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ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentacin es la cuarta de una serie de 10 captulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante ms de 25 aos de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarn y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extrados de mltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catlogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales sern reseados en el ltimo captulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografa, para quien desee ampliar toda la informacin aqu vertida.

CAPITULO IV
ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR - COMO CLASIFICARLOS? LOS ACCESOS VASCULARES SEGN SU TIEMPO DE PERMANENCIA

LAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA


AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A. ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN CIRUGA GENERAL DE LA U.N.R. DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE ROSARIO

Uno ensea lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer


Psi. Silvia Salinas

CLASIFICACION DE UN ACCESO VASCULAR SEGN EL TIEMPO DE PERMANENCIA


Retomemos nuestra clasificacin los accesos vasculares o vas venosas. En ella vemos que el punto 2, las vas venosas pueden clasificarse de acuerdo al tiempo de permanencia o segn el tiempo que las dejare colocadas o en uso y necesidad, pudiendo dividirse segn estas clasificacin en accesos vasculares de corto tiempo, tiempo intermedio y de larga duracin.

Tomando la variable tiempo de permanencia o estancia del dispositivo, las vas venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

Segn el tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vas venosas debern ser confeccionadas de una u otra forma, se debern elegir los catteres ad hoc y se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catteres tcnicas de antisepsia, de infusin, cebado del dispositivo, puncin de los reservorios, etc.). De acuerdo al tiempo de permanencia o estancia de una via venosa o acceso vascular, podemos agrupar a los distintos dispositivos en cada uno de los grupos vistos anteriormente y asi tendremos:

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO


Son accesos vasculares que se dejarn colocados por cortos periodos de tiempo, desde horas a 48 a 72 horas, si bien este ltimo plazo es ciertamente arbitrario. Estn representadas bsicamente por las V.V.P. (Vas Venosas Perifricas) y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos: DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genricamente Butterfly o mariposas, pues esta denominacin es la marca registrada del laboratorio Abbott). LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas. Existe un tercer grupo de dispositivos perifricos de corta estancia que he denominado MIXTOS representados por aquellos que poseen aletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin.

LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS:


Se incluyen aqu a los clsicos BUTTERFLY, que son una marca registrada del laboratorio ABBOTT y que por ser tal vez los primeros, los lideres o los de mejor calidad, se han asociado como sinnimo de dispositivo con aletas, aunque tambin estos materiales se conocen como PALOMILLAS MARIPOSAS, que como se dijera anteriormente se clasifican segn su en escala Gauge (Ga G), desde
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el de mayor , el N 19, y desde all van disminuyendo en calibre, pero aumentando en el numero de Ga, hasta llegar al 27 Ga, que sera el mas fino de la serie. Vern, como se ha dicho en alguna parte del relato, que estos dispositivos (sobretodo los mas finos), dado su uso en neonatologa, para ser colocados en venas de la regin temporal (Principalmente ramas de la temporal superficial), son tambin conocidos como CATETERES PERICRANEALES. Los Colores de sus aletas los identifican, poseen una aguja de acero inoxidable y una tubuladura de PVC con un conector tipo Luer Lock, con un Cap que evita la salida de sangre, pero que permite ver el flash de sangre cuando la luz venosa ha sido alcanzada. Son dispositivos de corta estancia, para cortos periodos de tiempo, pues si bien son poco trombogenicos, la rigidez y filo de la aguja hace que los movimientos del paciente, acaben perforando la pared del vaso y extravasando las sustancias infundidas. En la foto se muestran los BUTTERFLY, de la casa ABBOTT, mas utilizados. (NOTESE QUE VAN DEL 19 AL 27 Ga, DE > A < EN QUE TODOS SON EN NUMEROS IMPARES). ,Y

LAS MEDIDAS DE LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, BUTTERFLY O PALOMILLAS DE USO HABITUAL, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLON, CALIBRE Y LONGITUD EN MILIMETROS (mm).

Los dispositivos con aletas que se presentan en numero PAR, 16 Ga, son destinados a la puncion de los vasos de las FISTULAS ARTRIO-VENOSAS, las cuales necesitan un alto flujo, tanto de aspiracin, como de retorno una vez dializada la sangre.

