MANEJO DIETOTERPICO DE LA DESNUTRICIN INFANTIL

A continuacin se presenta una resea del concepto, clasificacin, sintomatologa y diagnstico de la desnutricin, a fin de comprender el abordaje nutricional. Definicin Es un cuadro clnico producido por un aporte insuficiente de protenas y/o caloras, necesarios para satisfacer las necesidades fisiolgicas del organismo. Tambin puede producirse por prdidas excesivas de nutrientes consecutivas a trastornos digestivos o cuadros infecciosos reiterados. Deben considerarse los casos de desnutricin secundaria a enfermedades que originan malabsorcin, mala utilizacin o exagerado consumo de nutrientes. Clasificacin A) Segn Etiologa - Primaria: se produce por la carencia exgena de nutrientes. - Secundaria: se produce por enfermedades que interfieren con la ingestin, digestin, absorcin o utilizacin de los nutrientes.- Mixta: combinacin de ambas. B) Segn Clnica - Marasmo: calrico-proteica, afecta a lactantes. - Kwashiorkor: proteica, afecta a lactantes mayores y preescolares. - Mixta C) Segn Gravedad (Gmez)

- Leve: dficit ponderal 10 - 24 % - Moderada: dficit ponderal 25 - 39 % - Grave: dficit ponderal 40 % o ms D) Segn Evolucin - Aguda: Se altera P/E y mala adecuacin P/T - Crnica: Alteracin T/E y adecuacin P/T - Aguda/Crnica: P/T y T/E disminuidos MARASMO

Ocurre cuando el nio durante periodos prolongados recibe baja ingesta de caloras y protenas a los que logra adaptarse disminuyendo el crecimiento y consumiendo todo lo que le resulta prescindible: 1 el tejido adiposo 2 el tejido muscular esqueltico 3 la masa proteica visceral Clnica En un primer momento se produce el consumo del tejido adiposo. Esto originaadelgazamiento, cabello, seco, sin brillo, fino, parcialmente decolorido, alopecia.

A pesar de la disminucin del peso, la talla y el permetro ceflico se encuentran conservados.En un segundo perodo se produce el consumo del tejido muscular esqueltico.Las extremidades se observan delgadas, blandas, hipotrficas. La pared

abdominal adelgaza, se observan asas intestinales distendidas por meteorismo. La piel es plida por anemia y lesiones por hipovitaminosis. El nio es aptico, presenta llanto dbil, disminuye actividad, lo que contribuye al ahorro energtico.Se acenta la disminucin del peso y se detiene el crecimiento de la talla, pero el permetro ceflico permanece conservado.

Las protenas plsmaticas por la autofagia se mantienen normales, por tanto no se observan edemas. En un tercer perodo se acenta el consumo de la masa muscular esqueltica y comienza el consumo de masa proteica visceral.

La prdida de grasa y msculo le dan a la cara aspecto de viejo (facies de Voltaire). Las uas quebradizas y delgadas, las extremidades fras, disminucin del pulso.

Es frecuente la diarrea por atrofia de las vellosidades intestinales.

El deterioro del crecimiento es ms evidente, pudiendo llegarse a afectar el permetro ceflico.

En estados muy avanzados las protenas plasmticas estn disminuidas, observando edemas. Alteraciones

- Rin y medio interno: disminucin del flujo plasmtico renal, de la funcin glomerular y la capacidad de concentrar la orina, lo que lleva a poca tolerancia a la sobrecarga de solutos. - Aparato Digestivo: en casos avanzados: Pncreas: atrofia que produce malabsorcin de grasas y protenas Hgado: disminuye su tamao y se altera su funcin (detoxificacin y conjugacin de cidos biliares) Intestino: atrofia de la mucosa, acortamiento y disminucin de las vellosidadesy disminucin de la actividad de disacaridasas, principalmente lactasa. - SNC: la deprivacin nutricional repercute en el desarrollo cerebral y produce consecuencias en el rendimiento intelectual

- Sistema inmunolgico: Se afecta la inmunidad mediada por clulas, neutrfilos, sistema complemento y produccin de anticuerpos.La deficiencia de vitamina A se asocia a una mayor incidencia de infecciones; as como la deficiencia de zinc con diversas alteraciones inmunolgicas KWASHIORKOR

Aporte deficiente de protenas y adecuado de energa. Esto lleva a la falta de adaptacin, ya que la ingesta calrica no permite disminuir la tasa metablica basal ni la sntesis proteica. Clnica Se caracteriza por: edema generalizado, diarrea, vmitos, inapetencia,hepatomegalia, alteraciones trficas de piel y cabelloLa masa adiposa y muscular esqueltica permanecen conservadas hasta etapas avanzadas.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO 1. Clasificacin de Gmez ESTADO NUTRICIONAL Normal Desnutricin leve o de 1 grado Desnutricin moderada o de 2 grado Desnutricin grave o de 3 grado P/E (% de adecuacin) 90 110 75 89 60 74 < 60

- No permite diferenciar cuando la desnutricin es aguda o crnica. - En nios de mayor edad pierde confiabilidad por no tener en cuenta la talla. 2. Clasificacin de Waterlow Grado de Desnutricin I o leve II o Moderada III o Grave Malnutricin aguda( Malnutricin crnica( % P/T) % T/E) < 90 < 80 < 70 < 95 < 90 < 85

