mielinizadas, lo que dificulta la transmisin de los impulsos y, adems, existe un predominio de las sinapsis inhibidoras, lo que explica la rareza de las convulsiones generalizadas. Sin embargo, el sistema lmbico y sus conexiones con el diencfalo y tronco cerebral estn bien desarrollados, por lo que las manifestaciones clnicas ms frecuentes son movimientos bucolinguales (chupeteo, masticacin) y oculares, as como apnea. Crisis mnimas, atpicas (sutiles): Se exteriorizan por automatismos motores breves (succiones, clonas palpebrales, movimientos masticatorios, repeticin paroxstica del pedaleo, movimientos natatorios) o por fenmenos vegetativos (palidez, cianosis, babeo, cambios de ritmo respiratorio, apnea, hipotermia, bradicardia). Crisis tnicas: Suelen ser generalizadas, hay extensin de las extremidades superiores e inferiores (recordando la postura de descerebracin) o flexin tnica de las superiores y extensin de las inferiores (como en la decorticacin) y en menos ocasiones son focales con posicin mantenida de una extremidad o en una posicin asimtrica del tronco, cuello o ambos. Crisis clnicas: Quiz las ms caractersticas y frecuentes son localizadas (cara, extremidades, cuello, tronco) o difusas, en relacin con lesiones focales, aunque tambin con trastornos metablicos; en las crisis clnicas difusas o multifocales las sacudidas saltan desordenadamente de unas a otras partes del cuerpo (por lo que tambin se las llama migratorias o errticas), pero la migracin no es tpicamente jacksonniana. Crisis mioclnicas: Las sacudidas son ms rpidas y tienen predileccin por los msculos flexores. Pueden ser focales, multifocales y generalizadas. Las crisis tnico-clnicas generalizadas no se presentan en el periodo neonatal. Etiologa: Factores maternos antenatales (>35a, diabetes, deficiencia en vitamina D) e intraparto. Encefalopata hipxico-isqumica. Anomalas metablicas:

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Hipoglucemia. Hipocalcemia. Errores del metabolismo de los aminocidos. Deficiencia/dependencia de piridoxina. Dficit de biotina o tiamina. Trastornos relacionados con la natremia, bicarbonato, amonaco, bilirrubina (kerncterus, hoy excepcional). Trastornos peroxisomales, lisosomales o degenerativos de la sustancia gris. Siguen en importancia las infecciones del SNC. Supresin brusca de drogas o frmacos (sndrome de abstinencia), fetopata alcohlica, madre tratada con hidracidas o cuando se ha utilizado procana para la anestesia del parto. Disgenesias cerebrales y sndromes genticos con afectacin neurolgica y la hemorragia intraventricular.

Protocolo teraputico: 1. ABC. 2. Identificar y tratar la causa: Glucosa hipertnica al 10% 2ml/kg EV Mantenimiento 4-6 ml/kg/min EV, Gluconate de Calcio, Sulfato de Magnesio. 3. Anticonvulsivante: Fenobarbital 10-20 mg/kg EV Mantenimiento 3-5 mg/kg/d IM. Tambin puede usarse Difenilhidantonia misma dosis y VA. 2. Convulsiones en el lactante: Crisis febriles: Son ccrisis convulsivas clnicas, tnico-clnicas o atnicas, que acontecen en el lactante o nio, entre los 3 meses y 5 aos de edad, con fiebre, sin evidencia de infeccin intracraneal; se excluyen los casos de convulsiones febriles en nios que han presentado previamente una convulsin afebril. En su aparicin influyen tres factores: edad, elevacin trmica (fiebre) y factores genticos: En cuanto a la edad, la mayora acontecen entre los 6 meses y los 5 aos, en especial entre los 12 y 18 meses. Los procesos responsables de la fiebre son las infecciones habituales en estas edades: infecciones respiratorias altas, enfermedades exantemticas, gastroenteritis, as como reacciones postvacunales (el riesgo de convulsiones febriles se incrementa el da de la vacunacin Pentavalente y entre los das 8-14 tras la vacuna triple viral). Los factores genticos juegan un papel destacado en su aparicin; entre los familiares de los nios con convulsiones febriles se recoge una frecuencia de crisis febriles, superior a la encontrada en la poblacin general. Clnica: Se asocia con una temperatura central que aumenta con rapidez (>39C) Generalizada. Tnico clnica. Duracion: <10mins. Periodo postcritico sin hallazgos, puede haber somnolencia breve. Atpica: >15mis, convulsiones repetidas el mismo dia, actividad convulsiva focal o hallazgos neurolgicos durante el periodo postcritico. Protocolo teraputico: Diazepam VR: 0.6-0.8 mg/kg/d (3 dosis), al comienzo del proceso febril, y sigue hasta que el nio este afebril por 12hs. Fenobarbital 3-5 mg/kg/d unidosis nocturna. Acido valproico 15-40 mg/kg/d /3 dosis) Sindrome de West: Retardo psicomotor + Espasmos infantiles + Hipsarritmia en EEG. Espasmos infantiles que aparecen en el primer ao de vida. Son espasmos tnicos en flexion, extensin o mixtos, de la cabeza, miembros y eje corporal, de aparicin sbita, aislados; que se asocian con llanto, quejido, risa, palidez, cianosis, muecas y retardo psicomotor.