Como es fcil darse cuenta, estos dispositivos con aletas, no solo que son de un calibre importante, sino que adems poseen una tubuladura de PVC de mucho mayor , y hasta poseen un clamp de seguridad, que permite adems del cap correspondiente, conectar el hub del catter con comodidad y seguridad. A manera de resumen:

LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, como dijramos anteriormente son mal llamados genricamente Butterflies.
Se clasifican segn la escala G GA Gauche y son comercializados en nmeros impares, siendo los de menor dimetro los nmero 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor dimetro los 19 Ga. Existen para hemodilisis dispositivos con aletas especiales, de un dimetro especial y son los nicos dispositivos con aletas en nmero par. Son los 16 Ga para puncin de fstulas A-V en hemodilisis. Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones bsicas) y presentan algunas VENTAJAS tales como: Bajo costo, fciles y cmodos para colocar, poco trombognicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros. Como CONTRAS estn: Poseen flujos bajos (aun los de mayor dimetro) debido a que son largos y de dimetros de seccin pequeos, que el acero de la aguja lesiona fcilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratacin o reposicin volumtrica agresiva (en volumen y en tiempo).
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LOS ANGIOCATHS:
Tal vez si uno dice angiocath, el lector piense en cualquier dispositivo. Quiza lo mismo pase si hablo de catteres sobre aguja, pero si digo ABBOCATH ,estoy convencido que todos rpidamente sabran a que me refiero.

ANGIOCATHS DE LA CASA ABBOTT, MARCA REGISTRADA ABBOCATHS DE DIFERENTES DIAMETROS

PASO INICIAL DE LA COLOCACION DE UN ANGIOCATH VEANSE LAS PARTES DEL ANGIOCATH CATETER DE TEFLON SOBRE LA AGUJA AGUJA DENTRO DEL CATETER EL HUB DE LA AGUJA Y EL VENT FITTING (AIREADOR O FILTRO DE AIRE QUE PERMITE VER EL SPLASH DE SANGRE, PERO NO DEJA QUE LA SANGRE SE DERRAME)

TECNICA DE FIJACION DE UN ANGIOCATH


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ABBOCATHS DE DIFERENTES DIAMETROS EN LA PRIMERA IMAGEN DE ARRIBA HACIA ABAJO EL DE MAYOR 14 Ga Y EL DE MAS ABAJO EL DE MENOR EL 24 Ga. EN EL MEDIO EL 14 Ga CON CONO COLOR NARANJA Y A LA TERCERA FOTO DIFERENTES ABBOCATHS ORIGINALES

Es muy comn en medicina, asociar nombres de marcas registradas, a productos genricos. Ya lo vimos con los BUTTERFLY, como sinnimo de dispositivos con aletas y lo mismo pasa con los ABBOCATH, como sinnimo de ANGIOCATH. Pero una vez mas, se debe sealar que tanto BUTTERFLY, COMO ABBOCATH, SON MARCAS REGISTRADAS DEL LABORATORIO ABBOTT y que si bien fueron los primero, son lideres, son excelentes en calidad, no es correcto mencionarlos por su nombre de fantasia, sino que seria mejor denominarlos ANGIOCATH o dispositivos CATETER SOBRE AGUJA. Estos catteres deben cumplir normas ISO (International Organization for Standardization), como se puede apreciar en el siguiente esquema:

Como se puede observar, la norma marca que son catteres sobre agujas, que tienen un TUBO CATETER, este a su vez tiene un HUB de tipo LUER, , una AGUJA con su correspondiente HUB y el cual permite adaptar algo muy ingenioso que es el VENT FITTING, que traducido seria algo asi como un filtro de ventilacin, o sistema que permite salir el aire, permite que se pueda observar el flash de sangre cuando la aguja ingresa al lumen del vaso, pero que no permite el escape de sangre que es tan molesto y tan desagradable no solo por lo higienico, sino por el peligro de accidentes biolgicos. La calidad de un buen dispositivo CATETER SOBRE AGUJA, o ANGIOCATH, depender bsicamente de: UN BUEN FILO DEL BISEL DE LA AGUJA Y DE UNA MUY BUENA CALIDAD DE MATERIAL DEL CATETER (HABITUALMENTE TEFLON), PARA QUE HAGAN UNA UNIDAD CON LA AGUJA y asi penetrar a la luz del vaso, sin rupturas de la pared del mismo, y sin lesiones de la punta del catter. La tcnica de insercin esta un tanto reflejada en el esquema que sigue

A: INGRESO DE LA UNIDAD CATETER SOBRE AGUJA DEL ANGIOCATH B: RETIRO DE LA AGUJA FIJANDO EN SU LUGAR EL CATETER C: AVANCE DEL CATETER SOBRE LA AGUJA EN LA LUZ DEL VASO.