- Permite determinar la severidad de la desnutricin y la data de la misma (si es aguda o crnica). 3. Clasificacin segn relacin P/T % de dficit = P en P50 para la talla P actual x 100 P en P50 para la talla

Grado de Desnutricin Normal

% de Dficit 0 9%

1 Grado 2 Grado 3 Grado

10 19 % 20 29 % 30 % o ms

TRATAMIENTO NUTRICIONAL * Desnutricin leve o moderada La recuperacin nutricional es rpida. Las necesidades iniciales se establecen en un rango intermedio entre las que le corresponderan por su peso actual y las calculadas para su peso ideal. En forma progresiva se deber aproximar a las necesidades de un nio normal. * Desnutricin grave o severa El tratamiento es prolongado y requiere de internacin.En un primer momento se busca la estabilizacin del paciente.

Luego el tratamiento se divide en 3 etapas:

1) Inicio de la recuperacin nutricional: Cuando la adecuacin P/T es <70% se intenta alimentacin va oral por 24 hs, si no se logra el aporte, se pasa a enteral continua por sonda nasogstrica.De acuerdo a la evolucin, se ofrecern progresivamente alimentos por va oral y se retirar la sonda luego de cumplidas 24 hs de recibir todo el aporte por boca. - Aporte calrico: 80 100 cal /Kg /d - Aporte Proteico: 1 gr /Kg / d- Aporte Hdrico: 120 130 ml /Kg /d, 100 ml/Kg /d (edemas) La progresin alimentaria debe ser lenta cada 48 72 hs. En esta etapa se considera satisfactoria una ganancia de peso 5 6 g/Kg/d. Aporte de vitaminas y minerales VIT A 50.000 UI /d (en < 6 m)100.000 UI/d (6-12 m)200.000 UI/d (en > 12 m) 1.000 UI/d

VIT D

VIT C VIT B 12 Zinc Magnesio Cobre Potasio Calcio Fsforo B9

50 mg/d 2 mcg/d 2 mg/Kg/d 0,6 mmol/Kg/d 0,3 mg/Kg/d 3 - 4 mmol/Kg/d 2 mmol/Kg/d 2 mmol/Kg/d 5 mg/d (1 da). Luego 1 mg/d

* No introducir el Fe hasta que se encuentre sin diarrea y en franca recuperacin nutricional.

Qu indicar? Frmulas lcteas libres de lactosa: LK o Kas 1000 Mantenimiento de la lactancia materna Maltodextrinas Caseinato de calcio Triglicridos de cadena mediana Cmo debe ser el fraccionamiento alimentario? Da 12 35 67+ Frecuencia Cada 2 hs Cada 3 hs Cada 4 hs V/Kg/toma 11 16 22 V/Kg/da 130 130 130

Incorporacin temprana de alimentos Aunque exista diarrea: Favorece la reduccin de la atrofia de la mucosa inducida por la desnutricin

 Permite una rpida recuperacin de la mucosa afectada por la infeccin entrica Mejora de las alteraciones de la permeabilidad 2) Consolidacin de la recuperacin nutricional: El nio generalmente recupera el apetito a la semana.En esta etapa se buscca un aumento de peso no inferior a 10 12 gr/ Kg / da, siendo el ideal 20 gr/kg/d.La alimentacin tiene que ser a voluntad, no forzada, con frmulas o alimentos lo ms energticos posibles.Los lactantes que se alimentan por succin a libre demanda y tienen un aporte que les permite una curva ascendente de peso. Siguen con las vitaminas y minerales. Si la edad lo permite se comienza con semislidos en forma progresiva, se ofrecen previo al bibern. Estos alimentos no se restan del aporte calrico total en la primera etapa.

- Aporte calrico: las caloras necesarias para la edad del nio, con el peso actual y agregar las caloras necesarias para la formacin de nuevos tejidos. El aporte ser de 175 200 cal/Kg/d - Aporte proteico: 3 4 gr/Kg/d- Hidratos de Carbono: 50 60 % - Grasas: 30 35 %. La absorcin se encuentra disminuida en un 50 %, pero no se deben manejar restringidas por la alta densidad calrica. - Agua: las necesidades basales + las prdidas concurrentes si an persiste la diarrea - Micronutrientes: se mantiene la suplementacin. En ste momento se agrega suplemento de Fe: 2 3 mg/Kg/d Caractersticas de los alimentos a incorporar Sin gluten Bajo contenido de fibra Sin lactosa (se incorpora en el 2 mes del tratamiento) Alta concentracin energtica

 Baja concentracin de disacridos y alta de polisridos 3) Alta En menores de 1 ao: P(50) de P/E o > 90 % de adecuacin P/E En mayores de 1 ao: P(50) de P/T o > 90 % de adecuacin P/T Alternativas: Con adecuacin > 80%, sin diarrea, con curva de peso en ascenso, libre de infeccin y sin edemas. Post Alta

Control con el Servicio de Nutricin a las 48 hs. del alta. Luego se har semanalmente, y posteriormente mensualmente.A medida que se acerca al P/T, disminuye la ganancia ponderal como as tambin el apetito y el aporte alimentario.Esta situacin es normal y puede provocar una leve y transitoria disminucin del peso.A medida que el nio se recupera el aporte debe ir disminuyendo hasta llegar a una alimentacin adecuada a las necesidades del nio.