Sndrome de Lennox-Gastaut: Retardo mental`+ alteraciones de EEG + crisis Son crisis variables de cada sbita de la cabeza, cadas aquineticas de todo el cuerpo, mioclonias, crisis tnicoclonicas generalizadas o clnicas, cambios en el nivel de conciencia y terminacin gradual. 3. Periodo de 4 a 9 aos:

Ausencia simple: Cese sbito de la actividad motora o del habla con fascie inexpresiva y movimientos de parpadeo; no se acompaan de aura, duran <30seg y no hay estado post-ictal. Pueden haber varias crisis en un dia, no hay perdida del tono corporal aunque la cabeza puede caerse ligeramente hacia delante. Tto: <7a Etosuximida 2-40 mg/kg/d (3 dosis) >7a Acido valproico 15-40 mg/kg/d (3 dosis) Epilepsia parcial benigna: Nios neurolgicamente normales, que tienen crisis motoras parciales durante el sueo, circunscritas a cara, lengua, labios y brazos. Son fenmenos tnicos o clnicos con bloqueo del lenguaje, sonidos guturales e hipersalivacin. Tto: Carbamacepina 10-20 mg/kg/d (3 dosis) Epilepsia parcial completa: Hay afectacin incompleta de la conciencia (ausencia temporal), automatismos motores, fenmenos psicosensoriales, afectivos y problemas del lenguaje. Tto: Carbamacepina, fenitoina, felbamato. 4. Mayores de 10 aos:

Convulsiones generalizadas tnico clnicas: Hay cada brusca al suelo, fase tnica con bloqueo respiratorio (1020seg), cianosis, clonias, musculares generalizadas, rtmicas, bilaterales que duran 1-5min, con inconsciencia 1-2min y respiracin estertorosa. Fase clnica con mejora de la respiracin y hay cefalea, confusin, vomitos y somnolencia. Sueo poscritico de 3hs. Tto: Fenobarbital, acido valproico, difenilhidantoina y primidona. Status epilptico: Convulsion de larga duracin (>30min) o crisis que repiten sin ocurrir recuperacin. Puede ser desencadenado por factores muy diversos: fiebre, agresin aguda (hipoxia, traumatismo, meningoencefalitis, trastorno metablico) o lesin crnica o residual del sistema nervioso, encefalopata progresiva o retirada brusca de la medicacin. Puede presentarse en todas las crisis. Protocolo: Estabilizacin: - Garantizar la permeabilidad de las vas areas (colocacin adecuada de la cabeza, aspiracin de secreciones). - Administracin de oxgeno con mascarilla (si fuera preciso, se recurrir a la intubacin). - Valorar el estado circulatorio, vigilando la posible aparicin de un choque hipovolmico o cardiognico. - Tratamiento del edema cerebral (dexametasona, manitol). - Se recomienda la determinacin de electrolitos, glucosa, urea, calcio, magnesio y citologa hemtica, aadiendo, en casos concretos, niveles de medicacin, estudio del LCR y la investigacin de txicos. - Terapia anticonvulsiva: o Diazapam 0,2-0,5 mg/kg/dosis EV en administracin lenta, asimismo, puede usarse por VO, su accin comienza a los 2-3 minutos y dura 20-30 minutos y puede repetirse a los 10-20 minutos si es necesario) o Fenitoina 15-20 mg/kg EV lentamente, diluida en suero salino fisiolgico, cuyo efecto comienza a los 20-30 minutos y se mantiene durante 24 horas. o Lorazepam EV, tambin VR 0,05-0,1 mg/kg/dosis con efectividad que se mantiene durante 4-6 horas). o <18 meses Piridoxina (100-200 mg). En caso de fracaso puede optarse por Fenobarbital20 mg/kg,EV (con riesgo de producir sedacin y depresin respiratoria por lo que es recomendable intubar al paciente), o bien utilizar Diazepam en perfusin EV (100 mg de diazepam en 500 mg de suero glucosado al 5%) a un ritmo de 0,3-1,2 mg/kg/hora. o Si no se logra el control con las medidas citadas, se va entrando en un estado de mal refractario y el paciente debe ser tratado en UCI con pentobarbital requiere intubacin y ventilacin mecnica o midazolam.