TABLA DE MEDIDAS DE CATETERES SOBRE AGUJA, ANGIOCATHS O ABBOTCATHS, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLON, CALIBRE ( ) Y LONGITUD EN MILIMETROS (mm). INDICADOR DEL CATETER NUMERO EN Ga
DIAMETRO EXTERIOR EN MM (REAL) Y VARIANTES SEGN EL FABRICANTE DIAMETRO EXTERIOR NOMINAL DEL TUBO DEL CATETER EN MM CON LAS VARIANTES SEGN EL FABRICANTE COLOR DEL CONO SEGN NORMA ISO CORRESPONDIENTE

24 22 20 18 16 14

0.650 -0.749 0.750 -0.949 0.950 -1.149 1.150 -1.349 1.550 -1.849 1.850 -2.249
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0.7 0,8; 0,9 1,0; 1,1 1,2; 1,3 1,6, 1,7, 1,8 1,9, 2,0, 2,1, 2,2

ANGIOCATTERES CON ALETAS CONEXIN ACCESORIA EN DIFERENTES - SE RESPETAN LOS COLORES DE LOS CONOS DE ACUERDO AL D.I. DE CADA UNO MEDIDOS EN Ga IGUAL QUE LOS DE LA CASA ABBOTT
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Se ha extratado de una tabla ms extensa, los dimetros de las AGUJAS Y TROCARES INTERNOS de los dispositivos de mayor uso, como asi tambin la longitud de la aguja, el color del cono, el tipo de bisel, el externo en mm., y por ultimo la escala Gauge.

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Se puede apreciar, que los nmeros ms pequeos indican un calibre de MAYOR DIMETRO EXTERIOR (D.E.). EL DIMETRO INTERIOR (D.I.), depender del ancho y del espesor de la pared en este caso de la aguja o del cateter. Todo lo mostrado nos permite interpretar adecuadamente, por ejemplo, por que las agujas endovenosas e intramusculares de uso comn, independientemente de su longitud, que es diferente, poseen ambas 21 Ga., de dimetro de seccin o calibre. O, por que,los Angiocaths, ( que se insiste, son mal llamado o mal conocidos solamente como Abbotcath), independientemente de su longitud (la cual es de 5 cm 2 pulgadas para los mas gruesos), se clasifican desde los de mayor dimetro ( ) que son los de 14 Ga, y desde all desciende su calibre pasando por el 16 Ga,, 18 Ga, 20 Ga, 22 Ga, 24 Ga., estos ltimos, son catteres muy finos, muy cortos y casi de uso exclusivamente peditrico. En la tabla que se expone a continuacin se hace una comparacin de las distintas agujas y elementos utilizados habitualmente (agujas endovenosoas, intramusculares y dispositivos con aletas), pero tambin de las agujas que actan como trocares de los dispositivos angiocaths, en los cuales el dimetro externo de las mismas, sera el dimetro interno o luz del dispositivo que quedara colocado en la vena del paciente, por ello el valor que mas nos interesara ser el valor del diamtro externo de la aguja, pues de el depender para el caso de los angiocath (N 14 Ga, 16 Ga en especial), la velocidad de flujo. Sin perjuicio de ser expuesto en este momento del capitulo, ser retomado al momento de hablar de los dispositivos en particular.

TABLA COMPARATIVA EN ESCALA GAUGE (Ga G) DE LAS AGUJAS DE USO COMUN, PERO TAMBIEN DE LAS QUE FORMA PARTE DE LOS DISPOSITIVOS CATETER SOBRE AGUJA Y COLORES DE CONOS. ESCALA Ga 14 Ga 16 Ga 18 Ga 20 Ga 21 Ga 22 Ga 23 Ga 24 Ga 27 Ga 28 Ga 30 Ga

EXTERIOR
0.083 /

INTERIOR 0.063 / 1.6 mm 0.047 / 1.194 mm 0.033 / 0.838 mm 0.02375/0.603 mm 0.02025/

2.108 mm 0.065 / 1.651 mm 0.050 / 1.270 mm 0.9081 mm 0.7176 mm


0.03225/0.8192 mm

ESPESOR DE LA PARED 0.01 / 0.254 mm 0.0085 / 0.216 mm 0.006/0.1524 mm 0.006/0.1524 mm 0.005/0.1270 mm 0.004/0.1016 mm 0.0035/0.0889 mm -

0.035 /

0.514

mm*

0.02825/

0.01625/0.413 mm 0.01325/0.337 mm 0.01225/0.311 mm 0.00825/0.210 mm 0.00725/0.184 mm 0.00625/0.159 mm

0.02525/0.6414 mm 0.02025/

0.5652 mm

0.01625/0.4128 mm 0.01425/0.3620 mm 0.01225/0.3112 mm

*PARA EL CASO DE LAS AGUJAS 21 G HABITUALMENTE DE PABELLON VERDE (INTRAMUSCULARES O ENDOVENOSAS) LO QUE VALE AQU ES EL DIAMETRO INTERNO, DADO QUE LA AGUJA ENTRA DIRECTAMENTE A LA LUZ DEL VASO Y ES A SU TRAVES QUE SE PERFUNDE LA SUSTANCIA,. AQU NO SE TRATA DE ANGIOCATETERES O CATETERES SOBRE AGUJAS COMO EN LOS EJEMPLOS DE LOS DISPOSITIVOS 14,16,18,20,22 Y 24 Ga, EN LOS QUE SE RESALTO EL DIAMETRO EXTERNO DE LA AGUJA EN mm, DADO QUE ESE SERA EL DE SECCION QUE PERMITIRA CALCULAR EL FLUJO POR MINUTO.

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Como se hiciera para los dispositivos con aletas y a manera de resumen se destacan los siguientes hechos: EL GRUPO DE LOS ANGIOCATH O CATTERES SOBRE AGUJAS, esta representado por los conocidos genricamente como ABBOCATHS, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio ABBOTT. Los angiocath estn agrupados segn su dimetro de seccin de mayor a menor en escala Ga y en nmeros pares, siendo los mas gruesos los de calibre (dimetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los dimetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga. Las VENTAJAS de estos dispositivos se reflejan en que: Permiten en sus dimetros mayores, grandes volmenes de lquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, Permiten que el tefln de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados. Si le buscamos alguna DESVENTAJA podramos decir que: Son algo ms costosos que los de aletas y Son ms trombognicos, si se los compara con el acero inoxidable de los dispositivos con aletas.

LOS DISPOSITIVOS MIXTOS:


Si bien para muchos este tipo de dispositivos, pueden ser incluidos dentro del grupo de catteres con aletas,en realidad, yo prefiero incluirlos en un grupo separado tanto de las mariposas o palomillas, como asi tambin de los angiocath. Estos dispositivos, si bien poseen aletas, poseen una tubuladura de PVC de alargue y un cap que permite ver el flash de sangre, difieren sustancialmente de los BUTTERFLY clsicos, pues no tienen agujas de acero inoxidable, sino que poseen una gua interna de metal, que le da rigidez a una vaina , habitualmente de TEFLON, y que es la que queda finalmente colocada en la luz de la vena, asimilndolos en parte a los angiocaths. En la foto se pueden observar este tipo de dispositivos, que intenta sumar las bondades de un sistema con aletas, al hecho de dejar colocado dentro de la vena, un elemento NO RIGIDO, NO PUNZANTE, que acompaa los movimientos del vaso y evita su ruptura o puncin accidental, cosa muy frecuente de ver con el uso de las MARIPOSAS.

DISPOSITIVOS CON ALETAS, PERO QUE SE COLOCAN COMO CATTERES COBRE AGUJA Y POSEEN TEFLON EN LUGAR DE ACERO INOXIDABLE COMO ELEMENTO INTRAVASCULAR. TUBULADURA DE EXTENSIN DE P.V.C. Y HUB UNICO O MULTIPLE SEGN MODELO Y .
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LOS CATTERES PERICRANEALES:


Es muy comn que a los dispositivos con aletas de calibre delicado (25Ga o 27 Ga) se los denomine CATTERES PERICRANEALES. Son los mismos catteres con aletas, palomillas o mariposas (BUTTERFLY), pero que al ser utilizados para su colocacin en venas superficiales de las regiones parietales de los neonatos, reciben la denominacin de Pericraneales.

RESUMEN:

LAS VAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO O CORTA ESTANCIA


DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genricamente Butterfly o mariposas, pues esta denominacin es la marca registrada del laboratorio Abbott).

LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

El grupo de dispositivos perifricos de corta estancia que he denominado MIXTOS representados por aquellos que poseen aletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin.

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